ﻃـــــﻠــــﺐ اﻟــــﺘـــــﺴـــــﺠــــﻴـــــــﻞ

ﻃـــــﻠــــﺐ اﻟــــﺘـــــﺴـــــﺠــــﻴـــــــﻞ

‫ﻣـﺪﻳﺮﻳـﺔ اﻟـﻤـﻨـﺨـﺮﻃـﻴــﻦ‬
Direction des Affiliés
‫ﻃـــــﻠــــﺐ اﻟــــﺘـــــﺴـــــﺠــــﻴـــــــﻞ‬
DEMANDE D’IMMATRICULATION
Réf. : 321-1-06 : ‫ﻣﺮﺟﻊ رﻗﻢ‬
‫ﻳـﻤـﻸ ﺑـﺤـﺮوف ﺑــﺎرزة‬
A remplir en lettres capitales
: ‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬
Nom :
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|
Prénom :
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
N° CIN : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫ رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬Date de naissance :
Sexe* :
M
‫ذآﺮ‬
‫أﻧﺜﻰ‬
F
: ‫اﻟﺠﻨﺲ‬
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﺺ‬
Réservé à la CNSS
‫اﻟﺼﻮرة‬
Photo
|___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻻزدﻳﺎد‬
Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺸﺨﺼﻲ اﻟﺤﺎﻟﻲ‬
Adresse Personnelle Actuelle
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
N° d’immatriculation
‫رﻗـﻢ اﻟــﺘـﺴـﺠــﻴــﻞ‬
‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ‬
AGENCE
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
Commune : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Ville : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| : ‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬
Code postale : |____|____|____|____|____| : ‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬
Reçu le : |___|___|___|___|___|___|___|___|
‫اﻟــﺘـﻌــﺮﻳﻒ اﻟــﺒــﻨــﻜــﻲ‬
Identification bancaire
Banque du salarié : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|
Agence banque :
: ‫اﻟﺠﻤﺎﻋﺔ‬
: ‫ﺑﻨﻚ اﻷﺟﻴﺮ‬
Visa et cachet de l’Agence
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫اﻟﻮآﺎﻟﺔ اﻟﺒﻨﻜﻴﺔ‬
RIB :
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫آﺸﻒ اﻟﺤﺴﺎب اﻟﺒﻨﻜﻲ‬
Numéro d’immatriculation ( remplir la (les) cases
concernées selon le cas)
Père
‫اﻷب‬
Mère
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
(‫رﻗـﻢ اﻟــﺘــﺴـﺠـﻴــﻞ )ﻣﻞء اﻟﺨﺎﻧﺔ او اﻟﺨﺎﻧﺎت ﺣﺴﺐ آﻞ ﺣﺎﻟﺔ‬
‫اﻷم‬
Tuteur
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Je soussigné, déclare ne pas avoir été déjà immatriculé à la caisse
Nationale de Sécurité Sociale (CNSS)
Fait à : …………………..……
:‫ﺑـــ‬
‫اﻟﻮﺻﻲ‬
Conjoint
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
‫اﻟﺰوج‬
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﻪ أﺻﺮح أﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺴﺒﻖ ﻟﻲ أن ﺳﺠﻠﺖ ﺑﺎﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎن‬
(.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫ اﻻﺟﺘﻤﺎع )ص‬Transmis à la DMG le :
Le : ……………………………:‫ﻓﻲ‬
Signature du salarié(e) (‫إﻣـﻀـﺎء اﻷﺟﻴﺮ)ة‬
|___|___|___|___|___|___|___|___|
‫ﺧــﺎص ﺑـﺎﻟــﻤــﺸــﻐــﻞ‬
Réservé à l’employeur
REJET
Nom ou raison sociale : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____| : ‫اﺳــﻢ اﻟــﻤـﺸــﻐـﻞ‬
| ____|____|____|____|____|____|____|
Numéro d’affiliation :
L’employeur certifie que les cotisations
ont été prélevées à partir du :
|____|____|____|____|____|____|____|____|
Fait à : …………………..……
:‫ﺑـــ‬
: ‫رﻗــﻢ اﻻﻧﺨﺮاط‬
‫ﻳـﺸـﻬـﺪ اﻟـﻤﺸﻐﻞ أن واﺟﺒﺎت اﻻﺷـﺘـﺮاآﺎت‬
: ‫ﻗــﺪ اﻗــﺘــﻄـﻌــﺖ اﺑــﺘــﺪاء ﻣــﻦ‬
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de la Hiérarchie
Le : ……………………………:‫ﻓﻲ‬
Signature et cachet de l’employeur ‫ﺗـﻮﻗـﻴـﻊ و ﺧـﺘـﻢ اﻟـﻤـﺸـﻐـﻞ‬
Voir motif (s) au verso
* Cocher la case correspondante .
Indice de révision : 02
‫* وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻓﻲ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﻄﺎﺑﻘﺔ‬
‫أﻧﻈﺮ إﻟﻰ اﻟﺨﻠــﻒ‬
Voir au verso
‫اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﻤﺼﺎﺣﺒﺔ ﻟﻄﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬
Pièces à joindre à la demande d’immatriculation
- 2 photo d’identité.
‫ ﺻﻮرﺗﺎن ﺷﻤﺴﻴﺘﺎن إﺣﺪاهﻤﺎ ﻣﻮﺿﻮﻋﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﺤﻞ اﻟﻤﺨﺼﺺ‬-
- Copie de la CIN ou extrait d’acte de naissance.
‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ أو ﻋﻘﺪ اﻻزدﻳﺎد‬‫ اﻟﺰوج( ﺣﺴﺐ اﻟﺤﺎﻟﺔ‬،‫ اﻟﻮﺻﻲ‬،‫ اﻷم‬،‫) اﻷب‬.‫ج‬.‫ ض‬.‫و‬.‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺑﺎﻟﺺ‬-
- Copie de la carte CNSS (père, mère, tuteur, conjoint) selon le cas
: ‫ﺗﻨﺒﻴـــﻪ هﺎم‬
AVIS IMPORTANT
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫ إن رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻳﻌﺘﺒﺮ آﺘﻌﺮﻳﻒ ﻟﻜﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ‬- ‫أ‬
a- le numéro d’immatriculation, constitue votre identification à la
CNSS
b- En cas de changement d’employeur, le numéro d’immatriculation
doit être communiqué à votre nouvel employeur qui est tenu par la
loi de vous déclarer à la CNSS, ce numéro doit être conservé
comme votre unique identification au cours de toute votre vie
active, il est dans votre intérêt de vous abstenir de vous faire
immatriculé une seconde fois.
‫ ﻳﺠﺐ اﻻدﻻء ﺑﺮﻗﻢ ﺗﺴﺠﻴﻠﻜﻢ ﻟﻤﺸﻐﻠﻜﻢ اﻟﺠﺪﻳﺪ اﻟﺬي هﻮ ﻣﺠﺒﺮ ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺎ‬،‫ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻐﻴﻴﺮ ﻣﺸﻐﻠﻜﻢ‬-‫ب‬
‫ آﻤﺎ ﻳﺠﺐ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﻬﺬا اﻟﺮﻗﻢ آﺘﻌﺮﻳﻒ وﺣﻴﺪ ﻃﻴﻠﺔ‬.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫ﺑﺘﺼﺮﻳﺢ أﺟﻮرآﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ‬
.‫ﺣﻴﺎﺗﻜﻢ اﻟﻌﻤﻠﻴﺔ و ﻣﻦ ﻣﺼﻠﺤﺘﻜﻢ اﻻﻣﺘﻨﺎع ﻋﻦ اﻟﻘﻴﺎم ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻣﺮة ﺛﺎﻧﻴﺔ‬
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫ إن اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ اﻟﺘﻌﻮﻳﻀﺎت ﻣﺮهﻮﻧﺔ ﺑﺎﻟﺘﺼﺮﻳﺢ اﻟـﻤﻨـﺘﻈـﻢ ﻷﺟﻮرآﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ‬-‫ج‬
c- Vos
droit aux prestations sont conditionnés par les déclarations
régulières à la CNSS de vos salaires mensuels. Assurez-vous que
votre employeur vous déclare régulièrement à la CNSS. Dans le cas
où vous n’êtes pas immatriculé et déclaré à la CNSS, faites une
requête (écrite ou orale) auprès de l’agence CNSS la plus proche.
‫ ﻣﻦ اﻟﻮاﺟﺐ أن ﺗﺘﺄآﺪوا أن ﻣﺸﻐﻠﻜﻢ ﻳﺼﺮح ﺑﺄﺟﻮرآﻢ ﺑﺼﻔﺔ ﻣﻨﺘﻈﻤﺔ و ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋﺪم ﺗﺴﺠﻴﻠﻜﻢ‬،‫ﻟﺬا‬
‫ ﻣﻦ ﺣﻘﻜﻢ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺷﻜﺎﻳﺔ )آﺘﺎﺑﻴﺔ أو ﺷﻔﺎهﻴﺔ( ﻟﺪى أﻗﺮب‬.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫أو اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺑﺄﺟﻮرآﻢ ﻟﺪى اﻟﺺ‬
.‫وآﺎﻟﺔ ﻟﻠﺼﻨﺪوق‬
‫رﻓﺾ اﻟﻄﻠﺐ‬
REJET*
Demande d’immatriculation rejetée pour le (s) motif (s) coché (s) ci-dessous.
Manque cachet et signature de l’affilié
.‫ﺗـﻢ رﻓـﺾ ﻃـﻠـﺐ اﻟـﺘـﺴـﺠـﻴـﻞ ﻟﻠـﺴـﺒـﺐ أو اﻷﺳـﺒـﺎب اﻵﺗـﻴـﺔ‬
‫ﻏﻴﺎب ﺧـﺘـﻢ و ﺗـﻮﻗـﻴـﻊ اﻟـﻤـﺸـﻐـﻞ‬
Manque raison sociale et numéro d’affiliation
‫ﻏﻴﺎب ﻋﻨﻮان و رﻗﻢ إﻧﺨﺮاط اﻟـﻤـﺸـﻐـﻞ‬
Manque date d’embauche
‫ﻏﻴﺎب ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﻮﻇﻴﻒ‬
Manque signature du salarié
‫ﻏﻴﺎب ﺗـﻮﻗـﻴـﻊ اﻷﺟـﻴـﺮ‬
Manque pièces justificatives ou pièces non conformes
Salarié déjà immatriculé sous le n°…………………………………
‫ﻋـﺪم اﻹدﻻء ﺑﻮﺛﺎﺋﻖ اﻹﺛﺒﺎت أو و ﺛﺎ ﺋﻖ ﻏﻴﺮ ﻣﻄﺎﺑﻘﺔ‬
…………………………………‫رﻗﻢ‬
‫أﺟﻴﺮ ﺳﺒﻖ ﻟﻪ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﺗﺤﺖ‬
.‫*ﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺎﻧﺔ اﻟﻤﻄﺎﺑﻘﺔ‬
* Cocher la case correspondante.
Réf. : 321-1-06 : ‫ﻣﺮﺟﻊ رﻗﻢ‬