Kreditkartenantrag - Deutsche Apotheker

Kreditkartenantrag
Für Mitglieder des Hartmannbundes
wird von der apoData ZD ausgefüllt
apoBank Kartenkonto
Mitglieds-Nr. beim Hartmannbund
(Hinweis: Diese Angabe ist unbedingt erforderlich)
Ich bin Mitglied im Hartmannbund und beantrage über die „apoBank“
Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG, Richard-Oskar-Mattern-Str. 6, 40547 Düsseldorf, Gläubiger-ID: DE 1400000000053649
ein Kreditkartendoppel (VISA und MasterCard Gold)
eine VISACARD Classic für Studenten
des Kartenemittenten DZ BANK AG Deutsche Zentral-Genossenschaftsbank, Frankfurt am Main, Platz der Republik, 60265 Frankfurt (DZ BANK) ohne
Jahresgebühr. Die apoBank handelt als Vertreter des Kartenemittenten.
Die Ausgabe der Karte(n) erfolgt mit einer persönlichen Geheimzahl (PIN) und mit der Möglichkeit zur Internetzahlung
Das Angebot der apoBank, mir als Hauptkarteninhaber für das Kreditkartenkonto ein Kreditkartenlimit in Höhe von
5.000 € für Kreditkartendoppel (VISA und MasterCard Gold)
2.000 € für VISACARD Classic für Studenten
einzuräumen, über das von mir und dem/den Zusatzkarteninhaber(n) verfügt werden kann, nehme ich hiermit an.
Der Versand der Umsatzaufstellung kann nach Wahl der apoBank elektronisch als PDF erfolgen, sofern ich/wir Teilnehmer am Online-Banking der apoBank
bin/sind, ansonsten papierhaft.
Die vom Antragsteller zu zahlenden Gebühren und Entgelte bzw. Zusatzentgelte für besondere Leistungen sind dem jeweils aktuellen Preis- und Leistungsverzeichnis der apoBank zu entnehmen.
Der negative Saldo der monatlichen Umsatzaufstellung wird der hinterlegten Abrechnungskontoverbindung bei der apoBank belastet. Etwaiges Guthaben
wird automatisch ohne Verzinsung überwiesen.
1. Persönliche Angaben
Angaben gemäß Geldwäschegesetz (GWG):
Als Antragsteller handle ich in eigenem wirtschaftlichen Interesse und nicht auf fremde Veranlassung.
Frau
Herr
Titel Nachname Vorname Straße/Haus-Nr. PLZ/Ort Geburtsdatum Geburtsort Telefon (privat/beruflich) Staatsangehörigkeit 2. Zusatzkarte(n)
Frau
Herr
Titel Nachname Vorname Straße/Haus-Nr. PLZ/Ort Geburtsdatum Geburtsort Telefon (privat/beruflich) Staatsangehörigkeit Bitte ergänzen, wenn die Zusatzkarte(n) zu einem späteren Zeitpunkt als die Hauptkarte(n) beantragt wird/werden:
Name/Vorname des Karteninhabers Karten-Nr. des Hauptkarteninhabers (VISACARD oder MasterCard)
3. Versandart der Karte(n)
Standard-Versand (gebührenfrei)
Kurier-Versand (vgl. Preis- und Leistungsverzeichnis)
4. Abrechnungskontoverbindung SEPA-Mandat (nur bei Hauptkarte(n) auszufüllen!)
Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG, wiederkehrende Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift
einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG auf mein/unser Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Angaben zum Kontoinhaber
Vorname Nachname Adressergänzung Straße, Hausnummer (kein Postfach)
PLZ
Land
Ort Angaben zum Mitkontoinhaber
Nachname Vorname Adressergänzung Straße, Hausnummer (kein Postfach)
PLZ
Land
Ort Name des kontoführenden Instituts Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG
BIC
DAA EDE DD
IBAN Ich wünsche die Eröffnung eines apoBank-Verrechnungskontos
(Bei Kontoeröffnung wird die IBAN von der apoBank nachgetragen)
Mandatsreferenz (wird von der apoBank vergeben)
Ort, Datum, Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber(s)/Mitkontoinhaber(s)
DIESES SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT GILT FÜR DEN KREDITKARTENVERTRAG MIT (= HAUPTKARTENINHABER)
SOWIE FÜR ALLE ZUKÜNFTIG DARUNTER AUSGEGEBENEN ZUSATZKARTEN. IST DER INHABER DES ABRECHNUNGSKONTOS NICHT ZUGLEICH INHABER
DER HAUPTKARTE(N), WIRD ER VOM HAUPTKARTENINHABER ÜBER DIE HÖHE UND DAS DATUM DER BELASTUNG INFORMIERT.
