Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland und

Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland
und Krankenhausaufnahmen
aufgrund von Angina Pectoris und akutem Herzinfarkt
James D. Sargent, Eugene Demidenko, David J. Malenka, Zhongze Li,
Helmut Gohlke, Reiner Hanewinkel
Institute und Kliniken:
Prof. Dr. Sargent, Prof. Dr. Demidenko, Prof. Dr. Malenka und Li (M.Sc.):
Departments of Pediatrics, Medicine and Community & Family Medicine, Dartmouth
Medical School, Lebanon, New Hampshire, USA
Prof. Dr. Gohlke:
Herz-Zentrum, Bad Krozingen
Prof. Dr. Hanewinkel:
Institut für Therapie- und Gesundheitsforschung, Kiel
Ansprechpartner:
Prof. Dr. Reiner Hanewinkel
Institut für Therapie- und Gesundheitsforschung (IFT-Nord)
Harmsstr. 2
24114 Kiel
Tel.: 0431 570 29 20
Fax: 0431 570 29 29
Mail: hanewinkel@ift-nord.de
www.ift-nord.de
Prof. Dr. Helmut Gohlke
Neue Kirchstr. 22
79282 Ballrechten-Dottingen
Tel.: 07634-8171
Fax: 07634-6775
Mail: H.Gohlke@t-online.de
Es handelt sich bei dem vorliegenden Dokument um eine Übersetzung und
geringfügige Modifikation des Artikels:
Sargent JD, Demidenko E., Malenka DJ, Li Z, Gohlke H, Hanewinkel R.
Smoking restrictions and hospitalization for acute coronary events in Germany.
Clinical Research in Cardiology 2012; 101: 227-35.
Interessenskonflikte der Autoren:
keine
Förderung:
Die DAK stellte die Daten für die Analyse zur Verfügung und förderte die
Datenanalyse. Professor Sargent erhielt zudem eine Förderung durch die National
Institutes of Health (CA 77026).
1
Zusammenfassung
Ziel der Studie:
Die Auswirkungen der Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland auf die Häufigkeit von
Krankenhausaufnahmen wegen Angina Pectoris und akuten Herzinfarktes und die damit
verbundenen Krankenhausbehandlungskosten zu untersuchen.
Design:
Alle Bundesländer haben zwischen August 2007 und Juli 2008 Nichtraucherschutzgesetze
eingesetzt. Wir haben eine Vorher-Nachher-Studie über den Zeitraum vom 1. Januar 2004
bis einschließlich 31. Dezember 2008 für eine Kohorte von 3.700.384 Personen im Alter von
30 Jahren und älter durchgeführt. Alle Personen waren bei der DAK krankenversichert.
Registriert wurden die Krankenhausaufnahmen für Angina pectoris und akuten Herzinfarkt
sowie die damit verbundenen Behandlungskosten.
Ergebnisse:
Das mittlere Alter der Kohorte betrug 56 Jahre; zwei Drittel waren Frauen. Etwa 2,2% der
Versicherten wurden im Untersuchungszeitraum wegen einer Angina pectoris und 1,1%
wegen eines Herzinfarktes stationär im Krankenhaus behandelt. Nach Einführung der
Nichtraucherschutzgesetze wurde ein Rückgang aufgrund einer Angina pectoris um 13,3%
(95% KI (KI): 8,2%-18,4%) und der stationären Behandlungen für akuten Herzinfarkt um
8,6% (95% KI: 5,0%-12,2%) registriert. Die stationären Behandlungskosten fielen ebenfalls
bedeutsam: Sie gingen für die Behandlung der Angina pectoris um 9,6% (95% KI: 2,5%16,6%) zurück und für die Behandlung des Herzinfarktes um 20,1% (95% KI: 16,0%-24,2%).
Unter der Annahme, dass die Nichtraucherschutzgesetze der Bundesländer diese
beobachteten Rückgänge verursachten, konnten in der Untersuchungskohorte im ersten
Jahr nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze 1.880 stationäre Behandlungen
verhindert und an direkten Behandlungs-Kosten 7,7 Millionen € eingespart werden. Dabei
sind die Kosten der in Deutschland gesetzlich vorgesehenen Rehabilitationsmaßnahmen
noch nicht berücksichtigt.
