לצפייה בגליון

‫‪Group‬‬
‫‪A Publication of The‬‬
‫ספטמבר ‪ -‬אוקטובר ‪2010‬‬
‫כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' ‪ | 14‬ספטמבר ‪ -‬אוקטובר ‪2010‬‬
‫�����‬
‫����������������������������������‬
‫����������������������������������‬
‫���������������������������������������������������������‬
‫�����������������������������������������������������‬
‫������‬
‫�������������������������������������������������‬
‫�����������������������������������‬
‫����‬
‫�������������������������������������������������������‬
‫����������������������������������������������������‬
‫����������������‬
‫�������������������������������������������������������‬
‫�����������������������������������������������‬
‫����������������������������������������‬
‫����‬
‫���‬
‫������‬
‫�‬
‫������‬
‫��‬
‫�����������‬
‫���������������������‬
‫�����������������‬
‫���‬
‫���‬
‫������‬
‫�‬
‫������‬
‫��������‬
‫�������‬
‫��‬
‫�����������������‬
‫���������������‬
‫�������������������‬
‫����������‬
‫������������‬
‫������������‬
‫�����������������‬
‫���������������‬
‫��������������������‬
‫הכללת טיפולי שיניים לילדים בסל הבריאות‪:‬‬
‫ראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‬
‫‪06‬‬
‫לחוק יש שיניים‪:‬‬
‫הסכמה מדעת‬
‫‪32‬‬
‫הקשר בין תעלת השורש‬
‫למערכת התמיכה‬
‫‪38‬‬
‫טור ראשון‬
‫קוראים יקרים‪,‬‬
‫גליון ספטמבר נפתח בראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪ ,‬העוסק‬
‫ברובו בשינויים העוברים על מערכת הבריאות בתחום רפואת השיניים לילדים‪.‬‬
‫תחום רפואת השינה קשור בצורה הדוקה לרפואת השיניים המודרנית‪ .‬פרופ' פרץ לביא סוקר בראיון‬
‫שנערך עמו פיתוחים חדשניים בתחום זה‪.‬‬
‫שני מאמרים העוסקים בתחום האנדודונטי מובאים הפעם‪ :‬סקירת הקשר שבין תעלות השורש למערכת‬
‫התמיכה של השן וכן סקירה מאלפת על ספיגת שורשים‪.‬‬
‫מאמר העוסק בהשפעות תרכובות חומרי הרדמה מקומית על ערכי לחץ הדם לקצב הלב בהזרקה תוך‬
‫ליגמנטרית‪ ,‬מובא לראשונה בעתוננו‪.‬‬
‫בנושא השתלות‪ ,‬התמקדנו הפעם בשטח ההשתלות המסתמך על מספר מועט של שתלים‪ .‬נושא זה תפס תאוצה בתקופה האחרונה‬
‫ולכן בחרנו לעסוק בו‪.‬‬
‫הנושא של אנדוקרדיטיס והקשר לפעולות פולשניות נסקר שוב‪ ,‬עקב החשיבות הרבה בפרסום הנחיות מעודכנות‪.‬‬
‫כמקובל בגליונות האחרונים‪ ,‬בחרנו לסקור נושא משפטי‪ ,‬והפעם‪ :‬תחום ההסכמה מדעת‪.‬‬
‫לסיום‪ ,‬כללנו תקצירי מאמרים מהספרות הרפואית העדכנית‪.‬‬
‫אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת‪.‬‬
‫תגובות‪ ,‬הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת‬
‫‪rinat@themecical.co.il‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‬
‫עורך מדעי‬
‫מנהל היחידה לכירורגית הפה והלסתות‪,‬‬
‫המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫עורכת‪ :‬רינת אלוני עיצוב גרפי‪ :‬רונן סאס‪ ,‬הדר שמואלוב עורך מדעי‪ :‬פרופ' עודד נחליאלי משתתפים‪ :‬ד"ר יניב מאייר‪ ,‬ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר צבי פוס‪ ,‬ד"ר איגור צסיס‪,‬‬
‫ד"ר תמר בלזר‪ ,‬ד"ר ברנרד דהן‪ ,‬פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬דניס מדודב‪ ,‬ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר אפרת עובד‪-‬פלג‪ ,‬ד"ר צבי גוטמכר‪ ,‬ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‪ ,‬טל דניאל חבקוק‪,‬‬
‫פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו מנהלת הפקה‪ :‬שירה אביסרור מנהלת פרויקט‪ :‬שירי שריד‬
‫מחלקת כנסים‪ :‬תמר בקר‪ ,‬ענת שוורץ מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪ 03-7650500 .‬פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪ ,‬ת‪.‬ד‬
‫‪ 53378‬תל אביב ‪ 61534‬דוא"ל‪ info@themedical.co.il :‬אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ‬
‫אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪ .‬כל המידע‪ ,‬הנתונים‬
‫והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם‬
‫בלבד והנן באחריותם המלאה‪ .‬המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן‬
‫המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬
‫‪3‬‬
‫תוכן העניינים‬
‫ראיון‬
‫‪6‬‬
‫‬
‫‬
‫"בריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית" | רינת אלוני‬
‫ראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪ ,‬על הכללת טיפולי‬
‫שיניים לילדים בסל הבריאות‬
‫סקירות‬
‫‪16‬‬
‫‪8‬‬
‫ספיגת שורשים | ד"ר צבי פוס‪ ,‬ד"ר איגור צסיס‪ ,‬ד"ר תמר בלזר‪ ,‬ד"ר שאול לין‬
‫אבחנה‪ ,‬קלסיפיקציה וטיפול בספיגה‬
‫‪16‬‬
‫השפעת תרכובות ארטיקאין שונות על ערכי לחץ דם וקצב לב בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית |‬
‫פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬דניס מדודב‬
‫תקופת הזמן המיידית לאחר הזרקה תוך‪-‬ליגמנטרית היא בעלת התגובות המשמעותיות ביותר‬
‫‪24‬‬
‫הנחיות חדשות למניעת אנדוקרדיטיס בעת פעולות פולשניות | פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‬
‫על אילו תובנות מתבססות ההנחיות החדשות‪ ,‬לפיהן רק חולים בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס‬
‫וסיבוכיו מועמדים לטיפול אנטיביוטי?‬
‫‪30‬‬
‫מדור מסביב לשן‪ :‬עדכונים מתחום הפריודונטיה | ד"ר ברנרד דהן‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬
‫‪32‬‬
‫לחוק יש שיניים‪ :‬רשלנות רפואית דנטאלית | ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‬
‫הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה בתביעות נגד רופא שיניים‪ ,‬בגין פעולות כירורגיות‬
‫‪34‬‬
‫לילה טוב‪ .‬שינה רציפה | טל דניאל חבקוק‬
‫פיתוחים בתחום רפואת השינה‬
‫‪38‬‬
‫הקשר בין תעלת השורש למערכת התמיכה | ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר אפרת עובד‪-‬פלג‪,‬‬
‫ד"ר צבי גוטמכר‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬
‫מסלולים אנטומיים פיזיולוגיים ופתולוגים המקשרים בין מערכת התמיכה של השן‬
‫למערכת תעלות השורש‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‪34‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‪?All on four… For how long‬‬
‫עניין נוסף‬
‫‪ 44‬מחקרים אחרונים‬
‫‪ 48‬קונגרסים מסביב לעולם‬
‫‪4‬‬
‫‪38‬‬
‫"בריאות הפה והשיניים היא חלק‬
‫בלתי נפרד מהבריאות הכללית"‬
‫ראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪,‬‬
‫על הכללת טיפולי שיניים לילדים בסל הבריאות‬
‫רינת אלוני‬
‫ב‬
‫‪ 1.7‬הוחל ביישום הרפורמה‪ ,‬המעניקה‬‫טיפולי שיניים לילדים עד גיל ‪ ,8‬במסגרת‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬בשלב‬
‫הראשון ניתן השירות באמצעות קופות החולים‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬בעקבות הצעת חוק ממשלתית‪ ,‬מאפשר‬
‫החוק הכרה גם בתאגידים ייעודיים למתן טיפולי‬
‫השיניים במסגרת הסל‪.‬‬
‫ד"ר זוסמן‪ ,‬בעבר הבעת לא אחת את דעתך על כך‬
‫שטיפולי השיניים חייבים להכלל בסל הבריאות‪,‬‬
‫כמו שירותי הרפואה הכללית‪ .‬האם אתה מברך‬
‫על החלת הרפורמה‪ ,‬במתכונתה זו?‬
‫ד"ר שלמה זוסמן‪" :‬בישראל מספר רב של רופאי‬
‫שיניים עם הכשרה מצויינת‪ ,‬עם נכונות לדאוג‬
‫ולטפל בבעיות השיניים של אזרחי ישראל‪ .‬לא‬
‫לכולם הייתה עבודה בהיקף שרצו‪ .‬עבודות מחקר‬
‫שפורסמו‪ ,‬של פרופ' מן ואחרים ושל משרד‬
‫הבריאות‪ ,‬הראו שכוח האדם לא עובד במלוא‬
‫ההיקף האפשרי והיה מוכן לעבוד יותר‪.‬‬
‫מדובר באבסורד מסוים‪ ,‬שכן ההוצאה בישראל על‬
‫רפואת שיניים עומדת על ‪ 5-4‬מיליארד שקל בשנה‪.‬‬
‫ההוצאה גבוהה יחסית למדינות מערביות מפותחות‬
‫אחרות‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חלק ניכר מהאוכלוסיה ואחוז‬
‫גבוה מהילדים לא טיפל בשיניו והדבר גרם לתחלואה‬
‫נוספת כתוצאה מההזנחה‪ .‬ההוצאה הגבוהה הייתה‬
‫בעיקרה על תיקון הנזקים‪ ,‬על טיפול במבוגרים‪ ,‬על‬
‫שתלים ועל שיקום הפה‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫מצב כזה‪ ,‬של תשומות רבות עם מעט תשואות‪,‬‬
‫הוא מעין כשל כלכלי‪ ,‬חברתי ומערכתי‪ .‬המצב‬
‫דרש שינוי והיה צורך בשיטה שונה כדי להבטיח‬
‫יותר טיפול ליותר אנשים‪ ,‬יותר תשואה בריאותית‬
‫עבור ההשקעה‪.‬‬
‫לשמחתי‪ ,‬גם מקבלי ההחלטות ראו את הצורך‬
‫בשינוי וקיבלו את עמדת סגן שר הבריאות‪ ,‬הרב‬
‫יעקב ליצמן‪ ,‬הקצו את המשאבים ואישרו את‬
‫הרפורמה‪ .‬הראשון ליולי האחרון היה יום חג‬
‫לרופאי השיניים ולאזרחי מדינת ישראל‪.‬‬
‫מבחינה מעשית‪ ,‬הרפורמה במערכת הדנטאלית לא‬
‫התחילה בראשון ליולי והצעתו של סגן השר ליצמן‬
‫לא נפלה כרעם ביום בהיר‪ .‬השינוי התחיל כבר לפני‬
‫כמה שנים‪ ,‬כשהקופות התחילו להכניס טיפולי‬
‫שיניים לשב"ן‪ :‬מכבי שרותי בריאות כללה בשב"ן‬
‫שלה טיפולים עד גיל ‪ ,6‬קופה אחרת עד גיל ‪.12‬‬
‫בכך כיוונו הקופות זרקור על בעיה שהיתה קיימת‪:‬‬
‫טיפול לא מספיק במחלות השיניים‪.‬‬
‫הרפורמה תיקנה עיוות נוסף‪ ,‬אשר בבסיסו אי‬
‫שוויון‪ :‬ברפואה‪ ,‬הטיפולים הבסיסיים‪ ,‬החשובים‪,‬‬
‫נמצאים בסל הבריאות‪ ,‬ברובד הראשון שהוא נחלת‬
‫כלל האזרחים‪ .‬טיפולים נוספים‪ ,‬פחות חיוניים‬
‫ויותר תורמים לאיכות החיים נמצאים ברובד השני‪,‬‬
‫בשירותי הבריאות הנוספים (השב"נים)‪ ,‬אותם‬
‫רוכשים רק המעוניינים בכך תמורת תשלום נוסף‪.‬‬
‫ברפואת השיניים לילדים היה קיים מצב הפוך‪:‬‬
‫הרובד הראשון‪ ,‬של הטיפולים הבסיסיים‪ ,‬היה‬
‫בשב"ן ‪ -‬נחלתם של אלה שידם משגת לרכוש‬
‫את הביטוח הנוסף‪ ,‬בעוד שסל הבריאות כלל מעט‬
‫מאד טיפולי שיניים לאוכלוסיות מאד ספציפיות‪.‬‬
‫מעכשיו‪ ,‬הטיפולים המשמרים‪ ,‬הבסיסיים לילדים‪,‬‬
‫הם בסל‪ ,‬נחלת כולם ובשב"ן ייכללו טיפולים‬
‫נוספים לילדים ולגילאים בוגרים יותר‪.‬‬
‫רפואת השיניים עשתה הסטוריה גם מבחינה נוספת‪:‬‬
‫זו הפעם הראשונה מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות‬
‫ממלכתי שמוסיפים תחום לסל‪.‬‬
‫מעבר לכך‪ ,‬אני מברך‪ ,‬כמובן‪ ,‬על כך שמדינת‬
‫ישראל אמרה לראשונה בפה מלא ובשפה ברורה‬
‫שבריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד‬
‫מהבריאות הכללית ושטיפולי השיניים הם טיפול‬
‫רפואי לכל דבר‪ .‬באיחור ניכר‪ 15 ,‬שנה לאחר חקיקת‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬מיקמה המדינה את‬
‫רפואת השיניים כחלק אינטגרלי ממערכת הבריאות‪.‬‬
‫למהלך זה יהיו השלכות על מקצוענו‪ ,‬מהבטים‬
‫שונים‪ .‬אין ספק‪ ,‬שהכבוד וההערכה למקצוענו יעלו‬
‫יחד עם אמון הציבור בנו‪.‬‬
‫תקצוב הרפורמה עומד על ‪ 172‬מיליון שקלים‬
‫בשנה הראשונה‪ .‬כשנגיע לגיל ‪ ,18‬התקציב יעמוד‬
‫על כ‪ 400-‬מיליון שקלים‪ ,‬כלומר‪ ,‬כ‪ 10-‬אחוזים‬
‫מההוצאה הלאומית על רפואת שיניים‪.‬‬
‫המסר שהועבר חזק‪ :‬אם המדינה מוכנה להשקיע‬
‫מאות מיליוני שקלים‪ ,‬סימן שזה חשוב‪ .‬אני חושב‬
‫ד"ר שלמה זוסמן‬
‫שהמסר הזה ישפר את תדמית רופאי השיניים‬
‫וישווה אותה לתדמית ממנה נהנים רופאים כלליים‪.‬‬
‫המדינה הרי אומרת עכשיו‪ :‬אתם מספקים טיפול‬
‫רפואי לכל דבר‪ ,‬ואמירה כזו מעלה את תדמית‬
‫המקצוע ומעידה על איכות רופאי השיניים"‪.‬‬
‫עברו חודשיים מאז תחילת יישום הרפורמה‪ .‬כיצד‬
‫התקבלה‪ ,‬עד כה?‬
‫"מבחינה מעשית‪ ,‬הרפורמה עברה עד כה בסדר‬
‫גמור‪ .‬הייתה אמנם עלייה בשיעור הפונים‪ ,‬של כ‪-‬‬
‫‪ 30-20‬אחוז‪ ,‬אך לא הייתה התנפלות‪ .‬יכול להיות‬
‫שהסיבה לכך היא שבמהלך החופש שהו אזרחים‬
‫רבים בחו"ל‪ .‬מצד שני‪ ,‬למי שלא נסע היה יותר‬
‫זמן לטפל בשיניים של הילדים‪ .‬לא ידוע לי על כל‬
‫בעיה של תורים או של זמינות מצד הקופות‪ .‬לוקח‬
‫זמן עד ששינוי מוטמע‪.‬‬
‫אני מאד שמח שלאחר היסוס קצר בהתחלה‪ ,‬גם‬
‫הארגון המקצועי של רופאי השיניים‪ ,‬הר"ש‪,‬‬
‫הצטרף לציבור התומכים בהכללת טיפולי השיניים‬
‫בסל הבריאות‪.‬‬
‫כמו כל שינוי‪ ,‬גם שינוי זה לווה בחשש‪ .‬רפואת‬
‫השיניים בישראל היא ברובה עצמאית ופרטית‪.‬‬
‫אמנם המגזר השכיר גדל בשנים האחרונות‪ ,‬אולם‬
‫המגזר העצמאי שמר על רוב ברור‪ .‬השינוי הצפוי‬
‫נראה לחלק מרופאי השיניים הרבה יותר גדול ומקיף‬
‫ממה שמתוכנן‪ ,‬שהוא כאמור כ‪ 10-‬אחוז מההוצאה‬
‫הלאומית על רפואת שיניים‪ .‬היו שראו בכך הלאמה‬
‫של רפואת השיניים וחיסולה של רפואת השיניים‬
‫העצמאית‪ ,‬אלא שהמציאות‪ ,‬לדעתי‪ ,‬תראה תמונה‬
‫הפוכה‪.‬‬
‫המדינה החליטה להשקיע ברפואת השיניים מאות‬
‫מיליוני שקלים‪ ,‬דבר שיגדיל את ההכנסה של רופאי‬
‫השיניים‪ .‬המודעות לבריאות השיניים תעלה אף‬
‫היא והדרישה לטיפולי שיניים תעלה מעל ומעבר‬
‫לתקציב שהמדינה תשקיע‪.‬‬
‫רופאי השיניים צריכים לשמוח שטיפולים נכנסו‬
‫לסל‪ .‬לו כולם‪ ,‬כלל האוכלוסיה‪ ,‬היו הולכים לפני‬
‫הרפורמה לרופאים פרטיים‪ ,‬הייתה נוצרת להם אולי‬
‫בעיה‪ ,‬אבל זה לא היה כך‪ .‬כשליש מהאוכלוסיה‬
‫לא הלכו כלל לרופאי שיניים‪ .‬כעת‪ ,‬נכנסים למעגל‬
‫הנהנים משירותי בריאות השן ‪ 35‬אחוז נוספים‬
‫מהאוכלוסיה‪ ,‬כך שאני סבור שלא רק שהרופאים לא‬
‫ייפגעו‪ ,‬אלא שמצבם ישתפר והדרישה לשירותיהם‬
‫תעלה‪ .‬הקופות ישכרו יותר רופאים ויחתמו על‬
‫יותר הסכמים עם מרפאות פרטיות‪ .‬ידוע לי שקופה‬
‫אחת כבר סיכמה עם ‪ 90‬מרפאות‪ ,‬אחרת עם‬
‫‪ 250‬מרפאות‪ .‬העלייה באוכלוסית המטופלים לא‬
‫תקלט רק בקופות החולים‪ ,‬יווצר אמנם יותר לחץ‬
‫על הקופות אך חלק מהמטופלים יפנה לרפואה‬
‫הפרטית‪ ,‬כדי לקבל‪ ,‬אולי‪ ,‬שירות אישי יותר‪,‬‬
‫מתאים יותר לבחירתם ולטעמם‪.‬‬
‫רפואת השיניים העצמאית לא תולאם ולא תעלם‪.‬‬
‫יכול להיות שהמגזר השכיר יגדל קצת‪ ,‬אך לדעתי‬
‫בגלל העלייה בדרישה לטיפולי שיניים לא יחול‬
‫שינוי משמעותי בחלק היחסי של כל מגזר"‪.‬‬
‫מה בנוגע לתאגידי הבריאות היעודיים הנוספים‬
‫שיוקמו?‬
‫"הכנסת אישרה הקמת תאגידי בריאות ייעודיים‬
‫בנוסף על ארבע קופות החולים‪ ,‬מתוך רצון להבטיח‬
‫לאזרחים בחירה רחבה וחופשית יותר‪ ,‬כלומר‪ ,‬הורה‬
‫יוכל לבחור האם לקבל טיפולי שיניים לילדו מאחת‬
‫מארבע הקופות הוותיקות או מאחד התאגידים‬
‫החדשים‪ .‬הקמתם תיתן לרופאים העצמאיים‬
‫אפשרויות רבות יותר להשתלב במערכת הציבורית‪.‬‬
‫התאגידים הללו יהיו חברה לתועלת הציבור‪ ,‬ללא‬
‫כוונת רווח‪.‬‬
‫מדובר בחקיקה חדשה‪ ,‬שפרטיה נלמדים ועדיין‬
‫לא ברורים די צרכם‪ .‬תוצאותיה ארוכות הטווח‬
‫בוודאי שאינם נהירים לאיש‪ .‬כולם שותפים‬
‫לתקווה שאכן התאגידים הללו‪ ,‬לכשיקומו‪,‬‬
‫יגשימו את הציפיות מהם ויבטיחו טיפול טוב‬
‫יותר לאזרחים ואפשרויות השתלבות רבות יותר‬
‫לרופאים העצמאיים‪ .‬אני סבור שלתקווה הזאת‬
‫שותפים גם משרד האוצר וגם ההסתדרות לרפואת‬
‫שיניים"‪.‬‬
‫האם תגבירו כעת את הפיקוח על המרפאות‬
‫הפרטיות?‬
‫"היות שיותר ספקים נכנסים עכשיו למעגל נותני‬
‫השירות‪ ,‬קיבלו הקופות הנחיות שספקי השירות‬
‫איתם חותמים על הסכם צריכים לעמוד בסטנדרטים‬
‫כמו התאגידים והמרפאות שבבעלותן‪ .‬הקופות‬
‫תצטרכנה לפקח על עבודתם‪ ,‬בעזרת כלים שאנחנו‬
‫מפתחים עבורן‪ .‬במקביל‪ ,‬קבלנו תגבורת לפיקוח‪.‬‬
‫לא נבקר אצל כל הספקים תוך חודשיים‪ ,‬אבל‬
‫נבצע פיקוח בצורה מדגמית‪ ,‬אקראית ועם הזמן‪,‬‬
‫נגיע לכולם"‪.‬‬
‫האם צפויה הרחבה של הרפורמה בשנים‬
‫הקרובות?‬
‫"הכוונה היא להעלות את גיל הנהנים מהרפורמה‬
‫כל שנה בשנתיים‪ :‬בשנת ‪ 2011‬לגיל ‪ ,10‬ב‪2012-‬‬
‫לגיל ‪ ,12‬ב‪ 2013-‬לגיל ‪ ,14‬כך עד גיל ‪ .18‬מרחיבים‬
‫את גיל הזכאות ואין כוונה‪ ,‬בשלב זה‪ ,‬להרחיב את‬
‫סל השירותים הניתנים‪.‬‬
‫אני מקווה שבנוסף לטיפול בילדים תמצא אפשרות‬
‫לכלול בסל טיפולים לאוכלוסיות נוספות‪ ,‬כמו‬
‫קשישים"‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫סקירות‬
‫ספיגת שורשים ‪ -‬אבחנה‪,‬‬
‫קלסיפיקציה וטיפול בספיגה‬
‫האתיולוגיה של סוגים שונים של ספיגת שורשים הינה דו שלבית‪ :‬נזק מכאני‬
‫או כימי לרקמות התמיכה של השן וגירוי ע"י זיהום או לחץ‪ .‬ניתן לסווג את‬
‫ספיגות השורשים השונות לפי הגורמים המגרים‬
‫ד"ר צבי פוס‪ ,‬ד"ר איגור צסיס‪ ,‬ד"ר תמר בלזר‪ ,‬ד"ר שאול לין‬
‫ס‬
‫פיגת שורש היא סיבוך דנטאלי שעלול‬
‫להוביל לעקירת השן‪ .‬קיימים מונחים‬
‫וקלסיפיקציות שונים לסוגים שונים‬
‫של ספיגות‪ .‬לדוגמא‪ ,‬המונח "ספיגה שחלופית‬
‫חודית" ( ‪)Apical replacement resorption‬‬
‫מתייחס לספיגת חוד השורש שבעקבות‬
‫טיפול אורטודונטי ‪ .1‬אותו תהליך פתולוגי‬
‫נכלל גם תחת הקטגוריה של "ספיגת שורש‬
‫דלקתית" ( ‪.2 )Inf lammatory root resorption‬‬
‫בקלסיפיקציה הקלאסית של ספיגת שורש‬
‫בעקבות נזק טראומתי ‪ ,3‬תהליכי השחלוף‬
‫והספיגה הדלקתית קשורים באתיולוגיות שונות‬
‫ופרוטוקולי טיפול שונים‪ .‬כיוון שתופעה זו יוצרת‬
‫בלבול‪ ,‬קיים צורך לפתח קלסיפיקציה קלינית‬
‫חדשה שתשפר את התקשורת בין קלינאים‪,‬‬
‫מורים וחוקרים‪ .‬על קלסיפיקציה זו להיות‬
‫פשוטה הן ללמידה והן ללימוד ועליה לכלול את‬
‫רוב הסוגים הנפוצים של ספיגת שורשים‪.‬‬
‫האתיולוגיה של ספיגת שורשים כוללת ‪ 2‬שלבים‪:‬‬
‫פציעה וגירוי‪ .4,2‬הפציעה קשורה בכיסוי שטח‬
‫הפנים החיצוני של השורש‪ ,‬הפרה‪ -‬צמנטום‪ ,‬שטח‬
‫הפנים הפנימי של תעלת השורש‪ ,‬הפרה‪ -‬דנטין‪,‬‬
‫ברקמות שאינן מסויידות‪ .‬הנזק דומה בסוגים‬
‫שונים של ספיגת שורש שיכול להיות מכאני‬
‫בעקבות טראומה לשן‪ ,‬פעולה כירורגית‪ ,‬לחץ של‬
‫שן כלואה או גידול‪ ,‬לאחר שטיפה כימית‪ ,‬במהלך‬
‫הבהרת שן ע"י מי חמצן ‪ 30%‬או ע"י גורמים‬
‫מגרים אחרים‪ .5‬על הרקמה המינרלית החשופה‬
‫מתיישבים תאים רב גרעיניים‪ ,‬אשר מתחילים את‬
‫תהליך הספיגה‪.‬‬
‫תהליך הספיגה עשוי להעצר באופן עצמוני‬
‫(ספונטני) ללא גירוי מתמשך של התאים הסופגים‪.‬‬
‫תהליך הריפוי ע"י רקמה דמויית‪-‬צמנטום יתרחש‬
‫תוך ‪ 3-2‬שבועות במידה שהאיזור הניזוק הוא‬
‫מוגבל ולא מכסה שטח פנים גדול‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬
‫אם האיזור הניזוק נרחב‪ ,‬תאי עצם יוכלו להצמד‬
‫‪8‬‬
‫לשורש לפני התאים מייצרי הצמנטום ותתרחש‬
‫אנקילוזיס‪ .‬המשך תהליך הספיגה תלוי בגירוי של‬
‫האוסטאוקלסט ע"י זיהום או לחץ שמקורו שונה‬
‫בכל סוג של ספיגה ולכן יש לזהות ולסווג את‬
‫סוגי הספיגה השונים לפי מקור הגירוי‪ .‬כאשר כל‬
‫הגורמים יזוהו‪ ,‬ניתן יהיה לעצור את תהליך הספיגה‬
‫ע"י הסרת הגורם המגרה הספציפי‪.‬‬
‫מטרת המאמר הנוכחי היא להציע קלסיפיקציה‬
‫קלינית לסוגי הספיגות השונים‪ ,‬שתסייע לקלינאים‬
‫באבחנה ובטיפול בתהליך פתולוגי זה‪.‬‬
‫ספיגת שורש מזיהום פולפרי‬
‫(‪)Pulpal infection root resorption‬‬
‫הפקטור הגורם הנפוץ ביותר לספיגת שורש‬
‫הוא זיהום פולפרי (ראו תמונה מס' ‪ .)1‬לאחר‬
‫פגיעה בפרה‪-‬דנטין או בפרה‪-‬צמנטום‪ ,‬צינוריות‬
‫הדנטין (‪ )Dentinal tubules‬המזוהמות עלולות‬
‫להמריץ התפתחות תהליכים דלקתיים עם פעילות‬
‫אוסטאוקלסטית ברקמה הסב‪-‬שורשית או בתוך‬
‫המוך ולהוביל לתהליך של ספיגת שורש חיצונית‬
‫או פנימית‪ .‬מבחינה קלינית‪ ,‬בשלבים המוקדמים של‬
‫תהליך זה אין תסמינים (אסימפטומטיות) והספיגה‬
‫עשויה להתגלות רק בבדיקה רנטגנית‪ .‬עם התקדמות‬
‫התהליך‪ ,‬השיניים עלולות להיות סימפטומטיות‬
‫ומורסה סב‪-‬שורשית עלולה להתפתח‪ ,‬יחד עם‬
‫עלייה בניידות השן‪.‬‬
‫בצילומי רנטגן נראה רדיולוצנטיות בדנטין שעל‬
‫פני השורש החיצוניים ובעצם הסמוכה‪ ,‬או בקירות‬
‫הדנטין שבתוך תעלת השורש (תמונה מס' ‪.)3‬‬
‫טיפול‬
‫התאים הסופגים בספיגה פנימית הם ממקור‬
‫פולפרי‪ .‬לכן‪ ,‬פולפקטומי יסיר את רקמת הגרעון‬
‫ואספקת הדם לתאים הללו ועל כן פולפקטומיה‬
‫לבדה היא הטיפול הפרדיקטיבילי (‪)Predictable‬‬
‫בסוג זה של ספיגה‪.‬‬
‫במקרים של ספיגה חיצונית הכרחי לסלק חיידקים‬
‫מתוך תעלת השורש‪ ,‬המהווים את הגורם המגרה‬
‫והמוביל לספיגה החיצונית‪ .‬סילוק הגירוי‬
‫הבקטריאלי מצינוריות הדנטין (‪)dentinal tubules‬‬
‫יעצור את תהליך ספיגת השורש באופן פרדיקטבילי‬
‫בסוג זה של ספיגת שורש‪.6‬‬
‫קלציום הידרוקסיד (למשך ‪ 24-6‬חודשים) הוא‬
‫חומר החבישה התוך שורשי המומלץ לטיפול‬
‫בזיהום במוך‪ .7‬האפקט האנטי בקטריאלי והמסיסות‬
‫הנמוכה שלו יוצרים השפעה ארוכת טווח בתוך‬
‫תעלת השורש ומסירים את הגורם המגרה מהתעלה‬
‫הראשית‪ .‬קלציום הידרוקסיד גם מעלה את רמת‬
‫ה‪ PH-‬של הדנטין (ל‪ )10.0-8.0-‬ולכן הוא מעכב‬
‫את הפעילות של אנזימים הידרוליזנטים חומציים‬
‫מפרקי עצם שברקמה הפריודונטלית ומשפעל‬
‫פוספטאזה אלקלית (‪.8)alkaline phosphatases‬‬
‫רמת ה‪ PH-‬במדיום שסביב השורש החבוש‬
‫בקלציום הידרוקסיד למשך ‪ 10‬ימים עם צינוריות‬
‫דנטין פתוחות וגלויות לא משתנה משמעותית‪.10,9‬‬
‫מסיסותו הנמוכה של קלציום הידרוקסיד‬
‫והאפקט הסותר חומציות )‪)buffering effect‬‬
‫בטובולי אינו מאפשר חדירה של יוני הידרוקסיל‬
‫דרך צנוריות הדנטין‪ .‬האפקט האנטי‪-‬בקטריאלי של‬
‫קלציום הידרוקסיד לבדו בצנוריות הדנטין הוא חלש‬
‫באופן משמעותי לעומת טיפול בקלציום הידרוקסיד‬
‫משופעל ע"י אלקטרופורזה (‪electrophoretically‬‬
‫‪ )activated‬או קלציום הידרוקסיד עם תוספים כמו‬
‫‪ IKI‬או נחושת‪.12,11‬‬
‫חומר חבישה תוך תעלתי נוסף ‪,Active Point -‬‬
‫המכיל כלורהקסידין ‪ ,5%‬הוא בעל אפקט אנטי‬
‫בקטריאלי חזק משמעותית בטובולים הדנטינלים‬
‫בעומק חדירה של ‪ 500‬מיקרון‪ ,‬בהשוואה‬
‫לשימוש בקלציום הידרוקסיד או שטיפה עם‬
‫כלורהקסידין בלבד ‪( 13‬תמונה ‪ .)4‬מידע עדכני‬
‫זה צריך להשקל בפרוטוקולים עתידיים בטיפול‬
