Título del trabajo: Reflexiones sobre el modelo de rehabilitación en

Título del trabajo:
Reflexiones sobre el modelo de rehabilitación en el abordaje de los problemas
relacionados con el consumo de sustancias.
Autor:
Fabián Gustavo Chiosso
Lic. en Sociología de la Universidad del Salvador.
E-Mail:
faban@comunidadsantaclara.org.ar
Síntesis curricular:

Tesis doctoral en proceso de elaboración en el doctorado en Salud Mental
Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús. El tema escogido es “El
consumo de sustancias en niños y niñas. Análisis y elaboración de un modelo de
abordaje desde la salud mental comunitaria”

Miembro del consejo de Administración de la Federación Latinoamericana de
Comunidades Terapéuticas

Presidente de la Federación de Organizaciones no Gubernamentales de Argentina
para la Prevención y la Atención del Abuso de Drogas.

Director General de la Comunidad Terapéutica Santa Clara de Asís.
RESUMEN
El modelo de rehabilitación en al campo de la atención a las adicciones ha tenido una
presencia muy significativa en el abordaje de esta problemática en los últimos 30 años.
En términos muy generales, supone un modelo de intervención que tiene como objetivo
central ayudar a la reinserción en la sociedad a personas que se han visto excluidas o
severamente marginadas por el consumo de sustancias.
Este modelo de abordaje se ha ido transformando en el transcurso de los años,
respondiendo a los diferentes problemas que cada época presenta. Sin embargo, la
noción de rehabilitación no ha sido debidamente problematizada y su uso parece
haberse naturalizado.
1
Nos proponemos realizar un breve recorrido histórico sobre los orígenes del modelo,
para reflexionar sobre las continuidades y rupturas que se han dado en el tiempo y
describir cuales son las características más significativas que hoy nos presenta.
PALABRAS CLAVE
Rehabilitación, habilitación; Comunidad Terapéutica; adaptación; adicciones; adictos.
I-) INTRODUCCION
“Centros de rehabilitación para drogadependientes”, “granjas de rehabilitación”,
“tratamientos de rehabilitación de adictos”. La noción de rehabilitación se ha instalado
en el sentido común y parece haberse naturalizado en el los discursos acerca de las
drogas. En la bibliografía general sobre adicciones la noción misma de rehabilitación no
ha sido cuestionada ni problematizada en profundidad.
¿A que refiere? En términos muy generales podemos apuntar que el llamado modelo de
rehabilitación da cuenta de un proceso por el cual algunas personas seriamente afectadas
por el abuso de sustancias recuperan habilidades, prácticas y valores sociales que se
deterioraron paulatinamente debido al consumo y generaron su parcial o total exclusión
de los ámbitos sociales a los que pertenecía (escuela, trabajo, familia, etc.)
Sin embargo la noción de rehabilitación supone una serie de elementos y puntos de vista
muy específicos respecto a cómo considerar el problema de las adicciones y su
abordaje. Esto se ha puesto en evidencia con mayor fuerza en el debate instalado en
nuestro país en los últimos años.
Este trabajo tiene como objetivo exponer los elementos más importantes del modelo de
rehabilitación a la vez que brindar algunas reflexiones críticas sobre esta cuestión desde
nuestra formación en el campo conceptual de la sociología, la psicología social y la
salud mental comunitaria, y desde un campo específico de prácticas que es el ámbito de
las organizaciones no gubernamentales y el trabajo de más de dos décadas dentro del
modelo de Comunidad Terapéutica.
II-) ANTECEDENTES DEL ENFOQUE PRESENTADO
2
a.) Breves consideraciones sobre la noción de rehabilitación
Los conceptos de tratamiento y rehabilitación en el campo de la salud mental han tenido
una constante evolución, aunque esta no se ha dado en forma conjunta. El tratamiento,
como concepto y como práctica ha tenido mayor claridad que la rehabilitación, ya que
no ha sido posible establecer un acuerdo conceptual acerca de esta última.
Camacho
Ramírez señala que “la teoría y la práctica de la rehabilitación se hallan aún a la espera
de consolidar su status científico” (Camacho Ramírez, 2000)
La noción de rehabilitación parece surgir del campo de la ortopedia y del abordaje de
diferentes discapacidades físicas, y paulatinamente se fue incorporando en el campo de
la psiquiatría luego de la Primera Guerra Mundial. Amplía su alcance al pasar de una
perspectiva que tenía como objetivo la recuperación de cierta funcionalidad de las
personas en cuestiones relacionadas con la movilidad corporal disminuida, a otra que
sustentaba acciones de inserción laboral para mutilados de guerra o personas
incapacitadas para desarrollar normalmente sus actividades donde el objetivo era
potenciar capacidades presentes frente a las capacidades disminuidas. Posteriormente,
en el contexto del hospital psiquiátrico, comienza a trabajarse con la idea del
entrenamiento de los pacientes en hábitos que faciliten la adaptación al hospital y
ciertos niveles de convivencia básicos para luego incorporar el criterio del aprendizaje
de habilidades laborales, sociales y emocionales para lograr una adecuada interacción
de los pacientes con la sociedad en su salida al mundo exterior (Camacho Ramírez,
págs. 2/3) La medicina social y las concepciones surgidas de salud mental comunitaria
de la segunda mitad del siglo XX vuelven a expandir el concepto, promoviendo un
criterio por el cual la rehabilitación se realizaba en el medio comunitario y apuntaba a
promover un proceso de ajuste entre las personas incapacitadas y las que no lo estaban,
incluyendo en el proceso tanto al sistema de apoyo primario como al secundario.
