Ein Jahr MELD-Score – Auswirkungen auf die Lebertrans

Fortbildung
Dr. Volker Meier1, Dr. Thomas Lorf2, Prof. Giuliano Ramadori1, Göttingen
Ein Jahr MELD-Score –
Auswirkungen auf die Lebertransplantation
Seit Anfang des Jahres werden Spenderlebern in Europa nach dem MELD-Score verteilt.
Der Score basiert auf den laborchemischen Parametern Bilirubin, Kreatinin und INR ohne
klinische Komplikationen zu berücksichtigen. Im Vergleich zum vorherigen Allokationssystem werden dadurch mehr schwerkranke Patienten transplantiert. Dies kann sich auf
die Langzeitprognose nach erfolgreicher Transplantation jedoch negativ auswirken.
Bis zum 16.12.2006 fand im Einzugsbereich von Eurotransplant (Niederlande,
Belgien, Luxemburg, Österreich, Slowenien, Deutschland) der Child-TurcottePugh (CTP-) Score (Tab. 1) Anwendung. Im
CTP-Score werden klinische Komplikationen der Leberzirrhose (Aszites und hepatische Enzephalopathie) und Laborparameter (Quick, Albumin und Bilirubin) zusammengefasst. Mit dem CTP-Score wird
der Schweregrad der Leberzirrhose in drei
Stadien eingeteilt (Stadium A bis Stadium
C; Tab. 1). Die Überlebenserwartung ist im
Stadium A am höchsten, im Stadium C am
geringsten (Tab. 216).
CTP-Score
Die Dringlichkeit einer Lebertransplantation wurde bis Ende 2006 anhand des CTPScores festgelegt. Es gab drei Dringlichkeitsstufen (Tab. 3). Die höchste Dringlichkeitsstufe T2 beinhaltete Patienten mit
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Quick >70% 40-70% <40%
Bilirubin (mg/dl) <2,0 2,0-3,0 >3,0
Albumin (g/dl) >3,5 3,0-3,5 <3,0
Aszites kein gering ausgeprägt
Enzephalopathie keine Grad I-II Grad III-IV
Stadium Punktanzahl
CHILD A CHILD B CHILD C 5-6
7-9
10-15
Tab. 1: CHILD-Turcotte-Pugh-Klassifikation
8
Hepatitis&more 2/2007
einer weit fortgeschrittenen Lebererkrankung, die innerhalb von 28 Tagen ein Spenderorgan benötigen. Wichtige klinische
Komplikationen der Zirrhose (rezidivierende
Ösophagusvarizen-Blutungen, hepatorenales Syndrom, therapierefraktärer Aszites,
hepatische Enzephalopathie Grad III/IV
ohne Ansprechen auf eine Therapie, rezidivierende spontanbakterielle Peritonitis)
wurden bei der Zuteilung berücksichtigt.
Die vierte Dringlichkeitsstufe (T1) umfasste
Patienten ohne vorher bekannte Lebererkrankung mit akutem Leberversagen bzw.
Patienten mit primärer Nichtfunktion nach
erfolgter Transplantation. Unter Verwendung dieses Systems wurden die kränksten
Patienten zuerst transplantiert. Patienten
mit Dringlichkeitsstufe T2 hatten die kürzeste Wartezeit.
Patienten mit hepatozelluärem Karzinom
und guter Leberfunktion waren lange Zeit
benachteiligt. Diese Situation wurde jedoch vor Kurzem durch eine Sonderregelung geändert. Diese Patienten konnten bei
Erfüllung der Milano-Kriterien (Tab. 4) auf
Dringlichkeitsstufe T2 gemeldet werden.
Problem:
Allokation nach Wartezeit
Mit Zunahme der Häufigkeit der Indikation
zur Lebertransplantation ist die Anzahl der
Patienten in allen Dringlichkeitsstufen
über die Jahre deutlich angewachsen, so
dass letztendlich die Wartezeit der ausschlaggebende Faktor bei der Allokation
CHILD A CHILD B CHILD C 5 Jahre ca. 95% ca. 75% ca. 47% 10 Jahre
ca. 90% ca. 62% ca. 27% 15 Jahre
ca. 87%
ca. 45%
ca. 5%
Tab. 2: Prognose in Abhängigkeit vom CHILDPugh-Stadium (Probst et al.; Dig Dis Sci
(1995) 40: 1805-1815)
T2-Kriterien
Patient mit einer fortgeschrittenen Lebererkrankung, welcher die HU-Kriterien nicht erfüllt,
jedoch dringend ein neue Leber benötigt.
