Pharmakotherapie bei Zwangsstörungen

Transcription

Pharmakotherapie bei Zwangsstörungen
- und deren Stellenwert
in einem multimodalen Behandlungskonzept –
Katarina Stengler
Fachsymposium Zwangsstörungen
Bad Arolsen, 05. April 2014
Agenda
Historische Einordnung
Pharmakotherapie:
Fokus S3-Leitlinie
S3-Leitlinie Zwangsstörungen
(AWMF-Registernummer 038/017)
im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für
Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik
und Nervenheilkunde
Pharmakotherapie: Stellenwert in einem
multimodalen Therapiekonzept
2
Historischer Hintergrund I

1838 Esquirol: erstmals Beschreibung von
Zwangsphänomenen

1867 Krafft-Ebing: Zwangsvorstellungen
„...die sich dem Kranken auf dem Boden
einer depressiven Verstimmung mit
Unwiderstehlichkeit aufdrängen..“

Saint-Maurice (Val-de-Marne)
1877 Westphal: Zwangsvorstellungen „...solche, die bei ...
intakter Intelligenz ...., gegen den Willen des
betreffenden Menschen in den Vordergrund
des Bewusstseins treten, sich nicht
verscheuchen lassen, .....welche der
Befallene als abnorm, ihm fremdartig
anerkennt und denen er mit seinem gesunden
Bewusstsein gegenübersteht...“
A. Oberbeck, K. Stengler, H. Steinberg: Die Geschichte der Zwangserkrankung: Ihre Stellung im Wandel der
psychiatrischen Formenlehre bis Anfang des 20. Jahrhunderts. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(12): 706-714
3
Historischer Hintergrund II
 1894 Freud: analytisches Modell zur „Zwangsneurose“
 1903 Janet: Psychasthenie - Konzept der
Zwangserkrankungen
 Unvollständigkeitsgefühl, relativer Verlust
der Realitätsfunktionen, Erschöpfung
 1912 Jaspers…/
 1918 E. Bleuler: Ausführliche, z.T. bis heute
gültige Beschreibungen der Psychopathologie
bei Zwangsstörungen
 Operationalisierte Kriterien erstmals im DSM-III
für „Obsessive-compulsive disorder (OCD)
 DSM V: Obsessive-Compulsive and
Related Disorders
A. Oberbeck, K. Stengler, H. Steinberg: Die Geschichte der Zwangserkrankung: Ihre Stellung im Wandel der
psychiatrischen Formenlehre bis Anfang des 20. Jahrhunderts. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(12): 706-714
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Historischer Hintergrund III
 Zwangsstörungen – lange Zeit Einordnung „Zwangsneurose“
mit primär psychotherapeutisch – psychoanalytisch –
orientierten Behandlungsansatz
 50/ 60er Jahre : Antidepressiva/ Neuroleptika – mangelnde
Wirksamkeit bei Zwangsstörungen
 Entwicklung Clomipramin (1960er, J.R. Geigy AG, heute
Norvartis):
 Marshall WK (1971) Treatment of obsessional illnesses and
phobic anxiety states with clomipramine. Br J Psychiatry
119(551):467-8.
 Insel TR, Murphy DL (1981) The psychopharmacological
treatment of obsessive-compulsive disorder: a review. J Clin
Psychopharmacol 1(5):304-11.
5
Serotonin
5-Hydroxytryptamin (5-HT)
 Gewebshormon und Neurotransmitter: peripher und im ZNS
 Bedeutung in der Regulation von Stimmung, Angst, Sexualität, Schlaf,
Appetit, Zwang
 Neurochemisches Modell der Zwangsstörung: Serotonin
(Dopamin, Glutamat..): therapeutische Wirksamkeit von SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI) (Pigott 1999),123-I--CITSPECT/DASB-PET: Serotonin-Transporter-Studien(Stengler et al. 2004-2011)
Arbeitsgruppe Hesse S, Stengler K et al. (2004-2011): (1) The serotonin transporter availability in untreated early-onset and late-onset patients with obsessive-compulsive disorder. Int J Neuropsychopharmacol.; (2)
Serotonin transporter imaging with [123I]beta-CIT SPECT before and after one year of citalopram treatment of obsessive-compulsive disorder. Neuropsychobiology. (3) Serotonin and dopamine transporter imaging in
patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. (4) Reduced serotonin transporter-availability in obsessive-compulsive disorder (OCD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
6
Selektive SerotoninWiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
„Special OCD“:
• Pharmakoselektivität
• Dosisabhängigkeit der Wirkung
• Zeitverlauf der Wirkung
Substanzen:
• (Es-)Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin,
Sertralin, Paroxetin
Studienlage:
• hochwertige (randomisiert, kontrolliert) Studien →
