Lasereinsatz in Dermatologie und Kosmetik W. Kimmig, Hamburg

Lasereinsatz in Dermatologie und Kosmetik
W. Kimmig, Hamburg
Zusammenfassung:
Die Lasertherapie der Haut hat in den letzten Jahren durch neue
Entwicklungen in der Grundlagenforschung und durch die nachfolgende
Umsetzung in medizinische Geräte einen rasanten Aufschwung
genommen. Heute ist es möglich, mit dem Laser gezielt krankhafte
Strukturen in der Haut zu zerstören, ohne die gesunde Haut zu
beinträchtigen (Prinzip der selektiven Photothermolyse). Damit lassen sich
im Wesentlichen fünf Gruppen von Hautveränderungen behandeln:
1. Gefäßveränderungen (Feuermale, Blutschwämme, Couperose,
Teleangiektasien im Gesicht).
2. Pigmentveränderungen (Tätowierungen, Altersflecken, Pigmentflecke,
Café-au-lait-Fleck etc. ).
3. Unerwünschte Haare (Laserepilation).
4. Abtragung und Glättung von Gesichtsnarben, wie Aknenarben und
oberflächlichen Hautveränderungen sowie Therapie von Falten.
5.
Laserfototherapie. Hierunter versteht man die Hoch-Dosis UV-B
Fototherapie,
die
mit
Geräten
wie
dem
Excimer-Laser
oder
hochenergetisch Blitzlampen (IPL Technologie) bei Indikationen wie der
Psoriasis vulgaris oder der Vitiligo durchgeführt wird.
Schlüsselworte: Laser – Dermatologie - Kosmetik
Physikalische Grundlagen
Laser ist ein Akronym für Light Amplification by Stimulatet Emission of
Radiation, d. h. Lichtverstärkung durch stimulierte Aussendung von
Strahlung. Dieses physikalische Prinzip wurde 1917 von Einstein entdeckt.
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1960 wurde von Maiman der erste Laser gebaut und schon 1962 wurden
erste Behandlungen von Hautveränderungen am Menschen durchgeführt.
Insofern blickt man inzwischen auf genügend Langzeiterfahrungen mit den
unterschiedlichsten Lasern bei der medizinischen Anwendung zurück. Es
handelt sich bei der Laserstrahlung um hochenergetisches, einfarbiges
gebündeltes Licht, das physikalisch gesehen zeitlich und räumlich
koherent ausgestrahlt wird. Es gibt unterschiedliche Medien, in denen man
Laserstrahlung durch Einpumpen von Lichtenergie erzeugen kann:
Kristalle (Festkörperlaser wie Rubinlaser, Neodym:YAG-Laser, Alexandrite
Laser), Gase (Argonlaser, Helium Neon-Laser, Excimer-Laser) sowie
Flüssigkeiten (Farbstofflaser). Die Wellenlänge des erzeugten Lichtes
hängt hierbei vom Medium ab, so dass man zur Veränderung der
Wellenlänge immer ein anderes Lasermedium heranziehen muss, d. h. ein
komplettes neues Lasergerät benötigt. Das macht diese Behandlungen
sehr kostenaufwendig. Außer der Wellenlänge lassen sich noch die
zugeführte Energie, die Pulsdauer und die Spotgröße (Behandlungsfleck)
verändern.
Auf der anderen Seite haben die Zielstrukturen in der menschlichen Haut
unterschiedliche Absorptionseigenschaften. So absorbiert beispielsweise
der rote Blutfarbstoff Hämoglobin besonders gut im gelben und grünen
Bereich des Lichtes wohingegen größere Zielstrukturen wie Haarwurzeln
verstärkt im nahen Infrarotbereich absorbieren. Diese Unterschiede in der
Absorption des Lichtes werden ausgenutzt, um selektiv störende
Zielstrukturen in der menschlichen Haut zu zerstören. Man spricht hierbei
vom Prinzip der selektiven Photothermolyse. Das bedeutet vereinfacht,
dass man eine Zielstruktur wie z. B. ein kleines Blutgefäß mit dem
Laserlicht erhitzt und damit eine Verödung erzielt, ohne das umgebende
gesunde Gewebe zu schädigen. Im folgenden werden noch einmal die
vier großen Gebiete der modernen dermatologischen Lasertherapie
detaillierter dargestellt.
1. Gefäßveränderungen:
Es hat sich gezeigt, dass zur Behandlung von Gefäßveränderungen der
Haut wie z. B. Feuermalen, Blutschwämmen, Spider Naevi,
Teleangiektasien im Gesicht (Couperose) der gepulste Farbstofflaser die
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besten Behandlungsergebnisse erzielt. Mit diesem Gerät wird in einer
Farbstofflösung gelbes Laserlicht erzeugt, das in Einzelpulsen von 0,5 ms
oder 2 ms Dauer in die Haut eingestrahlt wird. Dadurch werden die roten
Blutkörperchen in kleinen Gefäßen erhitzt und veröden die Gefäßwände.
