Anwendung des CTG während Schwangerschaft und

DIE DGGG INFORMIERT
LEITLINIE – KURZFASSUNG
Anwendung des CTG während
Schwangerschaft und Geburt
K.T.M. Schneider für die Autoren
Die überarbeitete Leitlinie zur Anwendung des Kardiotokogramms (CTG) soll den Einsatz dieser diagnostischen Maßnahme
evidenzbasiert standardisieren. Im Folgenden sind die wesentlichen Punkte zusammengefasst1.
Ziel der CTG-Registrierung ist die
rechtzeitige Erkennung fetaler Gefahrenzustände, um frühzeitig intervenieren zu können, noch bevor eine fetale Schädigung eintritt. Bei unauffällig eingestuften Parametern der fetalen Herzfrequenz (FHF) ist der Fetus
in der Regel nicht gefährdet.
Herz-Kreislauf-Systems über medulläre Zentren, die durch Presso- und
Chemorezeptoren sowie lokale Stoffwechselvorgänge gesteuert werden.
Abweichungen vom Steady State führen zur Veränderung von FHF-Parametern (Baseline, Akzelerationen,
Variabilität, Dezelerationen).
Allerdings wird das CTG häufig falsch
pathologisch bewertet. Die Ursachen
liegen in der Nichtbeachtung von
Stör- und Einflussgrößen (z.B. fetale Verhaltenszustände), der fehlenden Anwendung ergänzender Testverfahren sowie inkonsistenter Auswertungsmodalitäten.
Einflussfaktoren
Physiologie und Pathophysiologie
Signalgewinnung
Unter physiologischen Bedingungen
erfolgt die Regulation des fetalen
1
Die wesentlichen Einflussfaktoren auf
das fetale CTG sind in Tabelle 1 zusammengestellt. Exogene taktile und
akustische Faktoren (Reize) beeinflussen die fetale Herzfrequenz ebenfalls und können diagnostisch genutzt werden.
Die Langfassung ist auf der
Homepage der DGGG publiziert,
http://www.dggg.de.
Am häufigsten erfolgt die Ableitung
der fetalen Herzfrequenz über einen
Dopplerultraschall-Transducer. Wehen
werden über einen abdominal applizierten Drucktransducer (Tokogramm)
registriert. Die simultane Registrierung von Wehen und FHF ist zur kor-
rekten Auswertung des CTG erforderlich. Dies definiert das CTG. Bei Geräten mit integrierter Erkennung von
Bewegungssignalen des Kindes werden diese aus den Dopplersignalen
des FHF-Transducers in einem dritten
Kanal dargestellt (Kineto-Kardiotokogramm = K-CTG). Ein CTG gilt nur
dann als auswertbar, wenn die Signalausfallrate unter 15% liegt.
Registrierdauer, Körperhaltung, Schreibgeschwindigkeit
Antepartual bzw. bei der Aufnahme
in den Kreißsaal (Aufnahme-CTG) beträgt die übliche Registrierdauer
30 Minuten. Das CTG sollte in halblinker bzw. linker Seitenlage der Mutter geschrieben werden. Die Schreibgeschwindigkeit beträgt üblicherweise 1 cm/min.
Beurteilungsparameter
Von der fetalen Herzfrequenz werden
basale fetale Herzfrequenz
(Basisfrequenz),
Akzelerationen,
Oszillationen mit
– Oszillationsamplitude
(Bandbreite) und
– Langzeitoszillationen
(Frequenz) sowie
Dezelerationen
Einflussfaktoren auf das fetale CTG (ELII a)
maternal
fetoplazentar
fetal
exogen
Körperhaltung
körperliche Aktivität
Fieber
Kreislaufschock
Uterusaktivität
Plazentainsuffizienz
NS-Kompression
Gestationsalter
Chorioamnionitis
Bewegungen
Verhaltenszustände
Weckreize
Hypoxämie
Medikamente
Rauchen
Drogen
Tab. 1: Neben maternalen, fetoplazentaren und fetalen Faktoren beinflussen auch exogene Reize die fetale Herzfrequenz.