‫בספיגת שורש ממקור של זיהום פולפרי‪.‬‬
‫ספיגת שורש מזיהום פריודונטלי‬
‫(‪Periodontal infection root‬‬
‫‪(resorption‬‬
‫ספיגת שורש חיצונית עלולה להתרחש בעקבות‬
‫פגיעה בפרה‪-‬צמנטום‪ ,‬אפיקלית לחיבור‬
‫האפיתליאלי‪ ,‬בעקבות גירוי בקטריאלי שמקורו‬
‫בכיס חניכיים (תמונה מס' ‪ .)5‬הפגיעה יכולה להיות‬
‫מחבלה מכאנית לשן (מכה‪ ,‬טיפול אורתודונטי או‬
‫פרוצדורות פריודונטליות) או כימית ע"י חומרי‬
‫הבהרה (מי חמצן ‪.)30%‬‬
‫( ‪Periodontal‬‬
‫חיידקי כיס הפריודונטלי‬
‫‪ )sulcus‬יכולים לחדור את צינוריות הדנטין‬
‫הפתוחות קורונלית לחיבור האפיתליאלית‪,‬‬
‫ולצאת אפיקלית לחיבור האפיתליאלי ללא‬
‫מעבר דרך המוך ‪ .2‬כתוצאה מכך‪ ,‬האזור הפגוע‬
‫של פני השורש מיושב בתאים סופגי רקמה‬
‫קשה‪ ,‬אשר חודרים לתוך הדנטין דרך אזורים‬
‫קטנים חשופים וגורמים לספיגה בתוך השורש‬
‫להתפשט‪ .‬בשלב הראשון‪ ,‬תהליך הספיגה לא‬
‫חודר לחלל המוך בזכות שכבת הפרה‪-‬דנטין‬
‫המגוננת ‪ 14‬אלא מתפשט סביב השורש בצורה‬
‫לא סדירה‪ .‬בהמשך‪ ,‬יכול התהליך לחדור לתוך‬
‫תעלת השורש‪ .‬בנוסף‪ ,‬תהליך ספיגת העצם‬
‫מזיהום פריודונטי יכלול גם את העצם הסמוכה‬
‫לחלל הספיגה ( ‪ )resorption lacuna‬של השן‪.‬‬
‫אם תהליך הספיגה מגיע לאזור כותרתי על‬
‫חניכי‪ ,‬רקמת הגרעון העשירה בכלי דם של חלל‬
‫הספיגה עשויה להשתקף דרך האמייל בצורת‬
‫נקודה ורודה בכותרת (תמונה מס' ‪.)6‬‬
‫רנטגנית‪ ,‬ניתן לראות לקונת ספיגה יחידה בדנטין‪,‬‬
‫בד"כ בגובה העצם הקרסטלית‪ ,‬מתרחבת לכיוונים‬
‫כותרתי ואפיקלי (תמונה מס' ‪ .)7‬עם התקדמות‬
‫התהליך‪ ,‬סימני ספיגה (‪ )radiolucency‬ייראו‬
‫גם בעצם האלוואולרית הסמוכה לחלל הספיגה‬
‫בדנטין‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מכיוון שלא ניתן להשתלט על חיידקי כיס‬
‫הפריודונטלי באופן פרדיקטבילי לזמן ממושך‪,‬‬
‫הטיפול האפקטיבי ביותר הוא חשיפת לקונת‬
‫הספיגה באופן אורתודונטי או כירורגי והסרת‬
‫רקמת הגרעון‪ .‬את הפגיעה הספיגתית בפני שטח‬
‫הדנטין יש לעצב כחלל עם איזורים מחזיקים )‪Areas‬‬
‫‪ (retentive‬ולשחזר עם אמלגם או ‪Composite‬‬
‫‪ resin‬לפי הצרכים האסתטיים (תמונה מס' ‪.)8‬‬
‫טיפול שורש הכרחי רק במידה ויש ניקוב לתוך‬
‫תעלת השורש‪ .‬אם חושדים או מוודאים ניקוב‪,‬‬
‫ניתן לבצע טיפול שורש לפני החשיפה הכירורגית‬
‫של לקונת הספיגה‪ .‬אם לקונת הספיגה הינה בעלת‬
‫פתחי כניסה חיצוניים זעירים‪ ,‬ניתן לנקותה ולאטום‬
‫דרך תעלת השורש‪ 15‬ולהימנע מגישה כירורגית‪.‬‬
‫חשוב מאוד לעקוב כדי לקבוע בוודאות שתהליך‬
‫הספיגה נעצר‪.‬‬
‫תמונה ‪Pulpal infection root resorption .1‬‬
‫תמונה ‪Pulpal infection root resorption .2‬‬
‫תמונה ‪.3‬‬
‫תמונה ‪.4‬‬
‫‪9‬‬
‫סקירות‬
‫ספיגת שורש עקב לחץ אורתודונטי ‪-‬‬
‫תמונה ‪Pulpal infection root resorption .5‬‬
‫‪Orthodontic pressure‬‬
‫‪root resorption‬‬
‫אחד הסיבוכים של טיפול אורטודונטי הוא ספיגת‬
‫שורש‪ ,‬כאשר מקור הפגיעה הוא הלחץ המופעל‬
‫על השורשים במהלך תזוזת השיניים (תמונה מס'‬
‫‪ .)9‬לחץ מתמשך מגרה את התאים הסופגים‬
‫בשליש החודי של השורש עם אפשרות לקיצור‬
‫משמעותי של השורש‪ .‬השיניים במקרה זה הן‬
‫אסימפטומטיות והמוך חי בדרך כלל‪ ,‬אלא אם‬
‫כן הלחץ המופעל הוא גבוה ופוגע באספקת הדם‬
‫החודית‪.‬‬
‫רנטגנית‪ ,‬ספיגה עקב לחץ אורתודונטי ממוקמת‬
‫בשליש החודי של השורש (תמונה מס' ‪,)10‬‬
‫ולא נראים סימנים של רדיולוצנטיות בעצם או‬
‫בשורש‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הסרת מקור הלחץ תביא לעצירת הספיגה ולכן אין‬
‫צורך בטיפול שורש או פרוצדורה כירורגית‪.‬‬
‫תמונה ‪.6‬‬
‫תמונה ‪.8‬‬
‫תמונה ‪.7‬‬
‫ספיגת שורש עקב לחץ‬
‫שנגרם ע"י גידול או שן כלואה‬
‫)‪Impacted tooth or tumor‬‬
‫‪)pressure root resorption‬‬
‫ניתן לראות ספיגת שורש כתוצאה מלחץ במהלך‬
‫בקיעת המשנן הקבוע‪ ,‬בעיקר בניבים מקסילריים‬
‫(ספיגת החותכת הלטרלית המקסילרית) ובשיני‬
‫בינה מנדיבולריות (וספיגת טוחנת מנדיבולרית‬
‫שנייה) (תמונה מס' ‪ .)11‬גורם אתיולוגי נוסף לספיגה‬
‫שנגרמת מלחץ הוא גידולים ואוסטאוסקלרוזיס עם‬
‫פגיעה וחדירה לשורש‪ .‬גורמים אלה גם יוצרים‬
‫את הפגיעה וגם את הגירוי לספיגה‪ .‬הגירוי‬
‫קשור לתהליך הפתולוגי שמשפעל את התאים‬
‫הסופגים‪ .‬הגידולים שמייצרים ספיגת שורשים‬
‫הם לרוב אלה שגדלים ומתרחבים לאט כמו‬
‫ציסטות‪ ,‬אמלובלסטומות‪ ,‬גידולי תאי ענק ונגעים‬
‫מסוג ‪ .2fiber-osseous‬סוג זה של ספיגה הוא‬
‫אסימפטומטי והמוך ויטלי לאורך כל התהליך‪,‬‬
‫אלא אם כן השן הכלואה או הגידול ממוקמים‬
‫בסמוך לפתח החודי ופוגעים ע"י כך באספקת‬
‫הדם למוך‪.‬‬
‫רנטגנית‪ :‬אזור הספיגה ממוקם בסמוך לגורם‬
‫המגרה‪ ,‬השן הכלואה או הגידול (תמונה ‪ .)12‬אין‬
‫אזורים רדיולוצנטיים מפני שאין מעורבות של זיהום‬
‫בתהליך‪ .‬האיזור מלא בחומר המגרה ‪ -‬גידול או‬
‫שן כלואה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫כשהגורם המגרה קשור במאסה בתוך העצם‪ ,‬דרושה‬
‫התערבות כירורגית במטרה להסיר את הלחץ‬
‫ולעצור את תהליך הספיגה‪ .‬במקרה זה הפרוגנוזה‬
‫אינה טובה‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪Orthodontic pressure root resorption .9‬‬
‫ספיגת שורש אנקילוטית‬
‫(‪)Ankylotic root resorption‬‬
‫בחבלות טראומטיות חמורות (‪Intrusive luxation or‬‬
‫‪ )avulsion with extended dry time‬הפגיעה בשטח‬
‫תמונה ‪.10‬‬
‫תמונה ‪Impact tooth, tumor pressure root resorption .11‬‬
‫פני השורש עלולה להיות כל כך נרחבת שריפוי‬
‫עם צמנטום אינו אפשרי והעצם עלולה לבוא במגע‬
‫ישיר עם השורש ללא מנגנון תאחיזה בתווך (תמונה‬
‫‪ .)13‬תופעה זו מכונה "‪"dento-alveolar ankylosis‬‬
‫(תמונה מס' ‪ .)14‬באופן נורמלי‪ ,‬העצם נוצרת ונספגת‬
‫בתהליך פיזיולוגי של בניה מחדש (‪(remodeling‬‬
‫ללא גירוי מסוים והדנטין מוגן ע"י רקמה אורגנית‪.‬‬
‫אוסטאוקלסטים נמצאים במגע ישיר עם דנטין שעבר‬
‫מינרליזציה על פני השורש שנחשף בעקבות חבלה‬
‫חמורה‪ .‬לכן‪ ,‬ספיגה יכולה להתרחש ללא כל גירוי‬
‫נוסף ועצם מותווית ומונחת במקום דנטין‪ .‬תהליך זה‬
‫עשוי להיות הפיך אם מעורבים בתהליך פחות מ‪20-‬‬
‫אחוז משטח פני השורש‪ .‬המונח "ספיגה אנקילוטית"‬
‫(‪ )Ankylotic resorption‬מדויק כי אין גורם מגרה‬
‫והתהליך נמשך כתוצאה מהצמדות עצם ישירות לדנטין‪.‬‬
‫קלינית‪ ,‬שיניים אנקילוטיות הן חסרות ניידות פיזיולוגית‪,‬‬
‫וזה אחד הסימנים האבחנתיים לספיגה אנקילוטית‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬לשיניים אלו צליל מתכתי מיוחד בניקוש ואם‬
‫התהליך נמשך הן ימצאו באינפרה‪-‬אוקלוזיה‪.‬‬
‫רנטגנית‪ ,‬לקונת הספיגה מלאה בעצם‪ ,‬ואין חלל‬
‫של ליגמנט פריודונטי (תמונה ‪ .)15‬אין אזורים‬
‫רדיולוצנטיים ובשלב כלשהו כל השורש עלול‬
‫להיות מוחלף בעצם‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מכיוון שאין גורם מגרה שצריך לסלק‪ ,‬אין כיום טיפול‬
‫פרדיקטבילי‪ .‬קצב הספיגה של השן משתנה ואינו נשלט‬
‫ע"י המתרפא או המטפל‪ .‬הטיפול היחיד הוא מניעה ע"י‬
‫מזעור הזנק לליגמנט הפריודונטי מיד לאחר חבלה‪ .‬הגישה‬
‫הטיפולית הטובה ביותר היא השתלה מיידית מחדש‪ ,‬או‬
‫הנחת השן במדיום מתאים כדי למנוע התייבשות של‬
‫התאים הפריודונטיים‪ .16‬מומלץ לבצע קיבוע פונקציונאלי‬
‫למשך ‪ 10-7‬ימים וטיפול שורש במטרה למנוע ספיגת‬
‫שורש עקב זיהום של המוך‪ .17,7‬גישה ניסיונית חדשה‬
‫מדברת על עצירת התגובה הדלקתית הראשונית כדי‬
‫לצמצם או להאט את קצב יצירת תאי העצם ולאפשר‬
‫יותר זמן לצמנטובלסטים לישב מחדש את פני השורש‬
‫החשופים‪ .18‬אפשרות אחרת‪ ,‬ברגע שנראה שמצב‬
‫השורש הוא כזה שספיגה אנקילוטית היא בלתי נמנעת‪,‬‬
‫היא לבצע פעולות שונות (השריית השן בג'ל פלואוריד)‬
‫אשר יאטו את קצב התקדמות הספיגה האנקילוטית‬
‫ויאפשרו זמן לתכנן תחליף קבוע‪.‬‬
‫סיכום‬
‫זיהוי של הגורם המגרה של ספיגת השורש מאפשר‬
‫טיפול יעיל בספיגה ע"י הסרתו‪ .‬מאמר זה הציג‬
‫מספר גורמים מגרים של ספיגות שורשים שונות‬
‫אשר עשויים לעזור לקלינאי באבחנה ובטיפול‬
‫בתהליכים הפתולוגיים הללו‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫סקירות‬
Dental
‫העת‬
‫בכתב‬
‫המאמר התפרסם‬
.Traumatology
Impact tooth, tumor pressure root resorption .12 ‫תמונה‬
‫ מרכז‬,‫ מומחה באנדודונטיה‬,‫ד"ר צבי פוס‬
‫ תל אביב‬,‫אנדודונטי ד"ר פוס‬
‫ ביה"ס‬,‫ המחלקה לאנדודונטיה‬,‫ד"ר איגור צסיס‬
‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫לרפואת שיניים‬
‫ ביה"ס‬,‫ המחלקה לאנדודונטיה‬,‫ד"ר תמר בלזר‬
‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫לרפואת שיניים‬
‫ היחידה לאנדודונטיה וטראומה‬,‫ד"ר שאול לין‬
,‫ ביה"ס להתמחויות ברפואת שיניים‬,‫דנטאלית‬
,‫ הפקולטה לרפואה טכניון‬,‫הקריה הרפואית רמב"ם‬
‫חיפה‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Bender IB, Byers MR, Mori K. Periapical replacement
resorption of permanent, vital, endodontically treated
incisors after orthodontic movement: report of two
cases. J Endod. 1997;23:768-73.
2. Tronstad L. Root resorption--etiology, terminology
and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol.
1988;4:241-52.
3. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Replantation of
teeth. I. Radiographic and clinical study of 110 human
teeth replanted after accidental loss. Acta Odontol
Scand. 1966;24:263-86.
4. Trope M. Root resorption of dental and traumatic origin: classification based on etiology. Pract Periodontics
Aesthet Dent. 1998;10:515-22.
5. Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling
I. Incidence of external root resorption and esthetic
results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent
Traumatol 1988;4:23-6.
6. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth.
Dent Clin North Am. 1995;39:93-112.
7. American association of Endodontists Recommended Guidelines. Treatment of the avulsed permanent
tooth. Dent Clin North Am. 1995;39:221-5.
8. Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson
L, Riis I. pH changes in dental tissues after root canal
filling with calcium hydroxide. J Endod. 1981;7:17-21.
9. Fuss Z, Rafaeloff R, Tagger M. Tubular permeability to
calcium hydroxide and to bleaching agents. J Endod.
1989;15:362-4.
10. Fuss Z, Rafaeloff R, Tagger M, Szajkis S. Intracanal
pH changes of calcium hydroxide pastes exposed to
carbon dioxide in vitro. J Endod. 1996;22:362-4.
11. Fuss Z, Lin S, Mizrahi A, Weiss EI. Effect of
electrophoretically-activated calcium hydroxide on
bacterial viability in dentinal tubules in vitro. Int Endod
J 2002;35:82 (Abstract).
12. Fuss Z, Mizrahi A, Lin S, Cherniak O, Weiss EI. A laboratory study of the effect of calcium hydroxide mixed
with iodine or electrophoretically activated copper
on bacterial viability in dentinal tubules. Int Endod J.
2002;35:522-6.
13. Lin S, Zuckerman O, Weiss EI, Mazor Y, Fuss Z.
Antibacterial efficacy of a new chlorhexidine slow
release device to disinfect dentinal tubules. J Endod.
2003;29:416-8.
14. Wedenberg C. Evidence for a dentin-derived
inhibitor of macrophage spreading. Scand J Dent Res.
1987;95:381-8.
15. Frank AL. External-internal progressive resorption
and its nonsurgical correction. J Endod. 1981;7:473-6.
16. Blomlöf L, Lindskog S, Andersson L, Hedström KG,
Hammarström L. Storage of experimentally avulsed
teeth in milk prior to replantation. J Dent Res. 1983
Aug;62(8):912-6.
17. Fuss Z. Successful self-replantation of avulsed
tooth with 42-year follow-up. Endod Dent Traumatol.
1985;1:120-2.
18.Trope M. Clinical management of the avulsed tooth:
present strategies and future directions. Dent Traumatol. 2002;18:1-11.
Ankylotic root resorption .13 ‫תמונה‬
.15 ‫תמונה‬
.14 ‫תמונה‬
14
‫סקירות‬
‫השפעת תרכובות ארטיקאין‬
‫שונות על ערכי לחץ דם וקצב לב‬
‫בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית‬
‫מחקר שבדק את הערכת ההשפעה של ‪ 56‬הזרקות הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם‬
‫תמיסות ‪ 4%‬ארטיקאין (‪ )articaine‬עם וללא אדרנלין בריכוזים שונים על ערכי‬
‫לחץ דם וקצב לב‪ ,‬בעזרת ניטור אוטומטי בקרב ‪ 26‬מתנדבים‪ ,‬מצא כי תקופת הזמן‬
‫המיידית לאחר הזרקה תוך‪-‬ליגמנטרית של תמיסות הרדמה היא בעלת התגובות‬
‫המשמעותיות ביותר מבחינת שינויים בערכים קרדיו‪-‬וסקולאריים‪ .‬מאמר ראשון מתוך‬
‫שלושה‬
‫פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬דניס מדודב‬
‫ק‬
‫יימות בספרות עדויות משכנעות‬
‫של‬
‫הווסקולארי‬
‫המנגנון‬
‫לגבי‬
‫‪ILA‬‬
‫תוך‪-‬ליגמנטרית‬
‫הרדמה‬
‫‪4,3)intraligamentary‬‬
‫( ‪anesthesia‬‬
‫כי‬
‫בכלבים‬
‫במחקריו‬
‫סמית ‪ 5‬הראה‬
‫התגובה של המערכת הקרדיו‪-‬וסקולארית‬
‫( ‪ )cardiovascular , CVC‬בהזרקה תוך‪-‬‬
‫ליגמנטרית של חומרי הרדמה מקומית ‪LA‬‬
‫( ‪ ,)local anesthetics‬שמכילים אדרנלין‪,‬‬
‫אנלוגית להזרקה תוך ורידית של תרכובות‬
‫אלו ‪ .5‬קנל ושות' מצאו שינויים מתונים בריכוזי‬
‫‪16‬‬
‫סקירות‬
‫לידוקאין ופרילוקאין בדם לאחר ‪ ,ILA‬שהיו‬
‫שונים מהזרקה ורידית‪ .‬דבר זה גרם להם לפקפק‬
‫במנגנון הווסקולארי של ההזרקה ‪ .1‬מסקנות‬
‫דומות הוסקו על ידי ניסטין ושות' אשר חקרו‬
‫תגובות ‪ CVC‬בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם‬
‫תמיסת ארטיקאין ‪.2‬‬
‫מחקר חדש שנערך לא מכבר ביקש לבדוק‬
‫את השפעתה של הזרקה תוך‪-‬ליגמנטרית של‬
‫ארבע תמיסות ארטיקאין על ערכי לחץ דם‬
‫וקצב לב‪ .‬במהלך המחקר בוצעו ‪ 56‬הזרקות‬
‫תוך‪-‬ליגמנטריות ב‪ 26 -‬סטודנטים לרפואת‬
‫שיניים ( ‪ 12‬גברים ו ‪ 14‬נשים) ללא היסטוריה‬
‫של תגובה לחומרי הרדמה‪ .‬כל הסטודנטים‬
‫גויסו למחקר לאחר החתמה על נוסח הסכמה‬
‫בכתב‪.‬‬
‫הזרקה בוצעה על ידי מבצע אחד במרווח של‬
‫‪ 2-1‬שבועות‪ .‬התרכובות הבאות נבדקו כחומרי‬
‫הרדמה‪:‬‬
‫‪ 4% .A‬ארטיקאין ואדרנלין ‪Ubistesin ( 1:100000‬‬
‫‪ 26( )forte‬נבדקים)‬
‫‪ 4% .B‬ארטיקאין ואדרנלין ‪1:200000‬‬
‫( ‪ 10( )Ubistesin‬נבדקים)‬
‫‪ 4% .C‬ארטיקאין ואדרנלין ‪)Ubilit ( 400000 :1‬‬
‫(‪ 10‬נבדקים)‬
‫‪ 4% .D‬ארטיקאין ללא אדרנלין ( ‪)Ultracaine D‬‬
‫(‪ 10‬נבדקים)‬
‫במסגרת מחקר כפול סמיות בוצעה החלפה בין‬
‫מחסניות ‪ .A, B , C‬בהמשך‪ ,‬הוספה למחקר‬
‫קבוצת ארטיקאין ללא אדרנלין (קבוצה ‪.)D‬‬
‫הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית של כל נבדק‬
‫נעשתה בעזרת מכשיר הזרקה ממוחשב‬
‫”‪ (Dental Hi Tec) ”QuickSleeper‬לאזור שן‬
‫מולרית תחתונה ראשונה (‪ .)L6‬לא בוצעה הזרקה‬
‫כאשר נמצאה עדות לדלקת חניכיים באיזור‪,‬‬
‫שחזור או טיפול אנדודונטי‪ .‬נעשה שימוש‬
‫במחטים תוך‪-‬ליגמנטריות מיוחדות באורך ‪ 9‬מ"מ‬
‫וקוטר ‪ .0‬מ"מ ( ‪.)Dental Hi Tec‬‬
‫הזרקות תוך‪-‬ליגמנטריות קרוב ל‪ L6-‬נעשו‬
‫ישירות לתוך סולקוס חניכיים וליגמנט‬
‫פריודונטלי ( ‪ )periodontal‬עם סדרה של ‪3‬‬
‫דקירות‪ :‬צידי ‪ - buccal ,mesial-buccal‬דיסטלי‬
‫ו‪ .mesial-lingua -‬לאחר כל דקירה הוערכה‬
‫אנלגזיה‪ .‬כאשר זו הייתה חסרה‪ ,‬הזרקה נוספת‬
‫של חומר ניתנה לאזור ביפורקציה לינגוואלית‬
‫או וסטיבולרית‪ .‬לכל אזור פריודונטלי הוזרקה‬
‫טבלה ‪ .1‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב הלב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין‬
‫ואדרנלין ‪ 1:100000‬ב‪ 26-‬נבדקים בתקופות שונות‬
‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬
‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬
‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬
‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬
‫ערכי ‪CVC‬‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪123,6 ± 2,7‬‬
‫‪130,3 ± 3,1‬‬
‫‪125,9 ± 2,6‬‬
‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3>0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪77,0 ± 1,6‬‬
‫‪77,0 ± 2,1‬‬
‫‪74,1 ± 1,7‬‬
‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪69,1 ± 1,7‬‬
‫‪75,1 ± 3,2‬‬
‫‪72,9 ± 1,8‬‬
‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬
‫טבלה ‪ .2‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב לב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין‬
‫ואדרנלין ‪ 1:200000‬ב‪ 10-‬נבדקים בתקופות שונות‬
‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬
‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬
‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬
‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬
‫ערכי ‪CVC‬‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪115,7 ± 4,4‬‬
‫‪121,5 ± 4,4‬‬
‫‪115,5 ± 4,8‬‬
‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3>0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪72,2 ± 2,8‬‬
‫‪75,9 ± 4,1‬‬
‫‪69,9 ± 2,2‬‬
‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪73,2 ± 2,2‬‬
‫‪78,4 ± 4,3‬‬
‫‪73,3 ± 2,9‬‬
‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬
‫טבלה ‪ .3‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב לב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין ואדרנלין‬
‫‪ 1:400000‬ב‪ 10-‬נבדקים בתקופות שונות‬
‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬
‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬
‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬
‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬
‫ערכי ‪CVC‬‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪124,5 ± 3,9‬‬
‫‪128,8 ± 4,8‬‬
‫‪125,9 ± 4,1‬‬
‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3>0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪73 ± 2,4‬‬
‫‪72,6 ± 3,2‬‬
‫‪72,1 ± 2,8‬‬
‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪70,6 ± 3,3‬‬
‫‪74,5 ± 4,3‬‬
‫‪74,4 ± 2,7‬‬
‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬
‫‪18‬‬
‫סקירות‬
‫טבלה ‪ .4‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב לב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין ללא‬
‫אדרנלין ב‪ 10-‬נבדקים בתקופות שונות‬
‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬
‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬
‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬
‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬
‫ערכי ‪CVC‬‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪125 ± 5,6‬‬
‫‪132,9 ± 5.2‬‬
‫‪129 ± 7,0‬‬
‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3>0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪75,1 ± 3,2‬‬
‫‪78,4 ± 3,0‬‬
‫‪78,3 ± 5.3‬‬
‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬
‫‪P1-2>0.05‬‬
‫‪P2-3<0.05‬‬
‫‪P1-3>0.05‬‬
‫‪75,9 ± 2,4‬‬
‫‪78,4 ± 2,8‬‬
‫‪80,9 ± 4,0‬‬
‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬
‫טבלה ‪ .5‬פלוקטואציות באינדקסים קרדיו‪-‬וסקולאריים וערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) מיד לאחר הזרקה ואחרי סיום הרדמה‬
‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬
‫קצב לב (פעימות‪/‬דקה)‬
‫‪77,0-77,0=0 ±0,9‬‬
‫‪130,3-123,6=6,7±0,6‬‬
‫‪75,1-69,1=6,0 ±1,3‬‬
‫‪А‬‬
‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬
‫לפני פעולה‬
‫‪75,9-72,2=3,7±1,8‬‬
‫‪121,5-115,7=5,8±1,4‬‬
‫‪78,4-73,2=5,2 ±2,5‬‬
‫‪В‬‬
‫‪72,6-73,0=-0,4±1,8‬‬
‫‪128,8-124,5=4,3±2,4‬‬
‫‪74,5-70,6=3,9 ±2,0‬‬
‫‪С‬‬
‫‪78,4-75,1=3,3±3,2‬‬
‫‪132,9-125,0=7,9±2,7‬‬
‫‪78,4-75,9=2,5 ±2,5‬‬
‫‪D‬‬
‫טבלה ‪ .6‬הבחנה בין נבדקים לפי טרנד סימפטטי‪/‬פאראסימפטטי מבחינת קצב לב‬
‫‪P‬‬
‫‪χ2‬‬
‫‪<0.05‬‬
‫‪4,05‬‬
‫מגמה פאראסימפטטית‬
‫‪9‬‬
‫‪5‬‬
‫מנה של תמיסת הרדמה בנפח ‪ 0 .5-0 .2‬מ"ל‪.‬‬
‫עומק החדירה של המחט לחלל הפריודונטלי‬
‫היה ‪ 2‬עד ‪ 4‬מ"מ עד מגע בעצם‪ .‬קצב ההזרקה‬
‫של ‪ 1.0‬מ"ל תמיסת הרדמה מקומית היה ‪102‬‬
‫שניות‪ .‬הזרקה חופשית של התמיסה ו‪/‬או דליפה‬
‫מסביב למחט העידה על כך שההזרקה לא‬
‫בוצעה‪ .‬אספירציה נעשתה אחרי כל הזרקה‪.‬‬
‫על מנת לבדוק ערכי לחץ דם סיסטולי‪ ,‬לחץ‬
‫דם דיאסטולי‪ ,‬וקצב לב חובר מוניטור אוטומטי‬
‫‪ .Omron M4‬ערכים נמדדו לפני (תקופה ‪,)1‬‬
‫‪ 2-1‬דקות (תקופה ‪ ,)2‬ו‪ 15-‬דקות (תקופה ‪)3‬‬
‫אחרי הזרקה‪ .‬בדיקות נעשו בכיסא רופא שיניים‬
‫לאחר שכיבה של ‪ 5‬דקות במנוחה‪.‬‬
‫אנליזה סטטיסטית בעזרת מבחני ‪ t‬ו‪ χ2 -‬בוצעה‬
‫על מנת להשוות ערכים‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫כמות כל אחת מתמיסות ההרדמה נעה‬
‫מ‪ 0.4-‬ל‪ 1.7-‬מ"ל‪ .‬הדבר תלוי ביעילות והכנה ‪:‬‬
‫‪ -A‬השפעה של ‪ 100‬אחוז‪ 0.83 ,‬מ"ל;‬
‫‪ -B‬השפעה של ‪ 100‬אחוז‪ 1.27 ,‬מ"ל;‬
