Umweltmedizinische Risikoanalyse

Transcription

Bayerisches Landesamt für
Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Bioaerosole („Bioaerosol Pollution“)
Gemische luftgetragener Teilchen biologischer Herkunft*
Mikroorganismen: lebend, tot, -teile
¾Pilze (Sporen, Konidien,
Hyphenbruchstücke), Bakterien,
Viren und/oder Pollen
¾Zellwandbestandteile,
mikroorganismenbürtige
Verbindungen, Stoffwechselprodukte
Umweltmedizinische Relevanz von
Schimmelpilzen im Lebensumfeld
¾ Proteine: Endotoxine, Mykotoxine, Glucane
¾ Flüchtige organische Verbindungen:
MVOC:
microbial volatile organic compounds
Luft
Staubpartikel
Flüssigkeitstropfen
Gerüche
C Herr Oberschleißheim, GA Wiesmüller, Münster,
Th Eikmann, Gießen
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Aufnahme
¾Lunge (<7 µm alveolengängig)
¾Haut und Schleimhäute
Probleme der Erfassung und
Beurteilung von Bioaerosolen
¾ubiquitäres Vorkommen
(jahreszeitlich/ökologisch)
¾ Außen: Klima u. Topographie
¾ Innen: Feuchte, Temperatur, Bauphysik
¾Messparameter, Messmethodik:
¾ Standardisierung
¾ Reproduzierbarkeit
Herr C, Bittighofer PM, Bünger J, Eikmann T, Fischer AB, Grüner Ch, Idel H, zur Nieden A,
Palmgren U, Seidel H-J, Velcovsky H-G. (1999). Wirkung von mikrobiellen Aerosolen auf den
Menschen. Gefahrst – Reinh Luft 59, 229-239.
1
Umweltmedizinische
Risikoanalyse
*DIN EN 13098
2
Medizinische Grundlagen:
Schimmelpilze*
Bioaerosole
(Schimmel und Feuchte)
im Innenraum
allergene Wirkung:
allergenes Potential der
Schimmelpilzsporen vorhanden
abhä
abhängig von individueller
Prä
Prädisposition/Suseptibilitä
disposition/Suseptibilität:
Atopie
Immunstatus …
Sensibilisierungen D 5% È
Î? % Î allergische Reaktion
• Medizinische Grundlagen
• Erkenntnisse aus und Bewertung von
Bevö
Bevölkerungsstudien
Relevanz im Innenraum unklar:
Exazerbation eines vorhanden
• Einflussfaktoren
Asthma‘
Asthma‘s
• Zusammenfassende Bewertung
DosisDosis-Wirkungszusammenhang
jedoch komplex
* n. LGA BadenBaden-Würtemberg,
rtemberg, 2001 und
http://www.euro.who.int/document/E92645.pdf
17
18
Outside of 19 individual homes
(Gina study) vicinity of Gießen, Hesse
Fallbeispiel: Allergische Alveolitis (Katayama et al. 2008)
Hintergrundmessungen
im Außenluftbereich:
Aspergillus ssp.
Mann, 75 Jahre
Aufnahme im Krankenhaus wg. Fieber, Giemen, Atemnot
Bronchiallavage: Eosinophilie, Besserung unter Cortisontherapie
Aspergillus fumigatus und Bjerkandera adusta
Nachweis im Wohnzimmer/Schlafzimmer
120
100
[KBE/m³]
140
80
60
40
20
0
Jun 02
Aug 02
Î Petrischalen mit Sabouraud Agar 10 Minuten auf dem Boden der Wohnung
aufgestellt bei geschlossenem Fenster
Î Keine Angaben zu Schimmelwachstum oder Feuchteschaden
Antigen bronschialer Provokationsantigentestung Î
Hypersensitivitätspneumonie (Allergische Alveolitis)
Reinigung des Hauses, keine Symptome
Aspergillus fumigatus
untypisch für Innenräume
< 10 KBE/m³ unkritisch, nicht zu beanstanden*
Dez 02
Mrz 03
Mai 03
Aspergillus sp.
