How to feed your patients

How to feed your patients
นพ.สุรตั น์ โคมินทร์
หน่ วยโภชนวิทยาและชีวเคมีทางการแพทย์
ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ผูป้ ่วยที่รบั ไว้ในโรงพยาบาลซึ่งเกือบทัง้ หมดเป็ นผู้ใหญ่ และผูส้ ูงอายุ ดังนัน้ ผู้ป่วยมักจะค่อนข้าง
อดทน พยายามทนเจ็บทนอดจนทนไม่ไหว จึงยอมเข้าโรงพยาบาล หรือในกรณีผสู้ ูงอายุ ซึง่ ปกติกอ็ ดทน
ได้เก่งอยู่แล้ว และหลายครัง้ ก็ไม่ได้รบั ความสนใจจากลูกหลาน เนื่องจากทุกคนต้องออกไปทามาหากิน
กว่าจะรับรูว้ ่าผูป้ ่วยมีปญั หาก็มกั จะค่อนข้างช้า เช่นเดียวกัน หรืออาจช้ากว่าผูป้ ่วยทีห่ นุ่ มกว่าเสียอีก เราจึง
คาดเดาได้ว่าภาวะโภชนาการของผู้ป่วยเหล่านี้ ส่วนใหญ่น่าจะไม่ดแี ม้เป็ นการรับเข้าโรงพยาบาลตัง้ แต่วนั
แรกๆ
จากการสารวจของหน่ วยโภชนวิทยาและชีวเคมีทางการแพทย์ หลายครัง้ ที่ผ่านมา จะพบว่า
อย่างน้อยผูป้ ว่ ยมากกว่าร้อยละ 50 จะมีภาวะทุพโภชนาการ มีการขาดพลังงาน และทีส่ าคัญคือ ขาดโปรตีน
ด้วย ทาให้ผปู้ ว่ ยเหล่านี้ นอกจากผอมลง หลายครัง้ ก็ดูไม่ผอมเพราะได้รบั อาหารน้ าๆ และซุปต่างๆ ซึง่ มีน้ า
แป้ง และเกลืออยู่บ้าง ทาให้ผู้ป่วยตัวบวมๆฉุ ๆ ถ้าไม่สงั เกตให้ดจี ะไม่ทราบ นอกจากจะกดดูท่หี ลังเท้า
หรือบริเวณหน้าแข้ง และบริเวณก้นกบ จึงจะรูว้ ่าผู้ป่วยบวมน้ าและเกลืออยู่มากทีเดียว ทาให้ดูไม่ผอมลง
แม้ชงน
ั ่ ้าหนักอาจจะไม่เปลีย่ นแปลง
การประเมิ นภาวะโภชนาการมีความสาคัญอย่างไร
การประเมินภาวะโภชนาการโดยการตัง้ คาถามไม่กค่ี าถาม เช่นกินอาหารได้น้อยลงหรือไม่ ทัง้ ชนิด
และปริมาณผูป้ ว่ ยสามารถเคลื่อนไหวช่วยตนเองได้เพียงใด
และตรวจดูรา่ งกายเล็กน้อยดูว่าบวมทีไ่ หนบ้าง
ตามหลัก subjective global assessment (SGA) ข้อควรทราบก็คอื ในผูป้ ว่ ยไทย หากผูป้ ว่ ยมีปญั หาขาด
โภชนาการปานกลาง แล้วถูกปล่อยให้ภาวะโภชนาการเลวลง ก็จะทาให้เสียเวลารักษาเพิม่ ถึง 2.5 เท่า และเสีย
ค่าใช้จ่ายเพิม่ ถึง 2.14 เท่า ของผูท้ ม่ี ภี าวะโภชนาการไม่เลวลง หากผูป้ ว่ ยวิกฤต แล้วมีปญั หาทุพโภชนาการ
ก็จะมีโอกาสเสียชีวติ ถึง 5 เท่า ของ ผูท้ ม่ี ภี าวะโภชนาการดี หากสามารถเริม่ ให้โภชนบาบัดเร็ว อาจช่วยลด
อัตราตายลงมากกว่าครึง่
ทาไมเวลาเริ่ ม feed อาหาร แล้วผูป้ ่ วยมักมีอาการท้องเสีย
ถึงแม้ว่าผูป้ ว่ ยดูไม่ผอมลงจากการงดอาหาร แต่จริงแล้วภายในร่างกายมีการสลายโปรตีนออกมาใช้
ทดแทนสารอาหารต่างๆ จนกล้ามเนื้อและโปรตีนทัวร่
่ างกายขาดไป แต่มนี ้ากับเกลือเข้ามาแทนที่ ซึง่ นอกจาก
2
จะมีผลให้ผู้ป่วยอ่อนแอลงจากการงดอาหาร และภูมติ ้านทานลดลงแล้วเยื่อบุของลาไส้ก็ฝ่อลงด้วย จึงทาให้
การย่อยและดูดซึมอาหารไม่ได้ดี ท้องเสียได้ง่าย เมื่อเริม่ ให้อาหาร feeding และกลายเป็ นปญั หา ทาให้เราไม่
กล้า feed อาหารให้ผู้ป่วยเพราะกลัวท้องเสีย ก็เลยให้เป็ นน้ าเกลือเข้าไปแทน ผู้ป่วยก็จะเสียเนื้อเยื่อจาก
ร่างกายมากขึน้ อีก แถมยังดูไม่ผอมลงเลย เพราะคราวนี้ให้น้ าเกลือเข้าเส้นโดยตรง ทาให้ anasarca ไปทัวยิ
่ ง่
ดูไม่รวู้ ่าขาดอาหาร นอกจากว่าแพทย์ได้จงใจ evaluate nutritional status ของผูป้ ว่ ยซึง่ ทาได้ไม่ยากนัก