Somit kommt es zur Aufhellung von störenden Gefäßveränderungen. Man
muss diese Behandlungen beispielsweise bei Feuermalen mehrfach
wiederholen, weil der Laser immer nur einen Teil der Gefäße in der
jeweiligen Schicht der Haut pro Sitzung veröden kann. Insgesamt lassen
sich mit dieser Methode aber ausgezeichnete Behandlungsergebnisse
erzielen, wobei man im günstigsten Fall der behandelten Haut nicht mehr
ansieht, dass in diesem Bereich vorher eine krankhafte Veränderung wie
z. B. ein Feuermal bestand. Es gibt auch andere Lasersysteme, die zur
Behandlung von Gefäßveränderungen der Haut eingesetzt werden, wie z.
B. Diodenlaser oder frequenzverdoppelte Neodym:YAG-Laser (KTP
Laser) Die Behandlung von den typischen bläulichen Besenreiservarizen
an den Beinen ist allerdings bisher mit dem Laser noch nicht
zufriedenstellend möglich, so dass hierbei überwiegend auf die
herkömmliche Methode der Verödung zurückgegriffen wird.
2. Pigmentveränderungen:
Seit Anfang der 90-er Jahre setzt man insbesondere den gütegeschalteten
Rubinlaser, den gütegeschalteten Alexandrit-Laser und den
gütegeschalteten Neodym:YAG-Laser zur Behandlung von
Pigmentveränderungen der Haut ein. Diese Geräte, sogenannte
Festkörperlaser, geben durch eine spezielle Schaltung (Güteschaltung)
extrem kurze Lichtblitze ab (Pulsdauer 20 – 40 ns). Wenn dieses rote oder
infrarote Licht von den Zielstrukturen, d. h. dem Pigment oder
Tätowierungsfarben aufgenommen wird, so kommt es zur Zerreißung
dieser Pigmentpartikel durch photoakustische Schockwellen und zur
nachfolgenden Resorption bzw. Ausschleusung dieser Partikel durch die
Haut. Dadurch entsteht eine Abblassung von störenden
Hyperpigmentierungen oder auch Tätowierungen, ohne dass die
geschädigte Haut geschädigt wird. Diese Laser werden heute
insbesondere eingesetzt zur narbenlosen Entfernung von Tätowierungen,
wobei sich die sogenannten Laientätowierungen, also selbst gestochene
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blauschwarze Motive mit relativ wenig Farben am besten entfernen
lassen. Weiterhin können auch Pigmentstörungen wie z. B. Café-au-laitFlecke oder Altersflecke hiermit narbenlos entfernt werden.
3. Laserepilation, d. h. die Entfernung von Haaren mit dem Laser ist der
jüngste Zweig der selektiven Lasertherapie der Haut. Hierbei wird die
Haarwurzel mit dem sogenannten Wulst und den Stammzellen durch
hochenergetisches, lang gepulstes Laserlicht erhitzt, so dass eine
dauerhafte Verödung der haarbildenden Strukturen statt findet. Man
benutzt hierzu in der Regel Infrarotlaser, die relativ tief in die Haut
eindringen (bis zu 5 mm) mit Pulsdauern bis zu 100 ms. Eingesetzt
werden beispielsweise der lang gepulste Alexandrite Laser, Diodenlaser,
lang gepulste Neodym:YAG-Laser und auch spezielle hochenergetische
Blitzlampen (IPL-technologie: Intense pulsed Light). Indikationen sind zum
einen medizinische Haarentfernungen bei Hirsutismus (männlichem
Bartwuchs bei der Frau) oder Transsexualität (Umwandlungsbehandlung
vom Mann zur Frau) mit Barthaarentfernung sowie kosmetische
Indikationen wie beispielsweise die Entfernung von störendem Haarwuchs
an Beinen, Bikinizone, Axillen oder im Gesichtsbereich. Auch diese
Behandlungen müssen mehrfach wiederholt werden, weil sich die Haare in
unterschiedlichen Wachstumszyklen befinden. Insgesamt lässt sich mit
diesem modernen Verfahren eine dauerhafte Reduktion der Haare in Zahl,
Dicke und Pigmentierung erreichen, ohne dass die gesunde Haut
geschädigt wird und ohne dass Narben entstehen.
