eine chronische dialysebehandlung anhand der pflegepflanung

C. HUMMITZSCH
CORNELIA HUMMITZSCH
EINE CHRONISCHE DIALYSEBEHANDLUNG
ANHAND DER PFLEGEPFLANUNG
1. VORSTELLUNG DES PATIENTEN
1.1. Allgemeine Angaben
Am 14. Mai 2002 behandelte ich Herrn H.,
einen 74jährigen Patienten aus unserem
chronischen Hämodialyseprograrnm.
1.1.1 Diagnosen
• Diabetes mellitus Typ II mit Retinopathie,
Polyneuropathie, Vasculopathie und Nephropathie
• dialysepflichtige Niereninsuffizienz
• renale Anämie
• Hypertonie
• sekundärer Hyperparathyreoidismus
• urämische Polyneuropathie/ restless legSyndrom
1.1.2 Allergien
Herr H. reagiert allergisch auf Pflaster (außer
Papierpflaster)
Medikamentengruppe der Betablocker und
wird bei Dialysepatienten mit Neuropathie
vor allem deshalb verordnet, weil es die bei
diesen Patienten gefürchteten Herzrhythmusstörungen verhindern kann.
Das Vitarenal ersetzt bei Dialysepatienten
die wasserlöslichen Vitamine, die durch das
Dialysat verloren gehen und durch die Nahrung ungenügend ersetzt werden (Beschränkung des Verzehrs von Obst und
Gemüse wegen Hyperkaliämiegefahr).
Calci-Gry und Antiphosphat binden mit der
Nahrung aufgenommenes Phosphat. AntiKalium soll Herr H. am Wochenende einnehmen, da es ihm sehr schwer fällt, die
kaliumarme Diät einzuhalten, was im langen
Dialyseintervall fatale Folgen haben kann.
Die Schmerzmedikamente Novalgin und
Ibuprofen 800 wurden Herrn H. vom Neurologen verordnet, da er infolge der Neuropathie häufig unter starken Schmerzen leidet.
Der Diabetes mellitus wird zur Zeit nur
noch diätetisch behandelt.
1.1.4 Sozialanamnese
1.1.3 Dauermedikation
morgens
mittags
Enalapril
Metoprolol 100
1 Tbl.
Vitarenal
1 Tbl.
Calci-Gry
3 Tbl.
3 Tbl.
Antiphosphat
2 Tbl.
2 Tbl.
Anti-Kalium Sa., 1 Beutel
So und Mo
Novaminsulfon bei Bed. 20 Tropfen
Ibuprofen 800 bei Bed. 1 Tbl
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abends
½ Tbl.
3 Tbl.
2 Tbl.
Enalapril ist ein ACE-Hemmer und bei Herrn
H. zur Behandlung der Hypertonie verordnet. Auch Metoprolol 100 bewirkt eine
Senkung des Blutdruckes, es gehört zur
Herr H. ist verwitwet und lebt gemeinsam
mit seiner Lebensgefährtin. Zu seiner Tochter und der Enkelin hat er einen guten und
regelmäßigen Kontakt.
Zu Beginn seines Berufslebens hat Herr H.
15 Jahre als Bergmann unter Tage gearbeitet. Danach war er bis zu seinem 55. Lebensjahr bei der Firma Thyssen-Stahl beschäftigt. Mit 55 Jahren nahm er das Angebot der Firma an, in den vorzeitigen Ruhestand zu gehen. Da er gut verdient hatte,
plante er in den kommenden Jahren vor
allem viel zu reisen. Leider konnte er von
diesem Vorhaben nur wenig verwirklichen,
da er seit 1998 Dialysepatient ist. Zudem
trat als Folge des Diabetes eine Neuropathie
auf, die sich in starken Schmerzen in den
Beinen und Füßen äußert. Die Behandlung
EINE CHRONISCHE DIALYSEBEHANDLUNG ANHAND DER PFLEGEPLANUNG
der Neuropathie erfolgte lange Zeit sehr
unzureichend, so daß sich der Patient nicht
ernst genommen fühlte. Später war die Medikation mit so starken Nebenwirkungen
belastet, daß er teilweise wegen ständiger
Müdigkeit und Konzentrationsschwäche
kaum in der Lage war, alltägliche Dinge zu
erledigen. Erst in letzter Zeit konnte dieser
Zustand durch den Wechsel des behandelnden Neurologen geändert werden.