จะให้อาหารมากน้ อยเพียงใด
ในทีน่ ้จี ะเสนอให้ใช้ Practical formula ซึง่ ย่อมาจาก Harris Benedict equation เพื่อความสะดวก ได้
เป็น BEE = 24.2 kcal/kg/day ดังนัน้ ถ้าภาวะการเผาผลาญปกติ (ไม่เจ็บปว่ ย) ร่างกายต้องการพลังงาน
เท่ากับ 1.2 เท่าของ BEE หรือประมาณ 29.5 kcal/kg/d ถ้ามีการเผาผลาญมากกว่าปกติเล็กน้อย (เช่น การ
ผ่าตัดธรรมดาโดยไม่มโี รคแทรก) ร่างกายต้องการ 1.2-1.5 เท่า ของ BEE หรือประมาณ 30 – 35 kcal/kg/d
ถ้ามีการเผาผลาญปานกลาง (เช่น การติดเชือ้ ทีร่ นุ แรงปานกลาง, การผ่าตัดใหญ่หรืออุบตั เิ หตุใหญ่) ร่างกาย
ต้องการ 1.5-1.8 เท่าของ BEE หรือประมาณ 36 – 40 kcal/kg/d ถ้ามีการเผาผลาญอย่างมาก (ได้แก่ การติด
เชือ้ อย่างรุนแรง และการถูกไฟไหม้ น้าร้อนลวก มากกว่า 30 เปอร์เซ็นต์ของพืน้ ที่ ผิวหนัง เป็นต้น) ร่างกาย
จะต้องการมากกว่า 1.8 เท่าของ BEE แต่โดยส่วนใหญ่แล้ว ปริมาณ
ดังกล่าวข้างต้นก็พอเพียงทีจ่ ะมีผล
ให้โปรตีนเกินดุล (Positive nitrogen balance) ได้ แต่ในระยะทีเ่ ป็ น Critically Ill อาทิตย์แรกทีท่ ุกอย่าง
ยังไม่เข้าทีม่ ี counter-regulatory hormones และ cytokines ออกมาอย่างมาก อาจยังไม่ควรให้อาหารมาก
เกินไป ควรให้ประมาณ 25-30 kcal/kg ในระยะสัน้ แล้วจึงปรับสูงขึน้ ในเมือ่ สภาพของผูป้ ว่ ย stable ขึน้
คาร์โบไฮเดรตเป็ นสารอาหารซึง่ ให้พลังงาน ส่วนใหญ่ร่างกายต้องการประมาณร้อยละ 40-60 ของ
พลังงานทีไ่ ด้ซง่ึ อยู่ในรูปแป้งหรือน้ าตาลชนิดต่างๆ เป็ นสารให้พลังงานทีร่ าคาถูกและมีผลต่อการช่วยป้องกัน
การสลายโปรตีน (protein sparing effect) ผูป้ ่วยได้รบั คาร์โบไฮเดรตเข้าไปมากๆ อาจทาให้น้ าตาลขึน้ สูงได้
หากผู้ป่ว ยมีแนวโน้ มของการเกิด เบาหวาน และพลังงานที่เ กินจากคาร์โบไฮเดรตจะถู กสังเคราะห์เ ป็ น
triglycerides ซึง่ สะสมอยูใ่ นตับ ทาให้เอนไซม์ตบั สูงขึน้ ได้ หรือมี CO2 คังได้
่ การให้คาร์โบไฮเดรตโดยเฉพาะ
โดยทาง parenteral นัน้ ไม่ควรให้ปริมาณเกิน 4-5 mg/kg/min
สารให้พลังงานตัวถัดมาคือ ไขมันซึง่ ต้องการประมาณร้อยละ 20-40 เป็ นสารให้พลังงานได้มากใน
ปริมาณทีน่ ้อย ข้อดีคอื มี ออสโมลาริต้ตี ่ า สามารถให้แบบเข้มข้นได้มากโดยไม่ต้องใช้ volume สูง และ
ป้องกันการขาดกรดไขมันทีจ่ าเป็ นด้วย นอกจากนัน้ ยังช่วยให้การขับ CO2 ในทางเดินหายใจน้อยลง ทาให้
ไม่ load ต่อระบบหายใจ แต่ไขมันเป็นอาหารทีย่ อ่ ยยาก
ดังนัน้ หากผูป้ ว่ ยมีปญั หา โรคตับอ่อน และ
3
ถุงน้าดี ก็อาจทาให้ทอ้ งอืด หรือท้องเสียได้ อาจต้องใช้ medium chain fat ซึง่ ดูดซึมง่ายโดยไม่ต้องการการ
ย่อยมาช่วย
โปรตีนเป็นสารอาหารทีจ่ าเป็นทีส่ ุดเกี่ยวกับการสังเคราะห์เนื้อเยือ่ ใหม่
การหายของแผลการ
สังเคราะห์ภมู ติ ้านทาน เป็ นสารอาหารราคาแพง ความต้องการของร่างกายมากน้อยขึน้ กับความรุนแรง,
ระยะการดาเนินของโรคและภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กิดขึน้ การให้อาหารโปรตีนสูงก็อาจมีการกระตุน้ การหายใจ
ได้มาก นอกจากนัน้ ต้องคานึงถึง urea load ซึง่ หากผูป้ ่วยมีปญั หา renal insufficiency หรือ dehydration ก็
