zum

Grundsätze der Wundantiseptik und Stellenwert von
Hypochlorit zur Reinigung und Dekontamination von
Wunden aus der Sicht der Hygiene
Axel Kramer
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Universitätsmedizin Greifswald
Gliederung
Teil 1
Stellenwert der Antiseptik im Rahmen der
Wundbehandlung
Teil 2
Kriterien zur Auswahl von Antiseptika und
Kurzcharakteristik ausgewählter Wirkstoffe
Teil 3
Studienlage zu Hypochlorit
Evidenz der Wundantiseptik
Obwohl die Wundbehandlung eine Herausforderung für die
Menschheit seit der Menschwerdung ist, fehlt bis heute die
Evidenz für ein allgemein akzeptiertes Behandlungskonzept auf
naturwissenschaftlicher/molekularbiologischer Grundlage, das
durch adäquate RCTs und Metaanalysen ausreichend verifiziert
ist.
Gesichert ist nur, dass eine infizierte Wunde als Voraussetzung
zur Heilung saniert werden muss.
Deshalb müssen als Kriterium zur Auswahl des für die Wunde
geeigneten Antiseptikums die zur Verfügung stehenden Befunde
von der in vitro Testung bis zur vereinzelt existierenden RCTStudie einschließlich limitierter Metaanalysen zu einer plausiblen
Synopse zusammengeführt werden.
Kramer A, Assadian O, Below H, Willy C. Wound antiseptics today – an overview. In:
Willy C (ed) Antiseptics in surgery – update 2013. Lindqvist, Berlin 2013;85–111
Was verhindert die Wundheilung?
Systemische Faktoren
Herabgesetzte Immunantwort
Erkrankungen der Blutgefäße mit herabgesetzter
Sauerstoffversorgung
verminderte Energiebereitstellung auf Grund einer
Stoffwechselerkrankung oder durch Mangelernährung
Mangel an Gerinnungsfaktoren
Anämie
Arzneimittel (Zytostatika, Corticoide, Antikoagulantien…)
Lokale Faktoren
Fremdkörper
abgestorbenes Gewebe
„kritische Kolonisation“ oder Infektion
Druck
Hypothermie
Austrocknung
Dormantzustand der chronischen Wunde
Behandlungsprinzip traumatischer
und chronischer Wunden
Ohne chirurgische Wundversorgung, d.h. ohne Entfernung von
Verunreinigungen bzw. Schadstoffen, ggf. in Verbindung mit
chirurgischem Débridement abgestorbenen bzw. zerstörten Gewebes, und
bei chronischen Wunden ohne Behandlung der zugrunde liegenden
Begleitkrankheit einschließlich Wundnachsorge versagt das beste
Wundantiseptikum.
Deshalb ist zunächst die Ätiopathogenese der Wunde abzuklären, um ggf.
die Wundheilung beeinträchtigende lokale und systemische Faktoren zu
eliminieren.
Die Wundbehandlung selbst soll der Wundheilungsphase angepasst
erfolgen, was insbesondere für die Auswahl der Wundauflage
entscheidend ist.
Die Wundauflage unterstützt den Schutz der Wunde vor Kontamination
durch die körpereigene Flora (endogen) oder von außen (exogen) wegen der Möglichkeit der exogenen Infektion ist jeder Wechsel von
Wundauflagen mit aseptischer Sorgfalt durchzuführen
Maßnahmen der Wundversorgung
Im Allgemeinen bieten folgende Maßnahmen die Voraussetzung
für eine ungestörte Wundheilung:
-
Wundreinigung, im Fall von abgestorbenem bzw. zerstörtem
Gewebe chirurgisches Débridement
-
Schutz der Wunde vor Kontamination/Infektion durch
geeignete Wundauflage
-
Förderung der Wundheilung durch Auswahl einer dem
Wundstadium angepassten Wundauflage mit Gewährleistung
des „moist wound healing“
-
Nur bei Infektionsgefährdung Antiseptik!
Hinz P, Boenigk I, Ekkernkamp A, Wolf A, Kramer A. Prinzipien der
chirurgischen Wundbehandlung. Gynäkol Prax 2011;35(4):711
Zielsetzung der Wundantiseptik
1. Verhinderung der Wundinfektion durch
prophylaktische Antiseptik
Eine antiseptische Prävention ist nur bei
erhöhtem Infektionsrisiko, eine
antiseptische Behandlung nur bei
infizierten Wunden indiziert.
2. Dekolonisation bei Wundkolonisation mit
multiresistenten Erregern (MRE)
3. Therapie der klinisch manifesten
Wundinfektion
Infektionsgefährdung primär
heilender Wunden
Die primär heilende Wunde ohne Drainage gilt
nach 24 h als verschlossen und ist nicht mehr
exogen infektionsgefährdet.
Infektionsgefährdung sekundär
heilender Wunden
Die sekundär heilende Wunde ist abhängig von
der Ätiopathogenese unterschiedlich stark
infektionsgefährdet:
- Offen versorgte akute Wunden (traumatisch,
Bisswunde usw.) sind weniger gefährdet als
thermische Wunden (Infektionsrisiko nimmt
ab dem 4. Tag der Heilung deutlich ab).
- Bei thermischen und chronischen Wunden
ist das Infektionsrisiko solange erhöht, bis die
stagnierende Heilung durch fortschreitenden
Heilungsverlauf abgelöst wird.
