Lipidstoffwechselstörungen: wann, welches Medikament?

Interdisziplinärer Weiter- und Fortbildungskurs
Kantonsspital Luzern
23. März 2011
Lipidstoffwechselstörungen:
Wann braucht es welches
Medikament?
Ulrich Keller, Prof. Dr. med.
FMH Endokrinologie-Diabetologie
Missionsstr. 24, 4055 Basel
ulrich.keller@unibas.ch
Lipidstoffwechselstörungen
Primäre
monogene
(FH, FCH, familiäre HT; Typ III-HL)
polygene HC
Sekundäre
(Diabetes, Hypothyreose, Nephrot. Syndrom,
Cholostase, Medikamente)
Was fehlt?
Alkohol
Einfluss auf Lipide
Effect of alcohol consumption on risk markers of coronary
heart disease: systematic review and meta-analysis of
interventional studies
Triglycerides
(mmol/l)
(Brien SE et al, BMJ 2011;342:d636)
Effect of alcohol consumption on risk markers of coronary heart
disease: systematic review and meta-analysis of interventional
studies
HDL-C
(mmol/l)
(Brien SE et al, BMJ 2011;342:d636)
Fallbericht: Herr R.M., 42 J.
02.08.2009 13.09.2010 12.10.2010 03.11.2010
Cholesterin total (mmol/l)
HDL-C (mmol/l)
Triglyzeride (mmol/l)
5.2
5.9
6.8
6.2
1
0.9
1.1
0.8
6.2
9.3
16.4
2.9
Glukose (mmol/l)
5.7
ASAT (U/L) nl <25
38
30
ALAT (U/L) nl <30
51
46
γ-GT (U/L) nl <70
90
1. Kons.
48
nach 3 Wo.
Alkoholkarenz
Anamnese:
1 Whisky-Cola
+ 7 dl Bier täglich
Severe Hypertriglyceridemia Influenced by
Alcohol (n=300, TG >11 mmol/l)
Triglyzeride sind höher bei
Patienten mit Alkoholexzess
Massive Hypertriglyzeridämie
bei akuter Pankreatitis Risikofaktoren
(Bessembinders K et al, Alcohol and Alcoholism Vol. 46, No. 2, pp. 113–116, 2011)
Lipidstoffwechselstörungen:
Wann braucht es welches Medikament?
Lipid-Ziel Nr. 1
Senkung von LDL-C
Cholesterin Biosynthese; Wirkung von
HMG-CoA-Reduktasehemmern (Statine)
O
HO
O
O
O
H3C CH
3 H
CH 3
Statine = in 1. Linie
LDL-C-Senker
H3C
Simvastatin
Vier Statine und Abnahme von LDL-C nach
6 Wochen Therapie bei Patienten mit Dyslipidämie
1.
Rosuva
2.
Atorva
3.
Simva
4.
Prava
(Crestor®)
(Sortis®)
(Zocor®)
(Selipran®)
10 20 40 80
10 20 40 80
Abnahme von LDL-C
(in % vom Ausgangswert)
10 20 40
0–
- 15 - 30 –
- 45 –
- 60 –
- 75 –
(http://www.fda.gov/cder/foi/label/2005/21366slr005lbl.pdf)
10 20 40 mg/d
Patienten (% der Teilnehmer)
mit KHK Ereignis (MI oder KHK-Tod)
Korrelation zwischen LDL-Cholesterin und KHK-Ereignisraten
in Statinstudien (Sekundärpräventionsstudien)
Re
gr
s
es
sL
ion
e
ini
(simvastatin 40 mg)
(pravastatin 40 mg)
(pravastatin 40 mg)
(simvastatin 40 mg)
JUPITER (rosuvastatin 20 mg)
2.7
1.4
1.8
2.3
2.8
3.4
3.9
4.4
4.9
5.4
LDL-Cholesterin (mmol/l)
TNT=Treating to New Targets; HPS=Heart Protection Study; CARE=Cholesterol and Recurrent Events
Trial; LIPID=Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease; 4S=Scandinavian
Simvastatin Survival Study.
(LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352.)
