Sektion DOG-Uveitis Anschreiben - Uveitis

Sektion DOG-Uveitis Anschreiben - Uveitis

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HORNHAUTULZERA
AKADEMIE DER AUGENÄRZTE (AAD)
E.M. Messmer,
Universitätsaugenklinik, München
A. Heiligenhaus,
Augenabteilung am St. Franziskus Hospital, Münster
Pathogenese: zentrale Hornhautulzeration/keratitis
Progressive Phase:
•
Adhärenz und Invasion der Organismen
(gestörtes Epithel, bakterielle Pili oder Glycocalyx)
•
Invasion in das Stroma
•
Immunreaktion des Wirtes
(HLA-DR, Adhäsionsmoleküle, PMNs, Makrophagen)
•
Multiplikation der Organismen
•
Diffusion der Toxine und Enzyme
Bakterien (Proteasen, Lipasen, Exotoxine)
PMNs (Kollagenasen)
Keratozyten (MMPs vs. TIMPs)
•
Gewebenekrose
Hornhautepithel: Ödem und Nekrose
Bowman-Schicht: desintegriert
Stroma: Infiltration von Entzündungszellen
ggf. Deszemetozele
Regressive Phase:
•
Multiplikation der Organismen kontrolliert
•
entzündliche Infiltration rückläufig
•
Phagozytose
•
Ulkus demarkiert
•
Epitheldefekt kleiner
•
Vorderkammerreaktion rückläufig
Heilungsphase:
•
Epithelreaktion (Proliferation, Basalmembranbildung)
•
Bowman-Schicht ersetzt durch fibröses Gewebe
•
Narbenbildung (Fibroblasten, Histiozyten, Keratozyten)
•
Neovaskularisation (später „
Ghost“
-vessels)
Prädisponierende Faktoren für bakterielle Keratitis/Ulzerationen:
Zustand der Hornhaut
•
epithelialer Defekt
(Verletzung, Kontaktlinsen, HSV-Infektionen, Medikamenten-Toxizität)
•
Benetzungsstörung (Sekretion / Distribution)
Abwehrsituation des Wirtes
•
Immundefekte (Diabetes mellitus, Atopie, Immunsuppression)
Virulenz des Erregers
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Ätiologie der zentralen Hornhautulzeration:
Viral:
Herpes simplex Virus
infektiöse epitheliale HSV Keratitis
Neurotrophische HSV Keratopathie (metaherpetisches Ulkus)
Nekrotisierende stromale HSV Keratitis
Varizella zoster Virus
Bakteriell:
Häufig:
1. Staphylococcus aureus, S. epidermidis
2. Streptococcus pneumoniae und andere
3. Pseudomonas aeruginosa
4. Enterobacteriaceae (Proteus, Enterobacter, Serratia)
Etwas seltener:
•
aerob: Corynebakterien, atypische Mykobakterien, Neisserien, Moraxella, Azotobacter, Nocardia
•
anaerob: Peptococcus, Actinomyces, Capnocytophaga
Mykotisch:
Leitbefunde:
•
feine oder granuläre Infiltrate im Epithel und Stroma mit minimaler entzündlicher Reaktion
•
unscharfe Begrenzung des Stromainfiltrates, federartige Ausläufer
•
multifokale eitrige Mikroabszesse oder Satelliten
•
ggf. Wessely-Ring
•
geringe Iritis
•
Pathognomonisch für mykotisches Ulkus:
Satelliten-Läsionen
Endothelplaques (grobe Präzipitate hinter Ulkus)
Besondere Situationen werden besprochen:
•
Kontaktlinsen-assoziierte Ulzerationen
•
nach refraktiver Hornhautchirurgie (RK, PRK, Lasik)
Nichtinfektiös:
Verätzungen / Verbrennungen
Neurotrophische Keratopathie
Sicca Syndrom
Neurodermitis
Keratokonjunktivitis vernalis
Mukokutane Syndrome
Pathogenese: Periphere Hornhautulzeration/keratitis
Die periphere Hornhaut hat besondere morphologische und immunologische Eigenschaften, die für
Immunreaktionen prädestinieren.
