Leitlinie „S2“ - Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und

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Leitlinie S 2 „Nicht erholsamer Schlaf“
Leitlinie „S2“
der Deutschen Gesellschaft für
Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM)
Nicht erholsamer Schlaf
Steering Komitee und Herausgeber:
Prof. Dr. med. Jürgen Fischer, Norderney
PD Dr. med. Geert Mayer, Schwalmstadt
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Jörg Hermann Peter, Marburg
Prof. Dr. rer. soc. Dipl. Psych. Dieter Riemann, Freiburg
Dr. rer. physiol. Helmut Sitter, Marburg
Unter Mitarbeit von :
Prof. Dr. med. Klaus Kunze
PD Dr. rer. physiol. Thomas Penzel
PD Dr. rer. physiol. Friedhart Raschke
Dr. med. Alfred Wiater
Teilnehmer der Konsensus-Konferenz (s. Anlage)
Redaktionelle Mitarbeit:
Barbara Sauer
Zur Veröffentlichung im Blackwell Verlag
ii
Zusammenfassung:
Die Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf" wurde von der DGSM in Zusammenarbeit
mit Selbsthilfegruppen und verschiedenen Experten erarbeitet. Es handelt sich dabei
um eine Leitlinie, die der Stufe 2 des Dreistufenkonzeptes der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) zur Leitlinienentwicklung entspricht, d.h. die Leitlinie wurde in einem formalen Konsensusverfahren beraten und als Leitlinie der Stufe 2 verabschiedet. Das angewandte Verfahren für diese Entwicklung der Leitlinie war ein nominaler Gruppenprozess.
Im Rahmen der Leitlinie wird zuerst ein Überblick über Leitlinienentwicklung generell
und bereits bestehende Leitlinien in der Schlafmedizin gegeben. Nicht erholsamer
Schlaf wurde als Titel der Leitlinie gewählt, da diese Beschwerde allen intrinsischen
und extrinsischen Schlafstörungen und Störungen des zirkadianen Rhythmus gemein ist. Aufgrund der zunehmenden Mechanisierung und Automatisierung der Arbeitswelt wird Ausgeschlafen- und Erholtsein über das subjektive Empfinden und
das Lebensgefühl hinaus zu einer gesundheitlichen Grundlage für die Leistungsfähigkeit und die Beanspruchbarkeit der Bevölkerung in den Industriestaaten. Epidemiologische Untersuchungen zu den Insomnien und Hypersomnien belegen vielfach,
daß es sich dabei um in der Allgemeinbevölkerung sehr häufige Beschwerden und
Symptome handelt. Es wird angenommen, daß etwa ein Prozent der Bevölkerung in
Deutschland unter so ausgeprägten schlafmedizinischen Beschwerden leidet, daß
nur eine Diagnostik mit Hilfe der kardiorespiratorischen Polysomnographie und/oder
Tagschlaftest im Schlaflabor bei ihnen die Beschwerde des nicht erholsamen
Schlafs adäquat abklären kann.
Im Mittelpunkt der Leitlinie "Nicht erholsamer Schlaf" steht ein klinischer Algorithmus, der die diagnostischen und therapeutischen Schritte bei der Beschwerde eines
Patienten über nicht erholsamen Schlaf festlegt. Der Algorithmus gibt vor, daß bei
der Beschwerde des nicht erholsamen Schlafs bei Ein- und/oder Durchschlafstörungen und/oder Tagesschläfrigkeit, wenn zusätzlich eine erhebliche Leistungsminderung vorliegt, zuerst folgende Fragen geklärt werden müssen:
•
Besteht ein adäquater Umgang mit Schlaf - Schlafhygiene?
•
Besteht eine Störung des zirkadianen Rhythmus - Schichtarbeit?
•
Werden schlafstörende Substanzen eingenommen?
•
Ist der nicht erholsame Schlaf das Symptom einer psychiatrischen und/oder anderen organischen Erkrankung?
iii
Ist dies der Fall, so bestehen auf der jeweiligen Stufe des Algorithmus entsprechende therapeutische Interventionsmöglichkeiten, z.B. Vermittlung von Regeln der
Schlafhygiene, Prävention, Verhaltensberatung, bei Einnahme von schlafstörenden
Substanzen Maßnahmen zur Umsetzung, Abstinenz und Entwöhnung oder bei symptomatischem, nicht erholsamem Schlaf eine weiterführende Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung. Die ausführliche kardiorespiratorische Polysomnographie im akkreditierten, qualitätsgesicherten schlafmedizinischen Zentrum sollte in
erster Linie den intrinsischen Dyssomnien vorbehalten bleiben, die ohne eine solche
Unter-suchung nicht adäquat diagnostiziert bzw. dann auch nicht adäquat behandelt
werden könnten. In erster Linie handelt es sich dabei um schlafbezogene Atmungsstörungen, die Narkolepsie, therapierefraktäre chronische Insomnien und eine Teilgruppe der Parasomnien.
Neben der ausführlichen Beschreibung des klinischen Algorithmus zum nicht erholsamen Schlaf beinhaltet die Leitlinie noch ausführliche Kapitel zu qualitätsbezogenen Aktivitäten in der deutschen Schlafmedizin, die von der DGSM getragen werden,
wie etwa eine genaue Beschreibung des Akkreditierungsprozesses schlafmedizinischer Zentren, eine Beschreibung des Projekts zur Prozess- und Ergebnisqualität,
zum Qualifikationsnachweis Somnologie und zur Zusammensetzung und Qualifikation der DGSM-Mitglieder und ihrer wissenschaftlichen Aktivitäten.
Schlüsselwörter:
Nicht erholsamer Schlaf - Leitlinie - klinischer Algorithmus - kardiorespiratorische
Polysomnographie - Schlafstörungen
iv
Summary:
The guideline "Non-restorative sleep" was developed by the DGSM in cooperation
with self-help groups and several medical experts. It abides by the level 2 criteria of
the 3-step-concept for guidelines developed by the AWMF (Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften = Association of Medical
Scientific Societies in Germany). This guideline was discussed and created utilizing
a nominal group process.
An introduction to the development of general guidelines in Germany and a presentation of current guidelines for sleep medicine in Germany is described. Nonrestorative sleep was chosen as the title because this complaint is common to both
intrinsic and extrinsic sleep disorders and circadian rhythm disorders. As modern
industrialized societies increasingly emphasize automatisation of the work force, feeling refreshed upon awakening and throughout the day becomes essential not only
for subjective well being and quality of life, but also perfor-mance and endurance
among the population in these countries. Epidemiological investigations concerning
insomnia and hypersomnia have repeatedly concluded that these symptoms are highly prevalent in the general population. It is estimated that approximately one percent of the population in Germany suffer from non-restorative sleep to such an extent
that only an evaluation with cardio-respiratory polysomnography and/or multiple
sleep latency tests in the sleep laboratory could appropriately identify the underlying
disorder.
The guideline "Non-restorative sleep" focuses on a clinical algorithm, which outlines necessary diagnostic and therapeutic steps if a patient complains about nonrestorative sleep. For example, a first step utilizing the algorithm suggests clarification to the following questions when a complaint of non-restorative sleep associated
with sleep-onset, sleep maintenance problems and/or daytime hypersomnolence in
addition to marked impairment of daytime functioning is present:
•
Is sleep hygiene adequate?
•
Is there a circadian rhythm disturbance - for example shift work?
•
Is there an intake of sleep disturbing substances?
•
Is the non-restorative sleep symptom related to psychiatric illness or any other
organic disorder?
v
If one of these questions is answered affirmatively, the algorithm offers corresponding therapeutic interventions, for example psychoeducation and sleep hygiene,
prevention techniques, behavioral counseling, or in case of intake of sleep disturbing
substances, recommendations for medication changes, abstinence or withdrawal. In
case of symptomatic non-restorative sleep (i.e. psychiatric or organic causes) a
further specified diagnosis and treatment of the underlying disease is recommended. Cardio-respiratory polysomnography in a sleep center should be restricted to
those intrinsic dyssomnias, which cannot be satisfactorily diagnosed or adequately
treated without such an investigation. This applies especially to sleep related breathing disorders, narcolepsy, therapy refractory chronic insomnias and partly to the
parasomnias.
In addition to the clinical algorithm description, the guideline contains several other
chapters on quality related activities of German sleep medicine executed by the
DGSM. Included are a thorough description of the accreditation process among
centers for sleep medicine, a description of an ongoing project concer-ning the quality assurance process in the sleep laboratory, information on the qualification for
somnology and data on the qualification of DGSM members and their scientific activities.
Key words:
Non-restorative sleep - guideline - clinical algorithm - cardio-respiratory polysomnography - sleep disorders
vi
Inhaltsverzeichnis:
Leitlinien-Report Nicht erholsamer Schlaf
1
0. Präambel
3
1. Einleitung
4
1a) Leitlinien
4
1b) Leitlinien in der Schlafmedizin
7
2. Nicht erholsamer Schlaf: Begriffe und Definitionen
9
3. Nicht erholsamer Schlaf
11
3a) Gesellschaftliche Bedeutung
11
3b) Schlafepidemiologie
13
3c) Schlafmedizinische Beschwerden und deren Erfassung
20
3d) Schlafmedizinische Klassifikationssysteme: ICSD, ICD-10,
DSM-IV
24
4. Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf
28
4a) Abbildung Algorithmus
29
4b) Nicht ausreichende Schlafmenge
30
4c) Inadäquate Schlafhygiene
31
4d) Umweltbedingte Schlafstörungen
32
4e) Störungen des zirkadianen Rhythmus
34
4f)
36
Substanzinduzierte Schlafstörungen
4g) Schlafstörungen bei Psychiatrischen Erkrankungen
38
4h) Schlafstörungen bei Neurologischen Erkrankungen
40
4i)
Schlafstörungen bei anderen Organischen (Internistischen)
Erkrankungen
47
5. Untersuchungsstandards im Schlafmedizinischen Zentrum
50
5a) Schlafbezogene Atmungsstörungen
53
5b) Andere Störungen der Atmung
59
vii
5c) Narkolepsie
60
5d) Parasomnien und schlafbezogene Epilepsie
62
5e) Restless-Legs-Syndrom und Periodische Extremitätenbewegungen
5f)
im Schlaf (PLMD)
63
Insomnien
65
5g) Störung des zirkadianen Rhythmus
69
5h) Zusammenfassung
70
6. Qualitätsbezogene Aktivitäten in der deutschen
Schlafmedizin
71
6a) Strukturqualität: Akkreditierung
71
6b) Prozess und Ergebnisqualität
72
6c) DGSM Qualifikationsnachweis (QN) Somnologie
73
6d) Qualifikation für die Abrechnung zur Früherkennung der obstruktiven
Schlafapnoe mittels portabler Vier-Kanal-Registrierung
6e) Internationale Qualifikationen in der Somnologie
76
6f)
77
Zusammensetzung und Qualifikation der Mitglieder der DGSM
6g) Wissenschaftliche Aktivität der Mitglieder der DGSM
7. Exkurs
viii
75
79
80
7a) Proposed Sleep Disorders, vorgeschlagene Schlafstörungen
80
7b) Parasomnien
81
7c) Erschöpfung/Fatigue
83
7d) Chronic fatigue syndrom (CFS)
84
7e) Schlafstörungen bei Kindern
85
Anlagen
89
ad 1b) Leitlinien in der Schlafmedizin
90
ad 3c) Schlafmedizinische Beschwerden und deren Erfassung
118
ad 3d) Schlafmedizinische Klassifikationssysteme: ICSD, ICD-10,
DSM-IV
133
ad 4f) Substanzinduzierte Schlafstörungen
149
ad 5)
151
Untersuchungsstandards im Schlaflabor
ad 6a) Strukturqualität: Akkreditierung
159
ad 6b) Prozess- und Ergebnisqualität
198
ad 6c) DGSM Qualifikationsnachweis (QN) Somnologie
229
ad 6d) Qualifikation für NUB-Kurse
264
ad 6f) Zusammensetzung und Qualifikation der Mitglieder der DGSM
266
ad 6g) Wissenschaftliche Aktivität der Mitglieder der DGSM
272
ad Konsensuskonferenz) Vorbereitung und Programm der
Konsensuskonferenz vom 6. – 7.10.2000 in Marburg
279
ix
x
Leitlinien-Report
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) hat ein Drei-Stufen-Konzept für medizinische Leitlinien etabliert, das in der
Einleitung detailliert beschrieben ist.
Die Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf“ ist für Ärzte in Klinik und Praxis entwickelt
worden. Das in der Präambel dargestellte Ziel ist die Sicherstellung einer sinnvollen
Diagnose und einer wirksamen Therapie bei Patienten mit nicht erholsamen Schlaf.
Das Thema für diese Leitlinie wurde gewählt, da es eine hohe Bedeutung für den
betroffenen Patienten hat, ein schwieriges diagnostisches Vorgehen erforderlich ist
und zur Zeit unangemessene Qualitätsunterschiede in der Betreuung der betroffenen Patienten bestehen.
Das Resultat des Entwicklungsprozesses ist eine Leitlinie für den nicht erholsamen
Schlaf der Stufe S2. Zu diesem Zweck wurde ein aus Nominalem Gruppenprozess
und Delphi-Technik kombinierter formaler Konsensusfindungsprozess benutzt, bei
dem folgendermaßen vorgegangen wurde:
Ein Steering-Komitee mit fünf Mitgliedern (Fischer, Peter, Riemann, Mayer, Sitter),
das für die organisatorische Durchführung verantwortlich war, wurde gebildet. Verschiedene Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und
Schlafmedizin, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, Deutsche Gesellschaft für
Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie,
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Deutsche Gesellschaft für Neurologie) wurden eingeladen, einen Vertreter für diesen Konsensusprozess zu benennen; es wurden auch vier Patientenorganisationen (Selbsthilfegruppe Schlafapnoe [Essen, Baunatal], Deutsche Narkolepsiegesellschaft e.V., Fatigatio e.V., Deutsche Restless
Legs-Vereinigung [Hessen] eingeladen. Die Finanzierung der Leitlinienentwicklung
erfolgte durch die DGSM.
In einem Treffen und mehreren Telefonkonferenzen erarbeitete das SteeringKomitee einen Vorschlagsalgorithmus für den Konsensusprozess. Dieser Vorschlag
wurde nach der Benennung der Mitglieder des formalen Konsensusprozesses mit
einer Einladung zum Nominalen Gruppenprozess gemeinsam mit Literatur zum
Thema versandt. Der Nominale Gruppenprozess fand an zwei Tagen in Marburg
statt (6. – 7.10.2000). Die Teilnehmer sind in der beigefügten Liste aufgeführt.
1
Das Konsensustreffen wurde mit einem Referat zum methodischen Vorgehen und
zwei inhaltlichen Referaten eröffnet. Der dann folgende Nominale Gruppenprozess
wurde von einem Moderator, der inhaltlich nicht mitdiskutierte, geleitet.
Nach der Sammlung der Argumente und einer Diskussion wurde am Abend des ersten Tages ein neu überarbeiteter Algorithmus erstellt, der am nächsten Tag
Grundlage für die Fortführung des Konsensusprozesses war. Die Einbeziehung einer Übernachtung wird als wesentlich angesehen, damit die Teilnehmer Gelegenheit
haben, sich und ihre Argumente zu sammeln und einen gewissen inneren Abstand
zum Thema zu gewinnen. Der in Kapitel 4 dargestellte Algorithmus und die Präzisierungen der einzelnen Knoten wurden einstimmig verabschiedet.
Die Beteiligung von vier Patientenvertretern wurde als sehr positiv gewertet und garantierte eine angemessene Berücksichtigung der Patientenperspektive. Darüber
hinaus lassen sich Synergieeffekte bei der Publikation der Leitlinie erzeugen, indem
auf den Homepages sowohl der interdisziplinär beteiligten Fachgesellschaften als
auch der beteiligten Patientenverbände auf die Leitlinie verwiesen wird.
Es wurde beschlossen, die Leitlinie an die AWMF zur Publikation im Internet zu senden und die Langfassung in Buchform zu publizieren. Außerdem wurde eine Kurzfassung erstellt.
Nach dem Gruppentreffen wurde der konsentierte Algorithmus und die Darstellung
der Langfassung der Leitlinie gemäß dem Konsensusbeschluss erneut den Teilnehmern zugesandt, diese hatten Gelegenheit, weitere eventuell notwendige Änderungen dem Steering-Komitee mitzuteilen (Delphi-Runde). Dieses wurde dann mit der
endgültigen Formulierung beauftragt.
Eine erneute Überarbeitung der Leitlinie, für die das Steering-Komitee verantwortlich
ist, erfolgt zwei Jahre nach Publikation.
2
0. Präambel
Für die Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf wurde ein klinischer Algorithmus entwikkelt, der die verschiedenen notwendigen diagnostischen und therapeutischen
Schritte festlegt. Ziel der Leitlinie ist es, mit Hilfe des Algorithmus die Ursachen dieser Beschwerde unter Berücksichtigung aller angemessenen Erfordernisse aufzudecken und ausreichend zu behandeln. Damit soll erreicht werden, die mit dem Nicht
erholsamen Schlaf verbundenen Einschränkungen der Gesundheit, der geistigen
und körperlichen Leistungsfähigkeit, der Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben
und die daraus resultierenden Einschränkungen der Lebensqualität der Betroffenen
zu reduzieren oder zu beseitigen.
3
1. Einleitung
1a) Leitlinienentwicklung
Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Feststellungen, um die Entscheidungen von Klinikern und Patienten über eine angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische medizinische Umstände zu unterstützen (Definition der
Agency for Health Care Policy and Research, USA).
Leitlinien liegen in ihrer Verbindlichkeit zwischen Richtlinien und Empfehlungen: Leitlinien soll man befolgen, Richtlinien muss man befolgen, Empfehlungen kann man
befolgen. Durch eine Leitlinie wird gewissermaßen ein Korridor vorgegeben, den
man aber in begründeten Fällen auch verlassen kann.
Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften) hat ein Drei-Stufen-Konzept zur Leitlinienentwicklung erarbeitet [1].
1. Stufe (S1): Expertengruppe
Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften erarbeitet im informellen Konsens eine Leitlinie, die vom Vorstand der Fachgesellschaft
verabschiedet wird.
2. Stufe (S2): Formale Konsensusfindung
Vorhandene Leitlinien der Stufe 1 werden in einem der bewährten
formalen Konsensusverfahren beraten und als Leitlinien der Stufe 2
verabschiedet. Formale Konsensusfindungsmethoden sind nominaler
Gruppenprozess, Delphimethode und Konsensuskonferenz. Sie enthalten eine Diskussion der Evidenz für die verabschiedeten Statements. Für die Durchführung ist die Mitarbeit von Methodikern hilfreich.
3. Stufe (S3): Leitlinie mit allen Elementen systematischer Erstellung
Der formale Konsensusprozess wird durch weitere systematische
Elemente erweitert:
4
•
Logische Analyse (klinischer Algorithmus)
•
Evidenz-basierte Medizin
•
Entscheidungsanalyse
•
Outcomeanalyse.
Die eingangs zitierte Leitliniendefinition enthält den Begriff ‚systematisch’, der eine
fünffache Bedeutung hat:
•
Die Logik der Leitlinien muss algorithmisch sein, d.h. sie muss aus einem
Problem, einer eindeutigen Fragestellung her abgeleitet sein: z.B. wie ist die
heutige gültige Therapie des Herzinfarkts? Darauf folgen Entscheidungen mit
einer wenn-dann-Logik bis zu einer Lösung in endlichen Schritten (konditionale Logik). Leitlinien hängen von einem solchen Algorithmus unter dem Kriterium der Klarheit ab.
•
Leitlinien müssen im Konsens entwickelt und implementiert werden. Es ist
wichtig zu erkennen, dass Konsensus durch verschiedene Prozesse erreicht
wird. Diese unterscheiden sich nicht nur in Methoden, sondern vor allem auch
im Ergebnis.
•
Leitlinien müssen evidenzbasiert sein. Dieses Problem erscheint einfacher
zu lösen als es in der Realität von Klinikern und Methodikern ist. Kliniker kritisieren oft die geringe klinische Relevanz randomisierter Studien. Epidemiologen betonen gerade hierin deren überzeugenden Wert für die Krankenversorgung auch des individuellen Patienten.
•
Das vierte Prinzip ist die Entscheidungsanalyse. Leitlinien dürfen nicht vor
der Frage zurückscheuen, wie kosteneffektiv ihre Empfehlungen sind. Die
Methoden für diese Art von Analyse sind bisher noch zu wenig bekannt.
•
Schließlich folgt das jüngste Kind in der Reihe der Systematik, die Outcomeanalyse. Dieses Konzept schließt den objektiven Gesundheitsstatus ein (ermittelt durch den Arzt), den Lebensqualitätsreport durch den Patienten (erhalten durch die Beantwortung eines psychometrisch getesteten Fragebogens) und den klinisch relevanten Endpunkt.
Nach Schoenbaum* sind Leitlinien ohne evidenzbasierte Medizin ein Problem, aber
Leitlinien nur mit evidenzbasierter Medizin eine Katastrophe. Die fünf vorher zusammengestellten Kriterien für den Begriff ‚systematisch’ in den Leitlinien machen
dies ohne Zweifel deutlich.
In der deutschen Leitlinienentwicklung durch die AWMF wird der Konsens in besonderer Weise betont. Dies ist heute ein anerkanntes, kulturspezifisches Qualitätsmerkmal. Um eine repräsentative Entwicklung von Leitlinien zu gewährleisten, sollten alle relevanten Schlüsseldisziplinen ihren Beitrag leisten [2-7].
*
Schoenbaum: Mündliche Äußerung, Leeds-Castle-Meeting, England Oktober 1999
5
Literatur:
1. AWMF. Erarbeitung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie. Kriterien für die Qualität von Leitlinien. AWMF online: http://www.uni-duesseldorf.de, http://www.AWMF-online.de, 2000.
2. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung (Hrsg.): Beurteilungskriterien für Leitlinien der medizinischen Versorgung. Deutsches Ärzteblatt, 33: A-2154-2155, 1994.
3. Erarbeitung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie. Methodische Empfehlungen. AWMF online, http://www.uni-duesseldorf.de, http://www./AWMF-online.de, 2000.
4. Gerlach F.M., Beyer M., Szecsenyi J., Fischer G.C.: Leitlinien in Klinik und Praxis. Deutsches
Ärzteblatt, 17: A-1014-1021, B-820-250, C-752-757, 1998.
5. Helou, F.W.: Methodische Standards der Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien in Deutschland.
Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung, 94: 330-339, 2000.
6. Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin: Checkliste „Methodische Qualität von Leitlinien“. Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, 1998.
7. Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung. 95;Supplement I:1-84, 2001
6
1b) Leitlinien in der Schlafmedizin
Die Leitlinienentwicklung zum Thema Schlaf befindet sich in Deutschland in den
Anfängen. Über die AWMF wurden bisher erst vier auf eine schlafmedizinische
Thematik bezogene Leitlinien der Stufe S1 publiziert. Dies sind die Leitlinie zur obstruktiven Schlafapnoe (OSA, Nr. 020/001 der AWMF), die von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für
Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) publiziert wurde [5], sowie zwei Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und HalsChirurgie zum Thema Schnarchen: a) primäres Schnarchen (Nr. 017/068 der
AWMF) [2] und b) obstruktive Schlafapnoe und obstruktives Schnarchen [3].
Eine weitere Leitlinie wurde von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie zum Thema "Nichtorganische Schlafstörungen
F51" für den Kinder- und Jugendlichen Bereich veröffentlicht [4].
Die ersten drei Leitlinien halten sich inhaltlich an die Internationale Klassifikation der
Schlafstörungen (ICSD-R) [7], während sich die vierte Leitlinie an der ICD-10 [6] orientiert. Sie beziehen sich auf spezielle Diagnosen und nicht in erster Linie auf Beschwerden und sind als Expertenleitlinien ohne formalisierten Konsens verfaßt.
Neuerdings hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) einen
unautorisierten Leitlinienentwurf der Entwicklungsstufe S3 zum Thema Müdigkeit
vorgelegt [1].
In Deutschland existiert bisher keine Leitlinie mit schlafmedizinischer Thematik, die
therapiezielorientiert vorgeht und die zugleich die vielschichtige Problematik von
subjektiven Beschwerden und Symptomen sowie von systematischer schlafmedizinischer Diagnostik und Therapie berücksichtigt und das Problem der Definition von
Schnittstellen und Überweisungen zu Spezialisten berücksichtigt. Dies soll mit der
vorliegenden Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf geleistet werden.
Literatur:
1. DEGAM Leitlinie Nr.2: Müdigkeit. Unautorisierter Leitlinienentwurf der Deutschen Gesellschaft für
Allgemeinmedizin, 2000.
2. Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie: Schnarchen. Primäres
Schnarchen. AWMF online, http://www.uni-duesseldorf.de, http://www/AWMF-online.de, 1999.
3. Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie: Schnarchen. Obstruktive
Schlafapnoe (OSA) und obstruktives Schnarchen. http://www.AWMF-online.de, http://www.uniduesseldorf.de, 1999.
4. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Nichtorganische Schlafstörungen – Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen
im Säuglings-, Kinder- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, Köln (AWMF-Leitlinien-Register
Nr. 028/012), 2000.
7
5. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und
Schlafmedizin: Leitlinie zur obstruktiven Schlafapnoe (OSA). http://www.AWMF-online.de,
http://www.uni-duesseldorf.de, 1997.
6. ICD-10 DIMDI (Hrsg.) Hans Huber, Bern, Göttingen.
7. ICSD-R – International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Chairman M.J. Thorpy. Rochester, Minnesota. American
Sleep Disorders Association, 1997.
Anlage zu diesem Kapitel:
•
8
Berner M.M., Berger M., Riemann D.: Evidenzbasierte Medizin und die Cochrane
Collaboration-Bedeutung für die Schlafmedizin. Somnologie, 5: 81-90, 2001
2. Nicht erholsamer Schlaf:
Begriffe und Definitionen
In früheren Klassifikationsschemata organischer oder psychiatrischer Erkrankungen,
wie z.B. dem ICD-9 [4], sucht man vergeblich den Terminus Nicht erholsamer
Schlaf. Erst modernere diagnostische Schemata, wie etwa DSM-III-R [2] bzw. DSMIV [3] in der Psychiatrie oder die ICSD-R [5] für den Bereich der Schlafstörungen,
verwenden den Begriff Nicht erholsamer Schlaf.
Im DSM-IV werden bei den Kriterien der primären Insomnie die Beschwerden Einoder Durchschlafstörungen und Nicht erholsamer Schlaf aufgezählt (im englischen
Original: “non restorative sleep”).
Auch die ICSD-R definiert Insomnie als „Beschwerde ungenügenden Schlafes oder
sich nicht erholt zu fühlen nach der üblichen Schlafzeit”.
Das Kriterium des Nicht erholsamen Schlafs in der Insomnie-Definition weist daraufhin, dass eine wissenschaftlich exakte Definition, wieviel Schlaf quantitativ notwendig ist, nicht existiert. Der Terminus Nicht erholsamer Schlaf erlaubt zudem eine
Überwindung alter Einteilungsschemata in Insomnie versus Hypersomnie; diese waren mit dem Problem verknüpft, dass es nosologische Krankheitsentitäten gibt, die
sich in Insomnie oder Hypersomnie oder beidem gleichzeitig manifestieren.
Im Rahmen der vorliegenden Leitlinie steht der Begriff Nicht erholsamer Schlaf im
Mittelpunkt, da diese Beschwerde allen intrinsischen und extrinsischen Schlafstörungen und Störungen des zirkadianen Rhythmus gemein ist [1]. Zu allererst wird
Nicht erholsamer Schlaf durch das subjektive Erleben des Patienten bestimmt.
Die Frage der Krankheitswertigkeit des Nicht erholsamen Schlafs ergibt sich aus
seinen Konsequenzen: die ICSD teilt die Insomnie bzw. die Schläfrigkeit nach dem
Schweregrad in leicht, mittelschwer und schwer ein.
Der Nicht erholsame Schlaf bei leichter, mittelschwerer und schwerer Insomnie führt
zu graduell unterschiedlichen Beeinträchtigungen der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und ist mit Unruhegefühlen, Reizbarkeit, Angst, Depressivität, Erschöpfung und Müdigkeit verbunden.
Der Nicht erholsame Schlaf bei leichter, mittelschwerer und schwerer Schläfrigkeit
tagsüber (Hypersomnie) führt zu graduell unterschiedlicher Vigilanzbeeinträchtigung
bzw. Schlafepisoden tagsüber, die in starkem Maß mit der sozialen oder beruflichen
Leistungsfähigkeit der Betroffenen interferieren und zudem bei bestimmten Krankheitsbildern die körperliche Gesundheit nachhaltig beeinträchtigen.
9
Der Terminus Nicht erholsamer Schlaf eignet sich somit gut als grundlegende Beschwerde, die allen Dyssomnien nach Beschreibung durch die ICSD gemein ist.
(siehe auch 3d - Schlafmedizinische Klassifikationssysteme)
Literatur:
1. Aldrich M.S.: Manifestations of sleep disorders. In: Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (eds.)
Principles and Practice of Sleep Medicine, W.B. Saunders, London: 526-533, 2000.
2. American Psychiatric Association (APA) (1987): Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd. Rev.). DSM-III-R. Washington DC: APA. Deutsche Bearbeitung und Einführung von
Wittchen H.U., Saß H., Zaudig M., Koehler K. Beltz, Weinheim, 1989.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth
Edition (DSM-IV). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
4. DIMDI (Hrsg.): Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD). 9. Revision. KohlhammerVerlag Köln, Stuttgart, Berlin, Mainz 1986. 2. Auflage 1993.
5. ICSD-R – International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Chairman MJ Thorpy. Rochester, Minnesota. American
10
3. Nicht erholsamer Schlaf
3a) Gesellschaftliche Bedeutung
Menschliche Leistung ist die wesentliche Basis für den Fortschritt und die Weiterentwicklung der modernen Industriegesellschaft. Die heutige Leistungsgesellschaft,
die dieses Prinzip seit langem realisiert hat, strebt außerdem eine fortwährende, jederzeit und überall verfügbare Leistungsbereitschaft an. Sie übersieht dabei, dass
das Individuum eine dauerhafte Leistungsfähigkeit nur dann ohne gesundheitliche
Beeinträchtigung erbringen kann, wenn den Phasen der Beanspruchung eine ausreichende Erholung gegenübersteht. Diese ist aber nur in den intakten Funktionen
des Schlaf-Wach-Rhythmus verankert.
Mechanisierung und Automatisierung haben in den letzten 200 Jahren die körperliche Beanspruchung bei menschlicher Arbeit drastisch zurück gehen lassen. Die
Einführung der Informationstechnologien sowie die zunehmende Mobilität haben
innerhalb von 50 Jahren zu einem erheblichen Anstieg der Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten geführt.
Die Bewältigung dieser Aufgaben unterfordert zunehmend die Motorik, beansprucht
aber unter monotonen Bedingungen aufs Äußerste die Daueraufmerksamkeit.
Neue Formen der Informationsverarbeitung sind in jüngster Zeit entstanden und
stellen neue Anforderungen an die Kommunikation und die psychosozialen Fähigkeiten. Diese beinhalten zunehmend eine ausschließlich visuell-kognitive Verarbeitung mit komplexer Entscheidungsfindung, guter Merk- und Erinnerungsfähigkeit,
Umsicht und psychosozialer Kompetenz, die alle Wachsamkeit und helles Bewußtsein voraussetzen. Die Computerisierung des Arbeits-, Freizeit- und gesamten gesellschaftlichen Lebens sowie die rasante Entwicklung der Kommunikationstechnologien erfordern daher auch permanente Lernprozesse, die ebenfalls hohe Anforderungen an die Aufnahmefähigkeit, die Konzentrationsleistung und die Vigilanz stellen.
Ausgeschlafen und erholt sein wird damit über das subjektive Befinden und das Lebensgefühl hinaus zu einer gesundheitlichen Grundlage für die Leistungsfähigkeit
und die Beanspruchbarkeit der Bevölkerung in den Industriestaaten.
Schlaf dient der psychischen und physischen Erholung und der „Entmüdung“. Der
nicht erholsame Schlaf wird über eine Befindlichkeitsstörung hinaus zu einem gesellschaftlich relevanten und sozialmedizinisch bedeutsamen Problem [1,2,3]. Das
11
wird am Beispiel einzelner Symptome, Beschwerden und Erkrankungen aus der
Schlafmedizin in dem folgenden Kapitel belegt.
Literatur:
1. Aldrich, M.S., Naylor, M.W.: Approach to the patient with disordered sleep In: Kryger, M.H., Roth,
T., Dement, W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine, 521-525, 2000.
2. Riemann, D., Voderholzer, U.: Consequences of chronic (primary) insomnia: Effects on performance, mood regulation and morbidity. Submitted to Journal of Affective Disorders, 2001.
3. Ulfberg J.N., Carter M., Talbäck C., Edling: Excessive daytime sleepiness at work and subjective
work performance in the general population and among heavy snorers and patients with obstructive sleep apnea, Chest, 110: 659-663, 1996.
12
3b) Schlafepidemiologie
Verläßliche epidemiologische Daten sind unabdingbar, um die Häufigkeit, den Verlauf und die Behandlungssituation von Krankheiten in der Allgemeinbevölkerung zu
erfassen.
Zur Beschwerde Nicht erholsamer Schlaf liegen noch keine eigenständigen epidemiologischen Daten vor. Die bisherige epidemiologische Forschung im Bereich der
Schlafmedizin untersuchte vor allem die Insomnien und Hypersomnien, wobei unterschiedliche Definitionen auf Beschwerde-, Symptom-, Syndrom- oder Diagnoseebene zum Einsatz kamen.
Schlafstörungen zeigen in verschiedenen Lebensabschnitten unterschiedliche Muster (für Kinder und Jugendliche siehe 7e).
Insomnien:
Weyerer und Dilling [14] faßten in einer Übersicht die Daten bisheriger epidemiologischer Studien zur Prävalenz der Insomnie zusammen. Hiernach leiden 15 – 35% der
Bevölkerung in den westlichen Industrieländern unter leicht bis schwer ausgeprägten
Insomnien.
In der Mannheimer Allgemeinarztstudie, in der ca. 2.500 Patienten in Allgemeinarztpraxen befragt wurden [5,6,12] zeigte sich, dass 20% der Patienten über
eine Insomnie nach DSM-III-R Kriterien, d.h. Ein- und Durchschlafstörungen bzw.
Nicht erholsamen Schlaf sowie daraus resultierende Beeinträchtigungen der Tagesbefindlichkeit über einen Zeitraum von vier Wochen, klagten. Die Beschwerde über
Insomnie nahm mit dem Alter zu und war bei Frauen häufiger als bei Männern. Es
bestanden hohe Komorbiditäten mit organischen und psychiatrischen Erkrankungen.
Eine exakte diagnostische Zuordnung der Insomnien nach sekundären bzw. primären Formen wurde nicht durchgeführt.
Ähnliche Ergebnisse konnten in einer Repräsentativumfrage der Göttinger Arbeitsgruppe [13] in der Allgemeinbevölkerung bestätigt werden: danach litten ca. 25%
aller Westdeutschen zumindest zeitweilig an Ein- bzw. Durchschlafstörungen. Eine
Diagnosestellung nach sekundären bzw. primären Schlafstörungen erfolgte nicht.
Angegeben wurde zudem, dass 11% aller Westdeutschen ihren Schlaf häufig oder
ständig als nicht erholsam erlebten.
Im Rahmen einer europaweit durchgeführten Studie wurden auch in Deutschland
2.000 Erwachsene, die zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählt wurden,
nach Schlafstörungen gemäß der Kriterien des DSM-IV befragt [4]. In dieser Studie
ergab sich eine Prävalenz der schweren Insomnie, d.h. gestörter oder unerholsamer
Nachtschlaf sowie ausgeprägte Tagesbeeinträchtigung für 4% der Allgemeinbevölkerung. Diese Patienten litten in 3/4 aller Fälle schon länger als ein Jahr unter ihrer
Insomnie.
13
Hypersomnien:
Bei einer Population von 21 – 30 Jahre alten, zufällig ausgewählten Probanden der
Allgemeinbevölkerung ergab sich eine Prävalenz der hypersomnischen Beschwerde
von 8.2%. Insomnie und Hypersomnie gleichzeitig traten bei weiteren 8% dieser
Stichprobe auf [1].
Die "cardiovascular health study” beschrieb an einer großen Stichprobe von über
65jährigen, dass sich etwa 20% der Befragten tagsüber “usually sleepy in the daytime” fühlten [15].
Mehrere Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Ohayon befaßten sich mit der Beschwerde der Tagesschläfrigkeit. Eine repräsentative Untersuchung in Großbritannien [8] mit gut operationalisierten Kriterien ergab eine Prävalenz von 5.5% schwerer
Tagesschläfrigkeit in der britischen Allgemeinbevölkerung.
Eine Untersuchung in Deutschland [9] an einer repräsentativen Stichprobe von mehr
als 4.000 Männern und Frauen ergab, dass ausgeprägte Tagesschläfrigkeit bei ca. 3
– 6% der untersuchten Population auftrat.
Schlafbezogene Atmungsstörungen:
Zur Zeit werden in den USA mehrere groß angelegte Studien durchgeführt, die sich
intensiv mit der Häufigkeit schlafbezogener Atemstörungen in der Allgemeinbevölkerung und deren Konsequenzen befassen. Es handelt sich hierbei um die Cardiovascular Health [2,7], die Wisconsin Sleep Cohort Study [3] sowie die Sleep Heart
Health Study [11]. Bisher sprechen die Ergebnisse dieser Studien dafür, dass
Schnarchen und vom Bettpartner beobachtete Atempausen in der Allgemeinbevölkerung häufig auftreten. Berichtete Tagesschläfrigkeit betraf 10 – 20% der Allgemeinbevölkerung.
In der Wisconsin Sleep Cohort Study [3] konnte eine Prävalenz des obstruktiven
Schlaf-Apnoe-Syndroms, definiert durch einen Apnoe-Hypopnoe-Index 15/Std., bei
ca. 10% der repräsentativen Stichprobe festgestellt werden.
Eine neue Studie aus der Arbeitsgruppe von Ohayon [10], die mit dem SLEEP-EVAL
(standardisiertes Interview) durchgeführt wurde, fand in Deutschland eine Prävalenz
der obstruktiven Schlaf-Apnoe von 1,8%.
Die dargestellten Untersuchungen zeichnen ein schwer überschaubares Bild der
Epidemiologie von Insomnien, Tagesschläfrigkeit und Hypersomnie. Bei konservativer Schätzung sprechen die neueren Untersuchungen, mit besser und strenger definierten operationalisierten Kriterien dafür, dass etwa 5% der Bevölkerung in
Deutschland unter einer ausgeprägten Insomnie mit Ein- und Durchschlafstörungen/nicht erholsamem Schlaf und deutlichen Beeinträchtigungen der Tagesbefindlichkeit leiden.
14
Die Tagesschläfrigkeit im Rahmen einer Hypersomnie relevanten Ausmaßes betrifft
einen etwa gleich großen Anteil der Bevölkerung.
Insgesamt ist davon auszugehen, dass es in Deutschland etwa acht Millionen Betroffene mit dem Beschwerdebild Nicht erholsamer Schlaf gibt. Unklar ist, in welchem Ausmaß verkürzter Schlaf, Schichtarbeit, mangelnde Schlafhygiene, die Einnahme schlaf- oder vigilanzbeeinflussender Substanzen die Ursachen der Beschwerden sind oder inwieweit sie symptomatisch zu vorbestehenden psychiatrischen, neurologischen oder internistischen Krankheitsbildern sind (s. hierzu auch 4a
Algorithmus). Selbst wenn nur jeder zehnte Betroffene und somit 1% der Gesamtbevölkerung unter einer intrinsischen Dyssomnie der ICSD-R-Gruppe 1A (siehe auch
Kapitel 3d) des Schlafmedizinischen Klassifikationssystems ISCD leidet, die ausschließlich mittels kardiorespiratorischer Polysomnographie und Tagschlaf-Tests im
Schlaflabor differentialdiagnostisch im Hinblick auf die Beschwerde des Nicht erholsamen Schlafes adäquat abgeklärt werden können, so resultieren daraus für
Deutschland ca. 800.000 zu untersuchende Patienten.
Das Weißbuch Schlafmedizin aus dem Jahre 1995 [16] ging von einer Prävalenz von
jeweils 5% für Patienten mit der Beschwerde einer erheblichen Insomnie und der
Beschwerde einer erheblichen Hypersomnie unter der Gesamtbevölkerung aus. Aus
der Gesundheitsberichterstattung des Bundes am Robert-Koch-Institut liegen mittlerweile für Deutschland nach Alter und Geschlecht differenzierte Daten zu führenden schlafmedizinischen Beschwerden vor [17].
Der Gesundheitsbericht für Deutschland verwendet als Untersuchungsinstrument zur
Erfassung von individuellen Aspekten von Gesundheit und des subjektiven Gesundheitszustands und der Beschwerden in der Bevölkerung die Beschwerdenliste nach
von Zerssen. Für die 24 Items der in dem Gesundheitsbericht verwendeten Kurzfassung der Beschwerdenliste nach von Zerssen ist belegt, dass Patienten mit niedrigem subjektiven Gesundheitszustand einem signifikant höheren Mortalitätsrisiko
ausgesetzt sind.
Unter den 24 Items befinden sich drei, die schlafmedizinisch relevante Beschwerden
erfragen, nämlich „Mattigkeit“, „übermäßiges Schlafbedürfnis“ und „Schlaflosigkeit“,
sie nehmen die mittleren Ränge 8 – 13 in der Häufigkeit der Nennung der Beschwerden ein und werden für den Westen und Osten der BRD jeweils nach Geschlecht getrennt angegeben. Die Angaben zu „übermäßiges Schlafbedürfnis“, mäßig oder stark vorhanden, liegen im Westen und Osten für Männer um die 18% und
für Frauen bei 29%. Die Angaben zur „Schlaflosigkeit“ liegen für Männer im Westen
bei 17% und im Osten bei 13%, für Frauen im Westen bei 26% und im Osten bei
27%. Bisher noch nicht in Buchform, sondern nur teilweise im Internet veröffentlichte
Daten des Robert-Koch-Instituts zum Mikrozensus aus dem Jahre 1998, differenzie15
ren für die Items „übermäßiges Schlafbedürfnis“ und „Schlaflosigkeit“ jeweils getrennt für Männer und Frauen die Beschwerden in einer Schweregradaufteilung nach
den vier Graden „gar nicht“, „kaum“, „mäßig“ oder „stark“ vorhanden [18].
Wie die Abbildungen 1 a und b und 2 a und b zeigen, werden durch den 1998er Mikrozensus im wesentlichen die Angaben zu führenden schlafmedizinischen Beschwerden aus dem Weißbuch Schlafmedizin von 1995 [16] bestätigt. Unter volkswirtschaftlichen Aspekten schlagen vor allem die Verkehrsunfallkosten zu Buche.
Gemäß dem Bundesgesundheitsbericht von 1995 ist nämlich, basierend auf Schätzungen der Bundesanstalt für Straßenwesen zu Verkehrsunfallkosten aus dem Jahre 1994 davon auszugehen, dass durch Verkehrsunfälle verursachte Personen- und
Sachschäden einen Umfang von 50 Milliarden DM hatten [16]. Der geschätzte Umfang der für die Volkswirtschaft verlorenen Lebensjahre durch Invalidität und Arbeitsunfähigkeit betrug 83.000 Jahre, alleine beim Führen eines KFZ wurden pro 1
Millionen Personenkilometer (ein Wert, den viele Kraftfahrer im Laufe ihrer aktiven
Teilnahme am Straßenverkehr durchaus erreichen) 1,3 Lebensjahre durch Unfalltod
verloren. Bisher kennt niemand exakt den Anteil des Präventionspotentials, der sich
bezogen auf die Verkehrsunfallschäden durch den flächendeckenden Ausbau einer
qualifizierten schlafmedizinischen Versorgung ergeben wird. Aufgrund von Erhebungen aus zahlreichen Industrieländern ist jedoch davon auszugehen, dass ein erheblicher Anteil der Unfallschäden, die derzeit dem „menschlichen Versagen“ attribuiert
werden, in Wirklichkeit im zweistelligen Prozentbereich durch krankhaft bedingte Hypersomnie verursacht werden. Selbst bei vorsichtiger Schätzung darf erwartet werden, dass sich durch Aufklärungsmaßnahmen über schlafmedizinisch adäquates
Verhalten, z.B. Vermeiden von Schlafdeprivation vor Langstreckenfahrten, besonders bei jungen Leuten und durch rechtzeitige Erkennung und Behandlung von
schlafmedizinischen Erkrankungen, alleine in Deutschland Milliardenbeträge an Versicherungskosten einsparen ließen.
:
16
Abb. 1a
Altersverteilung "Schlaflosigkeit", Frauen
% 100
90
80
70
60
gar nicht
50
kaum
mäßig
40
stark
30
20
10
0
18 -19
20 -29
30 -39
40 -49
50 - 59
Altersklasse
n
Abb. 1b
60 - 69
70Mittelwert
-79
Quelle: Gesundheitsbericht des Bundes
Robert Koch Institut, Zensus 1998
www.rki.de
Altersverteilung "übermäßiges Schlafbedürfnis", Frauen
% 100
90
80
70
60
gar nicht
50
kaum
mäßig
40
stark
30
20
10
0
18 -19
20 -29
30 -39
40 -49
50 - 59
Altersklassen
60 - 69
70 -79 Mittelwert
www.rki.de
17
Abb. 2a
Altersverteilung "Schlaflosigkeit", Männer
% 100
90
80
70
60
gar nicht
50
kaum
mäßig
40
stark
30
20
10
0
18 -19
20 -29
30 -39
40 -49
50 - 59
60 - 69
Altersklassen
Abb. 2b
70 -79 Mittelwert
www.rki.de
Altersverteilung "übermäßiges Schlafbedürfnis", Männer
% 100
90
80
70
60
gar nicht
50
kaum
mäßig
40
stark
30
20
10
0
18 -19
20 -29
30 -39
40 -49
50 - 59
Altersklassen
18
60 - 69
70 -79 Mittelwert
www.rki.de
Literatur:
1. Breslau N., Roth T., Rosenthal L., Andreski P.: Sleep disturbance and psychiatric disorders. A
longitudinal epidemiological study of young adults. Biological Psychiatry, 39: 411-418, 1996.
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3. Finn L., Young T., Palta M., Fryback D.G.: Sleep-disordered breathing and self-reported general
health status in the Wisconsin sleep cohort study. Sleep, 21: 701-706, 1998.
4. Hajak G.: Epidemiology of severe insomnia and its consequences in Germany. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 251: 49-56, 2001.
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are related to complaints of daytime sleepiness. Archives of Internal Medicine, 157: 2645-2652,
1997.
9. Ohayon M.M., Zulley J.: Prevalence of naps in the general population. Sleep and Hypnosis, 1: 8897, 1999.
10. Ohayon M.M., Guilleminault C., Priest R.G., Zulley J., Smirne S.: Is sleep-disordered breathing an
independent risk factor for hypertension in the general population (13,057 subjects)? Journal of
Psychosomatic Research, 49: 1-9, 2000.
11. Quan S.F., Howard B.V., Iber C., Kiley J.P., Nieto F.J., O’Connor G.T., Rapoport D.M., Redline
S., Robbins J., Samet J.M., Wahl P.W.: The sleep heart health study: Design, rationale, and
methods. Sleep, 20: 1077-1085, 1997.
12. Schramm E., Hohagen F., Käppler C., Grasshoff U., Berger M.: Mental comorbidity of chronic
insomnia in general practice attenders using DSM-III-R. Acta Psychiatrica Scandinavica, 91: 1017, 1995.
13. Simen S., Hajak G., Schlaf G., Westenhöfer J., Rodenbeck A., Bandel B., Pudel V., Rüther E.:
Chronifizierung von Schlafbeschwerden. Nervenarzt, 66: 686-695, 1995.
14. Weyerer S., Dilling H.: Prevalence and treatment of insomnia in the community: Results from the
upper bavarian field study. Sleep, 14: 392-398, 1991.
15. Whitney C.W., Enright P.L, Newman A.B., Bonekat W., Foley D., Quan S.F.: Correlates of daytime sleepiness in 4578 elderly persons: The cardiovascular health study. Sleep, 21: 27-36, 1998.
16. Peter J.H., Köhler D., Knab B., Mayer G., Penzel T., Raschke F., Zulley J. (Hrsg.): Weißbuch
Schlafmedizin, S. Roderer Verlag Regensburg, 1995.
17. Gesundheitsberichterstattung des Bundes; Pöschl, Stuttgart, 1995.
18. Robert-Koch-Institut: http://www:rki.de
19
3c) Schlafmedizinische Beschwerden und deren Erfassung
Schlafmedizinische Beschwerden können durch Interviewleitfäden, Fragebögen,
Selbstbeurteilungsbögen, Symptomtagebücher und visuelle Analogskalen mit Hilfe
von Fremdbeurteilung durch einen Untersucher bzw. als Selbstbeurteilung durch den
Patienten erfaßt werden [2].
In der Tabelle sind Instrumente zusammengefaßt, die in deutschen Versionen zur
Verfügung stehen und die den testtheoretischen Kriterien der Reliabilität, Validität
und Objektivität genügen.
Tabelle 1: Überblick über Fragebogen- und Interview-Instrumente
1.
Interviews zur Diagnosestellung
SIS-D (Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R)
[13,14]
SLEEP-EVAL (Diagnosen nach DSM-IV/ICSD)
[8-10]
2.
Schlaffragebögen
SF-B (Schlaffragebogen-B)
[3]
PSQI (Pittsburgher Schlafqualitätsindex)
[1, dt. Version in 12]
3.
Skalen zur Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit
ESS (Epworth Sleepiness Scale)
[6,14]
SSS (Stanford Sleepiness Scale)
[4,14]
4.
Schlaftagebücher
SF-A (Schlaffragebogen-A)
[3]
VIS-A/VIS-M (Visuelle Analogskalen abends/morgens)
[11]
Abend- und Morgenprotokolle (AG Diagnostik der DGSM)
[5,7]
20
Zur Zeit existieren zwei standardisierte und strukturierte Interviewverfahren, die es
ermöglichen, durch das strukturierte Gespräch eine schlafmedizinische Diagnose zu
erstellen. Das SIS-D (strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R)
erlaubt es, mit Hilfe eines Interviewleitfadens die schlafspezifischen Diagnosen des
psychiatrischen Diagnosesystems DSM-III-R zu stellen. Das Sleep-Eval ist weitaus
umfassender, benötigt zur Durchführung mehrere Stunden und ermöglicht es, Diagnosen nach der ICSD und nach DSM-IV zu stellen. Beide Verfahren wurden im
Hinblick auf testtheoretische Kriterien der Reliabilität, Validität und Objektivität geprüft und erreichten zufriedenstellende Ergebnisse. Eine schlafmedizinische Abklärung inklusive kardiorespiratorische Polysomnographie können sie nicht ersetzen.
Neben Instrumenten zur Diagnosestellung gibt es mehrere Schlaffragebögen, die
unterschiedliche Aspekte des Schlaf-Wach-Verhaltens, wie es subjektiv über einen
Zeitraum von etwa zwei bis vier Wochen erlebt wurde, abfragen. Hierzu gehört z.B.
der SF-B (Schlaffragebogen B), der 22 Fragen umfaßt. Ein neueres Instrument ist
der PSQI (Pittsburgher Schlaf-Qualitäts-Index), der mit 21 Items verschiedene
Aspekte des Schlaf-Wach-Verhaltens, insbesondere insomnische Beschwerden,
erfaßt.
SF-B und PSQI genügen allen testtheoretischen Kriterien und sind zu empfehlen.
Sie sind hinsichtlich ihres Inhalts primär für insomnische und psychiatrische Fragestellungen geeignet.
Zur generellen Erfassung von Tagesschläfrigkeit und Tagesmüdigkeit gibt es etablierte Instrumente wie die SSS (Stanford Sleepiness Scale) und die ESS (Epworth
Sleepiness Scale). Beide Instrumente wurden ins Deutsche übertragen und genügen
testtheoretischen Kriterien. Sie erlauben jedoch nicht eine Diagnosestellung, sondern quantifizieren das Ausmaß subjektiv erlebter Tagesschläfrigkeit einmal für den
aktuellen Zustand (SSS) und zum anderen in vorgegebenen Situationen (ESS). Korrelationen mit objektiven Testverfahren der Vigilanz, wie etwa dem MSLT (Multipler
Schlaflatenz-Test), waren zufriedenstellend.
Um das Schlafverhalten bzw. Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit gezielt täglich
vom Patienten abzufragen, gibt es mehrere etablierte Instrumente, wie etwa den SFA, die VIS-A/M (visuelle Analogskalen abends und morgens) sowie Schlaftagebücher. Hinsichtlich Schlaftagebüchern kursieren eine Vielzahl von Versionen. Im Hinblick auf eine Vereinheitlichung von Standards wurde durch eine DGSMArbeitsgruppe ein Schlaftagebuch mit Morgen- und Abendfragebogen vorgeschlagen, das testtheoretischen Kriterien genügt. Dies eignet sich zur Diagnostik und Therapieverlaufsmessung.
21
Zusammenfassend kann konstatiert werden, dass im deutschsprachigen Raum psychometrische Instrumente und Fragebögen vorliegen, die testtheoretischen Anforderungen entsprechen und die gewinnbringend im Rahmen der Diagnostik und Therapie schlafmedizinischer Krankheitsbilder eingesetzt werden können. Diese Verfahren
ersetzen nicht die kardiorespiratorische Polysomnographie im schlafmedizinischen
Zentrum. Allerdings können sie wertvolle Informationen im Vorfeld dieser Diagnostik
liefern, und eignen sich z.B. in der Behandlung der Insomnie hervorragend zur Therapieverlaufsmessung.
Literatur:
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index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28: 193-213,
1989.
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sleep. In: Kubicki St., Herrmann W.M. (eds.): Methods of Sleep Research, Gustav Fischer, Stuttgart, New York, 93-98, 1985.
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approach. Psychophysiology, 4: 431-436, 1973.
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Schlafmedizin – Ein Standardinstrument für den deutschsprachigen Raum. Somnologie, 1: 103109, 1997.
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Sleep, 14: 540-545, 1991.
7. Liendl S., Hoffmann R.M.: Compliance-Probleme bei der Bearbeitung von Abend-MorgenProtokollen – Entwicklung einer Kurzversion der Standardprotokolle der DGSM. Somnologie, 3:
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8. Ohayon M.M.: Improving decision making processes with the fuzzy logic approach in the epidemiology of sleep disorders. Journal of Psychosomatic Research, 47: 297-311, 1999.
9. Ohayon M.M., Guilleminault C., Paiva T., Priest R.G., Rapoport D.M., Sagales, T., Smirne S.,
Zulley J.: An international study on sleep disorders in the general population: Methodological aspects of the use of the SLEEP-EVAL system. Sleep, 20: 1086-1092, 1997.
10. Ohayon M.M., Guilleminault C., Zulley J., Palombini L., Raab H.: Validation of the SLEEP-EVAL
system against clinical assessments of sleep disorders and polysomnographic data. Sleep, 22:
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11. Ott H., Bischoff R.C., Oswald I., Adam K., Fichte K., Heidrich H., Kubicki St., Stephan K.: Review
of sleep induction and hangover effects with visual analogue scales. In: Kubicki St., Herrmann
W.M. (eds.): Methods of Sleep Research, Gustav Fischer, Stuttgart, New York, 76-91, 1985.
12. Riemann D., Backhaus J.: Behandlung von Schlafstörungen. Beltz, Weinheim, 1996.
13. Schramm E., Hohagen F., Grasshoff U., Riemann D., Hajak G., Weeß H.-G., Berger M.: Testretest reliability and validity of the structured interview for sleep disorders according to DSM-III-R.
American Journal of Psychiatry, 150: 867-872, 1993.
14. Testzentrale Göttingen & Bern: Testkatalog 2000/01. Hogrefe Verlag, 2000.
Anlagen zu diesem Kapitel:
22
•
•
•
Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI – dt. Version)
Epworth Sleepiness Scale (ESS – dt. Version)
Morgen- und Abendfragebögen (DGSM)
23
3d) Schlafmedizinische Klassifikationssysteme:
ICSD, ICD-10, DSM IV
Traditionell wurden die Schlafstörungen und die Erkrankungen des Schlafens und
Wachens nach der jeweils führenden Symptomatik eingeteilt in die Insomnien, d.h.
Ein- und Durchschlafstörungen, in die sogenannten Hypersomnien, das sind Störungen der Wachphase in Form von exzessiver Schläfrigkeit, und in die Parasomnien,
das sind Störungen mit abnormen Entäußerungen der Motorik und/oder des autonomen Nervensystems aus dem Schlaf heraus, die typischerweise nicht mit einer
Beschwerde des Nicht erholsamen Schlafes in Form von Insomnie oder Hypersomnie einhergehen.
Die 1979 erschienene Klassifikation der American Sleep Disorders Association [2]
bezog sich noch auf die traditionelle, beschwerde- und symptomorientierte Einteilung. Unter dem Aspekt der Pathogenese wurden die sogenannten primären Schlafstörungen und die symptomatischen oder sekundären Schlafstörungen klassifiziert.
Mit der Fortentwicklung der wissenschaftlich begründeten Schlafmedizin wurde es
(analog der zurückliegenden Entwicklungen vieler anderer Gebiete der medizinischen Wissenschaft auch) erforderlich, eine diagnostische Klassifikation entsprechend den pathogenetischen Ursachen der Erkrankungen zu entwickeln [5]. Die angemessene Berücksichtigung der Erkrankungsursache bei der Klassifikation stellt
eine notwendige Voraussetzung für ein effektives, im Interesse der betroffenen Patienten am therapeutischen Ziel orientiertes ärztliches Handeln dar.
Nach fünfjähriger Arbeit konnte die ASDA 1990 [4] die erste Version einer solchen
pathogenetisch ausgerichteten Klassifikation der Schlafstörungen vorlegen (American Sleep Disorders Association. ICSD – International Classification of Sleep Disorders, Diagnostic and Coding Manual, Worchester, Minnesota: ASDA 1990). Der Publikation vorausgegangen war eine kritische Evaluation der schlafmedizinischen
Weltliteratur. Berücksichtigt wurden nur qualitativ hochstehende Arbeiten aus angesehenen Journalen mit klar nachvollziehbarer Methodik. Arbeiten, die sich auf Diagnosen bezogen, die zwar methodisch nachvollziehbar erschienen, die aber bei kritischer Durchsicht im Vergleich mit anderen bekannten Schlafstörungen nicht sicher
abzugrenzen waren, wurden in die diagnostische Gruppe 4 „Proposed Sleep Disorders, vorgeschlagene Schlafstörungen“ eingeteilt. Darauf wird später (siehe Exkurs
Kapitel 8a) separat eingegangen. Wegen der angesprochenen Defizite in der systematischen Einordnung der vorgeschlagenen Schlafstörungen sind sie nicht Teil der
vorliegenden Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf.
24
Die ICSD wurde im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin in einer
Kurzversion ins Deutsche übersetzt [4]. Seit 1997 liegt die revidierte Version ICSD-R
vor [5].
Tabelle 1 (siehe Anlage zu diesem Kapitel) gibt einen Überblick über die vier Hauptgruppen der ICSD-R mit den jeweiligen Untergruppen.
Die Gruppe 1 der Dyssomnien fasst alle Erkrankungen und Störungen des Schlafens und/oder Wachens zusammen, bei denen die Erholungsfunktion des Schlafs
gestört ist. Entweder besteht ausschließlich eine insomnische oder hypersomnische
Symptomatik oder eine Kombination von beiden, wobei jeweils eine im Vordergrund
steht.
Die Untergruppe 1A umfasst die Intrinsischen Dyssomnien, so genannt, weil bei
ihnen die Ursachen der Erkrankung im Patienten selbst liegt. Die intrinsischen
Schlafstörungen sind deswegen die Domäne der Diagnostik mittels kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) im schlafmedizinischen Labor.
Ganz im Gegensatz zu den Intrinsischen Dyssomnien liegt bei der Gruppe 1B der
Extrinsischen Dyssomnien die Ursache in von außen wirkenden oder in verhaltensabhängigen Faktoren, wie inadäquate Schlafhygiene, Gebrauch von Sucht- und
Genussmitteln, Einnahme von Pharmaka etc.
Die Gruppe 1C der Dyssomnien wird durch die Störungen des zirkadianen
(Schlaf) Rhythmus wie Zeitzonenwechsel (Jetlag), Schlafstörungen bei Schichtarbeit etc. konstituiert.
Die Extrinsischen Dyssomnien und die Störungen des zirkadianen Schlafrhythmus
sind in der Regel mit Hilfe der Anamnese und ohne Untersuchung im Schlaflabor zu
diagnostizieren. In Fällen, in denen die Anamnese nur schwierig zu erheben ist, und
bei besonderer differentialdiagnostischer Problematik kann jedoch auch bei den
Gruppen 1B und 1C der Dyssomnien eine Untersuchung im schlafmedizinischen
Labor erforderlich sein.
Die Gruppe 2 der Schlafstörungen in der ICSD-R umfaßt die Parasomnien. Das
sind Schlafstörungen mit abnormalen motorischen und/oder autonomen Ereignissen
aus dem Schlaf heraus. Sie beeinträchtigen nicht regelhaft die Erholungsfunktion
des Schlafes und sind deshalb nicht in dieser Leitlinie impliziert. Analog dem Vorgehen bezüglich der „vorgeschlagenen Schlafstörungen“ wird auf die Parasomnien
später (siehe Exkurs Kapitel 8b) eingegangen.
Bei der Gruppe 3 der ICSD-Klassifikation steht methodisch nicht die Diagnostik im
Schlaflabor im Vordergrund. Diese Gruppe umfasst Schlafstörungen mit führender
insomnischer, hypersomnischer oder parasomnischer Symptomatik, die sekundär
zu vorbestehenden
25
Psychiatrischen (Untergruppe 3A),
Neurologischen (Untergruppe 3B) oder
Internistischen (Untergruppe 3C) Erkrankungen
stehen.
