docrapport - SINTEF
download 
Report Transcription
rapport - SINTEF
SINTEF A15248 RAPPORT Omfang og utvikling av det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge Silje L. Kaspersen og Birgitte Kalseth SINTEF Helsetjenesteforskning Mars 2010 Forord I januar og februar 2010 har debatten om lange ventelister og rutinesvikt i oppfølgingen av pasienter i det offentlige helsevesenet preget mediebildet innenriks. I TV-debattene, artiklene og kronikkene som foreligger på temaet, har det samtidig kommet fram at et marked for selvbetalte private spesialisthelsetjenester er i vekst. Stadig flere nordmenn får dekket utredning og behandling i privat spesialisthelsetjeneste gjennom behandlingsforsikringer – som oftest betalt av arbeidsgiver. Andre, som ikke er forsikret, men ønsker rask behandling, eller ønsker en type behandling som ikke dekkes av det offentlige helsevesenet/behandlingsforsikringer, betaler for helsetjenestene direkte ”over disk”. Denne rapporten omhandler nettopp utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester, og sjelden har temaet for prosjektarbeid føltes mer relevant. Rapporten er utarbeidet på bestilling fra arbeidsgiverforeningen Spekter. Spekter representerer blant annet de fire regionale helseforetakene (RHF), alle helseforetakene og flere av de private aktørene som tilbyr spesialisthelsetjenester i Norge. Organisasjonen skal dermed ivareta interessene til både offentlig og privat helsesektor, og ønsker å bidra til å sette søkelys på samspillet mellom disse to sektorene. I denne forbindelse har Spekter gitt SINTEF i oppdrag å lage et faktagrunnlag som ser spesielt på utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester. Det finnes fra før svært få norske publikasjoner på dette temaet, og arbeidet har i så måte vært av eksplorerende art. Rapporten er utarbeidet av SINTEF uavhengig av Spekter – både hva gjelder innhold, vurderinger og konklusjoner. Det er imidlertid mange som fortjener takk for bidrag og konstruktive innspill i arbeidet med rapporten. Vi ønsker først og fremst å takke våre 10 informanter fra private sykehus og lab./røntgeninstitutt, samt forsikringsbransjen - som tok seg tid til å dele sine erfaringer på temaet gjennom å la seg intervjue. Landsforeningen for private sykehus (Prisy) og Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) skal ha takk for å ha oppfordret sine medlemmer til å delta i spørreundersøkelsen vår. Videre takker vi for konstruktive innspill fra deltakere både under og etter Spekters seminar om det selvbetalende markedet som fant sted i Oslo 2. februar 2010. En stor takk også til oppdragsgiver Spekter ved Svend H. Dahl og hans kollegaer for å ha vist forståelse for at rapportinnlevering måtte utsettes noe da opprinnelig prosjektleder ironisk nok ble innlagt på sykehus midt i prosjektperioden. Det ble helsetjenesteforskning på metanivå. Trondheim, Mars 2010 Silje L. Kaspersen og Birgitte Kalseth Prosjektledere 3 Innholdsfortegnelse Forord ................................................................................................... 3 Innholdsfortegnelse ................................................................................. 5 Tabelloversikt ............................................................................................................. 8 Hovedresultater i rapporten .................................................................... 11 1 Innledning .................................................................................. 15 1.1 Bakgrunn for oppdraget .................................................................................. 15 1.1.1 Introduksjon til spesialisthelsetjenesten i Norge ................................................................ 15 1.2 Definisjoner og avgrensninger i rapporten ......................................................... 22 1.3 Mål og problemstillinger .................................................................................. 23 1.4 Oppbygging av rapporten ............................................................................... 23 2 Metode ....................................................................................... 25 2.1 Gjennomgang av litteratur og tilgjengelige datakilder ......................................... 25 2.2 Spørreskjemaundersøkelse blant ledere av private sykehus og lab./ røntgenvirksomhet ......................................................................................... 25 2.2.1 Utvalg og prosedyre ...................................................................................................... 25 2.2.2 Respons ....................................................................................................................... 26 2.2.3 Framstilling av data/analyser .......................................................................................... 27 2.3 Intervju med ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste ........................ 27 3 Datakilder til det selvbetalende markedet ........................................ 29 3.1 Selvbetalende pasienter i offentlig tilgjengelig statistikk ..................................... 29 5 3.1.1 Statistikk på behandlingsforsikring i Sverige og Danmark ................................................... 34 3.1.2 Total oversikt antall behandlingsforsikrede i Norge, Sverige og Danmark ............................. 35 3.2 Gjeldende priser for selvbetalende pasienter per januar 2010 .............................. 36 3.3 Privat finansiering av helsetjenester i Norge – utenlandske datakilder .................. 36 4 Det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge – hva sier litteraturen? ........................................................ 41 4.1 Introduksjon ................................................................................................. 41 4.2 Befolkningens ønsker og forventinger til helse(vesenet)...................................... 42 4.3 Det private selvbetalende markedet – de som betaler ”over disk” ........................ 44 4.3.1 Dårlig datagrunnlag gir lite empiri ................................................................................... 44 4.4 Behandlingsforsikringsmarkedet ...................................................................... 46 4.4.1 Omfang og utvikling ...................................................................................................... 46 4.4.2 Norge .......................................................................................................................... 46 4.4.3 Danmark og Sverige ...................................................................................................... 50 4.4.4 EU ............................................................................................................................... 52 4.5 Selvbetalt kjøp av helsetjenester i Storbritannia ................................................ 52 5 Resultater fra spørreskjemaundersøkelse ........................................ 55 5.1 Utvalg og framstilling av data .......................................................................... 55 5.2 Aktivitetsprofil og finansiering ......................................................................... 56 5.3 Utvikling i omsetning totalt og andel av omsetning basert på privat finansiering .... 57 5.3.1 Beregning av utvikling totalt for alle virksomheter ............................................................. 59 5.3.2 Kun virksomheter med sykehus ...................................................................................... 60 5.3.3 Kun røntgeninstitutter ................................................................................................... 62 5.4 Vurderingsspørsmål til respondentene .............................................................. 63 6 Resultater fra intervju med ledere i privat kommersiell spesialisthelsetjeneste og forsikringsbransjen ................................... 65 6.1 6 Introduksjon ................................................................................................. 65 6.2 Intervju med fem ledere i privat kommersiell spesialisthelse tjeneste ................... 66 6.3 Intervju med fem ledere i virksomheter som tilbyr private behandlingsforsikringer 71 7 Økt selvbetaling – mulige årsaker og virkninger ............................... 79 7.1 Kort oppsummering av funn om utviklingen i det selvbetalende markedet............. 79 7.2 Forhold som påvirker tilbud og etterspørsel i det private kommersielle markedet ... 80 7.3 Mulige konsekvenser av en vekst i det selvbetalende markedet ........................... 83 7.4 Avslutning..................................................................................................... 87 Litteraturliste ........................................................................................ 89 Vedlegg 1 ............................................................................................. 93 Spørreskjema til privat spesialisthelsetjeneste .............................................................. 93 Vedlegg 2 ............................................................................................. 95 Skjematisk framstilling av(offentlig) pasientforløp ......................................................... 95 Priseksempler for selvbetalende pasienter .................................................................... 95 Skjematisk framstilling av(offentlig) pasientforløp ......................................................... 96 Priseksempel for selvbetalende pasienter - radiologi ...................................................... 97 Priseksempel for selvbetalende pasienter – laboratorievirksomhet................................... 98 Priseksempel for selvbetalende pasienter – privat sykehus - kirurgi ................................. 99 Priseksempel for selvbetalende pasienter – privat sykehus – ass. befruktning.................. 103 Priseksempel for selvbetalende pasienter – privat sykehus – overvektskirurgi ................. 104 Vedlegg 3 ........................................................................................... 105 Vedleggstabeller til kapittel 5.2 .................................................................................. 105 7 Tabelloversikt Tabell 2.1 Oversikt over utvalget privat kommersielle virksomheter som fikk tilsendt spørreundersøkelsen. Landsforeningen for private sykehus (Prisy), Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) samt laboratorievirksomhet .. 26 Tabell 3.1 Inntekter fra selvbetalende pasienter hos privat kommersielle aktører som leverte skjema 39 for regnskapsårene 2004-2008. Prosentvis nominell og reell endring. Inntekter uttrykt i hele tusen kroner............................................ 30 Tabell 3.2 Behandlingsforsikringer i Norge. Kollektive og individuelle avtaler, prosentvis vekst fra året før, og andel av behandlingsforsikringer som gjelder kollektive avtaler. Perioden 2002-2009 ................................................................... 32 Tabell 3.3 Bestandspremier for behandlingsforsikring oppgitt i hele tusen kroner for FNOmedlemmer – markedsandeler oppgitt i prosent. Perioden 2007-2009.......... 33 Tabell 3.4 Antall forsikrede med behandlingsforsikring i Danmark – fordelt på bruttopremieinntekter og utgifter, individuelle og kollektive avtaler – og erstatningsutgifter fordelt på behandlingsområder. Perioden 2003-2008 ....... 35 Tabell 3.5 Finansieringskomponenter i utgiftene til helsetjenester, OECD-land, 2002. Kilde: OECD Health Data 2004/Bebbe og Padrini (2006) ...................................... 38 Tabell 5.1 Har din virksomhet styringsinformasjon/data som gjør at dere kan skille mellom inntekter generert av følgende finansieringskilder (se under). Tabellen viser antall av 14 virksomheter som svarte Ja. .................................................. 56 Tabell 5.2 Tilbud virksomhetene tilbyr pasienter behandling for. Hoveddiagnosegrupper. Seks sykehus har besvart spørsmålet. ..................................................... 106 Tabell 5.3 Finansieringskilde for ulike typer kirurgi ved sykehusene i 2009 (sum = 100 %) .......................................................................................................... 107 Tabell 5.4 Prosentvis andel (sum = 100 %) av ulike typer finansieringskilde for de ulike typer modalitet i 2009 ........................................................................... 108 Tabell 5.5 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av ulike typer laboratorievirksomhet i 2009. ............................................ 109 Tabell 5.6 Ta stilling til følgende påstander om utviklingen i det selvbetalende markedet for private spesialisthelse tjenester - med utgangspunkt i erfaringer fra Deres virksomhet. Svaralternativ: Helt uenig, uenig, verken/ eller, enig, helt enig, vet ikke, uaktuelt for oss. ............................................................................ 63 8 Figuroversikt Figur 3.1 Totalt antall forsikrede med privat behandlingsforsikring i Sverige i perioden 2000-2008. Totalt antall forsikrede med privat behandlingsforsikring i Sverige i perioden 2000-2008 .............................................................................. 34 Figur 3.2 Antall forsikrede fordelt på individuell og arbeidsgiverbetalt (kollektiv) behandlingsforsikring i Sverige i 2006, 2007 og 2008................................. 34 Figur 3.3 Antall behandlingsforsikrede i Norge, Sverige og Danmark. Perioden 2003-2009 ........................................................................................................... 36 Figur 3.4 Offentlige og private helseutgifter per capita, OECD-land, 2007 ................... 37 Figur 3.5 Offentlig og privat finansiering av helsetjenester i prosent av BNP– og andel av totale utgifter finansiert av private helseforsikringer, OECD-land, år 2000. ... 39 Figur 5.1 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens behandlingstilbud som utgjøres av ulike typer kirurgi i 2009....................................................... 106 Figur 5.2 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av ulike typer modaliteter i 2009 ............................................................ 108 Figur 5.3 Utvikling i omsetning for 10 private kommersielle virksomheter (5 sykehus, 3 røntgeninstitutt, 2 laboratorievirksomheter). Prosent endring fra 2006. ........ 57 Figur 5.4 Andel offentlig finansiert del av omsetningen for 12 privatkommersielle virksomheter fra 2005 til 2009. ............................................................... 58 Figur 5.5 Beregnet andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. Alle virksomheter med rapportert omsetning (5 sykehus, 3 røntgeninstitutt, 3 laboratorievirksomheter). ....................................................................... 59 Figur 5.6 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Beregnet prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009. Alle virksomheter med rapportert omsetning i perioden.............................................................................. 60 Figur 5.7 Beregnet andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. 5 sykehus med rapportert omsetning. ...................................................... 61 Figur 5.8 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Estimert prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009. 5 sykehus med rapportert omsetning i perioden. .............................................................................................. 61 Figur 5.9 Andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. 3 røntgenvirksomheter med rapportert omsetning. ....................................... 62 9 Figur 5.10 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009. 3 røntgenvirksomheter. ................................ 63 Figur 7.1 10 Utvikling ventetid somatiske fagområder 2002-2008. Kilde NPR .................. 80 Hovedresultater i rapporten Rapporten redegjør for kilder til informasjon om det selvbetalende markedet i Norge, både tilgang til offisiell statistikk og gjennomførte studier på temaet. Det er svært få empiriske studier av det selvbetalende markedet i Norge. De tall som finnes og de få studiene som er gjort er relatert til omfang av forsikrede i det private behandlingsforsikringsmarkedet og sier lite om utløst bruk av forsikringene. Offentlig statistikk som omfatter private aktører publiserer kun den delen av virksomheten som er offentlig finansiert. Tidligere upubliserte tall basert på data fra SSB/SAMDATA og tall fra vår studie er, så langt vi finner, de eneste tallgrunnlagene som kan anslå utvikling i direkte privat betalt behandling og behandling finansiert via behandlingsforsikring innen spesialisthelsetjenesten. I det følgende oppsummeres hovedfunnene i rapporten. Omfang og utvikling av det selvbetalende markedet innen spesialisthelsetjenesten • Privatkommersielle virksomheter innen spesialisthelsetjenesten er i stor grad offentlig finansiert • Andelen offentlig betalt virksomhet er imidlertid redusert de siste fem år. Mest for private sykehus, men også for radiologivirksomheter. Det private laboratoriemarkedet ser fortsatt ut til å være overveiende offentlig finansiert. • Den prosentvise omsetningsveksten i direkte betaling ”over disk” og behandlingsforsikring har vært svært stor de siste årene, både for private sykehus og for røntgeninstituttene. Totalt sett indikerer våre tall at omfanget av privat finansiert behandling ble mer enn fordoblet i perioden 2006 til 2009 (nesten 140 prosent for direkte selvbetaling over disk og i overkant av 110 prosent for privat behandlingsforsikring målt i nominelle kroner). • Basert på tall innrapportert til SSB og tall fra vår undersøkelse har vi gjort et svært grovt anslag som tilsier at mellom 350-400 millioner kroner ble omsatt i det selvbetalende markedet innen spesialisthelsetjenesten i 2008 og at dette var steget til mellom 500 og 600 millioner kroner i 2009. • Basert på informasjon fra aktørene i markedet har det vært en klar økning i antall privatbetalende som har et reelt alternativ i det offentlige. En klar økning i omfanget av pasienter finansiert av privat behandlingsforsikring vitner også om dette. Utvikling i markedet for privat behandlingsforsikring • I 2009 anslås det at cirka 192 000 personer i Norge har privat helseforsikring, størsteparten er kollektive forsikringer gjennom arbeidsgiver (87 prosent). • Det anslås å ha vært 50 prosent økning i antall personer med behandlingsforsikringer fra 2007 til 2009. • Det har vært en sterk vekst også i Sverige og Danmark. Basert på publiserte tall finner vi at Norge og Sverige hadde omtrent samme omfang av behandlingsforsikring i 2008 målt per 11 1000 innbygger. Danmark hadde imidlertid fem ganger så høy rate som Norge og Sverige. I Danmark antas den eksplosive veksten å skyldes innføring av skattefradrag for arbeidsgiver på forsikringer. Sykehusenes, radiologivirksomhetenes og laboratorievirksomhetenes betraktninger omkring utviklingen i det selvbetalende markedet • Lang ventetid på utredning og behandling i den offentlige helsetjenesten anses som en viktig årsak til vekst i det private markedet. • Innholdet i avtalene med det offentlige stimulerer også til mer privat betaling. Det er ofte pålegg om å spre aktiviteten utover året, noe som medfører ventetid også hos de private på offentlige henvisninger. Dess mindre forskjell på egenandel ved offentlig henvisning og full privat egenbetaling, dess større sannsynlighet for at pasienten velger å betale selv. Dette gjelder for eksempel enkelte radiologitjenester. Takstreduksjoner for radiologi har stimulert økt egenbetaling ifølge bransjen selv. • Sykehusvirksomhetene merker en betydelig økning i omfang av pasienter med behandlingsforsikring. Noen virksomheter sier det særlig er fysikalsk behandling og ortopedi som etterspørres. Noen rapporterer om en økning av behandling av ”fristbrudd”-pasienter – pasienter med rett til helsehjelp (prioriterte pasienter) som ikke har fått behandling innen fastsatt dato i det offentlige. • Virksomheter som er store på plastikk-kirurgi rapporterer om klar økning i etterspørsel etter brystkirurgi og kosmetisk kirurgi. Det er særlig ”light”-segmentet som har hatt kraftig vekst. For generell plastikk-kirurgi (brystkirurgi inkl rekonstruksjon) er det en oppfatning om at utviklingen har vært mer stabil. • De private sykehusene oppfatter seg ofte som et supplement og et korrektiv til det offentlige, mens virksomhetene innen radiologi og laboratorievirksomhet i enda større grad ser på seg selv som en forlenget arm til det offentlige. • For radiologivirksomhetene rapporteres det at det særlig er CT og MR som er etterspurt av selvbetalende pasienter (inkl forsikringspasienter). • Det er en klar oppfatning blant informantene om at det selvbetalende markedet vil fortsette å vokse og det råder noe usikkerhet rundt utviklingen for offentlig finansiering. Samtlige store sykehus i vår undersøkelse har avtaler med forsikringsselskaper. • Aktørene i markedet gir et klart inntrykk av at pasientene forventer høy kvalitet både på behandlingen som utføres og på service og informasjon i forbindelse med behandling. Det er spesielt på det siste punktet de private mener de selv har en stor fordel. • Det gis videre et klart inntrykk av at pasienter med behandlingsforsikring i økende grad er bevisste på å bruke forsikringen de har og det er også en økt etterspørsel etter ”tyngre” inngrep • Flere av informantene etterlyser en sterkere prioriteringsdebatt i helsetjenesten på bakgrunn av økende forventninger til tilbud. Forsikringsbransjens betraktninger • 12 Fire forsikringsselskaper angir at andel forsikrede som tar i bruk forsikringen ligger på mellom 14 og 18 prosent. Ett annet selskap oppgir at de har opp mot 30 prosent bruk av forsikringene. • Spredning av kunnskap om forsikringene (jungeltelegrafen) er ifølge bransjen selv en viktig årsak til vekst. • Et av de største selskapene angir at fysikalsk behandling, spesialistutredning og billeddiagnostikk og operasjoner er de fire største (i angitt rekkefølge) typer av behandling som etterspørres. Etterspørsel etter psykologtjenester øker klart. • De forsikrede etterspør i økende grad tjenester, for både smått og stort. Også forsikringsbransjen merker økt pågang for å få dekket ”tyngre” operasjoner • Det hevdes å være systematiske forskjeller i bruken av forsikringen i små og store bedrifter – store bedrifter utløser mer bruk. Et større selskap fornyet ikke avtalene med en del større bedrifter fordi det har blitt slik at de mindre bedriftene finansierer høy bruk av forsikring i storbedriftene. • En informant framhever at de individuelt forsikrede har relativt god utdannelse, har god økonomi og er bevisste kjøpere. De er gjerne selvstendig næringsdrivende som ikke har råd til å være lenge sykemeldt. • I bedriftsmarkedet har det skjedd en endring ved at bedriftene nå i langt større grad forsikrer alle ansatte, mot tidligere såkalt nøkkelpersonell. Det er lite krav om helseattest ved kollektive forsikringer – noe som kreves ved individuell forsikring • Mange bedrifter ønsker å bruke forsikring som et velferdsgode til de ansatte. Det antas å hindre sykefravær. Prisene på kollektive forsikringer er presset ned og økonomien i mange bedrifter er god. Dette stimulerer til vekst i forsikringsmarkedet. • Tvetydige signaler om markedsutviklingen. Prisene er hardt presset og få portvaktmekanismer gjør at det forventes en innstramming av tilgang. Konkurransen kan bli så hard at det ikke lønner seg. En informant mener det bør bli mer samsvar mellom pris og risiko. Mange forventer likevel en vekst i årene som kommer. • Forsikringsprodukter som inkluderer forebygging/HMS spås å ha et stort vekstpotensiale Årsaker til vekst • De få analysene som finnes om det selvbetalende markedet i Norge omhandler privat behandlingsforsikring • Basert på informasjon fra aktørene i markedet og tilgjengelig litteratur er økonomi hos både private og bedrifter, tilbud og pris på tjenester, ventetid i det offentlige, og politiske føringer viktige faktorer som påvirker utviklingen i det privatbetalende markedet. Aktører i markedet fremhever at betingelsene som ligger i avtalene mellom de private aktørene og RHF-ene også stimulerer til økt privat finansiering 13 1 Innledning 1.1 Bakgrunn for oppdraget Denne rapporten er utarbeidet på bestilling fra arbeidsgiverorganisasjonen Spekter. Spekter representerer blant annet de fire regionale helseforetakene (RHF), alle helseforetakene og flere av de privat ideelle og privat kommersielle aktørene som tilbyr spesialisthelsetjenester i Norge. Organisasjonen skal dermed ivareta interessene til både offentlig og privat helsesektor, og ønsker å bidra til å sette søkelys på samspillet mellom disse to sektorene. I denne forbindelse har Spekter gitt SINTEF i oppdrag å lage et faktagrunnlag som ser spesielt på utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester. Det refereres til en artikkel i Spekters egen notatserie ”Spekter orienterer” nr. 03/2009: ”Bruk av private aktører i spesialisthelsetjenesten – faglige og politiske dilemmaer” (Dahl, 2009) – for et innblikk i problemstillinger arbeidsgiverorganisasjonen har diskutert forut for bestillingen av denne rapporten. 1.1.1 Introduksjon til spesialisthelsetjenesten i Norge I det følgende gis en introduksjon til organisering og regulering av spesialisthelsetjenesten i Norge. Dette gjør vi for å etablere et begrepsapparat for resten av rapporten – og fordi tolkningen av utviklingen i det selvbetalende markedet for spesialisthelsetjenester vil ha sammenheng med hvordan både offentlig og privat spesialisthelsetjeneste er organisert og styrt. Det er også viktig å ha med seg at de privat kommersielle sykehusene og de private laboratorieog røntgenvirksomhetene driver under ulike vilkår. Nærmere omtale av empiri omhandlende det selvbetalende markedet, samt en diskusjon av årsaker og mulige konsekvenser av utviklingen i det selvbetalende markedet gis i hhv. kapittel 4 og kapittel 7. Kort om spesialisthelsetjenesten i Norge og de privates rolle Spesialisthelsetjenesten reguleres av ”Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.” (spesialisthelsetjenesteloven), der det framgår av § 2-1 at Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste. Da Staten overtok dette ansvaret fra Fylkeskommunen i 2002, fulgte opprettelsen av regionale helseforetak (RHF). RHF-ene skal i følge spesialisthelsetjenesteloven (§ 2-1a) sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon – herunder sykehustjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, (luft)ambulansetjeneste, tverrfaglig spesialisert rusbehandling, transport til undersøkelse/behandling i kommune- og spesialisthelsetjeneste og transport av behandlingspersonell. De fire RHF-ene (Sør-Øst, Vest, Midt-Norge og Nord) som eksisterer per 2010, er eier av egne helseforetak (HF) – der ansvarsfordelingen er slik at RHF-et bestiller og 15 HF-ene/privat ideelle/privat kommersielle aktører utfører tjenester slik at RHF-et ivaretar sitt ”sørge-for”-ansvar i henhold til loven. De private aktørene kan enten ha egne driftsavtaler med RHF og/eller HF, eller inngå kortere avtaler om behandling (ofte begrenset til et visst volumeller kostnadstak) Pasientene har sine rettigheter nedfelt i ”Lov om pasientrettigheter” (pasientrettighetsloven). Lovens formål er å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten (§ 1-1). Iht. § 2-1 har pasienten rett til øyeblikkelig hjelp, nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten og nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten avgjør om pasienten er en ”rettighetspasient”, og skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasient som har en slik rettighet, senest skal få helsehjelp. Denne firsten skal settes til et konkret tidspunkt, som sikrer at behandlingen påbegynnes og fullføres. Slik skal de pasientene som trenger det mest, få behandling i spesialisthelsetjenesten. Alle som henvises til spesialisthelsetjenesten (oftest fra kommunehelsetjeneste/fastlege) har rett til å få sin tilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt (jf. pasientrettighetsloven § 2-2). I Folketrygdlovens kapittel 5 er det oppgitt hvilke utgifter i forbindelse med helsehjelp som dekkes av det offentlige. Dersom RHF-et ikke har sørget for nødvendig helsehjelp til en rettighetspasient innen den fastsatte fristen har pasienten rett til å motta nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter utenfor riket, jf. pasientrettighetsloven § 2.1, fjerde ledd. Ved fristbrudd kan pasienten henvende seg til NAV Pasientformidling, som da har ansvar for å finne egnet behandlingssted. Pasientformidlingen ved NAV kan benytte offentlig og privat spesialisthelsetjeneste i Norge og i utlandet. I følge § 2.1, femte ledd, har rettighetspasienter rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket innen den frist som er fastsatt, dersom RHF-et ikke kan yte helsehjelp fordi det ikke finnes et adekvat tilbud i Norge. Spesialisthelsetjenesten har også et ansvar for at pasienter som ikke har rett på behandling, men lider av mindre alvorlige sykdommer/skader, ivaretas. Det må vurderes (og informeres) om slike pasienter skal få behandling, og når behandling eventuelt skal bli gitt. Andre pasienter prioriteres som oftest etter rettighetspasienter. Pasienter (både rettighetspasienter og andre) har anledning til å klage på rettighetsvurderingen til Helsetilsynet i fylket. Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten har rett til å velge sykehus fritt iht. pasientrettighetsloven § 2-4. Pasienten kan velge både hvor vurdering og behandling skal foregå (unntatt når det gjelder øyeblikkelig hjelp, da kan sykehus velges fritt når ø-hjelp-situasjonen er over), men kan ikke velge behandlingsnivå (f.eks. velge en mer spesialisert behandling)1. Et sykehus kan imidlertid avvise pasienter fra andre bostedsregioner hvis det må prioritere andre pasienters rett til vurdering og behandling i egen bostedsregion. Fritt sykehusvalg er ment å skulle bidra til utjevning av ventetid og optimalisering av ressursutnyttelsen i den samlede sykehussektoren (også private aktører). Pasienten kan velge behandling i privat spesialisthelsetjeneste dersom det private sykehus/lab./røntgen-tjeneste har avtale om fritt sykehusvalg med RHF-et, og vurdering, behandling og ev. rehabilitering kan foregå på tre ulike sykehus hvis pasienten ønsker det. Selv om pasientrettighetsloven i utgangspunktet gjelder for alle, er det avdekket forskjeller mellom helseregionene i andelen henvisninger som gis rett til nødvendig helsehjelp. Huseby (2006) finner at andelen pasienter tildelt status som rettighetspasient er større blant pasienter i helseregion Midt-Norge og helseregion Vest, enn i tidligere helseregion Sør og Øst. Andelen spriker fra at 91 prosent av pasientene bosatt i helseregion Midt-Norge (1. tertial 2006) til 64 prosent av pasientene bosatt i helseregion Sør ble tildelt rett til nødvendig helsehjelp. Disse 1 Se vedleggskapittel 10.2 for en grafisk framstilling av pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten. 16 variasjonene er interessante i den grad de har en praktisk betydning for prioriteringen av pasienter, og da blir ventetid relevant. Huseby (2006) har derfor også analysert ventetid for pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp. Hun finner at ved utgangen av 2005 hadde pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp en gjennomsnittlig ventetid på 24 dager mer enn pasienter som var tildelt en slik rett. Tendensen var den samme når det gjaldt avviklede henvisninger i alle helseregionene på dette tidspunktet. Videre viste analysene at ventetiden for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp har vært relativt stabil fra 2002 til 2006, mens ventetiden for pasienter uten slik rett har vist større variasjon over tid. Tatt i betraktning at pasientrettighetslovens formål er ”å sikre pasienter lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet...”, er det viktig å få avdekket mulige årsaker til variasjoner i tildeling av rett til nødvendig helsehjelp, men en slik diskusjon vurderer vi å ligge utenfor rammene til denne rapporten (se for øvrig Huseby, 2006). Elementene beskrevet over (spesialisthelsetjenesteloven, pasientrettighetsloven, fritt sykehusvalg m.m.) innebærer at helsetjenester blir en knapp ressurs som skal forvaltes best mulig med tanke på likhet, rettferdighet og effektivitet - der pasienter nødvendigvis må prioriteres i en viss rekkefølge (Norheim og Bringedal, 2001). Én konsekvens av prioriteringer med påfølgende ventelister/kø og frister i det offentlige helsevesen, er at det oppstår et marked for privat kommersielle spesialisthelsetjenester som tilbyr sine tjenester til RHF-ene - og andre som måtte ha et behov for/ønske om å betale for å få utført spesialisthelsetjenester. Pasientenes verdsetting av tid blir et viktig element i så måte. Privatkommersielle sykehus I følge Midttun (2007) ble det første private kommersielle sykehuset i Norge, Ringsenteret (senere Volvat), etablert i 1985. Fem år senere, i 1990, var det fortsatt bare to offentlig godkjente private kommersielle sykehus i Norge, og det skulle gå ytterligere et tiår før denne type virksomhet bredte mer om seg. Privat kommersiell virksomhet økte nemlig kraftig i omfang i årene rett etter sykehusreformen i 2002 (Sosial- og helsedepartementet, 2001) – en reform som var inspirert av New Public Management-tenkning med fokus på markedsorientering, effektivisering, brukermedvirkning og rolleavklaring (f.eks. gjennom bestiller-utfører-modeller). Økningen i privat kommersiell virksomhet i denne perioden er bl.a. dokumentert i SINTEFs årlige SAMDATA-publikasjoner, som viser at antallet godkjente private kommersielle sykehus økte fra 6 i 2001 til 28 i 2004. Dette førte naturlig nok med seg en økning i forbruket av private spesialisthelsetjenester: I perioden 1999-2004 økte for eksempel andelen elektive operasjoner (særlig i form av dagkirurgi) utført ved private kommersielle institusjoner fra ca. én prosent til 11 prosent av det totale antallet elektive inngrep utført i Norge (Midttun, 2007). Empirien så langt viser at de politiske signalene fra myndighetene ser ut til å påvirke omfanget av privat virksomhet i norsk helsesektor. Den borgelig-konservative regjeringen (Bondevik II), som satt fra 2001 til 2005, var grunnleggende positiv til bruk av private aktører i helsesektoren. Private aktører ble i denne perioden brukt for å håndtere lange ventelister og overbelegg ved offentlige sykehus. Skiftet til en sosialdemokratisk sentrumsregjering (Stoltenberg I, jf. Soria Moria I, 2005) i 2005 førte imidlertid med seg en begrensning av innslaget av private kommersielle aktører. Allerede året etter, fra 2005 til 2006, viser SAMDATA-tall at nedgangen i bruken av private kommersielle sykehus var på 114 millioner 2006-kroner (Solstad m.fl., 2007). I 2008 var antallet private kommersielle sykehus som rapporterte data til Norsk pasientregister redusert til 19 (Midttun (red.), 2009). Det kan dermed tyde på at omfanget av privat kommersielle sykehustjenester fortsatt ikke har etablert seg på et ”stabilt” nivå, og at det svinger med ventelister, tilgjengelighet til offentlige sykehus og politiske føringer. 