1- Importancia Sanitaria de la Legionelosis

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UNIDAD 1
IMPORTANCIA SANITARIA DE LA
LEGIONELOSIS
INDICE GENERAL
1. Biología y ecología de la Legionella
2. Mecanismos de transmisión de Legionella y vigilancia epidemiologica
3. Instalaciones de riesgos
4. Calidad del agua y características de los materiales en las
instalaciones de riesgo en relacion con el desarrollo de Legion ella
Curso para el mantenimiento higiénico-sanitario de instalaciones de riesgo frente a Legionella
Según ORDEN SCO/317/2003, de 7 de Febrero
1
1. BIOLOGÍA Y ECOLOGÍA DE LA LEGIONELLA
Legionella es una bacteria ambiental ya que su nicho natural es las aguas superficiales como lagos,
ríos, estanques, formando parte de su flora bacteriana. Desde estos reservorios naturales la bacteria
puede colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución
de agua, incorporarse a los sistemas de agua sanitaria (fría o caliente) u otros sistemas que requieren
agua para su funcionamiento, como torres de refrigeración, condensadores evaporativos, fuentes
ornamentales, etc. También ha sido aislada en terrenos húmedos y tiene una distribución mundial.
Una de las características de Legionella es que es una bacteria capaz de sobrevivir en un amplio
intervalo de condiciones físico-químicas, multiplicándose entre 20 ºC y 45 ºC, destruyéndose a 70 ºC,
siendo su temperatura óptima de crecimiento de 35 ºC a 37 ºC. Pertenece a la familia Legionellaceae,
género Legionella, de la que existen 48 especies descritas (pneumophilla micdadei, anisa, etc.) con
más de 70 serogrupos, siendo los que más frecuentemente producen enfermedad los serogrupos 1, 4
y 6 de Legionella pneumophilla y Legionella micdadei.
Es una bacteria con forma generalmente de bacilo que oscila entre 0,3 y 0,9 mm de ancho, y de 1,5 a
5 mm de longitud. Se tiñen tenuemente con la coloración de Gram (Gram negativo) y son móviles por
la presencia de uno o más flagelos polares o subpolares. Legionella es un microorganismo aeróbico
estricto, necesita oxígeno para su supervivencia (concentración mayor a 2,2 mg/l) y en general es
poco activo.
Una característica biológica de esta bacteria es su capacidad de crecer intracelularmente en
protozoos y en macrófagos humanos. La presencia de amebas en determinados ambientes e
instalaciones es un mecanismo de supervivencia de Legionella en condiciones ambientales
desfavorables que hacen más difícil su eliminación. Esta particularidad les confiere una gran
resistencia en su hábitat natural, se multiplican en el interior de diversos protozoos de vida libre (5
géneros de amebas) y en el medio libre se encuentran formando parte de complejas biocapas
microbianas.
La posibilidad de multiplicación intracelular la protege contra la acción de los antibióticos y
desinfectantes, de forma que sólo responde a antibióticos capaces de penetrar en las células. Su
proliferación masiva aumenta el riesgo de infección, persistencia en la red, en la biocapa y la
propagación de la infección.
En el cuerpo humano Legionella en vez de ser destruida por los macrófagos, se reproduce en ellos,
en el interior de vacuolas fagocíticas que crecen hasta romper el macrófago y liberarse al exterior
para repetir el ciclo.
En general, en su medio natural, la bacteria se encuentra en bajas concentraciones, pero en número
suficiente para contaminar circuitos de agua artificiales, en los cuales encuentra condiciones
favorables para su multiplicación y diseminación. Estas instalaciones, en ocasiones, favorecen el
estancamiento de agua y la acumulación de productos que sirven de nutrientes para la bacteria, como
lodos, materia orgánica, material de corrosión y amebas, formando una biocapa. La presencia de esta
biocapa, junto con una temperatura propicia, explica la multiplicación de Legionella hasta
concentraciones infectantes para el ser humano.
Si existe en la instalación un mecanismo productor de aerosoles, la bacteria puede dispersarse en el
aire. Las gotas de agua conteniendo la bacteria pueden permanecer suspendidas en el aire y
penetrar por inhalación en el aparato respiratorio.
Un gran número de componentes celulares de esta bacteria actúan como antígenos al invadir los
tejidos y órganos del hombre y de los animales de experimentación, dando lugar a la formación de
anticuerpos específicos, por lo que las personas que han pasado la enfermedad suelen poseer
2
anticuerpos en mayor o menor cuantía. Esta propiedad representa la base del diagnostico serológico
de la enfermedad.
En los ambientes naturales la presencia de Legionella suele estar asociada con materias orgánicas y
Iodos que actúan como una fuentes de nutrientes. En el laboratorio, sin embargo, se caracteriza por
necesitar un medio de crecimiento enriquecido, en el que la Fe y la L-cistenía son nutrientes
esenciales.
1.1 DESCRIPCIÓN DE ESPECIES Y SEROGRUPOS
El género Legionella comprende una gran variedad de especies, algunas de las cuales se subdividen
en serogrupos, según puede verse en la Tabla 1.
Tabla 1. Descripción de especies y serogrupos de Legionella
Nombre
L. pneumophilla
L. pneumophilla
L. pneumophilla
L. pneumophilla
L. pneumophilla
L. bozemanii
L. dumoffil
L. micdadei
L. Longbeachae
L. jordanis
L, oakridgensis
L. wadsworthii
L. feeleii
L. saintthelensi
L. anisa
L. santicrucis
L. steigerwaltii
L. parisiensis
L.spiritensis
SG
Lansing
subs
pneumophilla
Subsp fraseri
Subsp
pascullei
Pat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
3
Cepa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tipo
Philadelphia 1
Togus 1
Bloomington 2
Los Angeles 1
Dallas 1
Chicago 2
Chicago 8
Concord 3
IN-23-GI-C2
Leiden 1
797-PA-H
570-CO-H
82A3105
Lansing 2
Philadelphia 1
ATCC
33152
33154
33155
33156
33216
33215
33823
35096
35289
43283
43130
43290
43736
35251
33152
Año
1979
1979
1979
1979
1979
1980
1983
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1988
1988
Cita
11
12,13
12
12
14
15
16
17
18
19
20
21
22
24
24
Los Angeles 1
33156
33737
1988
1988
24
24
WIGA
Toronto 3
NY-23
Tatlock
Long Beach 4
Tuckerl
BL-540
Oak Ridge 10
81-716
WO-44C-C3
691-WI-H
Mount St Helens 4
1489-CA-H
WA-316-C3
SC-63-C7
SC-18-C9
PF-209C-C2
Mount St Helens 9
33217
33279
33279
33218
33432
33484
33623
33761
33877
35072
35849
35248
49322
35292
35301
35302
35299
35249
1980
1980
1980
1980
1981
1981
1982
1983
1982
1984
1985
1990
1990
1985
1985
1985
1985
1985
25
25
25
29
30
31
32,33
34
35
36
37
39
39
40
41
41
41
41
U8W
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
+
+
+
+
+
+
+
+/+
+
+
+
+
+
3
L.hackeliae
L. maceachcrnii
L.jamestowniensi
s
L. cherrii
L.rubrilucens
L. erythra
L.israelensis
L.
birminghamensis
L. cincinatensis
L. moravica
L. brunensis
L. gratiana
L. quinlivanii
L. tucsonensis
Especie
A,B,C,D,E,F
1
2
1
1
+
+
+
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
+
-
Lansing 2
798-PA-11
PX-1-G2-E2
JA-26-G1-E2
35250
35999
35300
35298
1985
1985
1985
1985
41
42
41,43
41
ORW
WA270A-C2
SE-32A-C8
LC217
Bercovier 4
1407-AL-H
35252
35304
35303
1985
1985
1985
1992
1987
1987
41
41
41
44
45
46
1988
1988
1988
1989
1989
1991
1990
1990
47
48
48
49
50
51
52
53
72-0H-H
316-36
441-1
Lyon 84
1442-AUS-E
LC870nctc
1087-AZ-H
43702
43702
43753
43877
43878
20412
43830
12434
49180
La mayoría de ellas han sido asociadas a enfermedad, siendo L. pneumophila serogrupo 1 la que
aparece como patógeno principal, y la que se aísla con mas frecuencia tanto en muestras de
enfermos como en agua de instalaciones de edificios.
4
2. MECANISMO DE TRANSMISION
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
DE
LA
LEGIONELLA
Y
2.1 DEFINICIÓN
La legionelosis es un término genérico que se utiliza para referirse a la enfermedad que causa la
bacteria Legionella pneumophila y otras del mismo género. Se presenta fundamentalmente en dos
formas clínicas perfectamente diferenciadas : "Enfermedad del legionario" y “Fiebre de Pontiac". Los
rasgos que distinguen una de otra son la incidencia (mucho más elevada en la Fiebre de Pontiac) y la
presencia de neumonía en la Enfermedad de los legionarios, pero no en la Fiebre de Pontiac, ya que
ésta es una afección mucho más moderada.
2.2 DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD
DATOS DEMOGRÁFICOS
CO-MORTALIDAD
CUADRO
MECANISMO DE INFECCIÓN
Edad media de afectados: 68,7 años.
Sexo: Varones tres veces más susceptibles que hembras.
Hábitos tóxicos:Tabaquismo (34%).
Enfermedades respiratorias.
Enfermedades inmunodeficientes.
