PLAN Patientenzentrierte Lichtenberger Altersmedizinische

Vernetzung ambulanter Pflegeberatung und Sozialdienst
Chance zum Abbau von Barrieren der Inanspruchnahme
der ambulanten Beratung
V. Vahrenhorst, Pflegestützpunkt Lichtenberg Einbecker Straße 85, 10315 Berlin
DVSG _ P.L.A.N., 10.10.2013
P.L.A.N.
Patientenzentrierte Lichtenberger Altersmedizinische Netzwerkarbeit
Projektzeitraum 8/2009 – 12/2011
Übersicht über die Standorte der Pflegestützpunkte
Land
AOK
Ersatzkassen
BKK
Außensprechstunde
in Buch
Reinickendorf
Pankow
2 PSP
2 PSP
Mitte
2 PSP
2 PSP
1 weiterer PSP
geplant
Außensprechstunde
in Mitte
Außensprechstunde
in Wannsee
DVSG 10. Oktober 2013
Tempelhof-Schöneberg
2 PSP
2 PSP
4 PSP
2 PSP
Steglitz-Zehlendorf
Marzahn-Hellersdorf
Friedrichshain-Kreuzberg
CharlottenburgWilmersdorf
2 PSP
Lichtenberg
2 PSP
Spandau
Neukölln
3 PSP
Pflegestützpunkte Berlin
Treptow - Köpenick
2 PSP
1 weiterer PSP
geplant
Außensprechstunde
in Rahnsdorf
Knappschaft
Ziele
•
Förderung und Stärkung der Kompetenz, Selbständigkeit und Lebensqualität der
Patienten im häuslichen Bereich,
•
Unterstützung des Patienten und seines Angehörigen ,
•
Monitoring des Behandlungserfolgs der Klinik, der angestrebten Therapieziele
(sowie Verordnungen, Antragstellungen und Vereinbarungen mit ambulanten
Diensten)
•
Optimierung der Versorgung in der Häuslichkeit und ggf. Organisation der weiteren
notwendigen Hilfen und Pflege in der poststationären Zeit ,
•
Verbesserung der Versorgungsstrukturen durch Vernetzungsarbeit,
•
Vermeidung und/oder Verzögerung nicht erwünschter Umzüge ins Pflegeheim,
•
Verlangsamung des „Drehtüreffektes“,
•
Evaluation
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Aufgaben des CM
•
über bestehende Möglichkeiten im Hilfesystem informieren
•
individuelle Dienstleitungspakete für den einzelnen Patienten
zusammenstellen
•
notwendige Hilfen organisieren, ihre Zielgenauigkeit überprüfen und ggf.
Hilfesystem verändern
•
Klienten- und Hilfesystem miteinander verzahnen
•
Kooperation zwischen den einzelnen Gliedern der Versorgungskette
herstellen
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Überleitung
•
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•
•
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Wohnungsanpassung notwendig wird,
Psychosoziale Kontakte notwendig sind,
Patienten kognitiv eingeschränkt sind,
Patienten sturzgefährdet sind,
Medizinische Versorgung
Rehabilitation und/oder Pflege
Hilfsmittelversorgung
Wohnungsanpassung
Entlastung Angehöriger
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Zugangswege
•
Beratung durch Sozialdienst
•
Teamkonferenz
•
Per Fax
•
Persönlich
•
Telefonisch
•
Postfach auf Stationen der Geriatrie
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Evaluation
•
Regelmäßige Patientenübersicht per email an den Arzt im Krankenhaus
•
Regelmäßige Gespräche (Ärzte, Team)
•
Falldarstellungen in therapeutischen Teams
•
Regelmäßige telefonische Befragung der Patienten
•
Bei Wiederaufnahme „bekannter“ Klienten – persönliche/telefonische
Nachfrage vom therapeutischen Team ( insb. Sozialdienst)
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Vernetzung
•
GeriNet (Fallkonferenzen, Fortbildungen, Austausch)
•
geriatrisch-gerontopsychiatrischer Verbund Lichtenberg (GGV Lichtenberg)
•
Demenzfreundliche Kommune Lichtenberg e.V.