จะทาให้ BUN ขึน้ ได้สงู มาก โดยเฉพาะหากมีปญั หาที่ infection ยังไม่สามารถควบคุมให้ด ี
จะให้อาหารอะไรดี
สาหรับการเลือกอาหารนัน้ (ดูตาราง) ในขณะทีร่ า่ งกายมี stress มาก จะมีการใช้โปรตีนมากและ
ต้องการพลังงานมาก ดังนัน้ ควรเลือกอาหารทีม่ ี non protein calorie ต่อ nitrogen ในสัดส่วนทีต่ ่า นัน่
คือมีโปรตีนในปริมาณทีเ่ ข้มข้น ในขณะทีอ่ าหารทีม่ คี วามเข้มข้นของพลังงานสูง เหมาะกับผูป้ ว่ ยทีข่ บั น้ า
ไม่ได้ดี ผูป้ ว่ ยโดยส่วนใหญ่รบั อาหารทีเ่ ป็ น Polymerized formulas ได้ เนื่องจากมันเป็น Isoosmotic มี
osmolarity ประมาณ 300 m osmole/L มีความเข้มข้นประมาณ 1-1.5 kcal/ml และควรมี carbohydrate
อยู่ 45-60% และไขมันประมาณ 30% ในผูป้ ว่ ยทีม่ ปี ญั หาการย่อยไขมัน ควรเลือกใช้อาหารทีม่ ไี ขมัน
long-chain fats ต่า ซึง่ ก็ควรต่ากว่า 30% ลงมา และหากมี MCT oil อยูด่ ว้ ยก็ยงิ่ ดี เพราะช่วยให้การดูด
ซึมดีขน้ึ ไขมันในกลุ่ม Omega 6 เป็นไขมันส่วนใหญ่ทเ่ี ราบริโภคให้พลังงานได้มาก แต่มนั เป็ น precursor
ของ arachidonic acid ซึง่ ถูกนาไปสร้างเป็น prostaglandins ทีส่ ่งเสริมการอักเสบ ในขณะที่ Omega 3
เป็นไขมันทีย่ บั ยัง้ การอักเสบ ควรมีโปรตีนมากเพียงพอ โดยทัวไปอั
่ ตราส่วนของแคลอรีต่อโปรตีน ในขณะ
ทีร่ า่ งกายอยูใ่ นภาวะเครียดมากควรอยูใ่ นระดับ 80 kcal ต่อ 1 g Nitrogen ของ non protein calorie หรือ
ประมาณร้อยละ 20ของพลังงานทีค่ วรได้ในระยะแรกขณะทีป่ ว่ ยหนัก แต่เมือ่ การดาเนินของโรคเข้าสู่ระยะ
ดีขน้ึ หรือระยะพักฟื้น
และการเผาผลาญลดลงมาก
ร่างกายจะต้องการกาลังงานต่อโปรตีนเท่ากับ
150 kcal ของ non protein calorie ต่อ 1 g Nitrogen หรือประมาณร้อยละ 12-14 ของพลังงานทีค่ วรได้
ก็พอเพียงสาหรับการรักษาดุลไนโตรเจน อัตราส่วนนี้มคี วามสาคัญอย่างยิง่
เพราะถ้าให้สดั ส่วนของ
โปรตีนน้อยเกินไป ร่างกายก็จะขาดทุน และ albumin ลดลง แต่หากสูงเกินร่างกายจะใช้ไม่หมด จึงเหลือ
คังในเลื
่
อด ทาให้ BUN สูงและไตต้องทางานหนักขึน้ โดยไม่จาเป็น การศึกษาพบว่า peptide formula
ไม่ได้มปี ระโยชน์เพิม่ ขึน้ มากนัก เมือ่ เทียบกับสูตรธรรมดา แม้ในภาวะ acute injury โดยเฉพาะอย่างยิง่ ถ้า
แพทย์สามารถให้อาหารได้ภายใน 48 ชม. หลังจากการเกิดปญั หา แต่หากผูป้ ว่ ยมีปญั หาการย่อย การดูด
ซึม เช่น มี multiple ulcers ในลาไส้ หรือ มี pancreatitis อาหาร peptide ก็จะมีประโยชน์ ผลจาก
ความก้าวหน้าของวิทยาการ ทาให้เราทราบว่าการเกิด glucogenesis นัน้ ส่วนใหญ่นาเอา amino acids
4
จากกล้ามเนื้อมาใช้ ซึง่ ส่วนใหญ่เป็นพวกกลุ่ม branched-chain amino acids (BCAA) ซึง่ ได้แก่ Isoleucine,
leucine และ valine ดังนัน้ การได้รบั อาหารทีเ่ ป็ น BCAA enriched formula ก็จะมีประโยชน์ต่อการ
เสริมสร้างกล้ามเนื้อ และยังเป็นประโยชน์ในการลดโอกาสเกิด Hepatic encephalopathy เนื่องจากมันช่วย
ขัดขวางไม่ให้ aromatic amino acids ซึมเข้าไปสร้าง false neurotransmitters ในสมองด้วย
ในระยะเวลาทีผ่ ่านมา การศึกษาได้สนใจถึง amino acids บางตัวซึง่ ปกติมอี ยูใ่ นร่างกายพอเพียง
