Dossier d`inscription - VAE AS module 70H - PDF

Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale
Institut Saint-Martin - Site de Grenoble
66, avenue Rhin et Danube - 38100 Grenoble
04 76 49 01 63 - irfss.grenoble@croix-rouge.fr
VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPERIENCE
POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETAT
AIDE SOIGNANT
DOSSIER D’INSCRIPTION
Nom : __________________________Nom marital ou d’usage : __________________________
Prénom :
__________________________________________
Date de naissance :
________________________ Lieu et département :
_______________
Nationalité : ____________________________
Adresse :________________________________________________________________________
Code postal :__________________Ville :_______________________________________________
Tél fixe : |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ |__ __ |
Mail :
Portable :
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__________________________________________________________________________
Employeur (Nom et adresse) _________________________________________________________
Téléphone : _____________________
Fonction exercée : ______________________________
Avis de recevabilité - Date de la décision :
_____________________
Numéro de référence ASP
Nombre de compétences à valider : ____________
Engagement : je certifie exacts tous les renseignements figurant sur cette fiche d’inscription. Je reconnais être
informé(e) que toute fausse déclaration entraînera automatiquement l’annulation de cette inscription. Je
reconnais que les frais de dossier restent acquis à l’Institut en cas d’annulation d’inscription.
J’accepte sans réserve le règlement qui régit la formation.
Date et signature du candidat, précédé de la mention « lu et approuvé »
Le |__ __ |__ __ |__ __|
http://irfss-rhone-alpes.croix-rouge.fr
A
……………………..
SIGNATURE :
Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)
Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale
Institut Saint-Martin - Site de Grenoble
66, avenue Rhin et Danube - 38100 Grenoble
04 76 49 01 63 - irfss.grenoble@croix-rouge.fr
Liste des pièces à fournir obligatoirement avec le dossier d’inscription
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Copie de l’avis de recevabilité
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Photo d’identité (à agrafer sur la première page)
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Copie de la carte nationale d’identité (recto-verso) ou passeport en cours de validité
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Curriculum vitae (CV détaillé)
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Copie des diplômes*
MODULE DE 70 HEURES
Semaine 23 = 1er au 5 juin
DATES FORMATION
ET Semaine 24 = 8 au 12 juin 2015
IRFSS site de GRENOBLE – Institut Saint-Martin
LIEU FORMATION
66 avenue Rhin et Danube – 38100 GRENOBLE
COÛT PEDAGOGIQUE = 800€
TARIF
Frais de dossier = 50 €
(Chèque à libeller à l’ordre de la Croix-Rouge française)
Prise en charge financière de la formation
Acceptation de la prise en charge (joindre une copie)
Nom de l’organisme : _________________________________________________
Montant pris en charge :
€
S’agit-il d’une prise en charge :
Par l’employeur
Par Pôle Emploi
Par un OPCA - Nom : _____________________________
Si OPCA UNIFAF dans le cadre du DSB, noter le N° de dossier : _______________________
*
Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Puériculture (DEAP) - Diplôme d’Etat d’Aide-Soignant (DEAS) Diplôme d’Etat d’Ambulancier (DEA ou CCA) - Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Vie Sociale
(DEAVS) - Mention Complémentaire d’Aide à Domicile - Certificat d’Aptitude aux fonctions
d’Aide Médico-Psychologique (AMP) - Titre Professionnel d’Assistant(e) de Vie aux familles
(TPAVF)
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Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)