La rehabilitación requería, entonces, ajustar a la persona a su ambiente social, es decir
promover un proceso de ajuste – reajuste entre personas que están y no incapacitadas; se
ponía de relieve la necesidad de estructurar “intervenciones combinadas” que integraran
la cooperación entre el personal de la unidad de salud, el paciente, y los sistemas de
apoyo primario y secundario (Camacho Rodríguez, pág. 3)
En el campo específico de las adicciones, las múltiples formas de definir el problema –
como disfunción cerebral, como enfermedad, como síntoma, como un estilo de vida
3
equivocado, etc.-1 dan lugar a establecer las prácticas de tratamiento (abordaje
psicológico, psicoterapéutico, etc.) y de rehabilitación (aprendizaje y re-aprendizajes de
habilidades sociales) de manera diferenciada, a veces complementaria, a veces
contradictoria y otras excluyente. En términos de las adicciones, sostiene el autor,
Concebimos al tratamiento como el conjunto de modalidades
específicas (por ejemplo farmacoterapia, psicoterapias,
terapia del comportamiento) tendentes a eliminar los
síntomas específicos y comportamientos problemáticos; en
tanto que la rehabilitación implica una intervención más
duradera, dirigida hacia un aprendizaje permanente de
capacidades y mecanismos nuevos de superación. (Camacho
Ramírez, pags. 7-8)
El modelo de Comunidad Terapéutica es uno de los más desarrollados y de mayor
presencia en el abordaje de las adicciones en los últimos treinta años, y presenta una
fuerte identificación con la noción de rehabilitación, con lo cual me parece pertinente
tomarlo como referencia para las reflexiones que siguen. Veremos cómo estas
instituciones recorren un camino muy rico, complejo y contradictorio desde un modelo
con una fuerte presencia de criterios de rehabilitación, donde subyace una perspectiva
centrada en la adaptación al medio y la noción de la adicción como un estilo de vida, a
una intervención con crecientes niveles de complejidad que incorpora la dimensión de la
salud mental –a través de la incorporación de profesionales de la psicología y la
psiquiatría- y en que en muchos casos se ve fuertemente influida por la cuestión de la
exclusión social.
Tanto en Argentina como en muchos países de América Latina y América Central2, la
dinámica exclusión / inclusión e integración social3, se torna una variable central en los
programas de atención, y la construcción de ciudadanía uno de los objetivos principales
1
Más adelante desarrollamos brevemente algunas de estas.
En los países de América Central existe una gran variedad de modelos de trabajo considerados
comunidades terapéuticas. También se observa una gran diversidad de problemáticas sociales con una
fuerte impronta en el problema de las drogas: la violencia en sus diferentes formas (violencia de género,
maltrato y abuso infantil, violencia juvenil; tráfico de niños, etc.); formas descarnadas de exclusión social
y marginalidad; problemáticas ligadas a la diversidad étnica, etc. En algunos países el desarrollo de las
CT es incipiente y en muchos lugares la impronta religiosa –católica y evangélica- es muy significativa.
3
Planteando en cierta forma la necesidad de redefinir el concepto de “reinserción social”
2
4
del proceso terapéutico. Lo cual hace que la noción de rehabilitación adquiera un nuevo
sentido y una nueva orientación.
b.) Las comunidades terapéuticas y el modelo de rehabilitación
Existe una amplia bibliografía que da cuenta del surgimiento y desarrollo de la
Comunidad Terapéutica. Algunos autores centran su trabajo en las CT’s para adictos,
(De León, 2004; Kooyman, 1996), en tanto que otros autores relatan una historia más
amplia, señalando la CT como una herramienta de gestión de los problemas de salud
mental alternativa al modelo tradicional de hospital psiquiátrico (Basaglia, 1970;
Galende, 1990) y su posterior inserción en el campo de las adicciones (Comas Arnau,
2006; 2010). Las CT’s para adictos han generado diversos métodos y herramientas de
abordaje de la problemática de las drogas, y desarrollaron abundante bibliografía en la
que dan cuenta de su recorrido y ofrecen un marco conceptual que fundamenta sus
prácticas. Haremos referencia a algunos de ellos de manera sintética, sin pretender
agotar aquí la complejidad que cada experiencia comporta.
La idea de las adicciones como un estilo de vida que no responde con los criterios
aceptados socialmente de una vida saludable y productiva es una perspectiva que
predomina en varios de los trabajos considerados como referentes4. Podemos señalar
como hipótesis que esta perspectiva es la que fundamenta en gran medida el predominio
del modelo de rehabilitación en muchos de estos dispositivos.
Daytop y la perspectiva de la vida correcta.
En su trabajo “La Comunidad Terapéutica y las Adicciones” (De León, 2004) George
De León5 sostiene que “En la Comunidad Terapéutica, la recuperación se define como
un cambio en el estilo de vida y la identidad” (De León, 2004, pág. 97), diferenciando
este modelo de recuperación del que predomina en el campo médico cuyo objetivo es
4
Este texto no pretende ser una historia del modelo de Comunidad Terapéutica, sino ordenar –o
proponer a manera de hipótesis- aquellos elementos que consideramos han definido el modelo de
rehabilitación que observamos en sus prácticas. También es importante aclarar que estos elementos no
definen el modelo de trabajo, ya que la experiencia de las CT incorporan una multiplicidad de otros
elementos, concepciones y estrategias, y cada una las combina de maneras muy particulares.
5
Considerando que este autor desarrolla sus trabajos sobre comunidades terapéuticas para personas
heroinómanas.
5
recobrar una capacidad reducida o retornar a un estado de salud mental o física desde un
estado de dolencia o enfermedad. También lo diferencia de la concepción de salud
pública que considera al abuso de drogas como una enfermedad crónica, cuyas
estrategias de tratamiento “se concentran más en la mejoría que en la recuperación o la
cura”
El concepto de recuperación supera la idea del logro o mantenimiento de la abstinencia6
e incluye una dimensión vinculada a la reinserción de la persona en la sociedad, que se
plantea en términos de rehabilitación y habilitación. La rehabilitación supone un sujeto
que ha tenido una pertenencia y participación social, que porta habilidades laborales
y/educativas, vínculos familiares y comunitarios, que fueron deteriorados por el
consumo de sustancias. “Para ellos, recuperación significa rehabilitación, reaprendizaje
o restablecimiento de su capacidad de mantener una vida positiva, y para recobrar la
salud física y emocional.” (De León, 2004:98)
La habilitación, corresponde a personas para las cuales la participación en una CT es su
primera experiencia de una vida ordenada. Personas que nunca adquirieron un estilo de
vida funcional y su abuso de sustancias está asociado a mayores disfunciones
psicológicas y severos déficits en cuanto a habilidades sociales como el trabajo, el
estudio, etc. “Independientemente de las diferencias en cuanto al trasfondo social, los
objetivos de la recuperación permanecen constantes para todos los residentes: aprender
o re-aprender a vivir estilos de vida positivos al margen de la droga.” (De León, G.
