Op de Bok - Maart 2010 - Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers

op de bok
0 3 2010
vereniging van
nederlandse
verkeersvliegers
Inhoud
1
03 | 2010
4
15
19
3
24
32
33
34
35
Rubrieken
Woord en wederwoord
Shoot!
Bespreking
Colums
Voorwoord
Evident
Hamerslag
Raadsverslagen
Transavia-raadsverslag
KLM-raadsverslag
Martinair-raadsverslag
25
Op de hoogte
36
Mededelingen van
de ledenraad
Crew fatigue
factors in the
Guantanamo
Bay aviation
accident
Text Mark R. Rosekind, Kevin B. Gregory, Donna L. Miller, Elizabeth L. Co, J. Victor
Lebacqz and Malcolm Brenner – Alertness Solutions, NASA Ames Research Center
and National Transportation Safety Board
Photo www.flightglobal.com/ airspace/media/farnboroughairshow2008
7
In a recent consensus statement, an international group of scientists
identified fatigue as “the largest identifiable and preventable cause
of accidents in transport operations (between 15 and 20% of all
accidents), surpassing that of alcohol or drug related incidents in all
modes of transportation. Official statistics often underestimate this
contribution.” (JSR, 2000). Fatigue engendered by sleep loss and
circadian disruption can degrade all aspects of human capability.
Significant reductions in operator performance can affect judgement and decisionmaking, attention, reaction time, alertness, memory, and mood (REFs). These
degraded performance factors can increase fatigue-related risks and reduce the operational safety margin.
In spite of these well-documented effects, the contributory or causal role that fatigue
may play in an accident is often underestimated or potentially ignored. One reason for
underestimating its contribution is that there is “no blood test for fatigue.” Thorough
accident investigations will include an analysis of alcohol and drug factors. If traces
of these compounds are discovered, then they are generally identified as contributory
or causal to the accident. However, no simple, practical or validated “blood test” for
fatigue currently exists. Therefore, to include or exclude fatigue as contributory or
causal in an accident requires the evaluation of two specific aspects of the accident.
First, were identifiable fatigue factors present at the time of the accident? Second, if
fatigue factors were present, did fatigue-related performance decrements contribute
to or cause the accident?
This paper will outline a systematic approach to examine the role of fatigue factors
in an accident investigation. First, four specific physiological factors that can create
fatigue will be described, including scientific data regarding their relevance. Second,
there will be discussion of how to examine whether fatigue–related performance
changes played a contributory or causal role in an accident. Third, to demonstrate the
application of this approach in an actual accident investigation, the crash of a DC-8 in
Guantanamo Bay, Cuba will be used as a model analysis.
Four Fatigue Factors: Physiological and Operational
Considerations
An extensive scientific literature indicates that there are four core physiological factors
that are known to underlie fatigue and are relevant to an accident investigation. These
four fatigue factors are: 1) sleep (acute loss and cumulative debt), 2) continuous hours
of wakefulness, 3) circadian rhythms (time-of-day), and 4) sleep disorders. Each of
these physiological factors will be described and their operational relevance discussed for their potential role in an accident.
Sleep (acute loss and cumulative debt). On average, human adults physiologically
require about 8 hours of sleep. However, there is a range of sleep need from about 6
to 10 hours of sleep. Therefore, the average adult will need about 8 hours of sleep for
optimal waking performance and alertness. Sleep loss can be considered in two ways:
acute and cumulative. Acute sleep loss involves the total amount of sleep obtained in
a 24-hour period. An average person that obtains only 5 hours of sleep one night has
an acute sleep loss of 3 hours.
Sleep loss that occurs over several days builds into a cumulative sleep debt.
An average person that obtains only 5 hours of sleep for 3 consecutive nights has a
cumulative sleep debt of 9 hours. Recovery from a cumulative sleep debt typically
involves more deep sleep and not an hour-for-hour payback of lost sleep that requires
extended sleep. Generally, two nights of usual sleep, at a person’s regular bedtime,
A scientific review
found that two hours
of sleep loss can
result in “impairment
of performance and
levels of alertness”.
8
can reduce the cumulative sleep debt to 0. Calculating an individual’s acute sleep
loss or cumulative sleep debt should be based on the person’s usual sleep requirement and pattern. A scientific review found that two hours of sleep loss can result in
“impairment of performance and levels of alertness” (MAC/Roth REF).
in te scannen foto
Crewrest op de B747-400;
zicht naar achter (foto Jan
Bennink).
Continuous Hours of Wakefulness. How long an individual operator remains awake is
another physiological factor that can affect performance and alertness. The physiological complement to sleep is the subsequent number of hours of continuous wakefulness. Shiftwork studies examining different duty lengths (e.g., 8 vs. 10 vs. 12 hours)
have provided mixed findings. At 12 hours, some studies have shown significant
decreases in performance and alertness and increases in errors and injuries (REFs).
NTSB aviation accident data have shown an increased risk beyond 12 hours (REF). At
16 hours of work, a national occupational-injury database demonstrated a progressive increase three times the accident/injury rate at 9 hours (REF). Other studies have
shown that performance decrements associated with 17 hours or longer of prolonged
wakefulness can approximate the changes typical of alcohol consumption (2 REFs).
Generally, performance and alertness can be maintained up to 12 hours of wakefulness. Data suggest that 16 or 17 hours of continuous wakefulness can be associated
with significantly reduced performance and alertness. The changes associated with
periods of 12 to 16 hours of continuous wakefulness are not well defined. It should be
noted that the relevant physiological factor is the continuous hours of wakefulness
and that a duty period may be a subset of this.
Circadian Rhythms. Another major physiological determinant of waking performance
and alertness is the internal circadian clock (REFs). Located in the suprachiasmatic
nucleus (SCN) of the hypothalamus, the circadian clock controls the timing of physiological activity (e.g., thermoregulation, immune function, digestion), performance,
alertness, and mood. Daily, the circadian clock is programmed for its lowest point at
around 3 am to 5 am. This is the period of lowest activity across physiological systems
and human functioning. Performance reductions can occur in a larger window from
about 12 am to 6 am. A second programmed period of sleepiness occurs at about 3 pm
to 5 pm. These windows of circadian low are associated with decreased performance,
alertness, and mood and are especially relevant in an accident investigation when a
critical phase of operation occurs during one of them. However, just operating during
these periods is associated with physiological changes that reduce performance and
alertness.