เพราะร่างกายสามารถผลิตมาใช้ได้เอง แต่เนื่องจากมันถูกเปลีย่ นแปลงนาไปใช้มากหลายด้าน ในขณะที่
ร่างกายมี stress ทาให้ร่างกายผลิตไม่พอใช้จงึ กลายเป็น amino acids ทีจ่ าเป็ นขึน้ มา จึงเรียกมันว่า
conditionally essential amino acids ซึง่ ตัวสาคัญได้แก่ glutamine (และ essential arginine ซึง่ ข้อมูลยัง
ไม่มากนัก) ปกติ glutamine เป็น free amino acid อยูใ่ นกล้ามเนื้อถึง 60% ของร่างกาย มันเป็นอาหาร
ของ cells ที่ proliferate เร็ว ได้แก่ GI mucosal cells, blood cells โดยเฉพาะ immune cells มันเป็น
precursor ของ Glutathione ซึง่ เป็น antioxidant ทีส่ าคัญของร่างกาย พบว่าอาหารทีม่ กี ารเสริม
glutamine จะช่วยให้การทางานของลาไส้ดขี น้ึ และผูป้ ่วยมีการติดเชือ้ ลดลง การศึกษาของเรา พบว่าการ
ใช้ parenteral glutamine เพียง 20 กรัม วันละครัง้ เป็ นเวลา 5 วัน ติดต่อกัน สามารถกระตุ้นให้เม็ดโลหิต
ขาวมี phagocytic activity ดีขน้ึ การศึกษาโดย Ziegler และคนอื่นๆ ยังพบว่าการให้ glutamine ตัง้ แต่
เนิ่นๆ จะช่วยให้ผปู้ ว่ ยออกจาก ICU เร็วขึน้ นาไปสู่การลดลงของ overall cost of treatment หากการ
supplement เริม่ ตัง้ แต่ระยะแรกของภาวะวิกฤตนัน้
เลือกให้อาหารทางไหนดี
ส่วนการเลือกวิธกี ารให้อาหารนัน้ ต้องขึน้ กับความสามารถของทางเดินอาหาร เพราะโดยทัวไปจะ
่
พยายามใช้การให้อาหารผ่านทางเดินอาหารให้มาก อาจเป็น oral supplement หรือ nasogastric หรือ
nasojejunal route เพราะเป็นทางทีง่ ่ายและมีภาวะแทรกซ้อนน้อย อีกทัง้ ค่าใช้จ่ายก็ถูกกว่าการให้อาหาร
ผ่านทางหลอดเลือดดา enteral feeding ยังช่วย maintain GI function และ immune system ได้ดี แต่
หากมีปญั หาท้องอืดหรือรับอาหารทาง enteral ไม่ได้จริงๆ จึงให้ทาง parenteral route ซึง่ อาจเป็น partial
หรือ total parenteral nutrition support การให้อาหารผ่านทางหลอดเลือดดาจะใช้ในกรณีทอ้ งอืดมากๆ
หรือมี clinically unstable condition ดังนัน้ แพทย์ทด่ี แู ลผูป้ ว่ ยต้องนาเรือ่ งเหล่านี้มาพิจารณาเพื่อจะได้ให้
อาหารทีเ่ หมาะสมแก่ผปู้ ว่ ยตนเอง
5
จะเริ่ มให้อาหารได้เมื่อใด
ในผู้ป่วยที่มอี าการไม่มาก ผู้ป่วยที่ถูกอดอาหารมาแล้วระยะหนึ่ง ซึ่งทาให้ร่างกายเริม่ มีภาวะทุพ
โภชนาการ ทัง้ ทีอ่ าการแสดงไม่ชดั เจน ผูป้ ่วยสูงอายุซง่ึ มีพลังสารองอยู่น้อยอยู่แล้ว ผูท้ ม่ี กี ารเผาผลาญใน
ร่างกายมาก หรืออยูใ่ นภาวะร่างกายเครียดมาก เช่น ถูกรถชนหรือได้รบั การกระแทกส่วนร่างกายหลายจุด
หรือกระดูก หัก หลายตาแหน่ ง ผู้ป่วยมะเร็ง ผู้ป่วยที่ถูก แพทย์สงงดอาหารมาแล้
ั่
วมากกว่ า 5-7 วัน ซึ่ง
ถึงแม้ว่าผูป้ ว่ ยบางคนยังดูดอี ยู่ แต่ได้สญ
ู เสียเสบียง
ดังนัน้ เวลาที่เหมาะสมคือ เร็วทีส่ ุดพร้อมๆกับการเริม่ ให้การรักษาโรคที่เป็ นปญั หาหลัก การเริม่
อาหารยิง่ เร็วก็จะช่วยให้ผปู้ ว่ ยรับอาหารได้งา่ ยมากขึน้
ส่วนใหญ่ผปู้ ่วยอาหารทีห่ นัก หรือมีปญั หาวิกฤตร่างกายอาจอยู่ในภาวะ shock หรือยังไม่ stable
จาเป็ นต้องแก้ไขเรื่องความสมดุลของน้ าตาล เกลือแร่ต่างๆก่อนจนสภาพทัวไป
่ stable จึงเริม่ ให้อาหาร