4. Die vierte große Gruppe der Lasertherapien der Haut sind die
sogenannten Abtragungslaser. Hierbei wird durch die Einstrahlung von
Infrarotlicht des CO2- (Kohlendioxyd) oder Erbium:YAG-Lasers das
Gewebe in sehr feinen Schichten regelrecht verdampft. Das Infrarotlicht
dieser Laser wird in den obersten Zelllagen der Haut absorbiert und führt
zu einer sofortigen explosionsartigen Verdampfung des Gewebes. Man
kann hiermit also sehr gezielt Strukturen der Oberhaut (Epidermis)
abtragen. Der CO2-Laser hat eine etwas größere thermische
Tiefenwirkung, wohingegen der Erbium:YAG-Laser in Form einer
sogenannten kalten Ablation (Abtragung) wie ein mechanisches
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Abschleifen oder Abschälen der Haut wirkt. Diese Laser werden
insbesondere eingesetzt zur Glättung von Aknenarben im
Gesichtsbereich, zum Abtragen von Veränderungen an der Oberhaut
(Warzen, Fibrome, Syringome etc.) und zum Glätten von Gesichtsfalten.
Bei der kosmetischen Faltenbehandlung wird der Effekt ausgenutzt, dass
diese Laser nicht nur die Oberhaut abtragen, sondern durch eine gewisse
Hitzewirkung auch das Bindegewebe der Haut, also das Kollagen zum
Schrumpfen bringen (Kollagenshrinking) und damit eine Glättung der Haut
erzielen. Man spricht hierbei allerdings von einer kontrollierten
Verbrennung mit allen Risiken einer Verbrennungswunde (Superinfektion,
Wundheilungsstörungen, Narbenbildung). Diese Behandlungen haben
auch die höchste Nebenwirkungsrate von allen modernen Lasereingriffen
an der Haut.
Daher ist man heute verstärkt übergegangen zu dem sogenannten SubSurfacing oder Skin-Rejuvenation mit Lasern, die die durch die
Hautoberfläache hindurchstrahlen und damit eine Gewebestraffung und
Verjüngung erzielen ohne die oben genannten Risiken.
Die ersten drei Gruppen (Gefäßlaser, Pigmentlaser und Epilation)
zeichnen sich durch ein extrem geringes Nebenwirkungspotential aus,
sind also sehr sicher. Dahingehend muss bei der Anwendung von
Abtragungslasern immer berücksichtigt werden, dass man eine Wunde an
der Haut erzeugt, die einer Verbrennungswunde ähnelt. Insofern erfordert
der Einsatz dieser Geräte ein hohes Maß an Ausbildung und Erfahrung
des behandelnden Arztes.
5. Laserfototherapie: Behandlung von Psoriais und Vilitigo mit
hochenergetischem UV-B Licht. Benutzt wird hierbei der ExcimerLaser,
ein Gaslaser mit Xenonchlorid als Medium, der monochromatisches UB-B
Licht mit 308 nm Wellenlänge abgibt. Durch diese Hochdosis-Lichttherapie
werden isoliert die erkrankten Hautareale von Psoriasis oder Vitiligo
bestrahlt. Vorteile dieser Behandlung sind die Schonung der gesunden
Haut und die Behandlung mit deutlich weniger Sitzungen als bei der
herkömmlichen Lichttherapie. Alternativ können auch hochenergetische
Blitzlampen (IPL-Technologie) benutzt werden.
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Qualifikation des behandelnden Arztes / entsprechende Nachweise
Grundsätzlich ist es zunächst wichtig, dass Lasereingriffe an der Haut nur
von Ärzten oder unter direkter ärztlicher Überwachung durchgeführt
werden. Abzulehnen ist die Behandlung der Haut mit Energielasern durch
Kosmetikerinnen oder Angehörige anderer Körper pflegenden Berufe.
Dies fordert auch die Strahlenschutzkommission der Bundesregierung in
ihren Empfehlungen: Gefahren bei Laseranwendung an der menschlichen
Haut (Web-Seite: www.ssk.de Schwerpunkte 2000). Weiterhin ist leider
nicht jeder Arzt, der sich als Laserspezialist ausgibt, auch wirklich
ausgebildet in dieser Technik. Aus diesem Grunde gibt es die Deutsche
Dermatologische Lasergesellschaft, ein Zusammenschluss von
inzwischen über 111 Hautärzten, die sich speziell mit der Lasertherapie
der Haut beschäftigen (www.ddl.de). Auf jeden Fall ist zu empfehlen, dass
man sich in die Obhut eines Hautarztes begibt (auch Zahnärzte, HNOoder Augenärzte bieten inzwischen Lasertherapien an der Haut an!). Der
jeweilige Spezialist sollte auch bereit sein, die Patienten weiter zu
überweisen, falls er das notwendige Lasergerät für die spezielle
Fragestellung nicht selbst in der Praxis hat. Vom Gesetzgeber her gibt es
bisher leider keine Qualifikationsrichtlinien für Lasertherapeuten, die
menschliche Haut behandeln. Gefordert wird nur vom
Unfallversicherungsträger zum Schutz der Mitarbeiter ein sogenannter
Laserschutzkursus zum Umgang mit Lasern allgemein
Beratungsumfang
Wichtig ist immer ein ausführliches Aufklärungsgespräch über die
Methode, die Alternativen und auch die Risiken der Behandlungen.