Patient erfüllt die T3-Kriterien und der klinische
Zustand hat sich akut verschlechtert.
Lebenserwartung ohne eine neue Leber ist kleiner als 29 Tage, Patient hat einen CHILD-PughScore von mindestens 11 Punkten, und mindestens eine der folgenden Komplikationen
· rezidivierende Ösophagusvarizen-Blutungen
· hepatorenales Syndrom
· therapierefraktärer Aszites/Hepato-Hydrothorax
· hepatische Enzephalopathie Grad III/IV ohne
Ansprechen auf eine Therapie
· rezidivierende SBP
T3-Kriterien
Alle Patienten mit der Indikation für eine Lebertransplantation mit mindestens 10 Punkten im
CHILD-Pugh-Score, oder mit 7 Punkten und mindestens einer der folgenden Komplikationen:
· rezidivierende Ösophagusvarizen-Blutungen
· hepatorenales Syndrom
· therapierefraktärer Aszites/Hepato-Hydrothorax
· hepatische Enzephalopathie Grad III/IV ohne
Ansprechen auf eine Therapie
· rezidivierende SBP
Bekanntes HCC (Milano-Kriterien sind erfüllt)
T4-Kriterien
Alle Patienten mit der Indikation für eine Lebertransplantation mit mindestens 7 Punkten im
CHILD-Pugh-Score.
Patienten sind stabil und es liegen keine Komplikationen vor.
Tab. 3: Dringlichkeitsstufen nach dem alten
„ET Liver Allocation (ELAS-) System” für chronische Lebererkrankungen
eines Spenderorgans geworden ist. Dies
war mit ein wesentlicher Grund, weshalb
Eurotransplant (ET) nach einem neuen Allokationssystem gesucht hat. In den Vereinigten Staaten spielte früher auch bei der
Fortbildung
Verteilung von Spenderorgane die Wartezeit eine wichtige Rolle, daher wurde dort
bereits früher nach einem Score-System
gesucht, welches den Schwergrad der Lebererkrankung berücksichtigt. Aus diesem
Grund wurde der MELD-(Model End-Stage
Liver Disease)Score als Basis für die Allokation von Spenderorganen durch die UNOS
(United Network for Organ Sharing) im
Februar 2002 eingeführt.
Schwerkranke zuerst
Am 16.12.2006 löste auch im Einzugsbereich von ET der MELD-Score das alte Eurotransplant Liver Allocation System
(ELAS) nach dem CTP-Score für die Zuteilung von postmortalen Spenderlebern ab.
Das neue MELD-basierte Allokationssystem lehnt sich an das amerikanische System an. Jedoch hat ET bei der Entwicklung
darauf geachtet, das eigene MELD-System
so zu definieren, dass den speziellen Verhältnissen in den ET-Ländern Rechnung
getragen werden kann. Das allgemeine
Prinzip, dem der MELD-Score folgt, ist das
so genannte „sickest first“-Prinzip, d.h.
Empfänger mit den schwersten Lebererkrankungen, gemessen am MELD-Score,
erhalten zuerst ein Organangebot. Dadurch soll deren Risiko, auf der Warteliste
zu versterben, so gering wie möglich gehalten werden. Für bestimmte Lebererkrankungen, z.B. das hepatozelluläre Karzinom oder die adulte polyzystische Degeneration der Leber, wurden Sonderregelungen eingeführt, so genannte „Standard
Exceptions“, damit diese Patientengruppen beschleunigt transplantiert werden
können. Die gesamte Liste der „Standard
Exceptions“ wurde im Dezember 2006 im
Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht (Jahrgang 103, Heft 48, Seite 3282-3290).