ซึง่ โดยส่วนใหญ่จะอยู่ภายใน 24-48 ชัวโมง
่
หลังจากเกิดปญั หา อย่างไรก็ตามหากไม่สามารถเริม่ อาหาร
ทาง enteral ได้ ก็ควรเริม่ ให้เข้าทาง parenteral ในช่วงนี้เลย โดยเฉพาะ ถ้าคาดการณ์ไปข้างหน้าเห็น
ว่าคงยัง feed อาหารไม่ได้ดภี ายใน 7 วันแน่ ก็ควรให้ parenteral nutrition support ไปเลย เพราะทุกๆ
ชัวโมงร่
่
างกายจะสลายเนื้อตัวเองไปตลอดเวลา โดยเฉพาะ protein จากเยื่อบุลาไส้จะสลายได้เร็ว จึงเป็ น
เหตุให้ทอ้ งเสียบ่อย ถ้า feed อาหารช้า อีกทัง้ มีโอกาสทีเ่ ชือ้ โรคแทรกผ่าน gut barrier ทะลุเข้าผ่านทาง
Payer’s patch เข้ากระแสเลือดได้ง่าย หาก lymphatic immune system บริเวณนี้ไม่ได้รบ
ั การกระตุ้น
โดยอาหารนานเกินไป
เทคนิ คการให้อาหารผ่านทางเดิ นอาหารควรทาอย่างไร
สังเกตดูว่าผูป้ ว่ ย stable หรือยัง ถ้า stable แล้วให้ตรวจดูว่าท้องอืดเพียงใด
ถ้าท้องไม่อดื ไม่
มี guarding ก็แสดงว่าน่าจะพอรับอาหารได้ ฟงั ดู Bowel sound ถ้า positive แม้ไม่ active มากก็น่าจะ
feed ได้
ตรวจดูปริมาณ gastric content ถ้าน้อยกว่า 100 ml แสดงว่าไม่น่ามี obstruction กระเพาะรับ
feeding ได้ ให้ลอง feed อาหารได้ ถ้า content มากเกิน 200 ml ให้ตรวจดู total fluid intake/out
put ว่าเป็ นอย่างไร หาก positive มาก แสดงว่ามี fluid overload ซึง่ ขับออกทาง urine ได้ไม่ทน
ั เลย
overflow ซึมออกมาทาง intestinal intercellular space ออกมา หากเป็ นแบบนี้ คงต้องขับน้ าออกก่อน
หรือปรับลด I.V. fluid เพื่อให้ fluid balance ดีขน้ึ จึงเริม่ feed ได้ เมือ่ เริม่ feed อาหาร หากผูป้ ว่ ยถูก
อดอาหารมาใหม่ๆ ไม่เกิน 24 ชัวโมง
่
และไม่ม ี fluid overload ก็น่าจะ feed อาหาร ทีม่ ี concentration
ธรรมดาได้และปริมาณ 200-300 ml. ทุก 4-6 ชัวโมง
่
และมีความเร็วในการ feed 100 – 200 ml ต่อ
ชัวโมงได้
่
เลย
6
แต่หากผูป้ ว่ ยถูกอดอาหารมาเกิน 2 วัน แล้ว ควรเริม่ feed ช้าๆด้วยอาหารทีเ่ ข้มข้นน้อยลง และ
ความเร็วลดเหลือ 25-50 ml ต่อชัวโมง
่
มีปริมาณประมาณ 100 ml ต่อมือ้ ทุก 4-6 ชัวโมง
่
นาไปก่อนสัก
2-3 มือ้ แล้วจึงปรับปริมาณขึน้ เป็ น 200 ต่อมือ้ และปรับ rate ขึน้ เป็น 75-100 ml ต่อชัวโมงอี
่
ก 2-4 มือ้
ถ้าปรับได้ดี ก็เพิม่ ขึน้ ทัง้ ปริมาณ และความเร็วเป็ น 300 ml ต่อมือ้ และมีความเร็ว 100-150 ml ต่อชัวโมง
่
แต่กไ็ ม่ควรเกิน 350-400 ml ต่อมือ้ และ 200 ml ต่อชัวโมง
่
จะ feed เป็นมือ้ ๆ หรือเป็ นต่อเนื่องก็ขน้ึ กับ
ความจาเป็ นและสภาวะของผูป้ ว่ ย continuous feeding จะใช้ในกรณีทผ่ี ปู้ ว่ ยไม่ค่อย stable และส่วนใหญ่
เคลื่อนไหวไม่ได้ดี หรือ feed ทาง jejunostomy tube หรือ nasojejujal tube ซึง่ feed อาหารเข้าไปใน
intestinal lumen ทีแ่ คบ หากให้มากหรือเร็วเกินไปจะปวดท้องหรือ diarrhea ได้งา่ ย ระหว่าง feeding
ต้องคอยดู fluid balance ให้ดว้ ย น้าตามหลัง feeding ให้ได้ตงั ้ แต่ 25 ml ถึง 200 ml ต่อมือ้ หากมี
ปญั หาท้องเสียก็ให้ลดความเข้มข้นของอาหารลงก่อน แล้วไต่ขน้ึ ไปใหม่ ไม่ควร NPO ไปเป็นวัน หากมี
ปญั หา fluid overload ก็เพิม่ ความเข้มข้นขึน้ แต่กไ็ ม่เกิน 2 kcal ต่อ ml.