Cardiopatías (23%)
EPOC (Enfermedad Pulmonar de Obstrucción Crónica) (19%)
Diabetes (12,7%)
Neumonía
Fiebre, malestar, tos, cefalea, astromialgias, disnea, nauseas
Dolor torácico, alteraciones bioquímicas
Deterioro del gradiente arterial de oxígeno
Inhalación de microgotas contaminadas
Inhalación de partículas de polvo contaminadas
No hay evidencias de contacto por ingestión o persona a persona
2.3 EPIMEDIOLOGÍA
Aunque la legionelosis es normalmente una infección de baja incidencia (alrededor de 7% de las
neumonías atípicas estudiadas en nuestro Centro), debemos considerarla sin embargo como una
enfermedad de importancia sanitaria, debiendo fundamentalmente a los siguientes factores:
• La producción de brotes en ocasiones con elevado número de afectados, asociados a edificios u
otras instalaciones
• La importante tasa de mortalidad, que puede alcanzar el 15% de los casos, si bien se reduce
considerablemente cuando se instaura un tratamiento temprano con eritromicina
• La frecuente notificación de casos de "Legionelosis del viajero", que en países de alto desarrollo
turístico, como en España, alcanzan proporciones suficientes como para suscitar una acción sanitaria
(47,3% en 1989, 50% en 1990 y 29,4 en 1992 de los casos contraídos en Europa, declarados a
través de la red europea de notificación)
El periodo de incubación de la legionelosis pulmonar desde el momento de la infección hasta la
aparición de los primeros síntomas es de 2 a lo días, aunque en ocasiones se han descrito periodos
de hasta 3 semanas, mientras que en la fiebre de Pontiac el período de incubación es muy breve (de
5
4 a 60 horas). La tasa de ataque es pequeña (menor del 5%) en la enfermedad pulmonar, alcanzado
cifras muy importante, hasta el 95%, en el caso de la fiebre de Pontiac.
La mayor incidencia se da en varones de mas de cuarenta años y el riesgo aumenta en fumadores,
alcohólicos y personas con las defensas disminuidas, como enfermos de cáncer, transplantados
renales y cardíacos e inmunodeprimidos .
Una parte importante del conocimiento actual sobre la epidemiología y microbiología de esta
enfermedad infecciosa se debe a los estudios sobre brotes, que en general se asocian con la
estancia en algún lugar hotel o localidad determinada. Asimismo, en algunos hospitales se han
estudiado casos de legionelosis nosocomial, contraídos por pacientes susceptibles
(inmunodeprimidos, trasplantados, etc.)a partir de equipos contaminados del propio hospital
(respiradores) o de agua de la red (grifos, duchas).
Sin embargo, dado que la mayoría de los casos se consideran esporádicos recientemente se está
despertando un gran interés en el estudio de los mismo. Así, Hoge y Breiman indican la necesidad de
profundizar en la epidemiología de los casos esporádicos; Bhopal y col apuntan la necesidad de
estudiar las fuentes de infección de los mismos y Stout y col han demostrado el papel del agua
caliente doméstica como fuente de infección: la comparación de aislados clínicos con los recuperados
del agua de las viviendas de los pacientes permitió establecer una asociación epidemiológica en ocho
de los veinte casos estudiados.
2.4 MECANISMOS DE TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD
La transmisión de la infección se realiza por el aire: Cuando las gotas tienen un tamaño < 5µm, se
produce una situación de riesgo de infección para el hombre, ya que gotas de este tamaño
permanecen suspendidas en el aire y pueden penetrar por las vías respiratorias alcanzando los
pulmones
6
La permanencia de los aerosoles en el aire es corta. Presentan poca resistencia a la desecación y a
los efectos de la radiación UV
La permanencia de los aerosoles en el aire es corta. Presentan poca resistencia a la desecación
y a los efectos de la radiación UV
No alcanzan grandes distancias (200 m) aunque se han llegado a describir distancias de hasta 3 km.
e incluso 28 km
La legionelosis no se transmite al beber agua, ingerir alimentos, de persona a persona, ni de animal a
persona
·
2.5 PREVENCIÓN Y CONTROL
Los avances en el conocimiento de la enfermedad, así como el desarrollo de la ingeniería sanitaria y
la mejora en el diseño de aparatos e instalaciones, han hecho posible prevenir y controlar la difusión
de esta enfermedad. Las medidas aplicadas en un considerable número de brotes asociados a
instalaciones fueron revisadas por Bartlett, Alistair y Macfarlane en 1986, sentando las bases en los
criterios de tratamiento de instalaciones de edificios.
En algunos países se han elaborado normas para el diseño y exploración de instalaciones con objeto
de reducir al máximo el desarrollo y multiplicaciones de Legionella, así como la formación de
aerosoles, disminuyendo el riesgo de infección para el hombre.
En España existe una norma UNE (100-300) sobre Prevención de la Legionella en instalaciones de
edificios", en la que se encuentran recomendaciones explícitas en este sentido.
2.6 CURSO CLÍNICO Y TERAPIA:
Enfermedad de los legionarios: La Enfermedad de los legionarios se manifiesta típicamente entre
los dos y los diez días después de la infección. Un malestar general va asociado a dolores
musculares y un ligero dolor de cabeza. La fiebre aumenta rápidamente y con frecuencia se
acompaña de tos dolores de tórax y abdomen, diarrea, y aumento del ritmo respiratorio (disnea).
Al ser reconocidos por un médico, la mayoría de enfermos están a una temperatura de 39-40ºC y
sufren estertores pulmonares (sonidos respiratorios anormales que se detectan por medio de un
estetoscopio y sugieren la existencia de una infección pulmonar). Algunos enfermos aparecen
desconcertados y atontados, lo que da a entender que el sistema nervioso central resulta afectado.
Los análisis muestran, generalmente, un recuento de leucocitos moderadamente alto, un incremento
del número de células inmaduras, una elevada velocidad de sedimentación de hematíes, presencia
de proteínas y glóbulos rojos en la orina y síntomas de algunas anormalidades en las funciones
hepática y renal. El 90% de los casos padece neumonía.
Los enfermos requieren, en general, hospitalización. Durante varios días después del ingreso, sus
condiciones van empeorando. En ausencia de tratamiento específico, el 20% de los enfermos mueren
por neumonía o por shock; el 80% restante se recupera gradualmente al cabo de una semana , o algo
más, durante la cual algunos pacientes precisan de ayuda mecánica en la respiración o de diálisis
para tratar el fallo renal.
Fiebre de Pontiac: Igual que en la enfermedad de los legionarios, se inicia con dolores de cabeza,
dolores musculares y fiebre típicamente los síntomas hacen su aparición al día o a los dos días,
después de la infección. Los síntomas son tos, dolor torácico, diarrea, vómitos, dolores de garganta y
7
confusión, pero normalmente el cuadro clínico no evoca nada espectacular. En la fiebre de Pontiac no
se presenta neumonía ni shock, ni tampoco resultan afectados el riñón y el hígado. Los enfermos se
recuperan de forma completa.
2.7. LEGIONELOSIS EN ESPAÑA
Aunque la legionelosis pulmonar no fue descrita hasta 1976, estudios retrospectivos realizados en
1978 permitieron diagnosticar como legionelosis la enfermedad que había afectado a un grupo de
turistas escoceses tras una estancia de 10 días en un hotel de Benidorm en 1973. A partir de
entonces, varios laboratorios de microbiología del país comenzaron a realizar el diagnóstico de esta
infección de forma rutinaria, habiéndose descrito casos, tanto en forma aislada como de brote, en
diversas localidades de la geografía española.
Actualmente en España contamos con las siguientes fuentes de información acerca de los casos y
brotes de legionelosis que se produce:
1. Datos de diagnóstico microbiológico de enfermedades infecciosas que se declaran al Boletín
Microbiológico Semanal (BMS) desde los distintos hospitales del país.
2. Resultados de diagnóstico de neumonías realizados en el Centro Nacional de Microbiología,
Virología e Inmunología Sanitarias (CNMVIS) publicados en el BMS.
3. Resultados de la caracterización de cepas clínicas o ambientales recibidas en el laboratorio de
Legionella del CNMVIS, o en otros laboratorios.
4. Publicaciones científicas, fundamentalmente sobre brotes.
5. Informes recibidos a través de las direcciones de Salud de algunas Comunidades Autónomas.
6. Casos notificados a través de la red europea de notificación de casos de legionelosis asociados a
viajeros (National Bacteriological Laboratory, Estocolmo, Suecia).
Del análisis de las mencionadas fuentes se destacan lo siguiente:
8
2.8 CASOS ESPORADICOS
La legionelosis comenzó a incluirse en el sistema de vigilancia microbiológica a través de la
declaración en el BMS, en 1983. los casos notificados desde entonces se encuentran expresados la
Tabla 1.
TABLA 1. Casos de legionelosis notificados al BMS, 1983-1991
Año
1983
Casos
53
1984
30
1985
38
1986
59
1987
93
1988
82
1989
65
1990
70
1991
31
1992
35
Estos casos provienen de diversas autonomías, entre las que destacan de forma preferente el País
Vasco, Cataluña, Madrid y La Rioja. La no declaración de casos en otras autonomías puede deberse
a la poca implantación de las técnicas de diagnóstico de legionelosis en muchos laboratorios del país,
así como al carácter voluntario de las declaraciones.
Por otra parte, los datos del diagnóstico realizado en el CNMVIS se encuentran expresados en la
Tabla 2.
TABLA 2. Diagnóstico serológico de legionelosis, CNMVIS
Año
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Total
Número
346
325
651
502
479
496
608
1544
966
755
734
786
1593
9785
Positivas
25
21
56
39
31
36
49
94
82
62
53
48
61
657
%
7,2
6,5
8,6
7,7
6,5
7,2
8,0
6,0
8,4
8,2
7,2
6,1
3,8
6,7
Estos casos en su mayoría se consideran como casos esporádicos, aunque no se descarta que un
pequeño número pueda estar asociado a brotes.
El porcentaje de casos positivos a Legionella en la muestra estudiada (6,7 %) representa una cifra
cercana al 6,2% encontrado en un estudio realizado en Barcelona entre octubre de 1983 y septiembre
de 1984, sobre las neumonías adquiridas en la comunidad, pero muy distante del 1 % encontrado en
otro hospital de Barcelona entre noviembre de 1987 y octubre de 1988. Un estudio más detallado de
los resultados de nuestro Centro a lo largo de 7 años (1979-1986) revela que del total de casos con
enfermedad respiratoria aguda en los que se encontró una etiología infecciosa (1637 de 4520 casos)
entre el 11 % y el 25,8%, según los años, eran debidos a Legionella.
Como puede verse, desde que se implantaron las técnicas de diagnóstico de legionelosis, se han
encontrado casos de forma constante. Un análisis detallado de los casos muestra su existencia a lo
largo de todo el año, aunque con un aumento en los meses del verano y con una amplia distribución
geográfica, que incluye tanto ciudades del interior como de la costa, fundamentalmente mediterránea.