Sleep Disorders. Almost 90 different sleep disorders exist and are described in a diagnostic classification system (AASM REF). The primary presenting complaint for many
of these disorders is excessive sleepiness. There are a broad range of physiological
and psychological causes for these sleep disorders and the individual sufferer might
be unaware of its existence. Most of these sleep disorders can be diagnosed and treated successfully by accredited sleep medicine specialists. This factor is a consideration because an operator may have a sleep disorder that predisposes the individual for
excessive sleepiness. Altered circadian rhythms (e.g., shiftwork, timezone crossings)
and other factors could further exacerbate the preexisting sleepiness. One example
sleep disorder is sleep apnea, a condition in which an individual has breathing pauses
throughout sleep. This causes waking sleepiness and performance decrements, as
well as other related health problems (e.g., cardiovascular risks). Studies of individuals with sleep apnea have shown up to a 7 times increased risk for car accidents. Sleep
disorders, such as sleep apnea, put individuals at increased risk for sleepiness and
potential performance reductions.
Examining these Four Fatigue Factors. In an accident investigation, each of these four
fatigue factors should be evaluated to determine whether they were present at the
time of the accident. The information regarding these factors should be obtained from
a variety of sources whenever possible. For example, the sleep/wake history might be
collected from the individual operator involved in the accident, from family members
or coworkers. This involves obtaining information about usual sleep patterns and
habitual bed times and then specifics for the period prior to the accident. Usually, a
minimum of a 72-hour period before an accident should be examined. Depending on
circumstances, it may be necessary to review a longer period of time (e.g., when was
9
It is important to consider the sources of information
used to examine these fatigue factors.
the last one or two nights of full sleep?). The continuous hours of wakefulness can
be determined from an individual’s report (e.g., when did they get up?) and operating
information (e.g., reporting for duty). The circadian factor can be straightforward
and would identify whether a critical phase of operation or significant performance
requirement occurred during a window of circadian low. A sleep medicine specialist
may be needed to determine whether an individual had a sleep disorder at the time of
an accident.
It is important to consider the sources of information used to examine these fatigue
factors. Typically, self-report data is obtained by interviewing an operator about circumstances prior to an accident. Self-reports of sleep and alertness can be discrepant
from physiological measures and the reliability of the reports may be difficult to establish. Also, retrospective data can present limitations due to a variety of factors. Hence
the importance of obtaining information about these fatigue factors from a variety of
sources whenever possible.
Once the information related to these factors is obtained and analyzed, it should be
determined whether each one was present at the time of the accident and to what
extent. Basically, this translates to a listing of the individual fatigue factors that were
relevant at the time of the accident and the data that indicates its severity. A variety
of efforts are underway to develop an empirical risk factor based on this type of information. These are in development as mathematical models or weighting of different
factors (REF-modeling supplement/Coast Guard).
Clearly, these physiological factors can be highly related. Therefore, the relationship
between the factors should also be a consideration. For example, one factor might
be heavily loaded, such as no sleep, but minimal contribution of the other factors.
In another situation, all factors might be present. For example, an operator had only
3 hours of sleep, was awake for 19 hours, the accident occurred at 4:30 am, and the
individual had been diagnosed with sleep apnea.
Examining the Role of Fatigue-Related Performance Changes
The first step, as previously described, is to determine whether to include or exclude
fatigue factors as present at the time of the accident. If fatigue factors were present,
the second step is to determine whether fatigue-related performance decrements
were contributory or causal in the accident. Fatigue created by sleep loss and circadian
disruption can decrease waking performance, vigilance, and mood. These decrements
are known to affect errors, accidents, and safety (REFs). The basic question is whether
fatigue-related decrements can be linked to performance that contributed to or caused
the accident. Obviously, this aspect of the determination relies heavily on the specifics
of the accident.
Applying this Approach to an Actual Accident Investigation
In 1993, the National Transportation Safety Board (NTSB) investigated a DC-8 accident
at Guantanamo Bay, Cuba. At the request of the NTSB investigators, members of the
NASA Fatigue Countermeasures Program examined the fatigue factors related to
the accident. A full NTSB report on the accident has been published and includes an
appendix on the analysis of the fatigue factors by the NASA Group. The following section applies the analytical approach previously described in this paper to the specific
circumstances of the DC-8 Guantanamo Bay accident. Details of the analysis are taken
directly from the NTSB report and expanded further in this paper.
Analysis of Sleep/Wake Histories for AIA Flight 808 Crew
The four fatigue factors described above were analyzed for the AIA Flight Crew
involved in an aviation accident that occurred at Guantanamo Bay, Cuba on August 18,
1993. The data analyzed were taken from the NTSB Human Performance Investigator’s
Factual Report, the Operations Group Chairman’s Factual Report, and the Flight 808
Crew Statements. When there were discrepancies among the sources, conservative
estimates and averages were used.
The sleep/wake histories for the Flight Crew of AIA Flight 808 prior to the accident
The First Officer
was then awake for
19 hours until the
accident occurred at
Guantanamo Bay.
10
at Guantanamo Bay on August 18, 1993 at about 1656 EDT are presented in Figure 1.
This figure provides an opportunity to examine the temporal organization and amount
of sleep and wakefulness over the three days leading up to the accident. The days
8/16/93, 8/17/93, and 8/18/93 are identified at the top of the figure along with a
24-hour clock. The white bars indicate the duty periods and individual black lines
show specific takeoff and landing activities during the duty periods. A single horizontal bar for each flight crewmember shows the sleep (black) and wakefulness (shaded)
over the period leading up to the accident at about 1656 on 8/18/93.
Figure 1. AIA Flight 808 Crew Sleep/Wake Histories
Overall, this
information
demonstrates that the
entire crew displayed
cumulative sleep
loss and extended
periods of continuous
wakefulness.
The first horizontal bar in Figure 1 displays the sleep/wake history of the Captain. He
reported a typical sleep requirement of 8 hours. The Captain awakened on 8/16/93
after 8 hours of sleep and was awake for 9 hours before taking a 2-hour nap prior to
his all-night duty period. Following his nap, the Captain was awake for 17.5 hours.
He reported a 5-hour sleep period during a daytime sleep opportunity in a Dallas-Ft.
Worth Airport hotel during layover. The Captain was then awake for 23.5 hours until
the accident occurred at Guantanamo Bay. This 23.5-hour period included an all-night
duty period after which the Captain was released from duty. However, he was called
back to operate Flight 808 prior to his return home, and therefore was continuously
awake until the accident.
