Printausgabe als PDF - Management

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D 30 123 E
7. Jahrgang
Oktober 2011
2
Orthopädie
im P
rofil
Sonderpublikation von Management & Krankenhaus
Wirbelsäule
Wenn der Roboter das Implantat platziert
Hüfte
Knirschen, kratzen, quietschen –
wenn die Endoprothese Geräusche macht
Weniger Dislokationen durch tripolare Pfannen
Knie
Kreuzbandersatz bei Kindern
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Was uns bei der Entwicklung von Lösungen für die Orthopädie
beeinÁusst hat? Langlebige Lösungen die Ihren WorkÁow vereinfachen.
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• Editorial
Zu viele Operationen?
Ein Schrecken geht um in Deutschland: Die unnötige Operation. Der Krankenhausreport der Barmer GEK stellte bereits 2010 fest: die Zahl der endoprothetischen
Versorgungen an Knie und Hüfte ist in unserem Land stark angestiegen. Eine zunächst nüchterne Tatsache. Wären da nicht Sätze, die diesen Bericht begleiten:
„Rentner ohne künstliches Knie- oder Hüftgelenk könnten schon bald in der Minderheit sein.“ Und dann die Frage des stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden der
Barmer, Dr. Rolf-Ulrich Schlenker, ob durch zu breite Indikationsstellung bereits
eine Tendenz zur Überversorgung bestehe. Dem Kostenträger sei die Frage erlaubt.
Doch sie einfach nur zu stellen genügt nicht. Die Presse greift sie schnell auf und
vermarktet sie, Ärzte fühlen sich provoziert und Patienten sind verunsichert.
Anlässlich des European Health Forum Gastein, das Anfang Oktober statt fand,
betonte der Präsident, Prof. Günther Leiner, unnötige medizinische Behandlungen
seien europaweit ein dringliches Problem, dem entschieden begegnet werden
müsse. Es sei paradox, dass wir einerseits in Europa und darüber hinaus über die
Grenzen der Finanzierbarkeit unserer Gesundheitssysteme diskutieren und andererseits zunehmend mit dem Phänomen Überbehandlung konfrontiert seien,
das seinerseits wieder ökonomische Gründe habe. Besonders beunruhigend sei
in diesem Zusammenhang das Problem unnötiger Operationen, weil chirurgische
Eingriffe immer mit einem nicht zu unterschätzenden Risiko behaftet seien. Nach
OECD-Daten aus dem Vorjahr bestehen europaweit enorme Unterschiede, was die
Häufigkeit von Hüft- oder Knieersatzoperationen betrifft (Hüfteingriffe: 289 pro
100.000 Einwohner in Deutschland, 39 in Polen. Knieeingriffe: 206 in Deutschland, 5 in Rumänien). Doch sind dieses wirklich adäquate Vergleiche und dienen
sie einer substanziellen Diskussion?
Auch von Ärzteseite wird die Problematik aufgegriffen. Zweitmeinungen zu
operativen Eingriffen werden empfohlen. Sie gelten als probates Mittel einer
transparenten Patienteninformation. Die Form, wie diese angeboten werden,
kann kontrovers betrachtet werden.
Wir Ärzte haben unsere Präsentation dem Patienten gegenüber geändert: Patientenforen, Expertenforen, Klinikbewertungen, Gesundheitssendungen, Internet
auftritte, Newsletter, Patienteninformationsbroschüren und jetzt auch Anzeigensonderveröffentlichungen in großen überregionalen deutschen Tageszeitungen
bieten eine Fülle von Informationen über die Leistungsfähigkeit medizinischer
Maßnahmen und Institutionen. Das hat Folgen.
Alle Beteiligten sind aufgefordert, eine vernünftige Analyse von Zahlen und Fakten vorzunehmen – und zwar bevor das Verhältnis zwischen Arzt und Patient in eine
noch größere Vertrauenskrise gerät. Folgende Fragen sollten dabei nüchtern und
professionell bearbeitet werden: Beruht die Steigerung der Operationen, insbesondere der Implantationszahlen an Hüfte und Knie in Deutschland wirklich auf einer
zu großzügigen und von kommerziellen Interessen geprägten Indikationsstellung
oder etwa auf dem steigenden Anspruch der Patienten bezüglich Schmerzfreiheit
und Mobilität, und das in immer früheren Lebensabschnitten und in immer höhere Altersgruppen hinein? Ist eine Ursache vielleicht auch die immer weiterführende
Standardisierung des Eingriffs und sein Erfolg sowie das breit gefächerte Angebot,
eine solche Operation wohnortnah durchgeführt zu bekommen? Hatten bisher vielleicht zu wenig Patienten Zugang zu dem Eingriff und wurden lange hingehalten?
Stehen zu wenige Ressourcen für nicht operative Therapieverfahren zur Verfügung
oder sinkt die Bereitschaft, langwierige und aufwändige konservative Behandlungen in Kauf zu nehmen? Aktuelle Daten des BVMed zeigen einen Rückgang an Primärimplantationen für Hüfte (–1,4%) und Knie (–4,1%) im ersten Halbjahr 2011 im
Vergleich zu 2010 – was auch immer das zu bedeuten hat.
Die Analyse all dieser Fragen ist komplex aber unumgänglich, um hier Klarheit
über die Gründe für die bisherige Entwicklung und Perspektiven für die Zukunft zu
schaffen. „Orthopädie im Profil“ wird versuchen, diesen Prozess zu unterstützen.
Georg Köster
Orthopädie im Profil 2/2011 ▪ 3
Aktivität | Vielseitigkeit | Effizienz
Das Hüftschaft-Prothesensystem für den aktivven
Patienten
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Knochenerhaltende Operationstechnik
MiniHip®-Konzept basierend auf 250
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• Inh a l t
■ ■E d i to r i a l
3
Prof. Dr. Georg Köster
■ ■W i r b e l s äu l e
28Roboter in der Wirbelsäulenchirurgie –
Präzision gefragt
Interview mit Dr. Christof Birkenmaier
■ ■H ü f t e
6Tripolare Hüftpfanne für eine primäre Hüft-TEP
bei Patienten mit Dislokationsrisiko
Prof. Dr. Olivier Guyen
12Noises originating from artificial hip replacements:
where do they come from and how can they be
prevented?
Prof. Dr. Michael M. Morlock, Dr. Arne Hothan, Dipl.-Ing. Cornelius Weiss, Prof. Dr. Norbert Hoffmann
16Vergleich von Kurzzeitergebnissen der
MiniHip®-Kurzschaftprothese zu zementfreien
Standardprothesen mittels ganganalytischer
und klinischer Untersuchungen.
Dr.-Ing. Klaus Sander, Dr.-Ing. Frank Layher, Dr. Jürgen Babisch
18Auf der Suche nach dem optimalen Gelenkersatz
Forschungsprojekt „Osteofit 2030“
■ ■K n i e
20Operation klar von Vorteil: Kreuzbandverletzung
bei Kindern und Jugendlichen
PD Dr. Rainer Siebold
30 Marktüberblick Wirbelsäulenversorgung
32Einladung: 6. Jahrestagung der Deutschen
Wirbelsäulengesellschaft
34Osteoinduktion durch spezielle Oberflächenstruktur
■ ■ Inn o v a t i o n & Insp i r a t i o n
35Individuelle Ausstattung Ihrer Praxis oder Ihres MVZ
36Entwicklung des DRGS und Auswirkung
auf innovative Produkte der Medizintechnik
Dipl.Oek. Miriam Gindal, Prof. Dr. Rainer Riedel
38Infektionen in der Orthopädie
Von MRSA-Screening bis zum periprothetischen Infekt
10Impressum 22Index 22 Marktüberblick Knieendoprothetik
24Vor und nach der Implantation einer Knie-TEP:
Schmerzen mit starken Opioiden lindern
25Studie bestätigt biomechanische Wirksamkeit
der Patella Pro
Titelbild:
Alexander Yakovlev - Fotolia
26 Knie- und Hüftendoprothetik auf dem Prüfstand
F o c us t hem a H ü f t e •
Tripolare Hüftpfanne für eine
primäre Hüft-TEP bei Patienten
mit Dislokationsrisiko
Die Implantation einer Hüft-TEP ist einer der erfolgreichsten operativen
Eingriffe, dennoch können Probleme auftreten. Dislokation ist die
häufigste Komplikation, die meist zur Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes und gelegentlich zur Revision führt. In der Literatur wird
von Luxationsraten zwischen 1 % und 10 % berichtet [1], wobei die meisten Luxationsereignisse in den ersten 3 Monaten postoperativ
auftreten. Eine Ursache dafür kann die erweiterte Indikationsstellung
sein, da heute auch Patienten mit erhöhtem Luxationsrisiko mit einer
Hüft-TEP versorgt werden. Durch die Verwendung tripolarer Pfannen
lässt sich das Luxationsrisiko senken.
Viele Faktoren können zur Instabilität der
Hüft-TEP führen, wobei zu unterscheiden ist
zwischen patientenspezifischen, implantatspezifischen und operationsspezifischen Faktoren.
Zu den patientenspezifischen Faktoren zählen
hohes Alter, weibliches Geschlecht, Voroperationen, Frakturen, Hüftkopfnekrosen, Dysplasie
etc. Die Kenntnis dieser patientenspezifischen
Risikofaktoren hilft dem Arzt, präoperativ das
Luxationsrisiko abzuschätzen und entsprechende Vorkehrungen, u. a. durch den Zugang und
die Implantatwahl, zu treffen.
Die Verwendung tripolarer Pfannen, bestehend aus einer äußeren Metallschale und einem
darin frei gleitenden PE-Inlay, in welches der
eigentliche Hüftkopf eingepresst wird, nahm in
Europa in den letzten Jahren stetig zu. Dieser
Pfannentyp erhöht den Bewegungsumfang bei
gleichzeitiger Absenkung des Luxationsrisikos
[2]. In dieser retrospektiven Studie wird die Ver-
wendung einer tripolaren Pfanne bei primärer
Hüft-TEP bei Patienten mit hohem Luxationsrisiko untersucht, wobei ein wesentliches Kriterium die postoperative Dislokationsrate darstellt.
Material und Methode
Wir untersuchten retrospektiv 186 primäre Hüft
TEPs mit tripolarer Pfanne, mit denen Patienten
zwischen Januar 2000 und Juli 2003 aufgrund
eines hohen Dislokationsrisikos versorgt wurden. In diesem Zeitraum wurden in unserer
Einrichtung insgesamt 701 Hüft-TEP-Implantationen durchgeführt. Alle Operationen wurden
von zwei erfahrenen Chirurgen ausgeführt. Die
Patienten wurden als Risikopatienten klassifiziert, sobald einer der patientenspezifischen
Risikofaktoren erfüllt war.
Von den operierten 181 Patienten erschienen 18 nicht zur Nachuntersuchung, so dass
163 Patienten (mit 167 Hüft-TEPs) zur Auswer-
Abb.1: Verteilung der Patienten in Bezug auf das Alter bei der Operation
6 ▪ Orthopädie im Profil 2/2011
tung verblieben und in die Studiengruppe eingeschlossen wurden. Die Gruppe besteht aus
99 Frauen (60,7 %) und 64 Männern (39,3 %)
mit einem Altersdurchschnitt von 72 Jahren
(21 – 97 Jahre). 91 Patienten (55,8 %) waren 75
Jahre und älter, 52 (31,9 %) waren 80 Jahre und
älter. Der BMI der männlichen Patienten betrug
im Mittel 25,3 kg/m² (16 – 39), der der Frauen
24,3 kg/m² (13 – 42). Die identifizierten Risikofaktoren sind in Abb. 1–3 zusammengefasst.
Von 163 Patienten hatten 16 % einen Risikofaktor, 40 % hatten zwei und 44 % drei oder mehr
Risikofaktoren für Luxation. Die klinischen und
radiologischen Daten aller Patienten wurden
prospektiv erfasst. Die postoperativen Nachuntersuchungen erfolgten nach 2 Monaten, 6
Monaten, 1 Jahr und danach jeweils jährlich.
Während der Studiendauer verstarben 24 Patienten (14,7 %), die alle postoperativ untersucht
wurden und alle gut funktionierende Hüft-TEPs
ohne Luxationsereignis aufwiesen. Die mittlere
Follow-Up- Dauer betrug 40,2 Monate (24 –
65).
Die in dieser Studie implantierte tripolare
Pfanne besteht aus einer M30NW-Stahlaußenschale mit hochpolierter Innenseite für das darin gleitende bipolare UHMW PE-Inlay vom Typ
SATURNE der Firma Amplitude (Abb. 4). Der Femurkopf wird mittels Verpressung intraoperativ
im Inlay verankert und gemeinsam mit diesem
auf das Femurschaftimplantat impaktiert. Die
Pfannenaußenschale wurde in 165 Hüften zementfrei (mit Titanplasma- und HydroxylapatitBeschichtung) implantiert und in 2 Fällen unter
Verwendung einer Pfannendachverstärkung zementiert implantiert. In 157 Hüften (94 %) wurde ein Femurschaftimplantat mit einheitlichem
Design verwendet. Die HA-beschichtete Aus-
Cranialsockel
Der Cranialsockel füllt Defekte jeder Art
optimal aus und rekonstruiert gleichzeitig das
natürliche Rotationszentrum.
Somit kann das Implantat in jedem Fall
verwendet werden: von Primärversorgungen
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Abb. 2: Identifizierte patientenbezogenen Risikofaktoren. * Zu den diagnostischen Risikofaktoren gehören Schenkelhalsfraktur, avaskuläre Nekrose des
Hüftkopfes, Hüftdysplasie, rheumatoide Arthritis und Tumor am proximalen
Femur
führung, Typ INTEGRALE der Firma Amplitude, wurde in 147 Fällen zementfrei implantiert
(Abb. 5 und 6), in 10 Fällen wurde die zementierte Ausführung, Typ GENERIC, verwendet.
In den übrigen 10 Fällen war eine endoprothetische Rekonstruktion des proximalen Femurs
mit einem Rekonstruktionsschaft erforderlich.
99 Hüft TEP’s (59 %) wurden über den anterolateralen Zugang und 64 (39 %) über den
posterolateralen Zugang implantiert. In 4 Fällen (2 %) wurde über den anterolateralen Zugang mit Tochanterosteotomie eine Resektion
des proximalen Femurs durchgeführt.
Klinische und radiologische
Evaluierung
Die klinische Evaluierung erfolgte mittels Harris
Hipscore. Die Entwicklung vom präoperativen
Status zum letzten Follow-up wurde über den
Wilcoxon-Test evaluiert. Die Überprüfung des
Implantatsitzes sowie etwaiger Lockerungszeichen erfolgte radiologisch in frontaler und
lateraler Ebene. Zur Bewertung der Lockerung
bzw. Migration wurden alle Pfannenimplantate in den durch DeLee und Charnley [3] definierten 3 Zonen untersucht. Die Femurschaftimplantate wurden zur Bewertung etwaiger
Lockerungszeichen nach Gruen in 7 Zonen unterteilt [4] und in der Klassifizierung von Harris
[5] ausgewertet.
Ergebnisse
Während des Studienzeitraums verstarben 24
Patienten, 21 verstarben aus Gründen, die ohne
Bezug zur Operation standen, 1-41 Monate
postoperativ. Ein Patient verstarb während der
Operation (proximale Femurmetastasen eines
Adenokarzinoms) in Folge einer Embolie induziert durch die Zementierung des Femurschaftimplantats. Ein weiterer Patient starb an einer
pulmonalen Embolie 3 Tage nach der Operation, und ein dritter verstarb 3 Monate nach der
Operation induziert durch eine Infektion an der
betroffenen Hüftseite.
Abb. 3: Verteilung der Patienten in Bezug auf die Anzahl der identifizierten
Risikofaktoren zur Dislokation
Keine Dislokationen
Zum Zeitpunkt des letzten Follow-Ups wurde
keine Luxation festgestellt und kein Patient hatte die Erfahrung einer Subluxation gemacht. Der
mittlere präoperative Harris-Hip-Score verbesserte sich von 39,6 (11–100) auf 83,4 (25–100)
zum Zeitpunkt des letzten Follow-Ups (P <0,05).
