Master These - Suchtschwere _2_

Transcription

Die Alkoholgebrauchsstörung im DSM-5
Eine Validierungsstudie zum Schweregrad
an Klienten der Suchtberatung
Master-Thesis
Studiengang Suchthilfe
Katholische Hochschule NRW
Studienort München
Vorgelegt von
David Malz
Erstgutachter
Herr Dr. Küfner
Zweitgutachterin
Frau Prof. Dr. Funke
Nürtingen, August 2013
1
Inhaltsverzeichnis
0. Vorwort ____________________________________________________ 3
1. Einleitung und theoretischer Hintergrund _____________________ 5
1.1.
Einleitung ______________________________________________________ 5
1.2.
Theoretischer Hintergrund: Suchtschwere _______________________ 7
1.2.1.
Vorstellung verschiedener Instrumente zur Erhebung der Suchtschwere
__________________________________________________________________ 11
1.2.1.1.
Addiction Severity Index (ASI) _____________________________________ 12
1.2.1.2.
Substance Dependence Severity Scale (SDSS) ______________________ 13
1.2.1.3.
Alcohol Dependence Scale (ADS) / Severity of Alcohol Dependence Scale
Questionnaire (SADQ) / Short Alcohol Dependence Data Questionnaire (SADD)/ Skala
zur Erfassung der Suchtschwere (SESA)______________________________________ 14
1.2.1.4.
Leeds Dependence Questionnaire (LDQ) ___________________________ 16
1.2.1.5.
Severity of Dependence Scale (SDS) _______________________________ 17
1.2.1.6.
Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) _____________________ 19
1.2.1.7.
Die Erhebung der Suchtschwere anhand der Anzahl erfüllter
Diagnosekriterien __________________________________________________________ 20
1.2.2.
Wozu dient die Erhebung der Suchtschwere? _______________________ 21
1.2.3.
Wie wird für diese Arbeit Suchtschwere konzeptionalisiert? _________ 22
1.3.
Theoretischer Hintergrund: Änderungen im DSM-5 _______________ 23
2. Methoden _________________________________________________ 30
2.1.
Untersuchungsdesign _________________________________________ 30
2.2.
Stichprobe ____________________________________________________ 30
2.3.
Eingesetzte Instrumente _______________________________________ 32
2.4.
Untersuchungsplan ____________________________________________ 36
3. Ergebnisse ________________________________________________ 38
2
3.1.
Soziodemographische Daten ___________________________________ 38
3.2.
Alkoholspezifische Fragen _____________________________________ 39
3.3.
DSM-Kriterien und Diagnosen __________________________________ 49
3.4.
Überprüfung der konvergenten Validität _________________________ 55
3.5.
Zusammenhang zwischen Suchtschwere und
soziodemographischen Merkmalen ___________________________________ 58
4. Diskussion ________________________________________________ 61
4.1.
Soziodemographische Daten ___________________________________ 61
4.2.
Alkoholspezifische Fragen _____________________________________ 61
4.3.
DSM-Kriterien und Diagnosen __________________________________ 63
4.4.
Überprüfung der konvergenten Validität _________________________ 68
4.5.
Zusammenhang zwischen Suchtschwere und
soziodemographischen Merkmalen ___________________________________ 69
4.6.
Limitationen___________________________________________________ 70
4.7.
Zusammenfassende Folgerungen_______________________________ 72
4.8.
Zusammenfassung/Abstract____________________________________ 74
5. Literatur ___________________________________________________ 76
6. Anhang ___________________________________________________ 88
6.1.
Fragebogen ___________________________________________________ 88
6.2.
Erweiterte SPSS Daten _________________________________________ 92
6.3.
Codebuch SPSS _______________________________________________ 98
6.4.
Eidesstattliche Erklärung _____________________________________ 120
3
0. Vorwort
Nach langer, anstrengender Arbeit bin ich nun froh diese Master-Thesis
vorlegen zu können. Die ersten zwei Jahre des Studiums der Suchthilfe waren
geprägt vom zwei-wöchentlichen Pendeln zwischen Nürtingen und München,
sowie vom hohen Lernpensum für die Klausuren. Nachdem ich die
Anwesenheitszeit in München hinter mich gebracht hatte, standen nun die
Suche nach einem Thema und die Anfertigung dieser Abschlussarbeit im
Vordergrund. Ab diesem Zeitpunkt ging es nicht mehr darum mehr oder weniger
passiv in den Vorlesungen zu sitzen und vorgegebenen Lernstoff zu pauken,
sondern um ein komplett eigenständiges Arbeiten ohne äußeren Druck oder
Vorgaben. Ein schlechtes Gewissen war fortan mein ständiger Begleiter,
welches mich bei jeder Art der Kontemplation erinnerte: „Eigentlich solltest du
jetzt was für deine Master-Thesis tun.“
Ein anderer Begleiter war die Vision, in der Zukunft endlich den Master-Titel
tragen zu dürfen und wieder ein Mehr an Freizeit zu erleben. Ich habe während
des nebenberuflichen Studiums gelernt jede einzelne freie Minute zu schätzen.
Trotz der vielen Arbeit habe ich aber auch immer wieder gemerkt, dass mir das
Lesen von Fachliteratur und das Auswerten der Daten viel Freude bereitet hat
und sehr interessant für mich war. Ohne eine Begeisterung für das
wissenschaftliche Arbeiten hätte ich diese Arbeit sicherlich nicht beenden
können.
Es ist mir ein persönliches Anliegen an dieser Stelle den Menschen zu danken,
die mich während der Arbeit unterstützt haben:
Meiner Frau danke ich für ihre Geduld mit mir. Sie musste sehr oft den Satz
„Das machen wir nach der Master-Thesis“ hören. Die Zeit des Hinausschiebens
hat nun endlich ein Ende.
Herrn Dr. Küfner danke ich für seine gute und intensive Betreuung. Ich neigte
manchmal dazu, selbst auferlegte Beschränkungen zu vergessen mit der
Gefahr, dass diese Arbeit zu ausschweifend geworden wäre. Herr Küfner hat
mich dabei immer zurück auf den Boden der Tatsachen geholt.
Herrn Dr. Frittrang danke ich für die Inspirationen bei der Themensuche. Herrn
Prof. Dr. Kraus und Herrn Pabst vom IFT danke ich für die Bereitstellung der
Severity of Dependence Scale sowie der Auswertungshinweise zum „Leben
und Gesundheit“ Fragebogen. Herrn Dr. Strobl danke ich für die Unterstützung
4
bei Fragen zu SPSS. Frau Prof. Dr. Blettner danke ich für die Unterstützung bei
statistischen Fragestellungen. Frau Prof. Dr. Funke danke ich für die
Bereitschaft die Zweitkorrektur zu übernehmen. Gernot Scherer danke ich
dafür, dass er die Fragebogen in der Suchtberatungsstelle Bingen verteilt hat.
Karin Freund danke ich für das Korrekturlesen. Allen Kollegen der PSB
Nürtingen Danke für die Unterstützung beim Verteilen der Fragebögen.
Nicht vergessen möchte ich auch alle Klienten, die bereit waren den
Fragebogen auszufüllen.
Danke!
5
1. Einleitung und theoretischer Hintergrund
1.1. Einleitung
Einleitende Überlegungen
Diagnosesysteme wie die „Internationale Klassifikation der Krankheiten - ICD“
(World Health Organization 2013) oder das „Diagnostische und Statistische
Handbuch Psychischer Störungen - DSM“ (American Psychiatric Association
2013a) haben einen großen Einfluss auf die Behandlung und Beratung von
Personen mit Suchtstörungen. Sie bestimmen im Bereich der psychischen
Erkrankungen, ab welcher Schwelle ein Verhalten Störungswert aufweist und
regeln somit auch den Zugang zu entsprechender Behandlung. Mit der
Festlegung der einzelnen Diagnosekriterien zu den verschiedenen Störungen
haben sie außerdem großen Einfluss auf den Fokus von Praktikern in der
Beratung und Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen. So
stehen im Alltag einer Suchtberatung häufig die Diagnosekriterien für
schädlichen Gebrauch und Abhängigkeit von Substanzen im Mittelpunkt und
bestimmen z.B. in welche Richtung Klienten befragt werden.
Veränderungen in den Klassifikationssystemen führen somit auch zu
Veränderungen im beraterischen und klinischen Alltag.
Im Mai 2013 wurde die fünfte Version des DSM veröffentlicht (vgl. American
Psychiatric Association 2013b). Im Suchtbereich wurden dabei große
Änderungen vorgenommen. Beispielsweise wird unter anderem die Trennung
zwischen Missbrauch und Abhängigkeit aufgehoben und die Störungsschwelle
für die Substanzgebrauchsstörung auf zwei erfüllte Diagnosekriterien gesetzt.
Des Weiteren beinhaltet das DSM-5 für Suchtstörungen eine
Schweregradeinteilung, welche anhand der Anzahl der erfüllten Kriterien
bestimmt wird.
Auch wenn das DSM-5 nicht das für Deutschland relevante Diagnosesystem
darstellt, so wird es doch auch einen großen Einfluss auf die Entwicklung der
neuen Auflage des ICD haben, welches hierzulande das bestimmende System
ist.
Eine Betrachtung der Auswirkungen des neuen Diagnosealgorithmus bei
Klienten einer Suchtberatungsstelle scheint daher sinnvoll und geboten zu sein.
6
Fragestellung
Die sich aus den einleitenden Überlegungen ergebenden Hauptfragestellungen
für das vorliegende Forschungsprojekt lassen sich folgendermaßen formulieren:
•
Welche Auswirkung hat die Anwendung des DSM-5 Diagnosealgorithmus?
•
Lassen sich die im DSM-5 vorgenommenen Änderungen an Klienten der
Suchtberatung validieren?
Die Unterschiede zwischen den DSM-IV, DSM-5 und ICD-10 Diagnosen sollen
dafür betrachtet werden. Ein besonderer Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf
dem Aspekt der Suchtschwere. Die Validität der Schweregradeinteilung des
DSM-5 soll untersucht werden, indem Zusammenhänge mit einem anderen
Instrument zur Suchtschwereerfassung überprüft werden (konvergente
Validität). Es soll also nach Hinweisen gesucht werden, ob die Anzahl der DSM5 Kriterien einen Indikator für Suchtschwere darstellen. Des Weiteren sollen
auch soziodemografische Merkmale als Moderatorvariablen bezüglich der
Suchtschwere untersucht werden.
Die Erhebung beschränkte sich auf die Untersuchung der
Alkoholgebrauchsstörung, da Menschen mit Alkoholproblemen den Hauptanteil
der Klienten in der Beratungsstelle des Autors ausmachen.
Überblick
Die Arbeit beginnt mit einer Übersicht zum Thema Suchtschwere. Es wird
diskutiert, was das latente Konstrukt „Suchtschwere“ ausmacht. Dazu werden
auch verschiedene Instrumente zur Erhebung der Suchtschwere vorgestellt und
ein Blick auf mögliche Anwendungsmöglichkeiten geworfen. Der nächste
theoretische Block beschäftigt sich mit der Vorstellung des neuen
Diagnosesystems DSM-5. Die Veränderungen im Gegensatz zu den
Vorgängersystemen stehen hierbei im Vordergrund.
Die beiden Theorieblöcke konzentrieren sich hierbei auf Forschungsergebnisse
und Literaturangaben, die im Zusammenhang mit Alkoholstörungen stehen.
Forschungsergebnisse zu anderen Suchtmitteln werden nur am Rande
erwähnt.
Der folgende Methodenteil beschreibt die eingesetzten Instrumente, die
Stichprobe und die Durchführung der Erhebung. Die angewandten statistischen
Methoden zur Überprüfung der Fragestellung werden dargestellt.
7
Es folgt die Vorstellung der Ergebnisse und eine abschließende Diskussion
derer.
Der Anhang enthält den eingesetzten Fragebogen und erweiterte
Auswertungsdaten.
1.2. Theoretischer Hintergrund: Suchtschwere
In der Arbeit mit Menschen, welche Probleme mit Substanzkonsum aufweisen,
wird eine Variation im Ausmaß der beschriebenen und sichtbaren Probleme
deutlich. Manche Betroffene berichten von ausschließlich psychischen
Problemen (z.B. von starkem Verlangen oder depressiver Stimmung durch
erhöhten Substanzkonsum), andere wenden sich aufgrund sozialer Probleme
(z.B. Auffälligkeiten am Arbeitsplatz, Auseinandersetzungen mit
Familienmitgliedern) an die Suchthilfe. Manche weisen noch ein gewisses Maß
an Kontrolle über ihren Konsum auf, andere Menschen scheinen keinerlei
Kontrolle mehr über den Substanzkonsum ausüben zu können. Oft sind auch
verschiedenartige Kombinationen von Problemen im psychologischen, sozialen
und körperlichen Bereich zu beobachten. Das Ausmaß der Schwere von
Substanzstörungen scheint zwischen Personen und auch im zeitlichen Verlauf
intrapersonell zu variieren. Diese Variation der Suchtschwere bzw. der Schwere
von Substanzstörungen soll also ein Maß für die unterschiedlichen
Ausprägungen der Probleme mit dem Substanzkonsum darstellen. Prinzipiell
handelt es sich bei der Suchtschwere um ein latentes Konstrukt, welches nur
indirekt über verschiedene Indikatoren beobachtet werden kann. Dieses
Konstrukt und die es bestimmenden Indikatoren werden sehr unterschiedlich
definiert. Eine einheitliche Definition, die sowohl für Forschung wie auch Praxis
konsensfähig ist, scheint nur schwer möglich. Bei Moss et al. (2008) findet sich
ein guter Überblick über verschiedene Konzeptionen der Suchtschwere.
Hier sollen nun exemplarisch einige Konzepte zur Suchtschwere vorgestellt
werden. Im Abschnitt 1.2.1 folgt dann noch die Vorstellung verschiedener
Erhebungsinstrumente zur Suchtschwere, insbesondere mit dem Blick auf das
ihnen zugrundeliegende Suchtkonzept.
Edwards und Gross (1976) weisen bereits bei ihrer Vorstellung des
Alkoholabhängigkeitssyndroms (Alcohol Dependence Syndrome, ADS) auf
verschiedene Ausprägungsgrade des Syndroms hin. Sie beschreiben
8
Alkoholabhängigkeit als ein psychobiologisches Syndrom mit folgenden
Elementen:
-
Einengung des Trinkverhaltens („narrowing of the drinking repertoire“)
-
Salienz / Hervorhebung des Trinkverhaltens („salience of drink-seeking
behaviour“)
-
Erhöhte Alkoholtoleranz („increased tolerance to alcohol“)
-
Wiederholte Entzugserscheinungen („repeated withdrawal symptoms“)
-
Wiederholtes Erleichterungstrinken oder Trinken zur Vermeidung von
Entzugserscheinungen („repeated relief or avoidance of withdrawal
symptoms by further drinking“)
-
Bewusstsein über den Zwang zu Trinken („awareness of a compulsion to
drink“)
-
Wiedereinsetzen des Syndroms nach Abstinenz („reinstatement of the
syndrome after abstinence“)
Dabei unterscheiden sie zwischen den oben genannten elementaren
Bestandteilen des Syndroms und den suchtbedingten Folgen:
„(…) the diagnosis of dependence itself and assessment of its degree should be
made in relation to the primary symptoms listed at the start of this paper and not
by reference to the secondary damage.” (ebd.)
Zum Ausmaß der Störungsschwere sollen nur die sieben elementaren
Bestandteile zählen. Soziale Folgeprobleme tragen in dieser Konzeption nicht
zur Suchtschwere bei. Edwards und Groß haben mit ihrem
Alkoholabhängigkeitssyndrom die Bestimmung der Suchtschwere maßgeblich
beeinflusst. Viele Erhebungsinstrumente zur Suchtschwere haben sich in der
Folge auf ihr Syndrom bezogen. Auch die Diagnosesysteme DSM-IV und ICD10 basieren weitestgehend auf dem ADS. Die Unterscheidung zwischen
Kernelementen und Folgen führte zu den unterschiedlichen Diagnosen der
Abhängigkeit und des Missbrauchs im DSM-IV bzw. des schädlichen
Gebrauchs im ICD-10. Die ICD-10-Diagnose schädlicher Gebrauch fokussiert
dabei mehr auf die körperlichen und psychischen Folgen, die
Missbrauchsdiagnose des DSM-IV mehr auf soziale und rechtliche Folgen (vgl.
Rounsaville 2002).
Neuere Sichtweisen sehen im Gegensatz zu den bei Edwards und Gross
(1976) genannten sieben elementaren Bestandteilen der Sucht, nur das
9
zwanghafte Einnehmen des Suchtmittels („compulsive use“) (West & Gossop
1994) und den fortgesetzten Konsum, trotz bereits eingetretener Schäden
(Conway et al. 2010), als die Kernelemente der Sucht an. Ähnlich sehen es
Volkow & Muenke (2012), welche aber zusätzlich noch den Aspekt des
Kontrollverlustes hervorheben:
„We refer to addiction as the phenotype characterized by the compulsive
administration of the drug and the loss of control over its intake despite its
adverse consequences to the individual.”
Eine auf den verschiedenen Definitionen der Sucht aufbauende Möglichkeit zur
Bestimmung der Suchtschwere wäre es, sich darauf zu beschränken, die
Ausprägung der definierten Kernelemente zu erfassen. Dies würde bedeuten,
man müsse sich auf die wesentlichen Bestandteile der Sucht einigen und dann
den Ausprägungsgrad dieser mit passenden Instrumenten erfassen.
Conway et al. (2010) nehmen auf Vanyukov et al. (2003) verweisend an, dass
die Suchtschwere einen Teil des Konstrukts „Addiction liability“
(Anfälligkeit/Disposition für Sucht) darstellt. Die Suchtschwere („severity“) stellt
dabei das obere Ende des Konstrukts, also den Teil der „Addiction liability“ mit
Störungswert dar. Den unter dem Grenzwert liegenden Teil sehen sie als
„Propensity“ (Tendenz/Hang zur Sucht) an. Folgende Grafik stellt dies
nochmals dar:
Abbildung 1: Addiction Liability Distribution aus Conway et al. 2010
Die Suchtschwere wird bei Conway et al. (2010) folgendermaßen definiert:
„Applied to addiction, severity refers to the degree of maladaptive compulsive
drug-seeking and using behavior displayed by an individual, corresponding to
variation in liability above the diagnostic threshold.” (Kursiv im Original)
Das fehlangepasste und zwanghafte Suchtmittelverhalten steht bei dieser
Definition der Suchtschwere alleine im Vordergrund.
10
West (2006, 3) stellt bei seiner Suchtdefinition die eingeschränkte Kontrolle,
über Belohnung suchendes Verhalten, welches in der Folge Schaden bewirkt,
in den Mittelpunkt. Zur Suchtschwere schreibt er an gleicher Stelle:
„It [additcion; D.M.] is not all-or-non, but a matter of degree. Its severity can be
assessed, amongst other things, by the severity of subjective urges or cravings,
a frequency or intensity of behaviour that is causing harm and failure of serious
attempts to limit or cease the activity.”
West zeigt hier verschiedene Möglichkeiten der Suchtschwerebestimmung auf.
Neben der Stärke des Verlangens und des Scheiterns der Kontrollversuche,
benennt er auch die Häufigkeit und Intensität des schädlichen Verhaltens als
mögliche Indikatoren für die Suchtschwere. Die Frequenz und Intensität von
einzelnen Symptomen wird in den bisherigen Diagnosesystemen nicht
gesondert erfasst. Dawson & Grant (2010) zeigten jedoch, dass die
Symptomfrequenz in klinischen Populationen die Validität der
Suchtschwereerhebung verbessern konnte. Einige der im späteren Teil der
Arbeit vorgestellten Instrumente (z.B. der SDSS Abschnitt 1.2.1.2) nutzen die
Häufigkeits- und Intensitätsmessung der einzelnen Symptome zur Bestimmung
der Suchtschwere.
Neurobiologische Forschungsansätze fokussieren auf die Veränderungen im
Gehirn. Kalivas & Volkow (2005) halten die auch über mehrere Jahre der
Abstinenz anhaltende Anfälligkeit für Rückfälle, welche durch lang anhaltende
Veränderungen im Gehirn zustande kommt, für eine primäre Eigenschaft von
Suchtstörungen. Suchtschwere könnte von dieser Perspektive her als ein Maß
für die Veränderungen im Gehirn des Betroffenen verstanden werden. Mittels
bildgebender Verfahren wären solche Veränderungen messbar, sind aber
wegen des hohen technischen Aufwandes für den klinischen Alltag oder für
Bevölkerungserhebungen nicht nutzbar.
Moss et al. (2008) verweisen auch auf die unterschiedlichen Konzeptionen der
Suchtschwere zwischen Forschern und Praktikern:
“However, to the clinician ‘‘severity’’ may have additional meanings. When
clinicians speak of a patient’s ‘‘severity’’, it may imply refractoriness to
treatment, duration of illness, adherence problems, the occurrence of multiple
relapses, or the magnitude of individual symptoms presented by their patients.”
Praktiker haben beim Thema Suchtschwere wahrscheinlich andere Bedürfnisse
als Forscher. Für die Praktiker steht die Anwendbarkeit im klinischen Alltag im
11
Vordergrund. Die Suchtschwere ist im klinischen Kontext im Rahmen der
Behandlungsplanung und der Prognose interessant.
Ein anderer Aspekt, der beim Thema Suchtschwere ebenfalls bedacht werden
sollte, ist der multiple Substanzgebrauch. Häufig werden mehrere verschiedene
Substanzen im unterschiedlichen Ausmaß von einer Person konsumiert. Es
wäre daher gut nicht nur eine substanzspezifische Suchtschwere zu
bestimmen, sondern auch eine „Gesamtsuchtschwere“, welche den Beitrag der
verschiedenen Substanzstörungen zusammenrechnet (vgl. Kirisci et al. 2006; s.
dazu auch Abschnitt 1.3).
Aus dieser ersten Gegenüberstellung verschiedener Konzeptionen der
Suchtschwere wurde das Spektrum, was unter Suchtschwere verstanden wird
deutlich. Konsensfähig scheint die Tatsache zu sein, dass sich Suchtstörungen
in ihrem Ausmaß unterscheiden. Schwieriger scheint die Klärung der Frage,
welche Faktoren das Ausmaß bestimmen. Im folgenden Abschnitt soll
aufgezeigt werden, wie verschiedene Instrumente zur Erhebung der
Suchtschwere diese Frage beantworten.
1.2.1. Vorstellung verschiedener Instrumente zur Erhebung der
Suchtschwere
Es folgt nun eine Vorstellung einiger ausgewählter Instrumente zur Erhebung
der Suchtschwere. Zur Identifikation der hier vorgestellten Instrumente habe ich
auf folgende Übersichtsarbeiten zurück gegriffen:
-
A Review of screening, Assessment and Outcome Measures for Drug
and Alcohol Settings (Deady 2009)
-
Assessing Alcohol Problems: A Guide for Clinicians and Researchers
(Allen & Wilson 2003):
-
Das elektronische Handbuch zu Erhebungsinstrumenten im
Suchtbereich (EHES) 4.0 (Glöckner-Rist & Rist (Hrsg.) 2009).