17 I Soria Moria 2 – politisk plattform 2009-2013 for Stoltenberg II-regjeringen, åpnes det imidlertid nå noe mer opp for bruk av private aktører ”som nyttige samarbeidspartnere”: ”For å sikre et godt helsetilbud til alle må vi ha en sterk offentlig helsetjeneste der sykehusene i det vesentlige er eid og drevet av det offentlige, med private virksomheter og avtalespesialister som nyttige samarbeidspartnere. Regjeringen vil at sykehus eid og drevet av frivillige organisasjoner skal sikres gode vilkår gjennom avtaler med det offentlige.” Soria Moria 2, s. 39 Samtidig, i Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47 (2008-2009)) - utgått fra det samme Helseog omsorgsdepartementet i 2009 – er bruken av private aktører knapt nevnt. I kapittel 10.2.4 i Samhandlingsreformen går det eksplisitt fram at omfang og karakter av helseforetakenes bruk av private leverandører ikke er et eget tema i Samhandlingsreformen: ”Derimot vil de rammebetingelser som settes for de private aktørenes medvirkning påvirke samhandlinger med andre aktører i helsetjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet har hatt dialog med private aktørers organisasjoner og mottatt innspill med synspunkter på rammebetingelser og forslag til tiltak. Noen av innspillende som er gitt i denne dialogen er: • Oppdragsgiver bør i større grad tilstrebe avtaleperioder som ligger tett opp til normal avskrivningstid som private leverandører foretar. • Høyt faglig kompetansenivå oppnås best ved at de regionale helseforetakene kjøper hele spekter av tjenestene i stedet for fragmenterte anskaffelser. • Tidlig avklaring av neste avtaleperiode, og signering i god tid før neste periode. • Avtalene med de regionale helseforetakene bør være så vidtfavnende og langsiktige, at privat virksomhet kan utvikle seg under rammevilkår som ligner de som offentlige aktører har. I det videre utviklingsarbeidet av samarbeids- og avtaleformer mellom foretakene og private aktører vil dialog bli vektlagt. Det vil her settes søkelys på hva som også bør være gode avtaleformer, vurdert i et samhandlingsperspektiv.” (St.meld. nr. 47 (2008-2009)) Et søk på ordet ”privat” i budsjettproposisjonen for 2010, lagt fram av helse- og omsorgsdepartementet (2009), gir blant annet treff i forhold til at Norske Helsenett SF skal være pådriver for elektronisk samhandling mellom offentlige og private aktører i helse- og sosialsektoren. Ellers nevnes de private aktørene som viktige bidragsytere innenfor rusfeltet og innenfor rehabilitering/opptrening. Det nevnes videre at Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) fra 1. januar 2009 har tatt over ansvaret for pasientskader påført etter behandling i den private helsetjenesten. Privat sektor skal dekke kostnadene til behandling av sakene og eventuell utbetaling av erstatning gjennom årlige tilskudd til NPE. Under overskriften ”Prioriterte områder for 2010” står dessuten følgende: ”Til tross for at det tilføres store ressurser til helsetjenester i Norge er det gap mellom etterspørsel etter helsetjenester, medisinske muligheter og tilgjengelige økonomiske og menneskelige ressurser. En aldrende befolkning, et endret sykdomsbilde og større 18 forventninger til helsetjenesten fører til økt etterspørsel, samtidig som teknologisk utvikling og nye, men ofte kostbare medikamenter, gjør at stadig flere kan behandles. De siste årene har både ventetider og antallet som venter på behandling økt noe. Dette til tross for at det har vært en sterk økning i aktiviteten. Departementet vil i oppdragsdokumentene stille krav til at de regionale helseforetakene innenfor de økonomiske rammer de gis iversetter tiltak for å redusere ventetidene til behandling, herunder gjøre bruk av private der dette bidrar til å redusere ventetider på en kostnadseffektiv måte.” (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009: Prop. 1 S, s. 110) I oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) til RHF-ene står det for 2010 at RHF-ene innenfor de økonomiske rammer skal iverksette tiltak for å redusere ventetidene til behandling, herunder gjøre bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetider på en kostnadseffektiv måte. Videre står det at ”avtaler mellom helseforetak og private kommersielle sykehus skal ikke ha et omfang som undergraver pasientgrunnlaget for de små sykehusene” (HOD, Oppdragsdokument Helse Sør-Øst 2010). Slik er de gjeldende politiske føringer i skrivende stund, tiden vil vise hvilke effekter de får i praksis. Ventelister og det offentlige helsevesens opptreden overfor de private aktørene vil påvirke det selvbetalende markedet for private helsetjenester – både gjennom medieoppslag, pasientenes verdsetting av tid – og gjennom de privates kapasitet til å tilby tjenester til privatpersoner/forsikringsselskaper. Årsaker og eventuelle konsekvenser av utviklingen i det selvbetalende markedet omtales nærmere i kapittel 7. Privatkommersiell laboratorie- og radiologivirksomhet Private medisinske laboratorier og røntgeninstitutt er del av det samlede tilbudet av spesialisthelsetjenester, og omtales i budsjettproposisjonen for 2010 ”som et supplement og korrektiv til det statlige tilbudet”. Offentlig kjøp hos private lab./røntgeninstitutt dekkes etter forskrift gitt av Helsedepartementet med hjemmel i folketrygdloven § 5-5 – og dekker utgifter til prøver, undersøkelse eller behandling som er omfattet av avtale mellom laboratorie- og røntgenvirksomhet og RHF2. Det kan også gis trygderefusjon utover de volumbegrensninger som er nedfelt i avtalene, men dette på vilkår om at laboratorieundersøkelser er rekvirert av lege, tannlege eller jordmor – og at røntgenundersøkelser er rekvirert av lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut. I årsrapport 2009 fra Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten (BUS) beskrives omleggingen av finansieringssystemet for privat radiologi- og laboratorievirksomhet. Fram til 2005 var det slik at de private instituttene mottok refusjoner fra Rikstrygdeverket, refusjoner fra RHF-ene og i noen grad egenbetaling. I St. meld. Nr. 5 (2003-2004) foreslo regjerningen en gradvis omlegging av finansieringssystemet for disse instituttene – på bakgrunn av at det hadde vært en sterk utgiftsvekst på området over lang tid. Endringene – som ble vedtatt innført av Stortinget 1. september 2005, innebar (BUS, årsrapport 2009): • 2 Halvering av takstene for både offentlige og private aktører, og en overføring av midler til RHF-enes basisbevilgning Se Hagen, Iversen og Kittelsen (2007) for gjennomgang av RHF-enes anbudspraksis for lab./røntgenvirksomhet. 19 • Innføring av overgangsperiode på to år hvor tjenestevolumet (nivå) ved private aktører skulle være minst det samme som i 2003 for hvert RHF. Fordelingen mellom de private aktørene kunne imidlertid justeres. • RHF-ene kunne benytte anbudsprosesser som del av sitt reguleringsregime. Senere har RHF-ene også fått mulighet til å legge inn volum- og kostnadstak i avtalene, og avtalene innholder ofte også retningslinjer om at aktiviteten skal spres ut over året. I Statsbudsjettet for 2008 ble det vedtatt å redusere takstene for privat radiologi- og laboratorievirksomhet ytterligere – fordi beregninger gjort av NAV viste at takstene i gjennomsnitt hadde en høyere kostnadsdekning enn 40 prosent, som er andelen aktivitetsbasert finansiering i ISF. Ledere vi har intervjuet fra to store private radiologivirksomheter, forteller at det selvbetalende markedet for privat radiologi har skutt fart etter at takstene ble senket, og det har oppstått køer for de pasientene som henvises til privat bildediagnostikk innenfor RHF-enes ”sørge-for”-ansvar (på grunn av volumtak og at aktiviteten må spres ut over året). Når det gjelder privat radiologi peker BUS-rapporten (ibid.) på at det har vært en økning i aktivitet i Helse Vest og Helse Midt-Norge i perioden 2004-2008. Helse Sør-Øst er omtrent uendret, mens Helse Nord har redusert omfanget av privat radiologi. Enkelte RHF har opplyst at det har vært en bevisst strategi å stramme inn på avtalene med private aktører i denne perioden. For laboratorievirksomhet har det vært vekst både i det offentlige og det private fra 2004 til 2008, men det har ikke vært store svingninger i aktivitetsutvikling – slik at andelen offentlig poliklinisk laboratorievirksomhet har ligget stabilt på ca. 84 prosent. I 2008 økte den til 85 prosent. Det har imidlertid vært store svingninger mellom regionene når det gjelder andel laboratorievirksomhet utført ved private institusjoner; Helse Sør-Øst har ligget på topp med 2325 prosent, mens de andre regionene i perioden 2004-2008 har ligget på mellom 1 og 5 prosent. Helse Nord hadde f.eks. i 2008 kun to prosent privat poliklinisk laboratorievirksomhet. I budsjettproposisjonen for 2010 anslås de samlede offentlige utbetalingene til private laboratorier og røntgeninstitutt å være på rundt 355 millioner kroner i 2009– omtrent fordelt 50/50 mellom de to tjenestene. I spørreskjemaundersøkelsen SINTEF har utført i forbindelse med denne rapporten, har vi spurt et utvalg privat kommersielle lab./røntgeninstitutt om hvor stor andel av virksomheten deres om finansieres av det offentlige – og blant de sju største aktørene i Norge, svarer alle i et intervall mellom 85 og 100 prosent. Mer om dette i kapittel 5. Hagen, Iversen og Kittelsen (2005) har kartlagt produksjon og kostnader til offentlige og private leverandører av laboratorie- og røntgentjenester, og oppsummerer bl.a. med følgende funn (ibid.): 20 • De private røntgeninstituttene sto i 2003 for om lag en tredel av den samlede røntgenaktiviteten i Norge. Andelen private var høyest i Helse Øst (49 %) og lavest i Helse Nord (14 %) • Det er forskjeller i sammensetning av røntgenundersøkelser mellom offentlige sykehus og private enheter. En rekke omfattende undersøkelser gjøres utelukkende i det offentlige. De private er særlig store når det gjelder mammografi, ultralyd og CT/MR uten bruk av kontrastvæske • Nesten halvparten av prøvene analysert i medisinsk biokjemi i offentlige sykehus kommer fra inneliggende pasienter, mens nesten alle analyser i private laboratorier genereres av eksterne rekvirenter. Dette gjenspeiles i en større andel ø-hjelp-prøver og en større andel prøver som blir tatt av eget personale i det offentlige • Om lag 90 % av de offentlige røntgen- og laboratorieenhetene hadde i 2004 aktiv døgnkontinuerlig vakt eller hvilende nattevakt. Ingen av de private hadde dette på dette tidspunktet • Undervisningsvirksomhet er konsentrert til offentlige enheter. Det er en tendens i retning av at de private enhetene deltar mer i undervisning av radiograf- og bioingeniørstudenter I 2007 har de samme forfatterne publisert en rapport som ser på lab./røntgenvirksomhet i kjølvannet av sykehusreformen (Hagen, Iversen og Kittelsen (2007)) under tittelen ”Mer privatisering og lavere kostnader?”. Her konkluderer de med at det så langt ikke er en tendens til at man ønsker å bruke konkurranse som et hjelpemiddel for å få til en optimal fordeling mellom offentlig og privat produksjon. Anbudskonkurransene har dreid seg om å få til en gitt privat produksjon av lab./røntgentjenester billigst mulig. De konkluderer videre med at det i 2007 var for tidlig å trekke konklusjoner når det gjelder effektene av omleggingen (jf. folketrygdloven § 5-5) på det offentliges samlede utgifter til private lab./røntgeninstitutter. Tendensene er sprikende og indikerer fallende utgifter per produsert enhet for private laboratorietjenester og fallende utgifter per produsert enhet for private røntgentjenester. Ellingsen og Dahl (2007) har analysert utviklingen i statens utgifter til medisinske laboratorierog radiologiundersøkelser, og finner at disse økte sterkt i perioden 2002-2006. Volumveksten gjelder både private og offentlige aktører. De finner imidlertid at det var store regionale forskjeller i ressursbruken, noe de tilskriver det ulike tilbudet av private lab./røntgentjenester i de ulike helseregionene (størst utbredelse av private lab./røntgeninstitutt i helseregion Sør-Øst). Videre finner de at pristiltaket fra 1. september 2005 (krav om avtale) hadde en negativ effekt på utgiftsveksten innenfor radiologi, men ikke for laboratorier. I denne rapporten har vi valgt å konsentrere oss kun om spesialisthelsetjenesten. Primærhelsetjenesten og fastlegene utgjør også en betydelig del av etterspørselen etter private lab./røntgentjenester. Se f.eks. Dahl, Ellingsen og Iversen (2008) for en utdyping av fastlegers henvisningspraksis til radiologiske undersøkelser. Oppsummering De private aktørene i spesialisthelsetjenesten nevnes altså som ”nyttige samarbeidspartnere” i regjeringserklæringen fra 2009, men er lite omtalt i Samhandlingsreformen. Synspunktene på rammebetingelser og forslag til tiltak som de private har kommet med i forbindelse med Samhandlingsreformen (punkter over) omhandler hovedsakelig deres forhold til det offentlige helsevesen - og speiler at de mener de ”opererer” under usikre rammevilkår. Å drive spesialisthelsetjeneste krever investering i bygg, utstyr (med avskrivningsperiode) og personell. Ressursbruken i både offentlig og privat sektor handler om å tilpasse seg en budsjettlinje, og gjøre prioriteringer innenfor denne mens man veier pasientenes nytte av tiltaket opp mot kostnaden av å utføre tjenesten. Når den offentlige etterspørselen etter private tjenester varierer mye, oppstår et behov hos de private for å spre risikoen på flere markeder. Ett slikt marked de private aktørene kan velge satse på, er markedet for selvbetalende pasienter – de som enten gjennom behandlingsforsikring (individuelt eller kollektivt tegnet) eller ”over disk” er villige til å betale for å få utført spesialisthelsetjenester. I neste delkapittel gjør vi rede for hvordan vi definerer det selvbetalende markedet og hvilke øvrige avgrensninger som gjelder for denne rapporten. 21 1.2 Definisjoner og avgrensninger i rapporten Prosjektet har en begrenset ramme (både tidsmessig og økonomisk), og avgrenses derfor til kun å gjelde privat kommersielle somatiske spesialisthelsetjenester og private tilbydere av lab./røntgentjenester. Selvbetaling i privat kommersielle tjenestetilbud innen områdene rusbehandling, psykisk helsevern og rehabilitering/habilitering dekkes dermed ikke i denne rapporten. Private ideelle aktører er heller ikke inkludert. Det selvbetalende markedet avgrenses til å gjelde henholdsvis selvbetalende pasienter som betaler for behandlingen direkte ”over disk”, og pasienter som benytter helseforsikring som dekker behandling i spesialisthelsetjenesten (heretter omtalt som ”behandlingsforsikring”). Egenandeler regnes i denne sammenheng ikke som selvbetaling. Avhengig av i hvilken grad de private aktørene som inngår som informanter/respondenter i prosjektet har vært i stand til å gi informasjon som skiller mellom ulike pasientgrupper og/eller inntekter, har vi søkt å avgrense det private selvbetalende markedet og forsikringsmarkedet som følger: 1) Pasienter som betaler selv ”over disk” a. Pasienter som har et reelt alternativ til behandling i det offentlige helsevesenet (under ”sørge-for”-ansvaret), men likevel velger å kjøpe helsetjenesten hos en privat aktør b. Pasienter som ikke har et reelt alternativ til behandling i det offentlige helsevesenet, og som velger å kjøpe helsetjenesten hos en privat aktør 2) Pasienter som benytter behandlingsforsikring a. Pasienter hvis behandling dekkes av behandlingsforsikring tegnet privat (individuell behandlingsforsikring) b. Pasienter hvis behandling dekkes av behandlingsforsikring tegnet av pasientens arbeidsgiver, kommune eller liknende (kollektiv behandlingsforsikring) Behandlingsforsikringer er en type helseforsikring som garanterer utredning og behandling på private klinikker eller sykehus i løpet av kort tid (Vertikal Helseassistanse benytter også Fritt sykehusvalg/offentlige sykehus). De ulike selskapene som tilbyr behandlingsforsikring har garantitider for behandling som varierer mellom 10 og 28 dager. Man behøver kun en henvisning fra fastlege eller spesialist for å utløse bruk av forsikringen, og det er ikke egenandelsbetaling ved bruk. De fleste forsikringene av denne typen har heller ikke noe øvre grense på forsikringssum. Forsikringsselskapet organiserer behandlingsforløpet for pasienten. For tegning av individuell behandlingsforsikring krever de fleste selskapene at forsikringstaker fyller ut helseerklæring, for kollektiv behandlingsforsikring kreves det som oftest ikke helseerklæring så lenge bedriften har mer enn et visst antall ansatte (fem ansatte er grense for flere av selskapene). Forsikringene dekker som oftest spesialistkonsultasjon, fysikalsk behandling (mest brukt), ulike typer operasjoner (f.eks. ortopedi, øre/nese/hals, transplantasjoner, fedmeoperasjoner o.l.), kreftbehandling (i utlandet), reseptbelagte legemidler og psykologhjelp inntil et visst antall konsultasjoner. Enkelte selskaper tilbyr også rusmiddelavvenning og behandling for spilleavhengighet, men dette er foreløpig lite etterspurt. Ved utgangen av 2009 var ca. 87 prosent av de behandlingsforsikrede, forsikret gjennom kollektive avtaler tegnet av arbeidsgiver. 22 1.3 Mål og problemstillinger Prosjektet har som overordnet mål å kartlegge utviklingen i det selvbetalende markedet de senere år hos de største norske privat kommersielle tilbyderne av private spesialisthelsetjenester og private lab./røntgentjenester. Fokus skal hovedsakelig ligge på den delen av det selvbetalende markedet som velger å betale for private helsetjenester til tross for at de har fått innvilget rett til nødvendig helsehjelp eller av andre grunner får mulighet til å motta tilbud fra det offentlige helsevesenet. Prosjektet har følgende delmål: 1) Kartlegge hvilke datakilder som er tilgjengelige i forhold til det selvbetalende markedet for private spesialisthelse- og lab./røntgentjenester 2) Fremskaffe hovedtall og synspunkter på utviklingen i det selvbetalende markedet de senere år hos et utvalg av de største norske private tilbyderne av somatiske spesialisthelse- og lab./røntgentjenester, samt hos et utvalg av de største tilbyderne av private helseforsikringer 3) Diskutere mulige årsaker til og konsekvenser av de resultatene som framkommer under punkt 2) 1.4 Oppbygging av rapporten Videre oppbygging av rapporten er som følger: Metode og arbeidsbeskrivelse – herunder prosedyre for litteraturgjennomgang, prosedyre for spørreskjemaundersøkelse, samt prosedyrer og tema for intervju – gjennomgås i kapittel 2. I kapittel 3 gir vi en oversikt over de offentlig tilgjengelige datakildene som finnes når det gjelder det selvbetalende markedet slik vi har definert det i dette prosjektet. I kapittel 4 tar vi (kort) for oss den empiri som foreligger om det selvbetalende markedet for spesialisthelsetjenester i Norge. Kapittel 5 tar for seg resultater fra spørreskjemaundersøkelsen rettet til privat kommersielle aktører, mens kapittel 6 presenterer resultater fra telefonintervjuene av ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste og forsikringsselskaper. I kapittel 7 diskuteres årsaker til, og konsekvenser av utviklingen i det selvbetalende markedet. I kapittel 8 finnes litteraturlisten, mens vedlegg, blant annet spørreskjema og prislister for selvbetalende pasienter, er lagt ved i kapittel 9. 23 2 Metode 2.1 Gjennomgang av litteratur og tilgjengelige datakilder I rapporten gjøres kort gjennomgang av nyere norsk litteratur vedrørende det private selvbetalende markedet og behandlingsforsikringsmarkedet. Også høyst relevant internasjonal litteratur inkluderes når dette dukker opp. Litteratursøk er gjennomført i kjente medisinske og økonomiske tidsskrifter som Tidsskrift for Den Norske Legeforening, Dagens Medisin, Norsk økonomisk tidsskrift, European Journal of Health Economics, notatserier ved Program for Helseøkonomi i Bergen (HEB), skriftserier fra institutt for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo, samt søkemotorer i de store norske avisene, Helsebiblioteket, Google og Google Schoolar. Det er også gjort et kort søk i PubMed etter artikler med innhold fra Norge. Prosjektets ramme tillater ikke en fullstendig litteraturstudie med strenge inklusjonskriterier av norsk og internasjonal litteratur på området, og hovedfokus i prosjektet vil ligge på gjennomføring av spørreskjemaundersøkelse og intervju med ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste. Parallelt med litteraturgjennomgangen er det utarbeidet en oversikt over hvilke datakilder som finnes offentlig tilgjengelig inneholdende tall knyttet til det selvbetalende markedet og behandlingsforsikringsmarkedet. Fra tidligere vet vi at både Statistisk sentralbyrå (SSB) og SAMDATA-publikasjonene (SINTEF) samler inn både regnskaps- og aktivitetstall knyttet til det offentliges kjøp av privat kommersielle og privat ideelle spesialisthelsetjenester. Hvor mye offentlig tilgjengelig informasjon som finnes om de helsetjenester som betales enten helt privat eller gjennom forsikringsordninger, er vi imidlertid lite kjent med fra før. SINTEF har for øvrig selv samlet inn data om privat helseforsikring og sykefravær i forbindelse med et prosjekt for Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO) i 2009 – dette er nærmere omtalt i litteraturgjennomgangen i kapittel 4. 2.2 Spørreskjemaundersøkelse blant ledere av private sykehus og lab./røntgenvirksomhet 2.2.1 Utvalg og prosedyre SINTEF har i forbindelse med dette prosjektet utarbeidet et spørreskjema3 om det selvbetalende markedet rettet mot ledere av store privat kommersielle sykehus og lab./røntgenvirksomheter i 3 Spørreskjemaet finnes som vedlegg bakerst i rapporten. 25 Norge. Spørreundersøkelsen4 gikk til privat kommersielle virksomheter som er medlemmer av Prisy (Landsforeningen for private sykehus) og RiFo (Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon), og disse organisasjonene har formidlet kontaktpersoner til SINTEF. I tillegg ble spørreundersøkelsen sendt til laboratorievirksomhetene Fürst og Bio Medisinsk Laboratorium, hvor førstnevnte står for ca. 80 prosent av den private laboratorievirksomheten i Norge – med primærhelsetjenesten som største kunde (personlig meddelelse fra kontaktperson hos Fürst). Undersøkelsen ble sendt til 22 ulike respondenter/ledere, der en av respondentene er oppgitt som kontaktperson for to ulike virksomheter. Potensielt antall respondenter for spørreundersøkelsen var derfor 23 virksomheter. Oversikt over virksomhetene som mottok spørreskjema gis i tabell 3.1 under. Tabell 2.1 Oversikt over utvalget privat kommersielle virksomheter som fikk tilsendt spørreundersøkelsen. Landsforeningen for private sykehus (Prisy), Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) samt laboratorievirksomhet Prisy RiFo Laboratorievirksomhet Aleris sykehus Oslo Curato AS Bio Medisinsk Laboratorium Aleris sykehus Trondheim Kristiansund Røntgensenter Fürst Bergen Kirurgiske Sykehus Medi3 Bergen Spine Center Røntgensenteret AS Colosseum klinikken Stavanger Sunnmøre MR-Klinikk Colosseumklinikken Oslo Unilabs Norge AS Drammen Private Sykehus herunder Unilabs Telelab Klinikk Stokkan Trondheim herunder Unilabs lab.med. Medi 3 - Ålesund Mjøskirurgene Norsk Idrettsmedisinsk Institutt Privatsykehuset Haugesund Ringvoll Klinikken Rosenborg sportsklinikk as Tromsø Private Sykehus Volvat Medisinske Senter Oslo 2.2.2 Respons Spørreskjema ble sendt ut per e-post i pdf-format, med mulighet for både manuell og digital utfylling og returnering. To av virksomheter valgte å returnere spørreskjema postalt. Data ble punchet hos SINTEF. Erfaring fra tidligere prosjekter tilsier at privat kommersielle virksomheter kan være noe tilbakeholdne med informasjon om egen virksomhet av hensyn til konkurransen i markedet. I et forsøk på å øke responsraten, og unngå at virksomhetene unnlot å svare av 4 Spørreundersøkelsen ble sendt ut 18. desember 2009 med svarfrist 8. januar 2010. Det ble foretatt purring i uke 1 2010. Det ble gitt tilbud om individuell utvidelse av svarfristen for de virksomheter som hadde behov for det. 26 anonymitetshensyn, ble det i skjema gitt mulighet til å reservere seg mot at virksomheten skulle presenteres ved navn i rapporten. Over halvparten av virksomhetene som svarte, benyttet seg av denne muligheten, og med tanke på at utvalget er så lite i utgangspunktet, vil vi ikke presentere noen av virksomhetene med navn i statistikken. Vi mottok 13 spørreskjema i retur på den første utsendelsen (etter to purringer). Storparten av respondentene tilhørte lab./røntgenvirksomhetene. To virksomheter tilbakemeldte at de ikke ønsket å delta i spørreundersøkelsen, hvorav den ene av de to begrunnet dette med at de var i en nedbemanningsprosess og dermed ikke så det som hensiktsmessig å delta. Vi fikk tilbakemelding om at sen desember/tidlig januar er svært travle tider med tanke på årsoppgjør etc., og at tidspunktet for undersøkelsen i så måte ikke var det gunstigste. I samråd med oppdragsgiver og Prisy sendte vi derfor ut spørreundersøkelsen på nytt, i håp om å få med flere private sykehus. Dette resulterte i at vi fikk ett ekstra svar. Totalt mottok vi svar fra 14 virksomheter, tilsvarende en svarprosent på 61 prosent. Det er imidlertid varierende grad av kompletthet i besvarte spørsmål og hvor mange år den enkelte virksomhet har angitt tall for. 2.2.3 Framstilling av data/analyser Utvalget er begrenset, og det ligger ikke til rette for omfattende statistiske analyser/tester av datamaterialet. Resultater fra spørreundersøkelsen framstilles deskriptivt i form av frekvenser og gjennomsnittsbetraktninger. Programvaren SPSS for Windows 16.0 ble benyttet for punching og behandling av datamaterialet. 2.3 Intervju med ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste For å få en mer utdypet forståelse av utviklingen i det selvbetalende markedet og trender framover, ønsket vi å intervjue ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste. Det ble satt opp intervjuguide og gjennomført telefonintervju med fem utvalgte ledere for private kommersielle virksomheter innen sykehus- og lab./røntgentjenester i uke 3 og 4, januar 2010. Utvalget ble gjort blant virksomhetene listet i tabell 2.1. Tema i intervjuene var grovt skissert følgende: • Data og rapportering i forhold til det selvbetalende markedet for den enkelte virksomhet • Historisk – hvordan har utviklingen i det selvbetalende markedet vært i den aktuelle virksomheten? (type selvbetaling, type tjenester som har vært etterspurt) • Etterspørselselastisitet i forhold til det offentlige tilbudet og markedet for øvrig • Omfang av pasienter finansiert behandlingsforsikringsmarkedet • Trender framover for det selvbetalende markedet av privat behandlingsforsikring – utvikling i Intervjuene ble gjennomført som en samtale, og ble ikke tatt opp på bånd eller transkribert grunnet prosjektets begrensede rammer. Forsker/intervjuer tok notater underveis i samtalen, og disse ligger til grunn for analyse/sammenfatningen av resultater som framkom i intervjuene gitt i kapittel 6. 27 Intervju med de største aktørene innen privat behandlingsforsikring For å få en mer utdypet forståelse av utviklingen i behandlingsforsikringsmarkedet de senere år, og trender framover, ønsket vi å intervjue ledere hos de største tilbyderne av privat behandlingsforsikring i Norge. Det ble satt opp intervjuguide og gjennomført fire telefonintervju og ett intervju per e-post (gjelder Vertikal Helseassistanse AS) med ledere i fem store virksomheter som i dag tilbyr privat helseforsikring. Intervjuene foregikk i uke 3 og 4, januar 2010. Fire av virksomhetene der ledere ble forespurt om å være informanter ble valgt fordi de, i følge tall fra Finansnæringens Fellesorganisasjon (FNO), representerte storparten av behandlingsforsikringsmarkedet i Norge ved utgangen av 2009. Dette var Storebrand, Skandia, TrygVesta og Gjensidige. Den siste, Vertikal Helseassistanse AS, ble valgt fordi den er en stor aktør på markedet, men ikke er medlem av FNO – og dermed ikke inngår i offentlig tilgjengelig statistikk. Tema i intervjuene var grovt skissert følgende: • Statistikk for utgangen av 2009 – antall behandlingsforsikrede – individuelt og kollektivt – forbruk (andel) • Konsekvenser av lovendring mht beskatning • Etterspørsel etter ulike behandlingstyper – samarbeidet med privat (og ev. offentlig) spesialisthelsetjeneste • Årsaker til privat behandlingsforsikringstegning i Norge – hvem tegner slik forsikring, geografiske forskjeller - kjønnsforskjeller - barn • Markedsutvikling – både historisk sett og i framtiden – individuelle og kollektive forsikringer Intervjuene ble gjennomført som en samtale, og ble ikke tatt opp på bånd eller transkribert grunnet prosjektets begrensede rammer. Forsker/intervjuer tok notater underveis i samtalen, og disse ligger til grunn for analyse/sammenfatningen av resultater som framkom i intervjuene gitt i kapittel 6. 