docEasy Childhood Asthma Management Jamaree Teeratakulpisarn Department of Pediatrics
download 
Report Transcription
Easy Childhood Asthma Management Jamaree Teeratakulpisarn Department of Pediatrics
Easy Childhood Asthma Management Jamaree Teeratakulpisarn Department of Pediatrics Khon Kaen University 18 June 2014 Easy Childhood Asthma Clinic • How to diagnose asthma? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to treat? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to follow up? Easy Childhood Asthma Clinic • How to diagnose asthma? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to treat? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to follow up? Children under 5 years Diseases that mimic asthma • Acute bronchiolitis • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia • Acute bronchitis • Congestive heart failure Disease that sometime missed to be diagnosed as asthma • Obstructive sleep apnea Children under 5 years Diseases that mimic asthma • Acute bronchiolitis • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia • Acute bronchitis • Congestive heart failure Disease that sometime missed to be diagnosed as asthma • Obstructive sleep apnea Children under 5 years Diseases that mimic asthma • Acute bronchiolitis • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia • Acute bronchitis • Congestive heart failure Disease that sometime missed to be diagnosed as asthma • Obstructive sleep apnea Acute bronchiolitis • Present with fever, cough and dyspnea (wheezing or rhonchi, may have crepitation) after common cold (viral URI) • First episode of fever and wheezing in children under 2 years old Viral-induced wheezing Wheezing associated respiratory infection (WARI) • Wheezing follow common cold or viral URI (like acute bronchiolitis) • Usually diagnosed in recurrent episodes in children <5 years old • Have to differentiate with ASTHMA Pneumonia Criteria for diagnosis • Clinical – fever, cough, dyspnea (including fast breathing) and • CXR – infiltration on CXR Pneumonia Hyperaeration No or perihilar infiltration No pneumonia Acute bronchitis • Fever with cough • In older child, usually not present with dyspnea • In young children, it may progress to infect bronchiole causing bronchiolitis, which presents with wheezing Acute bronchitis • Recurrent episodes of acute or chronic bronchitis are unusual in children and should alert the clinician to the likelihood of asthma Patrick L Carolan. Et al. eMedicine Recurrent Pneumonia Definition defined as more than 1 episode per year or more than 3 episodes in a lifetime These children require - more extensive workup to find out underlying condition or - find out another diagnosis Nicholas John Bennett, et al. eMedicine Recurrent > 3 episodes In a child who is diagnosed of • Viral-induced wheezing • Viral pneumonia (may be viralinduced wheezing) • Recurrent bronchitis SHOULD consider to be ASTHMA Viral-induced wheezing & asthma Tools for diagnosis • Asthma predictive index (API) or • Therapeutic diagnosis Viral-induced wheezing & asthma Tools for diagnosis • Asthma predictive index (API) or • Therapeutic diagnosis Asthma Predictive Index (API) Major criteria only 1 criteria 1. Parental asthma (MD diagnosis) 2. MD diagnosed atopic eczema (child) Minor criteria 2 of 3 1. MD diagnosed allergic rhinitis (child) 2. Wheezing apart from cold 3. Eosinophilia (≥ 4%) Castro-Rodriguez