Klinische Pharmazie LAGOJA

Optimierung der Therapie
und klinische Pharmazie
bei Tuberkulose
PD. MMag. Dr. Irene Lagoja
Anstaltsapotheke, Pav. 7
Sozialmedizinisches Zentrum
Baumgartner Höhe
Otto Wagner Spital mit Pflegezentrum
Baumgartner Höhe 1
1145 Wien
Tel: 0043(0)664 813 15 05
Längerfristiges Einhalten einer Medikamenteneinnahme: ein frommes Wunschdenken?
Was man in der Medizin anzeigepflichtig nennt,
gilt im Geistesleben als Denunziation.
Martin Gerhard Reisenberg (*1949)
Viel besser als ein guter Wille
wirkt manchmal eine gute Pille.
Angesichts der vielen Risiken und
Nebenwirkungen, von denen in
Beipackzetteln die Rede ist, stellt sich die
Frage, was schädlicher ist: die Einnahme
der Medizin oder der Verzicht darauf.
Achim Reichert (*1941)
Wilhelm Busch (1832 - 1908)
Die Medizin sollte nicht nur dem Leben Jahre
geben, sondern auch den Jahren Leben.
Georg Christoph Lichtenberg (1742 - 1799)
Was kann eine klinisch pharmazeutische
Beratung zum Therapieerfolg beitragen?
Patienten: Aufklärung –
warum langwierige
Behandlung, Adherence
Verbesserung
(pflegende) Angehörige:
Aufklärung, (Selbst)Schutzmaßnahmen, Hygiene;
Adherence Verbesserung
Ärzte: Interaktionen und
Wechselwirkungen
Dosisanpassungen
Pflege: Teilbarkeiten und
Applikationsmöglichkeiten
von Wirkstoffen
Welche Projekte laufen zur Zeit im OWS?
• Patientenfolder
• Infoposter
• Kitteltascheninfo für Ärzte
Patientenaufklärung: Poster / Folder
Kurze Information über die Art der Erkrankung
Ansteckung
Symptome
Patientenaufklärung: Poster / Folder
Patientenaufklärung: Poster / Folder
Patientenaufklärung: Poster / Folder
Ihre Verlässlichkeit als Patient spielt eine große Rolle für den erfolgreichen Ablauf der
Therapie !!
Um allen Patientinnen und Patienten eine Therapie zu ermöglichen, wird das
entsprechende Kassenrezept mit der Aufschrift „MIR“ versehen, dadurch müssen Sie
keine Rezeptgebühr bezahlen.
Um eine Ausbreitung der Krankheit zu verhindern, besteht in Österreich eine
Duldungspflicht, das heißt, Sie müssen sich als Patient der Therapie unterziehen.
Bleiben Sie bis zum Ende der Therapie in regelmäßigem Kontakt mit Ihrer
Lungenfachärztin, Ihrem Lungenfacharzt!
Bei Fragen zur Einnahme oder zu Ihren Medikamenten können Sie sich auch an Ihre
Apothekerin, Ihren Apotheker wenden!
Die Gesundheitsbehörden kontrollieren die Therapie und führen
Umgebungsuntersuchungen durch. Nach abgeschlossener Therapie sollen in größeren
zeitlichen Abständen Kontrolluntersuchungen erfolgen.
Einschub: Extramurale Verschreibung
M.I.R. Rezepte
Der Arzt hat nach Feststellung, dass der Patient an einer
anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheit leidet, das Rezept mit
dem Vermerk „M.I.R.“ (morbus infectiosus referendus) oder dem
zweiten Aufdruck des Vertragsarztstempels auf dem hierfür
vorgesehenen Feld am Rezeptformular zu kennzeichnen.
Die Rezeptgebührenbefreiung gilt nur für die jeweilige anzeigepflichtige
übertragbare Erkrankung und nur für Arzneimittel, die die jeweilige erkrankte
Person für die Behandlung dieser Krankheit benötigt.
Einschub: Extramurale Verschreibung
M.I.R. Rezepte
Beispiel:
Antituberkulotika sind Rezeptgebühren befreit.
Wenn es eine bekannte, schwerwiegende Nebenwirkung gibt, die
durch das entsprechende antituberkulotisch wirksame Medikament
verursacht wird und die unbedingt behandelt werden muss
(Neurobion), so wird dieses ebenfalls übernommen.