28 3 Datakilder til det selvbetalende markedet 3.1 Selvbetalende pasienter i offentlig tilgjengelig statistikk I det følgende tar vi for oss aktuelle (og potensielle) datakilder til det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester i Norge. Kilder til informasjon om utviklingen i behandlingsforsikringsmarkedet i Danmark og Sverige omtales også. Norsk pasientregister Et naturlig sted å starte når man leter etter data på selvbetalende pasienter for private spesialisthelsetjenester er Norsk Pasientregister (NPR) i Helsedirektoratet. SINTEF har gjennom arbeidet med styringsdata for spesialisthelsetjenesten (SAMDATA-publikasjonene) lang erfaring med å benytte tall innsamlet av NPR, og medarbeidere hos oss mente at det på et tidspunkt har vært snakk om at NPR har ønsket å samle inn data om det selvbetalende markedet. På en eposthenvendelse datert 14.12.2009 svarer imidlertid en av seksjonssjefene i NPR at NPR per nå ikke har oversikt over ”det selvbetalende markedet”, og at de kun kommuniserer med private aktører som har avtaler med RHF-ene – og da om aktivitet som er offentlig finansiert. Statistisk sentralbyrå og SINTEFs SAMDATA-publikasjoner De regionale helseforetakene, helseforetakene, private institusjoner med driftsavtale og privat ideelle og kommersielle aktører er pålagt å rapportere regnskapstall til Statistisk sentralbyrå (SSB). De private aktørene rapporterer via ”Skjema 39 – Utdrag fra resultatregnskap for private institusjoner innen spesialisthelsetjenesten” til Seksjon for helsestatistikk hos SSB. Disse tallene har vært gjort tilgjengelig for SINTEF i forbindelse med SAMDATA. Under art 32 i dette skjemaet skal de private blant annet oppgi inntekter fra selvbetalende pasienter (ikke egenandeler). I veiledningen til Skjema 39 står det at dette ”dekker inntekter fra utenlandske statsborgere o.l. som ikke er dekket av norsk trygd”. Etter en spørrerunde til et utvalg av de største privat kommersielle aktørene om hva de faktisk rapporterer på denne arten – viser det seg at tallene hovedsakelig inkluderer norske pasienter som enten betaler ”over disk” eller ved hjelp av behandlingsforsikring. Vi tar forbehold om at tallene også kan inkludere inntekter fra utenlandske pasienter, men det ligger utenfor dette prosjektet å fastslå andelen her – den antas å være lav. Ettersom både SSB og SAMDATA har hatt hovedfokus på det offentliges produksjon av helsetjenester, er dette oss bekjent ikke tall som er publisert tidligere. Antallet privat kommersielle aktører som har rapportert fra år til år varierer, og vi presenterer ikke tall for den enkelte private institusjon av hensyn til konkurranseregler. For å få et anslag på inntekter knyttet til selvbetalende pasienter ved somatiske sykehus trekker vi ut private ideelle institusjoner og institusjoner som leverer rus-, psykiatri-, og 29 rehabiliteringstjenester (områder som ikke omfattes av denne rapporten). Volvat medisinske senter rapporterte ikke noe på denne arten i 2008 – men var i årene 2004-2007 den aktøren som rapporterte om størst omsetning fra selvbetalende pasienter. Vi har derfor valgt å estimere et tall for Volvat i 2008 – som påslag på 2007-nivået og basert på at de hadde lik vekst fra 2007 til 2008 som de hadde fra 2006 til 2007 (22 prosent). Gitt at Volvat hadde en slik vekst, antyder tallene at det samlede tallet som ble innrapportert for 2008 ligger på rundt 450 millioner kroner i inntekter fra selvbetalende pasienter i privat kommersiell spesialisthelsetjeneste i 2008. Dette betyr en realvekst på 32 prosent fra 2007 til 2008, og en realvekst på hele 129 prosent fra 2004 til 2008. Tall for 2009 er klare hos SSB medio juni 2010. Tabell 3.1 Inntekter fra selvbetalende pasienter hos privat kommersielle aktører som leverte skjema 39 for regnskapsårene 2004-2008. Prosentvis nominell og reell endring. Inntekter uttrykt i hele tusen kroner 2004 Antall privat kommersielle sykehus som rapporterte om selvbetalte pas.inntekter 2005 2006 2007 2008* 7 10 11 11 15 Sum inntekter rapportert på art 325 selvbetalende pasienter (nominelt, 1000 kr) 165.534 187.752 287.554 323.367 450.226 Sum inntekter deflatert (2008-kroner) 196.905 219.170 323.695 341.152 450.226 Nominell vekst (%) fra året før - 13,4 53,2 12,5 39,2 Realvekst (%) fra året før - 11,3 47,7 5,4 32,0 Kilde: SSB og SINTEF Helsetjenesteforskning. Deflator: Prisvekst i konsumet av helsestell, sosial trygd og velferdstjenester i statsforvaltningen *Volvat har ikke rapportert på denne variabelen, våre anslag for Volvat i 2008 er basert på lik prosentvis vekst fra 2007 til 2008 som fra 2006 til 2007. Basert på en sammenligning med tall innrapportert i vår egen undersøkelse (se kapittel 5) har vi imidlertid grunn til å tro at det ligger en del omsetning fra allmennmedisinske tjenester inne hos de største virksomhetene i tallene som ligger til grunn for tabell 3.1. Et noe mer kvalifisert, men fortsatt noe usikkert anslag, er at det selvbetalende markedet innen spesialisthelsetjenesten utgjorde mellom 350 og 400 millioner kroner i 2008. Hvis vi legger til grunn en vekst på minst 30 prosent fra 2008 til 2009 vil det tilsvare et anslag på i underkant av 500-550 millioner kroner i 2009 for de private sykehusvirksomhetene og omtrent mellom 550 og 600 millioner hvis selvbetaling (direkte betaling over disk og via privat helseforsikring) ved de private laboratorieog røntgenvirksomhetene legges til. Resultatene i kapittel 5 indikerer at en 30 prosents økning fra 2008 til 2009 er et relativt konservativt anslag. Rikstrygdeverket, Arbeids- og velferdsetaten (NAV) og HELFO Felles for den offentlige statistikken vi finner om forbruk av private kommersielle laboratorie- og røntgentjenester, er at den kun omfatter den offentlig finansierte delen av forbruket – og ev. egenandeler betalt av pasientene. Oss bekjent foreligger det ikke publiserte tall på forbruk hos de private lab./røntgeninstituttene finansiert av selvbetalende pasienter – verken ”over disk” eller via behandlingsforsikringer. Disse tallene finnes kun i de private aktørenes egne styringsdata – og de aller fleste av institusjonene kan, i følge vår kartlegging, skille mellom inntekter generert henholdsvis ”over disk” og inntekter utløst av behandlingsforsikringer. Data finnes altså, men er ikke tilgjenglig av konkurransehensyn. 30 Finansiering av offentlige og private laboratorie- og røntgeninstitutter forekom fram til og med 2005 gjennom refusjoner fra Rikstrygdeverket, fylkeskommunene (før 2002), RHF-ene (fra 2002) og fra egenandeler fra pasientene. Rikstrygdeverket utgav også statistikk på den refusjonsberettigede delen av denne type spesialisthelsetjenester, altså analyser rekvirert av fastleger og private avtalespesialister - se f.eks. Rikstrygdeverket (2006). Fra 2006 gikk ansvaret for refusjonene (og statistikk på dette) over til NAV Helseforvaltning, der analyseavdelingen har publisert flere rapporter (se f.eks. Ellingsen og Dahl, 2007). 1. januar 2009 skiftet NAV Helseforvaltning navn til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO), og ansvaret for etaten ble flyttet fra NAV til Helsedirektoratet (se www.helfo.no). Her skal Avdeling for plan, analyse og kontroll (PAK) utarbeide analyserapporter på (offentlig) forbruk ved offentlige og private lab./røntgentjenester. Finansnæringens Fellesorganisasjon (FNO) og Vertikal Helseassistanse AS Finansnæringens Fellesorganisasjon ble etablert 1. januar 2010 av Sparebankforeningen og Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH), og representerer blant annet alle de store norske forsikringsselskapene. FNO publiserer statistikk på antall behandlingsforsikrede, bestandspremie og markedsandeler for de fem største leverandørene av behandlingsforsikringer i Norge, og tidsserien i det vi har funnet på FNOs nettsider innholder tall fra og med 20075. Per 27. januar 2010 er det tilgjengelig statistikk hos FNO på behandlingsforsikringer fordelt på kollektive og individuelle avtaler fra 30. juni og 31. desember hvert år fra 2007 til 2009 (se tabell 3.2). Tall fra 2002-2006 for de tre største aktørene på markedet (Skandia, Storebrand og Vertikal Helseassistanse AS) har vi hentet fra Seim (2007). Vi presiserer at disse tallene altså kun gjelder de tre største aktørene, og at det mest sannsynlig var noen flere behandlingsforsikrede i Norge i disse årene. Aarbu (2008) viser til Skaset (2000) som anslår at det i 1998 var omtrent 7 500 personer med behandlningsforsikring i Norge. Selskapet Vertikal Helseassistanse AS, som medio 2009 hadde en markedsandel på drøye 40 prosent av behandlingsforsikringsmarkedet i Norge, inngår ikke i FNO-statistikken da de ikke er medlemmer. Vertikal har en noe annen profil enn de rene forsikringsselskapene. De har blant annet flere offentlige bedrifter og interesseorganisasjoner med kollektive avtaler – fordi de i tillegg til private aktører benytter seg av fritt sykehusvalg og offentlig spesialisthelsetjeneste (og NAV). Mer om dette i kapittel 6. I en artikkel i Dagbladet 24. august 2009 (Thorenfeldt, 2009) oppgir medisinsk direktør i Vertikal, Vidar Arnulf, at selskapet hadde en vekst i antall behandlingsforsikrede fra 47 291 i 2007 til 72 234 medio 2009. Dette betyr at halvveis inn i 2009 hadde 178 773 personer behandlingsforsikring i Norge. Et halvt år senere, ved utgangen av 2009, var tallet 191 628. FNO har også publisert tall for bestandspremie for behandlingsforsikringer for sine medlemmer i perioden 2007 til 2009. Ved utgangen av 2009 beløp bestandspremiene seg på ca. 226 millioner kroner, opp 16 prosent fra 194 millioner kroner i 2008. I 2007 lå premieinnbetalingene på 154 millioner kroner. For 2009 betyr det at en behandlingsforsikring i gjennomsnitt kostet ca. 1950 kroner per person. Multiplisert med nær 192 000 behandlingsforsikrede i Norge totalt (inkl. Vertikal), kommer vi opp på en bestandspremie på ca. 374 millioner kroner i 2009. 5 Statistikken finnes per dato på følgende internettadresse: http://www.fnh.no/no/Hoved/Statistikk/skadeforsikring/Arlige-publikasjoner/Behandlingsforsikring---kritisksykdom-og-barneforsikring/ 31 Tabell 3.2 Behandlingsforsikringer i Norge. Kollektive og individuelle avtaler, prosentvis vekst fra året før, og andel av behandlingsforsikringer som gjelder kollektive avtaler. Perioden 2002-2009 2009-12-31 Antall forsikrede per: Individuelle avtaler Försäkrings AB Skandia, filial Norge Gjensidige Forsikring If NUF 552 519 660 12 943 949 Vertikal Helseassistanse AS (IKKE FNO) - - 2006-12-31 972 45 TrygVesta Forsikring 719 12 699 Terra Forsikring 2007-12-31 1 391 - Storebrand Helseforsikring 2008-12-31 777 25 284 2004-12-31 227 2003-12-31 209 - - - - - - - 11 180 10 902 10 263 9 068 - - - - - - - - 9 141 9 041 6 148 7 434 4 967 2 204 24 285 19 764 18 898 16 096 12 676 9 241 2,71 22,9 4,6 17,4 27,0 37,2 159,6 Försäkrings AB Skandia, filial Norge 17 765 22 857 18 492 11 559 9 832 3 586 2 033 Gjensidige Forsikring 16 187 5 849 3 507 - - - - If NUF 19 150 12 013 16 584 - - - - Prosentvis vekst fra året før - - 24 944 Totalt alle selskap, individuelle avtaler 2002-12-31 173 - 12 412 - 2005-12-31 - 3 560 3 560 Kollektive avtaler Storebrand Helseforsikring Terra Forsikring 32 345 - TrygVesta Forsikring 14 378 Vertikal Helseassistanse AS (IKKE FNO) Totalt alle selskap, kollektive avtaler Prosentvis vekst fra året før Totalt alle selskap, alle avtaler Prosentvis vekst fra året før 20 403 - 10 299 1 833 12 497 8 721 3 638 2 022 - - - - - - - - 3 700 66 859* 60 502 41 143 31 207 21 151 16 448 10 256 7 685 166 684 142 898 101 962 55 263 39 704 23 672 14 311 11 385 16,6 40,1 84,5 39,2 67,7 65,4 25,7 191 628 167 183 121 726 74 161 55 800 36 348 23 552 14,6 37,3 64,1 32,9 53,5 54,3 57,6 85 84 75 71 65 61 Prosentvis vekst fra 30.06.2009 7,2 Andel kollektive avtaler av total 87 Kilde: 31 378 - - 14 945 76 Finansnæringens fellesorganisasjon, Vertikal Helseassistanse As (gjennom eget intervju og Thorenfeldt (2009)) og Seim (2007). *Tall for Vertikal per 31.12.2009 er estimert ut i fra opplysninger oppgitt i intervju per januar 2010, og antakelse om at 87 % er kollektive avtaler. 32 Tall fra FNO per 31.12.2009, og tall fra Vertikal Helseassistanse AS, viser at mer enn 191 600 personer hadde behandlingsforsikring i Norge ved utgangen av 2009 – tilsvarende en vekst på 15 prosent fra 2008, og hele 57 prosent vekst fra 2007. Andelen behandlingsforsikrede som er forsikret gjennom kollektive avtaler (gjelder hovedsakelig forsikringer gjennom arbeidsgiver) har økt jevnt og trutt de siste årene, og ligger på hele 87 prosent i 2009. Det er også for kollektive avtaler at veksten har vært størst fra år til år. Privatmarkedet med individuelle avtaler har ligget mer stabilt. Finanskrisa nevnes som en årsak til at ikke veksten i behandlingsforsikringsmarkedet var større fra 208 til 2009. Vi legger merke til at Skandia har redusert sin portefølje med kollektive avtaler betraktelig fra 2008 til 2009. I vårt intervju med ledelsen i Skandia forteller de at dette skyldes at de oppdaget at det var en liten andel av porteføljen deres (rundt 20 prosent) som sto for hele 80 prosent av forbruket av behandlingsforsikringer. Dette var typisk store bedrifter med mer enn 500 ansatte. Skandia syntes det var problematisk at de små- og mellomstore bedriftene skulle være med å finansiere forbruket til de aller største bedriftene (som også hadde bedre mulighet til framforhandle lavere priser på forsikringen), og tok aktivt grep i forhold til å trappe ned på andelen store bedrifter de forsikret (mer i kapittel 6). FNO har også presentert bestandspremie for årene 2007-2009 for sine medlemmer (Vertikal Helseassistanse AS ikke med her) på sine nettsider: Tabell 3.3 Bestandspremier for behandlingsforsikring oppgitt i hele tusen kroner for FNO-medlemmer – markedsandeler oppgitt i prosent. Perioden 2007-2009 Kilde: Finansnæringens fellesorganisasjon I 2009 ble det betalt bestandspremier for behandlingsforsikringer for drøye 225 millioner norske kroner hos FNOs medlemmer. Dessverre finnes det ikke offisielle tall på premieutbetalinger og hvordan disse fordeler seg på ulike typer behandling. Denne informasjonen finnes for Danmark, se tabell 3.4. 33 3.1.1 Statistikk på behandlingsforsikring i Sverige og Danmark Tilsvarende statistikker på behandlingsforsikring i Sverige (sjukvårdsförsäkringar) og Danmark (sundhedsforsikringer) presenteres hos bransjeorganisasjonene for forsikring i de respektive land; Försäkringsforbundet (www.forsakringsforbundet.se) og Finanstilsynet (www.forsikringogpension.dk). Klipp fra sist publiserte statistikk hos disse organisasjonene presenteres under; Figur 3.1 Totalt antall forsikrede med privat behandlingsforsikring i Sverige i perioden 2000-2008. Totalt antall forsikrede med privat behandlingsforsikring i Sverige i perioden 2000-2008 Kilde: Försäkringsforbundet, Sverige Figur 3.2 Antall forsikrede fordelt på individuell og arbeidsgiverbetalt (kollektiv) behandlingsforsikring i Sverige i 2006, 2007 og 2008 Kilde: Försäkringsforbundet 34 Tallene fra Sverige viser at for 2008 var over 87 prosent av de behandlingsforsikrede forsikret gjennom kollektive avtaler hos arbeidsgiver. For Danmark går tidsserien foreløpig fra 2003-2008, og viser at antall forsikrede her nærmet seg én million ved utgangen av 2008. Veksten i antall forsikrede fra 2007 til 2008 var på 26,3 prosent. Hvis vi legger til grunn tilsvarende vekst fra 2008 til 2009, betyr det at mer enn 1,2 millioner dansker hadde behandlingsforsikring ved utgangen av 2009. Vi legger merke til at i 2008 oversteg brutto erstatningsutgifter for første gang brutto premieinntekter. Tabell 3.4 3.1.2 Antall forsikrede med behandlingsforsikring i Danmark – fordelt på bruttopremieinntekter og utgifter, individuelle og kollektive avtaler – og erstatningsutgifter fordelt på behandlingsområder. Perioden 20032008 Total oversikt antall behandlingsforsikrede i Norge, Sverige og Danmark I figur 3.3 har vi sammenstilt data fra de skandinaviske landene for antall behandlingsforsikrede i perioden 2003 til 2008 og 2009. Tall for 2009 i Sverige og Danmark er foreløpig ikke tilgjengelige. Vi gjør oppmerksom på at tallene for Norge fra 2003 til 2006 er basert på Seim (2007), og bare inkluderer de tre største aktørene på det norske markedet disse årene; Skandia, Storebrand og Vertikal Helseassistanse AS. Nivået er derfor sannsynligvis noe høyere. Vi har også sett på utviklingen når det gjelder andel av behandlingsforsikringene som er tegnet av arbeidsgiver i perioden 2006 til 2009. Her viser det seg at Norge har hatt en motsatt utvikling sammenliknet med Sverige og Danmark. I Norge steg andelen kollektive behandlingsforsikrede fra 75 prosent i 2006 til 87 prosent i 2009, mens andelen i Sverige 35 sank fra 95 prosent i 2006 til 87 prosent i 2008, og andelen i Danmark sank fra 94 prosent i 2006 til 91 prosent i 2008. Figur 3.3 Antall behandlingsforsikrede i Norge, Sverige og Danmark. Perioden 2003-2009 Kilder: Norge; Finansnæringens fellesorganisasjon og Vertikal Helseassistanse AS, Sverige; Försäkringsforbundet, Danmark; Forsikring & Pension Ser vi antall behandlingsforsikrede etter folketallet hadde Norge og Sverige rater omtrent på samme nivå, mens Danmark hadde en rate som lå 5 ganger over Norge og Sverige i 2008. 3.2 Gjeldende priser for selvbetalende pasienter per januar 2010 Flere av de privat kommersielle sykehusene og lab./røntgeninstituttene presenterer priser for sine tjenester til selvbetalende pasienter på internett. For å gi et innblikk i noen typer tjenester og til hvilken pris det selvbetales for – enten over disk eller ved hjelp av behandlingsforsikring (for sistnevnte er nok prisene forhandlet på) – har vi valgt å presentere priser fra et lite utvalg private sykehus og lab./røntgeninstitutt som vedlegg i rapporten (se kapittel 9.3-9.7). Tallene må sees på som tilfeldig valgte ”smakebiter” på hva som finnes av tilgjengelig prisinformasjon på internett per januar 2010. 3.3 Privat finansiering av helsetjenester i Norge – utenlandske datakilder En utfordring når man skal søke etter utenlandske datakilder som omhandler det selvbetalende markedet, er at ”out-of-pocket-spending/payment” eller ”self-paid healthcare”/ 36 ”self pay hospital spending” ofte er synonymt med eller inkluderer betaling av egenandeler i offentlige helsetjenester – en type selvbetaling som ikke er definert inn under definisjonen av det selvbetalende markedet i dette prosjektet. Vi har blant annet søkt på ulike varianter av søkeord som inkluderer selvbetalende pasienter og behandlingsforsikring/helseforsikring og Norge på sidene til WHO og Eurostat (EU’s statistikkbank) – uten å finne noe av høy relevans for vår problemstilling. En relevant rapport om behandlingsforsikringer i EU, der Norge også er nevnt, er Thomson og Mossialos (2009). Her går det blant annet fram at 3,5 prosent av den norske befolkningen var dekket av helseforsikring i 2007, men her inngår ikke bare behandlingsforsikringer – også helseforsikringer som gir kontantutbetalinger. Basert på tallene fra forrige avsnitt er 2,6 prosent et mer reelt tall. OECD publiserer imidlertid data som inneholder statistikk på selvbetaling i helsetjenester – som også inkluderer Norge. Det går ikke klart fram hvordan privat spesialisthelsetjeneste er definert inn, men når utgifter til private helseforsikringer er inkludert som finansiering, må vi anta at privat helsesektor til en viss grad er med. Vi finner at OECD-tall har vært referert til i flere artikler som omhandler det selvbetalende markedet for helsetjenester i Norge (se bl.a. Colombo og Tapay (2004), Bibbee and Padrini (2006), Seim (2007), Pedersen (2007). Det finnes en egen internettside for norske data generelt: www.oecd.org/norway og for helsedata i OECD-landene spesielt: www.oecd.org/health/healthdata. På sistnevnte internettadresse finner vi følgende rapport: ”OECD Health Data 2009 – How does Norway Compare?”. Her gjennomgås komparative data fra 2007 på blant annet helseutgifter per capita, også fordelt mellom offentlige og private utgifter (se figur under, hva som inngår i definisjonen private utgifter er ikke definert, men egenandeler inngår nok her, så vel som annen selvbetaling). I følge rapporten økte utgiftene til helse per capita i Norge med 2,5 prosent per år i gjennomsnitt i perioden 2000-2007 – under gjennomsnittet i OECD-land, der gjennomsnittet ligger på 3,7 prosent. I 2007 ble 84,1 prosent av helseutgiftene finansiert gjennom offentlige midler (gjennom skatter og avgifter), noe som er ti prosentpoeng over gjennomsnittet på 72,8 i OECD-land og høyere enn i andre nordiske land unntatt Danmark (84,5 prosent). Figur 3.4 Offentlige og private helseutgifter per capita, OECD-land, 2007 I Bibbee og Padrini (2006), som ser spesielt på Norge og helseutgifter i forhold til kvaliteten på helsetjenester, finner vi en tabell med tall fra 2002 (OECD Health Data 2004) som 37 sammenlikner OECD-landenes andel av helseutgiftene som finansieres av henholdsvis det offentlige, private helseforsikringer, egenandeler og annen privat betaling (tabell 3.5 under). Sammenlikner vi med OECD-tallene for 2007 (figur 3.4), ser vi at det har vært en vekst i offentlige utgifter til helsetjenester fra 83,5 til 84,1 prosent- noe som betyr at egenandeler og privat selvbetaling som andel av total finansiering av utgiftene til helsetjenester har sunket med 0,6 prosentpoeng fra 2002 til 15,9 prosent i 2007. Tabell 3.5 38 Finansieringskomponenter i utgiftene til helsetjenester, OECD-land, 2002. Kilde: OECD Health Data 2004/Bebbe og Padrini (2006) OECD har hatt en egen studie gående fra 2001-2004 i forhold til å følge utviklingen i private helseforsikringer i OECD-landene (se OECD, 2004). I et av de såkalte ”Policy briefs” fra studien (ibid.) gis et godt innblikk i hvilken rolle private helseforsikringer har i det enkelte land. I Norge har private helseforsikringer en supplerende rolle, ettersom landets statsborgere er dekket av en kollektiv/offentlig, skattefinansiert, forsikring gjennom Folketrygden. Mer om dette i kapittel 4. I figuren under er offentlig og privat finansiering av helsetjenester illustrert. Som vi ser spilte private helseforsikringer knapt noen rolle i Norge i år 2000, og den andelen av helsetjenestene som ble privat finansiert var svært lav (målt som andel av brutto nasjonalprodukt). Figur 3.5 Offentlig og privat finansiering av helsetjenester i prosent av BNP– og andel av totale utgifter finansiert av private helseforsikringer, OECD-land, år 2000. Kilde: OECD Health Data 2003, 2. utgave 39 4 Det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge – hva sier litteraturen? 4.1 Introduksjon I dette kapitlet kapittel 4 tar vi kort for oss noe av empirien som finnes om det selvbetalende markedet for spesialisthelsetjenester i Norge. Vi baserer oss på et begrenset litteratursøk som beskrevet under metode i kapittel 2.1. Grunnet prosjektets formål og rammer er det ikke foretatt en fullstendig litteraturgjennomgang basert på strenge inklusjonskriterer, men vi mener likevel å ha fått med oss sentral litteratur på temaet fra de siste årene gjennom våre søk. Til slutt i kapittelet tar vi med funn fra en rapport som omhandler selvbetaling i Storbritannia (Farrington-Douglas og Coelho, 2008) – der definisjonene av det forskerne har sett på i rapporten likner mye på det vi ser på i dette prosjektet. Organiseringen og finansieringen av helsetjenestene i Storbritannia er ikke ulik systemet vi har i Norge – og funnene i denne rapporten er derfor aktuelle for tolkningene av våre funn. Vi gjentar vår definisjon av ”det selvbetalende markedet” som beskrevet i kapittel 1, og utdyper dette i kapittel 4.3 under. Egenandeler for pasienter i forbindelse med undersøkelse/behandling dekket av det offentlige er ikke inkludert i vår definisjon av det selvbetalende markedet. 1) Pasienter som betaler selv ”over disk” a. Pasienter som har et reelt alternativ til behandling i det offentlige helsevesenet (under ”sørge-for”-ansvaret), men likevel velger å kjøpe helsetjenesten hos en privat aktør b. Pasienter som ikke har et reelt alternativ til behandling i det offentlige helsevesenet, og som velger å kjøpe helsetjenesten hos en privat aktør 2) Pasienter som benytter behandlingsforsikring a. Pasienter hvis behandling dekkes av behandlingsforsikring tegnet privat (individuell behandlingsforsikring) b. Pasienter hvis behandling dekkes av behandlingsforsikring tegnet av pasientens arbeidsgiver, kommune eller liknende (kollektiv behandlingsforsikring) Vi valgte innledningsvis i kapittel 1 å gi en generell introduksjon til hvordan spesialisthelsetjenesten i Norge er regulert, fordi det har betydning for forståelsen av bruken av privat kommersielle aktører i spesialisthelsetjenesten. I dette kapitlet starter vi med å beskrive resultater fra et utvalg studier om ønsker og forventninger til helsetjenestene i befolkningen, samt prioritering av pasienter i helsevesenet - faktorer som vil kunne ha betydning for utviklingen i det selvbetalende markedet. 41 4.2 Befolkningens ønsker og forventinger til helse(vesenet) I 1988 skrev psykiateren Arthur J. Barsky artikkelen ”The Paradox of health” (Barsky, 1988) der han diskuterer det motstridende faktum at til tross for en stadig målbar forbedret folkehelse i den vestlige verden, synker befolkningens selvrapporterte tilfredshet med egen helse. Han peker på fire årsaker som bidrar til diskrepans mellom den objektive medisinske utviklingen og subjektiv opplevelsen av helse: • Færre barn og unge dør av akutte infeksjonssykdommer, og vi får dermed flere eldre med kroniske sykdommer • Befolkningens bevissthet rundt egen helse er økende, og gjør at man blir mer fokusert på kroppslige symptomer og sykdomsfølelse • Tiltakende kommersialisering av helse og økt helsefokus i media har skapt økt usikkerhet og frykt for sykdom • Medikaliseringen6 av hverdagslivet gjør at folk har urealistiske forventninger til at alt kan kureres og om et optimalt liv uten noen former for plager Barsky (ibid.) etterlyser større interesse hos legestanden for disse paradoksale effektene av den medisinske utviklingen, slik at de ikke selv bidrar til en økende utilfredshet med medisinen og helsevesenet. Hvordan er egentlig den norske befolkningens ønsker og forventninger til helsetjenesten? Botten og Aasland (2000) presenterer resultater fra et representativt utvalg på 1 342 personer som ble intervjuet i 1998 om sitt syn på sentrale helsepolitiske spørsmål. Vi har ikke funnet en tilsvarende nyere undersøkelse i vårt (begrensede) litteratursøk. Artikkelforfatterne (ibid.) slår fast at nordmenn i 1998 hadde store og sammensatte forventninger til helsetjenesten. Flertallet ønsket rask og selvbestemt tilgjengelighet uten at de ville ha høy egenbetaling for dette, og de ønsket samtidig valgfrihet. Kvinner hadde jevnt over større krav til den offentlige helsetjenesten og var minst for økonomisk rasjonering (økt egenbetaling), markedsorientering og ønsket større selvbestemmelse. Det å ha lett tilgang (kort ventetid) til gratis helsetjenester ble viktigere jo eldre respondentene i utvalget var, og de som stemte konservativt var, ikke overraskende, i størst grad markedsorientert. Et interessant funn var at høy utdanning reduserte vektlegging av selvbestemmelse. Frich og Fuggeli (2006) skriver følgende om den medikaliserende utviklingen: ”Mange mener vi er på vei inn i en narsissistisk kultur hvor enkeltmennesket med medisinsk assistanse dyrker sitt perfekte selv. Enkelte hevder velferdsstaten påfører mennesker en tillært hjelpeløshet hvor de blir avhengige av det sosiale og medisinske støtteapparat. Flere hevder at velstandsutviklingen har ført oss inn i en medisinsk grådighetskultur hvor vi forlanger null risiko, null smerte, null sykdom og null død. Noen er bekymret for at sofistikerte, kravstore konsumenter, sammen med grådige produsenter og leverandører, vil skape inflasjon i sykdomsbegrepet og overbelaste helsetjenesten.” Forfatterne (ibid.) drøfter videre konsekvensene av at det menneskelige genom nå er kartlagt, og at forskningen på gener vil føre med seg nyvinninger innen diagnostikk og forebyggende behandling. Våre forestillinger om sykdom og våre forventninger til helse vil bli utfordret og endret. Framtiden vil sette verdier som rettferdighet og måtehold på prøve. I et kreativt forsøk på å spå framtiden, spår Frich og Fuggeli (2006) at forsikringsselskapene vil få tilgang til genetisk informasjon om individer som ønsker å tegne helseforsikring – og at man må forvente at folk som har fått påvist en genomisk profil assosiert med økt risiko for sykdom må betale en høyere pris på forsikringen. 6 Frich og Fuggeli (2006) definerer medikalisering som et begrep som betegner at ”et problem forstås med medisinske begreper, vanligvis som en sykdom eller forstyrrelse, eller at man bruker medisinske intervensjoner for å behandle det”. 42 Prioriteringsdebatten Som beskrevet i kapittel 6 i denne rapporten, er den rivende medisinske utviklingen, og den norske befolkningens stadig høyere forventninger til egen helse og helsetjenester, noe samtlige av informantene vi intervjuet fra privat spesialisthelsetjeneste og forsikringsbransjen kom inn på som utfordringer når knappe helseressurser skal allokeres mest mulig effektivt og gi størst mulig nytteverdi. Prioriteringsdebatt var noe flere av respondentene etterlyste uoppfordret i våre intervjuer om det selvbetalende markedet – hvilke pasient(grupper) skal prioriteres? hva kan man forvente å måtte betale for selv?– og hva skal være det offentlige helsevesens oppgaver? Botten og Aasland (2000) skriver at en allmenn og politisk diskusjon om grenser for hva offentlig helsetjeneste skal tilby har vært vanskelig å få i gang i Norge. Søk i Tidsskrift for den Norske Legeforening kan dokumentere at prioriteringsdebatten har pågått i de medisinske miljøene i mange år, men med dagens (media)fokus på ventelister og fristbrudd i det offentlige helsevesen, en snarlig kommende eldrebølge (med dertil økende ressurs/personellbehov) – og ikke minst en sterk vekst i private behandlingsforsikringer, er prioriteringsdebatten p.t. i ferd med å nå ut til folk flest. I 2003 var prioritering ett av hovedtemaene på et seminar for de nordiske rådene for legeetikk (Johannessen, 2003), og professor Ole Fritjof Norheim (med doktorgrad i prioriteringsetikk) definerte begrepet som følger (ibid.): ”Prioritering betyr å avstå fra å gi et potensielt nyttig medisinsk tilbud for å kunne anvende de samme ressursene på andre og viktigere tiltak” Nordheim (ibid.) trekker opp tre modeller for organisering av helsevesenet og diskuterer utfordringer ved de tre modellene; 1) kun offentlig finansierte helsetjenester, 2) offentlige helsetjenester med private aktører som supplement og 3) offentlige helsetjenester og privat supplement for lavt prioriterte tjenester. Den første modellen innebærer at staten bestemmer alt, og at man ikke ivaretar ulikhet i preferanser. Den andre modellen vil kunne gi uheldige effekter som tapping av offentlige ressurser og personell - samtidig som den fører til ulikhet i kvalitet i forhold til inntekt. Dessuten påpeker professoren at modell 2 gjør at man går glipp av ressurssterke pressgrupper, som i stedet for å presse på for et godt offentlig tilbud, vil benytte seg av private tjenester. Dette vil kunne føre til markedssvikt og skjev seleksjon – samtidig som den utelukker pasienter med etablert sykdom. Den tredje modellen vil i følge Nordheim også føre til tapping av offentlige ressurser, men markedssvikten vil være mest gjeldende for de lavt prioriterte tjenestene. I 2003 mente Nordheim at norsk helsevesen ble presset i retning av modell to, mens modell tre kan være akseptabel ut fra rettferdighetsbetraktninger – men at man manglet gode prioriteringsverktøy.7 Ser vi tilbake på årene etter 2003 kan vi vel si at helsetjenesten i Norge har fungert som en kombinasjon av Nordheims modell 2 og 3, og at bruken av private aktører har variert med det politiske klimaet. Per 2010 er det Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten som offisielt arbeider med prioriteringsspørsmål, der utgivelsen av hele 32 ulike prioriteringsveiledere for spesialisthelsetjenesten i 2009 er en milepæl i rådets arbeid. I slutten av januar 2010 arrangerte Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten konferansen ”Helse i utvikling” i Oslo, der videoopptak av alle foredrag er tilgjenglig på konferansesiden på internett.8 7 For ytterligere litteratur på tilgang til helsetjenester i de skandinaviske landene og etiske aspekter rundt dette, se bl.a. Holm et al. 1999. 8 http://www.kvalitetogprioritering.no/Arrangementer/Helse+i+Utvikling+10. 43 Også Den norske legeforening har vært aktivt involvert i prioriteringsdebatten, og publiserte i 2007 rapporten ”Lang lang rekke – hvem skal vente, hvem skal få?” (Den norske legeforening, 2007). Botten og Aasland (2000) konstaterte at den norske befolkningen i 1998 hadde så store forventninger til helsetjenestene at det var vanskelig å involvere folk flest i prioriteringsspørsmål. Samtidig er det viktig at folk flest involveres i debatten hvis man skal oppnå en forståelse for at det ikke er mulig, i et samfunn som Norge, å tilby alle helsetjenester gratis – med lik tilgang for alle. Mer enn ti år senere er forventningene enda høyere, og prioriteringsspørsmålet like aktuelt. Antallet behandlingsforsikrede og andre selvbetalere er mangedoblet fra slutten av 1990-tallet og fram til i dag. Stadig flere velger å ta ”prioriteringsskjeen” i egne hender. 