Labordiagnostik bei Lebererkrankungen von Hund und Katze 1/2

Juni 2013
Diagnostic
Update
Labordiagnostik bei Lebererkrankungen
von Hund und Katze (Teil 1/2)
Die Leber spielt in sehr vielen Prozessen eine zentrale Rolle, so z. B. im Metabolismus von Kohlenhydraten, Lipiden und
Proteinen. Sie ist verantwortlich für die Entgiftung von Metaboliten und Fremdstoffen, für die Speicherung von Vitaminen,
Spurenelementen und Glykogen. Außerdem hat die Leber eine wichtige Funktion in der Fettverdauung und in der Immunregulation.
Die Leber verfügt über eine große Reservekapazität in der
Bedeutung sein, v. a. wenn man die Resultate eines Leberfunkti-
Ausübung vieler ihrer Funktionen. Das führt dazu, dass relativ
onstests oder einer Leberbiopsie dazu nimmt. Bei der Beurteilung
spezifische klinische Anzeichen einer hepatobiliären Erkrankung
der Leberenzyme sollte berücksichtigt werden, dass nur erhöhte
wie Ikterus, Aszites, Koagulopathie oder hepatische Enzepha-
Werte signifikant sind; erniedrigte Werte haben keine Bedeutung.
lopathie erst spät im Krankheitsverlauf auftreten, nämlich dann,
wenn die funktionellen Reserven der Leber schon aufgebraucht
1.1 Alaninaminotransferase (ALT)
sind. Hinzu kommt, dass frühe Anzeichen einer hepatobiliären
Die Alaninaminotransferase, ALT (früher Serum-Glutamat-Pyruvat-
Erkrankung wie Apathie, Anorexie, Polyurie/Polydipsie und
Transaminase, SGPT) ist ein leberspezifisches Enzym, welches
Erbrechen sehr unspezifisch sind und mit einer Erkrankung vieler
sich im Zytosol der Leberzellen befindet. Die roten Blutzellen und
anderer Organsysteme einhergehen können. Daher ist
die quergestreiften Muskelzellen enthalten nur kleine Mengen
die Interpretation von Laborveränderungen entscheidend, um
an ALT. So kommt es infolge einer schweren Muskelschädigung
eine Hepatopathie frühzeitig zu entdecken.
beim Hund nur selten zur Erhöhung der ALT. In der Regel ist eine
ALT-Erhöhung ein Indikator einer Hepatopathie und insbesondere
einer Schädigung der Leberzellen selbst. So ist z. B. bei einer
1 Leberenzyme
(Cholangio-)Hepatitis die ALT fast immer erhöht. Es kann jedoch
Die Leberenzyme haben eine relativ hohe Sensitivität für die
aufgrund von erhöhten ALT-Werten nicht auf eine bestimmte
Erkennung von Lebererkrankungen, d. h. sie sind bei sehr vielen
Lebererkrankung geschlossen werden. Die Leber kann auch nur
Hepatopathien erhöht, aber leider sind sie nicht sehr spezifisch.
sekundär betroffen sein, z. B. durch eine Hypoxie der Leberzellen
So gibt es viele andere Ursachen für eine Erhöhung der Leber-
nach einem Kreislaufkollaps, durch ein Trauma, eine Pankreatitis
enzyme, bei welchen die Leber nicht oder nur sekundär vom
oder eine Sepsis. Bei der Katze sollte u. a. an eine Hyperthyreose
Krankheitsprozess betroffen ist.