- Entnahmestelle von Mesh Graft ist nicht
infektionsgefährdet (nicht antiseptische
Wundauflage ist ausreichend).
Abschätzung des Infektionsrisikos
Obwohl jede Wunde kontaminiert sein kann (ist),
entwickelt nicht jede kontaminierte Wunde eine
Infektion.
Entscheidungshilfe für den Einsatz von
Antiseptika gibt der Wounds at Risk Score. Nach
Addition unterschiedlich gewichteter
Gefährdungsursachen ist ab 3 Punkten die
Antiseptik indiziert.
Konsensus von Experten aus D, UK, AU, I:
Dissemond J, Assadian O, Gerber V, Kingsley A, Kramer A,
Leaper DJ, Mosti G, Piatkowski de Grzymala A, Riepe G, Risse
A, Romanelli M, Strohal R, Traber J, Vasel-Biergans A, Wild T,
Eberlein T. Classification of wounds at risk and their
antimicrobial treatment with polihexanide: a practice-oriented
expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 2011; 24(5)
245-55.
Wound at risk Score
Risiko
je Risiko
immunsuppressive Erkrankung (z. B. D. mellitus)
medikamentöse Immunsuppression
solider Tumor
hämatologische Erkrankung
postop. Wundheilungsstörung mit Sekundärheilung
durch Lokalisation besonders erregerbelastete
Wunde (z. B. Perineum, Genitale)
problematische Umfeldhygiene (z. B. Messie)
Lebensalter > 80 bzw. < 1 Jahr
Wunddauer > 1 Jahr
Wundgröße > 10 cm2
chronische Wunden aller Kausalitäten >1,5 cm tief
stationärer Aufenthalt des Patienten > 3 Wochen
1 Punkt
schwerer erworbener Immundefekt (z. B. AIDS)
Stich- und Schusswunde 1,5 - 3,5 cm tief
2 Punkte
Wound at risk Score
Risiko
akzidentelle Kontamination mit
Infektionsgefährdung
ausgedehntes verschmutztes Trauma
Verbrennung > 15 % Körperoberfläche
Wunde mit direkter Verbindung zu Organen
oder Funktionsstrukturen (z. B. Gelenke) bzw.
die körperfremdes Material enthalten
schwerste angeborene Immundefekte (z.B.
Agammaglobulinämie)
penetrierende Bisswunde
Stich- und Schusswunde > 3,5 cm tief
je Risiko
3 Punkte
Beispiel für die Effektivität der Antiseptik bei
ausgedehntem verschmutztem Trauma (Score = 3)
Landwirtschaftliche schwere verschmutzte Weichteilverletzungen
Retrospektive offen kontr. monozentr. randomisierte
Kohortenstudie
standardisierte Dokumentation für jeden Patienten
- Ursache und Charakteristik der Verletzung
- Intervall zwischen Verletzung und chir. Intervention
- Ausschlusskriterium: vorherige systemische oder lokale
Antibiotikaanwendung
- vergleichbare Gruppenmerkmale
nach chir. Versorgung vor Wundverschluss 3 min Spülung mit
-
0.04 % Polihexanid
1 % PVP-Iod
H2O2 4 % oder
Ringer (Placebo)
SSI-Rate gesamt
Spüllösung
Wasserstoffperoxid 4%
Ringer
PVP- Iod
1%
Polihexanid
0.04%
n
643
645
2552
3192
SSI-Rate
%
11,7
5,9
4,8
1,5
Roth B, Assadian O, Wurmitzer F, Kramer A. Surgical site infections after
primary antiseptic cleansing of dirty-contaminated wounds by
polihexanide, PVP iodine resp. hydrogen peroxide. GMS Krankenhaushyg
Interdiszip 2007; 2(2):Doc58 (20071228)
SSI- A1 (oberflächlich) und SSI-A2
(Faszie + Muskel)
Signifikanzvergleich (p-Werte)
Wundtyp
Lavasept/
Betadine
Lavasept/
Ringer
Lavasept/
Wasserstoffperoxid
Riss-Quetsch-Wunde
A1-SSI
A2-SSI
0.056
0.002
0.631
<0.001
0.003
<0.001
Schnittwunde
A1-SSI
A2-SSI
0.002
<0.001
0.003
0.001
<0.001
<0.001
Roth et al. PLOS Med in rev.
Zielsetzung der Wundantiseptik
1. Verhinderung der Wundinfektion durch
prophylaktische Antiseptik
2. Dekolonisation bei Wundkolonisation mit
multiresistenten Erregern (MRE)
3. Therapie der klinisch manifesten
Wundinfektion
Screening auf MRE bei chronischen Wunden
In der Literatur kein Konsens über Screening bei
chronischen Wunden.
In jedem Fall auf MRSA
Screening auf ESBL und VRE hinsichtlich der
steigenden Prävalenzen sinnvoll bei chron.