Keine Fehlpositionierung des Pfannenimplantats
(definiert als 10° Abweichung gegenüber dem
optimalen Pfannensitz bei 45° Inklination) wurde
in der Koronarebene festgestellt. Ein zementfreies Pfannenimplantat zeigte Migaration 8 Tage
postoperativ, bei einer 72 Jahre alten Patientin
mit einer traumatischen azetabulären Diskontinuität, die zum Zeitpunkt der Operation nicht fixiert
war. Die Behandlung bestand aus einer Revision
mit interner Fixierung und Einsatz einer Pfannendachschale mit einem zementierten tripolaren Implantat. Es gab keine weitere Pfannenmigration.
raoperativen Kalkarfraktur. Das Einwachsen war
erfolgreich und eine Revision nicht erforderlich.
Es gab 5 intraoperative Frakturen, davon
3 Acetabulum-Frakturen, 1 Kalkarfraktur und
1 Trochanterfraktur. Eine Pseudarthrose der
Trochanterfraktur erforderte 7 Monate später
eine Reoperation. Eine postoperative periprothetische Fraktur des Femurs trat 1 Monat
nach OP auf und erforderte eine offene Reposition, interne Fixierung und einen Tausch
des Femurschaftimplantats. Zusätzliche
Komplikationen beinhalteten oberflächliche Infektionen (3 Hüften), tiefe Venenthrombose (12 Hüften), Lungenembolie (1 Hüfte), Lähmung des
Ischiasnervs (1 Hüfte), Hämatome (2
Keine Lockerungszeichen
an der Pfanne
Kein röntgenologischer Saum um das HA-beschichtete Pfannenimplantat und keine Osteolyse
wurden beim letzten Follow-Up beobachtet. Drei
HA-beschichtete Femurschaftimplantate migrierten. Das erste wurde nach 16 Monaten bei
einer 52-jährigen Patientin mit wachstumsbedingter Hüftdysplasie sowie einer früheren
Hüft-OP revidiert. Das zweite, implantiert
bei eine 60jährigen Patientin mit einer
avaskulären Femurkopfnekrose
und vorangegangener Nierentransplantation, wurde
während des Beobachtungszeitraums
(38
Monate postoperativ)
nicht revidiert. Das
dritte war eine Sinterung des Femurschaftimplantats um 3 mm
bei einer 79-jährigen
Patientin mit rheumatoider Arthritis mit einer int-
Abb. 4: Tripolare Hüftpfanne
SATURNE und SATURNE Rekons
truktion (Fa. Amplitude)
• F o c us t hem a H ü f t e
Hüften) und tiefe Infektionen (2 Hüften). Für
eine der beiden tiefen Infektionen wurde
das Girdlestone-Verfahren gewählt. Die
andere tiefe Infektion wurde behandelt
mit einem frühzeitigen Debridement und
einer intravenösen Antibiotika-Therapie.
Die Behandlung war nicht erfolgreich
und der Patient verstarb nach 3 Monaten
wie beschrieben.
Insgesamt wurden 6 Revisionen durchgeführt wegen tiefer Infektion 2x, aseptischer
Lockerung 1x, periprothetischer Fraktur 1x, posttraumatische acetabuläre Diskontinuität 1x und
trochantäre Pseudarthrose 1x.
Abb. 5: Tripolare
Pfanne SATURNE
mit Inlay, Probekopf und Hüftschaft INTEGRALE
Monoblock (Fa.
Amplitude)
Einordnung der Ergebnisse
Diskussion
Instabilität nach Hüft-TEP-Implantation bleibt
eine problematische Komplikation. Um so wichtiger ist es, die Patienten mit erhöhtem Dislokationsrisiko präoperativ zu identifizieren. In
diese Studie schlossen wir Patienten ein, auf die
mindestens ein Hauptrisikofaktor zutraf. Die patientenspezifischen Risikofaktoren sind in der
Literatur ausführlich beschrieben. Frauen weisen
ein 2–3 mal höheres Dislokationsrisiko auf als
Männer [6, 7], da ihre Weichteile eine größere
Laxizität aufweisen [8]. Da jedoch das Geschlecht
allein nicht als Risikofaktor ausreicht, nahmen wir
in dieser Studie das weibliche Geschlecht nur in
Verbindung mit einem Alter über 70 Jahren als
Riskofaktor an.
Hohes Risikoprofil
der Studienpatienten
In der Literatur wird für Patienten über 80
Jahre eine 2-3 fach erhöhte Luxationsrate beschrieben als für jüngere Patienten [9, 10]. Da
zum Teil bereits ab 70 Jahren erhöhte Luxationsraten publiziert wurden [11], nahmen wir
in dieser Studie ein Alter ab 75 Jahren als Risikofaktor an. Die Anzahl der Voroperationen
stellt ebenso ein erhöhtes Risiko dar [19, 20],
da meist die Muskulatur geschwächt ist und
Knochendefekte die Implantatverankerung
erschweren. Schließlich kann die Diagnose,
die zur Implantation einer Hüft-TEP führt, ein
Risiko darstellen. Berry et al. [11] identifizierten die avaskuläre Osteonekrose des Femurkopfes, akute oder nicht ausgeheilte Frakturen des proximalen Femurs und rheumatoide
Arthritis als Dislokationsrisiken. Weitere bekannte Risiken stellen die Femurhalsfraktur
und die kongenitale Dislokation der Hüfte
dar [14, 15] sowie Tumore des proximalen
Femurs und neuromuskuläre bzw. neurologische Erkrankungen [16]. Schließlich darf auch
Alkoholismus als Risikofaktor nicht vergessen
werden. In letzter Zeit wurde der ASA Score
als geeignetes Mittel zur Risikoabschätzung
beschrieben, da er multiple Erkrankungen und
das Alter miteinschließt [9]. In unserer Studie
wiesen 62 % der Patienten einen ASA Score
von 3 oder 4 auf, was auch eine Erklärung für
die hohe Mortalitätsrate während der Studi-
weise gute Kurzzeitergebnisse in Bezug auf die
Luxationstendenz beschreiben. Allerdings ist hier
die Funktionalität ebenso eingeschränkt und ein
hoher Anteil der Pfannenimplantate weist röntgenologisch bereits nach ca. 3 Jahren einen Lockerungssaum auf [18]. Das bedeutet, dass diese
Implantate eher älteren Patienten mit niedrigem
funktionellem Anspruch vorbehalten bleiben.
endauer erklärt. 84 % der Patienten wiesen
mindestens 2, 44 % sogar 3 oder mehr Risikofaktoren zur Dislokation der Hüfte auf.
Tripolare Pfanne verhütet
erfolgreich Dislokationen
Zur Reduktion des Dislokationsrisikos wurde daher eine tripolare Pfanne zur primären Hüft TEP
Versorgung ausgewählt, um die Stabilität zu erhöhen. Das Implantat war sehr erfolgreich, keine
einzige Dislokation trat im Beobachtungszeitraum
auf, die Funktionalität verbesserte sich erheblich.
Die Alternativen
Die alternative Verwendung großer Hüftköpfe
wird in der Literatur kontrovers diskutiert, da u. a.
der Abrieb mit der Größe der Artikulationsfläche
ansteigt und die Kosten für Keramik-KeramikGleitpaarungen deutlich ansteigen. In diesen
Arbeiten wurde jedoch grundsätzlich eine verbleibende Luxationsrate von 2–5 % ermittelt. Bei
der Verwendung bipolarer Pfannen (Duokopf)
nach Femurhalsfraktur wurde eine Luxationsrate
von 1,5 % ermittelt, die jedoch mit erheblichen
funktionellen Einschränkungen einher ging [17].
Für gekoppelte Pfannenimplantate werden teil-
Es gibt nur wenige in der Literatur veröffentlichte Daten für den Einsatz tripolarer Pfannen
im Primäreinsatz. Bezugnehmend auf die Luxationsraten stimmen diese Ergebnisse mit denen
in der Literatur überein, die sich mit tripolaren
Pfannenimplantaten des ursprünglichen Designs von Bousquet befassen. Jedoch, im Gegensatz zur gegenwärtigen Studie, enthielt die
dort veröffentlichte Serie keine Patienten mit
erhöhtem Luxationsrisiko.
Farizon et al. [19] berichteten von Ergebnissen mit 144 tripolaren Pfannenimplantaten, die
konsequent implantiert wurden, um nichttraumatische Hüfterkrankungen zu behandeln. Das
mittlere Alter der Patienten betrug 63 Jahre,
und die Autoren berichteten nur über einen Fall
einer wiederkehrenden Luxation, verursacht
durch eine retrovertierte Pfanne, die im zweiten postoperativen Jahr revidiert wurde.
Aubriot et al [20] zeigte ebenfalls erfolgreiche Ergebnisse 5 Jahre nach Implantation
eines tripolaren Pfannenimplantats bei 100 Patienten, die hauptsächlich unter rheumatoider
Arthritis litten. Das mittlere Alter dieser Patienten lag zum OP-Zeitpunkt nur bei 54,1 Jahren,
und es wurde keine Luxation vor dem fünften
postoperativen Jahr beobachtet. Allerdings
beschreiben beide Studien einen Luxationsfall
zwischen dem mobilen PE-Inlay und dem Femurkopfimplantat, der sich 10 bzw. 5,5 Jahre
nach der Operation ereignete.
Andere Fälle einer sog. intraprothetischen
Luxation wurden berichtet, die durchschnittlich
10 Jahre nach der OP auftraten. Dabei wurde ein
Femurschaftimplantat mit einem großen Halsdurchmesser (>= 12/14 Konus) und kleinem Femurkopf (22,2mm) verwendet in Verbindung mit
dem ursprünglichen tripolaren Pfannenimplantat, beschrieben durch Bousquet. Das Impingement des prothetischen Femurhalses gegen den
Rand des mobilen PE-Inlays ist verantwortlich für
erhöhten Abrieb und eine typische mittelfristige
oder Langzeitkomplikation der tripolaren Pfannenimplantate mit dem ursprünglichen Design.
In unserer Studie wurden einheitliche tripolare
Pfannenimplantate und Femurschaftimplantate
(137° CCD-Winkel und ein Konus 10/12) bei allen
Patienten genutzt außer in den Fällen einer endoprothetischen Rekonstruktion des proximalen
Femurs (6 % der Patienten). Das Design des eingebauten tripolaren Pfannenimplantats wurde
verändert, nicht nur um den Bewegungsumfang
und die Stabilität zu verbessern, sondern auch
um den Hals-Inlay-Kontaktbereich zu optimieren
und das Risiko des PE-Abriebs zu reduzieren. Der
Hals des Femurschaftimplantats ist hochpoliert,
um Abrieb am Rand des PE-Inlays zu reduzieren.
Langfrist-Daten stehen noch aus
Längere Follow-Up Zeiten sind erforderlich, um
diese Änderungen in Bezug auf intraprothetische Luxationen zu evaluieren. Im Gegensatz zu
den Erfahrungen mit gekoppelten Implantaten
zeigte unsere Studie mit der tripolaren Pfanne
keinen Anlass zu Bedenken bezüglich erhöhtem
Stress an den Grenzflächen und des Risikos einer Pfannenlockerung. Außer in einem Fall einer
Pfannenmigration in Zusammenhang mit einem
technischen Fehler, der 8 Tage postoperativ
beobachtet wurde (Patient mit traumatischer
azetabulärer Diskontinuität, die anfangs nicht
fixiert war) wurde keine aseptische Lockerung
festgestellt. Obwohl das Follow-Up begrenzt
war, stimmen die Ergebnisse mit denen von Farizon et al. 19] überein, der vielversprechende
Langzeitergebnisse mit aluminiumbeschichteten tripolaren Pressfit-Pfannen nachgewiesen
hat. Jedoch gibt es Bedenken gegenüber tripolaren Pfannen in Bezug auf den PE-Abrieb an
den beiden Artikulationsflächen, insbesondere
an der äußeren Kontaktfläche. Die Bewegung
fand in vitro jedoch bevorzugt an der inneren
Kontaktfläche statt und wurde an der äußeren
Kontaktfläche erst bei extremen Bewegungen
beobachtet [21].
Wenn ein vergleichbarer Bewegungsablauf
in vivo auftritt, ist ein geringer PE-Abrieb zu
erwarten. Aufgrund des gegenwärtigen Fehlens von Langzeitdaten betreffend PE-Abrieb,
empfehlen wir den routinemäßigen Einsatz
bei primären Hüft-TEPs, besonders bei jungen und/oder aktiven Patienten noch nicht.
Gegenwärtig sollten tripolare Pfannenimplantate zum Primäreinsatz nur bei Patienten in
Betracht gezogen werden, die ein hohes Luxationsrisiko und eine limitierte Aktivität oder
begrenzte Lebenserwartung aufweisen. In unserer Einrichtung setzen wir diese Implantate
derzeit bei 27 % der primären Hüft-TEPs ein.
In diesen Fällen wird ein 22mm prothetischer
Femurkopf empfohlen, da dieser eine suffiziente PE-Schichtdicke erhält und gleichzeitig
den selben Gesamtbewegungsumfang wie ein
28mm-Kopf bietet. Bei Patienten mit hohem
Luxationsrisiko bieten tripolare Pfannenimplantate ermutigende frühe Ergebnisse, wenngleich Langzeitergebnisse zum PE-Abrieb derzeit noch nicht bekannt sind.
Fazit
Wir führten eine retrospektive Studie mit 167 primären Hüft-TEP-Implantationen an 163 Patienten
mit hohem Risiko der Instabilität durch mit dem
Ziel, Dislokationen zu vermeiden und um die Zuverlässigkeit von tripolaren Pfannenimplantaten (
äußere Metallpfanne, in der frei ein PolyethylenInlay gleitet) zu untersuchen. 84 Prozent der Patienten hatten mindestens 2 Risikofaktoren für die
Dislokation. Die mittlere Nachuntersuchungszeit
betrug 40,2 Monate. Kein Dislokationsereignis
wurde beobachtet. Der Harris Hip Score verbesserte sich signifikant. Sechs Hüften wurden revidiert, wovon keine aseptische Pfannenlockerung
beobachtet wurde. Das tripolare Implantat führte
zu extremer Stabilität. Aufgrund fehlender Daten
zum PE-Abrieb durch die zusätzliche Gleitfläche
wird die tripolare Pfanne noch nicht als Standardversorgung eingesetzt, sondern nur für Patienten
mit hohem Dislokationsrisiko.
Dieser Beitrag basiert auf der Originalarbeit “Unconstrained Tripolar Implants for Primary Total Hip Arthroplasty in Patients at Risk for Dislocation” (hier gekürzt und übersetzt) von O. Guyen, V. Pibarot, G.
Vaz, C. Chevillotte, J.P. Carret, J. Begui-Hughes aus
dem Journal of Arthroplasty 22 (2007), S. 849-858.
Literatur beim Verfasser
Kontakt:
Prof. Olivier Guyen
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
Groupement Hospitalier Eduard Herriot
5 place dÀrsonval
F – 69003 Lyon
Tel.: 0033/472117636
Olivier.guyen@chu-lyon.fr
Abb. 6a, b: Röntgenaufnahmen einer 79-jährigen Patientin mit Schenkelhalsfraktur links. Die Hüft-TEP
wurde wegen des hohen Dislokationsrisikos bei dieser Patientin mit einem tripolaren Pfannenimplantat durchgeführt. Präoperatives ap-Röntgenbild (Abb. 6a), postoperatives ap-Röntgenbild mit der Prothese in ihrer Position (Abb. 6b).
Angelique Seidel
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55576 Zotzenheim
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Dr. Barbara Voll-Peters
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Noises originating from artificial hip
replacements: where do they come from
and how can they be prevented?