Bei den sekundären Schlafstörungen steht die Behandlung der Grunderkrankung im
Vordergrund. Mit dem Erfolg in deren ursächlicher oder symptomatischer Behandlung (z.B. von Schmerzerkrankungen) bessern sich auch die Schlafstörungen.
Die Gruppe 4 der Schlafstörungen in der ICSD-R bezieht sich auf vorgeschlagene
Schlafstörungen. Diese sind nicht Gegenstand der vorliegenden Leitlinie (siehe
Exkurs Kapitel 8a).
In Deutschland ist die Kodierung der Diagnosen nach ICD-10 [3] gesetzlich vorgeschrieben. Gegenüber der Vorgängerversion ICD-9 erlaubt die ICD-10 eine befriedigende Erfassung des schlafmedizinischen Diagnosenspektrums. Bei der Differenzierung einzelner diagnostischer Gruppen ist sie jedoch noch unzureichend. Das betrifft
sowohl die Klassifikation der Insomnien als auch diejenige der schlafbezogenen Atmungsstörungen. ICD-10 und ICSD-R lassen sich jedoch hervorragend kombinieren,
in dem die ICSD als spezifische Erweiterung der ICD-Kodierung genutzt wird (siehe
Tabelle 2 im Anhang zu diesem Kapitel).
In der Psychiatrie hat sich die Klassifikation der psychiatrischen Erkrankungen nach
DSM-IV [1] als zusätzliches Forschungsinstrument bewährt. Neuerdings arbeitet ein
automatisiertes Klassifikationssystem (Sleep Eval) in epidemiologischen Studien mit
der Kombination von ICSD-R und DSM-IV (siehe hierzu auch Kapitel 3b Schlafepidemiologie). Insbesondere die Insomnien sollen mit dieser Methode gut erfassbar
sein.
Die Tabelle 3 (siehe Anlage zu diesem Kapitel) zeigt die zwölf Diagnosen der intrinsischen Dyssomnien in der Synopse ICSD-R, ICD-10 und DSM-IV mit Angabe der
führenden insomnischen bzw. hypersomnischen Symptomatik. Bezüglich der letzten
vier Diagnosen aus der Gruppe der intrinsischen Dyssomnien finden sich in der Literatur zum Teil abweichende Angaben darüber, ob die hypersomnische oder insomnische Symptomatik vorherrscht.
Während für viele Schlafstörungen eine Diagnose überwiegend ohne kardiorespiratorische Polysomnographie gestellt werden kann, ist die Diagnostik bei der führenden Beschwerde des Nicht erholsamen Schlafes als Folge einer Intrinsischen Dyssomnie auf die Methode der kardiorespiratorischen Polysomnographie im Schlaflabor angewiesen (siehe Algorithmus Kapitel 4).
26
Literatur:
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(Fourth Edition). Washington DC: APA, 1994. Dt. Version: Saß H., Wittchen H.U., Zandig M., Hogrefe, Göttingen, 1998.
2. ASDA: Diagnostic classification of sleep and arousal diseases Sleep, 2: 1-137, 1979.
3. ICD-10. DIMDI (Hrsg.). Hans Huber, Bern, Göttingen, 1994.
4. ICSD (International classification of sleep disorders) American Sleep Disorders Association, Diagnostic Classification Steering Comittee. Kansas, Allen Press, 1990. Dt. Version: Schramm E.,
Riemann D. Beltz, PVU, Weinheim, 1995.
6. ICSD-R – International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic Classification Steering Committee, Chairman M.J. Thorpy. Rochester, Minnesota. American
5. Thorpy M.J.: Classification of sleep disorders. In: Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (eds.): Principles and Practice of Sleep Medicine, 547-557, 2000.
•
•
•
ICSD-R Klassifikation
Synopsis der schlafmedizinischen Diagnosen gemäß der Klassifikationen
ICSD-R, ICD-10 und DSM IV.
Synoptische Übersicht über die intrinsischen Dyssomnien mit Angabe der führenden Symptomatik insomnisch, hypersomnisch und kombiniert insomnisch
und hypersomnisch
27
4. Algorithmus
4a) Abbildung Algorithmus
28
Seite 29
Klinischer Algorithmus: Nicht-erholsamer Schlaf
Patient mit
nicht-erholsamem
Schlaf
0
ja
Erhebliche
1
Leistungsminderung
durch nicht-erholsamen
Schlaf bei Ein- und/oder
Durchschlafstörungen
und/oder
Tagesschläfrigkeit?
2
ja
Adäquater
Umgang mit
Schlaf?
ja
nein
Angepasst
an zirkadianen
Rhythmus?
nein
nein
5
4
3
ja
Einnahme von
schlafstörenden
Substanzen
ja
Umsetzung,
Abstinenz,
Entwöhnung
nein
6
9
Information,
Prävention und
Verhaltenstraining
7
Symptom einer
psychiatrischen
und/oder organischen
Erkrankung
ja
nein
8
Schlafmedizinisches Zentrum:
Kardiorespiratorische
Polysomnographie
Diagnose und
Behandlung der
Grunderkrankung
4b) Nicht ausreichende Schlafmenge
2
Ein objektives Maß für die Menge des Schlafes, die für die Erholung und das Ausgeschlafensein notwendig ist, gibt es nicht. Die durchschnittliche Schlafzeit liegt in den
Industrieländern bei etwa sieben Stunden. Jugendliche neigen dazu, zu wenig zu
schlafen. Ältere Menschen verlängern oft die Bettzeiten, weisen jedoch weniger
Tiefschlaf auf. Die meisten Menschen haben einen subjektiven Erfahrungswert für
die zum Zwecke der Erholung erforderliche Schlafmenge.
Beim sogenannten Schlafmangelsyndrom (ICSD-Code 307.49-4) ist die Schlafperiode freiwillig verkürzt. Es besteht somit ein Zustand der Schlafdeprivation, vergleichbar einem experimentellen Schlafentzug [1]. Der Zusammenhang zwischen
Schlafdeprivation und Beschwerden wird von dem Patienten in diesem Fall jedoch
nicht erkannt.
In Folge der reduzierten Schlafzeit ist die Vigilanz am Tag bis hin zu einer exzessiven Schläfrigkeit beeinträchtigt.
Während der Ferien oder an Wochenenden ist, ebenso wie bei der Untersuchung im
Schlaflabor, die Schlafdauer der Betroffenen verlängert. In Abhängigkeit von der
Chronizität und dem Ausmaß des relativen Schlafmangels kann eine Vielzahl von
Beschwerden und Symptomen beim Schlafmangelsyndrom auftreten, wie zum Beispiel Irritabilität, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizite, Zerstreutheit, Antriebsmangel, Dysphorie, Erschöpfung, Rastlosigkeit, Übelkeit, Koordinationsstörungen, Appetitlosigkeit, gastrointestinale Störungen, Muskelschmerzen und Mundtrokkenheit. Als Komplikationen können auftreten: chronische Stimmungsschwankungen, Fehlleistungen bei der Arbeit, Störungen im Sozialverhalten und in der Partnerschaft. Unfälle im Straßenverkehr und an der Arbeit können als Folgen des Schlafmangels auftreten.
Diagnostisch läßt sich das Schlafmangelsyndrom durch eine sorgfältige Anamneseerhebung und durch Einsatz von Schlaftagebüchern absichern.
Therapeutisch lassen sich die Symptome durch das Einhalten ausreichend langer
Schlafphasen komplett beseitigen, nachdem im Anschluß an die Diagnostik der Patient über den Schlafmangel als Ursache seiner Beschwerden aufgeklärt wurde.
Literatur:
1. Carskadon M., Dement W.C.: Effects of total sleep loss on sleep tendency. Perceptual and Motor
Skills, 48: 495-496, 1979.
30
4c) Inadäquate Schlafhygiene
2
Die Beschwerde Nicht erholsamer Schlaf und damit verbundene insomnische bzw.
hypersomnische Symptome können durch ein Fehlverhalten verursacht werden, das
im wesentlichen als inadäquate Schlafhygiene (ICSD-Code 307.41-1) zusammengefaßt wird. Inadäquate Schlafhygiene [1] bezeichnet somit Verhaltensweisen, die
mit erholsamem Nachtschlaf und voller Funktionsfähigkeit am Tag unvereinbar sind.
Darunter werden folgende Verhaltensweisen verstanden:
•
Ausgedehnter Tagschlaf (mindestens zweimal wöchentlich)
•
Unregelmäßige Aufsteh- und Zubettgehzeiten
•
Häufige Perioden ausgedehnter Zeiten im Bett
•
Regelmäßiger Konsum von Alkohol, Nikotin oder Koffein vor dem
Schlafengehen
•
Verstärkte körperliche Aktivitäten vor dem Schlafengehen
•
Erregungssteigernde oder emotional belastende Aktivitäten vor dem
Schlafengehen
•
Häufiger Aufenthalt im Bett bei mit Schlaf nicht zu vereinbarenden Aktivitäten
(z.B. Fernsehen, Essen etc.)
•
Schlaf im unbequemen Bett
•
Inadäquater Schlafraum
•
Verstärkte geistige Aktivitäten kurz vor dem Schlafen
•
Verstärktes Grübeln im Bett
Inadäquate Schlafhygiene kann anamnestisch und durch Schlaffragebögen sowie
Schlaftagebücher in der Regel gut erfaßt werden. Liegt der Beschwerde Nicht erholsamer Schlaf inadäquate Schlafhygiene zugrunde, lässt sich die Beschwerde durch
eine entsprechende Verhaltensänderung positiv beeinflussen [2].
Literatur:
1. Hauri P.J.: The sleep disorders. Kalamazoo, MI: Upjohn, 1982.
2. Morin C.M.: Insomnia – psychological assessment and management. Guilford Press, New York,
London, 1993.
31
4d) Umweltbedingte Schlafstörungen
2
Die umweltbedingte Schlafstörung (ICSD-Code 780.52-6) bezeichnet eine Schlafstörung, bei der störende Umweltfaktoren eine Insomnie oder exzessive Schläfrigkeit
verursachen. Störende Umweltfaktoren sind Lärm, z.B. von Verkehrsmitteln am Boden oder in der Luft ausgehend, zu niedrige oder zu hohe Temperatur, Sturm, Vibrationen etc. Die Schlafstörungen können auch chronisch durch Mitmenschen, z.B.
den Bettpartner (Schnarchen), bedingt sein, durch Säuglinge oder andere zu pflegende Familienangehörige [1]. Auch die Schlafstörung in Zusammenhang mit erhöhten Anforderungen an die Vigilanz, zum Beispiel unter hoher Stressbelastung,
gilt als umweltbedingte Schlafstörung.
Folgen können sowohl eine Insomnie als auch eine exzessive Schläfrigkeit sein.
Anamnestisch ist die Entwicklung mit einem objektiv definierten Stimulus bzw. Umgebungsfaktor verbunden. Die physikalischen Eigenschaften des Umgebungsfaktors
klären die umweltbedingte Schlafstörung vollständig auf, nicht hingegen die psychologische Bewertung desselben.
Therapeutisch führt der Wegfall der störenden Umweltfaktoren zur umgehenden
Wiederherstellung des normalen Schlafes. Wenn die Störung kürzer als drei Wochen
andauert, ist sie unter dem ICSD-Code 307.41-0 als anpassungsbedingte Schlafstörung zu diagnostizieren. Die Diagnose der umweltbedingten Schlafstörung setzt hingegen eine Dauer von mehr als drei Wochen voraus. Nach dieser Zeit ist erfahrungsgemäß eine Adaptation nicht mehr zu erwarten.
Lärm und Schlaf
Lärmschädigung ist abhängig von ihrem Ausmaß, dem sozio-ökonomischem Hintergrund, Lebensstil und der Exposition gegenüber anderen Faktoren sowie den genetischen Charakteristika des Organismus. Die Geräuschbelastung wird in Dezibel
gemessen mit 10-20 dB bei fallenden Blättern, 55-65 dB Staubsaugergeräusch, 7080 dB an einer befahrenen Straße und 100-110 dB bei Pop-Konzerten. Die Geräuschbelastung ist abhängig von der Expositionszeit (gemessen als 24 Stundenoder 8 Stunden-Arbeitstag). Die Lärmbelastung kann als Tag-, Abend-, Nachtbelastung berechnet werden oder aber eine Einzellärmbelastung wie bei einem einmaligen Flugzeugstart.
Epidemiologische Studien geben ausreichende Evidenz für eine Auswirkung der
nächtlichen Geräusche auf Veränderungen von Schlafmuster, Schlafstadien, Herzfrequenz und Stimmung am nächsten Tag [2]. Evidenzen für Auswirkungen auf
Hormonspiegel und Leistung am nächsten Tag sind begrenzt oder fehlen.
32
Die Schlafqualität ist abhängig von der nächtlichen Geräuschbelastung. Das Schlafmuster wird bei einer nächtlichen Belastung (23 – 7 Uhr) von 55 dB im Außenbereich, die subjektive Schlafqualität bei einer nächtlichen Belastung von 40 dB (Außenbereich), die Schlafstadien bei einer Einzelbelastung von 35 dB (Innenbereich),
Weckreaktionen bei Einzelbelastungen von 55 dB (Innenbereich) hervorgerufen. Die
verminderte Schlafqualität wirkt sich auf die Tagesbefindlichkeit negativ aus. Eine
Berechnung der Wahrscheinlichkeit bei einem Erwachsenen an nächtliche Geräusche gewöhnten Individuum bezogen auf die Summe der Einzelgeräusche pro Jahr
zeigt eine exponentiell ansteigende Kurve der Anzahl der geräuschinduzierten
Weckreaktionen pro Jahr, die oberhalb von 50 dB auf 100, bei 55 dB auf 200, bei
>55 dB auf >300 ansteigt.
Bei geräuschbelasteten Personen mit ausgeprägten Schlafstörungen finden sich
stärkere nächtliche Veränderungen der Epinephrinspiegel als bei Personen ohne
Schlafstörungen [4]. Das psychosoziale Wohlbefinden von Personen, die tagsüber
hohen Lärmpegeln ausgesetzt sind, ist nicht gestört, jedoch solches von Personen,
die der gleichen Belastung in der Nacht ausgesetzt sind [3].
Literatur:
1. Coleman R.M., Roffwarg H.P., Kennedy S.J. et al.: Sleep-wake disorders based on polysomnographic diagnosis: a national cooperative study. JAMA, 147: 997-1003, 1982.
2. Health council of the Netherlands: Committee on Noise and Health (Geluid en gezondheid). Ar
1994/156. The Hague Health Council of the Netherlands, 1994.
3. Öhrström E.: Psychosocial effects of traffic noise. J Sound Vb;151:513-517, 1991.
4. Ward W.D., Fricke J.E.: Proceedings of the Conference Noise as a Public Health Hazard (Washington). Washington: American Speech and Hearing Association, 1969.
33
4e) Störungen des zirkadianen Rhythmus
3
Die zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen (ICSD-Gruppe 1C der Intrinsischen Dyssomnien) stellen eine sehr heterogene Gruppe der Schlaf-WachStörungen dar. Allen Störungen gemeinsam ist die Unfähigkeit zur gewünschten Zeit
schlafen zu können. Die Störungen können durch Überqueren von Zeitzonen wie
beim Jetlag, soziale Zeitgeber wie Nacht- und Schichtarbeit verursacht sein oder
auch mitverursacht sein durch genetische Faktoren wie bei Patienten mit dem Syndrom der verzögerten Schlafphase [2,4,6,7,8a].
Beim Jetlag (ICSD-Code 307.45-0) wird abhängig von der Flugrichtung (Ost/West)
und der Anzahl der überquerten Meridiane die Tageszeit gegenüber dem inneren
Schlaf-Wachrhythmus verschoben [8c]. Bei Flügen in Richtung Osten tritt eine „Verkürzung" des Tages auf, in Richtung Westen kommt es zu einer „Verlängerung".
Flüge in Richtung Osten werden schlechter toleriert als Flüge in Richtung Westen.
Die Folge sind Ein- und Durchschlafstörungen, Tagesschläfrigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit am Tage und somatische Störungen (u.a. gastrointestinale Beschwerden). Die Beschwerden dauern nur wenige Tage an. Menschen mit einem
Lebensalter über 40 Jahre haben größere Schwierigkeiten ihr zirkadianes System
anzupassen und sind deshalb stärker betroffen als jüngere Menschen.
Beschwerden bei Schichtarbeit (ICSD-Code 307.45-1) entstehen, wenn die Hauptschlafzeit zu einer Tages- oder Nachtzeit stattfinden muss, die nicht der üblichen
Schlafzeit entspricht [8b]. Der Schlaf ist nicht erholsam, da er entweder zu kurz oder
fragmentiert ist oder zu wenig Tiefschlafanteile enthält. Die Prävalenz der Schichtarbeit an der Gesamtbevölkerung wird abhängig von der Industrialisierung des jeweiligen Landes auf 2 – 5% geschätzt. Für Deutschland beträgt der Anteil der Schichtarbeiter an der Gesamtzahl der Erwerbstätigen 10 % [8b]. Als Folge können vermehrt
kardiovaskuläre Erkrankungen auftreten. Schichtarbeiter neigen außerdem stärker
als die Normalbevölkerung zu Alkohol- und Schlafmittelmissbrauch.
Patienten mit Störungen wie Abweichung vom 24 Stunden Rhythmus (ICSDCode 780.55.2), Syndrom der verzögerten (ICSD-Code 780.55-0) oder vorverlagerten Schlafphase (ICSD-Code 780.55-1)und unregelmäßiges Schlaf-WachMuster (ICSD-Code 307.45-3) suchen selten ärztliche Behandlung auf. Sie machen
ca. 2% der in amerikanischen Schlafzentren untersuchten Patienten aus [6].
Polysomnographisch finden sich bei allen Störungen veränderte Schlaflatenzen und
im MSLT eine verkürzte mittlere Einschlaflatenz. Der Schlaf ist fragmentiert.
34
Die Störungen des zirkadianen Rhythmus sind mittels Anamneseerhebung festzustellen. Nur in Ausnahmefällen ist eine polysomnographische Untersuchung angezeigt [3,5].
Die Therapie zielt darauf ab
1. die Phasenlage zu ändern oder
2. zu stabilisieren.
Dies geschieht durch Verstärkung externer Zeitgeber (Aktivität, Nahrungsaufnahme,
sozial, Hell-Dunkel, Zeitregime), Chronohygiene, Einschlafverzögerung, Psychotherapie, Chronotherapie (Lichttherapie) oder Medikamente (Vitamin B12, Hypnotika,
Antidepressiva, Melatonin, Stimulantien) [1,4,7,8b].
Literatur:
1. Campbell S.S., Eastman C.I., Terman M. et al.: Light treatment for sleep disorders: consensus
report. I. Chronology of seminal studies in humans. J Biol Rhythms, 10:105-109, 1995.
2. Campbell S.S., Murphy P.J., van den Heuvel C.J., Toberst M.L., Stauble T.N.: Etiology and treatment of intrinsic circadian rhythm sleep disorders. Sleep Med Rev, Vol. 3:179-200, 1999.
3. Chesson et al.: The indications for polysomnography and related procedures, part 7 of 7: circadian rhythm sleep disorders. Sleep, 20: 476-477, 1997.
4. Comperatore C.A., Krueger G.P.: Circadian rhythm desynchronosis, jet lag, shift lag and coping
strategies. In: Scott I. (ed.) Occupational medicine: state of the art reviews, vol. 5. Philadelphia:
Hanley & Belfus, 323-342, 1990.
5. Dagan Y., Eisenstein M.: Circadian rhythm sleep disorders: toward a more precise definition and
diagnosis. Chronobiol Int, 16:213-222, 1999.
6. Mayer G.: Zirkadiane Rhythmen und Schlaf beim Menschen. In: Schulz H. (Hrsg.): Kompendium
Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. Ecomed, Landsberg:IV-4.2, 1997.
7. Wever R.: The circadian system of man. New York, Springer, 1997.
8. Zulley J.:
a. Grundlagen: Zirkadiane Rhythmen und Schlaf beim Menschen.
b. Schichtarbeit
c. Schlafstörungen bei Zeitzonenwechsel.
In: Schulz H. (Hrsg.): Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. Ecomed,
Landsberg:IV-4.1-4.3, 1997.
35
4f) Substanzinduzierte Schlafstörungen:
Genuss- und Suchtmittel, Hypnotika
4, 6
Sowohl der in unserer Gesellschaft übliche Gebrauch, als auch der Missbrauch und
die Abhängigkeit von Genuss- und Suchtmitteln sowie Medikamenten kann zu einer
Beschwerde von Nicht erholsamem Schlaf mit damit verbundener insomnischer oder
hypersomnischer Symptomatik führen.
Schlafstörende Genussmittel, die hier an erster Stelle zu nennen sind, sind Nikotin,
Koffein, Stimulanzien und Alkohol [3]. Die Anamnese betroffener Patienten muss
diese Faktoren miterfassen und täglich im Rahmen der Diagnostik in einem Schlafprotokoll erheben. Selbst der Gebrauch von Genussmitteln, ohne dass ein Missbrauch oder eine Abhängigkeit vorliegt, kann mit Schlafbeschwerden einhergehen.
Bei Einstellung des Konsums ist davon auszugehen, dass die Schlafbeschwerde
sistiert.
Bei Missbrauch und Abhängigkeit von Genuss- und Suchtmitteln steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der Schlaf dadurch beeinträchtigt wird. Entsprechend muss in
der Anamnese darauf geachtet werden, dass entsprechender Konsum bzw. Missbrauch oder eine Abhängigkeit erfasst wird. Bei Missbrauch oder Abhängigkeit ist
häufig, vor allen Dingen bei der Alkoholabhängigkeit, eine qualifizierte Entzugs- und
Entwöhnungsbehandlung indiziert (Alkoholinduzierte Schlafstörung: ICSD-Code
780.52-3; Stimulanzieninduzierte Schlafstörung: ICSD-Code 780.52-1).
Paradoxerweise sind auch viele Hypnotika (vor allen Dingen die klassischen Benzodiazepin-Hypnotika) mit dem Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung und damit
einer Perpetuierung von Schlafstörungen verbunden [1] (ICSD-Code 780.52-0). Es
ist nicht bekannt, wieviele der Patienten, die mit einem Hypnotikum, z.B. einem Benzodiazepin, behandelt werden, eine Abhängigkeit entwickeln und bei welchem Prozentsatz der Patienten der Schlafmittelkonsum zum aufrechterhaltenden Faktor einer
Schlafstörung wird. Gut gesichert ist jedoch, dass die Dauereinnahme eines Benzodiazepin-Hypnotikums mit Toleranzentwicklung verbunden sein kann. Dies ist Teil
der Begriffsdefinition.
Unerholsamer Schlaf und damit verbundene insomnische bzw. hypersomnische
Symptome können auch bei einer Vielzahl von ärztlich verordneten Medikamenten
als Nebenwirkungen auftreten, wie etwa bei Gabe von Antihypertensiva, AsthmaMedikamenten, Parkinson-Medikamenten, Antiepileptika, Hormonpräparaten, Antibiotika (z.B. Gyrase-Hemmern), Nootropika, Aspirin, Diuretika, antriebssteigernden
Antidepressiva und Stimulanzien [2]. Es ist nicht bekannt, wieviel Prozent der Patienten, die mit einer der oben genannten Substanzen behandelt werden, als Konsequenz Schlafstörungen entwickeln. Gesichert ist jedoch die Möglichkeit von Schlaf36
beschwerden als Nebenwirkung, so dass anamnestisch jeglicher Medikamentenkonsum in der Diagnostik von Schlafstörungen erfaßt werden muss.
Therapeutisch empfiehlt sich bei einem entsprechenden Verdacht ein Ab- bzw. Umsetzen der Medikation auf eine andere Substanzklasse. Bei Missbrauch und Abhängigkeit kommen Methoden der Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung zum Einsatz,
ggf. unter stationären Bedingungen.
Literatur:
1. Gillin J.C., Byerley W.F.: Drug therapy: the diagnosis and management of insomnia. New England
Journal of Medicine, 322: 239-248, 1990.
2. Hajak G., Rüther E.: Insomnie. Springer, Berlin, New York, 55-108, 1995.
3. Pokorny, A.D.: Sleep disturbances, alcohol and alcoholism: a review. In: Williams R.L., Karacan J.
(eds.) Sleep disorders: diagnosis and treatment. Wiley, New York, 233-260, 1978.
• Begriffsdefinitionen
37
4g) Schlafstörungen bei Psychiatrischen Erkrankungen
6
Beeinträchtigungen des Schlafes mit Ein- und Durchschlafstörungen, frühmorgendlichem Erwachen, nicht erholsamem Schlaf sowie Tagesmüdigkeit und/oder Tagesschläfrigkeit treten bei fast allen psychiatrischen Erkrankungen (Gruppe 3A der
ICSD) auf. Die Tabelle gibt einen Überblick über die Ergebnisse einer Metaanalyse
polysomnographischer Studien, die von Benca und Coautoren 1992 [1] veröffentlicht
wurde.
Tabelle: Auffälligkeiten des Schlafs bei Depression und anderen psychopathologischen Störungsbildern
Störungsbild
Störung der Schlaf- Tiefschlafkontinuität
reduktion
REM-Schlaf- Hypersomnie
enthemmung
Affektive Erkrankungen
+++
++
++
+
Angsterkrankungen
+
Ø
Ø
Ø
Alkoholabhängigkeit
++
+++
+
Ø
Borderline-Persönlichkeitsstörungen
+
Ø
+
Ø
Demenzen
+++
+++
+
Ø
Essstörungen
+
Ø
Ø
Ø
Schizophrenien
+++
++
+
+
+++
fast bei allen Patienten vorhanden
++
bei ca. 50% aller Patienten vorhanden
+
bei ca. 10-20% aller Patienten vorhanden
Ø
nicht vorhanden
38
Störungen der Schlafkontinuität, die anamnestisch zu erfassen sind, imponieren vor
allen Dingen bei den affektiven Erkrankungen (speziell bei der Major Depression),
den dementiellen Erkrankungen und den Schizophrenien. Sie treten jedoch auch,
wie aus der Tabelle ersichtlich wird, häufig bei anderen psychiatrischen Erkrankungen auf. Hinweise auf eine Tiefschlafreduktion bzw. eine REM-Schlafenthemmung
können nur im Schlaflabor festgestellt werden. Diese Befunde sind jedoch keineswegs spezifisch für eine bestimmte psychiatrische Erkrankung, somit auch nicht von
differentialdiagnostischer Wertigkeit [4]. Hypersomnische Symptome sind meist nur
auf der Ebene des subjektiven Erlebens vorhanden, ohne z.B. durch einen MSLT
objektivierbar zu sein.
Bei der Beschwerde Nicht erholsamen Schlafs und damit verbundener insomnischer/hypersomnischer Symptomatik muss immer an die Möglichkeit gedacht werden, dass eine psychiatrische Erkrankung zugrundeliegt. Entsprechendes muss im
Rahmen der Anamnese und weiteren Diagnostik ausführlich abgeklärt werden. Eine
polysomnographische Untersuchung im Schlaflabor zur Bestätigung der Diagnose
einer Schlafstörung bei einer psychiatrischen Grunderkrankung ist nur selten sinnvoll
[3]. Als Forschungsinstrument hingegen ist die Polysomnographie bei psychiatrischen Erkrankungen von großem Wert [2,4].
Die Behandlung der Schlafstörung bei psychiatrischen Erkrankungen wird in erster
Linie durch die Behandlung der Grunderkrankung abgedeckt.
Zusätzlich können verhaltenstherapeutische Interventionen erforderlich sein, sowie
hypnotisch wirksame Substanzen über einen begrenzten Zeitraum zum Einsatz
kommen (siehe Kapitel 5f Insomnien).
Literatur:
1. Benca R.M., Obermeyer W.H., Thisted R.A., Gillin J.C.: Sleep and psychiatric disorders: A metaanalysis. Archives of General Psychiatry, 49: 651-668, 1992.
2. Berger M., Riemann, D.: REM Sleep in depression – State of the art. Journal of Sleep Research,
2: 211-233, 1993.
3. Chesson et al.: The indications for polysomnography and related procedures, part 6 of 7: insomnia. Sleep, 20: 471-476, 1997.
4. Riemann D., Voderholzer U., Berger M.: Sleep and depression-results from psychobiological
studies: an overview. Biological Psychology, 2001 – im Druck.
39
4h) Schlafstörungen bei Neurologischen Erkrankungen
6
Viele neurologische Erkrankungen gehen mit Schlafstörungen einher. Die Ursache
der Schlafstörungen wird in den letzten Jahren intensiv erforscht. Neben den primären Schlafstörungen, die die ICD-10 als neurologische Erkrankungen führt, sind inzwischen eine Fülle von schlafbezogenen Störungen bei neurologischen Erkrankungen beschrieben worden, bei denen es oft unklar ist, ob sie Folge der Grunderkrankung oder komorbide Störungen sind. Häufig können Schlafstörungen auch als Allgemeinsymptome bei entzündlichen, vaskulären oder Tumorerkrankungen auftreten.
Nichterholsamer Schlaf begleitet viele neurologische Erkrankungen. Die ICSD-R
klassifiziert einige neurologische Erkrankungen wie die Erkrankungen des Nerven,
des neuromuskulären Übergangs und die Multiple Sklerose nicht, obwohl inzwischen
relevante Schlafstörungen beschrieben sind. Übersichtsarbeiten zu Schlafstörungen
bei neurologischen Erkrankungen, aber bisher noch keine Metaanalysen, finden sich
in den Kapiteln „Medical and Neurological Disorders“ in Principle and Practice of
Sleep Medicine, zu degenerativen Erkrankungen von Chokroverty (1996) [9], motorischen Störungen im Schlaf von Montagna et al. (1997) [21 ], zu Epilepsien von Meierkord (1994) [20] und neuromuskulären Erkrankungen von Culebras (1996) [12].
Im folgenden werden nur Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen aufgeführt, die noch nicht unter den primären Schlafstörungen Narkolepsie, idiopathische
Hypersomnie, Restless Legs Syndrom und dem Syndrom der nächtlichen Beinbewegungen im Schlaf beschrieben wurden. Eine Übersicht gibt die folgende Tabelle.
40
Schlafstörungen bei
Zerebelläre Ataxien
Spinocerebelläre Ataxien SCA 1-6
Hereditäre Ataxien
Extrapyramidale Erkrankungen
Morbus Parkinson
Chorea
Dystonie
Multiple Systematrophie
Letale familiäre Insomnie
Epilepsie
Schlafbezogene Epilepsie
Kopfschmerzen
Schlafbezogene Kopfschmerzen
Multiple Sklerose
Evidenzbasierte Literatur (vorwiegend II* )
Schöls et al., 1998 [28]
Tandberg et al., 1998 [31], Trenkwalder et al., 1998
[32]
Wiegand et al., 1991 [34]
Plazzi et al., 1997 [24]
Sforza et al., 1995 [30]
Bazil ,1997 [4]
Bruni et al.,1997 [6]
Colosima et al., 1995 [10], Ferrini-Strambi et al.,
1994 [15]
Bassetti, 2000 [3]
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Neuromuskuläre Erkrankungen
Erkrankungen der motorischen Vor- Ferguson et al., 1996 [14]
derhornzellen
Myasthenien
Quera-Salva et al., 1992 [25]
Myopathien
Van der Meeche, 1994 [33], Guilleminault & Philippe,
1998 [16]
Dystrophia myotonica Curschmann- Van der Meche, 1994 [33], Begin et al., 1997 [5]
Steinert
Myotonia congenita
*gem. US Agency for Health Care Policy and Research 1992
Degenerative Hirnerkrankungen (ICSD 330-337; ICD G 47.0/1)
Die Schlafstörungen können als Insomnie, Tagesschläfrigkeit oder abnorme nächtliche Bewegungsstörung imponieren. Wie häufig Schlafstörungen bei den degenerativen ZNS Erkrankungen auftreten ist nicht bekannt, sie scheinen jedoch parallel zur
Krankheitsdauer zuzunehmen. Der Beginn der Schlafstörungen hängt vom Prädilektionsalter der jeweiligen Erkrankung ab.
Polysomnographisch finden sich Schlaffragmentierung, tonische oder phasische
Beinbewegungen, Störungen der Atemmuskulatur, verminderter Tiefschlaf, Abwesenheit von REM-Schlaf oder REM-Schlaf ohne Muskelatonie, vermehrte Arousal
und Weckreaktionen, epileptiforme EEG-Aktivität und Schlafapnoe. Sehr häufig sind
REM-Schlafverhaltensstörungen assoziiert.
41
Morbus Parkinson (ICSD 332-333; G 20-23 + 47.0/1)
Ca. 75% aller Parkinson-Patienten klagen über Schlafstörungen mit Umkehr des
Schlaf-Wach-Rhythmus, der entweder durch den Krankheitsprozess selbst, das
Fortschreiten der Erkrankung oder Komplikationen der medikamentösen Behandlung
bedingt ist. Die schlafbezogene Akinese, Off-Perioden mit Schmerzen, Panikattakken, Dystonie und sekundäre Harninkontinenz verursachen polysomnographisch
Verminderung von Tiefschlaf, hohen Arousalindex, Schlaffragmentierung, Zunahme
der Anteile von leichtem Schlaf und nächtlichem Erwachen. Im Vergleich zu Patienten mit Diabetes mellitus und gesunden Kontrollpersonen haben ParkinsonPatienten eine deutlich vermehrte Tagesschläfrigkeit [31]. Patienten mit idiopathischem Morbus Parkinson haben im Multiplen Schlaf Latenz Test verkürzte mittlere
Schlaflatenzen (bei 40% <5 Min.) und gehäuft vorzeitigen REM-Schlaf [26]. Die
Schlafstörungen nehmen mit dem Krankheitsverlauf zu. Sie können auch Folge der
Levodopa-Therapie sein [23]. Levodopa und Dopaminagonisten können die Schlafstörungen aber auch verbessern, indem sie die nächtlichen Bewegungsstörungen,
die zu Schlafunterbrechungen führen, beseitigen. Depressionen sind häufig bei Morbus Parkinson und können die Schlafstörungen verschlimmern.
Patienten mit autonomen Funktionsstörungen haben eine erhöhte Inzidenz von
Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Sie können zirkadiane Rhythmusstörungen
mit Umkehr des Schlaf-Wachrhythmus zeigen. Bei einigen Patienten verschlimmern
sich die Symptome im Tagesverlauf, bei anderen verbessern sie sich.
Bis zu 80% aller Parkinson Patienten haben Periodische Beinbewegungen im Schlaf
[32]. Restless Legs sind im fortgeschrittenen Stadium häufig. Die REMSchlafverhaltensstörung ist bei 44 – 52% aller Patienten ein Vorbote von Parkinson
Erkrankung und Multiple System Atrophie [24,27].
Schlafbezogene Epilepsie (ICSD 345; ICD-10 G40.2 - G40.8 + G47.0/1)
Der Schlaf-Wach-Zyklus übt einen Einfluß auf die Epilepsien aus. Die Epilepsien
werden entsprechend ihrer tageszeitlichen Bindung als Aufwach-, Schlaf- oder diffuse Epilepsien bezeichnet. Aufwachepilepsien sind meist idiopathische generalisierte
Epilepsien genetischer Ursache wie z.B. die juvenile Myoklonus Epilepsie. Schlafbezogene Epilepsien sind in der Mehrzahl fokale Epilepsien. Sie sind häufig symptomatisch. Generalisierte und fokale Anfälle treten meist im NREM-Schlaf auf.
Während fokale interiktuale Entladungen im REM-Schlaf persistieren, treten generalisierte Entladungen im REM-Schlaf nur sehr selten auf. Epileptische Anfälle aus
dem REM-Schlaf sind entsprechend selten.
Epileptische Anfälle im Schlaf beeinträchtigen die Schlafqualität und die Schlafarchitektur [4,19]. Der Schlaf von Epilepsiepatienten kann durch Anfälle, deren
42
Schweregrad und durch Antiepileptika gestört sein. Außerdem können sie unter
zusätzlichen Schlafstörungen wie Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom und Parasomnien leiden. Patienten mit Epilepsie geben häufiger Schlafstörungen an als die
Normalbevölkerung.
Polysomnographisch kann die Schlaflatenz verlängert sein, die Anzahl der Wachphasen ist während des Schlafes erhöht, die Schlafeffizienz verringert, die Anzahl
der K-Komplexe und Spindeln verringert, der REM-Schlaf reduziert oder fragmentiert
und die Anzahl der Schlafstadienwechsel erhöht. Nach Grand-mal Anfällen nehmen
prozentualer REM-Schlafanteil und Gesamtschlaf ab.
Status epilepticus im Schlaf (ICSD 345.8, ICD-10 G41.8)
Der elektrische Status epilepticus im Schlaf stellt eine Unterform der schlafgebundenen Epilepsien mit epileptischer Aktivität im EEG während 85 – 100% der Schlafzeit
dar.
Schlafbezogene Kopfschmerzen (ICSD 346; ICD-10 G43.0, G44 +G47.0/1)
Kopfschmerzen können 1. schlafbezogen (vor und nach Schlaf), schlafstadiengebunden, 3. schlafdauerabhängig, 4. durch Schlaf gelindert, 5. bei Schlafstörungen, 6.
schlafverschlimmernd und 7. traumgebunden auftreten [22]. Die schlafbezogenen
Kopfschmerzen wie chronische paroxysmale Hemicranie (CPH), ClusterKopfschmerz und Migräne treten meist an bestimmte Schlafstadien gebunden auf.
Die CPH scheint vorwiegend an REM-Schlaf gebunden zu sein. Die Gesamtschlafzeit ist vermindert und der verminderte REM-Schlaf ist durch häufiges Erwachen gekennzeichnet. Der Cluster-Kopfschmerz zeigt ebenfalls eine Bindung an den REMSchlaf. Migräne geht mit vermehrten Tief- und REM-Schlafanteilen einher. Schlafen
wird bei Migränepatienten als Strategie zur Linderung der Beschwerden benutzt.
Seit den 80er Jahren weisen eine Vielzahl von Autoren bei Kindern auf den engen
Zusammenhang zwischen Migräne und Schlafstörungen, insbesondere Parasomnien wie Schlafwandeln, Pavor nocturnus und Enuresis hin [6,7,11]. Während Schlafstörungen nur bei ca. 25% aller gesunden Kinder auftreten, finden sie sich bei 60.4%
aller Kinder mit primären Kopfschmerzen.
Kopfschmerz und Schlafbezogene Atmungsstörungen: Die zweithäufigste Verknüpfung von Kopfschmerzen findet sich mit schlafbezogenen Atmungsstörungen [8].
Vaskuläre Erkrankungen
Schlaganfall (ICSD nicht kodiert, ICD-10 I63+G47.1):
43
Viele Studien der letzten Jahre konnten zeigen, dass bei über 50% aller Patienten
mit Schlaganfällen schlafbezogene Atmungsstörungen nachzuweisen sind. Ein Zusammenhang zwischen Lokalisation der Schlaganfälle und gestörtem Atmungsmuster konnte nicht mit Sicherheit nachgewiesen werden. Die Prognose von Patienten
mit SBAS scheint schlechter zu sein als für Patienten ohne Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) [3]. Das obstruktive Schlaf-Apnoe-Syndrom tritt am häufigsten auf, gefolgt von der Cheyne-Stokes Atmung und Tachypnoe. Da die Prävalenz
von Schlafbezogenen Atmungsstörungen bei transitorisch ischämische Attacken genauso hoch ist wie bei Schlaganfällen, ist anzunehmen, dass die SBAS nur ein Risikofaktor für Schlaganfälle sind, nicht jedoch ihre Folge. Das Neuauftreten von SBAS
nach einem Schlaganfall kann Folge einer bulbären oder pseudobulbären Störung
sein, die zu einer Störung der pharyngealen Muskelfunktion führt oder zu einem veränderten Zusammenspiel von oberen Atemwegen und thorakaler Muskulatur. Bei
medullären Infarkten kann es zu ataktischer Atmung, SBAS und herabgesetztem
Atemantrieb kommen. Die 4-Jahres-Mortalität von Patienten mit obstruktivem
Schlafapnoe-Syndrom und Schlaganfall ist mit 21% deutlich erhöht [13].
Neuromuskuläre Erkrankungen (ICSD nicht klassifiziert+780.51/53-0, ICD-10
G70-71+G 47.1-3)
Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen leiden häufig unter SBAS, obwohl sie
am Tage normal atmen. Die physiologische Muskeltonusminderung im Schlaf, besonders im REM-Schlaf mit seiner Muskelatonie, kann lebensbedrohlich werden.
Eine Schwäche der pharyngealen Muskulatur, Skoliosen und morphologische Gesichtsveränderungen verstärken die Kollapsneigung der oberen Atemwege und tragen zur Entwicklung von SBAS bei. Abhängig vom Typ der neuromuskulären Erkrankung sind zentrale obstruktive Apnoen oder Phasen prolongierter Hypoventilation möglich.
Neuromuskuläre Erkrankungen mit SBAS sind
• Erkrankungen der motorischen Vorderhornzellen
• Myasthenien
• Myopathien (hereditär und exogen)
Die SBAS können hinsichtlich ihrer Klassifikation, Dauer und Schlafstadienbindung
nur mittels Polysomnographie identifiziert werden. Die begleitenden Symptome am
Tage sind Tagesschläfrigkeit, Kopfschmerz, Polycythämie, arterieller Hochdruck und
Zeichen des Herzversagens [2].
Bei Neuropathien und Erkrankungen des Motoneurons können Paresen des N.
Phrenicus auftreten, die lebensbedrohlich sind, wenn eine beidseitige Schädigung
44
vorliegt. Es kommt zur Orthopnoe, im Liegen ist die Atmung noch stärker behindert
durch die Verlagerung des Abdomeninhalts in den Thorax. In akuten, schweren Fällen leiden die Patienten unter nächtlicher Orthopnoe, Zyanose und fragmentiertem
Schlaf mit konsekutivem morgendlichen Kopfschmerz, Erbrechen und Lethargie am
Tage. Polysomnographisch zeigt sich im Schlaf, insbesondere im REM-Schlaf, Hypoventilation und Sauerstoffdesaturation, Arousals und sekundäre Tagesschläfrigkeit, Befunde die bei vielen Erkrankungen des ZNS auftreten. Oft fallen diese Patienten bei der Entwöhnung vom Respirator auf.
Indikation zur Polysomnographie:
Bei allen Erkrankungen bis auf die Epilepsien sind polysomnographische Untersuchungen indiziert, wenn komorbide Störungen wie z.B. schlafbezogene Atmungsstörungen, die Grunderkrankung verschlimmern oder wenn der Verdacht auf Aufhebung
des Schlaf-Wach-Rhythmus besteht.
Therapie
Sie richtet sich im wesentlichen nach der Grunderkrankung oder der komorbiden
Erkrankung, die für die Schlafstörung verantwortlich ist. Die Behandlungsprinzipien
sind verhaltenstherapeutisch (z.B. Schlafhygiene einhalten), pharmakologisch, mechanisch (z.B. Beatmung), selten chirurgisch.
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46
4i) Schlafstörungen bei anderen Organischen
(Internistischen) Erkrankungen
6
In der Gruppe 3C der ICSD-R werden insgesamt sieben Erkrankungen aus der Inneren Medizin beschrieben, bei denen eine Beschwerde des nicht erholsamen Schlafes mit Ein- und Durchschlafstörungen bzw. mit exzessiver Tagesschläfrigkeit im
Vordergrund der subjektiven Symptomatik steht.
Die nächtliche kardiale Ischämie (ICSD-Code 411-414), auch als nächtliche Angina pectoris oder asymptomatische ischämische Herzkrankheit bezeichnet, ist durch
eine Myokardischämie gekennzeichnet, die während der Hauptschlafepisode auftritt
[1]. Das EKG zeigt in der Schlafperiode auftretende Merkmale einer kardialen
Ischämie, die mit typischer Angina pectoris-Symptomatik zum Aufwachen führen, die
aber auch asymptomatisch bleiben können. Die pathologischen EKGVeränderungen treten vor allem in den frühen Morgenstunden und während des
REM-Schlafes auf. Die symptomatische Form der nächtlichen kardialen Ischämie
geht mit einer Durchschlafstörung einher. Die Therapie besteht in der Behandlung
der koronaren Herzkrankheit.
Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (ICSD-Code 490-494) kann zu einer Hypoxämie während des Schlafes führen, und als Folge können schlafmedizinische Beschwerden sowohl einer Insomnie als auch einer übermäßigen Schläfrigkeit
auftreten. Therapeutisch steht die Behandlung des bronchopulmonalen Grundleidens im Vordergrund.
Das schlafbezogene Asthma (ICSD-Code 493) ist gekennzeichnet durch asthmatische Anfälle, die während des Schlafes auftreten. Die Beschwerden bestehen in Insomnie oder übermäßiger Schläfrigkeit, des weiteren in nächtlichem Husten und
Dyspnoe während der Asthmaattacken [2]. Die asthmatischen Episoden treten typischerweise nicht im Tiefschlaf auf und sind ansonsten zufällig während des Schlafes
verteilt. Die Schlafstörungen bessern sich bzw. verschwinden mit der erfolgreichen
Therapie des asthmatischen Grundleidens.
Der schlafbezogene gastroösophageale Reflux (ICSD-Code 530.1) ist durch Regurgitation des Mageninhaltes in der Speiseröhre während des Schlafes gekennzeichnet. Dies führt zur Beschwerde einer Durchschlafstörung mit wiederholtem Erwachen [1]. Episodisch können Brustschmerzen oder brennende retrosternale und
epigastrale Schmerzen während des Schlafes auftreten, die gelegentlich mit einer
Angina pectoris verwechselt werden. Durch die Regurgitation kann auch saurer oder
bitterer Geschmack im Mund auftreten, ebenso Husten, Verschlucken, Sodbrennen.
Bei ausgeprägter Symptomatik kann es in Folge der Durchschlafstörungen zu einer
47
partiellen Schlafdeprivation mit Tagesschläfrigkeit kommen. Therapeutisch steht die
Behandlung der Reflux-Krankheit im Vordergrund.
Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre (peptisches Ulcus", (ICSD-Code 531–
534) können Erwachen aus dem Schlaf mit abdominellen Schmerzen oder
Beschwerden hervorrufen. Die Schmerzen können in die Brust ausstrahlen sowie
Sodbrennen, Völlegefühl, Blähungen, Übelkeit und krampfartige epigastrische
Schmerzen hervorrufen. Therapeutisch steht die Behandlung des Grundleidens im
Vordergrund.
Das Fibrositis-Syndrom (Fibromyositis, rheumatische Schmerzmodulationsstörung, Fibromyalgie) (ICSD-Code 729.1) ist gekennzeichnet durch diffuse muskuloskelettale Schmerzen in spezifisch lokalisierten anatomischen Bereichen (Tender-points), ohne dass Labornachweise einer beteiligten artikulären, nicht-artikulären
oder metabolischen Erkrankung möglich wären. Chronische Erschöpfung und nicht
erholsamer Schlaf sind die schlafmedizinisch führenden Beschwerden. Besonders
die Muskulatur im Schulter- und Halsbereich ist betroffen. Elektroenzephalographisch können im Tiefschlaf intermittierende Alpha-Aktivierungen auftreten. Die
mittlere Schlaflatenz im MSLT ist unauffällig und es besteht somit keine Hypersomnie, des weiteren kein Nachweis einer körperlichen Erkrankung, insbesondere einer
rheumatischen Erkrankung, welche die Symptome erklären könnte [5]. Therapeutisch ist bei schweren Verlaufsformen eine konsequente Analgetika-Therapie erforderlich. (siehe hierzu auch im Exkurs 8c „Erschöpfung/Fatigue“ und 8d „Chronic Fatigue Syndrom (CFS)“
Die Schlafkrankheit (ICSD-Code 086.9), gambiensische Trypanosomiasis oder
auch rhodesiensische Schlafkrankheit genannt. Dabei handelt es sich um eine Protozoenerkrankung, gekennzeichnet durch akute, fiebrige Lymphadenopathie, auf die
mit einer Latenz von normalerweise vier bis sechs Monaten übermäßige Schläfrigkeit zusammen mit einer Meningoenzephalomyelitis folgt. Die nächtliche Polysomnographie imponiert durch das Fehlen von NREM-Graphoelementen in Form von
Vertex-Wellen, Schlafspindeln und K-Komplexen mit vermehrten Mikroarousals. Die
Tagschlafdiagnostik (MSLT) ergibt eine mittlere Schlaflatenz von weniger als zehn
Minuten [5]. Unbehandelt verläuft die Erkrankung letal. Die rechtzeitige Therapie
führt zu einer vollen Restitution.
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49
5. Untersuchungsstandards im
Schlafmedizinischen Zentrum
8
National und international existiert eine umfängliche Literatur zu Untersuchungsstandards im Schlafmedizinischen Zentrum. Weltführend sind die Standards der USAmerikaner mit der normierten Schlafstadienbestimmung nach Rechtschaffen und
Kales [8] mittels der Parameter Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm
(EOG), Elektromyogramm (EMG). Von Martin [6] wurde 1986 die Polysomnographie
nach Rechtschaffen und Kales um die Parameter der Atmung erweitert. Hiermit wurde dem Bedürfnis nach qualitätsgesicherter Diagnostik von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen Rechnung getragen [2,4,5,9]. In Deutschland hat die
Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin auf der Basis der bis
dahin international gemachten Erfahrungen in Kooperation mit der Deutschen EEGGesellschaft Empfehlungen zur Durchführung und Ausführung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlafmedizinischen Zentrum erarbeitet. Sie wurden im
Jahr 1993 in der Zeitschrift für Elektroenzophalographie und Elektromyographie und
verwandte Gebiete (EEG, EMG) publiziert (siehe Anlage).
Auch bezüglich der vermehrten Tagesschläfrigkeit gibt es einen Goldstandard in
Form des Multiplen Schlaf-Latenz-Testes (MSLT) [7]. Bezüglich der Überprüfung der
Daueraufmerksamkeit existieren zahlreiche Vigilanztests. Auch die Wachsamkeit
kann mittels der Multiplen Wachsamkeitstests (MWT) [7] objektiv überprüft werden.
Für alle Diagnosen, die Eingang in die ICSD gefunden haben, sind charakteristische
Muster in der Polysomnographie beschrieben. 1991 wurde erstmals ein kritisches
Review zum Einsatz der Polysomnographie in Schlafmedizinischen Zentren publiziert [3]. Das kritische Review hat auch Eingang in die Cochrane-Library gefunden.
Dem Review liegen 54 Publikationen aus den Jahren 1970 – 1990 zu Grunde. Es
kommt zu dem Schluß, dass die Polysomnographie in schlafmedizinischen Zentren
von Nutzen ist bei der Untersuchung von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen, und dass sie des weiteren von Nutzen sein kann in Fällen von Verdacht
auf Narkolepsie, auf Parasomnien und auf nächtliche Epilepsien. Letzteres speziell
dann, wenn die übrigen Befunde nicht schlüssig oder widersprüchlich sind. Bezüglich der weiteren Indikationen wie z.B. Chronische Insomnie, wird der Schluss gezogen, dass die vorliegenden Daten keinen sicheren Schluss im Hinblick auf die klinische Effektivität der Polysomnographie erlauben. Die Polysomnographie galt gemäß
der damaligen groben Wertung als nützlich für die Evaluation und Behandlung einiger, aber nicht aller Arten von Schlafstörungen.
50
1997 erschien in der Zeitschrift „Sleep“ ein Review der American Sleep Disorders
Association zum Thema „The Indications for Polysomnography and Related Procedures“ [1]. Dies Review liefert die wesentliche Basis für insgesamt sieben kritische
Reviews in der Cochrane-Library. Gegenstand des Reviews sind die sieben Hauptindikationsgebiete für die Polysomnographie und verwandte Methoden. Zu Grunde
liegen Medline-Recherchen aus den Jahren 1966 – 1996. Sie beziehen sich inhaltlich auf folgende Indikationsbereiche:
5c) Narkolepsie
5e) Restless-Legs-Syndrom und Periodische Extremitätenbewegungen im
Schlaf (PLMD)
5f) Insomnie
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51
•
52
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Die Atmung ist ein komplex geregelter Prozess. Die autonom-vegetative Regulation
sowie verschiedene Ebenen der zentralnervösen Funktionssysteme, vielfältige
Strukturen des peripheren Nervensystems sowie die hormonelle Regulation bestimmen elementare Parameter der Atmung wie Atemzugvolumina, Atemfrequenz und
Blutgase. Diese wiederum stehen in Wechselwirkung zum Kreislauf und seiner Regulation. Im Wachzustand sind bewußte Funktionsleistungen wie Sprechen, Schlukken, Singen oder Atemtechniken der vegetativen Atmungsregulation mit willkürlicher
Steuerungsmöglichkeit überlagert. Im Schlaf fallen diese aber weg. Sämtliche
Atemfunktionen und Atemkenngrößen ändern sich daher grundlegend beim Übergang vom Wach- in den Schlafzustand und sind zudem abhängig von der Schlaftiefe. Dies zeigt sich darin, dass die afferenten und efferenten Impulse sowie die
Schwellen für die Verarbeitung der Afferenzen in den Zentren der Atmungsregulation
im Schlaf charakteristisch verändert sind und der Atemwegswiderstand der oberen
Luftwege physiologischerweise deutlich zunimmt. Die Atmung ist demnach im Gegensatz zu anderen, rein vegetativen Funktionen, wie Herzschlagaktivität, Durchblutung, Kreislauf, Peristaltik u.v.a.m. innerhalb des autonomen Systems eine zweiwertig geregelte Größe, deren bewußte Kontrollfunktionen im Schlaf entfallen.
Störungen der Atmung kommen auf dreierlei Weise während des Schlafs vor. Als A.
Intrinsische Dyssomnien, die im Körper selbst ausschließlich während des Schlafs
und unabhängig vom Schlafstadium entstehen, als B. Parasomnien, die episodenhaft im Schlaf auftreten und schließlich als C. symptomatische Schlafstörungen
mit einer internistischen oder anderen organischen Erkrankung als Ursache (vgl.
Kap. 4i).
A. Intrinsische Dyssomnien umfassen (vgl. 3d Schlafmedizinische Klassifikationssysteme) solche Schlafstörungen, die entweder Ein- oder Durchschlafstörungen
oder übermäßige Tagesschläfrigkeit verursachen, indem aus einer inneren Ursache
heraus der physiologische Schlafablauf gestört wird. Hierzu gehören die Schlafbezogenen Atmungsstörungen, bei denen eine pathophysiologische Kausalkette abläuft, indem der Schlaf die Störung der Atmung induziert und die daraus folgenden
Veränderungen der Atmungsparameter (Blutgase, Atemantrieb, Ventilation) ihrerseits störend auf den Schlaf rückwirken.
Neurologisches Substrat dieser Intrinsischen Schlafstörungen sind bevorzugt zentrale Aktivierungen, die vom Schläfer nicht bewußt wahrgenommen werden (sog.
(Mikro)-Arousals). Die atmungsinduzierten Schlafstadienwechsel spielen ebenfalls
eine wichtige Rolle. Sie tragen gleichfalls zu einer Fragmentierung des physiologischen Schlafablaufs bei und bewirken Aufwachreaktionen, die nur in seltenen Fällen
53
bewußt wahrgenommen werden. Durchschlafstörungen kommen daher fast nie als
Symptom der Schlafbezogenen Atmungsstörungen vor. Hauptursache des Nicht erholsamen Schlafes ist bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen vielmehr das für den
Schläfer geänderte Schlafprofil, das er selbst nicht wahrnehmen kann. Es führt zu
Beschwerden wie Abgeschlagenheit, Einschränkung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit und Tagesschläfrigkeit [13] bis hin zu den exzessiven
Merkmalen der Hypersomnie in Form von Einschlafattacken.
Schlafbezogene Atmungsstörungen sind für drei von zwölf Diagnosen der Intrinsischen Dyssomnie festgelegt:
1. Obstruktives Schlafapnoesyndrom OSAS (ICSD-Code 780.53-0),
2. Zentrales Schlafapnoesyndrom (ICSD-Code 780.51-0) und
3. Zentral alveoläres Hypoventilationssyndrom (ICSD-Code 780.51-1).
1. Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) ist gekennzeichnet durch periodisch wiederkehrende Obstruktionen der oberen Atemwege, die während des
Schlafs auftreten und gewöhnlich eine alveoläre Minderbelüftung und konsekutiv ein
Absinken des Sauerstoffgehaltes und ein Ansteigen der CO2-Konzentration im Blut
zur Folge haben. Schon fünf und mehr obstruktive Apnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer pro Stunde Schlaf können ein obstruktives Schlafapnoesyndrom darstellen, wenn der Patient weitere diagnostische Kriterien erfüllt: übermäßige Tagesschläfrigkeit, lautes und unregelmäßiges Schnarchen, beobachtete Atemstillstände
oder gestörte Schlafstruktur im Elektroenzephalogramm sowie bestehende Insomnie. Epidemiologisch sind Assoziationen der obstruktiven Schlafapnoe bei Patienten
mit Übergewicht, mechanischer Obstruktion des Oropharynx (z.B. durch Tumore und
Hyperplasien von Tonsillen oder Adenoiden), arterieller Hypertonie, überwiegend
nächtlichen Herzrhythmusstörungen, pulmonal arterieller Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz und linksventrikulärer Hypertrophie beschrieben. Eine Häufung von koronarer Herzkrankheit und Schlaganfällen wird ebenso berichtet wie eine erhöhte
Mortalität.
Durch die nasale Ventilationstherapie mit kontinuierlichem Überdruck (nCPAP) werden die obstruktiven Apnoen komplett beseitigt, ebenso durch die Anlage eines Tracheostomas. Die erfolgreiche Therapie hat die Elimination der obstruktiven Apnoen
und die Wiederherstellung des physiologischen Schlafprofils zur Folge. Für die Effektivität der nCPAP-Therapie liegen kontrollierte randomisierte Therapiestudien des
höchsten Evidenzgrades vor [1,3-5,8]. Auch die Rückbildung der Hypersomnie und
die Verringerung damit zusammenhängender Verkehrsunfälle wurde durch derartige
Studien belegt.
54
Vom obstruktiven Schlafapnoesyndrom ist mindestens 1% der Gesamtbevölkerung
betroffen, überwiegend die Altersgruppe der 40- bis 65jährigen Männer [14]. Die
Prädisposition von Übergewichtigen für eine obstruktive Schlafapnoe und die Assoziation der arteriellen Hypertonie sind durch repräsentative epidemiologische Studien
statistisch gut gesichert [7,8,12]. Studien der Evidenzgrade III belegen weiterhin
maßgeblich eine Reduktion von Herzrhythmusstörungen, von Herzinsuffizienz, pulmonaler arterieller Hypertonie und Mortalität unter Therapie der obstruktiven
Schlafapnoe.
2. Das zentrale Schlafapnoesyndrom ist gekennzeichnet durch repetitiven Stillstand der Atmung oder Unterbleiben der ventilatorischen Anstrengungen im Schlaf,
gewöhnlich verbunden mit Sauerstoffentsättigung. Ein Grenzwert für eine kritische
Zahl von zentralen Apnoen von mehr als 10 Sekunden Dauer ist für das Vorliegen
eines zentralen Schlafapnoesyndroms nicht bekannt. Die Symptome und Beschwerden sind bis auf das Schnarchen verwandt mit denjenigen des obstruktiven
Schlafapnoesyndroms.
Die Pathogenese der zentralen Schlafapnoen ist sehr unterschiedlich. Am häufigsten
kommen sie in Form einer Periodischen Atmung bei zerebral- und/oder herzkreislaufinsuffizienten Patienten vor. Erweiterte klinische Definitionen des zentralen
Schlafapnoesyndroms sind über ein verbessertes Verständnis der zentralnervösen
Pathomechanismen zu erwarten. Bei einigen Formen wird über therapeutische Erfolge mit der nCPAP Therapie berichtet.
3. Das zentrale alveoläre Hypoventilationssyndrom ist gekennzeichnet durch eine ventilatorische Beeinträchtigung bei fehlendem zentralen Atemantrieb, so z.B. bei
der primären alveolären Hypoventilation, Undines Fluch oder bei bekannter Ursache
anderer Genese durch Erschöpfung der Atemmuskelpumpe in Form der sekundären
Hypoventilation, z.B. bei Poliomyelitis, bei Skoliose, oder Lungenparenchymerkrankungen, die zu einer langanhaltenden Minderbelüftung mit arterieller Sauerstoffentsättigung führen, ohne dass Apnoen hierfür primär verantwortlich gemacht werden
können.
Als schlafmedizinisch relevante Beschwerden werden beim alveolären Hypoventilationssyndrom neben übermäßiger Tagesschläfrigkeit auch Insomnien beklagt, in diesen Fällen vor allem in Form von Durchschlafstörungen. Fremdanamnestisch werden Episoden rascher, flacher Atmung beschrieben. Das zentrale alveoläre Hypoventilationssyndrom kann, wie die Beispiele zeigen, im Rahmen von neurologischen
Störungen auftreten, welche die zentralnervöse Atmungskontrolle und/oder die
quergestreifte Muskulatur beeinträchtigen. Sekundäre alveoläre Hypoventilationssyndrome kommen in Verbindung mit restriktiven und/oder obstruktiven Ventilations-
55
störungen vor. Die Symptomatik und Befunde der kardiorespiratorischen Polysomnographie entsprechen dabei dem zentralen alveolären Hypoventilationssyndrom.
Eine präzise Klassifikation ist bei paralleler Nutzung von ICSD (Zentrales alveoläres
Hypoventilationssyndrom) und ICD-10 (Ausgeprägte Ventilationsstörung) möglich.
Dadurch lassen sich die sekundären alveolären Hypoventilationssyndrome klassifikatorisch eindeutig, auch im Hinblick auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen, erfassen.
Repräsentative Daten bezüglich der Epidemiologie existieren ebensowenig für das
alveoläre Hypoventilationssyndrom wie für das zentrale Schlafapnoesyndrom. Mit
Hilfe kontrollierter Beatmungsmodi kann eine effektive Therapie entweder nichtinvasiv-nasal oder über ein Tracheostoma erfolgen. Randomisierte kontrollierte Studien
gibt es angesichts der vitalen Behandlungsindikation für das zentrale alveoläre Hypoventilationssyndrom verständlicherweise nicht.