The second bar in Figure 1 displays the sleep/wake history of the First Officer. He also
reported a usual sleep requirement of 8 hours. The First Officer awakened on 8/16/93
after 8 hours of sleep and was awake for 9 hours before taking a 2-hour nap prior to
his all-night duty period. Following his nap, the First Officer was awake for 19 hours.
He reported an 8-hour sleep period during a daytime sleep opportunity in a Dallas-Ft.
Worth Airport hotel during layover. The First Officer was then awake for 19 hours until
the accident occurred at Guantanamo Bay. This 19-hour period included an all-night
duty period after which the First Officer was released from duty. However, he was
called back to operate Flight 808 prior to his leaving the airport, and therefore was
continuously awake until the accident.
The third bar in Figure 1 displays the sleep/wake history of the Second Officer. He
reported a usual sleep requirement of 9.5 hours. The Second Officer awakened on
8/16/93 after 9.5 hours of sleep and was awake for a 15-hour day before going to
sleep at 2300 for a usual night of sleep. The Second Officer was then called at home
after 6 hours of sleep and reported for duty at the airport, joining the Captain and First
Officer. The Second Officer was then awake for 9 hours. He reported a 6-hour sleep
period during a daytime sleep opportunity in a Dallas-Ft. Worth Airport hotel during
layover. The Second Officer was then awake for 21 hours until the accident occurred at
Guantanamo Bay.
An examination of the cumulative totals for sleep and continuous wakefulness is informative. For the entire 65-hour period portrayed in Figure 1, which includes the last
full 8-hour sleep period at home, the Captain was awake for 50 hours with 15 hours
of sleep. Including the 2-hour nap, in the last 48 hours, the Captain was awake for 41
11
hours with 7 hours of sleep. For the 46 hours after the nap, the Captain was awake for
41 hours with 5 hours of sleep. In the last 28.5 hours prior to the accident, the Captain
was awake for 23.5 hours with 5 hours of sleep.
For the entire 65-hour period portrayed in Figure 1, which includes the last full 8-hour
sleep period at home, the First Officer was awake for 47 hours with 18 hours of sleep.
Including the 2-hour nap, in the last 48 hours, the First Officer was awake for 38 hours
with 10 hours of sleep. For the 46 hours after the nap, the First Officer was awake for
38 hours with 8 hours of sleep. In the last 27 hours prior to the accident, the First
Officer was awake for 19 hours with 8 hours of sleep.
For the entire 65-hour period portrayed in Figure 1, which includes the last full 9.5hour sleep period at home, the Second Officer was awake for 45 hours with 21.5 hours
of sleep. In the last 42 hours, the Second Officer was awake for 30 hours with 12 hours
of sleep. In the last 27 hours prior to the accident, the First Officer was awake for 21
hours with 6 hours of sleep.
Overall, this information demonstrates that the entire crew displayed cumulative
sleep loss and extended periods of continuous wakefulness. It should be noted that
the cumulative sleep loss can be partially attributed to the reversal of the circadian
pattern, with nighttime sleep periods at home followed by daytime sleep periods due
to all-night duty periods. Sleep obtained in opposition to the body’s circadian rhythms
is more disturbed than sleep that coincides with times when the body is programmed for sleep. Also, the accident occurred at about 4:56 PM in the 3-5 PM window of
sleepiness.
In a typical 24-hour period, most individuals would be awake about 16 hours and
sleep about 8 hours. This represents a 2:1 wake/sleep ratio. Based on this general
pattern, a calculation of the cumulative sleep/wake debt is portrayed in Figure 2.
The wake/sleep ratio is displayed along the left axis. A ratio of 2:1 or 2 represents a
usual baseline pattern (shown by the solid line) with a wake/sleep ratio less than 2
representing a sleep gain. A wake/sleep ratio greater than 2:1 or 2 would represent a
sleep loss. The three days prior to the trip are portrayed on the horizontal axis.
Figure 2. Cumulative Sleep/Wake Debt
The Captain and First Officer reported a usual sleep requirement of 8 hours and
therefore, a wake/sleep ratio of 2 would be their appropriate self-defined norm. As
evidenced in Figure 2, the wake/sleep ratio for both the Captain and First Officer is
greater than 2 (indicated by the solid line) over the two days prior to the accident,
reaching greater than 3 for the Captain. The Second Officer reported a usual sleep
requirement of 9.5 hours. This represents a wake/sleep ratio of 1.53 as his selfdefined
norm (indicated by the dashed line). He approximates this on 8/16 and 8/17 and
exceeds a ratio of 2 prior to the accident.
12
in te scannen foto
There was no history, report, or information that suggested any of the flight crew had
a sleep disorder, though none of them were clinically evaluated in a sleep disorders
center.
Taken together these data demonstrate that the entire flight crew displayed cumulative sleep loss, operated during an extended period of continuous wakefulness,
obtained sleep at times in opposition to the circadian clock time for sleep, and that the
accident occurred in the afternoon window of physiological sleepiness. Specifically,
the Captain and second officer had an acute sleep loss of 3 and 3.5 hours respectively,
all three crewmembers had a cumulative sleep debt, all crewmembers had been
awake for an extended period of time ranging from 19 to 23.5 hours, and the critical
landing phase of the operation occurred during the afternoon window of circadian low.
Three of the four fatigue factors were present at the time of the accident. In consideration of the previous scientific information and the specific factors examined in this
accident, the data clearly support the finding that fatigue was a physiological factor
for the entire crew.
Evidence that Fatigue-Related Performance was Contributory or
Causal in the Accident
Crewrest op de B747-400;
gezien vanaf stoelen (foto
Jan Bennink).
The data presented in the previous section demonstrated that the entire crew had
experienced sleep loss, extended periods of continuous wakefulness, and circadian
disruption (both the timing of sleep periods and time of accident). Given the sleep/
wake and circadian history of the entire flight crew, it is clear fatigue was present.
However, to determine how fatigue may have contributed to or caused the accident,
one would have to determine whether performance and behavioral changes associated with fatigue played a role in the accident.
Several sources of data were available for examination to provide specific information
regarding flight crew performance and actions before the accident. The transcript
of the cockpit voice recorder (CVR) was made available at the NTSB hearing on this
accident, and the Captain provided testimony at the hearing.
Based on an analysis of this data, four fatigue-related performance changes were
identified that contributed to or were causal in this accident. Each will be described.