‫‪ -C‬השפעה של ‪ 70‬אחוז‪ 1.27 ,‬מ"ל ; ‪ -D‬השפעה‬
‫של ‪ 20‬אחוז‪ 1.55 ,‬מ"ל‪ .‬דיווח מפורט ודיון על‬
‫ערכי אספירציה ויעילות הרדמה יובאו במחקרים‬
‫הבאים‪ .‬שינויים בערכי ‪ CVC‬עם דגש על כל‬
‫תמיסה בנפרד מוצגים בטבלאות ‪ , 3 ,2 ,1‬ו‪.4-‬‬
‫‪20‬‬
‫מגמה סימפטטית‬
‫‪37‬‬
‫‪5‬‬
‫נבדקים‬
‫‪46‬‬
‫‪10‬‬
‫דיון‬
‫פלוקטואציות משמעותיות בערכים קרדיו‪-‬‬
‫וסקולאריים ( ‪ )CVC‬נצפו לפני הזרקה‪ ,‬מיד‬
‫לאחר ההזרקה (דקה) ו‪ 15 -‬דקות לאחר הזרקת‬
‫תמיסת ההרדמה‪ .‬תקופה ‪ 3‬לאחר הרדמה דומה‬
‫ביותר‪ ,‬מבחינת ערכי ‪ ,CVC‬למצב של מנוחה‬
‫יחסית‪ .‬הנבדקים היו רגועים ונינוחים‪ .‬במהלך‬
‫תקופה ‪ ,1‬בציפייה להזרקה‪ -‬ערכי ‪ CVC‬שהיו‬
‫גבוהים יותר מהמצב לאחר הזרקה‪ ,‬ביטאו‬
‫את המתח של הנבדקים‪ .‬תקופה ‪ ,2‬מיד עם‬
‫ההזרקה‪ ,‬נמצאה כתקופה המתוחה ביותר לפי‬
‫ערכי ‪ .CVC‬נמצאה עלייה מובהקת בלחץ‬
‫דם סיסטולי וקצב לב בתקופה ‪ 2‬בהשוואה‬
‫לתקופה ‪ )P2-3<0 . 05( 3‬כאשר בוצעה הרדמה‬
‫תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין ואדרנלין‬
‫‪( 1:100000‬טבלה ‪. )1‬‬
‫עקומה אופיינית של רמת ערכים ממוצעים עם‬
‫עלייה לשיא במרכז הגרף וירידה בסוף הבדיקה‬
‫נראית בתמונות ‪ .3 ,2 ,1‬יוצאת דופן היא עקומת‬
‫ערכי קבוצה ‪( D‬תמונה ‪.)1‬‬
‫העלייה בערכים קרדיו‪-‬וסקולאריים דקה לאחר‬
‫ההזרקה קשורה לזמן הכניסה של חומר ההרדמה‬
‫לתוך קפילרות הדם‪ 15 .‬דקות לאחר ההזרקה‪,‬‬
‫חזרו ערכי לחץ הדם וקצב הלב לרמה ההתחלתית‪.‬‬
‫אנליזה של ההבדלים בין תקופות ‪ 2‬ו‪ 3-‬מוצגת‬
‫בטבלה ‪ .5‬ירידה ברמת הפלוקטואציות‪ ,‬ככל‬
‫אדרנלין‬
‫עם‬
‫ללא‬
‫שרמת אדרנלין ירדה בתמיסה‪ ,‬נמצאה כטרנד‬
‫(‪ .)P>0 .05‬אפשר‪ ,‬כי הדבר נגרם כתוצאה מכך‬
‫שתמיסת הרדמה מקומית אשר מכילה אדרנלין‬
‫היא לא רק בעלת השפעה סימפטטית (עלייה‬
‫בקצב לב ולחץ דם סיסטולי) אלא גם להיפך‪,‬‬
‫בעלת השפעה פאראסימפטטית (ירידה בקצב‬
‫לב ולחץ דם סיסטולי)‪ .‬בקבוצות עם אדרנלין‬
‫( ‪ )A, B , C‬השפעה סימפטטית גברה באופן מובהק‬
‫על השפעה פאראסימפטטית‪ ,‬בניגוד לקבוצה‬
‫‪ D‬בה היה שימוש בארטיקאין ללא אדרנלין‬
‫(‪ .)χ2=4, P<0 .05‬יש לציין פלוקטואציות‬
‫משמעותיות בערכי לחץ דם סיסטולי וקצב‬
‫לב לאחר הזרקה של ‪ 0 .7‬מ"ל של ארטיקאין‬
‫ואדרנלין ‪ 1:100000‬בחלק מהנבדקים ( ‪S . M‬‬
‫ו‪ 28+ : )O . B -‬פעימות לדקה‪ + 37 ,‬ממ"כ‬
‫ו‪ +10-‬פעימות לדקה‪ +16 ,‬ממ"כ‪ ,‬בהתאמה‬
‫(מגמה סימפטטית)‪ .‬בניגוד לכך‪ ,‬באחד‬
‫מהנבדקים ( ‪ )Zh . G‬נצפתה מיד לאחר ההזרקה‬
‫של ‪ 0 .9‬מ"ל ארטיקאין ואדרנלין ‪1:100000‬‬
‫תגובה קצרה של סינקופה אשר לוותה בדופק‬
‫חד פעמי של ‪ 8‬פעימות לדקה וירידה של‬
‫‪ 13‬ממ"כ בערך לחץ דם סיסטולי (מגמה‬
‫פאראסימפטטית)‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬מתן אדרנלין בהרדמה דנטאלית‬
‫וסקולארית‪ ,‬מלבד השפעה פרמקולוגית‬
‫סימפטטית‪ ,‬נמצא גם כבעל השפעה‬
‫סקירות‬
‫פאראסימפטטית‪ .‬הסיכון העיקרי שנותר של‬
‫הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית‪ ,‬הוא פיזור וסקולארי‬
‫של חומר הרדמה מעבר למקום ההזרקה‪ .‬כמות‬
‫קטנה של תרופה בשיטה תוך‪-‬ליגמנטרית (מנה‬
‫נמוכה) בהזרקה בקצב איטי‪ 1.0 -‬מ"ל של הרדמה‬
‫מקומית למשך ‪ 102‬שניות‪ ,‬היא בעלת השפעה‬
‫אנסטזית אשר מפצה על הסיכון הוסקולארי‪.‬‬
‫מסקנות‬
‫תמונה ‪ .1‬קצב לב (‪ )heart rate‬לאחר הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4‬תמיסות של ‪ 4%‬ארטיקאין‬
‫(‪ )A, B, C, D‬לפני הזרקה (‪ ,)1‬בזמן הזרקה (‪ )2‬ו‪ 15-‬דקות לאחר הזרקה (‪)3‬‬
‫תקופת הזמן המיידית לאחר הזרקה תוך‪-‬‬
‫ליגמנטרית של תמיסות הרדמה ( ‪2 -1‬‬
‫דקות) נמצאה עם התגובות המשמעותיות‬
‫ביותר מבחינת שינויים בערכים קרדיו‪-‬‬
‫וסקולאריים ‪ ,‬דבר אשר יכול לנבוע מפיזור‬
‫וסקולארי של תמיסת ההרדמה בתוך‬
‫הרקמות וכמו כן השפעת האדרנלין אשר‬
‫נמצא בתמיסות אלו‪.‬‬
‫פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬האקדמיה לרפואה טבר‪,‬‬
‫רוסיה‬
‫דניס מדודב‪ ,‬האקדמיה לרפואה‪ ,‬טבר‬
‫‪Petrikas Arnold, Professor of Stomatology,‬‬
‫‪Tver State medical Academy ,Russia‬‬
‫‪Medvedev Denis, Assistant, Tver State‬‬
‫‪medical Academy, Russia‬‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫תמונה ‪ .2‬לחץ דם סיסטולי לאחר הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4‬תמיסות של ‪ 4%‬ארטיקאין (‪A,‬‬
‫‪ )B, C, D‬לפני הזרקה (‪ ,)1‬בזמן הזרקה (‪ )2‬ו‪ 15-‬דקות לאחר הזרקה (‪)3‬‬
‫תמונה ‪ .3‬לחץ דם דיאסטולי לאחר הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4‬תמיסות של ‪ 4%‬ארטיקאין (‪A,‬‬
‫‪ )B, C, D‬לפני הזרקה (‪ ,)1‬בזמן הזרקה (‪ )2‬ו‪ 15-‬דקות לאחר הזרקה (‪.)3‬‬
‫בתמונות ‪ 3 ,2 ,1‬עקומות מדגימות את ערך הקרדיו‪-‬וסקולארי הממוצע בתקופות שונות של בדיקה‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪1. Cannell H, Kerwala C, Webster K, Whelpton R. Are‬‬
‫‪intraligamentary injections intravascular? Brit.Dent.J.‬‬
‫‪1993; 175: 281-284 .‬‬
‫‪2. Nusstein J., Berlin J., Reader A., Beck M. Weaver J.M.‬‬
‫‪Comparison of Injection Pain, Heart Rate Increase,‬‬
‫‪and Postinjection Pain of Articaine and Lidocaine in‬‬
‫‪a Primary Intraligamentary Injection Administered‬‬
‫‪With a Computer-Controlled Local Anesthetic Delivery‬‬
‫‪System. Anesth Prog. 2004, 51:126-133‬‬
‫— ‪3. Petrikas AZ Intraosseous anesthesia Brit. dent. J.‬‬
‫‪1973, 21 (3): 146‬‬
‫‪4. Petrikas A.Z., Yakupova L.A., Medvedev D.V., Borodi‬‬‫‪na O.E., Dyubailo M.V. Vascular dental anesthesias and‬‬
‫‪their mechanism. Stomatologiia (Mosk) 2010; 1:66-70‬‬
‫‪5. Smith GN, Pahley, DH. Periodontal ligament injec‬‬‫‪tion: evaluation of systemic effects. Oral surg.1983:‬‬
‫‪56:571-574‬‬
‫סקירות‬
‫הנחיות חדשות למניעת‬
‫אנדוקרדיטיס בעת פעולות‬
‫פולשניות‬
‫עד לא מזמן נחשב אי מתן טיפול אנטיביוטי מונע בפעולות פולשניות בחולים עם מומי‬
‫לב להזנחה פושעת‪ .‬על אילו תובנות מתבססות ההנחיות החדשות‪ ,‬לפיהן רק חולים‬
‫בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס וסיבוכיו מועמדים לטיפול זה?‬
‫פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‬
‫ב‬
‫חודש אפריל ‪ 2007‬התחוללה "רעידת‬
‫אדמה" במסורת המוצקה של מניעת‬
‫אנדוקרדיטיס בחולי לב בזמן פעולה‬
‫פולשנית‪ .‬במשך יותר מ‪ 50-‬שנה‪ ,‬מאז‬
‫התפרסמה הגירסה הראשונה של ההוראות‬
‫למניעת אנדוקרדיטיס ‪ ,1‬נחשב אי מתן טיפול‬
‫מונע בפעולות פולשניות בחולים עם מומי לב‬
‫להזנחה פושעת ( ‪ , )malpractice‬והנה‪ ,‬יוצאות‬
‫הנחיות חדשות ‪ 2‬על ידי האיגוד האמריקאי‬
‫למחלות לב בעיתון החשוב ‪ ,Circulation‬אשר‬
‫מבטלות את הצורך במתן טיפול מונע ברוב‬
‫החולים עם מומי לב ומשאירות רק קבוצה‬
‫קטנה יחסית של חולים בסיכון גבוה כמועמדים‬
‫לטיפול אנטיביוטי מניעתי בעת ביצוע פעולות‬
‫פולשניות‪.‬‬
‫מן הראוי לציין שהאמריקאים לא היו הראשונים‬
‫למהפכה‪ .‬הצרפתים‪ 3‬ואחריהם הבריטים‪ 4‬הקדימו‬
‫את האמריקאים בהמלצה לצמצם את ההוריות‬
‫לטיפול מונע רק לקבוצת החולים בסיכון גבוה‪,‬‬
‫אולם לא היתה להמלצות אלו השפעה כלל עולמית‬
‫כמו להמלצות האמריקאיות‪ .‬בישראל‪ ,‬בעקבות‬
‫ההמלצות האמריקאיות‪ ,‬יצאו שני מסמכים‬
‫המשקפים את העמדה הישראלית‪ :‬מאמר סקירה‬
‫בעיתון הרפואה‪ 5‬ונייר עמדה של ההסתדרות‬
‫הרפואית בישראל‪.6‬‬
‫הרקע‬
‫התפישה שחובה לתת טיפול אנטיביוטי מונע‬
‫לחולים עם מומי לב בכל פעולה פולשנית‪ ,‬במיוחד‬
‫בטיפולי שיניים‪ ,‬התבססה על הנחות שבחלקן‬
‫הסתמכו על ממצאי מחקרים ובחלקן על חוות דעת‬
‫‪24‬‬
‫מומחים‪ .‬אולם‪ ,‬עם הנטייה המודרנית לדרוש ראיות‬
‫מחקריות (‪ )Evidence based medicine‬על כל‬
‫החלטה ברפואה‪ ,‬התברר שאין ביסוס מדעי משכנע‬
‫לנוהג זה‪ ,‬ובעקבות זאת יצאו ההנחיות החדשות‪2‬‬
‫ב‪( 2007-‬טבלה מס' ‪.)1‬‬
‫ההנחיות החדשות‬
‫הוראות כלליות ‪ -‬בעקבות התובנה שמרבית מקרי‬
‫האנדוקרדיטיס מתרחשים כתוצאה מבקטרמיות‬
‫אקראיות‪ ,‬יומיומיות‪ ,‬כגון בעת צחצוח שיניים‪,‬‬
‫שימוש בחוט דנטלי או קסמי שיניים ועל רקע מצב‬
‫היגייני ירוד של הפה‪ ,‬ההנחיה החשובה ביותר היא‬
‫שמירת מצב היגייני תקין של הפה והשיניים אצל‬
‫כל אדם‪ ,‬אך במיוחד אצל אנשים עם מומי לב מכל‬
‫הסוגים‪.‬‬
‫יש לדאוג לשמירה קפדנית של בריאות השיניים‬
‫וההיגיינה של הפה כאמצעי החשוב ביותר למניעת‬
‫אנדוקרדיטיס בכל החולים‪ ,‬בכל דרגות הסיכון‪ ,‬עם‬
‫או בלי קשר לפעולות פולשניות‪.6‬‬
‫כיוון שהתחלואה בעששת ומחלות חניכיים בישראל‬
‫גבוהה במיוחד‪ ,‬צריך לעודד את האוכלוסיה בסיכון‬
‫לשמירה על בריאות הפה והשיניים על ידי טיפול‬
‫יזום‪ ,‬ביקורת ומעקב על בסיס קבוע‪ .‬בנוסף‪ ,‬מומלץ‬
‫לבצע שטיפות פה עם כלורהקסידין גלוקונט ‪0.2%‬‬
‫לפני כל טיפול שיניים בחולים בסיכון‪ ,‬כדי להפחית‬
‫את כמות המיקרואורגניזמים בפה‪.‬‬
‫הוראות ספציפיות ‪ -‬מערכת ההנחיות למניעת‬
‫אנדוקרדיטיס על ידי טיפול אנטיביוטי צריכה‬
‫לענות על שלוש השאלות הבאות‪:‬‬
‫‪ .1‬מי הם החולים? כלומר‪ ,‬באילו מחלות לב מומלץ‬
‫לתת טיפול מונע?‬
‫‪ .2‬מה הן הפעולות? כלומר‪ ,‬באילו פעולות פולשניות‬
‫מומלץ לתת טיפול מונע?‬
‫‪ .3‬מהו הטיפול הנכון? כלומר‪ ,‬אילו אנטיביוטיקות‬
‫ובאיזה מינון מומלץ לתת טיפול מונע?‬
‫הגדרת החולים להם יש לתת טיפול מונע‬
‫המהפך הגדול ביותר התרחש בבחירת החולים‬
‫לטיפול מונע‪ .‬במקום רשימה של כמעט כל מומי‬
‫הלב (בסיכון גבוה ובסיכון בינוני) כפי שהיה בעבר‪,‬‬
‫נכללים כיום רק ארבעה מצבים שנחשבים למצבים‬
‫בסיכון גבוה ללקות באנדוקרדיטיס‪ .‬חולים אלה‬
‫נמצאים לא רק בסיכון גבוה לחלות במחלה אלא גם‬
‫בסיכון גבוה ללקות במחלה קשה יותר‪ ,‬בסיבוכים‬
‫ובתמותה‪ .‬לפיכך‪ ,‬אם הטיפול האנטיביוטי יכול‬
‫באמת למנוע את המחלה‪ ,‬חולים אלה יפיקו ממנו‬
‫את התועלת המירבית‪.‬‬
‫המצבים הלבביים שבהם יש לתת טיפול מונע‪:‬‬
‫‪.1‬חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכנים‪,‬‬
‫ביולוגיים והומוגרפטים)‪.‬‬
‫‪.2‬חולים שחלו בעבר באנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪.3‬חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן‪:‬‬
‫ מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (גם אם עברו‬
‫טיפול פליאטיבי כגון ‪ shunt‬או ‪.)conduit‬‬
‫ מומי לב כחלוניים בששת החודשים הראשונים‬
‫לאחר תיקון מלא של מום לב מולד על ידי גוף זר‬
‫שאינו מסתם (עד להופעת אפיתליאליזציה מלאה)‪.‬‬
‫ מומי לב מולדים שבהם נותר פגם בסמוך לגוף‬
‫זר שהושתל לצורך תיקון המום (שאז נמנעת‬
‫אפיתליאליזציה תקינה)‪.‬‬
‫ מושתלי לב עם פגיעה מסתמית בלב המושתל‪.‬‬
‫סקירות‬
‫טבלה‪ .1‬ההנחות שעליהן התבססו ההנחיות הקודמות ולעומתן התובנות החדשות אשר הביאו לשינוי‪:‬‬
‫ההנחות שעליהן התבססו ההנחיות בעבר‬
‫התובנות שעליהן מתבססות ההנחיות החדשות‬
‫אנדוקרדיטיס היא מחלה קשה ולא שכיחה‪ .‬ההיארעות בעולם המערבי נעה בין שלושה‬
‫לתשעה מקרים ל‪ 100,000-‬איש לשנה‪ .‬שיעור התמותה היה כ‪ 100-‬אחוז לפני עידן‬
‫האנטיביוטיקה וכ‪ 25-20-‬אחוז עם טיפול אנטיביוטי‪ ,‬ולכן רצוי למנוע אותה‪ ,‬אם אפשר‬
‫הנתונים הללו‪ ,‬כולל ההיארעות והתמותה הממוצעת מאנדוקרדיטיס‪ ,‬לא השתנו במידה משמעותית‬
‫בעשורים אחרונים והם נכונים גם כיום‪ .‬אבל‪ ,‬לא נמצאו הוכחות שהנוהל הקיים לטיפול מונע אכן הביא‬
‫להקטנת היארעות אנדוקרדיטיס באוכלוסיה‬
‫יש קשר ברור בין טיפול שיניים (במיוחד עקירת שן) להופעת אנדוקרדיטיס‪ .‬בקטרמיה‬
‫בעקבות טיפול שיניים היא תופעה שכיחה‪ .‬בזמן הבקטרמיה מתיישבים חיידקי פה‬
‫(בעיקר סטרפטוקוקים מקבוצת וירידנס) על המסתם הפגום ומחוללים את המחלה‪ .‬חלק‬
‫משמעותי ממקרי האנדוקרדיטיס מתרחשים בעקבות טיפולי שיניים‪ ,‬והטיפול האנטיביוטי‬
‫יכול למנוע את הבקטרמיה ואת התיישבות החיידקים על המסתם הפגום‬
‫בקטרמיה אמנם שכיחה בעקבות טיפולי שיניים‪ ,‬ובקטרמיה נמצאת בבסיס הפתוגנטי של התפתחות‬
‫המחלה‪ ,‬אולם לא הוכח בבני אדם שהטיפול המונע יכול למנוע את הבקטרמיה והתפתחות אנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫מחקרים הראו שהקשר בין טיפול שיניים ואנדוקרדיטיס הרבה יותר קטן משסברו בעבר‪ ,‬אולי שניים‪-‬שלושה‬
‫אחוזים בלבד‪ ,‬ומחקרים אחדים הראו אפילו העדר כל קשר כזה‪ .‬לפיכך‪ ,‬גם אם הטיפול המונע הוא יעיל‬
‫מאוד‪ ,‬ניתן למנוע בעזרתו רק שיעור קטן מכלל מקרי האנדוקרדיטיס‬
‫חלק משמעותי ממקרי האנדוקרדיטיס מתרחש בעקבות פעולות פולשניות‪ ,‬במיוחד‬
‫טיפולי שיניים‬
‫רוב מקרי האנדוקרדיטיס מתרחשים כתוצאה מבקטרמיות אקראיות‪ ,‬יומיומיות‪ ,‬כגון בעת צחצוח שיניים ו‪/‬‬
‫או על רקע מצב היגייני ירוד של הפה‬
‫מרבית מקרי האנדוקרדיטיס מתרחשים אצל חולים עם מומי לב ידועים‪ ,‬כלומר אפשר‬
‫לבחור נכון את החולים לטיפול מונע‬
‫חל שינוי בגורמי הסיכון למחלה עם עלייה של קבוצות חולים שבהם אין מום לב או שהמום אינו מזוהה לפני‬
‫פרוץ המחלה כגון‪ :‬חולי המודיאליזה‪ ,‬מזריקי סמים‪ ,‬קשישים עם מחלת לב ניוונית ועוד‬
‫רוב מקרי האנדוקרדיטיס נרכשים בקהילה‬
‫‪ 40-20‬אחוז ממקרי האנדוקרדיטיס כיום נרכשים בבית חולים או קשורים לאשפוז ולפעולות רפואיות‬
‫פולשניות‬
‫מרבית מקרי האנדוקרדיטיס נגרמים על ידי סטרפטוקוקים מקבוצת הווירידנס‪ ,‬ולכן ניתן‬
‫למנוע אותם על ידי הטיפול המקובל‬
‫במשך העשורים האחרונים חלה ירידה מתמדת בחלקם היחסי של הסטרפטוקוקים ועלייה מקבילה‬
‫בסטפילוקוקים‪ ,‬אנטרוקוקים ומיקרואורגניזמים אחרים‪ ,‬שלפחות בחלקם אינם רגישים לטיפול המונע‬
‫המקובל‪ .‬מגוון החיידקים בחולים שמחלתם נרכשת בהקשר לאשפוז ופעולות פולשניות גדול עוד יותר‬
‫שיעור תופעות הלוואי ממנה אחת או שתיים של אנטיביוטיקה הוא נמוך‪ ,‬והתועלת‬
‫במניעת אנדוקרדיטיס גבוהה‬
‫שיעורי תופעות הלוואי מאנטיביוטיקה והסיכון להתפתחות עמידויות הם גבוהים והתועלת במניעת‬
‫אנדוקרדיטיס היא מזערית‬
‫תופעת היציבויות לאנטיביוטיקה לא הוותה גורם משמעותי במערכת השיקולים בעד ונגד‬
‫תופעת העמידויות לאנטיביוטיקה מהווה כיום מגבלה קשה בטיפול בזיהומים וקיימת מוטיבציה חזקה‬
‫להפחית את השימוש באנטיביוטיקה כדי להקטין את התפתחות העמידויות‬
‫הגדרת הפעולות שבהן יש לתת טיפול מונע‬
‫לא חל שינוי מהותי בהגדרת סוגי טיפולי‬
‫השיניים שלגביהם מומלץ טיפול מונע ונכללות‬
‫כאן כל הפעולות הפולשניות בפה‪ .‬אין צורך‬
‫בטיפול מונע בהזרקת חומרי הרדמה ובהרכבה‪,‬‬
‫פירוק והתאמה של מכשירים אורתודונטיים‪.‬‬
‫בפעולות פולשניות במערכות אחרות ביטלו‬
‫האמריקאים את הצורך בטיפול מונע בפעולות‬
‫בדרכי העיכול‪ ,‬המין והשתן‪ .‬ההנחיות‬
‫הישראליות לא ויתרו על הצורך בטיפול מונע‬
‫בפעולות אלו והן נכללות להלן‪.‬‬
‫הפעולות הפולשניות שבהן יש לתת טיפול מונע‪:‬‬
‫ טיפולי שיניים ‪ -‬בכל הפעולות הכוללות‬
‫פגיעה בשלמות רירית הפה‪ ,‬פעולות חודרניות‬
‫בחניכיים ופעולות באזור סב החוד של שורשי השן‬
‫( ‪ , )periapical region‬כולל עקירת שיניים‪,‬‬
‫הסרת אבנית וטיפולי חניכיים‪ ,‬ביופסיה‪,‬‬
‫הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות‬
‫אורתודונטיות‪.‬‬
‫ דרכי הנשימה ‪ -‬בניתוחים שבהם חותכים את‬
‫הרירית של דרכי הנשימה העליונות‪ ,‬כולל כריתת‬
‫שקדים ואדנואידים‪ ,‬וחירור (‪ )piercing‬הלשון או‬
‫רירית הפה למטרות קוסמטיות‪.‬‬
‫ מערכת העיכול ‪ -‬בניתוחים ובפעולות חודרניות‬
‫שבהם פוגעים ברירית מערכת העיכול‪ ,‬כולל‬
‫סקלרותרפיה לדליות בוושט‪ ,‬הרחבת היצרות‬
‫בוושט‪ ,‬טיפול בלייזר בוושט‪ ,‬ובניתוחים ובפעולות‬
‫‪26‬‬
‫בדרכי המרה‪ ,‬כולל ‪ ERCP‬וריסוק (‪)lithotripsy‬‬
‫אבני מרה‪.‬‬
‫ מערכת השתן ‪ -‬בפעולות חודרניות ובניתוחים‬
‫דרך השופכה‪ ,‬כולל ניתוח ערמונית‪ ,‬ביופסיה של‬
‫הערמונית‪ ,‬ציסטוסקופיה והרחבת אורתרה‪.‬‬
‫בחירת התכשיר האנטיביוטי לטיפול מונע‬
‫לא חל שינוי בבחירת הטיפול האנטיביוטי המונע‬
‫וצורת המתן בהשוואה להנחיות הקודמות‪.‬‬
‫התרופות והמינונים לטיפול אנטיביוטי מונע‬
‫בטיפולי שיניים‪:‬‬
‫מתן פומי בהעדר אלרגיה לפניצילין‪Amoxicillin :‬‬
‫‪ 2‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫מתן פומי בחולה אלרגי לפניצילין‪2 Cefalexin :‬‬
‫גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫או ‪ 600 Clindamycin‬מ"ג (‪ 20‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫או ‪ 500 Azithromycin‬מ"ג (‪ 15‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫או ‪ 500 Clarithromycin‬מ"ג (‪ 15‬מ"ג לק"ג‬
‫לילד)‪.‬‬
‫מתן בזריקה בהעדר אלרגיה לפניצילין‪Ampicillin :‬‬
‫‪ 2‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫או ‪ 1 Cefazolin‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫או ‪ Ceftriaxone1‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫מתן בזריקה בחולה אלרגי לפניצילין‪1 Cefazolin :‬‬
‫גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫או ‪ 1 Ceftriaxone‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫או ‪ 600 Clindamycin‬מ"ג (‪ 20‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫בניתוחים ובפעולות במערכות אחרות (שאינן‬
‫בחלל הפה)‪:‬‬
‫בהעדר אלרגיה לפניצילין‪ Ampicillin :‬במתן תוך‬
‫ורידי ‪ 2‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫ביחד עם ‪ Gentamicin‬במתן תוך ורידי ‪ 1.5‬מ"ג‬
‫לק"ג (גם לילד)‪.‬‬
‫בנוכחות אלרגיה לפניצילין‪ Vancomycin :‬במתן‬
‫תוך ורידי ‪ 1‬גרם (‪ 40‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬
‫ביחד עם ‪ Gentamicin‬במתן תוך ורידי ‪ 1.5‬מ"ג‬
‫לק"ג (גם לילד)‪.‬‬
‫הבהרות לשימוש בתרופות‬
‫ יש לתת את הטיפול המונע במנה בודדת כשעה‬
‫לפני הפעולה במתן פומי‪ ,‬כחצי שעה לפני הפעולה‬
‫במתן לשריר ומיד לפני הפעולה במתן לווריד‪.‬‬
‫ הבחירה בין מתן פומי למתן בזריקה תיעשה‬
‫לפי מצב החולה (אם יכול לבלוע‪ ,‬אם מורדם‬
‫וכו') ולפי סוג הפעולה (אמבולטורית‪ ,‬באשפוז‪,‬‬
‫בהרדמה וכו')‪.‬‬
‫ מתן בזריקה משמעו זריקה לתוך הווריד או לתוך‬
‫השריר‪ ,‬בהתאם לנסיבות ולשימוש הנכון בתרופה‪.‬‬
‫ ונקומיצין יש להזליף באיטיות לווריד במשך ‪60‬‬
‫דקות לפחות‪ ,‬כך שההזלפה תסתיים ‪ 30‬דקות לפני‬
‫הפעולה‪.‬‬
‫ גם גנטמיצין אסור לתת במהירות לתוך הווריד‪,‬‬
‫אבל אפשר בהזרקה איטית של ארבע‪-‬חמש דקות‪.‬‬
‫ במקום צפלקסין‪ ,‬ניתן להשתמש בכל תכשיר‬
‫צפלוספורין פומי מדור ראשון או שני במינון‬
‫סקירות‬
‫מקביל‪.‬‬
‫ לחולה עם אלרגיה חמורה לפניצילין‬
‫(אנאפילקסיס‪ ,‬אנגיואדמה‪ ,‬אורטיקריה)‪ ,‬אין‬
‫לתת צפלוספורינים אלא לבחור אחת מהתרופות‬
‫האחרות שבהנחיות‪.‬‬
‫ חולה הזקוק לטיפול מונע תוך שהוא מקבל (או‬
‫קיבל עד לפני יומיים‪-‬שלושה) תרופה מקבוצת‬
‫הפניצילינים יקבל לצורך המניעה אחת התרופות‬
‫המופיעות בהנחיות כתחליף לפניצילין‪.‬‬
‫ במקרים שבהם הפעולה הפולשנית עוברת‬
‫דרך רקמה רכה מזוהמת‪ ,‬חשוב שהטיפול המונע‬
‫יכלול תרופה בעלת פעילות אנטיסטפילוקוקית‪,‬‬
‫כגון התרופות המהוות תחליף לפניצילין בהנחיות‬
‫ולא דווקא תרופה פניצילינית‪.‬‬
‫הערות כלליות‬
‫הנושא של מניעת אנדוקרדיטיס נמצא בתהליך‬
‫מתמיד של השתנות ובחינה מחדש‪ ,‬כפי שהתבטא‬
‫עד היום בהוצאת הנחיות חדשות כל חמש‪-‬עשר‬
‫שנים‪ ,‬ובוודאי ימשיך להיות כך‪ .‬כלומר‪ ,‬טרם‬
‫נאמרה המילה האחרונה ואפשר לצפות לשינויים‬
‫נוספים ככל שישתנו התובנות‪.‬‬
‫המהפך הגדול לא התרחש מפני שנאספו נתונים‬
‫המוכיחים שמתן טיפול מונע הוא לא מועיל‬
‫ולכן מיותר‪ ,‬אלא מפני שאף לאחר שנים רבות‬
‫של טיפול מונע‪ ,‬טרם נאספו נתונים המוכיחים‬
‫את יעילותו‪.‬‬
‫גם הגירסה הנוכחית של ההנחיות אינה מבוססת‬
‫על ראיות מחקריות (‪)Evidence based medicine‬‬
‫כרצוי‪ ,‬אלא בעיקר על חוות דעת מומחים‪ .‬כדי‬
‫להוכיח או לשלול את התועלת מטיפול מונע‬
‫יש צורך במחקר רב מרכזי ענק‪ ,‬אקראי‪ ,‬כפול‬
‫סמיות‪ ,‬שישווה בין שתי קבוצות חולים בסיכון‬
‫דומה שיקבלו טיפול מונע בהשוואה לפלצבו‬
‫בזמן פעולות פולשניות‪ .‬עד כה לא ניתן היה‬
‫לבצע מחקר כזה מסיבות אתיות‪ ,‬כי ההנחיות היו‬
‫שיש לתת טיפול מונע לכל חולה בסיכון בינוני‬
‫וגבוה‪ .‬כעת‪ ,‬כאשר חולים בסיכון בינוני "שוחררו"‬
‫מההכרח לקבל טיפול מונע‪ ,‬ניתן מבחינה אתית‬
‫לבצע מחקר כזה (על חולים בסיכון בינוני)‪,‬‬
‫אולם כדי לקבל תוצאות משמעותיות‪ ,‬יש צורך‬
‫לגייס מספר כה גדול של חולים וספק אם ניתן‬
‫לבצע זאת‪.‬‬
‫ההנחיות הנוכחיות מיועדות לשמש עזר‬
‫לרופא בהחלטה על טיפול אנטיביוטי למניעת‬
‫אנדוקרדיטיס‪ .‬הן אינן אמורות לבטל את שיקול‬
‫הדעת המקצועי הפרטני של הרופא לגבי החולה‬
‫הנמצא באחריותו‪ .‬למשל‪ ,‬בחולה עם מום לב‬
‫בסיכון בינוני אך עם פגיעה חמורה במיוחד‬
‫במסתם‪ ,‬או בחולה ההולך לפעולה הכרוכה‬
‫בסיכון גבוה לבקטרמיה‪ ,‬או בחולה שהמצב‬
‫ההיגייני של פיו גרוע במיוחד‪ ,‬יכול הרופא‬
‫להחליט על מתן טיפול מונע גם במצבים שלא‬
‫נכללו בהנחיות‪.‬‬
‫סיכום‬
‫לאחר שנים רבות של מתן טיפול אנטיביוטי‬
‫מונע בפעולות פולשניות כמעט לכל החולים עם‬
‫מומי לב‪ ,‬השתנו ההנחיות למתן טיפול מונע‬
‫כך שרק חולים בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס‬
‫וסיבוכיו מועמדים כיום לטיפול אנטיביוטי מונע‪.‬‬
‫סוגי הפעולות הפולשניות ובחירת התרופות‬