Momentan erscheint Herr H. auf den ersten
Blick relativ fit und selbständig. Die gute
Stimmung wirkt aber oft aufgesetzt, als eine
Art "Galgenhurnor". Sie kann nicht darüber
hinwegtäuschen, daß Herr H. aufgrund der
so nicht geplanten Lebenssituation und der
teilweise negativen Erfahrungen mit behandelnden Ärzten oft depressiv ist und sich z.
B. kleinere Reisen, die ihm momentan noch
möglich wären, nicht mehr zutraut.
letzte Hk-Wert lag bei 35% (angestrebter
Bereich ist 30 bis 35%).
Der Eisenwert von 65 pg/dl war norrnal,
auch ohne die Gabe von Medikamenten.
Da Herr H. Probleme mit der Einhaltung der
Diät hat, waren der Kalium- und der Phosphatwert sehr erhöht (Kalium 6,8 mmol/l,
Phosphat 1,61 mmol/l). Der Serumkalziumwert lag bei 2,55 mmol/l an der oberen
Normgrenze.
Trotz Verzicht auf medikamentöse Behandlung ist der Diabetes zur Zeit gut eingestellt,
was sich in einem akzeptablen HbAlc-Wert
von 5,5 % äußert.
Der sekundäre Hyperparathyreoidismus ist
am erhöhten PTH-Wert von 31 pmol/l zu
erkennen. Die Hepatitisserologie ist negativ.
1.2. Dialysespezifische Angaben
1.2.2.2 Schlauchsystem
Das verwendete Schlauchsystem ist ETO
sterilisiert. Diese Sterilisationsart ist wirtschaftlich sehr günstig, jedoch besteht die
Gefahr, daß Patienten allergisch auf derartig
behandelte Produkte reagieren. Es ist deshalb sehr wichtig darauf zu achten, das
Schlauchsystem vor der Behandlung des
Patienten mit reichlich physiologischer
Kochsalzlösung zu spülen. Herr H. hat bisher keinerlei allergische Reaktionen gezeigt.
1.2.1 Körperliche Basiswerte
1.2.1.1 Shunt
Die Anlage eines Ciminoshunts am linken
Unterarm erfolgte am 12. Oktober 1998.
Der Shunt entwickelte sich gut und konnte
zur ersten Dialyse des Patienten am 18.
Dezember 1998 in unserem Zentrum erstmals punktiert werden. Seitdem war er nie
thrombosiert und mußte nie revidiert werden. Um zu vermeiden, daß sich die beginnenden Aneurysmen vergrößern, wird versucht, den Shunt schrittweise weiter nach
proximal auszubauen. Die Punktion erfolgt
mit 2 Kanülen (15 G, gammasteril), es wird
ein Blutfluß von 350 ml/min während der
Dialyse erreicht.
1.2.1.2 Größe und Sollgewicht
Herr H. ist 170 cm groß und soll nach der
Dialyse 79,5 kg wiegen. Zwischen den Dialysen nimmt er zwischen 2,0 bis 3,5 l an
Flüssigkeit zu.
1.2.1.3 Laborwerte
Herr H. Ieidet an einer renalen Anämie,
unter der Therapie mit NeoRecormon liegen
die Werte von Hb und Hk allerdings im
angestrebten therapeutischen Bereich: Als
letzter Hb-Wert wurde 11,2 g/dl ermittelt
(angestrebter Bereich ist 10 bis 12 g/dl), der
1.2.2.1 Gerät
In unserem Zentrum werden Dialysegeräte
der Firma Fresenius (4008) verwendet.