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials
Risikoreduktion für kardiovaskuläres Ereignis pro
1 mmol/L LDL-C-Abnahme
(Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet 2010; 376: 1670–81)
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials
Mortalität
Risikoreduktion für kardiovaskuläres Ereignis pro
1 mmol/L LDL-C-Abnahme
(Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet 2010; 376: 1670–81)
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials
Baseline LDL-C
Risikoreduktion für
kardiovaskuläres Ereignis pro 1 mmol/L
LDL-C-Abnahme
(Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet 2010; 376: 1670–81)
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials
Schlussfolgerung:
Intensive LDL-Senkung (unter 2.6 mmol/l) bei
Hochrisikopatienten wirksam und sicher
(1 mmol/L LDL Senkung verminderte das
Risiko um 22%).
Potente Statine bevorzugen
(z.B. 80 mg Sortis oder 20 mg Crestor)
(Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet 2010; 376: 1670–81)
Schweizerische AGLA Guidelines 2004:
Zielwerte in der Primärprävention (exkl. Diabetes T2)
Bei einem 10-J Risiko (gemäss AGLA-Score) von:
>20% (hohes Gesamtrisiko):
LDL-Zielwert unter Therapie(1):<2.6 mmol/L
10-20% (mittleres Gesamtrisiko):
LDL-Zielwert unter Therapie(1): <3.4 mmol/L
<10% (niedriges Gesamtrisiko):
LDL-Zielwert unter Therapie:< 4.1 mmol/L)
(1)entspricht
auch dem Schwellenwert für den Beginn einer Therapie
The Swiss Society of Cardiology (SGK):
Working Group for Lipids and Atherosclerosis (AGLA)(Swiss Atherosclerosis Society)
Statins for the primary prevention of
cardiovascular disease (Cochrane Review)
(Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2011, Issue 1;
http://www.thecochranelibrary.com)
Statins for the primary prevention of
cardiovascular disease (Cochrane Review)
(Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2011, Issue 1;
http://www.thecochranelibrary.com)
Wann braucht es kein Statin?
1. Low-Risk Situation, Primärprävention
= 10 J Risiko für KHK <10% (www.agla.ch)
wegen hohem Preis, relativ geringem Nutzen.
Kosten: 42‘000 US $ per QALY
(MJ Pletcher et al, Ann Intern Med. 2009;150:243-254)
2. Bei hohem Alter oder bei eingeschränkter
Lebenserwartung
1. >80 Jahre keine Studienevidenz der Wirksamkeit.
2. Lebenserwartung < 2 Jahre.
3. Verminderte Cost-Effectiveness im hohen Alter.
3. Der Patient will kein Statin oder erträgt es nicht (ca.10%).
Muskel- und Lebertoxizität von Statinen
Niedrige Dosis von Statinen:
Anzahl Fälle:
Risiko für Myopathie*, für 100’000 Patienten pro Jahr
97 (81–113)
Risiko für Hepatitis**, für 100’000 pro Jahr
110 (88–132)
Hohe Dosis von Statinen:
Anzahl Fälle:
Risiko für Myopathie*, für 100’000 Patienten pro Jahr
194 (163–225)
Risiko für Hepatitis**, für 100’000 pro Jahr
220 (176–264)
*Muskelschmerzen, die andauern und z. Arztbesuch/Therapieabbruch führten
** Leberenzymerhöhung (ALAT) >3x ob. Norm
(Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol. 2006;97:52C-60C.)
Fallbeispiel- wie viele Risikofaktoren für
Myopathie?
85 jährige Frau, hospitalisiert wegen massiver
Muskelschwäche. Vor 4 Wochen wurde eine
Therapie mit 80 mg Simvastatin begonnen.
Labor:
CK: 10‘500 E/l
6 RF!
Kreatinin 165 umol/l
TSH 22 mE/l, fT4 9.3 pmol/l
Diagnose?
Risikofaktoren für Rhabdomyolyse?
(Kiernan TJ et al, Int J Cardiol. 2007 Jul 31;119(3):374-6)
Statintherapie und Leber
Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study
(n=437 mit mässig erhöhten Leberwerten)
Statinbehandlung
Kontrollen
(Athyros VG et al, Lancet 2010; 376: 1916–22)
Lipidstoffwechselstörungen:
Wann braucht es welches Medikament?