También encontramos información sobre casos esporádicos de legionelosis en los informes de la red
europea de notificación de casos en viajeros. Así en la tabla 3 se puede ver los casos descritos en los
9
últimos cinco años, tanto en total de países europeos, como aquéllos relacionados con estancias en
España.
TABLA 3. Casos de legionelosis en viajeros (informados a través de la Red Europea de notificación)
Año
1987
1988
1989
1990
1991
1992
asociados
con paises
europeos
10
21
76
so
71
102
Asociados
con
España
4
5
36
40
24
30
En estos casos la distribución geográfica (salvo un número reduciendo en el interior de Andalucía), se
limita casi exclusivamente a hoteles de localidades de la costa mediterránea, Baleares y Canarias.
2.9 BROTES
Los principales brotes que han tenido lugar en España, de los que existe información, son los que se
encuentran reflejados en la Tabla 4. Como se puede ver la mayoría de los brotes tuvieron lugar en los
meses del verano, aunque dos de ellos ocurrieron en el primer trimestre del año. En alguno de ellos
se produjo elevado número de casos, en ocasiones unido a una considerable tasa de mortalidad. La
fuente de infección más frecuente fue el sistema de agua sanitaria, estando el agua caliente implicada
en al menos cuatro de los brotes. Otras fuentes de infección fueron trabajos de excavación (en dos
casos) y torre de refrigeración (un caso).
TABLA 4. Característica de los brotes ocurridos en España entre 1973 y 1991.
Añ
o
197
3
198
0
198
3
198
3
198
4
198
6
198
8
199
0
199
1
199
1
Mes
Ref
7
Localidad
Origen
-
Nº
Casos
89
Nº
mort.
3
Serol.
+
5
Benidorm
7-9
Benidorm
agua c
59
1
23
6-7
Zaragoza
agua c.
si
6
-
++
6-7
Valencia
3
11
-+
-
10
C. Brava
agua- 33
excav.
agua
27
-
8
-+
9
Almansa
-
-
7
+-
2-3
Barcelona
56
7
41
+-
13
7
Mallorca
excav.
constr.
agua c.
41
-
8
++
14
2-4
Benidorm
agua c.
19
-
++
-
9
Almuñecar
torre r.
91
2
++
15
33
Cultivo
Clin
-1
Amb
10
11
12
10
A: ambos brotes tuvieron lugar en el mismo hotel.
B: agua de la red o trabajos de excavación.
C: excavación y construcción.
D: agua caliente y sistema y sistema de irrigación.
E: notificado por la unidad epidemiológica automática.
En seis de los brotes se cultivo L. Pneumophila serogrupo 1 a partir de muestras clínicas de los
enfermos y en siete se encontró también L. Pneumophila serpgrupo 1 en muestras de agua de los
edificios implicados. Con objeto de estudiar la posible identidad de los aislados clínicos y ambientales
de un mismo brote, aquellos aislados disponibles fueron caracterizados mediante el panel
internacional de anticuerpos monoclonales que permite reconocer, dentro del serogrupo 1 de L.
Pneumophila, tres subtipos mayores conocidos con los nombres de Pontiac, Olda y Bellingham,
divididos a su vez en ocho subtipos menores 16. Al no haber podido obtener el monoclonal conocido
como MAB 32 A 12, no se pudo establecer una separación entre los subtipos Philadelphia 1 o
Al1tentown 1 , entre Oxford 4032E y Camperdown 1. Los resultados obtenidos se encuentran
expresados en tabla 5.
TABLA 5. Caracterización por anticuerpos monoclonales de cepas de Legionella pneumophila
serogrupo 1 aisladas de brotes
Año
1983
1983
1986
1991
1991
Brote
Cepa
Cepa agua
clínica
Zaragoz Philadelphi Philadelphia 1 o
Alletown 1
a
a1o
Alletown 1
Valenci
Philadelphia 1 o
a
Allitown 1
Almans Knoxville
a
Benidor Benidorm Benidorm 030E
m
030E
Almuñe Philadelphi Philadelphia 1 o
car
a1o
Alletown 1
Alletown 1
El sustituto Philadelphia 1 o Alletown 1 fue la causa de tres de estos brotes, en dos de los cuales se
pudo contar con el aislado clínico y ambiental. El subtipo Knoxville 1 fue el causante de un brote en el
que solo se obtuvo aislado clínico, no recuperándose Legionella de ninguna de ninguna de las
muestras ambientales estudiadas. El subtipo Benidorm 030E fue, probablemente, la causa del brote
ocurrido en Benidorm en 1991, al igual que el brote de Benidorm de 1980, en el que se recupero un
aislado que sir-vio para nominar la cepa tipo Benidorm 030E.
2.10 LEGIONELOSIS NOSOCOMIAL
La información sobre la legionelosis nosocomial en España es escasa. Un estudio realizado en
Valencia, describe que de 60 neumonias nosocomiales analizadas retrospectivamente, fueron 12
causadas por L. Pneumophilla; sin embargo, no es frecuente contar con este tipo de información de
otros hospitales. A lo largo de los años, nuestro laboratorio ha ido recibiendo aislados que con
frecuencia estaban relacionados con brotes mas o menos importantes ocurridos en diversos lados.
En la Tabla 6 se recogen los resultados de la caracterización de dichos aislados. Todos ellos (
excepto una cepa de L. Bozemanii serogrupo 1) pertenecían la especie L. Pneumophila, siendo
mayoritario el serogrupo 1, por lo que dentro de este, se han subdividido las cepas de acuerdo con su
tipado por anticuerpos monoclonales
11
TABLA 5. Caracterización por anticuerpos monoclonales de cepas de Legionella pneumophila
serogrupo 1 aisladas de brotes
Año
1983
1983
1986
1991
1991
Brote
Cepa
Cepa agua
clínica
Zaragoz Philadelphi Philadelphia 1 o
a
a1o
Alletown 1
Alletown 1
Valenci
Philadelphia 1 o
a
Allitown 1
Almans Knoxville
a
Benidor Benidorm Benidorm 030E
m
030E
Almuñe Philadelphi Philadelphia 1 o
car
a1o
Alletown 1
Alletown 1
El sustituto Philadelphia 1 o Alletown 1 fue la causa de tres de estos brotes, en dos de los cuales se
pudo contar con el aislado clínico y ambiental. El subtipo Knoxville 1 fue el causante de un brote en el
que solo se obtuvo aislado clínico, no recuperándose Legionella de ninguna de ninguna de las
muestras ambientales estudiadas. El subtipo Benidorm 030E fue, probablemente, la causa del brote
ocurrido en Benidorm en 1991, al igual que el brote de Benidorm de 1980, en el que se recupero un
aislado que sir-vio para nominar la cepa tipo Benidorm 030E.
TABLA 6. Caracterización de aislados de Legionella pneumophila relacionados con legionelosis
hospitalaria.
Hospital
Mes/ Año
A
B
6/1983
8/1984
11/1987
6/1991
3/1984
2/1985
12/1987
C
D
E
1987
1988
1989
Cepas clínicas
Nº: SG o subtipo
2: Phil/Allen
-
1: Knoxville 1
5: Phil/Allen
4: Phil/Allen
2: Oxford/Camper
1: France 58 11
1: Benidorm 030E
2: Phil/Allen
2: Oxford/Camper
1 : SG 8
2: SG 6
1: Oxford/Camper
4: Benidorm 030E
2: Phil/Allen
1: France 5811
1 : Knoxville 1
1: SG 4
1: SG 8
Cepas clínicas
nº: SG o subtipo
9: Phil/Allen
1: SG 8
5: Phill/Allen
14: Knoxville 1
8: Phil/Allen
1: Phil/Allen
1: Legionella sp
12
1990
1991
1992
4/199
F
6: Benidorm 030E
2: Phil/Allen
1: L. Bozemanii SG
1
1 : Knoxville 1
1: Benidorm 030E
1: Oxford/Camper
1 : Bellingham 1
1: Phil/Allen
51 1990
9/ 1990
G
10/1991
4-5/1992
H
1992
1: SG 4,8, 10
1: SG 3
1: Benidorm 030E
2: SG 8
1: SG 8,10
1: Benidorm 030E
1: Oxford/Camper
2: Benidorm /Camper
1 Phil/Allen
1 Bellingham 1
1: Benidorm 030E
2: SG 4,8, 10
2: SG 3
23: Benidorm 030E
15: SG 9
El análisis de los cinco casos en que se pudieron estudiar parejas de aislados (clínicos y
ambientales), es el siguiente:
•
En cuatro de ellos (C, D y G) ambas cepas fueron iguales: uno en que el agente causal fue
identificado como L. Pneumophila SG 1, subtipo Philadephia 1 o Alletown 1, otro Benidorm
030E y otro en que aparecen dos cepas simultáneas, una de SG 4,8 y 10 y otra de SG 3.
•
En otro (hospital E), se estudiaron un considerable numero de aislados clínicos desde 1987,
apareciendo variedad de SG 1 ( seis distintos a lo largo de los años), así como un aislado de
L. Bozemanii SG 1, sin evidencia clara de papel patógeno. Según los informes del propio
hospital, en 1989 y 1990 parte de los casos se consideran nosocomiales, estando
relacionados fundamentalmente con cepas del subtipo Benidorm 030E (que aparece en
cuatro casos clínicos en 1989 y en seis en 1990), a lo que llevo a realizar controles
ambientales. Sin embargo en estos casos no se encontró ninguna cepa de SG 1, aislándose
en cambio cepas de Legionella sp, SG 8 y SG 8, 10. La presencia del SG 8 podría explicar
los dos casos clínicos debidos a este SG, uno en 1987 y otro en 1989.
•
En dos de los hospitales (ByF) solamente se estudiaron aislados ambientales, ya que los
casos clínicos habían sido diagnosticados por serología. De ellos, en el Hospital B la cepa
encontrada fue subtipo Philadelphia 1 o Alletown 1 tras tratar el hospital, esta cepa
desapareció a lo largo de varios años (84-89), pero volvió a aparecer en 1991 colonizando
varios puntos del hospital. En el hospital F se aislaron cuatro subtipos distintos se SG 1,
siendo el más frecuente el Benidorm 030E, que aparece tanto en muestras de 1990 como de
1991.