Mit Hilfe einer Literatursuche [07.01.2012] in PubMed mit den Suchbegriffen
“Severity AND (Addiction OR substance use disorder) AND Review of
instruments” wurde noch ein Kurzüberblick über Instrumente zur Erhebung der
Suchtschwere von Conway et al. (2010) entdeckt. Zusätzlich wurde die Skala
zur Erfassung der Suchtschwere (SESA) mit aufgenommen, die zwar in keinen
der Überblicksarbeiten enthalten war, dem Autor aber bereits vorher bekannt
12
war. Die Auflistung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll nur
an häufig benutzten Instrumenten die unterschiedlichen dahinterstehenden
Konzepte der Suchtschwere verdeutlichen. Die Severity of Dependence Scale
(s. Abschnitt 1.2.1.5) wird dabei etwas ausführlicher vorgestellt, da sie in der
vorliegenden Erhebung zum Einsatz kam.
1.2.1.1.
Addiction Severity Index (ASI)
Der Addiction Severity Index (McLellan et al. 1980; McLellan et al. 1992) ist ein
semi-strukturiertes Interview. Die deutsche Version des ASI basiert auf einer
gemeinsamen Europäischen Version namens „EuropASI“ (Gsellhofer et al.
1999). Der ASI besteht aus mehr als 100 Items. Die Items sind sieben
verschiedenen Bereichen zugeordnet:
1. Medizinischer Status („medical status“)
2. Arbeit- und Unterhaltsstatus („employment /support status“)
3. Alkoholgebrauch
4. Drogengebrauch
5. Rechtlicher Status („legal status“)
6. Familie und soziale Beziehungen („family/social relationships“)
7. Psychischer Status („psychiatric status“)
Die Items erfassen wie oft, wie lange und wie intensiv in diesen verschieden
Bereichen Schwierigkeiten aufgetreten sind. Dabei werden aktuelle
Schwierigkeiten (in den letzten 30 Tagen) als auch Probleme über die gesamte
Lebensdauer erfragt. Es werden jeweils zwei Patienteneinschätzungen zu
Belastungen und zu Beratungs-/Behandlungsbedarf in jedem Bereich erhoben.
Der Interviewer soll eine Schweregradeinschätzung sowie eine
Zuverlässigkeitseinschätzung (Wie zuverlässig sind die Angaben des
Patienten?) abgeben. Es besteht außerdem die Möglichkeit, Kommentare zu
den Angaben des Befragten zu notieren. Für die einzelnen Bereiche können
zusammengesetzte Punktwerte („composite scores“) berechnet werden. In der
Substanzsektion wird nur nach Häufigkeit nicht nach Menge des
Substanzkonsums gefragt. Es wird kaum auf Kriterien der DSM oder ICD
Substanzstörungen eingegangen, sondern es wird auf quantifizierbare
Ereignisse fokussiert (Anzahl an Suchtbehandlungen, Dauer von
Abstinenzzeiten etc.). Der ASI stellt eindeutig den Behandlungsbedarf in den
13
Mittelpunkt. In diesem Sinne sieht der ASI Suchtschwere als ein Maß für die
notwendige Behandlung an.
1.2.1.2.
Substance Dependence Severity Scale (SDSS)
Die Substance Dependence Severity Scale (Miele et al. 2000a) ist ein
semistrukturiertes klinisches Interview zur Erfassung der Suchtschwere
verschiedener Substanzen (Alkohol, Kokain, Heroin, Stimulanzien,
verschriebene Opiate, Methadon, Sedativa, Cannabis, Halluzinogene und noch
zwei offene Kategorien („others“)), zur Erstellung von Abhängigkeitsdiagnosen
und zur Beurteilung von Behandlungsergebnissen („Treatment Outcomes“). Die
Skala operationalisiert alle Kriterien der DSM-IV und der ICD-10
Substanzstörungen (Abhängigkeit und Missbrauch/schädlicher Gebrauch). Um
in der klinischen Praxis Anwenderfreundlichkeit zu gewährleisten, bezieht sich
der abgefragte Zeitraum auf die letzten 30 Tage. Der kurze Zeitraum soll eine
sensible Veränderungsmessung während einer Behandlung ermöglichen. Bei
der Durchführung wird zu Beginn geprüft, welche Substanzen in den letzten 30
Tagen konsumiert wurden. Danach werden zu jeder eingenommenen Substanz
vier verschiedene Schweregrad-Skalen bestimmt:
1. Der „gewöhnliche Schweregrad“ des Symptoms(SEV)
2. Der „schlimmste Schweregrad“ des Symptoms (WORST SEV)
3. Anzahl der Tage, an welchen das Symptom aufgetreten ist (DAYS)
4. Anzahl der Tage, an welchen das Symptom in schwerster Form
aufgetreten ist (WORST DAYS)
Die Skala WORST DAYS zeigte jedoch nur unbefriedigende psychometrische
Eigenschaften, weshalb sie in Folgestudien zur SDSS (Miele et al. 2000b; Miele
et al. 2001) ausgelassen wurde.
Die SDSS betrachtet die Symptom-Schwere also auf zwei Dimensionen:
Häufigkeit des Auftretens des Symptoms und Ausprägung/Schweregrad der
Symptome. Die Schwereeinschätzung geschieht auf einer 6 Punkte Skala (0 =
nicht vorhanden; 6 = extrem), die Frequenz wird mittels einer 8 Punkte Skala
erfasst (0 = Symptom trat nicht auf; 8 = Symptom trat jeden Tag, im
Beurteilungszeitraum auf).
14
1.2.1.3.
Alcohol Dependence Scale (ADS) / Severity of Alcohol
Dependence Scale Questionnaire (SADQ) / Short Alcohol
Dependence Data Questionnaire (SADD)/ Skala zur
Erfassung der Suchtschwere (SESA)
Die folgenden Instrumente wurden hier zusammengefasst, da sie sich alle auf
das Alkoholabhängigkeitssyndrom, wie es von Edwards und Gross (1976) (s.
Abschnitt 1.2) beschrieben wurde, beziehen und auf dieses aufbauen.
Alle Instrumente sind Selbstauskunftsfragebögen und dienen der Erfassung der
Suchtschwere bei Alkoholproblemen.
Die Alcohol Dependence Scale (ADS) (Skinner & Allen 1982) enthält 25 Items
zu folgenden Bereichen:
-
Entzugssymptome
-
Eingeschränkte Kontrolle über das Trinken
-
Bewusstsein über den Zwang zu Trinken
-
Erhöhte Alkoholtoleranz
-
Salienz trinkbezogenen Verhaltens
Es sind dichotome (0,1), dreistufige (0 - 2) und vierstufige (0 - 3) Items
enthalten und der Wertebereich der Skala liegt zwischen 0 und 47. Als Cut Off
für das Vorliegen einer Alkoholabhängigkeit wurde ein Wert von ≥ 9
vorgeschlagen (Ross et al. 1990). Das Ausfüllen benötigt ca. 5 Minuten. Die
ADS eignet sich sowohl als Forschungsinstrument, als auch für den klinischen
Alltag z.B. zur Behandlungsplanung.
Der Severity of Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ) (Stockwell et al.
1983) ist um 5 Items kürzer als die ADS und enthält je 4 Items zu folgenden
Subskalen:
-
Körperliche Entzugserscheinungen
-
Affektive Entzugserscheinungen
-
Craving / Entzugs-Linderungstrinken
-
Menge und Häufigkeit des Trinkens
-
Wiederauftreten der Entzugssymptome nach einer Zeit der Abstinenz
Die Items werden auf einer vierstufigen (0 – 3) Skala gewertet. Die
Gesamtpunktzahl reicht von 0 – 60. Der Fragebogen wurde auch für Opiate
15
(SODQ; Sutherland et al. 1986) und Amphetamine (SamDQ; Churchill et al.
1993) angepasst. Die deutschsprachige Göttinger Abhängigkeitsskala (GABS)
(Jacobi et al. 1987) basiert auf der SADQ. Der SADQ fokussiert sehr stark auf
die direkt beobachtbaren, körperlichen Entzugserscheinungen. Das gesamte
Spektrum des Alkoholabhängigkeitssyndroms wird daher von der Skala nicht
abgebildet.
Der Short Alcohol Dependence Data (SADD) Fragebogen (Davidson & Raistrick
1986) enthält 15 Items und fokussiert im Gegensatz zur SADQ nicht so stark
auf Entzugserscheinungen. Er eignet sich daher besser auch zur Erfassung von
weniger weit fortgeschrittenen Alkoholstörungen. Mit den Items werden
nachstehende Bereiche abgefragt:
-
Entzugserscheinungen („withdrawal discomfort“)
-
Amnesie / Filmrisse als Indikator für Toleranz („amnesia which can be
considered a marker of acquired tolerance“)
-
Kontrollminderung („impairment of control“)
-
Nachgrübeln über das Trinken und Salienz des Trinkverhaltens
(„ruminating about drinking and salience of drink seeking behaviour“)
-
Einengung des Verhaltensrepertoires („narrowing of repertoire“)
Die Items werden auf einer vierstufigen Skala (0 – 3) gewertet.
Die Skala zur Erfassung der Suchtschwere (SESA) (John et al. 2001a/b; John
et al. 2003) ist eine Weiterentwicklung der „Lübecker Abhängigkeitsskala“ (LAS)
(John et al. 1992). Die SESA entstand auf Grund der Unzufriedenheit mit den
bisherigen auf dem ADS basierenden Instrumenten, da diese nicht das ganze
Spektrum des ADS erfassen. Die SESA hat 28 Items, welche in 7 Subskalen
(Einengung des Trinkverhaltens, Körperliche Entzugssymptome,
Alkoholkonsum zur Vermeidung von Entzugssymptomen, Psychische
Entzugssymptome (Verlangen), Toleranzsteigerung, Extreme
Toleranzsteigerung, Toleranzumkehr) aufgeteilt sind. Des Weiteren gibt es 5
zusätzliche Items zur Erfassung des Wiederauftretens des
Alkoholabhängigkeitssyndroms nach Abstinenz.
John et al. (2001b) differenzieren die Kernmerkmale des ADS nochmals in zwei
Stufen. Zum einen benennen sie die Kernmerkmale ersten Grades
16
(Toleranzänderungen, Körperliche Entzugssymptome, Psychische
Entzugssymptome), welche sie für das ADS als zentral ansehen.
Zum anderen Kernmerkmale zweiten Grades (Einengung des Trinkverhaltens,
Bemühen Alkohol bei sich zu haben, Bewusstheit des Trinkdrangs), welche aus
den Kernmerkmalen ersten Grades folgen. Sekundärmerkmale, zu welchen Sie
unter anderem Probleme im sozialen Bereich, Schuldgefühle und Aufsuchen
von Hilfen zählen, werden nicht von der SESA erfasst. Damit soll eine von
kulturellen und sozialen Faktoren beeinflusste Erhebung vermieden werden.
1.2.1.4.
Leeds Dependence Questionnaire (LDQ)
Der Leeds Dependence Questionnaire (LDQ) (Raistrick et al. 1994) konzentriert
sich ausschließlich auf psychologische Aspekte der Suchtschwere. Die Autoren
betrachten Abhängigkeit als ausschließlich psychologisches Konstrukt.
“(…) for the purposes of the LDQ dependence is viewed as a purely
psychological and behavioural phenomenon in which psychobiological features
such as tolerance and withdrawal symptoms are seen as consequences of
regular, excessive use and not as aspects of dependence itself.” (Heather et al.
2001, S. 254)”
Der Fragebogen enthält 10 Items, wovon jedes nach einem anderen
Kennzeichen der Substanzabhängigkeit („markers of substance dependence“)
fragt. Diese Kennzeichen sind:
1. Die gedankliche Beschäftigung mit dem Suchtmittelkonsum („preoccupation“)
2. Die Salienz / Hervorhebung des Suchtmittelkonsums („salience“)
3. Zwang den Konsum zu beginnen(„compulsion to start“)
4. Planung des Substanzkonsums („planning“)
5. Maximierung des Effekts durch spezielle Einnahmemethoden („maximize
effect“)
6. Einengung des Verhaltensrepertoires („narrowing of repertoire“)
7. Zwang den Konsum fortzusetzen („compulsion to continue“)
8. Vorrang des Effekts / Wirkung des Suchtmittels („primacy of effect“)
9. Konstant-Haltung des drogeninduzierten Effekts („constancy of state“)
10. Entwicklung des Glaubens, das Suchtmittel zur Alltagsbewältigung zu
benötigen („cognitve set“)
17
Die einzelnen Items werden auf einer 4 stufigen Skala (0 – 3) gewertet, so dass
sich ein maximaler Gesamtsummenwert von 30 ergibt. Bei Heather et al. (2001)
zeigte sich ein Deckeneffekt, so dass der Fragebogen wahrscheinlich nicht das
gesamte Spektrum der Suchtschwere in klinischen Populationen abbilden kann.
1.2.1.5.
Severity of Dependence Scale (SDS)
Die Severity of Dependence Scale (Gossop et al. 1995) ist ein kurzes aus fünf
Items bestehendes Instrument zur Erhebung des Ausmaßes der Suchtschwere.
Folgende Items sind enthalten:
„(1) Did you think your use of [name of drug] was out of control?
(2) Did the prospect of missing a fix [or dose] or not chasing make you anxious
or worried?
(3) Did you worry about your use of [named drug]?
(4) Did you wish you could stop?
(5) How difficult did you find it to stop, or go without [named drug]?“ (Gossop et
al. 1995)
Die Beantwortung der Items erfolgt auf einer 4 Punkte Likert Skala (0 = Nie
oder beinahe nie, 1 = manchmal, 2 = oft , 3 = immer oder fast immer. Bei Frage
5: 0 = Überhaupt nicht schwierig, 1 = ein bisschen schwierig, 2 = ziemlich
schwierig, 3 = sehr schwierig). Die Gesamtpunktzahl (SDS-G) reicht von 0 bis
15. Eine deutsche Übersetzung wurde von Steiner et al. (2008) vorgelegt und
auch im Fragebogen zur bundesweiten Studie „Leben und Gesundheit 2009“
(IFT 2009) verwendet. Die SDS ist substanzunspezifisch und kann prinzipiell für
alle gängigen Suchtmittel verwendet werden. An den Items lässt sich deutlich
erkennen, dass wie auch beim LDQ (s. Abschnitt 1.2.1.4), psychologische
Faktoren der Abhängigkeit im Vordergrund stehen. Die meisten der bis dato
(1995) bestehenden Erhebungsinstrumente (z.B. die Alcohol Dependence
Scale oder der Severity of Alcohol bzw. Opiate Dependence Questionnaire s.
Abschnitt 1.2.1.3) sind auf spezifische Substanzen ausgerichtet und stellen die
für Alkohol bzw. Opiate typischen, körperlichen Entzugserscheinungen in den
Vordergrund. Eine Übertragung dieser Instrumente auf z.B. Stimulanzien oder
Cannabis erschien somit schwierig. Gossop et al. (1995) beschränken sich
daher explizit auf die psychologischen Aspekte der Sucht und beziehen sich so
auf einen für Sucht homogeneren Aspekt, nämlich die Zwanghaftigkeit der
Substanzeinnahme. Obwohl ursprünglich nicht explizit für die alkoholbezogenen
18
Störungen entwickelt, zeigte sich in mehreren Studien auch eine sinnvolle
Anwendung bei Alkoholstörungen (z.B. Ferri et al. 2000, Gossop et al. 2002).
Als optimaler Cut-Off Wert für das Vorliegen einer Alkoholabhängigkeit wurde
von Lawrinson et al. (2007) ≥3, mit 72 % Sensitivität und 86% Spezifizität
empfohlen. In der folgenden Tabelle findet sich ein Überblick über Reliabilitätsund Validitätsergebnisse aus verschiedenen Studien:
Tabelle 1: Überblick über psychometrische Eigenschaften der SDS (ICC = Intraclass
correlation coefficient)
Studie
Reliabilität
(Substanzen) TestInterne
Retest
Gossop et al.
1995 (Heroin,
Kokain,
Amphetamin)
0,81 – 0,9
Konstruktvalidität
Validitätskriterien
1 Faktor
signifikante aber geringe
Korrelationen mit Dosis, Dauer und
Frequenz des Drogengebrauchs
Varianzaufklärung
57 – 77%
Gossop et al.
1997 (Heroin)
0.89
Ferri et al. 2000
(Pulver Kokain,
Crack Kokain,
Alkohol,
Cannabis)
ICC (95%
CI):Crack
Cocaine:
0.81 (0.64
-0.91),
Powder
Cocaine:
0.88 (0.78
-0.94)
Alcohol:
0.82 (0.67
– 0.91)
Cannabis:
0.74 (0.50
– 0.87)
p < 0.001
Gossop et al.
2002 (Drogen,
Alkohol)
Martin et al.
2006 (Cannabis)
Konsistenz
(Cronbach
α)
Validität
0,73 – 0,85
1 Faktor
(Kokain,
Cannabis,
Alkohol)
2 Faktoren
(Crack)
Varianzaufk
lärung von
49.8 bis
70.0%
0.94
1 Faktor
Varianzaufklärung
80 %
ICC 0.88
Hohe positive Korrelation zwischen
SDS Gesamtscore und Anzahl
erfüllter DSM-IV Kriterien (r = 0.8
für Alkohol)
0.83
1 Faktor
Varianzaufklärung
60%
Statistisch signifikanter
Zusammenhang mit Alter, Menge
hochprozentiger Alkoholika und
Starkbier sowie Häufigkeit des
Trinkens
Pearson Korrelation zwischen
Gesamt SDS-Score und Anzahl
von DSM-IV Cannabis
Abhängigkeitssymptomen war 0.76
(p < 0.01), und zwischen SDSGesamtscore und Häufigkeit des
Gebrauchs in den letzten 90 Tagen
0.67 (p < 0.01)
19
Tabelle 1: Fortsetzung
Studie
Reliabilität
(Substanzen) TestInterne
Retest
Konsistenz
(Cronbach
α)
Hides et al. 2007
(Cannabis)
0.81.
Lawrinson et al.
2007 (Alkohol)
0.92
Steiner et al.
2008 (Cannabis)
0.796
Validität
Konstruktvalidität
Validitätskriterien
1 Faktor
Wesentliche Übereinstimmung des
SDS (cut-off von größer gleich 2)
und einer Cannabis Abhängigkeit
1
Diagnose gemäß CIDI (Cohen’s
kappa = 0.68)
Varianzaufklärung
56.8%
1 Faktor
Varianzaufklärung
75%
Thomas &
Cambridge 2008
(Alkohol)
ICC 0,91
Kassim et al.
2010 (Khat)
ICC (95%
CI)
0.84
0.76
0.93 (0.80
-0.97)
1.2.1.6.
1 Faktor
Varianzaufklärung
57.6%
SDS Gesamtwert korreliert
signifikant mit DSM-IV
Cannabisabhängigkeit, Anzahl
erfüllter DSM-IV Kriterien,
Konsumhäufigkeit und
durchschnittlicher Anzahl Joint/Tag
1 Faktor
Korrelation mit Audit Score 0,76
Varianzaufklärung
63%
Korrelation mit LDQ 0.67
1 Faktor
Signifikanter Zusammenhang zu
zusammengesetztem Index für
Khat Verhalten
Varianzaufklärung
52,33%
2
Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT)
Der AUDIT (Saunders et al. 1993) ist ein Screening Fragebogen zur Erfassung
von riskantem Alkoholkonsum. Er besteht aus 10 Items. Die ersten drei Items
fragen nach den Konsumgewohnheiten und erfassen die Häufigkeit des
Alkoholkonsums, die Menge des typischen Alkoholkonsums, sowie die
Häufigkeit des Binge-Drinkings (≥6 Gläser Alkohol zu einer Gelegenheit). Die
drei Konsumfragen des AUDITs werden auch als AUDIT-C (C für Consumption)
bezeichnet und eigenen sich auch ohne die restlichen AUDIT Fragen als ein
Screening Instrument (Bush et al. 1998).
Die nächsten drei Items fragen Abhängigkeitssymptome und die übrigen vier
Items Hinweise auf schädlichen Gebrauch ab. Im AUDIT können 0 bis 40
1
2
Composite International Diagnostic Interview
Leeds Dependence Questionnaire
20
Punkte erreicht werden. Von der WHO (Babor et al. 2001) wurden 4 RisikoZonen (0 -7; 8 – 15, 16 – 19, 20 – 40 Punkte) mit ansteigender Intensität der
Hilfsintervention vorgeschlagen.
Der AUDIT wurde in viele Sprachen übersetzt. Es liegen deutsche Versionen
mit leicht unterschiedlichen Formulierungen vor (Rist et al. 2003; Rumpf et al.
2003). Die Ausfüllzeit beträgt wenige Minuten.
Der AUDIT wurde in die hiesige Auflistung aufgenommen, da die vier
vorgeschlagenen Risikozonen einer Suchtschwereeinschätzung entsprechen.
Donovan et al. (2006) untersuchten die konvergente Validität des AUDIT mit
Indikatoren für die Suchtschwere und kamen zum Ergebnis, dass die AUDIT
Punktzahl einen Indikator der Suchtschwere darstellt. Probanden in den Zonen
2 und 3 unterschieden sich dabei untereinander nur wenig, wohingegen die
Klienten in Zone 4 sich deutlich von den anderen Zonen abhoben. Die
Suchtschwere wird hier mittels einer Kombination aus Trinkmenge/ -häufigkeit,
Abhängigkeitssymptomen und Hinweisen auf schädlichen Gebrauch erfasst.
Der AUDIT stellt somit neben seiner guten Screening-Eigenschaft auch ein
Instrument zur Erfassung der Suchtschwere dar, welches jedoch für diesen
Einsatz noch weiterer Überprüfung bedarf.
1.2.1.7.
Die Erhebung der Suchtschwere anhand der Anzahl
erfüllter Diagnosekriterien
Eine weitere Möglichkeit einen Indikator der Suchtschwere zu bestimmen, ist
die Anzahl der erfüllten Diagnosekriterien für Substanzstörungen. Bereits im
Zusammenhang mit der Überarbeitung des DSM-III zeigten Kosten et al.
(1987), dass das Zusammenzählen der erfüllten DSM-Kriterien einen guten
Indikator für die Schwere der Substanzstörung darstellt. Weitere Studien
zeigten einen linearen Zusammenhang mit Validierungskriterien, welcher für
eine ansteigende Suchtschwere bei ansteigender Zahl erfüllter
Diagnosekriterien spricht. So zum Beispiel für die DSM-IV Alkoholabhängigkeit
bei Hasin et al. (2006b). Als Validierungsfaktoren dienten hier familiäre
Alkoholismusbelastung, früher Trinkbeginn, sowie Alkoholbehandlungen. Die
fünfte Auflage des DSM soll nun im Gegensatz zum DSM-IV auch eine explizite
Schweregradeinteilung beinhalten. Die Änderungen im DSM-5 werden in einem
späteren Teil genauer vorgestellt (s. Abschnitt 1.3).
21
Bei Moss et al. (2008), die eine latente Klassenanalyse (Latent Class Analysis)
der DSM-IV Kriterien durchführten, konnte der Zusammenhang zwischen
erfüllten Kriterien und Suchtschwere nicht vollständig bestätigt werden. Bei
ihnen wurde nicht für alle identifizierten Klassen, welche sich durch Anzahl der
erfüllten Kriterien unterschieden, ein linearer Zusammenhang zu den
Validierungsfaktoren (u.a. Alter des Trinkbeginns, Dauer der Abhängigkeit,
Trinkmuster, Alkoholbehandlungen) festgestellt . Nur für die zwei schwersten
Cluster bestand der lineare Zusammenhang.