Wunden in Risikobereichen (ITS, Stationen mit
Immunsupprimierten)
in Ausbruchsituationen
bei pos. MRE- Anamnese
bei Kontaktpersonen (Rachen- und
Rectalabstrich, ggf. Wundabstrich) zu MREPatienten abhängig vomKolonisationsort und
Risikofaktoren
bei Pat. aus Regionen mit hoher MREPrävalenz (Indien, Griechenland, Israel,
bekannte Ausbruchsregion)
Teil 2
Kriterien zur Auswahl von Antiseptika
und Kurzcharakteristik ausgewählter
Wirkstoffe
Kriterien zur Auswahl von Wirkstoffen
zur prophylaktischen Antiseptik
risk benefit
Balance
Schädigung
durch Infektion
Toxizität des
Antiseptikums
Anforderungen an die Wirksamkeit
Für akute Wunden mikrobiozide Wirkung
Für chronische Wunden evtl. mikrobiostatische
Wirkung ausreichend
Fehlendes Risiko der Resistenzentwicklung,
insbesondere keine Kreuzresistenz zu
Antibiotika
Anforderungen an die Wirksamkeit
Testorganismen:
Belastung:
S. aureus
MEM + FBS 10%
P. aeruginosa
30% defibriniertes Schafblut
E. faecium
C. albicans
Anforderung
[ ohne Belastung: 5 lg in Einwirkungszeit ]
mit Belastung:
3 lg in Einwirkungszeit
Pitten FA, Werner HP, Kramer A. A standardized test to assess the impact
of different organic challenges on the antimicrobial activity of antiseptics. J
Hosp Inf 2003; 55: 108-115
Anforderungen an die Verträglichkeit
Wundverträglich, d.h. Zytotoxizität für Wunden
vergleichbar Ringerlösung
Kein toxisches Risiko für ggf. exponierte
Strukturen (Knorpel, ZNS, Peritoneum)
Fehlende Sensibilisierungspotenz und
fehlendes Anaphylaxierisiko
Fehlendes Risiko von Langzeitnebenwirkungen
(Mutagenität, Carcinogenität, Teratogenität)
Chirurgischer Aphorismus
Gib nichts in die chronische Wunde
was Du nicht ins Auge geben kannst.
Trifft zu für:
Polihexanid 0,04 % (2004 Einführung zur präop.
Augenantiseptik)
Hansmann F, Kramer A, Ohgke H, Strobel H, Geerling G (2004)
Polyhexamethylbiguanid (PHMB) as preoperative antiseptic for
cataract surgery . Ophthalmol 101: 377-383.
Hansmann F; Kramer A; Ohgke H; Strobel H; Muller M; Geerling G (2005)
Lavasept as an alternative to PVP-iodine as a preoperative antiseptic in
ophthalmic surgery. Randomized, controlled, prospective double-blind
trial. Ophthalmol 2005, 102(11):1043-6, 1048-1050.
Octenidin < 0,05 % (Schweineauge) - Octenilin
PVP-Iod 1 % (Anwendungskonz. auf Wunden 10 %)
Chlorhexidine <0,006 %
Trifft nicht zu für:
Silbersulfadiazin
Biokompatibilitätsindex (BI) als orientierendes
Kriterium zur Wirkstoffauswahl für chronische
Wunden
Quotient aus IC50/Zellkultur und Reduktionsfaktor für
mikrobiozide Wirkung >lg 3
BI [30 min]
Wirkstoff
Octenidin
Polihexanid
PVP-I (bezogen auf I2)
Chlorhexidindigluconat
Triclosan
Ag-Protein (bezogen auf Ag)
Ag(I)-Sulfadiazin,AgNO3
L929/E. coli
L929/ S. aureus
1.73
1.51
0.9
0.68
0.23
0.22
nicht kalkulierbar
2.11
1.36
1.0
0.68
0.46
0.11
nicht kalkulierbar
Müller G, Kramer A. J Antimicr Chemother 2008; 61(5)
Zweite Prämisse
Wende keine Wirkstoffe auf Wunden an,
die in Quantitäten resorbiert werden, die
mit dem Risiko von Nebenwirkungen verbunden
sein können
Trifft zu für:
PVP-Iod
Silberverbindungen
bzw. die zu kritischen Verbindungen gegiftet
werden können
Trifft zu für:
Chlorhexidin (p-Chloranilin)
Struktur des Chlorhexidinmoleküls
NH2
N
N
HN
H
N
N
N
NH2
p-Chloranilin
NH2
NH2
Cl
p-Chloranilin
Cl
1,1'-Hexamethylen bis(5-(p-chlorophenyl)biguanid
Kriterium der Wirkstoffauswahl für
akute bzw. chronische Wunden
Bei akuten Wunden steht die rasch einsetzende
hohe Wirksamkeit im Vordergrund, u.U. in
Verbindung mit erforderlicher Tiefenwirkung.
Für chronische Wunden steht unter der
Voraussetzung ausreichender antiseptischer
Wirksamkeit die Wundverträglichkeit im
Idealfall mit gleichzeitiger Förderung der
Wundheilung im Vordergrund.
Derzeit im Fokus stehende antiseptische
Wirkstoffe und deren Indikation
Substitution von Chlorhexidin und zum großen Teil von
PVP-Iod durch
Octenidin
Polihexanid
Durch Lösung des Stabilitätsproblems als neue Option
verfügbar
Hypochlorit
Für spezielle Indikationen unentbehrlich
PVP-Iod
Umstritten
Silber freisetzende Verbindungen
Entbehrlich:
Chlorhexidin, Chinolinole, Nitrofural
Obsolet
lokale Applikation von Antibiotika, Farbstoffen,
quecksilberorganischen Verbindungen, H2O2
Merkmale von Octenidin
Merkmale
Kontraindikationen
BI > 1
wirksamstes Antiseptikum inklusive
Biofilme +rasche Wirkung*
Remanenz + postantisept. Effekt**
nicht zytotoxisch (wie Ringer)***
kein Eiweiß- und Blutfehler
keine Resistenzentwicklung
keine Resorption
keine allergischen, tox. + ökotox. Risiken
kein Einbringen
unter Druck in
Stichverletzungen
knorpeltoxisch
Peritonealspülung
ZNS-Strukturen
(da Risiko nicht
untersucht, aber
für Chlorhexidin
bekannt)
Stimulation von Phagocytose und PDGF
* Koburger, Hübner, Braun, Siebert, Kramer. JAC 2010; 65: 1712–1719
** Müller G, Langer J, Siebert J, Kramer A. Skin Pharmacol Physiol 2014; 27: 1–8.
***Eisenbeiß W, Siemers F, Amtsberg G, Hinz P, Hartmann B, Kohlmann T, Ekkernkamp
A, Albrecht U, Assadian O, Kramer A. Int J Burns Trauma 2012; 2(2): 71-9.