gedacht werden. Bestimmte Medikamente, wie Glukokortikoide
Die Stärke der Leberenzymerhöhung ist meistens proportional zur
(nur beim Hund) oder Barbiturate können ebenfalls zu einer
Schwere der Schädigung der Leberzellen und/oder des Gallen-
Erhöhung der ALT führen. Bei den meisten Hunden ist die durch
gangsystems, aber es ist kein Maß für die Kapazität der Leber,
diese Medikamente verursachte ALT-Erhöhung nicht sehr hoch
ihre Funktionen auszuüben. Hohe Leberenzymwerte sind also keine Indikatoren für eine Leberinsuffizienz. Wegen der sehr hohen
Regenerationskapazität der Leber bedeuten auch sehr hohe Leberenzymwerte nicht zwangsweise eine schlechte Prognose. Auf
der anderen Seite können die Leberenzyme auch bei schweren
chronischen Lebererkrankungen, bei welchen eine Leberinsuffizienz besteht, in der Norm liegen oder nur leicht erhöht sein. Das
kann z. B. bei einer Leberfibrose oder Leberzirrhose der Fall sein,
bei welchen die Leberzellen durch Bindegewebe ersetzt werden
und die chronische Leberenzymausschüttung zu einer Erschöpfung der gesamten Leberenzymmenge führt. Aus den oben erwähnten Gründen sollte die Beurteilung von einmalig bestimmten
Leberenzymwerten nicht zur Prognosestellung verwendet werden.
Werden die Leberenzyme im Verlauf der Krankheit mehrmals bestimmt, so kann die Interpretation aller Werte von prognostischer
(zwei- bis vierfache Erhöhung), obwohl es Fälle gibt, wo die Werte
gedacht werden. Beim Hund verursachen Kortikosteroide und
deutlich höher ausfallen. Zwei verschiedene Mechanismen führen
Phenobarbital eine milde Erhöhung der AST.
zu dieser iatrogenen ALT-Erhöhung: einerseits eine Induktion des
Enzyms durch die Medikamente, anderseits können die Medika-
1.4 Gamma-Glutamyltransferase (GGT)
mente auch hepatotoxisch wirken. Beim Hund kann ein Cushing-
Man findet die Gamma-Glutamyltransferase (GGT) in vielen
Syndrom ebenfalls Ursache für eine ALT-Erhöhung sein.
Geweben, aber die GGT im Serum stammt v. a. von der Leber.
Die Serum ALT-Halbwertszeit liegt bei ein bis zwei Tagen oder we-
Sie befindet sich insbesondere in den intrahepatischen Gallen-
niger. Man erwartet nach dem Ende eines aktiven Leberzellscha-
gangsepithelien. GGT-Erhöhungen werden am häufigsten bei
dens eine Senkung der Werte innerhalb von ein bis zwei Wochen.
cholestatischen Erkrankungen gesehen (ähnlich wie bei der AP).
Erwähnenswert ist bei der Katze die Tatsache, dass bei einer
1.2 Alkalische Phosphatase (AP)
hepatischen Lipidose die AP klassischerweise stark erhöht ist,
Die alkalische Phosphatase (AP) befindet sich sowohl in der
während die GGT nur eine milde oder gar keine Erhöhung zeigt.
Leber als auch in den Knochen, den Nieren, der Dünndarmmuko-
Wie bei den anderen Leberenzymen, können Phenobarbital und
sa, der Milz, der Plazenta, den Leukozyten und Erythrozyten. Die
Kortikosteroide zu GGT-Erhöhungen führen (in der Regel milde,
Spezifität für eine Hepatopathie ist also geringer als bei der ALT.
zwei- bis dreifache Erhöhung).
Wenn die Ursache einer AP-Erhöhung bei einer Lebererkrankung
liegt, dann ist meistens eine Beteiligung des Gallengangsystems
1.5 Laktatdehydrogenase (LDH)
mit im Spiel. Es kann sich dabei um eine intrahepatische oder
Da die LDH in vielen Geweben vorkommt, hat sie eine sehr ge-
extrahepatische Cholestase handeln. Wie bei der ALT-Erhöhung
ringe Spezifität und ist daher nicht sehr nützlich in der Diagnose
kann man jedoch nicht auf eine spezifische Lebererkrankung
von Hepatopathien.
