צלילה תעודת חידוש טופס של במקרה קיימת דרגה עבור תעודה

‫טופס חידוש תעודת צלילה‬
‫טופס זה אינו מהווה טופס הסמכה ‪,‬אלא טופס חידוש תעודה עבור דרגה קיימת ‪,‬במקרה של‬
‫אובדן‪/‬גניבה או בלאי התעודה ‪.‬‬
‫אנו מודים לך על פנייתך לקבלת תעודת צלילה חדשה‪.‬‬
‫‪ .1‬יש למלא את כל הפרטים בטופס‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לסרוק תמונת פספורט (בפורמט ‪ )JPG‬ולשלוח ל‪.info@seatelaviv.co.il -‬‬
‫‪ .3‬יש לשלוח את הטופס ל‪ Sea Tel Aviv -‬בפקס מספר ‪ 33-6253225‬או לסרוק אותו ולשלוח ל‪-‬‬
‫‪.info@seatelaviv.co.il‬‬
‫עם קבלת הטופס והתמונה במשרדנו ‪,‬נאמת את הפרטים וננפיק תעודה אשר תשלח לכתובת‬
‫המופיעה בטופס ‪.‬אם מסיבה כלשהי לא נוכל‬
‫לאמת את הפרטים ‪,‬תקבל על כך הודעה בדואר האלקטרוני‪.‬‬
‫פרטי הצולל (יש למלא את כל הפרטים(‪:‬‬
‫שם פרטי באנגלית‪_______________ :‬‬
‫שם פרטי בעברית‪_______________ :‬‬
‫שם משפחה באנגלית‪_____________ :‬‬
‫שם משפחה בעברית‪_____________ :‬‬
‫מס 'ת‪.‬ז‪. |__|__|__|__|__|__|__|__|__| :‬תאריך לידה‪_____ / ____ / ____ :‬‬
‫טלפון בבית‪ _____-__________:‬נייד‪_____-__________:‬‬
‫_____‪E-mail: _______________@___________._____.‬‬
‫כתובת ‪:‬רחוב‪ _______________ :‬מספר בית‪ _____ :‬מספר דירה‪_____ :‬‬
‫עיר‪ _____ :‬מיקוד‪__________:‬‬
‫פרטי הסמכה‪:‬‬
‫מועדון מסמיך‪____________________ :‬מדריך מסמיך‪__________________ :‬‬
‫תאריך הסמכה‪___/___/_____ :‬‬
‫דרגת הסמכה‪_____________:‬‬
‫מספר צלילות רשומות‪_______:‬‬
‫סכום לתשלום‪:‬‬
‫‪ - ₪163‬הנפקת תעודת צולל חדשה של ארגון‪.SSI‬‬
‫‪ - ₪163‬הנפקת תעודת צולל חדשה של ארגון ‪.PADI‬‬
‫‪ - ₪140‬הנפקת תעודת צולל חדשה של ארגון ‪.ANDI‬‬
‫תשלום‪:‬‬
‫אבקשכם לחייב את כרטיס האשראי שלי בסך של‪_____:‬ש"ח‬
‫סוג כרטיס‪:‬‬
‫ויזה‬
‫שמספרו‪:‬‬
‫ישראכרט‪/‬מסטרכארד‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫(‪ CVV‬הספרות שמופיעות בגב הכרטיס)‪:‬‬
‫תוקף (חודש ושנה)‪:‬‬
‫דיינרס‬
‫‪/‬‬
‫הסכום במילים‪_____:‬ש"ח‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫פרטי בעל כרטיס האשראי‪:‬‬
‫שם (שם פרטי ומשפחה)‪ _______________:‬ת‪.‬ז‪_______________ :‬‬
‫טלפון בבית‪ _______________:‬נייד‪_______________:‬‬
‫כתובת ‪:‬רחוב‪ _______________ :‬מספר בית‪ _____ :‬מספר דירה‪_____ :‬‬
‫עיר‪ _____ :‬מיקוד‪__________:‬‬
‫תאריך‪ ___/___/_____:‬חתימה‪__________:‬‬
‫העתק חשבונית‪/‬קבלה תישלח ללקוח‪.‬‬
‫‪www.seatelaviv.co.il‬‬
‫‪info@seatelaviv.co.il‬‬
‫טלפון‪250-6806262:‬‬
‫פקס‪20-5280008 :‬‬