Automatische Bildanalyse unterstützt Metastasenchirurgie

ELK-INFORMATIONEN
FÜR HAUS– UND FACHÄRZTE
NUMMER 02 | SEPTEMBER 2008
Automatische Bildanalyse
unterstützt Metastasenchirurgie
Wie verlässlich sind eigentlich radiologische
Befunde? Bei Tumorpatienten spielt die zuverlässige Entdeckung von Metastasen eine große Rolle.
Deshalb wird bei der Metastasensuche – gerade
bei Lungenmetastasen – oft der teureren, aber
viel sensitiveren Computertomographie (CT) der
Vorzug gegenüber der Röntgenaufnahme gegeben. Immerhin ist die CT in der Lage, selbst zwei
Millimeter kleine Metastasen zuverlässig nachzuweisen, während auf Röntgenaufnahmen häufig
auch mehr als einen Zentimeter große Metastasen
unsichtbar bleiben.
Seit einigen Jahren ist bekannt, dass bei der CT
nicht die Gerätetechnik das eigentliche Nadelöhr für den verlässlichen Befund ist, sondern der
Radiologe selbst. In Studien fanden Radiologen
regelmäßig weniger als 70 Prozent aller kleinen
Lungenmetastasen in CT-Bildern.
Um die eingeschränkte Sensitivität des Radiologen zu verbessern, wurden in den vergangenen
Jahren von der Industrie Computersysteme für die
computer-assistierte Diagnose (CAD) entwickelt,
die automatisch verdächtige Bildregionen markieren und damit den Radiologen auf ansonsten
übersehene Metastasen hinweisen. Diese beginnen sich allmählich in der Praxis zu etablieren.
In der Evangelischen Lungenklinik Berlin steht
seit November 2007 ein solches System an allen
radiologischen Arbeitsplätzen zur Verfügung, und
sämtliche CT-Untersuchungen werden von diesem
CAD-System analysiert. Das installierte System der
französischen Firma Median Technologies gilt als
das derzeit verlässlichste. Die Evangelische Lungenklinik Berlin war die erste Klinik in Deutschland,
die dieses System nutzen konnte. Mittlerweile ist
es auch am Deutschen Krebsforschungszentrum
(DKFZ) in Heidelberg und an weiteren universitären
Standorten installiert.
Zwei Patientengruppen profitieren besonders:
erstens Patienten in der onkologischen Nachsorge,
bei denen Lungenmetastasen jetzt zuverlässiger als
vorher ausgeschlossen werden können, zweitens
Patienten, bei denen eine chirurgische Resektion
ihrer Lungenmetastasen vorgesehen ist.
Gerade die letztere Patientengruppe profitiert von
der Anwendung des CAD-Systems. Zur Operationsplanung sichten der Thoraxchirurg und der
Radiologe gemeinsam die CT-Bilder und die Ergebnisse des CAD-Systems, um möglichst alle Metastasen präoperativ zu erfassen.
Für den Chirurgen sind insbesondere zentral in
der Lunge befindliche Metastasen oft schwierig
intraoperativ zu ertasten, und der Radiologe übersieht ebenfalls am häufigsten Metastasen in den
zentralen Anteilen der Lunge, da diese Regionen
aufgrund der zahlreichen großen Gefäße im CT
sehr unübersichtlich sind. Das CAD-System findet
diese recht zuverlässig und weist auf Metastasen hin, die ansonsten sowohl vom Radiologen
als auch intraoperativ vom Chirurgen unbemerkt
geblieben wären.
Aus diesem Grunde ist die Unterstützung des
Chirurgen durch den Radiologen mit Hilfe von
CAD-Systemen bei der Metastasenchirurgie eine
neue Möglichkeit, bei möglichst vielen Patienten
eine – zumindest makroskopische – Tumorfreiheit
durch die Operation zu erreichen. Die Verlässlichkeit des – für eine erfolgreiche Operation essentiellen – radiologischen CT-Befundes wird deutlich
erhöht. Die Erwartung des Patienten, durch den
chirurgischen Eingriff geheilt zu werden, kann
durch die Zusammenarbeit von Thoraxchirurgen
und Radiologen unter Verwendung moderner
Informationstechnologien besser erfüllt werden.