schließen. Auch eine gutartige noduläre Leberzellhyperplasie,
welche oft bei älteren Hunden gesehen wird, kann zu milden bis
mittelgradigen AP-Erhöhungen führen. AP-Erhöhungen infolge
2 Albumin
eines gesteigerten Knochenstoffwechsels im Rahmen patholo-
Das Albumin wird ausschließlich in der Leber produziert. Da die
gischer Prozesse (z. B. Osteomyelitis oder Osteosarkom) sind im
Leber eine große Reservekapazität hat und die Halbwertszeit von
Allgemeinen mild. Weitere wichtige Differentialdiagnosen sind Di-
Albumin bei acht bis neun Tagen liegt, wird eine Hypoalbumin-
abetes mellitus, Sepsis, Pankreatitis, bei der Katze Hyperthyreose
ämie oft erst bei chronischen Hepatopathien gesehen. Durch die
und beim Hund Cushing-Syndrom. Beim Hund können exogene
Hypoalbuminämie kommt es zu einem verminderten onkotischen
Kortikosteroide und Phenobarbital zu einer AP-Induktion führen.
Druck im Plasma, was zu einem Aszites führen kann. Eine
Nach Gabe einer immunmodulierenden Dosierung von Predniso-
Hypoalbuminämie ist nicht spezifisch für eine Lebererkrankung
lon wurde in experimentellen Studien ab dem dritten Tag eine
und kann durch viele andere Erkrankungen entstehen: die wich-
AP-Erhöhung beobachtet. Die durch Phenobarbital bedingten AP-
tigsten sind Proteinverlust-Enteropathie, Proteinverlust-Nephro-
Erhöhungen sind meist mild (zwei- bis sechsfache Erhöhung).
pathie, Vaskulitis, großflächige exsudative Hautverletzungen und
Da die Serum AP-Halbwertszeit bei der Katze bei nur 6 Stunden
Blutverlust.
liegt, ist jede Erhöhung der felinen AP als signifikant zu betrachten und weitere Untersuchungen sind indiziert. Jungtiere haben
höhere Werte als adulte Tiere.
1.3 Aspartataminotransferase (AST)
Die Aspartataminotransferase AST (früher Serum-Glutamat-Oxalazetat-Transaminase, SGOT) ist nicht leberspezifisch, da sie auch
in großen Mengen in der Muskulatur sowie in den Erythrozyten
vorkommt. So können eine Muskelerkrankung (oder auch schon
eine intramuskuläre Injektion) und eine Hämolyse (sowohl spontan oder als Artefakt bei der Präanalytik) zu erhöhten AST-Werten
führen. Wie bei der ALT treten erhöhte AST-Werte auch bei einer
Schädigung der Leberzellen auf. Während die ALT sich jedoch
im Zytosol der Leberzellen befindet und schon bei leichteren
Zellmembranschäden ins Blut gelangt, befindet sich die AST in
den Mitochondrien. Diese werden nicht so schnell wie die Leberzellmembran beschädigt, so dass eine signifikante AST-Erhöhung
Hinweise für eine schwerere Hepatopathie gibt. Wenn die AST viel
höher als die ALT ist, dann sollte auch an eine Muskelerkrankung
3 Koagulationsproteine
Neoplasie, Sepsis, M. Addison, neonatale oder juvenile Hypo-
Die Leber spielt eine zentrale Rolle im Metabolismus vieler Sub-
glykämie, Medikamente sowie Glykogenspeicherkrankheiten. Das
stanzen, welche die Blutgerinnung beeinflussen. So synthetisiert
Einsenden von Vollblut führt zum Glukoseabbau, so dass falsch
die Leber z. B. alle Koagulationsfaktoren, inklusive Faktor VIII.
niedrige Werte ermittelt werden können. Daher sollte das Vollblut
Sie synthetisiert außerdem sowohl Inhibitoren der Koagulation
möglichst zügig nach der Entnahme (20 – 30 Minuten) zentrifu-
(Antithrombin III) als auch Inhibitoren der Fibrinolyse (Antiplasmin).
giert werden.