CAVE:
Blutdruckmittel, Nahrungsergänzungsmittel etc. werden
NICHT übernommen!!
Bei speziellen Nebenwirkungen (schwere Depressionen etc.) bitte mit
dem zuständigen Chefarzt Kontakt aufnehmen.
Zusammenhang Adherence und Resistenz
Erhöhte Wahrscheinlichkeit
der Resistenzentwicklung
80 %
Medikamentendruck
zu gering um Bildung
resistenter Bakterien
auszulösen
Keine Spiegel
Bildung
resistenter
Bakterien
durch
mittleren
Medikamenten
-druck
Zunehmende Adherence
Vollständige bakterielle
Suppression durch
hohen Medikamentendruck
Optimale Spiegel
Welche Möglichkeiten bieten sich an um die
Adherence zu gewährleisten?
Aufklärung - nur ein Patient der verstanden hat, warum die Behandlung, der
er sich unterziehen muss notwendig ist, wird diese auch einhalten. Zu diesem
Zweck wurde im Otto Wagner Spital ein Folder bzw. Poster zusammengestellt,
der die wichtigsten Punkte zusammenfasst, die ein Patient zum Gelingen der
Therapie beitragen kann.
Verständnis – wobei mit diesem Begriff nicht nur das intellektuelle Begreifen,
sondern auch die Ausräumung von Kommunikationsschwierigkeiten durch
sprachliche Hürden (Immigranten) gemeint ist.
Nebenwirkungsmanagement – wenn das Auftreten von unangenehmen
Nebenwirkungen und dadurch eine negative Beeinflussung der Lebensqualität
gering gehalten werden kann, ist ein Patient viel eher bereit Therapietreue zu
beweisen. Auch die Verwendung von festen Kombinationspräparaten und damit
eine möglichst geringe Anzahl der täglich benötigten Medikamente erhöht die
Therapietreue.
Welche Möglichkeiten bieten sich an um die
Adherence zu gewährleisten?
Kontrolle – Überwachung der Medikamenteneinnahme (DOT = directly
observed treatment) bzw. Kontrolle der Einnahme durch zum Beispiel Messung
des Isoniazidspiegels im Urin mittels Teststreifen oder visuelle Prüfung der
Orangeverfärbung des Urins durch Rifampicin.
DOT wird vor allem angewendet, wenn Kommunikationsprobleme bestehen
(Immigrierende, ältere Personen, psychiatrische Patienten) sowie bei Patienten,
die sozial (ohne festen Wohnsitz, noch nicht platzierte Flüchtlinge,
Gefängnisinsassen) oder persönlich instabil sind (Persönlichkeitsstörungen,
Alkohol oder Drogenmissbrauch, Jugendliche) und bei der Behandlung von
Rückfallen oder resistenten Keimen, insbesondere multiresistente Tuberkulose.
Eine „mechanische Hilfe“ für eine DOT stellt die Verwendung eines
Medikamentenbehälters mit einem elektronischen Zählmechanismus dar, der
jede Öffnung des Behälters registriert.
Der „Kitteltaschenbrockhaus“
Was steht drinnen?