•
Finalmente, en el hospital A se estudiaron solamente dos aislados clínicos que pertenecen al
subtipo Philadelphia 1 o Alletown 1, aunque se recibió información de al menos otros dos
casos.
13
2.11 LEGIONELOSIS DEL VIAJERO EN ESPAÑA
(ANÁLISIS DE LOS DATOS RECIBIDOS A TRAVES DEL GRUPO EUROPEO PARA EL ESTUDIO
DE INFECCIONES POR Legionella)
La asociación de la adquisición de la enfermedad del legionario con la realización de un viaje,
particularmente en grupos turísticos alojados durante breves periodos de tiempo en un hotel, fue
reconocida desde los comienzos de la descripción de la enfermedad. Concretamente en España,
entre las primeras publicaciones sobre legionelosis se encuentran las descripciones de los brotes que
tuvieron lugar en 1973 y 1980 en un hotel de Benidorm. Desde entonces se conoce la existencia de
varios brotes de mayor o menor magnitud relacionados con estancias de viajeros en hoteles de
nuestro país.
Además, desde 1987. existe una red europea de notificación de casos asociados a viajeros
coordinada por el Laboratorio de Legionella del National Bacteriological Laboratory, Estocolmo,
Suecia, según la cual, en los años 1987-1991 se han notificado los casos que se detallan en la tabla
1.
TABLA 1. Legionelosis del viajero, casos notificados a la red europea, 1987-1992.
PAIS
Alemania
Austria
Bélgica
Dinamarca
España
Finlandia
Francia
Grecia
Holanda
Inglaterra
Israel
Italia
Malta
Portugal
Rusia
Suiza
Turquía
Yugoslavia
TOTAL
AÑO
1987
1988
1989
2
1990
1
1991
1
4
40
1
7
7
24
1992
6
2
1
1
30
7
7
8
8
1
3
1
5
1
3
7
4
4
2
4
11
80
1
11
3
7
1
4
5
10
1
3
1
36
5
6
1
9
1
1
6
10
2
1
21
8
4
76
2
1
7
3
102
Como se puede ver España, es el país al que se ha asociado un mayor numero de casos durante
todos los años (47,3% del total de casos notificados en 1989, 50% en 1990, 33% en 1991 y 29% en
1992), excepto 1988 en que tuvo lugar un brote en un hotel de Grecia. Otros casos notificados a la
red europea y que se asocian a estancias en países no europeos son los siguientes: en 1989, 1 en la
Republica Dominicana, 1 en Kenya, 1 en EEUU y 1 en la URSS; en 1990, 1 en Chile y 5 en EEUU y
en 1991, 1 en Canadá, 1 en China, 1 en Kenya, 2 en Túnez y 4 en EEUU.
La distribución geográfica de estos casos revela su asociación a las zonas turísticas,
fundamentalmente de la costa mediterránea y Canarias ( Tabla 2).
TABLA 2. Legionelosis del viajero, casos notificados en relación con estancias en España :
Distribución por Comunidades Autónomas.
14
Autonomías 1987
Andalucía
Baleares 2
Canarias
Cataluña
Valenciana 2
Desconocido
1987
1988
6
1
2
2
2
1989
5
15
7
3
5
2
1990
3
19
5
6
4
1
1991
4
8
6
4
3
1992
14
1
5
6
La distribución estacional de los casos ( Figura 1 ) muestra que estos se producen a lo largo de todo
el año, aunque muestran un aumento entre el comienzo del verano (Mayo), y el comienzo del otoño (
Septiembre y Octubre).
FIGURA 1. Distribución estacional de lo casos de legionelosis del viajero asociados con estancias en
España, respecto al total de casos notificados. 1987-1991.
La distribución por sexo y edad de los últimos tres años se encuentra en la Tabla 3, en la que se
puede ver que el numero de hombres afectados fue mas del doble que el de las mujeres y que el
mayor numero de casos se presento en edades comprendidas entre 40 y 69 años.
TABLA 3.Distribución por sexo y edad de los casos de legionelosis del viajero asociados a estancias
en España.
Año
1989
1990
1991
1992
Sexo
M
26
29
16
21
F
9
11
8
8
D
1
1
Edad
20-29
1
1
1
30-39
3
2
4
1
40-49
12
8
4
5
50-59
11
10
2
12
60-69
8
13
7
6
70-79 D
2
2
4
6
4
1
D: desconocido
La mortalidad de los casos notificados tanto en el total de Europa, como los que se refieren a España,
se puede ver en la Tabla 4, donde la mortalidad de los casos asociados a España, alcanzo el 9% y la
del total de casos en Europa el 11,2%.
TABLA 4. Mortalidad de los casos de legionelosis del viajero notificados a la red europea, 1987-1991.
Año
España
Casos Muertes
Recuperado
NC
Total Europa
Total
Muertes
Recuperados NC
1987
1988
1989
1990
1991
1992
4
5
36
40
24
30
1
2
4
2
1
5
1
15
13
11
10
2
3
17
25
12
15
10
21
76
80
71
102
2
6
10
6
5
14
1
9
35
30
38
44
7
6
31
44
28
44
Total
139
15
50
74
360
43
157
160
NC: no consta
Para su inclusión en el sistema de notificación los casos declarados deben ajustarse a la definición de
caso elaborada por un grupo de expertos S. Sin embargo, como puede verse en la Tabla 5, algunos
de los casos notificados deberían ser considerados presuntivos, ya que no cumplen ninguno de los
15
supuestos incluidos en la definición. Debe señalarse que todos los casos notificados por titulo alto,
seroconversion o cultivo, lo fueron para L. Pneumophila serogrupo 1, excepto una serconversion a L.
Longbeachae.
TABLA 5. Criterio diagnostico empleado en la notificación de los casos de legionelosis del
viajero asociados con 1987-1992.
Criterio Diagnostico
1987
1988
1989
1990
1991
1992
3
3
3
3
6
1
10
1
1
2
4
2
5
11
1
2
1
3
10
1
6
SEROLOGIA
Sin especificar
Titulo alto
Seroconversión
CULTIVO - SEROLOGIA
CULTIVO
ANTIGENO EN ORINA
DIRECTA
DESCONOCIDO
1
1
3
4
17
1
21
1
2
6
TOTAL
4
5
36
40
24
30
Por otra parte, en 1991 se estableció un nuevo sistema de alerta para detectar con rapidez
aquellos casos que se produjeron en hoteles o apartamentos en los que ya se habían descrito casos
en años anteriores. De esta forma se han detectado agrupaciones de casos en distintos países
europeos, de los que 11 en 1991 y 12 en 1992 estaban relacionados con estancias en hoteles
españoles, como se puede ver en Tabla 6.
TABLA 6. Casos agrupados notificados en 1991 y 1992 ( cada agrupación incluye los casos
relacionados con el mismo hotel o establecimiento desde 1989).
País
Alemania
España
Francia
Grecia
Inglaterra
Italia
Malta
Portugal
Rusia
Túnez
Turquía
Yugoslavia
Total
1991
Agrupaciones
Casos
11
36
3
1
1
7
2
2
1
1
1
18
2
2
3
52
1992
Agrupaciones
1
12
1
6
Casos
2
32
2
13
1
1
1
1
1
3
1
30
4
2
2
2
2
8
2
73
En España estos casos agrupados se asocian a hoteles o apartamentos de las siguientes
Comunidades Autónomas (Tabla 7).
16
TABLA 7. Comunidades en las que se han notificado casos agrupados.
Autónoma
Cataluña
Valenciana
Andalucía
Baleares
Canarias
1991
2
1
3
4
1
1992
4
2
5
1
De acuerdo con la información presentada, la legionelosis del viajero debe ser motivo de vigilancia en
aquellas Comunidades Autónomas en las existe un mayor desarrollo turístico. La mortalidad
registrada, alrededor de un 10%, puede ser disminuida al máximo si se efectúa un diagnostico rápido
y se instaura un tratamiento eficaz. Por otra parte la presentación de casos repetidos en el mismo
hotel a lo largo de los años, hace necesaria la importación de medidas preventivas adecuadas.
Sin embargo, hay que señalar que se ha producido un paulatino descenso de los casos asociados
con España si revisamos los porcentajes relativos de los casos notificados, como se puede ver en la
Tabla 2. Esto puede ser debido a las medidas tomadas por las autoridades sanitarias autonómicas
que han desarrollado una importante actividad en el control de las instalaciones asociadas con casos.
2.12 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA LEGIONELOSIS EN ESPAÑA
2.12.1Sistemas de información
En España la vigilancia epidemiológica de la legionelosis se basa en la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica y en otros sistemas y fuentes de información complementarios. Su objetivo es
conocer la evolución de la incidencia y de los posibles cambios en el patrón de presentación de la
enfermedad en la comunidad, mediante la detección de casos esporádicos, brotes y casos
relacionados que permitan identificar las fuentes de infección y tomar las medidas de control
adecuadas. A continuación se describen dichos sistemas:
- Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO).
La legionelosis se incluyó en 1996 entre las enfermedades de declaración obligatoria, a nivel
nacional, a partir de la aprobación del Real Decreto 2210/95 de 28 de Diciembre (BOE de 24 de
Enero) por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La declaración corresponde
a los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como en el privado, ante la sospecha de un
caso. La notificación es semanal y se acompaña de unos datos relativos al caso (identificación,
epidemiológicos y microbiológicos) recogidos de acuerdo con los Protocolos de las Enfermedades de
Declaración Obligatoria (CNE 1996). El Anexo 1 contiene la encuesta epidemiológica de notificación
de caso de legionelosis al sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria.
- Notificación de situaciones epidémicas y brotes.
La notificación de brotes de legionelosis es obligatoria y urgente a través de la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiológica. En un periodo de tres meses, desde la finalización y control del brote, los
responsables de su estudio en la Comunidad Autónoma afectada elaboran un informe final que
recoge la investigación llevada a cabo y que es remitido al Centro Nacional de Epidemiología.