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FRAUENARZT 49 (2008) Nr.1
Klinische Wertigkeit
antepartual
Die vier vorliegenden randomisierten
Studien zeigen selbst in Risikokollektiven keine Verringerung der perinatalen Mortalität bzw. Morbidität durch
die Verwendung des CTG allein (EL Ia).
Die Kombination des CTG mit der Dopplersonographie (DS) führt in Risikokollektiven zu einer Abnahme der perinatalen Mortalität um etwa 30% (EL
Ia), so dass der fetale Zustand bei auffälligem CTG insbesondere im Bereich
der Frühgeburtlichkeit zusätzlich
durch die DS validiert werden sollte.
Klinische Wertigkeit
subpartual
Die prospektiv randomisierten Studien
fanden zunächst selbst in Hochrisikokollektiven keine Verbesserung der perinatalen Daten, abgesehen von einer
Reduktion von Krämpfen im Neugeborenenalter (EL Ia). Eine Metaanalyse von neun Studien belegt allerdings
eine Reduktion der hypoxiebedingten
perinatalen Mortalität von über 50%
bei gleichzeitiger Erhöhung der Frequenz operativer Entbindungen um
den Faktor 2,5 (EL Ia). Das spätere
Auftreten einer Zerebralparese und neonataler Enzephalopatie ist signifikant mit späten Dezelerationen im
CTG (OR 3,9) und eingeschränkter Variabilität (OR 2,7) assoziiert (EL IIa).
Ein abnormes CTG-Muster – beurteilt
nach FIGO – führt ebenfalls zu einer
signifikant erhöhten Rate neonataler
Enzephalopathien (EL IIa).
Patientensicherheit
Die abgegebene Ultraschallenergie
bei der Registrierung der FHF bzw.
der Kindsbewegungen ist niedrig.
Wohl aus diesem Grund liegen bisher
keinerlei Berichte über schädigende
Effekte auf den Feten vor.
Dauer und Häufigkeit
der Registrierung
Üblicherweise beträgt die Registrierdauer 30 Minuten. Bei suspektem FHF-Muster sollte die Registrierdauer verlängert werden. Bei
speziellen Analyseverfahren (z.B.
Dawes & Redman) ist eine Verkürzung bis auf 10 Minuten möglich.
Die Häufigkeit der Registrierung richtet sich nach dem individuell ermittelten Risiko. Sie kann von einmal ambulant über mehrmals täglich
bis hin zur Dauerüberwachung reichen.
Bei Registrierintervallen von über
vier Tagen sollten insbesondere bei
den unten angegebenen Indikationen additive Verfahren mit längerer
Vorwarnzeit (Dopplersonographie,
US-Fruchtwassermenge, K-CTG) zum
Einsatz kommen.
Indikationen antepartual
In Anlehnung an die Empfehlungen
des RCOG (EL IIa, IV) bestehen folgende Indikationen (alphabetisch)
für eine antepartuale CTG-Registrierung (bei den kursiv geschriebenen
Indikationen sollte additiv eine Doppleruntersuchung erfolgen):
Anämie der Mutter (Hämoglobin
<10 g/dl oder 6 mmol/l),
Arrhythmien des Feten (speziell
Tachyarrhythmien) im Ultraschall
diagnostiziert,
Blutungen während der Spätschwangerschaft,
Blutgruppeninkompatibilität mit
Antikörpernachweis,
Bluthochdruck (≥140/90 mmHg),
Diabetes mellitus,
Dopplerbefund suspekt oder
pathologisch (z.B. PI in
A. umbilicalis >90. Perzentile),
Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus),
Hydramnion (AFI >25 cm),
virale (z.B. TORCH inklusive Par-
vovirus B19) und bakterielle
(AIS) Infektionen,
verminderte Kindsbewegungen,
maternale Kreislaufinstabilität,
Mehrlingsschwangerschaft,
Oligohydramnion („single pocket“
<2 cm),
Terminüberschreitung (>7 Tage),
Thrombophilien und Kollagenosen,
Unfall mit abdominalem Trauma
oder schwerer Verletzung der
Mutter,
vorzeitige Wehen (Tokolyse)/
drohende Frühgeburt,
fetale Wachstumsrestriktion
(<10. Perzentile, 82).
