Le formulaire d`inscription dûment complété et signé par le

225, rue Saint-Rédempteur, Gatineau (Québec) J8X 2T4
Téléphone : 819- 771-6126 Télécopieur : 819-771-4215
PROGRAMME SPORT-ÉTUDES ET ART-ÉTUDES
Formulaire d’inscription pour l’examen d’admission – 22 juin 2015
De la 1ière secondaire à la 5ième secondaire
Nom de famille du/de la candidate : _____________________________________
Prénom : _________________________ Date de naissance : _____________________
(jour/mois/année)
Nom du parent/répondant : ___________________________________________
Adresse : _________________________________________________________
Ville : ________________________
Code postal : __________________
Téléphone (travail) : __________________ Téléphone (maison) : ___________________
Courriel : ___________________________________________________
École de provenance : ______________________________ #fiche : _______________
□
Mon enfant a un plan d’intervention et bénéficie de mesures adaptatives.
Veuillez fournir le plan d’intervention
Date : ___________________ Signature du parent : ______________________
Au verso, vous trouverez la liste des organisations sportives et artistiques
affiliées. Seulement les gens énumérés sont autorisés à signer.
Retourner le formulaire dûment complété, une copie du bulletin le plus récent (mars 2015)
et celui de juin 2015 aussitôt que vous le recevez, ainsi qu’un chèque libellé à l’École
secondaire de l’Île (frais d’inscription à l’examen d’admission au montant de 50$) avant le
1er juin 2015.
École secondaire de l’Île
Programme Sport-études et Art-études
255, rue Saint-Rédempteur
Gatineau, Québec J8X 2T4
Un accusé de réception avec l’heure et les renseignements de l’examen
vous sera envoyé par courriel à la mi-juin.
Faire parvenir à :
Organisations sportives
1ère secondaire à la 5ième secondaire
□ Badminton
Claude Tessier / claude_bad@hotmail.com / 643-9692
□ Escalade Adrian Das / adriandas@altitudegym.ca / 819-205-0959
□ Gymnastique Jacynthe Harper / jay@unigymgatineau.com / 243-2345 p. 2807 / 921-5277
□ Hockey Stéphane Gougeon / ahgg.secretariat@gmail.com / 819-210-4959 /600-1333
□ Judo
Christian Bolduc / christianbolducca@yahoo.fr / 663-9241 p. 22861 / 669-7370
□ Karaté Denis Beaudoin / beaudoin_sensei@yahoo.ca / 819-921-8539
□ Natation (CNG) Anthony Porre / anthony.porre@hotmail.fr / 819-921-8539
□ Plongeon Mélanie Potvin / informations@plongeongatineau.org / 819-246-7666
□ Ringuette Éric Michaud / eric@lynxx.net / 613-447-4720
□ Ski alpin Daniel Boivin / daniel.boivin@gowlings.com / 613-786-0190
□ Tennis/Squash Mathieu Toupin / mathieu@toptennis.ca / 819-777-5656 p. 205
□ Triathlon Alain Charlebois / trialain@hotmail.com / 819-772-1308
4ième secondaire à la 5ième secondaire
□ Athlétisme Rova Rabemananjara / rova_niaina@yahoo.ca / 819-360-0946
□ Golf Guy Beaulieu / gbeaulieu@golflesorcier.com / 819-669-9797
□ Ski de fond Maurice Samm / headcoach@chelseanordiq.ca / 613-299-6199
□ Natation (CAO) Robert Toupin / roberttoupin@rogers.com / 613-601-0288
□ Soccer Anthony Vidal / technique@socceroutaouais.ca / 819-776-0748 p. 219
Nom du/de la responsable de l’organisation : _______________________________________________
Lettres moulées
Signature du/de la responsable de l’organisation : __________________________________________
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Organisations artistiques
□ Danse Carole Brouard / carolebrouard@rogers.com / 819-778-0820
□ Musique (Conservatoire) Vincent Fournier / 819-772-3283 p. 22
□ Académie de guitare de l’Outaouais / Bruno Roussel / 819-319-5991
□ Musique (EMOI) Claude Belisle / 819-777-8021
□ Théâtre musical Jo-Anne Donoghue / jo-anne@artishow.ca / 819-595-2787
Nom du/de la responsable de l’organisation : _______________________________________________
Lettres moulées
Signature du/de la responsable de l’organisation : __________________________________________