Nun folgen zwei Beispiele für Instrumente, die eine Schweregradeinteilung
anhand der erfüllten DSM-IV Kriterien vornehmen.
Das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID, Wittchen et al. 1997)
beinhaltet eine Schweregradeinschätzung, die zum einen auf der Anzahl der
erfüllten Symptome und zum anderen auf das Ausmaß der Beeinträchtigung
der Leistungsfähigkeit und sozialer Beziehungen beruht. Es werden drei
Schweregrade unterschieden (Leicht/Mittel/Schwer).
Der MATE (Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation)
(Schippers et al. 2009) ist ein modualisiertes Instrument zur Erfassung des
Behandlungsbedarfs und zur Behandlungsevaluation. Eine Substanzdiagnose
wird mittels DSM-IV Kriterien bestimmt. Bezugnehmend auf Langenbucher et
al. (2004) wird innerhalb des MATE ein Kennwert der Suchtschwere aus der
Summe von 9 der 11 DSM-IV Kriterien bestimmt. Die Kriterien für
Toleranzentwicklung und rechtliche Probleme durch den Substanzgebrauch
fließen dabei nicht in den Kennwert ein. Bei Langenbucher et al. (ebd.) ergab
sich nur beim Weglassen der beiden Items eine eindimensionale Lösung.
1.2.2. Wozu dient die Erhebung der Suchtschwere?
Das Thema Suchtschwere steht nicht im luftleeren Raum. Die Suchtschwere
sollte nicht nur um ihrer selbst willen erhoben werden. Es stellt sich also die
Frage, warum es sinnvoll ist Suchtschwere zu bestimmen. Ein offensichtlicher
Nutzen liegt in einer angemessenen Behandlungszuweisung sowie in einer
guten Behandlungsplanung (vgl. MATE im Abschnitt 1.2.1.7, ASI im Abschnitt
1.2.1.1). Betroffene mit einer schweren Suchtstörung benötigen wohl ein
intensiveres Behandlungsangebot, als jemand mit einer sehr geringen
22
Ausprägung der Störung. Außerdem wäre es beim Thema Therapieziele
hilfreich einen Indikator zu haben, für welche Betroffenen eine Veränderung des
Trinkverhaltens noch möglich ist und für welche Abstinenz empfohlen werden
kann.
Manche in dieser Arbeit vorgestellten Instrumente dienen auch zur
Veränderungsmessung (z.B. SDSS im Abschnitt 1.2.1.2) während einer
Behandlung und fragen daher nur kurze Zeiträume ab.
Außerdem scheint die Suchtschwere ein Indikator zur Prognose verschiedener
Faktoren zu sein. So zum Beispiel für das Erstauftreten von depressiven
Störungen (Boschloo et al. 2012a), für die Aufrechterhaltung und das
Wiederauftreten einer Alkoholabhängigkeit (Boschloo et al. 2012b) sowie für die
Erfolgsaussichten einer Behandlung bzw. zur Abstinenzprognose (vgl. Tiet et al.
2007). Adamson et al. (2009) identifizieren in ihrem Review die Suchtschwere
als einen der wichtigsten Prädiktoren für das Behandlungsergebnis:
„(…)the analyses appear to support the importance of baseline alcohol
consumption and dependence severity as highly relevant predictor variables.“
(ebd.)
Außerdem scheint die Suchtschwere von Eltern ein prognostischer Faktor für
die Suchtschwere deren Söhne darzustellen (Kirisci et al. 2006).
Ein weiterer Zusammenhang scheint zwischen Suchtschwere und
Veränderungsbereitschaft bzw. Motivation zu bestehen. Mehrere Studien
zeigen einen positiven Zusammenhang (größere Suchtschwere korreliert mit
höherer Veränderungsbereitschaft) (z.B. Carpenter et al. 2002; Williams et al.
2006; Hiller et al. 2009; Small et al. 2012). Einige Studien lassen jedoch auf
einen negativen Zusammenhang (größere Suchtschwere korreliert mit
geringerer Veränderungsbereitschaft) (z.B. Laudet und Stanick, 2010; Field et
al. 2007) schließen. Dabei muss man beachten, dass in diesen verschiedenen
Studien die Suchtschwere und auch die Motivation teilweise sehr
unterschiedlich operationalisiert wurden.
1.2.3. Wie wird für diese Arbeit Suchtschwere konzeptionalisiert?
In dieser Arbeit steht die Suchtschwereerhebung mittels DSM-5 Kriterien im
Vordergrund. Für das DSM-5 wurde versucht auf empirischer Basis die
zentralen Elemente der Sucht zu bestimmen. Die Suchtschwere wird dann
23
mittels der Anzahl der erfüllten Kriterien bestimmt. Interessanter Weise zählt
das DSM-5 auch Kriterien (die ehemaligen Missbrauchskriterien) zum latenten
Konstrukt der Suchtschwere, die z.B. bei Edwards & Gross (1976) als
suchtbedingte Folgen und nicht als Kernelemente gesehen wurden. Die
Änderungen werden im folgenden Abschnitt ausführlich beschrieben.
Zur Überprüfung der Schweregradeinteilung des DSM-5 wird für diese Arbeit
die Zwanghaftigkeit und die eingeschränkte Kontrolle über den
Substanzkonsum als wichtiger Indikator der Suchtschwere herangezogen.
Dieser Aspekt der Sucht kristallisiert sich aus vielen aktuellen Definitionen der
Sucht (West & Gossop 1994, West 2006, Conway et al. 2010, Volkow &
Muenke 2012), als zentrale Schnittmenge heraus. Die Severity of Dependence
Scale (SDS) bietet die Möglichkeit dieses zentrale Merkmal gut zu erfassen.
Zusätzlich soll in dieser Arbeit auch der AUDIT-C, der einen kombinierten Index
für Trinkmenge, Trinkfrequenz und Frequenz des Binge-Drinking darstellt, als
ein weiterer Nebenindikator für Suchtschwere herangezogen werden. Moss et
al. (2012) fanden Hinweise, dass Konsumindikatoren im Zusammenhang zur
Suchtschwere zu stehen scheinen.
1.3. Theoretischer Hintergrund: Änderungen im DSM-5
Über 10 Jahre nahm die Überarbeitung der vierten Auflage des amerikanischen
Diagnosesystems „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ kurz
DSM-IV, welches über die Vereinigten Staaten hinaus eine große Relevanz
innerhalb der internationalen Forschung zu psychischen Störungen besitzt, in
Anspruch. Die Veröffentlichung der fünften Auflage (DSM-5) fand im Mai 2013
statt. Die Änderungen für den Suchtbereich wurden bereits von verschiedenen
Autoren beschrieben (z.B. Rumpf & Kiefer 2011; Dawson et al. 2013). Dennoch
folgt hier nochmals eine kurze Zusammenfassung der relevanten Änderungen.
Die augenscheinlichste Veränderung in der fünften Auflage ist die Abkehr der
bisher verwendeten römischen Ziffern bei Angabe der Version, hin zu
arabischen Ziffern.
Auch bezüglich der Nomenklatur grenzt sich das DSM-5 von den vorherigen
Versionen ab. Statt Abhängigkeit (Dependence) wird der Begriff Sucht
(Addiction) in den Mittelpunkt gestellt. Damit soll der normale körperliche
24
Anpassungsprozess an die Einnahme einer psychoaktiven Substanz (=
Abhängigkeit) von der zwanghaften und unkontrollierten Suchtmitteleinnahme
(= Sucht) abgegrenzt werden (vgl. O’Brien 2011).
Viele der Änderungen im DSM-5 gehen auf Forschungsergebnisse zurück die
mittels probabilistischer Testtheorie („Item response theory“ - IRT) gewonnen
wurden. Grundlegende Kenntnisse sind daher bei der Beschäftigung mit dem
DSM-5 von Vorteil. Einen Überblick über die Möglichkeiten der IRT im
Gegensatz zur klassischen Testtheorie geben Hays und Kollegen (2000).
Folgende Gegenüberstellung aus Dawson et al. (2013) gibt einen guten
Kurzüberblick über die Änderungen, die nachfolgend noch näher beschrieben
werden:
Tabelle 2: Gegenüberstellung DSM-IV – DSM-5 Alkoholstörung aus Dawson et al.
(2013)
Im DSM-IV gab es bisher zwei getrennte, hierarchische Störungsbilder:
Missbrauch und Abhängigkeit. Die Hierarchie ergab sich daraus, dass
Missbrauch nur vorliegen konnte, so lange noch nicht die
Abhängigkeitsdiagnose erfüllt war. Die Abhängigkeitsdiagnose zeigte sich
hinsichtlich der Reliabilität und Validität gegenüber der Missbrauchsdiagnose
als weitaus überlegen (vgl. Hasin et al. 2006a, Rounsaville 2002).
Im DSM-5 wird nun die hierarchische Trennung zwischen Missbrauch und
Abhängigkeit zugunsten einer einheitlichen Alkoholgebrauchsstörung
25
aufgehoben, welche sich im Schweregrad unterscheidet. Zunächst war, wie in
Tabelle 2 zu sehen, nur eine Einteilung in zwei Schweregrade vorgesehen. In
der finalen Version setzte sich aber eine dreiteilige Schweregradeinteilung
durch (vgl. American Psychiatric Association 2013b, S. 16). Die zwei bisher
getrennten Kategorien Missbrauch und Abhängigkeit werden hierbei
zusammengeführt. Verschieden Studien, die faktoranalytische und IRTMethoden anwandten (z.B. Proudfoot et al. 2006, Borges et al. 2010,
Shmulewitz et al. 2010; Keyes et al. 2011; Casey et al. 2012; Hasin et al. 2012;
Saha et al. 2012) gaben deutliche Hinweise für eine solche Zusammenlegung,
da bestätigt werden konnte, dass in verschiedenen Ländern und verschiedenen
Populationen den gemeinsamen Missbrauchs- und Abhängigkeitskriterien eine
einzelne latente Variable zugrunde lag. Auch mittels anderer Methoden z.B.
taxometrischer Analyse (Kerridge et al. 2013) oder per RegressionsDiskontinuitäts-Analyse (Hasin & Beseler 2009) wurden Hinweise für die
Eindimensionalität gewonnen. Ein dimensionaler Ansatz mit der Suchtschwere
als zugrunde liegender latenten Variable im Gegensatz zum bisherigen
hierarchischen, kategorialen System wurde daher für das DSM-5 beschlossen.
Dabei sollte nicht vergessen werden, dass es Forschungsergebnisse und
therapeutische Ansätze gibt, welche die Unterschiede zwischen Missbrauch
bzw. schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit betonen. Bei Schuhler (2007)
wird beim schädlichen Gebrauch der Aspekt der Funktionalität des Suchtmittels
zur Alltagsbewältigung in den Mittelpunkt gestellt. Sie weist zwar auf die
Schwierigkeiten der Differenzierung zwischen den Störungsbildern hin, sieht
aber im schädlichen Gebrauch „(…) eine eigenständige Störung, die weder
weitgehend identisch ist mit „Abhängigkeit“ noch zwingend in eine Abhängigkeit
übergehen muss.“ (ebd., S. 13). Florez-Salamanca et al. (2013) geben einen
kurzen Überblick über die Daten zu den Unterschieden zwischen Personen mit
Missbrauch und Alkoholabhängigen.
Bei der Untersuchung des Übergangs von Missbrauch zur Abhängigkeit,
konnten Florez-Salamanca et al. (ebd.) anhand einer großen Stichprobe zeigen,
dass etwa ein Viertel (26,6%) der Personen mit einem Alkoholmissbrauch in
ihrem Leben auch eine Alkoholabhängigkeit entwickeln. Dies ist zwar im
Vergleich zum Cannabis- (9,4%) und Kokainmissbrauch (15,6%) eine relativ
26
hohe Übergangsrate zur Abhängigkeit, zeigt jedoch auch, dass ca. ¾ aller
Personen mit Alkoholmissbrauch keine Abhängigkeit entwickeln.
Auch der dimensionale Ansatz des DSM-5 benötigt eine kategoriale Aufteilung
mittels eines Cut-Off Wertes, um zum Beispiel den versicherungsrechtlichen
Behandlungsanspruch klären zu können. Die Unterschiede, sowie die Vor- und
Nachteile eines kategorialen vs. eines dimensionalen Systems wurden bereits
an verschiedenen Stellen diskutiert (Krueger & Bezdjian 2009, Kraemer et al.
2007, Society for the Study of Addiction 2006). Auf einige Vorteile einer
kontinuierlichen Skala, soll hier dennoch kurz hingewiesen werden. Zum einen
bietet eine solche Skala einen Mehrwert an Information gegenüber dem
kategorialen System. Bei rein kategorialen Diagnosen gehen Informationen zur
Ausprägung der Substanzstörung verloren. In Zukunft könnten beispielweise
Risikoeinschätzungen für Individuen getroffen werden, die unterhalb des CutOffs im unteren Bereich des Schwerekontinuums liegen. Dies könnte den
Bereich der Früh- und Kurzintervention befruchten (vgl. Dawson et al. 2010).
Zum anderen bietet ein dimensionaler Ansatz Vorteile bei der Bestimmung
einer substanzübergreifenden Gesamtsuchtschwere:
„A dimensional assessment can provide separate scores across substances to
identify those most in need for treatment. Adding dimensional scores across
substances offers a single measure for total substance involvement and could
provide a basis for further research investigation into the additive, interactive, or
other relationship that may exist in relation to dependence upon more than one
substance.” (Helzer et al. 2007)
Auch die einzelnen Diagnosekriterien scheinen unterschiedliche Positionen auf
dem Schweregrad-Kontinuum einzunehmen. Deren Position auf dem
Kontinuum und deren Trennschärfe/Diskriminationsfähigkeit kann mit Hilfe
eines Zwei-Parameter-Logistische-Modell (2-PL-Modell) bestimmt werden (z.B.
Gelhorn et al. 2008). Die Position auf dem Schweregrad-Kontinuum ist dabei
ein Indikator, wie häufig ein Kriterium erfüllt wird. Eine hohe Trennschärfe gibt
Auskunft über den Informationsgehalt des Kriteriums in Bezug auf das
dahinterliegende latente Konstrukt.
Das bisherige Missbrauchskriterium „rechtliche Probleme“ lag in den meisten
Studien im sehr hohen Schwere-Bereich und zeigte nur geringe Trennschärfe
(z.B. Mewton et al. 2011a, Shmulewitz et al. 2010). Selbst in klinischen
Populationen wurde es nur selten erfüllt (Hasin et al. 2012). Außerdem zeigte
27
das Kriterium bei Edwards et al. (2013) die geringste Ladung aller Kriterien auf
dem gemeinsamen Faktor „Suchtschwere“. Neben diesen Punkten sprach auch
die Abhängigkeit von kulturellen Gegebenheiten bei der rechtlichen Beurteilung
des Substanzkonsums für eine Auslassung dieses Kriterium im DSM-5.
Die Ergebnisse bezüglich des Craving-Kriteriums, welches bereits im ICD-10
vorhanden ist, waren nicht so eindeutig, wie beim „Rechtliche Probleme“
Kriterium. Es konnte gezeigt werden, dass sich das „Craving“-Kriterium auf dem
eindimensionalen Alkoholstörungskontinuum befindet. Casey et al. (2012)
fanden dabei eine mittlere Schwere, wohingegen Keyes et al. (2011) eine hohe
Schwere für das Craving-Kriterium bestimmten. Bei Hasin et al. (2012) und
Mewton et al. (2011a) ergaben sich gemischte Ergebnisse für die Hinzufügung
von Craving. Die Eindimensionalität konnte auch hier bestätigt werden, aber die
Hinzufügung brachte allgemein nur wenig neue Informationen, da es meist im
mittleren Bereich des Suchtschwere-Kontinuum lag, in welchem bereits
genügend andere passende Kriterien vorhanden sind. Craving wurde dennoch,
im DSM-5 aufgenommen. Eventuell spielten dabei auch nicht-empirische
Gründe eine Rolle. So sehen Hasin et al. (2012) darin eine Angleichung des
DSM an das ICD, welches Craving schon bereits beinhaltet. Des Weiteren
verweisen sie auf die zentrale Rolle des Craving in vielen Konzepten zu
Substanzstörungen.
Bei der Bestimmung der Position auf dem Schweregrad Kontinuum, zeigten
einige Missbrauchskriterien eine höhere Schwere als Abhängigkeitskriterien.
Diese Durchmischung der Missbrauchs- und Abhängigkeitskriterien auf dem
Kontinuum, ist ebenfalls ein weiterer empirischer Hinweis gegen die bisher
bestehende Hierarchisierung im DSM-IV (vgl. Hagman & Cohn 2011, Saha et
al. 2007).
Allgemein scheinen die 11 neuen DSM-5 Kriterien vermehrt den mittleren bis
schweren Bereich des Suchtschwere Kontinuums abzubilden. Bei der
Entwicklung des DSM-5 wurde daher auch diskutiert ein Kriterium
hinzuzufügen, welches den leichten bis mittleren Teil des Kontinuums bedienen
könnte. Als mögliches Kriterium um diesen Bereich abzudecken wurde ein
Trinkmengen-Kriterium diskutiert. Dabei wurde diskutiert, ob ein Binge-Drinking
Kriterium (regelmäßiges Trinken von 5 (Männer) bzw. 4 (Frauen) oder mehr
28
Standardgläser Alkohol bei einer Gelegenheit) diese Funktion übernehmen
könnte. Saha et al. (2007) und Borges et al. (2010) zeigten, dass das BingeDrinking-Kriterium auch auf dem eindimensionalen latenten Konstrukt der
Suchtschwere lag, und dass es den unteren bis mittleren Bereich des SchwereKontinuums abdeckte. Es gab aber auch Bedenken gegen die Hinzufügung des
Binge-Drinking Kriteriums. Bei Shmulewitz et al. (2010) verbesserte ein solches
Kriterium die Model-Passung nur wenig und es zeigte sich auch nicht als das
vom Schweregrad leichteste Kriterium. Bei Hasin & Beseler (2009), welche eine
Regressions-Diskontinuitäts-Analyse durchführten, bewirkte die Hinzufügung
des Binge-Drinking eine Abweichung im linearen Modell. Keyes et al. (2009)
überprüften die Hinzufügung des wöchentlichen Binge-Drinkings zu den 7 DSMIV Abhängigkeitskriterien, mit dem Ergebnis großer Veränderung der Prävalenz.
Letztendlich wurde das Binge-Drinking noch nicht im DSM-5 aufgenommen.
Martin et al. (2011) plädierten für eine weitere Änderung im DSM-5, welche sich
aber ebenfalls noch nicht durchsetzte. Sie sprachen sich für eine Auslassung
des Kriteriums „gefährlicher Gebrauch“ aus, welches hauptsächlich für das
Führen eines PKWs unter Suchtmitteleinfluss diagnostiziert wird. Insbesondere
bei diesem Kriterium scheint die Operationalisierung von großer Bedeutung zu
sein. Verschiedene Studien betonen beim „gefährlichen Gebrauch“ die
Bedeutung des Autofahrens unter Alkoholeinfluss unterschiedlich, was einen
deutlichen Einfluss auf die Häufigkeit dieses Kriteriums zu scheinen hat (vgl.
Mewton et al. 2013). Die Gefahr, dass kleine Unterschiede in den
Formulierungen zu möglicherweise großen Veränderungen in der
Auftrittswahrscheinlichkeit führen können, gilt sicher auch für die übrigen
Diagnosekriterien.
Da allen Suchtkriterien mittels IRT ein Schweregrad-Punktwert (entspricht
Position auf dem Schweregrad-Kontinuum) zugeordnet werden kann, wäre es
möglich den Beitrag der einzelnen Kriterien zur Gesamtsuchtschwere zu
gewichten. Bei der Bestimmung der Suchtschwere zeigte sich eine Gewichtung
der einzelnen Kriterien jedoch nicht überlegen gegenüber dem einfachen
Zusammenzählen der erfüllten Kriterien (Dawson et al. 2010).
Eine weitere Möglichkeit, welche die Item Response Theory bietet, ist die
Untersuchung von gruppenabhängigen Antwortverhalten (Differential Item
Functioning – DIF). Häufig wird hierbei untersucht wie die Kriterien z.B. in
29
verschiedenen Altersgruppen funktionieren. Kuerbis et al. (2013) zeigten bei
den Suchtkriterien große Unterschiede im Antwortverhalten zwischen
Menschen im mittleren Alter (26 – 49) und im höheren Alter (50+). In der älteren
Gruppe scheinen die Alkoholstörungskriterien nur die schwersten Fälle
identifizieren zu können. Eine Untersuchung der Funktionsweise der Kriterien
bei jungen Erwachsenen findet sich bei Mewton et al. (2011b). Auch hier
zeigten einige Kriterien altersbezogene Unterschiede.
Der Cut-Off für das Vorliegen einer Störung liegt im DSM-5 ab zwei erfüllten
Kriterien vor. Das DSM-5 verzichtet auf eine Unterscheidung des Cut-Offs z.B.
bezüglich des Geschlechts oder des Alters. Beim Vorliegen von zwei bis drei
Kriterien wird von einer milden, bei vier bis fünf Kriterien von einer moderaten
und bei mehr als 5 Kriterien von einer schweren Substanzgebrauchsstörung
gesprochen. In Vergleichen mit DSM-IV Diagnosen zeigte sich, dass die
Missbrauch-Diagnosen hauptsächlich in den milden bis moderaten Teil, die
Abhängigkeit-Diagnosen in den schweren Teil der Substanzgebrauchsstörung
übergehen (vgl. Dawson et al. 2010, Peer et al. 2013). Des Weiteren validierten
Dawson und Kollegen (ebd.) die Suchtschwere mittels verschiedenen externen
Indikatoren (Alkoholkonsummenge, psychologischer Zustand, familiäre
Belastung, Antisozialität, früher Trinkbeginn). Dabei konnte ein linearer
ansteigender Zusammenhang zwischen den Mittelwerten der
Validierungsmesswerte (Inverser Zusammenhang bei psychologischem
Zustand) und der Suchtschwere (Anzahl erfüllter Kriterien) gefunden werden.
Mewton et al. (2011a) stellten eine größere Verschiebung (Anstieg um 61,7%)
der Prävalenz durch die Änderungen des DSM-5 fest und schlugen deshalb
einen Cut-Off von mindestens 3 erfüllten Kriterien vor. Mit dem Cut-Off von
größer/gleich drei ergab sich eine ähnliche Prävalenz wie bisher mit dem DSMIV. In mehreren anderen Studien (Agrawal et al. 2011: Anstieg um 11,3%,
Edwards et al. 2013: Anstieg um 5,1%, Peer et al. 2013: Geringer Anstieg)
konnten jedoch nur geringe Verschiebungen in der Prävalenz der
Alkoholgebrauchsstörungen gezeigt werden. Außerdem ermöglicht das DSM-5
die Aufnahme einiger Betroffener, die im DSM-IV durch die Diagnosekriterien
nicht erfasst wurden, aber dennoch Probleme mit dem Substanzkonsum
aufweisen. Diese sogenannten diagnostischen Waisen erfüllten nur zwei DSMIV Abhängigkeitskriterien und kein Missbrauchskriterium. Durch den neuen Cut-
30
Off von größer gleich 2, werden diese nun erfasst. Es gab daher mehr
Argumente für die Einführung der Diagnoseschwelle von zwei erfüllten Kriterien
im DSM-5.