Indikationen subpartual
Ein 30-minütiges Aufnahme-CTG zum
Ausschluss einer primären Gefährdung des Feten und zum Nachweis
von Kontraktionen wird für sinnvoll
gehalten (EL IV).
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klassifiziert. Es handelt sich hierbei
um lang-, mittel- und kurzfristige
Merkmale. Die Dezelerationen werden
bei Vorhandensein von Wehen in uniforme frühe, späte und variable Dezelerationen unterteilt. – Über das
externe Tokogramm lassen sich Frequenz, Dauer, Form und Regularität
der Wehen erfassen.
Die subpartuale Überwachung kann bei
risikofreien Schwangerschaften und
bisher unauffälligem CTG in der frühen
Eröffnungsperiode intermittierend alle
30 Minuten bis maximal zwei Stunden
elektronisch erfolgen. In der späten
Eröffnungs- und Austreibungsperiode
soll das CTG kontinuierlich geschrieben
werden. Bei Risikoschwangerschaften
kann eine kontinuierliche CTG-Überwachung während der gesamten Eröffnungs- und Austreibungsperiode erforderlich sein. Eine CTG-Registrierung
ist auch bei Tokolyse bzw. Wehenmittelgabe indiziert.
Pathologische FHF-Muster sollten
durch eine fetale Blutgasanalyse
(FBA) abgeklärt werden. Ausnahmen
sind schwere fetale Bradykardien, die
eine sofortige Intervention mit Geburtsbeendigung erfordern.
Einzelparameter der FHF und
Bewertungsschema
Die Tabellen 2 bis 4 (s. S. 70/71 geben einen Überblick über die Einzelparameter und ihren Einsatz.
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Parameter der fetalen Herzfrequenz und deren Definitionen
Terminologie
Definition
Grundfrequenz (SpM)
Mittlere, über mindestens 5 bis 10 Minuten beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen in Schlägen pro Minute (SpM). Bei fetaler Unreife liegt die
mittlere FHF eher im oberen Streubereich. Ein trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF
muss besonders beachtet werden!
Normalbereich
110–150 SpM. Neuere Untersuchungen zeigen, dass der physiologische Bereich der fetalen
Herzfrequenz am Entbindungstermin vermutlich zwischen 115 (4. Perzentile) und
160 Schlägen pro Minute (96. Perzentile) liegt (Daumer 2007, EL II)
100–109 SpM
151–170 SpM
<100 SpM
>170 SpM
leichte Bradykardie
leichte Tachykardie
schwere Bradykardie
schwere Tachykardie
Bandbreite (Variabilität)
(SpM)
Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3- bis 5-mal pro Minute auf. Bandbreite
ist die SpM-Differenz zwischen höchster und tiefster Fluktuation in der auffälligsten
Minute innerhalb des 30-minütigen Registrierstreifens.
normal
suspekt
pathologisch
>5 SpM im kontraktionsfreien Intervall
<5 SpM und >40 Minuten, aber <90 Minuten oder >25 SpM
<5 SpM und >90 Minuten
Akzelerationen
normal
suspekt
pathologisch
Anstieg der FHF >15 SpM bzw. 1⁄2 Bandbreite und >15 Sekunden
2 Akzelerationen in 20 Minuten
periodisches Auftreten mit jeder Wehe
keine Akzeleration >40 Minuten (Bedeutung noch unklar)
Dezelerationen
Abfall der FHF >15 SpM bzw. > 1⁄2 Bandbreite und >15 Sekunden
frühe
uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, früher Beginn mit
der Wehe. Rückkehr zur Grundfrequenz am Ende der Wehe.
späte
uniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, Beginn zwischen
Mitte und Ende der Wehe. Nadir >20 Sekunden nach Wehengipfel. Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe. Bei einer Bandbreite <5 SpM sind auch Dezelerationen
<15 SpM gültig.
variable
variabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen, intermittierende/
periodische wiederholte Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung.