Lipid-Ziel Nr. 2
Senkung von Triglyzeriden,
Hebung von HDL-C
1. Fibrate
2. Nikotinsäure-Derivate
3. Fischöl
Triglyzeride und kardiovaskuläres Risiko:
Meta-Analyse von 29 Studien (N=262’525)
Groups
Duration of follow-up
≥10 years
<10 years
Sex
Male
Female
Fasting status
Fasting
Nonfasting
Adjusted for HDL
Yes
No
CHD Risk Ratio* (95% CI)
CHD Cases
5902
4256
7728
1994
7484
2674
4469
5689
Overall CHD Risk Ratio*
Decreased
Risk
1.72 (1.56-1.90)
1
Increased
Risk
2
*adjusted for established risk factors, including HDL-C
(Sarwar N, et al. Circulation. 2007;115:450-458)
Fibrate sind PPARα
α-Agonisten
Hemmung der VLDL Produktion in der Leber
Aktivierung der Lipoprotein-Lipase
(+Downregulation von Apo CIII, ein Hemmer der LPL)
Lipid-Effekte von Fibraten:
TG bis
HDL-C
LDL-C
LDL-Grösse
bis 50%↓
5-15%↑
↑↓↔
↑
Wirkung von Fibraten auf kardiovaskuläre
Komplikationen – eine Metaanalyse
(M Jun et al, Lancet Published online May 11, 2010)
Studien mit Fibraten - Odds Ratio für ein koronares
Ereignis ist abhängig von den Ausgangs-Lipidwerten
Hohe Triglyzeride (>2.3 mmol/l),
tiefes HDL (<0.9 mmol/l)
Normale Triglyzeride,
normales HDL-C
(Sacks et a, New Engl J Med 363;7 nejm.org august 12, 2010)
Wirkung von Fenofibrat (Lipanthyl®) auf das
Risiko für Amputationen bei Diabetikern (FIELD)
Placebo
Fenofibrate
(Rajamani et al, Lancet 2009; 373: 1780–88)
Wirkung von Fenofibrat auf die Progression
einer Retinopathie (FIELD)
No prior
Prior
retinopathy retinopathy
(Keech et al, Lancet. 2007;370:1687–97)
Wirkungsmechanismus von Nikotinsäure
Liver
Adipose Tissue
Hemmung der hormonsensitiven Lipase
⇒ Senkung der freien Fettsäuren ⇒ VLDL-Produktion↓
HDL-C 30-35%↑
Fibrinogen↓
Coronary Drug Project:
Nikotinsäure versus Placebo
Reduction of Events
% Reduction in event rate
with nicotinic acid
Outcome at 6 years
-30
*
27%
-25
Outcome at 15 years
*
26%
-20
-15
*
14%
**
-10
11%
-5
0
Non-fatal
MI/CHD death
Non-fatal MI
Stroke/TIA
Total Mortality
* p<0.05, ** p<0.01
(n: 8‘341 / secondary prevention)
(The Coronary Drug Project Group JAMA 1975; 231; 360-81. Canner et al J Am Coll Cardiol 1986; 8: 1245-55.)
ARBITER-6 Studie
Statin+ Ezetimibe versus Statin+ Niacin
(n=187)
(n=176)
(Taylor AJ et al, N Engl J Med 2009;361)
ARBITER-6 Studie
Statin+ Ezetimibe versus Statin+ Niacin
(Taylor AJ et al, N Engl J Med 2009;361)
ER-Niacin + Laropiprant* zur Verminderung
des “Flushes” bedingt durch Nikotinsäure
(Niaspan®)
(Tredaptive®)
*Laropiprant (Prostaglandin D2-Rezeptorantagonist) vermindert des „Flushing“
(Maccubbin D et al, Am J Cardiol. 2009 Jul 1;104(1):74-81)
Fischöl bei Chylomikronensyndrom
>3 g Fischöl pro Tag
(Philippson BE et al, NEJM 312:1210, 1985)
Zusammenfassung
LDL-Senkung mit Statinen
hohes Risiko: intensive LDL-Senkung, bevorzugt mit
potenten Statinen (Atorvastatin, Rosuvastatin)
Primärprävention: je nach Gesamtrisiko.
im Alter: über 80 J. keine Studiendaten;
individuelles Abwägen.