bzw: was soll drinnen stehen wenn das „Werk vollendet ist“
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Extramurale Verschreibung von Antituberkulotika
Prävention und Arbeitsschutz
Medikamentöse Behandlung der TBC
Möglichkeiten zur Steigerung der Adherence von TBC
Patienten
Dosierung, Teilbarkeit, Mörserbarkeit,
Einnahmemodalitäten
Die wichtigsten Nebenwirkungen der Tuberkulostatika
und ihre Behandlung
Substanzspezifische NebenwirkungenSupportivtherapie
Interaktionen
Tuberkulose und HIV
Die „Mykobakterien Challenge“
Mycobacterium tuberculosis in der
Ziehl-Neelsen-Färbung
• Hydrophobe Zellwand mit hohem Anteil wachsartiger
Lipide (Ursache der „Säurefestigkeit“)
• Langsames Wachstum (im Vgl. zu anderen Erregern
Generationszeit ca. 15 – 20 h statt 15 – 20 min
(positive Kulturen nach 48 Tagen, statt nach 24-48 h)
• Intrazelluläre Langzeitpersistenz in Makrophagen
• Leichte Mutation zur Chemoresistenz (Mutationsrate bei 10-5 bis 10-6)
Zusätzlich ungünstige Einflüsse in den spezif. granulomatösen Entzündungsherden:
• saurer pH Wert in den Phagolysosomen
• O2 Mangel u. dadurch langsame / intermittierende Proliferation der Erreger im
Zentrum verkäsender Tuberkulome
• hohe metabolische Aktivität bei extrazellulären und in belüfteten Kavernen
proliferierenden Erregern
Stadien der Tuberkulose und Bedingungen für
die antituberkulotische Therapie
Frisches Granulom:
Monozyten sowie Epitheloid- und Riesenzellen mit
hoher Zahl aktiver, proliferierender Erreger, meist in
saurem Milieu der Phagolysosomen
INH, RMP,
EMB, PZA
Käsig verändertes Granulom:
Dichter Randwall aus Monocyten um das nekrotische
Zentrum des Granuloms; darin nur wenige, wegen O2Mangels nur gering profilierende Erreger
INH, RMP,
EMB, PTA
Offene Kaverne:
Nach Durchbruch des Granuloms in den Bronchus
erhöhte Proliferation, auch extrazelluär im
kavernösen Sekret
INH, RMP,
EMB
Abgekapselter Kalkherd:
Wenige, ruhende, chemotherapeut. nicht erreichbare
Mykobakterien
EMB =Ethambutol; INH = Isoniazid; PZA= Pyrazinamid; RMP = Rifampizin; PTH =Protionamid
Neue
Wirkstoffe
Reservemedikamente
orale 2nd
line AM
Fluor
chino
lone
InjAM
Orale 1st LineMedikamente
Wirkstoffe zur Behandlung der TBC
Standardtherapie der aktiven TBC
2 Monate INH + RFA + PZA + EMB, gefolgt von 4 Monaten INH + RFA
Standardtherapie der aktiven TBC
Faktoren, die die Bioverfügbarkeit beeinflussen
Halbwertszeit
Toxizität
Art der Nahrung
Zeitpunkt der
Nahrungsaufnahme
Arzneimittelwechselwirkungen
Therapeutisches
Fenster
Patientenfaktoren
Wirkungslosigkeit
MEC: Minimum effective
concentration
Nach: Presentation by the Department of Sexual Health and HIV Medicine and Birmingham Heartlands
HIV Service, 2010. Available at: http://www.sexualhealthbirmingham.nhs.uk/wpcontent/uploads/2010/07/002%20Steve%20what%20is%20potency%20Final.pdf Accessed June 2012
„Patientenabhängige Faktoren“: Einnahme
Wirkstoff
Applikation
Teilbar /
mörserbar
Anmerkungen
Isoniazid
V
J
J
Nach Nahrungsaufnahme, insbes. nach Aufnahme KH, Resorption INH ↓. In z.B. Thunfisch, Käse
enthaltenen Monoamine können zu Unverträglichkeiten führen, da INH die Histaminase hemmt.
Rifampicin
30 min V / 2h N
X
X
Pyrazinamid
Ethambutol
Rifabutin
Levofloxacin
V/N
U
U
U
J
J
N
J
J
J
J
J
Moxifloxacin
Prothionamid
U
M
J
J
J
J
Terizidon
4-Aminosalicylsre
M
U
N
N
N
N
Clofazimin
Linezolid
M
U
N
X
N
X
RFA zumindest 1 Stunde vor Anwendung eines Antazidums einnehmen! Bei
Magenunverträglichkeit leichte Mahlzeit
Als Einzeldosis einnehmen; nicht mit dem Essen
Als Einzeldosis einnehmen
tägliche Einzeldosis zu jeder Tageszeit
2 h vor /nach Einnahme von Fe-, Znsalzen, Mg- oder Al-haltige Antazida, Didanosin (Al- od.