B. Unter den Parasomnien eingeordnet findet sich das primäre Schnarchen
(ICSD-Code 780.53-1). Es ist definiert als einfaches Schnarchen ohne Schlafapnoe
und ohne die Symptome und Folgeerscheinungen von obstruktivem Schnarchen und
obstruktiven Apnoen. Mithin handelt es sich hier um ein Schnarchen ohne signifikante Schädigungen von Atmung und Herz-Kreislaufsystem und ohne Beeinträchtigung der Schlafqualität. Symptomatisch hingegen ist morgendliche Mundtrockenheit.
Der weit überwiegende Teil der schnarchenden Menschen weist das sog. primäre
Schnarchen auf. Es wird z.B. für 50jährige Männer in ca. 50% der Fälle berichtet.
C. Die dritte Gruppe der Schlafbezogenen Atmungsstörungen wird induziert durch
organische Primärerkrankungen (vgl. Kap. 4i). Sie sind für zwei Gruppen internistischer Erkrankungen der Atmungsorgane klassifiziert: 1. Störungen der Atmung im
Schlaf verursacht durch Chronisch Obstruktive Lungenerkrankungen (ICSD 490 –
494) und 2. Schlafbezogenes Asthma bronchiale (ICSD 493). Sie gehen einher mit
verminderter Schlafeffizienz, mit verändertem Schlafprofil und mit verminderter Gesamtschlafdauer, verursacht durch Einschlafverzögerungen, Durchschlafunterbrechungen, vorzeitigem Aufwachen, häufigem Stadienwechsel sowie vermindertem
Tiefschlaf- und REM-Anteil. Sie sind hinsichtlich der Ursache als organische Erkrankung, hinsichtlich der Störung als Insomnie zu charakterisieren (zum Vorgehen vgl.
oben A 3).
Bezüglich des Indikationsbereiches der Schlafbezogenen Atmungsstörungen zur
Diagnostik im Schlaflabor kommt der Bericht von Chesson et al. [2] zu den folgenden
Schlüssen: Bei Patienten mit Tagesschläfrigkeit und Obstruktiver Schlafapnoe korreliert der Schweregrad der Tagesschläfrigkeit gut mit den durch die pathologischen
56
respiratorischen Ereignisse im Schlaf ausgelösten intermittierenden zentralnervösen
Mikroaktivierungen (Arousals), ebenfalls eine gute Korrelation gibt es mit der Höhe
des Apnoe-Hypopnoe-Indexes (AHI) und mit den Werten der Entsättigung des arteriellen Sauerstoffs. Übergewicht ohne weitere apnoespezifische Symptome ist kein
guter Prädiktor für das Vorhandensein von Obstruktiver Schlafapnoe. Es gibt keine
ausreichende Evidenz, aus Herz-Rhythmus-Störungen eine Indikation zur Polysomnographie abzuleiten. Die Spezifität der Oximetrie ist nur geringfügig besser als der
Gebrauch von Fragebögen. Die ganznächtliche kardiorespiratorische Polysomnographie gilt als die zuverlässigste Methode zur Diagnostik von schlafbezogenen Atmungsstörungen, der Gebrauch von nur partiellen oder indirekten Schlafmessungen
scheint hingegen keinen substantiellen Fortschritt in der Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen zu beinhalten.
Die Beatmungstherapie bei schlafbezogenen Atmungsstörungen muss unter polysomnographischer Kontrolle im qualitätsgesicherten Schlafmedizinischen Zentrum
erfolgen [9-11,6]. Der therapeutische Erfolg der Einstellung ist durch mindestens eine Kontrolluntersuchung innerhalb des ersten Behandlungsjahres im qualitätsgesicherten Schlafmedizinischen Zentrum zu gewährleisten.
Literatur:
1. Ballester E. et al.: Evidence of the effectiveness of continous positive airway pressure in the
treatment of sleep apnea/hypopnea syndrome, American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine, 159: 495-501, 1999.
2. Chesson et al.: The indications for polysomnography and related procedures, part 1 of 7: Sleeprelated breathing disorders (Sleep apnea and upper airway resistance syndrome), part 2 of 7:
other respiratory disorders. Sleep, 20: 424-450, 1997.
3. Engelman H.M. et al.: Randomized placebo controlled trial of daytime function after continous
positive airway pressure (nCPAP) therapy for the sleep apnea/hypopnea syndrome, Thorax, 53:
341-345, 1998.
4. Engelmann, H.M. et al.: Randomized placebo controlled crossover trial of continous positive airway preassure for nightsleep apnea/hypopnea syndrome, American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine, 159: 461-467, 1999.
5. Engelmann, H.M. et al.: Effect of continous positive airway pressure treatment on daytime function in sleep apnea/hypopnea syndrome, The Lancet, 343: 572-575, 1994.
6. Fischer J. Raschke F. Kutschmann, M.: Die Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale für
das Peer-Review-Verfahren der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM) zur Sicherung der Prozessqualität im akkreditierten Schlaflabor, Somnologie, 3: 335-346,
1999.
7. Grote et al.: Sleep related breathing disorder is an independent risk-factor for systemic hypertension, American Journal Respiratory and Critical Care Medicine, 160: 1875-1882, 1999.
8. Jenkinson C. et al.: Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continous positive airway pressure for obstructive sleep apnea: A randomized prospective parallel trial, The Lancet,
353: 2100-2105, 1999.
9. Martin R.J. et al.: Indications and standards for cardiopulmonary sleep studies, Sleep, 8: 371-379,
1985.
10. Penzel T. et al.: Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen
im diagnostischen Schlaflabor, Z. EEG-EMG, 24: 65-70, 1993.
57
11. Penzel, T. et al.: Leitfaden für die Akkreditierung von schlafmedizinischen Zentren der Deutschen
Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), Somnologie, 4: 181-187, 2000.
12. Peppard P.E. et al.: Prospective study of the association between sleep disordered breathing and
hypertension; The New England Journal of Medicine, 342: 1378-1384, 2000.
13. Téran-Santos J. et al.: The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents, The
New England Journal of Medicine, 340: 847-851, 1999.
14. Young T.: The occurence of sleep disordered breathing among middle-aged adults. The New
England Journal of Medicine, 328: 1230-1235, 1993.
58
Bezüglich des Indikationsbereiches von Schlafstörungen bei anderen respiratorischen Erkrankungen (bei Asthma bronchiale und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung) ergibt sich keine Evidenz für die Notwendigkeit [1], die kardiorespiratorische Polysomnographie zur Grundlage der Diagnostik zu machen. Im Vordergrund
der Diagnostik hat vielmehr die Erkennung des pneumologischen Grundleidens mit
den konventionellen diagnostischen Methoden der Pneumologie zu stehen.
Literatur:
1. Chesson et al.: The indications for polysomnography and related procedures, part 1 of 7: Sleeprelated breathing disorders (Sleep apnea and upper airway resistance syndrome), part 2 of 7:
other respiratory disorders. Sleep, 20: 424-450, 1997.
59
5c) Narkolepsie
Die Narkolepsie (ICSD-Code 347) ist charakterisiert durch ihre zwei Hauptsymptome Tagesschläfrigkeit und Kataplexie. Während die Kataplexie narkolepsiespezifisch ist, ist die Tagesschläfrigkeit unspezifisch. Die exzessive Tagesschläfrigkeit ist gekennzeichnet durch Einschlafneigung am Tage in monotonen Situationen, die nicht durch Schlafmangel bedingt ist. Die Schläfrigkeit fluktuiert tageszeitlich und individuell, ist aber stets vorhanden. Die physiologische Schwelle der
Einschlafneigung ist herabgesetzt. Sie ist das erste Symptom, mit dem sich die
lebenslang anhaltende Erkrankung mit durchschnittlichem Ersterkrankungsalter
im zweiten Lebensjahrzehnt manifestiert. Die Narkolepsie wird häufig nicht ausreichend wahrgenommen oder bagatellisiert, bis sozialmedizinische Folgen wie
berufliche oder schulische Konflikte, Unfälle etc. auftreten. Fakultative Symptome
wie automatisches Verhalten, hypnagoge Halluzination und Schlaflähmung sind
unspezifisch. Narkolepsie ist eine Erbkrankheit mit einem multifaktoriellen Übertragungsmechanismus. Sie zeigt eine 90%ige Assoziation mit den Allelen HLA
DRB1*1501, DQB1*0602 [1,2,4,5]. Im Liquor der Narkoleptiker findet sich im Vergleich zu Gesunden und anderen Patienten mit Schlaf-Wach-Störungen signifikant weniger Hypocretin. Die Narkolepsie hat eine Prävalenz von 0,001 – 0,005%.
Sie ist häufig assoziiert mit Restless Legs Syndrom und Schlafapnoe.
Die Diagnosesicherung geschieht mittels kardiorespiratorischer Polysomnographie und multiplem Schlaflatenztest (Dokumentation von mehrfachem, vorzeitig
auftretendem REM-Schlaf) [3]. Die Therapie mit betäubungsmittelgesetzpflichtigen Substanzen muss regelmäßig kontrolliert werden [6].
Die Behandlung der Narkolepsie ist abhängig von den führenden Symptomen und
der durch sie verursachten Beeinträchtigung. Nichtmedikamentöse Copingstrategien wie z.B. das regelmäßige Einhalten von Schlafepisoden reichen zur angemessenen Unterdrückung der Symptome in den wenigsten Fällen aus. Meistens
muss eine medikamentöse Behandlung erfolgen. Mit Stimulanzien wird die Schläfrigkeit, mit Antidepressiva werden die Kataplexien, Halluzinationen und
Schlaflähmungen behandelt. Gelegentlich ist eine Behandlung des gestörten
Nachtschlafes mit Benzodiazepinrezeptoragonisten erforderlich. Die Präparate
müssen abhängig von der Frequenz und des Schweregrades der Symptome
kombiniert werden [5].
Bezüglich des Indikationsbereiches Narkolepsie und Idiopathische Hypersomnie
gelten die Polysomnographie und der multiple Schlaflatenztest (MSLT) als Goldstandards zur Diagnostik [3].
60
Literatur:
1. Aldrich M.S.: Narcolepsy. Neurology, 42:34-43, 1992.
2. Anic-Labat S., Guilleminault C., Kraemer H.C., Meehan J., Arrigoni J., Mignot E.: Validation of a
cataplexy questionnaire in 983 sleep-disorders patients. Sleep, 22:77-87, 1999.
3. Chesson et al.: The indications for polysomnography and related procedures, part 3 of 7: narcolepsy and idiopathic hypersomnia. Sleep, 20: 450-454, 1997.
4. Hublin C., Partinen M., Kaprio J., Koskenvuo, Guilleminault C.: Epidemiology of narcolepsy.
Sleep, 17:7-12, 1994.
5. Mayer G.: Narkolepsie – Genetik – Immungenetik – motorische Störungen. Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin, 2000.
6. Standards of practice. Committee of the American Disorders Association: Practice parameters for
the treatment of narcolepsy: An update for 2000. Sleep, 24: 451-466, 1994.
61
Bezüglich des Indikationsbereiches der Parasomnien und der schlafbezogenen Epilepsien ist der Gebrauch der Polysomnographie dadurch eingeschränkt, dass die
pathologischen Ereignisse zumeist nicht allnächtlich auftreten. Dennoch kann die
Polysomnographie hilfreich bei der Aufklärung schwieriger Fälle sein. [1]
Literatur:
1. Chesson et al.: The indications for polysomnography and related procedures, part 4 of 7: parasomnias and sleep-related epilepsy. Sleep, 20: 454-462, 1997.
62
5e) RLS – PLMD
Das Restless Legs Syndrom (RLS; ICSD-Code 780.52-5) und die Periodischen
Beinbewegungen im Schlaf (PLMD; ICSD-Code 780.52-4) sind unter den Intrinsischen Dyssomnien häufige Erkrankungen. Sie treten oft gemeinsam auf, unterscheiden sich klinisch aber erheblich.
Die Diagnose Restless Legs Syndrom ist anamnestisch einfach zu erheben: es
imponieren unangenehme Sensationen der Beine, die üblicherweise kurz vor
Schlafbeginn auftreten und einen unwiderstehlichen Bewegungsdrang der Beine
verursachen [5]. Das Restless Legs Syndrom hat in der Allgemeinbevölkerung eine
Prävalenz von 5 – 10% [4].
Die periodischen Beinbewegungen im Schlaf werden von den Patienten selbst in
der Regel nicht wahrgenommen und verursachen entweder Ein- und Durchschlafstörungen oder Tagesschläfrigkeit durch Schlafunterbrechungen, die mit den Beinbewegungen einhergehen. Die PLMD sind die eine häufige Ursache Nicht erholsamen
Schlafs. Polysomnographisch finden sich bei beiden Störungen regelhafte Muskelkontraktionen zwischen 0,5 – 5 Sekunden in 20- bis 40-Sekunden-Intervallen (gezählt werden Episoden von vier und mehr Bewegungen), die Arousal verursachen
können. Die Prävalenz der periodischen Bewegungen im Schlaf nimmt mit dem Alter
zu und soll 34% der über 60jährigen betreffen. Die nächtlichen Beinbewegungen
sind oft assoziiert mit Schlafapnoe, Restless Legs Syndrom und Narkolepsie.
Über die Notwendigkeit der Therapie von RLS Patienten liegen bisher noch keine
Untersuchungen vor. Es wird derzeit davon ausgegangen, dass bei dieser sehr häufigen Schlafstörung ca. 25% der diagnostizierten Patienten eine Behandlung benötigen. Die Standardbehandlung erfolgt z.Z. medikamentös mit Dopaminergika, Dopaminagonisten und Opioiden [1,3]. Die Besserung der Beschwerden durch Gabe von
Antikonvulsiva, adrenerg wirksamen Medikamenten, Vitaminen und Mineralien beruht vorwiegend auf subjektiven Angaben.
Bezüglich des Restless-Legs-Syndroms RLS und des Periodic Limb Movement Disorders PLMD ergibt sich gemäß dem Review keine einheitliche Empfehlung für den
Einsatz der Polysomnographie [2].
Literatur:
1. Chesson A.L., Wise M., Davila D., Johnson S., Littner M., Anderson M.C., Hartse K., Rafecas J.:
Practice parameters for the treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep, 22: 961-968, 1999.
63
2. Chesson A.L., Ferber R.A., Fry J.M., Grigg-Damberger M., Hartse K.M., Hurwitz T.D., Johnson
S., Kader G.A., Littner M., Rosen G., Sangal R.B., Schmidt-Novara W., Sher A.: The indications for polysomnography and related procedures, part 5 of 7: restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 20: 462-471, 1997.
3. Hening W., Allen R., Earley C., Kushida C., Picchietti D., Silber M.: The treatment of restless
legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep, 22: 970-999, 1999.
4. Trenkwalder C. et al.: Restless-legs-Syndrom und „peridoic limb mouvements in sleep“. Nervenarzt; 6:425-436, 2001.
5. Walters A.S et al.: The international restless legs syndrome study group. Towards a better
definition of the restless legs syndrome. Mov Disord, 10:634-642, 1995.
64
5f) Insomnien
Zu den Intrinsischen Insomnien gehören die psychophysiologische Insomnie,
die Fehlbeurteilung des Schlafs und die idiopathische Insomnie.
Die psychophysiologische Insomnie (ICSD-Code 307.42-0) ist eine Störung mit
körperlicher Anspannung und gelernten, schlafverhindernden Assoziationen, die zu
Beschwerden einer Insomnie und daran gekoppelter verminderter Leistungsfähigkeit
während des Wachzustandes führt. Anzeichen für gelernte, schlafverhindernde Assoziationen sind übertriebene Anstrengung einzuschlafen, ein erhöhtes Erregungsniveau, vor allen Dingen vor dem Schlafengehen, und ein besserer Schlaf in anderer Schlafumgebung als in der üblichen.
Die Fehlbeurteilung des Schlafzustandes (ICSD-Code 307.49-1) ist eine Störung,
bei der Beschwerden einer Insomnie oder übermäßigen Schläfrigkeit ohne objektiven Nachweis einer Schlafstörung auftreten.
Bei der idiopathischen Insomnie (ICSD-Code 780.52-7) handelt es sich um eine
Insomnie, die in der Kindheit beginnt und lebenslang andauert, wobei im Vordergrund ein lebenslanges Unvermögen steht, ausreichend zu schlafen. Es wird vermutet, dass dem eine neurologisch bedingte Störung der schlaf-wachregulierenden
Systeme zugrunde liegt.
Im Rahmen der Diagnostik der intrinsischen Insomnien steht die anamnestische Erfassung der verschiedenen Symptome und deren Dokumentation durch Schlaffragebögen und Schlaftagebücher im Zentrum [1,2]. Eine Behandlungsbedürftigkeit besteht nur dann, wenn neben einer Störung des Nachtschlafs auch über eine starke
Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit geklagt wird.
Eine polysomnographische Untersuchung ist zur Sicherung der Diagnose einer Intrinsischen Insomnie in der Regel nicht indiziert [1]. Als Ausnahme müssen Patienten
mit chronischen therapierefraktären Insomnien gelten, die sowohl auf verschiedene
adäquate pharmakologische als auch verhaltensmedizinische Therapieversuche
nicht angesprochen haben.
Der kurzfristige und vorübergehende Einsatz von schlafinduzierenden Substanzen
ist bei dieser Störungsgruppe indiziert. Die Tabelle gibt einen Überblick über verschiedene Substanzklassen, die zur Zeit bei intrinsischen Insomnien in Deutschland
verordnet werden.
65
Tabelle: In der Insomnie-Behandlung eingesetzte Substanzen
Klassische Benzodiazepine
z.B. Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam
etc. [9,11]
Benzodiazepinrezeptoragonisten
z.B. Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon [8,10,11]
Antidepressiva
Antihistaminika
z.B. Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin etc. [12,
13]
z.B. Melperon, Pipamperon, Levomepromazin
[14]
z.B. Diphenhydramin [15]
Alkoholderivate
z.B. Chloralhydrat [16]
Pflanzliche Substanzen
z.B. Baldrian, Hopfen, Melisse, etc. [17]
"Endogene" Schlafsubstanzen
z.B. L-Tryptophan, Melatonin [18,19]
Neuroleptika
Die Tabelle soll keine Empfehlung für spezifische Substanzen darstellen, sondern
beansprucht nur, einen Überblick über die momentan bei Insomnie eingesetzten
Substanzgruppen zu geben. Hinsichtlich des Einsatzes von Benzodiazepinen und
Benzodiazepin-Rezeptoragonisten kamen verschiedene Konsensus-Konferenzen
[20-22] zu dem Schluß, dass diese Substanzen akut sehr gut auf die insomnische
Symptomatik wirken, dass jedoch auf längerfristige Behandlungen über einen Zeitraum von vier Wochen hinaus verzichtet werden sollte, bzw. dies dann besonders
begründet werden muss.
Im Bereich der Insomniebehandlung haben sich insbesondere verhaltensmedizinische Strategien bewährt, wozu Entspannungstechniken, die Vermittlung der Regeln
der Schlafhygiene, Regeln zur Schlaf-Wach-Strukturierung (Stimuluskontrolle,
Schlafrestriktion) sowie kognitive Techniken zur Reduktion nächtlicher Grübeleien
gehören [Überblick bei 3,7]. Hierzu gibt es mehrere Metaanalysen der durchgeführten Studien, die insgesamt ein sehr positives Bild der Effektivität dieser Verfahren,
insbesondere im Hinblick auf die Langzeitwirksamkeit zeichnen [4-6].
Es besteht Konsens darüber, dass jede pharmakologische Insomniebehandlung zumindest von basalen Bausteinen der verhaltensmedizinischen Insomniebehandlung,
wie etwa Entspannung, Schlafhygiene und Schlaf-Wach-Rhythmusstrukturierung
begleitet werden sollte.
66
Literatur:
a) Diagnostik der Insomnie:
1. Chesson A., Hartse K., McDowell A., Davila D., Johnson S., Littner M., Wise M., Rafecas J.:
Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. Sleep, 23: 237-241, 2000.
2. Sateia M.J., Doghramji K., Hauri D.J., Morin C.M.: Evaluation of chronic insomnia. Sleep, 23: 243308, 2000.
b) Nicht-pharmakologische Therapie der Insomnie:
3. Backhaus J., Riemann D.: Schlafstörungen. Fortschritte der Psychotherapie. Bd. 7. Hogrefe, Göttingen, 1999.
4. Morin C.M., Culbert J.P., Schwartz S.M.: Nonpharmacological interventions for insomnia: A metaanalysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151: 1172-1180, 1994.
5. Morin C.M., Hauri P.J., Espie C.A., Spielman A.J., Buysse D.J., Bootzin R.R.: Nonpharmacologic
treatment of chronic insomnia. Sleep, 22: 1134-1156, 1999.
6. Murtagh D.R., Greenwood K.M.: Identifying effective psychological treatments for insomnia: A
meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63: 79-89, 1995.
7. Riemann D., Backhaus J.: Behandlung von Schlafstörungen – ein psychologisches Gruppenprogramm. Beltz PVU, Weinheim, 1996.
c) Pharmakotherapie der Insomnie:
Klassische Benzodiazepine und Benzodiazepinrezeptoragonisten:
8. Freeman H., Puech A.J., Roth T. (eds.): Zolpidem, an update of its pharmacological properties
and therapeutic place in the management of insomnia. Elsevier, Amsterdam, Oxford, 1996.
9. Holbrook A.M., Crowther R., Lotter A., Cheng C., King D.: Meta-analysis of benzodiazepine use in
the treatment of insomnia. CMAJ, 162: 225-233, 2000.
10. Johnson S., Johnson F.N. (eds.): Zopiclone. Reviews in contemporary pharmacotherapy, 9: 77146, 1998.
11. Nowell P.D., Mazumdar S., Buysse D.J., Dew M.A., Reynolds C.F., Kupfer D.J.: Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia. A meta-analysis of treatment efficacy. JAMA, 278: 21702177, 1997.
Antidepressiva:
12. Hajak G., Rodenbeck A., Voderholzer U., Riemann D., Cohrs S., Hohagen F., Berger M., Rüther
E.: Doxepin as sleep promoting agent in primary insomnia – a placebo-controlled double-blind
study. Journal of Clinical Psychiatry, 62:453-463, 2001.
13. Hohagen F., Montero R., Weiss E., Lis S., Schönbrunn E., Dressing H., Riemann D., Berger M.:
Treatment of primary insomnia with trimipramine: an alternative to benzodiazepine hypnotics?
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 244: 65-72, 1994.
Neuroleptika:
14. Hajak G., Rüther, E.: Insomnie. Springer, Berlin, New York, 172-176, 1995.
Antihistaminika & Alkoholderivate:
15. Hajak G., Rüther E.: Insomnie. Springer, Berlin, New York, 177-178, 1995.
16. Moran M.G., Thompson T.L., Nies A.S.: Sleep disorders in the elderly. American Journal of Psychiatry, 145: 1369-1378, 1988.
Pflanzliche Substanzen:
17. Nachtmann A., Hajak G.: Phytopharmaka zur Behandlung von Schlafstörungen. Internist, 37:
743-749, 1996.
„Endogene" Schlafsubstanzen:
18. Brown G.M.: Melatonin in psychiatric and sleep disorders. CNS Drugs, 3: 209-226, 1995.
19. Hartmann E., Greenwald D.: Tryptophan and human sleep: an analysis of 43 studies. In:
Schlossberger H.G., Kochen W., Linzen B., Steinhart H. (eds.) Progress in tryptophan and serotonin research. De Gruyter, Berlin, New York, 297-304, 1984.
67
Konsensus-Konferenzen:
20. Clarenbach P., Steinberg R., Weeß H.G., Berger M., Hajak G., et al.: Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Insomnie. Nervenarzt, 66: 723-729, 1995.
21. National Institute of Mental Health, Consensus Development Conference: Drugs and insomnia:
the use of medication to promote sleep. JAMA, 1251: 2410-2414, 1984.
22. American Psychiatric Association Task Force on Benzodiazepine Dependency: Benzodiazepine
dependency, toxicity and abuse. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1990.
68
Bezüglich des Indikationsgebietes der Polysomnographie für Störungen des 24Stunden-Rhythmus ergibt sich kein Anhalt für den Nutzen in der klinischen Diagnostik oder Behandlung dieser Erkrankungen. Gleichwohl wird der Nutzen der Methode
für die arbeitsmedizinische Forschung hervorgehoben.
Literatur:
1.
Chesson A.L., Ferber R.A., Fry J.M., Grigg-Damberger M., Hartse K.M., Hurwitz T.D., Johnson
S., Kader G.A., Littner M., Rosen G., Sangal R.B., Schmidt-Nowara W., Sher A.: The indications
for polysomnography and related procedures. Part 7 of 7: Circadian rhythm sleep disorders.
Sleep, 20: 476-477, 1997.
69
5h) Zusammenfassung
Die Gruppe vier der ICSD „Vorgeschlagene Schlafstörungen“ (siehe auch Punkt 7a
der vorliegenden Leitlinie) wird angesichts der mangelnden definitorischen Grundlagen in den Reviews nicht behandelt.
Die übrige Struktur des klinischen Algorithmus „Nicht erholsamer Schlaf“ (siehe Kapitel 4) steht unter dem Aspekt der Diagnostik weitgehend in Übereinstimmung mit
dem Konzept, das dem kritischen Review von Chesson et al. (1997) zu Grunde liegt:
Bei symptomatischen Schlafstörungen in Folge einer zu Grunde liegenden psychiatrischen und/oder organischen Erkrankung steht ganz die Diagnostik und Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Das Gleiche gilt für schlafmedizinische
Beschwerden, die ausgelöst sind durch Einnahme von schlafstörenden Substanzen
oder durch nicht ausreichenden Schlaf oder inadäquate Schlafhygiene bzw. durch
mangelnde Anpassung an den zirkadianen Rhythmus.
Domäne für den diagnostischen Einsatz der kardiorespiratorischen Polysomnographie sind mithin die Intrinsischen Dyssomnien, wobei die meisten Fälle von sowohl
psychophysiologischer Insomnie als auch von Restless-Legs-Syndrom (RLS) auf
Grund der klinischen Beschwerden, gegebenenfalls mit Hilfe von Fragebögen, hinreichend sicher diagnostiziert und behandelt werden können. In allen Fällen von
schwer beeinträchtigender Hypersomnie und in der Differentialdiagnostik der übrigen
Intrinsischen Dyssomnien empfiehlt sich der Einsatz der kardiorespiratorischen Polysomnographie im schlafmedizinischen Zentrum.
Bezüglich der Diagnostik der Schlafapnoesyndrome hat sich in Deutschland das
Konzept der sogenannten Stufendiagnostik (siehe Kapitel 6d; Qualifikationen für
NUB-Kurse) etabliert. Wenn auch eine Evidenzbasierung dieses Konzeptes bisher
nicht vorliegt, so hat sich in der Zusammenarbeit von niedergelassenen Ärzten, die
in der ambulanten Früherkennung der Obstruktiven Schlafapnoe ausgebildet sind,
mit kompetenten schlafmedizinischen Zentren das Konzept der Stufendiagnostik
praktisch bewährt. Die Indikation zur vereinfachten ambulanten Diagnostik besteht
vor allem bei Patienten mit eindeutigem Risikoprofil (z.B. metabolisches Syndrom,
überwiegend nächtlichen Herzrhythmusstörungen, nächtlicher Hypertonie kombiniert
mit Schnarchen) bzw. mit fremdanamnestisch beobachteten Atemstillständen, aber
ohne eine Hauptbeschwerde des Nicht erholsamen Schlafs.
70
6. Qualitätsbezogene Aktivitäten in der
deutschen Schlafmedizin
6a) Strukturqualität und Akkreditierung von
Schlafmedizinischen Zentren
Seit 1992 führt die DGSM eine Strukturqualitätssicherung durch. Auf Antrag der zu
begutachtenden Schlafmedizinischen Zentren findet vor Ort eine Begehung durch
eine interdisziplinär zusammengesetzte Gruppe von drei Experten statt. Es werden
dort die apparativen und personellen Ressourcen begutachtet und die bisher durchgeführten Prozesse beurteilt. Im Anschluß an die Begutachtung erfolgt die Erstellung
eines Protokolls, in dem Empfehlungen zur Verbesserung der Qualität gegeben werden, in dem aber auch entweder eine Ablehnung oder Empfehlung zur Akkreditierung des Labors mit oder ohne Auflagen an den Vorstand der DGSM gegeben werden. Nach erfolgter Akkreditierung wird eine schriftliche Reevaluation der Laboratorien im Abstand von zwei Jahren vorgenommen.
•
Penzel, T., Hein, H., Rasche, Weeß, H.G.: Leitfaden für die Akkreditierung von
schlafmedizinischen Zentren der deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und
Schlafmedizin (DGSM) 2000
•
Landkarte - DGSM akkreditierte Schlaflabore (Stand 30.06.2001)
71
6b) Prozess- und Ergebnisqualität
Seit 1998 wird in der DGSM ein Qualitätssicherungsprogramm entwickelt und durchgeführt. Kernstück des Programms ist ein Peer-Review-Verfahren. Die Peers beurteilen komplette Akten sowie die dazugehörigen polysomnographischen Registrierungsbeispiele. Die Akten werden nach einem Zufallsverfahren ausgewählt. Der in
der Klinik und im Schlaflabor abgelaufene Prozess wird anhand einer „Checkliste
qualitätsrelevanter Prozessmerkmale“ beurteilt. Zur Gewährleistung konstanter Beurteilung und möglichst hoher Reliabilität unter den Peers wurde hierzu ein Manual
mit entsprechenden Beurteilungskriterien erstellt (Somnologie 3, 335 – 346, 1999,
siehe Anlage). Auf Grundlage der ausgefüllten Checkliste wird dann in der Projektstelle für jedes Schlaflabor ein individueller Ergebnisbericht anhand der ermittelten
Qualitätsindikatoren für Anamnese, Diagnostik, Diagnosesicherung, Therapie, Entlassungsbericht, Gesundheitsökonomie und Gesamtprozess für diese Bereiche erstellt (siehe Anlage).
Nach Durchführung einer erfolgreichen Pilotphase im Jahre 1999 wurde bei 114
freiwillig teilnehmenden schlafmedizinischen Zentren das Peer-Review-Verfahren
durchgeführt und die Ergebnisberichte zugestellt (siehe Anlage).
In einem schlafmedizinischen Zentrum wird derzeit eine Pilotstudie zur Messung der
Ergebnisqualität durchgeführt. Es werden hierbei an die Patienten Fragen zur subjektiven Symptomatik, psychischen Befindlichkeit, sozialen Problemen, Therapiezielvorstellungen, subjektiver Erreichung des Therapieziels, Zufriedenheit mit Leistungserbringern, Bereitschaft zur Selbstbeteiligung und zu Problemen mit Kostenträgern gestellt. Bei erfolgreichem Abschluß der Pilotphase soll im Verlaufe des Jahres 2001 die Ergebnismessung zur Qualitätssicherung in allen schlafmedizinischen
Zentren vorgeschlagen werden.
•
•
•
72
Checkliste: Somnologie 1999
Manual
Ergebnisbericht
6c) DGSM Qualifikationsnachweis (QN) Somnologie
Seit ihrem Bestehen bemüht sich die DGSM um die Regularien für die Weiterbildung
auf dem neuen interdisziplinären Arbeitsgebiet der Somnologie. Analog den Entwicklungen in einigen anderen Industrieländern (siehe Punkt 7e) haben wir uns um
den Aufbau eines Curriculum bemüht und in Kooperation mit der Bundesärztekammer einen Antrag auf die Einführung eines Teilgebiets bzw. Moduls „Somnologie“
gestellt. Entsprechende Anträge liegen der Bundesärztekammer vor. Eine Anhörung
vor dem zuständigen Fachausschuss der Bundesärztekammer verlief Ende 1999
erfolgreich. Die DGSM hat zur Sicherung der Qualität der somnologischen Fort- und
Weiterbildung zunächst fachgesellschaftsinterne Qualifikationsnachweise entwickelt.
Die Regularien hierfür sind seit 1997 in mehreren Publikationen in der Zeitschrift
„Somnologie“ erschienen (siehe Anlage). Die Nachweise können von allen Mitgliedern erworben werden. Mittlerweile haben 354 DGSM Mitglieder den Qualifikationsnachweis Somnologie erbracht. Mehr als die Hälfte der DGSM akkreditierten Labors
werden von Somnologen geführt. Es wurde ein über insgesamt fünf einzelne Wochenkurse laufendes zentrales Curriculum entwickelt, das berufsbegleitend in zwei
Jahren absolviert werden kann. Der Stoffkatalog bezieht sich auf die Grundlagen, die
pädiatrischen, psychiatrischen und neurologischen Aspekte der Schlafmedizin, auf
die pneumologischen und übrigen internistischen Aspekte wie Endokrinologie und
Gastroenterologie, auf die methodischen Grundlagen der Diagnostik, sowie auf
Kenntnisse über Verfahren, Standards, gesetzliche und administrative Regelungen,
Anliegen der Patientenselbsthilfeorganisationen, Begutachtungsfragen, sowie auf
Themen der Rehabilitation und der Ökonomie (siehe Anlage).
Die Landkarte in der Anlage gibt Aufschluß über die räumliche Verteilung der
DGSM-Mitglieder mit Qualifikationsnachweis Somnologie in Deutschland.
•
Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM). Qualifikationsnachweis „Somnologie“ – Deutsche Gesellschaft Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Somnologie, 2: 97-100, 1997
• Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM). Qualifikationsnachweis „Somnologie für Naturwissenschaftler und Psychologe“ – Deutsche Gesellschaft Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM).
Somnologie, 1: 144-147, 1997
(DGSM). Qualifikationsnachweis „Somnologie für technische und pflegerische
73
Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen Zentren der DGSM“ – Deutsche Gesellschaft Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Somnologie, 5: 283-286,
1999
(DGSM). Ergänzung zum Qualifikationsnachweis „Somnologie“ – Deutsche Gesellschaft Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Somnologie, 1: 148, 1997
• Curriculum Qualifikationsnachweis Somnologie
• Verbreitung der DGSM-Mitglieder mit Qualifikationsnachweis Somnologie
74
6d) Qualifikation für die Abrechnung zur Früherkennung der
obstruktiven Schlafapnoe mittels portabler Vier-KanalRegistrierung
Im Laufe der 80er Jahre wurden verschiedene Langzeitrekorder entwickelt, die analog der Arbeitsweise eines Langzeit-EKG oder Langzeit-EEG außerhalb von Schlaflaboren zur Früherkennung der obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt werden können.
Die Systeme sind zugelassen für die vier Kanäle: EKG, Sauerstoffsättigung, Atemgeräusche und Körperlage. Die Berechtigung für die ambulanten Registrierungen
können Pneumologen oder Ärzte mit vergleichbarer Qualifikation erwerben, nachdem sie einen einwöchigen Kurs zur ambulanten Diagnostik absolviert haben. Die
Ärztekammern haben in Zusammenarbeit mit der DGSM bzw. deren Vorgängerorganisation ein Modellcurriculum entwickelt, das deutschlandweit an mehr als zehn
Orten alljährlich angeboten wird. Bisher haben ca. tausend Ärzte die Berechtigung
zur ambulanten Apnoediagnostik gemäß den NUB-Richtlinien erworben. Die räumliche Verteilung ist der in der Anlage zu diesem Kapitel beiliegenden Karte zu entnehmen. Die Daten wurden von der DGSM über die zuständigen kassenärztlichen
Vereinigungen erhoben. Einige kassenärztliche Vereinigungen sahen sich nicht in
der Lage, die entsprechenden Daten zur Verfügung zu stellen, so dass einige „weiße
Flecken“ artifiziell entstanden sind. Insgesamt hat sich aber im Laufe der Jahre eine
Entwicklung zur flächendeckenden ambulanten Frühdiagnostik durchgesetzt. Da die
ambulanten Vier-Kanal-Verfahren nicht den Schlaf und auch nicht die Wachheit
messen, sondern sich auf die peripheren Parameter konzentrieren, sind sie nicht
primär zur Differentialdiagnostik bei Hypersomnie oder Insomnie geeignet. Sie haben sich jedoch ihren Platz in der ambulanten Diagnostik gesichert, vor allem bei
Patienten mit multiplem kardiovaskulärem Risikoprofil und häufig nur indirekten Hinweisen auf das Vorliegen einer schlafbezogenen Atmungsstörung. Dieses kann bei
Patienten mit metabolischem Syndrom, die laut und unregelmäßig schnarchen, oder
bei denen Apnoen beobachtet wurden, der Fall sein. Ferner bei Patienten mit überwiegend nächtlichen Herz-Rhythmus-Störungen, fehlender physiologischer nächtlicher Blutdrucksenkung, sowie bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, Polyglobulie unklarer Genese, Erkrankungen des endokrinen Systems wie Akromegalie.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, wenn der Verdacht auf nächtliche Hypoventilation
besteht oder auf zentrale Apnoen, sind Ableitungen mit ambulanten Monitoringsystemen indiziert.
•
Verbreitung der zur Abrechnung nach NUB zugelassenen deutschen Ärzte
75
6e) Internationale Qualifikationen in der Somnologie
Der internationale Vergleich in der Schlafmedizinischen Ausbildung für Ärzte bezieht
sich auf 21 europäische Staaten. Außer in Deutschland bestehen in drei weiteren
europäischen Ländern Ausbildungsmöglichkeiten zum Schlafmedizinischen Experten. Sie werden auf unterschiedlichen Ebenen durchgeführt. In Finnland auf der
Ebene der Gesundheitsbehörde, in Israel auf der Ebene von Universitäten, in Frankreich und Deutschland von Universitäten und Krankenhäusern. Die Qualifikation
wird von den nationalen Gesellschaften für Schlafforschung und Schlafmedizin gesichert.
Schlafmedizin wird in 16 Ländern im Studium angeboten. Die Weiterbildung wird in
Form von Postgraduierten Kursen in verschiedenen Fachdisziplinen angeboten. In
zehn Ländern findet schlafmedizinische Fortbildung für niedergelassene Ärzte statt.
In 16 Ländern findet eine interdisziplinäre Fortbildung für Ärzte und Nichtärzte auf
lokaler Ebene statt.
Die Ausbildungssituation in der Schlafmedizin auf europäischer Ebene hat in den
letzten Jahren einen unterschiedlichen Entwicklungsstand erreicht. Dieses betrifft
auch die Integration Schlafmedizinischer Inhalte in die studentische Ausbildung,
ärztliche Fortbildung und fachärztliche Weiterbildung.
76
6f) Zusammensetzung und Qualifikation der Mitglieder der
DGSM
DGSM Mitgliedschaft
1999 wurde von der Kommission „Wissenschaftliche Koordination” eine DGSMMitgliederbefragung durchgeführt (siehe Anlage zu diesem Kapitel).
Etwa 3/4 der DGSM-Mitglieder sind männlich, der Altersmittelwert liegt bei knapp
über 40 Jahren. Hinsichtlich der beruflichen Qualifikation sind fast 90% der DGSMMitglieder Mediziner. Psychologen bzw. Naturwissenschaftler wie etwa Biologen
oder Physiker bilden nur einen geringen Teil der Mitglieder der DGSM, ebenso wie
technisches Assistenzpersonal, Mitglieder der Krankenpflegeberufe oder Studenten.
Es wäre sicherlich im Hinblick auf die Interdisziplinarität der DGSM wünschenswert,
wenn es gelänge, in noch größerem Umfang Psychologen bzw. Naturwissenschaftler, Angehörige der technischen Assistenzberufe und der Pflege sowie Studenten
verschiedenster Fächer für die DGSM zu gewinnen. Insbesondere ein höherer Studentenanteil bzw. die verstärkte Rekrutierung von Studenten könnte sinnvoll sein,
um die Basis für schlafmedizinische Arbeit in Klinik und Forschung weiter zu verbreitern.
Im Hinblick auf die ärztlichen Mitglieder der DGSM stammt mehr als die Hälfte aus
dem Bereich der Inneren Medizin und/oder Pneumologie. Psychiater und Neurologen machen etwa 20% aus, dann folgen Pädiater mit 10% und schließlich verschiedene andere Facharztgruppen. In 3/4 der Fälle war die Facharztqualifikation bereits
abgeschlossen. Hinsichtlich ärztlicher Zusatzqualifikationen kommen Allergologie
und Psychotherapie häufig vor.
Die an Kliniken Beschäftigten machten mit mehr als 80% das Gros der DGSMMitglieder aus. Etwas weniger als 20% der DGSM-Mitglieder sind selbständig bzw.
in eigener Praxis tätig. Bezüglich der Klinikärzte ist anzumerken, dass mehr als die
Hälfte in einer Position als Oberarzt bzw. Chefarzt tätig ist. Zudem waren fast die
Hälfte der Befragten unbefristet entweder als Angestellte bzw. Beamte tätig. Dies
spricht insgesamt dafür, dass die Schlafmedizin an vielen Einrichtungen bereits eine
„feste Größe” ist.
Mehr als die Hälfte der DGSM-Mitglieder ist in Aus-, Fort- und Weiterbildung aktiv.
Der Qualifikationsnachweis „Somnologie” wurde bereits von einem Viertel der
DGSM-Mitglieder erworben. Ebenso besteht bei mehr als einem Viertel der Mitglieder Interesse daran, am Curriculum Somnologie aktiv mitzuarbeiten.
77
Das durchschnittliche DGSM-Mitglied ist im Mittel bereits sieben Jahre schlafmedizinisch tätig. Fast knapp die Hälfte der DGSM-Mitglieder arbeitet wissenschaftlich. Bei
der Projektförderung ergibt sich ein Gleichgewicht zwischen Industrieförderung und
der Förderung durch öffentliche Drittmittelgeber, wenn man die Nennung für alle öffentlichen Drittmittelgeber aufsummiert. Hier wäre es sicherlich wünschenswert,
wenn in der Zukunft noch mehr Projekte bei öffentlichen Drittmittelgebern, wie etwa
bei der DFG oder dem BMBF, beantragt und genehmigt werden. Etwa die gleiche
Zahl an DGSM-Mitgliedern, die wissenschaftlich aktiv ist, veröffentlicht auch wissenschaftlich. Im wissenschaftlichen Bereich dominieren klinisch orientierte Themen wie
etwa SBAS oder Restless legs. Themen der Grundlagenforschung werden als Bereiche der wissenschaftlichen Aktivität deutlich weniger genannt. Dies verdeutlicht,
dass die wissenschaftliche Tätigkeit in Deutschland auf dem Gebiet der Schlafmedizin zur Zeit eine starke klinische Dominanz aufweist und dass Grundlagenforschung
zur Schlafmedizin im Vergleich hierzu in Deutschland noch schwach entwickelt ist.
Bericht der Kommission Wissenschaftliche Koordination zur Struktur der Mitgliedschaft der DGSM, erstellt von Prof. Dr. D. Riemann (1999)
78
6g) Wissenschaftliche Aktivität der DGSM-Mitglieder
Von der Kommission „Wissenschaftliche Koordination” wurde 1999 eine Recherche
zur Schlafforschung in Deutschland in den Jahren 1988 bis 1997 durchgeführt. Absicht der Recherche war es, einen Überblick über wissenschaftliche Aktivitäten in
Deutschland tätiger Forscher zum Bereich Schlaf zu gewinnen. Die Recherche wurde mit MEDLINE durchgeführt, da es sich dabei um das zur Zeit gängigste Literaturrecherchesystem im Bereich der Medizin handelt.
Auf den ersten Blick liefert die vorliegende Analyse ein durchaus positives Bild der
wissenschaftlichen Aktivitäten, die in Deutschland zum Thema Schlaf durchgeführt
wurden. So zeigt sich von 1988 bis 1997 ein stetiger Anstieg an Publikationen zum
Thema Schlaf. Hierbei dominieren klinisch-empirische Arbeiten, wobei vor allen Dingen der pneumologische Forschungsbereich fast ein Drittel aller publizierten Arbeiten umfaßt.
Bei spezifischerer Analyse stellt sich das Bild jedoch nicht mehr so optimistisch dar:
berücksichtigt man nur in englisch verfaßte Publikationen bzw. Publikationen, die mit
einem Impact Faktor versehen wurden, so kann man keineswegs postulieren, dass
diesbezüglich ein starker Aufwärtstrend der wissenschaftlichen Publikationen in
Deutschland stattgefunden hat. Besonders bedauerlich ist sicher, dass Arbeiten aus
den Bereichen der Grundlagenforschung (z.B. Physiologie, Molekularbiologie etc.) in
Deutschland nur sehr vereinzelt durchgeführt werden. Insofern ist ein deutliches
Übergewicht der klinischen Forschung gegenüber der Grundlagenforschung zu konstatieren. Dieser Zustand sollte in Zukunft in ein etwas ausgeglicheneres Verhältnis
kommen.
Zudem sollte angestrebt werden, dass in Deutschland tätige Autoren neue Ergebnisse in englischsprachigen Journalen mit Impact Faktor veröffentlichen. Nur so ist zu
gewährleisten, dass aus unserem Land kommende Arbeiten international rezipiert
werden. Für den Bereich der endokrinologischen/immunologischen Forschung ist
dies schon sehr gut gelungen: ein derzeit mittlerer Impact Faktor von 2.5 ist als sehr
gut anzusehen.
•
Bericht der Kommission Wissenschaftliche Koordination zur Schlafforschung in
Deutschland, erstellt von Prof. Dr. D. Riemann (1999)
79
7. Exkurs
7a) Proposed Sleep Disorders, vorgeschlagene Schlafstörung
Die vierte Gruppe der ICSD umfaßt elf unterschiedliche Schlafstörungen, die in der
Literatur in guten wissenschaftlichen Journalen publiziert wurden, bezüglich deren
Existenz als diagnostische Entität mit therapeutischer Relevanz aber begründete
Zweifel angebracht sind. Für einen Teil der Diagnosen, wie z.B. „Kurzschläfer oder
schlafbezogener Laryngospasmus“ ist unklar, ob es sich bei den zu Grunde liegenden physiologischen Veränderungen tatsächlich um pathologische Erscheinungen
oder um extreme Normvarianten (von normalem Verhalten) handelt. Manche der
postulierten Entitäten, wie z.B. das sogenannte Subvigilanzsyndrom, sind wahrscheinlich Varianten von gut definierten schlafmedizinischen Krankheitsbildern, wie
idiopathische Hypersomnie. Ähnlich kritische Bemerkungen lassen sich auch zum
sogenannten fragmentarischen Myoklonus oder zum nächtlichen Schwitzen machen.
Desgleichen gibt es keine hinreichende Evidenz dafür, dass die menstruations- oder
schwangerschaftsassoziierten Schlafstörungen als eigenständige Entität zu sehen
sind.
80
7b) Parasomnien
Unter den Parasomnien werden Schlafstörungen zusammengefaßt, die weder mit
der Beschwerde des Nicht erholsamen Schlafs noch mit insomnischen und/oder hypersomnischen Symptomen einhergehen. Sie sind charakterisiert durch im Schlaf
und aus dem Schlaf heraus auftretende unerwünschte Aktivierungen des motorischen und/oder autonomen Nervensystems. Zu Grunde liegend sind Störungen der
zentralnervösen Aktivierung bzw. Mikroaktivierung im Schlaf und der Übergänge
zwischen Schlafstadien, die das Zentralnervensystem und das autonome Nervensystem nur partiell betreffen [2].
Unterklassen der Parasomnien bilden zum einen die Gruppe der Aufwachstörungen
(Arousalstörungen) wie Schlaftrunkenheit, Schlafwandeln und Pavor Nocturnus, zum
anderen die Störungen des Schlaf-Wachübergangs wie Sprechen im Schlaf und
nächtliche Wadenkrämpfe, des weiteren die REM-Schlaf assoziierten Parasomnien
wie die Albträume, die Schlaflähmungen und Verhaltensstörungen im REM-Schlaf.
Schließlich gibt es noch die Gruppe der weiteren Parasomnien mit dem Bruxismus
(Zähneknirschen), der nächtlichen Enuresis, dem primären, nicht die Atmung und
den Kreislauf gefährdenden Schnarchen und andere.
Bei Verdacht auf Parasomnie kann diagnostisch die Einweisung zur Untersuchung
im schlafmedizinischen Labor mittels kardiorespiratorischer Polysomnographie wichtig werden, vor allem bei spektakulären und die Umgebung gefährdenden motorischen Phänomenen aus dem Schlaf heraus. Unter Aspekten der Prävention und der
Forensik ist eine diagnostische Abklärung oft zwingend erforderlich [1]. Wichtig ist,
vor allem bei rhythmisch auftretenden motorischen Phänomenen im Schlaf mit z.B.
Grimassieren, die diagnostische Einweisung in ein neurologisches Schlaflabor zum
Zwecke der Abgrenzung einer Parasomnie von einer im Schlaf auftretenden Epilepsie, häufig vom Typ der temporalen Epilepsie. Der Bruxismus, das Zähneknirschen,
hat unter Kostenaspekten eine große Bedeutung, weil vom Bruxismus eine erhebliche gebißschädigende Wirkung ausgehen kann. Diagnostisch ist hier in der Regel
keine Einweisung ins Schlaflabor notwendig. Die Zahnärzte behandeln durch Eingriffe die Folgen des Bruxismus, indem sie die Mahlbewegungen der Zähne im
Schlaf mechanisch einschränken. Die zahnzerstörende Wirkung des Bruxismus wird
dadurch eingegrenzt.
Literatur:
1. Chesson et al.: The indications for polysomnography and related procedures, part 4 of 7: parasomnias and sleep-related epilepsy. Sleep, 20: 454-462, 1997.
81
2. Riemann D.: Die Parasomnien. In: Berger M. (Hrsg.) Handbuch des normalen und gestörten
Schlafs. Springer, Berlin, 200-218, 1992.
82
7c) Erschöpfung/Fatigue
In der Systematik der ICSD ist chronische Müdigkeit (Fatigue) zusammen mit dem
Auftreten diffuser Muskelschmerzen, nicht erholsamen Schlafs und erhöhter Anspannung in spezifischen anatomischen Regionen (sogenannte Tender Points) dem
Fibromyalgiesyndrom (ICSD Untergruppe 3a) [1] zugeordnet, sofern keine Evidenz
für eine rheumatische oder Stoffwechselerkrankung vorliegt. Der Zustand der chronischen Erschöpfung im Zusammenhang mit Infektionskrankheiten ist nicht als
schlafmedizinische Erkrankung zu sehen, weil sich bei postinfektiösen Patienten
unter schlafmedizinischem Aspekt weder in der Nachtuntersuchung (kardiorespiratorische Polysomnographie) noch am Tage bei den Vigilanzuntersuchungen oder dem
multiplen Schlaflatenztest die charakteristischen pathologischen Werte für krankhaft
erhöhte Schläfrigkeit erheben lassen. Auch das Beschwerdebild der Neurasthenie
oder der Dysthymie kann mit chronischer Erschöpfung einhergehen, ohne dass dem
typische polysomnographische Veränderungen zu Grunde liegen. Diagnostisch und
therapeutisch sind bei beiden Krankheitsbildern die Psychiater und Psychotherapeuten gefordert.
Literatur
1. Moldofsky H., Saskin P., Lue F.A.: Sleep and symptoms in fibrositis syndrome after a febrile illness. Journal of Rheumatology, 15: 1701-1704, 1988.
83
7d) Chronic Fatigue Syndrom (CFS)
Gemäß der Definition des Chronic Fatigue Syndrome (CFS) von 1988 durch Fukuda
et al. [1], die sich weitgehend durchgesetzt hat, kann nicht erholsamer Schlaf ein
Symptom des bei CFS auftretenden Komplexes von Beschwerden sein. Beim Chronic Fatigue Syndrom (dt. Chronisches Erschöpfungssyndrom, ICD-10: G 93.3) handelt es sich nicht um eine ätiopathogenetisch definierte diagnostische Entität, welche
die Basis für ein einheitliches therapeutisches Prozedere begründet. Stellen nicht
erholsamer Schlaf oder Ein- und Durchschlafstörungen gemäß der Anamnese ein
Problem dar, kommt der Behandlung erhebliche Bedeutung zu. Unter den von der
Diagnose CFS ausschließenden Bedingungen nennt die Definition von Fukuda et al.
die Schlafapnoe und die Narkolepsie, weil diese eine chronische Erschöpfung erklären. Auch das Gebot des therapiezielorientierten Vorgehens in der Diagnostik erfordert den Ausschluß einer bekannten schlafmedizinischen Erkrankung nach ICSD.
Literatur:
1. Fukuda K., Strauss S.E., Hickie I., Sharpe M.C., Diobbins J.G., Komaroff A. and the International
CFS Study group: The Chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and
study. Annals of Internal Medicine, 121: 953-959, 1994.
84
7e) Schlafstörungen bei Kindern
Bei 21 – 37% aller Kinder werden Schlafstörungen berichtet [2,3]. Dabei stehen Einschlafstörungen und häufiges Erwachen aus dem Schlaf im Vordergrund. Begünstigt
werden Schlafstörungen durch äußere Reizüberflutungen wie etwa Medien, Computerspiele etc. Schwere Schlafstörungen bei Säuglingen und Kindern können zu
bleibenden körperlichen und psychischen Schäden führen. Regelmäßiger und abwechslungsreicher Tagesablauf und eine entspannende Schlafumgebung fördern
den gesunden Schlaf.
Der Schlaf eines jungen Neugeborenen und Säuglings ist polyphasisch über den
ganzen Tag verteilt. Erst ab etwa dem dritten Lebensmonat entwickelt sich ein TagNacht-Rhythmus mit einer längeren Schlafphase in der Nacht. Im Gegensatz zum
Schlaf des Erwachsenen ist die Schlafdauer beim Säugling und Kind länger und die
Schlafstruktur unterschiedlich. So finden wir beim jungen Säugling etwa 50% REMSchlaf. Der hohe REM-Schlaf-Anteil ist möglicherweise die Voraussetzung dafür,
dass die vielen neuen Eindrücke und Erlebnisse, die auf einen Säugling einwirken,
adäquat verarbeitet und gespeichert werden können. Voraussetzung für einen gesunden Schlaf bei Säuglingen und Kindern ist die Entwicklung eines stabilen zirkadianen Rhythmus. Hier spielen Licht- und Dunkeleinflüsse ebenso eine Rolle wie
Alltagsgewohnheiten im Umgang mit dem Kind.
Schlafstörungen im Säuglings- und Kindesalter werden wie bei Erwachsenen nach
der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-R) eingeteilt. Den Großteil
der Schlafstörungen im Säuglings- und Kindesalter machen die extrinsischen Dyssomnien aus. Hier ist die falsche Schlafhygiene besonders hervorzuheben, aber
auch umgebungsbedingte Schlafstörungen durch äußere optische und akustische
Reize. Das Einhalten fester Schlaf-Wach-Zeiten sowie das Praktizieren eines Einschlafrituals sind zur Vermeidung von Schlafstörungen angezeigt. Überbehütendes
Verhalten der Eltern ist zu vermeiden. Regelmäßige Essenszeiten und das Vermeiden nächtlicher Nahrungsaufnahme ab der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres
bei gesunden Säuglingen sind hilfreich. Zur Evaluierung von Schlafstörungen bei
Kindern sollte über einen längeren Zeitraum ein Schlaf-Wach-Protokoll angelegt
werden. Bei einem Teil der Familien sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen angezeigt.
Psychoreaktive Schlafstörungen spielen im Kindesalter eine wichtige Rolle. Hier sind
Reaktionen auf unverarbeitete Tageserlebnisse und Ängste, insbesondere Schulund Trennungsängste, zu nennen. Häufig spielen familiäre Konfliktsituationen ebenso eine Rolle, auch im Hinblick auf die Festlegung der Schlafenszeiten. Das Einhalten eines zirkadianen Rhythmus ist in diesen Fällen konsequent anzustreben.
85
Die Intoleranz von Nahrungsmitteln und allergische Reaktionen auf Nahrungsmittel,
z.B. eine Kuhmilchallergie, können bei Säuglingen und Kleinkindern erhebliche
Schlafstörungen verursachen. Auslöser dabei sind vor allem Abdominalkoliken. Die
Behandlung der Kinder mit entsprechend diätetischer Ernährung ist hier erfolgversprechend.
Intrinsische Dyssomnien treten auch bei Kindern auf. Das Obstruktive Schlafapnoesyndrom kommt bei etwa 3% der Kinder im Kleinkindesalter vor. Schnarchen ist nur
bei einem Teil der erkrankten Kinder zu beobachten. Kloßige Sprache, verzögerte
Sprachentwicklung, Mundatmung, Untergewicht und Minderwuchs, Nachtschweiß,
motorische Hyperaktivität und Konzentrationsstörungen am Tage gelten als richtungsweisende Symptome. Bei einem Teil der Kinder ist eine Adeno-Tonsillektomie
erforderlich, bei manchen Kindern ist eine nächtliche CPAP-Therapie indiziert. Nach
Adeno-Tonsillektomie zeigen bis zu 25% der Kinder weiterhin die Symptome eines
obstruktiven Schlafapnoesyndroms. Dies gilt insbesondere für Kinder mit Grunderkrankungen wie z.B. Down Syndrom.
Schlafstörungen im Rahmen von neurologischen Erkrankungen sind bei Kindern die
Epilepsie mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen fokaler Genese, die jedoch
nicht ausschließlich als schlafgebundene Epilepsieform auftreten muss. Ein häufig
nächtliches Auftreten haben auch die Epilepsien mit komplexen Frontallappenanfällen im Kindesalter und die Rolandische Epilepsie, mit 10 – 15% aller Epilepsien häufigste Verlaufsform der fokalen Epilepsien im Kindesalter. Das Manifestationsalter
liegt zwischen zwei und zwölf Jahren. Bei 70% der Kinder treten die Anfälle im
Schlaf auf. Eine Normalisierung in der Pubertät ist charakteristisch. Im EEG zeigen
sich zentro-temporale Sharp-waves mit pseudorhythmischem Auftreten. Eine medikamentöse Therapie ist nur bei ausgeprägter und häufig auftretender Symptomatik
erforderlich.
Weitere schlafbezogene Epilepsieformen im Kindesalter sind das Pseudo-LennoxSyndrom mit dem Hauptmanifestationsalter zwischen zwei und sieben Jahren. Hier
kommt es im Schlaf zu einer deutlichen Aktivierung epilepsiespezifischer Potentiale
mit bioelektrischen Staten. Infolgedessen entwickeln sich visuomotorische Koordinationsstörungen, Sprachregression und Orientierungsstörungen bei den Kindern. Eine
antiepileptische Behandlung ist zur Verhinderung von Residualschäden erforderlich.
Anfälle und EEG-Veränderungen sistieren mit der Pubertät.
Entsprechendes gilt für das Landau-Kleffner-Syndrom, auch als epileptische Aphasie
bezeichnet. Frühsymptome sind Paraphrasien und Wortverstümmelungen bis zur
kompletten Aphasie. Die sprachlichen Symptome gehen oft den epileptischen Symptomen voraus. Auch hierbei ist ein bioelektrischer Status epilepticus im Schlaf mög-
86
lich, so dass eine frühzeitige antiepileptische Therapie auch vor Beginn der cerebralen Anfallssymptomatik zur Vermeidung von Residualschäden erforderlich ist.
Sprachliche Regression im Kindesalter sowie jeglicher Verdacht auf schlafbezogene
Anfälle macht über das Ruhe-Wach-EEG hinausgehend ein Schlaf-EEG zwingend
erforderlich [1].
Einen besonderen Schwerpunkt innerhalb der Kinder- und Jugendmedizin stellen die
Säuglings-Schlafapnoen dar, mit der frühesten Manifestation als FrühgeborenenApnoe. Die Säuglings-Schlafapnoen treten als zentrale und/oder obstruktive Apnoen
auf. Im jungen Säuglingsalter dominieren die zentralen Apnoen. Im weiteren Verlauf
haben sie jedoch eine geringere Relevanz. Obstruktive Säuglings-Schlafapnoen
treten insbesondere infolge anatomisch bedingter Luftwegsobstruktionen auf und
infolge funktioneller Störungen wie Muskelhypotonie. Kinder mit syndromalen Erkrankungen, Myopathien und neuronalen Störungen sind in diesem Zusammenhang
besonders gefährdet. Eine intensive Diagnostik und medikamentöse, aber auch eine
Beatmungstherapie sind je nach Schweregrad der Erkrankung indiziert. Eine besonders schwere Ausprägung der schlafbezogenen Atmungsstörungen im Säuglingsalter stellt das angeborene zentrale Hypoventilationssyndrom dar, bei dem es infolge
einer Unempfindlichkeit für CO2 insbesondere im Non-REM-Schlaf zu Hypoventilation, Hypercapnie, Hypoxie und Acidose kommt. Die Kinder bedürfen einer lebenslangen schlafbezogenen Beatmungstherapie. Bezüglich des Plötzlichen Säuglingstodes
wird ein Zusammenhang mit schlafbezogenen Atmungsstörungen diskutiert. Als
multifaktorielles Geschehen müssen beim Plötzlichen Säuglingstod jedoch ebenso
weitere ursächliche Faktoren berücksichtigt und in eine eventuelle individuelle Risikoevaluierung mit einbezogen werden [4,5].
Schlafstörungen im Säuglings- und Kindesalter bedürfen der eingehenden Diagnostik und Behandlung somnologisch geschulter Pädiater. Häufig ist die Kooperation
mit dem Kinder- und Jugendpsychiater, bei Obstruktionen im oberen Atemwegsbereich auch mit den HNO-Ärzten erforderlich. Die adäquate Versorgung schlafgestörter Kinder ist jedoch nur dann möglich, wenn die Problematik im Rahmen der
hausärztlichen Betreuung wahrgenommen wird und dann die betroffenen Familien
einer schlafmedizinischen Diagnostik und Therapie zugeführt werden. Schlafstörungen bei Kindern haben nicht nur Auswirkungen auf die weitere Entwicklung der Patienten, sondern führen zwangsläufig auch zu Schlafstörungen bei den Eltern mit der
Folge körperlicher und psychischer Symptomatik nicht unerheblichen Ausmaßes.
Auch diese Entwicklung bedarf der hausärztlichen Beachtung.
Literatur:
1. Doose H.: Epilepsien im Kindes- und Jugendalter. Druckzentrum H. Junge, Flensburg, 1998.
87
2. Owens J.A. et al.: Sleep habits and sleep disturbance in elementary school-aged children. J Dev.
Behav Pediatr; (1) 27-36, 2000.