Zagreb
China
http://www.special-clean.com/de/
schimmel/schimmellexikon-1.php
*Gabrio, LGA 2009
19
Schimmelpilze*
20
Toxische Krankheitsbilder?
toxische Wirkung
• Stoffwechselprodukte: Mykotoxinen,
... Exposition zu sehr hohen
Konzentrationen von
Schwarzschimmel
(Stachybotrys chartarum)
chartarum)
Î Hämorrhagien
z.B. Trichothecene aus Stachybotrys chartarum
ÎImmunsuppression mit vielfä
vielfältigen Symptomen
• Zellwandbestandteile: Glukane
ÎFreisetzung von
- Interleukinen/
- Entzü
Entzündungsmediatoren
ÎHaut u. Schleimhä
Schleimhäute:
Reizungen und Husten
Nasenbluten
Bluthusten
pulmonale Hämorrhagien
Relevanz im Innenraum
• Mykotoxine:
Mykotoxine:
Introduction and summary:
summary: workshop on children's
health and indoor mold exposure.
exposure.
Rylander R, Etzel R. 14: Environ Health Perspect
1999 Jun;107 Suppl 3:4653:465-8
extrem schwache Zusammenhä
Zusammenhänge
• Glucane:
Glucane:
• Einzelstudie
• Umstrittene Bewertung in der
wissenschaftlichen Literatur.
DosisDosis-WirkungsWirkungs-Beziehung unklar.
• ausgelö
ausgelöst durch Innenraumbelastungen
kaum denkbar
rtemberg, 2001 und
21
22
Unspezifische gesundheitliche Beschwerden:
verursacht durch Schimmelpilze im Innenraum (?)
„ …… neben den sichtbaren Folgen fü
für Holz, Putz oder
Tapeten sorgen die Sporen, die die oft im Verborgenen
blü
blühenden Schimmelpilze verbreiten,
Nicht umsonst werden die von einigen Schimmelpilzen
produzierten Gifte als potentielle biologische Kampfstoffe
angesehen.““
http://www.fachwerkhaus.de/fh_haus/info/schimmel.htm
Schimmelpilze*
Neigung zu unspezifischen respiratorischen Infekten
infektiö
infektiöse Wirkung
• opportunistische Infektionen
• mit ubiquitä
ubiquitären Schimmelpilzen
• Immungeschwä
Immungeschwächte: Krebs, HIV
• mit ubiquitä
ubiquitären A. fumigatus
• zystische Fibrose,
Fibrose, Asthma, Obstr.
Obstr. Atemwegserkrankungen
• bei Atopikern Infektion mit allergischer Komponente
• Sinusitis bei Atopikern
Immunsuppression in der Bevö
Bevölkerung:
• Diabetes: 5555-74 Jahren: D 17%
• > 4000 Organtransplantation in Deutschland in 2007
• Chemotherapierte (ambulant!)
• andere immunsuppressive Medikation …..
ausgelö
ausgelöst durch Innenraumbelastungen kaum denkbar
!! Aber Studie wurde bisher nicht durchgefü
durchgeführt, die untersuchten, on die
Infektionen von Immunsupprimierten auf die Innenraumbelastung
zurü
zurückzufü
ckzuführen sind.
rtemberg, 2001 und
23
24
Bevö
zu Schimmel / Feuchte im Innenraum
„Wissenschaftliche Studien (n=45) ergeben Belege für
eine Verknüpfung von Feuchte/Schimmel im
Innenraum und Beschwerden der oberen Atemwege,
bei Sensibilisierten auch asthmatische Symptome.“
Fragen an die Bewohner
Exposition, Symptome,
Krankheiten
Messungen von
mikrobiologischen Parametern
Effekten bei Bewohnern
www.iom.edu
Berechnung von Zusammenhä
Zusammenhängen
(meist als odds ratio:
ratio: OR)
25
26
Schimmel / Feuchte im Innenraum
Beispiele für Fragen
in den Studien zu
Schimmel und Feuchte
Feuchtigskeitserscheinungen
(dampness,
dampness, moisture)
moisture) z.B.
Kondenswasser, Wasserschä
Wasserschäden
Problem
Schimmelwachstum
Bevö
Bevölkerungsstudien weltweit:
(epidemiologische Studien)
Zusammenhang
zu verschiedensten verä
veränderten
Gesundheitsparametern
(Kindern, Erwachsenen)
Reviews:
Reviews:
Peat et al. 1998, Bornehag et al 2001,
Nordamp 2001
Zwei gleichzeitige Ereignissen Î
eines durch andere verursacht.