การติ ดตามผลการให้โภชนบาบัด
การรักษาทีไ่ ด้ผล นอกจากเริม่ ต้นให้ถูกต้องแล้ว ยังต้องเฝ้าดูผลของการให้โภชนบาบัดนัน้ ซึง่ ทา
ได้โดย
1. ดูการเปลีย่ นแปลงของอาการทางคลินิก ติดตามดูความก้าวหน้าของโรค นอกจากการติดตามดู
อาการแสดงของโรคแล้ว ยังจาเป็นต้องติดตามการเปลีย่ นแปลงทางโภชนาการด้วย โดยดูจากอาการแสดง
ทัวๆไป
่
ของผูป้ ว่ ย เช่น ผูป้ ว่ ยแข็งแรงขึน้ เคลื่อนไหวได้ดขี น้ึ ลุกลงมานังข้
่ างเตียงได้ เท้ายุบบวม หายใจ
โดยไม่ตอ้ งใช้เครือ่ งช่วยหายใจ และสามารถขับเสมหะออกได้ดขี น้ึ ฯลฯ น้า นอกจากจะทาหน้าทีน่ าอาหาร
ไปเลีย้ งส่วนต่างๆ ของร่างกายแล้วยังเกีย่ วข้องกับขบวนการเมตาบอลิสมต่าง ๆ ของเซลและยังช่วย
ขับถ่ายของเสียออกไม่ให้คงค้
ั ่ างอยูใ่ นร่างกายปกติรา่ งกายต้องการน้ าประมาณ 30-50 มล/กก/วัน ดังนัน้
ถ้าหนัก 50 กก.จะต้องการน้าประมาณ 1800 มล/กก/วัน ถ้าขาดน้าจะมีผลเสียต่อขบวนการต่าง ๆ ถ้าน้า
เกินจะทาให้ปอดและหัวใจจะทางานหนักขึน้
แต่โดยปกติแล้วร่างกายมีกลไกทีจ่ ะปรับน้ าเข้าและออกจาก
ร่างกายได้ดี นอกจากคนทีไ่ ด้รบั forced feeding หรือไตเสีย หรือหัวใจล้มเหลว และปอดมีปญั หา COPD
ซึง่ จาเป็ นต้องลดปริมาณน้าทีใ่ ห้เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะน้าเกิน และหัวใจล้มเหลวมากขึน้ ในกรณีเช่นนี้
ผูป้ ว่ ยไม่ควรได้น้ าเกินกว่าปริมาณทีป่ สั สาวะออกมาได้ตลอด 24 ชัวโมงก่
่
อนหน้านัน้ มากนัก (ไม่ควร
เกินดุลมากกว่า 500 มล./วัน) การควบคุมให้น้าเข้าและออกอยูใ่ นสมดุลก็อาจจะเพียงพอแล้ว
2. ติดตามความสามารถในการรับอาหารของผูป้ ว่ ย ซึง่ ทราบได้จากการดูอาหารทีเ่ หลือในถาด
หลังจากผูป้ ว่ ยกินแล้ว หรือจาการซักถามผูป้ ว่ ยโดยตรง ในกรณีทไ่ี ด้อาหารทางสายอาหารหรือทางเส้น
เลือดดา การติดตามดูปริมาณน้ าทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั เข้าไปใน 24 ชัวโมง
่ และปริมาณปสั สาวะทีผ่ ปู้ ว่ ยถ่ายออกมา
7
แสดงให้รถู้ งึ ความสามารถของผูป้ ว่ ยในการรับอาหารและน้ า
จากข้อมูลดังกล่าวแพทย์ผดู้ แู ลควรนามา
แก้ไขดัดแปลงสูตรอาหารให้เหมาะกับผูป้ ว่ ยเป็ นรายๆไป
หลายครัง้ แพทย์มกั ได้รบั การรายงานจากพยาบาลว่ามี content มากกว่า 50 มล. จึง NPO ผูป้ ว่ ย
หรือเลื่อนการ feed ไปอีกหลายชัวโมง
่
จริงๆแล้วควรตรวจดูว่า content นัน้ คืออะไร
ลักษณะอาจจะ
เป็น Bile หรือเป็นกรด หรือน้าย่อยจากกระเพาะหรือจากลาไส้เอง อาจไม่ใช่อาหารที่ feed เข้าไปก็ได้ ซึง่
หากเป็นเช่นนัน้ ไม่จาเป็ นต้อง NPO อีกประการหนึ่ง การศึกษาของเราพบว่า การมี content น้อยกว่า
100 มล. ปกติให้ feed มือ้ อาหารใหม่ได้เลย ข้อพึงระวังการมี content มากๆ หลายครัง้ ในแต่ละวันแสดง
ว่า ผูป้ ว่ ยน่ าจะมี fluid overload อยูใ่ นตัว แพทย์ควรจัดการเรือ่ ง fluid overload อย่างจริงจัง การทีผ่ ปู้ ว่ ย
ได้รบั อาหารอย่างไม่ต่อเนื่องก็ยอ่ มไม่เป็นการดีสาหรับ GI tract และ immune system เป็นแน่ การได้
Nepro ในผูป้ ว่ ยทีม่ ี ไตเสื่อม โดยไม่ได้รบั การฟอกเลือดก็กลายเป็ นเหตุให้ BUN ขึน้ อย่างรวดเร็วมาก
การได้ Peptide formula ในผูป้ ว่ ยทีม่ รี ะบบการย่อยปกติ หรือได้รบั การผ่าตัดลาไส้บางส่วน หรือท้องเสีย
ไม่รุนแรงก็จะทาให้เสียค่าใช้จา่ ยอย่างมากโดยไม่จาเป็ น
การได้อาหารทีม่ สี ดั ส่วนของ non - protein
calorie ต่อ nitrogen ratio มากกว่า 200-300 kcal ต่อ 1 กรัม nitrogen ในผูป้ ว่ ยวิกฤต ต้องระวัง
S.albumin จะลดลงอีก
ความผิดพลาดทีเ่ กิดขึน้ เสมอ คือการหยุดการให้อาหารผ่านทางสายให้อาหารเร็วเกินไป เมื่อผูป้ ว่ ย
เริม่ จะกินทางปาก ได้ clear liquid diet ตามด้วย full liquid diet แพทย์มกั จะ off NG tube ทัง้ ๆทีอ่ าหาร