Indikationen für Octenidin
Wirkstoff der ersten Wahl für akute
kontaminierte traumatische einschließlich
mit MRE kolonisierte Wunden:
Octenisept® (enthält 0,1 % Octenidin)
Geeignet für chronische Wunden:
Octenilin (enthält 0,05 % Octenidin)
Hübner NO, Siebert J, Kramer A. Octenidine dihydrochloride, a
modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin
Pharmacol 2010;23:244–58.
Merkmale von Polihexanid
Merkmale
BI > 1, wirksam gegen Biofilme
und Fibrinplaques
Remanenz + postantisept. Effekt
langsamer Wirkungseintritt
keine Resistenzentwicklung
kein Eiweiß- und Blutfehler
knorpelverträglich (<0,005%)
keine allergischen + toxischen
Risiken, keine Resorption
Hemmung der Bildung reaktiver
NO- und O-Radikale
Förderung der Wundheilung
Kontraindikationen
kein Einbringen
unter Druck in
Stichverletzungen
Peritonealspülung
iv. Applikation
Allergie
Anwendung auf hyalinem
Knorpel > 0,005%
ZNS-Strukturen
(da Risiko nicht
untersucht, aber für
Chlorhexidin bekannt)
Hübner NO, Kramer A. Skin Pharmacol Physiol 2010;23(suppl 1):17–27.
Karzinogenität von Polihexanid
Widersprüchliche Interpretationen
-
Nach EPA (2003) kein Anhalt.
2013 gefahrstoffrechtliche Einstufung des Rohstoffs Polihexanid im
Rahmen der Europäischen Chemikaliengesetzgebung in Kategorie 2
„kann vermutlich Krebs erzeugen". Produkte, die > 1% Polihexanid
enthalten, müssen danach als Karzinogen Klasse 2 gelabelt werden.
Die Europäische Chemikalienagentur (ECHA) kam auf Basis von zwei
Nagetierstudien (Horner 1996, Milburn 1996) zu dem Schluss, dass
nicht jegliches Gesundheitsrisiko für den Menschen mit absoluter
Sicherheit ausgeschlossen werden könnte. Die Datenbasis entspricht
jedoch nicht aktuellen Anforderungen zum Studiendesign. Zusätzlich
traten negative Effekte nur bei hoher Dosierung auf (0,4 %), die
wahrscheinlich auch die maximale tolerierbare Dosis überschreitet.
-
Die US Behörde EPA (2004, 2005) und die austral. Behörde OCSEH
(2011) interpretieren dieselben tierexp. Daten so, dass sie kein
relevantes Gesundheitsrisiko für den Menschen erkennen lassen.
-
Arzneimittel, Medizinprodukte oder Kosmetika enthalten PHMB in der
Regel 0.02 - 0.5%. Eine Gesundheitsgefährdung kann bei
kurzfristiger antiseptischer Anwendung von Polihexanid
ausgeschlossen werden.
Indikationen für Polihexanid
Geeignet zur
Infektionsprävention ausgedehnter
traumatischer kontaminierter Verletzungen
(0,04 %)*
Wirkstoff der ersten Wahl**
für infizierte chronische Wunden und
Verbrennungswunden (0,02%)
in antiseptischen Wundauflagen
Roth B, Neuenschwander R, Brill F, Wurmitzer F, Wegner C,
Assadian O, Kramer A. Plos Med, in rev.
** Kramer A, Hübner NO, Assadian O, Mulder G. Skin Pharmacol
Physiol 2010;23(suppl 1):1–3.
*
Merkmale von Hypochlorit
Merkmale
Hohe Sofortwirkung
Keine Remanenz
nicht zytotoxisch
Keine systemischen Risiken
physiologischer
Wirkungsmechanismus
(Wirkprinzip der Phagozyten via
MPO, EPO, SDM)
rasche Entgiftung
antiinflammatorische Wirkung
Kontraindikationen
nicht bekannt
Dermacyn® (Europa); Microcyn60 (Mexiko)
Federal Register. Tentative Final Monograph. 1994; 59: 116, 31444
Indikationen für Hypochlorit
Geeignet für
Peritonealspülung*
Wunden mit Risiko des Kontakts mit ZNS-Strukturen
bzw. Risiko der Wirkstoffretention nach Einbringen in
umschlossene Hohlräume**
Chronische Wunden***
Verbrennung****
Inouc Y, Endo S, Kondo K, Ito H, Onori H, Sarto K. Artif Organs
997;21(1): 28–31
** Beule A, Kuester I, Bremert T, Hosemann W, Kramer A. Eradication of
MRSA skull base ostitis by combined treatment including irrigation with
sodium hypochlorites. n prep
*** Dalla Paola L, Brocco E, Senesi A, et al. J Wound Heal 2005;2:201
Allie DE. Wounds 2006(Suppl):3-6
Kapur V, Marwaha AK. Indian J Surg 2011; 73(1): 48–53
Hadi SF, Khaliq T, Bilal N, et al. Jcpsp 2007; 17(12): 740-3
****Altamirano MA, Preciado MD, Chavez Velarde TJ, et al. San Antonio, Tx.
1st–3rd April, 2005, Europ Burns Assoc Meeting2005. Estoril, Portugal
•
Merkmale von Iodophoren
Merkmale
hohe
Sofortwirkung, z.