Bezüglich der Reliabilität liegen bisher nur wenige Ergebnisse zu den neuen
DSM-5 Alkoholkriterien vor. In einer Feldstudie (Regier et al. 2013) zeigten sich
Reliabilitätswerte im mittelgradigen Bereich (Kappa = 0.4), was auf den ersten
Blick ein deutlicher Abfall im Vergleich zu den Werten der DSM-IV bzw. ICD-10
Alkoholabhängigkeit (Kappas von bis zu 0.8 vgl. Überblick bei Hasin et al.
2006a) darstellt. Den großen Unterschied vermuten Hasin et al. (2013)
hauptsächlich im Verzicht auf strukturierte Interviews und nur geringfügig
trainierte Interviewer bei Regier et al. (2013) begründet. Weitere Studien zur
Reliabilität bleiben abzuwarten.
2. Methoden
2.1. Untersuchungsdesign
Es handelt sich um eine Querschnitterhebung zur Überprüfung der
Auswirkungen des DSM-5 Diagnosealgorithmus und zur Validierung der DSM-5
Schweregradeinteilung mit Hilfe der Severity of Dependence Scale und dem
AUDIT-C in einer Stichprobe von Klienten der Suchtberatung.
2.2. Stichprobe
Die Daten für die vorliegende Arbeit wurden an zwei Stellen erhoben. Zum
einen in der Psychosozialen Beratungsstelle Nürtingen (PSB Nürtingen), zum
anderen in der Suchtberatungsstelle des caritas-zentrums St. Elisabeth in
Bingen am Rhein.
Die PSB Nürtingen ist eine Beratungsstelle für den Bereich legaler Suchtmittel
(Alkohol, Glücksspiel und Medikamente). Ca. 75 % aller Hilfesuchenden
wenden sich an die PSB Nürtingen wegen eines Alkoholproblems. Die örtliche
Zuständigkeit besteht für den südlichen Landkreis Esslingen mit ca. 300.000
Bewohnern. Die Beratungsstelle ist mit 6,25 Stellen für SuchtberaterInnen
ausgestattet. 2012 wurden in der Beratungsstelle 705 neue Betreuungen
begonnen (vgl. PSB Nürtingen 2013).
Die Suchtberatungsstelle des caritas-zentrums St. Elisabeth ist Anlaufstelle bei
Problemen mit legalen, wie auch illegalen Suchtmitteln. Ca. 60% der
31
Betroffenen werden auf Grund eines Alkoholproblems betreut. Die örtliche
Zuständigkeit besteht für die Stadt Bingen, die Verbandsgemeinde
Sprendlingen-Gensingen und die Verbandsgemeinde Rhein-Nahe mit
insgesamt 57.000 Einwohnern und ist mit 1,7 Stellen besetzt. 2012 hatte die
Beratungsstelle 115 Neuzugänge (vgl. Sucht- und Drogenberatung Bingen
2013).
Alle Klienten, die sich im Erhebungszeitraum von Februar 2013 bis Anfang Mai
2013 wegen Problemen mit ihrem eigenen Alkoholkonsum an die Stellen
wandten, wurden gebeten auf freiwilliger Basis vor dem Erstgespräch den
Fragebogen auszufüllen.
Es konnten insgesamt 116 Fragebögen erhoben werden. 16 in der
Suchtberatungsstelle Bingen und 100 in der PSB Nürtingen. Das Verhältnis
zwischen den Beratungsstellen entspricht dem Verhältnis der jährlichen
Neuaufnahmen.
Da die Dateneingabe der Dokumentationssysteme in den Beratungsstellen erst
am Ende des Jahres vervollständigt wird, liegen bisher noch keine exakten
Zahlen der aufgenommenen Klienten im Erhebungszeitraum vor. Setzt man die
Zahlen von 2012 in Bezug zu drei Monaten (=Erhebungszeitraum), erhält man
eine Zahl an Neuaufnahmen die in etwa der Anzahl der erhobenen Fragebögen
entspricht. Aus Bingen liegen keine Daten zu Personen, die das Ausfüllen
abgelehnt haben, vor. In der PSB Nürtingen wurden 5 Personen erfasst, welche
den Bogen nicht ausfüllten. Gründe dafür waren unter anderem
Sprachprobleme, zu starke Alkoholisierung oder kein Interesse an der
Teilnahme. Die Zahl von 5 stellt aber eine Unterschätzung dar. Die Erhebung
erfolgte während des normalen Beratungsbetriebes an verschiedenen
Standorten und durch verschiedene Berater, so dass die Erfassung der NichtAusfüller sicherlich häufig vergessen wurde.
Die Daten wurden nach der Erfassung noch bereinigt. Aus der Stichprobe „PSB
Nürtingen“ wurden noch 8 Datensätze entfernt, da diese Probanden angaben,
in den letzten 12 Monaten keinen Alkohol konsumiert zu haben und daher einen
Großteil des Bogens nicht ausfüllten. So ergab sich insgesamt eine Menge von
108 Fragebögen. Einige Bögen enthielten fehlende Werte. So kam es z.B.
dreimal vor, dass eine komplette Seite des Bogens nicht ausgefüllt wurde.
Daher konnten nicht alle 108 Bögen in jede der folgenden Auswertungen
32
einfließen.
2.3. Eingesetzte Instrumente
Der für die Studie entwickelte Fragebogen (s. Anhang Abschnitt 6.1) beginnt mit
einem kurzen Einleitungstext, in welchem auf die Freiwilligkeit der Teilnahme
und den Datenschutz hingewiesen wird. Ausfüllhinweise sind ebenfalls
enthalten.
Es folgt die Erfassung einiger soziodemographischer Daten: Geschlecht, Alter,
Partnerschaftsstatus, Wohnsituation, Bildung und Erwerbsstatus. Die Erfassung
soll bei der Wohnsituation und beim Erwerbsstatus eine Dichotomisierung in
alleinlebend/zusammenlebend und in erwerbstätig/nicht-erwerbstätig
ermöglichen. Die erfassten soziodemographischen Daten scheinen im engen
Zusammenhang mit der Suchtschwere zu stehen (vgl. Andreasson et al. 2013).
Der nächste Abschnitt im Fragebogen erfasst Trinkmengen und Trinkhäufigkeit.
Der Abschnitt enthält eine Frage zur Häufigkeit des Alkoholkonsums in den
letzten 30 Tagen, sowie den AUDIT-C (Bush et al. 1998). Die Übersetzung
wurde der Münsteraner AUDIT Version (Rist et al. 2003) entnommen. Bei der
Binge-Drinking Frage (Alkoholfrage Nr. 4 im Fragebogen) wurden
weitergehende Angaben zur Trinkmengenbestimmung zur Verfügung gestellt
als in der Münsteraner Version. Bei den drei AUDIT-Fragen sind 0, 1, 2, 3 oder
4 Punkte möglich. Um den Gesamtwert des AUDIT-C zu berechnen werden die
Punkte summiert. Es ergibt sich somit eine Range von 0 bis 12. Dawson et al.
(2012) zeigten die gute Screening Fähigkeit des AUDIT-C auch im
Zusammenhang mit DSM-5 Alkoholstörungen. Für eine Bevölkerungspopulation
schlugen sie ein Cut-Off von ≥4 vor.
Auf den AUDIT-C folgt die Severity of Dependence Scale (SDS, Gossop et al.
1995) angepasst an Alkohol. Die deutsche Übersetzung wurde dem
„Epidemiologischen Suchtsurvey 2009“ (IFT 2009, S. 20) entnommen, welcher
die SDS im Bereich Cannabis benutzt. Die Auswertung erfolgt gemäß Gossop
et al. (1995). Eine nähere Vorstellung des Instrumentes erfolgte bereits im
Abschnitt 1.2.1.5.
Die übrigen zwei Seiten des Erhebungsinstrumentes enthalten Fragen, welche
die DSM-Kriterien zur Alkoholgebrauchsstörung erfassen. Diese wurden dem
„Epidemiologischen Suchtsurvey 2012“ (IFT 2012, S. 18ff.) entnommen und
33
entstammen hauptsächlich dem Münchener-Composite International Diagnostic
Interview (M-CIDI, vgl. Pabst & Kraus 2008, Wittchen 1994, Wittchen et al.
1995).
Die Zuordnung der DSM-5 Kriterien zu den im Erhebungsinstrument
verwendeten Fragen wurde unter Zuhilfenahme der Operationalisierung der
einzelnen Kriterien aus dem DSM-IV (Saß et al. 2003, S. 237 ff.) durchgeführt
und findet sich in Tabelle 3. Außerdem enthält die Tabelle die Bezeichnungen
im Fettdruck, wie die Kriterien im hiesigen Text abgekürzt werden, sowie
Auswertungshinweise.
Das Kriterium aus dem DSM-IV „Rechtliche Probleme“ ist im DSM-5 zwar nicht
mehr enthalten, wurde aber dennoch mit in die Erhebung aufgenommen, um
Vergleiche zwischen den Systemen zu ermöglichen.
Der Auswertungsalgorithmus, wann ein DSM-Kriterium als erfüllt angesehen
wird, verläuft analog zur Auswertung der DSM-Fragen in den
Epidemiologischen Suchtsurveys (Auswertungshinweise erhalten über
persönliche Mitteilung von Hr. Dipl. Psych. Pabst, Mitarbeiter in zuständiger
Arbeitsgruppe im IFT).
Die früheren Missbrauchskriterien „Versagen“, „Gefährlicher Konsum“, „Soziale
Probleme“ und „Rechtliche Probleme“ gelten als erfüllt, wenn „Ja, mehr als
einmal“ angekreuzt wurde. Beim Kriterium „Soziale Probleme“, welches durch
mehrere Items abgefragt wird, gilt dies auch als erfüllt, wenn bei mindestens
zwei Items „Ja, einmal“ angekreuzt wurde. Die Kriterien „Toleranz“,
„Kontrollverlust“ und „Craving“ gelten als erfüllt, wenn mindestens eins der
Items positiv beantwortet wird. Das Kriterium „Entzug“ wird als erfüllt gewertet,
wenn mindestens zwei Symptome bejaht werden, oder wenn die Vermeidung
durch weiteres Trinken bejaht wird. Bei der zusammenhängenden Liste der
verschiedenen Entzugserscheinungen füllten einzelne Befragte einige Items mit
„Ja“ aus und machten bei den übrigen Items keine Angaben. In diesem Fall
wurden die Missings als „Nein“ gewertet.
Das Kriterium „Fortgesetzter Gebrauch“ gilt nur als erfüllt, wenn das zweite Item
bejaht wurde.
Bei nicht eindeutigen Antworten (z.B. Kreuz sowohl bei „Ja“ als auch bei „Nein“
oder bei einem Kreuz zwischen zwei Antwortkategorien) wurde beim
34
Übertragen ins SPSS stets die schwerere bzw. höher liegende Antwortkategorie
als erfüllt angesehen.
Tabelle 3 gibt einen Gesamtüberblick über Kriterien, Items und Auswertung. Die
genaue Codierung der Items im SPSS ist dem im Anhang beigefügten
Codebuch (s. Abschnitt 6.3) zu entnehmen.
Tabelle 3: Zuordnung DSM-Kriterien zu Items, Auswertungshinweise
1.
2.
3.
DSM-5- Kriterien
Wiederholter Konsum, der
zu Versagen bei der
Erfüllung wichtiger
Verpflichtungen bei der
Arbeit, in der Schule oder
zu Hause führt (Versagen)
Wiederholter Konsum in
Situationen, in denen es
aufgrund des Konsums zu
einer körperlichen
Gefährdung kommen kann
(Gefährlicher Konsum)
Wiederholter Konsum trotz
ständiger oder
wiederholter sozialer oder
zwischenmenschlicher
Probleme
(Soziale Probleme)
Wird abgefragt durch folgende Items:
Hatten Sie wegen Alkohol erhebliche Schwierigkeiten
bei der Arbeit, in der Schule oder im Haushalt, wie z.B.
Fernbleiben, schlechte Leistungen, Ausschluss von der
Schule, Vernachlässigung von Kindern und Haushalt?
Erfüllt, wenn:
„Ja, mehr als einmal“
in den letzten 12
Monaten
Waren Sie unter Alkoholeinfluss in Situationen, in
denen eine große Verletzungsgefahr besteht, z.B. beim
Rad fahren, Auto und Boot fahren oder beim Gebrauch
von Maschinen?
in den letzten 12
Monaten
•
in den letzten 12
Monaten
•
•
•
4.
5.
Toleranzentwicklung
gekennzeichnet durch
Dosissteigerung oder
verminderte Wirkung
(Toleranz)
•
Entzugssymptome oder
deren Vermeidung durch
Substanzkonsum (Entzug)
•
•
•
6.
Konsum länger oder in
größeren Mengen als
geplant (Kontrollverlust)
•
•
Haben Ihnen Ihre Familie oder Freunde wegen
Alkohol Vorwürfe gemacht?
Ist wegen Ihres Alkoholkonsums eine Beziehung,
z.B. zu Ihrem Partner, einem Familienmitglied oder
einem Freund, auseinandergegangen?
Sind Sie wegen Ihres Alkoholkonsums in finanzielle
Schwierigkeiten geraten?
Haben Sie unter Alkoholeinfluss jemanden
körperlich angegriffen oder verletzt?
Haben Sie festgestellt, dass Sie mehr trinken
mussten als früher, um dieselbe Wirkung zu
erzielen, dass Sie also wesentlich mehr vertragen
konnten?
Haben Sie festgestellt, dass die gleiche Menge
Alkohol bei Ihnen eine geringere Wirkung hatte als
früher, dass Sie also wesentlich mehr vertragen
konnten?
Wenn Sie in den letzten 12 Monaten einmal
weniger als üblich oder nichts getrunken haben,
haben Sie dann eine oder mehrere der folgenden
Beschwerden bei sich beobachtet?
Zittern, Schlaflosigkeit, Angstgefühl, Schwitzen,
Halluzinationen, (Krampf-)anfall,
Übelkeit/Erbrechen, Bewegungsdrang, Herzrasen
Wenn derartige Beschwerden in den letzten 12
Monaten bei Ihnen aufgetreten sind, haben Sie
Alkohol getrunken, um das Auftreten derartiger
körperlicher Beschwerden zu vermindern oder zu
vermeiden?
Haben Sie oft mehr, häufiger oder über eine
längere Zeitspanne als beabsichtigt getrunken?
Ist es mehrmals vorgekommen, dass Sie Alkohol
getrunken haben und dann feststellten, dass es für
Sie sehr schwierig war, damit aufzuhören, bevor
Sie vollkommen betrunken waren?
oder
bei mindestens 2
Items „Ja, einmal“ in
den letzten 12
Monaten
Mindestens einmal
„Ja“ in den letzten
zwölf Monaten
Mindestens zwei
Symptome mit „Ja“ in
den letzten 12
Monaten
oder
„Ja, in den letzten 12
Monaten“ beim
zweiten Item
Mindestens einmal
„Ja“ in den letzten 12
Monaten
35
7.
8.
Anhaltender Wunsch oder
erfolglose Versuche der
Kontrolle
(Reduktion)
Hoher Zeitaufwand für
Beschaffung und Konsum
der Substanz sowie Erholen
von der Wirkung
(Zeitaufwand)
9.
Aufgabe oder Reduzierung
von Aktivitäten zugunsten
des Substanzkonsums
(Aufgabe)
10. Fortgesetzter Gebrauch
trotz Kenntnis von
körperlichen oder
psychischen Problemen
(Fortgesetzter Gebrauch)
11. Craving, starkes Verlangen
oder Drang die Substanz zu
konsumieren. (Craving)
Wiederkehrende Probleme mit
dem Gesetz in Zusammenhang
mit dem Substanzgebrauch
(Verhaftungen aufgrund
ungebührlichen Betragens in
Zusammenhang mit dem
Substanzgebrauch) (Rechtliche
Probleme)
Haben Sie häufiger erfolglos versucht, weniger Alkohol
zu trinken oder ganz damit aufzuhören?
12 Monaten
Hatten Sie eine Zeitspanne, in der Sie über mehrere
Tage hinweg viel Alkohol tranken, betrunken waren
oder unter den Auswirkungen des Alkohols, z.B. einem
Kater, litten?
Monaten
Haben Sie wegen Alkohol wichtige Aktivitäten, wie Ihre
Arbeit, Sport oder Treffen mit Freunden oder
Verwandten, eingeschränkt oder ganz aufgegeben?
Monaten
•
„Ja“ bei zweitem
Item
Hatten Sie im Zusammenhang mit Alkohol in den
letzten 12 Monaten irgendwelche körperlichen
Erkrankungen oder seelischen Probleme, wie z.B.
Leberkrankheit, Zittern, Taubheitsgefühl,
Gedächtnisprobleme, Interesselosigkeit oder
Niedergeschlagenheit?
•
Wenn bei Ihnen wegen Ihres Alkoholkonsums in
den letzten 12 Monaten derartige Probleme
aufgetreten sind: Haben Sie weiter Alkohol
getrunken, obwohl Sie wussten, dass dies
derartige Probleme verursacht?
•
Hatten Sie ein solch starkes Verlangen oder Drang
nach Alkohol, dass Sie dem nicht widerstehen
konnten?
•
Hatten Sie ein solch starkes Verlangen nach
Alkohol, dass Sie an nichts anderes mehr denken
konnten?
Hatten Sie wegen Alkohol Ärger mit der Polizei, z.B.
wegen Alkohol am Steuer oder wegen Randalierens?
Mindestens einmal
zwölf Monaten
in den letzten 12
Monaten
Um Vergleiche zwischen Diagnostischen Statistischen Manual (DSM) und der
Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) zu ermöglichen wurde
anhand der erhobenen Items auch das Vorliegen einer ICD-10
Abhängigkeitsdiagnose bestimmt. Dafür wurden analog zu den DSM-Diagnosen
die Kriterien „Toleranz“, „Entzug“, „Kontrollverlust“, „Fortgesetzter Gebrauch“
und „Craving“ herangezogen. Da die Kontrollminderung im ICD-10 enger
gefasst wird als im DSM (vgl. Soyka & Küfner 2008, S. 11 ff.) wurde die Frage
zur „Reduktion“ nicht herangezogen. Des Weiteren fasst das ICD-10 die
Kriterien „Zeitaufwand“ und „Aufgabe“ zu einem Kriterium zusammen (vgl.
ebd.). Für die ICD-10 Abhängigkeitsdiagnose gilt der erhöhte Zeitaufwand als
36
erfüllt, wenn entweder „Zeitaufwand“ oder „Aufgabe“ mit „Ja, in den letzten 12
Monaten“ beantwortet wurde.
Auf die Bestimmung der ICD-10 Diagnose „Schädlicher Gebrauch“ wurde
verzichtet. Die vorliegenden Items ermöglichten nicht die Bestimmung des
schädlichen Gebrauchs, welcher vermehrt auf körperliche und psychische
Schäden durch Alkohol fokussiert. Des Weiteren ist der schädliche Gebrauch
nicht so genau operationalisiert wie der Missbrauch im DSM.
2.4. Untersuchungsplan
Zunächst sollen die soziodemographischen Eigenschaften der Stichprobe
dargestellt werden.
Für den Audit-C und die Severity of Dependence Scale werden Item- und
Reliabilitätsanalysen durchgeführt. Die Items werden dabei mittels Kriterien der
klassischen Testtheorie (Item Schwierigkeit, Streuung, Item-Trennschärfe,
Schiefe) analysiert. Die Häufigkeitsverteilungen der Summenwerte der beiden
Instrumente, sowie der Trinktage im letzten Monat, werden ebenfalls
dargestellt.
Die Faktorenstruktur des SDS soll mittels einer Hauptkomponentenanalyse
betrachtet werden. Die Hauptkomponentenanalyse wurde als
Extraktionsmethode gewählt, da die Referenzwerte in der Literatur
hauptsächlich mit dieser Methode gewonnen wurden.
Daraufhin folgt eine deskriptive Darstellung der DSM-Fragen.
Die DSM-Fragen wurden mittels des in Tabelle 3 benannten Algorithmus
dichotomisiert in „Kriterium erfüllt Ja/Nein“, so dass die Häufigkeiten der DSMIV und DSM-5 Diagnosen, sowie der ICD-10 Abhängigkeitsdiagnose dargestellt
werden können. Die Anzahl der Personen in den verschiedenen
Schwerebereichen (Mild/Moderat/Schwer) wird angegeben. Der
Zusammenhang der DSM-5 Diagnosen mit dem DSM-IV Missbrauch und der
Abhängigkeit (ICD und DSM-IV) wird mittels Pearson-Korrelation und
zufallskorrigierter Übereinstimmung mittels Kappa-Wert untersucht.
Auch für die Anzahl der erfüllten DSM-IV und DSM-5 Kriterien werden die
Häufigkeitsverteilungen dargestellt.
Die dichotomisierten DSM-5 Kriterien werden ebenfalls einer Item- und
Reliabilitätsanalyse unterzogen. Außerdem wird eine exploratorische
37
Faktorenanalyse durchgeführt. Aufgrund der zu kleinen Stichprobengröße
wurde auf eine konfirmatorische Faktorenanalyse verzichtet (vgl. Bühner 2011,
S. 432). Als Extraktionsmethode wurde hierbei eine Hauptachsenanalyse mit
Promax-Rotation gewählt (vgl. Bühner 2011, S. 336 und S. 349).
Die bivariaten Korrelationen zwischen Anzahl der Trinktage im letzten Monat
(Trinktage), SDS-Gesamtscore (SDS-G), AUDIT-C Gesamtscore (Audit-C-G),
Anzahl erfüllter DSM-5 Kriterien (#DSM-5) sollen als Nachweis für die
konvergente Validität der Suchtschwereeinteilung herangezogen werden.
Zum Vergleich mit dem Vorgängersystem werden ebenfalls die gleichen
Korrelationen mit der Anzahl der erfüllten DSM-IV (#DSM-IV) und der erfüllten
DSM-IV Abhängigkeitskriterien (#DSM-IV Abhängigkeit) berechnet. Um auch
hier sinnvolle Vergleiche mit Werten aus der Literatur zu ermöglichen, wird auf
den Pearson-Korrelationskoeffizienten (vgl. Bühner & Ziegler 2009, S. 597 ff.)
zurück gegriffen.
Ein positiver Zusammenhang zwischen den Instrumenten wird vermutet.
Als Ergänzung der Validitätsüberprüfung mittels bivariater Korrelation sollen
Mittelwerte des SDS-G und des AUDIT-C-G zwischen den Probanden mit
milden, moderaten und schweren Substanzgebrauchsstörungen verglichen
werden. Die Mittelwerte sollten nach Logik des DSM-5 von mild nach schwer
ansteigen und sich deutlich unterscheiden. Des Weiteren werden die SDS und
AUDIT-C Mittelwerte zwischen den Personen ohne DSM-5 Diagnose und
Personen, die den Cut-Off von 2 überschritten haben, vorgenommen.