Auch isoliertes Auftreten (in Verbindung mit Kindsbewegungen).
atypische variable
variable Dezelerationen mit einem der zusätzlichen Merkmale:
– Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstiegs
– langsame Rückkehr zur Grundfrequenz nach Kontraktionsende
– verlängert erhöhte Grundfrequenz nach der Wehe
– biphasische Dezeleration
– Oszillationsverlust während der Dezeleration
– Fortsetzung der Grundfrequenz auf niedrigerem Level
verlängerte
Abrupter Abfall der FHF unter die Grundfrequenz um mindestens 60 bis 90 Sekunden.
Als pathologisch zu werten, wenn sie über 2 Wehen bzw. >3 Minuten anhalten.
sinusoidales Muster
Langzeitschwankung der Grundfrequenz wie Sinuswelle. Das glatte, undulierende Muster
von mindestens 10 Minuten besitzt eine relativ fixe Wiederkehr von 3 bis 5 Zyklen pro
Minute und eine Amplitude von 5 bis 15 SpM ober- und unterhalb der Grundfrequenz.
Eine Grundfrequenzvariabilität lässt sich nicht nachweisen.
Tab. 2: Definitionen als Grundlage für die Bewertung der Einzelparameter (modifiziert nach RCOG und FIGO).
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Parameter
Grundfrequenz (SpM)
Bandbreite (SpM)
Dezelerationen
Akzelerationen
normal
110–150
≥5
keine1
vorhanden, sporadisch2
suspekt
100–109
<5 ≥40 Minuten
vorhanden, periodisch
(mit jeder Wehe)
151–170
>25
frühe/variable
Dezelerationen
einzelne verlängerte
Dezelerationen bis
3 Minuten
<100
<5 ≥90 Minuten
pathologisch
>170
sinusoidal3
FHF-Dezelerationsamplitude ≥15 SpM, Dauer ≥15 s
FHF-Akzelerationsamplitude ≥15 SpM, Dauer ≥15 s
3 sinusoidale FHF ≥10 SpM, Dauer ≥10 min
atypische variable
fehlen > 40 Minuten
Dezelerationen
späte Dezelerationen
(Bedeutung noch unklar)
einzelne verlängerte
Dezelerationen >3 Minuten
1
2
Tab. 3: Kriterien für die Bewertung der FHF als normal, suspekt oder pathologisch (mod. nach FIGO und RCOG).
Wehenbelastungs-Test
FHF-Klassifikation nach FIGO
Kategorie
Definition
Handlungsbedarf
normal
alle vier Beurteilungskriterien normal
keiner
suspekt
mindestens ein Beurteilungskriterium
suspekt und alle anderen normal
konservativ
pathologisch
mindestens ein Beurteilungskriterium
pathologisch bzw. zwei oder
mehr suspekt
konservativ und
invasiv
Tab. 4: FHF-Klassifikation in „normal“, „suspekt“, „pathologisch“ einschließlich
Handlungsbedarf.
Das CTG muss subpartual ständig klassifiziert werden. Dabei ist jeweils ein
30-Minuten-Abschnitt mit der höchsten Dichte an suspekten bzw. pathologischen FHF-Parametern (soweit vorhanden) zu analysieren (EL IV).
FIGO-Guidelines
Die FIGO-Guidelines sind sowohl
ante- wie subpartual einsetzbar. Bei
pathologischem FIGO-Score ist die
postnatale Morbidität erhöht (EL IIa).
Elektronische
Online-Auswertung
Studien zur Inter- und Intra-Observer-Variabilität zeigen, dass durch
die Einführung einer computergestützten Klassifizierung der CTG-Registrierung eine insgesamt zuverlässigere Einordnung des CTG-Musters
möglich wird (EL IIa). Insbesondere
kann eine zeitnahe Bewertung vorgenommen werden, falls die CTGAnalyse online erfolgt.
Antepartuales Ruhe-CTG
(Non-Stress-Test)
Das Ruhe-CTG wird im internationalen
Sprachgebrauch auch als Non-StressTest (NST) bezeichnet. Die Analyse der
vier prospektiv randomisierten Untersuchungen zum Einsatz des antepartualen Non-Stress-CTG zeigt keinen erkennbaren Vorteil (EL Ia).