1. Degraded Judgement and Decision-Making
The CVR transcript provides information about flight crew performance, decisions, and
responses leading up to the accident at Guantanamo Bay. One piece of information
is related to the decision to use runway 10. Two of the crewmembers, including the
Captain (the pilot flying), had never flown into Guantanamo Bay; the First Officer had
only flown into Guantanamo Bay years before in small military jets. The crew acknowledged that it was a difficult airport with special considerations. The plan had been to
use the straightforward approach available on runway 28. With essentially no discussion, the Captain decided to change plans and use runway 10, which requires a more
severe maneuver to complete the landing. By all reports, the Captain was lauded for
his airmanship and good judgment, especially in emergency and landing procedures.
Therefore, for an experienced Captain to make a sudden decision to change runways,
with no prior experience at a special airport, with minimal crew discussion, indicates
a degraded decision-making process. In this situation, fatigue may have affected
the crew’s decision-making in the following ways: a) they did not consider important
information (i.e., their unfamiliarity with the airport, their level of fatigue), b) their lack
of discussion about the decision to change runways, and c) misreading of potential
outcomes. In this case, the entire flight crew, all of whom were affected by the fatigue
factors previously outlined, shared the decision-making process.
2. Cognitive Fixation
Another piece of information from the CVR was the Captain’s fixation on finding a
strobe light that was a landing cue. In the transcript, the Captain makes seven references to finding the strobe light. During the critical period leading up to the accident, the
Captain displayed an overwhelming focus and concern to locate the strobe light. This
cognitive fixation on the strobe light, to the exclusion of other critical information, is
another potential fatigue affect on performance. It would fit laboratory research that
demonstrates that this effect can result from sleep loss (ref. 15-21).
13
3. Poor Communication/Coordination
Also evident from the CVR was the Captain’s disregard of critical information just
prior to the accident. While the Captain was fixated on locating the strobe light and
was making multiple references to its location, the other crewmembers questioned
whether they were going to successfully make the landing. The Captain did not
acknowledge the question, certainly did not process the potential implications of the
question, and finally disregarded the critical information to continue his search for the
strobe light. While the transcript reveals that words were expressed, the crew actions
indicate poor communication and coordination of efforts.
4. Reduced Reaction Time
Another piece of information from the CVR was the response to the stall warning when
the operation was clearly in trouble. Several pilots reviewed the CVR transcript and
spontaneously commented on how slowly the Captain and crew responded to the
stall warning prior to the accident. The warning is intended to provide a window for
immediate response and an opportunity to recover the aircraft. An experienced pilot
will have been trained to immediately respond to the stall warning with an automatic
response. However, fatigue can degrade reaction time and psychomotor responses.
Therefore, the Captain and crew appear to have been slow to respond to the stall
warning as a consequence of the prior sleep loss, circadian disruption, and extended
period of continuous wakefulness.
Other Considerations
There are several other instances from the CVR that suggest the presence of fatigue
but are subtler. For example, there appears to have been excessive checking of information (e.g., were waypoints entered, radio frequencies). These more subtle occurrences may also reflect decreased memory and mental functioning but are less clearly
defined than the previous four examples from the CVR.
The level of performance demonstrated by the Captain is below that normally
expected of a Captain with his level of experience. However, the Captain’s aviation
record does not suggest that he was a substandard pilot. The Captain’s airmanship
was lauded from several sources. Therefore, some factor must have interfered with his
performance on this flight. Also note that some of the CVR performance decrements
identified above were also Crew Resource Management (CRM) failures. This further
supports the data that the entire crew, not just the Captain, were affected by fatigue at
the time of the accident.
Another piece of information that became available at the NTSB hearing was the
Captain’s testimony. Perhaps the most telling statement was in response to the
question about how he felt just prior to the accident and he said, “lethargic and indifferent.” Individuals use a variety of words to express their state associated with sleep
loss and circadian disruption, for example, ‘fatigued,’ ‘tired,’ ‘sleepy,’ and ‘lethargic.’
Also, controlled laboratory studies of sleep deprivation have shown that individuals
will increase their effort to perform, though their performance is degraded, and they
become indifferent to the outcome. The Captain’s report of being “lethargic and
indifferent” in the period leading up to the accident is quite consistent with the typical
effects of sleep and circadian disruption.
Conclusions
This paper outlines a systematic approach to examine fatigue factors in an accident
investigation. Four core fatigue factors are identified and a summary of their physiological and operational relevance is provided. Determining whether these fatigue factors
can be included or excluded is the first step of analysis. Next, it is critical to examine
whether fatigue-related changes can be linked to actions that caused or contributed
to an accident. This analytical approach was applied to the investigation of a DC-8
accident at Guantanamo Bay, Cuba. Based on its analysis, the NTSB determined “that
While the transcript reveals that words were
expressed, the crew actions indicate poor
communication and coordination of efforts.
Acknowledgments
1. Lyman, E.G., & Orlady, H.W. (1980). Fatigue and
Associated Performance Decrements in Air Transport Operations. NASA Contract NAS2-10060.
Mountain View, CA: Battelle Memorial Laboratories, Aviation Safety Reporting System.
2. Rosekind, M.R., Gander, P.H., Miller, D.L., Gregory, K.B., McNally, K.L., Smith, R.M., & Lebacqz,
J.V. (1993). NASA Ames Fatigue Countermeasures
Program. FAA Aviation Safety Journal, 3(1), 20-25.
3. Rosekind, M.R., Gander, P.H., Miller, D.L.,
Gregory, K.B., Smith, R.M., Weldon, K.J., Co, E.L.,
McNally, K.L., and Lebacqz, J.V. (in press). Fatigue
in Operational Settings: Examples from the Aviation Environment. Human Factors.
4. Gander, P.H., Graeber, R.C., Foushee, H.C.,
Lauber, J.K., & Connell, L.J. (in press). Crew Factors
in Flight Operations II: Psychophysiological Responses to Short-Haul Air Transport Operations.
NASA Technical Memorandum. Moffett Field, CA:
NASA Ames Research Center.
5. Gander, P.H., Graeber, R.C., Connell, L.J.,
& Gregory, K.B. (1991). Crew Factors in Flight
Operations: VIII. Factors Influencing Sleep Timing
and Subjective Sleep Quality in Commercial LongHaul Flight Crews. NASA Technical Memorandum
103852. Moffett Field, CA: NASA Ames Research
Center.
6. Gander, P.H., Barnes, R.M., Gregory, K.B., Connell, L.J., Miller, D.L., & Graeber, R.C. (in press).
Crew Factors in Flight Operations VI: Psychophysiological Responses to Helicopter Operations.
NASA Technical Memorandum. Moffett Field, CA:
NASA Ames Research Center.