Several different kinds of noises have recently been reported in the literature since squeaking of artificial
hip joints has suddenly received intense attention due to the problems occurring in the US and Australia.
The noises are referred to as popping, snapping, knocking, clunking, clicking, grinding, scrapping, crunching,
grating, cracking, squeaking, rolling or even as “the sound of a rusty door hinge” [1].
From a technical point of view, two types of
noises should be differentiated since they originate from two different mechanisms: squeaking
(tonal sounds) and clicking (transient noise). All
the different terms used can (and should) be
assigned to one of these two types. Squeaking
noises are caused by friction induced vibrations
of the whole prosthesis system (Figure 1). A
pre-requisite for this to occur is high friction in
the joint articulation. The frequency of the resulting sound is influenced heavily by the natural frequency of the stem [2]. Clicking noises are
resulting from short and “hard” contact events
occurring after sub-luxation when the head locates back into the cup or during impingement.
Theoretically all bearings couples can be
involved, when either the friction in the articulation is high enough or two hard components
of the prosthesis system get “hard” in contact.
Practically, however, noises are observed nearly
exclusively in hard-on-hard articulations namely Metal-on-Metal or Ceramic-on-Ceramic bearings. The superior wear characteristics of these bearing materials are due to their ability to
achieve fluid film lubrication during movement,
effectively separating the bearing surfaces and
such reducing wear and friction. If the fluid film
breaks down, the advantage of hydro-dynamic
lubrication is completely lost and turns into a
situation with high friction and high wear. This
can be easily imagined thinking of a car engine without oil. Hard-on-soft bearings with
polyethylene always operate in the boundary
lubrication mode (the surfaces are in contact)
due to the bad wetability of the material. This
makes them rather insensitive with respect to
the presence or absence of fluid.
Major factors for the occurrence
of noise phenomena
The patient him- or herself has nearly no influence on the occurrence of the noise phenomenon. Large utilized ranges of joint motion and/
or high body weight can be minor factors due
to their association with cup edge loading or
higher wear [4]. The major factors, however,
are prosthesis design and the surgical procedure, especially their aspects, which have the
potential to increase friction [2,4,5]. Friction is
increased mostly due to edge loading, metal
transfer (probably caused by impingement or
subluxation; Figure 2), mismatched materials,
combination of wrong sizes (Figure 3) or third
body particles. Edge loading and metal transfer cause a breakdown of the fluid film with
the consequences mentioned. Both are related
to component position, which is probably THE
most important single factor for the frequency
of noises with total hip arthroplasty (THA). In
some designs the positioning of the components is even more critical due to certain design
features. The majority of the squeaking events
have been reported for one particular THA design using a titanium alloy with a lower stiffness than usual [3]. In this system, the rim of
the ceramic liner is protected by a metal sleeve,
facilitating metal transfer to the head, which
could also cause a higher frequency of squeaking occurrence then in other designs.
Prof. Dr.
Michael Morlock,
Technische Universität
Hamburg-Harburg,
Institut für Biomechanik
Dr. Arne Hothan,
TU Hamburg-Harburg,
Institut für Biomechanik
Frequency of noise observation
The frequency of noise observation depends
interestingly very much on the heritage of bearing materials used. In countries, in which ceramic articulations have been used for long times
(e.g. France, Germany, Italy), squeaking of THA
is rather an anecdotal event, probably since
the surgeons are aware of the overwhelming
importance of component positioning. In countries, in which ceramics have been introduced
recently and historically forgiving hard-soft bearings were used, the rates reported are higher,
which might also partly be due to the use of the
particular THA system mentioned. Furthermore,
the local legal situation might also influence
the situation. Realistically the squeaking frequency of ceramic-on-ceramic articulations in
these regions probably lies between 1% and
3%. Squeaking of metal-on-metal articulation
has also been reported frequently. However,
this squeaking goes away as the articulation
has the ability to wear, such increase the con-
Dipl.-Ing.
Cornelius Weiss,
TU Hamburg-Harburg,
Institut für Mechanik
und Meerestechnik
Prof. Dr.
Norbert Hoffmann,
TU Hamburg-Harburg,
Institut für Mechanik
und Meerestechnik
Lösung gesucht?
Häufig lassen sich in Revisionsfällen sowie in der Tumorendoprothetik
die Anforderungen an den Knochen- oder Gelenkersatz nicht mit
Standardimplantaten erfüllen.
Daher haben wir gemeinsam mit Prof. Dr. Ascherl
(Chefarzt Zeisigwaldklinik Bethanien, Chemnitz) und
Prof. Dr. Gradinger (Ärztlicher Direktor, Klinikum
rechts der Isar, München) das modulare System
MML entwickelt, um ausgeprägte sowie komplexe
Knochendefekte adäquat versorgen zu können.
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zu unseren Produkten finden Sie auf unserem Blog
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Figure 2: Metal transfer on ceramic heads
retrieved for multiple reasons. The heads
were not modified after retrieval (Courtesy
Prof. Hartmuth Kiefer).
Figure 1: Finite element model of a vibrating THA system. Different colors correspond to different
movement magnitudes, warmer colors represent larger movements (Courtesy Cornelius Weiss).
tact surface and decrease friction. The resulting
large amount of metal debris, however, can
lead to biological reactions. Since ceramic does
not wear easily, the noise phenomenon is usually persistent.
Joint noises can serve as a diagnostic help
since they are an indication that the tribological situation in the joint is not as desired. The
surgeon should carefully evaluate the joint
functionally and radiologically in order to identify the source of the problem such as extensive
cup anteversion, joint laxity or impingement. In
this context it should also be carefully determined, how frequent this complication occurs. If
the occurrence is rather rare (for example “only
after 3 hours of walking uphill”), the phenomenon might not have a prognostic significance. If
the phenomenon occurs regularly during daily
activities (e.g. stair climbing, lifting objects), the
surgeon should probably use the opportunity
to change the mechanical situation in the joint
before something worse than a noise phenomenon occurs. Especially repetitive clicking noises
are an indication for hard contacts in small areas resulting in high stresses in the material.
The materials in joint replacement available
today include high performance materials, quite comparable to the materials used in Formula
I racing. Everybody accepts that highest performance in racing always comes for the price of
reduced tolerance to errors. The same is true
in hip arthroplasty. The engineers will continue
to try to make the materials more forgiving for
suboptimal handling and positioning, which
will probably be only successful within certain
limits. The general rule “high performance comes with little error tolerance” will remain in
the foreseeable future. Several promising bearing combinations are available for young and
active patients which even have the potential
to last for a life time. There are three aspects,
which should be considered: (1) bearing materials operating in the boundary lubrication mode
do wear – they might last for a very long time
but at one time they will be worn sufficiently
to need revision either due to aseptic osteolysis
or dislocation; (2) activities which have a higher risk for injury do not become less dangerous
for a patient with an artificial hip joint; (3) bearings which are more sensitive to handling and
positioning deviations should only be used by
surgeons with the required qualifications.
References
[1] Glaser D, Komistek RD, Cates HE, Mahfouz MR.
Clicking and squeaking: in vivo correlation of
sound and separation for different bearing surfaces. J Bone Joint Surg Am 2008; 90 Suppl 4
112-20
[2] Hothan A, Huber G, Weiss C, et al. The influence
of component design, bearing clearance and axial load on the squeaking characteristics of ceramic hip articulations. J Biomech 2011; 44 837-41
[3] Stanat SJ, Capozzi JD. Squeaking in Third- and
Fourth-Generation Ceramic-on-Ceramic Total
Hip Arthroplasty Meta-Analysis and Systematic
Review. J Arthroplasty 2011;
[4] Walter WL, O‘toole GC, Walter WK, et al. Squeaking in ceramic-on-ceramic hips: the importance
of acetabular component orientation. J Arthroplasty 2007; 22 496-503
[5] Weiss C, Gdaniec P, Hoffmann NP, et al. Squeak
in hip endoprosthesis systems: An experimental
study and a numerical technique to analyze design variants. Med Eng Phys 2010; 32 604-9.
Kontakt:
Univ. Prof. Dr. habil. Michael M. Morlock Ph.D.
Leiter, Institut für Biomechanik
TU Hamburg-Harburg
Denickestrasse 15
21073 Hamburg
Tel.: 040/428783053
morlock@tuhh.de
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Figure 3: Mismatched ceramic head and ceramic insert (Courtesy Dr. Tarik Aït Si Selmi).
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Vergleich von Kurzzeitergebnissen der
MiniHip®-Kurzschaftprothese zu zementfreien
Standardprothesen mittels ganganalytischer
und klinischer Untersuchungen
Die Langzeitergebnisse der Hüftendoprothetik bei jungen, körperlich aktiven Patienten sind
nicht immer befriedigend und vor dem Hintergrund potentiell häufigerer Revisionen kritisch zu
betrachten. Neben einer strengen Indikationsstellung zur Operation im jungen Alter kann mit
knochen- und weichteilschonenden Operationsmethoden die Ausgangslage für eventuelle
Wechseleingriffe verbessert werden.
Dr- Ing. Klaus Sander,
Waldkrankenhaus
„Rudolf Elle“ Eisenberg
Dr.-Ing. Frank Layher,
Waldkrankenhaus
„Rudolf Elle“ Eisenberg
Dr. Jürgen Babisch,
Oberarzt,
Waldkrankenhaus
„Rudolf Elle“ E isenberg
Kurzschaftprothesen scheinen die Vorteile der
Standardprothese und des Oberflächenersatzes zu vereinen, indem einerseits sowohl alle
modernen, verschleißarmen Gleitpaarungen
angewendet werden können und andererseits
ein vergleichsweise knochensparendes Schaftdesign über einen wenig invasiven Zugang
implantiert wird. Bei guter Knochenqualität
scheint darum die Implantation einer Kurzschaftprothese eine gute Alternative zum längeren Standardschaft zu sein. Die bisherigen
Ergebnisberichte motivieren dazu, diesen Trend
zum Einsatz des neuen Prothesenkonzepts besonders bei jungen Patienten fortzusetzen,
Langzeitergebnisse fehlen jedoch noch.
In einer retrospektiven Studie sollten an
Hand ganganalytischer, röntgenologischer und
klinischer Untersuchungen unsere Kurzzeitergebnisse der Kurzschaftprothesen Typ MiniHip®
mit Standardprothesen verglichen werden.
Material und Methoden
Es wurden 22 Fälle bei 18 Patienten (7 Frauen
und 11 Männer) mit einer MiniHip® versorgt.
Jeweils 2 Männer und Frauen wurden beidseits
versorgt. Die Nachuntersuchungszeit betrug 8,4
(±4,1) Monate. Das OP-Alter lag bei 58,5 (±8,4)
Jahren und der Body Mass Index (BMI) bei 26,5
(±3,3). Ein Fallbeispiel inklusive prä- und postoperativer Planung mit biomechanischer Analyse zeigt die Abb. 1.
Folgende Diagnosen veranlassten in unserer
Studie zur Prothesenimplantation:
▪▪ 9x Koxarthrose
▪▪ 2x Protrusionskoxarthrose
▪▪ 7x Dysplasiekoxarthrosen Grad I
▪▪ 4x Hüftkopfnekrosen
Als Vergleichsgruppe dienten 12 Patienten (6
Frauen und 6 Männer), die im gleichen Zeitraum
nach zufälliger Auswahl mit Standardprothesen
versorgt wurden. Die Nachuntersuchungszeit
betrug 6,1 (±0,2) Monate. Das OP-Alter lag bei
63,9 (±9,8) Jahren und der Body Mass Index
(BMI) bei 28,3 (±4,3). Alle Patienten wurden
wegen einer primären Koxarthrose versorgt.
Als Prothesentypen kamen nur Prothesenschaftmodelle zum Einsatz, die auch verschiedene Offset-Varianten im Design bieten:
▪▪ 2x Alpha-Fit
▪▪ 6x CLS-Spotorno
▪▪ 2x ProxyPlus
▪▪ 2x Metabloc
Alle Gangdaten der Patienten mit Endoprothese wurden den ganganalytischen Werten einer
gesunden Vergleichsgruppe (VG) gegenüber
gestellt. Als VG konnten 30 Gesunde (15 Frauen
und 15 Männer) mit einem Durchschnittsalter
von 47,6 (±14,6) Jahren und einem BMI von
26,3 (±3,2) analysiert werden.
Die Daten der Ganganalyse wurden mittels
eines 6-Kamera-VICON-Systems (Oxford Metrics) sowie mit 3 integrierten Kraftmessplatten
ermittelt. Als ganganalytische Parameter wurden Zeit-Distanzparameter, Bodenreaktionskräfte, Knie- und Hüft-Winkel sowie -Momente
postoperativ analysiert.
Als klinische Daten wurden die Summe der
Bewegungen für Ex/Flex + Abd/Add + AR/IR,
der Harris-Hip-Score (HHS), der Score n. Merle
d’Aubigne (MD), VAS, SF 36 und WOMAC, sowie ein eigener 12- Punkte-Biomechanik-Score
der Hüfte (BLB) sowohl prä- als auch postoperativ bestimmt. Der BLB-Score wird im Biome-
• F o c us t hem a H ü f t e
trie-Modul der Planungssoftware MEDICAD
berechnet und stellt summarisch ein Maß dar,
inwieweit Parameter der Gelenkgeometrie und
-belastung vom Normalen abweichen.
Ergebnisse
Für die Zeit-Distanzparameter gab es zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung keine signifikanten Unterschiede mehr zur gesunden VG. Ebenso
war dies für die Flexions-Knie- und Hüftwinkel,
die frontalen Knie- und Hüftmomente sowie für
das sagittale Flexions-Hüftmoment feststellbar.
Es traten aber noch signifikante Unterschiede
für den Extensions-Hüftwinkel und die sagittalen Knie-Flexions- und Extensionsmomente auf.
Für den Extensions-Hüftwinkel zeigte sich ein
signifikanter Vorteil der Gruppe mit MiniHipgegenüber der Gruppe mit Standardprothesen
(p=0,044).
Signifikante Unterschiede zwischen den
Patientengruppen waren für die klinischen
Parameter nicht nachweisbar. Signifikante Unterschiede zur gesunden VG wurden noch für
den körperlichen Summenscore des SF 36 (ksk)
ermittelt, waren aber für den psychischen Summenscore (ksk) nicht zu verzeichnen. Der HHS
verbesserte sich für die MiniHip-Gruppe von
46,0 (±15,1) auf 95,1 (±4,7) und für die Standardprothesen-Gruppe von 48,8 (±14,2) auf
92,9 (±6,3) (Abb. 2).
Die Schmerzwerte verringerten sich hochsignifikant ebenso wie alle Skalen des WOMAC.
Der BLB-Score im Fallbeispiel (Abb. 1) verbesserte sich in der Op- Planung vom Ausgangsbefund 3 präoperativ auf 11 Punkte. Postoperativ
wurde der Idealwert von 12 Punkten erreicht.
Die Ergebnisse des BLB-Scores für die Gruppen
sind in Abb. 3 dargestellt. Die Werte für die
MiniHip-Gruppe liegen prä- und postoperativ
über denen der Standard-Gruppe, ohne dass
ein signifikanter Unterschied nachweisbar war.
Diskussion
In einer retrospektiven Studie wurden die OPErgebnisse von 22 implantierten MiniHip®- und
Abb. 2: Ergebnisse für den HarrisHipScore
Abb. 1: Fallbeispiel von Planung und Operation einer MiniHip®, (Patient
12 Standardprothesen analysiert. Für die Mehrzahl der Ganganalyseparameter konnten 8 Monate postoperativ keine Unterschiede mehr zur
gesunden VG gefunden werden. Es gab jedoch
auch Parameter, bei denen noch signifikante
Unterschiede auftraten (Hüftextensionswinkel
und relative Knieflexions- und Extensionsmomente). Dies spricht dafür, dass nach dieser Zeit
zum Teil noch muskuläre Defizite vorhanden
waren, die von den Patienten jedoch nicht mehr
bewusst wahrgenommen wurden. Die Resultate fast aller klinischen Score-Parameter ergaben
postoperativ hochsignifikante Verbesserungen.