Wirksamkeit aller Substanzen
S3-Leitlinie Zwangsstörungen (AWMF-Registernummer 038/017) im Auftrag der DGPPN:
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-017.html
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Cochrane Review: Selective serotonin
re-uptake inhibitors versus placebo for OCD
Soomro et al., 2009
•
SSRIs als Klasse und individuell
signifikant effektiver als Placebo
•
Keine Effektivitätsunterschiede
zwischen Citalopram, Escitalopram,
Fluoxetin, Fluvoxamin und Sertralin
•
Mittlere Wirksamkeit
•
Bessere Wirksamkeit in höheren
Dosen
•
Effekt unabhängig von der Dauer
der Zwangsstörung bzw.
sekundärer Depression
8
Clomipramin
NICE, 2006; Koran 2006
• Wirksamkeit gegenüber Placebo in der akuten
Behandlungsphase (6-12 Wochen)
• Wirksamkeit gegenüber SSRI: keine klinisch
relevanten Unterschiede
• Höhere Rate an UAW, mehr Studien-/
Therapieabbrüche
• Intravenös versus oral: keine bessere
Wirksamkeit
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Fazit: Einsatz SSRI
 Wenn eine medikamentöse Behandlung indiziert
ist, sollen SSRI angeboten werden. (Citalopram
ist in Deutschland zur Behandlung von OCD nicht
zugelassen*)
→ Empfehlungsgrad
A
 Die SSRI (Citalopram*, Sertralin, Paroxetin,
Escitalopram, Fluoxetin) sollten bis zu den
maximal
zugelassenen
therapeutischen
Dosierungen eingesetzt werden.
→ Empfehlungsgrad
B
 Zur Erhaltungstherapie sollten SSRI in der zuletzt
wirksamen Dosis weiter eingesetzt werden.
→ Empfehlungsgrad
B
 Die Behandlungsdauer mit SSRI (Clomipramin)
sollte mindestens 12 Wochen betragen und zur
Rückfallprophylaxe 1-2 Jahre fortgesetzt werden.
→ Empfehlungsgrad
KKP
* Einsatz nach „off label use“ (nachgewiesene Wirksamkeit, günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis – fehlender Alternativ-Heilversuch)
10
Fazit: Einsatz Clomipramin
 Clomipramin
ist
vergleichbar
wirksam mit SSRI, soll aber
aufgrund der NW (…) nicht als
erste Wahl zum Einsatz kommen.
 Die intravenöse Applikation von
Clomipramin hat gegenüber der
oralen
Verabreichung
keine
bessere Wirksamkeit und sollte
primär nicht eingesetzt werden.
→ Empfehlungsgrad A
→ Empfehlungsgrad B
* Einsatz nach „off label use“ (nachgewiesene Wirksamkeit, günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis – fehlender Alternativ-Heilversuch)
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Andere Substanzen
Trizyklische Antidepressiva
Bei Zwangsstörungen
nicht wirksam
Empfehlungsgrad A
Serotonin- und
NoradrenalinWiederaufnahmehemmer
(SNRI) - Venlafaxin
Keine
placebokontrollierte
Studie - nicht
empfohlen als erste
Wahl
Empfehlungsgrad B
MonaminooxidaseInhibitoren (MAOI)
Keine Wirksamkeit,
Keine Empfehlung
Empfehlungsgrad 0
Mirtazapin (noradrenerg,
spezifisch serotonerg,
NaSSA)
Keine Wirksamkeit
Keine Empfehlung
Empfehlungsgrad 0
Anxiolytika
Buspiron, Clonazepin
(und andere
Benzodiazepine)
sollen nicht
eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A
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Strategien bei ungenügender Response
→ „Therapieresistenz“
Nach S3-LL
Zwangsstörungen
(DGPPN, 2013):
 30-40% der Verläufe gelten
trotz Psycho- und/ oder
Pharmakotherapie als
„therapierefraktär“
(etwa Grad V nach Pallanti)
 Gestuft Beurteilung nach
Pallanti et al. (2002)
Einteilung der Therapieresponse nach Pallanti et al. (2002)
http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/S3Leitlinie_Zwangsst%C3%B6rungen_lang.pdf
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Empfehlungen bei
ungenügender Response
1. Pharmakologische Wechselund Augmentationsstrategien
2. KVT + Pharmakotherapie
3. TMS, EKT, THS – optional
4. Setting: stationär
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Pharmakologische Wechsel- und
Augmentationsstrategien
 Dosisanpassung/ -erhöhung: „..auch in höherer als
zugelassener Dosis*“ (EG 0)
 Wechsel auf anderes SSRI/ Clomipramin - dabei gilt
für Clomipramin vorher Einsatz zwei oder mehr
verschiedene SSRI (EG 0)
 Ggf. kombinierte Therapie mit SSRI und Clomipramin
erwägen (EG 0)
 Augmentation mit Antipsychotika:
*off label use; EG= Empfehlungsgrad
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Einsatz von Antipsychotika