Triglyzeridsenkung/HDL-Hebung
falls Triglyzeride >2 mmol/l bei KHK, bei Diabetes oder
bei sonstiger Hochrisikosituation (ADA-Empfehlung)
falls Triglyzeride >10 mmol/l: in jedem Fall.
Medi: Fibrat- oder Nikotinsäurederivat
[Lipanthyl® oder Niaspan® resp. Tredaptive®]
(Verträglichkeit spricht eher für L, Datenlage eher für N).
Ende
Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials
Risikoreduktion für kardiovaskuläres Ereignis pro
1 mmol/L LDL-C-Abnahme
(Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Lancet 2010; 376: 1670–81)
Einige sekundäre Hyperlipidämien
Hypercholesterinämie
Hypothyreose
Nephrotisches Syndrom
Cholostase
Chronisches Nierenversagen
Anorexia nervosa
Akute Porphyrie
Hypertriglyzeridämie
Diabetes mellitus
Adipositas
Lipodystrophie
Medikamente:
-Glucocorticoide
-Oestrogene
-Proteasehemmer (HIV)
Tredaptive®=Nicacin/Laropiprant vs Placebo
*
% Change from Baseline
25.4
2.2
*p<0.001 vs. Placebo
[ERN/LRPT 1-2 g (n = 800), or placebo (n =
270); 4 weeks]
2.1
3.6
HDL-C
(LS mean ±SE)
15.8
*
LDL-C
(LS mean ±SE)
-22.2
*
TG
(median ±SE)
(Maccubbin D et al, Int J Clin Pract. 2008 Dec;62(12):1959-70)
Risikoberechnung für kardiovaskuläres Ereignis
AGLA-Score, mit Fallbeispiel
Statintherapie und Leber
Greek Atorvastatin and Coronary Heart Disease Evaluation (GREACE) Study
Anstieg der Leberwerte >3xUNL
unter Statintherapie: 1.1%
ohne Statintherapie: 0.4% (n.s. vs Statintherapie)
Bei mässig erhöhten Leberwerten (NAFLD):
►Abnahme der erhöhten Leberwerte!
Niacin-Induced Flushing Pathway:
2 Separate Sites of Action
1. Epidermal Langerhans’
Cells
•
Niacin binds
•
PGD2 is produced and
released
V
2. Dermal Blood Vessels
•
PGD2 binds to DP1
•
Vasodilation results
Artistic rendering.
PGD2 = prostaglandin D2; DP1 = prostaglandin D2 receptor 1.
Benyó Z et al. Mol Pharmacol. 2006;70:1844–1849; Morrow JD et al. J Invest Dermatol. 1992;98:812–815;
Cheng K et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:6682–6687; Pike NB et al. J Clin Invest. 2005;115:3400–3403.
43
Wann braucht es mehr als ein Statin?
Bei erhöhten Triglyzeriden
NCEP und ADA (USA):
Behandlung (Medikament) bei HochRisikopatienten (KHK, Diabetes etc) „in
Betracht ziehen“, falls Triglyzeride >2
mmol/l.
Jedoch:
1. prioritär LDL mit Statin senken;
2. immer zuerst Life-Style-Massnahmen.
Behandlung stets indiziert bei
Hypertriglyzeridämie >10 mmol/l.
Effect of alcohol consumption on risk markers of
coronary heart disease: systematic review and
meta-analysis of interventional studies
Fibrinogen
(g/L)
(Brien SE et al, BMJ 2011;342:d636)
Lipidstoffwechselstörungen:
Wann braucht es welches Medikament?
Lipid-Ziel Nr. 2
Senkung von Triglyzeriden,
Hebung von HDL-C
Fenofibrat vermindert Entzündung bei
metabolischem Syndrom
Changes after 4 weeks of treatment
(n=25)
(Belfort R et al, J Clin Endocrinol Metab 95: 829–836, 2010)
ACCORD – Lipid Study
Statintherapie plus Fenofibrat oder Placebo bei Diabetes Typ 2
⇒Subgruppenanalyse: Weniger kardiovaskuläre
Ereignisse bei hohen Triglyzeriden (>2.5.
mmol/L) und bei tiefem HDL-C (<1.0 mmol/l!)