‫האנטיביוטיות לא השתנו במידה משמעותית‪.‬‬
‫פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‪ ,‬היחידה למחלות‬
‫זיהומיות‪ ,‬המרכז הרפואי‪ ,‬תל אביב‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪4. Gould FK, Elliot TSJ, Foweraker J, at al. Guidelines for the prevention of endocarditis:‬‬
‫‪report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J‬‬
‫‪Antimicrob Chemother 2006;57:1035-42.‬‬
‫תמר גוטסמן‪-‬יקותיאלי‪ ,‬ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‪ .‬המהפך מתוך הלב ‪ -‬שינוי מהפכני בהנחיות למניעת ‪5.‬‬
‫דלקת זיהומית של פנים הלב‪ .‬הרפואה ‪2008;147:532-5‬‬
‫דן גילון‪ ,‬ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‪ ,‬שלומי מטצקי‪ ,‬ג'יהאד בשארה‪ ,‬אבינועם שירן‪ ,‬נתן קלר‪ ,‬אלכס לוי‪6. ,‬‬
‫מרק ליטנר‪ .‬הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס)‪ .‬מסמך עמדה של האיגוד‬
‫הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל‪.‬‬
‫המועצה המדעית‪ ,‬האגף להבטחת איכות ‪ .2007‬ניתן למצוא מסמך זה באתר ההסתדרות הרפואית‬
‫בכרטיסיה מדיניות רפואית‪ ,‬ניירות עמדה – איגודים מדעיים‪ ,‬בתחתית ‪ – www.ima.org.il‬הישראלית‬
‫‪.‬הרשימה‬
‫המחלקה לרפואת הפה‬
‫‪DEPARTMENT OF ORAL MEDICINE‬‬
‫‪1. Jones TD, Baumgartner L, Bellows MT, et al. Prevention of rheumatic fever and bac‬‬‫‪terial endocarditis through control of streptococcal infections. Circulation 1955;11:317‬‬‫‪20.‬‬
‫‪2. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of Infective endocarditis: Guide‬‬‫‪lines from the American Heart Association: A guideline from the American Heart As‬‬‫‪sociation Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on‬‬
‫‪Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council‬‬
‫‪on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes‬‬
‫‪Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754.‬‬
‫‪3. Societe de pathologie de langue Francaise (Splif). Prophylaxie de l`endocardite‬‬
‫‪infectieuse. Revision de la conference de consensus de mars 1992. Recomandation‬‬
‫‪2002. Ann Fr Anesth Reamin 2003;22:920-29. (French).‬‬
‫פקולטה לרפואת שיניים‬
‫‪FACULTY OF DENTAL MEDICINE‬‬
‫בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה מיסודה של אחוות אלפא אומגה‬
‫‪THE HEBREW UNIVERSITY-HADASSAH SCHOOL OF DENTAL MEDICINE FOUNDED BY THE ALPHA OMEGA FRATERNITY‬‬
‫ה ו ד ע ה ע ל פ ת י ח ת ה ת מ ח ו ת בר פ וא ת ה פ ה‬
‫ה מחלק ה לרפוא ת ה פה בפק ולטה לרפוא ת ש י נ י י ם ‪ ,‬ב י ה " ח הדסה ע י ן‪ -‬כרם ‪ ,‬פותחת א ת ה ה רשמה להתמחות‬
‫ברפוא ת ה פה אשר תתח י ל בא וקטובר ‪.2010‬‬
‫מומח י ות ברפוא ת ה פה מענ י ק ה י כולת ט י פול במגוון מתרפא י ם רחב ב י ותר אשר רופא י ש י נ י י ם כלל י י ם נרתע י ם‬
‫מלטפל בה ם ‪ .‬תחומ י ה ה תמחות כולל י ם‪:‬‬
‫מחלות ר י ר י ות ה פה ‪ ,‬מחלות של בלוטות ה רוק ‪ ,‬ט י פול בחולה ה מורכב רפוא י ת ‪ ,‬כאב י פנ י ם ולסתות ‪,‬‬
‫ט י פול י ש י נ י י ם תחת סדצ י ה וה רדמה כלל י ת ‪ ,‬ד י מות ורד י ולוג י ה א ורל י ת ‪.‬‬
‫טופס י ה רשמה נ י תן לקבל בא מצעות הדוא ר האלקטרונ י בה תקבל בקשה בכתובתנו‪d o r i t h @ h a d a s s a h . o r g . i l :‬‬
‫ה רא י ונות י תק י י מו בחודש ספטמבר ‪.2010‬‬
‫‪28‬‬
‫מדור‪ :‬מסביב לשן | עדכונים מתחום הפריודונטיה‬
‫?‪All on four… For how long‬‬
‫ד"ר ברנרד דהן‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬
‫ב‬
‫שנים האחרונות‪ ,‬זוכות פרוצדורות של‬
‫העמסה מיידית ושיקום מלא של לסתות‬
‫מחוסרות שיניים לפופולאריות רבה‬
‫בקרב הקלינאים וזאת עקב הדיווחים על שיעורי‬
‫הצלחה גבוהים‪ .4-1‬אולם‪ ,‬שיקום רכסים אטרופים‬
‫מהווה אתגר טיפולי לא פשוט עבור הקלינאי‪.‬‬
‫אוגמנטציות עצם ברכסים אלה אומנם מגדילות‬
‫את הנפח הגרמי אך מחייבות שימוש בפרוצדורות‬
‫מורכבות שאינן חפות מסיבוכים‪ ,‬מורבידיות‬
‫ומחיר‪ .‬ניסיונות לצמצם התערבויות כירורוגיות‬
‫רבות הביא קלינאים רבים להשתמש בטכניקות‬
‫אחרות כגון שימוש בקנטילבר דיסטלי‪ ,5‬שתלים‬
‫קצרים‪ ,7-6‬התקנת שתלים במבנים אנטומים שונים‬
‫כגון זיגומה‪ ,‬טוברוסיטי או האיזור הפטריגואידי‪.‬‬
‫נוסף לכך‪ ,‬עבודות של השנים האחרונות מציגות‬
‫שימוש בטכניקות של התקנת שתלים בהטיה‬
‫כאפשרות טיפול נוספת‪ .8‬שיטה של שימוש במס'‬
‫קטן של שתלים שחלקם בהטיה הוצגה בשנת‬
‫‪ 2003‬ע"י ד"ר פאולו מאלו וזכתה לכינוי "‪All‬‬
‫‪.9"4 on‬‬
‫‪30‬‬
‫מהי שיטת ‪"( All on 4‬הכל על ‪?)"4‬‬
‫השיטה פותחה ע"י ד"ר פאולו מאלו מפורטוגל‪,‬‬
‫במטרה לספק לאוכלוסיה בעלת אמצעים מוגבלים‬
‫בלסתות מחוסרות שיניים שיקום קבוע ומהיר‪.‬‬
‫השיטה מבוססת על עקרון של התקנה מינימאלית‬
‫של שתלים (‪ 4‬בכל לסת) והעמסת שתלים מיידית‪,‬‬
‫כלומר מתקינים את השתלים ומוסרים עוד באותו‬
‫היום תותבת מוברגת על גבי ‪ 4‬שתלים בלבד‪ .‬על‬
‫פי הפרוטוקול הטיפולי‪ ,‬תכנון התקנת השתלים‬
‫נעשה בעזרת תוכנה ממוחשבת (®‪,)NobelGuide‬‬
‫הדומה במאפייניה למערכות תכנון התקנת‬
‫השתלים האחרות המשווקות‪ .‬תכנון השתלים‬
‫מאפשר יצירת סד כירורגי‪ ,‬דרכו מחדירים את‬
‫השתלים ביום הניתוח‪.‬‬
‫כמו בכל שיטה‪ ,‬גם לשיטה זו יתרונות וחסרונות‪:‬‬
‫יתרונות השיטה‪:‬‬
‫מהירות‪ :‬השיטה מספקת שיקום מהיר בטווח המיידי‪.‬‬
‫צמצום הפרוצדורות הכירורגיות‪ :‬השיטה איננה‬
‫מערבת השתלות עצם או הרמת סינוס אך כן דורשת‬
‫ניתוח החדרת שתלים‪.‬‬
‫תכנון מוקדם‪ :‬השיטה מתבססת על תכנון‬
‫ממוחשב מוקדם בעזרת תוכנת ניווט שתלים‪,‬‬
‫המאפשרת ללמוד באופן טוב את הטופוגרפיה‬
‫והמיקום העתידי של השתלים‪ ,‬לצפות מראש‬
‫חלק מהבעיות שעלולות לצוץ‪ ,‬לחסוך בזמן כסא‬
‫אך עם זאת דיוק השיטה (כמו בכל שיטות הניווט)‬
‫אינו מושלם ‪.10‬‬
‫חסרונות השיטה‪:‬‬
‫שיטה עם מעקב מוגבל שנים‪ :‬אין מידע בספרות‬
‫המקצועית העדכנית לגבי הצלחת השיטה מעבר‬
‫ל‪ 5-‬שנים ראשונות ‪ .12,11‬לאחרונה התפרסם‬
‫מאמר ע"י ‪ Enrico Agilardi‬ומפתח השיטה‬
‫‪ Paulo MalÓ‬בעיתון ‪Clinical Oral Implant‬‬
‫‪ Research‬אשר דיווח על תוצאות מעקב ביניים‬
‫(של עד ‪ 5‬שנים) אחר ‪ 173‬מטופלים עם לסתות‬
‫מחוסרות שיניים שקבלו שיקום ‪. 11all on 4‬‬
‫אומנם שרידות השתלים הייתה גבוהה (‪98.3‬‬
‫אחוז במקסילה‪ ,‬ו‪ 99.7-‬אחוז במנדיבולה) אולם‬
.‫של העצם על מנת לקבל מישור עצם אחיד‬
‫אובדן משאב יקר שכזה מצמצם את אפשרויות‬
.‫הטיפול בעתיד‬
‫סיכום‬
‫ הינה שיטה עם מעקב קצר‬All on 4 ‫שיטת‬
‫ שמספקת‬,‫טווח יחסית לשיטות הקונבנציונליות‬
‫למתרפא פתרון מהיר ללא מעורבויות כירורגיות‬
‫ השיטה מתאימה לאחוז קטן מאוד‬.‫נוספות‬
‫ כאשר השיטות הקונבנציונליות כבר‬,‫מהמתרפאים‬
,‫אינן יכולות להתבצע וגורמת להקרבת רקמות‬
‫ כמו כן היא מעמידה את‬.‫ עצם ורקמה רכה‬,‫שיניים‬
‫שיקול דעתו של הרופא המטפל למבחן מקצועי‬
.‫ומוסרי במקרים לא מעטים‬
‫עלינו להמנע מסטנדרטיזציה של השיטה לכל‬
‫מקרה או לסת ולזכור כי השיטה הינה "התחנה‬
‫האחרונה" שאליה מגיע המטופל וממנה לא תהיה‬
.‫דרך חזרה‬
‫ מייסד‬,‫ מומחה לפריודונטיה‬,‫ד"ר ברנרד דהן‬
‫ חיפה‬,‫מרפאת מומחים מוריה‬
‫ מרפאת‬,‫ מומחה לפריודונטיה‬,‫ד"ר יניב מאייר‬
‫ חיפה ורופא בכיר במחלקה‬,‫מומחים מוריה‬
‫ בית הספר להתמחויות ברפואת‬,‫לפריודונטיה‬
‫ חיפה‬,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫שיניים‬
‫ דווח על שיעור גבוה‬:‫עומס מוגבר על השיקום‬
‫ אחוז) של שברים בתותבת העשויה‬27( ‫יחסית‬
.19,9 ‫מאקריל‬
‫ כל‬,‫ כשאחד מהשתלים נכשל‬:‫חוסר מודולריות‬
‫השיקום נכשל (וזאת בניגוד לשיקום ע"ג מס' רב‬
.)‫יותר של שתלים שמחלקים ביניהם את העומס‬
‫לאחר הכישלון לא ניתן יהיה לספק שיקום קבוע‬
.‫בתנאים אלה‬
‫ השיקום הוא‬:‫אסתטיקה של תותבת לטוב ולרע‬
‫תותבת גדולה המשחזרת גם את רקמת החניכיים‬
‫ועל כן איננה מעניקה פתרון אסתטי הולם לכל‬
.‫המתרפאים‬
‫ השיטה מסתמנת כשיטה עם עלויות‬:‫מחיר‬
‫ הסיבוכים והכישלונות האפשריים‬,‫ אולם‬,20‫פחותות‬
.‫ מייקרים את הטיפול‬,‫והטיפול בהם לאחר מכן‬
,‫ השיטה גורמת לטיפול יתר קיצוני‬:‫טיפול קיצוני‬
,‫ הנתנות לשימור ולהצלה‬,‫כיוון ששיניים טובות‬
.‫נעקרות בשיטה זו ללא היסוס‬
‫דרושות בכל אופן כמות ואיכות מספקות של‬
‫עצם התחלתית ולכן שיטה זו אינה מתאימה לכל‬
.‫המטופלים‬
‫השיטה מתעלמת מהשתלות עצם ורגנרציה‬
‫שהוכיחו את עצמן קלינית ומדווחות בספרות‬
‫המקצועית כפרוצדורות עם סיכויי הצלחה גבוהים‬
"‫ במהלך הפרוצדורה נעשה "גילוח‬.‫לאורך זמן‬
‫בחינה מדוקדקת יותר של תוצאות המחקר‬
‫מראה שמרבית המתרפאים נשרו ממעקב כעבור‬
‫ מטופלים במעקב‬11-‫שנתיים ולמעשה נותרו כ‬
‫ מטופלים במעקב של‬7-‫של שיקום במקסילה ו‬
.‫שיקום במנדיבולה‬
'‫ מבחינה מכנית קיימות מס‬:‫תכנון מכני לקוי‬
:‫בעיות‬
‫ שתלים האמורים לתמוך‬4 ‫ העומס המופעל על‬
‫ שיניים הוא גבוה יותר לעומת פיזור הכוחות‬14-‫ב‬
.13‫ שתלים לפחות‬8 ‫על‬
‫ הפעלת כוחות על שתלים שטרם נקלטו‬
‫ע"י עצם הלסת עלולה לגרום לדחיית השתל‬
‫ לאחר מעקב‬,‫ מדווח‬Schwarz S .14 ‫מיידית‬
‫ על שרידות שתלים של‬,‫ שנים‬4.5 ‫ממוצע של‬
.‫ אחוז‬89
‫ מיקום וכיוון השתלים אינם אידיאלים מבחינת‬
‫ מדגים עלייה‬Bellini .15‫פיזור וחלוקת העומסים‬
‫) על‬Stress values( ‫גבוהה יותר בערכי הלחץ‬
‫ מ"מ לעומת‬15 ‫שתלים מוטים עם קנטיליבר של‬
‫ קיים מחקר המשתמש במודלים‬,‫ אולם‬.‫ מ"מ‬5
‫) המדגים יתרונות‬Finite element( ‫מתמטיים‬
‫מסויימים בפיזור הכוחות ע"י שתלים דיסטלים‬
Assif .17‫ שגורס אחרת‬Cağlar A ‫ לעומת‬,16‫מוטים‬
,‫הדגים עלייה בעומסים על השתלים הדיסטליים‬
.18‫הקרובים לקנטילבר‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Attard NJ, Zarb GA. (2005) Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies. The Journal of Prosthetic Dentistry 3:242-258.
2. Avila G, Galindo P, Rios H, Wang HL (2007) Immediate implant loading: current
status from available literature. Implant Dentistry 16: 235-245.
3. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R (2006) Systematic
review of survival rates for immediately loaded dental implants. The International
Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 26: 249-263.
4. Sennerby L, Gottlow J (2008) Clonical outcomes of immediate / early loading of
dental implants. A literature review of recent controlled prospective clinical studies.
Australian Dental Journal 53(Suppl. I): S82-S88.
5. Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ (1994) Survival of fixed implant supported prostheses related to cantilever lengths. The Journal of Prosthetic Dentistry
71:23-26.
6. Renouard F, Nisand d (2005) Short implants in the severely resorbed maxilla: a 2
year retrospective clinical study. Clinical Implant dentistry & Related research 7:104110.
7. MalÓ P, de Araujo NM, Rangert B (2007) Short implants placed one-stage in maxillae and mandibules: a retrospective clinical study with 1 to 9 years of follow up.
Clinical Implant dentistry & Related Research 9: 15-21.
8. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H (2000) Tilting of posterior mandibular and maxillary implants of improved prosthesis support. The International Journal
of Oral & Maxillofacial Implants 15:405-414.
9. MalÓ P, Rangert B, Nobre M (2003) "All on Four" immediate function concept with
Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective
clinical study. Clinical implant dentistry & related Research 5 (Suppl. I): 2-9
10. Vercruyssen M, Jacobs R, Van Assche N, van Steenberghe D (2008) The use of CT
scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer
to the surgical field: a critical review on accuracy. Journal of Oral Rehabilitation
35(6):454-74.
11. Agliardi E, Panigatti S, Clerico M, Villa C, MalÓ P (2010) Immediate rehabilitation of
the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: intwerim
results of a single cohort prospective study. Clinical Oral Implants Research 21; 459-
31
465.
12. Weinlander M, Piehslinger E, Krennmair G. Removable implant-prosthodontic
rehabilitation of the edentulous mandible: five-year results of different prosthetic
anchorage concepts. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 May-Jun;25(3):589-97.
13. Takahashi T, Shimamura I, Sakurai K.Influence of number and inclination angle of
implants on stress distribution in mandibular cortical bone with All-on-4 Concept.
Journal of Prosthodontic Research. 2010 May 7 (Ahead of print)
14. Schwarz S, Gabbert O, Hassel AJ, Schmitter M, Séché C, Rammelsberg P.Early
loading of implants with fixed dental prostheses in edentulous mandibles: 4.5year clinical results from a prospective study. Clincal Oral Implants Research 2010
Mar;21(3):284-9.
15. Bellini CM, Romeo D, Galbusera F, Taschieri S, Raimondi MT, Zampelis A, Francetti
L. Comparison of tilted versus nontilted implant-supported prosthetic designs for the
restoration of the edentuous mandible: a biomechanical study. International Journal
of Oral Maxillofacial Implants. 2009 May-Jun;24(3):511-7.
16. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implantsfor improved prosthodontic support: A two dimensional finite element analysis. Journal of Prosthetic
Dentistry 2007; 97: 255-64.
17. Cağlar A, Aydin C, Ozen J, Yilmaz C, Korkmaz T. Effects of mesiodistal inclination
of implants on stress distribution in implant-supported fixed prostheses. Int J Oral
Maxillofac Implants 2006;21:36-44.
18. Assif D, Marshak B, Horowitz A. Analysis of load transfer and stress distribution
by an implant-supported fixed partial denture. Journal of Prosthetic Dentistry. 1996
Mar;75(3):285-91.
19. Francetti L, Agliardi E, Testori T, Romeo D, Taschieri S, Del Fabbro M (2008) Immediate rehabilitation of the mandible with full prosthesis supported by axial and
tilted implants: interim results of a single cohort prospective study. Clinical Implant
Dentistry & Related Research 10: 255-263.
20. Bryant SR, MacDonald-Jankowski D, Kim K (2007) Does the type of implant prosthesis affect outcomes for the completely edentulous arch? The international Journal
of Oral & Maxillofacial Implants 22 (Suppl): 117-139.
‫סקירות‬
‫לחוק יש שיניים‪:‬‬
‫רשלנות רפואית דנטאלית‬
‫הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה בתביעות נגד רופא שיניים‪,‬‬
‫בגין פעולות כירורגיות (שתלים‪ ,‬הרמת סינוס)‬
‫ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‬
‫ב‬
‫מאמר זה אתרכז בסוגיית ההסכמה‬
‫מדעת על רקע פסק דין שניתן לאחרונה‬
‫(‪ 05/053850‬בית משפט השלום ת"א‪,‬‬
‫השופטת אורנה לוי)‪.‬‬
‫"חוק יסוד כבוד האדם וחירותו" מעגן את זכות‬
‫היסוד המשפטית של כל אדם בישראל לשלמות‬
‫גופנית ולשמירה על כבודו‪.‬‬
‫הזכות לאוטונומיה‪ ,‬פירושה כי אין להתערב בגופו‬
‫של אדם ללא הסכמתו והיא כוללת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬גם‬
‫את זכותו של מטופל לבחור את הטיפול הרפואי‬
‫המועדף‪.‬‬
‫ההסכמה מדעת ‪ -‬ביסוד הדעת השל מטופל עומדת‬
‫זכותו לגילוי המידע הדרוש ההולם על מצבו‪ ,‬על‬
‫מהות הטיפול המומלץ‪ ,‬על הסיכונים הטמונים בו‬
‫ועל החלופות האפשריות לטיפול זה‪.‬‬
‫כפועל יוצא מכך‪ ,‬הסכמה של מטופל לטיפול‬
‫הניתנת ללא ידיעת התוצאות הצפויות של הטיפול‬
‫אינה מהווה "הסכמה מדעת"‪.‬‬
‫למרות פסיקות רבות של בתי המשפט בנושא‪ ,‬טרם‬
‫ניתנה תשובה מספקת לגבי היקף החובה‪ ,‬או בנוגע‬
‫לאיזה חלק מהמידע שברשות הרופא (כולל רופא‬
‫שיניים) עליו ליידע את החולה או לחלוק עמו ומהי‬
‫כמות המידע וסוג המידע שיש למסור למטופל על‬
‫מנת שהסכמתו תהיה מדעת‪.‬‬
‫האם יש למסור למטופל מידע שרופאו סבור‬
‫שהוא בגדר המידע הנחוץ לקבלת ההסכמה‪ ,‬או‬
‫שעליו למסור למטופל את המידע שמטופל סביר‬
‫היה מצפה לשמוע מהרופא לפני שהוא מסכים‬
‫לטיפול?‬
‫אין חולק על כך שיסוד ה"דעת" מצריך כי תתנהל‬
‫שיחה "אמיתית" בין הרופא לחולה‪ ,‬היות שההחלטה‬
‫בדבר הטיפול והיקפו והסיכונים הטמונים בו צריכה‬
‫להיות משותפת‪.‬‬
‫לעניין היקף הגילוי הנדרש ואופיו הנדרש מרופא‬
‫סביר‪ ,‬בודק בית המשפט מהו המידע שהיה על‬
‫"רופא סביר" למסור למטופל בנסיבות האירוע‪.‬‬
‫לעומת זאת מבחן "המטופל הסביר" בודק מהו‬
‫היקף המידע הרפואי ש"מטופל סביר" היה מצפה‬
‫‪32‬‬
‫לקבל‪ ,‬בנסיבות אותו אירוע‪ ,‬בטרם יסכים לטיפול‪.‬‬
‫בארץ מקובל שיש להסביר לחולה את "הסיכונים‬
‫המהותיים" שמטופל רגיל היה מייחס להם חשיבות‬
‫בהחלטה האם להסכים לטיפול רפואי‪ .‬במילים‬
‫אחרות‪ ,‬מדובר ב"מבחן החולה הסביר"‪.‬‬
‫כפועל יוצא מכך‪ ,‬נקבע כי על הרופא המטפל לגלות‬
‫למטופל את כל הסיכונים שאדם סביר היה מייחס‬
‫להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול‪.‬‬
‫בתי משפט בישראל פסקו שלא די בכך שרופא‬
‫ימסור לחולה את המידע שבידיו אלא שבנסיבות‬
‫מסוימות אף ראוי כי ישיג מידע נוסף על אפשרויות‬
‫הטיפול הרפואי‪ ,‬יתייעץ עם מומחים גדולים ממנו‬
‫וימסור למטופל את מלוא המידע שנאסף על אודות‬
‫הטיפול הרפואי‪.‬‬
‫סעיף ‪(13‬א) ל"חוק זכויות החולה" קובע כי‪" :‬לא‬
‫יינתן טיפול רפואי לחולה אלא אם כן נתן לכך‬
‫החולה הסכמה מדעת לפי הוראות חוק זה"‪.‬‬
‫בסעיף קטן (ב) נקבע כי‪" :‬לשם קבלת הסכמה‬
‫מדעת ימסור המטפל לחולה מידע רפואי הדרוש‬
‫לו‪ ,‬באורח סביר‪ ,‬כדי לאפשר לו להחליט האם‬
‫להסכים לטיפול המוצע‪ :‬לעניין זה מידע רפואי‬
‫לרבות‪ ". . .‬וכאן נקבעה שורה של דברים כמו‬
‫תיאור האבחנה‪ ,‬תיאור תהליך הטיפול‪ ,‬הסיכונים‪,‬‬
‫הסיכויים והחלופות וכד'‪.‬‬
‫לאחרונה פורסם פס"ד חדש המנתח בהרחבה את‬
‫הסוגיות הללו‪ .‬המדובר בתביעה שהוגשה לאחר‬
‫שרופא שיניים ביצע לתובע הרמת סינוס‪ ,‬חל זיהום‬
‫ונוצרה פיסטולה‪ .‬התובע הופנה רק אחרי ‪ 4‬חודשים‬
‫לא‪.‬א‪.‬ג‪ .‬ולבסוף‪ ,‬לאחר יותר משנה בוצעו לתובע‬
‫‪ 2‬ניתוחים של סגירת הפיסטולה בפה ולסת במרכז‬
‫הרפואי ת"א‪ ,‬שלא צלחו‪ ,‬ונותר חסר של עצם‬
‫ופיסטולה‪.‬‬
‫בכל הקשור לתביעה זו‪ ,‬אין חולק על כך שהתובע‬
‫לא הוחתם ע"י רופא השיניים על טופס הסכמה‬
‫לביצוע השתלות‪ ,‬כלומר לא התקבלה הסכמה‬
‫בכתב של התובע לטיפול‪.‬‬
‫השופטת קבעה כי הפרת חובת הגילוי היא הפרת‬
‫חובת הזהירות שחייב רופא שיניים למטופל ומשלא‬
‫עשה כך ‪ -‬התרשל‪.‬‬
‫לעניין ההסברים שניתנו לתובע בע"פ ע"י רופא‬
‫השיניים‪ ,‬טען התובע כי לא קיבל הסבר על מהות‬
‫הטיפול‪ ,‬הסיכויים והסיכונים‪ .‬הוא טען שרופא‬
‫השיניים שאל אותו רק אם הוא מעדיף פלטה או‬
‫שתלים‪.‬‬
‫רופא השיניים טען כי הסביר למטופל כי תבוצע‬
‫בשלב ראשון הרמת סינוס ובשלב שני יוחדרו‬
‫שתלים‪ .‬כן עמד על כך שמסר לתובע בע"פ על‬
‫הסיכונים ועל אופציות הטיפול השונות‪.‬‬
‫יש לציין כי במסגרת עוולת הרשלנות הרפואית‬
‫הדנטאלית שנטענת ע"י מטופל‪ ,‬זכאי המטופל‬
‫לפיצוי על נזק גוף שנגרם לו אם יוכיח קשר סיבתי‬
‫בין ההתרשלות לנזק‪ .‬במסגרת עוולת ההתרשלות‬
‫כלולה‪ ,‬כאמור‪ ,‬גם אי קבלת ההסכמה מדעת ולכן‬
‫אם ישתכנע בית המשפט שלא התקבלה הסכמה‬
‫מדעת ע"י המטופל ונגרם לו נזק‪ ,‬הוא יפוצה‪.‬‬
‫אחת השאלות שבוחן בית המשפט היא האם אכן‬
‫היה רופא השיניים מגלה למטופל את כל המידע‬
‫הדרוש לצורך החלטה‪ ,‬האם היה המטופל מסכים‬
‫לטיפול‪ ,‬כך שהנזק היה נגרם בכל מקרה או שאם‬
‫היה ניתן לו ההסבר הדרוש‪ -‬היה מסרב לטיפול‪.‬‬
‫לדוגמה‪ :‬נניח שמטופל ביצע הרמת סינוס בצד אחד‬
‫אצל רופא לאחר שהוסבר לו על מהות הטיפול‬
‫והסיכונים והוא הוחתם על טופס הסכמה‪ ,‬ולאחר‬
‫שנה בוצעה לו הרמת סינוס אצל אותו רופא בצד‬
‫שני שנכשלה אולם בפעם הזאת לא הוחתם ולא‬
‫הוסבר לו דבר ‪ -‬האם יוכל לטעון לאי קבלת‬
‫הסכמתו מדעת?‬
‫כך‪ ,‬למשל‪ ,‬בפסק דין אחר שבו הייתה פריצה‬
‫לסינוס עקב עקירה וסיבוך עכב כך‪ ,‬סברה השופטת‬
‫שגם אילו היה הרופא פועל כרופא סביר ומציין בפני‬
‫התובעת כי קיימת סכנה של פריצה לסינוס ובמקביל‬
‫היה מפרט בפניו כי ב‪ 39-‬אחוז מהמקרים אין כלל‬
‫צורך בטיפול והפיסטולה הייתה נסגרת ספונטנית‬
‫וכי ב‪ 55-‬אחוז יש צורך בשטיפת הסינוס ורק ב‪1.5-‬‬
‫אחוז יש צורך בניתוח ‪ -‬היה התובע מסכים לביצוע‬
‫העקירה בפרט כשלא היו טיפולים חלופיים לעקירה‬
‫שבוצעה ע"י הרופא הנתבע‪ .‬השופטת סברה שגם‬
‫אם היה התובע פונה למחלקת לפה ולסת אין הכרח‬
‫שגם תחת טיפולם לא הייתה קורית הפריצה וכי‬
‫מהלך העניינים היה שונה‪ .‬אי לכך קבעה השופטת‬
‫שאין התרשלות של הרופא הנתבע בכל הקשור‬
‫להסכמה מדעת‪.‬‬
‫בסופו של דבר בית המשפט הוא המכריע במצב זה‪,‬‬
‫שאינו פשוט‪ ,‬וכולל מאזן של הסתברויות בין שתי‬
‫ההנחות שהוכחתן אינה פשוטה‪ .‬זהו מבחן שלא‬