Man vermutet spontan eine
Korrelation ist gleichbedeutend mit
einem kausalen Zusammenhang.
Feuchtigkeitserscheinungen
Feuchtigkeit
(dampness,
dampness, moisture)
moisture)
nasse/feuchte Stellen
feuche Verfä
Verfärbungen oder
Flecken
Kondensation, auch an
Fensterscheiben
Wasserschaden im Keller,
Wasserschaden
undichte Stellen
Sichtbarer Schimmel
sichtbarer Schimmel
Schimmel/ Schimmelpilz
Moderflecken
Schimmelwachstum
Schimmelschaden
Geruch
modrig
abgestanden
Schimmelig
Begleitphä
Begleitphänomene
Silberfische
Kellerasseln
28
Beispiele für Fragen zur Gesundheit der
Atemwege in den Studien zu Schimmel und
Feuchte
Expositionsabschätzung durch Fragen zu
Feuchte und Schimmel?
-kann man Ergebnisse der Messungen von
Mikroorganismen durch Fragen an die Bewohner abbilden?
abbilden? -
Nase
verstopft
laufend
..... Wohnungen, in denen die Bewohner über
>/= zwei Merkmalen fü
für Feuchtigkeitserscheinungen
berichteten
Îwiesen hö
höhere durchschnittliche Sporenzahlen auf
Husten
nachts/morgens
trocken
Giemen
dauerhaft
Bronchialerkrankungen
Luftnot
Respiratory symptoms in damp homes.
homes. A pilot study.Waegemaekers M, Van Wageningen N,
Brunekreef B, Boleij JS. Allergy.
Allergy. 1989 Apr;44(3):192Apr;44(3):192-8.
29
30
Befragung
Innenraum
???
Expositionsabschä
Expositionsabschätzung durch Messungen in Studien
zu Schimmel und Feuchte im Innenraum
Gesundheit
Messparameter
Gesamtbakterien
Messmedien
Schimmelpilzsporen
Luft
Teile von Mikroorganismen
Staub
mikroorganismenbü
Verbindungen (MVOC)
verschimmeltes
Material
Messung
..... Wohnungen, in denen die Bewohner über
>/= zwei Merkmalen fü
für Feuchtigkeitserscheinungen berichteten
Îwiesen hö
höhere durchschnittliche Sporenzahlen auf
und
dort Wohnenden berichteten hä
häufiger über
Atemwegssymptome.
Respiratory symptoms in damp homes.
homes. A pilot study.Waegemaekers M,
Van Wageningen N, Brunekreef B, Boleij JS. Allergy.
Allergy. 1989 Apr;44(3):192Apr;44(3):192-8.
31
32
Zuverlä
Zuverlässig? Messung von Innenraumkonzentrationen von
Schimmelpilzsporen
Schimmelpilzluftproben: Quellenhinweis
Wiederholungsmessungen in 19 Wohnungen (KBE/m³
(KBE/m³)*:
Schimmelpilze in KBE/m^3
6
Betrachtung der Differenz der koloniebildenden Einheiten
an Schimmelpilzen:
Schimmelpilzen: innen versus auß
außen
Mai '03
5
427
März '03
4
Dez '02
3
33
27
140
August
'02
2
54
447
27
Juni '02
1
33
293
80
147
1
2
3
4
327
33
80
180
47
140
40
47
27
46
80
60
33
47
27
27
27
240
47
Schimmelleitfaden des Umweltbundesamtes,
Umweltbundesamtes, 2002
Summe Aspergillus + Penicilium > 110 KBE/m3
Æ Innenraumquelle anzunehmen
Schleibinger et al., 2004
27
160
60
73
200
47
93
60
53
27
28
40
33
47
60
11
12
13
14
220
534
26
34
17
18
0
...eine gesundheitliche Bewertung kann…
kann…nicht abgeleitet
werden.
0
5
6
7
8
9
10
15
16
19
Zimmer Nr.