1.2.2.3 Dialysator
Herr H. wird mit einem Dialysator "GFS Plus
16" der Firma GAMBRO behandelt. Die
Membran dieses Filters besteht aus Hemophan (modifizierte Zellulose, symmetrisch
aufgebaute Kapillarwand). Der Filter zählt zu
den Low-flux-Filtern, bei denen Stoffe bis zu
einem Molekulargewicht von 5000 Dalton
entfemt werden.
Der Dialysator wurde dampfsterilisiert - das
teuerste, aber für den Patienten günstigste
Sterilisationsverfahren.
Die Membranoberfläche des Filters beträgt
2
1.7 m . Diese große Oberfläche, der hohe
UF-Faktor (9,4), sowie die laut Hersteller
gute Phosphatclearance entsprechen sehr
gut den Bedürfnissen von Herrn H. (hoher
Flüssigkeitsentzug während der Dialyse,
hohe Phosphatwerte).
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1.2.2.4 Dialysedauer
Herr H. dialysiert 3 mal in der Woche je 5
Stunden. Das ist wegen der hohen Gewichtszunahmen erforderlich (Herr H. hat
Probleme mit hohen Entzugsraten pro Stunde) - und vorteilhaft für die Entfernung von
Phosphat, das erst bei längerer Dialysedauer
gut eliminiert wird.
1.2.2.5 Dialysat
In unserer Einrichtung werden ausschließlich
Bikarbonat-Dialysen
durchgeführt.
Das
Bikarbonat wird in Form von BiBags (bei
Herrn H. in der Größe 750 g) an die Maschine angeschlossen. Das Permeat wird in
der Umkehrosmoseanlage erzeugt.
Das Säurekonzentrat fur Herrn H.'s Dialysen
ist das SK-F 212/1. Es enthält 2 mmol/l Kalium, 138 mmol/l Natrium, 1,5 mmol/l Kalzium, 0,5 mmol/l Magnesium sowie 1 mg/l
Glucose. Entscheidend für die Wahl dieses
Konzentrates war sein niedriger Kaliumgehalt, da viel Kalium vom Patienten entfernt
werden muß.
Der Kalziumgehalt des SK-F 212/1 liegt mit
1,5 mmol/l im mittleren Bereich. Sollte der
Blutkalziumwert von Herrn H. weiter ansteigen, wäre es denkbar, das Konzentrat SK-F
219/1 einzusetzen, das ebenfalls wenig
Kalium, aber auch weniger Kalzium enthält
(1,25 mmol/l).
Das im Kanister enthaltene Basis-Natrium
von 138 mmol/l wird durch die Einstellung
der Maschine auf 134 mmol/1 herunter
geregelt. Damit soll sowohl die Hypertonie
mit behandelt werden, als auch verhindert
werden, daß der Patient aufgrund eines
hohen Natriurngehaltes im Blut ein starkes
Durstgefühl entwickelt.
Der Magnesiumgehalt des verwendeten
Konzentrates ist niedrig. Damit soll der bei
Dialysepatienten erhöhte Magnesiumwert
korrigiert werden, was u. a. einen positiven
Einfluß auf die Lebensdauer der Erythrozyten und die Verbesserung der Nervenleitgeschwindigkeit hat. Für Herrn H. ist das
wichtig aufgrund seiner renalen Anämie
sowie der Polyneuropathie.
Ohne Glucose im Konzentrat und damit
auch im Dialysat käme es zu lebensgefährlichen Blutzuckerabfällen während der Dialyse.
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1.2.2.6 Heparinisierung
Die Heparinisierung erfolgt bei Herrn H. mit
Heparin-Natrium, einem hochmolekularen
Heparin. Als Bolus erhält er zu Beginn der
Dialyse 4000 IE, kontinuierlich 1000 IE/h,
verdünnt mit physiologischer Kochsalzlösung. Die Menge des benötigten Heparins
hängt individuell vom Patienten ab, wird
aber auch durch das Material des Filters
beeinflußt. Bei Einsatz von Zellulosemembranen wird mehr Heparin benötigt, als bei
synthetischen (z. B. aus Polysulfon).