T. virozid,
BI < 1
knorpelverträglich
Resorption in die
Wunde
Anwendungseinschränkungen/Nachteile
bei traumatischen verschmutzten
Wunden nicht wirksamer als Ringer
kein postantiseptischer Effekt
Iodresorption! Kontraindikationen
hohe Sensibilisierungsrate (bis 20 %)
fehlende Remanenz
zytotoxisch, inkompatibel für Peritoneum
Blutfehler (ab 20 % unwirksam)
PVP Wassergefährdungsklasse 2
Kramer, Reichwagen Heldt, Widulle, Nürnberg. Iod und Iodophore. In: Kramer A,
Assadian O (Hrsg) Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und
Konservierung. Thieme: Stuttgart,New York, 2008, 737-43.
Indikationen für PVP-Iod
Mittel der ersten Wahl bei Stich-, Schnitt- (mit
HBV-, HCV- bzw. HIV-Infektionsgefährdung)
und Bissverletzungen nach Phase des
induzierten Blutens
Die benötigte virozide Wirkung und die
intrazelluläre Wirkung überwiegen das Risiko der
Schilddrüsengefährdung
Kramer A, Assadian O, Frank M, Bender C, Hinz P, Sektion
Klinische Antiseptik der Deutschen Gesellschaft für
Krankenhaushygiene. GMS Krankenhaushyg Interdiszip
2010;5(2):Doc12.
Bedeutungseinbuße wässriger PVP-Iod Lösung
Risiken nach Anwendung auf Wunden
bei lodmangel Risiko manifeste Hyperthyreose
und thyreotox. Krise
bei primär euthyreoter Autonomie Anstieg der
Hyperthyreoserate
da Schilddrüsenerkrankungen anamnestisch
nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden
können, sind auch nach einmaliger
insbesondere großflächiger Antiseptik
schwere, wenn auch meist reversible
Schilddrüsenfunktionsstörungen möglich
Below H, Brauer V, Kramer A. GMS Krankenhaushyg
Interdiszip 2007;2(2):Doc41.
Wegen Schilddrüsengefährdung, Allergierisiko +
vergleichsweise geringerer Wirksamkeit Anwendung
nur noch an Haut-Schleimhaut-Übergängen (z.B.
periorbital) und ggf. als Alternative bei tiefreichenden
Wunden
Merkmale von Silberverbindungen
Merkmale
Anwendungseinschränkungen/Nachteile
BI << 1, d.h.
nahezu
kompletter
Wirkungsverlust
durch Eiweiß- und
Blutbelastung
unsichere antiinfektive Wirkung (2 Cochrane,
1 RCT), Wundheilungsverzögerung
ggf. Resorption
kein postantiseptischer Effekt
Möglichkeit der Resistenzentwicklung
in vitro und in vivo mutagen
fertilitätshemmend
tumorigen am Applikationsort
Bioakkumulation + hohe aquat.Toxizität
1Vermeulen
H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Cochrane Database
Syst Rev. 2007; 24(1):CD005486.
2Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Cochrane Database Syst Rev.
2010 Mar 17;(3):CD006478.
3Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Br J Surg 2009; 96(10): 1147-56.
In some cases silver dressings were used for extended periods and sometimes on
wounds that were not infected or did not show evidence of heavy bioburden (Leaper
et al. Wounds Int2012
Teil 3
Studienlage zu Hypochlorit
Einsatz von Hypochloriten zur
Antiseptik
Verfügbar als
NaOCl oder
Kombination von NaOCl und HOCl in Form
superoxidierten Wassers (SOW) - derzeit zwei
Erzeugnisse mit für 1 Jahr garantierter
Stabilität und 4 Wochen Anbruchstabilität
verfügbar
Dermacyn® (Europa)
Microcyn60 (Mexiko)
Zusammensetzung von Dermacyn®
Physiologischer Wirkungsmechanismus
Analog der bakterioziden Wirkung von Phagozyten,
die nach Auslösung des respiratory burst durch O2Metabolite mittels MPO, EPO und Superoxiddismutase
OCl- aus Cl- bilden, rasche Entgiftung durch Taurin zu
Cl- und H20
Kramer A, et al. Oxidanzien. In: Kramer A, Assadian O (Hrsg) Praxis der
Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservierung. Stuttgart:
Thieme; 2008;124ff.
Denaturierung der Zellmembran durch osmotischen
Schock + komplette Destruktion von Proteinen, DNA
und RNA
Zinkevich V, Beech IB, Tapper R, et al. The effect of super-oxidized water
on Escherichia coli. J Hosp Inf 2000; 46(2):153-6
Säugetierzellen widerstandsfähiger gegen
hypoosmolare Lösungen + raschere Entgiftung als
durch Mikroorganismen
Hemmung der Cytokinfreisetzung von Mastzellen in
vitro durch Stablisierung der Zellmembran ohne
Beeinträchtigung sonstiger Zellfunktionen →
antiinflammatorische Wirkung
Medina-Tamayo J, Sánchez-Miranda E, Balleza-Tapia H, et al. Superoxidized solution inhibits IgE-antigen-induced degranulationand cytokine
release in mast cells. Int Immunopharmacol 2007; 7(8): 1013-24.