Bankauskunft und Datenverarbeitung
Ich/Wir willige(n) ein, dass die DZ BANK die Datenverarbeitung gemäß den Bestimmungen unter Ziffer 20 der nachfolgenden Vertragsbedingungen
durchführt. Zugleich ermächtige(n) ich/wir meine/unsere Bank ausdrücklich, der DZ BANK allgemein gehaltene bankübliche Auskünfte, die im
Zusammenhang mit der Ausstellung und Benutzung der Karte(n) erforderlich sind, sowie Auskünfte (einschließlich der Übersendung von Kopien der
erhaltenen Unterlagen), welche zur Erfüllung der gesetzlichen Pflichten nach Geldwäschegesetz und zur Legitimationsprüfung nach § 154 AO
erforderlich sind, zu erteilen. Diese Ermächtigung gilt bis auf Widerruf.
Vorvertragliche Informationen und Vertragsbedingungen
Mit Unterzeichnung des Kartenantrags bestätige(n) ich/wir den Erhalt der Vertragsbedingungen für Kreditkarten, der vorvertraglichen Informationen
zum Kreditkartenvertrag einschließlich der Widerrufsbelehrung sowie der Informationen über Internetzahlungen und der relevanten Auszüge aus dem
Preis- und Leistungsverzeichnis der apoBank.
Ort, Datum, Unterschrift Hauptkarteninhaber
Ort, Datum, Unterschrift(en) Zusatzkarteninhaber/Mitkontoinhaber
Bei dem Vertrag handelt es sich um ein Präsenzgeschäft. Die Vertragsparteien haben den wesentlichen Inhalt des Vertrages unter gleichzeitiger
körperlicher Anwesenheit erörtert. Der Kunde hat sein Angebot auf Abschluss des Vertrages entweder in den Geschäftsräumen der Bank abgegeben
oder, sofern die Erörterung des Vertragsinhalts außerhalb der Geschäftsräume der Bank erfolgte, die Vertragsdokumentation im Anschluss von der
Bank per Post erhalten, unterzeichnet und an die Bank zurückgesandt. Bei Vertragsschluss innerhalb der Bank wurde der Kunde auch nicht unmittelbar
zuvor außerhalb der Geschäftsräume der Bank bei gleichzeitiger körperlicher Anwesenheit persönlich und individuell angesprochen.
Bei dem Vertrag handelt es sich um einen Fernabsatzvertrag. Die Vertragsparteien bzw. deren Vertreter haben für die Vertragsverhandlungen und den
Vertragsschluss im Rahmen eines für den Fernabsatz organisierten Vertriebs- oder Dienstleistungssystems ausschließlich Fernkommunikationsmittel
verwendet.
Bei dem Vertrag handelt es sich um einen außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Vertrag. Die Vertragsparteien bzw. deren Vertreter haben
den Vertrag bei gleichzeitiger körperlicher Anwesenheit außerhalb von Geschäftsräumen der Bank geschlossen bzw. der Kunde hat sein Angebot bei
gleichzeitiger körperlicher Anwesenheit außerhalb von Geschäftsräumen abgegeben oder der Vertrag wurde in den Geschäftsräumen der Bank
geschlossen, der Kunde wurde jedoch unmittelbar zuvor außerhalb der Geschäftsräume bei gleichzeitiger körperlicher Anwesenheit des Kunden und
der Bank persönlich und individuell angesprochen.
Der Antrag wird von unserem Serviceunternehmen apoData bearbeitet. Bitte senden Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an:
Kredikartenservice der Deutsche Apotheker- und Ärztebank, Postfach 10 10 34, 40001 Düsseldorf
Wir sind gesetzlich durch die Abgabenordnung und das Geldwäschegesetz verpflichtet, unsere Kunden zu identifizieren und die Ausweisdaten aktenkundig
zu machen. Wir haben die Deutsche Post AG bevollmächtigt, die hierfür erforderliche Identitätsprüfung/Legitimationsprüfung für uns durchzuführen und
uns die Ausweisdaten zu übermitteln.
Von der apoBank/apoData ZD auszufüllen
Von der apoBank auszufüllen
Limit
Die Kartenausstellung wird
5.000 Euro für das Kreditkartendoppel Gold
genehmigt
abgelehnt
2.000 Euro für die VISACARD Classic für Studenten
Filiale
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift(n) der apoBank/apoData ZD
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift(en) Kompetenzträger der apoBank