3. Rabenschlag U.: Kinder reisen durch die Nacht. Herder Verlag Freiburg, 1998.
4. Wiater A. et al.: Schlafbezogene Atmungsstörungen im Kindesalter. Pädiat. Prax. 52, 1997.
5. Wiater A. et al.: Der Plötzliche Säuglingstod. Präventivmedzin, Springer Verlag Berlin, 05.07, 111, 2000.
88
Anlagen
89
Anlage zum Kapitel 1b) Leitlinien in der Schlafmedizin
Evidenzbasierte Medizin und die Cochrane Collaboration-Bedeutung für die Schlafmedizin
M.M. Berner, M. Berger, D. Riemann
Korrespondenzadresse:
Dr. M. Berner,
Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität, Abt. Psychiatrie und Psychotherapie,
Hauptstraße 5, 79104 Freiburg
Tel.: 0761/270-6670
Fax: 0761/270-6619
e-mail: michael_berner@psyallg.ukl.uni-freiburg.de
Somnologie (2001), 5: 81-90
90
Zusammenfassung
In einer Zeit einschneidender Reformen des Gesundheitswesens erlangt die aus
dem angloamerikanischen Sprachraum stammende „Evidence-based Medicine“ zunehmende Bedeutung. Evidenzbasierte Medizin bedeutet die Möglichkeit, medizinische Entscheidungen auf der Basis der besten zur Zeit verfügbaren externen Evidenz in Verbindung mit der individuellen klinischen Erfahrung zu treffen. Dieser Artikel diskutiert die Bedeutung dieses Konzepts für den einzelnen Schlafmediziner und
für die Schlafmedizin als naturwissenschaftliche medizinische Disziplin. Am Beispiel
der Behandlung primärer Insomnien und der Diskussion um die nasale CPAPBehandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms werden Notwendigkeit, Möglichkeiten und Grenzen ihrer Anwendung in der Praxis der Schlafmedizin dargestellt.
Der Beitrag der Cochrane Collaboration zur Aufbereitung und Bereitstellung der Evidenz in Form von Datenbanken und systematischen Übersichtsarbeiten wird aufgezeigt. An empirischen Beispielen wird die Wertigkeit verschiedener Datenbanken für
die Literaturrecherche in der Schlafmedizin und die bisherige schlafmedizinische
Repräsentanz in der Cochrane Collaboration aufgezeigt. Schließlich werden auch
Gefahren der Evidenzbewertung hinsichtlich Kostenentscheidungen in der Gesundheitspolitik diskutiert.
Schlüsselwörter:
Evidence-based Medicine, Schlafmedizin, Qualitätssicherung, Datenbanken, randomisierte kontrollierte Studien, Schlafapnoe-Syndrom, Insomnie
91
The concept of “Evidence-based Medicine” and the
Cochrane Collaboration – implications for sleep
medicine
Summary
There is an ongoing world-wide process of restructuring the health care systems.
The concept of Evidence-based Medicine (EBM) aims to bridge the gap between
clinical research and clinical decision making by vigorously integrating the best
available external evidence with the individual clinical expertise.
In this article we demonstrate the perspectives of the new paradigm for practitioners
and scientists in the field of sleep medicine.
The two examples of the treatment of primary insomnia as well as the ongoing discussion regarding nasal CPAP treatment for obstructive sleep apnea illustrate implications, chances and limitations of the application of EBM for clinical practice. We
evaluate the contribution of the world-wide network of the Cochrane Collaboration in
preparing and maintaining systematic reviews of the effects of health care. Empirical
data shows the relevance of different databases for searching literature in sleep
medicine and the representation of sleep medicine within the Cochrane Collaboration. Concluding, the risks of uncritically applying this evidence concerning costdecisions in the health care system are considered.
Key words:
Evidence-based Medicine, Sleep medicine, databases, Quality assurance, Databases, Randomized controlled trials, CPAP, Obstructive sleep apnea, Insomnia
92
Hintergrund
Die erste plazebokontrollierte randomisierte Studie entstand 1948 aus der Notwendigkeit heraus, dass in der Nachkriegszeit in Großbritannien nicht genügend Streptomycin zur Verfügung stand, um alle Patienten zu behandeln. Aus diesem Grund
wurde ein wissenschaftlich kontrolliertes Losverfahren eingeführt und trat in den folgenden Jahren als randomisierte, kontrollierte Studie seinen Siegeszug durch die
Wissenschaft an und ist mittlerweile zum Goldstandard geworden. In der heutigen
Zeit, in der die Politik einschneidende Reformen des Gesundheitswesens fordert,
begegnet man nun einer Methodik, die den empirisch wissenschaftlichen Nachweis
in Form randomisierter kontrollierter Studien in ihr Zentrum stellt. Es handelt sich um
die sogenannte Evidence-based Medicine (evidence, engl.: Beweis, Anzeichen, im
folgenden wird der deutsche Begriff Evidenz synonym gebraucht).
Von ihren Protagonisten wird diese neue Art der klinischen Praxis als Paradigmenwechsel gepriesen: „A new paradigm for medical practice is emerging. Evidencebased medicine de-emphasizes intuition, unsystematic clinical experience and
pathophysiologic rationale as sufficient grounds for clinical decision making and
stresses the examination of evidence from clinical research“ [17].
Ausgehend von der kanadischen McMaster Universität fand die Evidence-based
Medicine zunächst im angloamerikanischen Sprachraum Verbreitung. Zunehmend
gewinnt dieser Ansatz auch im deutschsprachigen Raum Anhänger [2,4,7,27,33].
Einen wichtigen Schritt der Verbreitung hierzulande stellt die Entscheidung der Landesärztekammer Baden-Württemberg dar, im „Deutschen Gesundheitsnetz“ die
Cochrane Library – eine Datenbank systematischer Übersichtsarbeiten – zur Verfügung zu stellen [26]. Ebenso war die evidenzbasierte Medizin im März 1998 und
Oktober 2000 Thema zweier Symposien in Berlin, veranstaltet von der Bundesärztekammer und der Berliner Ärztekammer.
Der Ruf nach dieser evidenzbasierten Medizin ist allerdings nicht neu. Die Anfänge
dieser Strategie reichen zurück zu philosophischen Strömungen in das Paris des 19.
Jahrhunderts und – was die systematische Beobachtung i.R. kontrollierter Studien
betrifft – zum britischen Empirismus in das 18. Jahrhundert. In Deutschland wurden
diese Ideen von dem Internisten Bernhard Naunyn (1839 – 1928) 1905 aufgegriffen:
„Die Heilkunst wird eine Wissenschaft sein oder sie wird nicht sein! Mir ist sonnenklar, daß da, wo die Wissenschaft aufhört, nicht die Kunst anfängt, sondern rohe
Empirie und ihr Handwerk.“ [31]. Ähnliches bemerkt auch der Psychiater Eugen
Bleuler 1921 [6].
93
In der Tat scheint der Bedarf einer solchen Vorgehensweise auch in der Schlafmedizin durchaus hoch. So werden beispielsweise die meisten Patienten mit Insomnien
primärärztlich (oder gar nicht ärztlich) versorgt und dort finden dann mit Verfahren
wie Homöopathie, Bachblütentherapie oder Akupunktur viele Therapien Anwendung,
deren empirischer Wirksamkeitsnachweis bisher nicht erbracht wurde. Ähnliches gilt
für den Gebrauch zahlreicher „Hausmittel“ oder „Over the counter Drugs“, denen
meist die indikationsspezifische Zulassung fehlt.
Ebenso finden auf der anderen Seite Verfahren von empirisch nachgewiesener
Wirksamkeit, wie etwa verhaltenstherapeutische Kurzzeitinterventionen, bei primären Insomnien zu wenig Beachtung.
Initial gingen Schätzungen davon aus, dass 70 – 90 % aller Entscheidungen in der
Medizin nicht auf ausreichender klinischer Evidenz beruhen [37,41]. Diese düsteren
Prognosen begründen sich jedoch darin, dass bei den zugrunde liegenden Untersuchungen nicht nach der Häufigkeit der einzelnen Interventionen gewichtet wurde
[21], d.h. im Alltag des Klinikers häufige und seltene Interventionen statistisch gleiches Gewicht erhielten. Inzwischen zeigten prospektive Studien – in denen nach
Häufigkeit der Interventionen gewichtet wurde –, dass 18% der Entscheidungen der
Inneren Medizin [16] und 16% in der Allgemeinpraxis [19] keine Absicherung durch
randomisierte kontrollierte Studien oder überzeugende nichtexperimentelle Evidenz
finden. Allerdings stellt sich dies nicht in allen Fachgebieten gleich positiv dar. Für
die Psychiatrie beispielsweise kommen zwei unabhängige Untersuchungen übereinstimmend zum Ergebnis, dass über ein Drittel aller Therapieentscheidungen nicht
durch überzeugende Evidenz aufgrund randomisierter kontrollierter Studien abgesichert sind [18,39].
Sehr häufig begegnet man auch in der Verschreibungspraxis bestimmter Medikamente einer Nicht-evidenzbasierten Medizin, die sich durch Aufzählung anekdotischer Fallberichte rechtfertigt oder durch Studien, in denen z.B. Surrogatmarker
Verwendung fanden [20,30]. Surrogatmarker sind Studienendpunkte (outcomeVariablen), die ein (meist positives) Ergebnis hinsichtlich einer überprüften Intervention liefern, aber keine Aussage über den tatsächlichen Nutzen (benefit) zulassen.
Somit können Surrogatmarker zur Fehlinterpretation verleiten. Das bekannteste Beispiel hierfür sind die Antiarrhythmika, die jahrzehntelang aufgrund ihrer rhythmisierenden Wirkung (Surrogatmarker) verabreicht wurden, bis sich in der CAST-Studie
herausstellte, dass einige dieser Substanzen tatsächlich die Lebenserwartung der
Patienten (relevante Outcome-Variable) verringern [15].
In der Schlafmedizin könnte beispielsweise die isolierte Betrachtung der Schlafdauer
(ohne auf die Schlafqualität und die Tagesbefindlichkeit zu achten) die Bedeutung
eines Surrogatmarkers in der Insomnietherapie haben. Zum einen kann durch die
94
Verordnung unwirksamer – z.T. mit bedeutenden unerwünschten Wirkungen belasteter – Medikamente direkter Schaden für den Patienten entstehen. Zum anderen
ist aber auch der volkswirtschaftliche Schaden durch sinnlose und wissenschaftlich
nicht genug abgesicherte Therapien (ein nicht unwesentlicher Grund für Kostenexplosionen im Gesundheitswesen) nicht zu vernachlässigen.
Evidenzbasierte Medizin bedeutet nun die
• Integration von klinischer Erfahrung und bester externer Evidenz für das ärztliche
Handeln
• Anwendung epidemiologisch-statistischer Methoden zur Beurteilung (neuer)
Technologien und in der Erarbeitung von Behandlungsrichtlinien (guidelines)
• problemorientierte Aufarbeitung und Beurteilung wissenschaftlicher Information
zur Anwendung durch den praktisch tätigen Arzt
Die Bedeutung der evidenzbasierten Medizin (im folgenden EBM) in der Schlafmedizin läßt sich nun unter zwei Perspektiven betrachten: Zum einen unter dem Blickwinkel für das therapeutische und diagnostische Handeln des einzelnen Schlafmediziners, zum anderen für die Schlafmedizin als forschende medizinische Disziplin.
95
Bedeutung der evidenzbasierten Medizin für den/die
SchlafmedizinerIn
Evidenzbasierte Medizin bedeutet für den einzelnen Arzt die gewissenhafte und vernünftige Anwendung der besten zur Zeit vorhandenen externen Evidenz in Kombination mit seiner individuellen klinischen Expertise hinsichtlich seiner medizinischen
Entscheidungen in der Patientenversorgung. Die beste verfügbare externe Evidenz
ergibt sich aus den Ergebnissen klinisch relevanter Forschung. Dazu gehören ebenso die Ergebnisse der Grundlagenforschung wie diejenigen klinischer Studien. Allein
die klinische Expertise befähigt zu einer klaren Beurteilung des jeweiligen Krankheitsbildes und den resultierenden Handlungsmöglichkeiten. Sie kann nur durch klinische Praxis erworben werden. Entscheidungen, die allein auf externer Evidenz
oder klinischer Erfahrung beruhen, sind gleichermaßen insuffizient. Der Einsatz
eines bestimmten Medikamentes kann beispielsweise, trotz ausgezeichneter Studienergebnisse, bei einem Patienten nicht gerechtfertigt sein, der das mögliche Nebenwirkungsspektrum nicht tolerieren würde. Ebenso reicht klinische Erfahrung allein
nicht aus, über die genaue Prognose einer Krankheit eine Aussage zu machen. Die
Praxis einer evidenzbasierten Medizin stellt sich so als ein lebenslanger Lernprozess
dar, der zum Ziel hat, sich durch problemorientiertes, kontinuierliches Lernen („problem oriented learning“) dem schnell verändernden medizinischen Wissen anzupassen. Wie schnell nach dem Ende des Universitätsstudiums in der Regel der Kontakt
zur entsprechenden Fachliteratur verlorengeht und damit die Aktualität der eigenen
klinischen Arbeit, ist durch entsprechende Arbeiten eindrucksvoll demonstriert worden [34]. Doch ist die Umsetzung eines permanenten aktualisierten Lernprozesses
schwieriger als man es sich wünscht, steht man doch einer gewaltigen Informationsflut gegenüber. Jährlich werden in den etwa 10.000 medizinischen Zeitschriften rund
2 Millionen medizinische Arbeiten veröffentlicht, darunter allein über 9.000 randomisierte Studien. Ein Allgemeinmediziner, der das Ziel hätte, alle für sein Fachgebiet
relevanten Artikel lesen, müßte 19 Artikel pro Tag lesen, und dies 365 Tage im Jahr
[12]! In dieser Menge sind Broschüren und Informationen wissenschaftlicher Art, die
nicht frei von kommerziellen Interessen sind und meist unaufgefordert zugesandt
oder überbracht werden, nicht enthalten.
Wie unmöglich die Bewältigung dieser Informationsflut in der Praxis ist, zeigen Untersuchungen bei englischen Assistenzärzten der Inneren Medizin (die auf
Selbsteinschätzung beruhten, d.h. sicherlich zusätzlich eine Tendenz zu einer zu
positiven Einschätzung aufwiesen): Im Stationsalltag können wöchentlich nur maximal 30 bis 60 Minuten Lesezeit für medizinische Fachliteratur verwendet werden
[35].
96
Sackett schlägt nun, dieses Problem der Zeitknappheit berücksichtigend, für das
praktische Vorgehen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin einen fünfstufigen
Handlungsalgorithmus vor [35]
1. Problemdefinition: Der aus der Praxis entstandene Informationsbedarf wird in
beantwortbare klinische Fragen umgewandelt, die mindestens drei bzw. vier
Komponenten enthalten müssen:
•
Die genaue Definition des Patientenproblems
•
Die Definition der vorzunehmenden Intervention (Therapie, diagnostischer
Test, prognostischer Faktor, präventive Maßnahme, o.ä.)
•
Fakultativ zum Vergleich herangezogene Alternativen
•
Definition des jeweils als relevant angesehenen Ergebnisses.
2. Literaturrecherche: Mit maximaler Effizienz wird die beste Evidenz ausfindig
gemacht, um diese Fragen zu beantworten (im Idealfall randomisierte kontrollierte
klinische Studien, aber auch aus methodisch weniger aussagekräftigen Studien
oder Fallberichte, vgl. hierzu Tabelle 1).
Tabelle 1: Graduierung der Evidenz
(modifiziert nach Canadian Task force on periodic health examination (8)
I.
wenigstens eine systematische Übersichtsarbeit auf der Basis methodisch
hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien
II.
wenigstens eine ausreichend große, methodisch hochwertige randomisierte
kontrollierte Studien
III.
methodisch hochwertige Studien ohne Randomisierung (Kohorten, FallKontroll-Studien)
IV.
mehr als eine methodisch hochwertige nicht-experimentelle Studie
V.
Meinungen von respektierten Autoritäten (aus klinischer Erfahrung), Expertenkommissionen, beschreibende Studien
Grade der Evidenz: I = hohes Evidenzniveau; V = niedriges Evidenzniveau
3. Bewertung: Die kritische Überprüfung der Validität (Nähe zur Wahrheit) und
Relevanz (Praktikabilität) der aufgefundenen Evidenz mit epidemiologischstatistischen Methoden durchführen („critical appraisal“).
97
4. Integration: Die Ergebnisse der Überprüfung werden in das klinische Handeln
integriert, wobei hier sowohl objektivierbare („Ist die aufgefundene Evidenz auf
den jeweiligen Patienten anwendbar?“) wie subjektive Kriterien („Läßt sich die
aufgefundene Evidenz mit den (Wert-) Vorstellungen und Wünschen des Patienten in Einklang bringen?“) Anwendung finden.
5. Evaluation: Eine sorgfältige kritische Betrachtung der eigenen Leistungen und
Ergebnisse der klinischen Arbeit und Praxis einer evidenzbasierten Medizin.
In der Praxis stößt dieser Algorithmus jedoch auf deutliche Schwierigkeiten, da wichtige individuelle und apparative Voraussetzungen nicht überall vorhanden sind. Im
folgenden sollen kurz die wesentlichen Problemfelder der Literatursuche und die
Bewertung aufgefundener Evidenz anhand verschiedener Therapiemöglichkeiten für
Insomnien dargestellt werden.
Literaturrecherche
Gute Lehrbücher bilden die Wissensbasis für die medizinische Tätigkeit in jedem
Fachbereich. Jedoch werden Lehrbücher meist nur im Abstand von einigen Jahren
überarbeitet. Der praktisch tätige Mediziner ist daher zusätzlich auf die aktuelle
Fachliteratur angewiesen, um neue wissenschaftliche Ergebnisse in seine Entscheidungen einfließen zu lassen. Auch hier spielt der Zeitfaktor eine Rolle, weshalb kurz
verschiedene Möglichkeiten vorgestellt werden sollen, an die gesuchten Literaturstellen zu kommen:
a.) Primärliteraturdatenbank: Elektronische Datenbanken erlauben eine schnelle Literatursuche und sollten im Zuge der Modernisierung bald von jedem Arztarbeitsplatz erreichbar sein. Die bekannteste medizinische Datenbank ist MEDLINE. Zu
beachten ist, dass sich Datenbanken jeweils auf einen Teil der veröffentlichten Zeitschriften beschränken und somit nicht unbedingt alle Studien zu einem Thema gefunden werden können (siehe weiter unten). Fehlerhafte Indizierung sowie komplizierte Bedienung führen ebenso zu einer Verringerung der Trefferquote (RetrievalBias).
b.) Sekundärliteratur: Zeitschriften der Sekundärliteratur wählen Artikel nach methodologischen Gesichtspunkten aus einer Reihe Fachzeitschriften aus und stellen sie
zusammengefaßt, mit einem Kommentar versehen, dem Leser zur Verfügung. Ein
Beispiel für eine solche Zeitschrift ist das Journal „Evidence-Based Medicine“ (auch
auf CD-ROM), in der zudem die ausgewählten Originalartikel in eine standardisierte
Struktur gebracht werden. Somit kann Thematik, Ergebnis und Validität einer Arbeit
98
schnell beurteilt werden. Wichtig ist jedoch auch hier, dass jeweils nur eine Auswahl
von Fachzeitschriften berücksichtigt wird (Selection-Bias).
c.) Systematische Übersichtsarbeiten: Übersichtsarbeiten (Reviews) fassen Forschungsergebnisse zusammen und bewerten sie in einer kritischen Diskussion. Diese Übersichtsartikel sind jedoch von unterschiedlicher Qualität hinsichtlich Studienauswahl, Vollständigkeit und den angewendeten methodischen Verfahren. Aus dieser Problematik entwickelte sich die Form der systematischen Übersichtsarbeit, die
die aus wissenschaftlichen Studien gewonnene Evidenz systematisch zusammengefasst und einheitlich strukturiert darstellt. Dabei bleiben sämtliche Vorgehensweisen von der Literaturbeschaffung über die Bewertung der Studien bis zu Datensynthese für den Leser transparent.
Die Möglichkeiten, schnell die für eine Fragestellung relevante Literatur zu finden,
sind nach wie vor eingeschränkt. Neben der oft noch geringen Verfügbarkeit elektronischer Medien im Krankenhaus und in der Praxis ist vor allem die international unübersichtliche Organisation medizinischer Publikationen und Studien dafür verantwortlich. Dies bedeutet zum einen den hohen Anteil an sogenannter „grauer Literatur“ d.h. z.B. Kongreßberichten, die niemals publiziert wurden, zum anderen jedoch
das Fehlen einer zentralen Datenbank für die gesamte Medizin. Dies wirkt sich wiederum sehr stark bei landessprachlichen Publikationen aus.
Abbildung 1 zeigt beispielhaft den Einschluß von Journals aus dem Bereich von
Psychiatrie und Psychotherapie in den vier größten Datenbanken. Es gibt internationale Anstrengungen, diesen Problemen entgegenzuwirken. Einen wesentlichen Beitrag hierzu leistet die Cochrane Collaboration, ein weltweites Netz von Medizinern
und Wissenschaftlern [5]. Sie hat sich zum Ziel gesetzt, systematische Übersichtsarbeiten herzustellen, zu verbreiten und aktuell zu halten. Die Arbeiten (923 fertiggestellte in der Auflage 1/2000) werden von international zusammengesetzten ReviewGruppen nach strengen methodologischen Kriterien angefertigt und als Cochrane
Library in Form einer elektronischen Datenbank auf CD-ROM verbreitet. In dieser
Cochrane Library wird auch eine Datenbank gepflegt, die diejenigen kontrollierten
und randomisierten klinischen Studien listet („Cochrane controlled trials register“ mit
etwa 270.000 Einträgen), die bei der Erstellung der Übersichtsarbeiten identifiziert
wurden (z.B. durch manuelle Suche) oder aus verschiedenen medizinischen Datenbanken stammen (z.B. Medline, Embase). Die Cochrane Library bietet damit einerseits den Zugriff auf zusammengefasste medizinisch-wissenschaftliche Erkenntnis,
andererseits aber auch die Möglichkeit, klinische Studien aus der Primärliteratur effektiv aufzufinden. Einschränkung ist dabei, dass sich die Cochrane Collaboration
zunächst nur mit dem Bereich Therapien beschäftigt und andere Bereiche wie Prognose und diagnostische Instrumente zunächst ausklammert.
99
Biological
Abstracts
MEDLINE
7
25
13
10
10
10
94
32
122
31
58
30
PsychLit
12
2
49
EMBASE
Abbildung 1: Indexierung von Journals aus dem Bereich Psychiatrie und Psychotherapie in den vier größten Datenbanken MEDLINE, EMBASE, Psychological Abstracts und Biological Abstracts (große Zahl: Schnittmenge aller vier Datenbanken,
kleine Zahlen: Schnittmengen der einzelnen Datenbanken)
Da die zur Recherche benötigte Zeit noch immer das gewichtigste Problem darstellt,
insbesondere in umfangreichen Datensammlungen wie etwa MEDLINE bei einer oft
geringen Präzision der Suchparameter [24] stellt die Literatursuche der Cochrane
Library hier eine sehr effektive Zeitersparnis dar (jedoch mit deutlichem Retrievalbias):
Möchte man sich beispielsweise einen Überblick über die relevanten systematischen
Übersichtsarbeiten zur Insomniebehandlung verschaffen, so genügt in dieser einfach
zu bedienenden Datenbank – aus der alle nicht kontrollierten Studien, Primärstudien,
Fallberichte, tierexperimentellen Studien etc. herausgefiltert wurden – lediglich die
Eingabe „Insomnia“. In der „Cochrane Database of Abstracts of reviews of Effectiveness“ (die methodisch hochwertige systematische Nicht-Cochrane Übersichtsarbeiten auflistet), stößt man auf drei Metaanalysen:
1) Morin C.M., Culbert J.P., Schwartz S.M.: Nonpharmacological interventions for
insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry
151(8): 1172-1180, 1994.
100
2) Murtagh D.R., Greenwood K.M.: Identifying effective psychological treatments for
insomnia: a meta-analysis. Journal of Consulting & Clinical Psychology 63(1):
79-89, 1995.
3) Nowell P.D., Mazumdar S., Buysse D.J., Dew M.A., Reynolds C.F., Kupfer D.J.:
Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Journal of the American Medical Association, 278(24): 21702177, 1997.
Alle aufgefundenen Übersichtsarbeiten beinhalten jeweils eine Metaanalyse. Metaanalysen sind quantitative Methoden, um die Ergebnisse der einzelnen Studien mit
Hilfe statistischer Methoden zu poolen. Oft läßt sich ein signifikanter Effekt wegen zu
kleiner Studienpopulationen erst in der Zusammenfassung vieler einzelner Studien
zeigen. Doch sind auch Metaanalysen nicht vor falschen Schlussfolgerungen gefeit
und müssen kritisch betrachtet werden. Verzerrungen können zum Beispiel dadurch
entstehen, dass nicht alle vorhandenen relevanten Studien in die Metaanalyse einbezogen wurden. Diese Schwierigkeiten gelten insbesondere für Studien, die – oftmals wegen negativer Ergebnisse – niemals publiziert wurden (Publication-bias)
[13,14]. Eine weitere Schwierigkeit liegt in der Beschränkung auf rein englischsprachige Publikationen (English-language-bias). Dies gilt insbesondere in Forschungsfeldern, die starke nationale Traditionen aufweisen wie z.B. die Phytotherapie in
Deutschland oder die Akupunktur in China. Diese Benachteiligung der landessprachlichen Publikationen ist ein weitverbreitetes Problem. Moher et al. zeigten
1996 [29], dass eine Minderwertigkeit dieser Studien nicht existiert, jedoch eine Tendenz zur Publikation signifikanter Ergebnisse in Englisch.
Zwei der o.a. Metaanalysen versuchen Bias dadurch zu minimieren, dass sie in
mehr als einer Datenbank recherchierten. Gerade bei psychologischen Interventionen liefert eine alleinige Suche in Medline ohne Einbezug der Datenbanken psychologischer Literatur (z.B. PsychLit) nur unzureichende Ergebnisse. Zusätzlich wurde
in zwei Metaanalysen das „Journal of Sleep Research“ einer manuellen Suche unterzogen, um zusätzlich unzureichend indizierte Studien aufzufinden.
Ein bedeutendes Problem einer Metaanalyse ist die Berücksichtigung der Heterogenität der einzelnen Studien, zum Beispiel unterschiedliche Applikationsmodi der Therapie oder Patientenkollektive. Wird, wie in systematischen Übersichtsarbeiten, Datenlage und Entscheidungen der Verfasser konsequent aufgezeigt, kann der Leser
anhand der Inkonsistenzen der wissenschaftlichen Studien Schlussfolgerungen ziehen, die zum kritischen Einsatz der bewerteten klinischen Maßnahmen führen können.
101
Kritische Bewertung der aufgefundenen Evidenz
Der zentrale Schritt der Anwendung der evidenzbasierten Medizin ist die kritische
Beurteilung der aufgefundenen Evidenz. Da in der Medizin der Grundsatz „Publish or
Perish“ leider immer noch große Bedeutung hat – und Rufe nach „Originalität und
Qualität“ statt Quantität, wie jüngst im Ehrenkodex der Deutschen Forschungsgemeinschaft, zu oft ungehört verhallen – zeigt sich eine unübersehbare Tendenz,
auch unbedeutende und methodisch schlecht erhobene Daten mit Hilfe statistischer
oder graphischer Tricks bzw. gezieltem Weglassen von nötigen methodischen Informationen zu schönen [20]. Um dem klinischen Arzt hier Methoden zur Beurteilung
aufgefundener Evidenz zur Verfügung zu stellen, wurden an der McMaster Universität und dem Center for Evidence-based Medicine in Oxford Kriterien für einen Bewertungsprozess (Critical Appraisal) entwickelt, der die Validität und Relevanz
überprüfbar macht. Tabelle 2 listet die Kriterien zur Überprüfung der Validität systematischer Übersichtsarbeiten auf.
Tabelle 2: Kriterien zur Validität einer systematischen Übersichtsarbeit
(nach Sackett et al.(35)
1. Handelt es sich um einen Überblick über randomisierte Studien im Sinne der
klinischen Fragestellung ?
2. Ist ein Methoden-Abschnitt enthalten, der einschließt
a. Suchmethodik und Einschluß aller relevanten Studien
b. Einschätzung der jeweiligen Validität ?
3. Handelt es sich um konsistente Ergebnisse von Studie zu Studie ?
Die Bewertung der vorliegenden Übersichtsarbeiten wird in der Cochrane Library
durch die Reviewer der Cochrane Collaboration durchgeführt. Im strukturierten Abstract weisen sie auf methodische Schwachpunkte der Übersichtsarbeiten und mögliche Auswirkungen auf das Ergebnis hin.
Der zweite Schritt der kritischen Überprüfung betrifft die klinische Relevanz. Hier
stellt die EBM weitere Hilfen für den klinisch tätigen Arzt zur Verfügung. Ergebnisse
der aufgefundenen Evidenz werden in besondere Parameter der klinischen Epidemiologie umgesetzt, so z.B. Number needed to treat (NNT), die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um ein positives Ergebnis zu erzielen, bzw.
ein ungünstiges Ergebnis zu vermeiden [11]. Diese sind an anderer Stelle ausführlich beschrieben [35].
102
Alle drei Übersichtsarbeiten unseres Beispiels werden als valide bewertet. Die Ergebnisse liegen somit für die klinische Umsetzung vor. Diese wird nun wieder durch
Erfahrung des einzelnen Klinikers (Expertise), die zur Verfügung stehenden Ressourcen und Wünschen und Wertvorstellungen von Therapeut und Patient entscheidend bestimmt.
103
Schlafmedizin und Datenbanken
Die Schlafmedizin ist eine vergleichsweise von wenigen Praktikern und Forschern
getragene, vor allem interdisziplinär orientierte Disziplin, in der viel Austausch innerhalb der Professionellen der Disziplin geschieht, wissenschaftliche Arbeiten in vielen
Journals verschiedener Fachrichtungen (Innere Medizin, Psychiatrie, HNO usw.)
erscheinen, viele spezifisch schlafmedizinisch wissenschaftliche Journals nur unzureichend indexiert und in die großen Datenbanken aufgenommen sind. Die Wichtigkeit und Notwendigkeit der Poolung des vorhandenen Wissens gerade im Bereich
der Schlafmedizin – um sich in kürzestmöglicher Zeit die relevante Literatur zu beschaffen – zeigt eine eigene Untersuchung zur Informationsbeschaffung unter naturalistischen Bedingungen, d.h. eine Literatursuche, die die methodischen Filter der
Datenbanken nutzt. Diese Vorgehensweise ist deshalb nötig, da sie die Zeitrestriktionen des einzelnen Klinikers berücksichtigt. Dies ist in Abbildung 2 dargestellt.
MEDLINE
PsychInfo
138
42
PsychInfo
MEDLINE
133
5
37
Σ 175
MEDLINE +
PsychInfo
CCTR
175
212
MEDLINE +
PsychInfo
CCTR
101
74
138
Σ 313
Abbildung 2: Literaturrecherche zur Therapie des Apnoe-Syndroms. Unter Verwendung methodischer Filter in den Datenbanken MEDLINE, PsychInfo und dem Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) aufgefundene Zitate und die Überschneidung
der Datenbanken (Σ = Summe der Zitate).
104
Möchte man sich mit Hilfe des OVID-Datenbanksystems (Stand 1/2001) einen Überblick über die Therapiestudien zur Therapie des Schlafapnoe-Syndroms verschaffen,
so liefert zunächst die initiale Suche mit dem Medical Subject heading MeSH „sleep
apnea syndromes“ (subheading „therapy“) in MEDLINE 1840 Studien. Eine Sichtung
dieses Materials ist durch den klinisch tätigen Schlafmediziner normalerweise nicht
möglich. Schränkt man jetzt noch auf klinische Studien (Clinical Trials. pt) ein, so
erhält man 138 Literaturstellen. Führt man eine ähnliche Suche in PsychInfo – einer
Datenbank, die schwerpunktmäßig psychologische Literatur enthält – durch (MeSH
„sleep apnea syndromes“; subheading „Therapy & Prevention“, „Empirical Study. pt“)
so erhält man 42 Literaturstellen. Die Überschneidung der Literaturstellen beträgt
jedoch nur fünf Zitate (3,6% der durch MEDLINE und 11% der durch PsychInfo aufgefundenen Zitate). D.h., würde man sich alleine auf MEDLINE verlassen, wären ein
Fünftel (21%) der möglicherweise relevanten 175 Literaturstellen nicht aufgefunden
worden. Bei alleinigem Vertrauen auf PsychLit sogar drei Viertel (76%). Die reine
Zeitdauer für die Bedienung der Datenbanken (ohne Sichtung der Artikel) beträgt in
beiden Fällen etwa acht bis zehn Minuten.
Allerdings werden auch hier Journals, und dazu gehören auch viele landessprachliche Publikationen wie etwa die „Somnologie“, die in keiner der beiden Datenbanken
indexiert sind, nicht berücksichtigt. Kommerzielle, sehr umfangreiche Datenbanken,
wie etwa EMBASE, stehen aufgrund des hohen Kostenaufwandes meist nicht zur
Verfügung. Nimmt man nun das Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), in das
nur kontrollierte klinische Studien aufgenommen werden, die im Rahmen der Arbeit
der Cochrane Collaboration aufgefunden wurden, dazu, so liefert dies mit dem einfachen Suchterminus „sleep apnea“ insgesamt 212 Zitate (innerhalb von einer Minute).
Nun beträgt die Überschneidung der beiden Datensammlungen (MEDLINE und
PschInfo vs. CCTR) immerhin 75 Studien, d.h. 42% der Zitate aus MEDLINE und
PsychInfo bzw. 35% der Zitate aus dem CCTR. Der Datenpool wird damit von 175
Zitate auf insgesamt 313 möglicherweise relevante Zitate gesteigert. Allerdings bleibt
der Anteil der möglicherweise verpaßten relevanten Zitate bei alleiniger Benutzung
des CCTR bei immer noch einem Drittel (32%). Dies belegt aus unserer Sicht die
Notwendigkeit der Poolung des Wissens in Form kontrollierter Studien gerade für ein
noch kleines Fach wie die Schlafmedizin.
105
Bedeutung der Evidenzbasierten Medizin für die Schlafmedizin als medizinisch wissenschaftliche Disziplin
EBM und Insomniebehandlung
Systematische Übersichtsarbeiten stellen nach den Grundprinzipien der EBM den
höchsten Grad an klinisch-wissenschaftlicher Evidenz dar. Es fällt bei Betrachtung
der drei aufgefundenen Arbeiten auf, dass der empirische Nachweis der Wirksamkeit
psychotherapeutischer Verfahren deutlicher geführt wird, insbesondere auch unter
Berücksichtigung von Langzeitkatamnesen. In der Übersichtsarbeit bezüglich pharmakologischer Interventionen, die nur eine begrenzte Anzahl von Hypnotika bei Patienten mit chronischer Insomnie untersucht (Zolpidem und die Benzodiazepine Flurazepam, Estazolam, Triazolam, Quazepam, Temazepam, Lorazepam im plazebokontrollierten Vergleich), fällt vor allem die kurze Behandlungsdauer von im Median
lediglich sieben Tagen auf. Langzeiteffekte (gerade bei chronischer Insomnie besonders wichtig) können hier nicht angegeben werden. In diesem Fall weist die Betrachtungsweise der EBM auf erstaunliche Defizite in der wissenschaftlichen Aufarbeitung von Forschungsergebnissen auf höchstem Evidenzniveau hin. Es muss an
dieser Stelle jedoch auch betont werden, dass die beiden psychologischen und die
pharmakologische Metaanalyse nicht unbedingt direkt verglichen werden können,
waren doch die Einschlusskriterien in die pharmakologische Metaanalyse weitaus
strenger als dies in den psychologischen Arbeiten der Fall war. Zudem waren die
Endpunkte in den psychologischen Arbeiten meist subjektive Parameter des Schlafs,
während die pharmakologische Arbeit zusätzlich polysomnographische Parameter
darstellte. Insofern verdeutlicht dieses Beispiel auch, dass Metaanalyse nicht gleich
Metaanalyse ist, sondern dass beim Vergleich zweier oder mehrerer Metaanalysen
die Ein- und Ausschlußkriterien für einbezogene Studien und die Vergleichbarkeit
der dargestellten Endpunkte von extremer Wichtigkeit sind, um zu einer validen Beurteilung zu kommen.
Im Spannungsfeld pharmakologische versus verhaltens- oder psychotherapeutische
Behandlung von Insomnien ist auch bemerkenswert, dass epidemiologische Arbeiten, zumindest in Deutschland (siehe z.B. [1]) darauf hinweisen, dass Insomnien,
falls sie behandelt werden, in der Regel in erster Linie pharmakologisch und nicht mit
verhaltensmedizinischen Strategien angegangen werden. Diese Praxis steht somit in
deutlichem Gegensatz zur verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz. Kurzsichtigerweise könnte hieraus der Schluß gezogen werden, dass die klassische pharmakologische Behandlung von Insomnien mit Benzodiazepin-Hypnotika bzw. neuen Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten von den Kostenträgern nicht mehr finanziert werden
sollte, da mit den verhaltenstherapeutischen Techniken weitaus effektivere Methoden, auch im längeren Verlauf der Erkrankung, zur Verfügung stehen. Eine solche
106
Schlußfolgerung würde letztendlich jedoch nur bedeuten, dass den InsomniePatienten generell eine Behandlung vorenthalten wird, da in Deutschland zur Zeit
nur wenige Zentren und Ansprechpartner zur Verfügung stehen, die adäquat nicht
medikamentöse Insomnie-Therapien durchführen.
Im Bereich der Primärstudien zeigt sich weiteres Fehlen von Evidenz, insbesondere
beispielsweise im Bereich von Phytotherapeutika. Evidenzbasierte Medizin ist gekennzeichnet durch die Forderung, medizinische Entscheidungen nach wissenschaftlicher Erkenntnis zu treffen. Diese Evidenz ist jedoch für viele therapeutische
und diagnostische Verfahren mangelhaft. Andererseits gibt es medizinische Maßnahmen, die in der Praxis ihre Wirksamkeit gezeigt haben, ohne durch klinische Studien überprüft worden zu sein. Ein Beispiel hierzu ist die Behandlung primärer Insomnien mit Antidepressiva, wie etwa Doxepin, Trazodon oder Trimipramin. Hier
klaffte lange Zeit eine Lücke zwischen wissenschaftlich erwiesener Effektivität und
klinischer Praxis. In einer US-amerikanischen Studie [40] wurde z.B. berichtet, dass
der Einsatz von Antidepressiva für die Indikation Insomnie im 10-Jahreszeitraum von
1987 bis 1996 um ca. 150% zunahm. Ähnliches gilt sicher auch für Deutschland – so
nahm der Umsatz des Antidepressivums Stangyl von 4 Mio. DM im Jahr 1984 auf
24 Mio. DM im Jahr 1998 zu – und wahrscheinlich nicht im Indikationsbereich Depression, sondern eher im Bereich der Insomnien. Die bis vor kurzem vorhandene
Evidenz für die Wirksamkeit von Trimipramin bei Insomnie wurde lediglich durch eine
offene Pilotstudie [25] belegt. In die Cochrane Library finden Studien dieses Evidenzniveaus (Stufe III/IV, vgl. Tabelle 1) keinen Eingang. Die Cochrane Collaboration beschäftigt sich lediglich mit den beiden ersten, höchsten Niveaus von Evidenz.
Ein Cochrane-Review zum Einsatz von Antidepressiva bei Insomnie würde somit
keine Aussage zur Wirksamkeit machen können und lediglich auf einen Mangel an
Evidenz hinweisen. Sollten die Kostenträger aufgrund einer solchen Aussage die
Kostenübernahme einer Behandlung der primären Insomnie mit Trimipramin verweigern?
Als Konsequenz aus diesem Mangel an Evidenz wurden nun zwei randomisierte
kontrollierte Studien (nach klinisch längst erwiesener Wirksamkeit) zu Doxepin und
Trimipramin bei primärer Insomnie durchgeführt [3,22].
107
EBM und Schlafapnoe-Syndrom
Tatsächlich ist die Verwechslung von EBM und Cochrane Collaboration eine häufige
und durchaus folgenreiche Tatsache, die im besonderen schon die Schlafmedizin als
kleine, durchaus kostenintensive Disziplin getroffen hat. Zur Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms finden sich drei systematische Übersichtsarbeiten
der Cochrane Collaboration
1) Bridgman S.A., Dunn K.M.: Surgery for obstructive sleep apnoea (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2000.
und
2) Wright J., Johns R., Watt I., Melville A., Sheldon T.: Health effects of obstructive
sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airways pressure: a
systematic review of the research evidence. British Medical Journal, 1997.
nachfolgend
3) Wright J., White J.: Continuous positive airways pressure for obstructive sleep
apnoea (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update
Software, 2000.
Während die dritte systematische Übersichtsarbeit lediglich das Fehlen jeglicher
kontrollierter Studien feststellen konnte und die Forderung nach eben diesen Studien
aufstellt, trifft die zweite Arbeit unter anderem folgende Aussagen:
„OSA is claimed to be an important cause of premature death and disability [...].
There is increasing pressure to provide sleep services for patients with sleep apnoea
[...] Epidemiological evidence suggests that sleep apnoea causes daytime sleepiness and possibly vehicle accidents [...] Evidence for a causal association between
sleep apnoea and other adverse health outcomes is weak [...] There is a paucity of
robust evidence for the clinical and cost effectiveness of continuous positive airways
pressure in the treatment of most patients with sleep apnoea” [42].
Diese Feststellungen lösten 1997 eine rege Medien- und Expertendiskussion aus.
Die Frankfurter Allgemeine Zeitung fragte „Atemnot im Schlaf überschätzt?“ (FAZ
vom 30. Juli 1997). Die „North Yorkshire Health Authority“ in Großbritannien beurteilte den Effekt nasaler CPAP-Behandlung beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom
aufgrund der Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit als zweifelhaft und
stoppte die Kostenerstattung. Dies führte zu einer Kontroverse über den „Missbrauch“ (misuse) der evidenzbasierten Medizin [38]. Tatsächlich wirft dieses Beispiel
Fragen auf. Sackett schreibt 1996: „there is a fear that EBM might be hijacked by
purchasers and managers to cut the costs of healthcare“. In der vorliegenden Studie
waren als Auftraggeber zumindest zum Teil ein Kostenträger beteiligt und an der
Bewertung der Ergebnisse waren keine Ärzte mit entsprechender klinischer Erfah-
108
rung beteiligt. Primär nur die Evidenzen auf dem höchsten Niveau zu betrachten
führt zu einer verkürzten Sichtweise, die nicht der klinischen Realität entspricht und
entgegen der ursprünglichen Absicht der größeren Wissenschaftlichkeit, Primär- und
Experimentalforschung erschweren würde. Wissenschaftlich ergab sich aus o.a.
Studien die Konsequenz einer weiteren Schaffung von Evidenzen, der mit einer
weiteren kontrollierten Studie Rechnung getragen wurde.
Sicherlich kann eine „Evidence-based Practice“ helfen, Überflüssiges, Ineffektives
und Obsoletes zu identifizieren, doch ist sie kein primäres Instrument der Kostenreduzierung, muss doch immer noch der Patient und das Bestreben, für diesen die
optimale Behandlung zu erreichen, im Mittelpunkt des Konzeptes der EBM stehen.
Es bleibt – für Deutschland – die Gefahr, dass die ursprünglich auf reine inhaltliche
wissenschaftliche Verbesserung ausgerichtete Intention der EBM-Bewegung in die
betriebswirtschaftliche Planung von Versorgungsstrukturen und die Festlegung von
Entgeltzahlungen (womöglich auch die anlaufenden Bewertungsverfahren für die
DRG’s) abgleitet. Und hier überwiegt, trotz aller möglichen Einsparungen, längerfristig sicherlich – beispielsweise in der Verwirklichung und angemessenen Honorierung zeit- und personalaufwendiger Psychotherapiekonzepte – die Notwendigkeit,
von überzeugender Evidenz unterstützte Verfahren, obwohl kostenintensiv, zu realisieren.
109
Bisherige Relevanz der Cochrane Collaboration für die
Schlafmedizin
Betrachtet man die Cochrane Library hinsichtlich ihrer bisherigen Relevanz für die
Erstellung systematischer Übersichtsarbeiten zu schlafmedizinischen Themen in der
Ausgabe 4/2000 (vgl. Tabelle 3), so fällt auf, dass von den bisher 923 fertiggestellten
Projekten der Cochrane Collaboration sich lediglich drei mit schlafmedizinischen
Themen beschäftigen.
Tabelle 3: Beitrag der Cochrane Collaboration zur Schlafmedizin. Systematische
Übersichtsarbeiten in der Cochrane Library (Ausgabe 4/2000) zu schlafmedizinischen Themen
COCHRANE LIBRARY
Cochrane Database of Systematic Reviews
(enthält Reviews der Cochrane Collaboration)
a.) Fertiggestellte Cochrane Übersichtsarbeiten
– CPAP for obstructive sleep apnea
– Surgery for obstructive sleep apnea
– Interventions for influencing sleep patterns in exclusively breast fed infants
b.) In Vorbereitung befindliche Cochrane Übersichtsarbeiten (protocols)
keine
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (quality assessed)
(enthält methodisch hochwertige Übersichtsarbeiten, die nicht durch die Cochrane
Collaboration erstellt wurden)
16 Übersichtsarbeiten zu den Themen
-
Restless legs syndrome
-
Psychological treatments for insomnia
-
Treatments of Obstructive sleep apnea
-
Indications for polysomnnography
-
Zolpidem and triazolam
-
Diagnosis of sleep apnea
110
Zwei davon kommen insgesamt zu negativ zu interpretierenden Aussagen bezüglich
ihrer Fragestellungen, da sie im Prinzip lediglich das Fehlen solider Evidenz konstatieren (in Form von randomisierten Studien – eine davon inzwischen überholt in Ihrer
Aussage, da neue Studienergebnisse existieren und ein nötiges Update für diese
Arbeit bisher nicht erstellt wurde). Dies ist natürlich insofern wichtig, als dass Forschungsdefizite aufgedeckt werden können; für die Zusammenfassung des aktuellen
Wissensstandes liefert es nicht unbedingt einen wertvollen Beitrag. Denn für den
praktisch tätigen Schlafmediziner und die forschende Disziplin sind natürlich auch
niedrigere Evidenzstufen von Belang. So wichtige Projekte wie die metanalytische
Betrachtung von Hypnotikaeffekten fanden bis jetzt noch keine Beachtung in der
Cochrane Collaboration. Bis jetzt wurden die schlafmedizinischen Themen nur von
der Airways Group und der Neuromuscular Disease Group abgedeckt. Eine schlafmedizinische Review-Gruppe gibt es bis jetzt nicht und der Mangel wird offensichtlich. Bisher wirkte sich dies in der öffentlichen Aufmerksamkeit eher zum Schaden
der Schlafmedizin aus.
111
Schlußfolgerungen
Evidenzbasierte Medizin ist eine Methode, die den Austausch von Informationen im
therapeutischen Team fördern könnte. Die Methodik ist sowohl vom Medizinstudenten wie vom klinisch tätigen Arzt erlernbar. Durch fortlaufende Evaluation der eigenen Leistung und der Effektivität von angewandten Maßnahmen könnte sie in einer
Zeit der knapper werdenden finanziellen Ressourcen ein entscheidendes Instrument
der Qualitätssicherung darstellen. Sie verbessert den Informationsstand des klinisch Tätigen durch kontinuierliche selbstgesteuerte Weiterbildung und liefert methodische Beurteilungskriterien zur Einschätzung neuer Behandlungsmethoden und
Ergebnisqualitäten. Dies könnte sich bei konsequenter Umsetzung in einer besseren
Therapie und Hilfe für den jeweiligen individuellen Patienten auswirken.
Das von Kritikern immer wieder angeführte Argument, dass das Konzept der evidenzbasierten Medizin im klinischen Alltag allein aus Zeitgründen nicht realisierbar
sei, sollte beachtet werden. Sicherlich ist zur Realisierung für den klinisch Tätigen
zunächst ein zeitlicher Mehraufwand nötig, doch ist dieser Aufwand für Recherchen
angesichts der zunehmenden Verfügbarkeit elektronischer Datenbanken am Arbeitsplatz und der häufiger werdenden Möglichkeit der Volltextsuche in diesen Datenbanken zumindest mittel- bis langfristig begrenzbar. Im oben aufgeführten Beispiel zur Insomnie beträgt er z.B. – verzichtet man zunächst auf die Beschaffung der
Primärliteratur – nur ca. zehn Minuten. Neue Möglichkeiten werden hier natürlich
auch durch die Chancen des World Wide Web eröffnet. Außerdem wiederholen sich
Problemstellungen, so dass die einmal recherchierte und aktualisierte Problemstellung beim nächsten Mal bereits unmittelbar verfügbar ist. Außerdem wird es gerade
vom Schlafmediziner als Spezialist seiner Fachrichtung erwartet, einen Überblick
über den „State of the Art“ seines Faches, die neuesten Forschungsergebnisse, zu
haben. Schließlich zeigt sich in ersten Evaluationen längerfristig die Überlegenheit
eines Trainings in evidenzbasierter Medizin, i.S. einer deutlich höheren Aktualität der
medizinischen Arbeit, gegenüber der konventionellen Ausbildung [36].
Es gibt Fachbereiche, in denen es sich häufig aus ethischen oder Gründen der
Praktikabilität verbietet, randomisierte Studien durchzuführen. So wird und muss es
weiterhin viele medizinische Entscheidungen geben, die auf Erfahrung, Analogieschlüssen und Extrapolation beruhen. Diese Vorgehensweisen schließen evidenzbasierte Medizin nicht aus. Sie verlangt nur die Kenntnis der zur Zeit besten verfügbaren Evidenz als Hilfsmittel zur individuellen, am Patienten orientierten Entscheidungsfindung. Evidenzbasierte Medizin ist eine Vorgehensweise, die das naturwissenschaftliche Handwerkszeug zur Verfügung stellt, um vorhandene wissenschaftliche Erkenntnis kontinuierlich in die medizinische Praxis zu integrieren. Eine reine
112
Gleichsetzung des Konzeptes der EBM mit den Ansprüchen und Zielsetzungen der
Cochrane Collaboration wäre fatal.
In der Praxis zeigen sich jedoch bei der Integration der Evidenz in die Alltagspraxis,
der Nutzung des relevanten Wissens („knowledge utilization“) oft strukturelle, personelle und organisatorische Probleme [23]. Dies mag weniger für die Anwendung
neuer Pharmaka gelten, wohl aber für entsprechende psychotherapeutische Interventionen oder personalaufwendige Konzepte, die unter Umständen einschneidende
strukturelle Umbauprozesse (z.B. konsequente multidisziplinäre Teamarbeit) erfordern. Deshalb wird die Einführung einer Praxis der evidenzbasierten Medizin, die
beim einzelnen Kliniker ihren Anfang nimmt, schlussendlich im Sinne einer Qualitätssicherung die Forderung nach einem konsequenten und permanenten prozeduralen und strukturellen Umbau (re-engeneering) stellen, dies sowohl an die einzelne
Institution wie an die Fachrichtungen (z.B. Schlafmedizin), und das Gesundheitssystem als ganzes.
Auch ist man – selbst bei Beherrschung der Methodik der evidenzbasierten Medizin
– in seiner Praxis nicht vor Fehlschlüssen gefeit. So finden sich auch in der Cochrane Library Schlüsse, die aufgrund von Surrogatmarkern gezogen werden [28,32].
Evidenzbasierte Medizin verringert nicht den Forschungsbedarf, sondern steigert
ihn. Zum einen besteht die große Gefahr des „hijacking“ als Mittel zur Kostenreduktion oder als Werbemittel. Zum anderen ergibt sich bezüglich Verteilung von Forschungsmitteln die Forderung nach unabhängiger Effektivitätsforschung im Bereich
der Therapien und damit verbundenem Ausschluss von Interessenkonflikten. Dies
könnte im Einzelfall die Poolung unabhängig gegebener Mittel darstellen, in größerem Zusammenhang beispielsweise einen Fonds der Industrie und privater Geldgeber mit Verwaltung beim BMG. Das Paradigma der EBM zeigt insgesamt wenig Potential, beim Sparen zu helfen. Doch kann sie bei einer sinnvollen Umverteilung der
Ressourcen helfen, auf dem Weg zu einer noch kritischeren und rationaleren Medizin.
Die Schlafmedizin hat inzwischen, insbesondere im US-amerikanischen
Sprachraum, auf die Herausforderung EBM reagiert. Dies zeigt sich z.B. in Publikationen in der Zeitschrift Sleep, die durch das „Standards of Practice Committee of the
American Academy of Sleep Medicine" herausgegeben wurden. 1999 erschienen
z.B. „practice parameter" für die nicht pharmakologische Behandlung der chronischen Insomnie [9] und für die Behandlung des Restless legs-Syndroms [10], in denen eine Übersicht über bisher durchgeführte Studien und eine Evidenzgraduierung
anhand der Kriterien von Tabelle 1 vorgenommen wurde. Entsprechende Arbeitsberichte werden sicherlich in Kürze auch zu therapeutischen Interventionen bei anderen schlafmedizinischen Krankheitsbildern publiziert werden.
113
Neben der Bewertung therapeutischer Interventionen im Hinblick auf vorher definierte Endpunkte, z.B. polysomnographisch erfaßte Schlafdauer, Schlafeffizienz
oder auch Apnoe-Index, muss im Rahmen der Schlafmedizin der Ansatz der EBM
jedoch auch um Bereiche wie Lebensqualität, Tagesbefindlichkeit, Tolerierbarkeit
einer Behandlung, Nebenwirkungen und Risiken erweitert werden. Eine entsprechende Analyse ist mit Sicherheit zum Bereich der Hypnotika sinnvoll, da für
Schlafmittel generell, nicht zuletzt bedingt auch durch viele Artikel in der Laienpresse, ein übertriebenes Szenario an Risiken und Nebenwirkungen entworfen wurde.
Eine entsprechende EBM-Analyse der vorliegenden Literatur könnte hier vielleicht
ein realistisches Bild zeichnen.
Im Rahmen der EBM sollten jedoch nicht nur Behandlungsmethoden evaluiert werden, sondern z.B. auch diagnostische Techniken apparativer Art, wie etwa die Polysomnographie. Bis dato liegen unseres Erachtens noch keine Studien vor, die Kosten-Nutzen-Analysen polysomnographischer Untersuchungen bei verschiedenen
schlafmedizinischen Krankheitsbildern durchführten. Dies wäre ein Aufgabenfeld,
dem sich auch die Schlafmedizin in Deutschland in Zukunft widmen sollte, auch um
zu verhindern, dass Kostenträger, bedingt durch das Fehlen von Evidenz, verleitet
sein könnten, Kostenübernahmen bestimmter Verfahren zu verweigern oder zu erschweren.
114
Weiterführende Monographien und Internet-Adressen
Evidence-Based Medicine: Sekundärpublikation mit standardisierten Zusammenfassungen valider Studien. BMJ Publications; deutsche Übersetzung im Zugschwert
Verlag
Evidence-Based Medicine Working Group: Users Guide to the Medical Literature.
Artikelserie im J Am Med Assoc, 270, 2093-2095, 1993 - 274, 1630-1632, 1995
Greenhalgh T.: How to read a paper – The basics of evidence based medicine. London, BMJ Publishing group, 1997.
Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R. (deutsch von R. Kunz): Evidence-based Medicine, Zugschwert-Verlag.1999.
Workshops/Informationen in Englisch: UK Centre for Evidence-based Medicine
(http://cebm.jr2.ox.ac.uk)
Workshops/Informationen in Deutsch: Deutsches Cochrane Zentrum, Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik, Universität Freiburg, Stefan-MeierStraße 26, D-79104 Freiburg i. Brsg. (http://www.Cochrane.de; hier ebenfalls Informationen über die Cochrane Library)
Deutsches Medizin-Forum: http://www.medizin-forum.de
115
Literatur
1. Backhaus J., Müller-Popkes K., Hajak G., Voderholzer U., Venegas M., Riemann D., Hohagen F.:
Neue Ergebnisse zur Prävalenz von Insomnie und ihrer Behandlung in der Hausarztpraxis. Psycho 22: 631-637, 1996.
2. Berger M., Richter B., Mühlhauser J.: Evidence-based Medicine. Eine Medizin auf rationaler
Grundlage. Der Internist 38(4): 344-351, 1997.
3. Berger M., Riemann D. and the trimipramin study group: A multicenter double-blind placebo controlled study of trimipramin vs. lormetazepam in primary insomnia (eingereicht).
4. Berner M.M., Rüther A., Stieglitz R., Berger M.: Das Konzept der "Evidence-based Medicine" in
der Psychiatrie und Psychotherapie – Ein Weg zu einer rationaleren Psychiatrie. Nervenarzt 71:
173-180, 2000.
5. Bero L., Rennie D.: The Cochrane Collaboration. Journal of the American Medical Association
274:1935-1938, 1995.
6. Bleuler E.: Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Überwindung, 4. Auflage, Springer-Verlag, Berlin-Göttingen-Heidelberg, 1962.
7. Bucher H.C., Egger M., Schmidt J.G., Antes G., Lengler Ch.: Evidence Based Medicine: Ein Ansatz zu einer rationaleren Medizin. Praxis 862-868, 1997.
8. Canadian Task Force on the periodic Health Examination: The Canadian guide to clinical preventive health care. Minister of Supply and Services, H21-117/1994E, 1994.
9. Chesson A.L., Anderson M., Littner M., Davila D., Hartse K., Johnson S., Wise M., Rafecas J.:
Practice parameters for the nonpharmacological treatment of chronic insomnia . Sleep 22: 11281133, 1999.
10. Chesson A.L., Wise M., Davila D., Johnson S., Littner M., Anderson M., Hartse K., Rafecas J.:
Practice parameters for the treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 22: 961-968, 1999.
11. Cook R.J., Sackett D.L.: The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment
effect. British Medical Journal 310: 452-454, 1995.
12. Davidoff F., Haynes B., Sackett D., Smith R.: Evidence based medicine: A new journal to help
doctors identify the information they need. British Medical Journal 310: 1085-1086, 1995.
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American Medical Association 263: 1385-1389, 1990.
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Lancet 337: 867-872, 1991.
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A., Friedmann L., Greene H.: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide or
placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. New England Journal of Medicine 324: 781788, 1991.
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346: 407-410, 1995.
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treatment is evidence-based. Quality Health Care 5(4): 215-217, 1996.
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2819-2821, 1996.
20. Greenhalgh T.: How to read a paper. The basics of evidence based medicine. BMJ Publishing
Group , London, 1997.
21. Greenhalgh T.: "Is my practice evidence-based?". British Medical Journal 313: 957-958, 1996.
22. Hajak G., Rodenbeck A., Voderholzer U., Riemann D., Cohrs S., Hohagen F., Rüther E.: Doxepin
as sleep promoting agent in primary insomnia – a placebo controlled double-blind polysomnographic study. Journal of Clinical Psychiatry (im Druck).
23. Harrison G., Eaton W.: Evidence into practice: the case for knowledge utilization in the evidencebased medicine revolution. Current Opinion in Psychiatry 10: 147-148, 1997.
116
24. Haynes R.B., Wilczynski N.L., McKibbon K.A., Walker C.J Sinclair J.C.: Developing optimal
search strategies for detecting clinically sound studies in MEDLINE. Journal of the American
Medical Information Association 1(6): 447-458, 1994.
25. Hohagen F., Fritsch-Montero R., Weiss E., Riemann D., Berger M.: Treatment of primary insomnia with trimipramine: an alternative to benzodiazepine hypnotics. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 244: 65-72, 1994.
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Medicine brauchen. Berliner Ärzte (3/98): 11-16, 1998.
28. Marshall M., Gray A., Lockwood A., Green R.: Case management for people with severe mental
disorders. In: Adams C., Anderson J., DeJesusMari J.:. The Cochrane Library, BMJ Publishing
Group, London, 1996.
29. Moher D., Fortin P., Jadad A.R., Juni P., Klassen T., Lorier J.L., Liberati A., Linde K., Penna A.:
Assessing the completeness of reporting of trials published in languages other than English: Implications for the conduct of systematic reviews. Lancet 347: 363-366, 1996.
30. Mühlhauser I., Berger M.: Surrogat-Marker: Trugschlüsse. Deutsches Ärzteblatt 93A-3280-3283,
1996.
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32. Parker G.: Case management: an evidence-based review fails to make its case. Current Opinion
of Psychiatry 10: 261-263, 1997.
33. Raspe H.: Evidence based medicine: Modischer Unsinn, alter Wein in neuen Schläuchen oder
aktuelle Notwendigkeit? Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung 90: 553-562, 1996.
34. Sackett D.L., Haynes R.B., Taylor D.W., Gibson E.S., Roberts R.S., Johnson A.L.: Clinical determinants of the decision to treat primary hypertension. Clinical Research 24: 648, 1977.
35. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B.: Evidence-based Medicine: How to
practice & teach EBM. Churchill Livingstone, New York-Edinburgh-London, 1997.
36. Shin J.H., Haynes R.B., Johnston M.E.: Effect of problem-based self-directed undergraduate education on life-long learning. Canadian Medical Association Journal 148: 969-976, 1993.
37. Smith R.: Where is wisdom...? The poverty of medical evidence. British Medical Journal 303: 798799, 1991.
38. Stradling J.: Sleep apnoea and the misuse of evidence-based medicine. Lancet 349: 201-202,
1997.
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40. Walsh J.K., Schweitzer P.K.: Ten-year trends in the pharmacological treatment of insomnia. Sleep
22: 371-371, 1999.
41. White K.L.: Evidence based medicine (letter). Lancet 346: 837-838, 1995.
42. Wright R., Johns R., Watt I., Melville A., Sheldon T.: Health effects of obstructive sleep apnoea
and the effectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. British Medical Journal 314: 851-860, 1997.