17
- Sistema de Información Microbiológica (SIM).
Este sistema se basa en la notificación, por parte de los laboratorios de microbiología clínica de los
hospitales, de los casos de legionelosis que identifican. A partir de la aprobación del Real Decreto, ya
mencionado, la declaración al SIM deja de ser voluntaria y se incluye como parte del sistema básico
de vigilancia epidemiológica, con un circuito que debe establecer cada Comunidad Autónoma en su
territorio (BES 1998a).
- Notificación de casos de legionelosis en viajeros en Europa.
España forma parte del Grupo Europeo para el estudio de infecciones por Legionella (EWGLI). A este
grupo debemos notificar los casos de enfermedad en españoles asociados con viajes al extranjero y,
a su vez, nos informan de los casos de turistas que se supone han contraído la enfermedad en
nuestro país (Lane y cols 1998).
- Información procedente del Centro Nacional de Microbiología.
El Laboratorio de Legionella de este Centro actúa como laboratorio de referencia para todo el país,
prestando apoyo en el aislamiento de Legionella a partir de muestras clínicas o ambientales, así
como en la identificación y tipificación de las cepas (Pelaz y cols 1992, Pelaz y Martin-Bourgon 1993).
En caso de brote el laboratorio realiza técnicas de tipificación molecular que permiten comparar cepas
de enfermos y ambientales, de forma que se pueda establecer la fuente de infección (Pelaz 1998).
Además en el Servicio de Microbiología Diagnóstica del Centro se estudian muestras de suero de
pacientes con enfermedad respiratoria, incluidas en un protocolo de neumonías no neumocócicas,
para su diagnóstico.
2.12.2. Incidencia de la legionelosis en nuestro país
En 1997, primer año en que se dispone de datos del Sistema de Enfermedades de Declaración
Obligatoria, se declararon 201 casos de legionelosis por 11 Comunidades Autónomas, lo que supone
una tasa de 0,51 casos por 100.000 habitantes. Ese mismo año,hospitales de siete Comunidades
Autónomas declararon 114 casos al SIM (BES 1998).
La información relativa al estudio de brotes aporta datos sobre factores de riesgo y mecanismos de
transmisión. Desde 1989 a 1997 se declararon 45 brotes de legionelosis (679 casos en total), alguno
de ellos con un elevado número de casos, como el ocurrido en un hotel de Granada en 1991, que
afectó a 91 personas (BMS 1991), o el ocurrido en Alcalá de Henares, Madrid, en 1996, que afectó a
224 personas (BES 1997, Grupo de trabajo BE de la CAM 1997). Según el ámbito donde se
produjeron hubo 37 brotes comunitarios (82%) y 8 hospitalarios (18%) (CNE, datos no publicados).
Del total de 1.365 casos en viajeros, declarados por distintos países de Europa a EWGLI en el
período 1987-1997, 376 (28%) están relacionados con instalaciones españolas (CNE datos no
publicados). En nuestro país, esta información tiene claras repercusiones sociales, económicas y
sanitarias (Joseph y cols 1996, Infuso y cols 1997, Galmés y Martínez-Navarro 1997, BES 1998b).
Por último, el Laboratorio de Referencia de Legionella ha caracterizado desde
1980,aproximadamente, 2.000 aislados de Legionella (300 de origen humano y 2.700 de origen
ambiental), provenientes de casi todas las Comunidades Autónomas. De sus resultados se
desprende que L. pneumophila serogrupo 1 es el patógeno principal así como el serogrupo más
frecuente en el ambiente (Pelaz 1998).
18
2.13 ACCIONES ANTE LA NOTIFICACIÓN DE CASOS DE LEGIONELOSIS
Consideraciones generales
Para abordar las actuaciones a realizar en un edificio/instalación asociado con casos de legionelosis
se deben tener en cuenta una serie de factores que inciden en la mayor o menor consideración del
edificio/instalación como posible fuente de infección. Estos factores se podrían esquematizar en:
- Número y forma de presentación de los casos, según nos encontremos ante un caso aislado,
casos relacionados o casos agrupados/brotes.
- Tipo de edificio/instalación implicado, ya que este factor determinará el número de personas
susceptibles de someterse a la exposición dependiendo de que sean viviendas particulares, edificios
de uso público, instalaciones situadas fuera de los edificios u hospitales.
- Cantidad y calidad de las especies de Legionella encontradas, ya que como queda anteriormente
expresado, para que se produzca infección es necesario que Legionella alcance concentraciones
importantes y además no todas las especies y serogrupos de Legionella han sido implicados en
infección.
Por ello se recomendará una acción más o menos intensa dependiendo de la combinación de los
factores mencionados. Así, por ejemplo, las medidas a tomar ante la presencia de un caso aislado
serán menores en el caso de su asociación a viviendas particulares, e incluso edificios públicos, pero
tendrán mayor relevancia si se trata del ámbito hospitalario. Por ello, antes de decidir las medidas a
aplicar se deberá realizar un análisis detallado que incluya la combinación de las posibles situaciones
descritas.
Desde un punto de vista epidemiológico consideramos:
- Casos agrupados/brotes: dos o más casos ocurridos en un intervalo de tiempo inferior a 6 meses,
en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los
primeros síntomas.
- Casos relacionados: dos o más casos ocurridos en un intervalo de tiempo superior a 6 meses, en
personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los
primeros síntomas.
- Caso aislado: cuando se identifica un caso sin relación epidemiológica con ningún otro.
Se define caso de origen nosocomial confirmado aquél que tiene lugar en un enfermo que ha
pasado los 10 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas en un establecimiento hospitalario y
caso nosocomial probable, cuando el enfermo ha estado ingresado por lo menos un día, en los 10
días anteriores a la fecha de inicio de síntomas (Joseph y cols 1994).
En la Figura 6 se recogen las actuaciones recomendadas tras la sospecha o notificación de casos de
legionelosis, según la situación epidemiológica y que el ámbito sea comunitario u hospitalario (BHE
1997).
Investigación de un caso aislado de legionelosis
Tras la aparición de un caso de legionelosis se deberá realizar un estudio para identificar los lugares
dónde, potencialmente, pudo contraerse la enfermedad, investigar la aparición de otros casos
relacionados con él en los seis meses anteriores, confirmar el diagnóstico y, en caso de asociación
con un edificio de uso público, llevar a cabo una inspección de las instalaciones supuestamente
implicadas, según se especifica en el apartado 4 (Acciones preventivas) del presente documento. Así
19
mismo, deberá establecerse un sistema de alerta para la detección temprana de nuevos casos,
asociados a la misma instalación, como queda reflejado en la Figura 6.
Una vez identificado el caso se recogerá toda la información referente al mismo según la encuesta
individualizada realizada al efecto y que se recoge en los protocolos de la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica (Anexo 1) para su notificación, realizando así mismo la declaración semanal de forma
numérica.
En la identificación de las posibles fuentes de infección es preciso obtener una descripción detallada
de los lugares dónde ha estado el paciente en los 10 días anteriores al comienzo de la enfermedad,
haciéndose hincapié en la encuesta sobre aquellos establecimientos como hospitales u hoteles.
En el ámbito hospitalario ante la aparición de un caso aislado de legionelosis nosocomial se
procederá a un estudio exhaustivo, como el aplicado en la investigación de casos agrupados/brotes,
detallado en el apartado 5.3, incluyendo un estudio epidemiológico, una alerta mayor ante la aparición
de nuevos casos y toma de muestra para detección de Legionella, según lo expresado en el Anexo
8.2. y en la Figura 6.
Investigación de casos de legionelosis relacionados o casos agrupados/brotes
La notificación de casos de legionelosis asociados a un edificio/instalación desencadena una serie de
estudios epidemiológicos, microbiológicos y ambientales, competencia de la autoridad sanitaria. La
finalidad de este tipo de estudios es establecer la posible relación entre los casos y detectar una
fuente de infección común, con objeto de adoptar las medidas adecuadas (Bartlet y cols 1986, OMS
1986, EH48 1987, CISBE 1987, BACS 1989, Memorandum OMS 1990, HSG70 1991, ACP 1991,
CPNSW 1991, Pelaz y Martín Bourgon 1993b, SCS 1994, Siquier y García 1997, BHE 1997, MMRW
1997). Según se refleja en la Figura 6, la investigación constará de las siguientes etapas:
Estudio epidemiológico
Se procederá a realizar un primer estudio descriptivo según las variables de persona, lugar y tiempo,
y a identificar y confirmar los casos por el laboratorio. A partir de aquí, se formularán hipótesis que se
intentarán verificar, si es posible, con un estudio analítico de casos y controles.
Cuando se detecte un brote se procederá a su notificación urgente a la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica. Tras un periodo de tres meses después de la finalización del brote se remitirá un
informe con datos complementarios que recoja la información final de la investigación llevada a cabo.
Estudio ambiental
Comprende las siguientes actuaciones:
- Inspección de las instalaciones. Siempre que se sospechen o notifiquen casos relacionados o
agrupados/brote asociados con una determinada instalación/edificio se realizará una inspección de la
misma. Esta consistirá en una revisión a fondo de las instalaciones intentando realizar una
identificación y valoración de los puntos críticos. Se cubrirán, al menos, los aspectos recogidos en el
apartado 4 (Acciones preventivas), para la detección de posibles defectos estructurales, mal
funcionamiento o mantenimiento defectuoso de las instalaciones.
- Toma de muestras ambientales. La toma de muestra se debe realizar en instalaciones/edificios en
los que exista evidencia de asociación con casos de legionelosis y tiene por objeto detectar la
presencia de Legionella, lo cual determina las posibles fuentes de infección (Memorandum de la OMS
1990).
La toma de muestras de agua deberá ser diseñada cuidadosamente en cada edificio o instalación,
basándose en los datos derivados del estudio epidemiológico y de la inspección, para no dejar ningún
20
punto importante sin estudiar, ni realizar análisis innecesarios, por tanto, es importante la
identificación previa de los puntos críticos.
En el Anexo 4 se explican los puntos en los que se deben tomar muestras de agua para aislamiento
de Legionella. Las muestras deberán recogerse en envases estériles con cierre hermético y
embalajes adecuados para evitar que se rompan o se vierta su contenido en el transporte.