7. Gander, P.H., et al. (in preparation). Crew Factors in Flight Operations VII: Psychophysiological
Responses to Overnight Cargo Operations. NASA
Technical Memorandum. Moffett Field, CA: NASA
Ames Research Center.
8. Rosekind, M.R., Graeber, R.C., Dinges, D.F., Connell, L.J., Rountree, M.S., & Gillen, K. (in press).
Crew Factors in Flight Operations IX: Effects of
Planned Cockpit Rest on Crew Performance and
Alertness in Long-Haul Operations. NASA Technical Memorandum. Moffett Field, CA: NASA Ames
Research Center.
9. Dement, W.C. (1994). History of Sleep Physiology and Medicine. In M.H. Kryger, T. Roth, & W.C.
Dement (Eds.), Principles and Practice of Sleep
Medicine. Philadelphia, PA: Saunders.
10. Kryger, M.H., Roth T., & Dement, W.C. (Eds.).
(1994). Principles and Practice of Sleep Medicine.
Philadelphia, PA: Saunders.
11. Carskadon, M.A. (Ed.). (1993). Encyclopedia of
Sleep and Dreaming. New York, NY: Macmillan.
12. Roth T., Roehrs, T.A., Carskadon, M.A., Dement,
W.C. (1994). Daytime Sleepiness and Alertness. In
M.H. Kryger, T. Roth, & W.C. Dement (Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia,
PA: Saunders.
13. Mitler, M.M., Carskadon, M.A., Czeisler, C.A., et
al. (1988). Catastrophes, Sleep, and Public Policy:
Consensus Report. Sleep, 11, 100-109.
14. Akerstedt, T. (1988). Sleepiness as a Consequence of Shift Work. Sleep, 11(1), 17-34.
15. Broughton, R.J. & Ogilvie, R.D. (Eds.). (1992).
Sleep, Arousal, and Performance. Boston, MA:
Birkhäuser-Boston, Inc.
16. Dinges, D.F. (1990). Are You Awake? Cognitive
Performance and Reverie During the Hypnopompic State. In R. Bootzin, J. Kihlstrom, & D. Schacter
(Eds.), Sleep and Cognition. Washington, D.C.:
American Psychological Association.
17. Dinges, D.F. & Kribbs, N.B. (1991). Performing
while Sleepy: Effects of Experimentally-Induced
Sleepiness. In T. Monk (Ed.), Sleep, Sleepiness
and Performance. Chichester, UK: John Wiley and
Sons, Ltd.
18. Horne, J.A. (1978). A Review of the Biological
Effects of Total Sleep Deprivation in Man. Biological Psychology, 7, 55-102.
14
19. Dinges, D.F. (1992). Probing the Limits of
Functional Capability: The Effects of Sleep Loss
on Short-Duration Tasks. In R.J. Broughton & R.
Ogilvie (Eds.), Sleep, Arousal and Performance:
Problems and Promises. Boston: BirkhäuserBoston, Inc.
20. Dinges, D.F., & Broughton, R.J. (Eds.). (1989).
Sleep and Alertness: Chronobiological, Behavioral, and Medical Aspects of Napping. New York:
Raven Press.
21. Graeber, R.C. (1988). Aircrew Fatigue and
Circadian Rhythmicity. In E.L. Weiner & D.C. Nagel
(Eds.), Human Factors in Aviation. New York:
Academic Press.
22. Wake Up America: A National Sleep Alert.
(1993). Report of the National Commission on
Sleep Disorders Research.
23. Sasaki, M., Kurosaki, Y., Mori, A., & Endo, S.
(1986). Patterns of Sleep-Wakefulness Before
and After Transmeridian Flight in Commercial
Airline Pilots. Aviation, Space, and Environmental
Medicine, 57(12), B29-B42.
24. Torsvall, L. & Akerstedt, T. (1978). Sleepiness
on the Job: Continuously Measured EEG Changes
in Train Drivers. Electroencephalography and
Clinical Neurophysiology, 66, 502-511.
25. Akerstedt, T., Torsvall, L., & Gillberg, M. (1987).
Sleepiness in Shift-Work: A Review with Emphasis
on Continuous Monitoring of EEG and EOG. Chronobiology International, 4, 129-140.
26. Akerstedt, T. (1992). Work Hours and Continuous Monitoring of Sleepiness. In R.J. Broughton
& R.D. Ogilvie (Eds.). Sleep, Arousal, and Performance. Boston, MA: Birkhäuser-Boston, Inc.
27. Kryger, M.H., Roth T., & Carskadon, M.A.
(1994). Circadian Rhythms in Humans: An
Overview. In M.H. Kryger, T. Roth, & W.C. Dement
(Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine.
Philadelphia, PA: Saunders.
28. Monk, T. (1994). Shift Work. In M.H. Kryger,
T. Roth, & W.C. Dement (Eds.), Principles and
Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, PA:
Saunders.
29. Graeber, R.C. (1994). Jet Lag and Sleep
Disruption. In M.H. Kryger, T. Roth, & W.C. Dement
(Eds.), Principles and Practice of Sleep Medicine.
Philadelphia, PA: Saunders.
the probable causes of this accident were the impaired judgment, decision-making,
and flying abilities of the captain and flightcrew due to the effects of fatigue” (REF).
Based on their findings, the NTSB made the following recommendations related to
fatigue: require that flight time accumulated in noncommercial “tail end” ferry flights
be included in total flight and duty time accrued; expedite the review and upgrade of
Flight/Duty Time Limitations of the Federal Aviation Regulations to ensure that they
incorporate the results of the latest research on fatigue and sleep issues; and require
U.S. air carriers to include, as part of pilot training, a program to educate pilots about
the detrimental effects of fatigue, and strategies for avoiding fatigue and countering
its effects.
It is important to acknowledge the limitations of human physiology regarding sleep,
circadian rhythms, and fatigue. The flight crewmembers involved in this accident were
clearly professional, well trained, experienced, and highly motivated to perform their
best. As humans, there are limitations to performance that are purely a reflection
of physiological capabilities and can be independent of training, motivation, and
experience.
It is hoped that the structured analytical approach outlined here can provide a
model for the examination of fatigue factors in accident investigations. Applying this
approach provides a method for refining analysis of individual accidents and can
create better estimates of fatigue-related risks than current statistics provide. This
approach also can be used to examine errors or incident occurrences or to consider
schedules prior to their implementation. These types of analyses offer the opportunity
to identify fatigue-related vulnerabilities before an accident occurs and can be used
as a preventive measure. Addressing the fatigue-related risks identified in such an
analysis provides a mechanism to improve performance and alertness and enhance
operational safety.
