Antrag auf kostenfreie Schülerbeförderung

LANDKREIS
VORPOMMERN-GREIFSWALD Stabstelle Beteiligungen Schülerbeförderung/ ÖPNV An der Kürassierkaserne9 17309 Pasewalk Antrag auf kostenfreie Schülerbeförderung für das Schuljahr __________ Neubeantragung einer Schülerfahrkarte (bitte 1 Passbild dem Antrag beifügen und auf der Rückseite den Namen des Kindes vermerken) Ummeldung einer Schülerfahrkarte Abmeldung einer Schülerfahrkarte (Schülerausweis ist unverzüglich abzugeben!) Antrag auf individuelle Beförderung (gilt nur in Verbindung mit dem amtsärztlichen Attest) Bus DB Name, Vorname der Schülerin/des Schülers* Bös _____________________________ Abgangsdatum der vorherigen Schule Geb.‐Datum* Schule* bei minderjährigen Schülern: Name, Vorname des Erziehungsberechtigten* Telefonnummer* PLZ, Wohnort, Straße, Nr.* Klasse* Fahrstrecke von UBB nach (genaue Einstiegsstelle*) (Ausstiegsstelle*) *Pflichtangaben Schulwechsel: vorherige Schule neue Schule (bei Abmeldung) ___________________________________________ (bei Neuanmeldung) Ortswechsel: ___________________________________________ vorherige Anschrift ___________________________________________ neue Anschrift ___________________________________________ bei individueller Beförderung: Beförderung im Rollstuhl ________________________________ Ort, Datum JA NEIN ________________________________ Unterschrift der Erziehungsberechtigten Angaben der Schule: Angaben des Landkreises: Der/Die SchülerIn besucht die o.g. Klasse unserer Dem Antrag wird zugestimmt Schule ab dem ___________________ und wohnt im nicht zugestimmt Einzugsbereich Freigestellter Schülerverkehr Beförderungsart nicht im Einzugsbereich Linienverkehr Grund: ___________________________________________________ ___________________________________________________ bei Um‐ oder Abmeldung Schülerfahrkarte eingezogen ja Bahn individuelle Beförderung nein ___________________________________________________ Datum/Stempel/Unterschrift der Schule Einzelfahrschein ___________________________________________________ Datum/Stempel/Unterschrift des Landkreises Löschen
Seite 1 von 1 Speichern
Drucken