Vor allem die guten Werte des BLB-Scores
für die MiniHip-Gruppe zeigten, dass mit diesem Prothesentyp eine biomechanisch sinnvolle Gelenkgeometrie bzgl. Rotationszentrum,
Beinlänge und Offset erreicht werden konnte,
obwohl dieser Prothesentyp im Design keine
Offsetvariabilität vorsieht, die jedoch in der
Gruppe der Standardprothesen zur Verfügung
stand. Das femorale Offset wird mit dem Kurzschaft durch leichte Varus- oder Valgus-Position
in der Planung und bei der Operation rekonstruiert. Ob diese Philosophie langfristig Bestand
hat, muss in mittel- und langfristigen Untersuchungen weiter überprüft werden.
OP-Alter: 43,0 Jahre)
Kontakt:
Dr.-Ing. Klaus Sander
Abt. Biomechanik
Tel.: 036691/81551
k.sander@krankenhaus-eisenberg.de
Dr.-Ing. Frank Layher
Abt. Biomechanik
Tel.: 036691/81551
f.layher@krankenhaus-eisenberg.de
Dr. med. Jürgen Babisch
FA Orthopädie und Unfallchirurgie, Oberarzt
Department Hüfte
Orthopädisch-Unfallchirurgische Klinik
Tel.: 036691/81010
j.babisch@krankenhaus-eisenberg.de
Waldkrankenhaus „Rudolf Elle“ GmbH
mit Lehrstuhl für Orthopädie
des Universitätsklinikums Jena
Klosterlausnitzer Straße 81
07607 Eisenberg
www.krankenhaus-eisenberg.de
Abb. 3: Ergebnisse für den Biomechanik-Score der Hüfte (BLB-Score)
Auf der Suche nach dem optimalen Gelenkersatz
Forschungsprojekt „OSTEOFIT 2030“ mit viel versprechenden Ergebnissen
Jährlich werden in Deutschland 400.000 Endoprothesen eingesetzt, darunter überwiegend
Hüft- und Kniegelenke. Hinzu kommen Schulter-, Ellenbogen- oder Fingergelenke. Die Lebens
erwartung der Prothesenträger steigt, und gleichzeitig werden die Patienten, die ein Implantat
erhalten, immer jünger. Deshalb wachsen die Anforderungen an den Gelenkersatz wie Beweg
lichkeit und dauerhafte Belastbarkeit auch bei Sportaktivitäten. Das erfordert Endoprothesen,
die lange halten, verträglich und dennoch möglichst günstig in der Herstellung sind.
Abb. 1: HüftEndoprothese aus Titan
Ein Expertenteam aus dem Medical Valley Europäische Metropolregion Nürnberg (EMN) hat
sich in dem Leitprojekt „OSTEOFIT 2030“ der
BMBF-Spitzencluster-Förderung das Ziel gesetzt, die Haltbarkeit und Verträglichkeit von
Implantaten zu verbessern und gleichzeitig die
Herstellungskosten zu senken. Der erste Projektabschnitt wurde jetzt abgeschlossen – mit
viel versprechenden Ergebnissen.
Längere Lebensdauer,
weniger Infektionen
Die Implantate unterscheiden sich in Material,
Größe und Herstellung. Die Projektgruppe aus
dem Medical Valley EMN hat sich bei ihrem
Forschungsvorhaben auf Titan-Implantate spezialisiert. Dieses Metall ist sehr leicht, dennoch
fest und korrosionsbeständig. Kaum ein anderer
metallischer Implantat-Werkstoff weist eine so
hohe Biokompatibilität auf wie Titan. Um die
Technologien und Verarbeitungsprozesse bei
den Implantaten zu verbessern, haben sich die
Projektpartner Anregungen aus der Luft- und
Raumfahrttechnologie geholt. Die bisher durchgeführten Tests bestätigen den Ansatz der Projektgruppe: Durch eine neuartige Oberflächenbehandlung der Prothesen mit Silber-Ionen, die
antibakteriell und antibiotisch wirken, werden
schwerwiegende Infektionen verhindert oder
sogar saniert. Die Experten testen weitere Beschichtungen, um den Abrieb der Gleitelemente im künstlichen Gelenk weiter zu reduzieren.
Außerdem forscht die Projektgruppe an einer
besseren Versorgung von Allergikern.
Abb. 2: Knie-Endo
prothese aus Titan
Implantate bezahlbar machen
Titan bietet viele Vorteile hinsichtlich der Materialverträglichkeit, bereitet jedoch Schwierigkeiten bei der Verarbeitung. Das macht vor allem Sonderimplantate für besonders große und
komplexe Knochendefekte derzeit noch sehr
teuer. Eine Sonderanfertigung als Individualprothese kostet heute etwa 12.000 bis 20.000
Euro.
In dem Spitzencluster-Projekt haben die
Forscher um Peter Brehm ein Herstellungsverfahren getestet, das in Luft- und Raumfahrt
bereits erprobt ist und für die Medizintechnik
hohe Einsparpotenziale in Aussicht stellt: die
Schleu-dergusstechnologie. Durch die kontinuierliche Rotation während des Produktionsverfahrens entsteht ein dichtes Material ohne Einschlüsse mit ausgezeichneten Eigenschaften.
Da der Herstellungsprozess aus technologischer
Sicht beherrschbar ist, stehen die benötigten
Produktionsmaschinen und Werkzeuge relativ kostengünstig zur Verfügung. Damit ließen
sich Sonderimplantate und potenziell auch Serienimplantate in Zukunft deutlich preiswerter
produzieren. Zudem sind durch positive Eigenschaften im Materialgefüge längere Standzeiten der Implantate möglich; Wechseloperationen werden seltener notwendig. Dies spart
zusätzlich Kosten.
Gute Aussichten für
die Serienherstellung
Mit den Ergebnissen des ersten Projektabschnittes von „OSTEOFIT 2030“ sind die Projektpartner von Peter Brehm – zwei Unternehmen aus
Bad Staffelstein, das Helmholtz-Zentrum Dresden-Rossendorf sowie forschende Abteilungen
an den Universitäten Erlangen, Bayreuth und
Ulm – sehr zufrieden. „Durch die neuartigen
Beschichtungen und das spezielle Schleudergussverfahren können wir vor allem auch bei
jüngeren und aktiven Patienten mit einer längeren Lebensdauer des Implantates rechnen“,
so Oliver Brehm, Mitglied der Geschäftsleitung
beim Prothesen-Hersteller Peter Brehm. Der
nächste Schritt, die Entwicklungsphase für eine
serienmäßige Produktion des silberbeschichteten Titan-Implantates, ist bereits in Planung.
Der Verein Medical Valley Europäische Metropolregion Nürnberg (EMN) e. V. wurde 2007
gegründet, um die Entwicklung, Koordination
und Vermarktung des Medizintechnik-Clusters
zu steuern. Konkret übernimmt der Medical Valley EMN e. V. unter Vorsitz von Prof. Dr.-Ing. Dr.
h. c. Erich R. Reinhardt zentrale Clusteraufgaben
und steht mit umfassenden Beratungsdienstleistungen zur Seite. So organisiert der Verein
unter anderem den Wissensaustausch innerhalb
des Netzwerkes, vermarktet den Cluster national und international, bietet Fortbildungsmaßnahmen an oder berät bei Unternehmensgründungen, Marketing- und Vertriebsmaßnahmen
sowie internationalen Aktivitäten. Im Medical
Valley EMN e. V. sind über 100 Mitglieder aus
Politik, Wirtschaft, Wissenschaft und Gesundheitsversorgung zusammengeschlossen. Gemeinsam verfolgen sie das Ziel, die Europäische
Metropolregion Nürnberg zu einer Modellregion
für eine optimale Gesundheitsversorgung zu
machen. Weitere Informationen finden Sie im
Internet unter www.medical-valley-emn.de.
Kontakt:
Medical Valley EMN e. V.
Dr. Anja Forster
Henkestraße 91
91052 Erlangen
Tel.: 09131/5302863
anja.forster@medical-valley-emn.de
www.medical-valley-emn.de
www.peter-brehm.de
Birke und Partner GmbH
Silke Martin
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91052 Erlangen
Tel.: 09131/884217
Silke.martin@birke.de
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Knie •
Operation klar von Vorteil
Kreuzbandverletzung bei Kindern und Jugendlichen
Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) bei Kindern und Jugendlichen ist
eine schwerwiegende Verletzung, die eine dauerhafte Schädigung für das junge
Kniegelenk bedeutet. Kontaktsportarten sind mit 33% bis 65% häufigste Ursache. Aber auch Fahrradstürze, Skistürze und Verletzungen im Schulsport führen
nicht selten zum Riss des vorderen Kreuzbandes. Hinsichtlich der Therapie
herrscht häufig Unsicherheit – wann soll man zur Operation raten?
Die Verletzung führt aufgrund von Schmerzen
und Instabilität zur sofortigen Zwangs-Sportpause und ist damit ein sehr einschneidendes
Erlebnis für die jungen aktiven Patienten und
die besorgten Eltern. Immer noch sind viele
Kinderärzte, konservativ und operativ tätige
Kollegen unsicher, was Sie den Eltern und den
Kindern in dieser Situation anbieten sollen.
Konservative Therapie mit Orthese? Operation mit der Gefahr der Wachstumsstörung und
Achsdeformität?
Konservatives oder
operatives Vorgehen?
Die Frage kann heute auf der Basis zahlreicher
wissenschaftlicher Publikationen in anerkannten Fachzeitschriften klar beantwortet werden:
Die konservative Therapie führt leider bei den
meist sehr aktiven Patienten zu unakzeptablen Ergebnissen. Viele Kinder und Jugendliche
leiden unter der rezidivierenden Instabilität im
Alltag und Sport. Im Verlauf treten bei knapp
40% der Kinder zusätzliche Meniskusverletzungen und frühe Arthrosezeichen auf (1, 2).
Lawrence et al. (3) untersuchten 70 jugendliche Patienten nach VKB-Rekonstruktion bei
offenen Wachstumsfugen. Patienten, die drei
Monate nach dem Unfall oder später mit einem
Kreuzbandersatz versorgt wurden, hatten signifikant häufiger irreparable Innenmeniskusverletzungen und Knorpelschäden im lateralen
Kompartment. Lag ein subjektives Instabilitätsgefühl bei den Kindern und Jugendlichen vor,
war die Anzahl sekundärer Verletzungen des
Meniskus und des Knorpels noch höher und
schwerwiegender. Eine Früharthrose kann dann
nicht mehr aufgehalten werden. Eine Vielzahl
weiterer wissenschaftlicher Studien kommen
zu ähnlich schlechten Ergebnissen der konservativen Therapie, so dass es zur Stabilisierung
des Kniegelenkes mittels Kreuzbandersatz zum
Schutz des Meniskus und des Knorpels leider
keine sinnvolle Alternative gibt.
Die besten Ergebnisse der operativen Therapie können demnach bei (noch) intakten Menisci und Knorpel erzielt werden. Nur dann kann
theoretisch das Risiko für die Entwicklung einer
Früharthrose signifikant gesenkt werden.
PD Dr. Rainer Siebold,
ATOS Klinik Heidelberg
Welche Operationstechniken
kommen zum Einsatz?
Grundsätzlich wird zwischen der transepiphysären Bohrtechnik durch die Wachstumsfuge und
einer die Wachstumsfuge aussparenden Bohrtechnik unterschieden. In einer aktuellen Metaanalyse von Frosch et a. (4), in der 55 Artikel mit
Wann ist der richtige Zeitpunkt
zur Operation?
Wie bei Erwachsenen gilt auch hier, dass die Beweglichkeit des verletzten Kniegelenkes wieder
weitgehend normal sein sollte. Sehr junge Kinder müssen unbedingt von Spezialisten operiert
werden, für die ein kleines Kniegelenk keine Herausforderung darstellt. Neben den passenden
Implantaten müssen auch kleinere Instrumente
vorhanden sein. Grundsätzlich muß generell bei
Kindern und Jugendlichen gefordert werden,
dass die Operation nur von einem erfahrenden
Kreuzbandchirurgen durchgeführt werden sollte. Falls notwendig, muss eine Meniskusnaht
und Knorpelbehandlung angeschlossen werden.
Gerade bei Kindern und Jugendlichen sind die
Heilungsaussichten dabei sehr hoch.
Abb.1: Femoraler Bohrkanal mit weißem Wachstumsfugenring
Abb. 2: Nach Kreuzbandoperation bei Kindern ist
eine Knieorthese sinnvoll.
• Knie
935 Patienten eingeschlossen wurden, konnten
die Autoren zeigen, dass die transepiphysäre
Bohrtechnik ein signifikant geringeres Risiko
für eine Wachstumsstörung (Beinachsveränderung oder Längenabweichung) in sich birgt
(1,9%) im Vergleich zur Technik, bei der die
Wachstumsfuge ausgespart wird (5,8%). Dagegen war die Rerupturrate bei transepiphysärer
Bohrtechnik etwas höher (4,2% versus 1,4%).
Heutzutage sind die Kniebeugesehnen (Semitendinosus- und Gracilissehne) die favorisierten
Transplantatsehnen und werden extrakortikal
proximal der femoralen und distal der tibialen Wachstumsfuge fixiert. Wichtig ist es, die
Wachstumsfugen nicht durch Implantate oder
Knochenblöcke zu überbrücken, da dies die
Wahrscheinlichkeit für eine Wachstumsstörung
stark erhöht. Werden diese Regeln eingehalten,
ist das Risiko für eine signifikante Achsdeformität oder einen Längenunterschied kalkulierbar
und beträgt - vergleichbar zu dem Risiko für einen Knieinfekt – weniger als 1%. Die Ergebnisse werden durch eine zweite Meta-Analyse von
Kaeding et al. aus dem Jahr 2010 (5) bestätigt.
Wie sind die klinischen
Ergebnisse nach OP?
Gemäß Meta-Analyse (4) konnten bei 84,2%
sehr gute bis gute Ergebnisse (A und B) nach
dem IKDC (International Knee Documentation
Committee) erzielt werden. Im Lysholm Score
wurden durchschnittlich 96 Punkte (von 100)
erzielt. Dennoch ist klar, dass ein Dauerschaden bleibt, und dass es in ca. 5% zu Rerupturen
kommt, die besonders bei Kindern und Jugendlichen eine Herausforderung für den Arzt, die
Patienten und die Eltern darstellen.
Fazit
Eine frühe operative Behandlung bei Kindern
und Jugendlichen mit offenen Wachstumsfugen
führt zu besseren klinischen Ergebnissen im
Vergleich zur konservativen Therapie. Das Risiko
für Sekundärschäden am Meniskus und Knorpel
wird reduziert, dadurch auch das Risiko für eine
Früharthrose. Sowohl die transepiphysäre Technik als auch die Wachstumsfugen aussparende
Technik erzielt gute klinische Ergebnisse.
Literatur:
1. Mizuta H, Kubota K, Shiraishi M, Otsuka Y, Nagamoto N, Takagi K (1995) The conservative
treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. J
Bone Joint Surg Br 77:890-894.
2. Scavenius M, Bak K, Hansen S, Norring K, Jensen KH, Jorgensen U (1999) Isolated total ruptures of the anterior cruciate ligament—A clinical
study with long-term follow-up of 7 years. Scand
J Med Sci Sports 9:114-119.
3. Lawrence JTR, Bowers AL, Belding J, Cody SR,
Ganley TJ (2010) All-epiphyseal Anterior Cruciate
Ligament Reconstruction in Skeletally Immature
Patients. Clin Orthop Relat Res 468:1971–1977.