“...the probable causes of this accident were
the impaired judgement, decision-making,
and flying abilities of the captain and
flightcrew due to the effects of fatigue”
Jongeren en pensioen
Jongeren en pensioen zijn vaak een vreemde combinatie, terwijl het juist belangrijk is om
je op jonge leeftijd bewust te zijn van je pensioensituatie. Om jongeren en pensioen dichterbij elkaar te brengen, is het Pensioenfonds Vliegend Personeel KLM een jongerenproject
gestart.
De take-off voor dit project vond op 28 januari plaats. Medewerkers van Blue Sky Group
gingen op het bemanningencentrum met vliegers in gesprek over pensioen. Daarbij werd
onder andere onderzocht wat men van pensioen weet en hoe pensioen-informatie het best
kan worden aangeboden. De gesprekken dienden als vooronderzoek voor het jongerenproject en leverden ook enthousiaste deelnemers voor het projectteam op.
Het projectteam zal zich in drie bijeenkomsten buigen over het onderwerp pensioen en
over de mogelijkheden om jonge collega’s bij dit onderwerp te betrekken.
De bijeenkomsten vinden plaats op 22 april, 22 mei en 10 juni 2010.
Voor vragen kun je contact opnemen met de afdeling Communicatie via 020- 4 266 216 of
communicatie@blueskygroup.nl
Intensivering aandacht op vliegveiligheid:
tekst Robert Brons, foto Rob van Ringelesteijn
Nieuwe era of
gemiste kans?
Aandacht voor vliegveiligheid lijkt altijd goed; een effectieve aanpak
is beter. De aandacht door middel van de recente inspanningen
en de daaraan gekoppelde analyse lijken zich nu te concentreren
op de vlieger. Natuurlijk hebben vliegers een cruciale rol in de
vliegveiligheid en zijn vaak zowel de sluitpost als de poortwachter
voor een veilige vlucht. Dat is echter maar één kant van de medaille.
Er wordt een mogelijke verlaging van de vliegveiligheid aan de hand van een aantal
recente serieuze incidenten en waargenomen trends gesuggereerd. Bestaan deze
trends inderdaad en ligt de oorzaak alleen bij bij de vlieger? Zou het niet kunnen zijn
dat de oorzaak veeleer gezocht moet worden in de combinatie vlieger, vliegtuig en
procedure? Om deze kwestie te onderzoeken dient niet alleen de vlieger onderwerp
van de analyse te zijn, maar ook de operatie zelf. Het feit dat in recente jaren vele veranderingen in het operationele vlak zijn doorgevoerd zonder een gedegen veiligheidsen operationele analyse, speelt volgens de VNV een belangrijke rol.
17
Trend
Cijfers kunnen veel zeggen maar ook veel verhullen. De cijfers waar de VNV over
beschikt zijn gebaseerd op het aantal (verplichte) animaties en onderzoeken bij (serieuze) incidenten en ongevallen waar de VNV bij betrokken is geweest. Geconcludeerd
kan worden dat het aantal verplichte animaties trendmatig is gedaald, terwijl het
aantal -onderzoeken bij incidenten licht lijkt te stijgen en het aantal OVV-onderzoeken
licht dalende is.
Of er daadwerkelijk sprake is van een relevante trend is mede afhankelijk van de
vragen of men nu gerichter kijkt, kritischer kijkt en of de waargenomen feiten verband
houden met elkaar. Met andere woorden of er geen sprake is van op zichzelf staande
incidenten. Een verplichte animatie is bijna altijd crew gerelateerd. En juist daarin is
een dalende lijn waar te nemen. Incidenten daarentegen hebben buiten een crew element vaak ook andere elementen (ATC, techniek, procedures, training, weer, luchthaven, etc.). Deze incidenten lijken toe te nemen, en dat is vreemd. Dat kan alleen indien
de selectiecriteria die tot een verplichte animatie leiden zijn aangepast, of dat het juist
de externe factoren zijn die ten grondslag liggen aan de mogelijke trend.
Samenvattend: allereerst dient onderzocht te worden of inderdaad sprake is van een
relevante trend. Vervolgens dienen de onderliggende factoren en oorzaken van deze
trend te worden onderzocht alvorens een effectief actieplan kan worden ontwikkeld
om deze trend te keren.
In deze meer
ingewikkelde
operatie worden
systeemfouten en
menselijke fouten
kritieker omdat
vangnetten zijn
verdwenen of marges
en speelruimte
kleiner zijn.
Kritische operatie
Onmiskenbaar is de operatie in de laatste jaren ingewikkelder en kritischer geworden.
Introductie van groen, economisch en klantvriendelijk vliegen maakt de taak voor
de vlieger ingewikkelder. De focus op vliegveiligheid is daardoor verwaterd en soms
zelfs conflicterend geworden. De operatie lijkt kritischer geworden ten aanzien van
(take-off ) performance, brandstofgebruik en on-time-performance. Bovendien worden
de mogelijkheden voor de vlieger meer ingeperkt door de toenemende operationele
restricties op het gebied van airspace en air traffic management, curfews en baangebruik.
In deze meer ingewikkelde operatie worden systeemfouten en menselijke fouten
kritieker omdat vangnetten zijn verdwenen of marges en speelruimte kleiner zijn
geworden.
Bij de Lintop-performance is dit duidelijk te zien: marges zijn afgenomen zodat
verkeerde invoer van intersecties of take-off gewichten kritieker is geworden. Invoerfouten zijn van alle tijden. Ook in de ‘goede’ jaren bestondenn deze omissies , maar
gingen ongemerkt voorbij vanwege de grotere marges.
Vlieger of aantal valkuilen?
Er wordt een verband gesuggereerd tussen de mogelijke trend en de afname van de
professionaliteit van de vlieger. Dit verband kan niet zonder meer gelegd worden zonder goede onderbouwing en analyse van de onderliggende factoren. De operationele
en ondersteunende omstandigheden zijn zo veranderd dat niet zo maar een vergelijk
is te maken.
Duidelijk is dat de BOP zijn sporen heeft achtergelaten. De kwaliteit van de handboeken is achteruit gegaan. Om het door de VNV expliciet verwoorde bezwaar, geuit in
2007, samen te vatten: de handboeken zijn niet eenduidig, onpraktisch ingedeeld en
minder geschikt voor operationeel gebruik. Informatie is versnipperd. Operationele
richtlijnen zijn verdwenen of verruimd. De vlieger dient nadrukkelijker als poortwachter en is verantwoordelijk voor een goed procesverloop. De middelen hiervoor zijn
daarentegen beperkter geworden.