1.2.2.7 Medikamente
Zur Behandlung der renalen Anämie erhält
Herr H. an jeder Dialyse 2000 IE NeoRecormon subkutan mittels Pen injiziert.
Zur Behandlung der polyneuropathiebedingten Schmerzen erhält er nach jeder Dialyse
1 Tbl. Neurontin 300 mg oral.
Als Bedarfsmedikation während der Dialyse
sind 30 Tropfen Novalgin angeordnet.
2. DIALYSEBEHANDLUNG AM
14. 05. 2002
2.1 Informationssammlung zu aktuellen
Problemen
Herr H. erschien an diesem Tag wie gewohnt mit dem Taxi zur Dialyse.
Die Reinigung des Shuntarmes mit Wasser
und Seife erledigte es selbständig, genauso
wie das Wiegen.
Laut eigener Aussage waren im dialysefreien
Intervall keine außergewöhnlichen Ereignisse aufgetreten, er habe sogar mit seiner
Lebensgefährtin einen Ausflug gemacht und
u.a. Spargel gegessen. Aus dieser an sich
sehr begrüßenswerten Aktivität ließ sich das
erste Problem erklären, was bei dieser Behandlung zu beachten war. Die Differenz
zum Sollgewicht betrug 3,1 kg, mit zugerechneter Trinkmenge von 0,8 kg hätten
also 3,9 kg bzw. Liter Wasser entzogen
werden müssen. Angeordnet ist aber, daß
pro Dialyse nicht mehr als 3,2 l Flüssigkeit
entzogen werden dürfen, da es sonst zu
erheblichen Kreislaufproblemen kommt.
Des Weiteren stellte ich bei der routinemäßigen Elektrolytkontrolle mittels lonometer
einen Kaliumwert von 6,11 mmol/l fest.
Bevor ich den Shunt punktierte, bemerkte
ich am Shuntarm eine trockene und leicht
EINE CHRONISCHE DIALYSEBEHANDLUNG ANHAND DER PFLEGEPLANUNG
gerötete Hautverletzung, die durch Pflaster
hervorgerufen worden war.
Die restliche Haut befand sich in sehr trokkenem Zustand (typisch für Dialysepatienten).
Für diese Behandlung ergaben sich also
vorrangig folgende Probleme:
2.1.1 Hyperkaliämie und hohe Gewichtszunahme (ATL Essen und Trinken)
2.3 Zielfestlegungen
2.3.1 Hyperkaliämie und Überwässerung
Nahziel: Senkung des Kaliumwertes, Entzug
der erlaubten Flüssigkeitsmenge von 3,2 l,
möglichst ohne daß der Patient Krämpfe
bekommt.
Fernziel: Weniger Diätfehler ohne daß der
Patient auf Freizeitaktivitäten und Ausflüge
verzichtet, aus Angst etwas falsch zu machen.
2.1.2 Gefahr von Blutdruckabfall durch hohe
UF-Rate (ATL Herz-Kreislaufsystem)
2.1.3 Trockene Haut mit Hautdefekt am
Shuntarm (ATL Körperpflege, Haut,
Kleidung)
2.2 Überlegungen zu Ressourcen des
Patienten
2.2.1 Hyperkaliämie und Überwässerung
Der Patient ist aufgrund seiner geistigen
Fähigkeiten durchaus in der Lage, zu kontrollieren, was er ißt und wieviel er trinkt. Es
wäre möglich, ihn mit seiner Lebensgefähtin
zu einer Ernährungsberatung einzuladen.
2.2.2 Gefahr des Blutdruckabfalls während
der Dialyse
Der Patient kann sich melden, sobald er
Zeichen von beginnendem Unwohlsein
verspürt, die vielleicht noch gar nicht meßbar sind.
2.2.3 Trockene Haut mit Hautdefekt
Nach entsprechenden Empfehlungen ist der
Patient in der Lage, zu Hause die Haut z. B.
mit Hautcreme zu pflegen und den Hautdefekt selbst steril abzudecken, damit Superinfektionen vermieden werden.