4. Frosch KH, Stengel D, Brodhun T, Stietencron I,
Holsten D, Jung C, Reister, Voigt C, Niemeyer P,
Maier M, Hertel P, Jagodzinski M, Lill H (2010)
Meta-analysis. Outcomes and Risks of Operative
Treatment of Rupture of the Anterior Cruciate
Ligament in Children and Adolescents. Arthroscopy 26:1539-1550. 5. Kaeding CC, Flanigan D,
Donaldson C (2010). Systematic Review. Surgical
Techniques and Outcomes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction in Preadolescent
Patients. Arthroscopy: 26: 1530-1538.
Kontakt:
PD Dr. Rainer Siebold
Kniespezialist
Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie sowie
Sporttraumatologie ATOS-Klinik Heidelberg
Bismarckstr. 9 – 15
69115 Heidelberg
Tel.: 06221-983190
siebold@atos.de www.kreuzband.de
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Marktüberblick Knie •
Biomet
Patientenindividuelle Versorgung
mit dem Signature System
Die Kombination des flexiblen Vanguard® Kniesystems mit patientenspezifischen Signature® Führungsinstrumenten ermöglicht die präzise Ausrichtung der
Femur- und Tibiakomponenten. Signature® Bohrschablonen werden für Femur und
Tibia anhand detaillierter 3D-Daten patientenindividuell gefertigt. Sowohl MRT- als
auch CT-Scans sind als Grundlage für die präoperative Planung von Implantatgröße
und -positionierung geeignet.
Eine computerunterstützte Analyse der Beinachse undAnatomieermöglicht eine
präzise Implantatausrichtung und Rotationsfestlegung ohne die Eröffnung des
Markraums. Dadurch können Fehlausrichtung und Emboliegefahr verringert werden. Exakte, virtuell geplante Knochenschnitte begünstigen einen vereinfachten und verkürzten Operationsablauf. Das Vanguard® Kniesystem mit
Signature® Führungsinstrumenten ist optimal geeignet für weichteilschonende Zugänge und schwierige anatomische Verhältnisse.
Benjamin Hohaus
Biomet Deutschland GmbH
Tel.: 030/84581 136 | benjamin.hohaus@biomet.com
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index
Aesculap31
Mazor Robotics 28
Amplitude
Medica Valley EMN 18
Medtronic 30
6, 4.Umschlagsseite
ATOS Praxisklinik 20
Biomet Deutschland 22
Chirurgisch-Orthopädische Fachklinik Lorsch
Deutsche Wirbelsäulengesellschaft DWG
Corin Germany 3
27
4
Mundipharma NuVasive Europe Orthodynamics Orthofix Otto Bock HealthCare 24
Paradigm Spine EFS GmbH & Co. 37
Philips Deutschland Heraeus Medical 33
Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS)
Hopital Edouard Herriot 6
Rheinische Fachhochschule Köln Smith & Nephew 24
29, 31, 34
7, 13
19
21, 25
30
2, 2.Umschlagsseite
36
23, 26
Stemcup Medical Products 11
Technische Universität Hamburg-Harburg 12
Klinikum der Universität München 28
KM Komet Medical 23
Toshiba15
Lubinus-Klinik 32
Wald-Krankenhaus Rudolf Elle 22 ▪ Orthopädie im Profil 2/2011
16
¬³FWF³?IBIA
BARWFBOBK>R@EFB
EFORODBKPFKASLKABOKBRBK
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VISIONAIRETM für ein Knie nach Maß.
Mit der VISIONAIRETM Technologie werden patientenindividuelle
Schneideblöcke für den distalen Femur- und den proximalen Tibiaschnitt gefertigt. Auf Basis einer Ganzbein-Röntgen- und einer MRTAufnahme werden die Resektionsebenen und die Positionierung der
Femurkomponente präzise an den mechanischen Beinachsen und an
den eindeutig identifizierten Landmarken ausgerichtet.
Für die Herstellung der Blöcke lädt der Operateur die Aufnahmen
sowie die patientenspezifischen Daten auf einen sicheren Server
hoch. Der Smith & Nephew Ingenieur sendet ein CAD-Modell der
Blöcke mit präoperativem Vorschlag an den Operateur zur Freigabe.
Der Arzt kann je nach Anatomie die Parameter der Achs- und Rotationsausrichtung ändern. Nach der Freigabe werden die patientenindividuellen Schneideblöcke aus medizinischem Nylon hergestellt,
verwechslungssicher beschriftet und steril ausgeliefert. Intraoperativ ist ein Umstieg auf das herkömmliche Instrumentarium möglich.
VISIONAIRETM bedeutet Zeitersparnis bei reproduzierbarer,
gleicher oder sogar verbesserter Qualität des OP-Ergebnisses. Für
das Haus ergeben sich zusätzliche Potenziale zur Effizienzsteigerung
(reduzierter Zeit- und Instrumentenbedarf, Minimierung der Sterilisations-, Aufbereitungs- und Lagerkosten).
Andreas Hesse
Smith & Nephew GmbH
Tel.: 0151/146 67 070
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ABKHLKWBMQRKABFKBFK>?BKCLOJ
DB_QWQB?BO^_@EB>ARO@ETFOA
AFBBF?RKDFJBODIBF@EWRBFKBJ
EBOHpJJIF@EBK_DB?I>QQOBARWFBOQ
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TBKFDBOFQWBBKQTF@HIRKD
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RPCvEOIF@EBKCLOJ>QFLKBK]KABK
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Smith & Nephew
Knie •
Vor und nach der Implantation einer Knie-TEP:
Schmerzen mit starken Opioiden lindern
Fixkombination aus retardiertem Oxycodon/retardiertem Naloxon
Nach Implantation einer Knie-Totalen-
Arthrose-Schmerzen frühzeitig lindern
doprothese (Knie-TEP) kann eine konsequente Schmerztherapie mit starken
Opioiden den Erfolg sichern und die
Rehabilitation fördern.
Im Rahmen einer nicht-interventionellen Beobachtungsstudie an über 80 Patienten konnte belegt werden, dass die konsequente Medikation
mit einem starken Opioid nach Knie-TEP-Implantation zu einem deutlich besseren Rehabilitationsergebnis führt. „Die mit der Fixkombination
aus retardiertem Oxycodon und retardiertem
Naloxon (Targin®) behandelten Patienten profitierten nicht nur von einer effektiven Schmerzlinderung, sondern auch von einer verbesserten
Funktionalität“, so PD Dr. Jan Zöllner, Chefarzt
am SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach.
Insgesamt beurteilten die Studienteilnehmer
der Oxycodon/Naloxon-Gruppe ihre Behandlung sowohl hinsichtlich der Wirksamkeit als
auch der Verträglichkeit deutlich positiver als
die Kontrollgruppe, die mit anderen Analgetika wie z. B. Fentanyl, Oxycodon oder Tramadol
behandelt wurde. Mit sehr gut bzw. gut beurteilten 32,6 bzw. 58,1 % des Targin®-Kollektivs,
aber nur 10,8 bzw. 54,1 % der Kontrollgruppe
die Verträglichkeit der Therapie. Auch in Bezug auf die Wirksamkeit vergaben die mit der
Fixkombination behandelten Patienten bessere
Bewertungen. Das Ergebnis lag bei 39,5 bzw.
53,5 % für sehr gut bzw. gut gegenüber 27,0 %
bzw. 51,4 % in der Kontrollgruppe.
Deutliche Unterschiede zeigten sich auch
bei der Erhebung des Knee Scores nach Larson
(5 = Schlechte Kniefunktion, 100 = Sehr gute
Dr. Cornelia Schott und PD Dr. Jan Zöllner
Kniefunktion). Hier zeigte sich in der Oxycodon/
Naloxon-Gruppe Behandlung eine signifikante
Verbesserung von durchschnittlich 42,1 auf 58,3
Punkte. Die Patienten der Kontrollgruppe starteten mit einem ähnlichen Wert von 42,5 Punkten.
Dieser steigerte sich jedoch nur auf 50,8 Punkte. Unterschiedlich entwickelte sich auch die
Fähigkeit der Patienten, während der Rehabilitation eine Physiotherapie durchzuführen. Zwei
bis drei Tage nach der Knie-TEP-Implantation
war nur ein geringer Teil der Patienten (11,6 %
in der Targin®-Gruppe und 13,5 % in der Kontrollgruppe) dazu uneingeschränkt in der Lage.
Nach vier Wochen verbesserte sich dieser Anteil
in der Targin®-Gruppe um etwa das Fünffache
auf 58,1 %. In der Kontrollgruppe verdoppelte
sich der Anteil auf lediglich 27,0 %.
„Die Ergebnisse zeigen, dass mit einer adäquaten standardisierten Schmerztherapie ein
sehr gutes funktionelles Ergebnis erreicht werden kann“, so das Fazit von Zöllner. „Zu erkennen ist, dass ein Verändern oder Absetzen der
kontinuierlichen Schmerztherapie z. B. auf eine
reine Bedarfsmedikation die gewünschten Behandlungsziele negativ beeinflusst.“
Ratgeber-Karte für Arthrose-Patienten
Die Ratgeber-Karte „Neues Kniegelenk bei Arthrose: Nach der Operation wieder schnell auf die Beine“ der Initiative Schmerz messen zeigt Arthrose-Patienten, wie sie nach dem Einsatz einer Knie-Totalendoprothese schneller wieder mobil werden. Sie erklärt den positiven Einfluss einer frühzeitigen
und effektiven Schmerztherapie vor und nach der Operation sowie während der Rehabilitation. Zusätzlich enthält die Ratgeber-Karte Tipps für den Alltag mit dem neuen Kniegelenk.
Diese und sieben weitere kostenlose Ratgeber-Karten stehen unter www.schmerzmessen.de zum
Download bereit und können per Post oder E-Mail angefordert werden bei der Initiative Schmerz
messen, c/o Deutsche Schmerzliga e.V., Adenauer Allee 18, 61440 Oberursel, E-Mail: info@schmerzliga.de. Die Initiative Schmerz messen ist eine Kooperation der Deutschen Schmerzliga e.V. und der
Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e.V.
Eine Knie-TEP-Implantation steht oftmals am
Ende der Behandlungsmaßnahmen zur Arthrose. Doch schon zu Beginn der Therapie ist das
Ziel, die Schmerzen zu lindern. „Der Schmerz
kann und muss sofort und nicht erst nach Abschluss diagnostischer Maßnahmen reduziert
werden, damit der Betroffene seine Lebensqualität und Alltagsfunktionen erhalten oder
wieder zurückgewinnen kann“, so Dr. Cordelia
Schott, Präsidentin der Interdisziplinären Gesellschaft für orthopädische/unfallchirurgische
und allgemeine Schmerztherapie e. V. (IGOST).
Zum einen ermögliche dies den Patienten, eine
für den Therapieerfolg relevante Physiotherapie
durchzuführen. Zum anderen verhindere eine
frühzeitige, individuell auf den Patienten zugeschnittene Schmerztherapie, dass die Schmerzen chronisch und damit zu einer eigenständigen Erkrankung würden. „Hier bewährt sich
oftmals der frühzeitige Einsatz von starken Opioiden“, so Schott. Im Gegensatz zu den häufig
verwendeten nicht-steroidalen Antiphlogistika
seien diese nicht organtoxisch und dadurch
auch für die Langzeit-Einnahme geeignet.
Quelle: Presse-Roundtable „Starke Opioide für Mobilität und Aktivität von Schmerzpatienten: Mit Schmerzexperten im Dialog“, veranstaltet von Mundipharma
am 29. Juni 2011 in Frankfurt am Main.
• Knie
Studie bestätigt biomechanische
Wirksamkeit der Patella Pro
Mit der Orthese „Patella Pro“ bietet Otto Bock seit Januar 2011 einen völlig
neuen Therapieansatz gegen das patellofemorale Schmerzsyndrom an.
Die biomechanische Wirksamkeit der Patella Rezentrierungsorthese ist durch
eine Studie des Instituts für Orthopädie und Biomechanik an der Deutschen
Sporthochschule Köln wissenschaftlich belegt.
der Orthese, bei der an sechs Kadaverbeinen
die Kniestreckung und Kniebeugung mit und
ohne Patella Pro sowie mit einer konventionellen Bandage gemessen wurde. Des Weiteren
wurden zum Nachweis der klinischen Wirksamkeit in vivo sieben Patienten untersucht, die
unter instabiler Patella und patellofemoralem
Schmerzsyndrom leiden: ohne orthetische Versorgung, mit einer konventionellen Bandage
und mit der Patella Pro. Die Untersuchungen
wiesen nach, dass das Funktionsprinzip und
der patentierte Rezentrierungsmechanismus
der Patella Pro eine signifikante Medialisierung
der Patella bewirken und dass dies beiden Kontrollsituationen überlegen ist. Diese Ergebnisse
lassen den Schluss zu, dass die Orthese zu einer
Reduktion des Knieschmerzes beiträgt.
Quelle: Gert-Peter Brüggemann 1, Kai Heinrich 1, Christian Liebau 2, Andree Ellermann 3, Wolfgang Potthast 1,
Ingo Rembitzki 1: Patella-Re-Zentrierungs-Orthese Patella Pro – Biomechanische Evaluation: ex vivo und in
vivo. In: Orthetik Special 07/2011.
Eine stabile Patella wird bei gestrecktem Knie
medialisiert, wohingegen eine instabile Patella durch verminderte Medialisierung gekennzeichnet ist. Die reduzierte Medialisierung kann
zum patellofemoralen Schmerzsyndrom – auch
„Vorderer Knieschmerz“ genannt – führen. Für
diese Symptomatik bietet Otto Bock mit der Patella Rezentrierungsorthese Patella Pro einen
innovativen Therapieansatz.
Dank ihrer dynamischen Rezentrierungstechnik sichert die Orthese die Medialisierung
der Patella über den relevanten Flexionsbereich
ab. Sie führt die Kniescheibe funktionell bei alltagsüblichen Bewegungen. In den relevanten
Bewegungsgraden von 10° bis 30° Kniewinkel
wird die Kniescheibe durch die Rezentrierungstechnik in dem vorgesehenen physiologischen
Gleitlager geführt, ohne dass der Druck durch
das Führungssystem analog zum Beugewinkel
steigt. Eine Verkippung der Kniescheibe und
der so entstehende erhöhte Druck auf die Gelenkflächen werden vermieden.
Die häufig entzündeten Weichteile werden
entlastet, die funktionale Entlastung der Gelenkstrukturen führt zu einer Reduktion der
Knieschmerzen. Durch die Schmerzreduktion
wird die Aktivität der das Knie umgebenden
Muskulatur ermöglicht und gefördert, was sich
positiv auf das gesamte muskuloskelettale System auswirken kann. Für eine nachhaltige Rehabilitation wird die Patella Pro durch das Patella Move Bewegungsprogramm ergänzt.
Im Rahmen einer Untersuchung des Instituts für Orthopädie und Biomechanik (IBO)
der Sporthochschule Köln et. al. wurde nun die
biomechanische Wirksamkeit der Patella Pro
geprüft. Im Mittelpunkt der ex vivo Untersuchung stand der grundsätzliche Mechanismus
1
Institut für Biomechanik und Orthopädie, Deutsche
Sporthochschule Köln, 2Asklepios Harzkliniken, Bad
Harzburg, 3ARCUS-Sportklinik, Pforzheim
Sie finden Otto Bock auf dem DKOU:
Halle 17, Stand 10
Weitere Informationen:
Karsten Ley
Leitung Unternehmenskommunikation
Otto Bock HealthCare GmbH
Max-Näder-Str. 15
37115 Duderstadt
Tel.: 05527/848-3036
Fax: 05527-848-3360
E-Mail: karsten.ley@ottobock.de
www.ottobock.de
Knie & Hüfte
•
Knie- und Hüftendoprothetik auf dem Prüfstand
Trotz guter Ergebnisse noch „Luft nach oben“
„Standzeiten von 15 bis 20 Jahren können wir in der Knieendoprothetik heute erwarten, und wollen auch dann
noch in über 90% ein gutes Ergebnis
sehen“, sagte PD Dr. Stefan Endres, Olsberg, auf dem Köln-Bonner
Endoprothetik-Forum. Wie man
diese Standzeiten erreichen kann?