2004, p.99)
En este proceso, que pone su eje central en la dimensión del aprendizaje social y
vincular, la autoayuda y la comunidad de personas son las herramientas centrales para el
cambio. Todo este proceso se enmarca, finalmente, en lo que el autor denomina la
visión de la vida correcta.
Vivir correctamente en la Comunidad Terapéutica significa
acatar las normas de la comunidad; mantenerse apartado de
las drogas; participar activamente en el régimen diario de
6
La abstinencia o “el abstencionismo” –como una de las críticas al modelos de rehabilitación de la
comunidad terapéutica- ha sido uno de los temas más polémicos que se han planteado en los últimos
tiempos en los debates sobre los modelos de comprensión del problema de las drogas y los dispositivos
de abordaje. Más adelante haremos una referencia a este tema. Algunas consideraciones más
específicas pueden encontrarse en (FONGA, 2010) y (OPS, 2010).
6
grupos, reuniones, trabajo y funciones educativas; cumplir
con las obligaciones; mantener pulcro el espacio físico y la
higiene personal; actuar de manera responsable con uno
mismo, con los demás y con la comunidad; y mostrar
conductas socializadas como el civismo, la educación, el
respeto y el mantenimiento de acuerdos (De León, G. 2004,
p. 107-108)
La noción de la vida correcta implica, además, la adquisición de valores como la
honestidad, la seguridad en uno mismo, la preocupación responsable y la ética del
trabajo, valores que conforman el espíritu de la Comunidad Terapéutica, y supone un
aprendizaje necesario vinculado –entre otras cosas- con el autocontrol, ya que será el
modelo de vida con el que el residente enfrentará, posteriormente, su vuelta a la
sociedad. El autor señala que tal proceso requiere de un código moral explícito que
ponga severamente en cuestión los valores negativos y las conductas y actitudes
descontroladas y de tipo antisocial que caracterizan la vida del adicto en la calle. “La
definición de las conductas y reglas de conducta acertadas o erróneas, es un paso
necesario en el aprendizaje de los límites personales, y proporciona una infraestructura
conductual para la toma de decisiones” (De León, G. 2004, pág. 109)
Este modelo de abordaje surge de una determinada manera de definir el problema de las
adicciones, considerándolo un trastorno de la persona en su totalidad. Las conductas
destructivas y autodestructivas relacionadas con el consumo de sustancias (violencia
doméstica, prácticas sexuales no seguras, negligencia en el cuidado infantil y en el
propio, intentos de suicidio, etc.) y las actitudes y situaciones que afectan gravemente
sus funciones sociales (problemáticas familiares, abandonos escolares tempranos,
problemas laborales como ausentismo, bajo rendimiento, etc.) definen una serie de
características conductuales – actitudinales y emocionales que son generales para todas
las personas que llegan a la CT y son independientes de la elección de sustancias y de
los patrones de consumo que cada individuo presente.
Los factores sociales y psicológicos que operan como causas primarias en la
problemática del abuso de sustancias son reconocidos por el autor en cuanto a su valor
para describir la personalidad del adicto. Sin embargo considera que no son causas
suficientes para explicar sus conductas y comportamientos sociales. La cuestión central
7
de problema es que la búsqueda de drogas y el consumo controlan la vida del adicto y
su capacidad para vivir una vida sobria y ordenada se ha deteriorado de manera sensible
o bien nunca pudo constituirse. Las personas que abusan de sustancias se representan
esta situación colocando las causas en diversos factores externos (sociales, históricos,
psicológicos, etc.) no pudiendo asumir responsabilidades sobre sus decisiones y
acciones. La perspectiva de la Comunidad Terapéutica sostiene que si bien las personas
no pueden responsabilizarse por la predisposición física al consumo o las influencias
sociales o psicológicas del medio que lo rodea, sí deben responsabilizarse por sus
decisiones respecto a todo aquello vinculado al consumo de drogas.
Así es que el énfasis del abordaje de la CT estará puesto en lograr que la persona asuma
la propia contribución a los problemas del pasado y a las posibles soluciones en el
presente y el futuro. “Las suposiciones referentes a la responsabilidad y el sentido del
deber son fundamentales en la perspectiva de recuperación mediante la auto – ayuda en
las Comunidades Terapéuticas” (De León, G. 2004, p. 69) Esta perspectiva coloca la
persona como el principal protagonista de su proceso de recuperación y supone la
confianza en que cada individuo posee un potencial de crecimiento y es capaz de tomar
la decisión de ponerlo en juego, cuestionando así la idea del adicto como una persona
emocionalmente enferma e incapacitada, ya que esto puede implicar una
desresponsabilización de la persona respecto de sus decisiones.
Dos definiciones de Adicción y la perspectiva europea
La historia de las Comunidades Terapéuticas para drogadependientes en Europa tiene
una relación cercana en sus orígenes con las CT’s americanas. En la introducción de su
libro, Martien Kooyman (Kooyman, M. 1993-1996) describe el pasaje que aquellas
realizaron desde el “modelo Jones” de la CT democrática al modelo de CT jerárquica
que sustentaban las CT’s americanas. Los criterios de la CT democrática de Maxwell
Jones desarticulaban el modelo tradicional psiquiátrico cimentado en la diferencia
médico / paciente y colocaba a todos los integrantes de la comunidad en un mismo nivel
en cuanto a la toma de decisiones, responsabilidades y liderazgo respecto del proceso de
tratamiento. Este modelo aplicado al campo de las adicciones entra muy pronto en
crisis, y la influencia del modelo americano traerá aparejado un replanteo del modelo de
CT de la mano de una redefinición en la concepción del problema de las adicciones,
8
estableciendo, además, una diferencia cualitativa entre el adicto y la persona con
padecimientos mentales: al ser el adicto una persona que no ha madurado y que presenta
importantes déficits en su capacidad de tomar decisiones apropiadas respecto de su vida
en sociedad, no podía cumplir con los requisitos de participación y consenso en la toma
de decisiones que suponía la CT democrática. El proceso de recuperación debía llevarse
a cabo en un ámbito estructurado como el de la CT jerárquica. (Kooyman, M. 1993 p.