Gegenwärtig wird untersucht, inwieweit zukünftig das – durch CAD-Systeme messbare – Tumorwachstum die Indikation zur Metastasenchirurgie
beeinflusst und möglicherweise parenchymsparendere Operationen möglich sind, bei denen nur
noch die Metastasen entfernt werden, die das
Leben des Patienten durch ihre hohe Aktivität
bedrohen.
PD Dr. med. Dag Wormanns
Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Radiologie
Telefon 030 / 9 48 02-160
Mail dag.wormanns@elk-berlin.de
Thoraxchirurgisches
Symposium
Die Notwendigkeit interdisziplinärer Therapiekonzepte wird
besonders bei Patienten mit
Malignomen deutlich, bei denen
sich nach initial kurativem
Ansatz im Krankheitsverlauf
Lungenmetastasen entwickeln.
Das Symposium „Lungenmetastasen – moderne Diagnostik und Therapieoptionen“
informiert über die aktuellen
Möglichkeiten der Bildgebung,
der chirurgischen Optionen
sowie chemotherapeutischen
Maßnahmen. Es findet am
03.09.2008 (17-20 Uhr) im
Konferenzraum der ELK statt.
Anmeldung per Mail:
sekr.chirurgie@elk-berlin.de
Workshop Rechtsherzinsuffizienz
Die Therapie der Rechtsherzinsuffizienz ist ein wichtiges
Problem im klinischen Alltag.
Am 06.09.2008 (9.30-14 Uhr)
werden in der ELK die Bedeutung der nicht invasiven Rechtsherzdiagnostik dargestellt und
echokardiographische Untersuchungstechniken vorgestellt.
Anmeldung per Mail:
sekr.pneumologie@elk-berlin.de
Am Start für mehr
Gesundheit
Fünf Teams der Evangelischen
Lungenklinik Berlin gehen am
07.09.2008 an den Start beim
2. Eberswalder Stadtlauf „Partner für Gesundheit“. Die Mediziner und Pflegekräfte werden
von jungen Fußballern des
Vereins Lok Eberswalde unterstützt.
D IE R A D IOF R EQU EN ZA B L ATION (RFA, Synonym: Radiofrequenz-induzierte Thermoablation RITA) ist eine minimal-invasive
Methode zur lokalen Zerstörung von Tumorgewebe. Das Prinzip
besteht darin, unter CT-Führung eine Elektrode in den Tumor zu
bringen, durch die hochfrequenter Strom geleitet wird. Hierdurch
erhitzt sich der Tumor – ähnlich wie in einer Mikrowelle, die Tumorzellen werden abgetötet.
Die RFA erfolgt entweder in Allgemeinanästhesie oder in Sedierung. Die Patienten weisen üblicherweise nur wenig postinterventionelle Beschwerden auf.
Das Verfahren eignet sich als komplementäres Verfahren zur
Chirurgie bei Patienten mit Lungenmetastasen, bei denen onkologisch eine vollständige Entfernung der Metastasen sinnvoll ist.
Gerade bei Patienten, bei denen bereits Lungenmetastasen reseziert wurden, ist die RFA eine gute Alternative zu einer möglicher-
weise schwierigeren erneuten Operation. Sinnvoll ist sie auch bei
– beispielsweise funktionell – inoperablen Patienten mit einem
eigentlich resektablen kleinen Lungenkarzinom; hierbei konkurriert
die RFA als Verfahren mit der Strahlentherapie.
Da es sich um eine relativ neue Methode handelt, gibt es bislang
noch keinen klaren Indikationskatalog. In der Evangelischen
Lungenklinik Berlin wird die Indikation zur RFA immer interdisziplinär im Konsens aller beteiligten Disziplinen gestellt und gemeinsam
durch Radiologen und Thoraxchirurgen durchgeführt.
PD Dr. med. Dag Wormanns
Chefarzt der Radiologie
Telefon 030 / 9 48 02-160
Mail dag.wormanns@elk-berlin.de
Laserchirurgie bei Lungenmetastasen
Ein Fallbeispiel: Vor fünf Jahren wurde bei der mittlerweile 65-jährigen
Patientin ein Kolonkarzinom diagnostiziert. Nach kurativer Operation
und adjuvanter Chemotherapie wurden acht Monate nach der Erstdiagnose bilaterale Lungenmetastasen nachgewiesen. Interdisziplinär
wurde die Indikation zur operativen Therapie gestellt. Mit Lasertechnik
wurden rechts fünf und links vier Lungenmetastasen entfernt. Zwei
Jahre später waren auf der linken Seite zwei neue Lungenmetastasen nachweisbar. Das ist bei Lungenmetastasen nicht ungewöhnlich,
wie die Daten aus großen Patientenkollektiven zeigen. Mehr als 60
Prozent der erfolgreich operierten Patienten erleiden Rezidivmetastasen. Bei der Patientin erfolgte eine Reoperation.