Indem man sich an den aktuellen
Abb. 1: Das Konzept der dualen Beweglichkeit:
Pfanne POLAR CUP® mit Hals und Schaft
(Quelle: Smith & Nephew)
Goldstandard hält, der Garant für bestmögliche Resultate sein sollte.
Doch die Frage nach dem Goldstandard ist in
der Knie-Endoprothetik nicht so einfach zu beantworten, denn hier gibt es femoral und tibial
eine Vielzahl von Variablen, von der Zementierung oder zementfreien Fixierung über die Frage nach Mobile oder Fixed Bearing-Inlays bis
hin zu speziellen Fragestellungen wie Gender
Knee oder zur Prothesen für Allergiker.
In der Literatur wird der Goldstandard z.B.
im Journal of Arthroplasty einmal als zementierte, trikompartimentelle, posterior stabilisierende Variante definiert, im gleichen Jahr - und
im selben Journal - von einem anderen Autor
jedoch als zementfreie, bikondyläre, Kreuzband
erhaltende Versorgung. Die Teilnehmer des von
Smith & Nephew veranstalteten Endoprothetikforums entschieden sich mehrheitlich für eine
zementierte, Kreuzband erhaltende Variante,
mit Fixed bearing-Inlay und ohne Patellaersatz.
Abb. 2: Zementierte und unzementierte
Versionen von POLAR CUP®
Verbesserungspotential bei Knie-TEPs
Kann man sich mit einem wie auch immer definierten Goldstandard zufrieden geben, oder
könnte doch noch Optimierungspotential vorhanden sein? Versagensursachen für Knie-TEPs
waren nach einer Studie aus Philadelphia hauptsächlich PE-Abrieb bzw. aseptische Lockerungen, Instabilität, Arthrofibrose und Malalignment, also Materialprobleme und operative
Fehler. Zudem sind laut Literatur etwa 20%
der Patienten nicht mit ihrer Knieendoprothese
zufrieden. Hier gibt es also durchaus noch Verbesserungsmöglichkeiten, und zwar in den Sektoren Materialien, Design, Implantationstechnik
und vielleicht noch bei der Indikationsstellung.
Die hohe Rate an unzufriedenen Patienten lässt
sich jedoch nach Einschätzung von Teilnehmern
des Endoprothetikforums zu einem beträchtlichen Anteil auch auf eine unrealistisch hohe Erwartungshaltung der Patienten zurückführen.
Senkung des Luxationsrisikos
bei Hüft-TEPs
Bei etwa 4% der primären HüftTEPs kommt es postoperativ
zur Luxation, bei 36% der
deswegen revidierten Hüften
muss wegen einer weiteren
Luxation erneut eingegriffen
werden. Mit dem Double
Mobility Pfannenkonzept
sollen derartige Verläufe vermieden werden. Prof. Dr. Carsten
Perka, Charité/Berlin, stellte eine Double Mobility Pfanne
vor (Abb. 1 und 2). Als Risikoprävention werden
heute große Köpfe implantiert, aber „der große
Kopf allein kann es nicht lösen – Luxation ist immer das Resultat von Gelenkgeometrie und der
Ausrichtung der Prothesenkomponenten“, betonte Perka. Reorientierung von Pfanne und Schaft,
große Kopfdurchmesser, Trevira-Schlauch zur
Weichteilverstärkung und postoperative Ruhigstellung im Cast sind das gängige Maßnahmenpaket gegen Luxation, das heute Standard ist.
Doch in der Charité lautet die Lösung immer
häufiger Double Mobility bzw. Tripolare Pfanne mit zwei Artikulationen zwischen PE-Inlay
und Keramikkopf einerseits, die für etwa 85%
der Bewegung verantwortlich ist, und einer
zweiten Artikulation andererseits zwischen
HXPE-Außenfläche und Pfanne. Dies vergrößert
den Bewegungsradius und erhöht die JumpDistance, die für die Dislokation wesentlich
ist. Das System ist zudem zementierbar, was
die Fixation erleichtert. „Dies ist eine sichere,
effektive und haltbare Lösung für die Therapie
der Hüftgelenksinstabilität“, unterstrich Perka.
In Frankreich, wo das Konzept entwickelt wurde, werden derzeit bis zu 25% aller Patienten
mit primärer Hüft-TEP mit einer tripolaren Pfanne versorgt, was hierzulande kaum vorstellbar
ist. Als Probleme des Systems sah Perka ein
mögliches Impingement, ein designabhängiges
Iliopsoas-Impingement und die Schwierigkeit
der Pfannenfixation bei Revision.
BVP
Quelle: Köln-Bonner Endoprothetik-Forum, 15.-17.
September 2011. Veranstalter: Smith & Nephew/KLEOS.
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-DKUHVWDJXQJGHU'HXWVFKHQ:LUEHOVlXOHQJHVHOOVFKDIW
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B i l d ge b ung un d O P - P l a nung •
Roboter in der Wirbelsäulenchirurgie
– Präzision gefragt
Bei Eingriffen an der Wirbelsäule ist höchste Präzision gefordert,
weil sie dicht neben dem zentralen Nervensystem, peripheren Nerven
und den großen Blutgefäßen stattfinden.
Mit Hilfe von Roboter-Systemen können heute Wirbelsäulenoperationen am Bildschirm
geplant und mit höchster Genauigkeit durchgeführt werden. Mit der neuen Technik „RenaissanceTM“ sowie dem Vorgänger „SpineAssist®“ (beide Mazor Robotics) ist das Platzieren
von Implantaten auch minimalinvasiv möglich
(Abb. 1 und 2). Eine optimale Planung der Operation und verbesserte Arbeitsabläufe während
des Eingriffs bei einem gleichzeitig geringeren
Einsatz von Röntgenstrahlung erleichtern Chirurgen und OP-Personal die Arbeit.
Dr. med. Christof Birkenmaier, Oberarzt an
der Orthopädischen Klinik Großhadern, LMU
München, arbeitet seit drei Jahren mit dieser
modernen Operationstechnik und hat bereits
über 100 Eingriffe durchgeführt. Im folgenden
Interview berichtet er über seine Erfahrungen
mit der neuen Technik.
Welches sind die größten klinischen
Vorteile?
Dr. Birkenmaier: Mit dem Roboter ist eine
hohe Sicherheit gewährleistet, auch bei minimalinvasivem Operationssetting. Insbesondere bei Patienten mit anatomischen Varianten,
Osteoporose, Adipositas oder Deformitäten
sind 2-D-Röntgenbilder mitunter schwierig zu
beurteilen. Bei der Positionierungshilfe ermöglichen die gewonnenen 3-D-Bilder und die Planungssoftware den Eingriff sehr genau vorzubereiten, am Bildschirm durchzuspielen und die
Schrauben dann beim eigentlichen Eingriff mit
höchster Präzision zu platzieren. Durch die umfassende Planung kann ich potenzielle Gefahren
bereits im Vorfeld erkennen und Komplikationen vermeiden, zum Beispiel das Abrutschen
des Bohrers bei schwierigen anatomischen Verhältnissen.
Welche Erfahrungen haben Sie bisher mit
der Technik gemacht?
Dr. Birkenmaier: Als Chirurg arbeitet man
mit großer Leidenschaft und gibt sich nicht
gern mit zweitbesten Lösungen zufrieden.
Wenn wir die Erfahrungen aus der Arbeit mit
dem Roboter übertragen, ermöglicht uns die
Computertechnik meiner Ansicht nach bei bestimmten komplexen Fällen, eine noch höhere
Qualität der Instrumentierung zu erlangen –
Dr. Christof
Birkenmaier,
Orthopädische Klinik,
LMU München
ein Vorteil für die chirurgische Arbeit insgesamt.
von Geräteausfällen im Verhältnis öfter auf erfahrenere Kollegen angewiesen sind.
Wie beurteilen Sie die Lernkurve?
Dr. Birkenmaier: Die Einarbeitung in die Software und das Erlernen der Arbeitsabläufe während des Eingriffs selbst erfolgen sehr zügig.
Auch als junger Arzt mit noch geringerer Fallzahl kann man mit dieser Technik rascher eine
hohe Präzision bei der Implantat-Platzierung
erreichen. Einziger Nachteil gerade für jüngere
Kollegen könnte sein, dass diese durch die vermehrt eingesetzte Robotertechnik ihre manuellen Fertigkeiten weniger schulen und im Falle
Wie groß ist die Bereitschaft der Patienten
Ihrer Klinik, sich mit dieser neuen Technik
operieren zu lassen?
Dr. Birkenmaier: Wir versorgen viele alte, multimorbide Patienten, die der Technik sehr offen
gegenüberstehen. Die meisten sind begeistert
von der Vorstellung, dass der Roboter bei ihrer
Operation für zusätzliche Sicherheit sorgt.
Abb. 1: Der Roboter wird vor der Operation an
der Wirbelsäule des Patienten fixiert und führt
den Chirurgen direkt an die im Vorfeld berechnete
Position. Mit Hilfe der Bohrhülse kann dieser nun
das Implantat millimetergenau einsetzen.
Wie profitiert Ihre Klinik insgesamt von
dem Technik-Know-How?
Dr. Birkenmaier: Als Uniklinik bieten wir unseren Patienten das gesamte Spektrum der
Maximalversorgung. Der Einsatz des Roboters
bietet zwar keine direkte finanzielle Ersparnis,
trägt aber dazu bei, die Qualität unserer Arbeit
zu verbessern. Dies trägt zur Reputation des
Hauses insgesamt bei.
Roboter-Systeme sind in der Urologie, Gynäkologie und bei Herzoperationen etabliert. Wie wird sich die Wirbelsäulenchirurgie in den nächsten Jahren entwickeln?
Dr. Birkenmaier: Ich hoffe, dass die Entwicklungen hier im selben Tempo wie bisher voranschreiten und die Systeme laufend ergänzt werden. Hierzu gebe ich meine Erfahrungen und
Verbesserungsvorschläge gerne weiter. So ist
z. B. eine Ausweitung der Technik auf Eingriffe
an der Halswirbelsäule in Umsetzung.
Kontakt:
Dr. Christof Birkenmaier
Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie
Orthopädische Klinik und Poliklinik
Klinikum der Universität München,
Campus Großhadern
Marchioninistr. 15
81377 München
Tel.: 089/70952818
Christof.Birkenmaier@med.uni-muenchen.de
◀ Abb. 2: RenaissanceTM ist ausgestattet mit
neuen Ressourcen, welche dem Chirurgen den
Einsatz bei komplexen Wirbelsäuleneingriffen
und minimal invasiven Operationen ermöglichen.
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© 2011. NuVasive, Inc. All rights reserved. and NuVasive are registered trademarks of NuVasive, Inc.
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Anschlusssegmente ober- und unterhalb des behandelten Segments vor einer beschleunigten Bandscheibendegeneration schützen. In den letzten 5 Jahren konnten bereits
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Die Bandscheibenprothese PRESTIGE® LP Cervical Disc ist
ein Implantat für die Halswirbelsäule, ohne diese zu versteifen. Eine Operation mit dem System basiert darauf, die
natürliche Funktion der Wirbelsäule im operierten Segment wiederherzustellen. Das Implantat besteht aus zwei
Hälften, die nach dem Kugelgelenk-Prinzip eine Einheit bilden. Beide Implantathälften
werden jeweils im angrenzenden Wirbelkörper verankert. Durch die Kugelgelenk-Mechanik werden die angrenzenden Wirbel beweglich verbunden.
Die Operationstechnik beginnt mit der klassischen Dekompression. Im zweiten Schritt
wird die Bandscheibe durch die Prothese mit dem Kugelgelenk ersetzt. Das neue Implantat
lässt die natürlichen Bewegungsabläufe zu und sorgt für die Pufferfunktion zwischen den
Wirbelkörpern. Zum Einbringen der PRESTIGE® LP Cervical Disc Prothese wird der Bandscheibenraum mit speziellen Instrumenten vorbereitet. Dadurch wird eine möglichst große
Auflagefläche des Implantates auf den Endplatten der benachbarten Halswirbel geschaffen.
Die Nachbehandlung erfolgt ohne äußere Ruhigstellung. Durch eine frühe Physiotherapie werden Verspannungen reduziert und Muskulatur zum Schutz der Wirbelsäule aufgebaut. Umso schneller kehrt der Patient in den Alltag zurück.
Sabine Günther
Medtronic GmbH
Tel.: 02159/8149-277 / sabine.guenther@medtronic.com / www.medtronic.de
• M a r k t ü b e r b l i c k W i r b e l s ä u l enve r s o r gung
Aesculap
activ C & activ L
Mit activ C und activ L bietet Aesculap im Segment der Bewegungserhaltung zwei Implantate, welche die jeweiligen anatomischen Anforderungen durch ihre spezielle Funktionalität optimal unterstützen.
activ C ermöglicht dank einer Reihe von Designmerkmalen eine sichere Implantation
und einen Bewegungsumfang, der sich am gesunden zervikalen Bandscheibensegment
orientiert.
Um auch multisegmentalen Versorgungen ohne Gefahr zu ermöglichen ist die activ C
mit einer Kombination aus Spikes (superior) und Kiel (inferior) versehen. Damit ist auch ein
Schutz vor Rotation und lateraler Dislokation des Implantats geboten.
Weiterhin ist dank der innovativen Instrumentation und Fräserführung bei der Implantatbett-Vorbereitung kein Meisseln notwendig.
activ L kombiniert die Rotations- und Translationsbewegung des Inlays um eine möglichst physiologische lumbale Mobilisation zu erreichen. Durch zwei frei kombinierbare
Verankerungskonzepte (Spike/Finne) und die Wahl einer optimalen Plattenkonfiguration
kann auf die individuelle Anatomie der Wirbelkörper berücksichtigt werden. Die speziellen Instrumente ermöglichen einen Mittellinienzugang 0° oder einen anterior-lateralen
Zugang 45°.
Beide Bandscheibenprothesen sind mit der aus der Knie-und Hüftendoprothetik bewährten Plasmapore® Reintitanbeschichtung versehen. Sie maximiert die Implantatoberfläche, was zu einer optimalen Primärstabilität beiträgt. Gleichzeitig unterstützt Plasmapore® durch ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Porosität, Porentiefe und Rauhigkeit
das Einwachsen von Knochen in die Beschichtung.
Jörg Tausendfreund
Aesculap AG
Tel.: 07461/95-2105 / joerg.tausendfreund@aesculap.de
NuVasive
Laterale Bandscheibenprothetik und Korpektomie
Die Versorgung der Wirbelsäule über den XLIF®-Zugang hat sich wegen der Weichteilschonung in den letzten Jahren weiter etabliert. Dazu hat auch beigetragen,
dass NuVasive® als Pionier hier neben einfachen Zwischenwirbelcagen die Implantatoptionen erweitert hat. So umfassen die Lösungen, die über den schonenden
seitlichen Zugang versorgt werden können, den Wirbelkörperersatz und künstlichen Bandscheibenersatz.
XLIF Korpektomie ist ein minimal invasives Verfahren zur Behandlung von Tumor- und Trauma-Patienten. Unter Verwendung der einzigartigen MAS®-Plattform
mit der nahtlosen Integration des Intraoperativen Monitoring Systems NVM5® ermöglicht XLIF Korpektomie dem Anwender direkten weichteilschonenden Zugriff
zur relevanten Anatomie für die Dekompression und Rekonstruktion der vorderen
Wirbelsäule in konventioneller Technik.
Bei XL TDR handelt es sich um ein bewegungserhaltendes Implantat für die
Lendenwirbelsäule, das von NuVasive speziell für den seitlichen Zugang entwickelt wurde. Im Gegensatz zur klassischen, ventralen Bandscheibenprothetik
wird beim XLIF-Verfahren nicht nur das hintere Längsband, sondern auch
der stabilisierende Faktor des vorderen Längsbands intakt gelassen. Somit
können diese Strukturen einen natürlicheren Bewegungsablauf erhalten.