JA. J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;126(2):212-6. Respiratory distress in <5 yrs R/O heart failure No hepatomegaly No heart murmur Asthma Predictive Index NO YES Bronchilotitis or Viral-induced wheezing Recurrent > 3 episodes ICS + β2 agonist 3 mo Not improve Other diagnosis Asthma Change diagnosis Improve OFF treatment FU Recurrent wheeze Respiratory distress in <5 yrs R/O heart failure No hepatomegaly No heart murmur Asthma Predictive Index NO YES Bronchilotitis or Viral-induced wheezing Recurrent > 3 episodes ICS + β2 agonist 3 mo Not improve Other diagnosis Asthma Change diagnosis Improve OFF treatment FU Recurrent wheeze Easy Childhood Asthma Clinic • How to diagnosis? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to treat? – Children 1 month - 5 years old – Children > 5 years old • How to follow up? Diagnosis Clinical Diagnosis: children & adults - Episodic wheezing after allergen exposure e.g. URI, smoking, aeroallergen - Responding to appropriate asthma therapy: bronchodilators - Entirely asymptomatic between episodes - Positive family history of atopy Diagnosis Atypical case in older children Diagnostic test - Reversibility test: FEV1 > 12% - PEF variable: 20% Diagnosis Measurement of airway reversibility and variability (+) • PEF variability > 20% PEFmax – PEFmin X 100% ½ (PEFmax + PEFmin) Asthma Guidelines • Thai guideline How to initiate treatment and follow up? Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger Levels of Asthma Control Characteristic Daytime symptoms: wheezing, cough, difficult breathing Limitations of activities Nocturnal symptoms or awakening Need for reliever/rescue Controlled None (less than twice/week, typically for short periods of the order of minutes and rapidly relieved by use of a rapid-acting bronchodilator) None (child is fully active, plays and runs without limitation or symptoms) None (including no nocturnal coughing during sleep) < 2 days/week Partly controlled Uncontrolled (any measure present in any week) (>3 features of partly controlled present in any week) >Twice a week (typically for short periods of the order of minutes and rapidly relieved by use of a rapid-acting bronchodilator Any (cough, wheeze or difficulty breathing,during exercise, play or laughing) Any >Twice a week (typically last minutes or hours or recur, but partially or fully relieved by a rapid-acting bronchodilator Any (cough, wheeze or difficulty breathing,during exercise, play or laughing) Any (coughs during sleep or wakes with cough, wheezing, and/or difficult breathing) (coughs during sleep or wakes with cough, wheezing, and/or difficult breathing) > 2 days/week > 2 days/week Any ex acerbation should prompt review of maintenance treatment How to start & step up • Initial – ICS: Budesonide 100-200 ug bid Fluticasone 125-250 ug bid Via spacer For 2 – 3 months Asthma ICS 100-200 ug bid FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน Asthma ICS 100-200 ug bid FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน Improve Continue 3 – 6 mo Step down q 3-6 mo, - if still symptom free - and ICS 200 ug/day - switch to OD - off when symptom free at least 1 year with 100-200 ug OD Not improve How to start & step up • Initial – ICS: Budesonide 100-200 ug bid Fluticasone 125-250 ug bid Via spacer For 2 – 3 months: if not improve • Ask for compliance • Assess proper inhalation