117
Anlage zu Kapitel 3c) Schlafmedizinische Beschwerden und deren
Erfassung
•
PSQI
•
ESS
•
Morgen- und Abendfragebögen
118
PITTSBURGHER SCHLAFQUALITÄTSINDEX (PSQI)
Name:
Geb.datum:
Datum:
Durchführungsanweisungen:
Die folgenden Fragen beziehen sich auf ihre üblichen Schlafgewohnheiten und zwar
nur während der letzten zwei Wochen. Ihre Antworten sollten möglichst genau sein
und sich auf die Mehrzahl der Tage und Nächte während der letzten zwei Wochen
beziehen. Beantworten Sie bitte alle Fragen.
1. Wann sind Sie während der letzten zwei Wochen gewöhnlich abends zu Bett gegangen?
Übliche Bettzeit: _________________________________
2. Wie lange hat es während der letzten zwei Wochen gewöhnlich gedauert, bis Sie
nachts eingeschlafen sind?
In Minuten: _______________________________
3. Wann sind Sie während der letzten zwei Wochen gewöhnlich morgens aufgestanden?
Übliche Uhrzeit: ______________________________
4. Wieviel Stunden haben Sie während der letzten zwei Wochen pro Nacht tatsächlich geschlafen? (Das muss nicht mit der Anzahl der Stunden übereinstimmen,
die Sie im Bett verbracht haben.)
Effektive Schlafzeit (Stunden) pro Nacht: _________________________
119
Kreuzen Sie bitte für jede der folgenden Fragen die für Sie zutreffende Antwort an.
Beantworten Sie bitte alle Fragen.
5. Wie oft haben Sie während der letzten zwei Wochen schlecht geschlafen,
weil.......
a) ...... Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
ž
b) ....... Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
ž
c) ...... Sie aufstehen mussten, um zur Toilette zu gehen?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
ž
d) ...... Sie Beschwerden beim Atmen hatten?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
ž
e) .......... Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
120
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
f) ......... Ihnen zu kalt war?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
g) ........... Ihnen zu warm war?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
h) .......... Sie schlecht geträumt hatten?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
i) ......... Sie Schmerzen hatten?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
j) Andere Gründe? Bitte beschreiben:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Wie oft während der letzten Zeit konnten Sie aus diesem Grund schlecht schlafen?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
121
6. Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten zwei
Wochen beurteilen?
sehr gut
ziemlich gut
ž
ziemlich schlecht
sehr schlecht
ž
ž
ž
7. Wie oft haben Sie während der letzten zwei Wochen Schlafmittel eingenommen
(vom Arzt verschriebene oder frei verkäufliche)?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
ž
Wenn ja, bitte Präparat und Dosis angeben:
__________________________________________________________
8. Wie oft hatten Sie während der letzten zwei Wochen Schwierigkeiten, wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen?
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
ž
9. Hatten Sie während der letzten zwei Wochen Probleme, mit genügend Schwung
die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?
keine Probleme
ž
kaum Probleme
etwas Probleme
ž
ž
große Probleme
ž
10. Schlafen Sie alleine im Zimmer?
ja
ž
122
ja, aber ein Partner/
Mitbewohner schläft
in einem anderen
Zimmer
ž
nein, der Partner
schläft im selben
Zimmer, aber nicht
im selben Bett
ž
nein, der Partner
schläft im selben
Bett
ž
Falls Sie einen Mitbewohner oder Partner haben, fragen Sie sie/ihn bitte, ob und wie
oft er/sie bei Ihnen folgendes bemerkt hat:
a) Lautes Schnarchen:
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
b) Lange Atempausen während des Schlafes:
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
c) Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafs:
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
d) Nächtliche Phasen der Verwirrung oder Desorientierung während des Schlafes:
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
e) Andere Formen von Unruhe während des Schlafens; bitte beschreiben:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Während der
letzten zwei
Wochen gar nicht
ž
Weniger als
einmal pro
Woche
ž
Einmal oder
zweimal pro
Woche
ž
Dreimal oder
häufiger pro
Woche
ž
123
AUSWERTUNGSBOGEN FÜR DEN PSQI
Name: _______________________________
Der Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI) umfaßt 19 Fragen auf Selbstbeurteilungsbasis sowie 5 Fragen, die von dem Partner oder Mitbewohner, sofern vorhanden, beurteilt werden.
Nur die selbstbeurteilten Fragen werden bewertet. Die 19 Selbstbeurteilungsitems
werden zu "Komponenten"-Werten kombiniert, von denen jeder einen Wert von 0 bis
3 Punkten annehmen kann.
Ein Wert von "0" bedeutet in allen Fällen "keine Schwierigkeiten", während ein Wert
von "3" "große Schwierigkeiten" bedeutet. Die sieben Komponentenwerte werden
dann zusammengezählt, um einen "Gesamtwert" von 0 bis 21 Punkten zu errechnen, wobei "0" wieder für "keinerlei Schwierigkeiten" steht und "21" für "große
Schwierigkeiten in allen Bereichen".
Die Bewertung verläuft folgendermaßen:
Komponente 1: Subjektive Schlafqualität
Gehe zu Frage 6 und bewerte folgendermaßen:
ANTWORT
"Sehr gut"
"Ziemlich gut"
"Ziemlich schlecht"
"Sehr schlecht"
KOMPONENTENWERT 1
0
1
2
3
KOMPONENTENWERT 1:____
Komponente 2: Schlaflatenz
ANTWORT
<15 Min.
16-30 Min.
31-60 Min.
>60 Min.
WERT FRAGE 2:
0
1
2
3
Wert Frage 2:____
2) Gehe zu Frage 5a und bewerte folgendermaßen:
ANTWORT
Gar nicht
Weniger als einmal
Einmal od. zweimal
124
WERT FRAGE 5a
0
1
2
Dreimal od. häufiger
3
Wert Frage 5a:_____
3) Wert von Frage 2 und 5a addieren:
Summe von 2 und 5a:___
4) Bewerte Komponente 2 folgendermaßen:
SUMME VON 2 UND 5a
0
1-2
3-4
5-6
KOMPONENTENWERT 2
0
1
2
3
KOMPONENTENWERT 2:___
Komponente 3: Schlafdauer
ANTWORT
>7 Std.
6-7 Std.
5-6 Std.
<5 Std.
KOMPONENTENWERT
0
1
2
3
Komponente 4: Schlafeffizienz
Notiere die Schlafzeit in Stunden (Frage 4): ___
2) Berechne die Anzahl der im Bett verbrachten Stunden:
Aufstehzeit (Frage 3):___
Zubettgehzeit (Frage 1):___
Anzahl der im Bett verbrachten Stunden: ___
3) Berechne die Schlafeffizienz folgendermaßen:
(Schlafzeit in Stunden/Anzahl der im Bett verbrachten Stunden)
x 100 = Schlafeffizienz %
(_____/_____) x 100 = _____ %
SCHLAFEFFIZIENZ %
KOMPONENTENWERT 4
125
>85%
75-84%
65-74%
<65%
0
1
2
3
Komponente 5: Schlafstörungen
Gehe zu Frage 5b – 5j und bewerte jede Frage folgendermaßen:
ANTWORT
Gar nicht
Weniger als einmal
Einmal oder zweimal
Dreimal oder häufiger
WERT
0
1
2
3
5b Wert___
5c Wert___
5d Wert___
5e Wert___
5f Wert___
5g Wert___
5h Wert___
5i Wert___
5j Wert___
2) Addiere die Werte der Fragen 5b – 5j:
Summe 5b – 5j:___
3) Bewerte Komponentenwert 5 folgendermaßen:
SUMME Von 5b – 5j
0
1-9
10-18
19-27
KOMPONENTENWERT 5
0
1
2
3
Komponente 6: Schlafmittelkonsum
ANTWORT
Gar nicht
Weniger als einmal
126
KOMPONENTENWERT 6
0
1
Einmal oder zweimal
Dreimal oder häufiger
2
3
Komponente 7: Tagesmüdigkeit
ANTWORT
Nie
Einmal oder zweimal
Einmal oder zweimal pro Woche
Dreimal oder häufiger pro Woche
WERT
0
1
2
3
Wert Frage 8:___
2) Gehe zu Frage 9 und bewerte folgendermaßen:
ANTWORT
Keine Probleme
Kaum Probleme
Etwas Probleme
Große Probleme
WERT
0
1
2
3
Wert Frage 9:___
3) Addiere die Werte der Fragen 8 und 9:
Summe von 8 und 9:___
SUMME VON 8 UND 9
0
1
3-4
5-6
KOMPONENTENWERT 7
0
1
2
3
Hinweis:
Die Antworten der Frage 10 gehen nicht in den numerischen Gesamtwert des PSQI
ein, sondern dienen qualitativ als Hinweise für das Vorliegen organischer Faktoren
wie Apnoe oder Restless legs.
127
Addiere die sieben Komponentenwerte = Gesamtwert PSQI
Schlafqualität
Schlaflatenz
Schlafdauer
Schlafeffizienz
Schlafstörungen
Schlafmittelkonsum
Tagesmüdigkeit
(Komponente 1): _______
GESAMTWERT PSQI: ______________
128
Die Epworth Schläfrigkeitsskala
(Epworth Sleepiness Scale)
Name: _____________________________________________________
Datum: _____________________
Alter: _______________________
Geschlecht: __________________
(männlich = m; weiblich = f)
Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie in folgenden Situationen dösen oder einnicken,
im Gegensatz dazu, dass Sie sich lediglich müde fühlen? Die Frage bezieht sich auf
ihr alltägliches Leben in letzter Zeit. Auch wenn Sie den unten angegebenen Tätigkeiten in letzter Zeit nicht nachgegangen sind, versuchen Sie anzugeben, wie es
Ihnen in den entsprechenden Situationen ergangen wäre. Benutzen Sie die folgende
Skala, um den Ausprägungsgrad der Schläfrigkeit für die jeweilige Situation anzugeben:
0=
1=
2=
3=
Ich würde auf keinen Fall dösen oder einnicken.
Geringe Wahrscheinlichkeit, zu dösen oder einzunicken.
Mäßige Wahrscheinlichkeit, zu dösen oder einzunicken.
Hohe Wahrscheinlichkeit, zu dösen oder einzunicken.
Situation:
Beim Sitzen und Lesen
_______
Beim Fernsehen
_______
Beim Sitzen, an einem öffentlichen Ort, wenn Sie aktiv sind
(z.B. im Theater oder bei einer Versammlung)
_______
Als Mitfahrer im Auto über eine Stunde ohne Pause
_______
Wenn Sie sich nachmittags hinlegen, wenn die Umstände
es erlauben
_______
Beim Sitzen und im Gespräch mit jemand
_______
Beim ruhigen Sitzen nach dem Mittagessen ohne Alkohol
_______
Im Auto, wenn Sie im Verkehr für einige Minuten anhalten
_______
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
129
ABEND-MORGENPROTOKOLLE für 2 Wochen
HINWEISE ZUM AUSFÜLLEN !
Wir möchten Sie bitten, dieses SCHLAFTAGEBUCH, bestehend aus Abend- und Morgenprotokollen, regelmäßig, vollständig und sorgfältig zu bearbeiten. Nur so können wir die
darin enthaltenen Informationen zu Ihrem Nutzen verwerten. Es gibt keine bessere Methode,
sich ein umfassendes Bild von Ihren Schlafgewohnheiten und/oder -störungen zu machen,
als über längere Zeiträume hinweg gründlich Buch zu führen; so können auch komplizierte
Zusammenhänge erkannt werden. Nehmen Sie diese Aufgabe bitte sehr ernst.
Bitte nehmen Sie sich unmittelbar vor dem abendlichen Lichtlöschen und unmittelbar nach
dem morgendlichen Aufstehen jeweils etwa fünf Minuten Zeit, um das Protokoll zu bearbeiten. Mit Ausnahme der abendlichen Zubettgehzeit sowie des morgendlichen Aufwachens
und Aufstehens (Uhrzeit) sind wir lediglich an der subjektiven Einschätzung von Zeiträumen
interessiert, also an der jeweiligen Einschätzung der nächtlichen Gesamtschlafzeit in Stunden und Minuten. Dazu benötigen Sie keine Uhr am Bett!
Bevor Sie heute Abend vor dem Lichtlöschen mit dem Ausfüllen des Abendprotokolls beginnen, stellen wir Ihnen vorab noch einige wesentliche Fragen zu Ihrem Problem und Ihrer
Person. Selbstverständlich werden Ihre Angaben von uns vertraulich behandelt!
Haben Sie Probleme mit dem Ein- oder Durchschlafen ?
::: Ja :::
: Nein :
Haben Sie Probleme tagsüber wach zu bleiben ?
::: Ja :::
: Nein :
Welche anderen Schlafprobleme haben Sie ?
Wie häufig treten Ihre Schlafstörungen innerhalb einer Woche auf ? ca. :
Seit wann bestehen Ihre Schlafschwierigkeiten ?
:
: Monate :
Mal
: Jahre
Unter welchen anderen Erkrankungen leiden Sie ?
Welche Medikamente nehmen Sie gegenwärtig ?
Ausbildung und ausgeübter Beruf:
:Größe:
cm:
:Gewicht:
:Anzahl weiterer Haushaltsmitglieder:
:Name, Vorname:
130
kg:
:
:Geburtsdatum:
:Davon sind Kinder:
:Datum (1. Abendeintrag)
:
ABEND-MORGEN-PROTOKOLL (für 2 Wochen)
ABENDPROTOKOLL (vor dem Lichtlöschen!)
Wie war heute Ihre
Wie fühlen Sie
W sich jetzt?
durchschnittliche
O
Leistungsfähigkeit?
C
1 = angespannt
2 = ziemlich
1 = gut
H
angespannt
2 = ziemlich gut
E
3 = eher ange3 = eher gut
N
spannt
4 = eher schlecht
T
4 = eher entspannt
5 = ziemlich
A
5 = ziemlich
schlecht
G
entspannt
6 = schlecht
6 = entspannt
Beispiel Beispiel
Mo
4
12.09.
Haben Sie Haben Sie heute
sich heute tagsüber geerschöpft schlafen?
gefühlt?
0 = nein
1 = ein
wenig
2 = ziemlich
3 = sehr
Beispiel
Beispiel
3
1
Wie lange?
Wann?
Haben Sie in
den letzten 4
Stunden
Alkohol zu sich
genommen?
Was?
Wieviel?
Beispiel
Beispiel
20Min.,
0,2l Wein
14:30-14:50
Wann sind
Sie zu
Bett gegangen?
Uhrzeit!
MORGENPROTOKOLL (nach dem Aufstehen!)
Wie erhol- Wie fühlen Sie sich Wie lange
sam war Ihr jetzt?
hat es nach
Schlaf?
dem Licht
1 = bedrückt
löschen
1 = sehr
2 = ziemlich
gedauert
2 = ziemlich
bedrückt
bis Sie ein3 = mittel- 3 = eher bedrückt
schliefen?
mäßig 4 = eher unbeschwert
4 = kaum
5 = gar nicht 5 = ziemlich
unbeschwert
Minuten!
6 = unbeschwert
Beispiel
22:30
Waren Sie nachts Wann sind
Sie endwach?
gültig aufgewacht?
Wie lange
haben Sie
insgesamt
geschlafen?
Wann sind Haben Sie seit gestern
Sie end- abend Medikamente zum
gültig
Schlafen eingenommen?
aufgestanden?
Wie oft?
Wie lange insgesamt ?
Minuten!
Beispiel
Beispiel
Beispiel
Beispiel
3
4
40Min. 1x, 30Min.
Uhrzeit!
Stunden
und
Minuten!
Uhrzeit!
Präparat, Dosis, Uhrzeit!
Beispiel
Beispiel
Beispiel
Beispiel
06:30
6Std.,
07:15
Ximovan,1Tabl.,21:00
N
Ä
C
H
S
T
E
R
M
O
R
G
E
N
131
ABEND-MORGENPROTOKOLLE für 2 Wochen
( R. M. Hoffmann, S. Liendl, Schlafmedizinisches Zentrum Erlangen,
Psychiatrische Klinik, Kopfklinikum Erlangen)
– ERLÄUTERUNG –
Schlaftagebücher sind das in der Schlafforschung und Schlafmedizin am häufigsten
eingesetzte Instrument. Sie gelten trotz erheblicher Abweichungen von objektiven
Messverfahren des Schlafes (Polysomnographie) als reliabel und valide und sind in
Diagnostik und Therapie von fundamentaler Bedeutung.
Die DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin/Arbeitskreis Diagnostik) hat deswegen Abend-Morgenprotokolle als Standardinstrument für den deutschsprachigen Raum entwickelt (Somnologie, Zeitschrift für
Schlafforschung und Schlafmedizin Heft 3, 1997).
Die hier vorliegende Kurzversion der Abend-Morgenprotokolle mit zentralen Items
des von der DGSM vorgeschlagenen Standardprotokolls wurde vor allem entwickelt,
um die Compliance der Patienten angesichts eines in der Regel recht aufwendigem
Baseline-Screenings zu verbessern.
Wenn Sie noch besondere Bemerkungen niederschreiben möchten,
steht ihnen hier Platz zur Verfügung:
132
Anlage zum Kapitel 3d) Schlafmedizinische Klassifikationen
•
Tabelle 1:
Übersicht - ICSD
•
Tabelle 2:
Synopsis ICSD, ICD-10, DSM-IV
•
Tabelle 3:
Intrinsische Dyssomnien
133
Tabelle 1:
Übersicht: Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen
(ICSD)
I.
Dyssomnien
A. Intrinsische Schlafstörungen
B. Extrinsische Schlafstörungen
C. Störungen des zirkadianen (Schlaf-)Rhythmus
II.
Parasomnien
A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen)
B. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs
C. REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien
D. Andere Parasomnien
III.
Schlafstörungen bei körperlichen/psychiatrischen Erkrankungen
A. Schlafstörungen bei psychischen Störungen
B. Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen
C. Schlafstörungen bei einer anderen körperlichen Erkrankung
IV. Vorgeschlagene Schlafstörungen
134
I. Dyssomnien
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Psychophysiologische Insomnie (307.42-0)
Fehlbeurteilung des Schlafzustandes (307.49-1)
Idiopathische Insomnie (780.52-7)
Narkolepsie (347)
Rezidivierende Hypersomnie (780.54-2)
Idiopathische Hypersomnie (780.54-7)
Posttraumatische Hypersomnie (780.54-8)
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (780.53-0)
Zentrales Schlafapnoe-Syndrom (780.51-0)
Zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom (780.51-1)
Periodische Bewegungen der Gliedmaßen (780.52-4)
Restless-legs-Syndrom (780.52-5)
Nicht näher bezeichnete intrinsische Schlafstörung (780.52-9)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Inadäquate Schlafhygiene (307.41-1)
Umweltbedingte Schlafstörung (780.52-6)
Höhenbedingte Schlafstörung (289.0)
Anpassungsbedingte Schlafstörung (307.41-0)
Schlafmangelsyndrom (307.49-4)
Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin (307.42-4)
Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals (307.42-5)
Insomnie bedingt durch Nahrungsmittelallergie (780.52-2)
Schlafstörung bedingt durch nächtliches Essen oder Trinken (780-52.8)
Schlafstörung bei Hypnotikaabhängigkeit (780.52-0)
Schlafstörung bei Stimulanzienabhängigkeit (780.52-1)
Alkoholinduzierte Schlafstörung (780.52-3)
Toxisch-induzierte Schlafstörung (780.54-6)
Nicht näher bezeichnete extrinsische Schlafstörung (780.52-9
C. Störungen des zirkadianen (Schlaf-)Rhythmus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel (Jetlag) (307.45-0)
Schlafstörung bei Schichtarbeit (307.45-1)
Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster (307.45-3)
Verzögertes Schlafphasensyndrom (780.55-0)
Vorverlagertes Schlafphasensyndrom (780.55-1)
Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus
(780.55-2)
Nicht näher bezeichnete Störung des zirkadianen Rhythmus (780.55-9)
135
II. Parasomnien
A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen)
1.
2.
3.
Schlaftrunkenheit (307.46-2)
Schlafwandeln (307.46-0)
Pavor nocturnus (307.46-1)
B. Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs
1.
2.
3.
4.
Schlafstörungen durch rhythmische Bewegung (307.3)
Einschlafzuckungen (307.47-2)
Sprechen im Schlaf (307.47-3)
Nächtliche Wadenkrämpfe (729.82)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Alpträume (307.47-0)
Schlaflähmung (780.56-2)
Beeinträchtigung der Erektionen im Schlaf (780.56-3)
Schmerzhafte Erektionen im Schlaf (780.56-4)
REM-Schlaf-abhängige Asystolie (Sinus-Arrest) (780.56-8)
Verhaltensstörung im REM-Schlaf (780.59-0)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
136
Bruxismus (306.8)
Enuresis nocturna (780.56-0)
Schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom (780.56-6)
Nächtliche paroxysmale Dystonie (780-59-1)
Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes (780.59-3)
Primäres Schnarchen (780.53-1)
Kindliche Schlafapnoe (770.80)
Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom (770.81)
Plötzlicher Kindstod (798.0)
Gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen (780.59-5)
Nicht näher bezeichnete andere Parasomnie (780.59-9)
III. Schlafstörungen bei körperlichen/psychiatrischen Erkrankungen
1.
2.
3.
4.
5.
Psychosen (292-299)
Affektive Störungen (296-301)
Angststörungen (300)
Panikstörung (300)
Alkoholismus (303)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Degenerative Hirnerkrankungen (330-337)
Demenz (331)
Parkinsonismus (332-333)
Letale familiäre Insomnie (337.9)
Schlafbezogene Epilepsie (345)
Status epilepticus im Schlaf (345.8)
Schlafbezogene Kopfschmerzen (346)
C. Schlafstörungen bei einer anderen körperlichen Erkrankung
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Schlafkrankheit (086.9)
Nächtliche kardiale Ischämie (411-414)
Chronische obstruktive Lungenerkrankung (490-494)
Schlafbezogenes Asthma (493)
Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux (530.1)
Peptisches Ulcus (531-534)
Fibrositis-Syndrom (729.1)
137
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
138
Kurzschläfer (307.49-0)
Langschläfer (307.49-2)
Subvigilanz-Syndrom (307.47-1)
Fragmentarischer Myoklonus (780.59-7)
Nächtliches Schwitzen (780.8)
Menstruationsassoziierte Schlafstörung (780.54-3)
Schlafstörung in der Schwangerschaft (780.59-6)
Beängstigende hypnagoge Halluzinationen (307.47-4)
Schlafbezogene neurogene Tachypnoe (780.53-2)
Schlafbezogener Laryngospasmus (780.59-4)
Erstickungsanfälle im Schlaf (304.42-1)
Tabelle 2: Synopsis ICSD, ICD-10, DSM
ICSD
ICD-10
DSM-IV
I. Dyssomnien
307.42-0
1. Psychophysiologische Insomnie
F51-0
Nichtorganische Insomnie
307.42
Primäre Insomnie
307.49-1
2. Fehlbeurteilung des Schlafzustandes
F51.8
Sonstige nichtorganische Schlafstörungen
307.42
Primäre Insomnie
780.52-7
3. Idiopathische Insomnie
G47.0
Ein- und Durchschlafstörungen
307.42
Primäre Insomnie
347
4. Narkolepsie
G47.4
Narkolepsie und Kataplexie
347
Narkolepsie
780.54-2
5. Rezidivierende Hypersomnie
G47.8
Sonstige Schlafstörungen (Kleine-Levin-Syndrom)
307.44
Primäre Hypersomnie
780.54-7
6. Idiopathische Hypersomnie
G47.1
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis
307.44
Primäre Hypersomnie
780.54-8
7. Posttraumatische Hypersomnie
G47.1
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis
780.54
Schlafstörung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors: Hypersomnie-Typus
780.53-0
8. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
G47.3
Schlafapnoe
780.59
Atmungsgebundene Schlafstörung
E66.2
Übermäßige Adipositas mit alveolärer Hyperventilation
(Pickwick-Syndrom)
G47.3
Schlafapnoe
780.59
780.51-0
9. Zentrales Schlafapnoe-Syndrom
R06.3
Periodische Atmung
780.51-1
10. Zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom
G47.3
Schlafapnoe
780.59
780.52-4
11. Periodische Bewegungen der Gliedmaßen
G25.8
Sonstige näher bezeichnete extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
307.47
Nicht näher bezeichnete Dyssomnie
780.52-5
12. Restless-Legs-Syndrom
G25.8
307.47
139
307.41-1
1. Inadäquate Schlafhygiene
*F51.0 + T78.8
Nichtorganische Insomnie + sonstige unerwünschte
Nebenwirkungen, andernorts nicht klassifiziert
307.42
Primäre Insomnie
307.47
307.47
780.52-6
2. Umweltbedingte Schlafstörung
*F51.0 + T78.8
Nichtorganische Insomnie + sonstige unerwünschte
Nebenwirkungen, andernorts nicht klassifiziert
289.0
3. Höhenbedingte Schlafstörung
*G47.0 + T70.2
Ein- und Durchschlafstörungen + sonstige nicht näher 780.52
bezeichnete Schäden durch große Höhe
Schlafstörung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors: Insomnie-Typus
307.41-0
4. Anpassungsbedingte Schlafstörung
F51.8
307.47
307.49-4
5. Schlafmangelsyndrom
F51.8
307.47
307.42-4
6. Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin
F51.8
307.47
307.42-5
7. Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten
Schlafrituals
F51.8
307.47
780.52-2
8. Insomnie bedingt durch Nahrungsmittelallergie
*G47.0 + T78.4
Ein- und Durchschlafstörungen + Allergie, nicht näher 780.52
bezeichnet
780.52-8
9. Schlafstörung bedingt durch nächtliches Essen und
Trinken
F50.8
Sonstige Eßstörungen
307.47
780.52-0
10. Schlafstörung bei Hypnotikaabhängigkeit
F13.2
Abhängigkeitssyndrom
304.10
Sedativa-, Hypnotika- oder Anxiolytikaabhängigkeit
292.89
Substanzinduzierte Schlafstörungen: Sedativa-, Hypnotika- oder Anxiolytika
304.20
Kokain-Abhängigkeit
780.52-1
780.52-3
780.54-6
140
11. Schlafstörung bei Stimulanzienabhängigkeit
12. Alkoholinduzierte Schlafstörung
13. Toxisch-induzierte Schlafstörung
F14.2
Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain:
F15.2
292.89
Psychische und Verhaltensstörungen durch andere
Stimulanzien, einschl. Koffein: Abhängigkeitssyndrom
F10.2
Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol:
303.90
Alkoholabhängigkeit
291.8
Alkoholinduzierte Schlafstörungen
292.89
*F51.0 + F18.8
Nichtorganische Insomnie + sonstige psychische und
Verhaltensstörungen durch flüchtige Lösungsmittel
*F51.0 + F19.8
Nichtorganische Insomnie + sonstige psychische und
Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen
C. Störungen des zirkadianen
(Schlaf-) Rhythmus
307.45-0
1. Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel
G47.2
Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
307.45
Schlafstörungen mit Störung des zirkadianen Rhythmus
307.45-1
2. Schlafstörung bei Schichtarbeit
G47.2
307.45
307.45-3
3. Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster
G47.2
307.45
780.55-0
4. Verzögertes Schlafphasensyndrom
G47.2
307.45
780.55-1
5. Vorverlagertes Schlafphasensyndrom
G47.2
307.45
780.55-2
6. Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24Stunden-Rhythmus
G47.2
307.45
II. Parasomnien
A. Aufwachstörungen (ArousalStörungen)
307.46-2
1. Schlaftrunkenheit
F51.8
307.46
Pavor Nocturnus
307.46-0
2. Schlafwandeln
F51.3
Schlafwandeln
307.46
Schlafstörung mit Schlafwandeln
307.46-1
3. Pavor nocturnus
F51.4
Pavor nocturnus
307.46
Pavor Nocturnus
141
B. Störungen des Schlaf-WachÜbergangs
307.3
1. Schlafstörung durch rhythmische Bewegung
F98.4
Stereotype Bewegungsstörungen
307.3
Störung durch stereotype Bewegung
307.47-2
2. Einschlafzuckungen
G47.8
307.47
Nicht näher bezeichnete Parasomnie
307.47-3
3. Sprechen im Schlaf
F51.8
307.47
729.82
4. Nächtliche Wadenkrämpfe
R25.2
Krämpfe und Spasmen der Muskulatur
307.47
307.47-0
1. Albträume
F51.5
Albträume (Angstträume)
307.47
Schlafstörung mit Albträumen
780.56-2
2. Schlaflähmung
G47.4
Narkolepsie und Kataplexie
307.47
780.53-3
3. Beeinträchtigung der Erektionen im Schlaf
N48.8
Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Penis
607.84
Erektionsstörung des Mannes aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors
780.56-4
4. Schmerzhafte Erektionen im Schlaf
*G47.0+N48.8
Ein- und Durchschlafstörungen + sonstige näher
bezeichnete Krankheiten des Penis
607.89
Andere sexuelle Dysfunktion des Mannes aufgrund
eines medizinischen Krankheitsfaktors
780.56-8
5. REM-Schlaf abhängige Asystolie (Sinus-Arrest)
I46.8
Sonstiger Herzstillstand
780.59-0
6. Verhaltensstörung im REM-Schlaf
G47.8
307.47
306.8
1. Bruxismus
F45.8
Sonstige somatoforme Störungen
307.47
780.56-0
2. Enuresis nocturna
F98.0
Nichtorganische Enuresis
307.6
Enuresis (Nicht aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors)
780.56-6
3. Schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom
F45.8
Sonstige somatoforme Störungen
307.47
780.59-1
4. Nächtliche paroxysmale Dystonie
G47.8
Sonstige Schlafstörungen
307.47
780.59-3
5. Syndrom des ungeklärten plötzlichen Todes
R96.0
Plötzlich eintretender Tod
142
780.53-1
6. Primäres Schnarchen
R06.5
Mundatmung
780.59
770.80
7. Kindliche Schlafapnoe
P28.3
Primäre Schlafapnoe beim Neugeborenen
780.59
770.81
8. Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom
G47.3
Schlafapnoe
780.59
798.0
9. Plötzlicher Kindstod
R95
Plötzlicher Kindstod
780.59-5
10. Gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen
G25.8
307.47
*F51.0
Nichtorganische Insomnie + Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
307.42
Insomnie im Zusammenhang mit einer anderen psychischen Störung
Nichtorganische Hypersomnie + Schizophrenie, schizotype u. wahnhafte Störungen
307.44
Hypersomnie im Zusammenhang mit einer anderen
psychischen Störung
Nichtorganische Insomnie + Affektive Störungen
307.42
Nichtorganische Hypersomnie + Affektive Störungen
307.44
Nichtorganische Insomnie + [Phobische Störungen/andere Angststörungen, Zwangsstörung/Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen]
307.42
Nichtorganische Hypersomnie + [Phobische Störungen/andere Angststörungen, Zwangsstörung/Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen]
307.44
III. Schlafstörungen bei körperlichen/psychiatrischen
Erkrankungen
292 - 299
1. Psychosen
+ F20-F29
*F51.1
+ F20-F29
296 - 301
2. Affektive Störungen
*F51.0
+ F30-F39
*F51.1
+ F30-F39
300
3. Angststörungen
*F51.0
+ F40-F43
*F51.1
+ F40-F43
143
300
4. Panikstörung
*F51.0
+ F40-F41
*F51.1
+ F40-F41
303
5. Alkoholismus
F10.8
Nichtorganische Insomnie + [Phobische Störungen/andere Angststörungen]
307.42
Nichtorganische Hypersomnie + [Phobische Störungen/andere Angststörungen]
307.44
Sonstige psychische und Verhaltensstörungen
307.44
291.8
Substanzinduzierte Schlafstörung durch Alkohol
330 - 337
331
144
1. Degenerative Hirnerkrankungen
2. Demenz
*G47.0 + F84
Ein- und Durchschlafstörungen + Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
780.52
*G47.0 + G10
Ein- und Durchschlafstörungen + Chorea Huntington
780.54
*G47.0 + G11
Ein- und Durchschlafstörungen + Hereditäre Ataxie
780.59
Schlafstörung aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors: Parasomnie-Typus
*G47.0 + G24
Ein- und Durchschlafstörungen + Dystonie
*G47.1 + F84
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Tiefgreifende
Entwicklungsstörungen
*G47.1 + G10
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Chorea
Huntington
*G47.1 + G11
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Hereditäre
Ataxie
*G47.1 + G24
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Dystonie
*G47.0 + F01
Ein- und Durchschlafstörungen + Vaskuläre Demenz
780.52
*G47.1 + F01
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Vaskuläre
Demenz
780.54
G30
Alzheimer-Krankheit
780.59
332 - 333
3. Parkinsonismus
G31
Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert
G91
Hydrozephalus
*G47.0
Ein- und Durchschlafstörungen + Tiefgreifende Entwicklungsstörungen
+ G20-G23
*G47.1
+ G20-G23
780.52
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Tiefgreifende 780.54
Entwicklungsstörungen
337.9
4. Letale familiäre Insomnie
G47.8
307.47
345
5. Schlafbezogene Epilepsie
G40.8
Sonstige Epilepsien
780.59
G40.3
Generalisierte idiopathische Epilepsie und epileptische
Syndrome
345.8
6. Status epilepticus im Schlaf
G41.8
Sonstiger Status Epilepticus
307.47
346
7. Schlafbezogene Kopfschmerzen
G44.8
Sonstige näher bezeichnete Kopfschmerzsyndrome
780.52
*G47.0 + G43
Ein- und Durchschlafstörungen + Migräne
780.59
*G47.1 + G43
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Migräne
*G47.0 + G44
Ein- und Durchschlafstörungen + Sonstige Kopfschmerzsyndrome
*G47.1 + G44
Krankhaft gesteigertes Schlafbedürfnis + Sonstige
Kopfschmerzsyndrome
780.54
C. Schlafstörungen bei anderen
körperl. Erkrankungen
086.9
1. Schlafkrankheit
B56
Afrikanische Trypanosomiasis
411 - 414
2. Nächtliche kardiale Ischämie
I20
Angina pectoris
I25
Chronische ischämische Herzkrankheit
145
490 - 494
493
530.1
531 - 534
729-1
146
3. Chronische obstruktive Lungenerkrankung
4. Schlafbezogenes Asthma
5. Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux
6. Peptisches Ulcus
7. Fibrositis-Syndrom
*G47.0 + J40
Ein- und Durchschlafstörungen + Bronchitis, nicht als
akut oder chronisch bezeichnet
780.52
*G47.0 + J42
Ein- und Durchschlafstörungen + Nicht näher bezeichnete chronische Bronchitis
780.59
*G47.0 + J43
Ein- und Durchschlafstörungen + Emphysem
*G47.0 + J44
Ein- und Durchschlafstörungen + Sonstige chronische
obstruktive Lungenkrankheit
*G47.0 + J44
Ein- und Durchschlafstörungen + Sonstige chronische 780.52
obstruktive Lungenkrankheit
*G47.0 + J45
Ein- und Durchschlafstörungen + Asthma bronchiale
780.59
*G47.0 + J67
Ein- und Durchschlafstörungen + Allergische Alveolitis
durch organischen Staub
*G47.0 + K20
Ein- und Durchschlafstörungen + Ösophagitis
780.52
*G47.0 + K21
Ein- und Durchschlafstörungen + Gastroösophageale
Refluxkrankheit
780.59
*G47.0 + K25
Ein- und Durchschlafstörungen + Ulcus ventriculi
780.52
*G47.0 + K26
Ein- und Durchschlafstörungen + Ulcus duodeni
780.59
*G47.0 + K27
Ein- und Durchschlafstörungen + Ulcus pepticum,
Lokalisation nicht näher bezeichnet
*G47.0 + M79.0 Ein- und Durchschlafstörungen + Rheumatismus, nicht 780.52
näher bezeichnet
780.59
307.49-0
1. Kurzschläfer
F51.8
307.47
307.49-2
2. Langschläfer
F51.8
307.47
307.47-1
3. Subvigilanz-Syndrom
G47.8
307.47
780.59-7
4. Fragmentarischer Myoklonus
G25.8
307.47
780.8
5. Nächtliches Schwitzen
R61
Hyperhidrose
307.47
780.54-3
6. Menstruationsassoziierte Schlafstörung
N95.1
Zustände im Zusammenhang mit der Menopause und 780.52
dem Klimakterium
*G47.0 + N94
Ein- und Durchschlafstörungen + Schmerz und andere 780.59
Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen
Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
780.59-6
7. Schlafstörung in der Schwangerschaft
*G47.0 + O26.8 Ein- und Durchschlafstörungen + Sonstige näher
bezeichnete Zustände, die mit der Schwangerschaft
verbunden sind
780.52
780.59
307.47-4
8. Beängstigende hypnagoge Halluzinationen
F51.8
307.47
780.53-2
9. Schlafbezogene neurogene Tachypnoe
R06.8
Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen der
Atmung
780.59
780.59-4
10. Schlafbezogener Laryngospasmus
*F51.0 + J38.5
Nichtorganische Insomnie + Laryngospasmus
780.59
304.42-1
11. Erstickungsanfälle im Schlaf
*F51.0 + R06.8
Nichtorganische Insomnie + Sonstige und nicht näher 780.59
bezeichnete Störungen der Atmung
147
Tabelle 3: Intrinsische Dyssomnien mit insomnischer und/oder
hypersomnischer Symptomatik
Symptomatik*
I
148
ICD-10
DSM-IV
307.42-0 Psychophysiologische
Insomnie
F51-0 Nichtorganische Insomnie 307.42 Primäre Insomnie
I
307.49-1 Fehlbeurteilung des
Schlafzustandes
F 51.8 Sonstige nichtorganische 307.42 Primäre Insomnie
Schlafstörungen
I
780.52-7 Idiopathische Insomnie
G47.0 Ein- und Durchschlafstörungen
307.42 Primäre Insomnie
H
347 Narkolepsie
G47.4 Narkolepsie und
Kataplexie
347 Narkolepsie
H
780.54-2 Rezidivierende Hypersomnie
G47.8 Sonstige Schlafstörungen 307.44 Primäre Hypersomnie
(Kleine-Levin-Syndrom)
H
780.54-7 Idiopathische Hypersomnie
G47.1 Krankhaft gesteigertes
Schlafbedürfnis
307.44 Primäre Hypersomnie
H
780.54-8 Posttraumatische
Hypersomnie
G47.1 Krankhaft gesteigertes
Schlafbedürfnis
780.54 Schlafstörung aufgrund
eines medizinischen Krankheitsfaktors: Hypersomnie-Typus
HI
780.53-0 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
G47.3 Schlafapnoe
780.59 Atmungsgebundene
Schlafstörung
780.51-0 Zentrales Schlafapnoe-Syndrom
G47.3 Schlafapnoe
HI
780.51-1 Zentrales alveoläres
Hypoventilationssyndrom
G47.3 Schlafapnoe
HI
780.52-4 Periodische Bewegungen der Gliedmaßen
G25.8 Sonstige näher bezeich307.47 Nicht näher bezeichnete
nete extrapyramidale Krankheiten Dyssomnie
und Bewegungsstörungen
HI
780.52-5 Restless-LegsSyndrom
G25.8 Sonstige näher bezeich307.47 Nicht näher bezeichnete
nete extrapyramidale Krankheiten Dyssomnie
oder Bewegungsstörungen
HI
•
•
•
ICSD
E66.2 Übermäßige Adipositas
mit alveolärer Hypoventilation
(Pickwick-Syndrom)
R06.3 Periodische Atmung
I: Insomnische Symptomatik;
H: Hypersomnische Symptomatik;
HI: Vorwiegend hypersomnische oder insomnische Symptomatik;.
Schlafstörung
Schlafstörung
Anlage zum Kapitel 4f) Substanzinduzierte Schlafstörungen
Begriffdefinitionen:
Toleranz:
Toleranz in diesem Kontext ist ein pharmakologischer Begriff, der bestimmte Phänomene bezeichnet, die bei der Einnahme von Arzneimitteln sowie von Genuss- und
Suchtmitteln auftreten können. Spezifischer definiert bedeutet Toleranzentwicklung,
dass der gewünschte Effekt eines Medikaments, eines Genuss- oder Suchtmittels,
der bei Konsum einer bestimmten Dosis initial auftrat, bei repetitiver Applikation der
Substanz nicht mehr so stark wie in ursprünglichem Maße auftritt, sondern nur noch
durch Dosis-Steigerung erreicht werden kann. Als konkretes Beispiel läßt sich dies
an der Alkoholwirkung exemplifizieren. Während am Beginn einer Abhängigkeitskarriere psychotrope Effekte des Alkohols, wie etwa Euphorisierung und Enthemmung
schon bei einem Alkoholspiegel von 0,5 bis 0,8 Promille auftreten, kommt es im Lauf
der Abhängigkeitsentwicklung dazu, dass entsprechende psychotrope Effekte erst
bei weitaus höheren Alkoholspiegeln auftreten. Toleranzentwicklung bei psychoaktiv
wirksamen Substanzen hat eine neurobiologische Basis, d.h., die repetitive Einnahme einer Substanz bewirkt zentralnervös Rezeptorveränderungen, die den Ausgangspunkt dafür bilden, dass eine Dosis-Steigerung notwendig ist, um vergleichbare psychotrope Effekte zu erzielen.
Missbrauch:
Die Phase des Missbrauchs einer Substanz ist häufig das Vorstadium zur Abhängigkeit. Moderne Klassifikationsschemata in der Psychiatrie verstehen unter Missbrauch
die sich wiederholende Einnahme eines Medikaments oder einer Droge, obwohl der
Betroffene weiß, dass er sich dadurch in vielen Lebensbereichen gefährden kann,
z.B. im Straßenverkehr. Zudem ist es für die Definition des Missbrauchs obligatorisch, dass daraus rechtliche, z.B. Führerscheinentzug, oder andere Probleme resultieren. Missbrauch bewirkt eine deutliche Störung der beruflichen und privaten Funktionen. Missbrauch wird von Abhängigkeit im wesentlichen dadurch abgegrenzt, dass
beim Missbrauch noch nicht die vollen Kriterien für die Abhängigkeit erfüllt sein dürfen, insbesondere das Entzugskriterium.
Abhängigkeit:
Abhängigkeit von einem Medikament, einem Genussmittel oder einer Droge ist definiert dadurch, dass eine Toleranzentwicklung vorliegt, dass beim Absetzen Entzugseffekte auftreten und dass ein Kontrollverlust über die Einnahme der Substanz
besteht. Abhängige verwenden viel Zeit darauf, sich die Substanz zu beschaffen und
versuchen erfolglos, die Substanz abzusetzen. Wichtige soziale und berufliche Funk-
149
tionen sind eingeschränkt oder werden aufgegeben. Zudem wird Abhängigkeit dadurch definiert, dass es den Betroffenen bewusst ist, dass sie durch die Einnahme
der spezifischen Substanz ihre Gesundheit auf psychischer oder organischer Ebene
schädigen. Die genannten Kriterien müssen für einen 12-Monatszeitraum erfüllt sein.
Entzug:
Entzugssyndrome äußern sich substanzspezifisch und sind davon abhängig, welches Medikament, Genuss- oder Suchtmittel eingenommen wurde. Für den Alkohol
z.B. ist Entzug definiert als mögliches Auftreten folgender Symptome bei Einstellung
des Alkoholkonsums: Autonome Hyperaktivität, Tremor, Insomnie, Übelkeit, Halluzinationen, Agitation, Angst und epileptische Anfälle. Die spezifischen Entzugssyndrome müssen klinisch signifikante Beeinträchtigungen organischer, sozialer, beruflicher oder psychosozialer Art hervorrufen. Um ein Entzugssyndrom zu diagnostizieren, darf keine organische Erkrankung oder psychiatrische Erkrankung vorliegen, die
die Symptome eher erklären könnten.
Für den Entzug von Alkohol oder Drogen wurden inzwischen Konzepte der "qualifizierten Entzugstherapie" entwickelt, die nicht nur eine körperliche Entgiftung, sondern auch eine psychologische Motivationsbehandlung zur Abstinenzaufrechterhaltung umfassen.
Rebound:
Unter Rebound wird das Phänomen verstanden, dass eine körperliche oder psychische Beschwerde, die durch ein Medikament oder eine Droge bzw. Genußmittel
entweder suffizient behandelt oder unterdrückt wurde, nach Absetzen der entsprechenden Substanz in stärkerem Maße als vor Beginn der Einnahme der Substanz
auftritt. Im Bereich der Insomnie-Behandlung versteht man darunter z.B. das Phänomen, dass es nach Gabe von Benzodiazepinen dazu kommen kann, dass beim
abrupten Absetzen eines Benzodiazepins die ersten Tage dieser Absetzphase durch
ein stärkeres Auftreten der Schlafstörung als vor Beginn der Behandlung charakterisiert sind. Ein ebenso bekanntes Phänomen ist die Tatsache, dass die Gabe von
REM-Schlaf unterdrückenden Substanzen, wie etwa trizyklische Antidepressiva,
beim abrupten Absetzen dazu führt, dass ein REM-Schlaf-Rebound, d.h. ein Überschießen der REM-Schlafmenge über das Ausgangsniveau, auftritt, was mit massiven Albträumen verknüpft sein kann.
150
Anlage zum Kapitel 5) Untersuchungsstandards im Schlaflabor
•
Artikel:
Penzel et al. (1993), Z. EEG EMG, 24: 65-70.
151
•
152
153
154
155
156
157
158
Anlage zum Kapitel 6a) Strukturqualität – Akkreditierung
•
Leitfaden zur Akkreditierung
•
Landkarte der durch die DGSM akkreditierten Schlaflabore
159
LEITFADEN FÜR DIE AKKREDITIERUNG
VON SCHLAFMEDIZINISCHEN ZENTREN
DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR SCHLAFFORSCHUNG
UND SCHLAFMEDIZIN (DGSM)
T. Penzel, H. Hein, K. Rasche, H.G. Weeß,
J. Fischer, G. Hajak, G. Mayer, A. Wiater, J. Zulley,
für die DGSM
(Fassung vom 4.10.2000)
Inhalt
1. Einleitung
2. Räumliche, apparative, strukturelle und personelle Voraussetzungen für ein
Schlaflabor
3. Kriterien für die Bewertung des ausgefüllten Fragebogens
4. Kriterien für die Visitation bezüglich Gespräch, Räume, Probemessung, Akten
5. Bedeutung und Wertigkeit des Abschlußgespräches
6. Form und Wertigkeit des Protokolls mit punktweise aufgeführten Empfehlungen
7. Vorgehen nach einem Protokoll mit Auflagen, speziell apparative
Nachbesserungen, Hospitationen, Nachliefern von Untersuchungsergebnissen
8. Sinn der Reevaluation
9. Verhalten bei personellen Änderungen des Direktors oder Leiters oder bei
Änderungen der Kapazität
Literatur
Anhang:
A. Vertrag zur Akkreditierung
B. Fragebogen zur Akkreditierung
C. Fragebogen zur Reevaluation
D. Empfehlungsartikel Z. EEG-EMG 1993
160
1. Einleitung
Die Akkreditierung von Schlaflaboren durch die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) ist Bestandteil der Bemühungen um Sicherung
und Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung in der Schlafmedizin. Mit der
Akkreditierung wird die strukturelle Qualität geprüft und bescheinigt. Die prozedurale
Qualität und die Ergebnisqualität werden durch andere Maßnahmen der DGSM
überprüft und gesichert. Verantwortlich für die kontinuierliche Qualitätssicherung in
einem akkreditierten Schlaflabor ist der Leiter des Schlaflabors.
Die Akkreditierung von Schlaflaboren durch die Arbeitsgemeinschaft klinischer
Schlafzentren (AKS), dem Vorläufer der DGSM, begann 1989 mit einem Fragebogen
und Ortsbegehungen in den klinisch tätigen Schlafzentren. Heute ist das Akkreditierungsverfahren mit einem Vertrag zwischen dem Labor und der DGSM formal geregelt. Das Akkreditierungsverfahren wird von der DGSM und der Sektion Nächtliche
Atmungs- und Kreislaufstörungen (SNAK) der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie getragen. Zur Unterstützung wurden Empfehlungsartikel [8] und andere gemeinsame Publikationen [9,10,5] erarbeitet. Die Akkreditierung umfasst einen im
Vorfeld auszufüllenden Fragebogen und eine Ortsbegehung durch drei erfahrene
Schlafmediziner. Mit dem vorliegenden Leitfaden werden das Akkreditierungsverfahren und die Bewertungskriterien niedergelegt, um neuen Laboren und anderen interessierten Institutionen unser Vorgehen transparent zu machen.
2. Personelle, räumliche, apparative und strukturelle Voraussetzungen für ein
Schlaflabor
Ein Schlaflabor muss einen verantwortlichen Leiter haben. Er muss das diagnostische Spektrum der Schlafstörungen beherrschen und kann Arzt, Psychologe oder
Physiologe sein. Falls er kein Arzt ist, muss zusätzlich ein verantwortlicher Arzt benannt werden. Der Leiter des Schlaflabors sollte eine unbefristete Stelle innehaben,
damit eine Kontinuität der schlafmedizinischen Versorgung gewährleistet ist. Er muss
Mitglied der DGSM sein und den Qualifikationsnachweis "Somnologie" der DGSM
haben oder erwerben. Der Leiter kann nicht an einem anderen Schlaflabor gleichzeitig Leiter sein.
Das Personal muss sehr gute Kenntnisse über die Diagnostik von Schlafstörungen
entsprechend der Internationalen Klassifikation (ICSD) aufweisen. Es muss die diagnostischen und therapeutischen Verfahren, die polysomnographischen Messmethoden, Verfahren der Untersuchungen am Tage als auch die Auswertung des
Schlafes und der Atmung beherrschen.
161
Die Einbestellung muss organisatorisch geregelt sein. Der medizinisch-technische
Dienst muss mit den Methoden der Polysomnographie, mit Tagesuntersuchungen
zur Einschlafneigung und mit ambulanten Messmethoden vertraut sein. Über die aufgezeichneten Messungen erstellt er eine Vorauswertung als Grundlage für den ärztlichen Befund. Die Betreuung der Patienten mit Langzeit-Heimbeatmung sowie Training mit dem Beatmungsgerät ist Teil der Tätigkeiten. Mit Vor- und Nachbereitung
der Messungen ist ein Zeitraum von 20:00 bis 7:00 Uhr vorzusehen, Arbeitszeitregelungen gemäß entsprechenden Arbeitsvertragsrichtlinien sind einzuhalten. Das
Personal für die nächtlichen Ableitungen (hier Nachtwachen genannt) soll die korrekte und artefaktfreie Funktion der Messaufnehmer während der Messung gewährleisten, eventuelle Fehler erkennen und beheben und muss daher permanent anwesend sein. Eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter erfolgt durch die
Nachtwachen, sie leiten bei Zwischenfällen eine adäquate Notfallversorgung ein. Es
ist anzustreben, dass jeweils eine Nachtwache vier Patienten bei diagnostischen
Messungen oder zwei Patienten unter Beatmungstherapie gleichzeitig überwacht. Es
ist anzustreben, dass bei Säuglingen und Kleinkindern eine Nachtwache maximal
zwei Patienten überwacht. Der ärztliche Dienst muss 24 Stunden pro Tag im Haus
verfügbar sein. Er muss bei Notfällen schnell zur Verfügung stehen. Bei Beatmungseinstellung muss ein Arzt bis zum Ende der ersten REM-Phase anwesend sein. Das
Schlaflabor sollte über ein institutionell verankertes Sekretariat verfügen, welches
Patientenanrufe adäquat weiterleiten kann. Das technische und pflegerische Personal kann den Qualifikationsnachweis "Somnologie für medizinische, technische und
pflegerische Mitarbeiter" erwerben [2].
Die Räume müssen eine professionelle schlafmedizinische Diagnostik und Therapie
gestatten. In einem Schlaflabor finden nächtliche Untersuchungen und Untersuchungen am Tage zur Objektivierung der Einschlafneigung statt. Dementsprechend muss
das Schlaflabor über eigene Räume verfügen, die als Einzelplatzräume ausgestattet
sind. Die Mess- und Untersuchungsräume müssen ausreichend groß sein (ca. 12
qm), abdunkelbar, schallabgeschirmt, belüftungsfähig und temperierbar sein. Zur
Abdunkelung reicht ein einfacher Vorhang nicht aus, um auch am Tage bei Sonnenschein das Zimmer abzudunkeln. Die Schallabschirmung sollte gewährleisten, dass
während der Ableitung im Schlaflabor ein Pegel von 40 bis 45 dB nicht überschritten
wird. Trittschallisolierung soll soweit gegeben sein, dass ein Einschlafen am Tage
möglich ist. Die Temperatur im Schlaflabor soll so sein, dass auch im Sommer störungsfrei geschlafen werden kann. Gegebenenfalls ist eine Klimatisierung der Räume notwendig. Sanitäre Einrichtungen sind vorzuhalten. Für die Gerätetechnik und
das Überwachungspersonal muss ein separater Raum zur Verfügung stehen, der
ebenfalls ausreichend groß ist und ungestörtes Arbeiten gewährleistet.
162
Die Anforderungen an die polysomnographische Meßtechnik ist in Empfehlungsartikeln festgehalten [8,7,10,5]. Dazu zählen zwei EEG-Ableitungen, zwei EOGAbleitungen, ein EMG mentalis oder submentalis, getrennte Aufzeichnung der Atmungsbewegungen an Thorax und Abdomen, oronasaler Luftfluß, Sauerstoffsättigung, Schnarchen, eine EKG-Ableitung, mindestens ein tibialis EMG (in der Pädiatrie
fakultativ). Alle heute erhältlichen Polysomnographen erlauben diese Signalkonfiguration. Ein Archivsystem für alte Polysomnographien sollte den Zugriff auf zurückliegende Befunde und Polysomnographien ermöglichen. Zusätzlich muss eine Videoüberwachung installiert sein. Die Infrarot-Videomessung ist die beste Wahl. Ein fernsteuerbares Zoom-Objektiv und ein Schwenk-Neigekopf ermöglichen Detail- und
Übersichtsaufnahmen und sind wünschenswert. Eine Videoaufzeichnung muss für
mindestens einen Messplatz zur Verfügung stehen. Ein Sichtfenster zum Schlaflabor
Messplatz ist nicht erforderlich. Eine Gegensprechanlage gewährleistet die Verständigung zwischen Patient und Nachtwache. Sie kann außerdem zur Biosignaleichung
eingesetzt werden.
Je nach therapeutischer Ausrichtung des Labors wird die Aufzeichnung zusätzlicher
Signale erforderlich. Ein Labor, welches Beatmungstherapien durchführt, sollte die
Ösophagusdruckmessung sowie die Kapnographie vorhalten und Erfahrungen damit
aufweisen. Ein internistisches Labor muss über eine diskontinuierliche Blutdruckmessung verfügen und sollte nichtinvasiv kontinuierlich den Blutdruck messen können. Ein neurologisches Labor muss mehr EEG-Ableitungen aufzeichnen können.
Ein pädiatrisches Labor muss eine CO2-Messung durchführen können. Dies kann
mit transkutaner Blutgasmessung oder Kapnographie erfolgen. Mit der Pulsoximetrie
sollte ein pädiatrisches Labor auch das Plethysmographiesignal aufzeichnen.
Der Betrieb eines Schlaflabors mit Tages- und Nachtuntersuchungen und einer
Schlafambulanz mit ambulanter Frühdiagnostik und Therapiekontrolluntersuchungen
erfordert ausreichende Besetzung auch zur Versorgung multimorbider oder ängstlicher Patienten. Eine kontinuierliche Nachtüberwachung durch geschultes Personal
unter Einhaltung der gesetzlichen Ruhezeiten muss gewährleistet sein. Ein kontinuierlicher ärztlicher Bereitschaftsdienst muss gegeben sein. Die ärztliche Anwesenheit
bei Einstellungen auf Beatmungstherapien bis mindestens zur ersten REM Phase
muss sichergestellt sein.
3. Kriterien für die Bewertung des ausgefüllten Fragebogens
163
A) Personal
1. Name des Labors
An dieser Stelle ist der Name des Labors und der Klinik aufzuführen, in welcher sich
das Schlaflabor befindet. Falls vorhanden, wird die Anschrift um die E-mailadresse
und die Internet-Homepage ergänzt.
2. Leitung des Labors
• Hier wird der verantwortliche Direktor der Klinik aufgeführt. Von Interesse ist, ob
der Klinikdirektor Mitglied in der DGSM ist und ggf. den Qualifikationsnachweis
Somnologie besitzt (optionales Kriterium).
• Hier ist der Leiter des Labors zu nennen. Die DGSM legt Wert darauf, dass der
Laborleiter nach Möglichkeit eine unbefristete Stelle besitzt. Von Laborleitern wird
die Mitgliedschaft in der DGSM gefordert, der Qualifikationsnachweis Somnologie
soll vorliegen oder angestrebt werden.
• Falls der Laborleiter keine ärztliche Ausbildung hat, ist an dieser Stelle der verantwortliche Arzt zu nennen. Mitgliedschaft in der DGSM oder der Besitz des
Qualifikationsnachweises Somnologie sind optional.
3. Konsiliardienste
An dieser Stelle soll der Nachweis erbracht werden, dass die schlafmedizinische
Diagnostik interdisziplinär erfolgen kann.
• Entsprechend der Genese von Schlafstörungen sind Konsiliardienste aus den
Bereichen Innere Medizin (Pneumologie), Neurologie, Psychiatrie und HalsNasen-Ohren-Heilkunde gefordert.
• Weiterhin sollten in Einzelfällen Konsile aus den Bereichen Psychologie (neuropsychologische schläfrigkeitsbezogene Diagnostik), Zahnheilkunde, Kardiologie
und Pädiatrie erfolgen können.
• Das Führen einer Schlafambulanz wird von der DGSM dringend empfohlen (optionales Kriterium). Sie bietet die Möglichkeit der ambulanten Vordiagnostik oder
der ambulanten Nachbetreuung bzw. Therapie. Damit lassen sich stationäre Aufnahmen reduzieren.
4. Mitarbeiter
An dieser Stelle sollte eine genaue Auflistung der im Schlaflabor beteiligten Mitarbeiter erfolgen.
• Dabei sind schlafmedizinische Kenntnisse und Erfahrungen von besonderem Interesse (Seit wann im Schlaflabor tätig? Prozentuale Zeit im Schlaflabor). Es
sollte deutlich werden, dass durch das Personal eine überdauernde schlafmedizinische Kompetenz vorhanden ist bzw. akkumulieren kann. Als nachteilig werden
Personalschlüssel gewertet, bei denen das schlafmedizinisch verantwortliche
164
•
•
•
•
•
Personal in kürzeren Zeiträumen rotiert (z.B. Assistenzarztwechsel alle drei Monate).
Die Nachtwachen im Schlaflabor dürfen keine weitere Aufgaben, wie z.B. Nachtdienst für eine weitere Station, innehaben. Entsprechend den genannten Kriterien
sollte eine Nachtwache gleichzeitig für nicht mehr als 4 Patienten zuständig sein.
Bei aufwendigen Ableitungen ist die Anzahl der Patienten zu reduzieren. Bei Kindern sollte eine Nachtwache nicht mehr als 2 Kinder überwachen.
Die ärztliche Versorgung während der gesamten Nacht muss gewährleistet sein.
Es genügt der diensthabende Arzt der Klinik. Er sollte jedoch über schlafmedizinische Kenntnisse verfügen.
Bei der Einstellung auf eine nächtliche Ventilationstherapie hat ein in Schlafmedizin erfahrener Arzt (nach Möglichkeit NUB-Kurs) bis zum Ende des ersten Schlafzyklus (NonREM-REM-Zyklus) anwesend zu sein. Druckänderungen danach
müssen unter ärztlicher Aufsicht erfolgen, d.h. der Arzt muss innerhalb von 10
Minuten anwesend sein.
Insgesamt sollte der Stellenschlüssel den Eindruck vermitteln, dass es sich um
ein eigenständiges Schlaflabor handelt.
Schlaflaboratorien, die Teil einer Station sind werden aufgrund der Heterogenität
der Tätigkeiten, die in diesem Falle von Ärzten und Pflegepersonal gleichzeitig
erbracht werden müssen, den Anforderungen selten gerecht.
5. Fortbildungen
An dieser Stelle interessiert, inwieweit die Qualität schlafmedizinischer Leistungen
gewährleistet wird.
• Dies betrifft insbesondere die Beteiligung an Qualitätssicherungsmaßnahmen der
DGSM. Verantwortlich für die Qualitätssicherung ist der Schlaflaborleiter.
• Die Schlafmedizin befindet sich aufgrund fortschreitender wissenschaftlicher Erkenntnisse in einem raschen Wandel. Aus diesem Grunde sollten für das eigene
Personal regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt oder die Möglichkeit zur externen Schulung gewährleistet werden. Schlafmedizinische Fortbildungsveranstaltungen für andere Kliniken oder Ärzte werden begrüßt (optionales
Kriterium).
B) Patienten/Schlafmedizinische Leistungen
Die angebotenen schlafmedizinischen Leistungen geben Auskunft über die Interdisziplinarität des Schlaflabors.
• Insbesondere die diagnostischen Maßnahmen sollten das Labor befähigen, alle
nach ICSD-R bekannten Schlafstörungen zu diagnostizieren.
• DGSM-akkreditierte Labore müssen nicht in der Lage sein das gesamte Spektrum
der Schlafstörungen zu behandeln.
165
•
Der diagnostische und therapeutische Prozess sollte sich ökonomisch darstellen
und nationalen bzw. internationalen Standards entsprechen. Bei entsprechenden
Schwerpunktlaboren muss sich die Therapie unmittelbar an den diagnostischen
Prozess anschließen. Die Aufenthaltsdauer der Patienten im Labor sollte sich an
den diagnostischen und therapeutischen Standards orientieren.
1. Schwerpunkte in der Diagnose
Die Zahlenangaben mit ICSD Nummer [1] und ambulant/stationär geben Aufschluss
über den Schwerpunkt des Labors, die Differentialdiagnostik und die Größe gemessen am Patientenaufkommen. Die Zahlen sollten eine möglichst genaue Statistik
wiedergeben. Indirekt kann hierüber auch die Qualität der Differentialdiagnostik diskutiert werden. Zentral erhobene Statistiken sind besonders vorteilhaft.