Sven Borka
NuVasive Europe GmbH
Tel.: 0421/985 383 40 / sborka@nuvasive.com / www.nuvasive.de
Wirbelsäule •
Einladung: 6. Jahrestagung der
Deutschen Wirbelsäulengesellschaft
Beschluss der Zertifizierung / Einrichtung eines Wirbelsäulenregisters Der Mitgliederzuwachs der letzten Jahre in der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft
(DWG) auf nunmehr über 750 Mitglieder zeigt die Bedeutung dieser interdisziplinären Gesellschaft deutlich. Mehr als 1300 Teilnehmer verzeichnete die 5. Jahrestagung im Dezember 2010 in Bremen. Der diesjährige Präsident der DWG, Prof. Dr.
Christof Hopf, Chefarzt des Zentrums für Wirbelsäulenchirurgie und der Abteilung
für Kinder-, Rheuma- und onkologische Orthopädie des Lubinus Clinicums in Kiel,
erwartet in diesem Jahr einen weiteren Anstieg der Teilnehmerzahlen.
Prof. Dr. med.
Christof Hopf,
Präsident der DWG 2011
Zertifizierte Weiterbildung der DWS
Die DWG hat ihr Weiterbildungsprogramm erweitert und strukturiert. Die Weiterbildungskommission hat ein Curriculum erstellt, in dem
fachübergreifende Themen der konservativen
und operativen Wirbelsäulenbehandlungen in
Theorie und Praxis dargestellt werden. Wichtige Bestandteile der in sechs Module gegliederten Basiskurse, die bereits bis in das Jahr
2013 festgelegt sind, sind die Vermittlung von
Basiswissen sowie Präparationen an der Leiche.
Hochqualifizierte Referenten für die theoretischen Grundlagen und kleine Gruppen für die
praktische Präparation bieten den Teilnehmern
ausgezeichnete Möglichkeiten der Weiterbildung und Diskussion.
Nach dem bereits 2009 dieses Weiterbildungsprogramm eingeführt worden war, hat
der Vorstand der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft am 10.09.2011 die personengebundene Zertifizierung beschlossen. Neben der
Teilnahme an den sechs Modulen der Basiskurse
wird hier ein umfangreicher Operationskatalog
gefordert, der die Anforderungen der anderen
Fachgesellschaften deutlich übersteigt. Ziele
der Zertifizierung sind die Qualitätsförderung
und -sicherung. Eingeführt wird eine Übergangsregelung für erfahrene Fachärzte. Auch
die Kostenträger unterstützen diesen essentiellen Schritt im Sinne der Patientensicherheit.
Wirbelsäulen-Register
Ein weiterer Schritt zur Qualitätssicherung ist
die Einrichtung eines nationalen Wirbelsäulenregisters. Unter der Leitung des Vorsitzenden der
Kommission Wirbelsäulenregister Dr. F. Meyer,
Evangelisches Krankenhaus, Chefarzt Neurochirurgie, Steinweg 13-17, 26122 Oldenburg, wurde
ein nationales Wirbelsäulenregister in Anlehnung an den Spine Tango entwickelt. Hier wird
es möglich sein, ab sofort Daten in eine Datenbank einzugeben, die mittel- und langfristig zur
weiteren Qualitätssteigerung führt.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Eine weitere Entwicklung dieses Jahres ist die
Berufung der Kommission „Junges Forum“,
deren Kernziele die Förderung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Neurochirurgen, Orthopäden und Unfallchirurgen, die
Einrichtung einer Hospitationsbörse und Kurse
über den theoretischen Bereich wissenschaftlicher Arbeiten sind. Gemeinsame Grundprinzipien sind das Interesse und die Weiterbildung im
Bereich der Wirbelsäule unabhängig von bestehenden Facharztbezeichnungen.
Neben der Ausweitung des Engagements
in der Förderung der Aus- und Weiterbildung
sowie der Förderung des wissenschaftlichen
Arbeitens wird die DWG eine Rechtsberatung
für ihre Mitglieder ins Leben rufen. Neben dem
Austausch über verschiedene Einflüsse rechtlicher Vorgaben und Bestimmungen werden
auch Einzelfalldiskussionen und Erfahrungsaustausche möglich sein.
www.dwg2011.de einzusehen. Die hohe Qualität der Vorträge setzt den Qualitätsanstieg der
vergangenen Jahre fort und verspricht einen
interessanten und Diskussionen anregenden
Kongress.
Auch in diesem Jahr werden weit mehr als
1000 Kongressteilnehmer erwartet. Die bereits
eingegangenen Anmeldungen übersteigen die
Erwartungen schon vor Festsetzung der endgültigen Programmpunkte. Auch das große Interesse und Engagement der Industriepartner
und Sponsoren zeigt deutlich, dass auch die
Industrie in der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft einen interessanten Partner und in der
Jahrestagung ein großes und wichtiges Forum
erkannt hat. Über 100 Unternehmen werden
auch in diesem Jahr Anwendern und Interessenten ihr Spektrum vorstellen. Alle Informationen zum 6. Deutschen Wirbelsäulenkongress
und natürlich das vollständige Programm finden Sie auf der Homepage www.dwg2011.de.
Die Anmeldung zum Kongress ist ebenfalls über
diese Homepage möglich.
Hauptthemen des Kongresses
Das diesjährige Programm der Jahrestagung der
Deutschen Wirbelsäulengesellschaft gliedert
sich in vier Schwerpunkt-Themenbereiche. Das
stilisierte Anagramm „STIL“ steht für „Sagittale
Balance & Biomechanik“, „Therapie & Psyche“,
„Innovation & Analyse“ und „Langzeitresultate
& Perspektive“. Aus über 370 eingereichten Abstracts bewertete ein Reviewer-Team die Vorträge und Poster. Unter der Leitung von Frau
Prof. Dr. Viola Bullmann wurden dann von der
neunköpfigen Programmkommission die endgültigen Arbeiten ausgewählt. Das Programm
der 6. Jahrestagung steht fest, es ist unter
Kontakt:
Dr. Philip Lübke
Abt. für Wirbelsäulenchirurgie,
Kinder- Rheuma- und onkologische Orthopädie
Lubinus Clinicum
Steenbeker Weg 25
24106 Kiel
Tel.: 0431-388 6512
p.luebke@dwg.org
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Optimiertes Mischen für Knochenzemente:
Einfach – sicher – efƂzient*
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zuverlässige Vakuumkontrolle durch Vakuumindikator am Luftschlauch
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Wirbelsäule •
Osteoinduktion durch
spezielle Oberflächenstruktur
Nanotechnologie für den Knochenersatz
Nach 12 Wochen fand sich im Tiermodell nach
Implantation von AttraX Putty 21 % neu gebildete
Knochensubstanz, bei Silikat-HA hingegen 12 %
und im β-TCP-Präparat nur 9 % neu gebildeter
Knochen (Abb. 1a-c). Der neu gebildete Knochen
verfügt über gute mechanische Eigenschaften, mit
tendenziell, aber nicht signifikant höherer Zugbelastbarkeit als autologe Spongiosa. Signifikant höher ist die Zugbelastbarkeit hingegen gegenüber
Silikat-HA und β-TCP. Das besonders dichte β-TCP
in AttraX Putty wurde entwickelt, um die zellvermittelte Resorption des Trägers zu beschleunigen.
Einfache Handhabung
Abb. 1: Die gute Formbarkeit erleichtert das Handling von AttraXTM Putty
Das vollsynthetische Knochenersatzmaterial
AttraX Putty zeichnet sich durch eine einzigartige Oberflächenstruktur aus, die das Knochenwachstum in besonderem Maße stimuliert.
AttraX Putty ist ein nanostrukturiertes Kalziumphosphat-Material, das von strukturierten
Kalzium-Triphosphatgranula eingeschlossen ist.
Diese Granula haben spezielle Oberflächenformen, die eine erhöhte Adsorptionsvermögen
für Proteine aufweisen. Wenn Struktur und
Ausdehnung der Oberfläche bestimmte Anforderungen erfüllen, haben keramische Substanzen in Kalziumphosphat-haltigen Materialien
eine hohe intrinsische osteoinduktive Aktivität.
Das konnten Yuan et al. im vergangenen Jahr
zeigen (Proceedings of the National Academy
of Science 2010). Eine besondere Rolle spielt
hierfür die Anzahl der Nanoporen. In AttraX
Putty finden sich 22 % Nanoporen <1µm, in
bioaktivem β-TCP (Beta-Trikalziumphosphat)
hingegen 2 % und in Silikat-HA (Silikat-Hydroxylapatit) lediglich 1 %.
Proteinadsorption erheblich gesteigert
Die spezielle Oberflächenstruktur verbessert die
Proteinadsorption, und diese wiederum hat sich
als Schlüsselfaktor für die Knochenneubildung
erwiesen. AttraX Putty adsorbiert 2,5mal soviel
Protein wie bioaktives β-TCP und das 3,2fache
von Silikat-HA, gemessen an Tag 7. Umgerechnet
bedeutet dies eine Proteinadsorption von 89 %
gegenüber 36 % (β-TCP) bzw. 28 % (Silikat-HA).
Spezielle Proteine wie Vitronectin, Fibronectin
und Albumin, die sich während der frühesten
Phase der Heilungskaskade an das Implantatmaterial anlagern, sind verantwortlich für die Anhaftung und Funktionsaufnahme von Osteoblasten.
Vermehrte Knochenneubildung
nachgewiesen
Dass dies tatsächlich auch zu vermehrter Knochenneubildung führt, konnte mehrfach im Tierversuch an verschiedenen Spezies nachgewiesen
werden (Walsh et al. 2011, Proceedings of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons).
AttraX Putty zeichnet sich durch seine gute
Formbarkeit und einfache Handhabung aus. Es
ist gebrauchsfertig in verschiedenen Größen und
Formen, z. B. als Zylinder, Block oder Streifen erhältlich. Das Produkt kann in der Ausgangsform
verarbeitet oder jede andere Form gebracht werden (Abb. 2). Die Trägersubstanz, ein alkalisches
Polymer (AOC®), die für die leichte Formbarkeit
verantwortlich ist, bremst die Knochenneubildung
nicht und löst sich rasch auf. AttraX Putty kann
auch mit Autograft-Material kombiniert werden.
Nach der erfolgreichen CE-Zertifizierung
wurde das Produkt europaweit im Mai 2011 eingeführt. Die Handlingscharakteristika wurden anfänglich im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie genutzt. Zwischenzeitlich profitieren auch Anwender
in der Traumatologie und allgemeinen Orthopädie
von den überzeugenden Produkteigenschaften.
Kontakt:
Sven Borka
Marketing Manager Europe
NuVasive Europe GmbH
Contrescarpe 75a
28195 Bremen
Tel.: 0421-98538340
sborka@nuvasive.com
www.nuvasive.de
Abb. 2 a-c (von links nach rechts): Nach 12 Wochen: 21 % neu gebildete Knochensubstanz bei AttraX Putty (a), 12 % bei Silikat-HA (b), nur 9 % im β-TCPPräparat (c). Grau = Knochensubstanz, rot = Implantat
• B i l d ge b ung un d O P - P l a nung
Individuelle Ausstattung
Ihrer Praxis oder Ihres MVZ
Der Indirekt Channel liefert Ihre Lösung
Individuelle Ausstattungskonzepte für Ihre orthopädische Praxis
bzw. Ihr MVZ durch Ihren Fachhandelspartner in der Nähe: Mit
dem ‚Indirect Channel‘ hat Philips seine gesamten Fachhandelsaktivitäten im Bereich Medizintechnik gebündelt. Diese Plattform
vereint ca. 50 Fachhandels- und Dienstleistungspartner und stellt
den flächendeckenden Vertrieb von Produkten, Komplettlösungen,
Logistik und Dienstleistungen sowie die Betreuung sicher.
Abb. 1: buckyCompact, der “golden standard” der Skelettdiagnostik
Die Fachhandelspartner des Indirect Channels
bieten ein exklusives, auf die Marktbedürfnisse abgestimmtes Portfolio. Dieses umfasst neben den Schwerpunkten Röntgen, Ultraschall
und Patientenüberwachung alle Produkte und
Dienstleistungen, die Sie z. B. bei einer Neuausstattung, einem Umzug, einer Zusammenlegung oder bei einer Rationalisierungsmaßnahme benötigen. Durch die Spezialisierung
unserer Fachhandelspartner stehen Ihnen Experten für Ihren Fachbereich zur Verfügung. Die
„Vernetzung“ unserer Partner über den Indirect
Channel mit Partnern anderer Fachbereiche und
den Spezialisten von Philips löst zudem applikationsübergreifende Fragestellungen. Nachfolgend finden Sie einen Auszug aus dem Indirect
Channel Portfolio:
Röntgen auf kleinstem Raum: Mit dem analogen buckyCompact als dem ‚Goldenen Standard‘ in der Skelettdiagnostik steht Ihnen ein
wirtschaftlich interessantes System zur Verfügung. Durch die kompakte Bauweise mit dem
im Tisch integrierten Generator lässt sich der
Aufnahmeplatz in jedes Raumkonzept einpassen. Mit den vorprogrammierten Routineaufnahmen stehen der Patient und der optimierte
Workflow im Vordergrund. Die Lebensdauerkosten konnten durch die Verwendung solider,
klassisch langlebiger Komponenten entscheidend gesenkt werden.
Digitalisieren Sie Ihr Röntgensystem: Unter
Betrachtung des Verhältnisses von Kosten und
Ertrag und unter dem Aspekt der Diagnosesicherheit sowie der Zukunftssicherheit lässt sich
das buckyCompact leicht mit dem Speicherfoliensystem PCR Eleva S digitalisieren. Mit der automatischen Bildrekonstruktion (z. -B. Wirbelsäule,
Beine) sowie der hervorragenden Bilddynamik
und dem außergewöhnlichen Detailkontrast der
UNIQUE Bildbearbeitungssoftware ist diese System ideal für die orthopädische Praxis.
Schnelle und schonende Untersuchung mit
Ultraschall: Mit dem Ultraschallsystem HD7 XE
sparen Sie Zeit ohne auf Diagnosesicherheit zu
verzichten. Gerade bei Untersuchungen von
Weichteilgeweben bietet dieses Ultraschallsystem eine sinnvolle Ergänzung zu Röntgen- oder
MR-Aufnahmen. So stellen die Ultraschallbilder
insbesondere bei Nachuntersuchungen oder im
Verlaufe von Interventionen eine solide Stütze
für die Beurteilung der bestmöglichen therapeutischen Maßnahmen dar. Die Strukturen
der detaillierten Bilder von Muskeln, Sehnen
und Bänder werden dynamisch hervorgehoben,
Rauschartefakte sind praktisch nicht vorhanden.
Leistungsstark in jeder Situation: Der IntelliVue MP2 ist ein Multi-Parameter-Überwachungs- und Transportmonitor in einem. Die
Sicherheit des Patienten steht an erster Stelle,
und so können Sie mit diesem Monitor bis zu
drei Echtzeitkurven anzeigen (EKG, Respiration,
SpO2, NBP, Temperatur, Druck). Das Gerät erlaubt 3 Stunden Akkubetrieb.
Planung der Räumlichkeiten: Suchen Sie
nicht nach einen Planer, liefern Sie einfach Ihrem Fachhändler Ihre Ideen. Die Partner im
Indirect Channel setzen Ihre Wünsche und Vorstellungen über den optimierten Arbeitsablauf
in ein Raumkonzept um. Sie erhalten den individuellen Vorschlag zur Um- oder Neugestaltung
Ihrer Räumlichkeiten.
Design der Räumlichkeiten für Ihre Patienten: Ein ausgewogenes Raumdesign kann eine
positive Stimmung erzeugen, um die Patienten
so gut wie möglich in den schwierigen Minuten
zu entlasten. Das Ambiente beginnend mit der
Patienten-aufnahme bis hin zum Behandlungsraum wirkt auf den psychischen Zustand und
schafft Voraussetzungen, damit der Patient
während der Untersuchung und während eines
Eingriffes so gut wie möglich entspannen kann
und weitestgehend von Ängsten abgelenkt ist.