2.3.2 Gefahr des Blutdruckabfalls während
der Dialyse
Vermeidung von Blutdruckabfällen
2.3.3 Trockene Haut mit Hautdefekt
Nahziel: Vermeidung von Superinfektion der
Wunde, Verhinderung weiterer Verletzungen durch Pflaster
Fernziel: Intakter Hautzustand (unter aktiver
Mitwirkung des Patienten zu Hause)
2.4 Durchführung der Dialyse unter
Beachtung der festgelegten Ziele
Voraussetzung für die Behandlung war, daß
ich das Gerät vorschriftsmäßig auf Desinfektionsfreiheit getestet habe und es für den
Patienten entsprechend den oben aufgeführten Festlegungen aufgerüstet und vorbereitet hatte.
2.4.1 Behandlung der Hyperkaliämie und
Überwässerung
Da der Patient häufig hohe Kaliumwerte hat,
war bereits ein Konzentrat mit niedrigem
Kaliumgehalt angeordnet und so ein aktueller Austausch nicht nötig.
Beim Entzug größerer Flüssigkeitsmengen ist
es bei vielen Patienten günstig, mittels Einstellung an der Maschine ein Ultrafiltrationsprofil einzustellen, bei dem der Patient zu
Beginn der Dialyse erheblich mehr Gewicht
abnimmt, als gegen Ende. Leider verträgt
Herr H. das nicht, so daß ich die von der
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Maschine berechnete UF-Rate von 640 ml/h
beließ.
Ich vermied es, dem Patienten in irgendeiner Weise Vorhaltungen wegen der hohen
Werte zu machen, sondern ermunterte ihn
dazu von dem anfangs erwähnten Ausflug
zu erzählen. Das tat er sichtlich gern und
mit Hilfe der so guten Stimmung war es
möglich, das Gespräch beim Thema "Spargel" auch ein bißchen in Richtung Ernährungsberatung zu lenken. Erstaunlicherweise
erwähnte Herr H. selbst, daß er sich auf
diesem Gebiet nicht sehr sicher fühlt. Als
erste Hilfestellung konnte ich ihm neues und
auch ganz praxisorientiertes Informationsmaterial zu von ihm bevorzugten Speisen
mitgeben. Da in nächster Zeit eine Ernährungsberaterin ihre Tätigkeit in unserer Praxis aufnimmt, vereinbarte ich mit ihm, zum
gegebenen Zeitpunkt bei ihr einen Termin
für ihn und seine Lebensgefährtin zu vereinbaren.
2.4.2 Gefahr des Blutdruckabfalls während
der Dialyse
Nach dem Anschließen an das Dialysegerät
hatte Herr H. einen Blutdruck von 140/90
mmHg, der Puls war rhythmisch und betrug
60 Schläge/Min. Nach einer Stunde ermittelte ich den Wert von 120/60 mmHg, was
immer noch im Normbereich lag. Da aber
der Wert im Vergleich zur ersten Messung
deutlich abgefallen war, beschloß ich, die
Kontrollen engmaschiger zu gestalten. Außerdem bat ich den Patienten, sich schon
beim Auftreten kleinster Beschwerden bemerkbar zu machen. Entgegen allen Befürchtungen trat aber während dieser Dialyse kein dramatischer Blutdruckabfall auf und
der Patient fuhlte sich wohl. Dazu beigetragen haben könnte auch seine Teilnahme am
Dialysesport, der in unserer Dialyse regelmäßig während der Dialysen am Dienstag
und Donnerstag angeboten wird.
2.4.3 Trockene Haut und Hautdefekt
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Um nicht noch mehr Schaden anzurichten,
befragte ich den Patienten vor der Hautdesinfektion ob er bisher irgendwelche Beschwerden im Zusammenhang mit dem von
uns verwendeten Hautdesinfektionsmittel
hatte. Da er das verneinte, desinfizierte ich
das Punktionsareal wie gewohnt, vermied
jedoch die Benetzung der Wunde.