(Accord Study Group, published on March 14, 2010, at NEJM.org)
Fenofibrate and cardiovascular eventsthe FIELD study in Diabetes
Probleme:
1.Relativ tiefe CVD Ereignisrate
2.Statintherapie in Placebo- > Fenofibratgruppe
(Keech A et al, Effects of long-term fenofibrate 9795 people with type 2 diabetes mellitus. Lancet 366:1849–1861, 2005)
ACCORD – Lipid Study
Statintherapie plus Fenofibrat oder Placebo bei Diabetes Typ 2
(Accord Study Group, published on March 14, 2010, at NEJM.org)
ACCORD – Lipid Study
Statintherapie plus Fenofibrat oder Placebo bei Diabetes Typ 2
(Accord Study Group, published on March 14, 2010, at NEJM.org)
ACCORD – Lipid Study
Statintherapie plus Fenofibrat oder Placebo bei Diabetes Typ 2
(Accord Study Group, published on March 14, 2010, at NEJM.org)
2. Fallbericht: Frau E.Z., 62 J.
02.07.2009 13.04.2010 12.7.2010 02.10.2010
Cholesterin total
(mmol/l)
HDL-C (mmol/l)
LDL-C (mmol/l)
Triglyzeride (mmol/l)
Glukose (mmol/l)
8.9
1
n.ber.
6.2
9.2
0.9
n.ber.
9.0
6.6
1.2
4.4
2.1
5.7
10.3
0.8
n.ber.
12.9
1. Konsultation
Status:
Xanthoma striata palmarum
Laboruntersuchung: Apoprotein E-Genotypisierung
⇒ E2-E2
=Typ III oder Remnant Hyperlipidämie oder fam. Dysbetalipoproteinämie
Apoprotein E Polymorphismus
it
n m p 3)
o
i
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Ass nan idäm
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Hy
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o
.
Ass set M
n
O
„Pleiotrope“ Wirkungen von Statinen
Rosuva
Neue kardiovaskuläre Ereignisse je nach
erreichtem LDL-Zielwert und CRP
unter Rosuvastatin
(JUPITER- Studie)
(Ridker PM et al, Lancet 2009; 373: 1175–82)
Cost-Effectiveness der Primärprävention
mit Statinen (USA)
Bei einer Risiko-Strategie gemäss ATP III Guidelines müssten
11.1 Millionen US Amerikaner behandelt werden;
damit könnten 20‘000 Myokardinfarkte und 10‘000 Todesfälle pro
Jahr verhindert werden.
Kosten: 3.6 Milliarden US $ bei Tageskosten von US $ 2.10, d.h.
42‘000 US $ per QALY.
=TEUER!
Günstigere Statine erhöhen die Cost-Effectiveness.
(CH-Preise:
40 mg Simvastatin= Sfr. 1.00, 20 mg Crestor=Sfr. 2.24).
Abnahme der Cost-Effectiveness bei hohem Alter.
(MJ Pletcher et al, Ann Intern Med. 2009;150:243-254)
Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people
with diabetes in 14 randomised trials of statins: A MetaAnalysis
(Cholesterol Treatment Trialists’ Colla-borators, Lancet 2008; 371: 117–25)
Kumulativer Hazard (%) für
primären Endpunkt (KHK/Stroke)
Primärprävention der KHK mit Atorvastatin bei
Typ 2 Diabetes =KHK Risiko-Äquivalent
(CARDS-Studie)
Relative Risikoreduktion 37% (95% CI: 17-52)
15
P=0.001
Placebo
127 Ereignisse
10
Atorvastatin
10 mg/d
5
83 Ereignisse
0
0
Placebo 1410
Atorva 1428
1
2
3
4
4.75
1351
1392
1306
1361
1022
1074
651
694
305
328
Jahre
P.S: Pravastatin bei Diabetes: kein signifikanter Effekt auf kardiovaskuläre Endpunkte!