* 18 Kinderschlafzimmern fünf Wiederholungsmessungen
Schleibinger 2004: Innenraumquelle wahrscheinlich, wenn die Summe von Aspergillus- und
Penicilliumkolonien größer 110 KBE/m3
Assessment of mould pollution in residences in southwest Germany Jovanovic S, Piechotowski I,
Gabrio T, Weidner U, Zollner I, Schwenk M. Gesundheitswesen 2001 Jun;63(6):404-11
454
33
34
Bewertung von Materialbefall mit Schimmelpilzbewuchs
Expositionsabschätzung durch Messungen in
Studien zu Schimmel und Feuchte im Innenraum
Leitfä
Leitfäden:
den: UBA,LGA BW
Messparameter
Gesamtbakterien
Messmedien
Schimmelpilzsporen
Luft
Teile von Mikroorganismen
Staub
mikroorganismenbü
Verbindungen (MVOC)
verschimmeltes
Material
35
Messungen von Effekten im Menschen in Studien zu
Schimmel und Feuchte im Innenraum (Bsp.)
Bsp.)
Flü
Flüchtige organische Verbindungen
Microbial Volatile Organic Compounds (MVOC)
Schimmelpilzprodukte
charakteristischer Schimmelgeruch
Stoffgemisch (z.B. Alkohole, Terpene,
Terpene, Ketone,Ester,
Ketone,Ester, Aldehyde)
Aldehyde)
im Innenraum
einige Studien
ÎZusammenhang zu gesundheitlichen Beschwerden: Schleimhautreizungen,
Schleimhautreizungen,
Kopfschmerzen u.a.
u.a.
Entzü
Entzündungsindikatoren in der
Nasenschleimhaut (Lavage
(Lavage))
bei Bewohnern*
vergleichbar
Labortest freiwillige Probanen
nach Inhalation von A.
fumigatus
Abfallindustrie
Lungenfunktion
toxische Wirkungen nicht zu erwarten
Geruchsbelä
Geruchsbelästigungen möglich
möglicher Indikator fü
für verdeckte Schimmelpilzvorkommen
Î keine Hinweise („inadequate or insufficient“)
auf Veränderungen
in 10 Studien davon 7 Querschnittsstudien)
*Hirvonen et al., 1999; Purokivi et al., 2001;
Walinder et al., 2001
36
37
38
Unspezifische gesundheitliche Beschwerden
und Schimmel im Innenraum
Schmerzen
Befragung
Beispiele weltweit:
allgemein
Glieder
Kopf
Innenraum
The relationship between moisture or mould
observations in houses and the state of health of their
occupants.
occupants. Koskinen OM, Husman TM, Meklin TM,
Nevalainen AI., Eur Respir J 1999 Dec;14(6)
Dampness and airway inflammation and systemic
symptoms in office building workers. Wan GH, Li CS.
Arch Environ Health 1999 JanJan-Feb;54(1):58Feb;54(1):58-63
The concentrations of mixed populations of fungi in
indoor air: rooms with and without mould problems;
rooms with and without health complaints. Klanova K.
Cent Eur J Public Health 2000 Feb;8(1):59Feb;8(1):59-61
neurologische
Beschwerden
Müdigkeit
Konzentration
Übelkeit
??? Ursache/n ???
Gerüche
neurotoxische Wirkung von Mykotoxinen???
!!! Keine Studie konnte zeigen, dass die berichteten Beschwerden im
Zusammenhang mit relevanter Exposition zu Mykotoxinen stehen !!!
39
Lagerung von Biomüll
in der Wohnung
Odds Ratio‘s für Beschwerden
bei Lagerdauer >2 Tage (p<0.05)
Arztdiagnose andere
Allergie als Heuschnupfen
Arztdiagnose
Hautkrankheit
Juckender Hautausschlag wechselnder
Stärke je für >2 Mon.
Juckender Hautausschlag
wechselnder Stärke i. letzten. Jahr
>2 Mon.
Hautausschlag im
letzten Jahr
Gesundheit
Messung
Einflussfaktoren:
HaushaltsHaushalts- und Abfallhygiene
Milben etc.
Tabakrauch
Immissionen, z.B.
Groß
Großkompostierung
……..
……..
Einflussfaktoren:
Vorerkrankung
Immunstatus
Arbeitsplatz
(Archiv, Abfall- und
Landwirtschaft)
…….