Wirksamkeit von Natriumhypochlorit
100fache Wirkungssteigerung bei Erwärmung auf 45
anstelle von 20 °C
Sirtes G, Waltimo T, Schaetzle M, Zehnder M. The effects of temperature on
sodium hypochlorite short-term stability, pulp dissolution capacity, and
antimicrobial efficacy. J Endod 2005;31(9):669-71
1-2 ppm mikrobiozid, 20 ppm sporozid
Russel AD. Chemical Sporocidal and Sporostatic Agents. In: Block SS, ed.
Disinfection, Sterilization, and Preservation. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott; 2001:529-41
Anteil überlebender Fibroblasten nach 24 h bei 0,005 %
97±6 %, aber keine überlebenden Bakterien
Crabtree TD, Pelletier SJ, Pruett TL. Surgical Antisepsis. In: Block SS, ed.
Disinfection, Sterilization, and Preservation. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams Wilkins; 2001:919-34
Dagegen bei 0,3% H2O2 kein Fibroblastenwachstum, bei
0,03 % 41±7 überlebende Fibroblasten, aber bei beiden
Konzentrationen überlebten alle Bakterien
Wilson JR, Mills JG, Prather ID, Dimitrijevich SD. A toxicity index of skin
and wound cleansers used on in vitro fibroblasts and keratinocytes. Adv
Skin Wound Care. 2005;18(7):37-8
Wirksamkeit von Dermacyn ® im quantitativen
Suspensionstest ohne Belastung
Testorganimus
RF (log)
Dermacyn
Octenidin
Prontosan
S. aureus
30 s
1 min
7,4
7,4
7,4
7,4
4,2
4,6
P. aeruginosa
30 s
1 min
7,3
7,3
7,3
7,3
7,3
7,3
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
8,0
E. coli
30 s
1 min
Micromed Lab. Petaluma CA. 12-06-2010
Wirksamkeit von Dermacyn ® im quantitativen
Suspensionstest ohne Belastung
Testbedingungen
B. subtilis ATCC 6633 Sporen
Neutralisierung mit 0,1 % Na-Thio
Einwirkungszeit 15 min
RF > 5 log
Micromed Lab. Petaluma CA. 15-06-2004
Wirksamkeit von Dermacyn ® im quantitativen
Suspensionstest mit Belastung
Testbedingungen
S. aureus ATCC 6538, E. hirae ATCC 10541
P. aeruginosa ATCC 15442
Neutralisierung mit 0,1 % Na-Thio
Einwirkungszeit 15 min
3 % BSA
RF > 5 log
Micromed Lab. Petaluma CA. 30-03-2004
Wirksamkeit im Keimträgertest
Wirksamkeit von Dermacyn ® im
Keimträgertest gegen E. coli
Testbedingungen
E. coli 0157:H7 ATCC 35150
1,45 x 106 Kontrolle
ohne Belastung
Einwirkungszeit 15 min
Neutralisierung mit 0,1 % Na-Thio
10 Metallplättchen
RF > 5 log
ATS Labs. Eagan MN.04-08-2004
Wirksamkeit von Dermacyn ® im Keimträgertest
gegen VRE
Testbedingungen
VR E. faecalis ATCC 51299
1,3 x 105 Kontrolle
ohne Belastung
Einwirkungszeit 15 min
Neutralisierung mit 0,1 % Na-Thio
10 Metallplättchen
RF > 5
ATS Labs. Eagan MN.04-08-2004
Wirksamkeit von Dermacyn ® im Keimträgertest
gegen MRSA
Testbedingungen
MRSA 0157:H7 ATCC 33592
8,8 x 105 Kontrolle
ohne Belastung
Einwirkungszeit 15 min
Neutralisierung mit 0,1 % Na-Thio
10 Metallplättchen
5 log
ATS Labs. Eagan MN.04-04-2004
Quantitativer Suspensionstest bzw.
Keimträgertest mit SOW ohne Belastung
Suspensionstest: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa,
S. typhi , C. albicans
30s
8 log
B. atrophaeus Sporen
5 min
>4 log
HIV-1 auf Glaskeimträger
5 min
>3 log
Landa-Solis C, Ganzalez-Espinosa D, Guzman-Soriano B, et al.
Microcyn: a novel super oxidized water with neutral pH and
disinfectant activity. J Hosp Infect. 2005;61:291–9
Quantitativer Suspensionstest mit
SOW ohne Belastung
Gegen MSSA, MRSA, S. epidermidis, S.
marcescens, E. coli, P. aeruginosa, B. cepacia
innerhalb von 10 s analog wirksam wie 80%
Ethanol, aber wirksamer als 0,1% Chlorhexidin
und 0,02% PVP-I
Tanaka H, Hirakata Y, Kaku M, Yashida R, Takemura H.
Antimicrobial activity of super oxidized water. J Hosp
Infect 1996; 34:43–49
MSSA, P. aeruginosa, E. coli, Acinetobacter,
Enterobacter, Klebsiella, Candida spp.