Auch der Wehenbelastungstest weist
keinen evidenzbasierten klinischen
Vorteil auf (EL IIa).
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Bewertung der Einzelparameter der FHF
Dopplersonographie
Die Dopplersonographie ist besser reproduzierbar als das CTG und alle
CTG-basierten Tests einschließlich
des OBT. Als einzige Methode konnte bei der DS im antepartualen Einsatz in Risikokollektiven (siehe Mutterschaftsrichtlinien) eine signifikante, etwa 30%ige Reduktion der
perinatalen Mortalität ohne eine Erhöhung der Rate an operativen Interventionen festgestellt werden (EL
Ia). Gleichzeitig besitzt die Untersuchung der A. umbilicalis im Vergleich
zu allen anderen Überwachungsverfahren den längsten Vorwarneffekt
vor Auftreten pathologischer CTGMuster (etwa 3 Wochen zwischen 24
und 37 SSW).
Da nach den Mutterschaftsrichtlinien
der Einsatz der Dopplersonographie
bei „suspekter“ fetaler FHF-Registrierung indiziert ist, sollte diese Methode stets eingesetzt werden, um
eine vorzeitig induzierte Frühgeburt
zu vermeiden.
FRAUENARZT 49 (2008) Nr.1
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DIE DGGG INFORMIERT
Bei pathologischen DS-Befunden
(insbesondere bei Kreislaufzentralisation, enddiastolischem Null- und
Umkehrfluss in arteriellen bzw. venösen Gefäßen) sollte die FHFRegistrierung zum Einsatz kommen,
da sie eine kontinuierlichere Überwachung erlaubt und bei vorselektierten Kollektiven die Spezifität der
FHF-Registrierung deutlich ansteigt.
Der Stellenwert der venösen Doppleruntersuchung muss durch Langzeituntersuchungen noch geklärt werden.
Fetale Stimulation
Durch fetale Stimulation – am erfolgreichsten vibroakustisch – können die mit fetalen Tiefschlafperioden assoziierten, nichtreaktiven oder
eingeengten FHF-Muster rascher abgeklärt werden. Damit wird die Spezifität der CTG-Interpretation erhöht
(EL IIa). Alternativ kann eine Verlängerung der Registrierdauer (>40
min) durchgeführt werden, um das
Ende einer Schlafphase abzuwarten.
Fetale Verhaltenszustände
(fetal behavioral states)
In Terminnähe finden sich bei 80%
der Feten periodisch wiederkehrende Verhaltenszustände, die auch unter der Geburt auftreten können. Fetale Tiefschlafperioden (25–35% in
24 h) sind dabei durch eine eingeengte bis silente Bandbreite charakterisiert, die als hypoxieverdächtiges
Muster fehlinterpretiert werden können (EL II a).
Fetale Bewegungen
Die Verkürzung der fetalen Kindsbewegungsdauer ist ein früher Hinweis
(etwa 12–14 Tage) auf eine drohende
kindliche Gefährdung. Die kontinuierliche elektronische Registrierung der
Kindsbewegungen kann über ein so
genanntes Kineto-Kardiotokogramm
(K-CTG) erfolgen. Im K-CTG werden additiv zum CTG in einem dritten Kanal
Kindsbewegungsanzahl sowie -dauer
(durch unterschiedliche Balkenlänge)
dargestellt. Mit der Zuordnung von
Kindsbewegungen zu FHF-Akzelerationen lässt sich bei suspekten FHF-Mustern die Lage der Baseline präzise definieren und so die Falschpositivrate
um bis zu 50% senken (EL IIa).
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Dokumentations- und
Aufbewahrungspflicht
Das CTG muss stets durch Arzt bzw.
Hebamme beurteilt und abgezeichnet werden. Jedes CTG ist mit den
wichtigsten Personalien der Schwangeren, der Schwangerschaftswoche
sowie mit Datum und Uhrzeit zu beschriften. Die Aufbewahrungspflicht
beträgt mindestens 10 Jahre. Bei der
Verwendung elektronischer Speichermedien ist darauf zu achten, dass
diese nicht überschreibbar bzw.
löschbar sind.