(HM Colhoun et al, Lancet 2004; 364: 685–96)
Statinstudien - beeindruckend
Cholesterol Treatment Trialists
Metaanalysis
(n=90 056)
Age (years, mean)
% women
Major clinical diagnosis
JUPITER
(n=17 802)
CORONA
(n=5011)
GISSI-HF
(n=4574)
62
66
73
68
24%
38%
24%
23%
Vascular disease,
diabetes; increased
risk factors
Apparently
healthy, with
high hs-CRP
Ischaemic
heart failure
Heart failure
Various statins
Rosuvastatin
(20)
Rosuvastatin
(10)
Follow-up (years)
4—7
1—9
2—7
3—9
Baseline LDL-C (mM)
3.8
2.8
3.5
3.1
% LDL-C reduction
29%
50%
45%
32%
0—79
(0—76–0—82)
0—53
(0—40–0—69)
0—92
(0—83–1—02)
1—00
(0—89–1—13)
0—83
(0—79–0—87)
0—80
(0—52–1—27)
0—97
(0—87–1—09)
0—96
(0—85–1—09)
0.95
(0.90–1.01)
0.80
(0.65-0.98)
0.87
(0.69–1.09)
1.19
(0.94 -1.50)
Statin and dose (mg
per day)
Rosuvastatin
(10)
Composite of CV Endpoints:
Hazard ratio (HR)
(95% CI)
Mortality:
Cardiovascular
Hazard Ratio(95% CI)
Non-Cardiovascular
Hazard Ratio (95% CI)
(S. Yusuf et al, www.thelancet.com Vol 373 April 4, p. 1152 ff, 2009)
Bedeutung der Lipide
1. Risikofaktoren für Atherosklerose
(LDL-C↑, VLDL-Remnants (IDL)↑, HDL-C↓)
2. Risiko für akute Pankreatitis
bei erhöhten Triglyzeriden (>10 mmol/L)
(VLDL und Chylomikronen↑)
Eff ects of fibrates on cardiovascular outcomes:
a systematic review and meta-analysis
(Jun M et al, www.thelancet.com Published online May 11, 2010)
Pooled between-group difference in LDL-C levels with monotherapy and combination
therapies.Error bars represent 95% Cis..
Bennett W L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/0003-4819154-9-201105030-00336
©2011 by American College of Physicians
Pooled between-group differences in HDL-C levels with by monotherapy and combination
therapies.Error bars represent 95% CIs. To convert HDL-C values to mmol/L, multiply by
0.0259.
Bennett W L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/0003-4819154-9-201105030-00336
©2011 by American College of Physicians
Pooled between-group differences in triglyceride levels monotherapy and combination
therapies.Error bars represent 95% CIs. To convert triglycerides values to mmol/L, multiply
by 0.0113.
Bennett W L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/0003-4819154-9-201105030-00336
©2011 by American College of Physicians
Effects on Coronary Heart Disease of Decreasing Saturated Fat:
A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials
(Mozaffarian D et al, PLOS Medicine March 2010 | Volume 7 | Issue 3 | e1000252
Senkung von Triglyzeriden und Steigerung von
HDL-Cholesterin durch Kohlenhydrateinschränkung
„Low Carb* Diet“ bei Obesitas
*initial 20 g KH/d, später graduell mehr
(GD Foster et al, N Engl J Med 2003;348:2082-90)
Ernährungsmassnahmen zur Senkung des LDLCholesterins (Ausgangswert: 4.1 mmol/l)
Nahrungskomponente
Weniger gesättigte und TransFettsäuren; weniger NahrungsCholesterin
Lösliche Fasern
(10–25 g/Tag)
Planzen-Sterine (2 g/Tag)
Total
LDL-C ↓
(mmol/l)
–0.31 (-8%)
–0.22 (-5%)
–0.41 (-10%)
–1.0 (-24%)
Walden CE et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:375-382.
Jenkins DJ et al. Curr Opin Lipidol 2000;11:49-56.
Cato N. Stanol meta-analysis. Personal communication, 2000.
Diabetische Dyslidämie
Freie Fettsäuren
Glucose
IDL
HL ↑
A
LDL
B
Lpl ↓
kleine, dichte
LDL
CE
TG
CETP ↑
VLDL
CE
Lipogen:
Alkohol, Fruktose
TG
Chylo
[Triglyz]
HDL2
CETP ↑
[Triglyz,TG]
Lpl ↓
HL ↑
Chylo.Remn.