41
Weitere Einflüsse auf Atemwege
im Innenraum
Atopiker: Heuschnupfen, Allergie
(selbst/Eltern/Geschwister)
.....die Ergebnisse zeigen, dass die frü
frühe
Exposition zu Hausstaubmilbenallergen
möglicherweise im ersten Lebensjahr zu
Symptomen fü
führt, die einer Obstruktion
der oberen Atemwege entsprechen....,
Gesamtkollektiv N=316
Infant respiratory symptoms in relation to mite allergen exposure.
exposure. van Strien RT,
Verhoeff AP, van Wijnen JH, Doekes G, de Meer G, Brunekreef B. Eur Respir J.
1996 May;9(5):926May;9(5):926-31.
3,2
2,7
4,8
3,2
???
6,4
3,6
4,8
2,8
2,6
2
Herr C, zur Nieden A, Stilianakis NI, Gieler U,
Eikmann T. Health effects associated with indoor
storage of organic waste. Int Arch Occ Env Med 77
90-96 2004
43
Bewertung der Studienlage
Nichtmikrobielle Einflüsse auf
Atemwege im Innenraum
Befragung:
Gesundheit
Befragung:
Innenraum
Feuchte
...in der Querschnittsanalyse waren verschiedene
Lungenfunktionsparameter signifikant assoziiert
mit einer hä
häuslichen Exposition zu Tabakrauch.
und
Schimmel
Messung:
Gesundheitsparameter
Indoor air pollution and its effect on pulmonary function of adult nonnon-smoking women:
women: III.
Passive smoking and pulmonary function.Brunekreef B, Fischer P, Remijn B, van der Lende
R, Schouten J, Quanjer P Int J Epidemiol.
Epidemiol. 1985 Jun;14(2):227Jun;14(2):227-30.
Messung:
Innenraum
44
Gesundheitliche Bewertung
(Atemwege und Allgemeinbeschwerden)
Allgemeinbeschwerden)
Folie 49
C2
Welche gesundheitlichen Effekte sind mit
Feuchtigkeitserscheinungen („damp”) in Gebäuden
assoziiert?
erhöhtes Risiko scheinbar (appears
(appears)) fü
für AtemwegsAtemwegsbeschwerden
ÎHusten, Giemen,
Giemen, Asthma (OR 1.41.4-2.2)
Îzudem scheinen Symptomen wie Mü
Müdigkeit, Kopfschmerzen und
Atemwegsinfektionen assoziiert.
Hinweise auf echte
C2
Assoziation sind deutlich.
ÎVerzerrung mag zu den Beobachtungen beigetragen, erklä
erklärt aber die
Assoziationen nicht.
Nordamp 2001
49
zahlen aus who bericht
Herr; 30.09.2009
Zusammenhänge
(Level of Confidence)
zwischen Gesundheitsparametern und
Schimmel/Feuchte im Innenraum
WHO 2009
Bewertung: Gesundheit der Atemwegen von
Kindern und Feuchte/Schimmel im Innenraum
… Wohnungen mit Feuchtigkeitserscheinungen und Schimmel
Kindern: erhö
erhöhtes Risiko fü
für Atemwegssymptome (Husten und
Giemen)
Giemen) -wenn auch geringgering-
Kausalität
Ausreichende
Evidenz für
Assoziation
Odds Ratio’s für Symptome im Allgemeinen 1.51.5-3.5
.. entspricht Effekten anderer Umweltparameter
(Passivrauch / Auß
Außenluftverschmutzung) …..
Begrenzte Hinw.
für Assoziation
Effects of damp and mould in the home on respiratory health : a review of the literature. Peat JK,
Dickerson J, Li J. Allergy 1998 Feb;53(2):120Feb;53(2):120-8
unzureichende
Hinw. für
Assoziation
50
Folie 52
Unsicherheiten
C1
Welche Agenzien sind im Zusammenhang mit
„Feuchtigkeitserscheinungen“
Feuchtigkeitserscheinungen“ gesundheitsrelevant?
Hausstaubmilben?
Schimmel?
Bakterien?
……?
……?
Die Literatur hierzu ist nicht konsistent.
Forschungsbedarf zu den Mechanismen der Entstehung von
Gesundheitsstö
Gesundheitsstörungen?
spezifische chemischen oder mikrobiellen Agenzien
Interventionsstudien
Standards fü
für die Expositionsmessung Nordamp 2001
C1
52
prüfen im who bericht
Herr; 30.09.2009
Zusammenhä
Zusammenhänge:
nge: Innenraummessungen und
Fragen zur Gesundheit:
Gesundheit:
relevante Schimmelkonzentrationen
... Konzentrationen Gesamtschimmelpilze (Luft):
Räume mit Schimmelwachstum > Kontrollrä
Kontrollräume....