Zunächst muss geklärt werden, ob die zu behandelnde Hautveränderung
überhaupt einer Lasertherapie zugänglich ist. Je eingreifender die
Therapie ist, desto ausführlicher muss selbstverständlich auch die
Aufklärung sein. Sinnvoll sind auch Fotos vom Behandlungsverlauf, die zu
einem besseren Verständnis bei den Patienten führen. Einige Laser
hinterlassen nämlich - völlig normale - Verkrustungen oder extreme
Blutergüsse, die erst nach 1 – 2 Wochen verblassen.
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Abschätzung der Behandlungskosten / seriöse Preise
Es gibt derzeit 2 Möglichkeiten, Laserleistungen abzurechnen.
1) Abrechnung nach der Gebührenordnung (GOÄ) für Ärzte für
Selbstzahler bzw. Privatpatienten: Hierbei gibt es spezielle
Abrechnungsziffern, die sich nach der zu behandelnden Fläche der
Hautveränderungen richten. Einige medizinische Indikationen, wie z. B.
die Behandlung von Feuermalen, werden auch von den gesetzlichen
Krankenkassen bezahlt. Die meisten kosmetisch/ästhetischen
Indikationen jedoch müssen von den Patienten selber getragen werden.
2) Falls die Lasertherapie in einem Institut erbracht wird, können die
Rechnungen auch als Institutsleistung pauschal mit Mwst. gestellt
werden.
Insgesamt ist es schwierig, pauschale Behandlungspreise zu
formulieren, weil sowohl das Angebot wie auch die apparative
Ausstattung der einzelnen Ärzte deutlich differieren.
Umfang der Nachbehandlung
Die Nachbehandlung ist bei manchen Lasereingriffen (Beispiel Skin
Resurfacing) oft wichtiger als der eigentliche Lasereingriff und kann u. U.
bei eingreifenden Therapien mehrere Wochen in Anspruch nehmen.
Hierbei ist auch eine Zusammenarbeit mit Kosmetikerinnen oft sehr
nützlich und auch sinnvoll. Auch falls es zu unerwünschten
Nebenwirkungen kommt, sollten die Patienten immer den behandelnden
Arzt kurzfristig aufsuchen, damit er eine adäquate Therapie einleiten kann.
OP’s im Ausland
Hierbei muss man unterscheiden, in welchen Ländern diese Operationen
durch geführt werden sollen. Es ist so, dass beispielsweise in den USA ein
sehr hoher Ausbildungsstand und auch ein sehr gutes apparatives Niveau
im Bereich der Lasermedizin der Haut besteht. Hier kümmert sich
insbesondere die American Society for Lasermedicin and Surgery ASLMS
(Internetadresse: ASLMS.org) um die Weiterbildung und Fortbildung der
Lasertherapeuten. Ähnliches gilt sicher auch für Länder der Europäischen
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Union. Vorsicht ist sicherlich geboten, „Billiglasereingriffe“ in Ländern
durch führen zu lassen, in denen eine adäquate Ausbildung, ein moderner
Gerätestandard und eine intensive Vor- und Nachbehandlung nicht
gewährleistet sind. Auch im Fall von Regressen, die bei Kunstfehlern oder
Nebenwirkungen auftreten können, ist hierbei der Patient nicht geschützt.
Die Lasertherapie der Haut hat gerade in den letzten Jahren durch die
Entwicklung modernster Systeme für die unterschiedlichsten ästhetisch /
kosmetischen Hautveränderungen einen sehr großen Aufschwung
genommen. Es ist heute möglich, mit geringstem Risiko Indikationen wie
Gefäßveränderungen, Pigmentveränderungen, Permanententhaarung und
Hautglättung bzw. Skin Rejuvenation und Skin Resurfacing durch zu
führen.
Weitere Informationen sind auch auf der Web-Seite www.ddl.de zu finden.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolfgang Kimmig D.A.L.M.
Diploma of Aesthetic Laser Medizine
Dozent Studiengang Lasermedizin Universität Greifswald
Präsident der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft
Hautklinik
Universitäts-Klinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
Tel.: +49 40 42803 2638
Fax: +49 40 42803 4276
e-mail: kimmig@uke.uni-hamburg.de
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