Im letzten thematischen Abschnitt soll der Einfluss von verschiedenen
soziodemographischen Moderatorvariablen auf die Suchtschwere überprüft
werden. Dazu sollen Mittelvergleiche der verschiedenen Indikatoren für
Suchtschwere (SDS-G, Audit-C-G, #DSM-5) für verschiedene Gruppen mittels
T-Test vorgenommen werden. Die Gruppen, die dabei verglichen werden sollen
sind:
-
Klienten PSB Nürtingen / Klienten Suchtberatung Bingen
-
Männer / Frauen
-
Alleinlebende / Zusammenlebende
-
Erwerbstätige / Nicht-Erwerbstätige
-
Alter < 30 Jahre / ≥30 Jahre
-
Alter < 50 Jahre / ≥50 Jahre
38
-
Kein Schulabschluss, Sonderschule, Hauptschule / Realschule,
Gymnasium
Alle Analysen wurden mittels IBM SPSS Version 21 durchgeführt.
3. Ergebnisse
3.1. Soziodemographische Daten
In Tabelle 4 findet sich ein Überblick über die soziodemographischen
Eigenschaften der Stichprobe. Der Großteil der Fragebögen wurde in der PSB
Nürtingen erhoben. Auf einen ausführlichen Vergleich der
soziodemographischen Daten zwischen den Beratungsstellen wurde aufgrund
der nur kleinen Anzahl an Fragebögen aus Bingen verzichtet. Ein Vergleich der
Suchtschwereindikatoren zwischen Bingen und Nürtingen findet sich jedoch in
Abschnitt 3.5.
Um Vergleiche mit der bundesdeutschen ambulanten Suchthilfe zu ziehen,
werden die erhobenen Daten in Bezug zur Deutschen Suchthilfestatistik 2009
gesetzt (vgl. Künzel et al. 2011).
Die Geschlechtsverteilung entspricht mit ¾ Männer und ¼ Frauen sehr exakt
der Verteilung im bundesweiten Durchschnitt. Das Durchschnittsalter ist mit
44,6 Jahren (Median: 44,5; Standardabweichung: 11,7 Minimum: 21 Jahre
Maximum: 75 Jahre) leicht höher als die Referenzdaten aus 2009.
57,4% der vorliegenden Stichprobe befindet sich in einer Partnerschaft, was ca.
10% mehr sind als die Referenzdaten von 2009. Von den 62 Personen, die sich
in einer Partnerschaft oder Ehe befinden, leben 49 (79%) gemeinsam mit dem
Partner in einem Haushalt. Durchschnittlich lebten die Befragten mit 2,4
Personen im Haushalt (Median: 2; Standardabweichung 1,3).
Sowohl das Bildungsniveau (ca. 50% mit Realschulabschluss oder (Fach-)
Hochschulreife), als auch die Zahl der Erwerbstätigen (Vollzeit, Teilzeit,
Studenten, Schüler, Azubi: 57,4%) liegen über dem Bundesdurchschnitt.
Die durchschnittliche Verweildauer in der Schule betrug 10,4 Jahre (Median: 10;
Standardabweichung: 1,9; Minimum: 8 Jahre; Maximum: 16 Jahre).
39
Tabelle 4: Soziodemographische Merkmale
Merkmal
Anzahl
%
n
Beratungsstelle
PSB Nürtingen
92
85,2%
Suchtberatung Bingen
16
14,8%
Gesamt
108
100,0%
Männlich
79
73,1%
Weiblich
28
25,9%
Missing
1
0,9%
Gesamt
108
100,0%
Nein
46
42,6%
Ja
62
57,4%
108
100,0%
Nein
73
67,6%
Ja
34
31,5%
Missing
1
0,9%
Gesamt
108
100,0%
ohne Schulabschluss
6
5,6%
Sonderschulabschluss
1
0,9%
Haupt-/Volksschule
44
40,7%
Realschule/Polytechnische Oberschule
26
24,1%
(Fach-)Hochschulreife/Abitur
27
25,0%
anderer Schulabschluss
3
2,8%
Missing
1
0,9%
Gesamt
108
100,0%
52
48,1%
teilzeitbeschäftigt, geringfügig beschäftigt (400€ Job)
7
6,5%
Student/Schüler/AZUBI
3
2,8%
31
28,7%
Nicht erwerbstätig ( z.B. Hausmann/Hausfrau)
4
3,7%
dauerhaft erwerbsunfähig
1
0,9%
Rentner, Pensionär
8
7,4%
Sonstiges
2
1,9%
108
100,0%
Geschlecht
Partnerschaft/Ehe
Gesamt
Alleinlebend
Schulabschluss
Vollzeit erwerbstätig
Arbeitslos
Erwerbsstatus
Gesamt
3.2. Alkoholspezifische Fragen
In diesem Abschnitt werden nun die Antworten der alkoholspezifischen Fragen
näher dargestellt. Es wird dabei analog der Reihenfolge im Fragebogen
40
vorgegangen. Erweiterte Ergebnisse aus der SPSS-Auswertungsdatei finden
sich im Anhang. Hier werden nur die bedeutsamsten Ergebnisse dargestellt.
Alkoholkonsum in den letzten 30 Tagen
74% (n=80) der Stichprobe gaben an in den letzten dreißig Tagen Alkohol
getrunken zu haben. 19% (n=20) tranken keinen Alkohol und 7% (n=8) machten
keine Angaben. Durchschnittlich wurde dabei an 11,8 Tagen von 30 Tagen
getrunken. Es ergab sich insgesamt eine rechtsschiefe Verteilung der Trinktage
(s. Abbildung 2).
Die Männer (Mittelwert: 13,09 Standardabweichung 11,3) zeigten hierbei
deutlich mehr Trinktage als die Frauen (Mittelwert: 8,4 Standardabweichung:
8,8) bei einem Niveau von p < .05.
Abbildung 2: Häufigkeitsverteilung der Trinktage in den letzten 30 Tagen
AUDIT-C
Zunächst werden in Tabelle 5 die Häufigkeiten der einzelnen Antwortkategorien
der drei AUDIT-Fragen aufgelistet. Dabei ist zu beachten, dass ein Datensatz
ohne Geschlechtsangabe vorlag. Die Gesamtanzahl liegt somit immer um eins
höher als die Summe der Männer und Frauen.
Knapp 60% tranken viermal pro Woche oder öfters Alkohol.
Tabelle 5: Antwortverteilung der AUDIT-C Items
41
42
Die Männer zeigten in allen drei abgefragten Bereichen (Trinkfrequenz,
Trinkmenge, Binge-Drinking) einen höheren Anteil bei den schwerwiegenderen
Antwortmöglichkeiten. Auch das Binge-Drinking (hier definiert als Trinken von
sechs Gläsern oder mehr zu einer Gelegenheit) ist in der Gesamtstichprobe
weit verbreitet. Nur knapp ein Fünftel der Befragten gab an überhaupt kein
Binge-Drinking in den letzten 12 Monaten betrieben zu haben.
Die 104 vollständig ausgefüllten Datensätze des AUDIT-C konnten in die
Reliabilitätsanalyse eingehen. Die interne Konsistenz lag mit Cronbach α = .714
gerade noch im akzeptablen Bereich.
Die erste Audit-C Frage, nach der Häufigkeit des Alkoholkonsums, wies die
höchste Schwierigkeit und die geringste Standardabweichung auf. Die übrigen
beiden Items lagen nahe beim Skalenmittelpunkt von 2 (vgl. Tabelle 6).
Tabelle 6: Item Statistiken des AUDIT-C
N
Mittelwert
Schiefe
Korrigierte ItemSkala- Korrelation
M/
Std.-
Schwierigkeit
Abw.
Statistik
Standard-
Trennschärfe
fehler
AUDIT C Häufigkeit
106
3,27
1,019
-1,180
,235
,402
AUDIT-C Menge
106
1,98
1,421
,074
,235
,524
AUDIT-C Binge Drinking 104
2,05
1,497
,040
,237
,737
Gültige Werte
(Listenweise)
104
Alle Items korrelierten positiv miteinander (Mean-Inter-Item Korrelation / MIC =
.448) und wiesen positive Trennschärfen auf. Die höchste Trennschärfe mit
.737 zeigte sich bei der Binge-Drinking Frage. Die Verteilung der Gesamtskala
(Range 0 – 12) zeigte eine linksschiefe Ausrichtung (s. Abbildung 3). 87,5%
aller Probanden (91 von 104 Personen) erfüllten den Cut-Off von ≥4 (Dawson et
al. 2012).
43
Abbildung 3: Häufigkeitsverteilung AUDIT-C Gesamtscore (Cut-Off ≥4)
Severity of Dependence Scale - SDS
Auf die Darstellung der Häufigkeiten der Antwortkategorien der einzelnen SDSFragen wurde hier verzichtet, da dies nicht so aussagekräftig ist wie bei den
Fragen zum Trinkverhalten. Die Antwortverteilungen sind dem Anhang zu
entnehmen (s. Abschnitt 6.3).
Von der SDS liegen 105 komplette Datensätze vor. Die interne Konsistenz der
SDS liegt mit Cronbach α = .8 im guten Bereich. Die höchste Schwierigkeit und
gleichzeitig die geringste Trennschärfe zeigte die vierte SDS-Frage (Wunsch
Alkoholkonsum einzustellen). Die zweite SDS-Frage (Besorgnis bei Vorstellung
keinen Alkohol zu trinken) hatte die geringste Schwierigkeit. Auch beim SDS
korrelierten alle Items positiv untereinander (MIC = .445) und es zeigten sich
durchgängig positive Trennschärfen. Die Verteilung der SDS-Gesamtskala
(Range 0 – 15) wies nur eine geringe Linksschiefe auf (s. Abbildung 4). 91,4%
der gültigen Fälle (96 von 105 Personen) lagen im Bereich von ≥3, dem von
Lawrinson et al. (2007) vorgeschlagenen Cut-Off.
44
Tabelle 7: Item-Statistiken der SDS
N
Mittelwert
Schiefe
Korrigierte ItemSkala- Korrelation
SDS 1 - Eindruck keine
Kontrolle über Alkoholkonsum
SDS 2 - Besorgnis bei
Vorstellung von Alkoholverzicht
SDS 3 - Sorgen wegen
Alkoholkonsum
SDS 4 - Wunsch aufzuhören
SDS 5 - Schwierigkeit
Alkoholverzicht
Gültige Werte (Listenweise)
M/
Std.-
Schwierigkeit
Abw.
Statistik Standard
Trennschärfe
-fehler
107
1,41
1,018
,191
,234
107
1,09
,947
,558
,234
107
1,63
,917
-,007
,234
107
1,89
,994
-,418
,234
105
1,59
,968
-,131
,236
,605
,634
,660
,450
,566
105
Abbildung 4: Häufigkeitsverteilung der SDS-Gesamtscore (Cut-Off ≥3)
Faktorenanalyse SDS
Es zeigte sich eine Eignung der SDS Daten für eine Faktorenanalyse (KaiserMeyer-Olkin = .715; Signifikanz nach Bartlett < .000).
Mittels Hauptkomponentenanalyse wurden zwei Komponenten mit einem
Eigenwert über 1 extrahiert. Komponente 1 mit einem anfänglichen Eigenwert
von 2,795 erklärte 55,9% der Varianz, Komponente 2 mit einem Eigenwert von
45
1,1 erklärte nochmals 21,7% der Varianz.
Die Ladungsverteilung der SDS-Items auf den zwei Komponenten in unrotierter
und rotierter Lösung ist aus folgenden Tabellen ersichtlich.
In der Anfangslösung laden die Items stark auf der ersten Komponente. Nur
Item SDS 4 lädt stärker auf der zweiten Komponente. Nach durchgeführter
Rotation laden SDS 3 und 4 verstärkt auf der zweiten Komponente, die übrigen
Items alle auf Komponente 1.
Tabelle 8: Komponentenmatrizen des SDS
a
a
Tab. 8a Komponentenmatrix
Tab. 8b. Rotierte Komponentenmatrix
Komponente
Komponente
1
1
2
,746
,297
,874
,161
,348
,847
,080
,932
,850
,107
2
SDS 1 - Eindruck
keine Kontrolle über
SDS 1 - Eindruck
,773
-,215
keine Kontrolle über
Alkoholkonsum
Alkoholkonsum
Vorstellung von
,794
-,400
Alkoholverzicht
SDS 3 - Sorgen
wegen Alkoholkonsum
SDS 4 - Wunsch
aufzuhören
Alkoholverzicht
Vorstellung von
Alkoholverzicht
,790
,464
,627
,694
,742
-,429
SDS 3 - Sorgen
wegen Alkoholkonsum
SDS 4 - Wunsch
aufzuhören
Alkoholverzicht
Extraktionsmethode:
Extraktionsmethode:
Hauptkomponentenanalyse.
Hauptkomponentenanalyse.
a. 2 Komponenten extrahiert
Rotationsmethode: Varimax mit KaiserNormalisierung.
a
a. Die Rotation ist in 3 Iterationen
konvergiert.
46
Abbildung 5: Screeplot der Faktorenanalyse des SDS
Diagnostische Fragen
Es folgt nun die deskriptive Darstellung der übrigen diagnostischen Fragen. Da
diese Fragen unterschiedliche Antwortformate hatten erfolgt die Auswertung
getrennt. Zunächst wird mit den in einem dreistufigen Antwortformat
abgefragten ehemaligen Missbrauchskriterien begonnen.
Missbrauchskriterien
In Tabelle 9 sind die Item-Statistiken der einzelnen Fragen zu den
Missbrauchskriterien dargestellt. Die Frage „Soziale Probleme 1 – Vorwürfe“
erzielte den höchsten Mittelwert und zeigte auch als einziges der
Missbrauchsitems eine linksschiefe Verteilung. Diese Frage ist die einzige im
Bereich der Missbrauchskriterien, die von der Mehrheit der Stichprobe bejaht
wurde (Ja, einmal: 9 Personen – 8,3%; Ja, mehr als einmal: 62 Personen –
57,4%). 65,7% der Befragten haben also im letzten Jahr mindestens einmal
Vorwürfe von nahestehenden Personen erfahren. Beim DSM-IV
Missbrauchskriterium „Soziale Probleme“, welches durch insgesamt vier Items
(Soziale Probleme 1 bis 4) abgeprüft wurde, spielt die Frage nach den
47
Vorwürfen die stärkste Rolle. Von 69 Personen, bei denen das Kriterium
„Soziale Probleme“ erfüllt war, waren in 64 Fällen (92,8%) Vorwürfe durch
nahestehende Personen beteiligt.
Am seltensten berichteten die Befragten von gewalttätigen Übergriffen unter
Alkoholeinfluss (Ja, einmal: 10 Personen – 9,3%; Ja, mehr als einmal: 8
Personen – 7,4%).
Tabelle 9: Item-Statistiken der Missbrauchskriterien
N
Anzahl
Anzahl
Mittelwert
Schiefe
„Ja,
„Ja, mehr
einmal“
als
M/
Std.-
einmal“
Schwierigkeit
Abw.
Statistik
Standardfehler
Versagen
105
10
36
,78
,930
,453
,236
Gefährlicher Konsum
104
19
27
,70
,858
,620
,237
Rechtliche Probleme
104
21
16
,51
,750
1,091
,237
9
62
1,27
,923
-,559
,236
15
8
,30
,605
1,894
,237
2
19
,38
,777
1,599
,236
10
8
,25
,585
2,254
,236
Soziale Probleme 1 Vorwürfe
Soziale Probleme 2 Beziehung
Soziale Probleme 3 Finanzielle Schwierigkeiten
105
104
105
Soziale Probleme 4 - Angriff
105
Gültige Werte (Listenweise)
103
Abhängigkeitskriterien
Nun folgen in Tabelle 10 die Item-Statistiken der dichotomen
Abhängigkeitskriterien. Da es sich um dichotome Items handelt, entspricht der
Mittelwert M gleichzeitig dem prozentualen Anteil der Personen, die das
Kriterium erfüllen (M von .50 entspricht 50% etc.). Die Fragen nach
Entzugserscheinungen und Weitertrinken trotz bereits eingetretener Schäden
werden aufgrund des unterschiedlichen Antwortformates am Ende des
Abschnittes gesondert aufgeführt.
Die am häufigsten bejahte Antwort ist die Frage „Kontrollverlust 1“. Die Items
„Zeitaufwand“, „Aufgabe“ und „Craving2“ sind rechtsschief verteilt. Die übrigen
Items wurden alle von mehr als der Hälfte der Befragten mit „Ja“ beantwortet.
Am seltensten wurde die Frage „Craving 2“ bejaht. Nur zirka ein Fünftel (21,3%)
der Befragten scheinen ein gedankenbestimmendes Alkoholverlangen im
48
letzten Jahr erlebt zu haben, wohingegen 51,9% angaben, ein Verlangen,
welchem sie nicht widerstehen konnten („Craving 1“), erlebt zu haben.
Tabelle 10: Item-Statistiken der Abhängigkeitskriterien (Ohne Entzug und
Fortgesetzter Konsum)
N
Anzahl
Mittelwert
Schiefe
Personen
mit „Ja“
n
M/
Std.-
Schwierigkeit*
Abw.
Statistik
Standardfehler
Toleranz 1
105
53
,50
,502
-,019
,236
Toleranz 2
104
58
,56
,499
-,236
,237
Kontrollverlust 1
105
68
,65
,480
-,627
,236
Kontrollverlust 2
105
53
,50
,502
-,019
,236
Reduktion
105
67
,64
,483
-,583
,236
Zeitaufwand
105
48
,46
,501
,175
,236
Aufgabe
105
47
,45
,500
,214
,236
Craving 1
105
56
,53
,501
-,136
,236
Craving 2
105
23
,22
,416
1,378
,236
Gültige Werte (Listenweise) 104
*M / Schwierigkeit entspricht relativer Lösungshäufigkeit
Tabelle 11: Item-Statistiken der Entzugserscheinungen
N
Anzahl
Mittelwert
Schiefe
Personen
mit „Ja“
n
M/
Std.-
Schwierigkeit*
Abw.
Statistik
Standardfehler
Entzug Schlaflosigkeit
108
45
,42
,495
,343
,233
Entzug Schwitzen
108
45
,42
,495
,343
,233
Entzug Zittern
108
44
,41
,494
,382
,233
Entzug Angstgefühl
106
29
,27
,448
1,030
,235
Entzug Herzrasen
107
24
,22
,419
1,341
,234
Entzug Übelkeit, Erbrechen
108
21
,19
,398
1,566
,233
Entzug Bewegungsdrang
107
15
,14
,349
2,102
,234
Entzug (Krampf-)anfall
108
8
,07
,263
3,299
,233
Entzug Halluzinationen
108
2
,02
,135
7,244
,233
Gültige Werte (Listenweise) 105
49
34 Personen (31,5%) gaben an überhaupt keine Entzugserscheinungen in den
letzten 12 Monaten erlebt zu haben. Alle Entzugs-Items (vgl. Tabelle 11) sind
rechtsschief verteilt. Am häufigsten traten bei den Befragten Zittern,
Schlaflosigkeit und Schwitzen auf. Von Halluzinationen berichteten insgesamt
nur 2 (1,9%) der Befragten. 47 Befragte (59,5% der Personen, die das Item
„Trinken zur Vermeidung“ ausgefüllt haben) gaben an, Alkohol zu trinken um
die aufgetretenen Entzugserscheinungen abzumildern oder zu vermeiden.
50 Personen (46,3%) bejahten die Frage nach körperlichen oder seelischen
Problemen im Zusammenhang mit Alkohol (Item „Fortgesetzter Konsum 1“).
Dieses Item hat einen Mittelwert von .47 (Standardabweichung: .501; Schiefe:
.133).
60 Personen füllten das dazugehörige Item „Fortgesetzter Konsum 2“
(Mittelwert: .75; Standardabweichung: .437; Schiefe: .309) aus, welches das
Weitertrinken trotz der eingetretenen Schäden abfragt. Hierbei wird deutlich,
dass einige der Probanden Items beantworteten, welche im Sinne der
Fragenbogenlogik nicht ausgefüllt werden sollten.
45 Personen (75% von 60 Personen) gaben an, trotz der bereits eingetretenen
Schäden durch Alkohol dennoch weitergetrunken zu haben.
3.3. DSM-Kriterien und Diagnosen
In Tabelle 12 werden die Häufigkeiten und Verteilungsmaße der einzelnen
Diagnosekriterien dargestellt.
Drei Fragebögen wurden aus der Auswertung der Kriterien ausgeschlossen, da
diese mehr als 50% Missings bei den entsprechenden Items aufwiesen. In zwei
Fällen, in welchen nur einzelne Missings vorlagen, wurden diese als „Nein“ –
Kriterium nicht erfüllt“ gewertet.
Mit allen 12 Kriterien wurde eine Reliabilitätsanalyse durchgeführt. Es ergab
sich dabei eine interne Konsistenz von Cronbach α = .806. Die Mittlere InterItem Korrelation (MIC) war .204 (Minimum: -.196; Maximum: .558). Das
Kriterium „Rechtliche Probleme“ war das einzige Kriterium, welches mit einigen
der übrigen Kriterien negative Korrelationen aufwies. Außerdem zeigte es die
geringste Schwierigkeit (.15) und geringste Trennschärfe (.021) aller Kriterien.
Durch Weglassen des Kriteriums „Rechtliche Probleme“, was der
Zusammensetzung des DSM-5 entspricht, ergab sich eine Erhöhung des
50
Cronbach α auf .822.
Die mittlere Inter-Item Korrelation vergrößerte sich auf .295 (Minimum: .120
Maximum: .558).
Der testweise Ausschluss der anderen Kriterien führte immer zu einer
Verschlechterung der internen Konsistenz.
Tabelle 12: Häufigkeiten und Verteilungsmaße der Diagnosekriterien
N
Personen
Mittelwert
Schiefe
Korrigierte
mit
Item-
Kriterium
SkalaKorrelation
n
M/
Std.-
Schwierigkeit*
Abw.
Statistik
Standard-
Trenn-
fehler
schärfe
Kontrollverlust
105
76
,72
,449
-1,016
,236
,470
Soziale Probleme
105
69
,66
,477
-,672
,236
,407
Reduktion
105
67
,64
,483
-,583
,236
,431
Entzug
105
62
,59
,494
-,373
,236
,506
Toleranz
105
61
,58
,496
-,333
,236
,424
Craving
105
57
,54
,501
-,175
,236
,446
Zeitaufwand
105
48
,46
,501
,175
,236
,606
Aufgabe
105
47
,45
,500
,214
,236
,613
105
44
,42
,496
,333
,236
,436
105
36
,34
,477
,672
,236
,575
105
27
,26
,439
1,127
,236
,431
105
16
,15
,361
1,963
,236
,021
Fortgesetzter
Konsum
Versagen
Gefährlicher
Gebrauch
Rechtliche Probleme
Gültige Werte
(Listenweise)
105
Die Inter-Item Korrelation sowie die Item-Skala-Statistik aller Diagnosekriterien
findet sich auch nochmals explizit im Anhang (s. Abschnitt 6.2).
Die Häufigkeitsverteilungen der Anzahl der DSM-Kriterien (s. Abbildung 6 und
Abbildung 7) sowohl für DSM-IV und DSM-5 weisen eine sehr geringe Schiefe
auf.
