unverb. Anfrage - Rohde – Fachbetrieb für Infektionsschutz und

Bitte senden Sie dieses Formular wahlweise per
Fax an: 0441 / 361-989-56
E-Mail an: info@infektionsschutzundhygiene.de
Post an: Fa. Rohde, Rembrandtstr. 13, 26129 Oldenburg
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Benötigte Dienstleistung:
[ ] Tatortreinigung
[ ] Leichenfundortreinigung
[ ] Unfallortreinigung
Gewaltdelikt/Suizid
natürlicher/unnatürlicher Tod
Haushalts-/Arbeitsunfall
[ ] mit Todesfolge
[ ] Liegezeit: __________ Tage
[ ] mit Todesfolge
[ ] ohne Todesfolge
[ ] Liegezeit: unbekannt
[ ] ohne Todesfolge
Auffindesituation:
[ ] Geruchsbelästigung
[ ] Schädlingsbefall
[ ] Infektionsgefahr
[ ] nur lokal
[ ] leichter Befall
Folgende Infektionsgefahr/-en:
[ ] raumübergreifend
[ ] mäßiger Befall
__________________________
[ ] objektübergreifend
[ ] starker Befall
__________________________
Objektart:
[ ] Einfamilienhaus
[ ] Doppelhaushälfte
[ ] Reihenhaus
[ ] Whg. in Mehrfamilienhaus
[ ] Firmengebäude
[ ] öffentliches Gebäude
Anzahl Wohneinheiten:
Nutzungsart (z.B. Bürogebäude):
Nutzungsart (z.B. Supermarkt):
__________________________
__________________________
__________________________
Raumanzahl:
Objektgröße:
Zugangsebene (Etage):
__________ Räume
__________ m²
__________________________
Raumangaben:
kontaminierter Bereich:
Entsorgung:
kontaminierter Raum:
Möbelstücke:
Möbelstücke:
__________________________
__________________________
[ ] entsorgen
Raumgröße:
__________________________
[ ] wenn möglich, instandsetzen
__________ m²
Festeinbauten:
Bodenbelag:
__________________________
Festeinbauten:
__________________________
__________________________
[ ] entsorgen
Bodenbelag verlegt auf:
Bodenbelag kontaminiert:
[ ] wenn möglich, instandsetzen
__________________________
[ ] ja
Objektangaben:
Kontamination:
[ ] nein
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sonstige Objektangaben:
Allgemeinzustand (innen):
Räumung notwendig:
bewohnt / in Nutzung:
[ ] gepflegt
[ ] ja
[ ] ja
[ ] ungepflegt
[ ] nein
[ ] nein
[ ] messihaft
[ ] nur lokal (direkte Umgebung)
[ ] teilweise
Behördenbeteiligung:
[ ] Polizei
[ ] Gesundheitsamt
[ ] sonstige Behörde
Polizeidienststelle:
Gesundheitsamt:
Behörde:
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__________________________
Ansprechpartner:
Ansprechpartner:
Ansprechpartner:
__________________________
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Telefonnummer:
Telefonnummer:
Telefonnummer:
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Aktenzeichen:
Aktenzeichen:
Aktenzeichen:
__________________________
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__________________________
Objektfreigabe:
angeordnete Entseuchung:
Anmerkung:
[ ] ja
__________________________
[ ] ja
[ ] nein
[ ] nein
Einsatzort:
Anschrift:
Objektzutritt:
Auftragsausführung:
Straße, Hausnummer:
Zutritt wird gewährt durch:
gewünschter Zeitpunkt:
__________________________
[ ] Person vor Ort
[ ] schnellstmöglich
Postleitzahl, Ort:
[ ] Schlüsselaushändigung
[ ] Datum: _________________
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ggf. Wohnungsnummer:
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sonstige Angaben / Hinweise / Anmerkungen:
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Bitte senden Sie dieses Formular wahlweise per
Fax an: 0441 / 361-989-56
E-Mail an: info@infektionsschutzundhygiene.de
Post an: Fa. Rohde, Rembrandtstr. 13, 26129 Oldenburg
Angaben zum Anfragesteller:
Ich bin:
[ ] Angehöriger
[ ] Vermieter [ ] ___________________
Name, Vorname:
____________________________________________________________
Straße, Hausnummer:
____________________________________________________________
Postleitzahl, Ort:
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Telefonnummer:
____________________________________________________________
Mobilfunknummer:
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E-Mail-Adresse:
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Anlagen:
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Gerne können Fotoaufnahmen vom Einsatzort sowie Beiblätter mit weiteren Angaben, Hinweisen oder
Anmerkungen beigefügt werden. Bitte geben Sie diese als Anlage an. Wir behalten uns vor, weitergehende Daten
einzufordern, falls die eingereichten Informationen zur Erstellung eines Angebotes nicht ausreichen.
Dies ist eine unverbindliche Anfrage, mit dem Wunsch einer Angebotsabgabe.
Hieraus entstehen Ihnen keinerlei Kosten oder Verpflichtungen.
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Ort, Datum
Unterschrift (Anfragesteller)
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