Met de introductie van de performance optimalisatie van Lintop zijn niet alleen marges
verkleind maar is ook het operationele proces onder druk gezet. Indien de werkwijze
van ACARS-Lintop geen onafhankelijke berekening van beide vliegers toelaat, verliest
het proces een veiligheidscheck en is derhalve minder betrouwbaar. De relatie tussen
elektronische performance berekeningen en incorrecte invoer is al in de literatuur
De vlieger dient nadrukkelijker als poortwachter en is
verantwoordelijk voor een goed procesverloop.
18
bekend (NLR, Eurocontrol, IATA). Bovendien voldoen de huidige ACARS-Lintop interface en output niet aan Human Factors-richtlijnen voor cockpit instrumenten.
Marges bij landing distance-berekeningen zijn verkleind, terwijl de betrouwbaarheid
en nauwkeurigheid van de invoerdata niet zijn toegenomen. Wind, passagiersgewicht,
touchdownpunt en baanfrictie wijken in de praktijk af van aangenomen waarden en
dit maakt de minimale FCOM landing distance-berekening niet representatief. FCOM
crosswindlimieten zijn verhoogd, terwijl de gerapporteerde wind onbetrouwbaar is
gebleven. Operationele restricties zijn weggehaald of verminderd en achtergrondinformatie is verwijderd.
Continuous descents geven een lastiger energiemanagementtaak voor de vlieger,
zeker in een druk luchtruim. Een snelheids- of hoogte-overschot kan lastiger worden
gecorrigeerd; dit geeft mogelijk meer hogesnelheidsincidenten. Tailwind naderingen
door het noise preferential baangebruik kan leiden tot unstabilized approaches. Dat,
gecombineerd met een uiterste focus op brandstofbesparend vliegen, kan de aanleiding betekenen tot een grotere kans op een toename van ‘hot approaches’.
De focus op brandstof, zelfs enige tijd toegespitst op het persoonlijke niveau,
betekent ook een grotere druk om tekortkomingen in het afhandelingsproces goed
te maken tijdens de taxifase. Hoe sneller airborne, des te eerder kan met een lagere
cost index worden gevlogen. Dit gecombineerd met veranderde procedures voor de
take off check en aangepaste winteroperatie procedures maakt dat het principe van
een steriele cockpit tijdens de taxifase in feite is verlaten. Tijd kan worden gewonnen
door het accepteren van het aanbod tot een intersectie take-off. Indien dat tijdens het
taxiën gebeurt, is door de vereiste hernieuwde performanceberekening de PM headsdown en hij kan de PF niet meer bijstaan of monitoren. Hetzelfde geldt voor een motor
starten tijdens het uittaxiën.
Vanuit meerdere
kanten is de druk
op de vlieger
toegenomen en
er zijn meerdere
latente valkuilen
geïntroduceerd.
Onderzoeken van onder andere Eurocontrol, Flight Safety Foundation, IATA, IFALPA, en
NLR tonen allemaal aan dat het verlies van Situational Awareness tijdens het taxiën de
hoofdoorzaak is voor runway incursions. Taxiën is een ‘flight safety-critical’ vluchtfase;
indien niet strikt aan het steriele cockpitconcept wordt vastgehouden, zal de kans op
incidenten zoals een take-off vanaf een taxiway niet verder afnemen.
Introductie van een nieuw type (B737-700, E190, B777-300) en modificatieverschillen
over de vloot (bij B737) kunnen verdekte gevolgen geven. Verandering van ervaring,
exposure en training kunnen een rol spelen in de mogelijke trends. De meerwaarde
van training boven het wettelijke vereiste is minder makkelijk aantoonbaar dan de
directe geldelijke besparing die minder training oplevert.
Vliegers zijn bewust gemaakt van de economische situatie en doen er alles aan om
kosten te besparen. Dat blauwe/rode/groene gevoel is prima en heeft geresulteerd in
(nog) meer oog voor een economische en klantvriendelijke operatie. De poortwachterfunctie voor de veiligheid staat daarmee niet altijd meer vooraan. Een ‘shift of balance’
vindt ongemerkt plaats en staat in de literatuur bekend als “drifting into failure”.
Kortom: vanuit meerdere kanten is de druk op de vlieger toegenomen en er zijn
meerdere latente valkuilen geïntroduceerd. De gevolgen van de introductie van BOP,
de nieuwe handboeken, Lintop en de focus op brandstofbesparing en economische
bedrijfsvoering moeten worden gewogen met betrekking tot de (verdekte) consequenties voor de vluchtuitvoering en vliegveiligheid.
Conclusie
De voorgestelde zichtbare reactie van operators zoals intensivering training, strengere line-checks, meer nadruk op de professionaliteit van de vlieger, is natuurlijk
één kant en tevens de gemakkelijkste kant van het verhaal. De andere kant, namelijk
de verschraling van goede operationele procedures en training en verandering van
operationele omstandigheden, vereist veel meer aandacht. Deze beide kanten zijn
complementair.
Als basis voor alle veranderingen zou een gedegen risicoanalyse moeten staan.
Regulatory compliance, het volgen van regelgeving alleen, is echt niet afdoende.
Honderd procent veiligheid is fictie en ook niet realistisch. Wel is het zaak om bij een
­
19
wijziging in procedures, training of hardware, de risico’s op analytische wijze in kaart
te brengen. Een goed risicomodel zou moeten aangeven waar valkuilen ontstaan die
dan worden ondervangen of kunnen worden geaccepteerd. Dit systeem zou uniform
moeten gelden, dus ook bij wijzigingen doorgevoerd door de vliegtuigfabrikant, de
wetgever of door de vliegtuigmaatschappij.
De toezichthouder, concreet de Inspectie Verkeer en Waterstaat, moet investeren
in haar eigen kwaliteit zodat daadwerkelijk goed toezicht wordt gegarandeerd in de
complexe wereld van safety managementsystemen en risicomodellen.
In Nederland is meer dan voldoende ervaring, expertise en innovatiekracht voor de
luchtvaart aanwezig om de gepercipieerde trend te keren. Laten we die samen ontwikkelen en gebruiken!
bespreking
De piloot
“De piloot” door
Liesbet Slegers
Clavis Uitgeverij
ISBN 978 90 448
1163 6
Het aantal kinderboeken dat als thema luchtvaart neemt is niet groot, en als ze dat
dan doen gaat het meestal over het vliegtuig. Liesbet Slegers, Vlaams auteur van kinderboeken en illustratrice, heeft als onderwerp juist de vlieger genomen als onderdeel
van een lopende reeks over beroepen. ‘De piloot’ vertelt de kleuter vanaf drie jaar wat
een piloot doet, hoe hij of zij – ze tekent ook een vrouw in de cockpit – er uit ziet, hoe
een vlucht verloopt en wat verkeersleiding is.