Entwickelt für Prognose nach TIPS
Nun stellt sich die Frage: Bietet der MELDScore Vorteile im Vergleich zum alten Allokationssystem nach dem CTP-Score? Der
MELD-Score wurde ursprünglich 2000 in
den USA entwickelt, um die Prognose von
Patienten mit Leberzirrhose nach elektivem
TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) abschätzen zu können. Mit Hilfe dieses Score-Systems sollten
Patienten identifiziert werden, die eine
Überlebenszeit von mehr als 3 Monaten
nach erfolgreichem TIPS haben13. Dies stellt
schon den ersten Widerspruch im Vergleich
zum alten Allokationssystem (CTP-Klassifikation) dar, denn dieser Score wurde nicht
zur Abschätzung der Gesamt-überlebenszeit eines Patienten mit Leberzirrhose entwickelt. Für die Beurteilung, ob ein Patient
von einer Lebertransplantation profitiert,
wäre diese jedoch sehr wichtig.
Kurzzeitprognose mit MELD
Mit Hilfe des MELD-Scores soll es möglich
sein, Rückschlüsse auf das Kurzzeitüberleben (3 Monate) bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose zu ziehen10. Der
MELD-Score setzt sich aus folgenden Parametern zusammen: Bilirubin, Kreatinin und
INR (International Normalized Ratio). Klinische Komplikationen der fortgeschrittenen Leberzirrhose werden nicht berücksichtigt. Die oben genannten Parameter
werden in eine Formel (Tab. 5) eingesetzt
und man erhält Werte zwischen 6 und 40,
je nach Höhe des Wertes. Je größer der
Score, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit für den Patienten, in den nächsten 3
Monaten zu versterben (Tab. 6).
Ist MELD besser?
Ist der MELD-Score in diesem Punkt dem
alten Allokationssystem (CTP-Score) wirklich
überlegen? In der Literatur gibt es eine Vielzahl von Publikationen, die zeigen konnten,
dass der MELD-Score keinen Vorteil gegenüber dem CTP-Score bei der Prognose des
Kurzzeitüberlebens bietet 2, 3, 8, 12, 14. Weiterhin berücksichtigt der MELD-Score im Vergleich zum CTP-Score keine klinischen Komplikationen der Leberzirrhose, obwohl Komplikationen wie Aszites und hepatische
Enzephalopathie unabhängige Risikofaktoren sind7, 9 und eine wichtige Rolle für die
Langzeitprognose spielen.
Ein Tumor mit ein Größe von 5 cm oder kleiner
Höchstens 3 Tumoren, die nicht größer als
3 cm sind
Keine Gefäßinfiltrationen
Keine extrahepatischen Metastasen
Tab. 4: Milano-Kriterien
MELD-Score =
0.957 x Loge (Kreatinin mg/dl)
+ 0.378 x Loge (Bilirubin mg/dl)
+ 1.120 x Loge (INR) + 0.643
Tab. 5: MELD-Score-Berechnungsformel
MELD- Status Kommentar
Score
< 24 3 Zu früh für eine
Transplantation
24-29 2b Endstadium einer chro-
nischen Lebererkrankung, schwerkranker Patient, noch nicht ständig im Krankenhaus überwacht
≥ 30 2a Endstadium einer chro-
nischen Lebererkrankung, schwerkranker Patient, Patient im Krankenhaus überwacht
Tab. 6: Klinische Bedeutung des MELD-Scores
Der Parameter INR in der Berechnung des
MELD-Scores ist kritisch zu sehen, denn die
INR wurde nicht für die Einschätzung der
Leberfunktion entwickelt, sondern zur Führung der Marcumar-Therapie bei lebergesunden Patienten. In der Literatur gibt es
eine Reihe Veröffentlichungen, die darlegen
konnten, dass der INR-Wert bei Patienten
mit Leberzirrhose nicht zuverlässig ist11, 17, 21.
Erst kürzlich konnte Trotter und Kollegen22
zeigen, dass es eine große Variabilität in der
Bestimmung der INR zwischen verschiedenen Laboren gibt, hierdurch kommt es zu
einer großen Varianz des MELD-Score bei
demselben Patienten. Cholongitas und Kollegen1 konnten aktuell zeigen, dass es bei
den verschiedenen Methoden zur Messung
des Kreatinin-Wertes ebenfalls zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen kann und dies
einen Einfluss auf den MELD-Score und somit
die Priorität bei der Transplantation hat.