‫הוכרע בפסיקה בצורה חד משמעית ונטיית בית‬
‫המשפט היא להעריך את הקשר הסיבתי לפי מבחנים‬
‫מעורבים אובייקטיביים וסובייקטיביים‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫בהיעדר תיעוד בתיק הרפואי בדבר הסבר שניתן‬
‫למטופל ובהיעדר החתמה על "טופס הסכמה"‪,‬‬
‫יתרשם בית המשפט מעדויות הצדדים ויחליט‪.‬‬
‫החתמה על "טופס הסכמה" ‪-‬‬
‫האם חובה?‬
‫"חוק זכויות החולה"‪ ,‬סעיף ‪ 14‬קובע כי‪" :‬הסכמה‬
‫מדעת לטיפול המנוי תינתן במסמך בכתב" שיכלול‬
‫את תמצית ההסבר שניתם למטופל‪ .‬בתוספת‬
‫נכללים "ניתוחים‪ ,‬למעט כירורגיה זעירה"‪.‬‬
‫השופטת קובעת כי ניתוח הרמת סינוס אינו נכלל‬
‫במסגרת ה"כירורגיה הזעירה" ולכן קיימת חובה על‬
‫רופא שיניים לקבל את הסכמתו בכתב של מטופל‬
‫לפני התחלת הטיפול‪.‬‬
‫מסקנה‪ :‬החתמה על "טופס הסכמה" לצורך ביצוע‬
‫של כירורגיה מכל סוג שהוא בפה‪ ,‬היא חובה!‬
‫בפסה"ד האמור מנתחת השופטת לוי בהרחבה את‬
‫סעיפים‪ 16-13 :‬ב"חוק זכויות החולה"‪.‬‬
‫מהות ההסכמה‬
‫הסכמה היא יסוד לאוטונומיה הבסיסית של האדם‪,‬‬
‫זכותו של אדם להחליט על בחירותיו ולפעול לפיהן‪.‬‬
‫מזכות זו נגזרת חירותו של אדם מפני התערבות‬
‫בגופו ללא הסכמה‪.‬‬
‫כיום אין חולק על כך שזכותו של חולה לתת‬
‫הסכמה מלאה לטיפול רפואי כלשהו הינה‬
‫מזכויות היסוד שלו כיצור אנוש ומזכותו‬
‫לאוטונומיה‪.‬‬
‫"הסכמה רפואית" פירושה שההסכמה ניתנה תוך‬
‫הבנת המצב הרפואי לאשורו‪ .‬אולם האם המטופל‬
‫יכול להיות "שותף" אמיתי בדו‪ -‬שיח עם הרופא‬
‫בתהליך קבלת הסכמה לטיפול רפואי? האם חולה‬
‫הדיוט יכול להבין את הטרמינולוגיה הרפואית של‬
‫רופא השיניים? האם הוא מבין מהו סינוס? מהו‬
‫העצב המנדיבולארי? מהי מידת הנכונות של רופא‬
‫להעביר מידע לחולה?‬
‫ראוי לציין שחתימה על טופס הסכמה היא פורמאלית‬
‫בלבד ובגדר הוכחה להסכמה‪ .‬כדי שהסכמה תהיה‬
‫מהותית עליה לבוא מתוך רצון חופשי ומתוך גיבוש‬
‫עמדה המבוססת על מידע רפואי‪ .‬מרכיב זה כולל‬
‫גם את היכולת המספקת של החולה להבין את‬
‫מהות הטיפול הרפואי ואת התועלת הצפויה ממנו‬
‫כמו גם הסיכונים הכרוכים בו‪.‬‬
‫האם מידת הכשרתו של רופא השיניים לביצוע‬
‫פעולות כירורגיות‪ ,‬היא רלוונטית?‬
‫התובע טען בכתב התביעה כי לו היה רופא השיניים‬
‫מיידע אותו לפני התחלת הטיפול על מורכבות‬
‫הטיפול וכי הכשרתו של הרופא אינה מתאימה‬
‫לטיפול זה‪ -‬היה פונה למומחה לפה ולסת ולא היה‬
‫מבצע טיפול אצל הנתבע‪.‬‬
‫טיעון זה שבו עשה התובע שימוש בכתב התביעה‬
‫הוא לגיטימי‪.‬‬
‫אין ספק שמידת ההכשרה של רופא לביצוע פעולות‬
‫כירורגיות מסובכות‪ ,‬היא רלוונטית לדיון במסגרת‬
‫ה"הסכמה מדעת"‪.‬‬
‫מאחר וכיום המצב המשפטי הוא שאין משרד‬
‫הבריאות דורש התמחות מסודרת ומפוקחת בנושא‬
‫שתלים‪ ,‬הרמות סינוס‪ ,‬כירורגית עצם והשתלות‬
‫עצם‪ ,‬אין מניעה חוקית שכל רופא שיניים יוכל‬
‫לבצע את כל מגוון כירורגית השתלים‪.‬‬
‫יש להדגיש שכל אחד מאתנו הפונה לטיפול של‬
‫רופא מומחה בכל תחומי הרפואה יוצא מנקודת‬
‫הנחה שהמומחה עבר תכנית התמחות מסודרת‬
‫כולל בחינות רישוי‪ ,‬לצורך קבלת המומחיות‪.‬‬
‫היעלה על הדעת שאדם סביר מן הישוב יסכים‬
‫לבצע ניתוח של עקירה כירורגית מסובכת של שן‬
‫בינה שנמצאת במנח שיש בה סיכון גבוה לפגיעה‬
‫בעצב המנדיבולארי‪ ,‬ע"י רופא שיניים כללי ולא‬
‫ע"י מומחה לפה ולסת‪ ,‬במידה ואכן יימסר לו‬
‫המידע המתאים ע"י רופא השיניים הכללי?‬
‫באותה מידה‪ ,‬כפי שתיארתי במאמרים קודמים‪,‬‬
‫פגיעות מניתוחי השתלות כולל הרמות סינוס וכן‬
‫השתלות בלסת תחתונה ללא עצם בכמות מספקת‪,‬‬
‫עלולות להיות קשות מאוד ולגרום לפגיעות‬
‫נוירולוגיות לצמיתות‪ ,‬ולכן המידע שצריך להמציא‬
‫למטופל לפני ביצוע של פרוצדורות כירורגיות‬
‫מורכבות חייב להיות כזה שיאפשר לו לשפוט‬
‫ולהחליט בצורה נכונה‪.‬‬
‫השאלה המרכזית שצריכה להישאל היא האם לפני‬
‫שמטופל מקבל החלטה האם להפקיד את פיו‬
‫בידי רופא שיניים לצורך טיפול כירורגי מסובך‪,‬‬
‫חייב להיות מובא בפניו מידע בדבר מהות וסיכוני‬
‫הטיפול וכן מידע בדבר מידת הכשרתו וניסיונו‬
‫של הרופא? האם מידע זה הוא חיוני וכלול במסגרת‬
‫ה"הסכמה מדעת" של המטופל?‬
‫בפסק הדין הנ"ל קבע המומחה מטעם התובע‬
‫כי "לנתבע לא היה ידע מספיק בהשתלות"‪ .‬גם‬
‫הרופאה המומחית שנקבעה מטעם בית המשפט‪,‬‬
‫משנשאלה על אופן ביצוע הטיפול ע"י הרופא‬
‫הנתבע וכן על אופן הטיפול ההמשכי בתובע לאור‬
‫תלונותיו‪ ,‬קבעה שצורת הטיפול של הרופא בניתוח‬
‫הסינוס לא הייתה תקינה‪" :‬אילו הכול היה כשורה‬
‫הוא לא היה מקבל פיסטולה"‪.‬‬
‫המסקנה העולה מכל האמור לעיל‪ ,‬היא שהכשרתו‬
‫וניסיונו של הרופא ראוי שיוצגו בפני המטופל‪.‬‬
‫אם יוכיח מטופל לבית המשפט שמידת הכשרתו‬
‫וניסיונו של הרופא היו מועטים‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬אין ספק‬
‫שטענתו היא שהסכמתו לטיפול לא ניתנה "מדעת‪,‬‬
‫תתקבל"‪.‬‬
‫מתן טיפול ללא קבלת הסכמה מדעת מהווה הן‬
‫עוולה של תקיפה והן עוולה של רשלנות‪ .‬עם זאת‬
‫כיום המגמה בפסיקה היא לעשות שימוש בעוולת‬
‫התקיפה רק במקרים חריגים‪.‬‬
‫בפסק הדין האמור רשם התובע בכתב התביעה‬
‫שאם הנתבע היה אומר לו מהי מורכבות הטיפול וכי‬
‫הכשרתו של הרופא הנתבע אינה מתאימה לטיפול‬
‫זה‪ ,‬היה פונה למומחה בתחום הפה והלסת ולסת‬
‫ולא מבצע טיפול אצל הרופא הנתבע‪.‬‬
‫מאחר ובתיק הנ"ל קבע בית המשפט שבכל מקרה‬
‫הרופא התרשל לאור התנהלותו הרפואית‪ ,‬הוא‬
‫לא מצא צורך להכריע הכרעה חדה בעניין הקשר‬
‫הסיבתי ובעניין אי קבלת הסכמה מדעת כמבססת‬
‫רשלנות באופן עצמאי‪.‬‬
‫פגיעה באוטונומיה‬
‫יש לציין שבכתבי תביעה שמוגשים עושים לעתים‬
‫תובעים שימוש גם בפגיעה בראש נזק אחר ‪" -‬פגיעה‬
‫באוטונומיה" שלפיה‪" :‬כאשר לא נמסר למטופל‬
‫המידע הדרוש טרם ביצוע הטיפול הרפואי‪ ,‬יכול‬
‫מחדל זה כשלעצמו להוות עילה להכרה בראש נזק‬
‫של פגיעה באוטונומיה‪ ,‬זאת ללא קשר לשאלת‬
‫הנזק שנגרם מאותו הטיפול וללא צורך להוכיח‬
‫את הקשר בין אי הסכמת המתרפא לטיפול לבין‬
‫הנזק"‪.‬‬
‫כלומר להבדיל מהפיצוי במקרה של אי קבלת הסכמה‬
‫מדעת שבו צריך להוכיח קשר עם נזק שנותר אצל‬
‫המטופל‪ ,‬הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה נובעת‬
‫מן ההכרה כי בביצוע פרוצדורה רפואית בגופו של‬
‫אדם שלא בהסכמתו המודעת‪ ,‬ישנה פגיעה בכבודו‬
‫ובזכותו לאוטונומיה‪ .‬לחולה ניתנת הזכות לבחור‬
‫אם לקבל או לסרב לטיפול רפואי ואיזה סוג טיפול‬
‫יבוצע לו‪ .‬אי לכך פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה‬
‫יינתן לתובע גם אם אין לכך ביטוי פיזי‪ .‬לכן אינו‬
‫נכלל במסגרת הפיצוי בגין כאב וסבל שתלוי בגודל‬
‫הנזק שנגרם לתובע‪.‬‬
‫דוגמה למתן פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ניתנה‬
‫בפסק דין שהזכרתי בעבר ולפיו ניתן פיצוי למטופל‬
‫שסבל מפרסטזיה עקב "בלוק מנדיבולארי" ואשר‬
‫הוכח בבית המשפט כסיבוך ידוע ואין לפצות בגינו‪,‬‬
‫אולם משטען התובע שלא הוחתם טרם התחלת‬
‫הטיפול על "טופס הסכמה לטיפול שיניים" הכולל‬
‫גם הסכמה לקבלת אלחוש כולל פירוט של סיכונים‬
‫אפשריים נוירולוגיים כתוצאה מכך‪ ,‬פוצה המטופל‬
‫ע"י בית המשפט בגין פגיעה באוטונומיה‪.‬‬
‫ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‪ ,‬בעל מרפאת שיניים ומשרד‬
‫עורכי דין‬
‫‪33‬‬
‫סקירות‬
‫לילה טוב‪.‬‬
‫שינה רציפה‬
‫ב‪ 50-‬השנים האחרונות התפתח מאד המחקר‬
‫בתחום השינה‪ .‬פרופ' פרץ לביא‪ ,‬מחלוצי חקר‬
‫השינה בעולם‪ ,‬מספר על ההתפתחויות שחלו‬
‫בתחום ועל הפיתוחים בהם היה מעורב‬
‫‪34‬‬
‫טל דניאל חבקוק‬
‫ה‬
‫פרעות שינה פוגעות בכמחצית‬
‫מאוכלוסיית העולם המערבי‪ .‬השלכותיהן‬
‫רחבות היקף וכוללות בין השאר עייפות‪,‬‬
‫חוסר ריכוז‪ ,‬כאבי ראש במהלך היום‪ ,‬התקפי‬
‫לב‪ ,‬שבץ והזדקנות מהירה וזאת בנוסף לפגיעה‬
‫באיכות החיים ופגיעה באינטימיות הזוגית בשל‬
‫הרעש שגורמות נחירות‪ .‬בשנים האחרונות‬
‫הופיעו פיתוחים חדשים בתחום רפואת השינה‪,‬‬
‫בהם מכשירים לאבחון וניטור הפרעות‪ ,‬אנליזה‬
‫של הנתונים המתקבלים וכן פיתוחים המציעים‬
‫פתרון להפרעות השינה‪ .‬פרופ' פרץ לביא‪ ,‬נשיא‬
‫הטכניון‪ ,‬מחלוצי חקר השינה בעולם‪ ,‬סוקר את‬
‫ההתפתחות בתחום ומספר על מכשירים לאבחון‬
‫וטיפול בהפרעות נשימה בשינה‪ ,‬אשר בפיתוחם‬
‫היה מעורב‪.‬‬
‫ההיסטוריה‬
‫עד לפני כ‪ 50-‬שנה‪ ,‬היה תחום חקר השינה‬
‫עדיין בחיתוליו‪ .‬רפואת השינה‪ ,‬פוליסומנוגרפיה‬
‫)‪ , )Polysomnography‬כללה בדיקות שנעשו‬
‫במעבדה באמצעות מכשור שכלל ערוצים‬
‫לבדיקת גלי מוח‪ ,‬תנועת עיניים‪ ,‬מתח שרירים‪,‬‬
‫תנועות נשימה‪ ,‬רמת ריווי חמצן בדם‪ ,‬קצב לב‬
‫ופעילות שרירית באזורים כמו הרגליים‪ .‬על מנת‬
‫לבצע בדיקת אבחון היו המטופלים מוזמנים‬
‫ללילה שלם של שינה במעבדה‪ ,‬שבמהלכו‬
‫היה נעשה רישום של תופעות שונות שאירעו‬
‫בשנתם‪ .‬במשך היום פענחו הטכנאים את‬
‫הרישומים ובדקו את מבנה השינה וקיומן של‬
‫הפרעות כאלה ואחרות‪ .‬בארץ החל חקר השינה‬
‫בשנות ה‪ .'70-‬פרופ' פרץ לביא הקים בטכניון‬
‫את המעבדה לחקר השינה ובהמשך את המעבדה‬
‫הראשונה בארץ לאבחון הפרעות בשינה‪" .‬ב‪'77-‬‬
‫החלנו לטפל במטופלים שהגיעו למעבדה באופן‬
‫אפיזודי"‪ ,‬מספר פרופ' פרץ‪" ,‬אבל בשנות‬
‫ה‪ '80-‬כבר היו לנו מעבדות שינה בתל‪-‬אביב‪,‬‬
‫ירושלים‪ ,‬חולון וחדרה"‪ .‬מאז עשה חקר השינה‬
‫כברת דרך ארוכה‪ :‬באבחון תופעות שלא היו‬
‫מוכרות בעבר ובשיטות האבחון‪ ,‬רישום המידע‬
‫והטיפול‪.‬‬
‫ההגדרות‬
‫"במהלך שנות ה‪ '70-‬הושם עיקר הדגש של חקר‬
‫הפרעות השינה על אינסומניה ‪ -‬הפרעות חסר‬
‫שינה ‪ -‬הנקראת גם נדודי שינה ומאופיינת בקושי‬
‫להירדם‪ ,‬ביקיצה תכופה במהלך הלילה וביקיצה‬
‫מוקדמת בבוקר‪ .‬שכיחותה הכללית של האינסומניה‬
‫היא כ‪ 25-‬אחוז ושיעורה בקרב נשים כפול משיעורה‬
‫בגברים"‪ ,‬מסביר פרופ' לביא‪.‬‬
‫"נרקולפסיה היא הפרעת שינה נוספת‪ ,‬אך נדירה‪,‬‬
‫אשר ידועה כהפרעה או כמחלה הגורמת ללוקים בה‬
‫להירדם במשך היום למרות ששעות השינה שלהם‬
‫מספיקות‪ ,‬עם איבוד מתח השרירים ללא התראה‪.‬‬
‫זיהוי ואבחון נרקולפסיה נעשה על ידי רישום שינה‬
‫היות ששנת הלוקים בה מתחילה בשנת חלום‪,‬‬
‫במקום שינה ללא חלומות אצל אנשים ללא הפרעה‪.‬‬
‫נרקולפסיה הינה הפרעת שינה אינטרינזית‪ ,‬שנת‬
‫החלום של הסובלים ממנה אינה תקינה ומאופיינת‬
‫בחלימה סוערת גם בזמן התנומות במשך היום‪.‬‬
‫מחלה זו נדירה מאוד וייתכן שקיים תת‪-‬איבחון שלה‬
‫בארץ היות שהיא מופיעה כאן ביחס של מקרה אחד‬
‫ל‪ 100,000-‬וכנראה שהסממנים הגנטיים שלה לא‬
‫קיימים ביהודים‪ .‬במקומות אחרים בעולם היא נפוצה‬
‫יותר‪ .‬ביפן‪ ,‬למשל‪ ,‬נמצא אחוז גבוה של חולים‬
‫במחלה‪ ,‬אשר מופיעה ביחס של ‪ 1‬ל‪."10,000-‬‬
‫המפנה באבחון וברישום‬
‫שני שינויים דרמטיים השפיעו על בדיקות השינה‬
‫בסוף שנות ה‪ ,'70-‬מעבר לרישום דיגיטלי ושינוי‬
‫בסוג ההפרעות שנראו במעבדות‪ .‬על המפנה‬
‫והגורמים שהניעו אותו‪ ,‬מספר פרופ' לביא‪:‬‬
‫"בראשית היו הרישומים של שנת המטופלים‬
‫נעשים על נייר‪ .‬אחת הבעיות של מעבדות השינה‬
‫הייתה היכן לאחסן את כמות הנייר שהצטבר במשך‬
‫לילות של רישומים‪ .‬כשהגענו לבדיקות של כמה‬
‫אלפי מטופלים היו לנו חדרים שלמים שבהם אחסנו‬
‫את הנייר‪ .‬המעבר לרישום ולאחסון דיגיטאלי‬
‫התרחש במעבדות באמצע שנות ה‪ .'80-‬אז גם חל‬
‫שינוי דרמטי למדי בסוג המטופלים שהגיעו‪ .‬במקום‬
‫חולי אינסומניה ונרקולפסיה‪ ,‬החלו להגיע למעבדות‬
‫השינה יותר ויותר מטופלים שהתלוננו על הפרעות‬
‫נשימה בשינה‪ .‬במעבדה בטכניון הצבענו על הנפוצות‬
‫העצומה של הפרעות נשימה בשינה באוכלוסיה‬
‫הכללית‪ .‬המחקר הראשון בנושא‪ ,‬שאותו סיימנו‬
‫ב‪ ,'79-‬הראה כי כמעט ארבעה אחוזים מאוכלוסיית‬
‫הגברים סובלת מהפרעות נשימה בשינה‪ .‬התופעה‬
‫היא תופעת גברים והיחס בין גברים לנשים הוא גבר‬
‫אחד לחמש נשים‪ .‬אנו היינו בין הראשונים להצביע‬
‫על הקשר בין הפרעות נשימה בשינה ליתר לחץ‬
‫דם"‪ ,‬מציין פרופ' לביא‪.‬‬
‫היפרסומניה היא תופעה של יתר שינה‪ .‬תסמיניה‬
‫העיקריים הם עייפות כרונית ונטייה להרדמות במשך‬
‫היום‪ ,‬למרות שעות שינה מספיקות בלילה‪ .‬העייפות‬
‫הבלתי פוסקת והנטייה להרדמות גורמות למצוקה‬
‫משמעותית ופוגעות בתפקוד‪ .‬תסמינים נוספים הינם‬
‫חוסר ריכוז וחוסר מרץ‪ .‬המטופלים נוטים להירדם‬
‫במשך היום‪ ,‬בעיקר במצבים מונוטוניים‪.‬‬
‫הפרעות נשימה בשינה‬
‫מספרי הסובלים מהפרעות נשימה בשינה החל‬
‫לעלות ואם בסוף שנות ה‪ '70-‬העריכו את התופעה‬
‫כפוגעת בכארבעה אחוזים בלבד‪ ,‬כיום ידוע על‬
‫הפרעה המשפיעה על חייהם של ‪ 1‬לכל ‪ 10‬גברים‬
‫(‪ 10‬אחוז) ואחת לכל ‪ 25‬נשים (‪ 2.5‬אחוזים)‪ .‬יתר‬
‫על כן‪ ,‬מדגיש פרופ' לביא‪ ,‬לא כל אדם הסובל‬
‫מהתופעה מודע לה‪ .‬הסימפטומים כוללים עייפות‬
‫ו‪/‬או כאבי ראש בבוקר וחוסר ריכוז‪ .‬השכיחות‬
‫באוכלוסייה גדלה ככל שעולים בגיל אך חלק‬
‫מהתופעה בגיל המבוגר אינה פתולוגית‪ .‬קיים‬
‫תהליך של הפרעה בנשימה ואי יציבות נשימתית‬
‫כתוצאה מתהליך ההזדקנות‪ .‬אצל מחצית האנשים‬
‫בגיל ‪ 70‬יש ‪ 15‬אירועים בשינה והדבר כרוך בשיבוש‬
‫תהליכים הנובעים משינויים הכרוכים בהזדקנות‪.‬‬
‫כ‪ 80-‬אחוז מהחולים הנבדקים במעבדות שינה‬
‫ברחבי העולם נבדקים בגלל הפרעות נשימה‪ .‬בקרב‬
‫מי שסובל מהפרעות נשימה בשינה תופיע נטייה‬
‫להירדם במשך היום וכן שיעור גבוה של תאונות‬
‫דרכים ותאונות עבודה‪ .‬על כך מרחיב פרופ' לביא‪:‬‬
‫"הנושא של הפרעות נשימה בשינה השתלט אט‬
‫אט על השוק‪ .‬כיום‪ ,‬כל מעבדה בעולם עוסקת בכך‬
‫בשל מספר סיבות‪ ,‬שהעיקרית שבהן היא השפעת‬
‫‪35‬‬
‫סקירות‬
‫אולם בארה"ב‪ ,‬במשך תקופה ארוכה‪ ,‬לא כיסו‬
‫הביטוחים הרפואיים את עלותו‪.‬‬
‫בחברת 'איתמר מדיקל' שהוקמה ב‪( 1997-‬פרופ'‬
‫לביא היה אחד מקימי החברה‪ ,‬ט‪.‬ד‪.‬ח) עסקנו‬
‫במחקר שינה ופיתוח וב‪ 2002-3-‬ייצרנו מכשיר‬
‫שהתבסס על טכנולוגיה שפותחה במעבדה שלנו‬
‫בשיתוף עם ד"ר רוברט שנל וד"ר יעקב שפי‪ ,‬שהיו‬
‫פוסט דוקטורנטים שלי‪ .‬המכשיר בודק את זרימת‬
‫הדם באצבע וכל המידע בדבר השינה נלקח משם‪.‬‬
‫על ידי ניתוח זרימת הדם באצבע נקבע מתי אדם‬
‫מפסיק לישון‪ ,‬מתי הוא נמצא בשנת חלום ומתי הוא‬
‫שקוע בשינה עמוקה‪ .‬המכשיר ‪Watch pat - PAT‬‬
‫(‪ ,)peripheral arterial tone‬מסתמך על הטנוס‪,‬‬
‫המתח של דפנות העורקים‪ .‬הטכנולוגיה אפשרה‬
‫לקבוע בצורה מאוד מדויקת ולאבחן הפרעות‬
‫נשימה בשינה וגם לקבל מידע על איכות השינה"‪.‬‬
‫הפרעות נשימה בשינה על המערכת הקרדיו‪-‬‬
‫וסקולרית‪ .‬תופעה זו קשורה בלחץ דם גבוה‪ ,‬בסיכון‬
‫גבוה להתקפי לב וכפי שנמצא במעבדה שלנו‪ ,‬היא‬
‫מהווה גורם סיכון לטרשת עורקים‪ .‬עקה חמצונית‬
‫מובילה לתהליכים דלקתיים בתוך העורקים‬
‫וכתוצאה מכך להאצה של תהליכים הגורמים‬
‫לפגיעה בלב ובכלי הדם‪ .‬רעייתי‪ ,‬פרופ' לינה לביא‪,‬‬
‫שהיא ביולוגית של התא‪ ,‬הובילה את המחקר שבו‬
‫הראנו שלחולים צעירים הסובלים מדום נשימה‬
‫בשינה יש סיכון גבוה הרבה יותר למות עד גיל ‪50‬‬
‫מתחלואה מסיבות קרדיו‪-‬וסקולריות‪ ,‬התקפי לב‬
‫ושבץ מוח יחסית לאוכלוסייה הכללית"‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫כיצד‪ ,‬אם כך‪ ,‬מטפלים בהפרעה זו? לפי פרופ'‬
‫לביא‪ ,‬הטיפול בבעיית הפרעות נשימה בשינה כולל‬
‫הזרמת אויר דרך הנחיריים בזמן השינה‪" .‬מכשירי‬
‫ה‪( CPAP-‬ראשי התיבות של ‪Continuous Positive‬‬
‫‪ )Airway Pressure‬הפכו לתעשייה של ‪ 10‬מיליארד‬
‫דולר בשנה"‪ ,‬הוא מציין‪" .‬כשיש תעשייה כזו‪ ,‬היא‬
‫דוחפת את התחום כולו וניתן לראות שמספר‬
‫האמריקאים הישנים כשהם מחוברים למכשיר כזה‪,‬‬
‫רב מאד‪ .‬ה‪ CPAP-‬משתמש באוויר מחדר השינה‬
‫ומזרים אותו דרך צינור אל מסיכה שאותה לובש‬
‫המטופל‪ .‬באמצעות צינור מחדירה המסיכה את‬
‫האוויר שנשאב מהחדר ישירות לדרכי הנשימה‬
‫שלו‪ .‬דרכי הנשימה נפתחות והנשימה הופכת‬
‫לסדירה תוך מניעת הירידה ברמת ריווי החמצן‬
‫בדם והיקיצות התכופות‪ .‬מדובר במכשיר קטן‬
‫ובעצם במנוע הדוחף אויר רגיל שלעיתים מלחלחים‬
‫אותו מעט‪ ,‬המחובר למסכה‪ .‬עלות המכשיר בארץ‬
‫נעה בין ‪ 4,000‬ל‪ 6,000-‬שקל‪ .‬ישנם מכשירים‬
‫המשנים את הלחץ במהלך השינה בהתאם לחומרת‬
‫ההפרעה"‪.‬‬
‫אבחון באמצעות אקטיגרף‬
‫הגידול במספר המאובחנים כסובלים מהפרעות‬
‫שינה הוביל לאכזבה מבדיקות המעבדה לאבחון‬
‫אינסומניה‪ ,‬היות שתוספת המידע שתרם האבחון‬
‫לא היוותה תרומה משמעותית להחלטה בדבר‬
‫הטיפול‪ .‬על כך מוסיף פרופ' לביא‪" :‬סדירותם של‬
‫הרגלי השינה מלילה ללילה (לדוגמא זמן שינה‪,‬‬
‫שעת הרדמות‪ ,‬יקיצה‪ ,‬סופי שבוע) חשובה הרבה‬
‫יותר לאבחון ולטיפול מאשר התשובה לשאלות‬
‫כגון האם יש שלב שינה כזה או אחר‪ ,‬שמופקות‬
‫במעבדה בתנאים של שינה במקום זר כשמישהו‬
‫צופה בך‪ .‬כתוצאה מהבנה זו‪ ,‬נוצרה באמצע שנות‬
‫ה‪ '80-‬נישה למכשור פשוט מאוד שנקרא אקטיגרף‪,‬‬
‫המאפשר לבדוק את השינה בבית במקום במעבדה‪.‬‬
‫מדובר במכשיר שנענד כמו שעון יד הכולל מד‬
‫תאוצה‪ ,‬רושם בצורה רציפה את תנועת פרק כף‬
‫היד ואוגר את המידע לתקופה של עד לחודש‬
‫ימים‪ .‬היות שבמהלך השינה היד אינה זזה‪ ,‬המכשיר‬
‫‪36‬‬
‫מרכז הכובד עובר לחדר השינה‬
‫פרופ' פרץ לביא‬
‫מאפשר לזהות תקופות שינה ועירות ולקבל מידע‬
‫על איכות וסדירות השינה לאורך זמן וזאת בניגוד‬
‫לבדיקה המעבדתית הנערכת במהלך לילה אחד‪.‬‬
‫באמצעות האקטיגרף התקבל מידע על חודש‬
‫שלם‪ ,‬אם כי לא מידע על שלבי השינה ‪ -‬שינה‬
‫עמוקה‪ ,‬שנת חלום וכו'‪ .‬מכשיר זה משמש כיום‬
‫כמכשיר הראשון לאבחון שניתן למתלוננים על‬
‫בעיות שינה‪ .‬רופאי שינה מעדיפים את האקטיגרף‬
‫על לילה אחד או שניים במעבדה‪ .‬ד"ר אבי שדה‬
‫פיתח את האלגוריתם למכשיר שהיה בין המכשירים‬
‫הראשונים לזיהוי שינה ועירות וקביעת מדדים של‬
‫איכות השינה"‪.‬‬
‫תן לאצבעות ללכת‬
‫כיוון שני שאליו התקדמה טכנולוגיית השינה הוא‬
‫פיתוח מכשיר יעודי לבדיקת הפרעות נשימה בשינה‬
‫בבית‪ .‬כפי שמספר פרופ' לביא‪" :‬חומרת התופעה‬
‫של הפסקות הנשימה באה לביטוי במדד כמותי של‬
‫מספר הפסקות הנשימה בשעת שינה וירידת רמת‬
‫החמצן בדם‪ .‬מכיוון שמדובר הן בעוצמת הירידה‬
‫ברמת החמצן בדם והן במספר הפסקות הנשימה‪,‬‬
‫היה קל לבנות מכשור שיתייחס רק אל המדדים‬
‫הללו‪ .‬נעשה רישום של זרימת אויר בנחיריים‬
‫ותנועות הנשימה של בית החזה ואוקסימטר‪ ,‬מכשיר‬
‫למדידת ריווי החמצן בדם‪ .‬המטופל הלך הביתה עם‬
‫מכשר שהורכב עליו והחזיר אותו למחרת למעבדה‪.‬‬
‫במעבדה פוענחו הרישומים וכך נקבע אם יש לו‬
‫הפסקות נשימה בשינה ומהי חומרתן‪ .‬התברר‪,‬‬
‫שתוצאות בדיקה ביתית מהסוג הזה היו מספקות‬
‫לצורך קביעת טיפול‪ ,‬כשהטיפול העיקרי נעשה‬
‫בעזרת מכשיר ה‪ CPAP-‬ולא היה צורך בנתונים‬
‫על השינה‪ .‬חברות רבות ייצרו ושיווקו את המכשור‬
‫"לאחר ייצור ה‪ Watch pat-‬נכנסנו לנושא אישור‬
‫הבדיקות הביתיות בארה"ב וכתוצאה מכך נכנסה‬
‫הבדיקה לסל הבריאות האמריקני"‪ ,‬אומר פרופ'‬
‫לביא‪".‬ב‪ 2005-6-‬החליטו חברות הביטוח שם‬
‫שניתן לקבל החזר עבור הבדיקה ומימון הבדיקה‬
‫והטיפול‪ ,‬על סמך הבדיקה הביתית‪ .‬לעובדה זו יש‬
‫השפעה דרמטית על מעמד מעבדות השינה ועל‬
‫מעמד רופאי השינה‪ ,‬הואיל והבדיקות הביתיות‬
‫לא דורשות מומחיות מהחולה או מבני משפחתו‪.‬‬
‫עיבוד הנתונים נעשה בצורה אוטומטית ואני צופה‬
‫שמספר הבדיקות במעבדות השינה יפחת בהדרגה‬
‫בשנים הקרובות הן בארץ והן בעולם‪ ,‬שכן בחלק‬
‫גדול מהמקרים ניתן להסתפק בבדיקה ביתית"‪.‬‬
‫‪...‬וגם שפם אלקטרוני‬
‫פיתוח נוסף של מעבדת השינה של פרופ' לביא‬
‫הוא סורק המודבק מעל לשפה העליונה של‬
‫המטופל‪ ,‬לפני שהוא נכנס למיטה‪" .‬מכיוון‬
‫שמדובר באוכלוסיה עצומה של אנשים שמדווחים‬
‫על כך שבת‪/‬בן הזוג מתלוננים על נחירות‪ ,‬שאלנו‬
‫את עצמנו האם ניתן לבנות סקרינר‪ ,‬מכשיר שיסנן‬
‫את המטופלים ויאפשר לקבוע האם המטופל נמצא‬
‫בסיכון גבוה לתופעה של הפרעות נשימה בשינה‪.‬‬
‫בחברת בת שלנו הנקראת ‪ SLP‬פיתחנו 'שפם‬
‫אלקטרוני' שהוא למעשה מדיד המודבק מתחת‬
‫לאף ובודק זרימת אויר בנחיריים במהלך הלילה‬
‫ובעל אלגוריתם המנתח את התוצאות‪ .‬המכשיר‬
‫נותן אינדיקציה בבוקר האם האדם זקוק לאבחון‬
‫או שאין לו הפרעות‪ .‬אנו מקווים שבעתיד הלא‬
‫רחוק‪ ,‬יוכל אדם להיכנס לכל בית מרקחת ולקנות‬
‫את המדיד‪ .‬הפיתוח נמצא בשלבים אחרונים ואני‬
‫מקווה שהוא יגיע לשוק בשנה הבאה"‪.‬‬
‫יודגש כי עם היבחרו כנשיא הטכניון‪ ,‬הפסיק‬
‫פרופסור לביא את כל פעילותו היזמית בתחום‬
‫השינה‪ ,‬אך הוא ממשיך במחקר המדעי‪.‬‬
‫סקירות‬
‫הקשר בין תעלת השורש‬
‫למערכת התמיכה‬
‫‪38‬‬
‫מערכות התאחיזה הפריודונטלית ותעלות השורש הן בעלות קשר תפקודי‪ ,‬אנטומי‬
‫והתפתחותי דומה‪ .‬הקשר העיקרי בין מערכת התאחיזה לתעלת השורש מצוי בפתח‬
‫שבקצה שורש השן‪ ,‬אשר דרכו עוברים חיידקים ותוצרי הלוואי שלהם ויוצרים את‬
‫הפתולוגיה‬
‫ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר אפרת עובד‪-‬פלג‪ ,‬ד"ר צבי גוטמכר‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬
‫ק‬
‫יימים מסלולים אנטומיים פיזיולוגיים‬
‫ופתולוגים המקשרים בין מערכת התמיכה‬
‫של השן למערכת תעלות השורש ‪.1‬‬
‫מסלולים אנטומיים‬
‫חוד השורש‬
‫ה‪ Apical foramina-‬הנו הקשר העיקרי בין‬
‫מערכת התמיכה של השן לבין תעלת השורש‪ ,‬דרכו‬
‫חיידקים ותוצרי חיידקיים יכולים לעבור ולגרום‬
‫לפתולוגיה‪ .‬עיקר המעבר הוא מתעלת השורש‬
‫לרקמה הפריודונטאנית (הרקמה הפריאפיקלית)‪,‬‬
‫מעבר שיגרור תגובה דלקתית מקומית שתתבטא‬
‫בספיגת עצם ו‪/‬או שורש‪.2‬‬