La toma de muestras de agua de una instalación o edificio se realizará siempre antes de proceder a
su tratamiento.
Si la primera toma de muestra rinde resultados negativos para aislamiento de Legionella, se
recomienda realizar nuevas tomas de muestras. En edificios que hayan sido sometidos a tratamiento
de desinfección, deberán dejar pasar al menos 15 días desde el tratamiento para realizar una toma
de muestra.
En el ámbito hospitalario se deberá realizar, además, el estudio de los equipos de terapia personal y
humidificadores.
Diagnóstico microbiológico del/los caso/s
Es recomendable confirmar los diagnósticos clínicos mediante pruebas de laboratorio, de acuerdo
con los criterios expresados en el apartado 2.5 de este documento.
En el Anexo 3 se incluyen los distintos tipos de muestras humanas a estudiar para poder realizar el
diagnóstico de laboratorio. El diagnóstico debe realizarse en laboratorios especializados.
En la búsqueda de las fuentes de infección es importante contar con cepas procedentes de los
pacientes. La comparación de las cepas clínicas con las ambientales, mediante la aplicación de
métodos de tipificación (Pelaz 1998), permitirá establecer la posible identidad entre ambas,
demostrando así la relación de una instalación concreta con la aparición de casos.
21
3. INSTALACIONES DE RIESGO
Legionella es una bacteria que se encuentra en hábitats acuáticos naturales, siendo capaz de
sobrevivir en un variado rango de condiciones físico-químicas (pH, temperatura , conductividad, etc).
Esta supervivencia en ambientes acuáticos pobres en nutrientes contrasta con la necesidad de
medios enriquecidos para su cultivo en laboratorio.
Desde los reservorios naturales la bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las
ciudades y a través de la red de distribución se incorpora a las instalaciones de agua doméstica u
otras instalaciones que requieren la utilización de agua para su funcionamiento (sistemas de
climatización, riego, piscinas, etc..). Con frecuencia, estas instalaciones poseen elementos, conocidos
con el nombre de amplificadores, en los que se producen el estancamiento del agua y la acumulación
de productos que sirven de substrato para Legionella (Iodos, materia orgánica, material de corrosión,
amebas, otras bacterias, etc..), posibilitando su multiplicación hasta concentraciones infectantes para
el hombre. A partir de estos lugares, la bacteria puede alcanzar otros puntos del sistema en los que
exista un mecanismo productor de aerosoles (duchas, torres de refrigeración, etc.) que la dispersen
contenida en gotas de agua. Cuando estas alcanzan un tamaño de 5 m, se produce una situación de
riesgo de infección para el hombre, ya que gotas de este tamaño pertenecen suspendidas en el aire y
pueden penetrar por las vías respiratorias alcanzando los pulmones.
INSTALACIONES AMPLIFICADORAS DE RIESGO
Las instalaciones, que colonizadas poseen elementos que amplifican y favorecen su crecimiento por
la acumulación de nutrientes y sedimentos, y que más frecuentemente se contaminan con Legionella
y han sido identificadas como fuentes de infección, son los sistemas de distribución de agua sanitaria
y los equipos de enfriamiento por dispersión de agua en un flujo de aire (torres de refrigeración)
En el artículo 2 (apartados 2.1 y 2.2) del Real Decreto 865/2003, se dividen estas instalaciones según
la probabilidad de proliferación y dispersión de la bacteria, tal y como se especifica en la tabla 2.
1. INSTALACIONES CON MAYOR PROBABILIDAD DE PROLIFERACION Y DISPERSIÓN DE
LEGIONELLA
a) Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.
b) Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno.
c) Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta
velocidad o la inyección de aire.
d) Centrales humidificadoras industriales.
2. INSTALACIONES CON MENOR PROBABILIDAD DE PROLIFERACION Y DISPERSIÓN DE
LEGIONELLA
a) Sistemas de instalación interior de agua fría de consumo humano (tuberías, depósitos aljibes)
cisternas o depósitos móviles y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno.
b) Equipos de enfriamiento evaporativo que pulvericen agua, no incluidos en apartado 2.1.
c) Humectadores.
d) Fuentes ornamentales.
e) Sistemas de riego por aspersión en el medio urbano.
f) Sistemas de agua contra incendios.
g) Elementos de refrigeración por aerosolización
al aire libre.
h) Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.
3. INSTALACIONES DE RIESGO EN TERAPIA RESPIRATORIA
a) Equipos de terapia respiratoria.
22
b) Respiradores.
c) Nebulizadores.
d) Otros.
Tratamiento de las instalaciones y corrección de defectos estructurales
Si como consecuencia de los estudios epidemiológicos, microbiológicos y/o ambientales y las
inspecciones, se permite asociar una instalación o edificio con los casos notificados, la autoridad
sanitaria decidirá las actuaciones a realizar. La realización de dichas actuaciones será competencia
del responsable de la instalación, pudiendo delegar en empresas autorizadas. Estas actuaciones
pueden ser de tres tipos:
- Tratamiento propiamente dicho o desinfección. Tendrá como finalidad eliminar la contaminación
por la bacteria. La desinfección debería abordarse aún en ausencia de resultados microbiológicos,
tanto de los enfermos como de las muestras ambientales, dado que el tiempo necesario para contar
con los mismos es largo. Cuando se decide llevar a cabo este tratamiento deberá escogerse un
procedimiento que afecte lo menos posible a la vida diaria de la institución. Esto es especialmente
importante en hoteles u hospitales que continúen con su funcionamiento habitual.
Este tratamiento, en instalaciones/edificios, consta de dos fases: un primer tratamiento de choque,
seguido de un tratamiento continuado y se llevará a cabo de acuerdo con las recomendaciones
contenidas en los Anexos 5.3 y 6.3 para las instalaciones de agua sanitaria y las torres de
refrigeración, respectivamente.
El tratamiento de equipos de terapia respiratoria y humidificadores, utilizados en los hospitales,
deberá garantizar la esterilización total de los mismos y la utilización de agua estéril en su
funcionamiento (Anexo 8.1).
- Reformas en estructura. La inspección podría dar como resultado la exigencia de corregir defectos
de la instalación, tales como, eliminación de tramos ciegos en la red de tuberías tanto de agua
caliente como fría; supresión de depósitos adicionales o de conexiones con aljibes, pozos, etc.;
sustitución de tuberías en mal estado; cambio de ubicación de torres de refrigeración para evitar que
el aerosol vierta en zonas de circulación de personas; reposición de duchas, grifos u otros elementos
terminales de la red, etc.
- Paralización total o parcial de la instalación. En casos extremos, ante la presencia de un elevado
número de casos asociados a instalaciones muy sucias, contaminadas por Legionella, obsoletas, o
con un mantenimiento defectuoso, se podrá recomendar el cierre de dicha instalación, hasta que se
corrijan los defectos encontrados.
Acciones posteriores al tratamiento de las instalaciones
Si como consecuencia de las decisiones adoptadas se concluye que un edifico o instalación debe ser
sometido a tratamiento, la autoridad sanitaria deberá establecer un control posterior para comprobar
que la instalación se ha desinfectado y los defectos estructurales detectados en la inspección se han
corregido, con objeto de prevenir la aparición de nuevos casos. Esta vigilancia constará de:
- Vigilancia epidemiológica. Se deberá llevar a cabo una vigilancia activa para la detección
temprana de posibles nuevos casos asociados a la misma instalación.
- Inspección. En instalaciones o edificios en los que se conoce la asociación con casos previos de
legionelosis las inspecciones serán preceptivas y deberán llevarse a cabo de forma periódica (cada
seis meses, durante al menos dos años), cubriendo los mismos aspectos recogidos en el punto 4.2.
- Toma de muestra post-tratamiento. Se llevará a cabo con la misma periodicidad que las
inspecciones, tomándose muestras de agua para el estudio microbiológico de Legionella en aquellos
puntos que fueron positivos anteriormente, con objeto de determinar la eficacia de los tratamientos
aplicados. Se debe tener en cuenta que la bacteria puede no ser detectable en los días siguientes al
tratamiento, pero puede volver a alcanzar cantidades mayores pasado cierto tiempo, si las
condiciones del sistema permiten su multiplicación. Por ello, no se deben realizar controles de una
instalación hasta pasados al menos 15 días después de la aplicación de un tratamiento.
23
Algunos estudios de seguimiento de edificios contaminados con Legionella muestran la
dificultad de conseguir una eliminación total de la bacteria, por lo que tras la realización de un
tratamiento de desinfección se deben extremar las medidas de mantenimiento de la instalación para
prevenir la multiplicación de Legionella. Por ello, los edificios que en algún momento han sido
asociados a casos deberán ser sometidos a una vigilancia especial y continuada, con objeto de
reducir al máximo tanto el riesgo de colonización de las instalaciones, como la multiplicación y
diseminación de Legionella.
DIAGRAMA DEL
INSTAALCIONES
COMPORTAMIENTO
DE
LA
LEGIONELLA
EN
LAS
DISTINTAS
24
ACCIONES PREVENTIVAS EN LAS DISTINTAS INSTALACIONES DE RIESGO
Las medidas preventivas van encaminadas a evitar las condiciones que favorecen la colonización,
multiplicación y dispersión de Legionella, como son las temperaturas adecuadas para su crecimiento,
el estancamiento del agua y la acumulación de substratos. Se propone la adopción de estas medidas
en instalaciones/edificios no asociados previamente con casos de legionelosis y se basan en la
aplicación de dos principios fundamentales: primero la eliminación de zonas sucias mediante un buen
diseño y mantenimiento de las instalaciones, y segundo el control de la temperatura del agua para
evitar la supervivencia y multiplicación del microorganismo (OMS 1986, CISBE 1987, EH48 1987,
NHMRC 1988, BACS 1989, HSG70 1991, ACP 1991, CPNSW 1991, Pelaz y Martín Bourgon 1993b,
Siquier y García 1997).