technique • Assess associated disease – allergic rhinitis, sinusitis How to start & step up • Initial – ICS: Budesonide 100-200 ug bid Fluticasone 125-250 ug bid Via spacer For 2 – 3 months: if not improve • Ask for compliance: good • Assess proper inhalation technique: OK • Assess associated disease – allergic rhinitis, sinusitis: OK MDIs must be used with spacer in children Using an MDI Need a proper hand-lung synchronism Incorrect Use of pMDI N= 1640 Plaza V, et al. CESEA group. Respiration 1998;65:195–8. Every visit MUST DO • Assess asthma control • Ask for compliance • Assess proper inhalation technique • Assess associated disease – allergic rhinitis, sinusitis Asthma ICS 100-200 ug bid FU 2-3 mo ถ้ าดีขนึ้ ตามต่ อจนครบ 3 เดือน Improve Continue 3 – 6 mo Step down q 3-6 mo, - if still symptom free - and ICS 200 ug/day - switch to OD - off when symptom free at least 1 year with 100-200 ug OD Age <4 yr Not improve Double dose ICS Improve Not improve ICS+LABA or ICS+LTRA or ICS+Theo Improve Not improve – refer to specialist Common pitfall • Inadequate dose of ICS • Inappropriate use of combination Px - Too low ICS - Too high ICS • Inadequate assessment before step up Long term prophylaxis Consideration • Increase in dose of ICS is not accompanied by proportional increase in effects but increases systemic bioavailability Dose-response curve for the therapeutic effects and systemic activity of increasing ICS Response Adverse effect Efficacy Dose(ug) ตัวอย่ างผู้ป่วย Case 1 เด็กชายอายุ 4 เดือน มาพบด ้วยอาการไอมากและ หอบมา 3 วัน ตามหลังเป็ นไข ้หวัด ได ้ไปพ่น Ventolin nebulization 3 วันติดกัน ยังหอบอยู่ ประวัตต ิ งั ้ แต่แรกเกิดสบายดี birth weight 3,080 g. เลีย ้ งด ้วยนมแม่ PE: T 38 °C, RR 60/min, dyspnea Lungs - generalized wheezing with coarse crepitation Others - NAD SpO2 92% CXR โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Bronchiolitis C. Pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 1 เด็กชายอายุ 4 เดือน มาพบด ้วยอาการไอมากและ หอบมา 3 วัน ตามหลังเป็ นไข ้หวัด ได ้ไปพ่น Ventolin nebulization 3 วันติดกัน ยังหอบอยู่ ประวัตต ิ งั ้ แต่แรกเกิดสบายดี birth weight 3,080 g. เลีย ้ งด ้วยนมแม่ PE: T 38 °C, RR 60/min, dyspnea Lungs - generalized wheezing with coarse crepitation Others - NAD SpO2 92% โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Bronchiolitis C. Pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 2 เด็กหญิงอายุ 1 ปี ไข ้ ไอ หอบมา 3 วัน - อายุ 4 เดือน มีอาการไข ้ ไอ หอบ ต ้องไปนอน โรงพยาบาล วินจ ิ ฉั ยเป็ นปอดบวม - อายุ 6 และ 7 เดือน เป็ นหลอดลมอักเสบ - อายุ 9 เดือน เป็ นปอดบวม ทุกครัง้ ต ้องนอนรักษาในโรงพยาบาล พ่นยา ไม่มป ี ระวัตภ ิ ม ู แ ิ พ ้ในครอบครัว แรกเกิดปกติ ระหว่างทีไ่ ม่ม ี อาการเด็กจะสบายดี PE ขณะนี:้ T 38 °C, dyspnea, lung – wheezing with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 2 เด็กหญิงอายุ 1 ปี ไข ้ ไอ หอบมา 3 วัน - อายุ 4 เดือน มีอาการไข ้ ไอ หอบ ต ้องไปนอน โรงพยาบาล วินจ ิ ฉั ยเป็ นปอดบวม - อายุ 6 และ 7 เดือน เป็ นหลอดลมอักเสบ - อายุ 9 เดือน เป็ นปอดบวม ทุกครัง้ ต ้องนอนรักษาในโรงพยาบาล พ่นยา ไม่มป ี ระวัตภ ิ ม ู แ ิ พ ้ในครอบครัว แรกเกิดปกติ ระหว่างทีไ่ ม่ม ี อาการเด็กจะสบายดี PE ขณะนี:้ T 38 °C, dyspnea, lung – wheezing with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Therapeutic diagnosis Case 3 เด็กหญิงอายุ 1 ปี 3 เดือน BW 11.4 kg ประวัต:ิ อายุ 6 เดือน มีไข ้ ไอ หอบ admit 6 วัน Dx pneumonia อายุ 7 เดือน ไข ้ ไอ หอบ อีก รักษาคลินก ิ ได ้ พ่นยาดีขน ึ้ แต่มอ ี าการไอและหอบทุกเดือน ต ้อง admit เพือ ่ พ่นยาเดือนละ 1-2 ครัง้ ทุกครัง้ มีหวัด ร่วมด ้วย แต่บางครัง้ ไม่มไี ข ้ จนปั จจุบน ั เด็กเป็ นหวัดบ่อย เลีย ้ งดูทบ ี่ ้าน พ่อแม่สบายดี พีช ่ ายอายุ 5 ปี หอบบ่อยต ้องพ่นยา PE ขณะนี:้ T 36.8 °C, dyspnea, lung – sonorous rhonchi with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม Case 3 เด็กหญิงอายุ 1 ปี 3 เดือน BW 11.4 kg ประวัต:ิ อายุ 6 เดือน มีไข ้ ไอ หอบ admit 6 วัน Dx pneumonia อายุ 7 เดือน ไข ้ ไอ หอบ อีก รักษาคลินก ิ ได ้ พ่นยาดีขน ึ้ แต่มอ ี าการไอและหอบทุกเดือน ต ้อง admit เพือ ่ พ่นยาเดือนละ 1-2 ครัง้ ทุกครัง้ มีหวัด ร่วมด ้วย แต่บางครัง้ ไม่มไี ข ้ จนปั จจุบน ั เด็กเป็ นหวัดบ่อย เลีย ้ งดูทบ ี่ ้าน พ่อแม่สบายดี พีช ่ ายอายุ 5 ปี หอบบ่อยต ้องพ่นยา PE ขณะนี:้ T 36.8 °C, dyspnea, lung – sonorous rhonchi with coarse crepitation both lung, Others – WNL โรคทีค ่ ด ิ ถึงมากทีส ่ ด ุ คือ A. Asthma B. Recurrent bronchitis C. Recurrent pneumonia D. WARI (wheezing-associated respiratory infection) ปั จจุบน ั เรียก viral-induced wheeze E. ไม่แน่ใจ ต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม ท่านจะให ้การดูแลรักษาเด็กคนนีใ้ น ระยะยาวอย่างไร A. ให ้ยาขยายหลอดลมเวลามีอาการ B. ให ้ ketotifen กินต่อเนือ ่ ง C. ให ้ antileukotriene กินต่อเนือ ่ ง D. ให ้ inhaled corticosteroid พ่นต่อเนือ ่ ง E. ไม่แน่ใจต ้องการข ้อมูลเพิม ่ เติม แพทย์ได ้ให ้การรักษาด ้วย Inhaled budesonide (200 ug/puff) 1 puff bid via face mask spacer เป็ นเวลา 6 เดือน นัดมาติดตามการรักษา พบว่ายังมีอาการหอบต ้องไปพ่นยาทีฉ ่ ุกเฉินอีก เดือนละครัง้ ครัง้ ละ 3 วัน แต่ไม่ต ้องนอน ั ดาห์กอ โรงพยาบาล ครัง้ สุดท ้าย 2 สป ่ น ขณะนีเ้ ด็กสบายดี ไม่หอบ แต่มน ี ํ้ ามูกบ ้างเป็ น บางวัน ตรวจร่างกายขณะนี้ ปกติ ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs) bid B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 1x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs) bid B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 1x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน Case 4 เด็กหญิงอายุ 4 ปี 6 เดือน มีประวัต ิ ไข ้ ไอ หอบ ตัง้ แต่อายุ 2 ปี ไปนอน รักษาทีโ่ รงพยาบาลทุกเดือน เมือ ่ อายุ 4 ปี ได ้รับการวินจ ิ ฉั ยเป็ น asthma จึง ได ้รับการรักษาด ้วย Budesonide inhaler (200 ug) 1 puff bid หลังรักษาได ้ 6 เดือน อาการห่างออกเล็กน ้อย ยังต ้องไปนอนโรงพยาบาลอีก 2 ครัง้ ขณะมาติดตามอาการ สบายดี ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ ICS เป็ น 400 ug (2 puffs)x2 B. เปลีย ่ นเป็ น Flixotide Evohaler (125) 2x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน Case 4 เด็กหญิงอายุ 4 ปี 6 เดือน มีประวัต ิ ไข ้ ไอ หอบ ตัง้ แต่อายุ 2 ปี ไปนอน รักษาทีโ่ รงพยาบาลทุกเดือน เมือ ่ อายุ 4 ปี ได ้รับการวินจ ิ ฉั ยเป็ น asthma จึง ได ้รับการรักษาด ้วย Budesonide inhaler (200 ug) 1 puff bid หลังรักษาได ้ 6 เดือน อาการห่างออกเล็กน ้อย ยังต ้องไปนอนโรงพยาบาลอีก 2 ครัง้ ขณะมาติดตามอาการ สบายดี ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ Budesonide เป็ น (200 ug) 2x2 B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน ท่านจะให ้การดูแลเด็กขณะนีอ ้ ย่างไร A. เพิม ่ Budesonide เป็ น (200 ug) 2x2 B. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (50/25) 1x2 C. เปลีย ่ นเป็ น Seretide Evohaler (125/25) 2x2 D. เพิม ่ antileukotriene ่ เดิมนัดติดตามอีก 3 เดือน E. ให ้ยาเชน Summary • Recurrent wheezing > 3 times – ICS as therapeutic treatment • Appropriate dose of ICS • Before step up – look for – Inhalation technique – Compliance – Environmental avoidance – Co-morbidity esp. AR, sinusitis, OSA THANK YOU