Formular „Mitteilung über die Beschäftigung einer werdenden Mutter

Anschrift der Firma, des Betriebes, der Behörde:
PLZ, Ort, Datum:
Regierung von Schwaben
- Gewerbeaufsichtsamt Dezernat G1A
Morellstraße 30 d
86159 Augsburg
Straße
Direkter Vorgesetzter der Schwangeren
Telefon (Bitte mit Durchwahl)
Personalverantwortlicher im Betrieb
Mitteilung über die Beschäftigung
einer werdenden Mutter
Telefon (Bitte mit Durchwahl)
gemäß § 5 Abs. 1 Mutterschutzgesetz (MuSchG)
Vor- und Zuname
geboren am
Anschrift
beschäftigt seit
befristet bis
versichert bei
Schwangerschaftsmonat und mutmaßlicher Tag der Entbindung
Schwangerschaft mitgeteilt am
Beschäftigungsort (z. B. Filiale, genaue Anschrift)
Art der Tätigkeit (genaue Angaben)
Vor Bekanntgabe der Schwangerschaft
Nach Bekanntgabe der Schwangerschaft
Wurden die Arbeitsbedingungen der werdenden Mutter entsprechend der Mutterschutzrichtlinienverordnung
beurteilt und die werdende Mutter vom Ergebnis der Beurteilung unterrichtet?
ja
nein
Falls ja, welche Konsequenzen
wurden zur Vermeidung einer Gefährdung für
Mutter und Kind aus dieser Beurteilung gezogen?
keine Änderung der Arbeitsbedingungen
Änderung der Arbeitsbedingungen am
bisherigen Arbeitsplatz
Wechsel der Tätigkeit / des Arbeitsplatzes
RvS GAA-022-1 (0907-Go)
völlige oder teilweise Freistellung von der Arbeit
Liegt ein ärztliches Beschäftigungsverbot vor?
ja
nein
Entlohnungsart wie vor Bekanntgabe der Schwangerschaft?
ja
nein
Entlohnung jetzt im
Die Tätigkeit wird
ausgeübt.
Zeitlohn
Akkordlohn
im Stehen
im Sitzen
Durchschnittslohn
im Gehen
Monatslohn / Gehalt
abwechselnd im Sitzen und Gehen
DIENSTGEBÄUDE: 86159 Augsburg, Morellstraße 30 d (Außenstelle); Hauptgebäude: 86152 Augsburg, Fronhof 10
BESUCHSZEITEN: Montag mit Donnerstag: 8:30 – 11:45 und 13:30 – 15:15 Uhr; Freitag: 8:30 – 12:30 Uhr
TELEFON (Vermittlung): (08 21) 3 27-01 – TELEFAX (Gewerbeaufsichtsamt): (08 21) 3 27-27 00
E-MAIL (zentral): gaa@reg-schw.bayern.de – INTERNET: http://www.regierung.schwaben.bayern.de
ÖFFENTLICHE VERKEHRSMITTEL (VGA-Haltestellen und -Linien): Kongreßhalle: Linie 1
Stand:Juli 2009
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Lage und Dauer der Arbeitszeit und der Ruhepausen
Die werdende Mutter arbeitet an
Arbeitszeit:
Mo
Uhr
Di
Uhr
Tagen der Woche
Mi
Uhr
Do
Uhr
Fr
Uhr
einschichtig
Sa
Uhr
So
Uhr
mehrschichtig
tägl.
Std.
wöchentl.
Std.
von
bis
Pausen:
von
bis
Angaben zu den Arbeitsbedingungen während der Schwangerschaft
Wird die werdende Mutter mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie
regelmäßig Lasten von mehr als 5 kg Gewicht oder gelegentlich Lasten von mehr
als 10 kg Gewicht von Hand heben, bewegen oder befördern muss?
ja
nein
ja
nein
sich häufig erheblich strecken oder beugen bzw. bei denen sie längere Zeit hocken
oder sich gebückt halten muss?
ja
nein
auf Beförderungsmitteln tätig wird, z. B. im Außendienst?
ja
nein
ständig auf engem Raum stehen muss?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
schädlichen Einwirkungen von Gefahrstoffen oder Strahlen (z. B. Röntgenstrahlen),
von Staub, Gasen oder Dämpfen, von Hitze, Kälte oder Nässe, von Erschütterungen
oder Lärm (über 80 dB(A) oder impulshaltige Geräusche) ausgesetzt ist?
Wenn ja, mit welchen?
Fließarbeit, Akkordarbeit oder sonstige Arbeiten, bei denen durch ein gesteigertes
Arbeitstempo ein höheres Entgelt erzielt werden kann, ausführen muss?
erhöhten Unfallgefahren ausgesetzt ist, insbesondere der Gefahr auszugleiten,
zu fallen oder abzustürzen?
Ist für die werdende Mutter eine geeignete Liegemöglichkeit vorhanden?
Zusätzliche Angaben bei Beschäftigung im Gesundheitswesen oder in der Wohlfahrtspflege
RvS GAA-022-2 (0907-Go)
Wird die werdende Mutter mit Arbeiten beschäftigt, bei denen sie
Tätigkeiten mit Zytostatika ausführt?
ja
nein
Umgang mit infizierten Personen bzw. mit potenziell infektiösem Material hat,
z. B. Blut, Körpersekreten, Aerosolen, verunreinigter Wäsche?
ja
nein
bei Operationen, Punktionen oder Injektionen assistiert oder diese selber ausführt?
ja
nein
einer erhöhten Verletzungsgefahr durch Fremdaggression ausgesetzt ist,
z. B. durch Kontakt mit aggressiven Personen oder mit Tieren?
ja
nein
regelmäßigen Kontakt mit Kindern im Vorschulalter hat, z. B. im Kindergarten?
ja
nein
Wenn ja, ist die Überprüfung der Immunität erfolgt?
ja
nein
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………
Unterschrift des Arbeitgebers
Unterschrift der werdenden Mutter
DIENSTGEBÄUDE: 86159 Augsburg, Morellstraße 30 d (Außenstelle); Hauptgebäude: 86152 Augsburg, Fronhof 10
BESUCHSZEITEN: Montag mit Donnerstag: 8:30 – 11:45 und 13:30 – 15:15 Uhr; Freitag: 8:30 – 12:30 Uhr
TELEFON (Vermittlung): (08 21) 3 27-01 – TELEFAX (Gewerbeaufsichtsamt): (08 21) 3 27-27 00
E-MAIL (zentral): gaa@reg-schw.bayern.de – INTERNET: http://www.regierung.schwaben.bayern.de
ÖFFENTLICHE VERKEHRSMITTEL (VGA-Haltestellen und -Linien): Kongreßhalle: Linie 1
Stand:Juli 2009
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