‫תעלות אקססוריות‬
‫על פי ‪ 2Hess‬תעלות לטרליות ו‪ accessory-‬נפוצות‬
‫בטוחנת שלישית עליונה ולאחריה בחותכת מרכזית‬
‫ובחותכת לטרלית‪ ,‬עליונות‪ )1967( 3seltzer .‬הראה‬
‫נוכחות של ‪ 21‬אחוז תעלות צדדיות במסעף שורשי‬
‫שיני קופים וכלבים‪ .‬בעבודה אחרת‪ ,‬בשיניי‪-‬אדם‪,‬‬
‫הראה ‪ )1974( 4Burch‬נוכחות תעלות צדדיות במסעף‬
‫השורש ב‪ 74-‬אחוז בהסתכלות דרך המיקרוסקופ‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ 5Niemann ,‬הדגים ‪ 57‬אחוז תעלות‬
‫לטרליות כאשר נצבעו השיניים ב‪ Fusin-‬ו‪6Welch-‬‬
‫הראה ‪ 10‬אחוזים תעלות צדדיות במסעף השורש‬
‫בעת בדיקת דלף בעזרת לחץ הידראולי (תמונה מס'‬
‫‪ .)1‬הווריאביליות שנצפתה במספר התעלות תלויה‪,‬‬
‫כנראה‪ ,‬בשיטות ובחומרים‪ .‬תעלות ‪accessory‬‬
‫יכולות להימצא בכל מקום לאורך השורש‪ ,2‬מרביתן‬
‫נמצאות בשליש האפיקלי‪.8‬‬
‫‪ )1975( 9DeDeus‬מצא כי ב‪ 17-‬אחוז מהשיניים‬
‫מצויות התעלות הלטרליות בשליש האפיקלי‬
‫של השורש‪ ,‬ב‪ 9-‬אחוזים מהן בשליש האמצעי‬
‫ובפחות מ‪ 2-‬אחוזים בשליש הקורונלי‪.‬‬
‫טובולים דנטינליים‬
‫הטובולים הדנטינליים מלאים בנוזל‪ ,‬צורתם‬
‫כקונוס בעל קוטר של ‪ , 101-3 µm‬הקוטר הקטן‬
‫נמצא בהיקף השורש הגדול אל מול מוך השן‪.‬‬
‫עם העלייה בגיל יש היצרות של הטובולים‬
‫עקב הסתיידותם‪ .‬פתח כל אחת מצינוריות אלו‬
‫פונה לליגמנט הפריודונטלי‪ .‬צפיפות הטובולי‬
‫נמוכה באזור האפיקלי של השורש יחסית לאזור‬
‫הכתרתי‪ 11 )1988( Schroeder & Scherle .‬הראו‬
‫כי חשיפת הדנטין איננה אחידה גם סביב השן‬
‫הבודדת‪ ,‬וכי יש אזורים שיציגו חשיפת דנטין‬
‫ב‪ CEJ -‬לעומת אזורים שלא‪ .‬אזורים נוספים בהם‬
‫קיימת חשיפת דנטין הם חריצים התפתחותיים‬
‫דוגמת ה‪.12palatal-groove -‬‬
‫תהלכים פתולוגיים‬
‫המקור לתהליכים פתולוגיים פרירדיקולרים‬
‫ופריודונטליים הנם חיידקים‪ .15-13‬מחלת החניכיים‬
‫נגרמת כתוצאה מחיידקים אנארוביים ברובם‪.‬‬
‫באופן דומה‪ ,‬הזיהום החיידקי בתעלת השורש הנו‬
‫בעיקרו ממקור אנארובי‪ .‬לאחרונה‪ ,‬עם ההתפתחות‬
‫הטכנולוגית המאפשרת זיהוי חיידקים בעזרת‬
‫מערכת זיהוי גנים‪ ,‬נמצאו בתעלת השורש חיידקים‬
‫אשר עד לא מזמן נחשבו חיידקים פריופתוגנים‬
‫בלבד‪ Socransky .‬ועמיתיו‪ )1998( 15‬חילקו את‬
‫החיידקים ברובד התת חניכי לקבוצות וב‪2000-‬‬
‫מצאו ‪ 16Siqueira‬ועמיתיו קבוצה דומה לזו הקיימת‬
‫ברובד תת חניכי ב‪ 28-‬תעלות שורש‪.‬‬
‫‪ )1992( 17Sundqvist‬הדגים נוכחות חיידקים בכל‬
‫השיניים בהן היו נגעים סב‪-‬שורשיים‪ .‬חשיבותם של‬
‫החיידקיים כגורם לתהליכים הדלקתיים במוך השן‬
‫ובאזורים הסב שורשיים הודגמה על ידי ‪Kakehashi‬‬
‫ועמיתיו (‪ .14)1965‬שיני חולדות נחשפו לחלל הפה‬
‫לאחר שבוצעה פריצה למוך השן הן בחולדות‬
‫(‪ )Germ free‬הנקייות מחיידקים ובחולדות רגילות‪.‬‬
‫נמצא‪ ,‬כי כאשר החולדות ללא מעורבות חיידקים‬
‫קיבלו מזון סטרילי מוך השן נותר חי ואף נראה‬
‫ריפוי על ידי דנטין‪ .‬לעומת זאת בחולדות רגילות‬
‫מוך השן עבר נמק ובהמשך נגרמה דלקת בחוד‬
‫השורש‪.‬‬
‫במחקרו של לין ועמיתיו השתמשו ב‪ PCR-‬על‬
‫מנת לבחון את פרופיל החיידקים הפריודונטיים‬
‫בשיניים עם דלקת במוך השן ועם נזק במיסב השן‪:‬‬
‫‪T. Actinobacillus actinomy cetemcomitans,‬‬
‫‪Forsythia, Eikenella corrodens, Fusobacterium‬‬
‫‪nucleatum,‬‬
‫‪Porphyromonas‬‬
‫‪gingivalis,‬‬
‫‪ Prevotella intermedia‬ו‪ T . denticola-‬נמצאו‬
‫בפצע פריאפיקלי ובמחלה פריודונטית כרונית‪.‬‬
‫חיידקים אלה נמצאים ברקמת שבקצה השורש‬
‫(‪ )periapical tissue‬וניתן לזהותם באמצעות שימוש‬
‫בהיברידיזציה של ‪ DNA‬אך לא באמצעות תרבית‪.‬‬
‫חיידקים אלה נמצאו הן בנגעים חוד שורשיים‬
‫כרוניים והן במחלת חניכיים כרונית‪.‬‬
‫כפי שהודגם‪ ,‬ספירוכטות הן חיידקים הקשורים‬
‫הן למחלת החניכיים והן לדלקת במוך השן‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬שכיחותם גבוהה יותר ברובד התת חניכי‬
‫מאשר בתעלת השורש ‪ 19Trope .19,18‬ועמיתיו‬
‫(‪ )1988‬טענו אף כי נוכחות ספירוכטות מבדילה‬
‫מורסה ממקור פריודונטלי ממורסה ממקור‬
‫אנדודנטלי‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫סקירות‬
‫מסלולים פתולוגיים‬
‫תמונה ‪ .1‬צילומי רנטגן של טיפול במקרה של דלקת בפורקציה מתעלות צדדיות‬
‫ניקוב (‪)perforation‬‬
‫ניקוב הנו קשר ממקור פתולוגי או מלאכותי‬
‫המחבר בין חלל הפה והרקמה הסובבת את‬
‫השן ‪ 47 .20‬אחוז מהניקובים ההיאטרוגניים‬
‫נגרמים בעת ניקוי וההרחבה התעלה במהלך‬
‫טיפול שורש ו‪ 53-‬אחוז בעת הכנת התעלה ליתד‪.‬‬
‫‪ 21 )1996( Fuss & Trope‬מיינו את פרוגנוזת‬
‫השן בעת ניקוב תוך שימת דגש על שלושה‬
‫גורמים עיקריים המשפיעים על החלטת‬
‫הטיפול והפרוגנוזה‪ :‬מיקום הניקוב ביחס לעצם‬
‫הקרסטלית‪ ,‬גודלו והזמן אשר עבר מרגע‬
‫היווצרותו ועד הטיפול‪ .‬למיקום הניקוב החשיבות‬
‫הרבה ביותר‪ ,‬כאשר הניקוב בגובה רכס העצם‬
‫ובמסעף השורש הוא בעל הפרוגנוזה הגרועה‬
‫ביותר (צילום מס' ‪.)2‬‬
‫תמונה ‪ .2‬ניקוב יאטרוגני בשן‬
‫ניקוב‬
‫ניקוב קרסטלי‬
‫‪40‬‬
‫מפתח‬
‫התעלה‪,‬‬
‫גוטה פרקה‬
‫שברים אנכיים‬
‫שברים ורטיקליים הינם‪ ,‬לרוב‪ ,‬סיבוכים בשיניים‬
‫לאחר טיפול שורש וכתוצאה מכך נעקרות השיניים‬
‫או מסולק השורש המעורב‪ .‬שבר ורטיקלי יכול‬
‫להמצא לאורך ציר השן או אלכסוני ויכול לערב‬
‫גם את כותרת השן (צילום מס' ‪ .)3‬נמצא כאשר‬
‫האבחנות נעשו על פי צילומי הרנטגן בלבד כי‬
‫שכיחותם נעה בין ‪ 2‬אחוזים ל‪ 5-‬אחוזים‪ 22‬אולם‪,‬‬
‫התברר מעבודתו של ‪ Fuss‬ועמיתיו‪ ,23‬שהשכיחות‬
‫גדולה יותר‪ 10.9 ,‬אחוז‪ ,‬בדומה ל‪12.9 24Vire-‬‬
‫אחוז וזאת בזכות הבדיקה הקלינית לאחר העקירה‪.‬‬
‫ממצא זה מלמד על בעייתיות באבחנה הרנטגנית‬
‫והקלינית של תופעה זו‪ .‬שורשי השיניים הם‬
‫לרוב שורשי המלתעות העליונות‪ ,‬המלתעות‬
‫התחתונות והשורש המזיאלי של טוחנת תחתונה‬
‫ראשונה‪ .‬האתיולוגיה לשברים אינה ברורה לגמרי‪.‬‬
‫נוכחות הנגע הרדיולוצנטי אופיניית יותר לשלבים‬
‫המתקדמים של השבר כאשר הספיגה הגרמית מאד‬
‫מתקדמת‪ )1984( 25Walton .‬תאר את הפתוגנזה של‬
‫התופעה והדגים היסטולוגית נוכחות של חידקיים‬
‫באזור השבר‪ ,‬חיידקיים אשר חודרים דרך הכיס‬
‫הפריודונטי לאורך השבר וגורמים לספיגת עצם‬
‫מואצת סביב לשורש‪.‬‬
‫כאשר נבחנו שברים ורטיקליים בשיניים שלא עברו‬
‫סתימת שורש‪ ,‬נמצא כי הסיבה העיקרית לכך‬
‫היא כוחות לעיסה מוגברים‪ .‬ואכן‪ ,‬ב‪ 1997 -‬טבע‬
‫‪ Yeh CJ‬את ההגדרה ‪.""Fatigue root fracture‬‬
‫‪ Chan CP‬ועמיתיו‪ )1999( 26‬השוו בין שברים‬
‫ורטיקלים בשורש בשיניים שעברו סתימת שורש‪,‬‬
‫לבין שיניים שלא‪ .‬עברו טיפול‪ .‬ההבדלים תלויים‬
‫במאפייני המתרפא‪ ,‬גיל‪ ,‬מין ובתפוצת השיניים‪.‬‬
‫‪ 40‬אחוז מהשברים ארעו בשיניים שלא עברו‬
‫סתימת שורש‪ ,‬במתרפאים‪ ,‬בגברים‪ ,‬במבוגרים‬
‫יותר ובשכיחות גבוהה יותר בטוחנות ובמלתעות‬
‫מהקבוצה שעברה סתימת שורש‪.‬‬
‫השפעת המצב האנדודנטלי על‬
‫מערכת התמיכה של השן‬
‫התפשטות הזיהום מתעלת השורש למערכת‬
‫התמיכה נובעת מהמסלולים האנטומיים‬
‫משותפים ומדמיון חיידקי‪ Jansson .‬ועמיתיו‪31-28‬‬
‫הדגימו בשנות ה‪ '90-‬את הקשר בין תהליכים‬
‫פריאפיקליים למערכת התאחיזה‪ .‬בעבודות אלו‬
‫נמצא שמעורבות תהליך פריאפיקלי בשן מעודד‬
‫יצירת כיס פריודונטי ומעכבת את הריפוי‪ .‬כמו כן‬
‫מצאו כי בשיניים עם רמת עצם אלבאולרית זהה‬
‫אך עם תהליך פתולוגי בחוד השורש‪ ,‬עומק הכיס‬
‫הממוצע גדול באופן מובהק ב‪ 0.2-‬מ"מ יותר‬
‫מאשר בהעדרו‪ .‬בשיניים טוחנות שיעור מעורבות‬
‫המסעף היה גבוה יותר‪ .‬בנוסף‪ ,‬שיניים עם‬
‫פתולוגיה פריאפיקלית מציגים באופן מובהק פי‬
‫שלושה יותר אובדן עצם אלבאולרית פרוקסימלית‪.‬‬
‫מבחינת שיעור אובדן עצם אלבאולרית בשנה‪,‬‬
‫שיעור האובדן השנתי הוא ‪ 0.19‬מ"מ‪/‬שנה‬
‫בשיניים עם נגע סב שורשי לעומת ‪ 0.06‬מ"מ‪/‬שנה‬
‫בשיניים ללא נגע סב שורש‪.‬‬
‫ממחקרים אלה עולה כי הזיהום בחוד השורש‬
‫הוא מקור לפגיעה במערכת התמיכה של השן‪.‬‬
‫אומנם‪ ,‬ההבדלים הנם ערכים נמוכים ואינם בעלי‬
‫ערך קליני משמעותי‪ ,‬אך ניתן להסיק מהם כי‬
‫יש לסיים את הטיפול האנדודונטלי לפני הטיפול‬
‫הפריודונטי‪.‬‬
‫מחקרים אחרים מראים כי לחיות השן אין‬
‫השפעה על מערכת התמיכה‪Nyman & .‬‬
‫‪ )1979( 32Lindhe‬בחנו מתרפאים עם אובדן גרמי‬
‫של ‪ 50‬אחוז למשך ‪ 8-5‬שנים‪ .‬נמצא‪ ,‬כי גובה‬
‫העצם נותר יציב בשיניים חיות ובשיניים שעברו‬
‫סתימת שורש‪ Miyashita .‬ועמיתיו ‪)1998( 33‬‬
‫השוו את רמת העצם האלבאולרית בין שן עם‬
‫סתימת שורש לעומת שן ללא סתימת שורש‬
‫אך עם תהליך פריאפיקלי‪ .‬נמצא שבשיניים עם‬
‫סתימת שורש (כ‪ 61-‬אחוז בעלי איטום אפיקלי‬
‫לקוי) אובדן גרמי גדול יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא נמצאה‬
‫קורלציה מובהקת בין מצב חוד השורש למערכת‬
‫התמיכה‪ ,‬בשתי הקבוצות‪.‬‬
‫‪ 35,34McGuire & Nunn‬פרסמו סדרת מאמרים‬
‫בשנות ה‪ '90-‬המתייחסת לגורמים המשפיעים‬
‫על תוצאות הטיפול הפריודונטי‪ ,‬לפיהם נמצא‬
‫כי טיפול שורש בזמן הכנת תוכנית הטיפול לא‬
‫מהווה גורם קליני מובהק הקשור לאובדן תמיכה‬
‫גרמית‪.‬‬
‫השפעת מצב מערכת התמיכה על‬
‫מוך השן‬
‫בנושא ההשפעה של מחלת חניכיים והטיפול‬
‫הפריודונטי על מצב המוך‪ ,‬הדעות חלוקות‪ .‬בעוד‬
‫חוקרים כגון ‪ Wong‬ועמיתיו מתייחסים למחלת‬
‫חניכיים והטיפול בה כאל גורם משמעותי לדלקת‬
‫תמונה ‪ .3‬סדק ורטיקלי‬
‫במוך ולנמק‪ ,‬אף יותר מעששת‪ ,‬טוענים חוקרים‬
‫אחרים לחוסר ההשפעה של מחלת חניכיים על‬
‫מצב המוך‪. 38,37‬‬
‫‪ Tagger‬ועמיתיו‪ )1988( 37‬בחנו שיניים שהוצאו‬
‫לאחר אמפוטציה בשל אובדן גרמי מתקדם ונמצא‬
‫שלא היו שינוים היסטולוגיים דלקתיים במוך‬
‫השורש‪ )1979( 38Czarnecki & Schilder .‬השוו‬
‫מבחינה היסטולוגית בין שיניים בנוכחות מחלת‬
‫חניכיים ובהעדרה‪ .‬נמצא כי מצב המוך בשתי‬
‫הקבוצות היה זהה‪.‬בנוסף נמצא כי שינויים דלקתיים‬
‫במוך השן נצפו בשיניים עם מוקד עששת גדול או‬
‫לחילופין שחזור גדול‪.‬‬
‫נבחנה גם השפעת הטיפול הפריודונטי‬
‫על המוך‪ ,‬בעת ההכנה הראשונית ובשלב‬
‫הכירורגי ‪ .40,39‬ההכנה הראשונית כוללת הסרת‬
‫אבנית‪ ,‬הקצעת והחלקת‪ ,‬פני שטח השורש‪.‬‬
‫בעת הקצעות שורשים מוסרים לעיתים צמנטום‬
‫ואזורים שטחיים של דנטין‪ .‬על ידי פעולה זו‬
‫נחשפים טובולי הדנטין לחלל הפה‪ .‬לעיתים‬
‫קרובות מתפתחת רגישות דנטינלית לאחר‬
‫הסרת אבנית והקצעת שורשים‪ .‬מצב זה נובע‬
‫מטובולים דנטינלים פתוחים‪ .‬גירויים חיצוניים‬
‫יוצרים תחושת כאב‪ .‬הרגישות הדנטינלית‬
‫מוגברת גם בעקבות גורמים נוספים דוגמת מזון‬
‫חומצי‪ ,‬בקרת רובד אגרסיבית‪ ,‬שינויים עצביים‪,‬‬
‫עששת‪ ,‬שחזורים לקויים וחבלה סיגרית‪ .‬כעבור‬
‫מספר שבועות תחושה זו חולפת עם סגירת‬
‫פתחי הטובולים במשקעים‪ .‬נמצא כי להגיינה‬
‫אוראלית נאותה וטיפול ברגישות היתר כגון‬
‫חומרים המכילים פלואוריד בריכוז גבוה או‬
‫אוקסלט יכולים לעזור ותופעה זאת חולפת ללא‬
‫שינויים פריודונטיים במוך השן ‪.41‬‬
‫התחזוקה הפריודונטית כוללת הסרת אבנית‬
‫והקצעת שורשים המתבצעת אחת ל‪4-3-‬‬
‫חודשים‪ .‬במעקב אחר מתרפאים המצויים ‪13-4‬‬
‫שנים בטיפול פריודונטי תחזוקתי נמצא כי נמק‬
‫מוך השן היה ממצא נדיר (‪ 3‬אחוזים) ובשיניים‬
‫הללו נמצאו גם מוקדי עששת ‪ .41‬את השפעת‬
‫הטיפול הפריודונטי התחזוקתי על המשנן בדקו‬
‫למשך ‪ 14-5‬שנים ‪ Jaoui‬ועמיתיו (‪.42 )1995‬‬
‫מתוך ‪ 571‬שיניים רק שן אחת נזדקקה לסתימת‬
‫שורש‪ .‬קודם לכן ‪)1978( 43Ross & Thompson‬‬
‫בחנו את התקדמות האובדן הגרמי בטוחנות‬
‫עליונות עם מעורבות מסעף השורש במשך ‪24-5‬‬
‫שנים‪ ,‬שכללו טיפול פריודונטי סדיר‪ .‬נמצא‪,‬‬
‫שרק ‪ 4‬אחוזים מהשיניים נזקקו לסתימת שורש‬
‫‪41‬‬
‫סקירות‬
‫ היחידה לאנדודונטיה וטראומה‬,‫ד"ר שאול לין‬
,‫ ביה"ס להתמחויות ברפואת שיניים‬,‫דנטאלית‬
,‫ הפקולטה לרפואה טכניון‬,‫הקריה הרפואית רמב"ם‬
‫חיפה‬
‫ מומחית לפריודונטיה‬,‫פלג‬-‫ד"ר אפרת עובד‬
‫ מנהל תוכנית ההתמחות בשיקום‬,‫ד"ר צבי גוטמכר‬
‫ בית הספר להתמחויות ברפואת‬,‫פנים ולסתות‬
‫ חיפה‬,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫שיניים‬
,‫ המחלקה לפריודונטיה‬,‫ רופא בכיר‬,‫ד"ר יניב מאייר‬
‫ הקריה‬,‫בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים‬
‫ חיפה‬,‫הרפואית רמב"ם‬
.‫ עולה החשש לספיגת שורשים‬,‫רגנרטיביות‬
‫) תיארו ספיגה‬1998( 45Blomlof & Lindskog
‫צווארית חמורה של שורש שן שישה חודשים‬
.‫לאחר יצירת עצם מודרכת‬
‫סיכום‬
‫שינויים ברקמה אחת יכולים להשפיע על‬
‫ למחלת החניכיים ולטיפול ריודונטי‬.‫שכנתה‬
‫ המוך בעל‬.‫השפעה מועטה על מוך השן‬
‫הישרדות גבוהה וכושר עמידה בפני מחלה‬
‫ אולם מוך נמקי הנו גורם‬.‫ריודונטי והטיפול בה‬
.‫סיכון לפגיעה במערכת התמיכה של השן‬
‫ כאשר הגורם לכך היה‬,‫לאחר טיפול החניכיים‬
‫עששת עמוקה או נמק המוך עקב שחזור גדול‬
‫וכי למצב האנדודנטלי של השן לא היתה השפעה‬
.‫על הפרוגנוזה הפריודונטית‬
‫מטרת טיפול החניכיים הכירורגי היא צמצום‬
‫ לאחר הרמת‬.‫כיסים וסילוק הרובד החיידקי‬
‫ הקצעת‬,‫המתלה מבוצעים הסרת אבנית‬
44Andreasen .‫שורשים וסילוק רקמה גרנולרית‬
‫) הראה כי נדידה אפיקלית של‬1985(
‫ לאחר טיפול פריודונטי‬Junctional epithel -‫ה‬
‫ מכאן ניתן‬.‫שמרני וכירורגי מונע ספיגת שורשים‬
‫להסיק כי כאשר אנו מונעים נדידה אפיקלית‬
‫ כמו בפרוצדרות‬,Junctional epithel -‫של ה‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1.E. Oved-Peleg, S. Lin. Periodontal-endodontal interactions. Refuat Hapeh Vehashinayim 22:43-51, 2005.
2.Hess JC, Culieras MJ, Lambiable N. A scanning electron microscopic investigation
of principal and accessory foramina on the root surfaces of human teeth: thoughts
about endodontic pathology and therapeutics. J Endod. 1983 Jul;9(7):275-81.
3.Seltzer S, Bender IB, Nazimov H, Sinai I.. Pulpitis – induced interradicular periodontal
changes in experimental animals. J Periodontol 1967;38:124.
4.Burch JG, Hulen S. A study of the presence of accessory foramina and the topography of molar furcations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974 Sep;38(3):451-5.
5.Niemann RW. Dickinson GL. Jackson CR. Wearden S. Skidmore AE. Dye ingress in
molars: furcation to chamber floor. J Endodn 1993;19:293-6.
6.Welch JD, Anderson Rw, Pashley HD, Weller NR, Kimbrough WF. An assessment
of the ability of various material to seal furcation canals in molar teeth. . J Endodn
1996;22:608-11
7.Harrington GW, Steiner DR. Periodontal-endodontic consideration. Principles and
practice of endodontics, 3rd end. Philadelphia: W.B Sauders Co., 2002: 466-484.
8.Kirkham DB. The location and incidence of accessory pulpal canals in periodontal
pockets J Am Dent Assoc. 1975 Aug;91(2):353-6.
9.De Deus QD Frequency, location, and direction of the lateral, secondary, and accessory canals. J Endod. 1975 Nov;1(11):361-6.
10.Muller CJ, van Wyk CW. The amelo-cemental junction. J Dent Assoc S Afr. 1984
Dec;39(12):799-803.
11.Schroeder HE, Scherle WF. Cemento-enamel junction –revisited. J Periodontol Res.
1988 Jan;23(1):53-9.
12.Weine FS. (1989) Endodontic Therapy. The C.V. Mosby co . St Louise. 4th edition. Pp.
355-360.
13.Slots J, Hausmann E. Longitudinal study of experimentally induced periodontal
disease in Macaca arctoides: relationship between microflora and alveolar bone loss.
Infect Immun. 1979 Feb; 23(2):260-9.
14.Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposure of dental
pulpin germ- free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
1965 Sep;20:340-9.
15.Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA et al. Microbial complexes in subgingival
plaque. J Clin Periodontol. 1998 Feb;25(2):134-44.
16.Siqueira JF Jr, Rocas IN, Souto R, et al. Checkerboard DNA-DNA hybridization
analysis of endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2000 Jun;89(6):744-8.
17.Sundqvist G. Ecology of the root canal flora. J Endod. 1992 Sep;18(9):427-30.
18.Dewhirst FE, Tamer MA, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA, Boches SK, Galvin JL, Paster BJ. The diversity of periodontal spirochetes by 16S rRNA analysis. Oral Microbiol
Immunol. 2000 Jun;15(3):196-202.
19.Trope M, Tronstad L, Rosenberg ES et al Darkfield microscopy as a diagnostic aid in
differentiating exudates from endodontic and periodontal abscesses. J Endod. 1988
Jan;14(1):35-8.
20..Kvinnsland I, Oswald RJ , Halse A, Gronningsaeter AG.(1979) A Clinical and Roentgemological Study of 55 cases of Root Perforation. Int Endodon J 22: 75-84
21.Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on
prognostic factors. Endod Dent Traumatol. 1996 Dec;12(6):255-64.
22.Testori T, Badino M , Castagnola M , (1993) Vertical root fractures in endodotically
treated teeth: A clinical survey of 36 cases . J Endod 19:87-90.
23.Fuss Z, Lustig J, Tamse A. Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Int Endod J. 1999;32(4):283-6.
24.Vire De (1991) Failure of endodontically treated teeth : classification and evaluation
. J Endod 17:338-42
25.Walton RE, Michelich RJ, Smith GN. The histopathogenesis of vertical root fractures. J Endod. 1984 Feb;10(2):48-56
26.Chan CP, Lin CP, Tseng SC et al. Vertical root fracture in endodontically versus
nonendodontically treated teeth: a survey of 315 cases in Chinese patients. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Apr;87(4):504-7.
27.Lindhe J, Hamp S, Loe H.Experimental periodontitis in the beagle dog. J Periodontal Res. 1973; 8(1):1-10.
28.Ehnevid H, Jansson L, Lindskog S et al.. Periodontal healing in teeth with periapical
lesions. A clinical retrospectivestudy.J Clin Periodontol. 1993 Apr;20(4):254-8.
29.Jansson L, Ehnevid H, Blomlof L et al. Endodontic pathogens in periodontal disease augmentation.J Clin Periodontol. 1995 Aug;22(8):598-602.
30.Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S et al. The influence of endodontic infection
on progression of marginal bone loss in periodontitis.J Clin Periodontol. 1995
Oct;22(10):729-34.
31.Jansson LE, Ehnevid H. The influence of endodontic infection on periodontal
status in mandibular molars.J Periodontol. 1998 Dec;69(12):1392-6.
32.Miyashita H, Bergenholtz G, Grondahl K et al. Impact of endodontic conditions on
marginal bone loss. J Periodontol. 1998 Feb;69(2):158-64.
33.McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness
of clinical parameters in accurately predicting tooth survival.J Periodontol. 1996
Jul;67(7):666-74.
34.McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness
of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol. 1996
Jul;67(7):658-65.
35.Holland R, Otoboni Filho JA, Bernabe PF et al. Effect of root canal status on
periodontal healing after surgical injury in dogs. Endod Dent Traumatol. 1994
Apr;10(2):77-82.
36.Haskell EW, Stanley H, Goldman S. A new approach to vital root resection. J Periodontol. 1980 Apr;51(4):217-24.
37.Tagger M, Perlmutter S, Tagger et al Histological study of untreated pulps in
hemisected teeth in baboons. J Endod. 1988 Jun;14(6):288-92.
38.Czarnecki RT, Schilder H. A histological evaluation of the human pulp in teeth with
varying degrees of periodontal disease.J Endod. 1979 Aug;5(8):242-53.
39.Bergenholtz G, Lindhe J. Effect of experimentally induced marginal periodontitis
and periodontal scaling on the dental pulp. J Clin Periodontol. 1978 Feb;5(1):59-73.
40.Pashley DH. Dentinal permeability , dentin sensitivity and treatment through
tubule occlusion . J Endodon1986;12:475 -481.
41.Bergenholtz G, Nyman S. Endodontic complications following periodontal and
prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol.
1984 Feb;55(2):63-8.
42.Jaoui L, Machtou P, Ouhayoun JP. Long-term evaluation of endodontic and periodontal treatment. Int Endod J. 1995 Sep;28(5):249-54.
43.Ross IF, Thompson RH Jr.A long term study of root retention in the treatment of
maxillary molars with furcation involvement. J Periodontol. 1978 May;49(5):238-44.
44.Andreasen JO. External root resorption: its implication in dental traumatology,
paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. Int Endod J. 1985
Apr;18(2):109-18.
45.Blomlof L, Lindskog S. Cervical root resorption associated with guided tissue
regeneration: a case report. J Periodontol. 1998 Mar;69(3):392-5.