Mghältige Puffersubstanzen) od. Sucralfat, Resorption ↓.CAVE: i.v. Lsg nicht mit Heparin oder
alkalischen Lösungen mischen
Metallischer Beigeschmack
Tagesgesamtdosis als Einzelgabe kurz vor Schlafengehen. Wahrnehmung von UAW (GI
Beschwerden) ↓
Dosis einschleichen; über den Tag verteilt einnehmen
Dosis einschleichen; Beutelinhalt in Tomaten- od. Orangensaft (saure Flüssigkeiten!) oder
Apfelmus
mit Milch oder einer Mahlzeit einnehmen
Nahrung mit hohem Tyramin-Gehalt (z.B. reifer Käse, Hefeextrakte, nicht destillierte alkoholische
Getränke, Sojasauce)vermeiden – starker Anstieg des Blutdrucks
Clarithromycin
Amoxicillin/Clavulansäure
U
M
X
X
X
X
Nahrungsmittel haben keinen Einfluss auf die Bioverfügbarkei
Einnahme zu Beginn Mahlzeit, Magen-Darm- Unverträglichkeit ↓
Bedaquilin
M
N
J
Mit Nahrung einnehmen, da dadurch orale Bioverfügbarkeit um das 2-fache erhöht wird
Delamanid
M
N
N
-
J = Ja N = Nein X = abhängig von Produkt,
V =vor dem Essen M = mit dem Essen N = Nach dem Essen U = Unabhängig von den Mahlzeiten
Arzneimittelwechselwirkungen
Protonenpumpen Inhibitoren: die „harmlose“ Co-Medikation
Sinn und Unsinn des Magenschutzes
Cytochrom Interaktionen
Circadianer Ablauf Acidität Mageninhalt vor und
während Behandlung mit Omeprazol / Ranitidin
Einnahme Omeprazol 1 x tgl 9h
Einnahme Ranitidin 2 x tgl 9 h und 22 h
Blau: H+ Konzentration unter
Omeprazol
Rot: H+ Konzentration unter
Ranitidin
Schwarz: „normaler
circadianer Verlauf
Nach Lanzon-Miller et.al. Aliment. Pharmacol.Ther. 1987, 1, 239-251
Verminderte Wirkstoffresorption durch Änderung
des Magen pH-Wertes
Erhöhung des pH-Wert im Magen(>3,5)
Resorptionsstörung von schwachen Basen!!!
nicht gleichzeitig mit
Indinavir, Atazanavir, Nelfinavir Tipranavir, (AUC<40-90%)
mit Posaconazol (AUC< 50%)
mit Itraconazol (AUC< 80%)
mit Sorafenib, Erlotinib (AUC<46%)
Cave mit Eisen
mit Magnesium
mit Vit B12 oral
Fachinformation 2010; Ito T et al;Curr Gastroenterol Rep.2010
Verminderte Wirkstoffresorption durch PPI
ATV = Atazanavir (Reyataz ®)
RTV = Ritonavir (Norvir ®)
nach Agarwala S, et al. CROI 2005, Poster 658; Atazanavir SmPC Available at: www.emea.europa.eu/ Accessed June 2012
Veränderte Wirkstoffresorption durch
Cytochrominteraktion
Substrat von Substrat von
CYP2C19
CYP3A4
Esomeprazol
+++
++
Lansoprazol
++
++
Omeprazol
+++
+
Pantoprazol
++
+
Rabeprazol
+
+
Inhibitor von
CYP2C19
++
+/+++
-
Inhibitor von
CYP3A4
+/-
Fachinformation 2009; Blume. drug safety2006
Nebenwirkungen und Risiken einer PPI
Behandlung: Verdauung
Magensäure ist notwendig für die Verdauung von Eiweiß aus der Nahrung.
Verdauungsenzyme wie Pepsin nur in saurem Milieu effektiv arbeiten. Durch die
Erhöhung des pH Wertes im Magen kann es zu Oberbauchbeschwerden wie
Bauchschmerzen, Nausea, Diarrhoe, Obstipation oder Blähungen kommen.
Protonenpumpenhemmer stehen im Verdacht, die Entwicklung von
Nahrungsmittelallergien zu fördern.
Weitere akute UAW (<12W): 1-3% sind:
Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Leukopenie,
Hauterscheinungen (Ausschlag, Rash, Pruritus, Exanthem, selten Lyell
Syndrom)
Susanne C. Diesner, Isabella Pali-Schöll, Erika Jensen-Jarolim, Eva Untersmayr: Mechanismen und
Risikofaktoren für Typ 1 Nahrungsmittelallergien: Die Rolle der gastrischen Verdauung Wiener
Medizinische Wochenschrift , 2012, Volume 162, Issue 23-24, pp 513-518
Nebenwirkungen und Risiken einer PPI
Behandlung: Enteritiden
Durch den Verlust der natürlichen Säurebarriere kommt es bis zu 3 x
häufigerem Auftreten von Enteritiden durch Salmonella oder Campylobacter
jejuni und insbesondere Clostridium difficile.1,2
Für Letztere war dies auch unabhängig von einer vorausgegangenen antibiotischen
Therapie.
