Stufenschema der Schmerztherapie

Stufenschema der Schmerztherapie –
für alle Schmerzen?
M. Zenz
Ruhr-Universität Bochum
200102-003-1
200102-003-2
Prävalenz chronischer Schmerzen
Breivik et al 2006
200102-003-3
Deutschland 2003
5 - 8 Millionen
mit chronischem Schmerz
BMGS 22.12.2003
200102-003-4
Deutschland 2003
600.000 - 700.000 Patienten brauchen
spezielle Schmerztherapie
BMGS 22.12.2003
200102-003-5
Gebrauch von Schmerzskalen
Breivik et al 2006
200102-003-6
Anteil Patienten beim
Schmerztherapeuten
Breivik et al 2006
200102-003-7
Pain patients with sleep difficulties (%)
Schlafstörungen bei Schmerzpatienten
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Europe (1)
Europe (2)
Canada (3)
US (4)
Germany (5)
Canada (6)
(1) Breivik et al. Europ J Pain 2006;10:287-333. (2) Ohayon. J Psychiatric Res 2005;39:151-159. (3) Power et al. Arthritis
Rheum 2005;53:911–919. (4) Chapman et al. Pain Med 2006;7:105–114. (5) Meuser et al. Pain 2001;93:247-257. (6) Sela
et al. Palliat Support Care 2005;3: 23–31.
200102-003-8
Job and Emotional Changes Chronic Pain Sufferers Report Suffering Due To Pain
– Germany –
Source: Q6a. Have any of the following ever happened as a result of your pain…? (Read list)
Q6b. Have you ever been diagnosed with depression by a medical doctor as a result of your
pain?
200102-003-9
Lebensqualität
N=10712
Herschbach 2002
200102-003-10
Häufigkeit der Patienten mit
chronischen Schmerzen in den Praxen
%
200102-003-11
200102-003-12
Tumorpatienten mit Schmerzen
Breivik et al 2009
200102-003-13
Gebrauch von Schmerzskalen
Breivik et al 2009
200102-003-14
200102-003-15
200102-003-16
200102-003-17
200102-003-18
Stufenschema
Stufenschema
1. Definition
Das WHO-Stufenschema ist eine von
der
Weltgesundheitsorganisation
(WHO) entwickelte Empfehlung zum
Einsatz von Analgetika und anderen
Arzneimitteln
im
Rahmen
der
Schmerztherapie.
http://flexikon.doccheck.com/WHO-Stufenschema
200102-003-19
200102-003-20
WHO
Wünsche
–
Stufenschema
der
Patienten
1986/1996
(USA)
Wünsche der Patienten
Orale Medikation
Regelmässig
Stufenweise
Individuell
Beachtung von Details
200102-003-21
WHO-Stufenplan – Stufe 1: Nicht-Opioide
Wirkungsspektren nicht-opioidhaltiger Analgetika
Wirkstoff
Einezldosis
(oral / mg)
Intervall
(std.)
Analgesie
Antiphlogistik
Acetylsalicylsäure
500 - 1000
4
++
+
++
-
-
Diclofenac
25 - 100
4-8
++
+++
+
-
-
Ibuprofen
400 - 800
4-8
++
+++
+
-
-
Celecoxib
100 - 200
12 - 24
++
++
?
-
-
Etoricoxib
90 - 120
12 - 24
++
++
?
-
-
1000
4
+
-
++
-
-
Metamizol
500 - 1000
4
+++
+
+++
+
-
Flupirtin
100 - 200
6
++
-
-
?