42
‫מחקרים‬
‫תוצאות ניתוח חניכיים שחזורי בעזרת שילוב נגזרת‬
‫חלבון מטריקס אמייל בלבד לעומת שילוב עם עצם‬
‫אוטוגנית‬
‫קיים מידע מוגבל לגבי תוצאות ניתוח חניכיים (פריודונטלי) שחזורי בעזרת‬
‫שילוב נגזרת חלבון מטריקס אמייל ( ‪,enamel matrix protein derivative‬‬
‫‪ )EMD‬ועצם אוטוגנית ( ‪ .)AB ,autogenous bone‬מחקר חדש אשר פורסם‬
‫ב‪ Journal of Clinical Periodontology -‬העריך את החלמת דפקטים תוך‬
‫גרמיים עמוקים אשר מטופלים בשילוב ‪ EMD + AB‬לעומת ‪ EMD‬לבד‪.‬‬
‫במסגרת המחקר השתתפו ‪ 40‬מטופלים עם מחלת חניכיים ( ‪)periodontitis‬‬
‫כרונית מתקדמת ודפקט תוך גרמי עמוק אחד‪ ,‬אשר חולקו רנדומאלית לטיפול‬
‫ב‪( EMD + AB -‬קבוצת המחקר) או ‪ EMD‬לבד (ביקורת)‪ .‬הערכות קליניות‬
‫בוצעו בתחילת המחקר ושנה לאחר מכן‪ .‬התוצאה הראשונית שנבחנה הייתה‬
‫רמת ‪.)relative attachment level) RAL‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬הריפוי לא היה רגיל בכל המטופלים‪ .‬בקבוצת המחקר‬
‫נמצאה ירידה ב‪ )probing pocket depth) PPD -‬בממוצע של ‪5.6 ± 0.9‬‬
‫מ"מ (‪ ,)p<0.001‬עלייה ב‪ RAL -‬בממוצע של ‪ 4.2 ± 1.1‬מ"מ (‪)p<0.001‬‬
‫ועלייה של ‪ )probing bone level) PBL‬בממוצע של ‪.)p<0.001( 3.9 ± 1.0‬‬
‫קבוצת הביקורת נמצאה עם ירידה ב‪ PPD -‬בממוצע של ‪ 4.6 ± 0.4‬מ"מ‬
‫(‪ ,)p<0.001‬עלייה ב‪ RAL -‬בממוצע של ‪ 3.4 ± 0.8‬מ"מ (‪ )p<0.001‬ועלייה‬
‫של ‪ PBL‬בממוצע של ‪ .)p<0.001( 2.8 ± 0.8‬עלייה ב‪ 4 RAL -‬מ"מ‬
‫נמצאה ב‪ 90-‬אחוז מקבוצת המחקר ו‪ 55-‬אחוז מקבוצת הביקורת‪ .‬עליית‬
‫‪ 4 PBL‬מ"מ נמצאה ב‪ 85-‬אחוז מקבוצת הטיפול ו‪ 25-‬אחוז מקבוצת‬
‫הביקורת‪ .‬קבוצת הטיפול נמצאה באופן מובהק עם ירידה משמעותית יותר‬
‫ב‪ ,PPD -‬ועלייה ב‪ RAL -‬ו‪ PBL -‬לעומת קבוצת הביקורת (‪.)p<0.01‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬שנה לאחר ניתוח‪ ,‬שני הטיפולים הביאו לשיפור קליני‬
‫מובהק סטטיסטית לעומת תחילת המחקר‪ .‬בנוסף‪ ,‬לדברי החוקרים‪ ,‬למרות‬
‫ששילוב ‪ EMD + AB‬הביא לתוצאות טובות יותר באופן מובהק סטטיסטי‬
‫לעומת טיפול ב‪ EMD -‬בלבד‪ ,‬הרלוונטיות הקלינית של ממצא זה אינה‬
‫ברורה עדיין‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123440188/abstract :‬‬
‫שיניים רב שורשיות ושיניים תומכות לתותבות‬
‫קבועות יכולות להוות גורמי סיכון להתקדמות מחלת‬
‫חניכיים‬
‫בעוד שמרבית המחקרים האפידמיולוגים הקודמים התמקדו בגורמי הסיכון‬
‫אשר קשורים להרס חניכיים‪ ,‬גורמים הקשורים בשיניים לא נחקרו מספיק‪.‬‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Journal of Clinical Periodontology -‬בדק את‬
‫הגורמים אשר משפיעים על התקדמות מחלת חניכיים (פריודונטלית)‪.‬‬
‫במסגרת מחקר האורך שנמשך ‪ 10‬שנים השתתפו ‪ 286‬קשישים בגיל ‪70‬‬
‫בתחילת המחקר‪ .‬מדידות ‪ )Clinical attachment level ( CAL‬נעשו ב‪6-‬‬
‫אזורים לשן עבור כל השיניים הקיימות והתקדמות מחלת חניכיים הוגדרה‬
‫כ‪ 3 CAL -‬מ"מ‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬התקדמות מחלת חניכיים נמצאה ב‪ 79-‬אחוז‬
‫מהמטופלים ובשכיחות גבוהה יותר בשיניים מולאריות מקסילריות‪ .‬בעזרת‬
‫אנליזת רגרסיה לוגיסטית נמצא כי מטופלים עם שיניים תותבות שניתנות‬
‫להוצאה נמצאו עם סיכון מובהק להתקדמות מחלת חניכיים‪ .‬שיניים‬
‫‪44‬‬
‫תומכות לתותבות שניתנות להוצאה‪/‬קבועות גם נמצאו בסבירות גבוהה‬
‫יותר עם פגיעה בחניכיים‪ .‬בנוסף ‪ ,‬נמצאו המשתנים הבאים הקשורים‬
‫לשיניים כגורמי סיכון למחלת חניכיים‪ :‬שיניים מקסילריות ושיניים רב‬
‫שורשיות ( ‪.)multirooted‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬שיניים רב שורשיות ושיניים תומכות לתותבות קבועות‬
‫יכולות להוות גורמי סיכון להתקדמות מחלת חניכיים‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123440192/abstract :‬‬
‫הערכה סובייקטיבית של שלוש קבוצות גיל ביפן‬
‫בהקשר של טיפול של חסר שיניים מולאריות‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Gerodontology -‬בדק כיצד רופאי שיניים‬
‫ומטופלים יפנים מעריכים את התוצאות של אפשרויות טיפול שונות לחסר‬
‫של שיניים מולאריות‪.‬‬
‫במסגרת המחקר הוצגו ‪ 5‬אפשרויות טיפול עבור חסר בילטראלי‬
‫של שיניים מולאריות ראשונה ושנייה ל‪ 3-‬קבוצות שונות‪ :‬קבוצת‬
‫הקשישים‪ ,‬קבוצת סטודנטים צעירים לרפואת שיניים בשלב הפרה‪-‬‬
‫קליני וקבוצת רופאי שיניים המומחים בשיקום הפה ( ‪.)prosthodontists‬‬
‫כל המשתתפים הצביעו בעזרת סקאלה ויזואלית אנלוגית כיצד יעריכו‬
‫טיפול (ערך שימושי‪, )utility value: UV ,‬עבור כל אחד מהטיפולים‬
‫שהוצגו בפניהם‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬ערך שימושי עבור קשת דנטאלית מקוצרת‬
‫( ‪ )shortened dental arch , SDA‬ללא החלפה היה הנמוך ביותר בכל‬
‫הקבוצות‪ .‬קבוצת הצעירים דירגה את הערך של ‪Fixed partial dentures‬‬
‫ושתלים כגבוהים ביותר באופן מובהק לעומת )‪removable partial dentures‬‬
‫‪ ,)RPD‬בעוד שקבוצת הקשישים דירגה את ערך ‪ FPD‬ו‪ RPD -‬כגבוהים יותר‬
‫באופן מובהק לעומת שתלים‪ .‬אלה עם ניסיון עם תותבות שניתנות להוצאה‬
‫נמצאו עם סבירות גבוהה יותר לדרג במקום גבוה יותר את ‪ RPD‬אקרילי‪.‬‬
‫קבוצת הרופאים משקמי השיניים דירגו במקום הגבוה ביותר באופן מובהק‬
‫את השתלים לעומת שאר אפשרויות הטיפול‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬משתתפים בכל קבוצה דירגו את התוצאה האפשרית‬
‫מטיפול בקשת דנטאלית מקוצרת במקום הנמוך ביותר‪ .‬אלה המשתמשים‬
‫בתותבות העדיפו ‪ ,RPD‬בעוד רופאי השיניים העדיפו שתלים‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123490193/abstract :‬‬
‫‪ Toluidine blue‬ככלי עזר לבדיקת‬
‫סיקור של נגעים טרום ממאירים אוראליים‬
‫זיהוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים בפה (‪oral premalignant lesions ,‬‬
‫‪ )OPMLs‬בעזרת בדיקה ויזואלית עם ‪ Toluidine blue‬לא נבדקה‪ .‬מחקר‬
‫מבוקר רנדומאלי חדש שפורסם ב‪ Journal of Dental Research -‬בדק האם‬
‫‪ Toluidine blue‬יכול להוות כלי עזר לבדיקת סיקור והאם שימוש בחומר זה‬
‫יכול להגביר זיהוי נגעים טרום ממאירים בפה ולפיכך להוריד שיעור היארעות‬
‫גידולים אוראליים‪ .‬במסגרת המחקר נכללו ‪ 7,975‬משתתפים בגילאי ‪15‬‬
‫שנים ומעלה אשר מצויים בסיכון‪ ,‬ואשר חולקו רנדומאלית לקבוצת בדיקה‬
‫עם ‪ Toluidine blue‬לעומת קבוצת ביקורת של בדיקה ויזואלית בלבד‪ .‬על‬
‫פי תוצאות המחקר‪ ,‬בהשוואה לקבוצת הביקורת‪ ,‬בקבוצת ‪Toluidine blue‬‬
‫נמצאו ‪ 5‬אחוזים יותר גילויים של נגעים טרום ממאירים בפה ו‪ 79-‬אחוז‬
‫מחקרים‬
‫יותר פיברוזיס תת‪-‬רירי אוראלי‪ .‬לאחר ‪ 5‬שנות מעקב‪ ,‬שיעור היארעות של‬
‫גידולים אוראליים בקבוצת ‪ Toluidine blue‬היה באופן לא מובהק נמוך יותר‬
‫ב‪ 21-‬אחוזים לעומת קבוצת הביקורת‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/0022034510373763v1‬‬
‫חוויה דנטאלית קודמת יכולה להוות מרכיב חיובי‬
‫מבחינת חרדת שיניים בילדים בגילאי ‪ 12-5‬שנים‬
‫בעוד שחרדת שיניים נמצאת לרוב בהתאמה עם חוויה דנטאלית שלילית‬
‫קודמת‪ ,‬מניעת חרדת שיניים צריכה תיאורטית לכלול חשיפה מוקדמת לטיפול‬
‫שיניים‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric -‬‬
‫‪ Dentistry‬בדק את הגורמים אשר עלולים להשפיע על חרדה מטיפול שיניים‬
‫בקרב ילדים צרפתים‪ .‬חרדה דנטאלית הוערכה בעזרת סקאלת ‪DF-VAS‬‬
‫( ‪ )visual analogue scale‬בקרב ‪ 1,303‬ילדים צרפתים (‪ 681‬בנים‪ 622 ,‬בנות)‬
‫בגילאי ‪ 11-5‬שנים (ממוצע‪ 8.12 :‬שנים‪ ,‬סטיית תקן ‪ 1.42‬שנים)‪ .‬עששת‬
‫והיגיינת פה הוערכו בבדיקת שיניים‪ .‬בעזרת שאלונים מובנים נבדקו סוגיות‬
‫הקשורות בבריאות הפה‪ ,‬חוויה דנטאלית‪ ,‬וחינוך לבריאות הפה‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬פחד דנטאלי דורג נמוך ב‪ 75.5-‬אחוז ( ‪DF-VAS‬‬
‫‪ ,)0-3‬בינוני ב‪ 16.7-‬אחוז ( ‪ ,)6-4 DF-VAS‬וגבוה ב‪ 7.6-‬אחוז ( ‪DF-VAS‬‬
‫‪ )10-7‬מהילדים‪ DF-VAS .‬ירד סטטיסטית עם חוויה של ביקור דנטאלי‬
‫קודם‪ .‬ילדים שהיו עם עששת בשן אחת לפחות‪ ,‬נמצאו עם רמה גבוהה‬
‫יותר של חרדת שיניים מאשר אלה ללא עששת‪ ,‬בעוד שילדים עם סתימות‬
‫( ‪ )fillings‬נמצאו עם חרדה נמוכה יותר לעומת אלה שלא טופלו בעבר‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬מחקר זה מראה כי עבור ילדים בגילאי ‪ 12-5‬שנים‪ ,‬חוויה‬
‫דנטאלית קודמת יכולה להוות מרכיב חיובי מבחינת חרדת שיניים‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123489849/abstract :‬‬
‫קיימים הבדלים בחשיפה לפלואוריד בין קבוצות‬
‫ילדים לבנים ואפרו‪-‬אמריקאים‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Journal of Public Health Dentistry -‬בדק את‬
‫ההבדלים מבחינת דיווח אישי לגבי חשיפה לפלואוריד וסמנים לחשיפה‬
‫לפלואוריד בקרב שתי קבוצות גזע‪ ,‬לבנים ואפרו‪-‬אמריקאים‪.‬‬
‫במסגרת המחקר חולקו שאלונים בנוגע לחשיפה לפלואוריד‪ ,‬קיטים של‬
‫איסוף שתן ומים לילדים אפרו‪-‬אמריקאים ולבנים בגילאי ‪ 14-9‬שנים‪ .‬ילדים‬
‫קיבלו בדיקת שיניים לפלואורוזיס ( ‪ .)f luorosis‬מים‪ ,‬שתן‪ ,‬ורוק נבדקו‬
‫לכמות פלואוריד‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ 83 ,‬ילדים אפרו‪-‬אמריקאים ו‪ 109-‬ילדים לבנים נכללו‬
‫במחקר‪ .‬פלואורוזיס דנטאלי נמצא ב‪ 62.5-‬אחוז מהלבנים ו‪ 80.1-‬אחוז‬
‫מאפרו‪-‬אמריקאים‪ .‬הבדלים מובהקים נמצאו מבחינת שכיחות פלואורוזיס‬
‫וחומרתו בין שתי הקבוצות (‪ .)P < 0.05‬ילדים אפרו‪-‬אמריקאים דיווחו‬
‫פחות על שימוש בתוספי פלואוריד בעבר‪ .‬ילדים לבנים החלו לצחצח שיניים‬
‫בגיל צעיר יותר‪ .‬ילדים לבנים ביקרו יותר אצל רופא השיניים לפני גיל‬
‫‪ 3‬שנים‪ .‬ילדים אפרו‪-‬אמריקאים דיווחו על שימוש כעת רב יותר במשחת‬
‫שיניים לצחצוח שיניים‪ .‬יותר לבנים מאשר אפרו‪-‬אמריקאים קיבלו טיפולים‬
‫טופיקליים בפלואוריד בשנה האחרונה‪ .‬כל ההבדלים האלו היו מובהקים‪.‬‬
‫בעזרת מודלים רב משתניים נמצא כי שימוש בתוסף וכמות משחת השיניים‬
‫לצחצוח שיניים קשורים באופן מובהק לניקוד פלואורוזיס של הילד‪ .‬ריכוז‬
‫פלואוריד במים ורוק לא נבדל בין שתי הקבוצות‪ ,‬אולם ריכוז הפלואוריד בשתן‬
‫היה באופן מובהק גבוה יותר בקרב הילדים האפרו‪-‬אמריקאים מאשר הלבנים‬
‫(‪ ppm 1.40 ± SD 0.65 ; P < 0.05‬לעומת ‪.]1.08 ± SD 0.28 ppm‬‬
‫‪46‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬נמצאו הבדלים בחשיפה לפלואוריד בין שתי קבוצות גזע‪.‬‬
‫הבדלים אלו מורכבים ולדברי החוקרים יש צורך במחקר נוסף בנושא זה‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123491302/abstract :‬‬
‫מנשכים רדיוגרפיים לאבחנת עששת אפרוקסימלית‬
‫בילדים בני ‪ 6‬שנים‬
‫כאשר עששת מאובחנת על בסיס שיפוט קליני בלבד‪ ,‬קיימת תת אבחנה של‬
‫עששת אפרוקסימלית ( ‪ .)approximal caries‬אולם‪ ,‬רוב המחקרים בנושא זה‬
‫כללו מתבגרים ומבוגרים צעירים‪.‬‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric Dentistry -‬‬
‫בדק את הערך האבחנתי הנוסף של מנשכים רדיוגרפיים בילדים בגיל ‪ 6‬שנים‬
‫בזיהוי עששת אפרוקסימלית בשיניים ראשוניות‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 50‬ילדים אשר הוערכו קלינית ורדיוגרפית על ידי‬
‫שני רופאי שיניים מיומנים‪ .‬הקשר בין ניקוד ‪ dmfs‬וכמות פלאק הוערך‬
‫בעזרת מקדמי קורלציה של פירסון ברמת מובהקות של ‪.0.05‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬ב‪ 18( 9-‬אחוז) מטופלים לא ניתן היה לבצע צילום‪.‬‬
‫מנשכים רדיוגרפיים נמצאו בעלי תוספת השפעה של ‪ 97‬אחוז כאשר נשקלת‬
‫אבחנה של עששת בדנטין בלבד‪ .‬הערך הנוסף לזיהוי רסטורציות פגומות‬
‫היה ‪ 600‬אחוז‪ .‬בנוסף‪ dmfs ,‬נמצא בהתאמה עם כמות הפלאק שנמצא‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬למרות שלא ניתן לבצע מנשכים רדיוגרפיים בכל הילדים‬
‫בני ‪ 6‬שנים‪ ,‬מנשכים אלה יכולים לסייע בזיהוי משטחי עששת ורסטורציות‬
‫פגומות‪ ,‬אשר קלינית נראים תקינים‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123489856/abstract :‬‬
‫אינדקס של מראה שיניים יכול לשמש לקלינאים ככלי‬
‫לכימות אטרקטיביות שיניים‪ ,‬בלי קשר לאטיולוגיה‬
‫או היסטולוגיה‬
‫האינדקסים הקיימים לכימות שינוי צבע (דיסקולרציה) של שיניים הם לרוב‬
‫ספציפיים לגורם‪ .‬אינדקס של מראה שיניים (‪index of tooth appearance ,‬‬
‫‪ ,)IOTA‬אשר נגזר מכל סוגי דיסקולרציית שיניים ופגמים על פני השן‪ ,‬יכול‬
‫לאפשר כימות של אטרקטיביות להערכה פסיכולוגית ותכנון טיפולי‪ .‬מחקר‬
‫חדש אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry -‬בדק‬
‫סוגיה זו‪.‬‬
‫במסגרת המחקר‪ ,‬דורגו ‪ 100‬תמונות של שיניים עם דיסקולרציה פעמיים‬
‫על ידי פאנל של שופטים לפי האטרקטיביות אשר מוערכת על ידם‪ .‬ניקוד‬
‫ממוצע של תמונה שימש לסידור תמונות לפי אטרקטיביות‪ ,‬ומתוכם נבחרו‬
‫עשר לבניית ‪ IOTA‬האילוסטרטיבי‪ .‬פאנל נוסף של שופטים העריך ‪35‬‬
‫תמונות קליניות בעזרת ‪ ,IOTA‬בשני מפגשים נפרדים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ 100 ,‬התמונות הראשונות הוערכו בקורלציה של‬
‫‪ 0.81-0.79‬בין שני מפגשי הדירוג עם חזרתיות ( ‪ )reproducibility‬תוך‬
‫קבוצתית של ‪ .0.94-0.8‬פאנל שני של שופטים עשה שימוש מהיר ב‪IOTA -‬‬
‫שפותח‪ ,‬עם קורלציה תוך שופטית של ‪ 0.87‬ואמינות בין שופטית של ‪0.72‬‬
‫ו‪ 0.74-‬עבור שני המפגשים‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬אינדקס למראה שיניים יכול לשמש לקלינאים ככלי‬
‫לכימות השחתת שיניים‪ ,‬בלי קשר לאטיולוגיה או היסטולוגיה‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123490266/abstract :‬‬
‫כמות ההפניות למומחים ברפואת שיניים פדיאטרית‬
‫ממשיכה לעלות עבור אותו מספר של מומחים‬
‫בתחום ב‪ 25-‬השנים האחרונות בשוודיה‬
‫מחקרים‬
‫ב‪ 25-‬שנים האחרונות נערכו ארבעה סקרים בנוגע לרפואת שיניים פדיאטרית בשוודיה‪.‬‬
‫במהלך תקופה זו השתנו תוכניות ההכשרה של הרופאים‪ ,‬בריאות שיניים וארגון הטיפול‬
‫בבריאות דנטאלית של הילד באופן מהותי‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם ב‪International -‬‬
‫‪ Journal of Paediatric Dentistry‬בדק מהם השירותים הניתנים על ידי מומחים ברפואת‬
‫שיניים פדיאטרית בשוודיה ב‪ ,2008-‬והשווה את תוצאות מחקר זה עם נתונים של סקרים‬
‫קודמים‪.‬‬
‫במסגרת המחקר‪ ,‬נשלח אותו שאלון בו נעשה שימוש בסקרים הקודמים‪ ,‬ל‪ 30-‬קליניקות‬
‫של מומחים ברפואת שיניים פדיאטרית‪ .‬השוואות נעשו עם נתונים ממשאלים שנערכו‬
‫ב‪ 1996 ,1989 ,1983-‬ו‪.2003-‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬למרות שלא היה שינוי במספר המומחים ( ‪ 81 = N‬ב ‪, )2008‬‬
‫כמות ההפניות עלתה ב‪ 16-‬אחוז מאז ‪ 2003‬וכמעט ב‪ 50-‬אחוז מאז ‪ .1983‬נמצאה שונות‬
‫גדולה יותר מבחינת סיבות להפנית ילדים‪ .‬הסיבה העיקרית להפניה הייתה חרדה‪/‬‬
‫בעיות התנהגות בשילוב עם צורך בטיפול שיניים (‪ 27‬אחוז) ‪ ,‬אחר כך בעיות רפואיות‪/‬‬
‫נכות (‪ 18‬אחוז) ‪ ,‬ועששת רבה (‪ 15‬אחוז) ‪ .‬שימוש בטכניקות שונות של סדציה והרדמה‬
‫כללית עלו גם הן‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬כמות ההפניות למומחים ברפואת שיניים פדיאטרית ממשיכה לעלות‪,‬‬
‫דבר הכרוך בעומס עבודה רב עבור אותו מספר של מומחים בתחום ב‪ 25-‬השנים האחרונות‬
‫בשוודיה‪ .‬לפיכך‪ ,‬לדברי החוקרים‪ ,‬יש עדיין צורך ביותר רופאי שיניים פדיאטריים‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123489854/ab stract :‬‬
‫האם ניתן לחזות כאב מתמשך לאחר ניתוח על ידי בדיקת כאב‬
‫לפני ניתוח?‬
‫למרות שידוע כי פעולות רפואיות וניתוחיות עלולות להוביל להתפתחות כאב מתמשך לאחר‬
‫ניתוח‪ ,‬קיים עדיין אתגר מבחינת חיזוי המטופלים אשר נמצאים בסיכון מוגבר לכך‪ .‬תצפיות‬
‫קליניות העלו כי פעולות פולשניות דומות אשר קשורות עם נזק עצבי פריפרי יכולות‬
‫לגרום למגוון תחושות כאב‪ .‬שונות גדולה זו היא‪ ,‬כנראה‪ ,‬תוצאה של הבדלים בעיבוד‬
‫המרכזי של כאב שמגיע מגירוי בפריפריה‪ .‬לפיכך מדדים פסיכו‪-‬פיזיקאליים מתקדמים אשר‬
‫מייצגים באופן דינאמי את המנגנונים המרכזיים למודולציית כאב עשויים לשמש בקביעה מי‬
‫מהמטופלים נמצא בסיכון מוגבר להתפתחות כאב מתמשך לאחר ניתוח‪.‬‬
‫מאמר חדש אשר פורסם ב‪ Curr Opin Anaesthesiol -‬סקר כיצד‪ ,‬ובאיזו מידה‪ ,‬תבחיני כאב‬
‫ניסויים לפני ניתוח יכולים לשמש בחיזוי כאב מתמשך לאחר ניתוח‪.‬‬
‫על פי דיווחים אחרונים‪ ,‬נראה כי קיימים ממצאים סותרים מבחינת תפקיד וחשיבות מבחני‬
‫הכאב המסורתיים‪ ,‬כולל סף כאב‪ ,‬הערכת עוצמה מעל סף‪ ,‬וסבילות בחיזוי התפתחות כאב‬
‫פרסיסטנטי לאחר ניתוח‪ .‬מודולציה אנדוגנית פחות יעילה וסנטיזציה גדולה יותר‪ ,‬נמצאו‬
‫קשורים עם ניקוד כאב מתמשך גבוה יותר לאחר ניתוח‪.‬‬
‫על פי החוקרים‪ ,‬זיהוי לפני ניתוח של מטופלים עם רגישות יתר לכאב ואשר נמצאים‬
‫בסיכון להתפתחות כאב פרסיסטנטי לאחר ניתוח הוא חשוב‪ ,‬בכדי להקנות להם טיפול‬
‫טוב יותר אשר מותאם באופן אישי למודולציית הכאב השונה שלהם‪ ,‬כפי שמיוצג באופן‬
‫פסיכו‪-‬פיזיקלי‪.‬‬
‫בדיקה כמותית של תפיסה בסיסית של כאב על ידי המטופל לפני הניתוח עשויה להיות‬
‫בעלת חשיבות קלינית אם תהיה מסוגלת לחזות באופן מדויק את עוצמת הכאב והצורך‬
‫במשככי כאבים אחרי הניתוח‪ .‬לדברי החוקרים‪ ,‬מאמר סקירה זה כולל ‪ 14‬מחקרים אשר‬
‫בדקו את ההתאמה בין תגובות לפני ניתוח לגירוי כאב ניסויי וכאב קליני לאחר ניתוח והראו‬
‫כי מבחני כאב לפני ניתוח יכולים לחזות ‪ 54-4‬אחוז מהשונות של חווית כאב לאחר ניתוח‬
‫כתלות בשיטות הגירוי ופרדיגמת המבחן בו היה שימוש‪ .‬שיעור החיזוי גבוה יותר ממה‬
‫שדווח בעבר עבור אנליזות גורם בודד של גורמים דמוגרפיים ופסיכולוגיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬חלק‬
‫ממחקרים אלה מראים כי עלייה ברגישות לכאב לפני הניתוח קשורה עם סבירות גבוהה יותר‬
‫להתפתחות כאב עיקש לאחר הניתוח‪.‬‬
‫מקור‪.Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Jun;22(3):425-30 :‬‬
‫‪48‬‬
‫כנסים מסביב לעולם‬
‫‪ 8-6‬באוקטובר‪ ,‬פראג‪ ,‬צ'כיה‬
‫‪Prague Dental Days‬‬
‫‪stepankova@dent.cz‬‬
‫‪ 15-14‬באוקטובר‪ ,‬אוויאן‪-‬לה‪-‬ביין‪,‬‬
‫צרפת‬
‫‪Sedation and Anesthesia in‬‬
‫‪Dentistry‬‬
‫‪dr.andre@sfr.fr‬‬
‫‪ 14‬באוקטובר‪ ,‬חארקוב‪ ,‬אוקראינה‬
‫‪Modern achievements and‬‬
‫‪prospects of surgical dentistry‬‬
‫‪and maxillofacial surgery‬‬
‫‪ukraine@nbscience.com‬‬
‫‪ 25-22‬באוקטובר‪ ,‬פאלם ספרינגס‪,‬‬
‫קליפורניה‬
‫‪American Institute of Oral‬‬
‫‪Biology 67th Annual meeting‬‬
‫‪jbarrientos@llu.edu‬‬
‫‪ 13-11‬בנובמבר‪ ,‬פירנצה‪ ,‬איטליה‬
‫‪FTI2010 - The 2nd Future‬‬
‫‪Trends in Implantology‬‬
‫‪International Dental‬‬
‫‪Conference‬‬
‫‪fti@ftidental.com‬‬
‫‪ 7‬בדצמבר‪ ,‬לונדון‪ ,‬אנגליה‬
‫‪Sleep Disorders 2010‬‬
‫‪flo.doel@markallengroup.com‬‬
‫‪ 4-2‬במרץ‪ ,‬קהיר‪ ,‬מצרים‬
‫‪14th International Dental‬‬
‫‪Congress of the Egyptian‬‬
‫‪Clinical Dental Society‬‬
‫‪mohamed@ecds2011.com‬‬
‫‪ 18-15‬ביוני‪ ,‬אתונה‪ ,‬יוון‬
‫‪International Association‬‬
‫‪of Paediatric Dentistry 23rd‬‬
‫)‪Congress (IAPD 2011‬‬
‫‪iapd2011@candc-group.com‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫סטטוס דיגיטלי באור השן‬
‫מהיום ניתן לשלוח לצילום סטטוס דיגיטלי במכוני‬
‫אור השן בר"ג ובקניון מלחה בירושלים‪.‬‬
‫הצילום מתבצע באמצעות פלטות גמישות ודקות כך‬
‫שהינו דומה מאוד לצילום הפילם מבחינת הנוחות‬
‫למטופל‪ ,‬אך עם זאת מתקבלת תמונה איכותית‬
‫ביותר בקרינה מופחתת‪.‬‬
‫ניתן לקבל את הצילום במייל או בדיסק עם תוכנת‬
‫‪ Viewer‬מובנת (ללא צורך בהתקנת התוכנה על‬
‫המחשב) לשנות את בהירות התמונה‪ ,‬את החדות שלה‪,‬‬
‫לבצע מדידות‪ ,‬ולתייק את התמונות בתיק המטופל‪.‬‬
‫לחלופין ‪ -‬ניתן לקבל את הצילום מודפס על שקף או‬
‫נייר פוטו לבחירתכם‪.‬‬
‫המכונים בהם הוטמעה המערכת‪ :‬ארלוזרוב ‪ 11‬רמת‬
‫גן‪ ,‬קניון מלחה בירושלים‪.‬‬
‫התקדמו גם אתם לצילום דיגיטלי‬
‫מופחת קרינה‪.‬‬
‫רשת מכוני אור השן‪.‬‬
‫לוכסמבורג מברכת את קהל לקוחותיה בברכת‬
‫שנה טובה‬
‫לוכסמבורג מודה לעשרות הלקוחות שבחרו השנה‬
‫להצטרף לקהל לקוחותיה‪ ,‬ומבטיחה להמשיך לספק‬
‫את השירות המקצועי והיעיל ביותר גם בעתיד‪.‬‬
‫נשמח לראותכם בין לקוחותינו גם בשנה הבאה‪.‬‬
‫אתם מוזמנים לבקר אותנו‬
‫בתערוכת איד"ן הקרובה‬
‫בתאריכים ‪ 18-16‬לנובמבר‬
‫בגני התערוכה בתל אביב‪.‬‬
‫הדור הבא של מכשירי הרנטגן הפנורמיים‬
‫חברת ‪( PLANMECA‬פינלנד) יצרנית מכשירי הרנטגן‬
‫הפנורמיים הגדולה בעולם שמחה להציג את ה‪ProOne-‬‬
‫הדור הבא של מכשירי הרנטגן הפנורמיים‪.‬‬
‫הרנטגן אשר פותח במיוחד עבור מרפאות השיניים‬