4.3 Det private selvbetalende markedet – de som betaler ”over disk” 4.3.1 Dårlig datagrunnlag gir lite empiri Som vi var inne på i kapittel 3 finnes det svært få datakilder med informasjon om de pasientene som velger å betale ”over disk” for private spesialisthelsetjenester i Norge. Et nærmest ikke-eksisterende (offentlig tilgjengelig) datagrunnlag gir dårlig grunnlag for forskning og publisering. Kombinert med at omfanget av selvbetalende pasienter i Norge inntil de siste 3-4 årene har vært relativt lite (basert på det vi vet om utbredelsen av behandlingsforsikringer, og andelen forsikrede som benytter seg av forsikringen hvert år (se kapittel 6)), er det ikke overraskende at vi finner svært lite relevant litteratur på dette feltet. Dette gjelder spesielt de pasientene som betaler direkte ”over disk” og ikke benytter behandlingsforsikring. Her har vi kort oppsummert noen relevante publiseringer fra Norge å vise til i litteraturgjennomgangen. Vi beskriver i det følgende likevel noen funn vi har gjort i løpet av prosjektarbeidet. Både i kartleggingen gjort i forbindelse med dette prosjektet, og i intervjuene med ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste og forsikringsbransjen, går det fram at det selvbetalende markedet har vokst de siste årene. Antall behandlingsforsikringspasienter som kjøper private sykehus- og lab./røntgentjenester vet vi har økt ved å studere statistikken for antall forsikrede (og rapporteringer fra bransjen om økning i andel pasienter som har benyttet seg av forsikringen). For de som betaler ”over disk” har det i følge våre informanter i bransjen vært en økning både når det gjelder behandlinger som ikke faller inn under det offentliges ”sørge-for”-ansvar, og for pasienter som kunne valgt å stå på venteliste i det offentlige (for f.eks. fedmeoperasjoner og CT/MR-bildediagnostikk). Omfanget av selvbetalende pasienter hos private laboratorier er foreløpig utbetydelig lite – her er det offentlig helsevesen som utgjør omtrent hele kundemassen. For privat radiologi rapporteres det om en økning i det selvbetalende markedet etter at takstene ble ytterliggere redusert fra og med januar 2008. Det vises for øvrig til kapittel 5 og 6 der kartlegging og resultater fra intervju er nærmere beskrevet. Pasienters egenandeler (ofte benevnt ”egenbetaling”) betalt i forbindelse med privat behandling/diagnostikk finansiert av det offentlige, er ikke inkludert i vår definisjon av det selvbetalende markedet. Det er imidlertid i forbindelse med egenandeler (på engelsk; ”outof-pocket-spending”) at det dukker opp mest litteratur når vi gjør litteratursøk knyttet til selvbetaling av helsetjenester. En av de ferskeste norske rapportene på dette temaet er skrevet av Tor Iversen (2008) ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo: ”Effektivitets- og fordelingsvirkninger av egenbetaling for helsetjenester”. Rapporten diskuterer virkningene av økt egenbetaling i et helsevesen finansiert av skatter og avgifter (folketrygden i Norge) med utgangspunkt i økonomisk teori. I kartleggingen gjennomført i forbindelse med dette prosjektet, ønsket vi å undersøke mulighetene de privat kommersielle aktørene har til å skille mellom de pasientene som betaler ved hjelp av behandlingsforsikring (individuell eller kollektiv), og de pasientene som 44 velger å betale ”over disk” (fra egen lomme) for å få utført diagnostikk/behandling. Kartleggingen viser at de aller fleste aktørene kan skille mellom disse pasienttypene i sine styringsdata. For de pasientene som benytter behandlingsforsikring er det fastlege/spesialist som står for henvisningen, og vi må da anta at dette i all hovedsak er pasienter som ville kunne mottatt tilbud i det offentlige hvis de ikke hadde hatt behandlingsforsikring. Prioriteringene som gjøres i forhold til forsikringspasienter vet vi imidlertid lite om. Det kunne være interessant å studere om fastlegenes/spesialistenes henvisningspraksis for forsikringspasienter er annerledes enn for ikke-forsikrede pasienter i Norge. Én hypotese kunne være at henviser har lavere terskel for å henvise en pasient til privat behandling på forsikringsselskapets regning, enn å henvise pasienten til offentlig behandling, fordi forsikringspasienten ikke belaster det offentlige helsevesenet. Dette vet vi lite om per i dag. Det vi allerede vet om norske fastlegers henvisningspraksis når det gjelder privat radiologi, er at henvisningsraten er fallende jo større avstanden til det private radiologitilbudet er – mens man ser en motsatt effekt når det gjelder offentlig radiologi (Dahl et al., 2008). Vi valgte videre å skille mellom selvbetalende pasienter som har et reelt alternativ i det offentlige (dvs. at de enten er rettighetspasienter, eller at de kan få stå på venteliste – at de havner inn under RHF-enes ”sørge-for”-ansvar) og selvbetalende pasienter som ikke har et reelt alternativ i det offentlige (f.eks. ulike typer kosmetisk kirurgi, synskorrigering med laser, mammografi uten henvisningsgrunn, assistert befruktning ut over det som dekkes av det offentlige, sterilisering osv.). Når man skal diskutere årsak-virkning og helsefaglige dilemma av en økning i det selvbetalende markedet, er det de pasientene som har et reelt alternativ i det offentlige som er mest interessante. Dessverre finnes det svært lite publisert forskning, eller informasjon generelt, om disse pasientene. De fleste de private aktørene rapporterer at de ikke har styringsdata som skiller mellom pasienter som havner inn under ”sørge-for”-ansvaret til det offentlige og ikke. Som vist i kapittel 3 finnes det en tidsserie hos SSB med regnskapstall fra de privat kommersielle sykehusene definert som inntekter fra ”Selvbetalende pasienter”. Utfordringene med disse tallene er flere; de er ikke publisert eksplisitt hos SSB, da SSB har fokus på den offentlige produksjonen av helsetjenester. SSB har ikke lov til å synliggjøre de private kommersielle institusjonene med navn i statistikken av konkurransehensyn. Heller ikke SAMDATA-publikasjonene har omhandlet disse dataene. Denne posten m/veiledning i rapporteringsskjema har ikke vært oppdatert siden 2003 (personlig meddelelse), og på forespørsel fra SINTEF kan SSB ikke redegjøre for nøyaktig hvilke inntekter det er som føres på denne konto. Man kan nok derfor stille spørsmålstegn ved kvalitetssikringen av data på akkurat denne posten i rapporteringsskjema. I en spørrerunde vi gjorde blant et utvalg av de største private kommersielle aktørene, går det fram at de rapporterer inntekter generert av behandlingsforsikring og andre selvbetalende pasienter på denne posten i rapporteringsskjema. Det finnes imidlertid eksempler i datamaterialet på at noen institusjoner rapporterer null på denne posten, og antakeligvis heller inkluderer de selvbetalte pasientinntektene under sekkeposter som f.eks. ”Andre inntekter”. Vi kan dermed ikke gå god for at alle de private aktørene rapporterer likt på denne posten, og datakvaliteten er mildt sagt usikker. Oss bekjent er det ikke publisert noe litteratur med utgangspunkt i disse dataene, denne rapporten er antakeligvis den første i sitt slag til å omtale disse tallene. I tabell 3.5 viste vi en oversikt over finansieringskomponenter i utgiftene til helsetjenester i ulike OECD-land (Bebbe og Padrini, 2006) med tall fra 2002. I dataene er det differensiert mellom andelen som finansieres av hhv. det offentlige, private helseforsikringer, egenandeler og annen privat finansiering. Mens private helseforsikringer var satt til nær null i 2002, utgjorde annen privat finansiering 0,5 prosent av totale helsetjenesteutgifter. Vi antar at omfanget av annen privat finansiering har steget noe siden 2002, men det har også de totale utgiftene til helsetjenester, og andelen er sannsynligvis fortsatt lav. 45 4.4 Behandlingsforsikringsmarkedet 4.4.1 Omfang og utvikling Den delen av det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge som har fått mest medieoppmerksomhet, og er forsket noe på de senere årene, gjelder pasienter som finansierer utredning/diagnostikk/behandling gjennom privat behandlingsforsikring – enten tegnet individuelt eller kollektivt via arbeidsgiver. Behandlingsforsikringers form og innhold er nærmere definert i kapittel 1.3 i denne rapporten. Det har vært en kontinuerlig vekst i det norske behandlingsforsikringsmarkedet siden begynnelsen av 2000-tallet. Både ledere i privat kommersiell spesialisthelsetjeneste – som behandler forsikringspasientene – og ledere i forsikringsbransjen – tror markedet vil fortsette å vokse. I følge Pedersen (2007) vil markedet for private helseforsikringer fortsette å vokse til premien tilsvarer det den marginale forsikringstaker oppnår i helseforbedring ved å ha privat helseforsikring – kontra det å stå uten slik forsikring. Foreløpig har konkurransen i det norske markedet for denne type forsikring presset prisene nedover, og dette oppfattes, i følge bransjen selv, som en billig forsikring å tegne – det er blant annet ingen egenadel ved bruk. Skaset (2000) anslår at det ved utgangen av 1998 var ca. 7 500 behandlingsforsikrede i Norge. Ved utgangen av 2009 nærmet antallet behandlingsforsikrede seg 192 000 personer – hvorav ca. 87 prosent hadde kollektiv behandlingsforsikring (se tabell 3.2). Etterspørselen etter private helseforsikringer økte betydelig fra 2003 (Seim et al. 2007). Gjennom intervjuer med ledere i forsikringsbransjen får vi opplyst at bedrifter nå, i mye mindre grad enn tidligere, bare forsikrer såkalt ”nøkkelpersonell” og ledere, men at de fleste bedrifter forsikrer alle ansatte. Vi får videre opplyst at personer som tegner individuell behandlingsforsikring ofte er selvstendig næringsdrivende eller familie av noen som har kollektiv forsikring - og mer generelt relativt unge mennesker med høy utdanning, som bor i by. De aller fleste som har en behandlingsforsikring i Norge er altså sysselsatte mennesker i alderen 18-67 år, ansatt i det private næringsliv og bosatt i store byer. Dette betyr at den delen av befolkningen som av ulike grunner ikke er sysselsatt, er sysselsatt i offentlig sektor, er eldre enn 67 år eller bor på landet i mindre grad er å finne blant de som har en behandlingsforsikring. Sosial ulik fordeling av behandlingsforsikringstakere – og i hvilken grad dette fører til sosial ulikhet i helse - er ofte et tema når helseforsikringer diskuteres. Mer om dette under. Det er utvilsomt behov for en ny, større kvantitativ undersøkelse som kartlegger demografiske bakgrunnsvariabler hos de behandlingsforsikrede i Norge, før man kan si hvem dette gjelder og hvilken behandling disse har fått i privat spesialisthelsetjeneste per 2010. Den mest omfattende norske studien som foreligger på dette temaet per i dag er Seim (2007), med data fra våren 2005 – og mye har skjedd i dette markedet de siste fem årene. I Hem (2009) går det fram at det i SSBs årlige levekårsundersøkelse for 2008 inngikk spørsmål om privat helseforsikring, og at det ventes en rapport med resultater fra denne undersøkelsen i løpet av våren 2010. I det følgende gjør vi en kort oppsummering av sentral empiri som gir status for debatten og forskingen på behandlingsforsikringer i Norge, Skandinavia og Europa. 4.4.2 Norge Klassedelt helsevesen? Om utbredelsen av privat helseforsikring i Norge (Manifest, 2009) Manifest Senter for samfunnsanalyse publiserte høsten 2009 rapporten ”Klassedelt helsevesen? Om utbredelsen av privat helseforsikring i Norge” (Manifest, 2009). Rapporten er politisk i formen, og har blant annet vedlegg med de ulike politiske partienes ståsted i forhold til privat helseforsikring. 46 Rapporten peker på fem indikatorer ved private behandlingsforsikringer som forfatterne mener vil gi økt sosial ulikhet i helse: 1. Det er ikke de mest sykdomsutsatte ansatte som forsikres (basert på Seim, 2007) 2. Så lenge flere ledere enn ”fotfolk” forsikres, betyr det at menn forsikres framfor kvinner 3. Privat forsikring åpner for siling av kunder (visse grupper får ikke forsikring) 4. OECD-studier viser at private helseforsikringer øker ulikheten (Colombo og Tapay, 2004) 5. Det er de mest lønnsomme bedriftene som tegner private helseforsikringer (Seim, 2007) Videre diskuteres konsekvenser av utviklingen slik rapportforfatterne ser dem; likhetsprinsippene i helsevesenet utfordres når yrkesaktive kjøpes forbi arbeidsløse, trygdede og kronisk syke i behandlingskøen – og når ansatte med høy helserisiko ikke forsikres. Det skattemoralske grunnlaget for Folketrygden vil undergraves hvis betydelige grupper etter hvert omfattes av helseforsikringer som sikrer prioritert behandling, og forsikringsbransjen vil få en sentral rolle i organiseringen av helsetjenester i Norge og markedet for privat kommersielle aktører. Rapporten (Manifest, 2009) oppsummerer med at det er en åpenbar sammenheng mellom det offentlige helsetilbudet og etterspørselen etter private behandlingsforsikringer – uten kø i det offentlige ville det ikke ha vært et marked for private helseforsikringer. Rapporten finner imidlertid ikke at ventelister var årsak til det voksende markedet for private behandlingsforsikringer i årene etter 2003 – da tilfredshet med både ventelister og kvalitet i det offentlige var økende i forkant av denne veksten. De viktigste årsakene til veksten ser ut til å ha vært offensiv salgsvirksomhet, hard konkurranse og lave priser på disse forsikringene – i kombinasjon med skattefritak i perioden fram til 2006 og generell høykonjunktur i den norske økonomien (ibid.). Behandlingsforsikring og etterspørsel etter helsetjenester (Veberg, 2009) I en masteroppgave avlagt ved Universitetet i Bergen ser Veberg (2009) på sammenhengen mellom behandlingsforsikringer og etterspørselen etter helsetjenester – basert på data fara SSBs levekårsundersøkelse fra 2005. I analysene er det kontrollert for inntekt, utdanning, geografi og helsetilstand. Resultatene tilsier at sannsynligheten for å ha tegnet behandlingsforsikring samvarierer positivt med inntekt og det å være i arbeid. Av de som har behandlingsforsikring viser analysene at det å være mann, ha lavere inntekt og økende alder øker sannsynligheten for å oppsøke legespesialist, mens sannsynligheten for å oppsøke fastlege er større for kvinner enn menn, for personer med nedsatt helse og med øker med alder. Privat behandlingsforsikring – kommet for å bli? (Aarbu, 2008) Aarbu (2008) beskriver den historiske utviklingen (både i Norge, Sverige og Danmark) og forklarer veksten i behandlingsforsikringsmarkedet i Norge. Forfatteren starter med en gjennomgang av den nordiske velferdsmodellen – der målet om lik tilgang til helsetjenester i befolkningen er argument for finansiering av en offentlig helsesektor gjennom skatter og avgifter. Ettersom det er umulig å til enhver tid sikre hele befolkningen umiddelbar tilgang til nødvendige helsetjenester når de har behov for behandling – oppstår køer i helsesystemet. Når det oppstår usikkerhet om når en person vil kunne motta behandling, oppstår et marked for privat helseforsikring og private helsetjenester. 47 Videre påpeker Aarbu (ibid.) at det finnes overraskende lite forskning på hvordan behandlingskøer påvirker etterspørselen etter privat behandlingsforsikring, og viser til en artikkel av Besley, Hall og Preston fra 1999 som drøfter dette. De har koblet surveydata om behandlingsforsikringer med regiondata på ventelister og helseutgifter. Besley, Hall og Preston (1999) finner at ventelister øker sannsynligheten for å skaffe seg behandlingsforsikring, men det er svært lang ventetid (mer enn 12 mnd på venteliste) som har en effekt. Videre finner de at kollektive behandlingsforsikringer (arbeidsgiverbetalt) påvirkes mindre av ventelister enn individuelle forsikringskjøp. Dette er et argument for at arbeidsgivere hovedsakelig ser på behandlingsforsikringer som et frynsegode brukt for å øke virksomhetens attraktivitet. Dermed vil konkurransen på arbeidsmarkedet ha større betydning for etterspørselen etter behandlingsforsikringer enn helsekøene. I en upublisert artikkel fra 2008 har Aarbu gjort en tilsvarende analyse på norske data om behandlingsforsikringer fra 2004 – koblet med ventelistedata fra Norsk pasientregister – og finner noe av det samme som for Storbritannia, men svakere sammenhenger. Begge studiene viser at positiv sammenheng mellom sannsynlighet for å tegne behandlingsforsikring og ventelister – og sterkest sammenheng når det gjelder kjøp av individuelle forsikringer. Begge studiene finner også en positiv sammenheng mellom inntekt (både hos virksomheter og privatpersoner) og etterspørsel etter behandlingsforsikringer. Aarbu (2008) konkluderer med at en viktig forklaring på veksten i behandlingsforsikringsmarkedet i Norge er en intensivert konkurranse på tilbudssiden (bl.a. flere fullsortimentstilbydere, ikke bare nisjetilbydere) – som igjen har ført til lavere premier på denne type forsikring. Høykonjunktur i økonomien har gitt stramt arbeidsmarked – og gitt at behandlingsforsikring ser ut til å benyttes i rekrutteringsøyemed er konkurranse om arbeidskraft medvirkende årsak til veksten i markedet disse årene. Effekten av ventelister i det offentlige helsevesenet er moderat, og mest framtredende for langsiktige ventelister. Aarbu oppsummerer med at private behandlingsforsikringer har kommet for å bli i Norge. Hva kjennetegner virksomheter som kjøper private helseforsikringer? (Seim et al. 2007) Det refereres hyppig til resultatene i Seim (2007) i rapporten fra Manifest (2009), men man unnlater imidlertid å kommentere at Seim (2007) konkluderer med at sammenfallet mellom vekst i private behandlingsforsikringer og reduksjonen i ventelister som han finner, nok heller har sammenheng med at dette forsikringsproduktet var relativt nyetablert i 2005 og at det har vært en latent etterspørsel etter produktet. Alt annet likt er det grunn til å tro at innslaget av private helseforsikringer vil variere proporsjonalt med ventetidene i det offentlige (ibid). En oppsummerende artikkel (Seim et al. 2007) basert på Seim (2007) ser på hva som kjennetegner virksomheter som kjøper private helseforsikringer. Av et nettoutvalg på 2 345 virksomheter, responderte 1 004 virksomheter (43 prosent) på spørreskjemaet som ligger til grunn for undersøkelsen. Forskerne finner at sannsynligheten for å kjøpe behandlingsforsikringer økte med virksomhetenes økonomiske resultat, med andelen yngre arbeidstakere og de ansattes utdanningsnivå. Sannsynligheten for å ha kjøpt helseforsikring økte også med antatt høyere helserisiko (ulykkesutsatte bransjer), som f.eks. i jord- og skogbruk, bergverk og utvinning og bygge- og anleggsvirksomhet – sammenliknet med andre næringskategorier. Artikkelforfatterne antar at markedet for private helseforsikringer i framtiden vil avhenge av hvilke skatteinsentiver som gis, ventetider for elektiv behandling og virksomhetenes økonomiske resultat. Tilsvarende må man kunne anta at økende inntektsnivå blant enkeltindivider vil påvirke etterspørselen etter individuelt tegnede behandlingsforsikringer positivt (ibid.). 48 Private helseforsikringar – status og betydning for utvikling i sosiale helseskilnader (Pedersen, 2007) Notatet (Pedersen, 2007) gir en oversikt over tilbud og omfang av private helseforsikringer i Norge per 2007, og diskuterer hvordan private helseforsikringer kan påvirke sosial ulikhet i helse, og hvordan etterspørselen styres, og kan tenkes å utvikles, framover. Forfatteren identifiserer fem ulike roller private behandlingsforsikringer kan ha: dominerende (USA), obligatorisk (Sveits), substituerende (Nederland, Belgia, Tyskland), komplementære (Danmark, Frankrike, Italia, Canada) og supplerende (de fleste vesteuropeiske land – herunder Norge). De supplerende behandlingsforsikringene tilbyr stort sett samme tjenester som de offentlige forsikringene (Folketrygden hos oss) og gir således dobbel dekning. De supplerende private helseforsikringene skal tilby økte valgmuligheter og raskere tilgang til behandling. Pedersen (2007) viser til Zahl et al. (2003) som konkluderer med at de sosioøkonomiske helseforskjellene i Norge har økt de siste 30 årene, fordi bedringen i helse har vært større for de med høy utdanning og høy inntekt, enn for de med lav utdanning og inntekt. Også St.meld. nr. 20 (2006-07) viser store sosiale forskjeller i dødstall etter inntekt og utdanning i Norge. Pedersen peker videre på at et bedre helsetilbud ved private helseforsikringer enn i offentlig helsevesen vil være avhengig av at kvaliteten i det private helsevesenet, der forsikringene kommer til anvendelse, er bedre enn i det offentlige. Her finnes det få komparative studier på norske forhold, men ved å satse på god kvalitet der offentlig helsesektor svikter, kan man tenke seg at brukere av private helsetjenester opplever bedre kvalitet her enn i det offentlige helsetilbudet. Ved lange ventelister i det offentlige, vil effekten av å komme raskt til behandling, samt en eventuell kvalitetsforskjell mellom privat og offentlig helsevesen, avgjøre gevinsten av å ha privat helseforsikring. Som vi får bekreftet gjennom våre intervjuer med forsikringsbransjen, er graden av sosial lik fordeling sannsynligvis større for kollektive avtaler i bedrifter, enn for de individuelle behandlingsforsikringsavtalene. Med tanke på sosial ulikhet i helse er det i så måte positivt at andelen forsikringstakere dekket av kollektive avtaler er økende i Norge. Det betyr likevel at de som står utenfor arbeidslivet, ofte de som har det vanskeligst økonomisk, ikke dekkes av behandlingsforsikringer. Pedersen (2007) hadde en hypotese om at behandlingsforsikringer kan ha positive effekter for de som ikke er forsikret, ved at de som har forsikring ikke havner i den offentlige helsekøen – og ventetiden for de øvrige blir kortere. Colombo og Tapay (2004) finner imidlertid at private helseforsikringers evne til å redusere etterspørselspresset i offentlig sektor er begrenset – og at man heller ser en samlet økt etterspørsel etter helsetjenester generelt – noe som gjør køene lengre. I følge Pedersen (2007) er det ukjent hvor mye av etterspørselsøkningen etter helsetjenester forårsaket av private helseforsikringer som er knyttet til et latent behov i befolkningen. Videre peker hun på at en stadig økende andel eldre i befolkningen vil øke etterspørselen etter helsetjenester og føre til lengre ventelister i offentlig sektor – som igjen vil stimulere markedet for private behandlingsforsikringer. Den ventede mangelen på arbeidskraft som eldrebølgen vil generere, vil øke behovet for å redusere sykefraværet – noe som, i den grad private helseforsikringer bidrar til redusert sykefravær, vil øke etterspørselen etter slike forsikringer fra arbeidsgivere. Private helseforsikringer tilbyr hovedsakelig behandling hos privat kommersielle aktører i Norge (Vertikal Helseassistanse AS benytter også det offentlige helsevesen hvis de kan levere behandling innen fristen). Når flere tegner, og gjør bruk av, privat helseforsikring, øker etterspørselen etter private helsetjenester – og dette virker inn på den totale ressursfordelingen i helsevesenet. Pedersen (2007) peker på at en voksende privat helsesektor vil etterspørre mer av landets helse- og personellressurser. Hvis kjøpekraften i privat sektor er større enn i offentlig sektor, slik at de til en hver tid får tak i de beste ressursene, vil dette gjøre kvaliteten i privat sektor bedre enn i offentlig sektor. Dette kan føre til at de som står igjen i den offentlige helsekøen, får et kvalitativt dårligere behandlingstilbud. Pedersen (2007) har også sett på et utvalg internasjonale studier på temaet, og konkluderer med at de internasjonale studiene som har analysert helseforskjeller mellom land ikke viser 49 noe entydig sammenheng mellom private helseforsikringer og sosiale helseforskjeller – verken i bruk av helsetjenester eller inntektsrelaterte helseforskjeller. På dette grunnlag kan man foreløpig ikke fastslå at sosiale helseforskjeller vokser med omfanget av private helseforsikringer. Privat helseforsikring og sykefravær I januar 2010 publiserte SINTEF en rapport om privat helseforsikring og sykefravær (Hem, 2009) gjort på oppdrag fra Næringslivets hovedorganisasjon (NHO). Resultatene er basert på data fra en spørreundersøkelse om erfaringer med bruk av private helseforsikringer gjort blant 300 av NHOs medlemmer, koblet med sykefraværsdata hos SSB for den enkelte virksomhet – og sier kort oppsummert følgende: • 18 prosent av virksomhetene oppgir at de har tegnet privat helseforsikring for sine ansatte. • Det er ikke mulig å se noen forskjell i utviklingen av sykefraværet hos de bedriftene som har og de som ikke har privat helseforsikring. • Virksomhetene oppgir at motivet for å tegne helseforsikring delvis er å redusere sykefraværet, delvis er å redusere ventetid for ansatte som står i helsekø og delvis er å ta vare på ansatte som blir syke. • Virksomheter som har tegnet privat helseforsikring har et mer positivt forhold til private helsetjenester, og ser det i større grad som et viktig supplement til offentlige helsetjenester. Heller ikke Askildsen et al. (2006), som har sett på om norske kommuner bør kjøpe behandlingsforsikring, finner at behandlingsforsikringer påvirker sykefraværet - eller gjennomsnittlig ventetid i det offentlige. Forfatterne gjorde en studie på to norske kommuner som kjøpte behandlingsforsikring for sine innbyggere – og sammenliknet disse med fire nabokommuner som ikke hadde behandlingsforsikring. Lengden på ventetider i det offentlige helsevesenet vil imidlertid spille en rolle for lengden på sykefraværet, og vi kan ikke se bort i fra at effekten av behandlingsforsikringer kan endres over tid, hvis ventetidene i det offentlige øker. 4.4.3 Danmark og Sverige Danmark I Danmark ble det gjennomført en omfattende survey om bruk av private helseforsikringer i juni 2009. Et representativt utvalg på 13 246 personer fikk tilbud om å delta i undersøkelsen – 5 447 (41 prosent) responderte. Det er oss bekjent foreløpig ikke publisert resultater fra undersøkelsen, men datadokumentasjon (populasjonsbeskrivelse, design på studien og spørreskjema) er publisert i Kiil og Pedersen (2009). For en grundig innføring i det danske helsevesenet og utviklingen i private helseforsikringer, viser vi til ”Country reports - Denmark” i Thomson og Mossialos (2009): ”Private health insurance in the European Union”. Vi oppsummerer noen hovedpoenger fra denne rapporten i det følgende: Strukturen og finansieringsrammene i det danske helsevesenet er relativt likt det norske; offentlige sykehus mottar aktivitetsbasert finansiering og rammetilskudd, private sykehus finansieres av privat selvbetaling ”over disk”, private helseforsikringer og til en viss grad offentlige kjøp av helsetjenester. To prosent (ca. 500 senger) av alle sykehussenger i Danmark tilhørte private sykehus i 2009. I 2002 ble det introdusert ventelistegaranti som tilsa at hvis du måtte vente lenger enn to måneder på behandling i det offentlige, kunne du 50 få behandling finansiert i privat spesialisthelsetjeneste. Våren 2007 ble denne fristen senket til én måned (kortere for livstruende diagnoser). Brukerbetaling i Danmark er økende (ibid.). Det finnes ett non-profit forsikringsselskap kalt ”Danmark” som fungerer komplementært (og i de senere år også noe supplementært) til det offentlige helsevesenet. ”Danmark” tilbyr forsikring som helt eller delvis dekker tjenester som ikke refunderes av det offentlige. Forsikringstakere må betale en viss egenandel ved bruk av forsikringen. Ca. to millioner dansker hadde forsikring gjennom ”Danmark i 2008 (Andreasen et al. 2009). For nærmere info om ”Danmark”, se s. 169 i Thomson og Mossialos (2009) og Andreasen et al. (2009). Profittbaserte helseforsikringer9 har vokst fram siden 1990-tallet, og særlig etter 2001 har markedet for private behandlingsforsikringer eksplodert. Som vi så i kapittel 3 hadde nær én million dansker helseforsikring i 2008, og markedet er voksende (Olsen, 2007). Veksten begrunnes hovedsakelig i at arbeidsgivere får skattefradrag for å tegne kollektive behandlingsforsikringer for sine ansatte (må da tegne for alle ansatte), og en stadig voksende privat helsesektor. Også i Danmark er det hovedsakelig arbeidstakere i privat sektor som forsikres, og ansatte i det offentlige har hatt begrenset tilgang (Andreasen et al., 2009). Debatten som har fulgt i kjølvannet av voksende markeder for private helsetjenester og private helseforsikringer er som i Norge: ”Some people are concerned that public hospitals are exposed to unfair competition as private providers are paid slightly higher rates, have fewer obligations in terms of education and research, may be selecting patients and depend on the public hospitals to handle complications. It is also argued that PHI threatens the general principles of solidarity and equity in the health care system, as it provides easier access to private facilities for some parts of the population. Other think that both PHI and private providers represent a natural and positive supplement to the public system, particularly as the overall capacity is expanded; additionally, there is potential for innovation and organizational learning, as the public hospitals are exposed to competition (Strandberg-Larsen et al. 2007). Thomson og Mossialos (2009:172) Det vises for øvrig til rapporten ”Privat/offentlig samspill i sundhedsvæsenet” fra Dansk Sundhedsinsitutt (Andreasen et al., 2009) og notatet ”Private Sundhetsforsikringer” (Kjellberg et.al 2010) for en grundig gjennomgang av privatisering og markedsutvikling i det danske helsevesenet. Vi vil også referere til funn i disse publikasjonene i kapittel 7. Sverige Det er dessverre ikke laget en tilsvarende ”Country report” for Sverige, som for Danmark, i EU-rapporten referert til over, men tall fra Sverige er inkludert i rapporten generelt. Fra vår egen gjennomgang av antall behandlingsforsikrede i kapittel 3, vet vi at det har vært en dobling av antall forsikrede i Sverige fra 2003 til 2008; fra ca. 165 000 til ca. 339 000. De av respondentene i intervjuene våre som nevnte utviklingen i Sverige, hevdet at det i større grad fortsatt er nøkkelpersonell og ledere som forsikres kollektivt i Sverige, sammenliknet med norske forhold. I følge EU-rapporten går det imidlertid fram at det de senere årene har blitt vanligere å forsikre alle ansatte i de svenske bedriftene som tegner private helseforsikringer. Behandlingsforsikringene i Sverige har i følge Thomson og Mossialos (2009) hovedsakelig samme supplerende funksjon som i Norge, men noen av forsikringene refunderer også utgifter til reseptbelagte medisiner utskrevet i forbindelse med offentlig behandling, og er i så måte komplementære til det offentlige helsevesenet. For øvrig går det fram at bekjempelse av ventelister i det offentlige helsevesenet har vært mindre vellykket i Sverige enn f.eks. Danmark og Storbritannia, noe som i teorien skulle gi grobunn for fortsatt vekst i markedet for private helseforsikringer: 9 De største tilbyderne av private behandlingsforsikringer i Danmark er Codan, Danica, PFA, Topdanmark og Tryg (TrygVesta). Andre tilbydere er f.eks. Skandia, FSP, PensionDamnark, IHI, If og Mølholm Forsikring. 51 “Where there are problems with waiting times for publicly-financed treatment, the concern generated by the role of supplementary PHI in facilitating two-tier access to health care can prompt governments to take action to address long waits in the public sector. This has been the case in Denmark, Sweden and the UK. In the last ten years governments in all three countries have made concerted efforts to lower waiting times for public treatment –largely successful in Denmark and the UK, less so in Sweden (Thomson et al 2008b). These strategies have improved accountability for timely access to publicly-financed health care.” Thomson og Mossialos (2009:116) Det må legges til at man i Sverige fra og med 2009 har iverksatt et insentivsystem for å få ned ventetidene gjennom at sykehusene belønnes økonomisk når de når et ventetidsmål. De foreløpige erfaringene er at dette har hatt stor effekt etter ett år. Debatten om helseforsikringer og den eventuelle dannelsen av et A- og B-lag i helsevesenet (og blant pasientene) er stort sett den samme i Sverige som i Norge og Danmark, inkludert frykten for at mer velstående grupper av befolkingen vil få lavere betalingsvillighet for offentlige helsetjenester, gitt at det er de mest velstående som i størst grad omfattes av private helseforsikringer og tilbys behandling i privat sektor. 4.4.4 EU For en helhetlig oversikt og analyse av markedet for private helseforsikringers i EU, viser vi til Thomson og Mossialos (2009). Første del av rapporten ser på markedsrolle, omfang, struktur og offentlig politikk i forhold til private helseforsikringer. Del to av rapporten fokuserer på innflytelsen EU-lovgivningen har på markedet for private helseforsikringer. Tredje og siste del tar for seg politikkimplikasjoner ved dette markedet, og diskuterer barrierer mot videre vekst, samt den offentlige debatten tilknyttet den nåværende og framtidige rollen private helseforsikringer har og kommer til å ha. 4.5 Selvbetalt kjøp av helsetjenester i Storbritannia I 2008 kom rapporten ”Private Spending on Healthcare” fra Institute for Public Policy Research (uavhengig forskningsinstitutt i London), skrevet av Joe Farrington-Douglas og Miguel Castro Coelho. Rapporten tar for seg to hovedproblemstillinger: 1. Den framtidige finansieringen av helsetjenester i Storbritannia 2. Hvordan den nåværende fordelingen av privat selvbetaling i helseøkonomien kan forbedres Hovedkonklusjonene i rapporten er kort oppsummert: • De totale utgiftene til helsetjenester i samfunnet vil med stor sannsynlighet øke o • Selvbetaling spiller en marginal rolle i de fleste internasjonale helsesystemer, og kan ikke erstatte et offentlig finansiert helsevesen på en effektiv måte o • 52 Grunnet flere eldre, ny og dyrere teknologi, dyrere arbeidskraft, økt etterspørsel etter helsetjenester som følge av økonomisk vekst Forskerne finner ikke grunn til å hevde at det selvbetalende markedet i Storbritannia er voksende, og konkluderer med at det selvbetalende markedet vil forbli marginalt framover også Offentlig finansiering forblir den mest effektive og rettferdige måten å finansiere helsetjenestene på – også for å håndtere de økende utgiftene i framtiden: o ”We find that the theory and evidence on the economics of healthcare funding show that private spending is generally less efficient than public spending where risks are collectively pooled. This will continue to apply as healthcare costs and demand increase in the future. The most efficient way to finance increasing healthcare costs will be through public spending”( Farrington-Douglas og Coelho (2008)) • Framtidige regjeringer må skaffe en god offentlig finansiering gjennom kollektivt bidrag fra samfunnet • Selvbetaling vil fortsette å ha en ”valid” rolle i helsevesenet i Storbritannia o • Selv om privat selvbetaling er relativt lite i omfang, må det ikke overses i offentlig politikk. Det selvbetalende markedet fungerer som et korrektiv til noen av manglene ved et offentlig finansiert system kan ha; Moral hazard (at noen individer kjøper mer gratis helsetjenester enn de trenger), noen typer tjenester tilbys ikke av det offentlige, samt at selvbetaling ivaretar den enkeltes preferanser Det anbefales politikerne å arbeide for å forbedre rollen privat finansiering av helsetjenestene spiller i helsetjenesten - til det beste for de som benytter tjenestene, helsevesen totalt sett og helseøkonomisk 53 5 Resultater fra spørreskjemaundersøkelse 5.1 Utvalg og framstilling av data 23 kommersielle virksomheter ble forespurt om å delta i undersøkelsen og 14 svarte. Kompletthet i besvarelsene varierte og vil komme fram i presentasjonen av resultater. I spørreskjemaet ble det spurt om - utvikling i omsetning fra 2005 til 2009 og hvor stor andel av omsetningen som er finansiert gjennom avtaler med offentlige virksomheter, gjennom at pasienter betaler direkte ”over disk” eller dekkes av individuelle eller kollektive forsikringsavtaler. - hvor stor andel av virksomheten som i 2009 besto av spesifiserte typer diagnosegrupper/behandling (sykehusene), røntgenutredning (røntgeninstituttene) eller type laboratorieprøver (laboratorievirksomhetene). Det ble også bedt om angivelse av finansieringskilde for dette. - Til slutt ble alle bedt om å ta stilling til en del påstander om utviklingen i det selvbetalende markedet. For å kunne si noe om utviklingen i det selvbetalende markedet må virksomhetene kunne angi hvor stor andel av omsetningen som er betalt direkte av private eller via privat forsikring over flere år i tidsperioden 2005 til 2009. Det er flere utfordringer knyttet til framstillingen av resultater fra undersøkelsen - Et flertall av virksomhetene ønsker å være anonyme. Vi kan derfor ikke presentere utviklingen for enkeltvirksomheter i faktiske tall, men kan vise prosent endring per virksomhet og totalt. - Det er ulikheter i hvor mange år det er rapportert omsetningstall for. En virksomhet har ikke angitt tall for dette, to virksomheter har ikke tall for 2009, to har tall for perioden 2007 til 2009 og en større røntgenvirksomhet har kun oppgitt tall for to siste år. - Det er ulikheter i hvorvidt man har angitt andel av omsetningen generert av privatbetalende, men de fleste kan - Virksomhetene er ulike med hensyn til i type aktivitet/virksomhetsprofil. Flere av de større private sykehusene driver røntgenvirksomhet og/eller allmennlegetjenester i tillegg til sykehusdrift. Det har vært vanskelig å få informasjon som på en god måte kan differensiere mellom omsetning knyttet til ulike typer aktivitet innenfor virksomhetene. Som det fremgår av tabell 5.1 kan nesten alle virksomhetene skille mellom kjøp fra offentlige, selvbetalende over disk og forsikringspasienter. To laboratorievirksomheter har ikke svart på dette spørsmålet og kan muligens skyldes at de kun har offentlig finansiering. 