Fort- und Weiterbildung
Fetalblutanalyse sub partu
Die diskontinuierliche Fetalblutanalyse (FBA) mit der Saling-Technik erlaubt eine zuverlässige Säure-BasenDiagnostik. Sie ist von Medikamenteneinwirkungen weitgehend unabhängig. Bei Hinweisen auf eine
Hypoxämie sollte kurzfristig eine FBA
durchgeführt werden (s. Tab. 5).
Der Einsatz der FBA führt zu einer
signifikanten Reduktion vermeidbarer operativer Entbindungen und ei-
Es gibt evidenzbasierte Daten, dass
eine regelmäßige CTG-Schulung den
fetalen Zustand bei Geburt verbessert
(EL IIa).
Weitere Entwicklungen
Die „Dawes-Redman-Kriterien“
dienen ausschließlich der antepartualen fetalen Zustandsbeschreibung
durch eine computerisierte Analyse
der fetalen Herzfrequenz mit dem
Ziel einer objektiven Beurteilung in
Fetalblutanalyse: Messwerte und empfohlenes Vorgehen
Fetalblutanalyse1
Folgerung
pH ≥7,25
FBA sollte bei persistierender FHFAbnormalität wiederholt werden.
pH 7,21–7,24
FBA sollte innerhalb von 30 Minuten
wiederholt oder die Entbindung erwogen
werden (bei raschem pH-Abfall seit der
letzten Messung).
pH ≤7,20
pCO2 >65 mm Hg
(respiratorische Azidose)
BE >–9,8 (z.B. –15)
(metabolische Azidose)
Die rasche Entbindung ist insbesondere
bei metabolischer Azidose indiziert.
Biophysikalisches Profil
Das biophysikalische Profil ist die
synoptische Betrachtung der fetalen
Atem- und Körperbewegungen, des
Muskeltonus, der Fruchtwassermenge
via Ultraschall sowie der fetalen
Reaktivität im Ruhe-CTG in einem
Score. Die metaanalytische Betrachtung in der Cochrane-Database zeigt
bezüglich des perinatologischen Ergebnisses in randomisierten Studien
keinen Benefit (EL Ia).
ner Reduktion neonataler Krämpfe
(EL Ib).
1 Alle Fetalblut-Messungen sollten vor dem Hintergrund des initialen pH-Wertes, des Metabolismus, des
Geburtsfortschrittes und der sonstigen klinischen Befunde bei Fet und Mutter interpretiert werden.
Tab. 5: pH-Werte, pCO2 und Base Excess (BE) aus dem Fetalblut (FBA) und empfohlenes
Vorgehen (mod. nach FIGO).
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kürzestmöglicher Zeit (minimal 10
min). Anhand von Korrelationen mit
„Outcome“-Kriterien konnte gezeigt
werden, dass das Erreichen der Dawes-Redman-Kriterien in hohem
Maße eine Rückversicherung für einen ungefährdeten Feten darstellt
(EL IIa). Rückversichernde Kriterien
sind:
Kurzzeitvariation (Short Term
Variation, STV) >4 ms (die STV
misst die Variabilität der durchschnittlichen absoluten zeitlichen Differenz zwischen konsekutiven Herzschlägen – nur
computerisiert erfassbar),
Abwesenheit sinusoidaler
Rhythmen,
mindestens eine Episode hoher
FHF-Variation,
keine tiefen bzw. wiederholten
FHF-Dezelerationen,
FHF-Akzelerationen und/oder
fetale Bewegungen,
Normokardie.
Eine weitere Variante ist die OnlineAnalyse der fetalen Herzfrequenz
nach dem FIGO-Schema. Das System
wurde mit der visuellen Analyse von
CTG-Experten getestet und führt zu
einer signifikanten Verbesserung der
Reproduzierbarkeit (EL IIb). Die Einführung elektronischer Überwachungssysteme wird aufgrund ihrer
geringeren Variabilität und besseren
Auswertungsmöglichkeit generell
empfohlen (EL IV).