‫הפרטיות כולל את כל הידע והטכנולוגיה הקיימים‬
‫כיום בשילוב עם חשיבה ארגונומית הן של הרופא והן‬
‫של המתרפא תוך שאיפה למחיר אטרקטיבי‪.‬‬
‫הרנטגן מבצע צילומים פנורמיים‪ ,‬חתכים (טומוגרפיה)‪,‬‬
‫צילום פנורמי בזויות של ‪ 90‬מעלות לשן לצורך‬
‫הפרדת שיניים‪ ,‬נשכים (גם הם בשיטת הפרדת‬
‫השיניים)‪ ,‬פרקי לסת‪ ,‬סינוסים ועוד‪.‬‬
‫לרנטגן מסך מגע צבעוני‪ ,‬קל ופשוט להפעלה ללא‬
‫צורך בידע מוקדם‪ .‬העמדת המתרפא נעשית כשפניו‬
‫מול פני המפעיל כך שקל מאוד לכוון את המכשיר‬
‫לצורך צילום איכותי‪.‬‬
‫את תהליך ההדרכה על הרנטגן והפעלתו במרפאה‬
‫ילווה טכנאי רנטגן מוסמך מטעם חברת "אבידור"‬
‫אשר ישמח לספק לכם את מיטב הטיפים והעצות‬
‫בתחום‪ .‬ההדרכה אינה עולה כסף ואיננה מוגבלת‬
‫בזמן או בכמות מפגשים‪.‬‬
‫המחיר האטרקטיבי ביחד עם שער היורו הנמוך‬
‫‪50‬‬
‫אלפא‪-‬יוניברס‬
‫ופריסת התשלום עד ל‪ 5-‬שנים (תשלומים שקליים‬
‫שווים ולא צמודים) לא משאירים מקום לספק איזו‬
‫רנטגן פנורמי כדאי לקנות‪.‬‬
‫חברת "אבידור"‪ ,‬יבואנית ‪ PLANMECA‬בישראל‬
‫תשמח לראותכם באחד מאולמות התצוגה (חיפה‪,‬‬
‫תל‪-‬אביב וירושלים) או באתר האינטרנט שלנו בכתובת‬
‫‪.www.avidor.co.il‬‬
‫מכשיר הקידוח הכירורגי החדש והמתקדם‬
‫חברת ‪ ,NSK‬ענקית יצרני כלי היד מיפן‪ ,‬גאה להציג‬
‫את מכשיר הקידוח הכירורגי (פייזו סרג'רי) החדש‬
‫והמתקדם מדגם ‪ .VARIOSURG‬המכשיר החדש‬
‫ופותח ונוסה במשך שנתיים במיוחד על מנת לספק‬
‫לרופא את כוח הקידוח החזק ביותר להרמות סינוס‬
‫ועבודה כירורגית‪ ,‬תוך שימת לב מיוחדת לקידוח ללא‬
‫יצירת חום או ויברציות ולניסור בעצם דחוסה במיוחד‬
‫בעזרת שיטת הניסור החדשה (‪.)Burst Mode‬‬
‫המכשיר כולל ‪ 3‬מודולים של עבודה‪ :‬כירורגיה‪,‬‬
‫אנדודונטיה ופריודונטיה וכן ‪ 9‬תוכניות עבודה‬
‫מתוכנתות מראש‪ ,‬אשר בכל אחת מהן ניתן לשלוט‬
‫בצורה מדוייקת על כמות המים ועוצמת העבודה‪.‬‬
‫ל‪ VARIOSURG-‬תאורה פייבר אופטית ייחודית‬
‫המובנית בידית העבודה אשר מספקת אור חזק‬
‫ובהיר לעבודה מדוייקת יותר וכן מגוון רחב במיוחד‬
‫של טיפים מצופי טיטניום לכל השימושים כולל‬
‫טיפים להורדת אבן (סקיילר)‪ ,‬מודול קדיחה (פטיש)‬
‫ואפילו מודולים לניקוי (למניעת סתימות בצנרת)‪,‬‬
‫איזון וכיול אוטומטיים‪.‬‬
‫חברת אבידור‪ ,‬יבואנית ‪ A-DEC‬בישראל תשמח‬
‫לראותכם באחד מאולמות התצוגה (חיפה‪,‬‬
‫תל‪-‬אביב וירושלים) או באתר האינטרנט שלנו בכתובת‬
‫‪.www.avidor.co.il‬‬
‫חברת אלפא‪-‬ביו טכ‬
‫השיקה קו מוצרים‬
‫חדש‪ ,‬אלפא יוניברס (‪.)Alpha-Universe‬‬
‫מערכת אלפא יוניברס הינה מערכת‬
‫מולטי יוניט )‪)Multi unit abutment‬‬
‫ייחודית‪ ,‬הכוללת מבנים זוויתיים ומגוון‬
‫כיסויים המאפשרים גמישות מרבית בשיטת‬
‫השיקום‪ .‬לגוף המולטי יוניט מחוברת ידית פלסטיק‬
‫ייחודית המאפשרת גמישות ונוחות למשתמש‪.‬‬
‫תהליכי פיתוח ומחקר אינטנסיביים‪ ,‬בשילוש עם‬
‫יכולות הנדסיות מתקדמות‪ ,‬הניבו מוצר אמין ויציב‬
‫ביותר‪ ,‬בעל יתרונות מובהקים לשיקום על‪-‬גבי‬
‫שתלים בזוויות מאתגרות‪ .‬מערכת אלפא יוניברס‬
‫כוללת מגוון בסיסים וכיסויים הניתנים לשילוב‬
‫ולקבלת מבנה העונה במדויק על צרכי הלקוח‪.‬‬
‫גמישות ‪ -‬מוליך פלסטיק הגמיש המאפשר הנחה‬
‫מדויקת של הבסיס והתאמתו למבנה הפה‪.‬‬
‫חוזק ‪ -‬בסיס וכיסוי בעלי עיצוב ייחודי המוברגים‬
‫יחדיו על מנת להשיג חוזק מירבי ויציבות‪ ,‬ובכך‬
‫מעניקים פתרון יציב וארוך טווח‪.‬‬
‫פשטות ‪ -‬אלפא יוניברס פשוטה לשימוש וכוללת שני‬
‫חלקים בסיס וכיסוי המגיעים במגוון זוויות (‪ 17°‬ו ‪)30° -‬‬
‫וגבהים (‪ 1.5‬ו ‪ 2.5 -‬מ"מ) ומאפשרים התאמה‬
‫לאופציית השיקום הרצויה‪.‬‬
‫התאמה אוניברסלית ‪ -‬מערכת אלפא יוניברס‬
‫מותאמת לכלים הכירורגיים ולמערכות השיקום של‬
‫אלפא ‪ -‬ביו טכ‪ ,.‬על מנת לצמצם את נפח המלאי‬
‫ולפשט את תהליכי השיקום‪.‬‬
‫קו מוצרי אלפא יוניברס משלים את סל מוצרי החברה‬
‫בתחום מוצרי ההשתלות הדנטאליות‪ .‬פיתוחו של‬
‫מוצר זה ממחיש ללקוחותינו בארץ ובעולם את‬
‫מחויבותנו לספק מענה לצרכיהם בעולם השתלים‬
‫המתפתח באופן תמידי‪.‬‬
‫לפרטים והזמנות‪ :‬מחלקת שירות לקוחות‬
‫‪ | 03-9291000‬סניף רחובות‪| 08-9366355 :‬‬
‫‪www.alpha-bio.net‬‬
‫מבני הזירקוניה החדשים של אלפא ביו טכ‪.‬‬
‫אסתטיקה אופטימלית‪ .‬חוזק מקסימאלי‪ .‬חדש!‬
‫מבנה זירקוניה זוויתי ‪ 150‬ו‪.250 -‬‬
‫חדש! מבנה זירקוניה רחב‪.‬‬
‫מבני הזירקוניה של אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬פותחו במיוחד‬
‫בכדי להעניק פתרון שיקומי אסתטי ייחודי בעל‬
‫חוזק מכני יוצא דופן‪.‬‬
‫מבני הזירקוניה תוכננו תוך שימת דגש ייחודי על‬
‫מבנה בעל שני חלקים ‪ -‬בסיס טיטניום ומבנה‬
‫זירקוניה במגוון אפשרויות‪ ,‬להענקת גמישות‬
‫בשיקום ותוצאות מיטביות‪ .‬מבני הזירקוניה‬
‫הייחודיים עוצבו על‪-‬מנת לצמצם את הצורך בגילוף‬
‫המבנה‪ .‬במידה ונדרשת התאמה אישית‪ ,‬הפרדת‬
‫בסיס הטיטניום ומבנה הזירקוניה מאפשרת לטכנאי‬
‫השיניים‪ ,‬בפשטות ובקלות‪ ,‬להתאים את המבנה‪,‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫תוך שמירה מושלמת של מגע השתל ובסיס‬
‫הטיטניום‪.‬‬
‫החוזק הרב‪ ,‬שנוצר בין מבנה הזירקוניה לבסיס‬
‫הטיטניום מונע תנודתיות עתידית ובכך מאפשר‬
‫למתרפא ליהנות ממבנה איכותי ואסתטי לזמן רב‪.‬‬
‫ההרכב המינראלי של הזירקוניה ‪Zirconium Oxide,‬‬
‫‪ ZrO2‬הנו הרכב מינראלי ייחודי המאפשר התאמה‬
‫ביולוגית לרקמת הפה (ביוקומפטביליות) לצד חוזק‬
‫מכני גבוה‪ .‬לזירקוניה צבע לבן ואטום שמאפשר‬
‫מעבר אור אל החניכיים‪ ,‬תכונה המשווה את‬
‫המראה הקרוב ביותר למראה‬
‫שיניים טבעיות‪.‬‬
‫יתרונות מבנה הזירקוניה של‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫אסתטי ‪ -‬תוצאה אסתטית‬
‫מיטבית ומראה שיניים טבעי‬
‫איכותי ‪ -‬יציבות המהווה פתרון‬
‫שיקומי לטווח ארוך‬
‫דיוק מרבי בחיבור בסיס‬
‫הטיטניום לשתל‬
‫נוח לשימוש ‪ -‬ניתן להתאמה‬
‫עבור המתרפא במעבדת השיניים‬
‫מאפשר מגוון פתרונות שיקום‬
‫®‪ LOCATOR‬לתותבת נשלפת‬
‫יציבות בקליק‪.‬‬
‫®‪ LOCATOR‬הנו פתרון יעיל‪ ,‬פשוט ונוח לשיקום‬
‫באמצעות לתותבת נשלפת‪ .‬מערכת ה‪®LOCATOR-‬‬
‫של אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬תוכננה להתאמה אופטימלית‬
‫עם משפחת השתלים בעלי משושה פנימי של‬
‫החברה ולדיוק מרבי בתהליך השיקום‪.‬‬
‫ה‪ LOCATOR®-‬פשוט למתרפא‪ .‬חיבור תותבת העל‬
‫באמצעות הלוקייטור מאפשר הושבה קלה ונכונה‬
‫של התותבת במקומה ובכך מצמצם שחיקה של‬
‫התותבת הנגרמת מחיבור לא יציב‪.‬‬
‫ה‪ LOCATOR®-‬פשוט לרופא השיניים‪ .‬מערכת‬
‫ה‪ LOCATOR®-‬מציעה מגוון של פתרונות לטווח‬
‫רחב של מקרים בגבהי חניכיים‪ ,‬רמות רטנציה‬
‫ותיקון זווית של ‪ 400-00‬בין השתלים‪ .‬מיקום טוב‬
‫יותר של התותבת משמעותו פחות שחיקה של‬
‫כיפות הניילון כמו גם מניעת ביקורים חוזרים של‬
‫המתרפא‪.‬‬
‫לפרטים והזמנות‪ :‬מחלקת שירות לקוחות‬
‫‪ | 03-9291000‬סניף רחובות‪| 08-9366355 :‬‬
‫‪www.alpha-bio.net‬‬
‫‪52‬‬
‫חדש בזימר דנטל !‬
‫זימר דנטל שמחה לבשר על הצגת מערכת שתלים‬
‫קצרים לפתרונות שיקום ייחודיים‬
‫שתלים קצרים ‪ERA MiniTM‬‬
‫מערכת השתלים הדנטליים ‪ ERA Mini‬מתוכננת לייצוב‬
‫השן התותבת הן זמנית בתקופת המעבר והן לטווח‬
‫הארוך והיא מאופיינת ביכולת לתקן טעויות בזווית‬
‫השתל במקרה הצורך‪ .‬ארבע אפשרויות זווית ייחודיות‬
‫מציעות את הגמישות הדרושה להשגת נתיב ההחדרה‬
‫הרצוי אף כאשר הרכס צר בשל ספיגת עצם‪.‬‬
‫היתרונות הרבים של מערכת השתלים הדנטליים‬
‫‪:ERA Mini‬‬
‫ מאפשר את ייצוב התותבת כמו גם את התפקוד‬
‫בשלב המעבר של התותבת במהלך האינטגרציה‬
‫לתוך העצם של השתלים הסמוכים‪.‬‬
‫ מספק גמישות בהשגת נתיב ההחדרה הרצוי‬
‫בייצוב התותבת‪.‬‬
‫ מרחיב את התועלת של יציבות התותבת אצל‬
‫מטופלים בעלי רכסים צרים בשל ספיגת עצם וכן‬
‫למטופלים נוספים אשר אינם מתאימים להשתלת‬
‫שתלים מסורתיים‪.‬‬
‫ מגן על אזור השתלת העצם במהלך הריפוי של‬
‫השתלים הסמוכים‪.‬‬
‫ ייצוב התותבת עשוי לשפר את רמת שביעות‬
‫הרצון ואיכות החיים של המטופל‪.‬‬
‫כל אביזרי ייצוב התותבת במקום אחד‬
‫שתלי ‪ 2.2‬מ"מ כוללים אפשרויות תיקון זווית ‪0o‬‬
‫בחלק אחד ובשני חלקים במשטחים משויפים או‬
‫צרובי חומצה‬
‫שתלים לתיקון זווית מבוססים על שימוש בנקבות‬
‫‪ ,Micro ERA‬הזמינים בזוויות ‪ , 11o, 5o, 0o‬ו‪17o -‬‬
‫ראשים מיקרו‪ -‬פרוסתטיים זמינים ברוחב של ‪ 3.4‬מ"מ‬
‫וגובה אנכי של ‪ 2‬מ"מ לשימוש במקומות מוגבלים‬
‫מערכת השתל הדנטלי ‪ ERA Mini‬כוללת מכשור‬
‫כירורגי‪ ,‬תוספים פרוסתטיים וחומרי עיבוד‪.‬‬
‫על חיבורי שתל‪-‬מבנה ותנועות מיקרוניות‬
‫בדיונים רבים בספרות ההשתלות הדנטלית מתייחסים‬
‫לחיבור שתל‪-‬מבנה ולעיצובו ההנדסי‪ .‬לחיבור ולתכנונו‬
‫יש חשיבות מרובה ומודגשת במקרים של שיחזור שן‬
‫בודדת‪ ,‬אך חשיבותו רבה גם במקרים של שחזור רב‬
‫יחידתי מחובר‪ .‬אמנם בחלק מן המקרים משתמשים‬
‫כיום בשתלי חלק אחד (‪ ,)One-Piece‬אך לשתלים הדו‬
‫שלביים עם שני חלקים או יותר‪ ,‬יש שימוש נרחב יותר‬
‫עקב יתרונותיהם המכניים והקליניים‪ .‬דרישה חשובה‬
‫בתכנון הממשק השיקומי שתל‪-‬מבנה הינה יציבותו‬
‫ומניעת התנועתיות של המבנה המורכב לשתל‪.‬‬
‫כשל טכני של הממשק שתל‪-‬מבנה נפוץ יותר בכתרים‬
‫שאינם מחוברים (‪ )unsplinted‬באיזורים האחוריים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ספיגת עצם ואיבוד הרכס הקרסטלי במשך‬
‫זמן לאחר חיבור המבנה והשחזור השיקומי קיימת‬
‫כתופעה בממשקי שתל‪-‬מבנה הממוקמים ברמת‬
‫שתל ‪( NP‬ימין) עם חיבור קוני מול שתל עם חיבור‬
‫משושה פנימי רגיל‪.‬‬
‫הרכס הקרסטלי או מתחתיו ונסיונות רבים נעשים‬
‫על מנת להתגבר עליה ואף למנוע אותה‪ .‬השערות‬
‫רבות ותאוריות לגבי ספיגת העצם הצווארית‬
‫מקשרות לתופעה זו של התנועתיות ול‪microgap-‬‬
‫הנוצר בעקבותיה את הסיבה לספיגת עצם צווארית‬
‫לאחר ההעמסה‪.‬‬
‫עדין מערכות שתלים חוקרת מזה זמן רב את ההשלכות‬
‫של עיצוב הממשק השיקומי שתל‪-‬מבנה על חוזק‬
‫החיבור ועל תופעת איבוד העצם‪ .‬מבדיקה והסתכלות‬
‫קליניים ובבדיקות מעבדתיות שונות מסתבר שברוב‬
‫החיבורים הקיימים יש תנועתיות של המבנה המחובר‬
‫לשתל תחת עומס המייצג את הכוחות הפועלים בפה‪.‬‬
‫הטווח שנמדד של תנועתיות זו המבוטאת על ידי‬
‫‪ microgap‬ב‪ 200-‬ניוטון עומס ובזוויות של ‪ 30‬מעלות‬
‫היה בין ‪ 60‬מיקרון בחיבור הגרוע ביותר ועד ‪ 4‬מיקרון‬
‫בחיבור היציב יותר‪ .‬נבדקו כל סוגי החיבורים והשתלים‬
‫הקיימים‪ :‬משושה חיצוני‪ ,‬משושה פנימי‪ ,‬תלת ‪.‬‬
‫החיבורים היחידים שהתנהגותם הדינמית היתה ללא‬
‫תנועתיות כלל וללא ‪ microgap‬כל שהוא היו חיבורים‬
‫מסוג מורס טייפרד‪ .‬החיבור החדש של שתל ה‪ NP-‬של‬
‫עדין (‪ )Touareg™ NP CloseFit™ Connection‬שהנו‬
‫מסוג מורס טייפרד נכלל בקבוצה זאת‪ .‬זהו חיבור קוני‬
‫עם נעילה ואינדקס על ידי משושה בתחתיתו המבצע‬
‫נעילה עצמית לאורך כל הקונוס של שורש המבנה‪ .‬יש‬
‫לציין שבחיבור כזה שבו התנועתיות של המבנה שווה‬
‫ל‪ 0-‬לא יהיו כשלים טכניים של שבר הבורג המרתק‪.‬‬
‫מהתבוננות ומעקב קליניים מסתבר שבשתלים‬
‫עם ממשק שיקומי דומה או זהה‪ ,‬לא מתקיימת‬
‫תופעה של ספיגה כלל או שהיא בעוצמה נמוכה‬
‫מאוד‪ .‬כתוצאה מהצלחתו של החיבור השיקומי של‬
‫ה‪ NP-‬תצא עדין בקרוב עם סדרת שתלים חדשה‬
‫המבוססת על חיבור זה‪.‬‬
‫לראשונה בישראל איי בי דנטל מזמינה‬
‫אותך להשתתף בקורס בנושא שתלים‬
‫והשתלת רקמות‪.‬‬
‫יומיים של קורס תיאורטי וסדנה מעשית על גוויות‬
‫‪2010 ,01/12 - 30/11‬‬
‫ השתלת בלוק של עצם‬
‫ טיפול ברקמה רכה‬
‫ פיצול והרחבת עצם‬
‫ הרמת סינוס‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫ השתלה‬
‫נושאי הקורס‪ :‬ניתוח מקיף ומעמיק של טכניקות‬
‫ההשתלות והשתלות עצם (תוספי העצם)‬
‫המתקדמות ביותר לכירורגים בעלי ניסיון‬
‫בהשתלות‪ ,‬המעוניינים להרחיב את ההתמחות‬
‫הכירורגית שלהם‪.‬‬
‫מרצים‪ :‬פרופ' אלי רביב‪ ,DMD ,‬הפקולטה לרפואת‬
‫שיניים‪ ,‬אוניברסיטת מקגיל‪ .‬מנהל המחלקה לרפואת‬
‫שיניים ב‪( JGH-‬בית החולים היהודי במונטריאול)‪.‬‬
‫מומחה בשיקום והשתלות מזה ‪ 27‬שנים‪.‬‬
‫ד"ר ארון גונשור – ‪ ,PhD, DDS, FRCD©, FAO‬כירורג פה‬
‫ולסת‪ ,‬אוניברסיטת מקגיל‪ .‬יועץ קליני בכיר של ‪ACE‬‬
‫‪( Surgical‬משווקת בינלאומית של ציוד דנטאלי)‪.‬‬
‫עלות הקורס‪( *$3200 :‬מוגבל ל ‪ 20 -‬משתתפים)‪.‬‬
‫להרשמה ולקבלת פרטים נוספים‪08-8531388 :‬‬
‫שלוחה ‪ 127‬או לאי‪-‬מייל ‪hilam@ab-dent.com -‬‬
‫*לא כולל מע"מ‬
‫שריינו את התאריך!‬
‫‪ - 02.12.10‬נר שני של חנוכה ‪ -‬הכנס הבינלאומי‬
‫הראשון של איי‪ .‬בי‪ .‬דנטל בהשתתפות מרצים‬
‫מהארץ ומהעולם‪ ,‬ובהם‪ :‬פרופ' אלי רביב וד"ר ארון‬
‫גונשור מאוניברסיטת מקגיל שבקנדה‪ ,‬ד"ר פאולו‬
‫קואלו מאוניברסיטת שיקגו‪ ,‬ד"ר יהודה גיל‪ ,‬ד"ר‬
‫אמנון מוצפי ועוד‪ .‬לפרטים והרשמה ניתן לפנות‬
‫למנהלי הלקוחות באזורים השונים או למשרד‬
‫בטלפון‪ ,08-8531388 :‬שלוחה ‪.127‬‬
‫קורא צבע דיגיטלי ‪ -‬ספקטרו שייד‬
‫קורא צבע מדויק ואובייקטיבי הנותן תיאור מפורט של‬
‫צבעי השן כולל‪ :‬חלוקה לאזורי צבע‪ ,‬שקיפות‪ ,‬אופליות‪,‬‬
‫צילום ‪ ,X-RAY‬להבים‪ ,‬ומיפוי לאזורי חרסינה‪.‬‬
‫מצלם שיניים טבעיות או מלאכותיות בכל תנאי האו ר‪.‬‬
‫יתרונות המכשיר‪:‬‬
‫‪ .1‬אמין‬
‫‪ .2‬קל לשימוש ‪ -‬בלחיצה אחת צובר יותר מ‪2-‬‬
‫מיליון יחידות מידע עבור כל תמונה‬
‫‪ .3‬מהיר לשימוש ‪ -‬פחות משניה לניתוח‬
‫‪ .4‬תקשורת נוחה (‪)USB‬‬
‫‪ .5‬ניהול מידע נח ‪ -‬שומר את המידע בתיק‬
‫אינדיווידואלי לכל פציינט‬
‫‪ .6‬מבוסס על קריאה אובייקטיבית של ספקטרום‬
‫כרומת הצבע‬
‫‪ .7‬נייד וקטן‬
‫לפרטים נוספים נא ליצור קשר עם‬
‫א‪.‬לוי דנטל דפו‪ ,‬טל' ‪03-5173150‬‬
‫העתיד ‪ -‬הסוף ליציקות‬
‫בעבר‪ ,‬יוצרו שיקומי חרסינה משולבים במתכת‬
‫(‪ )PFM‬באמצעות תהליך יציקת השעווה המסורתי‪.‬‬
‫למהפכה שהתרחשה לאחרונה בתחום מערכות‬
‫ה‪ CAM/CAD-‬הדנטאליות יש השפעה אדירה על‬
‫תהליך היצור של כתרי ‪.PFM‬‬
‫כעת‪ ,‬עם היצור הדיגיטאלי של ‪ ,FUSION‬מעבדות‬
‫דנטאליות יכולות לייצר גשרים וכתרים (‪)Copings‬‬
‫ישירות מנתוני התב"ם (‪ - )CAD‬ללא השקעה‬
‫ביציקות‪ .‬למעשה‪ ,‬הטכנולוגיה משחררת את‬
‫המעבדה הדנטאלית ממשימה פחותת ערך‬
‫בשרשרת הייצור‪ ,‬המעבדה אינה צריכה עוד לבזבז‬
‫זמן על התעסקות עם שעווה‪,‬השקעה ויציקות‪,‬‬
‫אלא להתרכז באומנות בניית החרסינה‪ .‬תהליך‬
‫היצור האלקטרוני הוא מהיר יותר וחסכוני יותר‪,‬‬
‫כך שלמעבדה יש טכנולוגיה המאפשרת התאמה‬
‫אופטימאלית‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ניתן ליצור קשר בטל' ‪03-6244487‬‬
‫או לאלון לוי בטל' ‪054-6652233‬‬
‫חדש בדיבידנט‪ :‬גרגרי עצם על בסיס עצם‬
‫אנושית‬
‫דיבידנט החלה בשיווק עצם מינרלית ממקור אדם‬
‫מבנק עצם בארה"ב‪ ,allograft ,‬שהיא שילוב של‬
‫עצם קורטיקלית ועצם קנצלוטית‪.‬‬
‫הרכב החומר אידיאלי‪ ,‬ומאפשר שיחלוף‬
‫עצם מהיר יחד עם שמירת נפח לאורך זמן ‪-‬‬
‫‪ .space maintenance‬גרגרים‪ 1,000-250 :‬מיקרון‪.‬‬
‫אינדיקציות לשימוש‪ :‬אתרי עקירה‪ ,‬נגעים פריו‪-‬‬
‫דנטליים‪ ,‬אוגמנטציות רכסים‪ ,‬מילוי נגעים סביב‬
‫שתלים ואוגמנטציית רצפת הסינוס‪.‬‬
‫הגרגרים נמכרים באריזות של ‪ 0.5cc‬ו‪.2cc -‬‬
‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט‪,‬‬
‫משווקת ‪ MIS‬בטל'‬
‫‪.1-800-244666‬‬
‫משקפי ההגדלה של ‪KEELER‬‬
‫חברת דיבידנט משווקת את משקפי ההגדלה של‬
‫‪.KEELER‬‬
‫המיוחד במשקפיים‪:‬‬
‫ איכות מעולה של זכוכית ‪ SHOTT‬מלוטשת‬
‫ומעובדת בעזרת קרני לייזר‪.‬‬
‫ יציבות וכיוון מירבי הודות למפרק מתוחכם‪.‬‬
‫ משקל נמוך במיוחד (‪ 56-34‬גר')‪.‬‬
‫ מעל ‪ 90‬שנות ניסיון ביצור ציוד אופטי אשר מקנה‬
‫איכות בשדה הראיה ומצוינות‬
‫בהגדלה‪.‬‬
‫ אפשרות החלפת ההגדלה ללא צורך בשינוי‬
‫המסגרת‪.‬‬
‫ שימוש בתאורת ‪ LED‬בעוצמה של ‪LUX 18000‬‬
‫ע"י סוללות נטענות‪.‬‬
‫ שימוש משותף של מס' רופאים‪.‬‬
‫יתרונות השימוש במשקפי הגדלה ברפואת שיניים‪:‬‬
‫ישיבה יציבה אשר מונעת כאבי גב וצוואר‬
‫הפחתה של כאבי עיניים (משקפי הגדלה אינם מזיקים‬
‫לעיניים ולראיה כפי שאחדים סבורים) טיפול מדויק‬
‫יותר = תוצאות טובות יותר = פחות טיפולים חוזרים‬
‫= מתרפא שבע רצון מרחק עבודה גדול יותר מונע‬
‫הידבקות מחיידקים‪.‬‬
‫ניתן למצוא פרטים נוספים על המוצר באתר‬
‫‪www.loupes.co.il‬‬
‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט‪,‬‬
‫משווקת ‪ MIS‬בטל' ‪1-800-244666‬‬
‫חדש ב‪ :MIS -‬שתלי ‪ SEVEN‬באורך ‪ 6‬מ"מ‬
‫‪ MIS‬שמחה להציג את המהדורה החדשה של‬
‫שתלי ‪ SEVEN‬באורך ‪ 6‬מ"מ‪ .‬השתלים מגיעים‬
‫בקטרים ‪ 4.2‬מ"מ ‪ 5,‬מ"מ ו‪ 6-‬מ"מ‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט‪,‬‬
‫משווקת ‪ MIS‬בטל' ‪.1-800-244666‬‬
‫‪53‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫‪Angled Overdenture Abutments‬‬
‫מבנה זוויתי בעל ראש מתחלף (מגיע בשתי‬
‫חלקים) ובעל תאימות מלאה גם לשתלי‬
‫זימר דנטל‪ ,‬דיבידנט‪ ,‬ביו‪-‬הורייזן ונובל ביוקר‬
‫המבנה הזוויתי מתאים למקרי שיקום מוברג‪,‬‬
‫תיקון זווית בשתלים‪ ,‬ולמשתמשים בשיטת‬
‫ה‪. All-On-Four -‬‬
‫ניתן להחליף את החלק העליון בראש כדורי (‪Ball‬‬
‫‪)Attachment‬‬
‫מגיע בזוויות של ‪ 15‬ו‪ 30-‬מעלות ‪.‬‬
‫החבילה כוללת טרנספר ללקיחת מידה וכיפת‬
‫נוחות ‪.‬‬
‫מערך מלא של חלקי שיקום ברמת דיוק‬
‫הגבוהה ביותר לשתלי‬
‫‪Nobel Biocare, NobelReplace™ Tri-Lobe‬‬
‫מחירים מפתיעים במיוחד‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪ ,‬טל'‬
‫‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫מחלקה דנטלית לשירותי פיתוח וייצור‬
‫בקבלנות משנה ‪ARAN DENTAL -‬‬
‫‪Locator Abutment‬‬
‫מבנה לוקייטור עבור שתלי אימפלנט דיירקט‪,‬זימר‬
‫דנטל‪,‬אלפא ביו‪ ,‬דיבידנט ונובל ביוקר‪.‬‬
‫מחירים מפתיעים במיוחד‪.‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫דיירקט‬
‫ישראל‪,‬‬
‫‪Lab Abutment alignment tool‬‬
‫יתד לכוונון מבנים עבור שתלי נובל ביוקר‬
‫מאפשר מדידת זווית מראש המשולש מ‪ 0-‬ועד‬
‫‪ 90‬מעלות‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬
‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫‪54‬‬
‫גורמי מירוק בעלי קוטר מוקטן המאפשרים ניקוי‬
‫יעיל במיוחד של פני השטח ומניעה של הצטברות‬
‫מחודשת של פיגמנטציה‪ .‬אלמקס® ‪INTENSIVE‬‬
‫‪ CLEANING‬נבדקה הן במעבדה והן במטופלים‬
‫ונמצאה יעילה בהחלקת פני זגוגית השן ובעיכוב‬
‫הכתמה חוזרת במעשנים‪ .‬המשחה החדשה‬
‫מצטרפת למערך הכולל של מוצרי אלמקס® להגנה‬
‫בפני עששת המכילים אמין פלואוריד בעל יעילות‬
‫גבוהה ביותר במניעת עששת‪.‬‬
‫התמודדות עם הכתמת שיניים חיצונית‬
‫הרגלים שונים כגון צריכת קפה‪/‬תה או עישון עשויים‬
‫לגרום לשקיעת פיגמנטים על פני שטח השיניים‬
‫ולהתפתחות של כתמים לא אסתטיים‪ .‬הכתמת‬
‫השיניים הופכת למטרד אסתטי משמעותי במטופלים‬
‫רבים המתקשים לשנות את ההרגלים הקיימים אך‬
‫בו בזמן אינם משלימים עם הפגיעה האסתטית‬
‫במראה הטבעי של השיניים‪ .‬קיימת הסכמה רחבה‬
‫כי הפתרון הראוי להסרת ההכתמה הינו באמצעות‬
‫ניקוי שיניים המתבצע כחלק מטיפול השיננית‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬במקרים רבים עשויה להתפתח הכתמה חוזרת‬
‫תוך שבועות בודדים בלבד‪.‬‬
‫בצר להם‪ ,‬עושים מטופלים רבים שימוש לא מבוקר‬
‫במשחות שיניים שונות הטוענות ליכולת הלבנה‬
‫של השיניים‪ .‬המשחות "להלבנה" מכילות גורמי‬
‫חמצון ומקדמי שחיקה גבוהים והשימוש היום‪-‬‬
‫יומי בהן מעלה את הסיכון לשחיקה מוגזמת של‬
‫השיניים ולפגיעה ברקמת החניכיים‪ .‬לאחרונה‬
‫השיקה חברת "טבע" משחת שיניים לניקוי מוגבר‪,‬‬
‫אלמקס® ‪ ,INTENSIVE CLEANING‬הפועלת כנגד‬
‫הכתמת שיניים‪ .‬המשחה החדשה מיועדת לשימוש‬
‫פעם עד פעמיים בשבוע בלבד ויעילה במיוחד‬
‫למניעת הכתמה חוזרת לאחר טיפול השיננית‪.‬‬
‫יעילות המשחה מתבססת על נוסחה חדשה של‬
‫חברת "ארן מחקר פיתוח ודגמים" נותנת פתרון‬
‫פיתוחי כולל משלב הרעיון הראשוני ועד למוצר‬
‫המוגמר‪.‬‬
‫מדוע כדאי לעבוד עם ארן?‬
‫ ניהול פרויקטים מקצועי‬
‫ תהליך פיתוח מלא תחת קורת גג אחת (הנדסה‪,‬‬
‫עיצוב‪ ,‬דגמים וייצור)‬
‫ רגולציה עד לקבלת ‪ CE‬ו‪FDA-‬‬
‫המחלקה הדנטלית מנוהלת על‪-‬ידי ד"ר מיטל‬
‫שגב שהינה רופאת שיניים בוגרת הדסה‪ ,‬מומחית‬
‫בתהליך פיתוח מוצרים‪.‬‬
‫דוגמא למוצר שפותח יחד עם ארן‪:‬‬
‫כתר ה‪ Saliwell -‬מגרה את בלוטות הרוק באמצעות‬
‫גירוי חשמלי של העצב המעצבב את הבלוטות‬
‫(בעיקר ה‪.)Lingual Nerve-‬‬
‫מדובר במערכת מתוחכמת הכוללת בתוכה‬
‫את מקור הכח‪ ,‬אלקטרודות לגירוי החשמלי‪,‬‬
‫מיקרופרוססור‪ ,‬תכנה ושלט רחוק המאפשרים‬
‫תפעול מדויק ועצמאי‪.‬‬
‫היתרונות העיקריים של המוצר‪:‬‬
‫ מגביר את הפרשת הרוק בפה‬
‫ יחידה אחת הכוללת את המרכיבים השונים‬
‫ לשימוש ארוך טווח‬
‫ מופעל על ידי שלט רחוק המבוסס על שידור‬
‫אינפרא‪-‬אדום‬
‫ לא גורם לתופעות לוואי משמעותיות‬
‫ מתאים לרוב החולים הסובלים מיובש פה‬