Schlussfolgerungen:
Die Einführung der Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland ging mit einem Rückgang
stationärer Krankenhausaufnahmen und Behandlungen aufgrund einer Angina pectoris und
eines Herzinfarktes einher und führte zu einer substantiellen Kosteneinsparung.
Die Nichtraucherschutzgesetze habe damit nicht nur zu einer Verbesserung des
Gesundheitszustandes der Bevölkerung geführt, sondern auch zur Verminderung von
Behandlungskosten: eine seltene Kombination in der Medizin!
2
Einführung
Ischämische Herzkrankheiten stellen die häufigste Todesursache für Männer und Frauen in
den Industrieländern dar und verursachen jedes Jahr 2 Millionen Todesfälle in den entwickelten Ländern (1). Der Zusammenhang zwischen der passiven Tabakrauchexposition
und ischämischen Herzerkrankungen wurde intensiv untersucht. Im Anschluss an eine umfassende Sichtung der einschlägigen Literatur schätzte beispielsweise das amerikanische
Gesundheitsministerium (2) aufgrund der Daten von neun Kohorten- und sieben FallKontroll-Studien das gepoolte relative Risiko der Auswirkungen des Passivrauchens auf
ischämische Herzerkrankungen bei Nichtrauchern auf 1,27 (95% Konfidenzintervall (KI):
1,19-1,36).
Aus biologischer Sicht legen aktuelle Untersuchungsergebnisse die Schlussfolgerung nahe,
dass die Passivrauchexposition als lang- und kurzfristiger Risikofaktor für akute koronare
Ereignisse angesehen werden kann (3, 4). Die Pathophysiologie der ischämischen Herzerkrankung beginnt mit der Atheromatose, einem chronischen Prozess, der durch das
Rauchen gefördert wird (5, 6) und bei Personen mit hoher Passivrauchexposition schneller
voranschreitet. Auch akute Prozesse – atherosklerotische Plaqueruptur und Thrombusbildung – sind bei der Entstehung koronarer Syndrome von Bedeutung. In den letzten 10
Jahren wurde der Nachweis erbracht, dass die Passivrauchexposition zu endothelialen
Dysfunktionen und verstärkter Thrombozytenaggregation (7-9) sowie Thrombusbildung (10,
11) führen kann, Mechanismen, der erklären können, wie die Passivrauchexposition zu
einem Risikofaktor für koronare Ereignisse wird. Die Untersuchungsergebnisse einer
neueren Studie stehen im Einklang mit der Vorstellung, dass schon eine geringe Passivrauchexposition akute koronare Ereignisse provozieren könnte. Diese Studie zeigte eine loglineare Expositions-Wirkungs-Beziehung zwischen der Herz-Kreislauf-Sterblichkeit und der
Belastung durch Feinstaub auf, mit deutlich gestiegenem Risiko schon bei sehr geringer
Exposition (12).
Gesetze zum Nichtraucherschutz bieten die Möglichkeit, Beobachtungsstudien im VorherNachher-Design durchzuführen, um zu untersuchen, wie sich Rauchverbote auf akute
koronare Ereignisse auswirken. Bislang wurden zwölf Studien aus 6 Ländern veröffentlicht
(13-24). Die erste war eine kleine Studie, die einen Rückgang der Krankenhauseinweisungen aufgrund eines akuten Myokardinfarkts in Helena, Montana (USA), nach Einführung eines öffentlichen Rauchverbots in dieser Stadt aufzeigte (13). Nachfolgende
Studien unterschieden sich im Hinblick auf das Design und die Größe der untersuchten
Stichprobe, fanden aber übereinstimmend einen Rückgang der Krankenhauseinweisungen
aufgrund eines Myokardinfarkts innerhalb von 6 Monaten nach erfolgreicher Umsetzung
umfassender Nichtraucherschutzgesetze in Höhe von 10% bis 20%.