20-21)
Tanto en la perspectiva americana como en la europea, el problema del abuso de drogas
aparece vinculado a dificultades en la adaptación social, a la adopción de conductas y
actitudes que deterioran la participación del adicto en la trama social y a la dificultad de
asumir decisiones apropiadas para una vida saludable.
“[…] la adicción es un proceso dañino continuado, resultado
de una conducta adaptativa de ajuste que perdió el control y
se convirtió ella misma en un problema” (Kooyman, M.
1993/1996, p. 53)
“En la perspectiva de la Comunidad Terapéutica, la
dependencia se describe como la continua preocupación
conductual, cognitiva y emocional por el consumo de drogas.
La búsqueda de droga domina la rutina diaria, así como los
pensamientos, sentimientos y contactos sociales relacionados
con el consumo de drogas” (De León, G. 2004, p. 69)
Estas perspectivas definen el abuso de sustancias con un criterio distinto al paradigma
médico preponderante en esa época que considera a las adicciones como una
enfermedad. “La adicción no es una enfermedad, como no lo es tampoco la fiebre, sino
que es más bien un síntoma de un malestar subyacente” (Kooyman, M.1996 pag. 27)7.
En esta dicotomía, Kooyman cita el trabajo de Alexander (Alexander, 1987, 1990, en
Kooyman, M. pag. 40), quien describe a las adicciones como una manera de afrontar las
dificultades. La persona que presenta una mayor tendencia a desarrollar problemas de
adicciones es aquella que no ha logrado desarrollar las habilidades de independencia y
7
Debemos contextualizar estas definiciones en los inicios de experiencias de recuperación de personas
heroinómanas frente a las cuales los modelos tradicionales de salud no habían logrado respuestas
efectivas.
9
las competencias de aceptación social y confianza en sí mismo que requiere la
condición de adulto. El modelo adaptativo considera que las adicciones son la
consecuencia de una serie de falencias para afrontar los diferentes exigencias de la vida
cotidiana.
La dimensión de lo social a la que se hace referencia no está circunscripta al ámbito de
la sociedad en general. Refiere, también, a las relaciones interpersonales donde se
manifiestan conflictos relacionados con la cercanía emocional y física con los demás.
Todos estos elementos constituyen situaciones estresantes que la persona en
recuperación aprenderá a gestionar en el marco de la Comunidad Terapéutica. Esta se
constituye en un ambiente terapéutico permanente cuyos elementos “curativos”
vinculados al aprendizaje social muestran la preponderancia de la rehabilitación como
criterio de recuperación: la estructura de normas, el aprendizaje mediante la interacción
social, la confrontación entre pares, el aprendizaje a través de la crisis, el grupo de pares
como elemento de presión y contención, la interiorización de un sistema de valores
positivos, el cambio de actitudes de vida negativas en positivas, etc. (Kooyman, M.
1993-1996 p.70-71-72)
El fin último del tratamiento en una Comunidad Terapéutica, sostiene el autor en
concordancia con el planteo de George De León, no se agota en conseguir la
abstinencia:
Consiste, además, en realzar un estilo positivo de vida que
enseñe al residente a ser capaz de afrontar el estrés de modo
positivo, en transformar su autoconcepto negativo por uno
positivo, en aprender a mantener plenas e íntimas relaciones
con otras personas y por último, pero no menos importante, a
saber disfrutar de la vida. (Kooyman, M. 1993-1996 p.73)
Estos principios y conceptos sobre la Comunidad Terapéutica y el modelo de
rehabilitación los encontramos también presentes en un material de a Organización
Panamericana de la Salud (OPS, 2010). Allí se caracteriza la perspectiva de la
Comunidad Terapéutica sobre el consumo de sustancias de la siguiente manera: “El uso
de drogas es parte de una modo de vida antisocial y desordenado que comprende
comportamientos y actitudes desviados. Se requiere un entorno muy estructurado para
resocializar al adicto a las drogas y convertirlo en una persona madura y responsable.”
10
(OPS, 2010, pág. 135) Por otra parte, en el análisis que se realiza de los diferentes
servicios sociales y de salud que brindan programas para abordar los problemas
relacionados con el consumo de drogas señala que
[…] todas las intervenciones concernientes a las drogas
implícita o explícitamente suponen que los servicios de
rehabilitación pueden producir cambios a nivel individual
(por ejemplo, en las respuestas al afrontar problemas, las
habilidades para prevenir la recaída, las actitudes y los
valores morales) que se traducirán en tasa más bajas del uso
de drogas, las infecciones relacionadas estas, las muertes por
sobredosis, el desempleo y las actividades delictivas. (OPS,
2010, pág. 124)
Una mirada crítica de las Comunidades Terapéuticas desde las Comunidades
Terapéuticas. Elementos críticos para pensar la actualidad.
En la exhaustiva investigación que realiza sobre las Comunidades Terapéuticas en
España (Comas Arnau, D. 2006) y en su trabajo más reciente sobre la metodología de la
Comunidad Terapéutica (Comas Arnau, D. 2010), Domingo Comas Arnau, sostiene
que la historia de la Comunidad Terapéutica presenta un recorrido más amplio que
comienza cuando este modelo se propone como la alternativa al modelo manicomial
psiquiátrico tradicional a partir del fin de la segunda guerra mundial. La Comunidad
Terapéutica que Maxwell Jones desarrolla en el campo de la salud mental tiene en
España una historia previa al modelo Daytop –adoptado años después y orientado
exclusivamente a la atención de personas adictas- el cual surge luego de un período de
crisis que arrasó con las incipientes experiencias de CT’s para personas con
padecimientos mentales.