Het mooi uitgevoerde boek in hardcover oogt aantrekkelijk, met vrolijke kleuren en
lachende mensen (niet alleen de piloten). Op de linkerpagina de tekst met een klein
tekeningetje, rechts een volle pagina illustratie. De tekeningen van Slegers zijn eenvoudig, maar duidelijk en voorzien van veel kleur.
De ultieme test is natuurlijk het voorleggen aan mijn eigen kinderen (vier en zeven
jaar). Ze vonden het allebei interessant, maar vroegen na de eerste keer voorlezen
maar een keer weer naar het boek. De informatie die dit kinderboek geeft is accuraat
door medewerking van Pierre-M. Ghyoot, secretaris-generaal van de Belgian Cockpit
Association. En dat is ook duidelijk de doelstelling van het boek geweest: informatie
geven. Daarin slaagt er bijzonder goed, maar de afwezigheid van een spannend verhaal maakt wel dat het kind waarschijnlijk niet snel om herhaling gaat vragen.
Toch is het zeker voor vliegend personeel met kinderen in de kleuterleeftijd een verrijking van de kinderboekenkast. Mijn kinderen gingen me in ieder geval wel vragen
stellen na het voorlezen, en dat geeft aan dat de informatie wel aankomt.
Terugblik
Ruim een half jaar geleden
(uitgave juli 2009)
verscheen in Op de Bok een
artikel getiteld ‘Refractieve
chirurgie’ waarin Jacqueline
Vollebregt inging op alle
vragen die opkomen bij het
onderwerp ooglaseren.
Een vraag kon in het artikel (nog)
niet beantwoord worden, namelijk
of bij arbeidsongeschiktheid na
een ooglaseroperatie er wel een
invaliditeitspensioen wordt uitgekeerd. De juridische adviesgroep
van het Pensioenfonds van de KLM
liep hierbij tegen het probleem aan
dat laseren geen voorgeschreven
medische behandeling is. “Men
doet het om gemaks- of esthetische redenen”, argumenteerde de
adviesgroep. De vraag werd daarop
voorgelegd aan het bestuur van
het Pensioenfonds, die nu heeft
geantwoord:
“Naar aanleiding van uw vraag kunnen wij u meedelen dat het bestuur
van het pensioenfonds van oordeel
is dat een ooglaseroperatie (uitgevoerd in een daarvoor medisch
gekwalificeerde kliniek) tot doel
heeft om het gezichtsvermogen te
verbeteren en niet gericht zal zijn
op het bewerkstelligen van arbeidsongeschiktheid. Het enkele feit dat
een vlieger na het ondergaan van
een ooglaseroperatie vliegmedisch
wordt afgekeurd, wordt door het
pensioenfondsbestuur onder
normale omstandigheden dan ook
niet als opzet of grove roekeloosheid gezien. Alsdan zal een
arbeidsongeschiktheidspensioen
tot uitkering komen.”
Evident
24
column
Boos
Evert van Zwol
president
Ik had gehoopt het niet mee te hoeven
maken tijdens deze VNV-bestuursperiode,
maar het is er helaas toch van gekomen;
een bedrijf failliet. Een grote groep
VNV-leden werkzaam bij Denim Air kwam
na hun gesprek met de curatoren langs
bij de VNV voor een vliegervergadering.
Naast het afblazen van stoom en uiting
geven aan boosheid overheerste het
gevoel dat de werknemers van Denim
zijn beetgenomen in de laatste, moeilijke periode van het bedrijf. Een zeer
begrijpelijk gevoel overigens want de
VNV is gerechtelijke procedures gestart
tegen het faillissement en sluit niet uit
dat ook de verantwoordelijke bestuurders
juridisch aangepakt zullen worden.
Naast het collectieve drama van het
faillissement staan de individuele
moeilijkheden van onze collega’s mij zeer
scherp op het netvlies. Na de vergadering
tijdens een soort informele ‘Denim Air
afscheidsborrel’ hoor je zo links en rechts
wat men nu denkt te gaan doen. Behalve
dat de banen in de luchtvaart nu bepaald
niet voor het oprapen liggen, zijn de
condities vaak ook nog eens erg slecht.
Het inmiddels overal in zwang rakende
betalen voor je eigen typerating maakt
het plaatje er alleen maar minder vrolijk
op. Veel vliegers hebben dat immers
recent nog moeten doen bij Denim Air en
kunnen door het faillissement hoogstwaarschijnlijk geen aanspraak maken op
de ontslagvergoeding die met Denim was
overeengekomen.
Ik kan alleen maar hopen dat in de onvermijdelijke upswing van de wereldluchtvaart alle vliegers werkzaam bij bedrijven
die opleidingskosten van vele tienduizenden euro’s berekenen collectief door
kunnen stromen naar betere werkgevers.
Zorgen van een heel andere orde maak ik
me over de wirwar van onderzoeken die
naar aanleiding van serieuze incidenten
over vliegers heen kunnen komen. Op dit
moment lopen er onderzoeken bij de OVV,
KLM, Openbaar Ministerie en IVW naar
aanleiding van het taxiway B-incident.
Dat er goed en gedegen onderzoek naar
moet worden verricht staat voor ons
buiten kijf, maar zoveel verschillende? De
felheid en territoriumdrift die sommige
partijen ten toon spreiden baart ons soms
ook zorgen en raakt helaas ook weer aan
het onderwerp van meldingsbereidheid
versus vliegveiligheidsonderzoek.
Is er ook goed nieuws te melden? Ja, toch
wel. Denk bijvoorbeeld aan de signalen
dat delen van de wereld echt economisch
herstel laten zien, dat transavia.com
bereid lijkt te zijn inhoudelijk met de
VNV over de buitenlandstrategie te gaan
praten en dat de Eerste Kamer met ons
van mening is dat artikel 5.3 van de
Wet luchtvaart niet te pas en te onpas
ingezet moet kunnen worden. Maar al die
ontwikkelingen zijn nog pril en komen
hopelijk volgende maand meer uitgebreid
aan bod.
Het gevoel overheerste dat de werknemers van Denim
zijn beetgenomen in de laatste, moeilijke periode van
het bedrijf.