WARUM GIBT ES
KEINE GRENZWERTE FÜR
Schimmel im Innenraum?
.... alle Bewohner mit durchschnittlich 2.476 KBE/m3 Innenraumluft
Innenraumluft
berichteten gesundheitliche Beschwerden
(Husten, Kopfschmerzen, Rhinitis und Halsschmerzen)...
Î Innenraumluftkonzentrationen >2.000 KBE/m3...... relevantes
ernstzunehmendes Gesundheitsrisiko......
The concentrations of mixed populations of fungi in indoor air: rooms with and without mould
problems; rooms with and without health complaints. Klanova K. Cent Eur J Public Health
2000 Feb;8(1):59Feb;8(1):59-61
53
PROBLEMFELDER
54
Individualmedizinische Bedeutung
BEI DER ABLEITUNG VON GRENZWERTEN
Standardisierte Messverfahren (für Expositionsbewertung)
in bisherigen Studien kaum etabliert und angewandt
Auswahl geeigneter, medizinisch besonders relevanter (pathogener) Spezies
bzw. Parameter nicht standardisiert
?
Berücksichtigung von Risikokollektiven (Immunstatus) in Studien unzureichend
Î Dosis-Wirkungs-Beziehung nicht klar darstellbar
zu wenige Studien mit exakter Erfassung von Exposition und Gesundheit
in der Normalbevölkerung / Risikobevölkerung
„Some airborne fungi and bacteria may act as opportunistic human pathogens, causing upper or lower
airway, pulmonary and in some cases systemic infectious diseases in immunocompromised
people(Bush et al., 2006). “*
wenige Interventionsstudien: Besserung nach Expositionsbeendigung
Ableitung einer allgemeingültigen Wirkschwelle daher praktisch nicht möglich !
*http://www.euro.who.int/document/E92645.pdf
55
56
Folie 57
Schimmelpilzexpositionen im Innenraum
C3
Mitteilung der Kommission „Methoden und Qualitä
Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“
Umweltmedizin“ des RobertRobert-KochKoch-
Instituts Berlin 2007
1. Wichtigste Maß
Maßnahme: (bauphysikalische) Ursachenklä
Ursachenklärung und die
sachgerechte Sanierung
2. Vorbeugende Maß
Maßnahmen gegen Schimmelpilzbefall empfehlenswert.
3. Sachkundige Schimmelpilzmessungen nur bei bestimmten
spezifischen Fragestellungen (Leitfaden, VDI 43004300-10)
4. Abzuraten von Eigenuntersuchungen durch „Schnelltests
Schimmelpilzallergiker und Immungeschwä
Immungeschwächte aufklä
aufklären und
Expositionsminimierung empfehlen.
5. Abschä
Abschätzung der Dringlichkeit von Maß
Maßnahmen: objektive
Risikoanalyse und –bewertung,
bewertung, Berü
Berücksichtigung der Disposition
6. Interdisziplinä
Interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Mykologen,
Mykologen,
Bausachverstä
Bausachverständigen, Architekten und Ingenieuren sinnvoll.
7. Versachlichung der Diskussion in der Öffentlichkeit.
C3
57
“Take Home Message”
,Hinweise auf einen (kausalen) Zusammenhang
zwischen Schimmel / Feuchte und
Gesundheitseffekt sind sehr deutlich.
9 Mechanismen hierfü
hierfür nicht bekannt/unklar.
9 Hinweise rechtfertigen prä
präventive Maß
Maßnahmen
gegen Feuchtigkeitserscheinungen in Innenrä
Innenräumen
bauseitig, nutzerseitig
Bibel, Dritte Buch Mose,
Mose, Levitikus 14, V 33ff
Es sieht mir aus, als sei Aussatz an meinem Hause …..
…. das Haus soll man innen ringsherum abschaben und den
abgeschabten Lehm hinaus vor die Stadt an einen unreinen Ort
schü
schütten .
58
Hinweise auf dasWHO Review
Herr; 30.09.2009

Umweltmedizinische Risikoanalyse

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