La gran crisis de la Comunidad Terapéutica estuvo
relacionada con una decisión política, por el efecto de la
hegemonía de la criminología liberal en los ámbitos
judiciales, unido a la existencia de una opinión pública
escandalizada por los sucesivos informes que ponían en
11
evidencia
la
Psiquiátricas.
situación
Todo
interna
ello
de
las
Instituciones
produjo
la
oleada
de
desinternamiento, primero en EEUU y los países del norte de
Europa, luego en el Sur y luego con la Ley General de
Sanidad en España de 1986 […] Una ley que se llevó por
delante tanto las “malas prácticas” comunes a muchos
manicomios, como a los procesos de reforma que trataban de
evitarlas, entre los cuales, quizás el más significativo, era el
de la Comunidad Terapéutica. (Comas Arnau, D. 2006 p. 24)
En el mismo proceso en que se diluye el “modelo Jones”, va surgiendo el “modelo
Daytop” –cuyas características básicas describimos más arriba-. Las diferencias que el
autor establece entre ambos modelos nos dan una idea de cómo evoluciona –por así
decirlo- y comienza a transformarse la noción de rehabilitación sobre la cual venimos
reflexionando.
La crítica al “modelo Daytop” gira en torno a sus objetivos generales y al lugar que se le
asigna a la CT en la política de drogas. La “unilinealidad de los objetivos”, señala el
autor, “organizados en torno a la opción de la perspectiva de la recuperación de la vida
correcta […] implica un maximalismo redentor muy poco acorde con las actuales
políticas de drogas y en particular con las de reducción de daños y riesgos dominantes
en Europa” (Comas Arnau, D. 2006 pags. 26-27) Esta perspectiva implica, además, una
mirada homogeneizante que tiende al desconocimiento de las particularidades que
presenta cada sujeto. El abordaje que se propone es uniforme, independientemente de la
elección de sustancias, las prácticas de consumo y –agregaríamos nosotros- las
pertenencias sociales y culturales de los individuos.
El otro punto que se pone en cuestión es el lugar central que se le asigna a la CT en la
política de drogas, considerándola como el único lugar posible donde una persona puede
recuperarse en su totalidad del abuso de drogas. La posición opuesta –que es donde se
sitúan actualmente las CT tanto en España como un gran parte de América Latina y
particularmente en nuestro país- coloca a la CT como un recurso terapéutico específico
incluido en una red asistencial para drogadependientes vinculada, a su vez, con las redes
de salud más amplias, donde se ofrecen diversas alternativas según los diagnósticos
individualizados.
12
Como veremos más adelante, en la comparación con el proceso europeo se pone
también en cuestión las definiciones que se brindan en el documento del Instituto
Nacional sobre el Abuso de Drogas de 2006 -NIDA en inglés- que luego serán
incorporadas por la Federación Mundial de Comunidades Terapéuticas en su congreso
mundial de 2006.
Allí, comenta el autor, se pretende actualizar la definición de
Comunidad Terapéutica pero se mantienen vigentes algunos elementos considerados
esenciales como la preeminencia de la autoayuda –frente al modelo de atención integral, el principio ideológico de institución “libre de drogas”, el aislamiento de las
instituciones en parajes lejanos a los centros urbanos y la permanencia de una estructura
normativa rígida, lo cual se presenta como un contrasentido en relación a los cambios
que supuestamente se quieren generar.
En la descripción de los objetivos de la CT que esboza Comas Arnau a la luz de los
cambios ocurridos en los últimos años, se plantean elementos nuevos que, a nuestro
juicio, redefinen el modelo de rehabilitación, introduciendo cuestiones relacionadas a la
inclusión e integración social y los derechos civiles. En la actualidad
“[…] las Comunidades Terapéuticas no se parecen en nada a
aquellas ´granjas y centros` antiprofesionales y más o menos
sectarios de hace dos décadas […] Esta situación es producto
de una larga historia y supuso la sustitución de una ideología
más o menos aceptada […] por una metodología […]
orientada a objetivos y fines medibles y explícitos: ayudar a
las personas a resolver sus problemas y facilitarles el camino
para acceder a la plena ciudadanía” (Comas Arnau D. , 2010)
En nuestro continente estas transformaciones se dan en el marco de un proceso histórico
de reconstrucción de la presencia del Estado. Este proceso se caracteriza, entre otras
cosas, por el pasaje de un criterio asistencialista en materia de políticas sociales a un
criterio de inclusión social que implica la efectivización de derechos y la construcción
de ciudadanía
La región ha entrado en una nueva fase, dejando atrás las
décadas de hegemonía de la consigna “Estado mínimo –
mercada máximo”, característica del neoliberalismo. De
hecho, durante la última década se ha creado en América
13
Latina un cierto consenso sobre cuatro principios: i) el
acceso equitativo a derechos sociales, en términos de
universalismo efectivo aunque gradual; ii) la solidaridad en
el financiamiento de las políticas sociales; iii) la efectividad
en el fortalecimiento o renovación de la institucionalidad
política y pública; y iv) la participación y un mayor control
ciudadano […] El Estado en construcción no es puramente
un Estado asistencialista. Se vislumbra un Estado de
Ciudadanía […] con un fuerte componente de garantías a los
derechos ciudadanos. (PNUD - Programa de Naciones
Unidas para el Desarrollo, 2011, págs. 11-12)
Este es el contexto macro social en relación al cual entendemos que se modifica la
noción de rehabilitación y las prácticas que se desarrollan dentro del modelo de
Comunidad Terapéutica en nuestro país.
Rupturas y continuidades
La investigación a que hacemos referencia en el apartado anterior se realizó en el año
2005 con el apoyo del Plan Nacional de Drogas de España. Participaron 119
Comunidades Terapéuticas españolas y tuvo como objetivo analizar la situación en que
se encontraban las CT’s tomando como punto de partida la investigación que se había
realizado entre 1986 y 1987.
De este estudio vamos a tomar algunos elementos que nos permitan describir
brevemente las transformaciones ocurridas en los programas y prácticas terapéuticas, de
manera de señalar las líneas de ruptura y continuidad en el modelo de rehabilitación.
Para nuestro trabajo el análisis de estos puntos es pertinente por dos motivos: por una
parte porque marcan el camino de reformulación que permite superar el problema
señalado de la unilinealidad de los objetivos del “modelo Daytop”; en segundo lugar da
cuenta de la inclusión de nuevas prácticas y puntos de vista que permiten abordar la
diversidad que presenta la demanda de tratamiento y las nuevas condiciones de
intervención que se requieren en este momento histórico; finalmente, porque este
proceso presenta similitudes significativas con el que las comunidades terapéuticas y
muchos programas de tratamiento y rehabilitación están realizando en nuestro país.