Fibrinolytische Proteine (Plasminogen) werden ebenfalls durch
die Leber produziert. Die Kenntnis des Gerinnungsstatus des
Patienten ist wichtig, weil Veränderungen in der Hämostase bei
6 Cholesterin
Leberpatienten zu klinischen Symptomen oder zu Komplikationen
Lebererkrankungen können sowohl mit erniedrigten als auch mit
bei der Entnahme einer Leberbiopsie (Blutungen) führen können.
erhöhten Cholesterinwerten assoziiert sein. Bei Erkrankungen,
Am häufigsten werden die Prothrombinzeit (PT, Quicktest), die
die mit einer Cholestase einhergehen, kann eine Hypercholes-
aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), das Fibrinogen und
terinämie auftreten, dagegen zeigen mehr als 60 % der Hunde
die Fibrinabbauprodukte bestimmt. Die Messung der Gerinnungs-
und Katzen mit einer PSVA eine Hypocholesterinämie. Während
parameter PT und aPTT kann in der Praxis mit Hilfe des CoagDx™
nur wenige Ursachen für erniedrigte Cholesterinwerte existieren
durchgeführt werden. Ansonsten ist das Einsenden gefrorenen
(Proteinverlust-Enteropathie, gewisse bösartige Tumore und
Citratplasmas an das Labor möglich. Wir stellen spezielle Gefrier-
starke Malnutrition), gibt es eine ganze Reihe von Differentialdi-
kontainer für den Transport zur Verfügung.
agnosen für erhöhte Cholesterinwerte. Die wichtigsten sind eine
Wegen der komplexen, teils hemmenden und teils fördernden
postprandiale Blutentnahme, Hypothyreose, Diabetes mellitus,
Wirkung der Leber auf die Blutgerinnung ist die Interpretation der
Cushing-Syndrom, Pankreatitis, Nephrotisches Syndrom sowie
Gerinnungsparameter bei Patienten mit einer Hepatopathie oft
idiopathische Hyperlipoproteinämie des Zwergschnauzers.
schwierig. Obwohl ein sehr großer Prozentsatz von Hunden und
Katzen mit hepatobiliären Erkrankungen Veränderungen in einem
oder mehreren Gerinnungstests aufweist, treten Spontanblu-
7 Hämatologische Veränderungen
tungen relativ selten auf. Wahrscheinlicher sind Blutungen nach
Die Anämie bei Leberpatienten kann regenerativ oder nicht
einer Leberbiopsie.
regenerativ sein. Oft ist eine regenerative Anämie die Konsequenz
einer Blutung, welche z. B. durch eine gastrointestinale Ulzeration
oder nach einer Biopsieentnahme auftreten kann. Eine nichtrege-
4 Harnstoff
nerative Anämie wird meist durch den ineffizienten Gebrauch der
In den Mitochondrien der Leberzellen wird zur Entgiftung das im
systemischen Eisenreserven ausgelöst (Anämie einer chro-
Eiweißstoffwechsel entstandene Ammoniak (NH3) in Harnstoff
nischen Erkrankung).
überführt (Harnstoffzyklus). Bei einer Leberinsuffizienz (z. B.
Hunde und Katzen mit einer kongenitalen PSVA, Hunde mit einem
durch eine Leberatrophie bedingt durch einen portosystemischen
erworbenen Shunt nach einer Leberzirrhose oder Katzen mit einer
Shunt, PSS) kann der Harnstoff erniedrigt sein, da die Leberzellen
idiopatischen hepatischen Lipidose können eine Mikrozytose der
nicht mehr im Stande sind, genügend Harnstoff zu produzieren.
Erythrozyten (kleine Erythrozyten) aufweisen, was sich in einem
Ein erniedrigter Harnstoffwert ist jedoch nicht spezifisch für eine
niedrigen mittleren Erythrozyteneinzelvolumen (mean cell volume,
Lebererkrankung, da mehrere andere Faktoren den Harnstoffge-
MCV) ausdrückt. Es wird vermutet, dass die Ursache für die
halt im Blut ebenfalls beeinflussen. Insbesondere können eine
Mikrozytose mit einem relativen Eisenmangel zu tun hat, bedingt
Diät mit geringem Proteingehalt und eine Polyurie/Polydipsie
durch eine Beeinträchtigung des Eisentransportes.
zu erniedrigten Harnstoffwerten führen. Da Tiere mit Lebererkrankungen zu gastrointestinalen Blutungen neigen, können bei
diesen Patienten auch erhöhte Harnstoffwerte vorkommen.
8 Harnanalyse
Harnsäure, ein Produkt des Purinstoffwechsels, wird normalerweise durch die hepatische Uratoxidase zu Allantoin umgewandelt.