Anatomie der peripheren Hornhaut
Die zentrale Hornhaut ist avaskulär. Im Gegensatz dazu wird der Limbus und die periphere Hornhaut
von den kapillären Gefäßarkaden, die ca. 0.5 mm in die klare Hornhaut hinein reichen, mit
Nährstoffen versorgt. Eine Unterbrechung dieser Gefäßversorgung kann zu Nekrose und Ulzeration
der peripheren Hornhaut führen. Die Gefäßarchitektur am Limbus sowie hohe Titer von IgM und
Komplement C1 in der peripheren Hornhaut erleichtern die Bildung und Ablagerung von
Immunkomplexen in diesem Bereich (ähnlich den Glomerula der Niere)
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Immunologische Besonderheiten der peripheren Hornhaut
Langerhans-Zellen, dendritische Zellen zur Antigen-Präsentation, werden normalerweise nur in der
Bindehaut und in der peripheren Hornhaut gefunden. Im Bereich des Limbus befindliche
Makrophagen können unter dem Einfluß von Entzündungsmediatoren ebenfalls als Antigenpräsentierende Zellen funktionieren, Fremdmaterial phagozytieren oder weitere Effektorzellen
aktivieren.
Subkonjunktivale Lymphgefäße begleiten die limbalen Gefäßkapillaren in die periphere Hornhaut. Sie
vermitteln den Zugang zum afferenten Arm des Immunsystems und sind wahrscheinlich in der
Entstehung peripherer Keratitiden nicht unwesentlich beteiligt.
Sämtliche Effektorzellen des Immunsystems sowie proinflammatorische Zytokine sind darüber hinaus
im Bereich des Limbus und der Bindehaut verfügbar.
Pathogenese der peripheren Hornhautulzerationen
Direkte Infektion
Bakterien z.B. Staph. aureus, Pneumokokken, Pseudomonas aeruginosa
Viren z.B. Herpes simplex, Herpes zoster
Chlamydien
Pilze, z.B. Aspergillus, Candida albicans
Parasiten z.B. Akanthamöben
Lokale Autoimmunreaktionen
Staphylokokken-assoziierte Keratitis
Keratokonjunktivitis vernalis („
shield ulcer“
)
Ulcus Mooren
Trophisch
Exposition (Lagophthalmus)
Degenerativ
z.B. Terrien’
sche marginale Degeneration
Systemische Erkrankungen
Dermatologische Erkrankungen
Rosazea, Psoriasis, OCP, Stevens-Johnson-Syndrom
Kollagenosen/Vaskulitiden: (50% der nichtinfektiösen periperen Hornhautulzera)
Rheumatoide Arthritis
Systemischer Lupus erythematodes
Rezidivierende Polychondritis
Wegener’
sche Granulomatose
Klassische Polyarteriitis nodosa
Mikroskopische Polyarteriitis
Churg-Strauss-Syndrom
Sjögren Syndrom
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Diagnostisches Vorgehen bei Hornhautulcera
Anamnese
Kontaktlinsenträger
Keratokonjunktivitis sicca
Z.n. Augenoperation, Trauma
Z.n. chronischer Steroidtherapie
Systemische Grunderkrankung
Klinik
Zentrales Hornhautulcus/keratitis - Periphere Hornhautulzeration
Lider
Lidstellung (Ektropium, Floppy eyelid)
Lidschluß
Blepharitis (Staphylokokken-assoziierte Hypersensitivität?)
Bindehautabstrich
HH-Abstrich/Scraping
Direktausstrich auf Objektträger (Gramfärbung, Giemsafärbung)
Blutagar, Schokoladenagar, Sabouraud-Agar, Thioglykolat-Bouillon
Resistenzbestimmung
BH-Biopsie
i. R. der konjunktivalen Resektion
evtl. Nachweis einer Immunkomplexvaskulitis
Diagnostische Tests/ Labortest
HH-Sensibilität (ß bei Herpes simplex Keratitis, Akanthamöben-Keratitis)
Schirmertest, BUT
Spezifische Bluttests abhängig von möglicher Grunderkrankung
RF, ANA, anti-DNA, anti-SM, c-ANCA, p-ANCA
Gewebebiopsie: z.B. Polyarteriitis nodosa
Röntgen Thorax/Nasennebenhöhlen usw.