Die Diagnostischen Methoden sollen in Verbindung mit den Indikationen aufgeführt
werden, um an dieser Stelle im Gespräch das diagnostische Prozedere zu erörtern.
Beim Punkt der Stufendiagnostik soll angegeben werden, ob eine Schlafambulanz
mit der Möglichkeit der Abrechnung nach NUB besteht. Es soll weiterhin erörtert
werden, in welchem Rahmen ambulante Untersuchungen für das Schlaflabor durchgeführt werden und wie die Übernahme in die stationäre Diagnostik erfolgt.
Die aktuellen Wartezeiten für die ambulante und stationäre Diagnostik sind anzuführen.
2. Schwerpunkte in der Therapie
Die Zahlenangaben mit ICSD Nummer und ambulant/stationär geben Aufschluss
über den therapeutischen Schwerpunkt des Labors. Es sollten Angaben über Nächtliche Ventilationstherapie, Druckkontrollen bei nächtlicher Ventilationstherapie, Reevaluation schläfrigkeitsbezogener Einschränkungen bei Risikopatienten, Maskenadaptation am Tage, medikamentöse Therapie bei SBAS, intraorale Methoden
bei SBAS, Lagepositionstraining bei SBAS, konservative Maßnahmen bei SBAS,
medikamentöse Therapie der Insomnie, verhaltenstherapeutische Techniken bei Insomnien, medikamentöse Therapie bei PLMD, RLS, Lichttherapie, sonstige Therapien je nach Bedarf aufgenommen werden.
C) Geräte und Räumlichkeiten
1. Polysomnographen
• Als polysomnographische Betten werden nur solche anerkannt, welche sich in
Einzelzimmern befinden und bei denen das Polysomnographiegerät die Aufzeichnung aller relevanten Biosignale erlaubt.
• Die Aufzeichnung kann auf Papier oder digital erfolgen.
166
•
•
•
Bei digitaler Erfassung muss ein Ausschrieb auf Papier möglich sein. Als Mindeststandard gilt bei digitaler Aufzeichnung der Ausdruck mittels Drucker.
Digitale Aufzeichnungsgeräte müssen die Möglichkeit zum Rückblättern während
der Aufzeichnung gewährleisten.
Bei digitaler Aufzeichnung müssen die Bildschirme eine Auflösung besitzen, welche eine ausreichende Darstellung und Auswertung aller registrierten Biosignale
erlaubt.
2. Zusatzgeräte
An dieser Stelle sollen die stationär eingesetzten Polygraphen – also nicht Polysomnographen mit Videoüberwachung – benannt werden. Es können hier MehrkanalSysteme für die stationäre Kontrolle angegeben werden. An dieser Stelle werden
auch Polysomnographen aufgeführt, die in Zimmern ohne kontinuierliche Überwachung betrieben werden. Damit wird hier ein Rahmen für nächtliche Messungen außerhalb der strengen Polysomnographiebestimmungen vorgesehen.
Weiterhin sollen hier Zusatzgeräte genannt werden, die im Schlaflabor an den Polysomnographen angeschlossen werden. Es handelt sich hierbei um Geräte für die
Ösophagusdruckmessung, nicht-invasive Blutdruckmessung (z.B. Finapres), Kapnographie, transkutane pO2 und pCO2 Messung, Pneumotachographen, Tumeszenzmessung, sowie Pulsoximeter, die nicht als alleinstehende Geräte benutzt werden.
Ambulante Systeme zur Vordiagnostik (z.B. MESAM, Somnocheck) sollen hier
ebenfalls aufgeführt werden. Auch ambulante Polysomnographen (z.B. Vitaport, Embla) werden hier aufgeführt.
3. Routinemessung
Die Qualität und Auswertung der polysomnographischen Aufzeichnung werden im
Rahmen der Visitation bei einer beispielhaften Montage der Messaufnehmer bewertet.
• Exemplarisch wird die Montage einer vollen polysomnographischen Ableitung
während der Visitation gefordert. Demonstriert werden sollen der korrekte Sitz
und die korrekten Impedanzen der Messaufnehmer. Auf korrekte Verstärkereinstellungen ist zu achten. Die korrekte Durchführung der Biosignaleichung soll exemplarisch dargestellt werden.
• Weiterhin werden polysomnographische Aufzeichnungen des Labors auf die
Richtigkeit der Auswertung geprüft. Dabei sollte insbesondere auf die Auswertung
von EEG, Atmungssignalen und motorischen Signalen geachtet werden.
Der Mindeststandard für die Aufzeichnung ist in Tabelle 1 beschrieben.
Tabelle 1:
Inhalte der Standard-Polysomnographie
167
2 EEG (C3-A2, C4-A1)
2 EOG
1 EMG mentalis/submentalis
Schnarchmikrophon
Körperlagesensor
Oronasaler Luftfluss, Summensignal
Thorakale Atemexkursionen
Abdominelle Atemexkursionen
2 EMG, tibialis anterior, getrennt
EKG, einkanalig
Pulsoximetrie, HbO2-Sättigung
Videomonitoring und Aufzeichnung
Optional, je nach Schwerpunkt des Labors, können die in Tabelle 2 dargestellten
Biosignale notwendig werden.
Tabelle 2:
Ergänzende Untersuchungsmethoden zur Polysomnographie
in Abhängigkeit zum Schwerpunkt des Labors
Oesophagusdrucksonde (-manometrie)
Blutchemische Parameter, pH-Metrie
Transkranielle Dopplersonographie (zerebrale Perfusion)
Körpertemperaturmessung
Tumeszenz NPT
Nicht-invasive kontinuierliche Blutdruckmessung
Langzeit-Blutdruckmessung, diskontinuierlich
Langzeit EKG, mehrkanalig
Kapnographie, transkutane O2, CO2 Messung
Plethysmographiesignal der Oximetrie
Erweitertes EEG
Erweitertes EOG (vertikale Augenbewegungen)
Erweitertes EMG, mehrkanalig, andere Extremitäten
Videometrie (synchrone Bild- und Signalaufzeichnung)
4. Sonstige Geräte
Die vorhandenen eigenständigen Systeme für Verlaufsdiagnostik und Kontrollen
sollen hier benannt werden und es soll angegeben werden, ob diese dem Schlaflabor
alleine zur Verfügung stehen oder mit anderen Abteilungen oder funktionsdiagnostischen Einrichtungen geteilt werden. Während klar schlafmedizinische Geräte unter
168
"2. Zusatzgeräte" gelistet werden, ist hier der Raum für Geräte, die nicht nur schlafmedizinisch genutzt werden.
• Aktigraphie
• Langzeit-EEG
• Langzeit-EKG
• Ambulantes Blutdruck-Monitoring (ABDM) oder kontinuierlich
• Ambulante pH-Metrie
• Pulsoximeter, die unabhängig vom Schlaflabor eingesetzt werden können.
5. Räumliche Ausstattung
Für die Anerkennung eines polysomnographischen Bettes werden die folgenden
Kriterien gefordert:
• Überwachungsraum getrennt vom Patienten-/Aufzeichnungsraum mit ausreichender Schallisolierung. Kein Polysomnograph neben dem Patientenbett.
• Patientenraum mindestens 12 m2.
• Akustische Isolierung, keine spezielle Isolierung gefordert bei ausreichender
Schalldichte durch Türen und Fenster. Toiletten oder andere Wasseranschlüsse
von Nachbarräumen sollten aber ausreichend geräuschisoliert sein.
• Klimatisierung, keine Klimaanlage gefordert bei normal zu temperierenden Räumen.
• Abdunkelmöglichkeit, für MSLT absolute Dunkelheit gefordert, Vorhang genügt in
der Regel nicht. Vorführen der Verdunkelung bei der Visitation.
D) Testdiagnostik
• MSLT, MWT, Pupillographie
• Schlaftagebuch
• Schlaffragebogen, z.B. PSQI, FEPS
• Neuropsychologische Untersuchung schläfrigkeitsbezogener Einschränkungen
(Wiener Testsystem, TAP, ESS, SSS, andere) bei Risikopatienten.
• Psychologische Persönlichkeitsdiagnostik mittels Fragebogen, z.B. FEPS, FPI,
MMPI, BfS, STAI etc.
E) Dokumentation, Archivaufbau
• Die gesamte Aufzeichnung ist für die Dauer von 10 Jahren zu archivieren.
• Die Schlafstörungen müssen nach ICSD-R klassifiziert werden.
• Das Ergebnis der Polysomnographie (Hypnogramm, deskriptiv-statistische
Schlafkennwerte) und Befunde der Begleituntersuchungen müssen in der Patientenakte dokumentiert sein. Ebenso die Verlaufsdokumentation bei der Einstel-
169
•
•
•
lung auf eine nächtliche Ventilationstherapie. Die Anamnese sollte strukturiert
erfaßt werden.
Befundberichte sollten innerhalb von 4 Wochen erstellt sein.
Ein Kurzentlassungsbericht ist notwendig.
Der ausführliche Befundbericht muss eine Schlafanamnese und die Beschreibung
von relevanten Schlafkennwerten (Schlafstadien, Schlaflatenzen etc.) enthalten.
Die alleinige Beschreibung von z.B. respiratorischen Ereignissen ist nicht ausreichend.
F) Abrechnung
Hier kann in Kürze die Abrechnungsmodalität der schlafmedizinischen Leistungen
aufgeführt werden. Während der Visitation kann an dieser Stelle ein Erfahrungsaustausch stattfinden.
G) Sonstiges
Es wird Raum für zusätzliche Anmerkungen des Labors vorgesehen. Anregungen
oder Kritik kann an dieser Stelle niedergelegt werden.
1. Kriterien für die Visitation bezüglich Gespräch, Räume, Probemessung,
Akten
Vor der Visitation wird allen Laboren ein Fragebogen zugeschickt, der bei der Visitation den Kommissionsmitgliedern zur Verfügung steht. Anhand dieses Fragebogens
wird ein ausführliches Gespräch während der Visitation stattfinden.
An dem Gespräch sollten die/der Leiter/in des Schlaflabors sowie das technische
Personal teilnehmen. Wird das Labor interdisziplinär betrieben, sollten die entsprechenden Fachkollegen anwesend sein. Schon vor der Visitation muss geklärt werden, ob überwiegend Kinder oder Erwachsene diagnostiziert und behandelt werden,
da der Prüfungskommission ggf. ein Pädiater angehören muss.
Das Gespräch soll ausführlich sein und dauert in der Regel mindestens eine Stunde,
oft länger. Es sollte in ruhiger Atmosphäre und ungestört stattfinden. Durch das Gespräch können manche Ungereimtheiten geklärt, aber auch die Zuverlässigkeit der
Angaben abgeschätzt werden. Die diagnostischen und therapeutischen Abläufe im
Schlaflabor sind zu besprechen, insbesondere Tagesmessungen und das Prozedere
einer eventuellen Beatmungseinstellung. An Fragen sollte angesprochen werden, ob
die Beatmungseinstellung nachts erfolgt, die Anwesenheit des ärztlichen und technischen Personals, ob "split-night" Studien durchgeführt werden und das Prozedere bei
kardialen und pulmonalen Risikopatienten.
170
Bei Beginn des Gespräches sollte darauf hingewiesen werden, dass ein Proband mit
Sensoren versehen wird, um dem technischen Personal genügend Zeit für die Vorbereitung zu geben. Nach dem Gespräch sollte zunächst die Güte der Probeableitung geprüft werden. Die korrekte Position und die Festigkeit der Sensoren sollte inspiziert werden. Dem technischen Personal sollte zu Beginn der Demonstration freie
Hand gelassen werden, damit es den Ablauf wie immer durchführen kann. Dadurch
werden Unsicherheit und Aufregung gering gehalten und andererseits Fehler im Ablauf (z.B. fehlende Bioeichung) erkannt. Im Überwachungsraum werden dann die
Signale begutachtet. Nach der Probemessung werden alle angegebenen Räumlichkeiten besichtigt und auf das Erfüllen der Kriterien (siehe Punkt 2) inspiziert. Anschließend werden bereits durchgeführte Messungen eingesehen. Diese sollten auf
die Qualität der Ableitung, Anzahl der Kanäle (EMG m. tibiales), Bioeichung und begleitendes Nachtprotokoll geprüft werden. Anhand dieser Aufzeichnungen sollten die
Mitarbeiter des Schlaflabors ihre praktischen Kenntnisse der Auswertung und Bewertung demonstrieren (Erkennung der Schlafstadien, Arousals, Rhythmusstörungen, Beinbewegungen, respiratorische Ereignisse). Viele Polysomnographiesysteme
erlauben zu erkennen, ob die Daten ausschließlich automatisch ausgewertet oder
per Hand korrigiert wurden.
Auch die Prüfung der beispielhaft ausgewählten Fälle nach Aktenlage soll gründlich
erfolgen. Wichtige Punkte sind die Anamnese, erkennbare differentialdiagnostische
Überlegungen, Erfassung von Komorbidität, Dokumentation der Polysomnographien
und Begleituntersuchungen (MSLT/MWT, Epworth-Skala, weitere Fragebögen, konsiliarische Untersuchungen), Berücksichtigung ambulanter Befunde sowie die Zusammenfassung der Ereignisse im abschließenden Arztbrief. Dieser sollte zeigen,
dass schlafmedizinisch untersucht wurde, nicht nur ausschließlich Angaben zum Apnoe-Hypopnoe-Index ohne weitere Daten zum Schlaf enthalten.
2. Bedeutung und Wertigkeit des Abschlussgespräches
Der Inhalt des Abschlussgespräches einer Schlaflabor-Visitation sollte erst nach vorheriger Absprache der Kommissionsmitglieder in einer kurzen Unterredung ohne
Beisein der Mitarbeiter des visitierten Schlaflabors abgestimmt werden. Danach erfolgt das Abschlussgespräch, an dem der Leiter des Schlaflabors sowie ggf. auch der
Leiter der Abteilung/Klinik teilnehmen sollen. Der Protokollführer teilt dem Leiter des
Schlaflabors das Ergebnis der Visitation mit. Betont werden muss, dass die Kommission nur eine Empfehlung aussprechen kann, die Entscheidung über die Akkreditierung trifft der Vorstand zusammen mit dem Leiter des Akkreditierungsverfahrens
der DGSM.
171
Bei der Akkreditierungsempfehlung können drei wesentliche Fälle unterschieden
werden:
1. Empfehlung, das Schlaflabor in der präsentierten Form ohne Einschränkungen zu
akkreditieren
2. Empfehlung, das Schlaflabor nach Behebung kleinerer Mängel und erfolgter
schriftlicher Mitteilung der Abstellung der Mängel durch den Schlaflaborleiter ohne
erneute Visitation zu akkreditieren
3. Empfehlung, festgestellte erhebliche Mängel zunächst zu beheben und die Entscheidung über die Akkreditierungsempfehlung erst von einer erneuten Visitation
abhängig zu machen
Die mündliche Aussage des Protokollführers muss unbedingt mit dem Inhalt des
schriftlichen Protokolls übereinstimmen. Bei erheblicher Unsicherheit sollte die Kommission vor Ort keine definitive Entscheidung treffen, sondern zunächst den zuständigen Regionalleiter ggf. unter Einschaltung des Leiters des Akkreditierungsverfahrens der DGSM zu Rate ziehen. In diesem Fall bleibt das Ergebnis des Abschlussgespräches offen.
3. Form und Wertigkeit des Protokolls mit punktweise aufgeführten
Empfehlungen
Das Protokoll muss auf neutralem Papier geschrieben werden. Es darf nicht mit einem Briefkopf der Klinik oder Instituts versehen werden, da es ein Protokoll der
DGSM ist.
Die Punkte im Protokoll entsprechen dem Aufbau des Fragebogens zur Akkreditierung:
Vorspann
Ort, Datum, Gutachter, Protokollführer
Anschrift, Telefon, Fax, ggf. E-mail und WWW-Seite des Schlaflabors.
Verantwortlicher Direktor, Verantwortlicher im Schlaflabor, Verantwortlicher für medizinische Belange, sofern der Verantwortliche im Labor kein Arzt ist.
Allgemeines
Zur Klinik, zur Abteilung, zur Einbindung des Labors, sowie zur Entstehung des Labors
Konsiliardienste mit Namen und Zuweisungs-, Überweisungshinweis
Schlafambulanz
Mitarbeiter und deren Arbeitszeitanteil im Schlaflabor
172
Ablauf im Schlaflabor
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen (wann MSLT, wann Vigilanztest,
Dauer und Art apparativer Therapieeinleitung)
Schwerpunkte in der Diagnostik (Patientenzahlen)
Schwerpunkte in der Therapie (Patientenzahlen)
Geräte und Räumlichkeiten
Testdiagnostik
Dokumentation
Beispielhafte Messaufnehmermontage
Beispielhafte Aufzeichnung
Historische beispielhafte Nachtaufzeichnungen
Beispielhafte Akten und Arztbriefe
Kostenerstattung
Bewertung und Empfehlungen
Allgemeine Zusammenfassung der Visitation
Punktweise aufgeführte Empfehlungen
Abschließende Zusammenfassung der Empfehlung mit Aussage: Akkreditierung sofort/Akkreditierung nach Erfüllung von Auflagen ohne Neuvisitation/Akkreditierung
nach Erfüllung von Auflagen mit Neuvisitation/keine Akkreditierung
Unterschriften der drei Gutachter
Das Protokoll wird nach Unterschrift an die Zentrale Akkreditierungsstelle der DGSM
geschickt und von dort mit einem Anschreiben an das betreffende Labor gesandt.
Eine Kopie des Protokolls verbleibt bei den Laborunterlagen in der zentralen Akkreditierungsstelle und Kopien werden zur Kenntnisnahme an die jeweiligen Regionalleiter und den Vorstand der DGSM geschickt.
4. Vorgehen nach einem Protokoll mit Auflagen, speziell apparative Nachbesserungen, Hospitationen, Nachliefern von Untersuchungsergebnissen
Das Labor bekommt vom Sekretariat der Akkreditierungsstelle das Visitationsprotokoll zugesandt. Im Begleitbrief ist nochmals festgehalten, in welche der drei Kategorien das Labor bei der Visitation fällt. Bei Nachbesserungen wird das Labor aufgefordert die erfolgte Änderung zu dokumentieren. Wenn dies ohne Revisitation überprüft
wird, so werden Rechnungsbelege oder Fotos über Umbaumaßnahmen (z.B. Einzelzimmer, Abdunkelung, Zwischenwände) eingereicht. Bei apparativen Nachbesserun-
173
gen (z.B. Beschaffung von Videoüberwachung oder -aufzeichnung, Gegensprechanlage) können ebenfalls Rechnungsbelege oder Fotos eingereicht werden. Betrifft
die Nachbesserung Signale (z.B. Ösophagusdruck, EMG tibialis) so sind Kopien der
Messkurven von 3 bis 5 Patienten in Ausschnitten (nicht mehr als 5 Seiten pro Patient) einzureichen. Messkurven von Versuchspersonen reichen in diesen Fällen nicht
aus.
Sind Prozeduren wie Tagesuntersuchungen (MSLT, Vigilanztest) zu installieren, so
sind die Befunde und optional Kopien von Messkurven von 3 bis 5 Patienten einzureichen. Dies betrifft auch die Darstellung der Schlaflaboruntersuchungen in den
Arztbriefen.
Sind Hospitationen durchzuführen, so werden Bescheinigungen über die Hospitationen eingereicht. Aus den Bescheinigungen soll der Zeitraum der Hospitation und der
Name des Hospitanten hervorgehen.
Zusammenfassend ist vom Labor eine Stellungnahme zu allen Punkten der Empfehlungen zu schreiben. Diese Stellungnahme wird mit den beigefügten Unterlagen
und Belegen den Gutachtern der Visitation zugeleitet. Diese können dann direkt ihr
Einverständnis mit einer Akkreditierung aussprechen oder noch weitere Unterlagen
verlangen. Sie können ggf. direkt mit dem Labor in Kontakt treten um Einzelheiten
der Nachbesserungen zu klären. Ist das Labor allen Empfehlungen nachgekommen,
so erfolgt nach der Zustimmung durch die drei Gutachter eine Akkreditierung des
Labors. Sofern die nachgereichten Unterlagen den Gutachtern nicht ausreichen,
kann auch eine erneute Visitation des Labors in Erwägung gezogen werden. Bei einer Nachvisitation kann in Abhängigkeit von den nachgereichten Unterlagen die Anzahl der Gutachter reduziert werden. Mit diesem Vorgehen müssen alle drei Gutachter einverstanden sein.
5. Sinn der Reevaluation
Die Reevaluierung der Schlaflabore wird alle zwei Jahre mit Hilfe eines Fragebogens
durchgeführt. Dabei werden die allgemeinen Angaben des Labors aktualisiert. Es
wird der Stand der apparativen Technik aktualisiert. Es wird die Qualifikation "Somnologe" der leitenden Personen abgefragt.
Bei der Reevaluation werden mehrere Ziele verfolgt. Als erstes soll damit erfasst
werden, ob die in der Liste geführten Schlaflabore noch tatsächlich existieren. Nicht
alle Labore melden sich bei der Akkreditierungsstelle ab, wenn sie ihre Tätigkeit einstellen. Wird kein ausgefüllter Reevaluierungsbogen zurück gesandt, so wird nach
174
mehreren Erinnerungen und Mahnungen mit entsprechender Ankündigung das Labor
am Ende des Reevaluierungsjahres aus der Liste gestrichen. Personelle Änderungen
im Labor werden ebenfalls mit dem Fragebogen abgefragt, da diese auch nicht regelmäßig an die Akkreditierungsstelle weitergemeldet werden. Von den Antworten
kann abhängig gemacht werden, ob eine Revisitation vorgesehen wird. Es soll weiterhin aktualisiert werden, ob die leitenden Personen im Schlaflabor den Qualifikationsnachweis Somnologe haben. Die weiteren Fragen dienen überwiegend einer Leistungsabschätzung der Schlaflabore in Deutschland. Damit ist auch eine Kapzitätsabschätzung der Labore möglich. Weiterhin wollen wir uns einen Überblick über das
diagnostische Spektrum in den akkreditieren Schlaflaboren verschaffen.
6. Verhalten bei personellen Änderungen des Direktors/Leiters der
Abteilung/Klinik oder des Leiters des Schlaflabors oder bei Änderungen der
Kapazität
Die Akkreditierung ist an das Labor und den Leiter gebunden. Jede diesbezügliche
Änderung muss dem Vorstand der DGSM innerhalb von zwei Wochen mitgeteilt werden.
Bei Wechsel des Direktors der Klinik/Abteilung erfolgt in der Regel keine Revisitation,
auch wenn dieser nicht über den Qualitätsnachweis "Somnologie" verfügt. Wechselt
der Leiter des Schlaflabors, so erfolgt nur dann eine Revisitation, wenn der neue
Leiter nicht über den Qualifikationsnachweis "Somnologie" verfügt.
Wechselt der Leiter des Labors und zeigt der Nachfolger kein Interesse am Labor,
indem er dies der DGSM mitteilt oder indem er auch auf Nachfrage keinen Reevaluierungsbogen zurücksendet, so wird die Akkreditierung aufgehoben und das Labor
wird aus der Liste der Labore gestrichen.
Bei Änderung der Kapazität (Vergrößerung) des Schlaflabors erstattet der Leiter des
Schlaflabors detaillierten Bericht über den Umfang und die Art der Erweiterung in
technischer, räumlicher und personeller Hinsicht. Ergeben sich hieraus Hinweise
darauf, dass die DGSM-Kriterien nicht mehr eingehalten werden, so wird auf Veranlassung des Leiters des Akkreditierungsverfahrens eine Revisitation durchgeführt.
Bei Umzug des Labors in andere Räumlichkeiten in einem Haus (Adressenänderung)
ist auch bei Beibehaltung eines Teils des Personals und der Geräte eine neue Visitation erforderlich. Diese neue Revisitation kann von nur einem Gutachter durchgeführt
werden, der eine Beurteilung der räumlichen Gegebenheiten vornehmen muss und
darüber ein kurzes Protokoll erstellt. Wenn sich die Kapazität nicht geändert hat, ist
175
kein neuer Fragebogen auszufüllen. An Kosten sind die Reisekosten und 50% der
Akkreditierungsgebühr zu übernehmen.
Literatur
1) American Sleep Disorders Association. ICSD International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Revised Version. Allen Press, Lawrence Kansas, 1997.
2) Der Vorstand der DGSM. Qualifikationsnachweis Somnologie für technische und pflegerische
Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen Zentren der DGSM. Somnologie 3: 283-286, 1999.
3) Fischer J., Raschke F., Kutschmann M. Die Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale für
(DGSM) zur Sicherung der Prozessqualität im akkreditierten Schlaflabor. Somnologie 3: 335-346,
1999.
4) Gugger M. Einleitende Bemerkungen zu den "Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für
Schlafmedizin zur Durchführung von Polysomnographien". Schweizerische Ärztezeitung 79 (51):
2604-2614, 1998.
5) Niewerth H.J., Wiater A. Polysomnographische Untersuchungen für Säuglinge und Kinder – Anleitung für die Laborarbeit. Somnologie 4: 43-52, 2000.
6) Penzel T., Berger M., Clarenbach P., Peter J.H. Zur Qualitätskontrolle von Schlaflabors in der
Bundesrepublik Deutschland. Wien. Med. Wschr. (Sonderheft): 120-124, 1994.
7) Penzel T., Brandenburg U., Fischer J., Jobert M., Kurella B., Mayer G., Niewerth H.J., Peter J.H.,
Pollmächer T., Schäfer T., Steinberg R., Trowitzsch E., Warmuth R., Weeß H.G., Wölk C., Zulley
J. Empfehlungen zur computergestützten Aufzeichnung und Auswertung von Polygraphien. Somnologie 2: 42-48, 1998.
8) Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM, Lund R, Podszus T, Pollmächer T, Schäfer T, Schulz H, Sonnenschein W, Spieweg I. Empfehlungen zur Durchführung und Auswertungen polygraphischer
Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. Ztschr. EEG EMG 24: 65-70, 1993.
9) Peter J.H., Köhler D., Knab B., Mayer G., Penzel T., Raschke F., Zulley J. (Hrsg.) Weißbuch
Schlafmedizin. Roderer Verlag, Regensburg, 1995.
10) Wiater A., Niewerth H.J. Polysomnographic Standards for Infants and Children. Somnologie 4: 3942, 2000.
176
Anhang:
1) Vertrag zur Akkreditierung
2) Fragebogen zur Akkreditierung
3) Fragebogen zur Reevaluation
177
Deutsche Gesellschaft für
German Sleep Society
DGSM
Korrespondenzadresse:
DGSM - Sekretariat 34613 Schwalmstadt - Treysa Schimmelpfengstraße 2
(06691/2733 )06691/2823 e-mail: dgsm.mayer@t-online.de
VERTRAG ZUR SCHLAFLABORBEGUTACHTUNG
zwischen
der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin e.V.
(DGSM)
- German Sleep Society - nachstehend auch "DGSM" genannt und
.......................................................................................................................................
- nachstehend auch "Auftraggeber" genannt
1. Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin e.V. (DGSM) –
German Sleep Society – ist eingetragen im Vereinsregister des Amtsgerichts Göttingen unter der VR-Nr. 1853 und hat ihren Sitz in Göttingen.
Satzungsmäßiger Zweck der DGSM ist, die Erforschung des Schlafs und seiner
verwandten Gebiete zu fördern, die Versorgung von Patienten mit Schlafstörungen
zu verbessern und die Verbreitung neuer Informationen über Schlafforschung zu
erleichtern.
Die DGSM ist als gemeinnützig anerkannt und ist eine Mitgliedsgesellschaft der
Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaft en (AWMF).
Die DGSM kooperiert dem interdisziplinären Charakter des schlafmedizinischen
Gebietes entsprechend mit den an der schlafmedizinischen Problematik interessierten anderen Gesellschaften der AWMF. Die DGSM hat dabei eine koordinative
Funktion.
178
2. Der Auftraggeber betreibt an der .................................................................. (Klinik)
der .............................................. (Träger/Universität) in .......................................
ein Schlaflabor.
Er erteilt hiermit der DGSM den Auftrag zur Durchführung einer Schlaflaborvisitation.
3. Die Schlaflaborvisitation dient der Überprüfung der strukturellen Qualität des
Schlaflabors. Die Visitation erfolgt auf der Grundlage der von der DGSM aufgestellten Richtlinien/Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor (Penzel et al. Z. EEG-EMG
(1993) 24 65-70). In einem Gespräch wird der Kenntnisstand des Schlaflaborleiters
und des übrigen Personals im Schlaflabor überprüft. Darüber hinaus findet eine
Beratung hinsichtlich der prozeduralen Qualität des Schlaflabors statt.
4. Die Schlaflaborvisitation wird durchgeführt von drei Schlafexperten unterschiedlicher Fachrichtungen nach einem von der DGSM standardisierten "Fragebogen zur
Begutachtung des Schlaflabor". Bei erfolgreich absolvierter Visitation erfolgt die
Akkreditierung.
5. Bei negativem Ausgang der Visitation werden Empfehlungen protokolliert, wie die
ebenfalls schriftlich festgehaltenen Beanstandungen auszuräumen sind. Sobald
die in den Empfehlungen genannten Punkte erfüllt sind, wird die Anerkennung
nachträglich ausgesprochen, und zwar – je nach Art und Umfang der Beanstandungen/Empfehlungen – entweder schriftlich oder erst nach erneuter Kurzvisitation.
Ein Anspruch auf Akkreditierung besteht nicht.
6. Mit der Akkreditierung wird der Auftraggeber in die von der DGSM geführte "Liste
der DGSM-anerkannten Schlafmedizinischen Zentren in Deutschland" aufgenommen. Sie beinhaltet darüber hinaus die satzungsgemäße Einbindung des Auftraggebers in die politischen und wissenschaftlichen Aktivitäten der DGSM und den regelmäßigen Bezug der gesellschaftsinternen Mitteilungen.
Der Leiter eines akkreditierten Schlaflabors muss, die wissenschaftlichen Mitarbeiter sollten Mitglied der DGSM sein, damit möglichst alle akkreditierten
Schlaflabore im Forum der wissenschaftlichen Diskussion der DGSM vertreten
sind.
Ein mit den wissenschaftlichen Grundsätzen der DGSM nicht zu vereinbarendes
Verhalten des Leiters oder eines wissenschaftlichen Mitarbeiters eines
Schlaflabors kann zur Aufhebung der Akkreditierung führen. In weniger gravieren-
179
den Fällen soll dem eine – erfolglos gebliebene – Abmahnung vorausgegangen
sein.
7. Im zweijährigen Abstand findet eine Reevaluation der Akkreditierung statt. Diese
erfolgt mit einem Fragebogen "Reevaluation akkreditierter Schlaflabore". Die
DGSM behält sich vor, nach dem Fragebogen eine erneute Visitation durchzuführen.
8. Der Auftraggeber verpflichtet sich, die der DGSM im Zusammenhang mit der
Schlaflaborbegutachtung entstandenen Kosten wie folgt zu tragen:
a) Für die Erstvisitation zur Akkreditierung
b) Für die Kurzvisitation gemäß oben Ziffer 5.
c) Für eine Visitation gemäß oben Ziffer 7
DM 1.750,-Reisekosten
Reisekosten
Als Reisekosten sind zu erstatten:
– Fahrtkosten
Bei der Benutzung eines PKW: DM 0,58 pro gefahrenen km,
bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel die Kosten einer Bahnfahrt im ICE.
– Übernachtungskosten im Hotel in tatsächlich angefallener Höhe.
9. Bei Umzug des Labors (Änderung der Adresse mit Revisitation durch einen Gutachter) werden neben den Reisekosten nochmals 50% Akkreditierungsgebühr
(875,-- DM) erhoben.
10. Zahlungen an die DGSM haben zu erfolgen auf deren
Konto Nr. 2123096
bei der VR Bank Schwalmstadt (BLZ 530 932 00).
................................., den...............
Für die DGSM:
................................., den...............
Für den Auftraggeber:
...........................................................
(Leiter der Visitationsgruppe/oder)
Leiter der Akkreditierungskommission)
.........................................................
(Verwaltungsleiter oder
Leiter des Schlaflabors)
180
Deutsche Gesellschaft für
German Sleep Society
DGSM
Fragebogen zur Begutachtung des Schlaflabors
Präambel
Das Schlaflabor muss einen verantwortlichen Leiter haben, der Mitglied der DGSM
ist. In naher Zukunft wird angestrebt, dass er zusätzlich den Qualifikationsnachweis
„Somnologie“ besitzt. Er muss das diagnostische Spektrum der Schlafstörungen beherrschen und kann Arzt, Psychologe oder Physiologe sein. Sofern der Verantwortliche nicht Arzt ist, muss ein Arzt für die medizinischen Belange benannt werden. Die
Prüfung und die Anerkennung als DGSM-Schlaflabor ist an die verantwortliche Person und das Labor gebunden. Das heißt, wechselt der Verantwortliche das Labor, so
bedarf es einer erneuten Anerkennung sowohl für das alte als auch für das neue Labor. Jede diesbezügliche Änderung muss innerhalb von zwei Wochen dem Vorstand
der DGSM mitgeteilt werden. Nach zwei Jahren muss die Anerkennung erneuert
werden (Reevaluation).
Dem Schlaflabor sollen Funktionsstellen zugeordnet sein, die eine Kontinuität in der
Arbeit gewährleisten.
Für die gesamte Dauer der Untersuchung im Schlaflabor muss qualifiziertes, im
Schlaflabor angelerntes Personal permanent anwesend sein. Dieses Personal soll
fest angestellt sein. Es sind maximal drei Ableiteplätze durch einen Betreuer zu
überwachen, davon maximal 2 CPAP-Einstellungen oder maximal ein Problemfall.
Prinzipiell muss ein diensthabender Arzt im Hintergrund zur Verfügung stehen und
bei der Beatmungseinstellung bis zum Ende der ersten REM-Schlafphase (bis ca. 1
Uhr) anwesend sein. Eine medizinische Notfallversorgung muss jederzeit gewährleistet sein.
Eine Fortbildung der Mitarbeiter des Labors zur internen Qualifikation und Qualitätssicherung soll regelmäßig durchgeführt und nachgewiesen werden.
181
Die apparative und personelle Ausstattung muss das Schlaflabor in die Lage versetzen, eine allgemeine Differentialdiagnostik von Schlafstörungen entsprechend dem
ICSD durchzuführen. Das einzelne Labor muss nicht alle Schlafstörungen behandeln
können, es muss sie aber erkennen können, um adäquat das weitere Vorgehen einzuleiten.
Das Schlaflabor muss räumlich, apparativ und personell in der Lage sein, am Tage
polygraphische Ableitungen (z. B. MSLT) durchführen zu können und dieses belegen.
Die Einstellung des nCPAP-Druckes muss in der Nacht erfolgen. Adaptationsübungen am Tag sind erwünscht, damit sich der Patient an die Maske gewöhnen kann.
Die Modalitäten der Beatmungstherapie sind einem Artikel mit Empfehlungen zu entnehmen (Pneumologie 47: 333-335, 1993).
Bezüglich der apparativen Details wird auf die „Empfehlungen zur Durchführung und
Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor“ verwiesen
(Z. EEG/EMG 24: 65-70, 1993).
Vor dem Termin der Begutachtung wird ein ausgefülltes Exemplar dieses Fragebogens an jeden Teilnehmer der Kommission verschickt. Der genaue Visitationstermin
wird individuell abgesprochen.
Bei der Begutachtung wird zuerst dieser Fragebogen in allen Einzelheiten besprochen. Anschließend findet eine Begehung der Räumlichkeiten des Labors statt. Bei
dieser Gelegenheit soll das Anlegen der Elektroden an einem Probanden vorgeführt
werden. Anschließend werden einige Registrierungen der letzten Nächte angesehen
und die Aufzeichnungen und Auswertungen besprochen. Zuletzt werden zwei bis drei
Patientenakten eingesehen, um die Dokumentation der Schlafambulanz und der Polysomnographiebefunde zu besprechen.
23.11.1992, 22.03.1996 und 22.01.1999
182
FRAGEBOGEN ZUR BEGUTACHTUNG DES SCHLAFLABORS
Datum: .......................
A) PERSONAL:
1. Name des Labors:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Straße:
...............................................................
PLZ und Wohnort:
...............................................................
Telefon-Nr.:
...............................................................
Fax-Nr.:
...............................................................
email-Adresse:
...............................................................
www-Seite :
...............................................................
2. Leitung des Labors:
A) Verantwortliche/r Direktor/in:
............................................................................................................................
Mitglied in der DGSM
ja
nein
Somnologe
ja
nein
B) Verantwortliche/r im Schlaflabor:
............................................................................................................................
ja
nein
Somnologe
ja
nein
Verantwortlich im Schlaflabor seit: ......................................
C) Verantwortlich für medizinische Belange:
............................................................................................................................
Somnologe
ja
ja
nein
nein
3. Konsiliarische Ärzte bzw. Dienste:
183
In welchem Abschnitt der Stufendiagnostik beanspruchen Sie die Konsiliardienste?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Von welchen Ärzten/Abteilungen werden Patienten zugewiesen?
Name/Abteilung
Kenntnisse in der Schlafmedizin
HNO
Neurologie
Psychiatrie
Innere Medizin
Pneumologie
Kardiologie
Pädiatrie
Kieferchirurgie
Gibt es eine Schlafambulanz?
ja
nein
An welchen Tagen und in welchem Zeitraum wird die Schlafambulanz durchgeführt?
......................................................................................................................................
An wie vielen Nächten pro Woche und mit wie vielen Geräten werden ambulante
Untersuchungen durchgeführt?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
An wie vielen Nächten pro Woche und an wie vielen Plätzen wird polygraphisch (stationär) gemessen?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
An wie vielen Nächten pro Woche und an wie vielen Plätzen wird polysomnographisch gemessen?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
184
4. Mitarbeiter
Bitte führen Sie Ihren derzeitigen Personalschlüssel im Schlaflabor auf:
Anzahl und Qualifikation
Personal
(Facharzt, in der
Weiterbildung)
Prozentuale Zeit Aufgaben im Tag-/Nachtdienst
im Schlaflabor (Einbestellungen, Überwachung)
Ärzte/innen
Psychologen/innen
Technik/Methodik
MTA
Arzthelfer/innen
Nachtdienste
Sekretär/innen
freie Mitarbeiter/innen
Diplomanden/innen
Doktoranden/innen
Praktikanten/innen
185
Wie werden die Nachtwachen im Schlaflabor durchgeführt?
......................................................................................................................................
Wie ist die ärztliche Versorgung des Schlaflabors während der Nacht gewährleistet?
......................................................................................................................................
Wie wird die Qualität der Schlaflaboruntersuchungen (PSG, MSLT) gewährleistet?
Wird an einer Qualitätssicherung teilgenommen?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Gibt es hausinterne Fortbildungen für Ärzte, MTA und Nachtwachen im Schlaflabor?
Werden diese in regelmäßigen Abständen durchgeführt?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Gibt es Fortbildungen für andere Kliniken oder niedergelassene Ärzte?
Werden diese in regelmäßigen Abständen durchgeführt?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
B) PATIENTEN/INNEN:
1. Schwerpunkte in der Diagnose:
Anzahl der Patienten per annum
ICSD – Nr.
186
Diagnose ambulant
Diagnose stationär
Welche diagnostischen Methoden werden bei welcher Indikation eingesetzt?
a) .................................................................................................................................
b) .................................................................................................................................
c) .................................................................................................................................
Kann in Ihrer Einrichtung eine ambulante Stufendiagnostik durchgeführt werden?
Wird diese von der Kassenärztlichen Vereinigung anerkannt?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
• Wartezeit für ambulante Diagnostik:...............................................................
• Wartezeit für stationäre Diagnostik:................................................................
2. Schwerpunkte in der Therapie:
Anzahl der Patienten per annum
ICSD–Nr.
ambulant
stationär
sonstige Kontrollen/Weiterbehandlungen
Welche Therapieverfahren werden bei welchen Diagnosen eingesetzt?
a) .................................................................................................................................
b) .................................................................................................................................
187
c) .................................................................................................................................
C) GERÄTE UND RÄUMLICHKEITEN:
1. Polysomnographen:
Anzahl
Firma
Kanäle
Aufzeichnungsart
Archivierungsart
2. Zusatzgeräte:
Anzahl
188
Typ
Firma
Signale
3. Die Routinemessung umfasst (bitte jeweils markieren):
EEG
EOG
EMG
EKG
Anzahl der Kanäle
(Ableitungen angeben)
Luftfluss
Nase rechts
Nase links
Mund
Atmungsbewegung
Thorax
Abdomen
Oximetrie
Sauerstoffsättigung
Herzfrequenz
Kapnographie
ja
nein
EMG der Beine
rechts
links
Summe
Ösophagusdruckmessung
ja
nein
Typ:
Schnarchmikrophon
ja
nein
Video
Überwachung
Aufnahme
Gegensprechanlage
ja
nein
Optionen
Actogramm
Körpertemperatur
Summe
Videometrie
NPT
sonstige Signale
4. Sonstige Geräte:
Medizinische Verlaufsdiagnostik und Kontrollverfahren (L-EKG, L-EEG, ABDM,
ACTIGRAPHIE):
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Räumliche Ausstattung:
Anzahl und Größe der Überwachungsräume: ..............................................................
........................................................................................................................... ...........
Anzahl und Größe der Messräume:
...............................................................................
...................................................................................................................... ................
Akustische Isolierung: ...................................................................................................
Abdunkelung: ................................................................................................................
189
Klimatisierung: ..............................................................................................................
Räumlichkeiten der Schlafambulanz: ...........................................................................
D) TESTDIAGNOSTIK (Fragebögen bitte in der Anlage beifügen):
Klinische Statusdiagnostik: ...........................................................................................
Screeningfragebogen: ..................................................................................................
Persönlichkeitstest: .......................................................................................................
Klinische Tests: ............................................................................................................
Aufmerksamkeitstests (Vigilanz): ..................................................................................
Sonstige: .......................................................................................................................
Verlaufsdiagnostik: .......................................................................................................
Morgenfragebogen: ......................................................................................................
Abendfragebogen: ........................................................................................................
Sonstige: .......................................................................................................................
E) DOKUMENTATION:
Archivaufbau und -führung: .........................................................................................
Was archivieren Sie? ....................................................................................................
Wie lange archivieren Sie? ...........................................................................................
Welche Klassifikation benutzen Sie (DSM III R, ICSD, ICD-9, ICD-10)?
......................................................................................................................................
Welche Werte der Befunde kommen in die Patientenakte (Schlaf, Atmung, Kreislauf)?
......................................................................................................................................
F) ABRECHNUNG:
Welche Abrechnungsmodalitäten mit den Kassen kommen vor (Pauschale, Einzelabrechnung, Tagessatz, Sonderentgelt)?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
190
G) SONSTIGES:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
191
Fragebogen zur Reevaluation des Schlaflabors
Datum: .......................
A) PERSONAL:
1. Name des Labors:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Straße:
...............................................................
PLZ und Wohnort:
...............................................................
Telefon-Nr.:
...............................................................
Fax-Nr.:
...............................................................
email-Adresse:
...............................................................
www-Seite :
...............................................................
2. Leitung des Labors:
A) Verantwortliche/r Leiter der Abteilung/Klinik:
............................................................................................................................
ja
nein
Somnologe
ja
nein
B) Verantwortliche/r im Schlaflabor:
............................................................................................................................
ja
nein
Somnologe
ja
nein
Verantwortlich im Schlaflabor seit: ......................................
C) Verantwortlich für medizinische Belange:
............................................................................................................................
Somnologe
3. Dienste
192
ja
ja
nein
nein
Gibt es eine Schlafambulanz?
ja
nein
An welchen Tagen und in welchem Zeitraum wird die Schlafambulanz geführt?
......................................................................................................................................
Wie viele Messungen mit ambulanten Systemen haben Sie im letzten Jahr durchgeführt?
......................................................................................................................................
Wie viele Polygraphien haben Sie im letzten Jahr durchgeführt?
......................................................................................................................................
Wie viele Polysomnographien haben Sie im letzten Jahr durchgeführt?
......................................................................................................................................
Wie viele ambulante Messsysteme haben Sie?
......................................................................................................................................
Wie viele Polygraphieplätze haben Sie?
......................................................................................................................................
Wie viele Polysomnographieplätze haben Sie?
......................................................................................................................................
4. Mitarbeiter
Bitte führen Sie Ihren derzeitigen Personalschlüssel im Schlaflabor auf:
193
Personal
Anzahl der Stellen
Anzahl der Wochenstunden (Summe)
Im Schlaflabor tätig seit:
Ärzte
Psychologen
Technik
MTA
Nachtdienst
Andere Mitarbeiter
Wie wird die Qualität der Schlaflaboruntersuchungen (PSG, MSLT) gewährleistet?
Wird an einer Qualitätssicherung teilgenommen?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Ist das Schlaflabor vernetzt (Kliniksnetz, Internetzugang, Firewall)?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
194
B) PATIENTEN/INNEN:
Wie ist die derzeitige Verteilung der Patienten auf die Diagnosen des ICSD?
Welche Therapien führen Sie durch und wie häufig sind diese?
Wie viele Kontrolluntersuchungen führen Sie stationär und ambulant durch?
Anzahl der Fälle im vergangenen Jahr
ICSD
Nr.
– Diagnose
ambulant
Diagnose
stationär
Therapie
ambulant
Therapie
stationär
Kontrolle
ambulant
Kontrolle
stationär
• Wartezeit für ambulante Diagnostik:...............................................................
• Wartezeit für stationäre Diagnostik:................................................................
C) GERÄTE UND RÄUMLICHKEITEN:
1. Geräte:
Bitte führen Sie den apparativen Stand der zur Zeit benutzten Geräte auf:
Anzahl
Typ
Polysomnograph
Polygraph
Ambulante Diagnostik
Zusatzgeräte
195
2. Räumliche Ausstattung:
Wieviel Räume stehen Ihnen für die Schlafuntersuchungen (PSG) zur Verfügung?
......................................................................................................................................
Wieviel Ableitungszimmer sind für die Tagesuntersuchungen (MSLT, Vigilanztest)
geeignet (verdunkelbar, geräuschabgeschirmt)?
......................................................................................................................................
D) FRAGEBÖGEN, TESTS, SCHLAFTAGEBÜCHER:
Welche Fragebögen/Tests benutzen Sie in der Routine?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Welche Fragebögen/Tests setzen Sie gelegentlich ein?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
E) Welche Abrechnungsmodalitäten mit den Kassen kommen vor (Pauschale,
Einzelabrechnung, Tagessatz, Sonderentgelt)?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
F) Sonstige wichtige Änderungen im Labor:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
196
197
Anlage zum Kapitel 6b) Prozess- und Ergebnisqualität
•
•
198
Checkliste, Manual (Somnologie 3. Jahrgang, Heft 6, Dezember 1999, S. 335346)
Beispielbericht
Peer-Review-Verfahren
der DGSM:
Manual zur Beurteilung
der Prozessqualität
akkreditierter Schlaflaboratorien
199
Manual zur Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale
Die Qualität der Diagnostik und Therapie in der Schlafmedizin hängt nicht nur von der
Struktur, also den räumlichen, apparativen und personellen Möglichkeiten der einzelnen schlafmedizinischen Zentren ab, sondern auch von dem hierbei ablaufenden
Prozess und dem daraus für den Patienten resultierenden Ergebnis.
Die Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung führt daher auch
eine Qualitätssicherung für die Prozesse in der Schlafmedizin durch. Diese erfolgt
durch Akteneinsicht von Reviewern. Zur Standardisierung der Beurteilung der Qualität von Anamnese, körperlicher und technischer Untersuchung, Therapie und Dokumentation auch unter ökonomischen Gesichtspunkten, wurde eine Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale erstellt.
Der einzelne Reviewer beurteilt die ihm vorliegenden Akten und Untersuchungsprotokolle anhand dieser Checkliste.
Die Basis für die Beurteilung stellen die jeweils vorliegenden Empfehlungen und Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften dar.
Als zusätzliche Beurteilungshilfe wurde ein Manual zu der Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale erstellt. Dies soll nicht nur die Reviewer bei ihrer Beurteilung unterstützen, sondern auch den in der Schlafmedizin tätigen Mitarbeitern darlegen, was in einzelnen Teilbereichen des ablaufenden Prozesses erwartet wird.
Die Checkliste und das Manual wurde von einer interdisziplinären Kommission des
Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung erarbeitet und in der Projektstelle „Prozess- und Ergebnisqualität“ der DGSM weiterentwickelt.
Allgemeine Vorbemerkungen
Die Begutachtung muss innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt der Akten abgeschlossen sein.
200
Sie muss von dem Reviewer (bzw. benanntem Stellvertreter) persönlich vorgenommen werden.
Die Akten werden als Kopien verschickt. Eine Einverständniserklärung des Patienten muss vorhanden sein. Liegt diese nicht vor, müssen sämtliche personenbezogenen Daten (mit Ausnahme des Geburtsdatums) unkenntlich gemacht worden
sein.
Jeder Akte (Kopie) muss ein Originalausschrieb (Ausdruck) von 10 Epochen à 30
Sekunden Dauer (Mindestauflösung 10 mm/Sek.) jeder polysomnonographischen
oder polygraphischen Registrierung beiliegen.
Hinweise zum Ausfüllen der Checkliste – Bitte sorgfältig lesen!
Bitte beziehen Sie sich beim Ausfüllen der Checkliste ausschließlich auf Untersuchungen bzw. Maßnahmen, die in der jeweils vorliegenden Akte dokumentiert sind.
Die Beurteilung soll grundsätzlich nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falles und den publizierten Empfehlungen und Leitlinien der wissenschaftlichen
Gesellschaften erfolgen.
Bitte entscheiden Sie sich bei jedem Item für eine der vorgegebenen Kategorien.
„Missing values“ erschweren die Auswertung unnötig und führen zu einer vermeidbaren Verzerrung der Bewertungsergebnisse.
Kreuze zwischen den Kategorien sind nicht gestattet, da sie nicht auswertbar sind.
Die Kategorie „nicht ...“ ist anzukreuzen, wenn das zu bewertende Item in der vorliegenden Patientenakte nicht berücksichtigt worden ist, obwohl dies der Fall Ihrer
Meinung nach erfordert hätte. Die Kategorie „entfällt“ dagegen ist anzukreuzen,
wenn das zu bewertende Item für den vorliegenden Fall nicht von Relevanz ist.
Für jede Dimension/jeden Bereich erfolgt eine Gesamtbeurteilung mittels einer
Analogskala: „0“ steht für „völlig unzureichend“, „100“ für „ausgezeichnet“. Bitte
ziehen Sie – bei „0“ beginnend – eine Linie bis zu der Stelle auf der Skala, die Ihrer
201
Gesamtbeurteilung des jeweiligen Bereichs entspricht. Kreuze auf den Skalen sind
nicht gestattet.
Richtig!
Falsch!
100
0
100
0
100
0
0
0
0
Manual
Anamnese
1. Allgemeine Anamnese:
Hier werden Angaben zu Vorerkrankungen, zur Familien-, Sozial- (Erwerbsstatus,
AU-Zeiten), Berufs- und vegetativen und allergologischen Anamnese erwartet.
Erscheinen die Angaben in den Unterlagen komplett, so sind sie als vollständig
berücksichtigt zu kodieren. Fehlen Teile der allgemeinen Anamnese, wird es
als teilweise oder fehlen sie komplett als nicht berücksichtigt beurteilt.
Spezielle Anamnese/Schlafanamnese-Schlafverhalten: Beschwerden/Störungsverlauf:
202
Hier wird eine chronologische Darstellung des Krankheitsverlaufs der zur Einweisung führenden Erkrankung oder sonstiger Begleit- oder Folgeerkrankungen der
im Vordergrund stehenden Problematik erwartet (z.B. Tagesmüdigkeit seit x Jahren, etc.). Die Beurteilung sollte nach Lage des Falls als vollständig, teilweise
oder nicht berücksichtigt erfolgen.
2. Aktuelle Beschwerden In der Nacht:
Hier sollte die nächtliche Problematik Erwähnung finden (z.B. Atemnot, Rhythmusstörungen, Zähneknirschen, Grübeln, etc.).
3. Aktuelle Beschwerden Am Tage:
Hier sollten die am Tage auftretenden Probleme Erwähnung finden (z.B. Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung, etc.).
Es bietet sich für beide Beschwerdekomplexe (Tag und Nacht) an, standardisierte
Fragebogen zu verwenden.
4. Organische Beschwerden:
Hier wird die Darstellung von Beschwerdesymptomatik, z.B. im Bereich der HerzKreislauf-Organe, Atmungsorgane, Schmerzen, etc., erwartet.
5. Psychische Beschwerden:
Hier wird die Darstellung von psychischen Beschwerden, z.B. depressive Verstimmung, Wahrnehmungsstörungen, Verwirrtheit, etc., erwartet.
6. Vegetative Beschwerden:
Hier wird die Schilderung von Beschwerden erwartet, die am ehesten als vegetative Beschwerden aufzufassen sind, wie z.B. nächtliches Schwitzen, Hinweise auf
Hyperventilation, Enuresis, etc.
Auch bei diesem Beschwerdekomplex sollte die Beurteilung vollständig, teilweise oder nicht berücksichtigt nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falls erfolgen.
7. Bisherige diagnostische Maßnahmen:
203
Hier werden Angaben erwartet über bisher im Zusammenhang mit der zur Untersuchung anstehenden Erkrankung oder hiermit im Zusammenhang stehende Begleit- und Folgeerkrankungen, bereits erfolgte diagnostische Maßnahmen, wie
z.B. ambulantes nächtliches Monitoring oder sonstige bisher durchgeführte Untersuchungen hinsichtlich der Atmung, des Herz-Kreislauf-Systems, Hals-NasenOhren-ärztliche Untersuchung, neurologische oder psychiatrische Untersuchungen sowie deren Ergebnis.
Auch hier sollte die Beurteilung vollständig, teilweise oder nicht berücksichtigt
nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falls erfolgen.
8. Bisherige therapeutische Maßnahmen:
Hier werden Angaben über bisher erfolgte medikamentöse (Dosierung, evtl. Nebenwirkungen, Compliance) oder nicht medikamentöse (z.B. allgemeine, operative, apparative Maßnahmen mit Wirkung, Nebenwirkung und Compliance) Therapie erwartet.
Bitte die Beurteilungen vollständig, teilweise oder nicht berücksichtigt nach
den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falls verwenden.
9. Risikofaktoren/Suchtanamnese:
Hier werden Angaben zu Risikofaktoren für die zur Abklärung stehenden Erkrankungen und/oder Folge und Begleiterkrankungen erwartet, wie Adipositas, Fettund Zuckerstoffwechselstörungen, Nikotin, Alkohol und Medikamentenabusus
etc.
Die Beurteilung vollständig, teilweise oder nicht berücksichtigt bzw. entfällt
sollte nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falls erfolgen.
10. Psychosoziale Belastungen:
Hier werden Angaben erwartet über psychische Belastungen (z.B. kritische Lebensereignisse, chronische Konflikte) in Familie und Beruf sowie soziale Belastungen in Familie und/oder Freizeit und/oder mangelnder sozialer Rückhalt.
204
Die Beurteilung vollständig, teilweise oder nicht berücksichtigt bzw. entfällt
sollte nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falls erfolgen.
(GA) Gesamtbeurteilung Anamnese:
Bitte ziehen Sie – bei „0“ beginnend – eine Linie bis zu der Stelle auf der Skala,
die Ihrer Gesamtbeurteilung des Bereichs Anamnese entspricht: „0“ bedeutet
„völlig unzureichende Anamnese“, „100“ bedeutet „ausgezeichnete Anamnese“.
Kreuze auf den Skalen sind nicht gestattet.
Diagnostik
11. Strukturiertes Anamneseschema und standardisierte Erfassung:
Hier wird beurteilt, ob die Erfassung der Beschwerdesymptomatik in einer standardisierten und/oder strukturierten Form vorgenommen wurde.
12. Subjektive Befindlichkeit/Schlaf-Fragebogen:
Hier wird ein standardisierter Fragebogen zur subjektiven Befindlichkeit und
Schlaffragebogen (z.B. Pittsburgher Schlafqualitäts-Index (PSQI), Allgemeiner
Schlaffragebogen (ASF), Symptom-Bewertungsbogen (SBB), Stanford Sleepiness Scale (SSS), Epworth Sleepiness Scale (ESS), Schlafverhaltensfragebogen
nach Siegrist oder Schlaftagebuch, etc.) erwartet.
13. Allgemeine klinische Untersuchung:
Bei diesem Merkmal werden Angaben erwartet über die medizinisch übliche Allgemeinuntersuchung (Ganzkörperstatus).
Als vollständig vorhanden wird beurteilt, wenn ein Ganzkörperstatus erhoben
wurde. Wird nur ein Teilstatus erhoben, so wird dieses als teilweise vorhanden
bewertet. Liegt z.B. nur eine Blutdruckmessung vor, so würde die allgemeine klinische Untersuchung als nicht vorhanden gewertet.
14. Konsiliarische Untersuchung:
205
Hier wird ein indikationsspezifischer Status, z.B. ausführlicher neurologischer,
internistischer, pneumologischer, HNO-ärztlicher und/oder psychiatrischer Status
und/oder psychologische Untersuchungen erwartet.
Je nach Gegebenheit des Falls ist mit vollständig, teilweise oder nicht vorhanden zu beurteilen.
15. Herz-Kreislauf-Funktion:
Hier wird erwartet, dass Empfehlungen bzw. Leitlinien berücksichtigt werden.
16. Lungenfunktion:
Hier wird eine spirometrische bzw. ganzkörperplethysmographische Untersuchung und eine Blutgasanalyse (am Tage) bzw. weiterführende Funktionsdiagnostik in Abhängigkeit vom Fall erwartet.
17. Nasenfunktion:
Hier wird eine Messung über die Nasendurchgängigkeit mittels Rhinomanometrie
oder akustischer Rhinometrie bzw. weiterführende Funktionsdiagnostik in Abhängigkeit vom Fall erwartet.
19. Klinisches Labor:
Hier wird eine Durchführung der üblichen internistischen Routine-Laborparameter
unter besonderer Berücksichtigung der kardiovaskulären Risikofaktoren erwartet.
19. Röntgen:
Hier wird vor Einleitung einer Beatmungstherapie das Vorliegen einer RöntgenThorax-Untersuchung erwartet.
Die Beurteilung nach vollständig vorhanden, teilweise vorhanden und nicht
vorhanden bzw. entfällt erfolgt in Abhängigkeit von den dokumentierten Befunden, d.h. auch extern durchgeführte Untersuchungen werden als vorhanden gewertet, wenn die Befunde entsprechend dokumentiert und zeitnah erstellt wurden.
206
20. Normierter Fragebogen (z.B. Befindlichkeits-Skala (BFS), Depressivitäts-Skala
(DS), etc.)
21. Leistungs- und Vigilanzuntersuchung:
Hier werden z.B. polygraphische Vigilanzuntersuchungen und/oder psychologische Testverfahren erwartet (z.B. Multiple Sleep Latency Test (MSLT), Maintenance of Wakefulness-Test (MWT), Quatember Maly, Thayer-Liste, d2 -Test,
Fahrsimulator, Pupillometrie, etc.).
(GD) Gesamtbeurteilung Diagnostik:
die Ihrer Gesamtbeurteilung des Bereichs Diagnostik entspricht: „0“ bedeutet
„völlig unzureichende Diagnostik“, „100“ bedeutet „ausgezeichnete Diagnostik“.
Kreuze auf den Skalen sind nicht gestattet.
Diagnosesicherung
22. Anzahl der in der Akte dargestellten Untersuchungen zur Diagnosestellung:
1. Kardiorespiratorische Polysomnographie: Schlafableitung (R & K) incl. Respiratorischer Messgrößen und EKG
2. Polysomnographie: Schlafableitung nach R & K
3. Kardiorespiratorische Polygraphie: Schlafuntersuchung mit respiratorischen
Messgrößen, EKG u.a.
4. Nächtliches Monitoring: Registrierung von 4 Kanälen oder weniger in der Untersuchung
23. Anzahl der in der Akte dargestellten medikamentösen und/oder apparativen Einstelluntersuchungen (vgl. 22)
24. Anzahl der in der Akte dargestellten Kontroll-Untersuchungen (vgl. 22)
25. War qualifiziertes Personal (z.B. Arzt, Fachpersonal, MTA) oder geschultes Personal (z.B. Zivi, Prakt.) permanent anwesend oder nicht? Nichts angekreuzt entspricht nicht durchgeführt.
207
26. War qualifiziertes Personal (z.B. Arzt, Fachpersonal, MTA) oder geschultes Personal (z.B. Zivi, Prakt.) zeitweise/partiell anwesend oder nicht? Nichts angekreuzt entspricht nicht durchgeführt.
27. Wurde eine Bio-Eichung (z.B. Signalqualität bei Augen rollen/schließen/öffnen,
Zähne knirschen, simuliertes Schnarchen) durchgeführt?
28. Wurde die Elektrodenimpedanz gemessen und dokumentiert?
29. Auf welchem Datenträger wurde registriert?
30. Gibt es ein Protokoll über Patientenverhalten und/oder vorgenommene Zeitpunkte
der Therapieeinstellung (Druckwerte)?
31. Wurden die Schlaftiefenverläufe und respiratorischen Messgrößen manuell korrigiert?
Ist nichts eingetragen oder dokumentiert, gilt es als nicht durchgeführt.
32. Wie ist die Signalqualität der Beispielausdrucke? Hier bitte eine der Kategorien
sehr gut, befriedigend oder unzureichend ankreuzen.
Therapie
33. allgemein:
Hier wird erwartet, dass bezogen auf das schlafmedizinische Krankheitsproblem
allgemeine Behandlungsmaßnahmen als Therapie bereits während des Aufenthaltes eingeleitet (vollständig) oder empfohlen (teilweise) wurden, wie z.B. Gewichtsreduktion, Schlafhygiene, Kopfhochlagerung etc. Nicht durchgeführt bedeutet, dass je nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falls, diese
erwartet worden wären.
34. medikamentös:
208
Hier wird erwartet, dass die eingeleitete medikamentöse Therapie bereits in ihrer
Auswirkung auf das schlafmedizinische Problem validiert wurde (vollständig).