Abtötung in 30 s, B. subtilis in 5 min > 5 log
Aggarwal R, Goel N, Chaudhary U, et al. Evaluation of
microbiocidal activity of superoxidized water on hospital
isolates. Ind J Pathol Microbiol 2010; 53(4):757-9
Verträglichkeit von Dermacyn® im HETCAM
Details zur Testmethode in
Bender C, Matthes R, Kindel E, Kramer A, Lademann J,
Weltmann K, Eisenbeiß W, Hübner NO. The irritation potential
of nonthermalatmospheric pressure plasma in the HET-CAM.
Plasma Process Polym 2010; 7(3-4): 318–26
Dermacyn
Octenidin 0,05 %
Bewertung im HET-CAM
Irritationsscore (IS)
IS
Bewertung
0-0,9
nicht irritativ/reizend
1-4,9
leicht irritativ/reizend
5-8,9
moderat irritativ/reizend
9-21
schwer irritativ/reizend
Irritationsscore
Präparat
IS
Reaktionen
Dermacyn
1,022*
Keine Hämorrhagie und
keine Koagulation
Polihexanid
0,04% in
Ringer
1,32*
Octenilin
(0,05%
Octenidin)
11,8**
* Leicht reizend
Hämorrhagie + Lyse +
Koagulation
** stark reizend
Bewertung im HET-CAM
Irritationstreshold (IT)
Maximal ausgeprägteste Reaktion
(Hämorrhagie, Lyse oder Koagulation)
wird nach 5 min beurteilt (0= keine
Reaktion, 1= leichte Reaktion, 2=
moderate Reaktion, 3= schwere
Reaktion) und die Summe der
Maximalscorewerte für drei CAM gebildet
Substanzen mit einem IT von 2 gelten
als nicht oder kaum reizend.
Irritationstreshold (IT)
Kontrollen
Hämorrhagie
(Zeit in s)
Lyse
Koagulation
(Zeit in s) (Zeit in s)
0,9% NaCl
Keine Reaktion
Keine
Reaktion
Irritationstre
shold
(Summe aus
n=3)
Keine Reaktion
0
1% SDS
51,2
130 Keine Reaktion
4
0,1n NaOH
12,5
121
102,2
9
172
198,3
59,3
6
Dermacyn
Keine Reaktion
257,2
Keine Reaktion
2
Polihexanid
0,04% in Ringer
Keine Reaktion
244,3
Keine Reaktion
2
Testsubstanzen
Octenidin
Kein Hinweis auf toxische Risiken von
SOW, geprüft nach FDA Standards
Akute Hautirritation: Kaninchen
Akute dermale Toxizität: Kaninchen
Sensibilisierung: Meerschweinchen
Akute systemische Toxizität: Maus, Kaninchen
Augenverträglichkeit: Kaninchen
Akute Inhalationstoxizität: Ratte
Genotoxizität: Micronucleustest (OECD) Maus
Gutiérrez AA. The science behind stable,super-oxidized water. Wounds
2006(Suppl):7-10
5 ppm ist sichere Alternative anstelle von sterilen
Wasser zur Tränkung von Labortieren
Inagaki H, Shibata Y, Obata T, et al. Effects of sligthly acidic
electrolysed drinking water on mice. Lab Animals 2011; 45(4):283-5
Unverd. keine Nebenwirkungen → keine Bedenken
für antisept. Mundspülung + analog für
Wundspülung
Morita C, Nishida T, Ito K. Biological toxicity of acid electrolysed
functional water: effect of oral administration on mouse digestive tract
and changes in body weigth. Arch Oral Biol 2011; 56(4): 359-66
Natriumhypochlorit
Kein Anhalt für Karzinogenität
Hasegawa R, Takahashi M, Kokubo T, Furukawa F, et al.
Carcinogenicity study of sodium hypochlorite in F344 rats.
Food Chem Toxicol 1986;24(12):1295-302.
Kurokawa Y, Takayama S, Konishi Y, Hiasa Y, et al. Long-term
in vivo carcinogenicity tests of potassium bromate, sodium
hypochlorite, and sodium chlorite conducted in Japan. Environ
Health Perspect 1986; 69: 221-35
Klinische Ergebnisse mit SOW
Mediastinalspülung mit SOW
5 min Dauerspülung vor Verschluss des
Sternums bei Herz-OP: keine Nebenwirkungen (n
= 21)
+ keine SSI
Ohno H, Higashidate M, Yokosuka T. Mediastinal irrigation with
superoxidized water after open heart surgery: the safety and
pitialls of cardiovascular surgical applications. Surg Today
2000;30:1055–6
Spülung infiz. chronischer Wunden (n = 40) mit
Dermacyn®: keinerlei Unverträglichkeiten
Allie DE. Clinical Experience with a new and stable superoxidized water in wound treatment. Wounds 2006(Suppl):3-6
Wundbehandlung SOW vs. PVP-I
Diab. Fußulcera
n = 110 SOW, n = 108 PVP-I
mittlere Heilungsdauer 45 ± 14 d vs. 58 ± 20 d
Dalla Paola L, Brocco E, Senesi A, et al. Use of Deracyn, a new antiseptic agent for
the local treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Heal 2005;2:201
Chronische Wunden prosp. kontr. Studie je n = 15
am Studienende sign. Reduktion von Wundgröße +
mikrobieller Kolonisation in SOW
SOW wurde besser toleriert als PVP-I
Abhyankar SV, Venkatesh V, Karnad S, et al. Efficacy and safety of oxum in
treatment of chronic wounds. J Indian Med Assoc 2009 ; 107(12): 904-6