Der Anstieg der T-Wellen-Amplitude
ist das Ergebnis eines vermehrten
Glykogenabbaus der Myokardzellen
während einer metabolischen Azidose. Der T/QRS-Quotient steigt mit zunehmender fetaler Hypoxie und konsekutiver metabolischer Azidose während der Geburt an. Um klinische
Schlussfolgerungen ziehen zu können, muss die FHF zusammen mit den
„ST-Events“-Markierungen analysiert
werden. Studien zeigen sowohl eine
Reduktion der Rate operativer Entbindungen als auch eine Reduktion
der Rate von Neugeborenen mit metabolischer Azidose. Die kontinuierliche
Information über einen metaboli-
74
FRAUENARZT 49 (2008) Nr.1
schen Parameter ermöglicht eine Reduzierung der FBA-Anzahl (EL IIa).
von Fetalblutanalysen signifikant reduziert werden.
Die fetale Pulsoxymetrie misst subpartual die Sauerstoffsättigung
(FSpO2). Klinische Studien belegen,
dass mit Unterschreiten von 30%
FSpO2 die Zahl fetaler Hypoxämien
deutlich zunimmt. Randomisierte
Studien mit gutem Design konnten
keinen Vorteil bezüglich einer Einsparung von Sectiones bzw. Azidosen
feststellen (EL Ib).
Ante- wie auch subpartual soll der fetale Zustand durch Einsatz möglichst
objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden. Hierzu eignen sich in
besonderer Weise Scores, die die Parameter des CTGs visuell quantifizieren, und bereits in Entwicklung befindliche elektronische Verfahren, die
das CTG online analysieren. Zusätzlich sind grundlegende Kenntnisse
der Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation erforderlich.
Das CTG – eine geeignete
Überwachungsmethode
Antepartual ist das CTG geeignet, bei
Risikoschwangerschaften, die durch
Anamnese- bzw. Befundrisiken (s.
Indikationen auf S. 69) ermittelt
werden, Hinweise für eine drohende
kindliche Gefährdung zu geben. Der
Vorwarneffekt für eine Dekompensation variiert allerdings zwischen
einem und 14 Tagen. Es ist daher
sinnvoll, bei chronisch gefährdeten
Schwangerschaften zusätzlich Überwachungsinstrumente mit längerer
Vorwarnzeit einzusetzen wie Dopplersonographie, Ermittlung der
Fruchtwassermenge (US), Messung
der Kindsbewegungsdauer (K-CTG).
Die durch zahlreiche Einflussgrößen
bis zu 60% hohe Falschpositiv-Rate
eines als pathologisch bewerteten
CTGs kann durch Einsatz der Dopplersonographie, Verlängerung der
FHF-Registrierdauer bzw. fetale Stimulation (Weckversuch) reduziert
werden.
In Studien führt das subpartuale CTGMonitoring sowohl zu einer signifikanten Reduktion der hypoxiebedingten perinatalen Mortalität als
auch zu einer signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität mit
einer Verringerung der Anzahl von
Krampfanfällen in der Neugeborenenperiode sowie von Zerebralparesen. Die subpartual ebenfalls hohe
Falschpositivrate und eine möglicherweise damit verbundene erhöhte Frequenz operativer Entbindungen
kann durch den ergänzenden Einsatz
Literatur bei den Autoren
Autoren
Prof. Dr. K.T.M. Schneider,
München (Federführung)
Prof. Dr. M. Butterwegge,
Osnabrück
Dr. M. Daumer, München
Prof. Dr. J. Dudenhausen, Berlin
PD. Dr. M. Gonser, Wiesbaden
Prof. Dr. K. Hecher, Hamburg
Prof. Dr. P. Husslein, Wien
Prof. Dr. A. Jensen, Bochum
Prof. Dr. W. Rath, Aachen
Prof. Dr. S. Schmidt, Marburg
Prof. Dr. K. Vetter, Berlin
Prof. Dr. R. Zimmermann, Zürich
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. K.T.M. Schneider
Frauenklinik der TU München
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Straße 22
81675 München
KTM.Schneider@
lrz.tu-muenchen.de