Zur Monotherapie bei Zwangsstörungen nicht indiziert

Zur Augmentation:
•
Haloperidol (Cave: EPS),
Risperidon oder mit
Einschränkungen Quetiapin
(Cave: Gewicht, Sedation) – Empfehlungsgrad B
•
Untere Dosisbereiche
•
•
Wenn kein Ansprechen: Absetzen nach 8 Wochen
Bloch et al., 2006)
Insbesondere bei komorbider Ticstörung,
Zwangsgedanken,
*off label use; EG= Empfehlungsgrad
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Klinische Wirkung der
Antipsychotika

Beruhigend, angstlösend

Reduzierung von innerer Aggressionen und
Erregung

Ordnende Funktion auf das Denken

Innere Distanz zu angstauslösenden
Gedanken (z. B. Zwangsgedanken)

Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit

Verbesserung der Handlungssteuerung

Stimmungsstabilisierend und antidepressiv

Verminderung von Zwängen
17
Empfehlungen bei
18
Kombination Pharmakotherapie
und Verhaltenstherapie
Vorteile
Nachteile
 Additive Wirkung beider
Verfahren
 Verringerter
Leidensdruck (Angst )
führt zu mangelnder
Motivation für KVT
 Pharmakologische
Reduktion von Angst
erhöht Bereitschaft/
Motivation zur KVT
Versorgungspraxis – Entscheidung abhängig von:
→ Verfügbarkeit von Therapeuten
→ Diagnose- und Überweisungspraxis der Primärbehandler
→ „Prinzip Zufall“
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Kombinierte Therapie gegenüber
alleiniger Pharmakotherapie
Behandlung von 122 ambulanten
Patienten mit Zwängen über 12
Wochen:
• Überlegenheit aller aktiven
Therapien
• Kombination von Expositionstraining plus
Clomipramin war nicht stärker wirksam
als Expositionstraining alleine
• sowohl Expositionstraining als auch
und Expositionstraining plus
Clomipramin waren wirksamer als
Clomipramin alleine – und als Placebo
Foa et al., 2005
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alleiniger Pharmakotherapie
Die psychopharmakologische Therapie bei Zwangsstörungen
(SSRI/ Clomipramin) soll mit KVT mit Expositionsbehandlung
kombiniert werden: Empfehlungsgrad A
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alleiniger Kognitiver Verhaltenstherapie
 KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement
kann mit dem Ziel eines schnelleren
Wirkeintritts durch SSRI oder Clomipramin
ergänzt werden: EG 0
 …dies trifft insbesondere bei komorbider
Depression und Zwangsgedanken zu: EG 0
 Diese geringen Vorteile sind v.a. in der
Akutphase (bis 3 Monate) relevant.
Foa et al., 2005;
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Rezidivbehandlung und Rückfallprophylaxe:
Stellenwert Pharmakotherapie (und KVT)
 Studienlage unbefriedigend
 Foa & Kozak (1996) – Rückfallraten nach KVT:
• Metaanalyse 16 Studien mit insgesamt 376 Patienten
• durchschnittliche Katamnesedauer: 29 Monate
• 76% Responder, 20% Rückfallraten
 NICE (2006): 5 RCT‘s – Vergleich Rückfallraten nach SSRI/ Placebo/
Clomipramin – keine signifikanten Unterschiede, Rückfallkriterien sehr
unterschiedlich (Kritik: Simpson 2005, Fineberg 2007)
Eine erfolgreiche Pharmakotherapie sollte zur