Zusatzuntersuchungen
Dermatologische Untersuchung
Internistische Untersuchung
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Therapie bei Hornhautulkus (medikamentös)
Lokale Therapie
Antibiotika (AT, subkonjunktival)
· Therapeutisch
bei bakterieller Genese des Hornhautulkus
Nach Scraping und Antibiogramm
Bei Staphylokokken-assoziierter Blepharitis (+ lokale Steroide)
· Prophylaktisch
Antimykotika
Steroide
Bei einschmelzenden Hornhautprozessen wirkungslos
Bei tiefen Hornhautulzera kontraindiziert
Bei Herpes simplex Keratitis (stromal, nekrotisierend): zusammen mit oraler AcyclovirTherapie
Bei Staphylokokken-assoziierter Randkeratitis (+ lokale Antibiose)
Keratokonjunktivitis vernalis
Kontrovers bei bakteriellen und Akanthamöbeninfektionen
Cyclosporin A Augentropfen
Vereinzelte Therapieerfolge bei immunologisch bedingten peripheren Hornhautulzera (Ulcus
Mooren, rheumatoide Genese u.a.)
Antiseptika:
z.B. Polyhexamethylenbiguanid 0.02%
Propamidin Isothionat
Chlorhexidin 0.02%
Bei Akanthamöbeninfektionen
Antiallergische Therapie
Mastzellstabilisatoren
Antihistaminika
Tränenersatz, Hornhautpflege
Hochvisköse Tränenersatzmittel, Serum-AT
Verbands-Kontaktlinse
Bei trophischen Hornhautulzera
Cycloplegie
Zukünftige Therapiemöglichkeiten
Wachstumsfaktoren z.B. nerve growth factor
Systemische Therapie
Systemische Antibiose bei bakterieller Hornhautulzeration: umstritten
Systemische Acyclovir-Therapie (Herpes simplex stromale Keratouveitis, Herpes Zoster stromale
Keratouveitis)
Systemische antiallergische Therapie
Behandlung der systemischen (vaskulitischen) Grunderkrankung
Rheumatoide Arthritis:
Nichtsteroidale Antiphlogistika, Basistherapie, Glukokortikoide, Methotrexat,
Cyclophosphamid, Mycophenolat Mofetil
Systemischer Lupus erythematodes:
Nichtsteroidale Antiphlogistika, Hydroxychloroquin, Kortikosteroide
Wegener’
sche Granulomatose:
Kortikosteroide + Cyclophosphamid
Rezidivierende Polychondritis:
Nichtsteroidale Antiphlogistika, Dapson, Kortikosteroide, Azathioprin,
Cyclophosphamid
Polyarteriitis nodosa: Kortikosteroide + Cyclophosphamid
Rosazea-assoziierte Keratitis: Doxycyclin 100 mg/d
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Therapie von Hornhautulzerationen (operativ)
Eine Hornhautulzeration stellt eine ophthalmologische Notfallsitualtion dar, da die
Ulzerationen schnell bis zur Perforation fortschreiten können. Entscheidend für
den Bulbuserhalt ist die schnelle Diagnose und Behandlung. Die Ätiologie und der
Schweregrad entscheiden darüber, welche operative Maßnahme angezeigt ist.
Die Maßnahmen dienen der Besserung der Benetzung, der Korrektur von
Lidfehlstellungen, der Abtragung von Entzündungszellen und Mikroorganismen und
der Deckung des Hornhautdefektes.
•
Tränenpünktchenverschluß
•
Tarsorrhaphie sehr effektiv und sicher
•
Oberlid Gold-Implantate
•
Korrektur von Lidfehlstellungen
•
Epitheldebridement
•
Cyan-Acrylat + therapeutische Kontaktlinse
•
Bindehautverschiebeplastik
•
Amnionmembran-Transplantation (ggf auch in der akuten inflammatorischen Phase)
•
antientzündliche Wirkung von Amnionmembran
•
perforierende Keratoplastik
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