TDB 電子証明書 TypeA 利用申込書

SAMPLE
TDB 電子証明書 TypeA 利用申込書
私（IC カード申込者）は、電子署名において利用する TDB 電子証明書 TypeA（IC カード）を取得したいので、
「TDB 電子認証サービス TypeA
利用規約」に同意し、「TDB 電子認証サービス TypeA 運用規程」を遵守することを約束した上で、20XX 年 XX 月 XX 日に申込みます。
受 付 番 号
20XXXXXX001
IC カード申込枚数
市区群抜けにご注意
ください。
実 印
3 年版（約 3 年 1 ヵ月：1,125 日）
1枚
IC カードの名義人（発注機関で入札可能な名義人、など）の
情報となっているかご確認ください。
【IC カード申込者の情報】
氏名
届出印
ご本人の印鑑登録証明書の印影と同じ実印を
押印してください。
【IC カード申込内容】
有効期間
申込者個人の実印（注 2）
押印欄
ご本人のみが使用できる印鑑
･本申込書の内容に記載間違いなどがあった場合、申込担当者様宛に本申込書を返送さ
を押印してください。
せていただくことがあります。
既製印（浸透印・三文判）による押印
(注 1)届出印には、申込者個人の印鑑（法人印、三文判、浸透印以外）をご使用くださ
は受け付けられません。
い。届出印の捺印は必須ではありません。捺印いただいた場合は、受領書や失効
※会社代表印は届けられません。
申請書への捺印にその印鑑をご利用いただけます。
(注 2)捺印していただく印鑑は、印鑑登録証明書と同じ申込者個人の実印です。
・本申込書にご記入いただいた個人情報は、本人確認、料金請求、お問い合わせ対応、
各種案内送付を行う目的のみに使用します。
個人の届出印（注 1）
（姓）帝国
（姓）テイコク
（姓）Teikoku
（名）太郎
（名）タロウ
（名）Taro
住所
〒107-8680 東京都 港区南青山二丁目５番地２０
トウキョウト ミナトク ミナミアオヤマ ２－５－２０
tokyo minato-ku, minamiaoyama 2-5-20
生年月日
明治 33 年 3 月 3 日
住民票と一致しているかご確認ください。
【IC カード受取代人の情報】
氏名
（姓）帝国
住所
東京都
受取代人を設定されますと、IC カードの受取が IC
（名）花子
カード申込者・受取代人、どちらの方でも可能と
なります。ご登録をおすすめします。
港区南青山２－５－２０
【IC カード申込者が所属する組織の情報】
所属組織名
（商号または名称）
商業登記済み
株式会社帝国テクノツール
テイコクテクノツール
代表者名
（姓）志水
（姓）シミズ
（名）和正
（名）カズマサ
【ご連絡先・ご請求先】弊社からお知らせ等をさせていただく際のご連絡先および、ご請求させていただく際の請求書送付先となります。
事業所名・支店名
本社
担当部署名
所在地
〒104-0000
申込担当者名
（姓）認証
（姓）ニンショウ
連絡先電話番号
0355552222
メールアドレス
certinfo@mail.tdb.co.jp
東京都
中央区銀座１－１－１
営業企画部
帝国ビル
（名）一郎
（名）イチロウ
連絡先 FAX 番号
0355553333
【弊社記入欄】
事業所コード
担当者コード／担当者名
電子認証局ヘルプデスク
会員コード（企業コード＋セクションコード）
〒107-8680
東京都港区南青山２－５－２０
TEL 0570－011999
在職証明書
株式会社帝国データバンク
SAMPLE
御中
表記について、下記の者は弊社に在職していることを証明いたします。
20XX 年 XX 月 XX 日
市区郡抜けにご注意ください。
押印欄（注）
法務局に登録している会社代表者印を押印
してください。
株式会社帝国テクノツール
東京都
中央区新富一丁目１２番地２
代表者
個人事業主等で会社代表印がない場合は、
代表者個人の実印を押印してください。
代表印
志水 和正
市区郡抜けにご注意ください。
記
在職者情報
郵便番号
107-8680
住
所
東京都
氏
名
帝国
港区南青山二丁目５番地２０
太郎
弊社は、本在職証明書において株式会社帝国データバンクとサービス利用契約を結びます。また、弊社は「TDB 電子認証サービス TypeA 利用規約
（以下、利用規約という）と「TDB 電子認証サービス TypeA 運用規程（以下、CPS という）
」に定められた規則に従うとともに、弊社の義務として
IC カードの申込者が利用規約、CPS を遵守して本サービスを利用するよう管理します。
以 上
（注）法務局に登録している会社代表印を押印し、その印鑑証明書を必ず提出してください。
個人事業主等で法人代表印がない場合は、所属組織代表者個人の実印を押印し、その印鑑登録証明書を提出して下さい。
本在職証明書にご記入いただいた個人情報は、本人確認、料金請求、お問い合わせ対応、各種案内送付を行う目的のみに使用します。
電子認証局ヘルプデスク
〒107-8680 東京都港区南青山２－５－２０
TEL 0570-011999
在職証明書は、申込書作成時に入力した情報をもとに自動的に作成され、申込書印刷時に同時に出力されます。