ID-Anforderungsschein

ORDINATIONSGEMEINSCHAFT
Univ. Prof. Dr. med. Georg Wick
PD Dr. med. Nikolaus Wick, MBA
Fachärzte für Pathologie und Immunologie
IMMUNDIAGNOSTIK
Speckbacherstr. 23, A-6010 Innsbruck
T. +43-512-585098-0 | F. +43-512-585098-19
office@laborwick.com | www.laborwick.com
Eingelangt am:
Patient(in) (bitte in BLOCKSCHRIFT ausfüllen)
Name
m ow
Vers.-Nr.
Mitversichert bei
Name
o
m
o
w
Adresse
Versicherungsdaten
Vorname
o
Geb.-Datum
Vorname
Vers.-Nr.
Serum ID #
Geb.-Datum
GKK für ......
BVA
KUF (Bitte ankreuzen)
SVA
Bauern
ÖBB
Landesbeamte Landeslehrer Gemeinde
andere:
o Privat - Selbstzahler
Verdachtsdiagnose:
Straße
PLZ
Ort
Beschäftigt bei
Einsender
o Bitte bei positiven Screening-Tests
die Folgeuntersuchungen anschließen.
Datum / Stempel / Unterschrift
Wichtige Hinweise zum Versand und zu speziellen Untersuchungen
Vollblut:
Wegen Gefahr der Hämolyse, Blut von Spritze in Röhrchen immer ohne Nadel transferieren. Wenn möglich,
Serum oder Plasma einsenden.
Serum:
Für die meisten Untersuchungen in unserem Labor genügt die Einsendung von SERUM.
Doppelte Blutmenge abnehmen, d.h. für 2 ml Serum ca. 4 - 5 ml Blut.
Zur Gerinnung: Blut ca. 30 min bei Raumtemperatur stehenlassen. Abzentrifugieren
(ca. 500 - 800 g/10 min) und das überstehende Serum in ein Versandröhrchen füllen.
Na-Citrat-Plasma:
Na-Citrat-Monovette bis zur Markierung füllen (Verdünnungsverhältnis zwischen Antikoagulans und Blut
muss eingehalten werden). Durch Kippen vorsichtig mischen, abzentrifugieren und überstehendes Plasma
in Versandröhrchen füllen.
Biopsien:
Spezielle Gefäße mit gepuffertem 4%-igem Formalin oder Transportpuffer für Versand bei Raumtemperatur
bei uns anfordern.
Genetische HLA-Bestimmung:
Die Untersuchung erfolgt an DNS der kernhältigen Blutzellen. Deshalb mindestens 1 ml Vollblut in
EDTA-Röhrchen abnehmen.
Versandmaterial:
(Auftragsformulare, Säckchen, Gefäße, Gefäße mit Transportpuffer für Biopsien) werden Ihnen auf Anforderung
zugesandt.
Kryoglobuline und Kälteagglutinine:
5 ml Vollblut, nicht kühl stellen, Blut bei 37 °C gerinnen lassen und warm zentrifugieren. Serum abtrennen und gefroren (Kryoglobuline:
nur gekühlt) in Styroporkarton mit Trockeneis oder Express bei Raumtemperatur einsenden. Blutaabnahme vorzugsweise in unserem
Labor.
Lupus Antikoagulans (LA): Citratblut!
a) Abnahme bei uns im Labor
b) Bei Abnahme auswärts: Citratblut, EXPRESS ungekühlt.
c) Bei längerem Transport: Abzentrifugieren (ca. 3000 g/15min), einfrieren und Plasma auf Trockeneis einschicken.
ACHTUNG: Bei antikoagulierten Patienten ist die Bestimmung von Lupusantikoagulans nicht möglich!
Bence-Jones Proteine:
50 ml von 24-h-Urin einsenden.
Blutabnahmen sind auch in unserem Labor möglich!