51
Abbildung 6: Häufigkeitsverteilung der Anzahl der DSM-5 Kriterien (Cut-Off ≥2)
Abbildung 7: Häufigkeitsverteilung der Anzahl der DSM-IV Kriterien
Tabelle 13: Prävalenzen der Diagnosen
52
Tabelle 13 zeigt die 12-Monatsprävalenz der DSM-5 und DSM-IV Diagnosen
sowie der ICD-10 Abhängigkeitsdiagnose für die gesamte Stichprobe und
differenziert nach Geschlecht.
53
Der Großteil der Stichprobe erhält sowohl nach DSM-5 (88,6% der gültigen
Fälle, 93 von 105 Personen) als auch nach DSM-IV (85,7% der gültigen Fälle,
90 von 105 Personen) eine Alkoholstörungsdiagnose (Übereinstimmung κ =
.618 p< .001, r = .623 p< .001). Die Stichprobe wies fünf Personen (4,7% der
gültigen Fälle) auf, die zwei DSM-IV Abhängigkeitskriterien aber kein
Missbrauchs-Kriterium erfüllten (sogenannte diagnostische Waisen). Alle fünf
Personen erhielten unter dem DSM-5 eine Diagnose. Ein Befragter wies nur ein
DSM-IV Abhängigkeitskriterium und ebenfalls kein Missbrauchskriterium auf.
Durch das im DSM-5 neu aufgenommene „Craving“ Kriterium erhielt auch
dieser im neuen System eine Diagnose.
Umgekehrt gab es drei Probanden (2,9% der gültigen Fälle), die zwar eine
DSM-IV Diagnose aufwiesen jedoch nicht im DSM-5 erfasst wurden. Dies ergab
sich durch eine erfüllte Missbrauchsdiagnose, jedoch dem Fehlen eines
Abhängigkeitskriteriums.
Beim Vergleich der verschiedenen DSM-5 Schwerebereiche mit den DSM-IV
Diagnosen bzw. mit der ICD-10 Abhängigkeit (Tabelle 14) zeigten sich die
deutlichsten Übereinstimmungen zwischen den Abhängigkeitsdiagnosen und
der kombinierten Gruppe „DSM-5 Moderat und Schwer“. Die Übereinstimmung
zwischen DSM-IV Missbrauch und „DSM-5 Mild“ liegt im positiven aber wenig
aussagekräftigen Bereich.
Tabelle 14: Übereinstimmung der DSM-5 Schwerebereiche mit DSM-IV Diagnosen
und ICD-10 Abhängigkeit (Kappa Werte und Pearson Korrelation)
DSM-IV Missbrauch
DSM-IV Abhängigkeit
ICD-10
Abhängigkeit
κ
r
κ
(Pearson
Korrelation)
r
κ
(Pearson
Korrelation)
r
(Pearson
Korrelation)
DSM-5 Mild
.321**
.323**
-.222**
-.463**
-.275**
-.539**
DSM-5 Moderat
.076
.081
.064
.111
.117
.191
DSM-5 Schwer
-.249**
-.387**
.556**
.621**
.537**
.582**
DSM-5 Moderat
und Schwer
-.156**
-.362**
.805**
.805**
.835**
.837**
** Der Wert ist auf dem 0,01 Niveau signifikant
Faktorenanalyse der Diagnose-Kriterien:
Die 11 DSM-5 Kriterien wurden einer Hauptachsen-Faktorenanalyse
unterzogen. Die Eignung der Stichprobe zur Durchführung einer
54
Faktorenanalyse konnte bestätigt werden (Kaiser-Meyer-Olkin = .823;
Signifikanz nach Bartlett < .000).
Die Kommunalitäten der einzelnen Kriterien finden sich im Anhang (s. Abschnitt
6.2).
Zwei Faktoren erzielten einen Eigenwert von größer als 1. Der erste Faktor mit
einem anfänglichen Eigenwert von 4,005 erklärte 36,4% der Varianz. Der
zweite Faktor mit einem Eigenwert von 1,181 erklärte nochmals 10,7% der
Varianz.
Beide Faktoren korrelieren positiv untereinander (r = .654).
Abbildung 8: Screeplot der Faktorenanalyse der DSM-5 Kriterien
Bei der unrotierten Lösung (Tabelle 15a) laden alle Kriterien verstärkt auf dem
ersten Faktor. Nach der Promax Rotation laden die Kriterien Toleranz,
Kontrollverlust und Craving hauptsächlich auf dem zweiten Faktor, alle übrigen
Kriterien auf dem ersten (Tabelle 15b).
55
Tabelle 15: Faktorenmatrizen der DSM-5 Kriterien
Tab. 15a Faktorenmatrix
a
Tab. 15b Mustermatrix
Faktor
1
a
Faktor
2
1
2
Versagen
,633
-,214
Versagen
,681
-,019
Gefährlicher Gebrauch
,464
-,267
,623
-,154
Soziale Probleme
,410
-,198
Soziale Probleme
,508
-,088
Toleranz
,480
,318
Toleranz
-,025
,591
Kontrollverlust
,566
,482
Kontrollverlust
-,149
,833
Craving
,531
,216
Craving
,126
,483
Entzug
,584
-,011
Entzug
,418
,218
Fortgesetzter Konsum
,499
-,093
,451
,080
Reduktion
,488
,006
Reduktion
,332
,202
Zeitaufwand
,671
-,060
Zeitaufwand
,533
,191
Aufgabe
,704
-,155
Aufgabe
,664
,083
Extraktionsmethode: Hauptachsen-
Extraktionsmethode: Hauptachsen-
Faktorenanalyse.
Faktorenanalyse.
a. 2 Faktoren extrahiert. Es werden 17 Iterationen
Rotationsmethode: Promax mit Kaiser-
benötigt.
Normalisierung.
a
a. Die Rotation ist in 3 Iterationen konvergiert.
3.4. Überprüfung der konvergenten Validität
Die SDS-G und AUDIT-C-G Mittelwerte der verschiedenen Ausprägungsgrade
der Alkoholgebrauchsstörung wiesen deutliche Unterschiede auf (Tabelle 16).
Die Werte zwischen der Gruppe ohne DSM-5 Diagnose und der Gruppe mild,
wies dabei jedoch die geringsten p-Werte auf. Die übrigen Vergleiche ergaben
Unterschiede mit p-Werten kleiner als .05.
Deutliche Mittelwertunterschiede bei SDS und Audit-C konnten auch zwischen
den Personen mit und ohne DSM-5 Diagnose gefunden werden.
Die Anzahl der erfüllten DSM-5 und DSM-IV Kriterien korrelierte positiv mit allen
in Bezug gesetzten Indikatoren für Suchtschwere, Trinkmenge und
Trinkfrequenz (Tabelle 17). Die Anzahl der Trinktage in den letzten 30 Tagen
zeigte dabei die geringsten Korrelationen und wies auch nur in Bezug auf die
DSM-5 Kriterien und die Anzahl der kombinierten DSM-IV Kriterien akzeptable
p-Werte auf. Die DSM-5 Kriterien zeigten eine höhere Korrelation zum SDS,
AUDIT-C und den Trinktagen als die kombinierten DSM-IV Kriterien.
56
Tabelle 16: Mittelwertvergleiche der verschiedenen DSM-5 Ausprägungen
Ausprägung
N
Mittelwert
Std.-Abw.
M
Standard-
Keine Störung
12
3,08
2,968
,857
Score
Mild
15
5,20
2,484
,641
Keine Störung
12
3,83
2,290
,661
Mild
16
5,00
2,582
,645
Mittelwert
Std.-Abw.
AUDITCGesamt
N
M
Standard-
Mild
15
5,20
2,484
,641
Score
Moderat
22
6,73
1,932
,412
Mild
16
5,00
2,582
,645
Moderat
22
6,77
2,562
,546
Mittelwert
Std.-Abw.
AUDITCGesamt
N
M
Standard-
Moderat
22
6,73
1,932
,412
Score
Schwer
53
9,81
2,975
,409
Moderat
22
6,77
2,562
,546
Schwer
51
9,20
2,474
,346
Mittelwert
Std.-Abw.
AUDITCGesamt
Ausprägung
N
-2,018
25
,054
-1,241
26
,226
T
Df
Sig. (2seitig)
-2,102
35
,043
-2,099
36
,043
T
Df
Sig. (2-
fehler von M
SDS Gesamt
M
Standard-
seitig)
-4,477
73
,000
-3,800
71
,000
T
Df
Sig. (2-
fehler von M
SDS Gesamt
Keine Störung
12
3,08
2,968
,857
Score
DSM-5 Störung
90
8,29
3,258
,343
Keine Störung
12
3,83
2,290
,661
DSM-5 Störung
89
7,84
3,000
,318
AUDITCGesamt
Sig. (2seitig)
fehler von M
SDS Gesamt
Ausprägung
Df
fehler von M
SDS Gesamt
Ausprägung
T
seitig)
-5,249
100
,000
-4,451
99
,000
Tabelle 17: Pearson-Korrelationen zwischen verschiedenen Kennwerten
57
58
Abbildung 9: Regressionsgrade (lineares Modell) SDS-G / #DSM-5
3.5. Zusammenhang zwischen Suchtschwere und
soziodemographischen Merkmalen
Tabelle 18 enthält die Ergebnisse der Mittelwertvergleiche der drei Schwereund Trinkindizes (#DSM5-Kriterien, SDS, AUDIT-C) zwischen den
verschiedenen Gruppen.
Die Varianzen der verglichenen Gruppen wurden stets als gleich angenommen,
da der Levene-Test der Varianzgleichheit in keinem Fall p-Werte < .01 lieferte.
Der Vergleich zwischen den beiden Beratungsstellen zeigte in allen drei
Referenzwerten höhere Mittelwerte für die Subgruppe Bingen. Insbesondere
der AUDIT-C Mittelwert fiel bei den Probanden aus Bingen überzufällig höher
aus als in der Nürtinger Subgruppe (p = .001).
Beim Geschlechtervergleich zeigten sich bei den Männern höhere Mittelwerte,
jedoch zeigte sich auch hier nur beim AUDIT-C ein sehr kleiner p-Wert (p=
.001)
Der Mittelwertvergleich zwischen Alleinlebenden und Nicht-Alleinlebenden
brachte keine signifikanten Ergebnisse hervor. Die Werte waren jedoch bei den
Alleinlebenden durchgängig höher.
Die Nicht-Erwerbstätigen hatten bei der Anzahl der DSM-5 Kriterien (p < .01),
59
beim SDS (p < .05) und beim AUDIT-C (p = .068) höhere Werte.
Der Vergleich verschiedener Altersgruppen brachte keine nennenswerten
Unterschiede hervor. Die unter 30- jährigen hatten dabei durchgehend die
höheren Werte, wohingegen beim Vergleich der über und unter 50 Jährigen die
Schwereindikatoren nicht immer für dieselbe Gruppe größer ausfielen.
Bei der Anzahl der DSM-5 Kriterien und dem AUDIT-C wiesen die Realschulund Gymnasiumabsolventen niedrigere Werte als die Vergleichsgruppe auf. Der
T-Test ergab aber auch hier keine Werte in einem akzeptablen
Signifikanzbereich.
Tabelle 18: Mittelwertvergleiche
Beratungs-
N
stelle
Mittelwert
Standard-
Standard-
M
abweichung
fehler von
T
Df
Sig. (2seitig)
M
Anzahl DSM-5
Nürtingen
89
5,46
3,296
,349
Kriterien
Bingen
16
6,75
2,295
,574
SDS Gesamt
Nürtingen
89
7,47
3,687
,391
Score
Bingen
16
8,31
3,156
,789
Nürtingen
88
6,91
3,076
,328
Bingen
16
9,75
2,646
,661
Geschlecht
N
AUDITCGesamt
Mittelwert Standardabweichung
M
Standard-
-1,498
103
,137
-,856
103
,394
-3,465
102
,001
T
Df
Sig. (2-
fehler von
seitig)
M
Anzahl DSM-5
männlich
77
5,84
3,212
,366
Kriterien
weiblich
27
5,11
3,178
,612
SDS Gesamt
männlich
78
7,64
3,679
,417
Score
weiblich
26
7,62
3,465
,680
männlich
77
7,95
3,073
,350
weiblich
26
5,69
2,895
,568
Alleinlebend
N
AUDITCGesamt
M
Standard-
1,023
102
,309
,031
102
,975
3,282
101
,001
T
Df
Sig. (2-
fehler von
seitig)
M
Anzahl DSM-5
nein
71
5,41
3,045
,361
Kriterien
ja
33
6,12
3,498
,609
SDS Gesamt
nein
72
7,25
3,339
,393
Score
ja
32
8,22
4,070
,719
nein
70
7,13
3,314
,396
ja
33
7,73
2,875
,501
AUDITCGesamt
-1,059
102
,292
-1,275
102
,205
-,891
101
,375
60
Erwerbs-
N
tätigkeit
M
Standard-
T
Df
fehler von
Sig. (2seitig)
M
Anzahl DSM-5
Nein
42
7,07
3,007
,464
Kriterien
Ja
61
4,74
2,926
,375
SDS Gesamt
Nein
43
8,60
3,346
,510
Score
Ja
60
7,00
3,594
,464
Nein
41
8,05
3,186
,497
Ja
61
6,89
3,072
,393
Unter 30
N
AUDITCGesamt
Jahre
M
Standard-
3,933
101
,000
2,299
101
,024
1,848
100
,068
T
Df
Sig. (2-
fehler von
seitig)
M
Anzahl DSM-5
Nein
91
5,86
3,133
,328
Kriterien
Ja
14
4,36
3,365
,899
SDS Gesamt
Nein
91
7,81
3,568
,374
Score
Ja
14
6,21
3,704
,990
Nein
90
7,38
3,207
,338
Ja
14
7,14
3,060
,818
Unter 50
N
Mittelwert
Standard-
Standard-
M
abweichung
fehler von
AUDITCGesamt
Jahre
1,652
103
,102
1,553
103
,123
,256
102
,798
T
Df
Sig. (2seitig)
M
Anzahl DSM-5
Nein
34
5,62
3,321
,570
Kriterien
Ja
71
5,68
3,148
,374
SDS Gesamt
Nein
36
7,67
3,513
,586
Score
Ja
69
7,57
3,684
,444
Nein
36
7,39
3,026
,504
Ja
68
7,32
3,271
,397
Schul-
N
Mittelwert
Standard-
Standard-
M
abweichung
fehler von
AUDITCGesamt
abschluss
-,087
103
,931
,136
103
,892
,099
102
,921
T
Df
Sig. (2seitig)
M
Sonstige
54
6,17
3,220
,438
51
5,12
3,096
,434
54
7,52
3,088
,420
51
7,69
4,121
,577
52
7,87
3,367
,467
52
6,83
2,909
,403
Anzahl DSM-5
Kriterien
Realschule/
1,700
103
,092
-,237
103
,813
1,683
102
,095
Gymnasium
Sonstige
SDS Gesamt
Realschule/
Score
Gymnasium
Sonstige
AUDITCGesamt
Realschule/
Gymnasium
61
4. Diskussion
Es folgt nun die Diskussion der einzelnen Ergebnisse analog der Reihenfolge
im vorherigen Abschnitt. Die Diskussion endet mit der Benennung der
Limitationen dieser Forschungsarbeit und den zusammenfassenden
Folgerungen.
4.1. Soziodemographische Daten
Die erhobene Stichprobe glich in der Geschlechterverteilung zwar den
bundesdeutschen Daten der Suchthilfestatistik zeigte ansonsten aber einige
Unterschiede zu den Referenzdaten von 2009 auf. Dies mag verschiedene
Ursachen haben. Allgemein könnte es sich um zufallsbedingte Schwankungen
oder Selektionseffekte handeln. Das erhöhte Bildungsniveau und die geringen
Arbeitslosenzahlen sind jedoch sicherlich dadurch bedingt, dass die Stichprobe
von Klienten der PSB Nürtingen, welche für den Landkreis Esslingen zuständig
ist, dominiert wurde. Der Landkreis Esslingen hat eine hohe wirtschaftliche
Leistungsfähigkeit und damit einhergehend geringe Arbeitslosenzahlen
aufzuweisen (vgl. Landkreis Esslingen 2013). Die Stichprobe scheint insgesamt
aber repräsentativ für die Zusammensetzung der Klienten in der PSB Nürtingen
zu sein (vgl. PSB Nürtingen 2013).
4.2. Alkoholspezifische Fragen
Alkoholkonsum in den letzten 30 Tagen
Die Alkoholkonsumprävalenz in den letzen 30 Tagen lag mit 74% im
Größenbereich der Daten aus der Bevölkerungsbefragung „Leben und
Gesundheit 2009“. Pabst et al. (2010) gaben dabei für die erwachsene,
deutsche Bevölkerung eine 30-Tage Prävalenz von 77% an. Bei Menschen, die
sich wegen ihres Alkoholkonsums an eine Suchtberatungsstelle wenden,
könnte man eine höhere Prävalenz erwarten. Eine besondere Vorsicht beim
Vergleich der Daten ist hier aber auch wieder aufgrund der kleinen Stichprobe
und damit einhergehenden möglichen Verzerrungen geboten. Eine mögliche
Erklärung für die relativ geringe 30-Tage Prävalenz unabhängig von
Verzerrungseffekten könnte jedoch sein, dass sich ein gewisser Anteil der
Hilfesuchenden zuvor in einem geschützten abstinenten Umfeld (z.B.
Entwöhnungsbehandlung, Psychiatrieaufenthalt) befand.
62
Bei Betrachtung der Häufigkeitsverteilung der Trinktage fällt auf, dass es
besonders bei 0, 5, 10, 15, 20, 25 und 30 Tagen zu Kumulationen kommt. Dies
lässt darauf schließen, dass es sich bei den Angaben häufig um grobe
Schätzungen statt um exakte Angaben handelt.
Audit-C
Beim Audit-C gilt es zu beachten, dass die Beantwortung der Fragen nach
Alkoholmengen vom Probanden eine gewisse Rechenleistung erfordert.
Insbesondere bei Mischkonsum erscheint die Berechnung der Trinkmengen in
Gläser kompliziert. Dies könnte eventuell zu einigen Falschangaben geführt
haben, was aber im Rahmen dieser Studie nicht näher nachprüfbar ist.
Wie auch bei der Frage nach dem Alkoholkonsum in den letzten 30-Tagen,
zeigten sich beim Audit-C deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede. Die
Männer zeigten erwartungsgemäß höhere Werte bei Trinkfrequenz, Trinkmenge
und Häufigkeit des Binge-Drinkings, was sich an höheren AUDIT-C
Gesamtwerten widerspiegelt.
SDS
Die interne Konsistenz der SDS (Cronbach α = .8) lag im Bereich der Werte, die
aus der Literatur bekannt sind (vgl. Tabelle 1 im Absatz 1.2.1.5).
Die Ergebnisse der Hauptkomponentenanalyse des SDS waren nicht eindeutig.
Das Extraktionskriterium „Eigenwert größer 1“ (vgl. Bühner 2011, S. 321) ergab
zwei Komponenten. Der Scree-Test, der nach einem hohen Eigenwertabfall
sucht (vgl. Bühner 2011, S. 322), gilt als nicht sehr objektiv und könnte im
vorliegenden Fall für eine oder auch zwei Komponenten sprechen. Alle Items
laden in unrotierter Lösung mit über .6 verstärkt auf der ersten Komponente.
Nur Item „SDS 4 – Wunsch aufzuhören“ lud vermehrt auf der zweiten
Komponente. Nach Varimax-Rotation luden Item „SDS 3 – Sorgen wegen
Alkoholkonsum“ und Item „SDS 4 – Wunsch aufzuhören“ mit über .8 auf der
zweiten Komponente. Inhaltlich erscheint diese Verteilung auf die zwei
Komponenten wenig plausibel, da alle Items thematisch in eine sehr ähnliche
Richtung fragen. Man könnte jedoch spekulieren, dass die zweite Komponente
vermehrt durch den Wunsch aufzuhören, also durch ein Problembewusstsein
charakterisiert ist, wohingegen die erste Komponente auf Kontrolle über das
Trinken fokussiert.
63
Mit Blick auf die Referenzdaten aus der Literatur (vgl. Tabelle 1 im Absatz
1.2.1.5), bei welchen für die SDS im Alkoholbereich stets eine Komponente
extrahiert wurde, spricht im vorliegenden Fall tendenziell mehr für die Extraktion
nur einer Komponente, die 55,9% der Gesamtvarianz erklärt.
Diagnostische Fragen
Eine genaue Diskussion der einzelnen diagnostischen Fragen erscheint wenig
interessant. Die Analyse der daraus abgeleiteten Diagnosen soll in dieser Arbeit
im Mittelpunkt stehen. An dieser Stelle daher nur ein kurzer Hinweis zu den
Fragen nach den Missbrauchskriterien. Insbesondere diese Items, welche
soziale und rechtliche Sachverhalte abfragen, könnten durch Verzerrungen auf
Grund der Tendenz zur sozialen Erwünschtheit beeinflusst sein. So stellt zum
Beispiel das Item „Soziale Probleme 4 – Angriff“, welches nach
Gewalttätigkeiten gegen andere Personen fragt, sicherlich einen stark
tabuisierten Sachverhalt dar.
4.3. DSM-Kriterien und Diagnosen
In der Literatur finden sich je nach Stichprobe verständlicherweise sehr
unterschiedliche 12-Monatsprävalenzen der einzelnen Diagnosekriterien.
Tabelle 19 setzt die Prävalenzen der vorliegenden Arbeit in Bezug zu
verschiedenen Werten aus der Literatur. Des Weiteren enthält die Tabelle die
Ränge der Kriterien geordnet vom Häufigsten (= 1) zum Seltensten (=11 bzw.
12). Kriterien mit gleicher Prävalenz wurden aufeinanderfolgende Ränge
zugeteilt. Am meisten eignen sich die Daten der klinischen Population von
Hasin et al. (2012) zum Vergleich. Die in den Suchtberatungsstellen erhobenen
Daten weisen selbst im Vergleich zur klinischen Population fast durchgängig
höhere Prävalenzraten auf. Dabei muss beachtet werden, dass bei Hasin et al.
(ebd.) die Diagnostik mittels semistrukturiertem Interview durchgeführt wurde.
Die Erhebung der Kriterien durch einen Fragebogen könnte möglicherweise
insbesondere bei den Abhängigkeitskriterien zu einer Überschätzung der
Prävalenzen geführt haben, da Probanden die Items zu leichtsinnig bejahten
und es keine Kontrolle durch einen Interviewer gibt.
Tabelle 19: 12-Monats-Prävalenzen der Diagnosekriterien
64
65
Auf der anderen Seite könnte es insbesondere bei den Missbrauchskriterien
dazu führen, dass es Probanden leichter fällt z.B. Gewalttätigkeiten unter
Alkoholeinfluss in einer Fragebogenerhebung zuzugeben, statt dieses einem
Interviewer zu offenbaren. Dies sind jedoch nur Spekulationen, welche näherer
Untersuchung bedürfen.
Insgesamt lassen sich aus Tabelle 19 dessen ungeachtet gewisse globale
Trends erkennen. So ist das Kriterium „Kontrollverlust“ beinahe durchgängig
eins der am häufigsten und das Kriterium „Rechtliche Probleme“ eins der am
seltensten erfüllten Kriterien.
Das im DSM-5 neu eingeführte „Craving“ lag in der vorliegenden Studie im
mittleren Bereich und wurde von 54% der Probanden bejaht.