55 Kun en virksomhet kan identifisere pasientbehandling/omsetning knyttet til direkte betaling ”over disk” for behandling pasienten kunne fått dekket av det offentlige. Kun to virksomheter angir at det er mulig å skille mellom forsikringspasienter med individuell avtale og de som er dekket av en kollektiv avtale. Tabell 5.1 Har din virksomhet styringsinformasjon/data som gjør at dere kan skille mellom inntekter generert av følgende finansieringskilder (se under). Tabellen viser antall av 14 virksomheter som svarte Ja. Kjøp fra det offentlige? 12 Kjøp fra pasienter som står på venteliste/kan få tilbud hos det offentlige men velger å betale selv? 1 Kjøp fra pasienter som ikke har et reelt alternativ til behandling i det offentlige og som velger å betale selv? 1 Kjøp fra selvbetalende pasienter (men kan ikke skille type selvbetalende pasienter.)? 12 Pasienter som dekkes av privat behandlingsforsikring? 3 Pasienter som dekkes av kollektiv behandlingsforsikring? 2 Pasienter som dekkes av behandlingsforsikringer (kan ikke skille type forsikring)? 9 Den kommende framstillingen av utvikling i det selvbetalende markedet må tilpasses de muligheter og begrensninger som ligger i de innrapporterte tallene. Tallene gir som antydet ikke mulighet til å identifisere utviklingen i omfang av pasienter som i utgangspunktet har et tilbud i det offentlige, men som velger å betale selv- direkte eller via privat behandlingsforsikring. Fordi dette var et av de spørsmål man ønsket å belyse ble det sendt ut et ekstra spørsmål om temaet til respondentene. Seks virksomheter ga en kort beskrivelse av situasjonen i egen virksomhet (se kap 5.4). Vi innleder presentasjonen av resultater med å gi en kort beskrivelse av virksomhetenes aktivitets- og finansieringsprofil i 2009. Deretter beskrives utviklingen over tid i kapittel 5.3. 5.2 Aktivitetsprofil og finansiering Tabellgrunnlaget for dette avsnittet finnes i vedlegg 3. Sykehusvirksomheter Behandling for sykdommer i skjelett-muskelsystemet, plastikk-kirurgi og behandling av tilstander i øyet eller Øre-Nese-Hals utføres ved flertallet av de private sykehusene (se tabell v3.1). Behandling av pasienter med sykdom i skjelett-muskelsystemet og plastikk-kirurgi er representert ved fem av de seks sykehusene som er med i undersøkelsen, mens fire sykehus behandler pasienter med sykdommer i øye eller ØreNeseHals. Halvparten av sykehusene oppgir å ha et tilbud til pasienter med sykdom i sirkulasjonsorganer, i hud eller menn som har sykdom i kjønnsorgan. To sykehus har et noe bredere spekter av pasienter enn de andre, og spesielt ett sykehus har pasienter i de fleste kategorier som er inkludert i tabell v3.1. Sykehusene ble også bedt om å oppgi fordelingen av kirurgiske operasjoner etter fagområde. Av figur v3.1 ser vi at fem av virksomhetene besvarte spørsmålet. Det er knyttet noe usikkerhet til fordelingen for en virksomhet (nr fem). Hovedinntrykket er at ortopediske operasjoner dominerer, med plastikkirurgi som en god nummer to. Ved ett av sykehusene utgjør fedmeoperasjoner 15 prosent av de kirurgiske pasientene. De ortopediske operasjonene ble i hovedsak finansiert av det offentlige ved fire av sykehusene (80-97 prosent) i 2009 og resten gjennom behandlingsforsikring (se tabell v3.2). 56 Ved det femte sykehuset var under halvparten av ortopedien offentlig betalt. Her var 38 prosent betalt direkte ”over disk” og 16 prosent dekket av behandlingsforsikring. For plastisk kirurgi er det større variasjon i andel offentlig finansiering. Her finner vi en relativt stor andel direkte privat betaling, men andelen varierer fra 0 til 96 prosent egenfinansiert. Gynekologiske operasjoner ser i stor grad ut til å være direkte privat betalt. Det samme gjelder operasjoner for sykelig overvekt. Radiologivirksomheter De største modalitetene ved virksomheter som tilbyr radiologiske tjenester ser ut til å være MR, som utgjør fra 29 til 86 prosent av aktiviteten ved enhetene (se figur v3.2). Deretter kommer konvensjonell røntgen og CT- røntgen. Ultralyd utgjør fra 2 til 14 prosent av aktiviteten. Mesteparten av røntgenaktiviteten er offentlig finansiert, men vi ser klare innslag av privat betaling og bruk av behandlingsforsikring (se tabell v3.3). Omfanget av behandlingsforsikring som finansieringskilde er imidlertid svært liten. Laboratorievirksomheter Laboratorievirksomheten ved de fire enhetene som har rapportert tall er i all hovedsak offentlig finansiert og ved tre av de fire er klinisk kjemi hovedaktiviteten (se tabell v3.4). Ved det siste laboratoriet er medisinsk mikrobiologi det viktigste området. 5.3 Utvikling i omsetning totalt og andel av omsetning basert på privat finansiering 10 virksomheter har oppgitt tall for utvikling i omsetning for perioden 2006 til 2009, hvorav en virksomhet har tall for bare tre av årene. Vi har beregnet prosent endring med 2006 som basisår. De fleste av virksomhetene har hatt en omsetningsvekst i perioden slik figur 5.1 viser. Virksomhet 1-5 er virksomheter med sykehus, deretter kommer tre radiologivirksomheter og til slutt to laboratorievirksomheter. 100 79 Prosent endring fra 2006 80 60 53 40 32 26 20 10 20 5 28 31 20 17 7 0 3 0 8 4 18 3 7 5 114 0 -1 -20 -1 -1 -5 -18 -30 -40 1 2 3 4 5 2007 Figur 5.1 -1 6 2008 7 8 9 10 Totalt 2009 Utvikling i omsetning for 10 private kommersielle virksomheter (5 sykehus, 3 røntgeninstitutt, 2 laboratorievirksomheter). Prosent endring fra 2006 (nominelle kroner). 57 For å få et inntrykk av den overordnede utviklingen er prosent endring totalt vist til slutt i figuren. Basert på de virksomheter som har rapportert finner vi en svak nedgang fra 2006 til 2007, men en økning på 5 prosent fra 2006 til 2008. Utviklingen fra 2006 til 2009 viser en vekst på 18 prosent (markert med svart farge), men da er ett sykehus og en laboratorievirksomhet utelatt i beregningen pga av mangel på tall for 2009. For det manglende sykehuset har vi imidlertid fått halvårstall for utviklingen i aktuelle periode og disse viser en vekst på 26 prosent fra 2006 til 2009. I tillegg har en sykehusvirksomhet kun levert tall for 2007 til 2009 og er ikke inkludert i denne figuren. Den totale omsetningen for denne virksomheten har økt med 50 prosent fra 2007 til 2009. Hvis vi legger til grunn en nullvekst fra 2006 til 2007 ved det sykehuset som manglet tall for 2006 og en helårsvekst lik veksten i første halvår ved det andre sykehuset, får vi en anslått vekst på 25 prosent for alle virksomhetene samlet. De fleste privatkommersielle virksomhetene som inngår i denne undersøkelsen har en betydelig andel av omsetningen finansiert av offentlige kjøp, slik vi så fra resultatene i forrige delkapittel. I figur 5.2 er utviklingen i andel offentlig finansiert omsetning vist per virksomhet for årene 2005 til 2009. De fem første er virksomheter med sykehus, de tre neste er røntgenvirksomheter og de tre siste er laboratorievirksomheter. Dette spørsmålet i skjemaet ble altså besvart av 12 virksomheter. 98 100 100 94 90 90 87 87 86,0 85 Andel omsetning offentlig finansiert 80 70 60 50 50 40 35 30 20 10 7 0 1 2 3 4 5 6 2005 Figur 5.2 2006 7 8 2007 9 2008 10 11 12 2009 Andel offentlig finansiert del av omsetningen for 12 privatkommersielle virksomheter fra 2005 til 2009. Laboratorievirksomhetene er nesten i sin helhet offentlig finansiert og det er liten endring de siste fem år. For radiologivirksomhetene har det åpenbart skjedd en utvikling – i alle fall for de tre vi har utviklingstall for, og hvor den ene er en av de største i markedet. Fra en situasjon med nesten utelukkende offentlig finansiering fram til 2007 er henholdsvis 6, 13 og 14 prosent finansiert på annen måte i 2009. En større røntgenvirksomhet rapporterte kun for 2009 og hadde 10 prosent privat finansiering direkte eller via forsikring. Når det gjelder virksomhetene med sykehus er bildet mer differensiert, både i forhold til nivå og utvikling på andelen offentlig finansiering. Fire av fem virksomheter har likevel en reduksjon i andelen offentlig finansiert omsetning i perioden 2005 til 2009. 58 5.3.1 Beregning av utvikling totalt for alle virksomheter Som det framgikk av figur 5.1 har ikke alle virksomhetene levert tall for alle år. På grunn av at dette gjelder flere av de store aktørene i markedet har vi ikke tall for virksomhetene samlet over hele perioden, og bildet av utviklingen er avhengig av om større enkeltvirksomheter er inkludert eller ikke. For å minimere effekten av manglende tall velger vi kun å se på utviklingen fra 2006 til 2009 og for to av de større sykehusene legger vi inn tall slik vi gjorde for å beregne utviklingen i total omsetning (i figur 5.1). Ett større røntgeninstitutt har tall kun for siste år og utgår fra beregningen. Vi starter med å se på den samlede utviklingen for alle virksomhetene og deretter for sykehusene og radiologivirksomhetene hver for seg. Figur 5.3 viser samlet utvikling i andelen offentlig og privat finansiering i perioden 2006 til 2009. 100 % 1,6 2,3 14 14 3,3 20 80 % 3,3 28 60 % 40 % 85 84 76 68 20 % 0% 2006 Det offentlige Figur 5.3 2007 2008 Direkte selvbetaling "over disk" 2009 Behandlingsforsikringer* Beregnet andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. Alle virksomheter med rapportert omsetning (5 sykehus, 3 røntgeninstitutt, 3 laboratorievirksomheter). Basert på de virksomheter som inngår i denne undersøkelsen er det klare indikasjoner på en solid økning i andelen omsetning relatert til privat betaling ”over disk” eller via behandlingsforsikring. I 2006 gjaldt dette i underkant av 16 prosent av omsetningen og i 2009 i cirka 31 prosent. Andelen behandlingsforsikring er fortsatt svært begrenset, med 3 prosent, mens betaling ”over disk” er på hele 28 prosent. Ser vi isolert på veksten i privat betaling er den langt over 100 prosent slik det framgår av figur 5.4. 59 160 Det offentlige 140 120 137 Direkte selvbetaling "over disk" Behandlingsforsikringer* Prosent endring fra 2006 112 100 80 79 60 47 40 26 20 0 00 2006 3,3 -1,3 2007 3,3 -3,5 2008 2009 -20 År Figur 5.4 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Beregnet prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009 (nominelle kroner). Alle virksomheter med rapportert omsetning i perioden. Direkte privat betaling over disk er beregnet til en vekst på nesten 140 prosent fra 2006 til 2009 og omsetningen knyttet til behandlingsforsikring er beregnet til i overkant av 110 prosent. Omsetning relatert til offentlig finansiert virksomhet har holdt seg relativt stabilt totalt sett, med litt nedgang de første årene etter 2006 og deretter noe økning. Fra 2006 til 2009 var økningen på cirka 3 prosent for virksomhetene inkludert i undersøkelsen. Veksten i direkte privat betaling kan være litt over- eller underestimert. Dette skyldes at et par av virksomhetene har en begrenset del av omsetningen knyttet til allmennmedisinsk behandling inkludert i tallene. Hvis veksten i omsetning for allmennmedisinske tjenester er forskjellig fra veksten i privat betalte spesialisthelsetjenester innen disse virksomhetene kan det i moderat grad påvirke totalbildet. Ett sykehus har angitt andelen omsetning knyttet til allmennmedisin, men kun for 2009. Vi har lagt til grunn at denne andelen er lik for de forutgående årene for denne virksomheten, men det er grunn til å anta at det har vært en vekst. 5.3.2 Kun virksomheter med sykehus I figur 5.5 og figur 5.6 framstilles utviklingen kun for virksomheter definert som sykehus. Som forklart i forrige avsnitt har et par sykehusvirksomheter noe allmennlegetjenester inne i tallene og en virksomhet har røntgenvirksomhet tilsvarende 15 prosent av omsetningen inkludert. Vi antar at dette i liten grad påvirker hovedbildet av utviklingen. Vi må minne om at resultatet er basert på fem sykehus. De største aktørene i markedet er imidlertid inkludert. Som vi så i figur 5.4 er det store forskjeller mellom sykehusene i hvor stor andel av omsetningen som er offentlig finansiert. Hadde alle sykehusene vært inkludert kunne andelen vært derfor blitt noe påvirket av dette. Av figur 5.5 ser vi at over halvparten av omsetningen ved de virksomheter som inngår i undersøkelsen var basert på privat betaling i 2009, 48 prosent direkte ”over disk” og fem prosent via privat behandlingsforsikring. Andelen offentlig finansiering ble redusert med 20 prosentpoeng fra 68 prosent i 2006 til 47 i 2009. I faktiske kroner har det imidlertid vært en økning i omsetning via offentlig finansiering fra 2006 til 2009 på fem prosent (se figur 5.6). 60 100 3 4 29 30 5 6 90 80 37 48 70 60 50 40 68 30 66 57 47 20 10 0 2006 2007 Det offentlige Figur 5.5 2008 Direkte selvbetaling "over disk" 2009 Behandlingsforsikringer Beregnet andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. 5 sykehus med rapportert omsetning. 160 148 Det offentlige 140 138 Direkte selvbetaling "over disk" Prosent endring fra 2006 120 Behandlingsforsikringer 100 93 80 60 40 39 33 20 0 00 5 -4 5 -8 -20 2006 2007 2008 2009 År Figur 5.6 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Estimert prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009 (nominelle kroner). 5 sykehus med rapportert omsetning i perioden. Økningen i sykehusene omsetning via privat behandlingsforsikring i perioden 2006 til 2009 er beregnet til i underkant av 140 prosent og økningen i direkte privat betaling ”over disk” er på nesten 150 prosent. 61 5.3.3 Kun røntgeninstitutter Som figur 5.2 viste er det svært lite innslag av privat finansiering av de private laboratorievirksomhetene. For radiologivirksomhetene er det imidlertid en utvikling i retning av en voksende andel privat betalt aktivitet. For de tre virksomhetene som har levert utviklingstall utgjorde dette så å si ingenting i 2006, men hadde økt til 10 prosent direkte selvbetaling og 3 prosent forsikringsbasert omsetning i 2009 (se figur 5.7). En av de store røntgenvirksomhetene hadde kun tall for 2009, men andel offentlig finansiering dette året blir nesten uendret (89 prosent) når også denne inkluderes. Ser vi på den isolerte utviklingen for omsetning knyttet til hver av de tre finansieringskildene finner vi at omsetning fra avtaler med det offentlige gikk noe ned fra 2007 til 2008, men kom 4 prosent over 2006-nivå i 2009. Omsetning på grunn av inntekter fra forsikringspasienter ble mer enn tredoblet fra 2006 til 2009 og for direkte selvbetaling var økningen i prosent formidabel da utgangspunktet var null inntekt fra betaling ”over disk” i 2006 for de tre røntgenvirksomhetene vi har utviklingstall for. Med utgangspunkt i 2007 var veksten til 2008 og 2009 over 1000 prosent (se figur 5.8). 100 % 0 1 9 10 88 87 2008 2009 80 % 60 % 99 98 40 % 20 % 0% 2006 Det offentlige Figur 5.7 62 2007 Direkte selvbetaling "over disk" Behandlingsforsikringer* Andel omsetning etter finansieringskilde. 2006, 2007, 2008 og 2009. 3 røntgenvirksomheter med rapportert omsetning. 1400 Det offentlige 1200 Prosent endring fra 2006 1000 1254 (2007-2009) Direkte selvbetaling "over disk" Behandlingsforsikringer 1017(2007- 2008) 800 600 400 Direkte selvbetaling var 0 i 2006- prosent endring til 2007 er derfor ikke beregnet. 2007 er referanseår for endring i direkte selvbetaling 312 253 200 62 4,1 0 0 4,1 -7,5 -200 2006 2007 2008 2009 År Figur 5.8 5.4 Utvikling i omsetning knyttet til ulike finansieringskilder. Prosent endring fra 2006 til 2007, 2008 og 2009 (nominelle kroner). 3 røntgenvirksomheter. Vurderingsspørsmål til respondentene I tillegg til å be respondentene om å fremskaffe faktiske tall om egen omsetning, finansiering og aktivitet ba vi dem ta stilling til noen påstander om utvikling i det selvbetalende markedet. Tabell 5.2 viser svarene på 11 påstander slik de var formulert i spørreskjemaet. Tabell 5.2 Ta stilling til følgende påstander om utviklingen i det selvbetalende markedet for private spesialisthelse tjenester - med utgangspunkt i erfaringer fra Deres virksomhet. Svaralternativ: Helt uenig, uenig, verken/ eller, enig, helt enig, vet ikke, uaktuelt for oss. Påstand Svar Vår virksomhet har opplevd en økning i omfanget av det private selvbetalende markedet de siste tre årene De fleste er enig i dette. 6 helt enig Vår virksomhet opplever at privatpersoner nå, i større enn for tre år siden, velger å betale for helsetjenester privat, som de kunne fått dekket av det offentlige 7 er helt enig- 5 enig Vår virksomhet opplever at privatpersoner nå, i større enn for tre år siden, velger å betale for helsetjenester de ikke får dekket av det offentlige Stor spredning i svar, men flest (8) er enig, eller helt enig 2 helt uenig.(5 sykehus enige) Utviklingen i det private selvbetalende markedet henger sterkt sammen med utviklingen i ventelistene for offentlig behandling 7 er helt enig, 3 enig, (1 sykehus helt uenig- 2 lab uenig/helt uenig ) Vår virksomhet opplever at pasientene velger private tjenester fordi de opplever kvaliteten på de offentlige tjenestene som dårlig Et røntgeninstitutt er helt enig, 3 er enig, ellers verken/eller, vet ikke, 1 uenig, 1 helt uenig Vår virksomhet opplever at pasientene velger private tjenester fordi vi har et tilbud som mangler i den offentlige helsetjenesten 4 er helt enig, 3 er enig, 5 svarte verken/eller- vet ikke 63 Påstand Svar Vår virksomhet opplever at offentlige helsemyndigheter er mer positive til bruk av private helsetjenester nå enn for to år siden 4 er helt uenig, 2(3)uenig, 2 er enig Vår virksomhet antar at omfanget av selvbetalende pasienter vil øke de kommende årene 4 er helt enig, 6 enig, 1 er helt uenig Vår virksomhet antar at økningen i det selvbetalende markedet vil være større for de behandlingsforsikrede pasientene (i prosent) 5 er helt enig (3 sykehus), 4 er enig, 3 hverken/ eller Vår virksomhet antar at omfanget av avtaler med det offentlige vil øke de kommende årene 1 er helt enig, 2 enig, 4 uenig, 7 Verken/eller eller vet ikke Vår virksomhet anser helseforsikringsselskaper som en svært viktig avtalepartner de kommende årene 5 sykehus er enig/helt enig, 1 uenig, 3 verken/eller/vet ikke av røngteninst Det er relativt stor enighet om at det har vært en økning i det selvbetalende markedet og at det vil fortsette. Et flertall er også enige i at de forventer størst økning for forsikringspasientene og at helseforsikringsselskapene blir viktige avtalepartnere framover. Videre får antakelsen om at utviklingen i det selvbetalende markedet henger sterkt sammen med ventelisteutviklingen sterk støtte av respondentene. Respondentene er derimot ikke enige om at pasientene velger private tjenester på grunn av manglende tilbud i det offentlig eller at det private foretrekkes på grunn av bedre kvalitet. Her spriker svarene relativt mye. Vi ser også at offentlige helsemyndigheter ikke oppfattes som veldig positive til bruk av private tjenester. Et spørsmål vi var spesielt interessert i er om respondentene opplever at privatpersoner nå, i større grad enn for tre år siden, velger å betale for helsetjenester de ikke får dekket av det offentlige. Et flertall på 8 virksomheter er enig i dette og blant disse var 5 av 6 sykehus. Vi sendte ut et ekstra spørsmål om utvikling av markedet for pasienter som har et reelt alternativ i det offentlige, men likevel betaler selv. Fire private radiologvirksomheter og to private sykehus ga svar. Respondentene bekrefter at antallet pasienter som kommer inn under helseforetakenes ”sørge for”-ansvar har økt. En radiologivirksomhet angir at 10 prosent av pasientene i 2009 hos dem var pasienter som kunne fått betalt sin behandling med offentlige penger. Noen av de største radiologivirksomhetene signaliserer at det har vært en kraftig økning som startet i 2008 og som forsterket seg gjennom 2009. Dette forklares med at det ble færre undersøkelser betalt av RHF-ene. Dette medførte økt ventetid fordi aktiviteten i henhold til avtaler må spres over året. En virksomhet vektlegger også at man har fått et mye mer bevisst fokus på samarbeidet med helseforsikringsselskapene, noe som gir flere forsikringspasienter. Det signaliseres også at man tror selvbetalende pasienter med offentlig alternativ vil øke, men at dette er avhengig av politikken som føres. Representanten for ett av de to sykehusene som svarte på oppfølgingen bekrefter en forsterket vekst i 2008 og 2009 og tror at en viktig årsak er at arbeidsgivere ønsker å forsikre sine ansatte for å unngå helsekø. Han spår at dette vil fortsette å vokse ”….med mindre det offentlige slipper private ”løs; type pengene følge pasienten”. Den andre representanten for sykehusene mener pasientene i økende grad etterspør kort ventetid og vedkommende spår at det private helsetilbudet vil utvides på grunn av strammere prioriteringer i det offentlige og økende tilbud av private helseforsikringer. 64 6 Resultater fra intervju med ledere i privat kommersiell spesialisthelsetjeneste og forsikringsbransjen 6.1 Introduksjon For å få en mer utdypet forståelse av utviklingen i det selvbetalende markedet og trender framover, ønsket vi å intervjue ledere av privat kommersiell spesialisthelsetjeneste og ledere i helseforsikringsbransjen. Vi gjennomførte telefonintervju med fem ledere (hovedsakelig administrerende direktør/daglig leder) for private kommersielle virksomheter innen sykehusog lab./røntgentjenester, samt fire ledere i forsikringsbransjen. En femte leder (i Vertikal helseassistanse AS) fikk etter eget ønske intervjuguide tilsendt på e-post, og besvarte denne skriftlig. Totalt intervjuet vi altså 10 ledere om utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester. Det ble utviklet egne intervjuguider til hhv. forsikringsbransjen, de private sykehusene og de private lab./røntgenvirksomhetene, men hovedtemaene var grovt sett de samme: • Hvilke data finnes offentlig tilgjengelig for å se på utviklingen i det selvbetalende markedet? • Historisk – hvordan har utviklingen i det selvbetalende markedet (inkl. behandlingsforsikringsmarkedet) vært i den aktuelle virksomheten? (Typer tjenester som etterspørres, betalingsform osv.) • Hva generer svingninger i dette markedet (offentlig helsevesen, geografi, demografi osv.) • Avtalene mellom forsikringsbransjen og de privat kommersielle aktørene – utvikling • Pasientenes/forsikringstakernes oppfatning av begrepet kvalitet • Markedsutvikling i bransjen generelt – nye forsikringsprodukter – nye typer behandling • Helsepolitiske konsekvenser av utviklingen i det selvbetalende markedet • Trender framover I det følgende har vi sammenfattet resultatene fra telefonintervjuene i to delkapittel. Her framgår hvilke virksomheter som bidro fra hver av bransjene i den kvalitative delen av kartleggingsprosjektet. Som nevnt i kapittel 2 ble ikke intervjuene tatt opp på bånd og transkribert, men intervjueren tok notater underveis. Dette ble gjort både av ressursmessige hensyn i prosjektet, og ikke minst fordi data på, og utvikling i, det selvbetalende markedet kan regnes som informasjon av konkurransesensitiv karakter for disse virksomhetene – og vi 65 ønsket ikke at våre informanter skulle reservere seg med tanke på å bli direkte sitert. Samtlige informanter har samtykket i at vi kan presentere virksomhetene som er intervjuet med navn i denne rapporten. 6.2 Intervju med fem ledere i privat kommersiell spesialisthelsetjeneste Av privat kommersielle virksomheter i spesialisthelsetjenesten telefonintervjuet vi ledere i Aleris Helse AS, Curato Røntgen AS, Unilabs Norge AS, Tromsø private sykehus og Teres Medical Group. Sistnevnte er en sammenslutning av 12 kirurgiske klinikker og private sykehus i Norge. Offentlig tilgjengelig statistikk på det selvbetalende markedet For å forsikre oss om at vi i dette kartleggingsprosjektet ikke hadde oversett noen datakilder med informasjon om det selvbetalende markedet – spurte vi våre informanter om hvor de eventuelt rapporterer data som inneholder slik informasjon. Informantene bekreftet vårt inntrykk av at det finnes svært lite, om noe, offentlig tilgjengelig materiale som kan si noe om omfanget av det selvbetalende markedet – enten vi snakker kroner og øre, antall pasienter, bildediagnostiske modaliteter eller laboratorieprøver. Særlig informantene fra de private sykehusene påpeker at dette er informasjon som de av konkurransehensyn ikke gjerne sprer om seg offentlig med, og én av informantene sier seg ikke overrasket over at ikke flere private sykehus svarte på spørreskjemaet i denne kartleggingen – da dette er sensitiv informasjon for virksomhetene. Både Curato Røntgen og Unilabs viser til HELFO (Helseøkonomiforvaltningen) for statistikk knyttet til lab./røntgenvirksomhet. Her presenteres bl.a. antall regninger per modalitet og refusjon (kr) per modalitet for bildediagnostikk, samt antall utløste takster og refusjoner per takstkapittel for laboratorier. Men statistikken inneholder bare tall som omfatter produksjon hos de private for det offentlige. De private sykehusene rapporterer aktivitet til Norsk pasientregister (NPR), men også dette gjelder bare den offentlige delen av produksjonen. NPR har dessuten på forespørsel fra SINTEF i desember 2009 eksplisitt tilbakemeldt at de ikke innhenter statistikk på det selvbetalende markedet. De privat kommersielle sykehusene er pålagt å rapportere regnskapstall til SSB (som beskrevet i kapittel 3), og i dette rapporteringsskjemaet (”Skjema 39”) finnes en egen post kalt ”Selvbetalende pasienter”. Av konkurransehensyn har SSB ikke lov til å publisere disse tallene per institusjon, så tallene er altså med andre ord ikke offentlig tilgjengelige – men de finnes. Både gjennom kartleggingsskjemaet vårt og intervjuene får vi bekreftet at de private virksomhetene selv har god oversikt over det selvbetalende markedet og utviklingen i dette. De aller fleste kan i sine styringsdatasystemer skille mellom inntekter som er utløst enten ved at pasienten har betalt selv ”over disk”, eller at det har vært benyttet behandlingsforsikring. Noen kan også skille mellom type behandlingsforsikring (individuelle eller kollektiv) som er benyttet, samt om pasienten er rettighetspasient i det offentlige, men velger å betale selv. Hvis man kobler informasjon om hvilke behandlingstakster/diagnoser som de selvbetalende er behandlet for, vil man også til en viss grad kunne si noe om disse pasientene ville hatt et reelt alternativ i det offentlige helsevesenet. Disse dataene er altså foreløpig ikke offentlig tilgjengelige, og forvares inntil videre trygt som forretningshemmeligheter i den enkelte virksomhet. Historisk utvikling i det selvbetalende markedet De fleste av informantene våre nevner ventelister i det offentlige som medvirkende årsak til at det eksisterer et selvbetalende marked i Norge – og da særlig et behandlings- 66 forsikringsmarked. Informantene tilbakemelder at det er viktig å skille mellom private sykehus, private røntgeninstitutt og privat laboratorievirksomhet når vi snakker om utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersiell spesialisthelsetjeneste – forskjellene tar vi for oss i det følgende. En felles problemstilling for de privat kommersielle aktørene er imidlertid at avtalene med det offentlige slik de er i dag, tilsier at de private må spre den offentlige aktiviteten ut over kalenderåret. På denne måten kan det oppstå ventelister hos de private aktørene for pasienter som dekkes av det offentlige - selv om de private strengt tatt ikke har kapasitetsproblemer. Det kan med andre ord være to-tre måneders ventetid på å få utført en offentlig rekvirert MR-undersøkelse eller snorkeoperasjon hos en av de private aktørene, men betaler du selv (”over disk” eller ved hjelp av behandlingsforsikring) trenger du kanskje ikke vente i det hele tatt – og kan bli ekspedert i løpet av uken. Flere av våre informanter har påpekt at dette misforholdet mellom den observerte etterspørselen og (det volumbegrensede) tilbudet bidrar til å stimulere et selvbetalende marked. De privat kommersielle sykehusene For de private sykehusene er det at pasienter oppsøker sykehuset for å få utført selvbetalt behandling ikke noe nytt fenomen – og flere av aktørene har minst 50 prosent av markedet sitt nettopp blant de selvbetalende. Flere typer selvbetalt plastikkirurgi, sterilisering, assistert befruktning osv. har vært vanlig at folk betaler for selv siden privat kommersiell virksomhet begynte å spre om seg i Norge fra slutten av 1990-tallet (se kapittel 10.5 for eksempel på priser/behandlinger). Det imidlertid alle informantene (gjelder også lab./røntgenvirksomhetene) er enige om, er at omfanget av behandlingsforsikrede pasienter som de nå håndterer, har økt kraftig de siste årene. Flere nevner 2005-2006 som tidspunktet da dette markedet begynte å materialisere seg for fullt. Aleris Helse melder om at antall pasienter med helseforsikring doblet seg hos dem fra 2006 til 2008, og at økningen i det selvbetalende markedet har vært svært stor. Det er særlig fysikalsk behandling og ortopedi som etterspørres av forsikringspasientene. Per 1. halvår 2006 hadde Aleris Helse (Oslo) ca. 87 prosent offentlig finansiert virksomhet, resten – 13 prosent - privatfinansiert. For hvert av årene siden har den private omsetningen økt, og 1. halvår 2009 er 49 prosent av omsetningen til Aleris Helse i Oslo selvbetalt – enten ”over disk” eller via behandlingsforsikring. Vår informant fra Aleris uttrykker samtidig bekymring for at antall fristbruddpasienter de behandler for det offentlige også øker; de behandlet tre ganger så mange fristbruddpasienter i 2009 som i 2007 – og dette skjer samtidig som de opplever at det offentlige har redusert bruken av private aktører. Teres-gruppen (12 private sykehus) melder om at også de opplever stor vekst i behandlingsforsikringsmarkedet. De siste årene har finansieringen fordelt seg på omtrent 50/50 mellom offentlig finansiert og selvbetalt virksomhet – og i det selvbetalte markedet er fordelingen omtrent 45 prosent ”over disk” og 5 prosent behandlingsforsikringer. Informanten fra Teres-gruppen presiserer at behandlingsforsikringer nå øker markant – de ser at folk med behandlingsforsikring nå begynner å bli mer bevisste på å bruke forsikringen sin. På spørsmål om hvilke typer behandlinger det er som vokser mest innen det selvbetalende markedet er trenden klar i Teres-gruppen; disse sykehusene driver hovedsakelig innen plastikkirurgi – der de to største områdene utgjøres av brystkirurgi og kosmetisk plastikkirurgi. Det er særlig ”light-segmentet” innen kosmetisk plastikk-kirurgi som har vokst de siste årene – kosmetiske hudbehandlinger (kremer, laserbehandling, Botox osv.) etterspørres i større grad nå enn tidligere. For generell plastikkirurgi (brystkirurgi, inkl. rekonstruksjoner) er ikke endringene så store – men de ser en viss tendens til at forsikringspasientene etterspør tyngre inngrep nå enn for bare få år siden. 70-80 prosent av behandlingene som utføres på forsikringspasienter gjelder muskel/skjelettlidelser (typisk skulder, kne, rygg). Dette er for øvrig et resultat som våre informanter i forsikringsbransjen bekrefter. For Teres-gruppens medlemmer er det altså hovedsakelig det såkalte ”lightsegmentet” og behandlingsforsikringspasienter som vokser. Inntrykket bekreftes av informanten fra Tromsø private sykehus – en virksomhet som selv inngår i Teres-gruppen. 