Eine sehr sorgfältig durchgeführte prospektive Untersuchung in neun schottischen Krankenhäusern zeigte, das Krankenhauseinweisungen aufgrund eines akuten Koronarsyndroms
(Patienten mit Brustschmerzen und erhöhtem Troponinspiegel) in einem 10-Monats-Zeitraum
vor und nach Einführung eines nationalen Nichtraucherschutzgesetzes um 17% von 3235 bis
2684 Fälle sanken (23). Zwei aktuelle Metaanalysen ziehen den Schluss, dass umfassende
Nichtraucherschutzgesetze mit einer 17-prozentigen Reduktion des akuten Myokardinfarkts
verbunden sind, mit größeren Effekten bei jüngeren Personen und Nichtrauchern (25, 26).
Die Metaanalysen zeigten größere Reduktionen bei Studien mit längerer Katamnese, was für
einen langfristigen Gewinn der Nichtraucherschutzgesetze für die Volksgesundheit spricht.
Vergleichbare Untersuchungen sind in Deutschland bislang nicht durchgeführt worden. Die
vorliegende Studie soll dazu beitragen, diese Lücke zu schließen.
3
Methoden
Patienten
Mit über 6 Millionen Versicherten im Jahr 2008 ist die Deutsche Angestellten Krankenkasse
(DAK) die drittgrößte Krankenkasse in Deutschland. Für diese Studie identifizierte die DAK
alle Versicherten, die ≥ 30 Jahren waren sowie vom 1. Januar 2004 bis einschließlich 31.
Dezember 2008 kontinuierlich durch das Unternehmen versichert wurden (N = 3.700.384).
Ausgeschlossen wurden diejenigen Personen, die im Beobachtungszeitraum die Krankenkasse wechselten oder während dieses Zeitraums verstarben.
Die DAK stellte die Krankenhausbehandlungskosten sowie die primären ICD-10 Diagnosen
für stabile oder instabile Angina pectoris (ICD-10: I20,0-I20,9) oder AMI (ICD-10: I21,0-I21,9)
für diese Patientengruppe zur Verfügung. Dieser Datensatz umfasste ferner das Datum der
stationären Aufnahme sowie das Bundesland, in dem der Krankenhausaufenthalt auftrat.
Krankenhauseinweisungen aufgrund eines rezidivierenden AMI innerhalb von 28 Tagen
nach der ersten Hospitalisierung (ICD-10: I22,0-I22,9) wurden nicht erneut gezählt, sondern
als ein Ereignis betrachtet.
Alle persönliche Patienten-IDs wurden aus den Aufzeichnungen entfernt. Die Studie wurde
von der Ethikkommission am Dartmouth College geprüft und als ethisch und datenschutzrechtlich vollkommen unbedenklich eingestuft, da eine Zurückführung einer Information auf
ein Individuum nicht möglich ist.
Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland
Am 1. September 2007 trat das Bundesgesetz zum Nichtraucherschutz in Kraft, wonach das
Rauchen in Einrichtungen des Bundes und öffentlichen Verkehrsmittel grundsätzlich verboten ist.
Die Bundesländer Baden-Württemberg, Niedersachsen, Mecklenburg-Vorpommern führten
zum 1. August 2007, Hessen zum 1. Oktober 2007, Bayern, Berlin, Brandenburg, Bremen,
Hamburg, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein zum 1. Januar 2008, Sachsen zum 1.
Februar 2008, Rheinland-Pfalz und das Saarland zum 15. Februar 2008 und NordrheinWestfalen sowie Thüringen zum 1. Juli 2008 Nichtraucherschutzgesetze ein.
Die Nichtraucherschutzgesetze der Länder sprachen erstmals gesetzliche Rauchverbote in
der Gastronomie aus. Allerdings beinhalteten die Nichtraucherschutzgesetze der meisten
Bundesländer Ausnahmeregelungen, sodass beispielsweise in vielen Bundesländern in Bars
häufig nach wie vor geraucht werden darf.