In der vorliegenden Stichprobe zeigte „Rechtliche Probleme“ ebenfalls die
geringste Prävalenz, jedoch mit 15% im Vergleich zu den Werten bei Hasin et
al. (ebd.) fast das Dreifache.
Die Ergebnisse der Reliabilitätsanalyse aller Diagnosekriterien sprach für eine
Auslassung des Kriteriums „Rechtliche Probleme“, was im Einklang mit den
Änderungen des DSM-5 stand. Ohne dieses Kriterium verbesserte sich die
interne Konsistenz nochmals und es wies eine nur extrem geringe Trennschärfe
auf. Die Korrelation der übrigen 11 Kriterien untereinander lagen alle im
positiven Bereich, was als ein Hinweis für Eindimensionalität der 11 DSM-5
Kriterien angesehen werden kann (vgl. Bühner 2011, S. 243).
Die Prävalenz der Alkoholstörungsdiagnosen war mit über 80% sehr hoch. Dies
war zu erwarten, da sich Betroffene oft erst nach vielen Jahren des Erstauftritts
der Störung und nachdem massive Beeinträchtigungen bereits eingetreten sind,
an die Suchthilfe wenden (vgl. Künzel et al. 2011).
Ein Vergleich mit den Prävalenzen, die sich aus Anwendung der Cut-Off Werte
für SDS und AUDIT-C ergeben haben (DSM-5: 88,6% DSM-IV: 85,7%, SDS:
91,4%, Audit-C: 87,5%) und eine sich daraus ergebende Sensitivitäts/Spezifitätsanalyse mittels ROC-Kurve, war nicht Ziel dieser Arbeit. Der
Prävalenzvergleich ist auch nur mit Vorsicht zu betrachten, da von einigen
Personen zwar SDS und AUDIT-C Daten, aber keine DSM-Diagnosen vorlagen
(et vice versa).
Die Anwendung der DSM-5 Diagnosen führte nur zu einem geringen Anstieg
der Alkoholstörungsprävalenz um 3,4%. Dies ist ein kleinerer Anstieg als bei
66
Agrawal et al. (2011) und bei Mewton et al. (2011a), welche die Auswirkungen
des neuen Diagnosealgorithmus in Bevölkerungsstichproben untersuchten. Da
die Probanden in der vorliegenden Studie ein sehr hohes Störungsniveau
aufweisen, welches mit einer höheren Anzahl an Diagnosekriterien einhergeht,
ist dieser geringe Anstieg verständlich. Betroffene mit einer hohen Anzahl an
Diagnosekriterien werden sowohl vom DSM-IV als auch vom DSM-5 gut
erfasst.
Dennoch konnte das DSM-5 auch in der vorliegenden Stichprobe sechs
Personen erfassen, die im DSM-IV durch das Raster fielen.
Es zeigte sich eine gute Übereinstimmung (κ = .618, r = .623) zwischen den
Alkoholstörungsdiagnosen des DSM-IV und des DSM-5, jedoch lag die
Übereinstimmung noch weit unter dem Wert von Peer et al. (2013), welche von
einer Übereinstimmung von κ = .9 für die Lebenszeitprävalenz zwischen den
beiden Diagnosesystemen für Alkoholstörungen berichten. Für die
Übereinstimmung zwischen DSM-IV Abhängigkeit zu den verschiedenen
Schwerebereichen des DSM-5 liegen Vergleichswerte von Compton et al.
(2013) vor.
Diese sind den hier berechneten Kappa Werten sehr ähnlich (vgl. Tabelle 20).
Tabelle 20: Vergleich Kappa Werte
DSM-IV Abhängigkeit
Vorliegende
Studie
Compton et al.
2013
DSM-5 Schwer
κ
.556
.568
DSM-5 Moderat
und Schwer
κ
.805
.830
Die Übereinstimmung des milden Schwerebereichs mit dem DSM-IV
Missbrauch war nur gering (κ = .321, r = 323). Hierfür liegen bisher noch keine
Vergleichs-Kappa-Werte vor, jedoch berichtet auch Dawson et al. (2013) von
einer deutlich geringeren Übereinstimmung zwischen milder DSM-5 Störung
und DSM-IV Missbrauch im Vergleich zur Übereinstimmung zwischen schwerer
DSM-5 Störung und Abhängigkeit.
Die bisherigen Abhängigkeitsfälle erscheint das DSM-5 gut zu erfassen, jedoch
werden einige Fälle mit DSM-IV Missbrauch nicht mehr diagnostiziert. Dies ist
auch verständlich, da der Cut-Off für das Vorliegen einer DSM-5 Diagnose ≥2
67
ist. Fälle, die bisher ausschließlich nur ein Missbrauchskriterium erfüllten,
erhalten nun keine Diagnose mehr.
Die insgesamt höchste Übereinstimmung fand sich zwischen
moderaten/schweren DSM-5 Störungen und der ICD-10 Abhängigkeit (κ = .835,
r = .837). Diese Übereinstimmung war sogar leicht höher als zwischen
moderaten/schweren DSM-5 Störungen und der DSM-IV Abhängigkeit. Die
Annäherung der beiden Klassifikationssysteme ist unter anderem durch die
Aufnahme des „Craving“ im DSM-5 zu erklären.
Eine genauere Untersuchung der Probanden ohne Diagnose wäre sicherlich
auch von großem Interesse. Man kann davon ausgehen, dass eigentlich fast
alle Probanden der Stichprobe ein Problem im Zusammenhang mit Alkohol
aufweisen sollten, da es sich um Klienten einer Suchtberatungsstelle handelt.
Möglicherweise befinden sich in der Gruppe der Probanden ohne Diagnose
hauptsächlich Personen, deren Problem von außerhalb definiert wurde und die
zur Suchtberatungsstelle geschickt wurden. Diese unfreiwilligen Besucher der
Beratungsstelle neigten vielleicht zu untertreibenden Angaben oder zu
bewussten Falschaussagen. Eine andere Möglichkeit wäre, dass einige
Probleme, weshalb sich Personen wegen ihres Alkoholkonsums an die
Suchtberatung wenden, nicht von den DSM-Kriterien erfasst werden. Weitere
Untersuchungen dieses Aspektes mit einem geeigneten Studiendesign
(Erfassung der Beratungsmotivation, Erfassung von Auflagen, qualitative
Befragungen) erscheinen notwendig, um diese Fragen genauer klären zu
können.
Faktorenanalyse der Diagnose Kriterien
Das Extrationskritierium „Eigenwert größer eins“ würde im vorliegenden Fall
eine Zwei-Faktor Lösung ergeben. Dabei ist zu beachten, dass dieses Kriterium
häufig zu einer Überschätzung der extrahierten Faktoren führt und
hauptsächlich auf Eigenwerte angewandt werden sollte, die mit Hilfe einer
Hauptkomponentenanalyse ermittelt wurden (vgl. Bühner 2011, S. 321). Auf
dem Scree-Plot ist ein deutlicher Eigenwertabfall zwischen erstem und zweitem
Faktor zu erkennen. Dies würde für eine 1-Faktor Lösung sprechen. In der
unrotierten Lösung laden alle Faktoren verstärkt auf dem ersten Faktor. Eine
Interpretation der rotierten Lösung bei welcher Kontrollverlust, Craving und
Toleranz auf dem zweiten Faktor und alle anderen Diagnosekriterien vermehrt
68
auf dem ersten Faktor laden, erscheint schwierig. Eine mögliche jedoch sehr
weitgefasste Interpretation könnte sein, dass auf dem ersten Faktor vermehrt
Folgeerscheinungen der Alkoholstörung laden. Auf diesem Faktor laden zum
einen die Missbrauchskriterien, die von Edwards & Gross (1976) als Folgen des
Alcohol Dependence Syndrom angesehen wurden. Zum anderen laden auf
diesem Faktor aber auch klassische Abhängigkeitskriterien wie z.B. ein
erhöhter Zeitaufwand für den Alkoholkonsum, Aufgabe von anderen Interessen
und fortgesetzter Konsum trotz eingetretener Schäden. Auf dem zweiten Faktor
lädt neben dem Craving und Kontrollverlust auch noch die Toleranzentwicklung,
welche eventuell auch vermehrt als Folge eines langanhaltenden Konsums
interpretiert werden könnte. Dies scheint somit keine 100% schlüssige
Interpretation darzustellen.
Eine klare Aufteilung in Missbrauchs- und Abhängigkeitskritierien ist aus den
vorliegenden Daten jedenfalls nicht zu erkennen.
Zusammenfassend sprechen die Ergebnisse tendenziell vermehrt für eine EinFaktor- Lösung. Die Resultate der Faktorenanalyse haben jedoch nur eine sehr
beschränkte Aussagekraft. Zum einen ist die Stichprobe bereits für eine
exploratorische Faktorenanalyse sehr klein und weist erst recht zu wenige
Probanden für eine konfirmatorische Analyse der Daten auf. Zum anderen stellt
SPSS bei dichotomen Daten auch nicht das Programm der Wahl dar (vgl.
Bühner 2011, S. 343).
Weitere faktorenanalytische Untersuchungen an Klienten von
Suchtberatungsstellen mit einer größeren Anzahl an Probanden erscheinen
daher sinnvoll und notwendig.
4.4. Überprüfung der konvergenten Validität
Die herausgefundenen Korrelationswerte ergaben deutliche Hinweise auf die
konvergente Validität der Suchtschwereeinteilung des DSM-5. Ein klarer
linearer Zusammenhang zwischen verschiedenen Indikatoren der
Suchtschwere (SDS-G: r = .735 p < .001; Audit-C: r = .653 p < .001) und der
Anzahl der DSM-5 Kriterien konnte beobachtet werden.
Die Anzahl der erfüllten DSM-5 Kriterien scheint also einen deutlichen Indikator
für die Suchtschwere darzustellen. Insbesondere für den Aspekt der
69
Suchtschwere, welcher mit dem SDS erfasst wird, nämlich die Ausprägung der
Zwanghaftigkeit des Suchtmittelkonsums.
Die Anzahl der Trinktage im letzten Monat zeigte dabei nur eine sehr geringe
Korrelation (r = .213, p < .05). Somit scheint dies ein relativ schlechter Indikator
für die Suchtschwere zu sein, was auch die geringe Korrelation (r = .174, p =
.087) mit dem SDS zeigt. Im Vergleich zu den kombinierten DSM-IV Kriterien
zeigte das DSM-5 leicht höhere Korrelationen zu den Suchtschwereindikatoren.
Dies könnte möglicherweise dafür sprechen, dass die DSM-5 Kriterien die
Suchtschwere besser abbilden als die kombinierten DSM-IV Kriterien.
Ferri et al. (2000) berichten für Alkohol eine leicht höhere Korrelation (r = .8, p <
.001) zwischen SDS und der Anzahl der DSM-IV Abhängigkeitskriterien als bei
den vorliegenden Ergebnissen (r = .748 p < .001). Ähnliche Werte liegen auch
von Martin et al. (2006) in Bezug auf Cannabisabhängigkeit vor (r = .76 p < .01).
Die in der hiesigen Studie gefundene Korrelation zwischen AUDIT-C und
Anzahl der DSM-IV Abhängigkeitskriterien (r = .68) liegt um einiges höher als
der von Krenek et al. (2011) berichtete Wert von r = .52.
Auch die Unterschiede der SDS und Audit-C Mittelwerte zwischen der milden,
moderaten und schweren Ausprägung mit relativ guten p-Werten (p < .05)
erscheinen als weitere Nachweise für die Validität der Schweregrade.
4.5. Zusammenhang zwischen Suchtschwere und
soziodemographischen Merkmalen
Die Mittelwertvergleiche brachten Unterschiede zwischen den verglichenen
Gruppen in Bezug auf die Suchtschwere zu Tage. Dabei lagen jedoch häufig
sehr hohe p-Werte vor, was in einigen Fällen sicherlich an der kleinen
Stichprobe liegt. Allgemein muss man im vorliegenden Fall vorsichtig bezüglich
Aussagen zur statistischen Signifikanz sein, da es sich hier um ein multiples
Testen von verschiedenen Hypothesen an nur einer Stichprobe handelt (vgl.
Victor et al. 2010).
Der Unterschied zwischen den Beratungsstellen in den AUDIT-C Werten weist
einen sehr geringen p-Wert (.001) auf. Es scheint so, als würden die Klienten
aus Bingen durchschnittlich eine höhere Trinkfrequenz und Trinkmenge
vorweisen. Worin dieser Unterschied begründet ist, ist aus den vorliegenden
Daten nicht ersichtlich.
70
Auch beim Geschlecht zeigten sich deutliche Mittelwertunterschiede beim
AUDIT-C, jedoch kaum beim SDS. Dies erscheint nachvollziehbar, da Frauen
aufgrund ihrer biologischen Ausstattung eine geringe Alkoholtoleranz aufweisen
(vgl. Soyka & Küfner 2008, S. 140). Der SDS erscheint somit als geeignetes
Mittel zur Suchtschwereerfassung bei beiden Geschlechtern.
Die Mittelwertunterschiede in der vorliegenden Erhebung weisen weitestgehend
alle in dieselbe Richtung, wie dies von Andréasson et al. (2013) beschrieben
wurde. In ihrer Stichprobe waren jüngeres Alter, männliches Geschlecht,
Alleinleben und Arbeitslosigkeit Indikatoren für eine höhere Suchtschwere. Nur
bezüglich des Alters ergab sich in den aktuellen Daten ein anderer Sachverhalt.
So wiesen die unter 30 Jährigen durchgehend geringere Schweregradwerte
auf, dies jedoch bei sehr hohen p-Werten.
Ein besonders deutlicher Mittelwertunterschied konnte bezüglich der Anzahl der
DSM-5 Kriterien beim Thema Erwerbstätigkeit gefunden werden. Hier hatten die
Nicht-Erwerbstätigen bei einem p-Wert von unter .001 höhere Mittelwerte.
Soziodemographische Merkmale wie zum Beispiel Berufstätigkeit und
Alleinleben spielen bei der Beurteilung des Hilfebedarfs und der
Behandlungsallokation eine große Rolle. Wenn zwischen diesen Merkmalen
und der Suchtschwere ein sehr deutlicher Zusammenhang bestehen würde,
könnte man überlegen, ob ein Suchtschwereindex als zentrales Element für die
Beurteilung des Hilfebedarfs herangezogen werden könnte. Ein solch deutlicher
Zusammenhang ist aus den vorliegenden Daten nicht zu erkennen. Es
erscheint eher unwahrscheinlich, dass einzelne Indizes als Ersatz für eine
breitangelegte Anamnese herhalten können. Für die Einschätzung des
Hilfebedarfs und der Behandlungszuordnung sind umfassendere Instrumente
wie z.B. der MATE (Schippers et al. 2009) geeigneter. Sie werden der
komplexen Lage der Hilfesuchenden gerechter als ein alleinstehender, stark
reduzierender Schweregradindex.
4.6. Limitationen
Eine Einschränkung für die Generalisierbarkeit der Daten stellt die relativ kleine
Stichprobengröße von nur knapp 100 Probanden dar. Verzerrungen sind des
Weiteren durch verschiedene Selektionseffekte gegeben. So weisen
Andréasson et al. (2013) daraufhin, dass zumindest in Bevölkerungsumfragen
71
gerade Personen mit einem hohen Schweregrad die Teilnahme an Studien
häufiger verweigern. Auch bei Personen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung,
welche im engen Zusammenhang zu Alkoholproblemen steht (vgl. Soyka &
Küfner, S. 83), ist aufgrund des Störungsbildes mit einer geringeren Antwortrate
zu rechnen. Eine weitere Gruppe mit sicherlich schlechtem Antwortverhalten
stellen Klienten mit Auflage (z.B. von Justizbehörden oder Jobcenter) dar,
welche im Kontext der Suchtberatung auch häufig vorkommen.
In der vorliegenden Studie konnten die Anzahl der Nicht-Antworter nicht genau
erfasst werden, was zum einen durch die Einbettung der Studie in den
regulären Ablauf in den Alltag in den Suchtberatungsstellen bedingt war. Zum
anderen liegen die Daten der Dokumentationssysteme, in welchen alle
beratenen Klienten erfasst werden und welche Rückschlüsse auf die genaue
Zahl der Nicht-Antworter geben könnten, zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vor.
Ein weiterer großer Verzerrungsfaktor stellt die Tendenz der Beantwortung im
Sinne der sozialen Erwünschtheit dar. Die anonyme Fragebogenerhebung in
dieser Studie hat dazu beigetraten diesen Effekt zu reduzieren, jedoch lassen
die Ergebnisse von Zemore (2012) darauf schließen, dass die Tendenz zu
sozial erwünschten Antworten insbesondere auch bei der
Suchtschwereerfassung nicht zu vernachlässigen ist.
Die erhobenen Daten und die daraus ermittelten Diagnosen wurden mittels
Selbstauskunftsbogen erfasst, was zwar die oben genannten Vorteile der
Anonymität bietet, aber dem Goldstandard eines semi-strukturierten
diagnostischen Interviews (z.B. SKID, vgl. Wittchen et al. 1997) nicht entspricht.
Die Stichprobe war im Vergleich zu Bevölkerungsstichproben in Bezug auf die
Suchtschwere sehr homogen. In einer Suchtberatungsstelle sind logischerweise
vermehrt Leute mit einem hohen Schweregrad anzutreffen, so dass in dieser
Studie nicht das gesamte Spektrum des Konstrukts „Alkoholgebrauchsstörung“
gut abgebildet ist.
Ein weiterer möglicher Störfaktor, der die Suchtschwereerfassung beeinflusst
haben könnte, stellt der Konsum anderer Suchtmittel, sowie das Vorliegen von
komorbiden psychischen Erkrankungen dar. Diese wurden hier nicht erhoben,
um den Fragebogen möglichst kurz zu halten und ein schnelles Ausfüllen
während des Wartens auf Gesprächsbeginn zu ermöglichen. Aus dem gleichen
Grund wurde darauf verzichtet weitere Faktoren zu erfassen, welche im engen
72
Zusammenhang mit der Suchtschwere zu stehen scheinen. Darunter fallen zum
Beispiel Alter des Erstkonsums von Alkohol, Alter des Störungsbeginns,
familiäre Alkoholismusbelastung, Anzahl der Suchtbehandlungen etc. (vgl.
Hasin et al. 2006b, Hingson et al. 2006, Hasin & Beseler 2009). In zukünftigen
Studien sollten diese Faktoren zur Validierung mit aufgenommen werden.
Die Aussagen zur Faktorenstruktur der Alkoholgebrauchsstörung haben nur
begrenzte Aussagekraft, da aufgrund der kleinen Stichprobe keine
konfirmatorische Faktorenanalyse durchgeführt wurde, sowie auf die
Anwendung der Item-Response Theorie verzichtet wurde.
4.7. Zusammenfassende Folgerungen
Die Anwendung des neuen DSM-5 Diagnosealgorithmus führte in der
vorliegenden Stichprobe nur zu geringen Verschiebungen in der 12-MonatsPrävalenz. Das DSM-5 konnte einige diagnostische Waisen erfassen, die im
DSM-IV keine Diagnose erhielten, jedoch fielen auch einige Personen, die
bisher eine Missbrauchsdiagnose erhielten, durch das DSM-5 Diagnoseraster.
Die Verschiebungen fielen jedoch zugunsten des DSM-5 aus, so dass es
insgesamt zu einer geringen Steigerung der Prävalenz um 3,4% kam. Die
meisten DSM-IV und ICD-10 Abhängigkeitsdiagnosen gingen in eine moderate
oder schwere DSM-5 Alkoholgebrauchsstörung über.
Deutliche Hinweise konnten für die Auslassung des Diagnose-Kriteriums
„Rechtliche Probleme“ gefunden werden. Es zeigte unzureichende
psychometrische Werte und selbst in einer Population mit hoher Suchtschwere
die mit Abstand geringste Auftrittswahrscheinlichkeit aller Diagnosekriterien.
Durch die Aufnahme des „Craving“-Kriteriums erfolgt eine Annäherung des
DSM-5 an das ICD.
Mittels Reliabilitäts- und Faktorenanalyse konnten Anhaltspunkte für die
Eindimensionalität der Alkoholgebrauchsstörung gewonnen werden. Diese
haben jedoch nur eine begrenzte Aussagekraft. Weitere konfirmatorische
Überprüfungen an einer größeren Stichprobe sind hierfür erforderlich.
Die Suchtschwereeinteilung des DSM-5 wurde auf konvergente Validität
überprüft. Die vorliegenden Daten sprechen für eine Beibehaltung der
Hypothese, dass die Suchtschwere mit Anzahl der erfüllten DSM Kriterien
steigt. Ein deutlicher positiver linearer Zusammenhang zwischen Anzahl der
73
erfüllten DSM-Kriterien und den Validierungsinstrumenten, sowie deutliche
Mittelwertunterschiede zwischen den einzelnen Ausprägungsgraden, können
als starke Hinweise für diese Hypothese gewertet werden. Somit kann davon
ausgegangen werden, dass die Anzahl der DSM-5 Kriterien einen guten
Schweregradindikator darstellen.
Die Überprüfung von Zusammenhängen zwischen soziodemographischen
Validierungsfaktoren und Suchtschwereindikatoren ergab nur wenig
bedeutsame Ergebnisse, wahrscheinlich bedingt durch die geringe
Stichprobengröße. Der deutlichste Zusammenhang konnte für den Bereich
Erwerbstätigkeit gefunden werden. Nicht-Erwerbstätige zeigten eine höhere
Suchtschwere als Erwerbstätige.
Der entwickelte Fragebogen zeigte sich im Einsatz in der Suchtberatungsstelle
als gut handhabbar. Die meisten Klienten füllten den Bogen innerhalb von ca.
10 Minuten aus. Für einen standardisierten Einsatz als erste diagnostische
Abklärung, z.B. im Rahmen der Sozialberichterstellung während des
Antragsverfahrens auf Sucht-Rehabilitationen, erscheinen die Fragen nach den
Diagnosekriterien als sehr gut geeignet. Die deutlich positive Korrelation
zwischen der Anzahl der DSM-5 Kriterien und der SDS spricht aber dafür, dass
die gesonderte Suchtschwereerhebung mittels SDS obsolet erscheint.
Wie bereits im theoretischen Teil erwähnt (Abschnitt 1.2.2), stellt die
Suchtschwere einen wichtigen Indikator für die Einschätzung des Hilfebedarfs
und der Behandlungszuweisung dar. Die Suchtschwere nimmt bei diesen
Einschätzungen die Rolle eines notwendigen aber nicht allein hinreichenden
Beurteilungskriteriums ein. Die Feststellung des Hilfebedarfs und der
Behandlungsallokation bedarf einer breiter angelegten Anamnese.
Insgesamt scheint das DSM-5 in einer Population mit starker Ausprägung der
Alkoholgebrauchsstörung nur zu geringen Steigerungen der Prävalenz zu
führen. Im Gegensatz zu den Vorläufersystemen bietet es einen integrierten
Schweregradindikator, welcher ein mögliches Hilfsmittel bei Feststellung des
Unterstützungsbedarfs darstellt. Eine Annäherung an das ICD ist festzustellen.
74
4.8. Zusammenfassung/Abstract
Hintergrund:
Das im Mai 2013 veröffentlichte Klassifikationssystem DSM-5 weist einen für
Suchtstörungen stark veränderten Diagnosealgorithmus im Vergleich zum
Vorläufer DSM-IV auf.