67 Vedkommende påpeker også at Nord-Norge nå er i ferd med å komme etter resten av landet når det gjelder villighet til å betale for ulike typer kosmetisk kirurgi/plastikkirurgi (implantater o.l.). Privat laboratorie- og røntgenvirksomhet Våre informanter fra de private sykehusene nevnte alle at de oppfatter egen virksomhet som ”et supplement og et korrektiv” til den offentlige helsetjenesten, og at det er dette de ønsker å være. Gjennom å snakke med ledelsen i Curato Røntgen og Unilabs Norge får vi inntrykk av at oppfatningen om å være ”en forlenget arm av det offentlige” står om mulig enda sterkere hos de store private lab./røntgenvirksomhetene. Dette har med å gjøre at de utfører en større andel av virksomheten for det offentlige. Informantene gjør oss oppmerksomme på at når man snakker om det selvbetalende markedet er det stor forskjell på laboratorie- og røntgenvirksomhet: Markedet for selvbetalende pasienter, slik vi definerer det, innen privat laboratorievirksomhet er omtrent ikke-eksisterende. De som har behov for laboratorieprøver får rekvirert dette fra sin fastlege – som fritt kan velge hvilken virksomhet (offentlig eller privat) som skal analysere prøven. Det offentlige refunderer utgiftene, og pasienten betaler ikke annet enn egenandel ved konsultasjon. Foreløpig er det altså det selvbetalende markedet for private laboratorietjenester ubetydelig. Vi var nysgjerrige på om pandemitilstandene i forbindelse med svineinfluensaens utbredelse i Norge fra og med sommeren 2009 førte til økt selvbetalt etterspørsel etter laboratorieprøver – men dette ble avkreftet av vår informant fra Unilabs Norge. Innen medisinsk bildediagnostikk, radiologi, er situasjonen for selvbetaling en noe annen – selv om så mye som 85-90 prosent av de private røntgeninstituttenes virksomhet gjøres på oppdrag fra det offentlige. Som beskrevet i kapittel 1, er det forskjell på sammensetningen av røntgenundersøkelser mellom offentlige og private enheter – de private er særlig store når det gjelder mammografi, ultralyd, CT og MR. MR er dyrest (omtrent åtte ganger så dyrt som konvensjonell røntgen) – og i følge Unilabs utfører de private røntgeninstituttene omtrent 2/3 av all MR som gjøres på offentlige pasienter. Når det gjelder selvbetalende pasienter (inkl. behandlingsforsikringspasienter) er det særlig CT og MR som er etterspurt, og informantene melder om en økning av forsikringspasienter de siste par årene. Curato Røntgen har to senter som bare tar selvbetalende pasienter (i Sandvika og i Bergen) – her ligger fordelingen mellom behandlingsforsikringspasienter og de som betaler ”over disk” på ca. 50/50. Det forekommer også oftere nå enn tidligere at folk velger å betale ”over disk” for å slippe å vente på den offentlige radiologiproduksjonen – og både informanten hos Unilabs og Curato nevner at folk har blitt mer bevisste på hvilke muligheter for diagnostikk som finnes, man har lavere terskel å kreve å bli diagnostisert – og flere tar seg råd til å betale for diagnostiseringen selv. Informantene viser også til at reduksjonen i takster, og anbudskonkurransene (jf. kapittel 1), som har funnet sted de siste årene (særlig takstreduksjonen f.o.m. 2008) har presset prisene på grensen til kostnadsdekning. Prisforskjellen mellom egenandel (ved offentlig henvisning) og full selvbetaling har blitt mindre, og flere velger å unngå kø ved å betale selv. Dette er en utvikling som informantene mener øker sannsynligheten for etablering av flere utenlandske aktører på markedet, hvis behandlingsforsikringsmarkedet fortsetter å øke. Slik det er per i dag er prisene på å få analysert eller utført en laboratorieprøve eller RG/MR/CT/UL så lav at det ikke lønner seg for forsikringsbransjen å sende pasientene utlands for å få utført tjenestene. Selvbetalende pasienter og kapasitet hos de privat kommersielle aktørene Innen lab./røntgenvirksomhet ser de private aktørene for seg at oppdrag fra det offentlige vil fortsette å utgjøre hovedvolumet, men at andelen forsikringspasienter innen radiologivirksomhet vil fortsette å vokse. Det private markedet for mammografiundersøkelser nevnes også som et mulig område for (selvbetalt) vekst i de kommende årene. De private sykehusene er mer usikre når det gjelder omfanget av offentlige bestillinger framover, og uttrykker frustrasjon i forhold til nødvendigheten av å gjøre 68 langsiktige investeringer under usikre framtidsutsikter med kortvarige offentlige avtaler. Det selvbetalende markedet har de senere årene således blitt en stadig viktigere finansieringskilde for de privat kommersielle sykehusene, og samtlige store private sykehus har avtaler med forsikringsselskapene. Informantene våre gir uttrykk for at konkurransen om forsikringspasientene har blitt større de siste par årene – og flere nevner viktigheten av å være en stor aktør med et geografisk spredt tilbud - både når man skal gjøre avtaler med forsikringsbransjen og RHF-ene. Flere av informantene har merket seg at forsikringsbransjen stiller stadig større krav og forventninger – både til utstyr, kompetanse og et bredt geografisk fordelt tilbud. Informantene fra Teres-gruppen og Aleris mener begge at det går mot sammenslåinger og færre, men større, private aktører i norsk spesialisthelsetjeneste i framtiden. På spørsmål om det har oppstått, eller kan komme til å oppstå, kapasitetsproblemer i forhold til å betjene både det offentlige helsevesenet og forsikringspasientmarkedet innenfor fristene, er svaret nei fra samtlige informanter; de private er fleksible og kan tilpasse åpningstider, og bygge opp eller ned tilbud, i takt med etterspørselen. Våre informanter fra forsikringsbransjen bekrefter dette – de har foreløpig ikke opplevd problemer med å holde tidsfristene overfor forsikringstakerne sine. Selvbetalende pasienter og kvalitetsbegrepet I en rapport om utbredelsen av privat helseforsikring i Norge (Manifest, 2009) diskuteres misnøye ved kvaliteten i norsk offentlig helsevesen som en mulig årsak til veksten i helseforsikringsmarkedet. Rapporten konkluderer med at veksten i helseforsikringer har kommet samtidig med økt pasienttilfredshet med det offentlige helsevesen, og at man således ikke kan peke på dårlig kvalitet i det offentlige som en forklaringsfaktor for at flere tegner behandlingsforsikring. En svakhet i denne rapporten er imidlertid at man viser til pasientundersøkelser der respondenten kun er bedt om å vurdere de offentlige sykehusene (før og etter helsereformen), mens man ikke diskuterer opplevelse av kvalitet hos de private aktørene – som er de som i de aller fleste tilfeller (med unntak av Vertikal Helseassistanse AS’ sine kunder) utfører behandlingen/tjenestene for forsikringsbransjen. I forbindelse med våre intervjuer, spurte vi de ti respondentene om hva de oppfatter at pasientene legger i kvalitetsbegrepet – og på hvilken måte kvalitet eventuelt kan tenkes å påvirke det selvbetalende markedet. Responsen var relativt unison – både fra sykehus, lab./røntgenvirksomhet og forsikringsbransjen – og kan oppsummeres i følgende to punkter; • Når det gjelder medisinsk kvalitet oppfatter våre informanter at pasientene (og for så vidt forsikringsselskapene) både forventer og verdsetter høyt spesialisert og kompetent personale, men at dette også er noe som gjelder for det offentlige helsevesenet. • Service- og informasjonsaspektet er de private aktørenes store styrke – og hovedårsaken til at pasienter som betaler ”over disk” eller får hjelp via behandlingsforsikring, i følge bransjen selv, er så fornøyde med kvaliteten på det private tilbudet de mottar. Samtlige informanter – både i privat spesialisthelsetjeneste og i forsikringsbransjen, snakker om pasientene (forbrukerne) som en stadig mer bevisst og opplyst gruppe - som vet hva de vil ha og som følger med på den medisinsk teknologiske utviklingen (i følge forsikringsbransjen er f.eks. robotassisterte prostataoperasjoner noe relativt nytt som flere og flere forsikringspasienter etterspør). Informantene oppfatter at det er økende forventninger både til teknologisk utstyr, lokaliteter, tett oppfølging og god informasjon. Som eksempel nevnes at pasientene gjerne vil ha (og får) mobiltelefonnummeret til kirurgen som opererte – i tilfelle det skulle dukke opp spørsmål eller komplikasjoner. Det å få tilbakemelding uavhengig av om man finner noe i diagnostiseringsprosessen eller ikke – er også noe pasientene etterspør. 69 Det å følge opp og kommunisere med pasienten – å se pasienten – før, under og etter at behandlingen/tjenesten er utført, er med andre ord noe våre informanter oppfatter som viktig for at pasienten skal oppleve god kvalitet i tjenesten. For mange pasienter er kanskje bruk av behandlingsforsikring første møte med privat kommersiell spesialisthelsetjeneste. Hvis det er slik at våre informanters oppfatning er sammenfallende med pasientenes oppfatning av kvalitetsbegrepet, og pasientene faktisk er fornøyde med de private tilbudene (det kan bare en vitenskapelig undersøkelse blant pasientene avdekke)– kan man ikke se bort fra at pasientenes erfaringer kan stimulere til ytterligere vekst i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester. Det selvbetalende markedet - helsepolitiske konsekvenser og trender framover På spørsmål om mulige helsepolitiske konsekvenser av utviklingen i det selvbetalende markedet for privat kommersielle spesialisthelsetjenester, er det en relativt samlet tilbakemelding fra informantene om at deres virksomheter er og skal være et supplement og et korrektiv til offentlig virksomhet. Selv om de private aktørene i større og mindre grad tjener penger på det selvbetalende markedet, er hovedinntrykket likevel at de først og fremst ønsker et godt og stabilt leveranseforhold til det offentlige helsevesenet. Én av informantene påpeker at ingen av forsikringsselskapene kan garantere volum – derfor foretrekkes selvfølgelig det offentlige – som tross alt gir mer stabilitet. Noen av informantene uttrykker bekymring for veksten i behandlingsforsikringsmarkedet – tror vi vil nå ”danske høyder”, og synes det er paradoksalt at dette markedet eksisterer i Norge – i lys av den kollektive forsikringen alle har gjennom folketrygden - og ambisjonen om et likt og godt helsetilbud til hele befolkningen. Hvis det skulle bli slik at de private har belegg for å stille hele kapasiteten til rådighet for behandlingsforsikringsmarkedet – vil det gå ut over det offentlige tilbudet (men dette er i følge informanten et scenario som eventuelt ligger langt opp og fram). Videre diskuteres at ressursallokeringen mellom offentlige og private aktører i Norge oppfattes suboptimal fra de privates side, og at ventelisteproblematikken (som informantene mener er hovedårsak til veksten i behandlingsforsikringsmarkedet) kunne vært bedret ved å benytte de private aktørene på en bedre måte: Både som høyspesialisert, og dermed mer kostnadseffektivt (i følge de private selv), tiltak i bekjempelsen av ventelister innefor visse ”lette” diagnoser (slik bruken av private stort sett har vært etter sykehusreformen), men de private utfordrer også myndighetene til å benytte seg av dem på nye områder (f.eks. innen psykiatri) – og la de offentlige sykehusene konsentrere seg om de pasientene som trenger øyeblikkelig og ”tung” behandling. Flere av informantene etterlyser en prioriteringsdebatt (vedrørende pasienter) og en debatt om økt egenbetaling i lys av veksten i det selvbetalende markedet. Som nevnt innledningsvis i dette delkapitlet, er det en felles oppfatning blant informantene om at folks forventninger til egen helse har endret seg med årene, og at man forventer at alt som kan behandles, skal behandles. Når pasientene i tillegg har god tilgjengelighet til informasjon, og generelt mer kunnskap om både sykdommer og metoder for behandling, fører dette til økt etterspørsel etter spesialisthelsetjenester generelt. Når det i tillegg er slik at tid (og dermed kø) oppleves mer kostbart enn noen gang – gir dette grobunn for et selvbetalende marked basert på rask tilgang til spesialisthelsetjenester. I intervjuene kommer det fram et ønske om grundig debatt av hvem som skal prioritere hva i norsk helsevesen, hva man kan forvente at den offentlige forsikringsordningen skal dekke – og hva man i framtiden må regne med å måtte betale for selv. Rekruttering av helsepersonell er også en faktor som kommer opp når vi spør om helsepolitiske konsekvenser av vekst i det selvbetalende markedet. Informanten fra Curato Røntgen mener en fortsatt økning i det selvbetalende markedet kan gi vanskeligheter med å rekruttere nok leger/radiologer til de private aktørene. Mer gunstige arbeidstider og bedre lønn er forhandlingskortene for de private aktørene, men de konkurrerer blant annet med svært gode pensjonsordninger i det offentlige. Samtlige informanter etterlyser dessuten et system som gjør at de private aktørene gis mulighet til å bidra i utdanning av personell og i forskning. Både informantene innen lab./røntgenvirksomhet og de private sykehusene 70 uttrykker at de besitter en underutnyttet kapasitet i forhold til å bidra i forskning og utdanning av helsepersonell. Oppsummering Kort oppsummert kan vi si at våre informanter fra privat kommersiell spesialisthelsetjeneste har sett en vekst i det selvbetalende markedet de siste årene (siden omtrent 2005) – og at dette særlig gjelder innen behandlingsforsikringsmarkedet. Hos lab./røntgenvirksomhetene er det særlig for radiologimodalitetene CT og MR at etterspørselen etter selvbetalte tjenester er størst. For private sykehus har veksten kommet innenfor fysikalsk behandling, estetisk plastisk kirurgi og kosmetiske behandling – men nå ser man at behandlingsforsikringspasientene er i ferd med å etterspørre tyngre inngrep. Det selvbetalende markedet spås en fortsatt vekst, flere av informantene tror andelen med behandlingsforsikring vil fortsette å øke. Det etterlyses bedre utnyttelse av de samlede ressursene i norsk helsevesen – og det etterlyses en debatt rundt prioritering av pasienter og hvilke type behandlinger man kan forvente at folketrygden skal dekke i framtiden. 6.3 Intervju med fem ledere i virksomheter som tilbyr private behandlingsforsikringer Vi intervjuet ledere i følgende fem forsikrings- og helseassistanseselskaper: Storebrand, Skandia forsikring, Gjensidige, TrygVesta og Vertikal Helseassistanse AS (heretter omtalt som Vertikal). Sistnevnte skiller seg fra de øvrige ved at de ikke er et forsikringsselskap, men kjøper forsikring på vegne av sine kunder hos Lloyds of London. Vertikal er også den eneste tilbyderen av behandlingsforsikring som i tillegg til private aktører benytter seg det offentlige helsevesenet (fritt sykehusvalg) og NAV. De fire førstnevnte forsikringsselskapene står for ca. 81 prosent av markedet for kollektive behandlingsforsikringer blant forsikringsselskapene ved utgangen av 2009 – den resterende andelen utgjøres av IF NUF. Av markedet for individuelle avtaler holder disse fire selskapene 99,7 prosent av markedet (IF NUF har ikke individuelle avtaler, 0,3 prosent utgjøres av Terra). Vi viser til internettsidene til disse virksomhetene for den som ønsker å sette seg inn i hva de enkelte tilbyr i sin behandlingsforsikring, for øvrig vises det til kapittel 4 hvor behandlingsforsikringer er beskrevet mer generelt. Offentlig tilgjengelig statistikk på behandlingsforsikringsmarkedet Statistikk på utviklingen i behandlingsforsikringsmarkedet rapporteres fra forsikringsselskapene til Finansnæringens fellesorganisasjon (FNO) for de som er medlemmer her, og publiseres på FNOs nettsider to ganger i året (se kapittel 3 for oversikt over hvilke selskap dette gjelder). Det rapporteres per 30. juni og 31. desember hvert år, publiseringen kommer ca. én måned senere. Variablene det rapporteres på er antall forsikrede fordelt på individuelle avtaler og kollektive avtaler, samt bestandspremie. Det rapporteres ikke på premieutbetalinger eller type behandlinger forsikringen er benyttet til (slik det f.eks. gjøres i Danmark, jf. kapittel 3). Vertikal er ikke et forsikringsselskap og rapporterer ikke til FNO – de holder imidlertid over 40 % av markedet for kollektive behandlingsforsikringsavtaler i Norge ved utgangen av 2009 - og oppgir antall forsikrede fordelt på individuelle og private avtaler på forespørsel. Vi viser til kapittel 3 i denne rapporten for tall på utviklingen i behandlingsforsikringsmarkedet – som helt klart har økt i Norge de senere årene. Det er imidlertid lavere vekst fra 2008 til 2009 enn fra 2007 til 2008 – noe forsikringsselskapene skylder finanskrisen for, men én av informantene mener at vi kanskje står overfor en utflatning i markedet nå. 71 Om bruken av behandlingsforsikringer Ettersom vi ikke kunne finne noe offentlig tilgjengelige data på bruken av behandlingsforsikringer, var dette noe vi ønsket å diskutere i intervjuene. Alle informantene ble spurt om hvor stor andel av de forsikrede som hadde benyttet seg av behandlingsforsikringen i 2009. I fire av selskapene lå andelen på mellom 14 og 18 prosent, mens ett av selskapene rapporterte om at 30 prosent av porteføljen hadde brukt forsikringen i 2009. Skandia oppgir at andelen som har benyttet seg av forsikringen har økt fra 12 til 17 prosent fra 2007 til 2009 – og også tre av de andre selskapene rapporterer om en økning i andelen som benytter seg av forsikringen de siste årene. Hos Storebrand har andelen ligget stabil de siste årene. På spørsmål om hva informantene tror den økte bruken av behandlingsforsikringer skyldes, er tilbakemeldingen fra forsikringstilbyderne klar; fornøyde kunder som har brukt forsikringen sprer det glade budskap med jungeltelegrafen – både til kolleger, venner og familie. Dessuten når man ut med informasjon fra forsikringsselskapet til veldig mange samtidig – når det gjelder de kollektive avtalene (87 prosent av de behandlingsforsikrede var forsikret via kollektive avtaler i 2009). Dette er en type ”aktiv” forsikring som har svært lav terskel for å utløse forsikringsutbetaling (her i form av behandling) – henvisning fra fastlege eller spesialist er det som regel alt som behøves. Behandlingsforsikring gir i følge våre informanter en helt ny opplevelse av forsikring – som noe utelukkende positivt – bra for både pasienten selv, familien og arbeidsgiveren. For andre, mer passive, forsikringer – à la livsforsikringer eller ulykkes/uføreforsikringer - oppleves bruk av forsikringen som mer negativt i utgangspunktet (du må omtrent dø eller bli ufør)– og med høyere terskler for å utløse hjelp. Én av informantene våre bruker benevnelsen ”velværeforsikring” om behandlingsforsikringene. Vi ba videre informantene våre om å liste hvilke typer behandling som er mest etterspurt i bruken av behandlingsforsikringer. Skandia hadde sett systematisk på sin prosentvise etterspørsel, som viste følgende rangering: 1. Fysikalsk behandling 2. Spesialistutredning 3. Bildediagnostikk 4. Operasjoner 5. Allmennlege 6. Psykolog De kommenterer at etterspørselen etter psykologtjenester har hatt en markant økning i visse bransjer (både finans og bygg/anlegg) under finanskrisen i 2009. For øvrig er listen til Skandia relativt representativ for de øvrige selskapene – alle rapporterer at fysikalsk behandling topper listen. Storebrand melder at muskel- og skjelettlidelser står for omtrent 60 prosent av behandlingene som etterspørres. TrygVesta rapporterer operasjoner og psykologtjenester som hhv. nummer to og tre. I forhold til sistnevnte, nevnes det at terskelen for å søke profesjonell hjelp for psykiske problemer later til å ha blitt mindre – både ved dødsfall i familien, arbeidspress, skillsmisse o.l. ønsker folk nå hjelp til å takle sine psykiske vansker. Alle de fire forsikringsselskapene melder om at etterspørselen etter psykologtjenester har økt mye, og spår fortsatt vekst her. Hos de fleste selskapene innebærer psykologtilbudet tilbud om 10-12 behandlinger hos psykolog per hendelsesforløp. Det rapporteres også om økt etterspørsel etter tyngre operasjoner og kreftbehandling det siste året (2009) – og denne trenden ble bekreftet av våre informanter ved de privat kommersielle sykehusene. Informanten fra Skandia drar fram et interessant aspekt når vi diskuterer bruk av behandlingsforsikringer; han mener forsikringsselskapene (inkludert dem selv) har blitt litt 72 overrasket over den lave terskelen de forsikrede har for å ville utredes og behandles for den minste ting. Han mener at forsikringsselskapene kanskje ikke i stor nok grad klarte å forutse at folk har ”så vondt overalt” da behandlingsforsikringsproduktene ble utformet. Helt i starten (slutten av 1990-tallet/begynnelsen av 2000-tallet) ble forsikringene brukt litt mer begrenset og til utredning/behandling av mer alvorlige lidelser. Etter hvert har det utviklet seg til at folk ønsker å diagnostiseres og behandles for både smått og stort, selv om man nå altså igjen ser en trend til at tyngre operasjoner etterspørres. Dette henger også sammen med at folk er mer opplyste om den teknologiske utviklingen, og hvilke muligheter som finnes, mener vår informant. Flere av forsikringsselskapene har sett at det er systematisk forskjell i bruken av behandlingsforsikringer i små og store bedrifter. Andelen forsikringstakere som benytter forsikringen i store bedrifter med over 500 ansatte er høyere enn andelen som benytter forsikringen i små/mellomstore bedrifter. Dette skyldes for det første at man når ut med informasjon til flere (bedre intern kommunikasjon) – og at jungeltelegrafen virker enda bedre i store bedrifter. Videre kan det skyldes at man er mindre avhengige av hver enkelt i de store bedriftene – at det er lettere å ta seg tid til å gjennomføre behandling og bli sykemeldt i de store bedriftene. Ved en gjennomgang av porteføljen i 2008 fant Skandia ut at det var en liten andel av porteføljen (ca. 20 prosent) som sto for nesten 80 prosent av forbruket av forsikringene. Dette gjaldt de største bedriftene med mer enn 500 ansatte. Dette var typisk bedrifter som hadde stor forhandlingsmakt, og dermed også hadde de laveste prisene på behandlingsforsikringspakken sin – som igjen betød at det var de minste/mellomstore bedriftene som var med å finansiere forbruket av forsikringer hos de store bedriftene. Denne ”oppdagelsen” førte til at Skandia i 2009 unnlot å fornye avtalene til rundt 5 000 kollektivt forsikrede i store bedrifter. Dette framgår også av statistikken presentert i kapittel 3. Et annet trekk ved bruken av behandlingsforsikringer som informanten fra TrygVesta meddeler oss, er at bruken av forsikringene for bedriftene ofte når en topp og kommer til en utflatning etter hvert: Det starter med at få benytter forsikringen i begynnelsen fordi den ikke er godt nok kjent – men når først en viss andel aktiviserer behandlingsforsikringen, og ryktet sprer seg, får man en ”topp” av ansatte som ønsker å benytte forsikringen i en periode - for at etterspørselen så flater ut og blir mer preget av ”vedlikeholdsarbeid”. Hvem er den behandlingsforsikrede? Vi vet at i Norge i 2009 hadde 87 prosent av de ca. 192 000 behandlingsforsikrede en kollektiv forsikring gjennom arbeidsgiver (hos Vertikal har noen også forsikring gjennom forbund/organisasjoner). De aller fleste behandlingsforsikrede er med andre ord sysselsatte mennesker mellom 18 og 67 år. I en rapport fra Manifest Senter for samfunnsanalyse (Manifest, 2009) vises det til Seim (2007) som har benyttet surveydata innsamlet våren 2005 til å slå fast at omtrent 61 prosent av virksomheter som hadde tegnet behandlingsforsikring oppgav at de kun hadde tegnet forsikring for utvalgte ansatte. At kun utvalgte grupper (og da gjerne ressurssterke, høyt utdannede/lønnede) omfattes av private helseforsikringer er ett av flere aspekter i debatten rundt effektene av en økning i behandlingsforsikringsmarkedet. Hvis det systematisk er slik at det bare er visse grupper i samfunnet som har behandlingsforsikring og det å ha behandlingsforsikring betyr bedre tilgang på helsetjenester av god kvalitet, er argumentet at forsikringsordningene kan føre til sosiale ulikheter i helse i befolkningen. Det er imidlertid i årene etter at Seim (2007) gjennomførte sin undersøkelse at markedet for behandlingsforsikringer har skutt fart i Norge – og dette med sosial fordeling blant de forsikrede er en problemstilling som bør undersøkes på nytt. Vi spurte våre informanter om hvordan de oppfatter at denne situasjonen er per i dag – hvem er den typiske behandlingsforsikrede i 2010? Her bør vi i følge våre informanter skille mellom de som har individuell forsikring og de som har kollektive avtaler. Gjensidige karakteriserer sine individuelt forsikrede som mennesker 73 med relativt god utdannelse, god økonomi og som er bevisste på forsikringsproduktet de har kjøpt. Dette er gjerne selvstendig næringsdrivende og f.eks. bønder – folk som er avhengige av egen know-how, og som ikke har anledning til å være lenge sykemeldt. Det er typisk folk i byer/tettsteder, og Østlandet er overrepresentert. Hos TrygVesta er det mange familiemedlemmer av de som har kollektiv forsikring, som velger å tegne individuelle forsikringer. Både informanten fra TrygVesta og Skandia nevner de som allerede har medlemskap hos privat kommersiell spesialisthelsetjeneste, som Volvat og Aleris, som en kundegruppe blant de individuelt forsikrede i behandlingsforsikringsmarkedet. Som vist i kapittel 3 utgjør de individuelt forsikrede kun omtrent 25 000 personer i Norge i 2009 – en svært liten andel av befolkningen. Når det gjelder de som har kollektiv behandlingsforsikring tegnet via arbeidsgiver mener samtlige forsikringstilbydere å ha sett en endring de siste årene – fra at bedriftene tidligere kun forsikret ledere og såkalt nøkkelpersonell – til at bedriften nå forsikrer alle ansatte. Mens Skandia hevder at deres portefølje nærmest er ”påfallende heterogen”, som informanten uttrykker det, og inkluderer alle bransjer og alt av personell, gir Vertikal følgende beskrivelse av ”gjennomsnittspasienten” som benytter seg av deres tilbud; mann på 43,4 år som har under 450 000 kroner i årslønn, og som lider av en muskel-skjelett-lidelse. Vertikal har ingen behovsprøving i form av legeattest, og har som premiss for forsikringsdekningen at den ikke skal diskriminere mellom kjønn, alder og livsstil. Dette får vi inntrykk av gjelder for de fleste forsikringsselskapene sine kollektive forsikringer, så lenge bedriften har over fem ansatte. For de individuelle forsikringene har de fleste forsikringsselskapene krav om helseattest før man tegner avtale. Det finnes ingen norske vitenskapelige undersøkelser av nyere dato som kan dokumentere hvordan den sosiale fordelingen av behandlingsforsikringspasienter faktisk er. Forsikringsbransjen hevder imidlertid å ha sett en endring fra forsikring av ledere og nøkkelpersonell – til forsikring av ”folk flest” i løpet av de siste årene. Hva er hovedårsakene til at privatpersoner tegner individuell behandlingsforsikring, og bedrifter tegner kollektiv behandlingsforsikring? For privatpersoner som tegner individuell forsikring har vi allerede vært inne på informantenes tilbakemelding om at dette ofte er selvstendig næringsdrivende som er avhengig av å få rask behandling/kort sykemeldingsperiode for å ivareta egen virksomhet, eller folk som har blitt anbefalt forsikringen gjennom familie/venner. Flere av selskapene oppgir at de kjører egne kampanjer rettet mot familie av de som forsikres kollektivt gjennom arbeidsgiver. Et felles trekk ved de individuelt forsikrede kan tenkes å være at de er mer bevisste på hva forsikringen har å tilby dem, ettersom de aktivt har gått inn for å tegne forsikringen. Når en arbeidsgiver tegner behandlingsforsikring for sine ansatte, vil det nødvendigvis være flere ledd informasjon om forsikringen skal gå gjennom, før den ansatte blir fullt bevisst på hva forsikringen innebærer. For bedriftene som velger å tegne kollektiv behandlingsforsikring for sine ansatte, nevnes følgende årsaker til forsikringstegning i våre intervju: 74 • Rekruttere/beholde kompetent arbeidskraft – ivareta humankapitalen. Man ønsker å tilby behandlingsforsikring som et velferdsgode for de ansatte. Etter hvert som flere har opplevd å ha dette som et gode, er det noe som etterspørres idet den ansatte vurderer jobbytte. • Som et tiltak for å hindre sykefravær, og få folk raskt tilbake i jobb. • Behandlingsforsikring som en slags outsourcing av bedriftens håndtering av sykefravær/HMS – den ansatte følges opp individuelt av forsikringsselskapet = behagelig (og mindre personlig/sensitivt) for både arbeidsgiver og ansatt. • Behandlingsforsikring som forebyggende tiltak – arbeidsgiverne kan, i samråd med forsikringsselskapet, benytte statistikk på bruken av forsikringen til å arbeide forebyggende blant de ansatte. • Prisene på behandlingsforsikringer er presset etter hard konkurranse mellom selskapene i Norge – når dette sammenfaller med at det for de fleste bedrifter har gått bra økonomisk de siste årene – har det stimulert etterspørselen etter behandlingsforsikringer. Tilbakemeldingen fra informantene er relativt konsistent på dette spørsmålet, og sykefraværsbekjemping og rekruttering/velferdsgode nevnes av samtlige. Resultatene her er sammenfallende med de Seim (2007) finner i sin masteroppgave ”Framveksten av en supplerende helsetjeneste?”. Det ligger for øvrig utenfor rammene til dette prosjektet å diskutere om behandlingsforsikringer har en positiv effekt på sykefraværet – det finnes undersøkelser som både bekrefter og betviler dette (se f.eks. Hem, 2009; Tegle, 2008 og Askildsen et al., 2006). Behandlingsforsikringer for barn Vi spurte kort om selskapet også tilbyr behandlingsforsikringer til barn. Gjensidige er det eneste selskapet som ikke tilbyr behandlingsforsikring til barn – under begrunnelse av at barn er godt ivaretatt i det offentlige. Storebrand rapporterer om en vekst i behandlingsforsikringsmarkedet for barn på ca. 25 prosent fra 2008-2009, der det å få tilgang til spesialist er det tilbudet som benyttes mest. Markedsutvikling i behandlingsforsikringsmarkedet Når det gjelder markedsutviklingen i behandlingsforsikringsmarkedet får vi noe tvetydige signaler fra forsikringsbransjen. Statistikken (presentert i kapittel 3) viser en kraftig vekst de siste årene – 58 prosent i toårsperioden fra 2007 til 2009, men veksten fra 2008 til 2009 (ca. 15 prosent) er svakere enn veksten fra 2007 til 2008 (37 prosent). Bransjen tilbakemelder at de antar at dette først og fremst skyldes finanskrisen – men Skandia har også hatt en ”styrt avvikling” av rundt 5 000 forsikringstakere med kollektiv behandlingsforsikring (som beskrevet over), og dette bidrar til redusert vekst. Hvis det er slik at flere av forsikringsselskapene etter hvert gjør samme vurdering som Skandia – at enkelte segmenter av forsikringstakerne blir for dyre i drift – og det strammes inn både i forhold til pris og vilkår – kan vi forvente en utflatning av markedet. Likevel understreker Skandia at etterspørselen og interessen for behandlingsforsikringer per i dag er stor og økende. Flere av informantene sier at de ikke ser noen grunn til at vi ikke skal ha samme utvikling her til lands som i Danmark, der nær 1 million dansker hadde behandlingsforsikring i 2008. På spørsmål om hva som har generert den sterke veksten i Danmark, svarer informanten fra Storebrand at dette skyldes at helseforsikringene i Danmark kobles til pensjons- og uføreforsikringene - og premien på disse. Har du helseforsikring får du redusert premie på de i utgangspunktet dyre pensjons og uføreforsikringene. Man har dessuten hatt en veldig intensiv reklamering for helseforsikringer i Danmark, og forsøkt å øke folks bevissthet rundt dette med behandlingsforsikringer. Behandlingsforsikringer er en aktiv forsikring der selskapet har jevnlig kontakt med kunden – og da øker sannsynligheten for at den forsikrede tegner flere forsikringer/pakkeløsninger i selskapet. Også informanten fra Gjensidige spår vekst i markedet, men påpeker at dette er et paradoks i en velferdsstat som Norge. Han etterlyser debatt om hva det skal være realistisk at det offentlige betaler for, slik at det kan prioriteres riktig, og køene kan bli mindre. Samtidig som han spår vekst, påpeker han at forsikringselementet i denne type forsikring er lavere enn for andre forsikringsprodukter – det er et stort behov for utredning og behandling, og nesten 75 alle får. Han mener at porten (både hos fastlege/henviser og i forsikringsbransjen) må snevres inn – forsikringene må bli mer ”forsikringsrelatert” igjen, og henvisningene mindre pasientdrevet. Han ser imidlertid ikke for seg at det vil ansettes egne forsikringsleger i Norge, slik man har i bl.a. i USA. Slik det er nå er konkurransen i markedet så hard at det blir et spørsmål om det lønner seg. Han uttrykker klart at denne type forsikring ikke er veldig ”god business” for forsikringsselskapene nå, at det må bli mer samsvar mellom pris og risiko. Fedmeoperasjoner er ett eksempel informanten nevner som et behandlingstilbud han antar det vil strammes inn på i framtiden. Han nevner videre overforbruk av fysikalsk behandling som et begynnende problem – her er betingelsene rause (24 behandlinger i løpet av ett år hos Gjensidige) – og fastlegene fungerer dårlig som portvakt i forhold til prioritering. Informanten fra TrygVesta rapporterer om mange forespørsler fra ulike bedrifter, men salget i 2009 har vært mindre enn de forventet – noe han tror har med finanskrisen å gjøre. Flere bedrifter ønsket å ta ned noen av forsikringsproduktene sine i løpet av 2009, og muligens ser man nå at markedet er i ferd med å flate ut noe. For øvrig følger alle forsikringsselskapene sykelønnsdebatten med stor oppmerksomhet. Hvis det blir slik at den enkelte arbeidstaker og arbeidsgiverne skal ta en større kostnad ved sykefravær, vil sannsynligvis dette påvirke etterspørselen etter behandlingsforsikringer positivt. På spørsmål om hvilke nye forsikringsprodukter i tilknytning til behandlingsforsikring som kommer framover, er forebygging stikkordet fra informantene i forsikringsbransjen. Man ser for seg at det kan bli en innskrenkning i enkelte kroniske lidelser (fedme f.eks.), og at det i stedet legges til mer forebyggende elementer som for eksempel årlig helseundersøkelse og rådgivning innen kosthold/livsstil/trening. Gjensidige ser en slags tredeling; et forebyggende element, selve behandlingen og så rehabilitering. Mens det i dag er selve behandlingen som utgjør hoveddelen i behandlingsforsikringene, tror informanten at det er forebygging og rehabilitering som kommer til å vokse mest framover. Bedriftshelsetjeneste vokser – og flere av forsikringsselskapene ser at bedriftene som har kollektiv avtale blir mer og mer bevisste på å bruke statistikken som genereres av behandlingsforsikringene til strategisk arbeid med forebygging – og til å finne ut hva sykefraværet skyldes. Etterspørselen forebygging er med andre ord økende, samt at flere av informantene spår en økning i etterspørselen etter psykologtjenester. Disse trendene er for øvrig nylig dokumentert av i et kapittel av Klaus-Dirk Henke og Karl Martin i boka ”Policy Innovation for Health” (Kickbusch, 2009: kapittel 4, s.95): ”The increasing demand for new products and services will create a second health care sector for health-related services combining services which are covered by the insurance and by private out-of-pocket expenditures. This second sector deals not only with care, but also with goods and services aside from services covered by the insurance.” Oppsummering Markedet for behandlingsforsikringer har økt kraftig de siste årene, men veksten avtok noe fra 2008 til 2009. I følge forsikringsbransjen tror man dette hovedsakelig skyldes finanskrisen som inntraff i denne perioden, og man har tro på fortsatt vekst i årene som kommer. Ett av de store forsikringsselskapene har for øvrig unnlatt å fornye avtaler for omtrent 5 000 kollektivt forsikrede arbeidstakere i 2009, pga. det de mener ble en skeivfordelt finansiering av behandling fra de små/mellomstore bedriftene med lavt forbruk til de store bedriftene med høyest forbruk av, og lavest pris på, forsikringen. Andelen av de forsikrede som benytter seg av forsikringen er økende, og ligger i 2009 på mellom 14 og 18 prosent hos fire av de fem behandlingsforsikringstilbyderne vi intervjuet. Fysikalsk behandling er mest etterspurt, psykologtjenester har økende etterspørsel, og det ses nå en tendens til økt etterspørsel etter større inngrep og tyngre behandlinger (f.eks. kreftbehandling). Forsikringstilbyderne mener dette vil speiles i vurderingen av pris/risiko framover, og kan bety en innstramming i forsikringsvilkårene. To av informantene etterlyser en bedre prioritering/portvaktfunksjon hos henvisende lege. 76 De som velger å tegne individuell behandlingsforsikring beskrives som bevisste forbrukere som vet hva de har behov for, og hva forsikringen kan tilby. Dette er gjerne familie av noen som allerede har kollektiv behandlingsforsikring, noen som allerede har medlemskap hos store private aktører som Aleris og Volvat, eller selvstendig næringsdrivende. Forsikringsselskapene melder om at dette ofte er folk med høy utdannelse og god økonomi. Blant arbeidsgiverne er motivene for å tegne forsikring først og fremst å kunne tilby de ansatte et ansattgode, som i tillegg skal virke forebyggende på sykefraværet. Den senere tiden ser selskapene at bedriftene bruker statistikk fra behandlingsforsikringene i strategisk arbeid med forebygging. Forebygging, rehabilitering og HMS-tjenester er for øvrig aspekter ved behandlingsforsikringene som våre informanter tror kommer til å vokse i årene som kommer. 