5 Glukose
Bei Lebererkrankungen kommt es zu einem Mangel an diesem
Da die Leber auch für die Aufrechterhaltung einer Normoglyk-
Enzym, was zu einer hohen Konzentration an Harnsäure im Blut
ämie verantwortlich ist, kann eine Leberinsuffizienz oder eine
führt. Wenn gleichzeitig auch der Plasma-Ammoniak-Spiegel er-
portosystemische vaskuläre Anomalie (PSVA) zu einer Hypo-
höht ist, kommt es zu einer erhöhten Konzentration beider Ionen
glykämie führen. Bei kleinen Hunden mit einem kongenitalen
im Urin: Es kann dann zur Präzipitation von Ammoniumbiurat-
portosystemischen Shunt wird eine Hypoglykämie besonders
Kristallen kommen.
häufig beobachtet. Eine Hypoglykämie ist jedoch nicht spezifisch
Zwischen 40 und 74 % der Hunde und 15 % der Katzen mit einer
für eine Leberinsuffizienz. Zu den vielen anderen Ursachen für
PSVA weisen eine Ammoniumbiurat-Kristallurie auf.
eine Hypoglykämie zählen u. a. ein Insulinom oder eine andere
Diagnostic
Update
Bei Hunden (v. a. bei männlichen Tieren) ist eine kleine Menge
funktionsfähigen Leber vorliegt. Eine Hypoalbuminämie, ein
Bilirubin im Harn kein pathologischer Befund. Der Grund dafür
erniedrigter Harnstoff, eine Hypoglykämie, Veränderungen in den
liegt in der niedrigen Nierenschwelle für die Bilirubinausscheidung
Cholesterinwerten sowie Veränderungen in den Gerinnungstests
und in der Fähigkeit der Epithelien der Nierentubuli, Bilirubin zu
können Hinweise auf eine Leberinsuffizienz oder eine PSVA lie-
produzieren. Im Gegensatz dazu ist eine Bilirubinurie bei Katzen
fern. Eine Harnanalyse und das Hämogramm können auch sehr
immer pathologisch. Hepatobiliäre Erkrankungen und Hämolyse
aufschlussreich sein. Im Gegensatz zu obigen Labortests sind
sind die wichtigsten Differentialdiagnosen einer Bilirubinurie.
erhöhte Leberenzymwerte keine Indikatoren für eine Leberinsuffizienz.
9 Zusammenfassung
Der wichtige Beitrag einer Hyperbilirubinämie und erhöhter
Kein Laborparameter ist 100 % spezifisch für eine Lebererkran-
Gallensäuren zur Diagnose einer Hepatopathie wird im 2. Teil
kung. Bei Abweichungen von der Norm gibt es für jeden der
besprochen.
diskutierten Parameter immer verschiedene Differentialdiagnosen.
Berücksichtigt man jedoch alle hämatologischen und klinischchemischen Laborparameter, ist die Verdachtsdiagnose einer
Hepatopathie möglich. Dabei ist es wichtig zu unterscheiden,
ob die Leberfunktion beeinträchtigt ist (Leberinsuffizienz), ob
eine PSVA vorliegen könnte oder ob eine Erkrankung einer noch
Autor: Dr. med. vet. Cécile Rohrer Kaiser
Dipl. ACVIM (Internal Medicine) und
ECVIM-CA (Internal Medicine)
Literatur auf Anfrage
Diagnostische Möglichkeiten bei Lebererkrankungen
IDEXX Vet•Med•Labor
IDEXX VetLab® System
Leberprofil I
VetTest® Trockenchemie-Analysegerät
Harnstoff-Stickstoff (BUN), ALT, AP,
AST (GOT), γ-GT, GLDH, Gallensäuren,
Bilirubin, Albumin
SNAP® Reader Gallensäuren- und
Hormon-Analysegerät
Leberprofil II
Coag Dx™ Gerinnungs-Analysegerät
wie Leberprofil I + kleines Blutbild,
Quick-Test (PT), aPTT, Serumeiweißelektrophorese
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Division of IDEXX Laboratories
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