1. Bavishi C, Dupont HL. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility
to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81.
2. Deshpande A, Pant C, Pasupuleti V, et al. Between Proton Pump Inhibitor Therapy and Clostridium
difficile Infection in a Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011
Nebenwirkungen und Risiken einer PPI
Behandlung: Pneumonien
Eine Metaanalyse mit über 120 000 Patienten errechnete ein erhöhtes Risiko
(bis zu 1 % ) für ambulant erworbene Pneumonien unter PPIs.1,2
Erstaunlicherweise war dieses Risiko nur mit
einer Kurzzeittherapie von bis zu 30 Tagen assoziiert.
1. Herzig, S. J. et al., Acid-suppressive medication use and the risk for hospital acquired pneumonia. J.
Am. Med. Ass. 2009, 301, 2110-28
2. Giuliano C, Wilhelm SM, Kale-Pradhan PB. Are proton pump inhibitors associated with the
development of community-acquired pneumonia? A meta-analysis. Exp Rev Clin Pharmacology
2012;5:337-344.
Wichtige Cytochrom Interaktionen
Amiodaron
Ciprofloxacin
Enoxacin
Fluvoxamin
Fluorchinolone
Isoniazid
Mexiletin
Naringin*
Norfloxacin
Perazin
Propafenon
Ticlopidin
Carbazepin
Insulin
Modafinil
Omeprazol
Rifampicin
Ritonavir
Tabakrauch
Amiodaron
Fluconazol
Fluvoxamin
Isoniazid
Levofloxacin
Miconazol
Ritonavir
Sulfaphenazol
Valproinsre
Voriconazol
Carbamazepin
Rifampicin
Ritonavir
Chloramphenicol
Esomeprazol
Felbamat
Fluoxetin
Fluvoxamin
Ketoconazol
Lansoprazol
Miconazol
Moclobemid
Modafinil
Omeprazol
SSRI
Ticlopidin
Ginko
Phenytoin
Rifampicin
Nach: Cascorbi, I. Drug interactions? Principles, Examples and
Clinical Consequences. Dtsch Arztebl Int. 2012 (109 ), 546-555;
MediQ
Rot: ausgeprägte Interaktion orange: mittlere Interaktion schwarz: schwache oder nicht
definierte Interaktion
Amiodaron
Buproprion
Chinidin
Chlorprothixen
Diphenhydramin
Duloxetin
Fluoxetin
Levomepromazin
Melperon
Metoclopramid
Metoprolol
Moclobemid
Paroxetin
Perphenazin
Propafenon
Propranolol
Ritonavir
SSRI
Thioridazin
-
Aprepitant
Amiodaron
Atovastatin
Cisaprid
Clarithromycin
Dilthiazem
Erythromycin
Fluconazol
Indinavir
Itraconazol
Ketoconazol
Makrolide
Mifepriston
Naringin*
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Simvastatin
Trolendomycin
Verapamil
Voriconazol
Induktor
Inhibitor
CYP3A4/5
Induktor
CYP2D6
Inhibitor
Induktor
CYP2C19
Inhibitor
Induktor
CYP2C9
Inhibitor
Induktor
Inhibitor
CYP1A2
Carbamazepin
Dexamethason
Efavirenz
Hyperforin
Oxybutynin
Phenobarbital
Phenytoin
Primidon
Rifabutin
Rifampicin
Dosisanpassung →
Behandlung UAW des GI
Traktes :
Interaktion mit ↓
Metoclopramid N L Q K
Dimenhydrinat N Q
Dimeticon *
Simeticon *
Ondansetron L Q K
N
N
*
*
L
Q
K
Q
K
N
*
*
*
*
Rifabutin RFB
Amikacin AMK
Capreomycin CM
Levofloxacin LFX
Moxifloxacin MFX
Prothionamid PTH
Terizidon TRD/CS
4-Aminosalicylsre PAS
Clofazimin CFZ
Linezolid LZD
*
N
*
Q
Q
Amoxicillin/Clavulansre AMX/CLV
Thioacetazon THZ
Bedaquilin BDQ
Delamanid DLM
N
Q
Imipenem/Cilastatin IMP
Clarithromycin CLR
N
Ethambutol EMB
Tuberkulostatika →
L
Pyrazinamid PZA
L
K
Rifampicin RFA
Isoniazid INH
Welche Kombinationen sollten aufgrund von
CYP Interaktionen vermieden werden?