Abhängige Variablen
Die monatliche Rate der Krankenhausbehandlungen aufgrund einer Angina pectoris und
eines AMI über die Zeit wurde bestimmt. Da die Nichtraucherschutzgesetze der Bundesländer zu verschiedenen Zeitpunkten in Kraft getreten sind, wurden die Krankenhausbehandlungsdaten so verschoben, dass die Null auf der Zeitachse dem Tag der Einführung
des Nichtraucherschutzgesetzes in den Bundesländern entspricht. Die Krankenhauseinweisungen in Deutschland für einen bestimmten Tag t wurde wie folgt berechnet:
rt = Σ hst nst / Σ nst
wobei hst Anzahl von Individuen ist, die in einem Krankenhaus des Bundeslandes s am Tag t
eingewiesen wurden und nst ist die Anzahl der DAK-Versicherten. Diese Raten stationärer
Aufnahmen werden als Anzahl pro Million Versicherten je Monat beschrieben. Die gleiche
4
Formel wurde für die separate Analyse von Subgruppen (Alter und Geschlecht) herangezogen. Jeder Krankenhausaufenthalt war mit Kosten verbunden, die inflationsbereinigt
analysiert wurden.
Statistische Methoden
Logistische Regressionsanalyse wurde verwendet, um die Wahrscheinlichkeit einer
Krankenhauseinweisung aufgrund einer Angina pectoris oder eines AMI zu prüfen. Mittels
folgender Zeitreihenanalyse (interrupted time series linear regression model) wurden die
Krankenhauseinweisungen analysiert:
rt = α + βdt + γDt + εt
wobei dt = min (t,0), Dt = max (t,0) ist; εt ist der Fehlerterm mit Mittelwert Null und konstanter
Varianz; α ist der Achsenabschnitt (Hospitalisierungsrate am Tag der Einführung des Rauchverbots) und β und γ sind Steigungskoeffizienten, die die Änderung der Hospitalisierungsrate
im Laufe der Zeit beschreiben. Die Veränderungsrate wird beschrieben als Zu- oder
Abnahme der Anzahl Krankenhauseinlieferungen pro Million Versicherter pro Monat. Das
lineare Modell beschreibt die Veränderung der Rate der Krankenhauseinweisungen vor zu
nach der Nichtraucherschutzgesetzgebung präzise. Zum Beispiel beschreibt α + βt die
Veränderungsrate vor dem Gesetz (t <0) und α + γt die Veränderungsrate nach dem Gesetz
(T> 0).
Die Nullhypothese H0: β = 0 ist, dass die Rate der Krankenhauseinweisungen in Deutschland
vor und nach dem Gesetz die gleichen geblieben sind. Die Prüfung der Nullhypothese H0: β
= γ beantwortet die Frage, ob die Dynamik der Hospitalisierungsrate durch die Nichtraucherschutzgesetzgebung geändert wurde. Theoretisch gingen wir davon aus, dass die Nichtraucherschutzgesetze zu einer kontinuierlichen Reduktion führen, was zu einer kumulativ
reduzierten Hospitalisierungsrate über die Zeit führen sollte.
Zur Visualisierung wurden die Regressionsgeraden gemeinsam mit der Tag zu Tag Variation
der Hospitalisierungsrate (die Rohdaten) und einem durchschnittlichen Monatswert auf Basis
der wöchentlichen Daten aufgetragen. Die prozentuale Reduktion der Hospitalisierungsrate
wurde berechnet, um den kumulativen Effekt des Gesetzes ein Jahr nach der Einführung
auszudrücken. Weil a + 365b die Krankenhauseinweisungsrate nach einem Jahr schätzt,
wenn das Gesetz keine Wirkung, und a + 365g die Krankenhauseinweisungsrate schätzt,
wenn das Gesetz einen Effekt hatte, kann die Effektgröße mit 365 (b-g) / a auf der Prozentskala berechnet werden. Der Standardfehler der Effektgröße wurde unter Verwendung der
Delta-Methode berechnet (27).
Dieses Verfahren wurde für jedes Ergebnis zuerst für die Gesamtpopulation herangezogen,
dann für ältere (≥ 68 Jahre) vs. jüngere Personen und Männer vs. Frauen, um festzustellen,
ob es Unterschiede in der Wirkung der Nichtraucherschutzgesetze auf diese Untergruppen
gibt. Die inflationsbereinigten Kosten im Laufe der Zeit wurden in der gleichen Weise untersucht.
5
Ergebnisse
Beschreibung der Stichprobe und Hospitalisierungsraten
Merkmale der Patientenprobe und ihre Assoziation mit der Krankenhauseinweisung aufgrund
einer Angina pectoris bzw. eines AMI führt Tabelle 1 auf. Das Alter des Patientenkollektivs
reichte von 30 bis 105 Jahren (Mittelwert 56 Jahre). Die Kohorte bestand aus mehr Frauen
(66,5%) als Männer, was auf die Versichertenstruktur der DAK zurückgeführt werden kann.
