Widerrufsformular

Widerrufsformular
(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und
senden Sie es zurück.)
An
Media Markt E-Business GmbH
Wankelstraße 5
85046 Ingolstadt
Fax: 0841 634-994761
Email: onlineshop@mediamarkt.de
Widerruf
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den
Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Bestellnummer / Order: ___________________________________
Bestellt am (*)/erhalten am (*):
__________________________________________
Name des/der Verbraucher(s):
__________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s):
__________________________________________
________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s)
(nur bei Mitteilung auf Papier)
Datum: __________________________________
(*) Unzutreffendes streichen.