Ziele der Studie:
Die Auswirkungen des neuen Systems bei Klienten der Suchtberatung mit
Alkoholproblemen wird untersucht. Besondere Konzentration wird hierbei auf
die Schweregradeinteilung in milde, moderate und schwere Störungen gelegt.
Zur Validierung des Schweregrads wird die Severity of Dependence Scale
(SDS) und der AUDIT-C herangezogen.
Methoden:
Soziodemographische Daten, SDS, AUDIT-C und die DSM-Diagnosekriterien
wurden mittels Fragebogen bei 108 Suchtberatungsklienten erhoben. DSM-IV,
DSM-5 und ICD-10 Prävalenz werden verglichen und auf Übereinstimmung
geprüft. Exploratorische Faktorenanalyse, bivariate Korrelationen und
Mittelwertvergleiche werden zur Überprüfung der Validität der DSM-5
Alkoholgebrauchsstörung herangezogen.
Ergebnisse:
Zwischen den verschiedenen Diagnosesystemen konnte eine hohe
Übereinstimmung festgestellt werden, insbesondere zwischen der DSM-IV bzw.
ICD-10 Abhängigkeit und moderaten/schweren DSM-5 Störungen. 88,6% der
Stichprobe erhielt eine DSM-5 und 85,7% eine DSM-IV Diagnose. Bei den
einzelnen Diagnosekriterien zeigte das Kriterium „Rechtliche Probleme“ die
geringste Prävalenz (15%) und nur unbefriedigende psychometrische Werte.
Gewisse Anhaltspunkte auf einen zugrunde liegenden Faktor der
Alkoholgebrauchsstörung konnten gefunden werden. Die Anzahl der DSM-5
Kriterien korrelierte stark mit der Gesamtscore des SDS (r = .735) und des
AUDIT-C (r = .653).
Fazit:
Es ließen sich deutliche Hinweise für die Validität der DSM-5
Alkoholgebrauchsstörung bei Klienten der Suchtberatung finden. Das DSM-5
führte in der vorliegenden Stichprobe nur zu einem geringen Anstieg der
Störungsprävalenz. Die Anzahl der DSM-5 Kriterien als ein guter
75
Schweregradindikator konnte bestätigt werden. Insgesamt ist eine Annäherung
an das ICD zu erkennen. Weitere Überprüfungen der Dimensionalität des
latenten Konstrukts „Suchtschwere“ in ähnlicher Population sind notwendig.
76
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88
6. Anhang
6.1. Fragebogen
89
90
91
92
6.2. Erweiterte SPSS Daten
Statistische Kennwerte der Items von Seite 1 des Fragebogens
N
Mittelwert
M
Beratungsstell
Schiefe
Standard
Standard-
-fehler
abweichung
Kurtosis
Statistik Standardfehler
Statisti
Standard-
k
fehler
108
,15
,034
,357
2,009
,233
2,074
,461
Geschlecht
107
,26
,043
,442
1,100
,234
-,806
,463
Alter
108
44,63
1,124
11,679
-,012
,233
-,503
,461
108
,57
,048
,497
-,304
,233
-1,944
,461
83
,59
,054
,495
-,374
,264
-1,906
,523
82
2,83
,138
1,245
,726
,266
,543
,526
107
,32
,045
,468
,794
,234
-1,396
,463
107
2,71
,108
1,116
-,316
,234
,137
,463
95
10,40
,196
1,915
,866
,247
-,140
,490
108
1,75
,196
2,033
,864
,233
-,245
,461
e
Partnerschaft/
Ehe
Zusammenleb
en mit Partner
Anzahl
Personen im
Haushalt
Alleinlebend
Schulabschlus
s
Schuljahre
Erwerbsstatus
93
N
Mittelwert
M
Alkohol in letzten
30 Tagen
AUDIT C
Häufigkeit
AUDIT-C Menge
AUDIT-C Binge
Drinking
Schiefe
Standard-
Standard-
fehler
abweichung
Statistik
Kurtosis
Standard-
Statistik
fehler
Standardfehler
100
11,84
1,086
10,856
,497
,241
-1,265
,478
106
3,27
,099
1,019
-1,180
,235
,317
,465
106
1,98
,138
1,421
,074
,235
-1,313
,465
104
2,05
,147
1,497
,040
,237
-1,422
,469
107
1,41
,098
1,018
,191
,234
-1,054
,463
107
1,09
,092
,947
,558
,234
-,547
,463
107
1,63
,089
,917
-,007
,234
-,846
,463
107
1,89
,096
,994
-,418
,234
-,926
,463
105
1,59
,094
,968
-,131
,236
-,926
,467
SDS 1 - Eindruck
keine Kontrolle
über
Alkoholkonsum
SDS 2 Besorgnis bei
Vorstellung von
Alkoholverzicht
SDS 3 - Sorgen
wegen
Alkoholkonsum
SDS 4 - Wunsch
aufzuhören
SDS 5 Schwierigkeit
Alkoholverzicht
94
N
Mittelwert
M
Versagen
Schiefe
Standard-
Standard-
fehler
abweichung
Statistik
Kurtosis
Standard-
Statistik Standard-
fehler
fehler
105
,78
,091
,930
,453
,236
-1,707
,467
104
,70
,084
,858
,620
,237
-1,360
,469
104
,51
,074
,750
1,091
,237
-,340
,469
105
1,27
,090
,923
-,559
,236
-1,606
,467
104
,30
,059
,605
1,894
,237
2,378
,469
105
,38
,076
,777
1,599
,236
,621
,467
105
,25
,057
,585
2,254
,236
3,792
,467
Toleranz 1
105
,50
,049
,502
-,019
,236
-2,039
,467
Toleranz 2
104
,56
,049
,499
-,236
,237
-1,983
,469
Kontrollverlust 1
105
,65
,047
,480
-,627
,236
-1,638
,467
Kontrollverlust 2
105
,50
,049
,502
-,019
,236
-2,039
,467
Reduktion
105
,64
,047
,483
-,583
,236
-1,693
,467
Zeitaufwand
105
,46
,049
,501
,175
,236
-2,008
,467
Aufgabe
105
,45
,049
,500
,214
,236
-1,993
,467
Craving 1
105
,53
,049
,501
-,136
,236
-2,020
,467
Craving 2
105
,22
,041
,416
1,378
,236
-,103
,467
Gefährlicher
Konsum
Rechtliche
Probleme
Soziale
Probleme 1 Vorwürfe
Soziale
Probleme 2 Beziehung
Soziale
Probleme 3 Finanzielle
Schwierigkeiten
Soziale
Probleme 4 Angriff
95
N
Mittelwert
M
Entzug Zittern
Entzug
Schlaflosigkeit
Entzug
Angstgefühl
Entzug
Schwitzen
Entzug
Halluzinationen
Entzug (Krampf)anfall
Entzug Übelkeit,
Erbrechen
Schiefe
Standard-
Standard-
fehler
abweichung
Statistik
Kurtosis
Standard-
Statistik
fehler
Standardfehler
108
,41
,048
,494
,382
,233
-1,889
,461
108
,42
,048
,495
,343
,233
-1,918
,461
106
,27
,044
,448
1,030
,235
-,957
,465
108
,42
,048
,495
,343
,233
-1,918
,461
108
,02
,013
,135
7,244
,233
51,424
,461
108
,07
,025
,263
3,299
,233
9,049
,461
108
,19
,038
,398
1,566
,233
,460
,461
107
,14
,034
,349
2,102
,234
2,466
,463
107
,22
,041
,419
1,341
,234
-,206
,463
79
,59
,056
,494
-,394
,271
-1,893
,535
107
,47
,048
,501
,133
,234
-2,020
,463
60
,75
,056
,437
-1,185
,309
-,619
,608
Entzug
Bewegungsdran
g
Entzug
Herzrasen
Entzug Trinken
zur Vermeidung
Fortgesetzter
Konsum 1
Fortgesetzter
Konsum 2
Inter-Item Korrelationen der einzelnen Diagnosekriterien
96
97
Item-Skala-Relation der einzelnen Diagnosekriterien
Skalenmittelwert, Skalenvarianz,
Korrigierte
Quadrierte
Cronbachs
wenn Item
wenn Item
Item-Skala-
multiple
Alpha, wenn
weggelassen
weggelassen
Korrelation
Korrelation
Item
weggelassen
Reduktion
5,17
8,874
,431
,262
,794
Zeitaufwand
5,35
8,346
,606
,466
,777
Aufgabe
5,36
8,329
,613
,492
,776
Versagen
5,47
8,521
,575
,393
,781
5,55
9,019
,431
,268
,794
Rechtliche Probleme
5,66
10,170
,021
,208
,822
Soziale Probleme
5,15
8,957
,407
,314
,796
Toleranz
5,23
8,851
,424
,280
,795
Kontrollverlust
5,09
8,887
,470
,343
,791
Craving
5,27
8,774
,446
,336
,793
Entzug
5,22
8,634
,506
,335
,787
5,39
8,817
,436
,331
,794
Gefährlicher
Gebrauch
Fortgesetzter
Konsum
Kommunalitäten der einzelnen Diagnosekriterien vor und nach Faktorenextraktion
Anfänglich
Extraktion
Versagen
,385
,447
,267
,286
Soziale Probleme
,244
,208
Toleranz
,278
,331
Kontrollverlust
,343
,553
Craving
,307
,329
Entzug
,326
,342
,317
,257
Reduktion
,260
,239
Zeitaufwand
,465
,454
Aufgabe
,491
,519
Extraktionsmethode: Hauptachsen-Faktorenanalyse.
98
6.3. Codebuch SPSS
Ort
Wert
Anzahl
2
Position
Standardattribute
Prozent
Label
Beratungsstelle
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nürtingen
92
85,2%
1
Bingen
16
14,8%
Gültige Werte
Geschlecht
Wert
Anzahl
3
Position
Standardattribute
Prozent
Label
Geschlecht
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
männlich
79
73,1%
1
weiblich
28
25,9%
999
Missing
1
0,9%
Gültige Werte
Fehlende Werte
Alter
Wert
Position
Standardattribute
4
Label
Alter
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
Gültig
108
N
Fehlend
0
99
Partnerschaft
Wert
Prozent
5
Position
Partnerschaft/E
Label
Standardattribute
Anzahl
he
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
nein
46
42,6%
1
ja
62
57,4%
Gültige Werte
Zusammenleben
Wert
Standardattribute
Prozent
6
Position
Label
Anzahl
Zusammenlebe
n mit Partner
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
nein
34
31,5%
1
ja
49
45,4%
25
23,1%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
Anzahl Personen
Wert
Position
7
Anzahl
Label
Personen im
Haushalt
Standardattribute
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
Gültig
82
Fehlend
26
N
100
Alleinlebend
Wert
Prozent
8
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Alleinlebend
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
nein
73
67,6%
1
ja
34
31,5%
999
Missing
1
0,9%
Anzahl
Prozent
Gültige Werte
Fehlende Werte
Schulabschluss
Wert
9
Position
Standardattribute
Label
Schulabschluss
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
1
2
ohne
3
5,6%
1
0,9%
44
40,7%
26
24,1%
27
25,0%
3
2,8%
1
0,9%
Schulabschluss
Sonderschulabs
chluss
Haupt/Volkschule
Realschule/Poly
Gültige Werte
6
technische
Oberschule
(Fach-
4
)Hochschulreife/
Abitur
5
Fehlende Werte
999
anderer
Schulabschluss
Missing
101
Schuljahre
Wert
Gültige Werte
Fehlende Werte
Prozent
10
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Schuljahre
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
8
10
9,3%
9
30
27,8%
10
23
21,3%
11
6
5,6%
12
6
5,6%
13
14
13,0%
14
3
2,8%
15
2
1,9%
16
1
0,9%
999
13
12,0%
102
Erwerbsstatus
Wert
Label
Erwerbsstatus
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Vollzeit
52
48,1%
7
6,5%
3
2,8%
31
28,7%
4
3,7%
1
0,9%
8
7,4%
2
1,9%
erwerbstätig
teilzeitbeschäfti
1
Prozent
11
Position
Standardattribute
Anzahl
gt, geringfügig
beschäftigt
(400€ Job)
2
3
Gültige Werte
Student/Schüler
/AZUBI
arbeitslos
Nicht
erwerbstätig (
4
z.B.
Hausmann/Hau
sfrau)
5
6
7
dauerhaft
erwerbsunfähig
Rentner,
Pensionär
sonstiges
103
Erwerbsstatus Sonstiges
Wert
Erwerbsstatus
Label
Gültige Werte
Prozent
12
Position
Standardattribute
Anzahl
Sonstiges
Typ
String
Format
A16
Rolle
Eingabe
104
96,3%
EuRente
1
0,9%
Krankgeschrieben
1
0,9%
Selbständig
1
0,9%
Teil Erwerbsmind
1
0,9%
Alkohol 30Tage
Wert
Position
13
Alkohol in
Label
letzten 30
Tagen
Standardattribute
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
Gültig
100
N
Fehlend
8
104
AuditC1
Wert
Standardattribute
Prozent
14
Position
Label
Anzahl
AUDIT C
Häufigkeit
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nie
1
0,9%
Einmal pro
7
6,5%
17
15,7%
18
16,7%
63
58,3%
2
1,9%
1
Monat oder
seltener
Gültige Werte
2
3
Zwei bis viermal
im Monat
Zwei bis dreimal
die Woche
Viermal die
4
Woche oder
öfters
Fehlende Werte
999
AuditC2
Wert
Standardattribute
Gültige Werte
Fehlende Werte
Prozent
15
Position
Label
Anzahl
AUDIT-C
Menge
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
1 - 2 Gläser
20
18,5%
1
3 - 4 Gläser
25
23,1%
2
5 - 6 Gläser
20
18,5%
3
7 - 9 Gläser
19
17,6%
4
10 oder mehr
22
20,4%
2
1,9%
999
105
AuditC3
Wert
Standardattribute
Prozent
16
Position
Label
Anzahl
AUDIT-C Binge
Drinking
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nie
21
19,4%
Einmal pro
22
20,4%
20
18,5%
13
12,0%
28
25,9%
4
3,7%
1
Monat oder
seltener
Gültige Werte
2
3
Zwei bis viermal
im Monat
Zwei bis dreimal
die Woche
Viermal die
4
Woche oder
öfters
Fehlende Werte
999
SDS1
Wert
Anzahl
Prozent
17
Position
SDS 1 Label
Standardattribute
Eindruck keine
Kontrolle über
Alkoholkonsum
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nie oder
22
20,4%
beinahe nie
1
Manchmal
39
36,1%
2
Oft
26
24,1%
Immer oder fast
20
18,5%
1
0,9%
Gültige Werte
3
Fehlende Werte
999
immer
106
SDS2
Wert
Anzahl
Prozent
18
Position
SDS 2 Label
Standardattribute
Besorgnis bei
Vorstellung von
Alkoholverzicht
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nie oder
32
29,6%
beinahe nie
1
Manchmal
44
40,7%
2
Oft
20
18,5%
Immer oder fast
11
10,2%
1
0,9%
Gültige Werte
3
Fehlende Werte
immer
999
SDS3
Wert
Anzahl
Prozent
19
Position
SDS 3 - Sorgen
Label
wegen
Alkoholkonsum
Standardattribute
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nie oder
11
10,2%
beinahe nie
1
Manchmal
39
36,1%
2
Oft
36
33,3%
Immer oder fast
21
19,4%
1
0,9%
Gültige Werte
3
Fehlende Werte
999
immer
107
SDS4
Wert
Anzahl
Prozent
20
Position
SDS 4 Label
Wunsch
aufzuhören
Standardattribute
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nie oder
11
10,2%
beinahe nie
1
Manchmal
26
24,1%
2
Oft
34
31,5%
Immer oder fast
36
33,3%
1
0,9%
Gültige Werte
3
Fehlende Werte
immer
999
SDS5
Wert
Anzahl
Prozent
21
Position
SDS 5 Label
Alkoholverzicht
Standardattribute
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
1
Gültige Werte
2
3
Fehlende Werte
Schwierigkeit
999
Überhaupt nicht
16
14,8%
31
28,7%
38
35,2%
20
18,5%
3
2,8%
schwierig
Ein bisschen
schwierig
Ziemlich
schwierig
Sehr schwierig
108
Missbrauch Versagen
Wert
Gültige Werte
Label
Versagen
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
59
54,6%
1
Ja, einmal
10
9,3%
Ja, mehr als
36
33,3%
3
2,8%
2
Fehlende Werte
Prozent
22
Position
Standardattribute
Anzahl
einmal
999
Missbrauch Gefährlicher Konsum
Wert
Standardattribute
Gültige Werte
Gefährlicher
Konsum
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
58
53,7%
1
Ja, einmal
19
17,6%
Ja, mehr als
27
25,0%
4
3,7%
2
Fehlende Werte
Prozent
23
Position
Label
Anzahl
999
einmal
109
Missbrauch Rechtliche Probleme
Wert
Standardattribute
Gültige Werte
Rechtliche
Probleme
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
67
62,0%
1
Ja, einmal
21
19,4%
Ja, mehr als
16
14,8%
4
3,7%
2
Fehlende Werte
Prozent
24
Position
Label
Anzahl
einmal
999
MissbrauchSozProbleme1
Wert
Anzahl
Prozent
25
Position
Soziale
Label
Vorwürfe
Standardattribute
Gültige Werte
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
1
Ja, einmal
2
Fehlende Werte
Probleme 1 -
999
Ja, mehr als
34
31,5%
9
8,3%
62
57,4%
3
2,8%
einmal
110
Wert
Anzahl
Prozent
26
Position
Soziale
Label
Beziehung
Standardattribute
Gültige Werte
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
81
75,0%
1
Ja, einmal
15
13,9%
8
7,4%
4
3,7%
Ja, mehr als
2
Fehlende Werte
Probleme 2 -
einmal
999
Wert
Anzahl
Prozent
27
Position
Soziale
Label
Standardattribute
Gültige Werte
Finanzielle
Schwierigkeiten
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
1
Ja, einmal
2
Fehlende Werte
Probleme 3 -
999
Ja, mehr als
84
77,8%
2
1,9%
19
17,6%
3
2,8%
einmal
111
Wert
Anzahl
Prozent
28
Position
Soziale
Label
Angriff
Standardattribute
Gültige Werte
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
87
80,6%
1
Ja, einmal
10
9,3%
8
7,4%
3
2,8%
2
Fehlende Werte
Probleme 4 -
Ja, mehr als
einmal
999
Toleranz1
Wert
Prozent
29
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Toleranz 1
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
52
48,1%
1
Ja
53
49,1%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
112
Toleranz2
Wert
Prozent
30
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Toleranz 2
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
46
42,6%
1
Ja
58
53,7%
4
3,7%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
Kontrollverlust1
Wert
Prozent
31
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Kontrollverlust 1
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
37
34,3%
1
Ja
68
63,0%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
Kontrollverlust2
Wert
Prozent
32
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Kontrollverlust 2
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
52
48,1%
1
Ja
53
49,1%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
113
Reduktion
Wert
Prozent
33
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Reduktion
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
38
35,2%
1
Ja
67
62,0%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
Zeitaufwand
Wert
Prozent
34
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Zeitaufwand
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
57
52,8%
1
Ja
48
44,4%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
Aufgabe
Wert
Prozent
35
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Aufgabe
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
58
53,7%
1
Ja
47
43,5%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
114
Craving1
Wert
Prozent
36
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Craving 1
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
49
45,4%
1
Ja
56
51,9%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
Craving2
Wert
Prozent
37
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Craving 2
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
82
75,9%
1
Ja
23
21,3%
3
2,8%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
Entzug Zittern
Wert
Prozent
38
Position
Standardattribute
Anzahl
Label
Entzug Zittern
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
64
59,3%
1
Ja
44
40,7%
999
Missing
0
0,0%
Gültige Werte
Fehlende Werte
115
Entzug Schlaflosigkeit
Wert
Prozent
39
Position
Entzug
Label
Standardattribute
Anzahl
Schlaflosigkeit
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
63
58,3%
1
Ja
45
41,7%
999
Missing
0
0,0%
Gültige Werte
Fehlende Werte
Entzug Angstgefühl
Wert
Prozent
40
Position
Entzug
Label
Standardattribute
Anzahl
Angstgefühl
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
77
71,3%
1
Ja
29
26,9%
999
Missing
2
1,9%
Gültige Werte
Fehlende Werte
Entzug Schwitzen
Wert
Standardattribute
Prozent
41
Position
Label
Anzahl
Entzug
Schwitzen
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
63
58,3%
1
Ja
45
41,7%
999
Missing
0
0,0%
Gültige Werte
Fehlende Werte
116
Entzug Halluzination
Wert
Prozent
42
Position
Entzug
Label
Standardattribute
Anzahl
Halluzinationen
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
1
999
106
98,1%
Ja
2
1,9%
Missing
0
0,0%
Gültige Werte
Fehlende Werte
Entzug Krampfanfall
Wert
Prozent
43
Position
Entzug (Krampf-
Label
Standardattribute
Anzahl
)anfall
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
1
999
100
92,6%
Ja
8
7,4%
Missing
0
0,0%
Gültige Werte
Fehlende Werte
Entzug Übelkeit
Wert
Standardattribute
Prozent
44
Position
Label
Anzahl
Entzug Übelkeit,
Erbrechen
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
87
80,6%
1
Ja
21
19,4%
999
Missing
0
0,0%
Gültige Werte
Fehlende Werte
117
Entzug Bewegungsdrang
Wert
Anzahl
Prozent
45
Position
Entzug
Label
Bewegungsdran
g
Standardattribute
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
92
85,2%
1
Ja
15
13,9%
999
Missing
1
0,9%
Gültige Werte
Fehlende Werte
Entzug Herzrasen
Wert
Standardattribute
Prozent
46
Position
Label
Anzahl
Entzug
Herzrasen
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
83
76,9%
1
Ja
24
22,2%
999
Missing
1
0,9%
Gültige Werte
Fehlende Werte
118
Trinken zur Vermeidung
Wert
Standardattribute
Prozent
47
Position
Label
Anzahl
Entzug Trinken
zur Vermeidung
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
32
29,6%
Ja, in den
47
43,5%
29
26,9%
Gültige Werte
1
letzten 12
Monaten
Fehlende Werte
999
Fortgesetzter Konsum1
Wert
Standardattribute
Prozent
48
Position
Label
Anzahl
Fortgesetzter
Konsum 1
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
57
52,8%
Ja, in den
50
46,3%
1
0,9%
Gültige Werte
1
letzten 12
Monaten
Fehlende Werte
999
119
FortgesetzterKonsum2
Wert
Standardattribute
Prozent
49
Position
Label
Anzahl
Fortgesetzter
Konsum 2
Typ
Numerisch
Format
F8
Rolle
Eingabe
0
Nein
15
13,9%
1
Ja
45
41,7%
48
44,4%
Gültige Werte
Fehlende Werte
999
120
6.4. Eidesstattliche Erklärung
Hiermit versichere ich, die vorliegende Arbeit selbstständig angefertigt und keine
anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt zu haben. Das Thema
wurde von mir noch nicht im Rahmen einer Prüfung oder Abschlussarbeit behandelt.
Wörtliche oder sinngemäße Zitate sind als solche gekennzeichnet.
Ort, Datum
David Malz

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