Bulletin d`inscription - Association sportive et culturelle de Mionnay

Bulletin d`inscription - Association sportive et culturelle de Mionnay

Dimanche 5 Juillet 2015
La Galop'Ain
1ère édition
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offert
à l'arrivée
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Bulletin d’inscription La Galop’Ain
Merci d’écrire en LET TRES CAPITALES
Nom ........................................................................................................
Date naissance ..................................................................................
Prénom ......................................................................................
Sexe : ❑ M ❑ F
Adresse (n° et rue) ...........................................................................................................................................................................................
Code postal : .................................................. Ville ........................................................................................................................................
Email : .................................................................................................... Tél : ..............................................................................................
Licencié ❑ oui
❑ non
N° licence : .........................................................................................................................................
Club ou association : ........................................................................................................................................................................................
❑ Je joins impérativement une photocopie de ma licence sportive de l’année en cours ou une photocopie de
mon certificat médical de « non contre-indication » à la pratique de la course à pied en compétition » daté de
moins d’un an au jour de la course.
Parcours
❑ Course 13.5 km - 10 € (12 € le dimanche matin)
❑ Randonnée 8 km – 6 € sur place
❑ Course enfants des P’tits Galopins – gratuite
Autorisation parentale (pour les mineurs)
Je soussigné (e) : ……………………………………… responsable légal de……………………………….
l’autorise à participer à la course prévue pour son âge (La Galop’Ain ou la course des P’tits Galopins) et
déclare avoir pris connaissance du règlement de la course.
Ne pas jeter sur la voie publique
Fait le ……………………………………………..
Signature :
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de La Galop’Ain 2015,
en ligne sur ascm-mionnay.fr/galopain ou sur place, et en accepter toutes les clauses dans leur intégralité. Je
suis couvert par une assurance individuelle.
Fait le…………………………………………………. Signature :
Tout dossier d’inscription incomplet sera refusé
Partie organisateur
Catégorie :
❑
M❑ F
❑ cadet ❑
junior
❑ espoir
❑ Mionnay
❑ senior ❑ V1 ❑ V2 ❑V3 ❑ V4
Dossard n°…………………………………………
cipaux
Les prin
partenaires de La Galop’Ain
GUY CATTAROSSI
06 70 73 53 13
04 26 07 66 80
Virgine BARLIER
06 16 40 65 15
LA TABLE DES DOMBES
04 78 91 80 05
01700 Les Echets
www.latabledesdombes.com
RAPH'a'ELLE
coiffure
MATHEY Thierry
Electricité Industrielle et Tertiaire
Travaux neufs et Maintenance
Contrôle d'accés-Automatisation
06 80 13 99 17
matheythierry @ wibox.fr - 14 le Griottier - MIONNAY
08 92 68 08 74
04 78 08 04 55
MIONNAY
Alexandre LAUGERETTE
06 08 15 42 59
, à 45 mn de Bou
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Dijon
Beaune
Mâcon
Belleville-sur-saône
Villefranche-sur-saône
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04 78 91 05 57
Strasbourg
Bourg-en-Bresse
Chatillon-sur-Chalaronne
Villars-les-dombes
Mionnay
Chalamont
Genève
Annecy
Pont-d'Ain
Ambérieu-en-Bugey
Lyon
Organisation
Aéroport
Lyon Saint-Exupéry
Saint-Etienne
Valence
Marseille
Grenoble
ASCM Courir ou Marcher
01390 MIONNAY
06 84 02 33 76
Contact : course@ascm-mionnay.fr
Course La Galop’Ain
Parcours de 13.5km, sur les chemins, sous-bois et sentiers du marais – Départ 9h
Marche
Circuit de 8 km, sur les chemins de Mionnay et en bordure d’étang – Départ libre entre
7h30 et 9h.
Course des P’tits Galopins, de moins de 10 ans
Parcours encadré de 500m, sans classement – Départ 10h45.
Inscriptions
• Pour la course, sur ascm-mionnay.fr/galopain et sur sport-up.fr ou par courrier avant le
mardi 30 juin à l’adresse suivante :
La Galop’Ain – Laurette Pothet – 19, Les hauts de Mionnay - 01390 MIONNAY
(chèque à l’ordre de l’ASC Mionnay)
Au-delà, inscriptions sur place, à l’école élémentaire de Mionnay, le samedi 4 juillet,
de 15h à 16h30 et le jour de la course, de 7h à 8h30 (majoration de 2€)
• Pour la marche, le dimanche de 7h à 9h sur place uniquement.
• Pour les P’tits Galopins, le dimanche sur place, jusqu’à 10h30.
Retrait des dossards de La Galop’Ain
À l’école élémentaire de Mionnay le samedi 4 juillet, de 15h à 16h30 et
le dimanche 5 juillet, de 7h à 8h45.
Ravitaillements
Sur les parcours et à l’arrivée.
Environnement
L’association organisatrice, l’ASCM (Association Sportive et Culturelle de Mionnay) section
« Courir ou Marcher », demande à chaque participant de la Galop’Ain de respecter le site
et de ne pas jeter ses déchets en dehors des bacs prévus à cet effet.
Sécurité
Des signaleurs assureront la sécurité des participants le long du parcours.
Les tronçons sur route sont sujets au respect du code de la route.
Convivialité
Un galopin bien frais sera servi à chaque arrivant.
Dotation
• Coupes et lots aux trois premiers scratch et au 1er de chaque catégorie d'âge (F et H).
• Challenge Cathy Dubois (native de Mionnay et vainqueur de la SaintéLyon en 2007 et 2012) :
Remis à la 1ère et 1er Mionnezans.
• Un tee-shirt "La Galop’Ain"sera offert aux 200 premiers inscrits.