14
Tomamos el análisis de tres variables que evalúa el estudio en relación a las prácticas
terapéuticas que se desarrollan dentro de las CT’s. La primera de ellas indaga acerca de
los criterios que se utilizan en la confección de los objetivos de tratamiento. El dato
significativo que recoge el estudio es el predominio de la flexibilidad y el respeto por
las necesidades singulares de cada residente. Esto se observa prácticamente en el 80%
de las respuestas. Casi la mitad de la muestra refiere que los objetivos terapéuticos no se
fijan al comienzo del tratamiento, sino que se van determinando según la evolución que
se observa en cada persona de acuerdo al criterio del equipo técnico o bien de los
profesionales en forma particular. Lo cual por una parte indica una alta capacidad de
adaptación del programa a las necesidades de los pacientes, señala el autor, pero
presenta dificultades en cuanto al seguimiento y evaluación de los mismos. Más de un
tercio de las respuestas indican que el equipo técnico es quien fija los objetivos en el
momento de la admisión adaptando los recursos disponibles de la CT a las necesidades
y al proceso del paciente. (Comas Arnau D. , 2006)
La otra variable que se analiza en el texto evalúa cuales son los objetivos de los
programas terapéuticos que se plantean en las CT’s y como se valora su importancia. En
este punto aparecen una serie de elementos que marcan una clara continuidad con los
principios ligados modelo más tradicional de la autoayuda y la rehabilitación, como son
la integración (o reinserción) social y laboral, y el desarrollo de capacidades de
autocontrol, referidos a la ruptura con la cultura y el ambiente de las drogas y con el
control de los impulsos.
Sin embargo en tercer y cuarto lugar, con un nivel de
valoración similar al de los anteriores aparecen los objetivos relacionados con el
cuidado de la salud -como la atención de patologías orgánicas y psiquiátricas,
educación para la salud y el autocuidado, valores sobre una vida saludable-, y los
cambios en la personalidad y en los referentes del sujeto, que muestran un nuevo
énfasis en aspectos sanitarios y psicológicos que son los que han ido ganando terreno en
los últimos años.
Finalmente, lo más significativo en términos de los cambios
observados es que los objetivos relacionados con la abstinencia y los cambios en la
conducta quedan situados en el penúltimo y último lugar (Comas Arnau D. , 2006, págs.
111-112), situación que marca un cambio muy importante respecto a los modelos más
tradicionales.
15
En cuanto a la abstinencia, –uno de los temas centrales del debate sobre política de
drogas en la Argentina- citamos un párrafo del documento que la Federación de
Organizaciones no Gubernamentales de Argentina presentó en 2010:
Por una parte, en el marco del tratamiento de las personas
con graves problemas relacionados con el consumo de
sustancias, la abstinencia es un objetivo que se impone por
su propio peso: para aquellas personas cuya salud se ve
extremadamente vulnerada y en permanente riesgo por el
consumo de drogas, la abstinencia es una indicación
absolutamente pertinente. Más aún cuando nos referimos a
niños y adolescentes. Este objetivo está presente en muchos
de los programas que ofrecen las Ong’s, tanto ambulatorios
como residenciales. Sin embargo dista mucho de ser un
objetivo rígido y excluyente, ya que las personas siempre
tienen la opción de decidir –aun en las situaciones más
críticas- sobre cuáles son sus límites en relación al consumo
de drogas. (FONGA, 2010, pág. 13)
La tercera de las variables analizadas –la presencia de diferentes prácticas terapéuticasconfirma la tendencia de las transformaciones al colocar los grupos terapéuticos, la
atención psicológica individual y la terapia familiar –en ese orden- entre las practicas
terapéuticas más utilizadas (entre el 98y el 100% de la muestra refiera utilizar en sus
programas estas prácticas terapéuticas). Seguidos de la atención médica (78,5%) y la
atención psiquiátrica (43,7%). Casi la totalidad de la instituciones también consideran
como muy importante las prácticas de los controles analíticos (test de drogas), práctica
que en nuestro país no evidencia, hasta donde hemos indagado, una presencia de tal
peso. En cambio, desde principios de la década del 2000, hay una creciente
participación de psiquiatras en los equipos interdisciplinarios y un creciente uso de
psicofármacos como parte de las intervenciones terapéuticas.
La utilización de psicofármacos, así como la participación de profesionales de la salud,
no estaba contemplada en las Comunidades Terapéuticas. La consigna “libre de drogas”
incluía la medicación psiquiátrica, entre otras cosas porque eran parte de las sustancias
que consumían los residentes. Hoy, como parte de los cambios que señalamos, el uso de
16
fármacos es parte de las prácticas terapéuticas que se realizan en las CT’s, en gran
medida debido a la creciente incidencia de la co-morbilidad psiquiátrica en los cuadros
que presentan las personas que solicitan atención.
III-) CONSIDERACIONES SOBRE EL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
Las definiciones sobre qué se entiende por adicciones y cuál es su etiología han sido
muchas y muy variadas. Y tienen una incidencia determinante en cuanto a los modelos
de tratamiento que se deriva de ellas. Existe una amplia y rica bibliografía al respecto
que puede ser consultada (De León, G. 2004; Kooyman, M. 1996; Touzé, G. 2006;
Romaní, O. 2004; NIDA, 2010)
Lo que no se ha logrado alcanzar a nuestro juicio es un consenso respecto a estos temas,
ya que cada autor o cada escuela definen el problema desde sus propios marcos
conceptuales muchas veces de manera excluyente. Presentaremos brevemente algunas
definiciones y trataremos de elaborar una aproximación a una definición propia que
sintetice algunos aspectos que hoy estamos debatiendo en nuestras CT’s.
En los últimos años los estudios sobre el cerebro han permitido generar una enorme
cantidad de información acerca de su funcionamiento y del impacto que en él generan
las drogas. Esto ha dado pié al desarrollo de una perspectiva que define a la
drogadependencia como una enfermedad del cerebro.