Die Mehrheit der Personen in der Kohorte waren entweder beschäftigt (39,9%) oder pensioniert (43,5%).
Tabelle 1. Beziehung zwischen Alter, Geschlecht, Beschäftigung und Krankenhauseinweisungen aufgrund
einer Angina pectoris oder einem aktuten Myokardinfarkt
Absolute und
Ein- oder mehrmalige
Ein- oder mehrmalige
relative Anzahl der
Krankenhausbehandlung
Krankenhausbehandlung
Patienten
aufgrund einer Angina
aufgrund eines akuten
pectoris
Myokardinfarkts
N
%
%
AOR*
95% KI
%
AOR*
95% KI
∑
3,700,384
100
2,16
1,06
Alter in Jahren
30-39
577,522
15,6
0,12
Referenz
0,07
Referenz
40-49
790,072
21,4
0,52
4,5
4,1-4,8
0,31
4,90
4,4-5,5
50-59
761,964
20,6
1,55
13,0
12,0-14,0
0,78
11,87
10,7-13,2
60-69
889,024
24,0
2,98
22,8
21,0-24,6
1,22
17,21
15,46-19,15
70-79
483,024
13,1
5,44
42,6
39,3-46,2
2,39
34,21
30,72-38,09
80-89
183,560
5,0
5,54
47,5
43,9-51,5
3,89
64,15
57,55-71,51
15,218
0,4
3,86
34,5
30,8-38,7
4,97
90,75
79,76-103,3
≥90
Geschlecht
Männer
1,241,474
33,6
3,39
Referenz
1,83
Referenz
Frauen
2,458,910
66,5
1,55
0,45
0,44-0,45
0,66
0,34
0,34-0,35
Beschäftigung
Arbeitslos
378,105
10,2
1,68
1,29
1,25-1,33
0,95
1,36
1,31-1,42
Ausbildung
1,744
0,1
0,11
0,77
0,19-3,10
0,06
0,66
0,092-4,71
Behindert
10,756
0,3
0,47
0,93
0,70-1,22
0,52
1,76
1,35-2,30
Arbeitend
1,476,623
39,9
0,76
Referenz
0,40
Referenz
Familienmitglied
225,364
6,1
1,11
1,06
1,01-1,11
0,48
1,03
0,96-1,10
Pensioniert
1,607,792
43,5
3,73
1,20
1,16-1,23
1,77
1,14
1,09-1,18
*AOR = adjustiertes Chancenverhältnis (odds ratio); adjustiert für Alter, Geschlecht und Beschäftigung
Während der Studie wurden 2,16% der Kohorte ein oder mehrere Male wegen Angina
pectoris und 1,06% wegen AMI stationär behandelt. Diese Raten waren bei Männern höher
als bei Frauen, stiegen mit zunehmendem Alter und waren am höchsten für die Bevölkerung
im Ruhestand, gefolgt von Arbeitslosen. Für beide Erkrankungen wurde die Mehrzahl der
Patienten nur ein einziges Mal im Krankenhaus behandelt.
Wiederholte Krankenhausaufenthalte (nach mehr als 30 Tage) traten bei 22,5% der Patienten bei Angina pectoris (Median der Nachbeobachtungszeit: 33 Monate) und bei 29,2% der
Patienten mit AMI (Median der Nachbeobachtungszeit: 27 Monate) auf. Von denjenigen die
aufgrund einer Angina pectoris stationär behandelt wurden, wurden 11,1% zu einem anderen
Zeitpunkt aufgrund eines AMI stationär behandelt; von denjenigen, die aufgrund eines AMI
hospitalisiert wurden, wurden 22,8% an einem Zeitpunkt aufgrund einer Angina pectoris im
Krankenhaus behandelt.