Überschaubare Life Cycle Costs: Auch zuverlässige Technik bedarf der regelmäßigen
Wartung und der vorgeschriebenen Prüfungen
und Kontrollen. Mit der flächendeckenden Präsenz der autorisierten Fachhändler von Philips
Indirect Channel wird sichergestellt, dass die
Systeme optimal betreut werden und die Anforderungen der Medizinprodukte-Betreiberverordnung eingehalten werden.
Individuelle Finanzierung: Der Philips Fachhandel bietet mit Philips Medical Capital die für
Ihre Marktsituation maßgeschneiderte Finanzierungslösung. So kombinieren Sie bestmögliche Patientenversorgung mit hoher Wirtschaftlichkeit.
Fordern Sie ‚State oft the Art‘: Der Indirect
Channel von Philips bietet Ihnen Lösungen, die
Ihnen dabei helfen, Ihren Workflow zu optimieren und die Effizienz Ihrer Leistungen zu steigern. Orthopädische Fragestellungen stellen
dabei an bildgebende Systeme besondere Anforderungen, diese werden mit hervorragender
Bildqualität bei einfacher Handhabung und geringen Lifecycle-Kosten erfüllt. Die Philips Fachhändler unterstützen Sie außerdem mit den individuellen Planungen und Ausstattungen Ihrer
Räumlichkeiten sowie den angepassten Finanzierungslösungen von Kredit über Leasing bis
zu Nutzungs-Modellen. Welche Lösungen sind
für Sie interessant? Rufen Sie uns an: 01805
326 277 (0,14 Euro/Min.).
Kontakt:
Mathias Berte
Philips Healthcare
Indirect Channel
Lübeckertordamm 5
20099 Hamburg
Tel.: 01805 326 277 (0,14 Euro/Min.)
indirect.channel@philips.com
Inn o v a t i o n un d Insp i r a t i o n •
Entwicklung der DRGs und Auswirkungen auf
innovative Produkte der Medizintechnik
Auf die Hersteller von Medizinprodukten kommen Neuerungen zu: Das im Januar
2011 in Kraft getretene Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) soll auch
als „Vorbild“ für eine Nutzenbewertung von Medizinprodukten dienen. Somit ist
zu erwarten, dass zukünftig auch für innovative Implantate
eine Nutzenbewertung erforderlich sein wird.
Prof. Dr. Rainer Riedel,
Rheinische Fachhochschule Köln
Dipl.Oek./Medizin (FH)
Miriam Gindal,
Rheinische Fachhochschule Köln
Im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes im
Jahr 2000 (GRG 2000) wurde die Einführung eines pauschalierten Vergütungssystems (G-DRG)
für die voll- und teilstationären Krankenhausleistungen festgelegt. Als Orientierungshilfe zur
Entwicklung dieses Systems diente das bereits
bestehende System aus Australien. Das diagnosebezogene Patientenklassifikationssystem
wurde zum 01.01.2003 eingeführt, wobei eine
Anwendungspflicht für die Krankenhäuser erst
ab dem 01.01.2004 bestand. Ziel war es, ein
„durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystems“ zu schaffen. (§
17b Abs. 1 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG). Das g-DRG-System sollte in den
Krankenhäusern zu einer Erhöhung der Wirtschaftlichkeit und der Schaffung von Leistungsanreizen führen. Mit Hilfe der DRGs wurde ein
Patientenklassifikationssystem entwickelt, in
denen die einzelnen Behandlungsfälle aufgrund
bestimmter Kriterien, wie Diagnosen, Schweregrad der Erkrankung, Alter, usw. zu Fallgruppen zusammengefasst werden. Die einzelnen
Fallgruppen werden mit unterschiedlichen Bewertungsrelationen gewichtet, die die Behandlungskosten dieser Fallgruppen durchschnittlich
abbilden sollen. Die Bewertungsrelationen
werden mit Hilfe von 225 Kalkulationskrankenhäusern jährlich entsprechend den Entwicklungen in der Patientenversorgung vom InEK
adaptiert. In diesem Leistungskatalog ist jeder
einzelnen definierten Krankenhaus-Leistung
ein „Leistungsfaktor z.B. 1,576 (Relativgewicht
genannt)“ zugeordnet. Dieses Relativgewicht
wird dann mit einem landesweiten (je Bundesland gültigen) Basisfallwert in € multipliziert,
um die Vergütungshöhe des Behandlungsfalles
zu ermitteln. Beispiel: Relativgewicht 1,567* €
2.900.- (Basisfallwert) = € 4.544,30 (stellt den
Abrechnungsbetrag des Krankenhauses an die
zuständige Krankenkasse dar). Im Jahr 2003
gab es im g-DRG System insgesamt 664 DRGs.
Mittlerweile umfasst der Leistungskatalog für
das Jahr 2011 1.194 Fallpauschalen. Einzelleistungen der Krankenhausbehandlung werden,
sofern diese nicht durch das DRG-System abgedeckt sind, durch eine Einzelleistungsvergütung
(Zusatzentgelt = ZE) beglichen.
Die Einführung des DRG-Systems beeinflusst
ebenfalls den Bereich der „Medzintechnik“ als
nachgelagerten Bereich. Mit der Einführung
des Fallpauschalensystems haben sich für die
Medizinproduktehersteller Neuerungen bei der
Einführung von Medizinprodukten ergeben.
Hier sei auf den Artikel „Kostenentwicklung für
Endoprothesen“ (Orthopädie im Profil, 1/ 2011)
verwiesen. Zurückzuführen auf die Tatsache,
dass bei der Vergütung nicht die tatsächlich
anfallenden Kosten erstattet werden, sondern
unabhängig vom Aufwand und Verbrauch lediglich eine Fallpauschale, sind die Leistungserbringer daran interessiert, die Kosten für die
medizinische Behandlung möglichst gering zu
halten. Medizinprodukte müssen im Rahmen
eines Verfahrens basierend auf dem im Jahr
2002 in Kraft getretenen Medizinproduktegesetz (MPG) zugelassen werden und dürfen
ausschließlich mit CE Kennzeichnung in den
Verkehr gebracht werden.
Das seit Januar 2011 in Kraft getretene
Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) soll als „Vorbild“ für eine Nutzenbewertung von Medizinprodukten, wie z.B. Herzschrittmacher oder Stents dienen. Somit ist zu
erwarten, dass zukünftig auch für innovative
Implantate eine Nutzenbewertung erforderlich sein wird. Bei einem nachgewiesenen
Zusatznutzen gegenüber einem bereits am
Markt existierenden Medizinprodukt könnte
dann das neue Medizinprodukt ggf. auch zu
einem höheren Preis erstattungsfähig sein.
Der unterschiedliche Nutzen der Arzneimittel
wird in einem Sechs-Stufen-Schema definiert.
Basierend auf dem heutigen Standard stellt
sich die Frage, wie z.B. die Stufen beträchtlicher und erheblicher Zusatznutzen im Vergleich zur wirtschaftlichen Vergleichstherapie
(gemäß gesetzlicher Vorgabe) voneinander
abgegrenzt werden können. Bereits in der
Entwicklungsphase müssen Studiendesigns
so implementiert werden, das ein grundsätzlicher Zusatznutzen gegenüber einem wirtschaftlichen Vergleichsprodukt aufzeigt wird.
Anzumerken bleibt, dass bei einer Vielzahl
von Medizinprodukten eine „frühe Zusatznutzen-Bewertung“ nicht ausreichend möglich
sein wird. Ein „Langzeit-Zusatznutzen“ zeigt
sich in vielen Fällen erst nach frühestens 10
Jahren. Hier stellt sich dann die Frage, wie in
diesen Fällen z.B. bei Endoprothesen, Stents
oder Herzschrittmachern der „Frühe Zusatznutzen“ abgeleitet werden könnte. Unabhängig davon, welches Verfahren später eingesetzt werden wird, es entstehen Zusatzkosten
für die Industrie, die zusätzlich zu den bisherigen Entwicklungskosten anfallen.
Kontakt:
Miriam Gindal, Dipl.- Oek./ Medizin (FH)
Prof. Dr. med. Dipl.-Kfm. (FH) Rainer Riedel (Direktor)
Institut für Medizin-Ökonomie & Medizinische Versorgungsforschung
Rheinische Fachhochschule
Schaevenstraße 1a/b
50676 Köln
Tel.: 0221-20302-628
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Inn o v a t i o n un d Insp i r a t i o n •
Infektionen in der Orthopädie
Von MRSA-Screening bis zum periprothetischen Infekt
Infektionen sind der Albtraum jedes Operateurs. Sie zu verhüten bzw. beim Auftreten schnellstmöglich
in den Griff zu bekommen, ist für jede operative Klinik vordringlich. Dr. Stephan Wydra vom Institut
für Hygiene der Universität Bonn gab auf dem Köln-Bonner Endoprothetik-Forum praktische Tipps, wie
man sich MRSA mittels Screening und Sanierung möglichst vom Hals hält.
Der grampositive Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sitzt bevorzugt im NasenRachenraum. Er ist sehr resistent gegenüber Austrocknung und Wärme, und selbst in unbelebter
Umgebung mindestens sechs Monate lebensfähig. Er weist eine Resistenz gegen sämtliche
Beta-Lactam-Antibiotika auf, so dass alle Penizilline, Cephalosporine und Carbapeme unwirksam
sind. In Deutschland wird Staph. aureus bei 20 –
22% der Bevölkerung gefunden; diese Rate über
die letzten zehn Jahre stabil geblieben.
Hauptüberträger ist die Hand
Hauptvektor der Übertragung ist die Hand. Unsterile Handschuhe und Händedesinfektion schützen nur begrenzt – der Handschuh hat Löcher, die
Händedesinfektion erfolgt meist unvollständig,
so zeigen sich bei Kontrollen z.B. am Daumen
und in den Zwischenfingerräumen Desinfektionslücken. Die Keimübertragung zu unterbinden ist
deswegen wichtig, weil Patienten sowohl durch
mitgebrachte als auch durch in der Klinik erworbene Staphylokokken erkranken. Händehygiene
und vernünftiger Einsatz von Antibiotika sind die
wichtigsten Maßnahmen gegen multiresistente Erreger, ferner die vom Robert-Koch-Institut
empfohlene Trias Screenen – Isolieren wenn
nötig – Sanieren. Gescreent wird anhand des
Risikoprofilkatalogs des RKI, isoliert werden einzelne positiv getestete Patienten oder Kohorten.
Die Sanierung ist inzwischen durch das Fertigset,
zu dem nur noch die Nasensalbe ergänzt werden
muss, sehr einfach geworden. Folgt man den
Vorgaben des Sets, lassen sich zuhause in fünf
Tagen Sanierungsraten von über 90% erreichen;
in der Klinik sind die Ergebnisse schlechter.
Diagnostik von Gelenkinfektionen
Nach dem allgemein verbreiteten MRSA
wandte sich PD Dr. Stephan Tohtz, Berlin, einem spezielleren orthopädischen Thema zu:
der Diagnostik von Infektionen an Hüft- und
Kniegelenk. Ziel ist hier jeweils der präoperative Erregernachweis. Als unspezifische Diagnosetools für Infektion werden die Blutsenkung,
C-reaktives Protein, Interleukin 6 in Serum
und Synovialflüssigkeit sowie die Leukozyten-
zahl in der Synovialflüssigkeit herangezogen,
ferner histologische Parameter. Interleukin 6
und Leukozytenzahl jeweils im Aspirat weisen die höchste Sensitivität und Spezifität auf.
Spezifische Tools sind Gelenkpunktat und Gewebekulturen, wobei das erstere viele falsch
positive und noch viel mehr falsch negative Ergebnisse liefert. Ein relativ neues spezifisches
Tool ist auch die Sonication, mit der sich an
Prothesen anhaftende Erreger nachweisen lassen. Aus den Parametern CRP und BSG ergibt
sich bereits eine Infektwahrscheinlichkeit von
83%. Kommt ein positives Aspirat hinzu, so
erhöht sie sich auf fast 90%. Weitere Sicherheit bringt der Schnellschnitt.
Lokale Antibiose als
wichtigste Maßnahme
Was tun, wenn eine periprothetische Infektion nachgewiesen ist oder vermutet wird? Dr.
Thomas Kappe, Ulm, stellte die Möglichkeiten
lokaler Antibiose vor und bewertete sie. Lokal
applizierte Antibiotika müssen zunächst einmal
hydrophob und thermostabil sein und natürlich
zum vermuteten oder nachgewiesenen Keimspektrum passen. Als Erreger sind Staphylokokken, davon ca. 30% MRSA, mit deutlich über
60% führend. Zu diesem Anforderungsprofil
passen z.B. Gentamycin, Clindamycin, Vancomycin, Tobramycin oder Meropenem. Das entscheidende Argument für die lokale versus systemische Antibiose ist die Formierung des Biofilms
an der Prothesenoberfläche. Durch dieses „Race
for the Surface“ zwischen Bakterie und Körperzelle entscheidet sich die Zukunft der Prothese.
Gewinnt die Bakterie, entsteht der Biofilm, der
die Bakterie vor dem zellulären Immunsystem
schützt. Der Biofilm erhöht die minimale Hemmkonzentration für Staph. aureus um das 250fache, für Pseudomonas sogar um das 800fache.
Diese Konzentrationen lassen sich bei vernünftigem Nutzen-Risiko-Profil nur mit lokaler Antibiose erreichen. Systemische Nebenwirkungen
treten dabei in der Regel nicht auf. Als lokale
Antibiotikaträger kommen Septopalketten und
Knochenzement als Spacer oder zur Zementierung von Endoprothesen in Frage.
Antibiotika-Kombinationen von Vorteil
Die Beimischung von mehr als einem Antibiotikum wirkt dabei positiv; bei Staphylokokken ist zusätzlich Vancomycin von Nutzen.
Freigesetzt werden die Antibiotika aus dem
Zement über einen Zeitraum von 40 bis über
100 Tagen. Allerdings schwächt der Antibiotikazusatz die Biegebeanspruchbarkeit des
Zements – dies ist bereits bei einem Gramm
pro 40 g Zement nachweisbar. Viele Fragen
im Zusammenhang mit der lokalen Antibiotikatherapie sind allerdings nicht mit ausreichender Evidenz zu beantworten, z. B. über
Nutzen und Dauer zusätzlicher systemischer
Antibiose.
Wie diese gehandhabt werden sollte und
wo ihre Grenzen liegen, berichtete Dr. Peter
Stangenberg, Berlin. Wachsen die Bakterien
im Biofilm, so ist die systemische Therapie
meist wirkungslos. Die Therapie muss chirurgisch erfolgen, und die Aufgabe der Antibiotikagabe ist die Sicherung des Erfolgs der
Chirurgie. Dazu muss sich das betreffende
Antibiotikum im Knochen anreichern, was
z.B. bei Clindamycin im Gegensatz etwa zu
Cefazolin der Fall ist. Zur Therapiedauer gibt
es keine evidenzbasierten Daten. In MetaAnalysen zur chronischen Osteomyelitis findet sich eine Therapiedauer von 2 Tagen bis 2
Jahren; der Median liegt etwa bei sechs Wochen. Bei der periprothetischen Infektion wird
ebenfalls im Mittel sechs Wochen antibiotisch
behandelt. Bedeutender als die Behandlungsdauer ist jedoch die initial richtige Therapie.
Durch alleinige systemische Antibiotikagabe
lässt sich bei diesen Infektionen allerdings
keine Heilung erzielen, wohl aber eine anhaltende effektive Suppression der Infektion bei
63% der Patienten – in diesen inoperablen Situationen muss die Antibiotikatherapie dann
lebenslang durchgeführt werden.
BVP
Quelle: Köln-Bonner Endoprothetik-Forum, 17.-19.
September 2011. Veranstalter: KLEOS/Smith & Nephew.
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