full liquid diet ให้พลังงานเพียง 500 kcal ต่อวัน หรือผูป้ ว่ ยเริม่ กิน soft diet ซึง่ ยังไม่ทราบว่าจะกินได้
เท่าใด ซึง่ ส่วนใหญ่กนิ ได้ไม่เกินครึง่ ของทีท่ างโรงพยาบาลจัดให้ (soft diet มักมีพลังงานไม่เกิน 1500
kcal ต่อวัน) ดังนัน้ ผูป้ ว่ ยต้องกลับสลายเอาเนื้อของตนเองมาเป็ นสารอาหารใหม่ ทาให้การฟื้ นตัวกลับช้าลง
ไป ในทานองเดียวกัน การทีผ่ ปู้ ว่ ยซึง่ ได้ total Parenteral Nutrition (TPN) อยู่ แล้วเริม่ จะกินอาหารก็ถูก
off TPN ลงอย่างรวดเร็ว ทัง้ ๆทีไ่ ม่ทราบว่าผูป้ ว่ ยกินได้ดจี ริงหรือยัง
3. ติดตามผลการเปลีย่ นแปลงของภาวะโภชนาการ
โดยติดตามอาการแสดงของภาวะทุพ
โภชนาการอย่างง่ายๆ เช่น รูน้ ้ าหนักตัว สามารถวัดเส้นรอบวงของกึง่ กลางต้นแขน ตัง้ แต่เริม่ แรกก่อนการ
รักษาและติดตามผลเป็นระยะทุก 1-2 อาทิตย์ หลังจากเริม่ รักษา นามาเปรียบเทียบกับกัน ก็ช่วยให้แนว
ทางการดูแลดีขน้ึ หลายครัง้ ผูป้ ว่ ยทีม่ กี ารขาดโปรตีนจะแสดงอาการบวมทีเ่ ท้าด้วย เมือ่ รักษาให้ดขี น้ึ เท้ายุบ
บวมแต่น้าหนักจะลดลง หลังจากนัน้ น้าหนักจะกลับเพิม่ ขึน้ มาใหม่ การรักษาทีไ่ ด้ผลจะแสดงออกโดยที่
น้าหนักไม่ลดลงเรือ่ ยๆ ถ้าการรักษาได้ผลดีน้ าหนักควรขึน้ อาทิตย์ละ 0.5-1.0 กิโลกรัม หากน้าหนักขึน้ เร็ว
กว่านี้ตอ้ งระวังภาวะหัวใจล้มเหลวอาจเกิดขึน้ การดูการเปลีย่ นแปลงของเส้นผม,ลิน้ ,เล็บฯลฯ ก็เป็นการ
ตรวจภาวะโภชนาการทีค่ วรกระทาควบคู่ไปกับการดูแลการเปลีย่ นแปลงของน้าหนักตัวด้วย
8
4. มีการแปลผลและติดตามทางชีวเคมีบางชนิดทีเ่ กีย่ วข้องกับภาวะโภชนาการของผูป้ ว่ ย เช่น
ระดับ Albumin ซึง่ บ่งถึงภาวะโภชนาการของโปรตีนในเลือด ถ้าต่ากว่า 3.5 gm/dL ก็แสดงว่ามีภาวะขาด
โปรตีน แต่การให้สาร albumin เข้าทางหลอดเลือดดาไม่เป็ นประโยชน์ต่อทางโภชนาการในขณะนัน้ แต่ม ี
ประโยชน์ในด้านการช่วยควบคุมสมดุลของน้าเท่านัน้ นอกจากนัน้ ระดับ BUN creatinine ในเลือดแสดง
ถึงความสามารถในการรับโปรตีน หาก BUN สูงเกินสัดส่วน 10:1 เมือ่ เทียบกับ creatinine ก็ให้ระวัง
protein overload ปริมาณกล้ามเนื้อของผูป้ ว่ ยและหน้าทีข่ องไตก็ควรอยูใ่ นระดับปกติ ถ้าการรักษาได้ผลดี
เป็นต้น ถ้าสามารถตรวจ prealbumin, transferrin, retinol binding protein และ N2 balance ก็จะทาให้การ
ติดตามผลการรักษาได้ใกล้ชดิ ขึน้
การติดตามดูแลแก้ไขการให้โภชนบาบัดอย่างใกล้ชดิ
จะช่วยให้ผปู้ ว่ ยไม่ตอ้ งอยูโ่ รงพยาบาลนาน
เกินความจาเป็ น ลดโอกาสการติดเชือ้ จากโรงพยาบาล ลดค่าใช้จา่ ย และฟื้นจากโรคได้เร็วขึน้ การเฝ้าระวัง
การเปลีย่ นแปลง และแก้ไขปรับปรุงการให้โภชนบาบัดทีเ่ หมาะสมกับสภาวะของผูป้ ว่ ย จะช่วยลดอัตรา
แทรกซ้อนและระยะฟื้ นตัว และค่าใช้จ่ายในการรักษาผูป้ ว่ ยนัน้
โดยสรุปผูป้ ่วยในภาวะวิกฤต จะเกิดปญั หาขาดอาหารได้ง่าย หากการให้โภชนบาบัดไม่เริม่ ในยะ
เวลาที่เหมาะสมหรือให้ในปริมาณน้อยเกินไป สารอาหารบางชนิดสามารถทาให้ร่างกายมีของเสียคัง่
หากได้มากเกินไป การให้โภชนบาบัดที่เหมาะสมช่วยให้อตั ราตายของผู้ป่วยวิกฤตลดลงได้ และทาให้
ภาวะโภชนาการของผูป้ ่วยดีขน้ึ ออกจาก ICU ได้เร็วขึน้
ทัง้ นี้การให้โภชนบาบัดสามารถให้ได้หลายวิธ ี
ด้วยกัน ที่สาคัญคือ การรูว้ ่าควรจะให้เมื่อใด ให้อะไร เท่าใด รวมทัง้ การติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชดิ
การเริม่ ให้โภชนบาบัดในเวลาที่เหมาะสมจึงเป็ นสิง่ สาคัญที่จะช่วยประหยัดทัง้ เวลา และค่าใช้จ่ายร่วมทัง้
สามารถช่วยให้ชวี ติ ผูป้ ว่ ยปลอดภัยจากโรคได้เร็วขึน้
13
References
1. Vrees MD and Albina JE. Metabolic Response to Illness and Its Mediators. In: Rombeau
JL and Rolandelli RH (eds). Clinical Nutrition-Parenteral Nutrition 3rd Edition. WB Saunders
Co, Philadelphia 2001. pp 21-34.