6
Trends der Krankenhauseinweisung
Angina pectoris
Abbildung 1 zeigt den Trend der Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Angina pectoris
während der Studiendauer. Die graue Linie repräsentiert die Tag zu Tag Variation der Rohdaten, die blaue Linie zeigt die geglätteten Woche zu Woche Veränderungen in der Anzahl
der Hospitalisierungen pro Million Versicherter pro Monat, die schwarze Linie stellt die
Schätzung der Krankenhauseinweisungen über die Zeit vor und nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze dar, wobei die weitergeführte gestrichelte schwarze Linie den
geschätzten Verlauf ohne Nichtraucherschutzgesetzgebung widerspiegelt.
Vor dem Gesetz (Null auf der x-Achse) gab es im Wesentlichen keine Veränderungen der
Krankenhauseinweisungsrate aufgrund einer Angina pectoris über die Zeit, mit etwa 480
Hospitalisierungen pro Million Versicherter pro Monat. Nach dem Gesetz gab es einen statistisch signifikanten Abwärtstrend, mit einem Rückgang von etwa 5 Krankenhauseinweisungen
pro Monat (Steigung = -5,33 [95% KI: 7,18-3,48]).
Abbildung 1 enthält eine weitere kleine Abbildung, die eine Schätzung der Steigungen vor
und nach der Gesetzgebung mit einem 95% Konfidenzintervall enthält (p-Wert für den Unterschied in der Steigung <0,0001). Tabelle 2 verdeutlicht, dass ein Jahr nach Umsetzung der
Nichtraucherschutzgesetze die Hospitalisierungsrate aufgrund einer Angina pectoris um
13,3% gesunken ist (95% KI: 8,2%-18,4%). Es wurden insgesamt 1.431 Krankenhausaufenthalte verhindert. Die prozentuale Reduktion der Angina pectoris war nicht signifikant
unterschiedlich für ältere vs. jüngere Individuen oder Männer vs. Frauen.
Abbildung 1. Trend der Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Angina pectoris während der
Studiendauer (Erläuterung siehe Text)
7
Tabelle 2. Prozentuale Reduktion der Hospitalisierungsrate und der Krankenhausbehandlungskosten
ein Jahr nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze
Krankenhausbehandlungen
Kosten
Baseline*%-Reduktion 1 Jahr
Baseline*%-Reduktion 1 Jahr
Hospitalisierungsnach Inkrafttreten
Krankenhausbenach Inkrafttreten
#
rate (per Million
der Gesetze
handlungskosten
der Gesetze
per Monat)
(95% KI)
(95% KI)
Angina pectoris
Gesamt
486,08
13,28 (8,19-18,36)
1,24
9,55 (2,47-16,64)
Alter
≤ 68 Jahre
265,73
12,98 (6,45-19,52)
0,63
4,04 (-6,67-14,76)
>68 Jahre
1344,38
15,66 (10,94-20,39)
3,60
14,99 (8,36-21,62)
Geschlecht
Frauen
331,85
10,92 (5,31-16,53)
0,74
5,02 (-3,36-13,4)
Männer
790,87
14,32 (8,83-19,81)
2,22
11,61 (3,67, 19,54)
Akuter Myokardinfarkt
Gesamt
215,69
8,58 (4,99-12,17)
1,05 20,08 (15,98-24,17)
Alter
≤ 68 Jahre
111,42
15,77 (10,57-20,97)
0,52
22,75 (16-29,5)
>68 Jahre
622,14
6,38 (2,2-10,56)
3,08 20,33 (15,54-25,12)
Geschlecht
Frauen
135,81
4,54 (-0,71-9,79)
0,62
18,76 (13-24,53)
Männer
372,95
9,58 (5,09-14,06)
1,89
19,53 (14,06, 25)
* Baseline-Werte entsprechen dem Wert zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Nichtraucherschutzgesetze
#
Inflationsbereingte Krankenhausbehandlungskosten in Millionen Euro pro Million Versicherter pro
Monat (Euro-Wert von 2005)
Akuter Myokardinfarkt
Abbildung 2 zeigt die Hospitalisierungsrate aufgrund eines AMI während der Studiendauer.