V140115
Nachweis von Organspezifischen Antikörpern (AK) / Autoantikörpern (AAK)
o
Acetylcholinrezeptoren
Screening
o α-Kette
o MUSK (Skelettmuskel Rezeptor
Tyrosinkinase)
Colon
o Screening
o Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
Granulozyten
o cANCA
o Screening
o Proteinase 3, PR3
o pANCA
o Screening
o Myeloperoxidase, MPO
o BPI (Bakterizides/Permeabilitätserhöhendes Protein)
Haut
(Basalmembran, interzelluläre Substanz)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Hypophyse
Lunge
o Screening (Alveolarbasalmembran)
o Goodpasture-Antigen (NC1)
Magen
o Screening (Belegzellen)
o Intrinsic-Factor (IF)
Muskulatur
o quergestreifte Muskulatur
o Titin (Sarkomer-Protein)
o Herz-Muskel
Nebenniere
Nebenschilddrüse
Niere
o Screening (Glomerulusbasalmembran)
o Goodpasture-Antigen (NC1)
o PLA2-R
Ovarialantigene
Nachweis von Nicht-Organspezifischen Antikörpern
(AK) / Autoantikörpern (AAK)
Antinukleäre AK (ANA) Screening
ds DNS (SLE)
o ANA-Subset-Block
ds DNS (SLE)
ribosomales P-Protein (SLE, MCTD)
Gesamthistone (SLE, Drug LE)
Nucleosomen (SLE)
PCNA (SLE, Dermatomyositis)
Centromere (CENP-B; Sklerodermie)
Scl 70 (Sklerodermie)
La/SS-B (Sjoegren)
Ro/SS-A (Sjoegren, SLE)
Sm-ENA (SLE)
Sm/sn RNP-ENA (MCTD)
Jo-1 (Polymyositis, Dermatomyositis)
PM-Scl (PM-Sklerodermie Overlap)
Ku (Dermatomyositis)
Mi-2 (Dermatomyositis)
o
o
o
Endomysium (IgA, Coeliakie)
Transglutaminase (tTG)
Glatte Muskulatur (SMA)
Mitochondrien / Leber-Pankreas
o AMA (Screening)
o M2 (Pyruvat-Dehydrogenase, PDH)
o M2-E3 (PDH plus 2 weitere Enzyme)
o LKM (Liver/Kidney-Mikrosomen)
o LC (Leber-Cytosol Antigen)
o SLA/LP (lösliches
Leber/Leber-Pankreas Antigen)
o F-Aktin (filamentöses Aktin)
o GP210 (Glykoprotein 210/Nucleoporin)
o SP100 (Nukleäres Antigen)
o PML (Promyelozytäres LeukämieProtein)
anti Phospholipid AK
o Cardiolipin (3 ml Serum)
o ß2-Glykoprotein I
o Lupusantikoagulans (3 ml Citratblut, V)
Retikulinfasern
o
o
o
o
o
Spezielle Immunologie
o
o
o
o
Immunelektrophorese
o Serum
o Liquor, Gelenksflüssigkeit, Exsudat
o andere Probe:
Immunfixation
o Serum
o Liquor, Gelenksflüssigkeit, Exsudat
o andere Probe:
Bence-Jones-Proteine (50 ml Harn)
Immunglobuline
o Serum
o andere Probe:
o IgG
o IgM
o IgA
o IgG-Subklassen 1-4
o
o
o
o
o
o
Kälteagglutinine (1 ml Serum, V)
Komplement
o C3
o C4
o CH 100 (gefroren, V)
o C1 Inhibitor (quantitativ und funktionell;
Citratplasma gefroren, V)
Kryoglobuline
(1 ml Serum und 1 ml Citratblut, V)
Neopterin
Prokollagen III
o Serum
o Bronchial-Alveolar-Lavage (BAL)
zirkulierende Immunkomplexe (CIC)
o
Pankreas
endokrin
o Screening (ß-Inselzellen)
o Glutamatdecarboxylase (GAD-2)
o Thyrosin-Phosphatase in ß-Zellen
(IA-2)
o Insulin Auto-Ak (IAA)
o exokrin
o Acini
Parotis (Ausführungsgänge)
Schilddrüse (SD)
o Thyreoglobulin
o SD-stimul. (TSH-Rez./TRAK)
o SD-Peroxidase (TPO)
Spermatozoa (Serum)
Thrombozyten
o Medikament-modifiz. Thrombozyten
(Serum und Medikamentenprobe;
z.B. Heparin)
o
o
o
o
o
Rheumaserologie
o
Rheumafaktor
o qualitativ
o quantitativ
o
o
C-reaktives Protein – hs CRP (high
sensitivity), quantitativ
Anti-Streptolysin (ASLO)
o qualitativ
o quantitativ
o
Anti-cycl. citrulliniertes Peptid (CCP)
Biopsie / Operationsmaterial
(4% Formalin [gepuffert] oder Transportpuffer
von uns anfordern)
o Haut
o Muskel
o Lunge
o Niere
o Darm
o anderes Material:
HLA-Bestimmungen
HLA-DQ2/DQ8 (Coeliakie;
1 ml EDTA-Vollblut, V)
o HLA-B27 (Axiale Spondylarthritiden,
M. Bechterew; 1 ml EDTA-Vollblut, V)
o
Monitoring von PatientInnen
mit Fremdkörperimplantaten
o
o
o
Prokollagen III
Zirkulierende Immunkomplexe (CIC)
Lösliches interzellul. Adhäsionsmolekül-1
(sICAM-1)
o Bitte bei positivem Screening-Test
die Folgeuntersuchungen
anschließen
Einsender
Cytokine
o
Lösliches interzellul. Adhäsionsmolekül-1
(sICAM-1)
o
o
RANKL (RANK-Ligand)
OPG (Osteoprotegerin)
Datum / Stempel / Unterschrift
V… Bitte beachten Sie auch die Versandvorschriften auf der Vorderseite!
Diese Untersuchungen werden direkt mit den Patienten verrechnet!