Da der Patient ausdrücklich versicherte,
nicht allergisch auf Papierpflaster zu reagieren, verwendete ich dieses zur Fixierung der
Punktionsnadeln, allerdings ebenfalls wieder
unter strikter Umgehung des verletzten
Bereiches.
Nach der Dialyse benetzte ich das Pflaster
mit Desinfektionsmittel, was bewirkte, daß
es sich mühelos von der Haut löste. Auf das
oft übliche Ankleben der Tupfer mit Pflaster,
unter dem eigentlichen abschließenden
Verband der Punktionsstellen verzichtete ich
ganz.
Zur Behandlung der trockenen Haut an sich
gab ich dem Patienten nach Rücksprache
mit dem Arzt eine von unserer Apotheke
angebotenen Hautcreme mit nach Hause.
Die Behandlung des Hautdefektes sollte laut
dem Arzt nur durch steriles Abdecken erfolgen. Um sicherzustellen, daß der Patient
auch zu Hause einen entsprechenden Verband anlegen kann, gab ich ihm noch etwas
steriles Verbandsmaterial mit nach Hause.
2.5 Beurteilung der Behandlung
2.5.1 Laborwerte und Gewicht
Die angeordnete Überprüfung des Kaliumwertes mittels Ionometer am Ende der Dialyse ergab einen Wert von 3,37 mmol. Dieser Wert ist akzeptabel, auch wenn er auf
den ersten Blick sehr niedrig erscheint, da er
nur das zur Zeit im Blut vorhandene Kalium
zeigt. Bereits kurze Zeit nach der Dialyse
tritt wieder Kalium aus den Zellen ins Blut
über und erhöht den Wert wieder etwas.
Am Ende der Dialyse wog Herr H. 80,5 Kg,
was 0,7 kg über seinem eigentlichen Sollgewicht liegt. Die Differenz kornmt durch
die Beschränkung des Flüssigkeitsentzuges
auf 3,2 l zustande. Da bis zur nächsten Dialyse kein "langes Intervall" ist, wird der Patient dann das Sollgewicht wieder erreichen.
Es ist vor allem für die Psyche des Patienten
besser, mit etwas mehr Gewicht und ohne
Beschwerden nach Hause zu gehen, als mit
erreichtem Sollgewicht, Kreislaufproblemen
und Krämpfen, zu deren Bekämpfung zu
Hause meistens sofort wieder viel getrunken
wird.
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2.5.2 Kreislauf
Nach Rückführung des Blutes aus dem System lag der Blutdruck bei 150/90 mmHg.
Der Patient hatte keinerlei Beschwerden in
Form von Schwindel, Krämpfen o.ä.
on des Patienten einwirken zu können, bedarf es allerdings weiterer Begleitung und
einfühlsamer Beratung.
LITERATUR
1.
2.5.3 Hautzustand
Durch die Benetzung der Haut mit Desinfektionsmittel sowie das Pflaster kam es zu
keinen Hautreaktionen. Die Wunde wurde
durch einen sterilen Verband vor Keimen
geschützt.
3. ZUSAMMENFASSUNG
Die Dia]yse von Herrn H. verlief ohne Komplikationen. Der Patient verließ die Abteilung offensichtlich zufrieden. Die gestellten
Nahziele wurden erreicht, um aber zum
Beispiel langfristig auf die Ernährungssituati-
2.
3.
4.
Breuch G: Fachpflege Nephrologie und
Dialyse
Grabensee B: Checkliste Nephrologie
EDTNA/ERCA: Grundlagen der nephrologischen Pflege
Ärztliche Dokumentation des vorgestellten
Patienten
(Arbeit aus der Weiterbildungsstätte nephrologisches Zentrum Rhein-Ruhr, Essen)
CORNELIA HUMMITZSCH
Ulmenallee 46
D-45478 Mülheim a.d. Ruhr
E-mail: cornelia.hummritzsch@t-online.de
H.-M. Seipp, A. Stroh
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