Vor der Umsetzung der Nichtraucherschutzgesetze gab es einen linearen Aufwärtstrend der
AMI-Hospitalisierungsrate von rund 1,5 Krankenhauseinweisungen pro Monat (Steigung =
1,74 [95% KI: 1,54-1,94]). Nachdem die Nichtraucherschutzgesetze umgesetzt wurden,
konnte kein statistisch signifikanter Aufwärtstrend der Hospitalisierungsrate beobachtet
werden. Der Vorher-Nachher-Vergleich wird durch die kleine Abbildung in Abbildung 2
grafisch veranschaulicht (p-Wert für die Differenz in der Steigung <0,0001).
Ein Jahr nach Umsetzung der Nichtraucherschutzgesetze hatte sich die Hospitalisierungsrate aufgrund eines Myokardinfarkts um 8,6% verringert (95% KI: 5,0%-12,2%). Insgesamt
449 Hospitalisierungen konnten verhindert werden (Tabelle 2). Die prozentuale Reduktion
der akuten Myokardinfarkts war signifikant größer für jüngere im Vergleich zu älteren
Personen (p = 0,01), die Geschlechter unterschieden sich diesbezüglich nicht.
8
Abbildung 2. Trend der Krankenhauseinweisungen aufgrund eines akuten Myokardinfarkts während
der Studiendauer (Erläuterung siehe Text)
Krankenhausbehandlungskosten
Der Trend der Kosten sowohl für Angina pectoris als auch den AMI waren weitgehend
ähnlich dem Trend der Hospitalisierungsrate (die Zahlen sind im Einzelnen nicht dargestellt).
Die Baseline-Behandlungskosten für Angina pectoris betrugen 1.2 Millionen € pro Million
Versicherter pro Monat. Die Kosten für die Angina pectoris Krankenhausaufenthalte wurden
ein Jahr nach Inkrafttreten der Nichtraucherschutzgesetze um 9,6% reduziert (95% KI: 2,5%16,6%), einhergehend mit einer Kostenersparnis von 2,5 Millionen € (Tabelle 2). Die
Kostenreduzierung bei Angina pectoris war statistisch nur für ältere Versicherte sowie
Männer signifikant. Die Baseline-Behandlungskosten für AMI betrugen 1,05 Millionen € pro
Million Versicherter pro Monat. Die Kosten für die AMI Krankenhausaufenthalte waren ein
Jahr nach der Umsetzung der Rechtsvorschriften um 20,1% verringert. Insgesamt konnte
eine Kosteneinsparung von 5,2 Millionen € ermittelt werden. Unterschiede zwischen den
Untergruppen traten nicht auf.
9
Diskussion
Diese Studie belegt eine deutliche Abnahme der Krankenhauseinweisungen aufgrund einer
Angina pectoris und eines AMI im Anschluss an die Einführung der Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland sowie eine deutliche Abnahme der damit verbundenen Krankenhausbehandlungskosten. Bezogen auf die Angina pectoris führten die Nichtraucherschutzgesetze zu einer substantiellen Reduktion an Krankenhausbehandlungen, in Bezug auf den
akuten Myokardinfarkt konnte ein lang beobachteter Aufwärtstrend stabilisiert und abgeflacht
werden. Die Ergebnisse sind im Einklang mit kürzlich publizierten Metaanalysen, die 11
Studien untersuchten und feststellten, dass die Effektstärke größer wird bei Studien mit
längerer Katamnese nach Einführung von Nichtraucherschutzgesetzen (25, 26). Andere
Studien, die den Einfluss von Rauchverboten auf die Angina pectoris untersucht haben, sind
uns nicht bekannt, aber die Angina pectoris ist häufig ein Vorläufer des akuten Myokardinfarkts und beruht auf identischen pathophysiologischen Prozessen. Von daher sind diese
Befunde nicht überraschend.
Eine 8,6% Reduktion an Krankenhausbehandlungen aufgrund eines AMI ein Jahr nach der
Umsetzung der Nichtraucherschutzgesetze ist niedriger als die Effekte, die in Studien
berichtet werden, die in anderen Ländern durchgeführt wurden. Eine wesentliche Erklärung
für diesen Befund kann in der spezifisch deutschen Nichtraucherschutzgesetzgebung gesehen werden. Während die USA und die meisten EU-Nachbarstaaten, die Gesetze zum Nichtraucherschutz erlassen haben, eine 100-prozentige Rauchfreiheit in der Gastronomie vorsehen, gibt es in der überwiegenden Mehrzahl der Bundesländer z.T. weitreichende Ausnahmen, sodass vielerorts beispielsweise in Bars nach wie vor geraucht werden kann.