L
K
L
N
N
N
*
*
L
Q
K
Q
K
N
*
*
*
*
N
Q
*
N
*
Q
Q
RFA
PZA
EMB
RFB
AMK
CM
LFX
MFX
PTH
TRD/CS
PAS
CFZ
LZD
CLR
IMP
AMX/CLV
THZ
BDQ
DLM
Dosisanpassung →
INH
Welche Kombinationen sollten aufgrund von
CYP Interaktionen vermieden werden?
Tuberkulostatika →
Systemische
Behandlung kutaner UAW :
Interaktion mit ↓
Bilasten *
Cetirizin *
Desloratadin *
Fexofenadin N
Levocetirizin N
Loratadin *
Montelukast *
Zafirlukast L
Ciclosporin L
Ranitidin *
Omalizumab *
Psychopharma siehe Psychische
UAW
Cimetidin N
Ketofifen K
Aprepitant *
Nalfurafin *
Naltrexon *
Naloxan K
Die wichtigsten UAW der Tuberkulostatika
Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI
Beschwerden
GI Beschwerden unterliegen einem starken pharmakodynamischen
Einfluss
Kombination von Wirkstoffen mit 2 Wirkstoffen mit z.B. dem Risiko einer
Diarrhö führt nicht zu einer Verdoppelung der Gefahr der UAW, sondern zu
einem synergistischen Effekt.
Nicht medikamentöse Intervention:
Zeitliche Trennung der Einnahme oder Umstellung des Schemas kann
die Beschwerden lindern und somit die Einnahmetreue der Patienten erhöhen.
Übelkeit kann gegengesteuert werden durch:
• Einnahme von häufigen kleinen Mahlzeiten,
• nur mäßiger Konsum von Fett und Milchprodukten
• Vermeiden von Kaffee, Nikotin, Alkohol, Aspirin oder auch zu
scharfem Essen
Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI
Beschwerden
Medikamentöse Therapieoptionen sind z.B. Metoclopramid.
CAVE: Bei regelmäßiger Einnahme oder höheren Dosierungen
sind Dyskinesien zu beachten.
Weiters kommen in Frage: Dimenhydrinat, Dimeticon, Simeticon oder
5HT3-Antagonisten wie Ondansetron.
Antiemetika sollten nicht bei Bedarf, sondern für ein bis zwei Wochen regelmäßig
eingenommen werden, am besten 30-45 Minuten vor jeder TuberkulostatikaEinnahme.
Persistiert die Übelkeit über einen Zeitraum von zwei Monaten hinaus, so ist
eine Therapieumstellung zu erwägen.
PPI bringen in dieser Indikation KEINEN Therapievorteil!!
Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI
Beschwerden
Wichtigste Maßnahme bei massivem Durchfall ist der Ausgleich von Flüssigkeitsund Mineralstoffverlusten.
Bei Elektrolytverlusten sind Elektrolytlösungen in Pulverform, Sportgetränke oder
Kräutertees sinnvoll.
Man kann eine Rehydrationslösung selbst herstellen:
5 Orangen auspressen, abgekochtes raumtemperiertes Wasser oder Tee zu einem
Liter auffüllen und einen Teelöffel jodiertes Salz und zwei Esslöffel Zucker
dazugeben.
Sehr oft sind bei Diarrhoen sind Haferkleie-Tabletten wirksam. Sie können
gleichzeitig mit der Antimykotischen Medikation eingenommen werden (Tagesdosis
1500 mg).
Nebenwirkungsmanagement am Beispiel GI
Beschwerden
Die orale Gabe von Glutamin (10-30 g/Tag) oder Alanyl-Glutamin (i.v. bis
44 g/Tag) kann Diarrhoen lindern und die Malabsorption tuberkulostischer (und
auch antiviraler) Medikamente wesentlich reduzieren.