++
Paracetamol
+/++/+++ zunehmende Wirkung
AntiSpasmopyrese
lyse
Muskelrelaxation
– keine Wirkung
Quellen: Rote Liste (1999); Zenz, Jurna: Lehrbuch der Schmerztherapie, Stuttgart (1993); Mutschler:
Arzneimittelwirkungen, Stuttgart (1991); Arzneimitteltelegramm (12/99); Arzneimitteltherapie, 17. Jahrgang (11/99)
200102-003-22
Stufe I - Nicht-Opioide
Ceiling - Effekt
6g ASS
6g Paracetamol
6g Metamizol
3g Ibuprofen
200102-003-23
Stufe I - Nicht-Opioide
Standard-Dosis
Nicht individuell
200102-003-24
Stufe I - Nicht-Opioide
Codein 60mg
Tramadol 50mg
Paracetamol 300mg/ Codein 30mg
Aspirin 650mg/ Codein 60mg
Paracetamol 600/ 650mg
Tramadol 100mg
Paracetamol 650mg/ Propoxyphen 100mg
Paracetamol 1000mg
Paracetamol 600/ Codein 60mg
Ibuprofen 400 mg
Number-needed-to-treat
200102-003-25
NSAID - USA
16.500 Patienten sterben/Jahr
100.000 stationäre Behandlungen
11 Milliarden ASS - Tbl./Jahr
200102-003-26
Risiko NSAID
Tod
Therapie > 2 Monate
1 : 1.200
Tramèr et al
200102-003-27
WHO– Stufe 2: schwache Opioide
retardierte Opioide gegen mittelstarke bis starke Schmerzen
Wirkstoff
Handelsname
Dosis
Intevall (h)
NW
analg.Äquiv.
Tilidin / Naloxon
50 - 150
8 - 12
Schwindel,
1 / 10
Tramadol
50 - 200
8 - 12
Übelkeit,
1 / 15
Dihydrocodein
30 - 120
8 - 12
Obstipation,
1/6
Quelle: Rote Liste (1999) / Fachinfo
200102-003-28
Stufenschema
Stufe I
- Standarddosis
Stufe II, III - Immer individuell
200102-003-29
Opioide Stufe III
Wirkungsstärke
Wirkungsdauer
(Std.)
Morphin
Morphin ret.
Morphin ret. +
Oxycodon
Hydromorphon
Buprenorphin
Buprenorphin TTS
Fentanyl TTS
Levomethadon
1
1
1
2*
7,5
40
40
100
3-4
4
8-12
18-24
8-12
8-12
6-8
48-72
48-72
6-8
Pethidin
Pentazocin
1/8
1/6
2-3
2-3
Freiname
200102-003-30
Stufe II + III - Opioide
Niereninsuffizienz
Leberzirrhose
= individuelle Dosis
= Keine Einschränkung
200102-003-31
Opioidanalgetika
Differenzierte Indikation
Tramadol
nicht bei Übelkeit
Dihydrocodein
Morphin
nicht bei Obstipation
200102-003-32
Opioidanalgetika
Differenzierte Indikation
Tilidin-Naloxon
Fentanyl TTS
}
Fentanyl TTS
Buprenorphin s.l.
Buprenorphin T TS
}
bei
Obstipation
bei
Schluckstörungen
200102-003-33
Stufenschema
- neuropathischer Schmerz
Opioide
Antidepressiva + Antiepileptika
Antidepressiva / Antiepileptika
200102-003-34
Alte Mythen - Opioide
Alle werden abhängig
Toleranz tritt immer auf
Leistungsfähigkeit sinkt
Hohe Dosen machen Atemdepression
200102-003-35
Neue Mythen - Opioide
Alle Schmerzen können durch Opioide
gelindert werden
Abhängigkeit tritt nie auf
Opioide haben keine Nebenwirkungen
Jeder Arzt sollte Opioide verschreiben
200102-003-36
WHO-Stufenschema
Für Tumorschmerz
Nicht generell für starke
Schmerzen !
200102-003-37
Stufenschema
Hausarzt 90%
Facharzt
Onkol. Zentrum
Schmerzklinik
200102-003-38
Stufen
Schmerzfreier Schlaf
Schmerzfrei in Ruhe
Schmerzfrei in Bewegung
200102-003-39
Stufenschema
Schmerztherapie
Therapie der Begleitsymptome
Psycholog. Unterstützung
Unterstützung der Familie
Vorbereitung auf den Tod
200102-003-40
Stufenschema
Besonders wichtig bei
Nicht-Tumorschmerz
Therapie vor den Opioiden!
200102-003-41
200102-003-42
Chronischer Schmerz
BioPsychoSoziale
Erkrankung
200102-003-43
Stufenschema
Stufenschema
Grundprinzip jeder
Schmerztherapie
200102-003-44