77 7 Økt selvbetaling – mulige årsaker og virkninger 7.1 Kort oppsummering av funn om utviklingen i det selvbetalende markedet Vår kartlegging av det selvbetalende markedet beskriver et marked i rask utvikling. Likevel spiller det selvbetalende marked en svært begrenset rolle i det totale tilbudet innen spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder selv om vi inkluderer all virksomhet utført av private sykehus og laboratorie-/røntgenvirksomheter uavhengig av finansiering. Basert på omsetningstall fra vår undersøkelse utgjør de private kommersielle virksomhetene under 2,5 prosent av de totale kostnadene i spesialisthelsetjenesten10. Vår kartlegging indikerer videre at omtrent 70 prosent av aktiviteten hos de privatkommersielle aktørene (sykehus og lab/røntgenvirksomhet) er offentlig finansiert. Det interessante er imidlertid den relativt raske veksten i det selvbetalende markedet, hva som driver utviklingen og om det på sikt har noen konsekvenser for fordelingen av og bruk av helsetjenester i Norge. Bare på de fire siste årene (2006-2009) fant vi at det selvbetalende markedet hadde økte med over hundre prosent ved de virksomhetene som inngikk i vår undersøkelse- nesten 140 prosent for direkte selvbetaling over disk og i overkant av 110 prosent for privat behandlingsforsikring. Det var en særlig sterk vekst mot slutten av perioden. Våre funn om sterk vekst støttes av tall innrapportert til SSB for årene 2004 til 2008. Veksten bekreftes også av aktørene i markedet som inngår i vår intervjustudie. Deres beskrivelser av utviklingen gir også sterke indikasjoner på at pasienter som kunne fått finansiert sin behandling av det offentlige i økende grad betaler privat over disk eller via privat behandlingsforsikring. Den registrerte tallmessige økningen i omsetning knyttet til pasienter med behandlingsforsikring vil i stor grad være pasienter som har et alternativ innenfor offentlig spesialisthelsetjeneste. Slike forsikringer dekker som regel ikke behandling som faller utenfor det som dekkes av det offentlige, slik som ren kosmetisk kirurgi osv. Kraftig vekst i kjøp av private behandlingsforsikringer er godt dokumentert. Dette er en utvikling vi deler med våre naboland, Sverige og Danmark. Som i de to andre landene er størstedelen av de forsikrede i Norge tilknyttet kollektive forsikringsavtaler (87 prosent). I 2008 hadde befolkningen i Danmark en dekningsgrad på private helseforsikringer som lå fem ganger over Norge og Sverige. Det selvbetalende marked er altså i sterk vekst. Hva er det så som driver denne utviklingen? I neste avsnitt vil vi oppsummere den kunnskapen litteraturgjennomgangen har gitt oss og inkludere resultatene fra vår studie. 10 For kostnader til spesialisthelsetjeneste, se Midttun. L :SAMDATA Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2008 . SINTEF Rapport 1/09. Finnes på nett på adresse http://www.sintef.no/Projectweb/Startsiden/Rapporter/Rapporter-SAMDATA-Nokkeltall-forspesialisthelsetjenesten/ 79 7.2 Forhold som påvirker tilbud og etterspørsel i det private kommersielle markedet Tilgjengelig kunnskap indikerer at det ikke er en enkeltforklaring på veksten i det selvbetalende markedet, men at det er flere sannsynlige forklaringsfaktorer og som gjerne er i samspill med hverandre. Det kan også være ulik påvirkning av enkeltfaktorer på ulike deler av markedet, herunder utvikling i direkte privat betaling over disk, bruk av individuell behandlingsforsikring og bruk av kollektiv behandlingsforsikring. Vi vil i de neste avsnittene prøve å systematisere resultatene fra rapporten i forhold til å kunne redegjøre for viktige årsaker til veksten i det selvbetalende markedet. Ventetider Både de som svarte på spørreskjemaet og de som ble intervjuet gir uttrykk for at ventetid er en viktig forklaring på økt direkte selvbetaling og kjøp av forsikringer. For flere av de private røntgenvirksomhetene er det faktisk ventetiden til egen institusjon som er årsaken. Når RHFene strammer inn på volum og det kreves at aktiviteten skal spres utover året dannes det køer til utredning. På grunn av flere takstreduksjoner på radiologi de siste årene er prisen såpass lav at mange da heller velger å betale selv og få det gjort i løpet av få dager. En kombinasjon av offentlig rasjonering, lav pris og god privatøkonomi i befolkningen stimulerer til privat betaling. Lang ventetid er antatt å påvirke både etterspørsel etter individuelle forsikringer og bedriftsmarkedet. Det påpekes av Aarbu (2008) at det er lite forskning på hvordan behandlingskøene faktisk påvirker etterspørsel etter behandlingsforsikring, både i Norge og internasjonalt. Han viser til at det er gjort en engelsk studie som finner en økt sannsynlighet for å kjøpe forsikring, men bare når den generelle ventetiden er veldig lang (over ett år). Det er indikasjoner på at det først og fremst er individmarkedet (individuelle forsikringer) som er følsomt for ventetid. Aarbu fant de samme tendensene i sin egen studie i Norge, men sammenhengene var ikke like sterke. Det er ikke noen entydig sammenheng mellom ventetid og kapasitet i helsetjenesten. De siste ventelistetallene fra Norsk pasientregister viser at det er en økt tilstrømning til ventelistene (flere venter), flere tas av ventelisten for behandling ved sykehusene (flere får behandling) og samtidig øker ventetiden fra 2008 til 2009. Antallet som henvises øker raskere enn avviklingen av køen, noe som skaper ventetid. Som vi ser av figuren nedenfor har den gjennomsnittlige ventetida innen somatisk sektor totalt sett vært relativt stabil siden 2004, men det er tendens til økning de siste årene, noe som fortsetter fra 2008 til 2009. dager 100 90 88 80 80 71 70 70 71 72 73 60 50 40 30 20 10 0 2002 Figur 7.1 80 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Utvikling i gjennomsnittlig ventetid somatiske fagområder 2002-2008. Kilde NPR Representanten for ett av de private sykehusene påpeker en utvikling med flere fristbruddpasienter som blir henvist til dem. Det innebærer at pasienter som har fått en dato for seneste behandlingsdato ikke har fått noe tilbud i rett tid. I en rapportgenerator NPR har ute på nettet finnes informasjon både om andel fristbrudd og fristlengde i dager11. Der framkommer det at gjennomsnittlig fristlengde for ortopedisk kirurgi i Helse Sør-Øst i andre tertial 2009 var på 88 dager og andel brudd var på 49 prosent, mens Helse Midt-Norge hadde gjennomsnittlig fristlengde på 198 dager og andel brudd var 11 prosent. Det må tas forbehold om eventuelle feil i data. Likevel- ulik praksis i rettighetstildeling (som påvirker pasientsammensetningen blant rettighetspasienter og dermed gjennomsnittlig fristlengde) og fastsetting av fristtid påvirker vår oppfatning av hvordan helsetjenesten fungerer. Det er ikke bare de reelle endringene i ventetid som påvirker befolkningens oppfatninger, det er kanskje like mye bildet av ventetider og utvikling i ventetider som presenteres i media og i den helsepolitiske debatten. Det er ikke uvanlig at det slås i bordet med det at over 200 000 mennesker står i kø, et tall som egentlig ikke har noen mening i seg selv så lenge omløpshastigheten i helsetjenesten er tilfredsstillende. Det dannes en oppfatning av at ventelisten er noe som kan elimineres. Pedersen (2007) viser til en studie av Colombo og Tapay (2004) som finner at private helseforsikringers evne til å redusere etterspørselspresset er begrenset, og at det heller registreres en vekst i samlet etterspørsel etter helsetjenester - noe som kan gjøre køene lengre. Et større tilbud og kortere ventetid kan medvirke til indikasjonsendringer som øker etterspørselen (se bla Kjellberg et.al 2010). Tilbud Behandlingsforsikringsmarkedet har hatt en formidabel vekst det siste tiåret. Det utvikles stadig nye tilbud og konkurransen er hard. Aarbu (2008) viser at prisen på kollektive avtaler har gått dramatisk ned i perioden 2003 til 2007, samtidig som antallet forsikrede har gått kraftig opp. Økt konkurranse har også ført til at det tilbys et bredere sortiment av forsikringsprodukter og det er flere aktører på markedet (ibid). I det aktuelle tidsrommet har eksistensen av private behandlingsforsikringer også blitt mer kjent blant folk. Delvis på grunn av markedsføring fra bransjen selv, men flere av de intervjuede fra forsikringsbransjen vektla effekten fornøyde kunder har for salget. Det er også blitt sterkere konkurranse blant de private virksomhetene som leverer helsetjenester. Det meldes om økt konkurranse om forsikringspasientene. Å være en stor aktør med geografisk spredt tilbud anses som svært viktig når man går inn i forhandlinger med forsikringsbransje og RHF-ene. Flere av de spurte mener det går mot færre og større aktører i markedet. Kan oppfatninger om bedre kvalitet hos private aktører bidra til en økt grad av selvbetaling? Våre informanter trodde ikke det var noen forskjell på forventninger til kvalitet på den medisinske behandlingen mellom offentlige og private virksomheter, men de hadde en oppfatning om at de privates store fordel er bedre service og informasjon til pasientene. Behandlingsforsikringsmarkedet har ført til at flere pasienter har fått erfaring med privat spesialisthelsetjeneste i Norge. Hvis det er slik at de opplever god service, tett oppfølging, god medisinsk kvalitet, fine lokaler og nyeste teknologi - må man kunne forvente at de ønsker å benytte seg av privat spesialisthelsetjeneste igjen. Behandlingsforsikringsmarkedet gir de privat kommersielle aktørene en gylden mulighet til å markedsføre seg selv og sine produkter - og det kan stimulere det selvbetalende markedet ytterligere. 11 http://www.helsedirektoratet.no/norsk_pasientregister/statistikk/ventelistedata_presentert_i_rapportgenerator_94354 81 Etterspørsel Flere faktorer er lansert som viktige for etterspørsel etter private helsetjenester. Økonomisk høykonjunktur både i de private husholdningene og i bedriftene på 2000-tallet vil ifølge enkel økonomisk teori øke betalingsvilligheten for helsetjenester. Ifølge Aarbu er kombinasjonen av gode økonomiske tider, lave priser, og stramt arbeidsmarked en viktig pådriver for vekst i bedriftenes kjøp av forsikringer. Seim (2007) fant at sannsynligheten for å kjøpe privat behandlingsforsikring for de ansatte økte med god økonomi, høyere andel yngre ansatte, høyt utdanningsnivå og bedrifter i bransjer med høy risiko (som bygg og anlegg). Bedriftene er ifølge Arbu (2008) mindre sensitive for svingninger i ventetid enn de som forsikrer seg individuelt. For bedriftene kan det være like viktig å bruke behandlingsforsikring i konkurransen om å tiltrekke seg gode medarbeidere og som et gode til de ansatte. Forsikringstilbyderne vi intervjuet sier det har vært en klar endring i bedriftsmarkedet de siste årene ved at stadig flere bedrifter forsikrer alle sine ansatte og ikke bare nøkkelpersonell. Det er også tegn til at utbetalingene øker når store bedrifter forsikrer alle og et større forsikringsselskap oppfattet dette som et så stort økonomisk problem at avtalene ikke ble fornyet med mange bedrifter. Flere signaliserer at prisene går mot å bli alt for lave i forhold til bruken av forsikringene og at det derfor bør komme en innstramming av tilgang og økt pris. Kan det være slik at fastlegene lettere henviser pasientene når det ikke belaster den offentlige helsetjenesten? Flere fra forsikringsbransjen som ble intervjuet mente det ikke eksisterer noen god portvaktfunksjon for å begrense tilgangen. I Danmark har høy bruk av forsikringene ført til dyrere forsikringer (Kjellberg et.al 2010).12 Personer med individuell forsikring er ifølge forsikringsbransjen selv bevisste kjøpere med god økonomi, relativt god utdannelse og gjerne selvstendig næringsdrivende. For de sistnevnte er behandlingsforsikring en måte å sikre seg bedre mot langvarig sykemelding. Dette anses som viktig når inntekten er avhengig av at de er friske. Ifølge de få studiene som er gjort er denne gruppen i alle fall i noen grad sensitiv for utviklingen i ventetider. Kjellberg et.al (2010) refererer til en engelsk studie (King og Mossialos, 2005) som viser at etterspørselen etter forsikringer er svært prisfølsomt. De fant indikasjoner på at en fordobling av prisen vil halvere etterspørselen. Endringer i politikk I Danmark er den eksplosive veksten i omfang av private forsikringer de siste årene blitt forklart med at skattefradrag for arbeidsgivere ble innført i 2002. Den gang var 50 000 dansker forsikret, og nå er det en million. Et enkelt søk på nettet viser at ordningen har skapt offentlig debatt13. I Norge var det også skattefritak perioden fra 2003 til 2006 og antall forsikrede økte betydelig (Seim m fl 2007). Etter at skattefradraget opphørte i 2006 ble det en midlertidig reduksjon i veksten, men den tok seg opp igjen for så å flate ut i 2009. At fraværet av skattefradrag ikke betydde så mye kan skyldes solid økonomi i Norge, men kan også skyldes en sterk prisreduksjon i bedriftsmarkedet på samme tid. Endringer i sykelønnsordningen kan også tenkes å kunne påvirke bedriftenes vurderinger rundt kjøp av forsikring. Slik situasjonen er i dag er det ikke kommet noen studier som viser en klar reduksjon i sykefraværet for bedrifter med helseforsikring i forhold til andre uten forsikring (Hem 2009). 12 http://www.dinepenge.dk/pension/artikel/sundhedsforsikringer-stiger-pris 13 http://politiken.dk/debat/ledere/article759861.ece http://www.dr.dk/P1/orientering/indslag/2009/08/26/181816.htm 82 Flere av representantene for røntgenvirksomhetene gir uttrykk for at tidligere takstreduksjoner kombinert med volumbegrensede avtaler med RHF-ene og krav om at aktiviteten spres i tid medfører unødig ventetid. Dette gjør at mange pasienter heller betaler selv når kostnaden ikke anses veldig høy i forhold til egenandelen man likevel må betale. Kulturelle endringer Bildet av den bevisste og opplyste pasient som vet hva hun/han vil ha avtegner seg klart ut fra det de intervjuede i vår undersøkelse formidler om pasienter i det selvbetalende markedet. Våre informanter mener folk er blitt mye mer bevisste på å bruke forsikringen sin når de har en. Det kan synes som vi i relasjonen til helsetjenesten i økende grad betrakter oss selv som kunder og spesielt når vi forholder oss til private leverandører som får betalt for tjenestene. Behandling hos private har blitt ”normalisert” på grunn av den sterke offentlige finansieringen og at disse tilbudene er synlige og finnes på stadig flere steder. En økende aksept for kosmetisk kirurgi og skjønnhetspleie generelt kan også bidra til stimulans av selvbetalende marked når det er gode økonomiske tider. Gode erfaringer med behandlingen i private virksomheter kan som tidligere nevnt bidra til et mer positivt syn på private innslag i helsetjenesten mer generelt. I den offentlige helsepolitiske debatten brukes begrepet ”forsvarlige ventetider” når det er snakk om prioritering. Et slikt begrep kan fort komme i konflikt med oppfatningen av hva som anses som rimelige ventetider. Vi er antakelig blitt mindre tolerante i forhold til å vente. Dette kan bidra til en forhøyet vilje til selvbetaling. 7.3 Mulige konsekvenser av en vekst i det selvbetalende markedet Privatisering av spesialisthelsetjenester har flere dimensjoner som kan knyttes til a) tilbudssiden ved at det etableres flere aktører og større tilbud i det private marked og b) etterspørselssiden ved at tjenestene i større grad finansieres av private aktører/personer gjennom direkte selvbetaling eller forsikringer. I Norge har vi sett en vekst i private tilbud som i stor grad har basert seg på offentlig finansiering. Utgangspunktet for denne rapporten var imidlertid spørsmål omkring utviklingen i privat finansiering av helsetjenester, spesielt for privat finansiering av tjenester som også finansieres av det offentlige. Fordi privatisering av helsetjenester er relativt nytt og foreløpig har et beskjedent omfang totalt sett, er det få studier av konsekvensen av økt privat finansiering av helsetjenester i Norge. De få norske studiene som finnes belyser i hovedsak årsaker til vekst i forsikringsmarkedet og hvem som tegner forsikring. Vi har imidlertid funnet en del aktuelle publikasjoner som kan gi innspill til hvilke spørsmål som er relevante å stille i forhold til økt privatisering og selvbetaling av tjenester også i Norge. Det må påpekes at vi ikke har foretatt en omfattende gjennomgang av norsk og internasjonal litteratur som kan belyse konsekvenser av økt selvbetaling i forbindelse med dette prosjektet. I den litteratur vi har gjennomgått framsettes en rekke hypoteser om positive og negative konsekvenser av privatisering. Nedenfor trekker vi fram noen som kan være interessante i forhold til utviklingen i Norge og disse er i stor grad basert på diskusjoner i Andreasen et.al (2009), Kjellberg et.al (2010), Farrington-Douglas & Coelho (2008) og Thomson & Mossialos (2009). De viktigste antakelsene om negative konsekvenser av økt privatisering: - Økt privatisering undergraver likhetsprinsippene helsetjenesten o Fører til ulik tilgjengelighet avhengig av økonomi og yrkesdeltakelse o Fører til ulikheter i helse 83 - Økt privat finansiering kan undergrave oppslutningen om felles finansiering av helsetjenester - Privatisering reduserer kapasiteten i offentlig spesialisthelsetjeneste ved å overføre ressurser til private - Omfattende bruk av private kan gi økte kostnader til oppfølging i det offentlige i etterkant - Større bruk av private helseforsikringer svekker allmennlegenes portvaktfunksjon - Privatisering underminerer det offentlige helsevesen ved at private sykehus tiltrekker seg viktig helsepersonell - Det offentlige finansierer utdanning av leger som arbeider i det private - Økning i private virksomheter kan gi en økning i prisen på arbeidskraft De viktigste antakelsene om positive effekter er: - Økt privat finansiering av helsetjenester frigjør ressurser til behandling av de som ikke finansierer privat - Økt privat tilbud bidrar dermed til reduksjon i ventetider for alle pasienter - Privatisering gir mer effektiv ressursbruk i helsetjenesten/lavere kostnader - Eksistensen av private virksomheter bidrar til positiv konkurranse som fører til bedre offentlige helsetjenester - Mulighetene for privat finansiering bidrar til fortsatt oppslutning om et sterkt offentlig helsevesen fordi det gir den nødvendige fleksibilitet i forhold til etterspørsel fra den mest kjøpesterke delen av befolkningen Mange av disse hypotesene har et svakt empirisk fundament (Andreasen et.al (2009), Kjellberg et.al (2010) og Farrington-Douglas og Coelho (2008)). Et generelt inntrykk er at det ofte er datamessige mangler og metodiske utfordringer i analyser som ser på effekter av økt privatisering og i sammenligninger av offentlige og private virksomheter. Vi vil se litt nærmere på noen av antakelsene om konsekvenser av økt selvbetaling og en større andel privatkommersiell virksomhet innen spesialisthelsetjenesten. Effektivitetshypotesen I Norge har det ikke vært noen stor kontrovers rundt eksistensen av private avtalespesialister innen spesialisthelsetjenesten fordi disse i stor grad har vært sett på som en integrert del av det offentlige tilbudet og behandlet pasienter finansiert av det offentlige. Veksten i private sykehus har også vært politisk begrunnet med at disse i hovedsak skal være en forlengelse av det offentlige tilbudet og vil bidra til bedre tilgjengelighet til tjenester for alle - vi står alle i den samme køen og kan til og med velge hvor vi vil behandles. Privatisering betraktes da som et virkemiddel som ikke nødvendigvis går på tvers av likhetsprinsippene i norsk helsepolitikk fordi økt aktivitet kommer alle til gode. En antakelse i den sammenheng er at høyere effektivitet på private sykehus bidrar til fornuftig bruk av offentlige midler og derfor er et argument for offentlige kjøp av privat behandling. Hvorvidt private sykehus er mer effektive enn offentlige er ikke enkelt å måle og ikke godt dokumentert. Andreasen et.al (2009) og Kjellberg et.al (2010) diskuterer dette og mener dette er lite dokumentert/studert i Danmark og viser til at utenlandske studier ikke gir helt entydige resultater. Det refereres imidlertid til nyere studier av økonomisk effektivitet fra USA som viser litt høyere produktivitet på non-profit sykehus enn på for-profit sykehus. En stor tysk studie viser også resultater i favør av non-profitsykehusene. Det understrekes at 84 resultatene ikke kan overføres til dansk helsevesen fordi privatsykehusene der er svært små og svært spesialiserte. Det samme kan vel sies i forhold til situasjonen i Norge. Avlastningshypotesen En forventet effekt av at flere behandles privat og finansierer tjenesten privat er at dette avlaster det offentlige og fører til kortere ventetider. Dokumentasjonen på avlastningshypotesen er mangelfull og analyser fra Danmark kan foreløpig ikke bekrefte at det er slik (Kjellberg et.al 2010). De skriver at ” Det skyldes bl.a at de private sygeforsikringer dækker mange områder, som ikke dækkes af sygesikringen eller offentlige sygehuse, men også at den udvidede aktivitet kan have påvirket indikationerne til behandling både i det offentlige og det privat sundhedsvæsen”. Økt aktivitet og kortere ventetid kan altså gi lavere indikasjonsgrenser for behandling og dermed i sum øke bruken av tjenester. Det påpekes at ordningen med fritt sykehusvalg også har bidratt til en sterk aktivitetsøkning. Colombo og Tapay (2004) hevdet, som tidligere nevnt, også at økt bruk av private forsikringer i liten grad evner å redusere etterspørselspresset. Farrington-Douglas & Coehlo (2008) viser til at en del av den selvbetalte behandlingen i England er “ikke-klinisk-nødvendig “ behandling og derfor heller supplerende enn alternative til offentlig behandling. Man får derfor en situasjon hvor privat finansiert behandling ikke nødvendigvis erstatter offentlig behandling, men har en tendens til å komme på toppen istedenfor å redusere presset på offentlig sektor. Thompson & Mossali (2009) konkluderer i forhold til en gjennomgang av private helseforsikringer i EU-land at ” Overall, the argument that PHI14 will contribute to financial sustainability by relieving pressure on public budgets is not supported by evidence”. Det kan tenkes at en alminneliggjøring av privat betaling for helsetjenester påvirker bruken av helsetjenester (dermed bruk av ressurser) og våre oppfatninger om hva som er ”nødvendig” å behandle. Barsky (1998) mener det skjer en medikalisering av hverdagslivet og en kommersialisering av helse som skaper økt frykt og urealistiske forventninger til hva helsetjenesten kan gjøre. Dette har implikasjoner både på individnivå og på samfunnsnivå. Farrington-Douglas & Coehlo (2008) mener likevel private helsetjenester kan tjene som et viktig korrektiv til den offentlige helsetjenesten og gjennom dette også bidrar til å bedre det offentlige tilbudet: ” Hence, probably the most important role played by private spending from the point of view of the public sector is that of comparator, so that the NHS has pressure to improve its own responsiveness to demand and continuous development”. Tilgjengelighet til tjenester En sterk økning i selvbetaling av spesialisthelsetjenester gjennom direkte kjøp ”over disk” eller behandlingsforsikringer gjør at de private aktørene betjener mer enn en ”kø”- en for de som kan betale selv/har forsikring og en for alle andre. Det er dette som representerer de største utfordringene helsepolitisk fordi det potensielt bryter med likhetsideologien som tradisjonelt står sterkt i Norge. En viktig bekymring er at det fører til ulik tilgang til helsetjenester og direkte eller indirekte bidrar til ytterligere sosial ulikhet i helse. Det er lettere å påvise en sosial skjevfordeling i tegning av privat helseforsikring og selvbetaling av helsetjenester enn å dokumentere effekten på helsetilstand. Det siste forutsetter at de som ikke dekkes av forsikringer/betaler selv får et så mye dårligere tilbud i 14 PHI= Private Health Insurance 85 det som dekkes av det offentlige at det påvirker helsetilstanden. I land hvor private sykehus/spesialister i hovedsak supplerer det offentlige i forhold til behandling og utredning av ”lettere” lidelser (hvor noe ventetid ikke nødvendigvis reduserer behandlingsresultatet) og ellers tilbyr tjenester som normalt ikke dekkes av det offentlige (kosmetisk behandling o.l.), kan det være vanskelig å påvise målbare forskjeller i helse på grunn av bedre tilbud for de som betaler selv. Lange ventetider i det offentlige systemet kan imidlertid gi en skjevfordeling i tilgjengelighet til behandling hvis ventetiden er betydelig kortere for de som betaler selv/har forsikring. Danske erfaringer tilsier så langt ikke at de uten helseforsikring ikke får et dårligere tilbud enn de med. Dette kan også kobles til at det i Danmark er 1 måneds ventetidsgaranti for alle. Kjellberg et.al (2010) mener det derfor kan diskuteres hvor stor fordel det er å ha forsikring i Danmark. En stor tysk studie viste at pasienter med privat helseforsikring i Tyskland hadde signifikant kortere ventetid enn pasienter med obligatoriske forsikringer (Kuchinke et.al 2009). Dette kan skje hvis det er mer lønnsomt for private sykehus å prioritere de som betaler selv ”over disk” eller har privat forsikring foran andre. Dette har også vært tilfelle i Danmark tidligere, ved at private spesialister tjente mer på pasienter med privat forsikring15. Det ble iverksatt tiltak for å motvirke dette. Fordi det både i Norge og andre land eksisterer en sosial skjevfordeling i hvem som tegner forsikring (spesielt individuelle forsikringer), kan tilgjengeligheten til privat behandling bli skjevfordelt. Det er ikke dermed automatisk slik at bruken av helsetjenester totalt sett blir skjevfordelt av den grunn. En studie fra Storbritannia (Van Doorslaer og Masseria, 2004) viser at til tross for at private helseforsikringer er mer utbredt i Storbritannia, er ikke de sosiale forskjellene i bruk av helsetjenester større i Storbritannia enn i Norge - snarer tvert i mot (Pedersen, 2007). Våre informanter i intervjuene avviser at det i dag er en sterk sosial skjevfordeling i forhold til hvem som er forsikret av behandlingsforsikringer i Norge - og da særlig de kollektive forsikringene. De mener at det ikke lenger er slik at bare ledere og "nøkkelpersonell" forsikres - det var kanskje slik i begynnelsen (rundt 2004-2005) - men slik er det ikke nå lenger - i følge forsikringsbransjen. Uansett er 87 % av de som har behandlingsforsikring forsikret gjennom arbeidsgiver - noe som vil si at dette hovedsakelig er forbeholdt den sysselsatte delen av befolkningen, og dette gir et skille mellom de som er sysselsatt og de som ikke er sysselsatt (og gjerne fast ansatt). I Danmark har det gunstige skattefradraget for privat helseforsikring i bedriftsmarkedet vært betinget av at alle ansatte i en virksomhet må forsikres. Slik unngås en sosial skjevfordeling innen bedriftene. Kjellberg et.al (2010) spår at forsikringsmarkedet vil fortsette å vokse i Danmark, og i langt større grad inkludere ansatte i offentlig sektor enn det som har vært tilfelle fram til nå. Et viktig spørsmål i den danske debatten er hvorvidt det er riktig av det offentlige å subsidiere private helseforsikringer på den måten det gjøres i dag. Oppslutning om felles finansiering av offentlige tilbud Et annet sentralt spørsmål er om en sterk økning i selvbetaling og bruk av private forsikringer på sikt kan undergrave lojaliteten til den skattebaserte offentlige helsetjenesten fordi man ikke ønsker å bidra til en finansiering av tjenester man ikke selv bruker. Kjellberg et.al (2010) viser til at det ikke er noe godt dokumentasjonsgrunnlag for å hevde at utbredelsen av private forsikringer vil underminere oppslutningen om offentlig skattebasert finansiering i Danmark og mener videre at erfaringer fra andre land heller ikke gir klar støtte til en slik antakelse. De refererer imidlertid til utenlandske studier som viser en sammenheng mellom inntekt, politisk tilhørighet og oppslutning om offentlige tjenester. Farrington-Douglas og Coelho (2008) mener privat finansiering av helsetjenesten vil spille en liten rolle i de fleste helsesystemer fordi det ikke på en effektiv måte kan erstatte offentlig finansierte tjenester. Dette støttes av Thompsom og Mossialos (2009). Aktørene i det private SE Jessen B, Eriksen TB, Pedersen FS. Offentlige patienter ender bag i køen hos speciallæger. Berlingske Tidende, 4 februar 2008. 15 86 markedet i Norge oppfatter seg selv som et supplement og et korrektiv til den offentlige tjenesten. Ved alvorlig sykdom eller skade er privat betalte tjenester i de fleste tilfeller ikke noe reelt alternativ. De fleste vil derfor ha interesse av at det finnes et godt offentlig tjenestetilbud. Innenfor rammene av dette prosjektet har vi ikke hatt mulighet til å gå dypt inn i litteraturen på dette feltet, men oppslutningen om velferdsstatens grunnprinsipper er selvsagt et kjernespørsmål i den samfunnspolitiske debatten. Påvirkning på arbeidskraftmarkedet Spørsmålet om hvordan en sterk vekst i privatkommersielle virksomheter innen spesialisthelsetjenesten vil påvirke fordeling og tilgang på arbeidskraft i offentlig og privat sektor er et viktig spørsmål med tanke på de store utfordringer helsetjenesten står ovenfor. Erfaringer fra Danmark viser at en svært stor andel av legene i privat sektor har bistillinger ved private sykehus og at de har sin hovedstilling ved offentlige sykehus (Kjellberg et.al 2010). Så langt kan det derfor ikke hevdes at det private markedet har tappet det offentlige for arbeidskraft. Vi er ikke kjent med om det finnes tilsvarende tall for Norge. Tall fra SAMDATA 16(nettutgave) for somatisk sektor over driftsåret 2008 viser at det var registrert 793 årsverk (1,2 prosent) ved privatkommersielle sykehus av totalt 65 832 årsverk (alle sykehus/helseforetak). Innrapporterte legeårsverk var 95 ved private sykehus og 8 820 totalt, altså 1,07 prosent. Dette viser at antall årsverk i privatkommersielle sykehus foreløpig utgjør en svært liten del av helsetjenesten. Et annet spørsmål er om en sterkere privat sektor med svært gode lønnsbetingelser vil medføre mer press på lønnsnivået i offentlig sektor. 