•
und anderen vernetzten Strukturen im Bezirk
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Schulungen
• Geriatrische Akademie Brandenburg
• Schlaues Frühstück
• Inforeihe für pflegende Angehörige in einer Stadtbibliothek
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Öffentlichkeitsarbeit/Publikationen
•
GeriNet : Fallbesprechung im Februar 2010
•
Interne Fortbildung für Ärzte im April 2010
•
Beratungsbörse für pflegende Angehörige 2010/2011
•
Sozialtage Lichtenberg, Forum der Seniorenvertretung 2010
•
Fachgruppe ambulante Pflege des PARITÄTER im September 2010
•
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) und der Schweizerischen
Gesellschaft für Gerontologie (SGG) im September 2010
•
Symposium : Die Pflege in der Geriatrie 2010
•
Artikel in div. Fachzeitschriften
•
Geriatrische Akademie Brandenburg im März 2010
•
Fachtag PLAN im Dezember 2010
•
•
•
•
6. Kongress der EUGMS (European Union Geriatric Medicine Society) im September/Oktober 2010
Geschäftsbericht PARITÄTISCHER Wohlfahrtsverband 2010
Präsentation im Internet (VS, PSP,…)
…….
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Handlungsempfehlungen
•
gezielte Vorbereitung von Patienten und Angehörigen (frühzeitig) durch den
Krankenhaussozialdienst
•
besseren Informationsfluss zwischen den Beteiligten
Blick auf die Erfordernisse der Patienten im nachstationären Setting richten
•
Klärung der Organisationsstrukturen (Krankenhaus, Pflegestützpunkt, …)
Kriterien
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Verstetigung
•
Frühzeitige Einbindung aller Berufsgruppen bei der Planung
•
Einbindung des Projektes ins Qualitätsmanagement der Projektpartner
•
Zugangswege systematisch regeln
•
Informationsweitergabe durch alle Berufsgruppen
•
Überleitung Pflegestützpunkt regeln
•
Klärung des Datenschutzes
•
Systematische , regelhafte Weitergabe von Informationen über PSP zu den
Entlassungspapieren
•
Mitarbeit in regionalen Altenhilfestrukturen
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Forderungen
•
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Finanzierung von Personalstellen für Schnittstellenmanagement,
Vernetzung
Finanzierung von PR (Personal- und Sachkosten)
über Kranken- und Pflegekassen
Sozialhilfeträger
Krankenhäuser
Bessere Abstimmung und Vernetzung auf Landes- und Bundesebene
(strukturell und finanziell)
Unterstützung vorhandener Strukturen
Vermeidung von Doppelfinanzierung
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Hochschulen und
Fachhochschulen
Freizeit- und
Begegnungsstätten
Seniorenvertretung
ambulante, teilstationäre und
stationäre Pflegeanbieter +
hospizliche Angebote
Bezirksämter
Spezialisierte
Beratungsstellen
Niedrigschwellige
Betreuungsangebote
Pflegestützpunkte Berlin
Komplementäre
Dienste
Zielgruppe:
hilfs- und
pflegebedürftige
Menschen und
deren Angehörige
Jobcenter
Besuchs- und
Stiftungen Begleitdienste
Handwerk
Vermieter
Haus- und
Fachärzte
Ehrenamt/
Selbsthilfe
Hilfsmittelanbieter
Kranken- und
Pflegekassen
MDK
Sozialhilfeträger
Therapeuten
Versorgungsamt
Rehaeinrichtungen
Krankenhäuser
Interessensvertretungen
Verbünde/
Netzwerke
Rentenversicherungsträger
Vielen Dank für Ihr Interesse!
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