Rückfallprophylaxe 1-2 Jahre fortgesetzt werden. Deren Absetzen
sollte über einen Zeitraum von mehreren Monaten erfolgen. KKP
23
Empfehlungen bei
24
Andere Verfahren bei Therapieresistenz
 Transkranielle Magnetstimulation (TMS) soll wegen fehlender
Wirksamkeit zur Behandlung von Patienten mit therapierefraktärer
Zwangsstörung nicht durchgeführt werden. EG A
 Elektrokonvulsionstherapie (EKT) sollte zur Behandlung von Pati-enten
mit therapierefraktärer Zwangsstörung nicht angewendet werden.
EG B
 Die beidseitige tiefe Hirnstimulation (THS) kann unter kritischer Nutzen/Risikoabwägung bei schwerstbetroffenen Patienten mit
therapierefraktärer Zwangsstörung (im Rahmen kontrollierter Studien)
erwogen werden.
EG 0
 Ablative neurochirurgische Verfahren sollten wegen schwerer und
teilweise irreversibler Nebenwirkungen bei Patienten mit therapierefraktärer Zwangsstörung nicht durchgeführt werden. EG B
25
Empfehlungen bei
4. Setting: stationär oder/ und….
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Therapieresistenz bei Zwangsstörungen –
und psychosoziale Therapien
Nach S3-LL Psychosoziale Therapien (DGPPN, 2012):
http://www.dgppn.de/publikationen/leitlinien/leitlinien1.html
 Patienten mit schweren, therapieresistenten Zwangsstörungen
können als „people with severe mental illness (SMI)“ gelten
 Bei chronischen Verläufen insbesondere Einschränkungen u.a.:
 Physisch (Bsp.: Kontaktdermatitiden..)
 Sozialmedizinisch (Frühverrentungen)
 Lebensqualität  (Betroffene und Angehörige)
muss die Therapie an psychosozialen
Behinderungen/Einschränkungen ansetzen –
Zuhausebehandlung
Stengler et al., (2013) Therapieresistente Zwangsstörungen und psychosoziale Interventionen in der Psychiatrischen Institutsambulanz des
Universitätsklinikums Leipzig, Psych Prax 40(08): 453-454
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Fazit: Gesamtbehandlungsplan
 Mittel der ersten Wahl: (kognitive) Verhaltenstherapie (Cochrane-Review: Gava
et al., 2008; Hofmann & Smits, 2008)
 Pharmakotherapie (Cochrane-Review: Soomro et al., 2007)
 SSRI/ Clomipramin
 Augmentation mit atypischen Neuroleptika (Cochrane-Review: Komossa et al., 2010):
Quetiapin, Risperidon, Haloperidol
 Psychosoziale Therapien
 Soziales Kompetenztraining, Entspannungsverfahren
 Soziotherapie, Zuhausebehandlung (Stengler et al., 2013)
 Angehörigenarbeit (Stengler-Wenzke et al., 2004, 2006)
 Andere Verfahren
 Nichtinvasive Stimulationsverfahren (EKT, TMS): Behandlung bei OCD nicht
empfohlen (S3 LL, 2013: Grad A/ B)
 Tiefe Hirnstimulation: klinische Empfehlung als ultima ratio
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Daten aus S3-LL, 2013; http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/S3-Leitlinie_Zwangsst%C3%B6rungen_lang.pdf
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!
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Pharmakotherapie bei Zwangsstörungen

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S3-Leitlinie Zwangsstörungen