7.4 Avslutning Behov for kostnadskontroll og prioritering i det offentlige helsevesenet koblet med god økonomi og økte tilbud i det private markedet bidrar til at vi kan forvente ytterligere vekst i det selvbetalende marked. Prisutviklingen i forsikringsmarkedet og prioriteringer i den offentlige helsetjenesten vil påvirke dette. Prioriteringer i helsetjenesten har i seg en iboende kime til å stimulere det selvbetalende markedet ved at man nedprioriterer pasienter med enklere lidelser fordi noe ventetid ikke reduserer nytten av behandling. Dette er pasientgrupper som ofte er kjernegrupper i pasientgrunnlaget til de private sykehusene. Når vi som enkeltindivider i mindre grad enn før aksepterer venting på behandling og bedriftene håper på sparte sykelønnsutgifter og bruker helseforsikring som et gode til de ansatte i konkurransen om arbeidskraft, bidrar det til vekst i det selvbetalende markedet. Økonomisk utvikling og politiske føringer danner viktige rammebetingelser for hvordan det selvbetalende markedet vil utvikle seg i årene som kommer. Dette prosjektet hadde som formål å kartlegge hvilke data og kunnskap som finnes om det selvbetalende markedet Norge, i tillegg til at vi selv skulle gjennomføre en enkel kartleggingsundersøkelse. Resultatene har vist at kunnskapsgrunnlaget foreløpig er svært lite. Vi har også erfart at det er krevende å innhente valide data om feltet innenfor stramme tidsrammer og at hensynet til de private virksomhetenes anonymitet setter begrensninger på framstillingen av resultater. Prosjektet har likevel bidratt til at vi har noe mer kunnskap om dette temaet enn tidligere og synliggjør et stort behov for bedre datagrunnlag og analyser av både omfang, hva som påvirker utviklingen og konsekvenser av større privat finansiering av helsetjenester. http://www.sintef.no/Projectweb/Startsiden/SAMDATA-pa-nett/Nokkeltall-for-spesialisthelsetjenesten2008/Ressursinnsats/Personell-dognplasser-og-senger/Somatikk---Senger-og-personell/Tabell-142/ 16 87 Litteraturliste Aarbu, K.O. (2008). Privat behandlingsforsikring – kommet for å bli? Artikkel i Magma, årgang 11, nr. 4, 2008. http://www.sivil.no/magma.asp?FILE=2008/04/0112.html Andreasen, M.N., Søgaard, J., Kjellberg, J. Jensen, M.B. (2009): Privat/offentligt samspil i sundhetsvæsenet. Dansk sundhedsinstitutt 2009. Askildsen, J.E., Holmås, T.H. og Nordanger, L.K. (2006): Bør kommuner kjøpe helseforsikring? SNF-Arbeidsnotat nr. 51/06. Samfunns- og næringslivsforskning AS. Bergen. Barsky, A.J. (1988): The paradox of health. The New England Journal of Medicine, 1988; 318: 414-8. Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten (2009): Årsrapport http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/aktuelt/nyheter/2009/arsrapport-forspesialisthelsetjenesten-.html?id=575044 2009. Besley, T., Hall, J. og Preston, I. (1999): The demand for private health insurance: Do waiting lists matter?. Journal of Public Economics 72, 155-181. Bibbee, A. og Padrini, F. (2006): Balancing Health Care Quality and Cost Containment: The case of Norway. Economics Departmen tWorking Paper No. 481. OECD. Botten, G. og Aasland, O.G. (2000): Befolkningens ønsker om helsetjenester. Tidsskr Nor Lægeforen 25/2000; 120: 2995-9. Colombo, F. og Tapay, N. (2004): Private Health Insurance in OECD Countries. The benefits and Costs for Individuals and Health Systems. OECD Health Working Papers 15. Dahl, S.H. (2009): ”Spekter orienterer” nr. 03/2009: ”Bruk av private aktører spesialisthelsetjenesten – faglige og politiske dilemmaer”. Lastet ned på www.spekter.no. i Dahl, E.H., Ellingsen, J. og Iversen, T. (2008): Fastlegers henvisningspraksis til radiologiske undersøkelser. Arbeids- og velferdsdirektoratet. Rapport nr. 4-2008. Oslo: NAV. Den norske legeforening (2007): Lang lang rekke – hvem skal vente, hvem skal få? En statusrapport om prioritering i helsetjenesten. Den norske legeforening, mai 2007. Oslo. http://legeforeningen.no/id/120932.0 Ellingsen, J. og Dahl, E.H. (2007): Økt bruk av laboratorieprøver og radiologiske undersøkelser i spesialisthelsetjenesten. Arbeids- og velferdsdirektoratet. Rapport nr. 22007. Oslo: NAV. Farrington-Douglas, J, og Coelho, M.C. (2008). Private spending on healthcare. Institute for Public Policy Research. London, 2008. Frich, J.C. og Fuggeli, P. (2006): Forestillinger om sykdom – forventninger til helse. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 1, 2006; 126: 45-8. Hagen, T.P., Iversen, T. og Kittelsen, S. (2005): Kartlegging av produksjon og kostnader til offentlige og private leverandører av laboratorie- og røntgentjenester. Helseøkonomisk forskningsprogram, Skriftserie 2005:14 UiO. 89 Hagen, T.P., Iversen, T. og Kittelsen, S.A.C. (2007): Laboratorie- og røntgenvirksomheten i kjølvannet av sykehusreformen: Mer privatisering og lavere kostnader? Helseøkonomisk forskningsprogram, Skriftserie 2007:2. UiO. Helse- og omsorgsdepartementet (2009): Samhandlingsreformen. St.meld. nr. 47 (20082009). Helse- og omsorgsdepartementet (2009): Prop. 1 S (2009-2010). Helse- og omsorgsdepartementet (2009): Oppdragsdokument Helse Sør-Øst 2010. Hem, K.G. (2009): Privat helseforsikring og sykefravær. Rapport A13613. SINTEF Teknologi og samfunn. Oslo. Holm, S, Liss, P-E. og Nordheim, O.F. (1999): Access to Health Care in the Scandinavian Countries: Ethical Aspects. Health Care Analysis 7: 321-330. Nederland. Huseby, B.M. i Jørgensvåg (red.) (2006): Rett til nødvendig helsehjelp. SAMDATA Somatikk. Sektorrapport. Rapport 1/06. Trondheim: SINTEF Helse. Iversen, T. (2008): Effektivitets- og fordelingsvirkninger av egenbetaling for helsetjenester. Skriftserie 2008:11. Universitetet i Oslo, Institutt for helseledelse og helseøkonomi og HERO – Helseøkonomisk forskningsprogram ved Universitetet i Oslo. Johannessen, L.B. (2003): Etikk og prioritering. Nyhetsbrev, Den Norske Legeforening, Avdeling for informasjon og helsepolitikk. http://www.legeforeningen.no/id/20956. Kickbusch, I. (ed.) (2009): Policy Innovation for Health. Springer-Verlag New York, 2009. Kapittel 44. Kiil, A. og Pedersen, K.M. (2009): The Danish Survey on Voluntary Health Insurance. Health Economics Papers 2009:3. University of Southern Denmark. King, D. og Mossialos, E (2005): The determinants of Private Medical Insurance Prevalence in England, 1997-2000. Helath Services Research 2005;40(1):195-212. Kjellberg, J., Andreasen, M.N. og Søgaard J (2010): Private sundhetsforsikringer. Notat udarbejdet for LO. Dansk Sundhedsinstitut. Februar 2010. Kuchinke, B., Sauerland, D og Wübker A (2009): The influence of insurance status on waiting times in German acute care hospitals: an empirical analysis of new data. International Journal for Equity in Health 2009, 8:44 Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven). www.lovdata.no. Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). www.lovdata.no. Norheim, O. F. og Bringedal, B. i Askildsen, J.E. og Haug, K. (red) (2001): ”Hvordan bør vi prioritere i helsetjenesten?” i ”Helse, økonomi og politikk”. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag, 2001. Manifest Senter for samfunnsanalyse (2009). Et klassedelt helsevesen? Om utbredelsen av privat helseforsikring i Norge. Rapport 1/2009. Oslo. Midttun, Linda i Petersen, Stein (red.) (2007): SAMDATA Sektorrapport for somatisk spesialisthelsetjeneste 2006. Rapport 3/07: kap. 4. Trondheim: SINTEF Helse. Midttun, L. (red.) (2009): SAMDATA Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2008. Rapport 1/09. Trondheim: SINTEF Teknologi og samfunn, Avd. for helsetjenesteforskning. OECD (2004): Private Health Insurance in OECD countries. Policy Brief. September 2004. http://www.oecd.org/document/48/0,3343,en_2649_34629_2088432_1_1_1_1,00.html OECD Health Data 2009 – How does Norway Compare? Briefing note. http://www.oecd.org/LongAbstract/0,3425,en_33873108_33873681_40905067_1_1_1_1,00 .html Olsen L. Sundhedsforsikringer er især for eliten. Ugebrevet A4, 2007; 6. 90 Pedersen, I (2007): Private helseforsikringer – status og betydning for utvikling i sosiale helseskilnader. Notatserie i helseøkonomi nr. 13/07. Program for helseøkonomi i Bergen. Rikstrygdeverket (2006): Polikliniske laboratorier- og radiologitjenester – En analyse av veksten i statens utgifter. Rapport 02/2006, Utredningsavdelingen. Seim, A. (2007): Framveksten av en supplerende helsetjeneste? Det private helseforsikringsmarkedet er i sterk vekst – dette samtidig som det offentlige helsetilbudet aldri har vært mer omfangsrikt. Masteroppgave ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo. Seim, A., Løvaas, L. og Hagen, T.P. (2007): Hva kjennetegner virksomheter som kjøper private helseforsikringer? Tidsskr Nor Lægeforen nr. 20, 2007; 127: 2673-5. Skaset, M. (2000): Private helseforsikringer. Hvilken betydning for dagens og morgendagens norske helsevesen? Helseøkonomisk forskningsprogram (HERO), Universitetet i Oslo. Solstad, K og Pedersen, P.B. (2007): Bruk av spesialisthelsetjenester i K. Solstad (red.) SAMDATA Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2006. Rapport 1/07. Trondheim: SINTEF Helse. Soria Moria-erklæringen (2005): Plattform for regjeringssamarbeidet mellom Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet 2005-2009. Rapport. Statsministerens kontor. Soria Moria-erklæringen 2 (2009): Politisk plattform for flertallsregjeringen – utgått av Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet 2009-2013. Statsministerens kontor. Sosial- og helsedepartementet (2001): Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven). Ot.prp. nr. 66 (2000-2001). Oslo St.meld. nr. 20 (2006-07): Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Helse- og omsorgsdepartementet. Oslo. Tegle. S. (2008). Undersökning om samband mellan företagens hälsofrämjande och rehabiliterande aktiviteter inkl försäkringstjänster och sjukfrånvaron. Baserat på data från 470 företag med 30-499 anställda tillhörande Livsmedelsföretagen, Sveriges Bygginsdustrier och TransportGruppen. Tegle Jansson & Partners AB. Sverige. Thomson, S. og Mossialos, E. (2009): Private Health Insurance in the European Union. Final report prepared for the European Commission, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities. LSE Health and Social Care, London. Thorenfeldt, G. (2009). Oppslag i Dagbladets nettavis: Én av fire nordmenn kan ha privat helseforsikring om seks år. URL: http://www.dagbladet.no/2009/08/24/nyheter/valg09/politikk/innenriks/regjeringen/777795 0/ Veberg, J.T. (2009): Behandlingsforsikring og etterspørsel etter Masteroppgave i samfunnsøkonomi. Universitetet i Bergen, februar 2009. helsetjenester. 91 Vedlegg 1 Spørreskjema til privat spesialisthelsetjeneste På neste side er spørreskjema fra kartleggingsundersøkelsen vedlagt. Skjemaet er utviklet av SINTEF Teknologi og samfunn, Avdeling for helsetjenesteforskning. 93 Kartlegging av det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge Spørreskjemaundersøkelse blant ledere av private sykehus og private lab./røntgen-virksomheter Invitasjon På oppdrag fra arbeidsgiverforeningen Spekter gjennomfører SINTEF, Avd. for Helsetjenesteforskning, en kartlegging av det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester i Norge. I samråd med Landsforeningen for private sykehus (PRISY) og Røngteninstituttenes Fellesorganisasjon (RiFo) går det ut en spørreskjemaundersøkelse til ledere av de private sykehusene og røntgenvirksomhetene som er medlemmer av PRISY og RiFo, samt de største private tilbyderne av privat laboratorievirksomhet. Du/deres virksomhet inviteres herved til å delta i denne undersøkelsen. Er det andre ledere i din virksomhet du anser som mer relevant for å besvare de spørsmål som stilles, ber vi deg være snill å videresende denne e-posten. Bakgrunn Bakgrunnen for prosjektet er at Spekter (arbeidsgiverforening som bl.a. organiserer de fire regionale helseforetakene, alle helseforetakene og flere privat ideelle og privat kommersielle sykehus/lab./røntgeninstitutt) vil sette søkelys på samspillet mellom det private og offentlige helsevesen, og ønsker et faktagrunnlag (i form av en SINTEF-rapport) som sier noe om utviklingen i det selvbetalende markedet hos de privat kommersielle aktørene – et område det foreligger svært lite offentlig tilgjengelige data på. SINTEF og Spekter håper derfor at du/din virksomhet ser seg tid og anledning til å bidra i arbeidet med å kartlegge dette markedet – gjennom å svare på dette spørreskjemaet. For detaljert definisjon av ”det selvbetalende markedet”, se spørreskjemaets siste side. Bruk av data fra spørreskjemaet SINTEF alene er mottaker av de data dette spørreskjemaet genererer, og har ansvar for å gjennomføre deskriptive analyser av materialet og presentere dette i form av en offentlig tilgjengelig SINTEF-rapport. Hvis du ikke ønsker at din virksomhet skal inngå med navn i rapporten, men inngå anonymt i presentasjoner av datamaterialet, kan du krysse av for dette på spørsmål 3. Vi ønsker et så komplett utvalg av private kommersielle aktører som mulig, og håper at anonymitetshensyn ikke skal forhindre dere fra å svare. Omfang av spørreskjemaet Vi gjør oppmerksom på at skjemaet ved første øyekast kan se mer omfattende ut enn det er, da visse spørsmål kun skal besvares enten av de private sykehusene eller laboratorie- og røntgenvirksomhetene. Driver din virksomhet både lab./røntgen-virksomhet setter vi pris på om du svarer på de spesifikke spørsmålene som gjelder for begge typer virksomhet, eller videresender skjema til andre som kan svare (gjelder bl.a. Unilabs Norge AS). Svarer du for flere virksomheter (f.eks. i Teres-gruppen), setter vi stor pris på om du kopierer skjema og returnerer ett skjema for hver virksomhet, eller videresender e-posten til andre som kan svare. Svarfrist og kontakt Prosjektet har oppstart i uke 51 2009 og skal avsluttes ultimo januar 2010. Vi ser oss derfor nødt til å sette svarfrist for returnering av spørreskjema til fredag 8. januar 2010. Ta kontakt med undertegnede på e-post eller telefon hvis det er noe du lurer på i forbindelse med kartleggingen/utfylling av skjema. Lykke til! På forhånd tusen takk for deltagelsen, og for at du bidrar i forskningen på et interessant og lite utforsket tema! Med vennlig hilsen Silje L. Kaspersen Prosjektleder/forsker SINTEF Teknologi og samfunn, Avd. for Helsetjenesteforskning silje.l.kaspersen@sintef.no, tlf. 950 88 303 1 Om virksomheten (besvares både av private sykehus og lab./røntgenvirksomhet) 1. Virksomhetens navn: ……………...…………........................................... 2. Opplysninger om skjemautfyller: Navn ............................................ E-post................................... 3. Presentasjon av data som SINTEF mottar fra denne kartleggingen (jf. veiledning): Nei Virksomheten kan presenteres med navn i statistikken som genereres: Ja 4. Har virksomheten status som offentlig godkjent sykehus/lab./røntgenvirksomhet? Ja, privat lab./røntgenvirksomhet Nei Ikke aktuelt Ja, privat sykehus 5. Har virksomheten avtaler med offentlig spesialisthelsetjeneste? Ja, både RHF og HF Ja, kun HF Nei Ja, kun RHF Ikke aktuelt 6. Har virksomheten avtaler om utføring av tjenester med forsikringsNei og/eller helseassistanse-selskaper? Ja Ikke aktuelt 7. Type virksomhet (sett flere kryss hvis nødvendig): Privat sykehus med både dagbehandling/poliklinikk og døgnopphold......... Privat sykehus med kun dagbehandling/poliklinikk.................................... Privat laboratorievirksomhet................................................................... Privat røntgenvirksomhet....................................................................... 8. Virksomhetens totale omsetning oppgitt i hele tusen kroner siste fem år (eventuelt fra og med oppstartsår etter 2005) 2009 |…………| 2008 |…………| 2007 |…………| 2006 |…………| 2005 |…………| 9. Har din virksomhet styringsinformasjon/data som gjør at dere kan skille mellom inntekter generert av henholdsvis: Kjøp fra det offentlige?................................................................ Ja Nei Ikke aktuelt Kjøp fra pasienter som står på venteliste/kan få tilbud hos det offentlige helsevesenet, men velger å betale selv?............ Ja Nei Ikke aktuelt Kjøp fra pasienter som ikke har et reelt alternativ til behandling i det offentlige, og som velger å betale selv?............ Ja Nei Ikke aktuelt Kjøp fra selvbetalende pasienter (kan ikke skille type pasient)?...... Ja Nei Ikke aktuelt Pasienter som dekkes av privat behandlingsforsikring?................... Ja Nei Ikke aktuelt Pasienter som dekkes av kollektiv behandlingsforsikring?............... Ja Nei Ikke aktuelt Pasienter som dekkes av behandlingsforsikringer (ikke type fors.).. Ja Nei Ikke aktuelt 2 10. a) Kan du anslå hvor stor andel av virksomhetens totale omsetning det enkelte år som har blitt finansiert av hhv. det offentlige, det private selvbetalende markedet, behandlingsforsikringsmarkedet og ev. annet (sum per år = 100%): Det Selvbetalende Selvbetalende Det selv- Private Kollektive Behandlings- offentlige pasienter pasienter betalende behandlings- behandlings- forsikringer* med offentlig uten offentlig markedet* forsikringer forsikringer alternativ alternativ Annet Sum andel (arbeidsgivere, kommuner etc.) 2009 100% 2008 100% 2007 100% 2006 100% 2005 100% * Hvis du ikke kan skille mellom pasienter med/uten alternativ i det offentlige, eller type behandlingsforsikring, oppgi en samlet andel for det selvbetalende markedet/behandlingsforsikringsmarkedet (prøv å differensiere så mye som mulig). b) Hvis du oppgav en prosentandel under ”Annet” i spørsmål a), vennligst oppgi hvilke finansieringskilder dette hovedsakelig gjelder, og kommenter gjerne hvis det har vært endringer i typen andre finansieringskilder i løpet av perioden: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Besvares av private sykehus (for lab./røntgen-virksomhet, gå til hhv. spm. 16 og17) 11. a) Antall pasienter virksomheten har behandlet det enkelte år, fordelt på ulike finansieringskilder: Det Selvbetalende Selvbetalende Det selv- Private Kollektive Behandlings- offentlige pasienter pasienter betalende behandlings- behandlings- forsikringer* med offentlig uten offentlig markedet* forsikringer forsikringer alternativ alternativ Annet Totalt antall pasienter (arbeidsgivere, kommuner etc.) 2009 2008 2007 2006 2005 * Hvis du ikke kan skille mellom pasienter med/uten alternativ i det offentlige, eller type behandlingsforsikring, oppgi et samlet antall for det selvbetalende markedet/behandlingsforsikringsmarkedet (prøv å differensiere så mye som mulig). b) Eventuelle kommentarer til tabellen i spørsmål a): ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 3 12. Under har vi bl.a. listet hoveddiagnosegrupper i DRG-systemet. Kryss av for de tilbud Deres virksomhet tilbyr pasienter behandling for: Sykdom i nervesystem..................................................... Sykdom i kvinnelige kjønnsorganer................................... Øyesykdom..................................................................... Sykdom under svangerskap, fødsel og barsel.................. Øre/nese/halssykdommer ............................................... Nyfødt m/tilst. i perinatalperioden...................................... Sykdom i åndedrettsorgan.............................................. Sykdom i blod, bloddannende org og immunapp.............. Sykdom i sirkulasjonsorgan ............................................ Myeloproliferative sykdommer og lite diff. svulster............ Sykdom i fordøyelsesorgan ............................................ Infeksiøse og parasittære sykdommer............................... Sykdom i lever, galle, bukspyttkjertel.............................. Psykiske lidelser og rusproblemer...................................... Sykdom i skjelett/muskelsystem/bindevev...................... Skade, forgiftning etc.......................................................... Sykdom i hud og underhud............................................. Forbrenninger..................................................................... Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd............ . Faktorer som påvirker helsetilstanden – a.kont.m/helsetj... Nyre- og urinveissykdom................................................ Signifikant multitraume....................................................... Sykdom i mannlige kjønnsorganer.................................. Annet (skriv inn)............................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... Sykdommer i bryst............................................................. Plastisk kirurgi..................................................................... 13. a) I den grad virksomheten utfører kirurgiske prosedyrer, anslå prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens behandlingstilbud som utgjøres av følgende typer operasjoner i 2009 (fylles ut vertikalt), og type finansieringskilde som er mest typisk for de ulike behandlingsformene (fylles ut horisontalt i kolonner under ”Finansieringskilde”). Finansieringskilde Type operasjon Sykelig overvekt Gynekologisk Urologisk Ortopedisk Øre/nese/hals Plastisk kirurgisk Annet Totalt Andel av behandlingstilbudet Dekket av det offentlige Privat selvbetalende Behandlingsforsikring Annen finans. Sum andel finansieringskilde 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % b) Eventuelle kommentarer til tabellen i spørsmål a) ; hva gjelder ev. ”Annet”?; kommentarer til differensieringen av finansieringskilder?: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 14. Planlegger Deres virksomhet å øke kapasiteten på følgende områder de kommende årene? (sett gjerne flere kryss om nødvending) Ja, dagbehandling Ja, døgnopphold Ja, poliklinisk behandling Nei 15. Av alle pasientene Deres virksomhet behandlet i 2009, for hvor stor andel av pasientene har dere hånd om hele behandlingsforløpet? (vennligst oppgi i prosent) |…………%| 4 Besvares av privat laboratorievirksomhet (for private sykehus, gå til spm. 18) 16. a) Anslå prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av følgende typer lab.virksomhet i 2009 (fylles ut vertikalt), og type finansieringskilde som er mest typisk for de ulike typene virksomhet (fylles ut horisontalt i kolonner under ”Finansieringskilde”). Finansieringskilde Type lab.virksomhet Andel av tjenestetilbudet Molekylærbiologiske teknikker Klinisk nevrofysiologi Immunologi og transfusjonsmedisin Medisinsk mikrobio. Privat selvbetalende Behandlingsforsikring Annen finans. Sum andel finansieringskilde 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % -herav bakteriologi -herav virologi -herav infeksjonsserologi -herav annet Patologi Medisinsk genetikk Klinisk kjemi Nukleærmedisin Klinisk farmakologi Annet Totalt Dekket av det offentlige 100 % 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % 100 % b) Eventuelle kommentarer til tabellen i spørsmål a); hva gjelder ev. ”Annet”?; kommentarer til differensieringen av finansieringskilder?: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 5 Besvares av privat røntgenvirksomhet (for private sykehus, gå til spm. 18) 17. a) Anslå prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av følgende modalitet i 2009 (fylles ut vertikalt), og type finansieringskilde som var mest typisk for de ulike typer modalitet (fylles ut horisontalt i kolonner under ”Finansieringskilde”). Finansieringskilde Type radiologisk undersøkelse Konv. røntgen (RG) Ultralyd (UL) Mag.res.tomog. (MR) Comp.tomog. (CT) Beintetthetsmåling Stentinnleggelse Annet Totalt Totalt antall radiologibesøk i 2009 Andel av tjenestetilbudet Dekket av det offentlige Privat selvbetalende Behandlingsforsikring Annen finans. Sum andel finansieringskilde 100 % 100 % 100 % 100 % 100% 100% 100 % 100 % b) Eventuelle kommentarer til tabellen i spørsmål a); hva gjelder ev. ”Annet”?; kommentarer til differensieringen av finansieringskilder?: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 6 Om utviklingen i det selvbetalende markedet for private kommersielle spesialisthelsetjenenester (besvares av alle typer virksomhet) 18. Ta stilling til følgende påstander om utviklingen i det selvbetalende markedet for private spesialisthelsetjenester - med utgangspunkt i erfaringer fra Deres virksomhet: Påstander: Helt uenig Uenig Hverken/ eller Enig Helt Vet Uaktuelt enig ikke for oss Vår virksomhet har opplevd en økning i omfanget av det private selvbetalende markedet de siste tre årene Vår virksomhet opplever at privatpersoner nå, i større grad enn for tre år siden, velger å betale for helsetjenester privat, som de kunne fått dekket av det offentlige Vår virksomhet opplever at privatpersoner nå, i større grad enn for tre år siden, velger å betale for helsetjenester de ikke får dekket av det offentlige (f.eks. plastiske operasjoner, mammografi uten henv., lab.prøver etc.) Utviklingen i det private selvbetalende markedet henger sterkt sammen med utviklingen i ventelistene for offentlig behandling Vår virksomhet opplever at pasientene velger private tjenester fordi de opplever kvaliteten på de offentlige helsetjenestene som dårlig Vår virksomhet opplever at pasientene velger private tjenester fordi vi har et tilbud som mangler i den offentlige helsetjenesten Vår virksomhet opplever at offentlige helsemyndigheter er mer positive til bruk av private helsetjenester nå enn for to år siden Vår virksomhet antar at omfanget av selvbetalende pasienter vil øke de kommende årene Vår virksomhet antar at økningen i det selvbetalende markedet vil være større for de behandlingsforsikrede pasientene (i prosent) Vår virksomhet antar at omfanget av avtaler med det offentlige vil øke de kommende årene Vår virksomhet anser helseforsikringsselskaper som en svært viktig avtalepartner de kommende årene 7 19. Andre relevante opplysninger om vår virksomhet/det selvbetalende markedet: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Definisjon av ”det selvbetalende markedet” Det selvbetalende markedet avgrenses i dette prosjektet til å gjelde henholdsvis private selvbetalende pasienter og pasienter som benytter helseforsikring som dekker behandling i spesialisthelsetjenesten (heretter omtalt som ”behandlingsforsikring”). Avhengig av i hvilken grad de private aktørene som inkluderes i prosjektet er i stand til å gi informasjon som skiller mellom ulike pasientgrupper og/eller inntekter, søker vi å avgrense det private selvbetalende markedet og forsikringsmarkedet som følger: 1) Det private selvbetalende markedet a. Pasienter som har et reelt alternativ til behandling i det offentlige helsevesenet, men velger å kjøpe helsetjenesten hos en privat aktør b. Pasienter som ikke har et reelt alternativ til behandling i det offentlige helsevesenet, og som velger å kjøpe helsetjenesten hos en privat aktør 2) Behandlingsforsikringsmarkedet a. Pasienter som dekkes av behandlingsforsikring tegnet privat b. Pasienter som dekkes av behandlingsforsikring tegnet av pasientens arbeidsgiver (kollektiv) 8 Vedlegg 2 Skjematisk framstilling av(offentlig) pasientforløp Priseksempler for selvbetalende pasienter 95 Skjematisk framstilling av(offentlig) pasientforløp Framstillingen er hentet fra Helsedirektoratets veileder IS-1200: Skjønnsmessig fastsettelse av forventet ventetid for rapportering til Fritt sykehusvalg Norge, kapittel 3.4.2: 96 Priseksempel for selvbetalende pasienter - radiologi Prisene gjelder per 1. juni 2009 hos en av de store private tilbyderne av radiologitjenester. 97 Priseksempel for selvbetalende pasienter – laboratorievirksomhet Prisene er gyldige fra 1.1.2008 hos en av de største tilbyderne av privat laboratorievirksomhet. 98 Priseksempel for selvbetalende pasienter – privat sykehus - kirurgi Priseksempel fra privat kommersielt sykehus. Priser per januar 2010, med forbehold om endringer. 99 100 101 102 Priseksempel for selvbetalende pasienter – privat sykehus – ass. befruktning Priseksempel på assistert befruktning hos en av de store private aktørene. Priser per 18. mai 2009. 103 Priseksempel for selvbetalende pasienter – privat sykehus – overvektskirurgi Priseksempel per januar 2010 hos privat sykehus som utfører overvektskirurgi. Oppfølging er inkludert Erfaring viser at for å få et godt og varig resultat etter overvektskirurgi er oppfølging svært viktig. 90% av pasientene som blir gastric bypass operert hos oss, deltar på våre mestringskurs. Oppfølging etter operasjonen er inkludert i operasjonsprisen. Gastric bypass kr 138 000,Prisen inkluderer: •utredning før operasjonen •operasjon og opphold på sengepost •kontroller første året etter operasjonen •oppfølging og behandling ved behov første året •2 dagers kurs 3 mnd etter operasjonen •Dagskurs 12 mnd etter operasjonen •Varig oppfølging i samarbeid med fastlegen ved behov Gastric banding kr 72 000,prisen inkluderer: •utredning før operasjonen: •operasjon og opphold på sengepost, •kontroller første året etter operasjonen, inkludert båndfyll og behandling ved behov Sleeve reseksjon kr 98.000,prisen inkluderer: •utredning før operasjon •operasjon og opphold på sengepost •Kontroller første året etter operasjonen •Livslang oppfølging i samarbeid med fastlegen ved behov 104 Vedlegg 3 Vedleggstabeller til kapittel 5.2 105 Tabell v3.1 Tilbud virksomhetene tilbyr pasienter behandling for. Hoveddiagnosegrupper. Seks sykehus har besvart spørsmålet. Antall sykehus Diagnosegruppe / behandling Sykdom i skjelett/muskelsystem/bindevev 5 Plastisk kirurgi 5 Øyesykdom 4 Øre/nese/halssykdommer 4 Sykdom i sirkulasjonsorgan 3 Sykdom i hud og underhud 3 Sykdom i mannlige kjønnsorganer 3 Sykdom i fordøyelsesorgan 2 Sykdom i lever, galle, bukspyttkjertel 2 Nyre- og urinveissykdom 2 Sykdom i kvinnelige kjønnsorganer 2 Psykiske lidelser og rusproblemer 2 Sykdom i nervesystem 1 Sykdom i åndedrettsorgan 1 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd 1 Sykdom under svangerskap, fødsel og barsel 1 Sykdom i blod, bloddannende org og immunapp 1 Skade, forgiftning etc 1 Faktorer som påvirker helsetilstanden – akontm/helsetj 1 100 90 10 20 30 80 25 Ortopedi 37 60 Urologi Gynekologi Overvekt 50 40 Plastikkkirurgi ØNH 50 70 Annet 40 70 30 65 13 50 20 5 10 15 27 3 0 1 2 3 4 5 Virksomhet nummer Figur v3.1 106 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens behandlingstilbud som utgjøres av ulike typer kirurgi i 2009 Tabell v3.2 Finansieringskilde for ulike typer kirurgi ved sykehusene i 2009 (sum = 100 %) Sykehus nr 1 2 3 4 5 Sykelig overvekt 5 0 0 0 0 Gynekologisk 0 0 0 0 0 Urologisk 90 0 0 0 0 Ortopedisk 80 95 90 97 46 Øre/nese/hals 90 0 0 97 0 Plastisk kirurgisk 80 40 50 0 0 Andel Offentlig finansiert Andel direkte privat betalt "Over disk" 90 0 0 0 100 100 0 0 0 97 10 0 0 100 93 Ortopedisk 0 0 0 0 38 Øre/nese/hals 0 0 0 0 87 20 60 50 70 96 Andel behandlingsforsikring 5 Sykelig overvekt 0 0 0 0 Gynekologisk 0 0 0 0 4 Urologisk 0 0 0 0 7 Ortopedisk 20 5 10 3 16 Øre/nese/hals 10 0 0 3 13 0 0 0 0 4 Sykelig overvekt Gynekologisk Urologisk Plastisk kirurgisk Plastisk kirurgisk 107 100 90 80 15 14 29 30 10 12 35 34 Annet Stentinnleggelse Beintetthetsmåling Comp.tomog. (CT) Mag.res.tomog. (MR) Ultralyd (UL) Konv. røntgen (RG) 21 30 70 60 86 50 40 67 50 30 20 10 2 14 18 4 8 3 4 5 0 1 2 Virksomhet nummer Figur v.3.2 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av ulike typer modaliteter i 2009 Tabell v3.3 Prosentvis andel (sum = 100 %) av ulike typer finansieringskilde for de ulike typer modalitet i 2009 Virksomhet nummer 1 2 3 4 5 Konv. røntgen (RG) 98 86 0 100 83 Ultralyd (UL) 98 96 0 100 96 Mag.res.tomog. (MR) 98 92 100 94 87 Comp.tomog. (CT) 98 98 0 100 94 Beintetthetsmåling 70 91 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 0 0 0 Andel Offentlig finansiert Stentinnleggelse Annet Andel privat betalt ”over disk” Konv. røntgen (RG) 0 13 0 0 14 Ultralyd (UL) 0 3 100 0 3 Mag.res.tomog. (MR) 0 5 0 3 9 Comp.tomog. (CT) 0 1 0 0 5 Beintetthetsmåling 30 7 0 0 0 Stentinnleggelse 0 0 0 0 0 Annet 0 0 0 0 0 Konv. røntgen (RG) 2 1 0 0 2 Ultralyd (UL) 2 1 0 0 1 Mag.res.tomog. (MR) 2 3 0 3 4 Comp.tomog. (CT) 2 1 0 0 2 Beintetthetsmåling 0 2 0 0 0 Stentinnleggelse 0 0 0 0 0 Annet 0 0 0 0 0 Andel behandlingsforsikring 108 Tabell v3.4 Prosentvis andel (sum = 100 %) av virksomhetens tjenestetilbud som utgjøres av ulike typer laboratorievirksomhet i 2009. Laboratorievirksomhet nummer 1 2 3 4 Molekylærbiologiske teknikker 0 0 4 0 Klinisk nevrofysiologi 0 0 0 0 Immunologi og transfusjonsmedisin 0 0 0 0 Medisinsk mikrobio. 0 100 0 10 -herav bakteriologi 0 45 0 0 -herav virologi 0 5 0 0 -herav infeksjonsserologi 0 50 1 0 -herav annet 0 0 0 0 Patologi 0 0 0 0 Medisinsk genetikk 0 0 0 0 100 0 95 90 Nukleærmedisin 0 0 0 0 Klinisk farmakologi 0 0 .2 0 Annet 0 0 0 0 Klinisk kjemi 109
Similar documents
Hubro nr. 2 - Universitetet i Bergen
USA, også politisk, og er blitt karakterisert
som den første amerikanske helten etter
9/11. Det som er spennende, er hvordan
gjenreisningen av hans sårbare kropp er blitt
et viktig nasjonalt symbol...