Será necesario además, tener en consideración la Reglamentación Técnico Sanitaria para
abastecimiento y control de calidad de las aguas potables de consumo público (BOE 20/9/1990, BOE
24/11/1990); las Normas Básicas para instalaciones interiores de suministro de agua (BOE 13/1/1976,
BOE 12/2/1976); así como, el Real Decreto 1951/1998 de 31 de julio, por el que se aprueba el
Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE) y sus Instrucciones Técnicas
Complementarias (ITE) que establece las condiciones que deben cumplir las instalaciones térmicas
de los edificios (calefacción, climatización y agua caliente sanitaria). El Reglamento y sus ITE se
aplicarán a las instalaciones térmicas no industriales de los edificios de nueva planta o en las
reformas de las existentes, en los términos que se indican en el mismo. Los objetivos de este
Reglamento están dirigidos a garantizar los principios de bienestar térmico e higiene, seguridad,
demanda energética, consumo energético, mantenimiento y protección al medio ambiente.
Consideraciones generales
Como norma general se recomienda:
- Existencia de un libro de mantenimiento. El mantenedor deberá llevar un registro de las
operaciones de mantenimiento, en el que se reflejen los resultados de las tareas realizadas. El
modelo de recogida de datos para el libro de mantenimiento se incluye en el Anexo 2. Estos
documentos deberán conservarse, al menos, durante tres años.
- Existencia de planos actualizados de las instalaciones existentes.
- Registro de torres de refrigeración. Se recomienda la existencia de un registro a nivel autonómico
en el que constaran las torres de refrigeración y otros intercambiadores de calor existentes, tanto en
edificios de uso público como privado (BOCAM 1187/1998 y BOCAM 1187/1998). Para ello los
titulares deberían declarar su existencia y características técnicas.
Toda esta documentación estará a disposición de los inspectores sanitarios que periódicamente
girarán sus visitas. Los informes de los inspectores deberán ser conservados al menos tres años.
En el ámbito comunitario
Las acciones encaminadas a reducir al máximo los riesgos de contaminación, multiplicación y
dispersión de Legionella en las instalaciones/equipos comprenden los siguientes aspectos de
ingeniería sanitaria:
- Criterios en la fase de diseño de las instalaciones. Dirigidas a facilitar la accesibilidad de los
equipos para su limpieza y desinfección, a recomendar la utilización de materiales susceptibles de ser
desinfectados en caso necesario, a evitar la utilización de materiales y temperaturas que favorecen el
crecimiento de Legionella, y a evitar el vertido de aerosoles en zonas transitadas.
Actuaciones en la fase de mantenimiento de las instalaciones. Dirigidas a propiciar las tareas de
limpieza, desinfección y control de la temperatura del agua durante el mantenimiento de las
instalaciones.
25
La Norma UNE 100-030-94 (AENOR 1994) “Guía para la prevención de la Legionella en
instalaciones” recoge y sistematiza recomendaciones para el diseño y mantenimiento de instalaciones
susceptibles de albergar y dispersar la bacteria. Los Anexos 5.1, 6.1 y 7.1 recogen una ampliación y
puesta al día de esas recomendaciones y las adapta al propósito de este documento. En las figuras 2,
3, 4 y 5 se encuentran esquemas del diseño de un sistema de agua sanitaria, una torre de
refrigeración, un condensador evaporativo y un enfriador evaporativo, respectivamente.
El titular de estas instalaciones/equipos se hará responsable de su buen funcionamiento y
mantenimiento, así como de que no representen un peligro para la salud pública. Dicha persona,
física o jurídica, o persona designada a tal efecto, se ocupará de que se realicen las siguientes
actuaciones:
- Realizar una identificación y valoración del riesgo de todas las instalaciones, para diseñar un mapa
de puntos críticos y, adoptar las medidas necesarias para prevenir o minimizar dicho riesgo, mediante
la elaboración de un plan de revisión y examen periódico de dichas instalaciones.
- Realizar una adecuada selección, gestión, formación y atribución de competencias del personal
encargado del mantenimiento para la realización del plan anteriormente diseñado, encargando las
actividades de limpieza y, en su caso de desinfección química, a personal especializado, y
facilitándole los medios para que pueda realizar su función con eficacia y con un mínimo de riesgos.
- Mantendrá actualizado el libro de mantenimiento en el que constarán todas las actividades
realizadas y los resultados obtenidos. El libro de mantenimiento es el instrumento del titular para el
orden adecuado y la correcta planificación de las actuaciones de conservación y cuidado de las
instalaciones/equipos de las que es responsable. Dicho libro podrá ser consultado por la autoridad
competente cuando así lo estime oportuno.
En el ámbito hospitalario
Se debe tener en cuenta que en determinadas áreas del hospital se encuentran personas
consideradas de alto riesgo (transplantados renales, enfermos terminales de cáncer) en las que
probablemente la severidad de la infección se ve aumentada (MMWR 1997). Además, los pacientes
hospitalizados también son más susceptibles a infecciones debidas a otros serogrupos diferentes de
L. pneumophila serogrupo 1 (Joseph y cols 1994).
Por ello, además de las consideraciones generales y las aplicadas en el ámbito comunitario, en el
hospital se deberá reducir al máximo los riesgos de contaminación, multiplicación y diseminación de
Legionella en equipos utilizados en terapia respiratoria, como son respiradores y nebulizadores, así
como en humidificadores (SCS 1994, Freije 1996, MMWR 1997).
Desde el punto de vista preventivo se han descrito dos tipos de estrategias preventivas (prevención
primaria) dependiendo de que el hospital prefiera basar su vigilancia en el diagnóstico cuidadoso de
todos los casos de neumonía nosocomial, o de que se base en el cultivo rutinario de muestras de
agua de sus instalaciones. Ambas estrategias, junto con las acciones preventivas en la utilización de
equipos de terapia respiratoria y humidificadores, se detallan en el Anexo 8.1.
Inspección sanitaria
La inspección, tanto desde el punto de vista preventivo, como tras la notificación de casos, es
competencia de la autoridad sanitaria, la cual verificará el cumplimiento de las recomendaciones
recogidas en este documento. Las instalaciones podrán ser inspeccionadas por los técnicos
sanitarios, cuando se establezcan programas preventivos o por imperativo de la autoridad sanitaria
que tenga encomendada su vigilancia (autonómica, provincial, local). Para los aspectos técnicos
relacionados con el mantenimiento de las instalaciones, la autoridad sanitaria podrá ser asistida por
empresas especializadas en la materia.
En primer lugar se revisará el libro de mantenimiento (Anexo 2) y los planos actualizados de las
instalaciones. Los Anexos 5.2, 6.2 y 7.2 han sido diseñados como protocolos para la inspección de
26
instalaciones de agua sanitaria, de torres de refrigeración y de bañeras de hidromasaje,
respectivamente.
En la inspección de torres de refrigeración (Anexo 6.2) los siguientes criterios pueden servir de
manera orientativa para priorizar aquéllas que pueden suponer un mayor riesgo de producir infección
en la población (BOCAM 1187/1998 y BOCAM 1187/1998). De mayor a menor importancia son:
1. Ubicación incorrecta de la torre que permita la emisión de aerosoles directamente a la vía pública o
en las proximidades de puertas, ventanas, tomas de aire, etc. Especial relevancia merece en este
apartado la emisión de aerosoles directamente a la vía pública, que se considera a priori como la
situación de mayor riesgo para una torre de refrigeración.
2. Presencia de materiales a base de celulosa y en general de difícil limpieza, como el hormigón.
3. Deficiente estado general de conservación de la torre (corrosión, piezas rotas o ausentes, fugas...).
En especial se debe comprobar la existencia de eliminadores de gotas.
4. Inaccesibilidad de la torre, de manera que se vean dificultados la limpieza y el mantenimiento
habitual de la misma.
5. Torres utilizadas en Centros Sanitarios y Residencias de la Tercera Edad, o ubicadas junto a ellos.
En la inspección también se tendrá en cuenta la existencia de piscinas climatizadas con movimiento
de agua (bañeras de hidromasaje, bañeras de hidroterapia, spas, whirlpools, jacuzzis) o sin
movimiento de agua pero con producción de aerosoles (Anexo 7.2). Asimismo se tendrá en cuenta la
existencia de fuentes ornamentales, elementos de riego por aspersión, equipos contraincendios y
elementos de refrigeración al aire libre por aerosolización de agua.
En el ámbito hospitalario se inspeccionarán además los equipos de terapia personal y
humidificadores (Anexo 8.1).
27
4. CALIDAD DEL AGUA Y CARACTERISTICAS
MATERIALES EN INSTALACIONES DE RIESGO
DE
LOS
Los desarrollos microbiológicos son UNA de las principales problemáticas que podemos
encontrarnos en un circuito de refrigeración. Es importante tener en cuenta, que a diferencia
de la incrustación y la corrosión, los microorganismos son seres vivos y que por tanto
disponen de mecanismos propios para actuar y variar su comportamiento ante las acciones
que nosotros emprendamos.
Estos desarrollos, además de causar problemáticas que afecten al mantenimiento y a la
conservación, también provocan problemas de tipo sanitario frente a las personas que
puedan entrar en contacto con el sistema. Las principales problemáticas ocasionadas son:
ENSUCIAMIENTOS
CORROSIÓN INDUCIDA.
FALTA de CONDICIONES SANITARIAS.
Cada vez son mayores las problemáticas de este tipo que se producen en las instalaciones,
debido a:
- Se trabaja a pH más elevados, ya que no se suelen acidular los sistemas por los riesgos
derivados.
- No se utilizan tratamientos tóxicos de inhibición de corrosión, como podían ser los
Cromatos, que actuaban como biocidas muy enérgicos.
- Algunos de los tratamientos inhibidores de incrustación y corrosión incorporan moléculas
que pueden ser nutrientes.
- Al trabajar a pH libre (pH más altos) se reduce la efectividad de una posible cloración.
a) Tipos de microorganismos.
Las formas mas habituales de microorganismos que nos podemos encontrar son:
ALGAS. Las algas son desarrollos que precisan la presencia de luz para su existencia.
HONGOS. Se suelen producir en zonas construidas en madera. Se favorecen a pH
ligeramente ácido, si bien pueden subsistir hasta pH de 8.5.