Nahrungsfette
HDL3
Lpl= Lipoprotein-Lipase; HL= Hepatische Lipase;
CETP= Cholesterinester-Transferprotein
+ev zusätzliche genetische Komponente: z.B. Familiär-kombinierte Hyperlipidämie
(Syänne M, Taskinen MR: Lancet 1997; 350 (Suppl. I):20 -23)
Ernährungsmassnahmen bei erhöhten
Triglyzeriden
Senkung der VLDL
(bei mässiggradiger Hypertriglyzeridämie):
Gewichtsabnahme bei Übergewicht.
-weniger rasche Kohlenhydrate,
-mehr Proteine
-mehr pflanzliche Öle (ungesättigte).
Fruktose beschränken (< 60 g /Tag).
Alkohol beschränken (< 30 g/Tag).
Behandlung der Chylomikronämie
(bei massiver Hypertriglyzeridämie):
zusätzlich Fettrestriktion (<20 % der Kalorien).
ev. Fischöl
Dyslipidämien (Hyperlipidämien)
Primäre Hyperlipidämien, z.B.
Polygene Hypercholesterinämie
Familiäre Hypercholesterinämie
Familiär-kombinierte Hyperlipidämie
Familiäre Dysbetalipoproteinämie (Remnant
Hyperlipidämie; III)
Familiäre Hypertriglyzeridämie
Sekundäre Hyperlipidämien, z.B.
DM, Metabolisches Syndrom, Alkohol,
Hypothyreose, Nephrotisches Syndrom, Cholostase.
Fruktose-Überkonsum fördert die Lipogenese
Serum-Triglyzeride
(mmol/l)
7 Tage 210 g Fruktose pro Tag (+35% über Kalorien-Tagesbedarf)
Nachkommen
von Diabetes Typ 2
Muskel-Fett (IHCL) (%)
Leber-Fett (IHCL) (%)
Kontrollen
Kontrollen
Nachkommen
Diabetes Typ 2
Kontrollen
Nachkommen
Diabetes Typ 2
(Le KA et al, Am J Clin Nutr 2009;89:1–6.)
Fettrestriktion bei massiver Hypertriglyzeridämie
(Chylomikronensyndrom)
Plasma Triglycerides
(RD Illingworth et al, in Endocrinology & Metabolism, Mc Graw Hill, 1995)
Lipidtherapie bei Diabetes
(Empfehlungen der ADA)
Alle Diabetiker > 40 J. mit ≥1 RF: Statin.
Diabetiker < 40 J: bei >1 RF Statin in Betracht ziehen.
LDL-Ziel <2.6 mmol/l, bei KHK <1.8 mmol/l.
Triglyzeride >1.7 mmol/l:
Fibrat oder Nikotinsäurederivat in Betracht ziehen, in
Kombination mit Low-Dose Statin
(keine Endpunktstudien)
Diabetes gut einstellen…!
(DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010)
Anteil der Probanden (%)
Prävalenz der Dyslipidämie bei
Diabetes Typ 2
100
80
60
HDL<1.0 mmol/l (M)
<1.3 mmol/l (F)
TG>1.7 mmol/l
40
20
0
DM Typ 2
Prädiabetes
Kontrollen
(Isomaa B et al. Botnia Study, Diabetologia 2001)
Number Needed to Treat (NNT) in Simvastatin-Studie (HPS)
und in Gemfibrozil-Studie (VA-HIT) bei Typ 2-Diabetes
Placebo
(%)
Drug
(%)
RRR (%)
NNT (n)
Non-fatal MyoCardial Infarction
5.5
3.5
37 (20–50)
50
Stroke
6.5
5.0
24 (6–39)
67
CHD death
8.0
6.5
20 (4–34)
67
Non-fatal MyoCardial Infarction
18.2
14.8
22 (716–45)
29
Stroke
10.5
6.6
40 (1–63)
26
CHD death
14.8
9.0
41 (9–51)
17
HPS (Simvastatin)
VA-HIT
(Gemfibrocil)
(SJ Robins, Current Opinion in Lipidology 2003, 14:575–583)