Ebenfalls gut wirksam: Flohsamen (max. 30 g/Tag),
CAVE: nicht mit Loperamid oder Opiumtropfen und zeitlich
versetzt zu den Tuberkulostatika eingenommen werden, das gilt
auch für Ausgleich des Calcium- und Magnesium Haushaltes
durch Substitution!
HIV und TBC Co-Infektion
Die Behandlung HIV-infizierter Tuberkulosekranker wird erschwert durch:
• ihr geschwächtes Immunsystem
• die vielfältigen Wechselwirkungen, die antituberkulöse Medikamente mit
denjenigen Medikamenten haben, die wegen der HIV-Infektion eingesetzt
werden müssen
• eine erhöhte Nebenwirkungsrate der antituberkulösen Antibiotika
• ein gehäuftes Auftreten resistenter Tuberkulose-Bakterien.
• Sehr hohe Anzahl an tgl.
einzunehmenden Tabletten – Adherence!!
HIV und TBC Co-Infektion: TB Behandlungsschema
2 Monate tgl. oralen Einzeldosen Isoniazid (10-15 mg/kg), Rifampicin (10-20 mg
/kg), Pyrazinamid (20–40 mg/kg) und Ethambutol (15-25 mg/kg).
Bei Sensitivität gegenüber Isoniazid und Rifampicin können Ethambutol und
Pyrazinamid nach zwei Monaten abgesetzt werden.
Rifabutin (RFB – schwächerer Enzyminduktor ) kann alternativ zu RFA eingesetzt
werden
minimale Gesamttherapiedauer: pulmonale Tuberkulose 9 Monate
extrapulmonale Formen 12 Monate.
Kommt es unter TBC-Therapie und ART zu Fieber, einer Zunahme von
Lymphknotenschwellungen, pulmonalen und ZNS-Infiltraten, ist dies als
Immunrekonstitutionsyndrom zu werten.
In diesen Fällen wird eine 1-2-wöchige Therapie mit Steroiden oder
nicht-steroidalen antiinflammatorischen Medikamenten empfohlen.
HIV und TBC Co-Infektion
Bei neu HIV-diagnostizierten Patienten mit TBC sollte die ART erst nach vier
Wochen tuberkulostatischer Therapie begonnen werden.
ART Therapie:
Triple Therapie aus 2 NRTI (Emtriciabin FTV, Tenofovir TDF) + NNRTI
(Efavirenz EFV), zusammengefasst als Single Tablet Regime in Atripla ®
Interaktionen mit TB Medikation möglich, → Spiegelmessungen nach 2
Wochen empfohlen.
Alternativen:
Die Kombination von Raltegravir (IN) mit TDF+FTC (NRTI) (Isentress +
Truvada) kommt unter engmaschiger Beobachtung als alternative ART in Betracht.
HIV und TBC Co-Infektion: Alternativen in ART
Medikation?
Für Etravirin (Intelence NNRTI) gibt es nur pharmakokinetische Fallberichte
(Gagliardini 2014).
Reine NRTI-Kombinationen sind suboptimal und stellen nur bei Patienten
mit einer Viruslast <100.000 Kopien/ml eine Option zur Überbrückung dar,
bis die antituberkulöse Therapie abgeschlossen ist (EACS 2013).
EI: Maraviroc (Celsentry) bisher nur wenige klinische Daten.
PIs unter Tuberkulosetherapie: nur bei fehlenden anderen Alternativen!
Nur mit Ritonavir-Booster, nur in angepasster Dosis in Kombination mit
Rifabutin und nur unter Serumspiegelkontrolle verabreicht werden (Loeliger
2012). Geringe Datenlage für z.B. Darunavir (Prezista)
Rifabutin-Plasmaspiegel können bei täglicher Therapie (150 mg) in Kombination
mit Lopinavir/r (Kaletra) um ca. 1/3 erhöht sein (Lan 2014). Die dreimal
wöchentliche Gabe von 150 mg RFB führte zu um 44 % niedrigeren
Plasmaspiegeln.
Danke für die
Aufmerksamkeit!
Kontakt:
irene.lagoja@wienkav.at
Tel: 0664-813 15 05