2. Komindr S, Nichoalds GE. Clinical Significance of Riboflavin Deficiency. In Nutritional
Elements and Clinical Biochemistry. Brewster MA and Naito HK (eds.), Plenum Press, New
York 1980: pp 15-68.
3. Tanphaichitr V, Kulapongse S, and Komindr S. Assessment of Nutritional Status in Adult
Hospitalized Patients. Nutrition and Metabolism 1980;24:23-31,
4. Komindr S. Micronutrients in Critical ill Patients. In : Nutrition and Metabolic
Support in Clinical Practice. Tienboon P, Chuntrasakul C, Siltham S, Yamwong
P, Chockvivatanavanit S (eds). Proceeding of the 3rd Congress of PENSA
Bangkok, Thailand. October 29, 1998: pp 47-57.
5. Osuchowski MF, Welch K, Siddiqui J and Remick DG. Circulating Cytokine / Inhibitor Profiles
Reshape the Understanding of the SIRS / CARS Continuum in Sepsis and Predict Mortality. J
immunol 2006; 177:1967-74.
6. Bone, R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS. Crit Care Med 1996;24: 1125-8.
7. Bastian L and Weimann A. Immunonutrition in Patients after Multiple Trauma. Br J nutr
2002;87S : S133 – S134.
8. McDonald WS, Sharp CW, Deitch EA. Immediate Enteral Feeding in Burn Patients is Safe
and Effective. Ann Surg. 1991;213:177-83.
9. Velez J.P., Lince L.F., Restrepo J.I. Early Enteral Nutrition in Gastrointestinal Surgery:
A Pilot Study. Nutrition. 1997;13(5):442-445
10. Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M. Effects of Early Enteral Nutrition on Intestinal
Permeability and the Development of Multiple Organ Failure after Multiple Injury. Intensive
Care Med. 1999;25:157-61.
11. Chindavijak B, Ritsri W, Montakantikul P, Komindr S. Consecutive Determenation of Nutritional
Status Using Subjective Global Assessment, A Predictor of Hospital Stay and Hospital
Charge. The 10th Pensa Congress. October 27-29 P 185.
14
12. วิบลู ย์ ธานีปกรณ์, ดรุณวี ลั ย์ วโรดมวิจติ ร, สุรตั น์ โคมินทร์, สุมาลี เกียรติบุญศรี งานวิจยั เพื่อใช้
ประกอบการสอบวุฒบิ ตั ร สาขาอายุรศาสตร์ทวไป
ั ่ ปีการศึกษา 2547
13. Artinian V, Krayem H, and DiGiovine B . Effects of Early Enteral Feeding on the Outcome of
Critically Ill Mechanically Ventilated Medical Patients. Chest 2006;129: 960 -7.
14. Heys S, Walkor LG, Smith I, et al. Enteral Nutrition Supplement with key Nutrients in Patients
with Critical Illness and Cancer. Ann Surg 1999;229:467-77.
15. Ziegler et al, L-glutamine supplementation reduced the risk of infections complications and
reduced Hospital Stay in Patients who had undergone bone narrow transplantation. Annals of
surgery. 1999;229:467-77.
16. Lacey J.M Wilmore D.W. Is glutamine a conditionally essential amino acid? Nutrition.
Reviews. 1990;48:297-309.
17. Sornsuvit C, Komindr S. Parenteral Glutamine Dipeptide Supplementation in Acute Myeloid
Leukemia Receiving Chemotherapy : Effect on Nutrophil Function, Chemotherapy Induced
Side Effects and Cost Effectiveness. A Thesis submitted in partial fulfilment of the
requirements for the degree of Doctor of Philosophy (Nutrition), Mahidol University 2007.
ทางสายยาง
อาหารทางสายยาง
ความต้องการพลังงาน
enteral products
อาหารทางการแพทย์
nutrition assessments การประเมินภาวะโภชนาการ
Keywords: feeding
enteral nutrition
energy requirement