Beim erneuten Auftreten von Lungenmetastasen im Frühjahr 2008
wurde rechts ein zweites, links nun ein drittes Mal erfolgreich
operiert. Möglich macht dies die Technik der Resektion von Metastasen mit dem Lungenlaser. Neben der kompletten Entfernung aller
verdächtigen Herde spielt die Schonung von gesundem Lungengewebe eine entscheidende Rolle, um die Atemkapazität auch nach
der Operation zu erhalten.
Dieses Ziel wird nur durch die Verwendung eines speziell an das
Lungengewebe adaptierten Lasers erreicht. Zum Einsatz kommt
ein Nd:YAG Laser (kurz für Neodym-dotierter Yttrium-AluminiumGranat-Laser) mit einer Wellenlänge von 1.318 nm. Mit diesem
Laser erfolgen die Koagulation von Blutgefäßen und der Verschluss
von Lungengewebe gleichzeitig. Mit der damit erreichten Bluttrockenheit können Lungenmetastasen zielgenau entfernt werden.
Der tumorbiologisch wichtige Sicherheitsabstand wird durch die
Ausbildung einer Koagulationsnekrose zwischen normalem Lungengewebe und Metastase erzielt.
Abb. 1: Rö-Thorax nach je zwei
Laseroperationen rechts wie links
Abb. 2: CT-Thorax vor der fünften Operation Lungenmetastase (roter Pfeil) und postoperative
Narbe (blauer Pfeil)
LUNGENBRIEF
ELK-Informationen für
Haus- und Fachärzte
Nummer 02 | September 2008
Durch den Einsatz des Lungenlasers können inzwischen mehrere Metastasen pro Operation entfernt werden, ohne dass es zu
gravierenden Einschränkungen der postoperativen Lungenfunktion
kommt. Das ist eine wesentliche Voraussetzung für ein langfristiges
Konzept, in dem die Zweitoperation eine immer wichtigere Rolle
spielt. Neue Ergebnisse der Chirurgie von Lungenmetastasen aus
Japan zeigen, dass trotz Rezidivoperation die kurative Option fortbesteht. Unter günstigen Voraussetzungen können die Heilungschancen der jeweiligen Operationen sogar aufsummiert werden.
Ein entscheidender Faktor dabei ist die konsequente interdisziplinäre Nachsorge. Mit jedem Eingriff wird die Beurteilung der bildgebenden Diagnostik erschwert, die Abwägung der differentialtherapeutischen Optionen komplexer. Eine Aufgabe, die in spezialisierten
Zentren interdisziplinär, aber auch intersektoral, in der Verbindung
zwischen Praxis und Klinik, erfolgen sollte. Auch wenn die Laserchirurgie von Lungenmetastasen nicht bei allen Patienten indiziert
ist, so sollten doch die interventionellen und systemischen Optionen
der Therapie von Lungenmetastasen abgewogen werden. Fatalismus ist, trotz metastasiertem Tumorleiden, nicht angebracht. Das
bestätigt auch die Patientin: Fünf Jahre nach der Diagnose eines
metastasierten Kolonkarzinoms, behandelt in weiterhin kurativer
Intention, ist sie derzeit tumorfrei bei guter Lebensqualität.
OA Dr. med. Johannes Merk
Thoraxchirurgische Klinik
Telefon 030 / 9 48 02-115
Mail Johannes.Merk@elk-berlin.de
Abb. 3: Lungenmetastase (weißer
Pfeil) im rechten Lungenunterlappen
wie intraoperativ sichtbar
Herausgeber:
Evangelische Lungenklinik Berlin –
Krankenhausbetriebs gGmbH
Lindenberger Weg 27
13125 Berlin
www.elk-berlin.de
Telefon 030/9 48 02-0
Abb. 4: Mit dem Operationslaser
entfernte Lungenmetastasen
Geschäftsführer Jörg Gottschalk
Registergericht AG Berlin Charlottenburg
Reg.-Nr. 97 HRB 41784
Redaktion: Annett Kosche
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