La drogadicción es una enfermedad compleja, caracterizada
por el deseo vehemente, la búsqueda y el consumo
compulsivo y en ocasiones incontrolable de drogas, que
persisten a pesar de las consecuencias extremadamente
negativas. Muchas personas no se dan cuenta de que la
adicción es una enfermedad del cerebro. Si bien el camino a
la drogadicción comienza con el acto de consumir la droga,
con el tiempo la habilidad de la persona para poder tomar la
decisión de no consumirla queda comprometida, y la
búsqueda y el consumo de la droga se vuelven compulsivos.
Esta conducta es en gran parte el resultado de los efectos que
17
tiene
la exposición prolongada a
la droga en el
funcionamiento del cerebro. La adicción afecta diversos
circuitos del cerebro, entre ellos, los relacionados con la
gratificación y la motivación, el aprendizaje y la memoria, y
el
control
sobre
las
inhibiciones
que
afectan
el
comportamiento. Algunas personas son más vulnerables que
otras a volverse adictas, según su estructura genética, edad
de exposición inicial a las drogas, otras influencias
ambientales y la interacción de todos estos factores. (NIDA ,
2010, pág. 5)
Por su parte, Oriol Romaní (2004) habla de tres paradigmas que se han desarrollado
para pensar lo que denomina el “problema de las drogas”. El modelo penal, el modelo
médico y el sociocultural. Este último permite plantear algunos interrogantes sobre lo
que el autor denomina “la construcción social del problema de la droga” saliendo de una
mirada reduccionista y represiva. Y señala:
Ello ha permitido avanzar en la cuestión. Se ha establecido
un cierto consenso entre los estudiosos de las diferentes
disciplinas y escuelas que consiste en afirmar que para dar
cuenta del fenómeno de las drogas hay que partir de la
consideración de que el mismo se basa en la inextricable
relación entre sus tres factores constitutivos fundamentales,
que son la sustancia, el individuo y el contexto. De modo
coherente con ello se plantea entonces la idea de que las
variables determinantes serán las de tipo sociocultural, pues
son
las
que
condicionarán
desde
una
determinada
construcción del sujeto, o unas expectativas acerca del
significado de sus actos, hasta unos sistemas legales, una
organización sanitaria, comercial, etc., todo lo cual incidirá
en las presentaciones materiales de las sustancias (...) en las
condiciones, las maneras y las técnicas de ingestión, en los
momentos en que hay que tomarlos, en lo que se espera al
hacerlo, y por qué sí y por qué no ... en fin, en los propios
18
efectos de las drogas y en sus repercusiones orgánicas”
(Romaní, O. Pág. 67)
Vemos así dos posiciones que parten de puntos de vista extremadamente disímiles. Uno
coloca el origen de la adicción en el cerebro y en la interacción de éste con las
sustancias, en tanto que el otro señala a la dimensión sociocultural como la que
determina qué es la adicción, qué es un adicto, qué se consume, cómo se consume y
cuales son los efectos esperables.
En mi tesis de grado (Chiosso, 2008), comencé a construir una perspectiva que
considera el consumo de sustancias como una práctica social. Este punto de vista nos
lleva a investigar el problema de las drogas desde una perspectiva distinta a la que
propone el modelo médico – psicológico hegemónico.
En primera instancia nos propone a salir del esquema tradicional que lo define como
“enfermedad”, el cual supone un individuo sano cuyo equilibrio biológico se altera por
un vector externo (Touzé, 2001). Por el contrario, en este trabajo consideramos al joven
que consume sustancias como un agente social que toma decisiones –complejas,
contradictorias- en un contexto determinado, utilizando la información y los recursos
disponibles en su medio en un momento histórico dado.
Esta definición también nos permite cuestionar la noción de “conducta desviada o
patológica” por ser una noción que objetiva un criterio de acción desde un lugar de
poder que pretende definir lo “normal” y lo “patológico”, y discutir la determinación
biológica o genética de estas conductas. Desde nuestro punto de vista, el joven opera
con los recursos que tiene a su alcance en un contexto moldeado por procesos
macrosociales, y su accionar se ajusta a “lo que cuadra y es correcto” como señala
Denis Baranguer a propósito del concepto de “hábitus” de Pierre Bourdieu (Baranguer,
2004).
Por último, esta perspectiva nos lleva a repensar la noción general –y “generalizadora”de “adicto”, propia del discurso mediático, profesional y pseudo profesional que se ha
instalado en el sentido común como una obviedad. Tal noción equipara, de manera por
lo menos equívoca, diferentes prácticas de consumo de sustancias desconociendo sus
condiciones sociales de producción, vinculándolas, a su vez, de manera indiscriminada,
con el delito y la enfermedad (Bialakowsky, 2001; Ehrenberg, 1994; Miguez, 1998).
19
En nuestra opinión, el sujeto se constituye en el interjuego de múltiples dimensiones
entre las que señalamos la biológica, la psicológica, la macro social (cultura, justicia,
política, sentido común, sexualidad y género, educación, medios de comunicación, etc.),
la comunitaria (el barrio), la micro social (familia, amigos), la individual. Estas
dimensiones se articulan entre sí de diversas maneras sin que ninguna predomine a
priori sobre las otras, articulación que luego se manifiesta en el orden de las prácticas
sociales. El ámbito de la familia y el espacio comunitario son las principales instancias
donde se habilitan y legitiman directa o indirectamente ciertas representaciones sociales
y ciertas prácticas, instancias que en muchos de los casos que atendemos presentan
niveles de fragmentación significativos que hacen que pierdan su condición de espacios
de pertenencia, socialización y contención.
El proceso de rehabilitación se torna, así, más complejo: el aprendizaje debe facilitar el
procesamiento de los conflictos que se dan en los distintos niveles y entre ellos,
considerando que cada individuo es interpelado por estas dinámicas de manera
particular, tanto en su dimensión individual como en su condición de miembro / agente
de una determinada categoría social que lo pone en relación con los otros miembros de
esa misma categoría.