Problem Nierenfunktion
Nicht nur die unterschiedlichen Ergebnisse
der Kreatinin-Messung sind in Bezug auf
den MELD-Score kritisch zu sehen, son- >
Hepatitis&more 2/2007
9
Fortbildung
dern auch, dass die Nierenfunktion einen
so starken Einfluss auf die Zuteilung von
Spenderorganen hat. Heutzutage ist es
möglich, durch eine gute Patientenführung (milde diuretische Therapie, Gabe
von Albumin) die Nierenfunktion bis zum
Zeitpunkt der Transplantation zu stabilisieren19. Der größte Teil dieser Patienten
hat zum Zeitpunkt der Transplantation
eine gute Nierenfunktion.
Die Nierenfunktion zum Zeitpunkt der
Transplantation hat einen großen Einfluss
auf das Langzeitüberleben nach erfolgreicher Transplantation5, 15, 23. Unter Verwendung des MELD-Scores werden zunehmend Patienten mit eingeschränkter
Nierenfunktion transplantiert, dieses führt
langfristig zu einer Zunahme der kombinierten Nieren-Leber-Transplantation sowie zur Zunahme der Dialysen nach Transplantation. Gonwa und Kollegen6 konnten
zeigen, dass in den USA seit Einführung
des MELD-Scores die Rate an kombinierten
Nieren-Leber-Transplantationen zugenommen hat. Ebenso stieg der KreatininWert zum Zeitpunkt der Transplantation
und der Anteil von Patienten, die präoperativ eine Dialyse benötigten.
nach erfolgter Transplantation. Die kurzzeitige Prognose nach Transplantation soll
sich im Zeitalter von MELD nicht geändert
haben4, 6, 18, aber Langzeit-Erfahrungen
fehlen noch. Es gibt jedoch eine Reihe von
Publikationen, die zeigen konnten, dass
die Höhe des MELD-Scores zum Zeitpunkt
der Transplantation einen Einfluss auf die
Prognose hat3, 18, 20. Somit ist davon auszugehen, dass sich das Langzeitüberleben
unter MELD reduziert.
Mortalität auf der Warteliste
Die damalige Dringlichkeitsstufe T2 ist heute
mit einem MELD-Score von größer 25
gleichzusetzen. Somit wäre der größte Teil
der 2006 transplantierten Patienten unter
den heutigen Allokationsbedingungen nicht
transplantiert worden. Dies bestätigt, was
von uns schon seit längerem postuliert wird,
dass nämlich viele Patienten auf der Warteliste nach dem MELD-Score zu gut dargestellt werden, insbesondere da wichtige klinische Komplikationen der Leberzirrhose
nicht berücksichtigt werden. Diese Patienten
werden nach dem aktuellen Allokationssystem nur verzögert transplantiert, weil es
heute gelingt, die Nierenfunktion bis zum
Zeitpunkt der Transplantation zu stabilisieren. Bislang hatten die meisten Patienten
zum Zeitpunkt der Transplantation eine gute
Nierenfunktion. Das mittlere Kreatinin lag
Daten aus 2006 zufolge zum Zeitpunkt der
Des MELD-Scores arbeitet nach dem
„sickest first“-Prinzip und soll somit die
Sterblichkeit auf der Warteliste senken.
Auswertungen aus den USA haben gezeigt, dass sich die Sterblichkeit auf der
Warteliste nach Einführung des MELDScores innerhalb eines Jahres um 3,5%
reduziert hat, dieser Wert war jedoch nicht
signifikant4. Es bleibt letztendlich abzuwarten, welche Auswirkungen der MELDScore auf die Wartelisten-Sterblichkeit im
ET-Einzugsbereich hat. Bei Anwendung
des MELD-Scores in der Allokation von
Spenderlebern werden zunehmend
schwerkranke Patienten transplantiert.