BACTERIAS. Las bacterias son los microorganismos que podemos encontrarnos en mayos
cantidad y de mas difícil control dada la amplia variedad de los mismos y su capacidad de
adaptarse al medio y a los diferentes biocidas que podamos introducir ya que disponen de
medios de defensa a través de los plásmidos. Si bien la primera gran clasificación la separa
en dos grandes grupos que son AERÓBICAS entre las que se encuentra la legionella y
ANAERÓBICAS, las veremos de forma mas amplia en la siguiente clasificación:
BACTERIAS SULFATO REDUCTORAS. Son bacterias anaeróbicas y muy específicas, con
coloración negra y desprendimiento de ácido sulfhídrico. Se producen bajo depósito y
provocan corrosión inducida por ellas, transformando Sulfatos a Sulfhídrico y lógicamente
disminuyendo el pH en la zona local. Su observación microscópica no es clara ni definida.
28
BACTERIAS DEL HIERRO (Galionela). Son bacterias aeróbicas que producen corrosión
influenciada por la bacteria, ya que transforman el Hierro disuelto pasándolo a Hierro Fe... y
generando un depósito de óxido de hierro que a su vez creará condiciones Anaeróbicas
potenciándose en consecuencia el desarrollo posterior de Sulfato reductoras. Forman
tubérculos aislados. Su identificación al microscopio se efectúa no por la propia bacteria sino
por la presencia de óxidos de hierro.
BACTERIAS CICLO DEL NITRÓGENO. Son de tipo Anaeróbicas. Su ciclo se basa en
producir Ácido Nítrico a partir de Amoniaco, lo cual puede producir disminución del pH, al
final del ciclo, aunque la contaminación inicial con Amoniaco haya podido producir
inicialmente una subida de pH.
BACTERIAS FORMADORAS DE LIMO o FILAMENTOSAS. Son de tipo aeróbicas y
producen graves problemas de ensuciamiento por la gran cantidad de material extracelular
que producen. Pueden favorecer la corrosión influencia por depósito. Son observables por
microscopio.
b) Valoración de desarrollos microbiológicos
Existen Diferentes síntomas que nos pueden hacer denotar la presencia de desarrollos
microbiológicos en una instalación y que no siempre pasan por una detección ocular de las
zonas visibles. En muchas ocasiones se pueden desarrollar crecimientos en zonas no
visibles o bien en forma encapsulada sin que se modifique la calidad del agua tanto en su
aspecto como en su composición.
Cuando se intuya la presencia de este tipo de problemática deberá realizar una inspección a
fondo de las diferentes zonas del circuito
El primer dictamen a efectuar es la ubicación de los mismos, ya que ello nos permitirá
descartar toda una gama y poder centrar el estudio en un rango de crecimientos más
limitado. Así pues deberemos diferenciar entre:
- MICROORGANISMOS PLANCTÓNICOS. Con esta denominación nos referiremos a los
microorganismos que se encuentren en circulación con el agua del sistema. No existe
ninguna norma que relacione los microorganismos en circulación con los problemas reales,
es decir con los microorganismos adheridos. Sólo puede crearse una relación de tipo
práctico y sólo válida para ese sistema en concreto. El contenido de este tipo de
microorganismos suele valorarse sólo por el contenido Total de Bacterias Aeróbicas, así
como el contenido en particular de Sulfato reductoras que son anaeróbicas. Como norma
general debe intentarse limitar el contenido de Aeróbicas Totales a 103 y nulo de Sulfato
reductoras.
29
- MICROORGANISMOS SÉSILES. Son los que se encuentran formando parte de un
depósito. Se localizan por inspección directa de la superficie donde estén depositadas. En
este caso es importante poder determinar de qué tipo específico se trata, para lo cual debe
tomarse una pequeña muestra y aplicarla sobre medios de cultivo específicos como. Los
más habituales son:
-
Bacterias Totales Aeróbicas.
Bacterias Filamentosas Aeróbicas
Sulfato reductoras
Bacterias del hierro (Galionela)
Hongos.
Como metódica de base para la determinación de un determinado tipo de microorganismo,
deberemos valorar y trabajar sobre:
- Tipo de proceso / circuito. Deberá valorarse fundamentalmente si el proceso que estamos
refrigerando puede contaminar el circuito con algún tipo de nutriente. También es importante
valorar la posible incorporación de nutrientes a través del aire de enfriamiento.
- Observación ocular en planta.
- Observación microscópica. Deberá realizarse sobre la muestra tomada y a diferentes
aumentos, ya que ello nos dará una idea general muy importante.
- Cultivos sobre agua. Los más habituales son contenido Total de Bacterias Aeróbicas y
Sulfato reductoras que son anaeróbicas
- Cultivos sobre residuos.
- Análisis químico del agua.
- Análisis químico residuos.
- Test selección Biocida. Se trata de realizar pruebas de efectividad en el laboratorio con
diferentes bases de productos biocidas.
30
TRATAMIENTOS PREVENTIVOS CONTRA LA PROLIFERACCION DE ALGAS Y
BACTERIAS
La proliferación de algas y bacterias en los circuitos semiabiertos de refrigeración con torre está
estrechamente relacionada con el resto de los fenómenos que hemos tratado, incrustación, corrosión y,
sobre todo, presencia de fangos.
Esto explica que en estos tratamientos se recurra a fórmulas que incorporen algicidas,
bactericidas, dispersantes de fangos e inhibidores de adherencias. Estas formulaciones
permiten reducir el consumo neto de biocidas que, generalmente son caros.
Entre los productos más utilizados históricamente en estos circuitos se pueden citar:
- CLORO
Es el producto más conocido, bien como cloro gas, como hipoclorito o como bióxido de cloro
por sus propiedades oxidantes. Su utilización es relativamente económica pero puede
resultar insuficiente o inadecuado por:
• El hábito que pueden mostrar ciertas algas y consecuentemente su ineficacia.
• La ausencia de poder dispersante.
• El consumo rápido por materias reductoras que no constituyen contaminación viva.
• Ciertas formas de corrosión en utilizaciones masivas e inadecuadas.
Actúa rápidamente. Una concentración residual de 0.2 a 1 ppm. de cloro activo es suficiente
para destruir los microorganismos. Cuando el agua del circuito contiene materias oxidables,
hay que tenerlas en cuenta para calcular el exceso de cloro libre.
La cloración del agua de un circuito se puede efectuar en continuo o discontinuo.
- BIOXIDO DE CLORO Y OZONO
Su acción oxidante es debida directamente al oxígeno atómico naciente que se desarrolla.
Son eficaces para cualquier pH y la concentración decae rápidamente por descomposición
fotoquímica.
Son poco peligrosos a causa de su inestabilidad y de las bajas dosis de uso.
- BROMOCLORO
Libera ácido hipobromoso oxidante fuerte.
Se produce una pérdida de eficacia al aumentar el pH
Es poco peligroso y queda neutralizado a pH alcalino.
31
- BROMO ORGÁNICO
Aunque esta incluido dentro de los compuestos no oxidantes, tiene acciones bromurantes u
oxidantes sobre substratos específicos de los microorganismos. Alteran el metabolismo de
los microorganismos.
Eficaces para algas y bacterias a pH inferior a 7.5, su tiempo de división se reduce
rápidamente con el aumento de pH y de temperatura.
Es poco peligros. A pH superior a 8 se degrada completamente a sustancias no peligrosas.
- GERMICIDAS CATIONICOS
Las aminas grasas y sales de amonio cuaternarias son los más empleados en el tratamiento
de agua recirculadas.
La necesidad de que la acción de estos productos deba hacerse notar a concentraciones
muy débiles, obliga a recurrir a preparaciones especialmente indicadas para el tratamiento
del agua, en lugar de emplear las formulaciones corrientes del mercado.
Existen una serie de reactivos puestos a punto desde está óptica, entre los que pueden
citarse: las poliamidas, las sales de aminas de compuestos organo-azufrados, las mezclas
poliaminas-amonios cuaternarios-etoxilatos, etc.
Con ellos se obtienen excelentes resultados ya que reúnen una serie de características
específicas que refuerzan su acción biocida en los circuitos semiabiertos.
- GERMICIDAS NO IONICOS 0 DEBILMENTE ANIONICOS
Estos productos son menos utilizados que los precedentes. Los productos fenólicos o
clorofenólicos han sido totalmente abandonados por problemas en la reglamentación de
vertidos. Algunos productos de la familia de los no iónicos se utilizan gracias a su facilidad
de destrucción en el vertido y su compatibilidad con inhibidores de incrustaciones o
corrosión fuertemente aniónicos.
Este tipo de biocidas se puede dosificar periódicamente en los circuitos sin necesidad de
dosis precisas y continuas.
32
RESUMEN DE FACTORES PRINCIPALES DE CARATERISTICAS Y
DESARROLLO DE LA LEGIONELLA
Temperatura
Estancamiento
agua
Calidad del agua
Con un rango entre 25 y 45 ºC
de Existencia de
circulación
zonas
muertas,
baja
Presencia de nutrientes, depósito
suspensión, conduct, Turbidez
velocidad
de
sólidos
de
en
Tipo de superficie en Tipo material (celulosa, madera, etc) rugosidad, depósitos
contacto agua
cálcicos, corrosión
Depósitos biológicos Protozoos, algas, bacterias.
→ Sobrevive a un variado rango de condiciones físico – químicas: pH, temperatura,
conductividad, etc.)
CONDICIONES ÓPTIMAS
MULTIPLICACIÓN DEL MICROORANISMO
Son necesarias unas Condiciones óptimas:
TEMPERATURA:
< 20ºC ESTADO LATENTE
20 – 45ºC
CRECIMIENTO Y MULTIPLICACIÓN
35 -37 ºC
RANGO ÓPTIMO DE CRECIMIENTO
>70 ºC MUERTE CELULAR
PH:
pH= 2 -10
pH= 5 – 8,5
RANGO VÁLIDO
RANGO ÓPTIMO
NUTRIENTES
Aminoácidos
Hierro
OTROS
Estancamiento
Tipo de materiales favorables
Existencia de depósitos (biocapa, incrustaciones, corrosión)
33

1- Importancia Sanitaria de la Legionelosis

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