IV-) PERSPECTIVA FUTURA SOBRE EL ABORDAJE
Consideramos que el trabajo que presenta Domingos Comas (Comas Arnau D. , 2006)
referido a las Comunidades Terapéuticas en España ofrece una perspectiva clara sobre
una de las líneas de evolución preponderante del modelo de CT en general.
Mencionábamos en apartados anteriores que existen puntos de contacto significativos
con lo que ocurre en nuestro país. Esto es así, por una parte, debido a que el modelo de
rehabilitación y en especial el modelo de CT surge y se desarrolla en Argentina partir de
la influencia de los modelos de Estados Unidos –principalmente el “modelo Daytop”- y
el modelo italiano de Proyecto Hombre, con una posterior influencia muy marcada de
los desarrollos que se dieron en España. Hoy en día la interacción con cada uno de estos
programas es muy fluida, especialmente en el ámbito de las jornadas y congresos
internacionales en los cuales Argentina tiene una participación activa y en la formación
de recursos humanos.
Por otra parte, el camino que ha recorrido la CT en nuestro país ha sido de una
permanente adaptación activa a las diferentes características que la problemática de las
20
drogas fue adquiriendo en cada momento histórico. El policonsumo y el uso de drogas
por vía intravenosa de los ’80; el consumo de cocaína de los ’90 junto con la
emergencia de la epidemia de VIH; la incipiente problemática que plantea el consumo
de drogas en niños y adolescentes hacia finales de la década de los ‘90, que a principios
de los 2000 hace eclosión con la aparición en escena del “paco” (Touzé, 2006; Torres,
Marazzo, & Iglesias, 2010); y la emergencia de una problemática que pone en cuestión
todos los dispositivos y saberes adquiridos durante décadas, que es el consumo de
sustancias por parte de niños cada vez más pequeños que utilizan sustancias cada vez
más tóxicas ( (Brasesco, Canay, & Legiza, 2010)
Este proceso –que describimos muy someramente- ha generado cambios significativos
en los diseños de trabajo, lo cual ha llevado a redefinir la noción de rehabilitación
presente en nuestros programas. Uno de los puntos centrales a considerar en este camino
es el problema que plantea la cuestión de la exclusión social. Esta problemática se ha
instalado como un dato estructural en nuestro país definiendo un nuevo escenario, y
adquiriendo una incidencia muy marcada en las problemáticas relacionadas con el
consumo de sustancias.
El inicio cada vez más temprano en el consumo que se advierte en niños no
escolarizados y en situación de calle; los contextos familiares y barriales profundamente
fragmentados; el trabajo con jóvenes cuyos padres y abuelos no han participado del
trabajo formal o bien padecen el desempleo de largo alcance y sobreviven en trabajos
apenas precarios; violencia, abusos y malos tratos en niños, niñas y adolescentes; son
solo algunos de los problemas que la situación de exclusión plantea a nuestro trabajo.
Frente a este escenario se han ido redefiniendo algunas cuestiones. Las CT’s que
abordan el trabajo de rehabilitación con estas poblaciones han cambiado en términos
conceptuales y prácticos, la noción de reinserción social por la de inclusión social e
integración. Lo cual implica que la construcción de ciudadanía y el reconocimiento del
residente como sujeto de derechos es uno de los objetivo de trabajo más importantes y
se considera un índice de salud.
La CT no trabaja –no puede hacerlo- solamente en la adecuación de las conductas
individuales y familiares para lograr una mejor adaptación al medio y un
funcionamiento familiar no problemático. Nuestro trabajo implica la construcción de
condiciones de inclusión de cada uno de los sujetos, en una interacción dialéctica con su
21
medio de pertenencia, su cultura, su historia, respetando su singularidad. Esto es: la
construcción de habilidades y prácticas necesarias para su incorporación a espacios de
integración y socialización como la escuela, los ámbitos laborales, y la transformación
de sus ámbitos de pertenencia (principalmente su familia y su comunidad) en contextos
de contención y acompañamiento.
Esto proceso tiene, como los describimos más arriba, una dimensión personal y familiar,
pero también incluye su contexto social inmediato –por ejemplo su barrio- y una
dimensión política que es la intervención del Estado. Este, a través de sus organismos
específicos, debe garantizar el acceso de las personas a la salud, la educación, la justicia
y el empleo.
La rehabilitación implica la construcción y reconstrucción de pautas de
funcionamiento social y la transformación del entorno del residente. También supone,
de manera inseparable, la intervención de carácter terapéutico individual y familiar.
El criterio de la inclusión social y la integración, sin embargo, no queda establecido
exclusivamente para poblaciones marginadas. La experiencia nos ha mostrado que las
personas que consumen sustancias padecen diferentes grados de exclusión y
desintegración que no necesariamente están asociadas a la pobreza y la exclusión
social. Y que los factores que determinan el inicio y sostenimiento de la problemática de
consumo de sustancias son variados e influyen de distintas maneras en la personas.
Estos datos de la realidad han generado en las CT’s la conciencia de la diversidad de
situaciones que se deben abordar, y las transformaciones cualitativas en las personas
que demandan tratamiento. Niños, adolescentes, poblaciones excluidas, adultos,
patologías duales, minorías étnicas, etc. plantean problemas absolutamente nuevos que
requieren de transformaciones importantes: mayor flexibilidad en los programas,
variación en los tiempos de duración de los tratamientos, integración e interacción con
los servicios de salud, diagnósticos y abordajes individualizados, abordajes psicológicos
y psiquiátricos, mayor incorporación de estrategias ambulatorias a los tratamientos
residenciales y cambios significativos en los objetivos y expectativas del tratamiento,
especialmente –como ya fue señalado- en torno a la cuestión de la abstinencia.
El camino que lentamente estamos recorriendo es el de la constitución de estrategias de
abordaje integral que nos permitan trabajar sobre la persona, su familia, su medio social
inmediato –su comunidad de pertenencia- y sobre las instituciones sociales como la
educación, la salud, la justicia, el trabajo. Esto requiere de una fuerte articulación con
22
las redes más amplias de salud y de servicios sociales, una alianza estratégica con el
Estado y la transformación de los ámbitos familiar y comunitario en un territorio de
trabajo que amplíe el espacio institucional.
FIN
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