Hierdurch reduziert sich verständlicherweise die Wartelisten-Sterblichkeit, jedoch
hat dies möglicherweise eine negative
Auswirkung auf die Langzeitprognose
10
Hepatitis&more 2/2007
Stufe T2 bedeutet MELD >2
Betrachtet man die in 2006 erhobenen
Daten betreffs der Lebertransplantation in
Deutschland24 fällt auf, dass sich mehr als
50% der transplantierten Patienten in der
Dringlichkeitsstufe T2 befunden haben. Korreliert man dies mit dem MELD-Score, dann
hatten nur 42,78% der transplantierten Patienten einen MELD-Score von 11-20 und
25,78% sogar nur einen MELD-Score kleiner
11, wobei sich in dieser Gruppe möglicherweise ein Großteil von Patienten mit einer
damaligen „Standard Exception“ befanden.
Lediglich 31,44% der transplantierten Patienten hatten einen MELD-Score größer 21.
MELD beschönigt
Transplantation bei 1,3 mg/dl. Auch der INRWert war bei den 2006 transplantierten Patienten nicht deutlich verlängert (Mittelwert
von INR 1.5). Dies unterstreicht, dass der
INR-Wert bei Patienten mit eingeschränkter
Leberfunktion nicht aussagekräftig ist und
nicht mit der Leberfunktion korreliert.
In der BQS-Bundesauswertung 2006 wurden
insgesamt 900 lebertransplantierte Patienten erfasst. Von diesen sind 124 (13,78%)
Patienten während des stationären Verlaufs
verstorben24. Im Zeitalter von MELD werden
zunehmend mehr schwerkranke Patienten
transplantiert. Patienten, die sich nach dem
alten Allokationssystem (CTP-Score) in der
Dringlichkeitsstufe T2 befanden, sind nach
dem neuen Allokationssystem noch zu gesund für eine Transplantation. Somit muss
man damit rechnen, dass die Mortalität nach
Transplantation in den nächsten Jahren
deutlich ansteigen wird.
Fazit: MELD ist nicht besser!
Zusammenfassend muss man feststellen,
dass die Allokation nach dem MELD-Score
dem alten System nach dem CTP-Score nicht
überlegen ist. Der MELD-Score bietet keine
Vorteile in der Abschätzung der kurzzeitigen
Prognose vor Transplantation (Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 3 Monaten auf der
Warteliste zu versterben). Klinische Komplikationen der Leberzirrhose, die das Überleben beeinflussen, werden in dem neuen
Score-System nicht erfasst. Die INR ist kein
geeigneter Parameter zur Erfassung der
Leberfunktion. Zudem kann der INR-Wert
desselben Patienten je nach Labor schwanken. Das bedeutet, dass beim gleichen Patienten unterschiedliche MELD-Scores errechnet würden und die Priorität für eine Transplantation variiert. Ähnliches gilt auch für
die Bestimmung des Kreatinin-Wertes nach
unterschiedlichen Methoden. Ferner werden
Patienten mit klinischen Komplikationen der
Leberzirrhose vom MELD-Score zu gut abgebildet und daher nicht transplantiert, was
eigentlich nicht sein dürfte. Die Nierenfunktion ist ein prognostisch wichtiger Faktor für
das Überleben nach Transplantation, jedoch
Fortbildung
führt der MELD-Score dazu, dass zunehmend Patienten mit schlechter Nierenfunktion transplantiert werden, die langfristig
gesehen eine wesentlich schlechtere Prognose haben als Patienten mit vergleichbarer Leberfunktion, aber noch guter Nierenfunktion.
Bei der Anwendung des MELD-Scores in der
Allokation von Spenderlebern wird sich die
Zahl der transplantierten Patienten pro Jahr
nicht ändern, jedoch werden mehr schwerkranke Patienten transplantiert werden, was
sich auf das Kurzeit- und Langzeitüberleben
nach erfolgter Transplantation negativ auswirkt. Eine Überarbeitung des neuen Allokationssystem ist daher wichtig.
Dr. Volker Meier1, Dr. Thomas Lorf2,
Prof. Giuliano Ramadori1
1
Abteilung für Gastroenterologie und Endokrinologie
2
Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Straße 40 · 37075 Göttingen
E-Mail: gramado@med.uni-goettingen.de
www.gastroenterologie.uni-goettingen.de
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leistungsbereiche/LTX)
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