Studien zu Rauchverboten am Arbeitsplatz zeigen denn auch, dass schwächere Regelungen
und Gesetze mit schwächeren (Gesundheits-)Effekten einhergehen (28). Dies dürfte somit
auch für Deutschland im Vergleich zu vielen anderen Nationen gelten.
Eine Metaanalyse (26) nahm eine Untergruppenanalyse einiger europäischer Studien vor.
Zwei italienische Studien belegten größere Rückgänge des AMI im Anschluss an die Einführung des italienischen Nichtraucherschutzgesetzes bei jüngeren Frauen (15, 21) oder bei
Männern in bestimmten Alterskategorien (21). Diese Studie bestätigt größere Rückgänge bei
den jüngeren Personen, fand aber auch größere Rückgänge bei Männern im Vergleich zu
Frauen. Unsere Studie unterscheidet sich auch insofern von einigen anderen Studien, da wir
einen generellen Anstieg der Hospitaliserungsrate aufgrund eines AMI Jahre vor der Einführung der Nichtraucherschutzgesetze beobachtet haben.
Dieser Befund kann auf die zunehmende Verwendung von Troponin als Biomarker zur
Stellung der Diagnose zurückgeführt werden. Eine entsprechende Empfehlung wurde von
den medizinischen Fachgesellschaften im Jahr 2000 ausgesprochen (29, 30). Nach dieser
Konsensus-Stellungnahme ist zu erwarten, dass “the application of the new, more sensitive
diagnostic criteria for MI will cause the recorded incidence of MI to rise and the case fatality
rate to fall.” Unsere Ergebnisse sind konsistent mit dieser Vorhersage. Eine weitere Studie,
die prospektiv rekrutierte Krankenhaus-Patienten aus 156 Krankenhäusern in ganz Deutschland zwischen 2000 und 2002 untersuchte, kam zu der Feststellung, dass die Einführung des
Troponin als Biomarker für den AMI in der Routineversorgung in Deutschland die AMI-Rate
im Vergleich zur alten Definition verdoppelte (31).
Die Stärken dieser Studie sind die sehr große Stichprobe – die bisher größte Untersuchungsstichprobe zur Evaluation von Nichtraucherschutzgesetzen weltweit – sowie die erstmalige
Untersuchung von Behandlungskosten. Wie kürzlich in einem Bericht des Institute of
Medicine ausgeführt wurde, kann auch diese Studie nicht zwischen den beiden denkbaren
Wirkmechanismen – reduzierte Passivrauchexposition bei Nichtrauchern oder Abnahme der
10
Rauchhäufigkeit bei Rauchern – unterscheiden (32). Wie bei anderen Untersuchungen, die
auf Datensätzen von Krankenkassen beruhen, sind einige Einschränkungen zu beachten,
wie beispielsweise, dass die Diagnose nicht überprüft werden kann, und insgesamt
begrenzte Informationen über die einzelnen Patienten vorliegen. So war es beispielsweise
nicht möglich, den Rauchstatus der Patienten zu erheben, da dieser nicht routinemäßig
erfasst wird. Ferner lagen uns so gut wie keine Informationen darüber vor, in welchem
Ausmaß die einzelnen Nichtraucherschutzgesetze tatsächlich zu einer Reduktion der
Passivrauchexposition geführt haben.
Zusammenfassend zeigt diese Studie auf, dass die Nichtraucherschutzgesetzgebung in
Deutschland zu einer statistisch und klinisch bedeutsamen Reduktion an Behandlungen aufgrund akuter koronarer Ereignisse geführt hat. Da derartige Krankenhausbehandlungen in
aller Regel kostenintensiv sind, belegt diese Studie erstmals auch Kosteneinsparungen im
Gesundheitswesen. Somit kann der Schluss gezogen werden, dass die Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland nicht nur einen positiven Effekt im Hinblick auf die Volksgesundheit
hatten, sondern auch noch zu Einsparungen im Gesundheitswesen geführt haben – eine
sehr seltene Konstellation in der Medizin.
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