Diab. Fußulcera und chron. U. cruris
Bei SOW frühere Granulation + raschere Epithelisation
nach 21 d Reduktion der Wundgröße + umgebendes
Ödem/Erythm in SOW 70%, PVP-I 50%
Keine lokalen oder systemischen allergischen Reaktionen, bei
PVP-I leichte Irritation und Schmerzauslösung, besonders
bei Verbrennungen
Bessere kosmetische Ergebnisse bei Brandwunden durch
SOW
Kapur V, Marwaha AK. Evaluation of Effect and Comparison of Superoxidised
Solution (Oxum) V/S Povidone Iodine (Betadine). Indian J Surg 2011; 73(1): 48–53
Behandlung von Verbrennungswunden
SOW vs. Silber (Lösung bzw. Salbe)
Retrospektive Studie
in SOW-Gruppe
Reduktion des Antibiotikaeinsatzes um 11%
Verkürzung der Hospitalisierungsdauer um 50%
Altamirano MA, Preciado MD, Chavez Velarde TJ, et al. Treatment of 2nd
and 3rd Degree Burns in 64 Pediatric Patients Without Routine
Antibiotics using New “Super-oxidized Solution Technology” Texas
Surgical Society Congress. San Antonio, Tx. 1st–3rd April, 2005 and
Europ Burns Assoc Meeting 2005. Estoril Portugal
SOW (MicrocynTM) vs. NaCl
diabet. Wunden, verblindete rand. kontr. Studie,
je n = 50, tägl. Auflegen getränkter Gaze bis zur
Wundheilung
sign. Verkürzung der Hospitalisierungsdauer
sign. Verkürzung der Wundheilungsdauer
sign. Verbesserung der Wundkategorie
Hadi SF, Khaliq T, Bilal N, et al. Treating infected diabetic
wounds with superoxidized water as antiseptic agent: a
preliminary experience. Jcpsp 2007; 17(12): 740-3
Peritonealspülung SOW vs. NaCl
Peritonealspülung mit 5 l SOW
Hospitalisierungsdauer 22,4 vs. 31.9 d
Inouc Y, Endo S, Kondo K, Ito H, Onori H, Sarto K. Trail of electrolysed
strong acid aquous solution in the treatment of peritonitis and in
abscesses. Artif Organs 1997;21(1): 28–31
Wundspülung bzw. –auflage in Verbindung mit
VAC
effektiv
Kein Hinweis auf Nebenwirkungen
Wolvos TA. Advanced wound care with stable, superoxidized water. Wounds 2006(Suppl):7-13
Kasuistik: Eradikation einer
Schädelbasisostitis durch MRSA
Therapie
Spülung der Nasennebenhöhlen 6x/d mit 200 ml
Nasendusche (Siemens ®, Germany)
Zusätzlich Spülung mit Dermacyn 5x/d für 29 d
Systemisch Vancomycin (3 x 1 g/d)
Ergebnis
Beherrschung der MRSA Ostitis
Keinerlei lokale oder systemische Nebenwirkungen
Nach 5 d deutliche Verbesserung – weniger Sekret,
weniger endonasale Krusten, verbesserter Visus
und perimetrischer Befund
Beule AG, Kuester I, Bremert T, Hosemann W, Kramer A. Eradication of
MRSA skull base ostitis by combined treatment including irrigation
with sodium hypochlorites. In prep.
Fazit zu SOW
Erfüllt Anforderungen an antiseptische Wirksamkeit
gemäß Phase 2/Stufe 1+2
In vitro Octenidin + Polihexanid gleichwertig,
wirksamer als Chlorhexidin
Physiologisches Wirkprinzip mit selektiver
Empfindlichkeit von Mikroorganismen + rasche
Entgiftung – selektive antiseptische Wirkung
Antiinflammatorische Wirkung
Gute Wundverträglichkeit, SOW ist besser
verträglich als PVP-I und Octenidin im HET-CAM
Kein Anhalt für systemische Risiken einschließlich
Genotoxizität und Carcinogenität
Klinisch ist SOW PVP-Iod und ionischem Silber zur
Wundantiseptik und bezüglich Verträglichkeit
überlegen
Bevorzugte Indikationen
Einmalige intensive antiseptische Reinigung
verschmutzter traumatischer Wunden
Wiederholte antiseptische Reinigung chronischer
Wunden bis zum Abschluss der Reinigungsphase
→ aussichtsreich erscheint die Kombination mit
einer nicht antiseptisch, sondern hydrophob
beschichteten Wundauflage
[Dialkylcarbamoylchlorid = Abkömmling einer in
Spinnweben vorkommenden hydrophoben
Fettsäure], um die durch OCl- in Gang gesetzte
physiologische Abwehr nicht nachträglich zu
beeinträchtigen; z.B. Cutimed Sorbact® Mikroorganismen werden angezogen,
irreversibel gebunden und durch umliegenden
Wassermoleküle zusammengehalten
Anwendung bei Risiko der Exposition mit ZNSStrukturen
Peritonealspülung bei septischer Peritonitis
Goldene Regel der Antiseptik
Nicht das wirksamste Antiseptikum
ist am geeignetsten,
sondern das geeignetste Antiseptikum
ist am besten.
Axel Kramer
Die Überzeugung von der Notwendigkeit der
indikationsgerechten Wundversorgung muss jede klinische
Fachdisziplin wie ein Flächenbrand erfassen