Wurde sie nur verordnet, so ist dies mit teilweise zu codieren. Nicht durchgeführt bedeutet, dass anhand der Prozessbeurteilung dies erwartet worden wäre.
35. apparativ:
Hier wird erwartet, dass eine erforderliche apparative Therapie direkt nach Diagnosestellung bzw. differentialdiagnostischer Abklärung eingeleitet wurde (vollständig). Besteht ein unbegründeter zeitlicher Abstand von mehr als 3 Tagen
nach Diagnosestellung, so gilt sie nur als teilweise durchgeführt. Nicht durchgeführt bedeutet, dass anhand der Prozessbeurteilung dies erwartet worden wäre.
36. psychotherapeutisch:
Hier wird sie als vollständig durchgeführt codiert, wenn sie direkt in der Klinik
eingeleitet wird. Wurde sie nur empfohlen, so gilt sie nur als teilweise durchgeführt. Nicht durchgeführt bedeutet, dass anhand der Prozessbeurteilung dies
erwartet worden wäre.
37. personelle Therapieeinstellüberwachung:
Erfolgt eine Therapieeinstellüberwachung (z.B. durch Videobeobachtung) durch
qualifiziertes Personal (Arzt, MTA, Schwester, etc.) während der ganzen Nacht
bei der Therapieeinstellung (apparative Behandlungsmethoden), so sollte dieses
dokumentiert und unterschrieben als Protokoll in der Akte zu finden sein (vollständig). Erfolgt die Therapieeinstellüberwachung durch angelernte Hilfskräfte
(z.B. Studenten, Zivis, etc.) und ist dies protokolliert, so gilt sie als teilweise
durchgeführt. Liegt in der Akte ein Protokoll nicht vor, so gilt sie als nicht durchgeführt.
38. apparative Therapieeinstellüberwachung:
Hier gilt eine polysomnographisch durchgeführte Überwachung als vollständig
durchgeführt. Wurden die Schlafparameter nicht mit ermittelt und nur eine kardiorespiratorische Polygraphie durchgeführt, so gilt sie als teilweise durchge-
209
führt. Als nicht durchgeführt wird eine Therapieeinstellüberwachung bewertet,
wenn sie nur mit Screeningmethoden (z.B. MESAM), durchgeführt wird.
39. Therapiekontrollüberwachung:
Erfolgt eine Therapieüberwachung (z.B. Videoüberwachung) durch qualifiziertes
Personal (Arzt, MTA, Schwester, etc.) während der ganzen Nacht bei Kontrolluntersuchungen (apparative Beatmungsmethoden) oder medikamentöser Therapie, so sollte dies dokumentiert und unterschrieben als Protokoll in der Akte zu
finden sein (vollständig). Erfolgt diese durch angelernte Hilfskräfte (z.B. Studenten, Zivis, etc.) so gilt sie als teilweise durchgeführt. Liegt ein Protokoll nicht
vor, so gilt sie als nicht durchgeführt.
40. Adäquate Anzahl der Untersuchungs- und Therapienächte:
Hier gilt eine prozessadäquate Anzahl der Untersuchungsnächte als vollständig
durchgeführt, z.B. bei klassischem SAS mindestens eine Diagnosenacht, eine
Therapieeinstellnacht und eine Kontrollnacht (vollständig). Wurde z.B. auf die
Kontrollnacht verzichtet, so ist dies mit teilweise zu codieren.
41. Adäquate Diagnostik:
Hier ist nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falls eine prozessangepasste Diagnostik bzw. Empfehlung hierzu im Entlassungsbericht zu
verstehen (vollständig). Bei teilweise oder nicht durchgeführter Beurteilung
wird eine Bemerkung vom Reviewer erwartet.
42. Adäquate Therapie:
Hier ist nach den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falles eine prozessangepasste Therapie bzw. Empfehlung hierzu im E-Bericht zu verstehen. Bei
teilweise oder nicht durchgeführt wird Bemerkung vom Reviewer erwartet.
(GT) Gesamtbeurteilung Therapie:
die Ihrer Gesamtbeurteilung des Bereichs Therapie entspricht: „0“ bedeutet „völlig
unzureichende Therapie“, „100“ bedeutet „ausgezeichnete Therapie“. Kreuze auf
den Skalen sind nicht gestattet.
210
Entlassungs-Bericht
Fragen 43 – 52 beziehen sich darauf, ob die Ergebnisse der Untersuchungen (Diagnose/Einstellung/Therapie/Kontrolle) zahlenmäßig im Entlassungsbericht erscheinen.
43. Schlaf nach R & K mit Schlafstadien in % (Leichtschlaf-, Tiefschlafanteile etc.)
44. Erweiterte Schlafparameter (z.B. Sleep Onset REM, Schlafeffizienz etc.)
45. Arousals (zahlenmäßige Angaben über Summe oder Index von spezifizierten
Arousal )
46. Atmung (Apnoe-Index, Hypopnoe-Index, Apnoe-Hypopnoe-Index etc.)
47. SaO2 (Anzahl, Häufigkeit, Ausmaß von Entsättigungen)
48. Körperposition (Länge und Dauer in der jeweiligen Position)
49. Schnarchen (Häufigkeit, Schnarchindex, Intensität etc.)
50. Beinbewegungen (Anzahl, Häufigkeit, Verteilung von Beinbewegungen)
51. Herzrhythmusstörungen, Kardiale Ereignisse und HF-Variabilität ( ES/h, HFVariabilitätsindex etc.)
52. Sonstige (z.B. Oesophagusdruck, Blutdruck, CO2, etc.)
53. Zeitgerecht diktiert/geschrieben:
Ein Zeitraum von 3 Wochen wird als angemessen, 4 Wochen als teilweise und
länger als 4 Wochen als nicht angemessen angesehen.
54. Enthält wesentliche Befunde:
Wesentliche Befunde beziehen sich hier auf die Gegebenheiten des jeweiligen
Falles.
55. Beschreibung Epikrise/Zusammenfassung:
Die Beschreibung der Epikrise und Zusammenfassung schließt ebenfalls die besonderen Gegebenheiten des jeweiligen Falles ein, wobei insbesondere auf eine
ausreichende und schlüssige Abfassung der Epikrise und der Therapiebegründung zu achten ist.
211
56. Dauer Aufenthalt im Schlaflabor:
Hier wird eine den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falles entsprechende Beurteilung erwartet.
57. Gesamtdauer Aufenthalt Klinik:
Hier wird eine den spezifischen Gegebenheiten des jeweiligen Falles entsprechende Beurteilung erwartet.
58. Geräteeinweisung:
Erfolgte eine dokumentierte Geräteeinweisung und sorgfältige Maskenanpassung, so gilt sie als durchgeführt.
59. Aufklärung über Risikofaktoren:
Diese sollte ebenfalls protokolliert bzw. im Arztbrief Erwähnung finden.
60. Kontrolluntersuchung terminiert:
Die Kontrolluntersuchung ist entweder mit dem Patienten schon abgestimmt und
festgelegt, oder als Empfehlung im Entlassungsbericht aufzuführen.
(GEB) Gesamtbeurteilung Entlassungsbericht:
die Ihrer Gesamtbeurteilung des Bereichs Entlassungsbericht entspricht: „0“ bedeutet „völlig unzureichender Entlassungsbericht“, „100“ bedeutet „ausgezeichneter Entlassungsbericht“. Kreuze auf den Skalen sind nicht gestattet.
Gesundheitsökonomische Beurteilung
(GÖD) Gesundheitsökonomische Beurteilung Diagnostik:
Eine Diagnostik, die nach Lage des Falls alle notwendigen Maßnahmen nach Art
und Umfang durchführt und überflüssige Untersuchungen ausschließt, wird mit
„vollständig“ (entspricht „100“ auf der Analogskala) bewertet.
(GÖT) Gesundheitsökonomische Beurteilung Therapie:
Als „vollständig“ (entspricht „100“ auf der Analogskala) werden Therapieverfahren
nach Lage des Falls bewertet, wenn sie eine Stufentherapie realisieren und/oder
212
kostenintensive Zubehörteile (spez. Masken, Befeuchter) mit aufgeführter Begründung einsetzen und/oder die Anzahl der Therapie-Einstell- und TherapieKontroll-Untersuchungen auf ein Mindestmaß beschränken.
(GP) Gesamtbeurteilung Prozess:
Bitte beurteilen Sie mittels Analogskala, ob der Gesamtprozess dem aktuellen
Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse, Empfehlungen und Leitlinien entspricht:
„0“ bedeutet „überhaupt nicht“, „100“ bedeutet „vollständig“.
213
PROGRAMM DER DGSM
ZUR SICHERUNG DER PROZESSQUALITÄT
IM AKKREDITIERTEN SCHLAFLABOR
PEER-REVIEW-VERFAHREN
Ergebnisbericht
für
Schlaflabor Nr. XY
DGSM-Projektstelle Prozess- und Ergebnisqualität
(Dipl. Stat. Marcus Kutschmann)
am
Institut für Rehabilitationsforschung, Norderney
(Dir.: Prof. Dr. med. Jürgen Fischer)
Dezember 2000
214
Inhaltsverzeichnis:
1. Einleitung
2. Das Peer-Review-Verfahren
2.1 Methode
2.2 Aufbau der „Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale“
3. Darstellung und Auswertung der Beurteilungsergebnisse
3.1 Itembewertungen
3.2 Bereichsbewertungen
4. Empfehlungen zur Verbesserung der Prozessqualität
5. Hinweise zur Dokumentation der Prozessabläufe
Anhang A: Tabellen
Anhang B: Abbildungen
215
1. Einleitung
Im Rahmen des DGSM-Projekts zur Sicherung der Prozessqualität ist Ihr Schlaflabor
in einem Peer-Review-Verfahren beurteilt worden.
Vor der Darstellung und Auswertung der Beurteilungsergebnisse wird zunächst die
dem Peer-Review-Verfahren zugrunde liegende Methodik vorgestellt. Außerdem wird
kurz auf den Aufbau der „Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale“ eingegangen, anhand derer die Begutachtung durchgeführt wurde (Kapitel 2) [Sowohl
Checkliste als auch das dazugehörende Manual mit entsprechenden Beurteilungskriterien sind in der „Somnologie“ veröffentlicht∗ ]. In Kapitel 3 werden dann die Bewertungen der einzelnen qualitätsrelevanten Prozessmerkmale sowie Gesamtbewertungen vorgestellt. Auf dieser Grundlage ist nicht nur eine konkrete Schwachstellenanalyse der Prozessabläufe im eigenen Schlaflabor, sondern auch ein Vergleich mit der Prozessqualität anderer Schlaflabore möglich. Empfehlungen zu einer
Verbesserung der Prozessqualität werden in Kapitel 4 gegeben. Den Abschluss des
Ergebnisberichtes (Kapitel 5) bilden „Hinweise zur Dokumentation der Prozessabläufe“.
2. Das Peer-Review-Verfahren
2.1 Methode
Von den 180 bis Dezember 1999 bei der DGSM akkreditierten Schlaflaboren unterzogen sich insgesamt 117 dem Peer-Review-Verfahren. Jedes teilnehmende
Schlaflabor wurde aufgefordert, sieben Patientenakten in Kopie an die „Projektstelle
Prozess- und Ergebnisqualität“ zu schicken, die vorher zufallsmäßig auf Grundlage
von Listen der im Februar 2000 behandelten Schlaflaborpatienten ausgewählt worden waren.
Die sieben Patientenakten eines Schlaflabors wurden auf drei Gutachter verteilt, die
pro Akte eine Checkliste auszufüllen hatten. Dabei wurde eine der sieben Akten noch
zweimal vervielfältigt, so dass von jedem dieser Reviewer insgesamt drei Akten zu
begutachten waren. Da eine dieser sieben Akten also von allen drei Gutachtern beurteilt wurde, ist es möglich, die Gutachterübereinstimmung, die sog. Interraterreliabilität, zu berechnen, die als Indikator für die Güte des Verfahrens betrachtet werden
kann.
∗
Fischer J., Raschke F. & Kutschmann M.: Die Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale für
(DGSM) zur Sicherung der Prozessqualität im akkreditierten Schlaflabor. Somnologie 6: 335-346,
1999.
216
Die Verteilung der Akten auf die Gutachter erfolgte ebenfalls zufällig, allerdings mit
der Einschränkung, dass die Gutachter (in den meisten Fällen) aus demselben medizinischen Fachgebiet wie das zu beurteilende Schlaflabor stammen. Diese Maßnahme sollte verhindern, dass fachgebietsspezifische Besonderheiten fehlbewertet werden und damit zu einer Verzerrung der Begutachtungsergebnisse führen. Da aus den
Fachgebieten HNO bzw. Pädiatrie nur drei bzw. vier Schlaflabore am Projekt teilnahmen, wurden sie den inhaltlich wohl am ehesten verwandten Bereichen Pneumologie bzw. Innere Medizin zugeordnet. Die Bereiche Psychologie, Psychiatrie und
Neurologie wurden ebenfalls zusammengefasst, so dass die Gesamtheit der teilnehmenden Schlaflabore in drei „Beurteilungsgebiete“ gegliedert ist:
Beurteilungsgebiet
Pneumologie
HNO
Innere Medizin
Pädiatrie
Anzahl Schlaflabore
65
32
Psychologie
Psychiatrie
20
Neurologie
Tabelle1
Insgesamt standen 96 Gutachter zur Verfügung. Als Gutachter konnten (auf freiwilliger Basis) nur Schlaflaborleiter (bzw. deren Vertreter) tätig werden, die sich mit ihrem
Labor auch selbst dem Begutachtungsverfahren unterzogen.
2.2 Aufbau der „Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale“
Die „Checkliste qualitätsrelevanter Prozessmerkmale“ gliedert sich in fünf Bereiche.
Die einzelnen Merkmale (Items) der Bereiche Anamnese, Therapie, Diagnostik und
Entlassungsbericht waren von den Gutachtern in eine der Kategorien „vollständig“,
„teilweise“, „nicht“ und „entfällt“ einzuordnen. Außerdem gaben sie mittels Analogskala eine Gesamtbeurteilung für jeden dieser Bereiche ab. Der Bereich Diagnosesicherung ist anders strukturiert, so dass hier auch die entsprechende Gesamtbeurteilung wegfällt.
Den Abschluss der Checkliste bilden zwei Analogskalen zur Beurteilung gesundheitsökonomischer Aspekte in den Bereichen Diagnostik und Therapie und eine
Analogskala zur Beurteilung des Gesamtprozesses.
217
3. Darstellung und Auswertung der Beurteilungsergebnisse
Ebenso wie die Checkliste sowohl Beurteilungen einzelner Items durch Einordnung
in Kategorien als auch Bewertungen gesamter Bereiche mit Hilfe von Analogskalen
erlaubt, besteht auch die Darstellung und Auswertung der Ergebnisse aus zwei Teilen.
Aus dem ersten Teil (Abschnitt 3.1) soll hervorgehen, in welchen Bereichen ihres
Schlaflabors die Prozessqualität noch verbessert werden kann. So wird zunächst
dargestellt, wie häufig die einzelnen Items den vier Kategorien „vollständig“, „teilweise“, „nicht“ und „entfällt“ zugeordnet wurden (Ausnahme: Items 58, 59 und 60). Diese
Form der Darstellung verschafft einen ersten Eindruck davon, ob einzelne Items eher
gut oder schlecht beurteilt worden sind. Allerdings ist ein direkter Vergleich mit den
Bewertungen anderer Items schwierig, so dass dieser erste Eindruck durch die Berechnung sogenannter „Qualitätsindizes“ (QI’s) noch verdichtet wird.
Auf Grundlage dieser Ergebnisse ist es möglich einzuschätzen, in welchen Bereichen Handlungsbedarf im Sinne einer Verbesserung der Prozessqualität Ihres
Schlaflabors besteht. Entsprechende Empfehlungen dazu werden in Kapitel 4 ausgesprochen. Andererseits wird aber auch ersichtlich, in welchen Bereichen sich die
Prozessqualität in Ihrem Schlaflabor gegebenenfalls bereits auf einem überdurchschnittlichen Niveau befindet.
Insbesondere der zweite Teil von Kapitel 3 soll einen Vergleich der Prozessqualität
Ihres Schlaflabors mit der Prozessqualität der anderen Teilnehmern ermöglichen. Zu
diesem Zweck werden in Abschnitt 3.2 mit Hilfe der auf den Analogskalen abgegebenen Gesamtbeurteilungen der einzelnen Bereiche Rangreihen gebildet, aus denen
hervorgeht, welchen Stellenwert Ihr Schlaflabor im Vergleich zu den anderen teilnehmenden Schlaflaboren hat.
3.1 Itembewertungen
Den Tabellen 2a bis 2d (siehe Anhang A: Tabellen) können Sie entnehmen, wie die
einzelnen Items der Bereiche Anamnese (Tabelle 2a), Diagnostik (Tabelle 2b), Therapie (Tabelle 2c) und Entlassungsbericht (Tabelle 2d) bewertet worden sind. Für
jedes Item ist ablesbar, wie häufig in den sechs Fällen (bzw. Patientenakten) die einzelnen Kategorien vergeben wurden. Steht in der Spalte „Anzahl Bewertungen“ ein
kleinerer Wert als 6, so sind weniger als sechs Bewertungen für das entsprechende
Item abgegeben worden (Missing Values). Allerdings wurden hierbei nur die sechs
Akten berücksichtigt, die von jeweils nur einem Reviewer begutachtet worden sind.
218
Die siebte, von allen drei Gutachtern beurteilte Akte, dient nur der Berechnung der
Interraterreliabilität, die nicht Bestandteil der Ergebnisberichte ist.
Der Bereich Diagnosesicherung kann aufgrund seiner besonderen Struktur nicht wie
die anderen Bereiche ausgewertet werden. Aus diesem Grund erfolgt auch die Darstellung der Beurteilungsergebnisse in etwas anderer Form (Tabelle 3 im Anhang A:
Tabellen). Aus dieser Tabelle ist ersichtlich, welche Items eher positiv und welche
Items eher negativ bewertet wurden.
Darüber hinaus wurden für jedes Item der Bereiche Anamnese, Diagnostik, Therapie
und Entlassungsbericht die Qualitätsindizes (QI’s) berechnet, die die Beurteilung jedes einzelnen Items in einem Wert zusammenfassen (siehe Tabellen 4a – 4d).
Grundlage der Berechnung ist ein Vergleich der Bewertungen eines Items mit der
theoretisch besten Bewertung. Die theoretisch beste Bewertung liegt genau dann
vor, wenn das Item zu 100% in die Kategorie „vollständig“ eingeordnet wurde. Analog
wird bei der theoretisch schlechtesten Bewertung das Item zu 100% in die Kategorie
„nicht“ eingeordnet. Die Besonderheit des QI liegt darin, dass er im besten Fall den
Wert 1 und im schlechtesten Fall den Wert 0 annimmt. Alle anderen Werte liegen
entsprechend zwischen 0 und 1. Je größer der QI also ist, desto besser ist das entsprechende Item insgesamt bewertet worden, je kleiner der Wert ist, desto schlechter. Dabei werden Kreuze in der Kategorie „entfällt“ wie Missing Values behandelt, für
die die Formel zur Berechnung des QI entsprechend adjustieren kann.
Um außerdem einschätzen zu können, hinsichtlich welcher Items besonderer Handlungsbedarf im Sinne einer Verbesserung der Prozessqualität besteht, wurden zum
Vergleich für jedes Item die durchschnittlichen QI’s sowohl über alle Schlaflabore
Ihres Beurteilungsgebiets als auch über die Gesamtheit der teilnehmenden Schlaflabore („gesamt“) berechnet (Tabelle 4a – 4d im Anhang A: Tabellen).
Die Bewertung der Items 58, 59 und 60 (Entlassungsbericht) fällt aus dem üblichen
Schema heraus, da entweder „ja“ oder „nein“ angekreuzt werden sollte. Aus diesem
Grund sind die entsprechenden QI´s nicht berechnet worden, so dass auch ein Vergleich mit den Bewertungen der anderen Labore nicht durchgeführt wurde.
3.2 Bereichsbewertungen
Sowohl für die Bereiche Anamnese, Diagnostik, Therapie und Entlassungsbericht als
auch für die „Gesundheitsökonomie Diagnostik“, die „Gesundheitsökonomie Therapie“ und den „Gesamtprozess“ wurden mit Hilfe von Analogskalen Gesamtbeurteilungen abgegeben. Die möglichen Werte bewegen sich dabei zwischen 0 („völlig unzureichend“) und 100 („ausgezeichnet“).
219
Einen Überblick über die Position Ihres Schlaflabors im Vergleich zu anderen
Schlaflaboren verschaffen die Rangreihen in den Abbildungen 1a – 1d (für die Bereiche Anamnese, Therapie, Diagnostik und Entlassungsbericht) und 2 bis 4 (für Gesundheitsökonomie Diagnostik und Therapie sowie den Gesamtprozess) im „Anhang
B: Abbildungen“, die auf Grundlage der Bewertungen auf den Analogskalen aufgestellt wurden. Jeder Balken steht dabei für die durchschnittlichen Bewertungen eines
Schlaflabors.
Der folgenden Tabelle können Sie entnehmen, welchen Rang Ihr Schlaflabor im Vergleich zu den anderen Teilnehmern in jedem der sieben Bereiche einnimmt. Außerdem sind die entsprechenden Analogskalenmittelwerte Ihres Labors aufgelistet.
SL XY
Bereich
Analogskalenmittelwerte
Rang
Anamnese
95
11
Diagnostik
68
73
Therapie
85
27
Entlassungsbericht
81
44
Gesundheitsökonomie Diagnostik
82
56
Gesundheitsökonomie Therapie
91
27
Gesamtprozess
84
35
4. Empfehlungen zur Verbesserung der Prozessqualität
Definiert man für jedes Item die beiden QI’s, die sich über alle Schlaflabore Ihres Beurteilungsgebiets bzw. über die Gesamtheit aller teilnehmenden Schlaflabore ergeben, als Grenzwerte, zwischen denen sich der QI Ihres Schlaflabors mindestens bewegen sollte, so besteht Handlungsbedarf hinsichtlich der Items, deren QI kleiner als
beide Grenzwerte ist (siehe Tab. 4a – 4d). Wünschenswert wäre es nun, wenn sich
bei einer zukünftigen Beurteilung der Prozessqualität die entsprechenden QI’s zumindest in dem durch Beurteilungsgebiets- und Gesamt-QI festgelegten Qualitätskorridor einpendeln.
Wie nun Verbesserungen hinsichtlich einzelner Items konkret auszusehen haben,
wird deutlich, wenn Sie die Abläufe in Ihrem Schlaflabor mit dem vergleichen, was
laut Manual erwartet worden wäre. Da die Beurteilungskriterien im Manual auf
Grundlage der Anforderungen entstanden sind, die von der Kommission Prozess220
und Ergebnisqualität an eine mindestens hinreichende Prozessqualität gestellt werden, liefern sie Anhaltspunkte dafür, in welche Richtung Verbesserungsmaßnahmen
gehen sollten.
5. Hinweise zur Dokumentation der Prozessabläufe
Ein wesentliches Merkmal des DGSM-Peer-Review-Verfahrens ist die Beurteilung
der Prozessqualität anhand von Patientenakten. Das hat zur Folge, dass die Dokumentation der Prozessabläufe eine nicht unbedeutende Rolle spielt. Sind nämlich
einzelne qualitätsrelevante Prozessabläufe in Ihrem Schlaflabor zwar vorhanden,
aber in den Akten nicht dokumentiert, so wurden von den Gutachtern bezüglich der
entsprechenden Items negative Bewertungen abgegeben. Insofern sind negative
Bewertungen einzelner Items nicht unbedingt nur auf eine schlechte Prozessqualität,
sondern möglicherweise auch auf eine unzureichende Dokumentation der Prozessabläufe zurückzuführen. Sollten also einzelne qualitätsrelevante Prozessmerkmale
negativ bewertet worden sein, obwohl die entsprechenden Prozessabläufe in Ihrem
Schlaflabor durchgeführt werden, bedeutet dies, dass weniger der entsprechende
Prozessablauf, als vielmehr seine Dokumentation verbessert werden muss.
Marcus Kutschmann
Prof. Dr. med. Jürgen Fischer
221
Anhang A: Tabellen
Anamnese SL XY
Kategorien (Häufigkeit)
Item
vollständig
teilweise
nicht
3
6
6
5
0
5
6
4
4
0
3
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
1
0
0
1
2
1. allg. Anamnese
2. spez. Anamn. Nacht
3. spez. Anamn. Tag
4. org. Beschw.
5. psych. Beschw.
6. veg. Beschw.
7. bish. diagn. Maßn.
8. bish. ther. Maßn.
9. Risikof./Suchtan.
10. psych.-soz. Bel.
Anzahl
entfällt Bewertungen
0
6
0
6
0
6
0
6
4
6
0
6
0
6
2
6
0
6
4
6
Tabelle 2a
Diagnostik SL XY
Item
11. strukt. A. Schema
12. subj. Befindl.
13. allg. klin. Unters.
14. konsil. Unters.
15. Herz-Kreisl.-Fkt.
16. Lungenfunktion
17. Nasenfunktion
18. Klin. Labor
19. Röntgen
20. norm. Fragebgn
21. Leist. Vig. Unters.
Tabelle 2b
222
vollständig
teilweise
nicht
2
0
1
6
2
5
4
1
2
0
0
4
0
1
0
0
2
0
0
0
4
6
1
0
1
0
2
1
2
2
4
Anzahl
0
6
0
6
0
6
0
6
2
6
1
6
0
6
2
6
2
6
4
6
2
6
Therapie SL XY
Item
vollständig
teilweise
nicht
3
3
6
0
4
5
5
5
2
2
1
1
0
0
2
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
33. allg. Beh.maßn.
34. med. Beh.maßn.
35. app. Beh.maßn.
36. psych. Beh.maßn.
37. Ther. Einst. pers.
38. Ther. Einst. app.
39. Ther. Kontrollü.
40. ad. Anz. Nächte
41. adäq. Diagnostik
42. adäq. Therapie
Anzahl
2
6
2
6
0
6
6
6
0
6
0
6
1
6
0
6
3
6
3
6
Tabelle 2c
Entlassungsbericht SL XY
Item
43. Schlaf (R & K)
44. erw. Schlafpar.
45. Arousals
46. Atmung
47. Sauerstoffsätt.
48. Körperposition
49. Schnarchen
50. Beinbewegungen
51. Herzrhythmusst.
53. zeitger. diktiert
54. wesentl. Befunde
55. Beschr. Epikrise
56. Dauer Aufent. SL
57. Dauer Aufent. Kl.
58. Geräteinw.
59. Aufklärung
60. Ktrl.unters. term.
vollständig
teilweise
nicht
6
4
1
6
4
1
5
4
1
6
5
5
5
4
0
2
1
0
2
0
1
2
1
0
1
1
1
0
0
0
4
0
0
5
0
0
4
0
0
0
0
0
ja
6
3
4
Anzahl
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
0
6
2
6
nein
0
6
3
6
2
6
Tabelle 2d
223
Diagnosesicherung SL XY
Arzt/Fachpersonal
geschultes Pers.
nicht ersichtlich
25. perm. Anwesenh.
2
4
2
26. part. Anwesenh.
0
0
0
ja
nein
27. Bio-Eichung
6
0
28. Impedanzmessung
6
0
Licht an/aus
Ther.einstell – Drucküberw.
2
6
durchgeführt
nicht durchgeführt
31a. Man. Korr. Hypnogr.
4
2
31b. Man. Korr. Resp. Param.
4
2
30. Prot. der Nacht
32. Signalqual. d. Bsp.ausdr.
sehr gut
befriedigend
unzureichend
1
5
0
Tabelle 3
Anamnese
Item
1. allg. Anamnese
2. spez. Anamn. Nacht
3. spez. Anamn. Tag
4. org. Beschw.
5. psych. Beschw.
6. veg. Beschw.
7. bish. diagn. Maßn.
8. bish. ther. Maßn.
9. Risikof. / Suchtanam.
10. psych.-soz. Bel.
Tabelle 4a
224
SL XY
0,75
1,00
1,00
0,92
0,00
0,83
1,00
1,00
0,75
0,00
Qualitätsindex QI
Beurteilungsgesamt
gebiet
0,78
0,78
0,86
0,83
0,86
0,82
0,80
0,76
0,60
0,60
0,77
0,71
0,72
0,73
0,67
0,67
0,77
0,69
0,50
0,53
Diagnostik
Item
11. strukt. A. Schema
12. subj. Befindl.
13. allg. klin. Untersuch.
14. konsil. Untersuch.
15. Herz-Kreisl.-Fkt.
16. Lungenfunktion
17. Nasenfunktion
18. Klin. Labor
19. Röntgen
20. norm. Fragebogen
21. Leist. u. Vig. Unters.
SL XY
0,33
0,00
0,50
1,00
0,63
1,00
0,67
0,50
0,50
0,00
0,00
Qualitätsindex QI
Beurteilungsgesamt
gebiet
0,77
0,67
0,80
0,75
0,82
0,77
0,54
0,52
0,74
0,69
0,78
0,58
0,50
0,36
0,70
0,69
0,60
0,47
0,40
0,43
0,25
0,32
Tabelle 4b
Therapie
Item
33. allg. Beh.maßn.
34. med. Beh.maßn.
35. app. Beh.maßn.
36. psych. Beh.maßn.
37. Ther. Einstell. pers.
38. Ther. Einstell. app.
39. Ther. Kontrollüberw.
40. adäq. Anz. Nächte
41. adäq. Diagnostik
42. adäq. Therapie
SL XY
0,88
0,88
1,00
0,83
0,92
1,00
0,92
0,67
0,67
Qualitätsindex QI
Beurteilungsgesamt
gebiet
0,69
0,66
0,59
0,63
0,84
0,79
0,27
0,32
0,64
0,63
0,81
0,76
0,66
0,57
0,78
0,70
0,66
0,68
0,66
0,66
Tabelle 4c
225
Entlassungsbericht
Item
43. Schlaf (R & K)
44. erw. Schlafparam.
45. Arousals
46. Atmung
47. Sauerstoffsättigung
48. Körperposition
49. Schnarchen
50. Beinbewegungen
51. Herzrhythmusstör.
53. zeitgerecht diktiert
54. wesentl. Befunde
55. Beschr. Epikrise
56. Dauer Aufenth. SL
57. Dauer Aufenth. Kl.
Tabelle 4d
226
SL XY
1,00
0,83
0,25
1,00
0,83
0,17
0,92
0,83
0,25
1,00
0,92
0,92
0,92
1,00
Qualitätsindex QI
Beurteilungsgesamt
gebiet
0,73
0,70
0,64
0,62
0,59
0,55
0,87
0,78
0,84
0,76
0,44
0,39
0,62
0,53
0,46
0,51
0,50
0,43
0,84
0,78
0,81
0,78
0,77
0,73
0,83
0,84
0,84
0,85
Anhang B: Abbildungen
Rangreihe Anamnese
Analogskalen
100
80
60
40
20
0
Schlaflabore
Abb. 1a
Rangreihe Diagnostik
Analogskalen
100
80
60
40
20
0
Schlaflabore
Abb. 1b
Rangreihe Entlassungsbericht
Analogskalen
100
80
60
40
20
0
Schlaflabore
Abb. 1c
227
Rangreihe Therapie
Analogskalen
100
80
60
40
20
0
Schlaflabore
Abb. 1d
228
Anlage zum Kapitel 7c) DGSM Qualifikationsnachweis (QN) Somnologie
•
Somnologieartikel
•
QN Somnologie für Ärzte
•
QN Somnologie für Naturwissenschaftler und Psychologen
•
QN Somnologie für MTA
•
Landkarte Somnologen
229
Qualifikationsnachweis "Somnologie" Deutsche Gesellschaft für
Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) – Ärzte
Präambel
Anläßlich der Mitgliederversammlung der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) hat der Vorstand am 19. Oktober 1995 die Einführung des Qualifikationsnachweises "Somnologie" vorgestellt. Der Qualifikationsnachweis dokumentiert die freiwillig nachgewiesene Fortbildung des Arztes/der
Ärztin in dem wissenschaftlichen und klinischen Bereich der Somnologie. Der Qualifikationsnachweis Somnologie wird vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für
Schlafforschung und Schlafmedizin verliehen.
Mit dem Qualifikationsnachweis wird eine erfolgreiche Fortbildung in wissenschaftlicher und praktisch-klinischer Tätigkeit sowie die Erfahrung im Bereich der Somnologie durch die DGSM bestätigt.
Der Qualifikationsnachweis Somnologie beinhaltet nicht einen Weiterbildungsnachweis im Sinne der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Länder. Er
berechtigt nicht zum privaten oder öffentlichen Führen einer Teilgebietsbezeichnung
gemäß der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Länder. Die DGSM
wird die Aufnahme des Qualifikationsnachweises Somnologie in die Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte der Länder in Form einer Zusatzbezeichnung
beantragen.
Das Anerkennungsverfahren zur Erlangung des Qualifikationsnachweises findet in
Schlaflaboren statt, die von der DGSM akkreditiert und vom Vorstand der DGSM mit
der Durchführung des Anerkennungsverfahrens beauftragt sind.
Anträge auf Erteilung des Qualifikationsnachweises "Somnologie" werden an den
Vorstand der DGSM gerichtet.
1.
Gegenstand
Die Anforderungen für den Qualifikationsnachweis "Somnologie" der DGSM sind
danach ausgerichtet, dass der Inhaber fachlich befähigt ist, die Diagnostik und Differentialdiagnostik von schlafbezogenen Störungen und Störungen des Schlaf-WachRhythmus durchzuführen. Für die Durchführung einer indizierten Therapie können im
Einzelfall weitergehende Kenntnisse erforderlich sein.
2.
Definition Somnologie
Die Somnologie umfasst die Ätiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Differentialdiagnostik von Störungen der Schlaf-Wach-Regulation und der schlafbezogenen
230
Störungen einschließlich der dazu notwendigen Methoden und Untersuchungstechniken sowie die Grundlagen zur Therapie dieser Störungen.
3.
Anerkennungsverfahren
3.1. Voraussetzungen für die Zulassung zum Anerkennungsverfahren
1. Der Qualifikationsnachweis kann von Mitgliedern der DGSM erworben werden.
2. Approbation als Arzt/Ärztin und mindestens 4 Jahre klinische Tätigkeit.
3. 2-jährige ganztägige Fortbildung in einem von der DGSM akkreditierten
Schlaflabor. 6 Monate dieser Fortbildungszeit können auf Antrag während der
Weiterbildung zum Arzt/Ärztin für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Innere Medizin, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,
Pädiatrie und Physiologie anerkannt werden. Antragstellern mit nachgewiesener
abgeschlossener Weiterbildung in den Schwerpunkten Pneumologie, Neurologie,
Psychiatrie wird auf Antrag ein Jahr der Fortbildungszeit anerkannt.
4. Die Minimaldauer kontinuierlicher Tätigkeit in einem Schlaflabor für die Anerkennung der Fortbildung beträgt 6 Monate. Zusätzliche Hospitationszeiten in schlafmedizinischen Zentren anderer Fachrichtung werden anerkannt.
5. Die Fortbildung in dem Bereich der Schlafmedizin ist bis zu 1 Jahr in einer vergleichbaren Einrichtung im Ausland möglich. Die Entscheidung über die Anrechnung dieser Fortbildungszeit ist Angelegenheit des Vorstandes.
6. Antragsteller mit abgeschlossener Weiterbildung im Gebiet der Pädiatrie können
auf Antrag die im Stoffkatalog zum Qualifikationsnachweis aufgeführten Richtzahlen durch Nachweis einer äquivalenten Tätigkeit in der Pädiatrie als Voraussetzung für die Zulassung anerkannt bekommen.
3.2. Antrag zur Erteilung des Qualifikationsnachweises Somnologie
Der Antrag auf Erteilung des Qualifikationsnachweises erfolgt bei dem Vorstand der
DGSM. Der Antragsteller wird zum Anerkennungsverfahren zugelassen, wenn die
Anerkennungskommission die Voraussetzungen überprüft und bestätigt hat.
3.3. Anerkennungskommission
Der Antrag auf Erteilung des Qualifikationsnachweises wird im Auftrag des Vorstandes der DGSM von einem Fachgremium begutachtet, dem 3 Mitglieder der DGSM
angehören. Das Fachgremium wird vom Vorstand der DGSM für einen Zeitraum von
2 Jahren berufen. Dieses prüft die Vollständigkeit der Voraussetzungen für die Zulassung zum Anerkennungsverfahren und wählt die jeweilige Anerkennungskommission und den Ort des Anerkennungsverfahren aus.
231
Die jeweilige Anerkennungskommission besteht aus einem Vorsitzenden und zwei
Beisitzern. Die Kommission setzt sich zusammen aus einem Arzt für Neurologie/Psychiatrie, einem Arzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Pneumologie
sowie einem weiteren Mitglied der DGSM. Der Vorstand der DGSM benennt diejenigen Mitglieder, die als Vorsitzende und Beisitzer tätig werden können.
3.4. Durchführung des Anerkennungsverfahrens
Das Anerkennungsverfahren erfolgt mündlich. Es besteht aus einem praktischklinischen und einem theoretischen Teil, die jeweils eine Stunde dauern und wird von
den drei Mitgliedern der Anerkennungskommission durchgeführt.
1.
2.
Praktisch-klinischer Teil: Dieser Teil des Anerkennungsverfahrens wird in einem
von der DGSM hierfür speziell akkreditierten Schlaflabor vorgenommen. Gegenstand ist der Nachweis eingehender Fähigkeiten im Einsatz von somnologisch diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
Theoretischer Teil: Gegenstand dieses Teiles des Verfahrens ist der Nachweis
über Kenntnisse der im Stoffkatalog aufgeführten Wissensgebiete.
Das Ergebnis des Anerkennungsverfahrens wird dem Antragsteller in unmittelbarem
Anschluss mitgeteilt.
3.5. Protokoll
Über die Anträge auf Erteilung des Qualifikationsnachweises, die Durchführung des
Anerkennungsverfahrens und das Ergebnis werden schriftliche Aufzeichnungen geführt, die auf Antrag eingesehen werden können.
3.6. Wiederholungsverfahren
Die Wiederholung eines nichtbestandenen Verfahrens ist möglich. Die Anerkennungskommission bestimmt die dazu notwendigen inhaltlichen und zeitlichen Voraussetzungen.
3.7. Widerspruch
Der Antragsteller kann gegen den Entscheid der Anerkennungskommission beim
Vorstand der DGSM innerhalb von 4 Wochen schriftlich Widerspruch einlegen.
232
3.8. Urkunde
Über das erfolgreich durchgeführte Anerkennungsverfahren wird eine Urkunde ausgestellt, die vom Vorstand der DGSM und dem Vorsitzenden der Anerkennungskommission unterschrieben wird.
233
Stoffkatalog zum Qualifikationsnachweis "Somnologie" der
Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM) – Ärzte
1.
a)
b)
c)
Richtzahlen
Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 30 Polysomnographien nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales [1968].
Selbständige Befundung von 200 Polysomnographien nach den Kriterien von
Rechtschaffen und Kales, davon 100 kardiorespiratorische Polysomnographien
mit Auswertung und Bewertung schlafbezogener Atmungs- und Kreislaufstörungen.
Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 20 MSLT (multipler Schlaflatenz-Test)-Untersuchungen.
100 dokumentierte abgeschlossene Behandlungsfälle bei Patienten mit schlafbezogenen Störungen und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus. Hierunter
müssen sich aus jeder der folgenden Diagnosekategorien mindestens 10 Behandlungsfälle befinden: Schlafbezogene Atmungsstörungen (inklusive der nasalen Ventilationstherapie), Dyssomnien, Parasomnien, Schlafstörungen bei
körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen.
2.
Inhaltliche Voraussetzungen
Der Arzt, die Ärztin, die den Qualifikationsnachweis "Somnologie" erwerben will,
muss Kenntnisse über folgende schlafmedizinische Inhalte nachweisen:
2.1. Elektophysiologische und biochemische Grundlagen des Schlafes
Der Arzt/die Ärztin soll umfangreiche Kenntnis haben über:
–
physiologische Variationen und Altersvariationen des Schlafs, Vigilanz am Tag,
Erfassung und Beurteilung von Vigilanzstörungen, physiologische Variationen,
Altersvariationen
–
elektrophysiologische, physiologische und biochemische Veränderungen im
Schlaf,
–
Modelle zur Schlafentstehung und -funktion,
–
elektroenzephalographische Aktivität im Schlaf, Schlafstadienbestimmung,
–
Aussagekraft und Limitationen der konventionellen Schlafstadienklassifikation.
–
REM- und NREM Schlaf:
- elektroenzephalographische Aktivität,
- Motoneuronaktivität,
- Sensorische Aktivität,
234
–
–
- Aktivität des autonomen sympathischen und parasympathischen Nervensystems,
- Herz-Kreislauffunktion,
- Atmungsregulation,
- Stoffwechselaktivität,
- Thermoregulation.
Hormonelle Regulation im Schlaf, Abhängigkeit von Schlafstadien,
Grundkenntnisse über mentale Aktivität im Schlaf einschließlich Träumen.
2.2. Chronobiologische Aspekte des Schlafes
–
Circadiane Rhythmen und deren Beeinflussung durch Zeitgeber (Temperatur,
Atmung, Herz-Kreislauf, hormonelle Aktivität),
–
Chronobiologische Modelle der Schlafregulation
–
Circadiane Variationen der Leistungsfähigkeit, Konzentrationsfähigkeit,
–
Müdigkeit und Schläfrigkeit am Tage,
–
Methoden zur Erfassung tageszeitlicher Schwankungen von Schläfrigkeit und
Leistungsfähigkeit,
–
diagnostische Verfahren zur Erfassung circadianer Schwankungen physiologischer Variablen,
–
Schlafstörungen, die infolge einer gestörten Schlaf-Wach-Rhythmik entstehen,
Klassifikation und Differentialdiagnose,
–
Wechselwirkung von Schichtdienst und Schlaf, therapeutische Beeinflussung
schichtdienstbedingter Schlafstörungen,
–
therapeutische nichtmedikamentöse Beeinflussung circadianer Rhythmen und
pharmakologische Therapie.
2.3. Diagnostische Verfahren zur Erfassung und Beurteilung von Schlafstörungen des Erwachsenen
–
ambulante diagnostische Verfahren zur Erkennung von Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnien),
–
schlafbezogene Atmungsstörungen,
–
schlafbezogene kardiovaskuläre Störungen,
–
ambulante Methoden zur Erfassung und Beurteilung von Schlafstörungen und
Vigilanzstörungen am Tage, Kenntnisse und Beurteilung etablierter validierter
Fragebögen zur Erfassung von Schlafstörungen,
–
stationäre diagnostische Verfahren, insbesondere technische und methodische
Richtlinien zur Durchführung folgender Untersuchungen:
235
–
–
- Polysomnographie (PSG),
- Kardiorespiratorische Polygraphie
- Multipler-Schlaflatenz-Test (MSLT)
- validierte Leistungsbeurteilung, Vigilanztests
personelle, technische und räumlichen Voraussetzungen zur Betreibung eines
Schlaflabors nach den Richtlinien der DGSM,
Auswertung polygraphischer und polysomnographischer Aufzeichnung und Befundung
2.4. Differentialdiagnose und Therapie der Schlafstörungen insbesondere der
intrinsischen und extrinsischen Dyssomnien, Parasomnien und Schlafstörungen, die durch psychiatrische, neurologische und internistische
und andere organische Erkrankungen verursacht werden
–
Differentialdiagnose und Klassifikation der Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und
Schläfrigkeit am Tage. Insbesondere muss der Arzt/die Ärztin bei folgenden
Krankheitsbildern die spezifische Symptomatik, Differentialdiagnose und Prognose kennen und selbständig die adäquaten diagnostischen und therapeutischen
Programme aufstellen können:
Insomnien
Hypersomnien und Störungen mit Tagesschläfrigkeit
Narkolepsie
Parasomnien
Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei internistischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei kardiopulmonalen Erkrankungen
Schlafstörungen bei muskuloskeletalen Erkrankungen
Schlafstörungen durch Alkohol/Drogen und Pharmakamissbrauch
Schlafstörungen bei pädiatrischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei Medikamenteneinnahme
Störungen des zirkadianen Schlaf/Wach-Rhythmus
2.5. Therapie von Schlafstörungen
Der Arzt/die Ärztin soll umfangreiche Kenntnis haben über Indikation, Methoden
und Durchführung von:
–
Schlafhygienischen Maßnahmen,
–
Beinflussung des normalen Schlafs durch Pharmaka,
–
Pharmakotherapie des gestörten Schlafs und Lichttherapie,
236
–
Verhaltenstherapeutische und andere psychotherapeutische Verfahren bei
Schlafstörungen.
2.6. Differentialdiagnose der Schlafbezogenen Atmungsstörungen und deren
Therapie: Indikationen und Methoden konventioneller nichtinvasiver
Beatmungstherapien (nCPAP, nBiPAP, nIPPV)
–
Morphologie und Funktion der oberen Atemwege im Wachzustand und Schlaf,
Engstellendetektion im Bereich der Nase, des Pharynx und Larynx, Kraniofaziale
Aspekte, die eine Obstruktion der oberen Atemwege begünstigen.
–
Normale und gestörte Atmungsregulation im Schlaf, deren physiologische Variationen und Abhängigkeit von Schlafstadien und circadianen Rhythmen-Altersvariationen.
–
Wechselwirkung mit kardiorespiratorischen Funktionen am Tage und während
des Schlafs.
–
Beziehung zur Sauerstoffsättigung und zu arteriellen Blutgasen.
–
Differentialdiagnose und Klassifikation der schlafbezogenen Atmungstörungen
nach polysomnographischen Kriterien.
–
Spezifische Symptomatik, Differentialdiagnose, Therapie, Prognose und Folgeerkrankungen bei folgenden Krankheitsbildern und selbständig die adäquaten diagnostischen und therapeutischen Programme aufstellen können:
Schlafbezogene Störungen der Atmung mit Obstruktion der oberen Atemwege
Zentrale Schlafapnoe
Primäre alveoläre Hypoventilation (Undines Fluch Syndrom)
Sekundäre alveoläre Hypoventilation
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei internistischen Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei kardiopulmonalen Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei muskuloskeletalen Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei pädiatrischen Erkrankungen
–
Hämodynamische Veränderungen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen:
cerebrale Perfusion,
arterieller Blutdruck
pulmonalarterieller Blutdruck
cardiale Funktion
kreislaufregulierende Hormone
–
Indikationen und klinische Bewertung ambulanter diagnostischer Einheiten zur
Erkennung von schlafbezogenen Atmungsstörungen.
–
Indikation und Durchführung spezifischer therapeutischer Verfahren:
237
Verhaltensmedizinische Therapie
Medikamentöse Therapie
Mechanische Therapie
Nasale CPAP-Therapie
Nasale BiPAP-Therapie unter Spontanatmung
Nasale IPPV-Therapie und BiPAP-T/ST Therapie
Chirurgische Therapie
238
Qualifikationsnachweis Somnologie (für Ärzte)
Merkblatt für Antragsteller
Stand: 01.09.1999
Die Regelungen zum Qualifikationsnachweis Somnologie (für Ärzte) der DGSM wurden auf der außerordentlichen Mitgliederversammlung am 31.1.1997 in Frankfurt
verabschiedet und in der Zeitschrift „SOMNOLOGIE“, Band 2, Heft 3, Seite 97 - 100
veröffentlicht. Eine Änderung erfolgte durch Beschluss der Mitgliederversammlung
vom 12.6.1997. Eine Antragstellung nach den Übergangsbestimmungen ist seit dem
1.2.1998 nicht mehr möglich.
Der Antrag auf den QN ist formlos zu richten an:
Vorstand der DGSM
Sekretariat
Schimmelpfengstraße 2
D-34613 Schwalmstadt-Treysa
Der Antrag kann nur von Mitgliedern der DGSM gestellt werden (nach Aufnahme in
die Gesellschaft durch die Mitgliederversammlung).
Dem Antrag sind folgende Unterlagen in vierfacher Ausfertigung beizufügen (weitere Unterlagen, wie Publikationen etc. sind nicht erforderlich). Unbeglaubigte Kopien
sind ausreichend. Die DGSM behält sich vor, beglaubigte Kopien anzufordern. Zu
den einzelnen Punkten beachten Sie bitte die Regelungen zum QN, Punkt 3.1 :
r
Formloser schriftlicher Antrag
r
Nachweis über den entrichteten DGSM-Jahresbeitrag
r
Nachweis über die bezahlte Bearbeitungsgebühr von DM 200,00 (Überweisung auf das Konto der DGSM: VR Bank Schwalmstadt, BLZ 530 932 00,
Kto.-Nr. 21 23 096
r
Approbationsurkunde
r
Nachweis von 4 Jahren klinischer Tätigkeit (Arbeitszeugnisse und Arbeitsverträge)
239
r
Nachweis von 2 Jahren ganztägiger Fortbildung in einem von der DGSM akkreditierten Schlaflabor (Zeugnis des verantwortlichen Chefarztes oder Laborleiters). Zu anrechenbaren Zeiten siehe unten.
r
Nachweis von Weiterbildungszeiten, die auf die Fortbildungszeit im Schlaflabor angerechnet werden können (Arbeitszeugnis oder Facharzturkunde). Angerechnet werden 6 Monate der Weiterbildungszeit für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Innere Medizin, HNO, MKG-Chirurgie, Pädiatrie und
Physiologie. Für Pulmonologen, Psychiater, Neurologen und Nervenärzte mit
abgeschlossener Weiterbildung werden 12 Monate angerechnet.
r
Nachweis über die erfüllten Richtzahlen nach Punkt 1 des Stoffkatalogs zum
QN. Aus dem Zeugnis muss hervorgehen, dass die genannten Leistungen
vom Antragsteller selbst erbracht wurden. In der Pädiatrie sind ggf. äquivalente Leistungen nachzuweisen:
Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 30 Polysomnographien nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales (1968) (PSG)
Selbständige Befundung von 200 PSG, davon mindestens 100 kardiorespiratorische PSG
Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 20 MSLTs
100 dokumentierte, abgeschlossene Behandlungsfälle, davon mindestens je
10 mit schlafbezogenen Atmungsstörungen (incl. nasale Ventilationstherapie),
Dyssomnien, Parasomnien, Schlafstörungen bei psychiatrischen und körperlichen Erkrankungen.
♦
♦
♦
♦
Wenn diese Unterlagen vollständig beim Sekretariat vorliegen, wird der Antrag an
das Fachgremium für den QN weitergeleitet. Dieses entscheidet im Auftrag des Vorstands über die Zulassung zum Anerkennungsverfahren (AV).
Der Ort und der Termin des AV werden dem Antragsteller rechtzeitig (ca. 6 Wochen
im voraus) mitgeteilt. Das AV wird von einer Anerkennungskommission durchgeführt,
die vom Fachgremium benannt wird. Es besteht aus einem praktisch-klinischen und
einem theoretischen Teil, die jeweils ca. eine Stunde dauern und mündlich durchgeführt werden. Gegenstand des Verfahrens sind somnologische diagnostische und
therapeutische Verfahren sowie die im Stoffkatalog genannten Wissensgebiete.
Zur Vorbereitung auf das AV wird ausdrücklich die Teilnahme an den Veranstaltungen des Modellcurriculums „QN Somnologie“ empfohlen (Inhalte, Orte und Termine werden im Rundbrief der DGSM und auf der Homepage der DGSM
(http://www.dgsm.de) bekanntgegeben).
240
Für Psychologen und Naturwissenschaftler sowie für technische und pflegerische
Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen Zentren bestehen gesonderte Regelungen.
Das Fachgremium für den QN
Der Vorstand der DGSM
241
Qualifikationsnachweis "Somnologie"
für Psychologen und Naturwissenschaftler
Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
(DGSM)
Präambel
Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin hat
die Einführung eines Qualifikationsnachweises "Somnologie" für Mitglieder, die Psychologen oder Naturwissenschaftler sind, beschlossen. Dieser Qualifikationsnachweis dokumentiert die freiwillig nachgewiesene Fortbildung in dem wissenschaftlichen und klinischen Feld der Somnologie und wird vom Vorstand verliehen. Er dokumentiert eine erfolgreich abgeschlossenen Fortbildung in wissenschaftlicher und
praktisch-klinischer Tätigkeit und von Erfahrung im Bereich der Somnologie. Er kann
an Psychologen und Mitglieder anderer naturwissenschaftlicher Fachrichtungen verliehen werden.
1. Gegenstand
Die Anforderungen für den Qualifikationsnachweis "Somnologie" der DGSM sind danach ausgerichtet, dass der Inhaber fachlich befähigt ist, die Diagnostik und Differentialdiagnostik von schlafbezogenen Störungen und Störungen des Schlaf-WachRhythmus durchzuführen. Für die Durchführung der indizierten Therapie können im
Einzelfall weitergehende Kenntnisse erforderlich sein. Darüber hinaus ist die Bezeichnung „Somnologe“ ein Qualifikationsnachweis für ein umfassendes Wissen auf
dem Gebiet der Schlafforschung und der Schlafmedizin und qualifiziert den Inhaber
für die selbständige Tätigkeit in akkreditierten Schlaflaboren.
2. Definition "Somnologie"
Die Somnologie umfasst die Ätiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Differentialdiagnostik von Störungen der Schlaf-Wach-Regulation und der schlafbezogenen Störungen einschließlich der dazu notwendigen stationären und ambulanten Methoden
und Untersuchungstechniken, sowie die Grundlagen zur Therapie dieser Störungen.
3. Anerkennungsverfahren
Schlaflaboren statt, die durch die DGSM akkreditiert und vom Vorstand der DGSM
mit der Durchführung des Anerkennungsverfahrens beauftragt worden sind. Der An-
242
trag auf Erwerb des Qualifikationsnachweises "Somnologie" bzw. auf Zulassung zum
Anerkennungsverfahren wird an den Vorstand der DGSM gerichtet.
–
Mitgliedschaft der DGSM
–
Abgeschlossenes Hochschulstudium der Psychologie oder eines naturwissenschaftlichen Faches
–
3-jährige ganztägige Tätigkeit in einem von der DGSM akkreditierten Schlaflabor.
–
Die Tätigkeit auf dem Gebiet der Schlafmedizin ist bis zu 1 Jahr in einer vergleichbaren Einrichtung der Schlafforschung oder Schlafmedizin im Ausland möglich. Die Entscheidung über die Anrechnung dieser Zeit ist Angelegenheit der Anerkennungskommission.
–
Nachweis über wissenschaftliche Betätigung auf dem Gebiet der Schlafforschung
oder der Chronobiologie
3.2. Antrag zur Erteilung des Qualifikationsnachweises Somnologie
Der Antrag auf Zulassung zum Anerkennungsverfahren wird beim Vorstand der
DGSM gestellt. Der Antragsteller wird zum Anerkennungsverfahren zugelassen,
wenn die Anerkennungskommission die Voraussetzungen überprüft und bestätigt
hat.
3.3. Anerkennungskommission
Der Antrag auf Zulassung zum Anerkennungsverfahren wird im Auftrag des Vorstandes der DGSM von einem Fachgremium begutachtet, dem 3 Mitglieder der DGSM
angehören. Das Fachgremium wird vom Vorstand der DGSM für einen Zeitraum von
2 Jahren berufen. Es prüft die Vollständigkeit der Voraussetzungen für die Zulassung
zum Anerkennungsverfahren und wählt die jeweilige Anerkennungskommission und
den Ort des Anerkennungsverfahrens aus.
Die Anerkennungskommission besteht aus einem Vorsitzenden und zwei Mitgliedern
der DGSM und wird vom Vorstand der DGSM berufen. Sie setzt sich aus den Vertretern der Fachrichtungen Medizin, Psychologie und einer anderen Naturwissenschaft zusammen.
Das Anerkennungsverfahren erfolgt mündlich. Es besteht aus einem praktischklinischen und einem theoretischen Teil, die jeweils 60 Minuten dauern und wird von
den drei Mitgliedern der Anerkennungskommission durchgeführt.
1. Praktisch-klinischer Teil: Dieser Teil des Anerkennungsverfahrens wird in einem
von der DGSM hierfür speziell akkreditierten Schlaflabor vorgenommen. Gegenstand ist der Nachweis eingehender Fähigkeiten im Einsatz von somnologisch
diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
243
2. Theoretischer Teil: Gegenstand dieses Teiles des Verfahrens ist der Nachweis
über Kenntnisse der im Stoffkatalog aufgeführten Wissensgebiete.
3. Das Ergebnis des Anerkennungsverfahrens wird dem Antragsteller im unmittelbaren Anschluß mitgeteilt.
3.5. Protokoll
Über den Antrag auf Erteilung des Qualifikationsnachweises, die Durchführung des
Anerkennungsverfahrens und das Ergebnis werden schriftliche Aufzeichnungen geführt, die auf Antrag des Antragstellers eingesehen werden können.
Die Wiederholung eines nichtbestandenen Verfahrens ist möglich. Die Anerkennungskommission bestimmt die dazu notwendigen inhaltlichen und zeitlichen Voraussetzungen.
3.7. Widerspruch
Der Antragsteller kann gegen den Entscheid der Anerkennungskommission beim
Vorstand der DGSM innerhalb von 4 Wochen schriftlichen Widerspruch einlegen.
3.8. Urkunde
Über das erfolgreich durchgeführte Anerkennungsverfahren wird eine Urkunde ausgestellt, die vom Vorstand der DGSM und dem Vorsitzenden der Anerkennungskommission unterschrieben wird.
244
Stoffkatalog
zum Qualifikationsnachweis „Somnologie“ für Psychologen und
Naturwissenschaftler der Deutschen Gesellschaft für
Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)
1. Richtzahlen
1. Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 30 Polysomnographien nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales [1968]. Selbständige
Befundung von 200 Polysomnographien nach den Kriterien von Rechtschaffen
und Kales, davon 100 kardiorespiratorische Polysomnographien mit Auswertung
und Bewertung schlafbezogener Atmungs- und Kreislaufstörungen.
2. Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 20 MSLT(Multiple sleep latency test) Untersuchungen.
3. Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 30 ambulanten
Screeninguntersuchungen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen.
4. 100 dokumentierte abgeschlossene Behandlungsfälle bei Patienten mit schlafbezogenen Störungen und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus. Hierunter sollen
sich aus jeder der folgenden Diagnosekategorien mindestens 10 Behandlungsfälle befinden:
- Schlafbezogene Atmungsstörungen (inklusive der nasalen Ventilationstherapie)
- Andere Dyssomnien
- Parasomnien.
- Schlafstörungen bei körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen
2. Inhaltliche Voraussetzungen
Der Antragsteller soll Kenntnisse über folgende Inhalte haben:
2.1. Grundlagen des Schlafes
• Physiologische, biochemische und psychologische Veränderungen im Schlaf
• Psychologische Grundlagen des Schlaf-Wach-Verhaltens und dessen Störungen.
Grundkenntnisse über Träume und andere mentale Aktivitäten im Schlaf.
• Phylogenese und Ontogenese des Schlafes
• Elektrophysiologische Grundlagen des Schlafes:
- elektrophysiologische Aktivität,
- Motoneuronaktivität,
- Sensorische Aktivität
- Aktivität des autonomen sympathischen und parasympathischen Nervensystems
- Herz-Kreislauffunktion
- Atmungsregulation
- Thermoregulation
245
•
•
Hormonelle Regulation des Schlafes
Modelle zur Schlafregulation und Theorien zur Funktion des Schlafes
2.2. Chronobiologische Aspekte des Schlafes
Grundlagen biologischer Rhythmen (ultradiane, circadiane und infradiane Rhythmik
physiologischer und psychischer Funktionen)
Steuerung der circadianen Rhythmik und Beeinflussung durch Zeitgeber.
• Chronobiologische Modelle und Interaktion mit der Schlaf-Wach-Regulation
• Variation der Leistungsfähigkeit, Müdigkeit und Befindlichkeit über 24 Stunden.
• Methoden zur Erfassung tageszeitlicher Schwankungen physiologischer und psychischer Funktionen.
• Klassifikation und Differentialdiagnose von Schlafstörungen, die durch einen gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus entstehen.
• Beeinflussung circadianer Rhythmen.
• Nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapie circadianer Schlaf-WachStörungen
• Lichttherapie
2.3. Methoden und Diagnostische Verfahren zur Erfassung und Beurteilung von
Schlaf-Wach-Verhalten, Schlaf und Schlafstörungen
Vorausgesetzt werden umfangreiche Kenntnisse über die im Folgenden aufgeführten
Methoden. Der Antragsteller muss befähigt sein, geeignete diagnostische Methoden
auszuwählen, sie selbständig anzuwenden und die Ergebnisse als klinischen Befund
zu dokumentieren.
a. Methoden zur Messung des Schlafes, des Schlaf-Wach-Verhaltens und von
Schlafstörungen
- psychologische Methoden (standardisierte Testverfahren, Selbstbeobachtungsmethoden, Fragebögen, Skalen)
- ambulante apparative Verfahren (Aktometrie, Screening-Verfahren und ambulante polysomnographische Methoden)
- stationäre apparative Methoden (Polysomnographie, inklusive Videometrie)
Bei den apparativen Verfahren sollen Kenntnisse über die technischen Grundlagen
der Erfassung und Messung von Biosignalen vorhanden sein. Des Weiteren soll der
aktuelle technische Stand apparativer Verfahren bekannt sein.
b. Methoden zur Messung von Vigilanzstörungen, Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit
246
- psychologische Testverfahren
- apparative Methoden (z.B. computergestützte Testverfahren)
- Polysomnographische Methoden (MSLT und MWT)
c. Organisation eines Schlaflabors:
- personelle, wirtschaftliche, technische und räumlichen Voraussetzungen zur
Betreibung eines Schlaflabors nach den Richtlinien der DGSM
2.4. Differentialdiagnose der Schlafstörungen insbesondere der intrinsischen
und extrinsischen Dyssomnien, Parasomnien und Schlafstörungen, die
durch psychiatrische, neurologische und internistische Erkrankungen
verursacht werden
Der Antragsteller soll Kenntnisse über Diagnosekriterien und Differentialdiagnose der
Schlafstörungen und deren Auswirkungen auf das Leistungsverhalten und die Befindlichkeit am Tage haben. Aktuelle Klassifikationskriterien der Klassifikationssysteme ICSD, ICD und DSM sollen bekannt sein. Bei folgenden Krankheitsbildern sollen
die spezifische Symptomatik mit Psychopathologie, Differentialdiagnose und Prognose bekannt sein und die adäquaten diagnostischen und therapeutischen Programme
aufgestellt werden können:
Insomnien
Hypersomnien und Störungen mit Tagesschläfrigkeit
Narkolepsie
Parasomnien
Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei internistischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei kardiopulmonalen Erkrankungen
Schlafstörungen bei muskuloskeletalen Erkrankungen
Schlafstörungen durch Einnahme oder Missbrauch psychotroper Substanzen
Schlafstörungen bei pädiatrischen Erkrankungen
Schlafstörungen bei Medikamenteneinnahme
Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus
2.5. Therapie von Schlafstörungen
Der Antragsteller soll umfangreiche Kenntnisse haben über Indikation, Methoden und
Durchführung von:
a. Verhaltenstherapeutischen Verfahren
- bei Insomnien:
Schlafhygiene
247
Schlafrestriktion
Stimuluskontrolle
Kognitive Verfahren
Entspannungsverfahren
- bei schlafbezogenen Atmungsstörungen
- bei Parasomnien
- bei Hypersomnien
- bei Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
b. Pharmakotherapie:
Pharmakologische Beeinflussung und Wirkmechanismus auf den Schlaf, Schlafstörungen, schlafbezogene Atmungsstörungen und parasomnische Phänomene.
- Psychopharmaka
(Barbituraten, Benzodiazepine, Antidepressiva, Neuroleptika)
- Analgetika
- Antiepileptika
- Antiparkinsonmittel
- Pflanzliche Schlaf- und Beruhigungsmittel
- Andere Medikamente, die den Schlaf beeinflussen
c. Chronotherapeutische Verfahren
2.6. Diagnose und Differentialdiagnose schlafbezogener Atmungsstörungen
und deren Therapie: Indikationen und Methoden konventioneller, nichtinvasiver Beatmungstherapien
Der Antragsteller soll umfangreiche theoretische Kenntnisse haben über:
a. Grundlagen der gesunden Atmung, der schlafbezogenen Atmungsstörungen und
Rhonchopathie
- Physiologische Grundlagen der Atmung im Wachzustand und im Schlaf
- Anatomie der oberen Atemwege (Kraniofaziale, rhino-pharyngeale und laryngeale Aspekte, die eine Obstruktion der oberen Atemwege begünstigen)
- Kardiovaskuläre Zusammenhänge
- Hämodynamische Veränderungen
- Psychische Einflußfaktoren
b. Diagnose, Differentialdiagnose und Klassifikation der schlafbezogenen Atmungsstörungen.
Der Antragsteller soll die spezifische Symptomatik, Differentialdiagnose, Klassifikation, Prognose und Folgeerkrankungen bei folgenden Krankheitsbildern kennen und
selbständig die adäquaten diagnostischen Programme aufstellen können; hierzu gehören neben den stationären apparativen diagnostischen Methoden auch die Kennt-
248
nis über die Indikation, Durchführung und klinische Bewertung ambulanter diagnostischer Einheiten zur Erkennung von:
Schlafbezogene Störungen der Atmung mit Obstruktion der oberen Atemwege
Obstruktives Schnarchen
Zentrales Schlafapnoe-Syndrom
Primäre alveoläre Hypoventilation (Undines Fluch Syndrom)
Sekundäre alveoläre Hypoventilation
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei psychiatrischen und neurologischen
Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei internistischen Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei kardiopulmonalen Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei muskuloskeletalen Erkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen bei pädiatrischen Erkrankungen
c. Kenntnis über die Indikation spezifischer therapeutischer Verfahren:
Medikamentöse Therapie
Mechanische Therapie
Nasale CPAP-Therapie
Nasale BiPAP-Therapie unter Spontanatmung:
Nasale IPPV-Therapie und BiPAP-T/ST Therapie
Chirurgische Therapie
d. Kenntnis über die Indikation und Fähigkeit zur Durchführung verhaltensmedizinischer Verfahren bei schlafbezogenen Atmungsstörungen
3. Erstellung von Gutachten über Schlafstörungen
Der Antragsteller soll fähig sein, ein fachliches Gutachten über Schlafstörungen zu
erstellen. Dazu gehört neben der Diagnostik, Differentialdiagnostik und Klassifikation
auch die Kenntnisse über die Auswirkungen der Schlafstörungen auf die psychische
Verfassung, die berufliche Leistungsfähigkeit, Geschäfts- und Schuldfähigkeit.
Ein Antrag auf Erteilung des Qualifikationsnachweises Somnologie kann bei Vorliegen der Voraussetzungen (Punkt 3.1.) gestellt werden. Der Antrag wird formlos gerichtet an:
Vorstand der DGSM
Sekretariat
Hephata-Klinik
Schimmelpfengstraße
34613 Schwalmstadt-Treysa
249
Folgende Unterlagen müssen in 4facher Form zur Bearbeitung vorgelegt werden:
1) Formloser schriftlicher Antrag
2) Bescheinigung über den entrichteten DGSM Jahresbeitrag
3) Bescheinigung über die bezahlte Bearbeitungsgebühr von DM 200,00
4) Unbeglaubigte Kopien der Arbeitsverträge
5) Zeugnis über Dienstzeiten in Schlaflaboratorien
6) Zeugnis über geleistete PSG, MSLT etc. gemäß Punkt 1 des Stoffkataloges
7) Zeugnis über Befähigung des Antragstellers
8) Kopie des Hochschulabschlußzeugnisses
9) Nachweis einer wissenschaftlichen Tätigkeit auf dem Gebiet der Schlafforschung
250
Qualifikationsnachweis Somnologie
(für Psychologen und Naturwissenschaftler)
Merkblatt für Antragsteller
Stand: 01.09.1999
Die Regelungen zum Qualifikationsnachweis Somnologie (für Psychologen und Naturwissenschaftler) der DGSM wurden verabschiedet und in der Zeitschrift „SOMNOLOGIE“ (1997) 1, 144-147 veröffentlicht. Eine Antragstellung nach den Übergangsbestimmungen ist jetzt nicht mehr möglich. Die aktuellen Bestimmungen finden Sie in
diesem Rundbrief.
Der Antrag auf den QN ist formlos zu richten an:
Vorstand der DGSM
Sekretariat
Schimmelpfengstraße 2
D-34613 Schwalmstadt-Treysa
Der Antrag kann nur von Mitgliedern der DGSM gestellt werden (nach Aufnahme in
die Gesellschaft durch die Mitgliederversammlung).
Dem Antrag sind folgende Unterlagen in vierfacher Ausfertigung beizufügen (weitere Unterlagen, wie Publikationen etc. sind nicht erforderlich). Unbeglaubigte Kopien
sind ausreichend. Die DGSM behält sich vor, beglaubigte Kopien anzufordern. Zu
den einzelnen Punkten beachten Sie bitte die Regelungen zum QN, Punkt 3.1 :
p
Formloser schriftlicher Antrag
p
Nachweis über den entrichteten DGSM-Jahresbeitrag
p
Nachweis über die bezahlte Bearbeitungsgebühr von DM 200,00 (Überweisung auf das Konto der DGSM: VR Bank Schwalmstadt, BLZ 530 932 00,
Kto.-Nr. 21 23 096
p
Diplomurkunde
p
Nachweis von 3 Jahren ganztägiger Fortbildung in einem von der DGSM akkreditierten Schlaflabor (Zeugnis des verantwortlichen Chefarztes oder Laborleiters). Zu anrechenbaren Zeiten siehe unten.
251
p
Nachweis über die erfüllten Richtzahlen nach Punkt 1 des Stoffkatalogs zum
QN. Aus dem Zeugnis muss hervorgehen, dass die genannten Leistungen
vom Antragsteller selbst erbracht wurden.
♦ Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 30 Polysomnographien nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales (1968) (PSG)
♦ Selbständige Befundung von 200 PSG, davon mindestens 100 kardiorespiratorische PSG
♦ Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 20 MSLTs
♦ Selbständige Durchführung, Befundung und Dokumentation von 30 ambulanten
Screeninguntersuchungen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen
♦ 100 dokumentierte, abgeschlossene Behandlungsfälle, davon mindestens je
10 mit schlafbezogenen Atmungsstörungen (incl. nasale Ventilationstherapie),
Dyssomnien, Parasomnien, Schlafstörungen bei psychiatrischen und körperlichen Erkrankungen.
Wenn diese Unterlagen vollständig beim Sekretariat vorliegen, wird der Antrag an
das Fachgremium für den QN weitergeleitet. Dieses entscheidet im Auftrag des Vorstands über die Zulassung zum Anerkennungsverfahren (AV).
Der Ort und der Termin des AV werden dem Antragsteller rechtzeitig (ca. 6 Wochen
im voraus) mitgeteilt. Das AV wird von einer Anerkennungskommission durchgeführt,
die vom Fachgremium benannt wird. Es besteht aus einem praktisch-klinischen und
einem theoretischen Teil, die jeweils ca. eine Stunde dauern und mündlich durchgeführt werden. Gegenstand des Verfahrens sind somnologische diagnostische und
therapeutische Verfahren sowie die im Stoffkatalog genannten Wissensgebiete.
Zur Vorbereitung auf das AV wird ausdrücklich die Teilnahme an den Veranstaltungen des Modellcurriculums „QN Somnologie“ empfohlen (Inhalte, Orte und Termine werden im Rundbrief der DGSM und auf der Homepage der DGSM
(http://www.dgsm.de) bekanntgegeben).
Für Ärzte sowie für technische und pflegerische Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen Zentren bestehen gesonderte Regelungen.
Das Fachgremium für den QN
252
Qualifikationsnachweis Somnologie für technische und
pflegerische Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen Zentren der
DGSM
Beschlossen von der Mitgliederversammlung der DGSM am 24.6.99 in Dresden
Präambel
Der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin hat
die Einführung eines Qualifikationsnachweises für medizinische, technische, und
pflegerische Mitarbeiter innerhalb der von der DGSM akkreditierten Schlaflaboratorien beschlossen. Dieser Qualifikationsnachweis dokumentiert die freiwillig nachgewiesene und erfolgreich abgeschlossene Fortbildung in dem technischen Tätigkeitsbereich der Schlafmedizin und wird vom Vorstand verliehen. Der Qualifikationsnachweis kann an Mitarbeiter mit abgeschlossener Berufsausbildung in einem medizinischen Assistenzberuf oder Krankenpflegeberuf verliehen werden.
1. Gegenstand
Der Qualifikationsnachweis in Form eines Zertifikats soll dazu beitragen, für das medizinische, technische und pflegerische Personal die Aus- und Weiterbildung zu dokumentieren und darüber hinaus zur Qualitätssicherung der klinischen Versorgung in
den Schlaflaboratorien der DGSM dienen.
2. Definition
Der Qualifikationsnachweis bescheinigt dem/der Inhaber/in, dass sie/er die Anforderungen im technischen, und organisatorischen Tätigkeitsbereich eines Schlaflabors
in selbständiger und qualifizierter Weise bewältigen kann. Zu diesen Aufgaben gehören die Organisation, Logistik, Vorbereitung, Durchführung, gegebenenfalls Auswertung und Dokumentation von Polysomnographien und anderen im Schlaflabor durchgeführten Untersuchungen, ferner die Unterweisung und Betreuung der Patienten
sowie das Anlernen und Ausbilden von Personal im Tag- und Nachtdienst.
3. Anerkennungsverfahren
Schlaflaboratorien statt, welche durch die DGSM akkreditiert und vom Vorstand der
DGSM mit der Durchführung des Anerkennungsverfahrens beauftragt worden sind.
Der Antrag auf Erwerb des Qualifikationsnachweises bzw. auf Zulassung zum Anerkennungsverfahren wird an den Vorstand der DGSM gerichtet.
253
1. Mitgliedschaft in der DGSM
2. Abgeschlossene mindestens zweijährige Berufsausbildung in einem med. Assistenzberuf oder Krankenpflegeberuf
3. Mindestens zweijährige ganztägige Tätigkeit in einem von der DGSM akkreditierten Schlaflabor
4. Mindestens zweiwöchige ganztägige Hospitation in einem von der DGSM akkreditierten Schlaflabor einer anderen Fachrichtung
5. Nachweis der im Stoffkatalog aufgeführten Richtzahlen
3.2 Gremien
3.2.1 Fachgremium
Der Vorstand der DGSM beruft ein Fachgremium für einen Zeitraum von 2 Jahren
das aus einem Vorsitzenden und zwei Beisitzern besteht. Der Vorsitzende und ein
Beisitzer dieses Fachgremiums gehören den Berufsgruppen an, welche für den Erwerb des Qualifikationsnachweises Somnologie für technische und pflegerische Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen Zentren zugelassen sind, der zweite Beisitzer
besitzt den Qualifikationsnachweis Somnologie der DGSM. Die Mitglieder des Gremiums gehören jeweils Schlaflaboratorien aus unterschiedlichen Fachrichtungen an.
3.2.2. Anerkennungskommission
Der Vorstand der DGSM benennt diejenigen Mitglieder der DGSM, die als Vorsitzende und Beisitzer der Anerkennungskommissionen tätig werden können. Jede Anerkennungskommission setzt sich aus einem Vorsitzenden und zwei Beisitzern zusammen, davon je ein Vertreter der nicht wissenschaftlichen und der wissenschaftlichen Berufsgruppen. Die Aufgabe der Anerkennungskommissionen ist die Durchführung des Anerkennungsverfahrens.
3.3 Zulassung zum Anerkennungsverfahren
Der Antrag des Anerkennungsverfahren wird beim Vorstand der DGSM gestellt.
Das Fachgremium prüft im Auftrag des Vorstands die Vollständigkeit der Voraussetzungen für die Zulassung zum Anerkennungsverfahren. Wenn die Voraussetzungen
erfüllt sind, wird der Antragsteller zum Anerkennungsverfahren zugelassen. Das
Fachgremium wählt den Ort des Anerkennungsverfahrens sowie die jeweilige Anerkennungskommission aus.
254
Das Anerkennungsverfahren findet in Schlaflaboratorien der DGSM statt, welche
vom Vorstand der DGSM hierfür speziell benannt wurden.
Das Anerkennungsverfahren erfolgt mündlich. Es besteht aus einem praktischen und
theoretischen Teil, die 60 Minuten dauern und wird von den drei Mitgliedern der Anerkennungskommission durchgeführt.
Der praktische Teil besteht aus dem Nachweis eingehender Fähigkeiten im Einsatz
von diagnostischen Maßnahmen innerhalb des Schlaflabors. Der theoretische Teil
soll in einer mündlichen Befragung den Nachweis über die Kenntnisse der im Stoffkatalog aufgeführten Wissensgebiete liefern.
Das Ergebnis des Anerkennungsverfahrens wird dem Antragsteller im unmittelbaren
Anschluss mitgeteilt.
3.5. Protokoll
Über Antrag, Durchführung und Ergebnis des Anerkennungsverfahrens werden
schriftliche Aufzeichnungen geführt, welche vom Antragsteller eingesehen werden
können.
Nichtbestandene Anerkennungsverfahren können wiederholt werden. Die Anerkennungskommission bestimmt die dazu notwendigen inhaltlichen und zeitlichen Voraussetzungen.
3.7. Widerspruch
Der Antragsteller kann innerhalb von 4 Wochen schriftlich gegen den Entscheid der
Anerkennungskommission beim Vorstand der DGSM Widerspruch einlegen.
3.8. Urkunde
Über das erfolgreich abgeschlossene Anerkennungsverfahren wird eine Urkunde
ausgestellt, welche vom Vorstand der DGSM und vom Vorsitzenden der Anerkennungskommission unterschrieben wird.
4. Übergangsbestimmungen
Innerhalb einer Übergangsperiode von 2 Jahren kann der Antrag auf Erteilung des
Qualifikationsnachweises an den Vorstand der DGSM gerichtet werden, wenn die
255
nachfolgenden Voraussetzungen innerhalb von 6 Monaten nach Inkrafttreten der
Übergangsbestimmung erfüllt sind.
1. Mitgliedschaft in der DGSM
2. Abgeschlossene mindestens zweijährige medizinische Berufsausbildung
3. Mindestens achtjährige Tätigkeit in einem Schlaflabor, davon mindestens 5 Jahre
in einem von der DGSM akkreditierten Schlaflabor
4. Mindestens zweiwöchige ganztägige Hospitation in einem von der DGSM akkreditierten Schlaflabor einer anderen Fachrichtung
5. Nachweis der im Stoffkatalog aufgeführten Richtzahlen und theoretischen Kenntnisse in Form einer Bescheinigung durch den/die entsprechenden Schlaflaborleiter
256
Stoffkatalog zum Qualifikationsnachweis für Somnologie für
technische und pflegerische Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen
Zentren der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und
Schlafmedizin (DGSM)
1. Richtzahlen
1. Selbständige Durchführung und Auswertung von 100 Polysomnographien zu verschiedenen klinischen Fragestellungen nach den Kriterien von Rechtschaffen und
Kales.
2. Durchführung und Auswertung von 10 Polysomnographien mit erweiterter EEGAbleitung (mindestens 10 EEG-Elektroden).
3. Selbständige Durchführung und Auswertung von 10 MSLT- oder MWT-Untersuchungen bzw. entsprechende Verfahren in der Pädiatrie.
4. Selbständige Durchführung und Auswertung von 10 apparativen Untersuchungen
zur Erfassung der Vigilanz am Tage bzw. entsprechende Verfahren in der Pädiatrie.
5. Selbständige Durchführung und Auswertung von 10 Aktimetrie-Untersuchungen.
6. Selbständige Durchführung und Auswertung von 10 ambulanten Untersuchungen
zum Monitoring schlafbezogener Atmungsstörungen.
7. Mitbetreuung und Überwachung von 10 polysomnographischen Untersuchungen
unter nasaler Beatmungstherapie (nCPAP, BiPAP).
8. Durchführung einer Polysomnographie zur Selbsterfahrung am Antragsteller
selbst.
2. Inhaltliche Voraussetzungen
2.1. Grundkenntnisse über den physiologischen Schlaf bei Erwachsenen und
Kindern
Der Antragsteller soll Grundlagenkenntnisse über den normalen Schlafablauf besitzen. Im besonderen sollen folgende Themen Berücksichtigung finden:
1. Grundzüge der neuro- und elektrophysiologischen Veränderungen im SchlafWach-Rhythmus unter besonderer Berücksichtigung von motorischer und sensorischer Aktivität
2. Grundzüge der vegetativ-autonomen Veränderungen im Schlaf-Wach-Rhythmus
unter besonderer Berücksichtigung von Kreislauf, Atmungs- und Thermoregulation
3. Psychologische Grundlagen des Schlaf-Wach-Verhaltens
4. Grundzüge der Ontogenese des Schlafes unter besonderer Berücksichtigung der
Verhältnisse beim Kind und beim älteren Menschen
5. Grundkenntnisse über bedeutende Modelle zur Schlafregulation und der Theorien
zur Schlaffunktion
257
2.2. Grundlagenkenntnisse über den gestörten Schlaf und über klinische
Schlafstörungen bei Erwachsenen und Kindern
Der Antragsteller soll Grundlagenkenntnisse über den gestörten Schlafablauf und die
klinischen Schlafstörungen besitzen. Im besonderen sollen folgende Themen Berücksichtigung finden:
1.
2.
3.
4.
5.
Neurophysiologische Funktionsänderungen beim gestörten Schlaf
Vegetative Funktionsänderungen beim gestörten Schlaf
Subjektive und objektive Einschätzung von Schlafqualität
Leitsymptome des gestörten Schlafes und klinischer Schlafstörungen
Spezifische Klassifkationssysteme für klinische Schlafstörungen
2.3. Spezielle klinische Schlafstörungen bei Erwachsenen und Kindern
Der Antragsteller soll Grundlagenkenntnisse über die spezifische Symptomatik und
die grundsätzlichen Aspekte von Pathophysiologie, Psychopathologie, Differentialdiagnose und Prognose bei bestimmten klinischen Schlafstörungen bzw. Gruppen
von Schlafstörungen besitzen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Insomnie in ihren verschiedenen klinischen Erscheinungsbildern
Restless Legs Syndrom sowie Periodic Leg Movement Disorder
Narkolepsie
Anfallskrankheiten mit Manifestation im Schlaf
Andere Neurologische Erkrankungen bzw. Störungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen in ihren verschiedenen klinischen Erscheinungsbildern beim Erwachsenen
7. Schlafbezogene Atmungsstörungen in ihren spezifischen klinischen Erscheinungsbildern beim Kind
8. Schlafstörungen bei psychischen Erkrankungen bzw. Störungen
9. Parasomnien
10. Störungen des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus
11. Grundkenntnisse in der Notfallerkennung und Notfallversorgung schlafbezogener
lebensbedrohlicher Ereignisse
2.4. Therapie klinischer Schlafstörungen bei Erwachsenen und Kindern
Der Antragsteller soll Grundkenntnisse besitzen über die Indikation, Methoden und
Durchführung und Limitierungen von folgenden therapeutischen Ansätzen:
1. Verhaltenstherapeutische Verfahren in ihren gängigen Methoden und Indikationen
2. Pharmakotherapeutische Verfahren zur Behandlung von Schlafstörungen (Insomnien, Hypersomnien, Parasomnien und zirkadiane Rhythmusstörungen). Da-
258
bei sollen Wirkungs- und Nebenwirkungsspektren der gängigen Stoffklassen berücksichtigt werden
3. Mechanische und chirurgische Therapieverfahren zur Behandlung der verschiedenen Erscheinungsbilder schlafbezogener Atmungsstörungen (s. auch 2.10)
4. Chronobiologische Behandlungsverfahren
2.5. Organisation eines Schlaflabors
Der Antragsteller soll Grundkenntnisse besitzen über die Organisationsstruktur und
Prozessabläufe eines Schlaflabors. Im besonderen sollen dabei folgende Themen
besondere Berücksichtigung finden:
1. Personelle, technische und räumliche Voraussetzungen zur Betreibung eines
Schlaflabors nach den Richtlinien der DGSM.
2. Maßnahmen und Richtlinien der DGSM zur Sicherstellung von Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität.
3. Maßnahmen und Konzepte zur Sicherstellung des Wirtschaftlichkeitsprinzips der
schlafmedizinischen Patientenversorgung
4. Gesetzliche Rahmenbedingungen für die Struktur und Prozessabläufe eines
Schlaflabors (z.B. Medizinproduktegesetz)
5. Datenschutz
6. Schlaflaborbezogene Hygiene
2.6. Technische und methodische Grundlagen
Der Antragsteller soll umfangreiche Kenntnisse besitzen über die methodischen
Grundlagen der schlafmedizinischen Untersuchungen, insbesondere im Hinblick auf
die apparative Erfassung von Biosignalen. Es sollen Kenntnisse über den aktuellen
technischen Stand der jeweiligen Verfahren vorhanden sein. Im besonderen sollen
dabei Berücksichtigung finden:
1. Allgemeine technische Grundlagen der Aufzeichnung elektrischer und nichtelektrischer Biosignale
2. Allgemeine technische Grundlagen der analogen und digitalen Biosignalaufzeichnung
3. Physiologische und methodische Grundlagen der elektrophysiologischen Aufzeichnungen (EEG, EOG, EMG, EKG)
4. Physiologische und methodische Grundlagen der Ableitung von Atmungssignalen
(Atemfluss, Atembewegungen, Atemanstrengung, Atemgeräusch)
5. Physiologische und methodische Grundlagen der nicht-invasiven Erfassung des
Blutgasstatus (Pulsoxymetrie, transcutane Partialdruckbestimmung, Kapnographie)
6. Physiologische und methodische Grundlagen der nicht-invasiven Erfassung der
Herz-Kreislauffunktion (Puls/Herzfrequenz, Blutdruck, Herzminutenvolumen)
259
7. Physiologische und methodische Grundlagen der Erfassung von Extremitätenund Körperbewegungen
2.7. Polysomnographie
Der Antragsteller soll umfangreiche Kenntnisse besitzen über die Indikation, Methodik, Durchführung und Auswertung der polysomnographischen Untersuchung. Der
Antragsteller muss befähigt sein, die polysomnographische Untersuchung in selbständiger Weise durchzuführen und in Kooperation mit einem Somnologen auszuwerten. Im einzelnen sollen hierbei folgende Themen bzw. Methoden besondere Berücksichtigung finden:
1. Durchführung und Auswertung polysomnographischer Untersuchungen zur Erfassung der Schlafstadien nach standardisierten Kriterien
2. Durchführung und Bewertung polysomnographischer Aufzeichnungen mit erweiterter EEG-Ableitung zur Untersuchung spezifischer schlafmedizinischer Fragestellungen
3. Einsatz spezifischer Ableite- und Auswertungskriterien zur Erfassung von Arousalreaktionen
4. Ableitung und Auswertung von Extremitäten- oder Körperbewegungen während
des Schlafes nach standardisierten Kriterien
5. Ableitung und Auswertung von Blutgasstatus und Atmungssignalen während des
Schlafes zur Erfassung schlafbezogener Atmungsstörungen
6. Ableitung und Bewertung von Biosignalen und Parametern des Herz-KreislaufSystems während des Schlafes
7. Allgemeine Arbeits- bzw. Qualitätsrichtlinien zur Vorbereitung, Durchführung und
Nachbereitung eines polysomnographischen Untersuchungsgangs
8. Einsatz computergestützter Verfahren zur Durchführung und Auswertung von
Polysomnographien
2.8. Diagnostische Verfahren zur Erfassung von Vigilanzstörungen und Tagesmüdigkeit
Der Antragsteller soll umfangreiche Kenntnisse besitzen über die Indikation, Methodik, Durchführung und Auswertung von Untersuchungsverfahren zur Erfassung der
Vigilanz am Tage. Der Antragsteller soll befähigt sein, diese Untersuchungsverfahren
in selbständiger Weise vorzubereiten, durchzuführen und auszuwerten. Im einzelnen
sollen folgende Verfahren besondere Berücksichtigung finden:
1. Psychologische Testverfahren (Leistungstests, Selbstbeobachtungsverfahren,
Fragebögen)
2. Apparative Leistungstests
3. Pupillometrie
4. Polygraphische Testverfahren (MSLT, MWT)
260
Äquivalente Untersuchungen in der Pädiatrie werden anerkannt
2.9. Ambulante apparative Verfahren zur Erfassung klinischer Schlafstörungen
Der Antragsteller soll umfangreiche Kenntnisse besitzen über die Indikation, Methodik, Durchführung und Auswertung von ambulanten Untersuchungsverfahren zur
Erfassung klinischer Schlafstörungen. Der Antragsteller soll befähigt sein, diese Untersuchungsverfahren in selbständiger Weise vorzubereiten, durchzuführen und auszuwerten. Im einzelnen sollen folgende Themen bzw. Verfahren besondere Berücksichtigung finden:
1. Vorteile und Limitierungen ambulanter Untersuchungsverfahren im Vergleich zur
Polysomnographie
2. Aktigraphische bzw. -metrische Untersuchungsverfahren
3. Ambulante Untersuchungsverfahren zum Monitoring der nächtlichen Atmung
4. Ambulante Untersuchungsverfahren zur Erfassung nächtlicher HerzKreislaufstörungen
5. Ambulante polysomnographische Registrierung
6. Ambulante Aufzeichnungen mit erweiterter EEG-Ableitung zur Untersuchung
spezifischer schlafmedizinischer Fragestellungen
2.10. Technik der nicht-invasiven Beatmungstherapie
Der Antragsteller soll umfangreiche Kenntnisse besitzen über die Indikation, Methodik, Durchführung und Erfolgsbeurteilung einer nicht-invasiven Beatmungstherapie
bei schlafbezogenen Atmungsstörungen. Der Antragsteller soll insbesondere mit
dem jeweils aktuellen technischen Stand dieser Therapieformen vertraut sein. Der
Antragsteller soll in enger Zusammenarbeit mit einem Arzt befähigt sein, die nichtinvasive Beatmungstherapie im Schlaflabor durchzuführen und die Patienten auch im
Hinblick auf die Fortführung als Heimbeatmungstherapie fortlaufend zu betreuen. Im
einzelnen sollen hierbei folgende Themen besondere Berücksichtigung finden:
1. Methodische und technische Grundlagen der nCPAP-Therapie
2. Methodische und technische Grundlagen der nBiPAP-Therapie
3. Methodische und technische Grundlagen anderer Formen der nicht-invasiven
Beatmungstherapie (z.B. nIPPV)
4. Methodische und technische Grundlagen von selbstregulierenden nCPAPSystemen
5. Technik und Anpassung von Beatmungsmasken unter Berücksichtigung individueller klinischer Gesichtspunkte
6. Praxis der Durchführung und Einstellung einer nicht-invasiven Beatmungstherapie
261
7. Unerwünschte Wirkungen und Komplikationen im Rahmen einer Beatmungstherapie
8. Hygienische Erfordernisse im Rahmen einer nicht-invasiven Beatmungstherapie
Der Vorstand beschloss, das nach den Bestimmungen des Qualifikationsnachweises
Somnologie für technische und pflegerische Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen
Zentren der DGSM erforderliche Fachgremium wie folgt zu besetzen:
Agnes Kohlbeck (Vorsitzende; Regensburg,)
Bärbel Rothe (Erfurt) und
Friedhart Raschke (Norderney).
262
263
Anlage zum Kapitel 6d) Ärzte mit NUB Berechtigung
264
265
Anlage zum Kapitel 6f)
BERICHT DER KOMMISSION
„WISSENSCHAFTLICHE KOORDINATION“
ZUR DGSM-MITGLIEDERBEFRAGUNG
Auf Beschluss des Vorstandes der DGSM wurde von der Kommission “Wissenschaftliche Koordination” ein Fragebogen erarbeitet, der im Monat April 1999 an die bis
dahin 1.439 registrierten DGSM-Mitglieder verschickt wurde. In der Zeit vom 01.05.
bis 31.07.1999 gingen insgesamt 653 auswertbare Rückantworten ein. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 45%, so dass die Ergebnisse der Mitgliederbefragung als repräsentativ angesehen werden können.
1.)
Demographische Daten
-1-
Geschlechterverteilung
Abbildung 1 zeigt die Geschlechterverteilung in der DGSM: männlich =
76%, weiblich = 23%. In einem Prozent
der Rückantworten war keine Angabe
gemacht worden.
1%
keine Angabe
23%
weiblich
76%
männlich
n = 653
DGSM-Mitgliederbefragung 1999
Die Altersverteilung ergab einen Altersmittelwert von 43 Jahren (Standardabweichung: 8.9 Jahre; Altersreichweite von 26 – 72 Jahre). Die Abbildung 2 zeigt die Häufigkeit der Antworten verteilt auf verschiedene Altersklassen.
-2-
Altersverteilung
x / SD = 43 Jahre / 8,9
range: 26-72 Jahre
300
Anzahl
280
250
200
187
150
100
50
101
24
18
2
0
bis 30
31-40
266
41-50
51-60
61-70
über 70
n = 653
[davon 41 x keine Angabe]
2.)
Berufliche Qualifikation und Beschäftigungsverhältnis
Hinsichtlich der beruflichen Qualifika-3Verteilung der beruflichen
tion (s. Abbildung 3) der DGSMQualifikationen
Mitglieder ergab sich eine klare Do87,1
100
minanz der Mediziner. 87,1% der
Prozent
80
Befragten gaben an, Arzt oder Ärztin
60
zu sein. 4,6% waren Psychologen,
40
1,7% Naturwissenschaftler (Biologen,
20
4,6
2,5
1,8
1,7
1,8
0,5
Physiker etc.), 1,8% MTA oder Kran0
Ärzte/
Dipl.NaturMTA/
Studenandere
keine
Ärztinnen Psych.
wissen- Kranken- tInnen
Angabe
kenpflegerInnen, 0,5% waren Stuschaftler pflegerInnen
n = 653
dentInnen, 1,8% verteilten sich auf
andere Berufsgruppen (Industrie,
Selbsthilfegruppen, Journalisten etc.), bei 2,5% der Antworten erfolgte keine
Angabe.
-4Hinsichtlich der erfolgten bzw. angeVerteilung der
strebten Facharztqualifikation (s. AbFacharztqualifikationen
bildung 4) rekrutierten sich 56,6% der
60
Prozent
Antworten (n = 566, nur Ärzte) aus
50
40
dem Gebiet der Inneren Medizin. Die
30
zweitstärkste Gruppe bildeten die
20
Psychiater und Neurologen, zusam10
mengefaßt mit 19,9%. An nächster
0
Stelle folgten die Pädiater mit 9,4%,
n = 566
dann die Allgemeinmediziner mit
1,9%, schließlich HNO mit 0,4% und Kieferchirurgie und Zahnmedizin ebenfalls mit 0,4%. 1,4% verteilten sich auf verschiedene andere Facharztgruppen.
56.6
9.4
Innere
Medizin
HNO
9.2
Pädiatrie
Allgem. Medizin
Kieferchirurgie
+ Zahnmedizin
1.4
Psychiatrie
Psychiatrie
& Neurologie
5.6
5.1
1.9
0.4
0.4
andere
Neurologie
76% der Antwortenden hatten die
-5Zusatzqualifikation
Facharztqualifikation bereits erlangt,
16% befanden sich noch in der AusProzent
bildung und 8% machten hierzu keine Angabe.
Hinsichtlich der ärztlichen Zusatzqualifikationen (s. Abbildung 5)
dominierte die Pneumologie; insgesamt 49,4% derjenigen Ärzte, die eine Zusatzqualifikation besitzen bzw.
n = 451
anstrebten, taten dies für den Zusatztitel Pneumologie. An nächster Stelle folgte der Zusatztitel Allergologie mit
36,8% aller Nennungen. Darauf folgte die Psychotherapie mit 14,2% aller
Nennungen. Zusätzlich gab es 27,3% Nennungen, die sich auf verschiedenste
Zusatzqualifikationen verteilten.
Die Zusatzqualifikation bereits erlangt hatten 64% aller Antwortenden, 22%
befanden sich noch in der Ausbildung und 14% machten hierzu keine Angabe.
30
27.7
25
27.3
20
15
16.4
14.2
10
5
0
5.3
Pneumologie
4.9
Pneumologie u.a.
Pneumologie
& Allergologie
4.2
Allergologie u.a.
Allergologie
Psychotherapie
andere
Zusatzqualifikationen oder
Kombinationen
267
Von 580 der Befragten, die hierzu eine Angabe machten, waren 80,7% an
einer Klinik und 19,3% in eigener
Praxis tätig (s. Abbildung 6).
Von den 404 Ärzten, die eine Angabe
zu ihrer momentanen Dienststellung
(s. Abbildung 7) machten, waren n =
5 als AiP tätig, n = 130 als Assistenzarzt bzw. -ärztin, 166 als Oberarzt
bzw. Oberärztin und 103 als Chefarzt
bzw. Chefärztin.
-6-
Beschäftigungsverhältnis I
100
Prozent
80
80.7
60
40
20
19.3
0
Praxis
Klinik
n = 580
Ärzte/Ärztinnen & PsychologInnen
-7Von den insgesamt 653 Befragten
Beschäftigungsverhältnis
II
waren 19,3% als Angestellter (befristet), 46,1% als Angestellter (unbefri166
stet) sowie 2,3% als befristet angeAnzahl
130
103
stellte Beamte und 3,2% als unbefristet angestellte Beamte tätig. 29,1%
der Befragten beantworteten diese
5
Frage nicht.
AIP
Assistenzarzt/ Oberarzt/
Chefarzt/
Von allen 653 Befragten verfügten n
-ärztin
-ärztin
-ärztin
n = 404
= 63 über einen Professorentitel und
n = 42 waren Privatdozenten. Unter den Professoren waren acht Lehrstuhlinhaber, sieben C3-Professoren und vier C2-Professoren.
200
150
100
50
0
3.)
Tätigkeit in Aus-, Fort- und Weiterbildung
Von allen 653 Befragten gaben 58%
an, zur Zeit in Aus-, Fort- und Weiterbildung (s. Abbildung 8) tätig zu
sein. 36% verneinten dies und 6%
der Befragten machten hierzu keine
Angabe.
-8-
Tätigkeit in der Aus-, Fort- und
Weiterbildung
6%
keine Angabe
36%
nicht in der
Aus-, Fort- und
Weiterbildung
tätig
58%
in der Aus-, Fortund Weiterbildung
tätig
n = 653
Im Hinblick auf die Qualifikation
„Somnologie” (s. Abbildung 9) gaben
von 653 Befragten 25% an, diesen
Titel bereits erworben zu haben, 12%
hatten den Nachweis beantragt. Bei
53% lag kein entsprechender Nachweis vor, 10% der Befragten machten
hierzu keine Angabe.
Somnologische Qualifikation
12%
Nachweis
beantragt
10%
keine Angabe
25%
53%
kein Nachweis
vorhanden
Von allen Befragten gaben 28% an,
am Curriculum “Somnologie” mitarbeiten zu wollen.
268
-9-
Somnologie
bereits
erworben
n = 653
4.) Tätigkeit auf dem Gebiet der Schlafmedizin in Klinik und Forschung
559 der Befragten gaben an, wie lange
sie bereits schlafmedizinisch tätig (s. Abbildung 10) waren. Im Mittel ergab sich
dabei eine schlafmedizinische Tätigkeit
von sieben Jahren. Die Abbildung 10
zeigt die Häufigkeitsverteilung über die
Altersklassen.
- 10 -
Schlafmedizinische Tätigkeit
x / SD = 7 Jahre
280
280
Anzahl
203
240
200
160
120
51
80
13
7
4
16-20
Jahre
21-25
Jahre
26-30
Jahre
40
1
0
bis 5
Jahre
6-10
Jahre
11-15
Jahre
n = 559 [94 x keine Angabe]
Von den 653 Befragten gaben 48% an,
wissenschaftlich tätig (siehe Abbildung
11) zu sein. Davon waren wiederum 88%
konkret an wissenschaftlichen Projekten
beteiligt, wobei es sich dann in 72% der
Fälle um Projekte aus dem Bereich der
Schlafforschung handelte.
über 30
Jahre
- 11 -
Wissenschaftliche Tätigkeit
Wissenschaftliche Tätigkeit
allgemein (n = 653)
52%
nein
48%
ja
davon Projektarbeit
(n = 313)
88%
ja
12 %
nein
davon 72 % Schlafforschungsprojekte (n = 275)
Den prozentualen Anteil der Forschungstätigkeit an der Gesamtarbeitszeit im
letzten Jahr zeigt die Abbildung 12.
Umfang der Forschungstätigkeit im
letzten Jahr
26.9
30
24
Prozente
25
16.7
20
15
9.8
6.9
10
2.2
1.8
5
0
- 12 -
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2.5
80%
1.5
2.2
90% 100%
n = 260
[davon 15 x keine Angabe]
Hinsichtlich der Projektförderung (s.
Abbildung 13) gaben 208 der Befragten an, in den letzten fünf Jahren industriegeförderte Projekte durchgeführt
zu haben. 77 Nennungen entfielen auf
die DFG, 40 auf das BMBF und 99 auf
EU und andere öffentliche Drittmittelgeber.
- 13 -
Projektförderungen
in den letzten 5 Jahren
250
Anzahl Nennungen
200
208
150
100
50
99
77
40
0
DFG
BMBF
EU etc.
Industrie
269
Hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Veröffentlichungen gaben 49,5% aller Befragten
an, in den letzten Jahren wissenschaftlich
veröffentlicht zu haben.
Die Abbildung 14 zeigt in welchen Gebieten
die DGSM-Mitglieder wissenschaftlich aktiv
sind.
Hier ist die Anzahl der Nennungen in verschiedenen Bereichen aufgeführt. Es dominiert deutlich das Interesse an den SBAS,
gefolgt von Restless legs/PLMS etc.
14
Wissenschaftliche Aktivität in
schlafmedizinischen Bereichen
136
SBAS
Restless Legs/PLMS
Schnarchen
Physiologie
Chirurgische Eingriffe
Primäre Insomnie
Psychiatr. Schlafstörungen
Schlaf-Wach-Rhythmusstör.
Pädiatrie
Hypnotika
Andere Pharmaka
Chronobiologie
Psychotherapie
Pharmakologie generell
Autonomes Nervensystem
Neuroendokrinologie
Traumforschung
Immunologie
Molekulargenetik
Molekularbiologie
Andere Themen
77
Anzahl
71
54
48
43
34
34
33
22
21
21
17
15
14
11
10
8
6
1
69
0
50
100
5.)
Resümee
Mit Hilfe des entwickelten Fragebogens konnte eine Rücklaufquote von 45%, d.h.
fast der Hälfte aller Mitglieder der DGSM, erreicht werden. Insofern kann davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse der Umfrage repräsentativ für die Mitgliedschaft der DGSM sind.
Etwa 3/4 der DGSM-Mitglieder sind männlich, der Altersmittelwert liegt bei knapp
über 40 Jahren. Hinsichtlich der beruflichen Qualifikation sind fast 90% der DGSMMitglieder Mediziner. Psychologen bzw. Naturwissenschaftler wie etwa Biologen oder
Physiker bilden nur einen geringen Teil der Mitgliedschaft der DGSM, ebenso wie
technisches Assistenzpersonal, Mitglieder der Krankenpflegeberufe oder Studenten.
Es wäre sicherlich im Hinblick auf die Interdisziplinarität der DGSM wünschenswert,
wenn es gelänge, in noch größerem Umfang Psychologen bzw. Naturwissenschaftler, Angehörige der technischen Assistenzberufe und der Pflege sowie Studenten
verschiedenster Fächer für die DGSM zu gewinnen. Insbesondere ein höherer Studentenanteil bzw. die verstärkte Rekrutierung von Studenten könnte sinnvoll sein, um
die Basis für schlafmedizinische Arbeit in Klinik und Forschung weiter zu verbreitern.
Im Hinblick auf die ärztlichen Mitglieder der DGSM stammt mehr als die Hälfte aus
dem Bereich der Inneren Medizin. Psychiater und Neurologen machen etwa 20%
aus, dann folgen Pädiater mit 10% und schließlich verschiedene andere Facharztgruppen. In 3/4 der Fälle war die Facharztqualifikation bereits abgeschlossen.
270
Hinsichtlich möglicher ärztlicher Zusatzqualifikationen dominierte die Pneumologie
vor der Allergologie und der Psychotherapie.
Die an Kliniken Beschäftigten machten mit mehr als 80% das Gros der DGSMMitglieder aus. Etwas weniger als 20% der DGSM-Mitglieder sind selbständig bzw. in
eigener Praxis tätig. Bezüglich der Klinikärzte ist zudem anzumerken, dass mehr als
die Hälfte in einer Position als Oberarzt bzw. Chefarzt tätig ist. Zudem waren fast die
Hälfte der Befragten unbefristet entweder als Angestellte bzw. Beamte tätig. Dies
spricht insgesamt dafür, dass die Schlafmedizin an vielen Einrichtungen bereits eine
„feste Größe” ist.
Mehr als die Hälfte der DGSM-Mitglieder ist in Aus-, Fort- und Weiterbildung aktiv.
Der Qualifikationsnachweis „Somnologie” wurde bereits von einem Viertel der
DGSM-Mitglieder erworben. Ebenso besteht bei mehr als einem Viertel der Mitglieder
Interesse daran, am Curriculum Somnologie aktiv mitzuarbeiten.
Das durchschnittliche DGSM-Mitglied ist im Mittel bereits sieben Jahre schlafmedizinisch tätig. Fast knapp die Hälfte der DGSM-Mitglieder ist wissenschaftlich tätig. Bei
der Projektförderung ergibt sich ein Gleichgewicht zwischen Industrieförderung und
der Förderung durch öffentliche Drittmittelgeber, wenn man die Nennung für alle öffentlichen Drittmittelgeber aufsummiert. Hier wäre es sicherlich wünschenswert,
wenn in der Zukunft noch mehr Projekte bei öffentlichen Drittmittelgebern, wie etwa
bei der DFG oder dem BMBF beantragt und genehmigt werden. Etwa die gleiche
Zahl an DGSM-Mitgliedern, die wissenschaftlich aktiv ist, veröffentlicht auch wissenschaftlich. Im wissenschaftlichen Bereich dominieren klinisch orientierte Themen wie
etwa SBAS oder Restless legs. Themen der Grundlagenforschung werden als Bereiche der wissenschaftlichen Aktivität deutlich weniger genannt. Dies verdeutlicht, dass
die wissenschaftliche Tätigkeit in Deutschland auf dem Gebiet der Schlafmedizin zur
Zeit eine starke klinische Dominanz aufweist und dass Grundlagenforschung zur
Schlafmedizin im Vergleich hierzu in Deutschland noch sehr schwach entwickelt ist.
271
Anlage zum Kapitel 6g)
BERICHT DER KOMMISSION
„WISSENSCHAFTLICHE KOORDINATION“
ZUR SCHLAFFORSCHUNG IN DEUTSCHLAND
1988 – 1997
Auf Anregung des DGSM-Vorstandes wurde von der Kommission „Wissenschaftliche
Koordination“ von Frühjahr bis Sommer 1999 eine Literaturrecherche (MEDLINE) zur
Schlafforschung in Deutschland in den Jahren 1988 bis 1997 durchgeführt. Die Absicht dieser Recherche war es, einen Überblick über die wissenschaftlichen Aktivitäten in Deutschland tätiger Forscher zum Bereich Schlaf zu gewinnen. Die Recherche
wurde mit MEDLINE durchgeführt, da es sich dabei um das zur Zeit gängigste Literaturrecherche-System im Bereich der Medizin handelt. Sicherlich kann damit nicht
ganz ausgeschlossen werden, dass ein gewisser Teil von Publikationen nicht erfasst
wurde. Die Recherche stützte sich auf den 10-Jahres-Zeitraum von 1988 bis 1997,
da zum Beginn der Recherche für diesen Zeitraum von MEDLINE bereits vollständige Datenerfassungen vorlagen. Für 1998 lagen zum Beginn der Recherche (März
1999) in MEDLINE noch keine vollständigen Dateneingaben vor.
1. Recherchevorgang
Grundlage der Recherche war eine weit gefasste Suche in MEDLINE nach den Medical Subject Headings (MeSH) des interessierenden Themas Schlaf. Dabei wurde
im Exploded Modus nach folgenden MeSH-Begriffen gesucht: sleep, sleep disorders,
sleep deprivation, insomnia, hypersomnia, somnambulism, sleep, REM, polysomnography, sleep apnoe syndromes, narcolepsy, dreams, sleep stages, delta-sleepinducing peptide.
Eine Suche nach den Begriffen „hypnotics and sedatives“ wurde nicht mit eingeschlossen, da dadurch die Trefferquote unüberschaubar geworden wäre. Es wurde
davon ausgegangen, dass für den Themenbereich Schlaf interessante Arbeiten bereits durch die oben genannten Begriffe erfasst wurden. Die so durchgeführte Recherche ergab mehr als 43.000 Treffer. In einem nächsten Schritt wurde nun versucht, aus diesen 43000 Artikeln diejenigen herauszufiltern, die von aus deutschen
Institutionen stammenden Autoren verfasst wurden. Dies geschah durch das seit
1986 im MEDLINE kodierte Adressfeld Institution sowie einige andere RechercheAlgorithmen. Insgesamt konnten so aus den mehr als 43.000 Artikeln 3.100 herausgefiltert werden, die aus Institutionen in Deutschland, der Schweiz oder Österreich
stammten. In einem nächsten Schritt wurden durch Durchsicht aller Treffer die Artikel
aus der Schweiz und Österreich herausgenommen. Zudem erfolgte eine Durchsicht
272
auf tatsächliche Relevanz aller Artikel im Hinblick auf das Thema Schlafforschung.
Insgesamt verblieben dann im 10-Jahres-Zeitraum 1.184 Artikel aus Institutionen in
Deutschland, die zum Thema Schlaf publiziert wurden und im MEDLINE aufgeführt
sind. Auf dieses Material beziehen sich die weiter dargestellten Auswertungen.
2. Auswertungen nach Jahren – Impact Faktor – Artikeltyp
Publikationen aus Deutschland (Medline) zum
Thema Schlaf 1988 - 1997
200
185
180
180
163
160
139
140
115
120
95
100
80
83
84
77
63
60
40
20
0
1988
1989*
1990
1991(*)
1992
1993(*)(*)
1994
1995(*)(**)
1996(**)
* Pneumologie
** WMW
1997(*)
ABB.: 1
Die Abb. 1 zeigt das Histogramm für die Anzahl der Publikationen für die einzelnen
Jahre, getrennt über den Zeitraum von 1988 bis 1997. Mit einem Stern bzw. zwei
Sternchen angemerkt sind Jahre, in denen Sonderhefte der Pneumologie bzw. der
WMW erschienen, in denen Kongress-Proceedings zusammengefaßt sind. Insgesamt zeigt sich über den 10-Jahres-Zeitraum ein deutlicher Anstieg an schlafbezogenen Publikationen, die aus Deutschland in MEDLINE erfaßt wurden. Dabei ist jedoch anzumerken, dass dieser Anstieg natürlich durch die Sonderhefte der Pneumologie und WMW, die beide in MEDLINE erfasst werden, mitverursacht ist.
Publikationen aus Deutschland (Medline)
englisch- und deutschsprachig
200
180
163
139
150
100
50
0
185
115
95
83
63
28
35
1988
* Pneumologie
** WMW
99
77
71
62
60
48
35
35
1989
(*)
1990
45
1991
(*)
1992
84
25
32
53
121
84
68
59
1993
(*)(*)
1994
86
79
1995 1996
(*)(**) (**)
1997
(*)
59
n = 1184 Artikel, davon erschinen in
englisch
deutsch
ABB.: 2
273
Abb. 2 zeigt nochmals die Häufigkeit der Anzahl von Publikationen im Zeitraum von
1988 bis 1997, wobei die englischsprachigen Publikationen hier gesondert dargestellt
sind. Dabei zeigt sich auch für die in englisch abgefassten Publikationen aus
Deutschland ein Anstieg über den 10-Jahres-Zeitraum, der allerdings weniger deutlich ausfällt als die Gesamtzahl der Publikationen.
Publikationen mit IF
120
110
100
90
80
82%
67%
70
64%
67%
75%
67%
61%
64%
52%
60
45%
50
40
30
20
10
0
1988
1989*
1990
1991(*)
1992
1993(*)(*)
1994
1995(*)(**)
1996(**)
1997(*)
* Pneumologie
** WMW
ABB.: 3
Für alle 1184 Publikationen wurde analysiert, ob nach dem SCI (Scientific Citation
Index) ein Impact Faktor (IF) vergeben wurde. Die Impact Faktoren wurden in den
entsprechenden Listen des ISI (Institute for Scientific Information) für jedes Jahr spezifisch eruiert. Die Abb. 3 zeigt, welcher Prozentsatz der aus deutschen Institutionen
stammenden Publikationen pro Jahr einen Impact Faktor erzielte. Dabei zeigt sich,
dass über den 10-Jahres-Zeitraum der Anteil an Publikationen aus deutschen Institutionen, die einen Impact Faktor aufzuweisen haben, nicht zugenommen hat.
Mittlerer IF (nur Publikationen mit IF)
2
1.6244
1.6883
1.4908
1.3899
1.3820
1.2641
1.1983
1.0854
0.9348
1
0
0.8583
1988
* Pneumologie
** WMW
274
1989*
1990
1991(*)
1992
1993(*)(*)
1994
1995(*)(**)
1996(**)
1997(*)
ABB.: 4
Zudem wurde der durchschnittliche Impact Faktor pro Jahr für alle aus deutschen
Institutionen stammenden Publikationen berechnet, wobei in diese Berechnung nur
die Publikationen eingingen, die überhaupt mit einem Impact Faktor versehen wurden. Aus Abb. 4 ist ersichtlich, dass insgesamt gesehen im 10-Jahres-Zeitraum der
durchschnittliche Impact Faktor derjenigen Publikationen, die überhaupt einen Impact
Faktor hatten, zugenommen hat.
Publikationen aus Deutschland 1988-1997
(n=1184) nach Artikeltyp
Empirische Arbeiten
nicht-klinisch (Grundlagen)
23.1
Übersichtsarbeiten
60.5
15.7
empirische
Arbeiten
klinisch
0.8
Proceedings
ABB.: 1
Abb. 5 zeigt die Verteilung der insgesamt 1184 Artikeln aus dem 10-Jahres-Zeitraum
nach den Kategorien empirisch-klinische Arbeiten, empirische Arbeiten (Grundlagen), Übersichtsarbeiten und Proceedings. 60% der Arbeiten entfielen auf den klinischen Bereich, 23% auf den Grundlagenbereich, 15,7% der Arbeiten waren Übersichtsarbeiten und 0,8% waren Symposiumsbände.
Einordnung nach Fachgebieten
Publikationen aus Deutschland 1988 - 1997
(n=1184) -nach Fachgebieten350 334
300
250
188
200
150
119
2
1
Biochemie
1
Varia
3
Molekularbiologie
19 16
Physiologie
25
Psychologie
HNO
Chronobiologie
Pädiatrie
Methodik
Neurologie
Endokr./Immun.
Psychiatrie
Pharmakologie
Traum
43 39
0
Anästhesiologie
71
50
Kieferchirurgie
83 82 80 78
100
Pneumologie
3.
ABB.: 6
275
Die Abb. 6 zeigt die Zuordnung der 1.184 Artikel auf verschiedene medizinische
Fach- bzw. auf Forschungsgebiete. Fast ein Drittel der Arbeiten stammt aus dem Bereich Pneumologie, an zweiter Stelle liegt der psychiatrische Bereich, gefolgt von der
Pharmakologie.
Publikationen aus Deutschland 1988-1997
(nur englisch, n =554) nach Fachgebieten
110
100
90
80
73
70
60
48
45
41
40
2
1
Biochemie
2
Molekularbiol.
5
Traum
6
Anästhesiologie
6
HNO
Pädiatrie
Methodik
Neurologie
Chronobiologie
Pneumologie
Endokrin./Immunol.
Psychiatrie
11
Kieferchirurgie
15
Pharmakologie
0
Psychologie
29
20
Physiologie
120
ABB.: 7
Die Abb. 7 zeigt dieselbe Statistik, allerdings hier unter ausschließlicher Berücksichtigung der in englisch verfaßten Artikel.
Publikationen aus Deutschland 1988 - 1997 nach Fachgebieten
Anzahl der Publikationen mit IF (n=738)
140
139
128
120
100
91
74
80
64
64
60
51
50
40
3
2
1
1
Anästhesiologie
Biochemie
Molekularbiologie
10
Kieferchirurgie
14
Physiologie
HNO
Pädiatrie
Methodik
Neurologie
Chronobiologie
Pharmakologie
Endokr./Immun.
Psychiatrie
Pneumologie
0
Traum
18
Psychologie
28
20
ABB.: 8
Abb. 8 zeigt die Anzahl der Publikationen, die einen Impact Faktor erhielten, wiederum ebenfalls nach medizinischem Fachgebiet bzw. Forschungsdisziplin.
276
Publikationen aus Deutschland 1988 - 1997 nach
Fachgebieten % Anteil von Publikationen mit IF (n=738)
100
100
90.2 90.1
77 77
80
74
72
68 67
65
62
60
50
42
42
40
40
Traum
Kieferchirurgie
Pneumologie
Pädiatrie
Biochemie
Methodik
Anästhesiologie
HNO
Psychiatrie
Physiologie
Neurologie
Pharmakologie
Chronobiologie
Endokr./Immun.
Molekularbiologie
0
Psychologie
19
20
ABB.: 9
Die Abb. 9 zeigt den prozentualen Anteil von Publikationen mit Impact Faktor bezogen auf die Gesamtzahl der Publikationen eines Fachgebietes bzw. einer Fachdisziplin. Den höchsten Anteil erreicht hier die Molekularbiologie mit 100%, wobei anzumerken ist, dass aus diesem Bereich im 10-Jahres-Zeitraum nur eine Publikation
stammt. Im Bereich Endokrinologie/Immunologie erhielten 90% aller Publikationen
einen Impact Faktor, ebenso galt dies für die Chronobiologie.
Publikationen aus Deutschland 1988 -1997 nach Fachgebieten
(n=738) x IF (nur Publikationen mit IF)
6.9
2.5
HNO
Traum
Chronobiologie
Pädiatrie
Anästhesiologie
Psychologie
Kieferchirurgie
1 0.9 0.8 0.8 0.8 0.8
0.7 0.5
Methodik
Neurologie
1.2 1
Pneumologie
Biochemie
Psychiatrie
Pharmakologie
Physiologie
Endokr ./Immun .
1.7 1.7 1.6 1.6
Molekularbiologie
7
6
5
4
3
2
1
0
ABB.: 10
In einem nächsten Schritt wurde der durchschnittliche Impact Faktor pro Fachgebiet
bzw. Fachdisziplin berechnet, hier nur unter Zugrundelegung der Publikationen, die
einen Impact Faktor erhielten. Dies zeigt die Abb. 10. Daraus geht hervor, dass die
Molekularbiologie den höchsten Impact Faktor erreichte, wobei hier wiederum angemerkt werden muss, dass es sich ausschließlich um eine Publikation handelt. Davon
abgesehen erreichte die Endokrinologie/Immunologie mit einem durchschnittlichen
Impact Faktor von 2.5 pro Arbeit den höchsten Wert bei diesem Vergleich.
277
4. Resümee
Auf den ersten Blick liefert die vorliegende Analyse ein durchaus positives Bild der
wissenschaftlichen Aktivitäten, die in Deutschland zum Thema Schlaf durchgeführt
wurden. So zeigt sich von 1988 bis 1997 ein stetiger Anstieg an Publikationen zum
Thema Schlaf. Hierbei dominieren klinisch-empirische Arbeiten, wobei vor allen Dingen der pneumologische Forschungsbereich fast ein Drittel aller publizierten Arbeiten
umfasst.
Bei spezifischerer Analyse stellt sich das Bild jedoch nicht mehr so optimistisch dar:
berücksichtigt man nur in englisch verfaßte Publikationen bzw. Publikationen, die mit
einem Impact Faktor versehen wurden, so kann man keineswegs postulieren, dass
diesbezüglich ein starker Aufwärtstrend der wissenschaftlichen Publikationen in
Deutschland stattgefunden hat. Besonders bedauerlich ist sicher, dass Arbeiten aus
den Bereichen der Grundlagenforschung (z.B. Physiologie, Molekularbiologie etc.) in
Deutschland nur sehr vereinzelt durchgeführt werden. Insofern ist ein deutliches
Übergewicht der klinischen Forschung gegenüber der Grundlagenforschung zu konstatieren. Diese Relation sollte in Zukunft in ein ausgeglicheneres Verhältnis kommen.
Zudem sollte angestrebt werden, dass in Deutschland tätige Autoren neue Ergebnisse in englischsprachigen Journalen mit Impact Faktor veröffentlichen. Nur so ist zu
gewährleisten, dass aus unserem Land kommende Arbeiten international rezipiert
werden. Für den Bereich der endokrinologischen/immunologischen Forschung ist
dies mit Sicherheit schon sehr gut gelungen: ein mittlerer Impact Faktor von 2.5 ist
als sehr gut anzusehen.
278
Anlage zur Konsensuskonferenz
Vorbereitung des Konsensus-Meetings
§
§
§
§
Bildung des Steering-Komitee (erfolgt)
Organisation des Konsensprozesses durch das Steering-Komitee (siehe Anlage)
Auswahl der Teilnehmer (siehe Telefonkonferenz am 19.09.2000)
Vorbereitung der Unterlagen für die Teilnehmer (gemäß Anlage 4 der Einladung
bis 02.10.2000)
Ablauf des Konsensus-Meetings
Erster Tag:
15.00
15.15
15.45
16.00
16.15
16.30
17.00 - 19.00
Begrüßung und Einleitung (Professor Dr. Fischer)
Methodisches Vorgehen zur Konsensfindung
(Dr. Sitter)
Nicht erholsamer Schlaf – Insomnie (Prof. Dr. Riemann)
Nicht erholsamer Schlaf – Hypersomnie (Prof. Dr. Peter)
Diskussion
Pause
Nominaler Gruppenprozess
Zweiter Tag:
09.00
10.45
11.15
13.00
Nominaler Gruppenprozess
Kaffeepause
Fortsetzung des Nominalen Gruppenprozesses und Verabschiedung von Konsensstatement und Presseerklärung
Ende der Veranstaltung
279
Teilnehmerliste
der Konsensuskonferenz am 6. Oktober und 7. Oktober 2000 in Marburg
Sitter, Dr. Helmut
Steering Komitee, Moderator
Baum, Prof. Dr. Erika
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin
(DEGAM)
Deutsche Narkolepsie Gesellschaft e.V. (DNG)
DGSM, Vorsitzender, Steering Komitee
DGSM, Geschäftsführender Vorsitzender;
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)
Sprecher der Sektion nächtliche Atmung und
Kreislaufregulationsstörungen (SNAK) in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP)
Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopfund Halschirurgie (HNO-Gesellschaft)
Deutsche Restless Legs-Vereinigung (Hessen)
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
DGSM, Steering Komitee, Schriftführer/Schatzmeister; DGKN
Selbsthilfegruppe Schlafapnoe (Baunatal)
DGSM, erweiterter Vorstand
DGSM, Steering Komitee
DGSM, Steering Komitee
DGSM-Sekretariat
Fatigatio e.V.
Selbsthilfegruppe Schlafapnoe (Essen)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin
DGSM, erweiterter Vorstand
Baus, Günter
Fischer, Prof. Dr. Jürgen
Hajak, PD Dr. Göran
Hein, Dr. Holger
Hörmann, Prof. Dr. K.
Klehn, Thea
Kunze, Prof. Dr. Klaus
Mayer, PD Dr. Geert
Müller, Reinhard
Penzel, PD Dr. Thomas
Peter, Prof. Dr. Jörg Hermann
Riemann, Prof. Dr. Dieter
Sauer, Barbara
Uhlisch, Elke
Weitermann, Hans D.
Wichert, Prof. Dr. P. von
Zulley, PD Dr. Jürgen
am Samstag kamen dazu:
Köhler, Prof. Dr. Dieter
Petri, Dr. Holger
280
Leiter der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der
DGP
Kommission Pädiatrische Somnologie der DGSM

Leitlinie „S2“ - Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und

Transcription

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