יש למלא ולחתום על כל הטפסים בכתב יד

‫מרכז ספורט הרכיבה ברמת גן )עמותה רשומה מס' ‪(580170108‬‬
‫דואר אלקטרוני‪ | info@soosim.org.il :‬טלפון‪03-6312623 :‬‬
‫קייטנת רכיבה בחופשת הפסח ‪2015‬‬
‫הקייטנה מיועדת לילדים בגילאי ‪ 5-12‬עם‪/‬בלי ניסיון ברכיבה‪.‬‬
‫חדש‪ :‬קבוצת צעירים לגילאי ‪5-7‬‬
‫בתאריכים‪ 29/3/15-2/4/15 :‬בשעות ‪.08:30-15 / 8:30-13:30‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שיעורי רכיבה בקבוצה בהתאם לרמת הרוכב‪.‬‬
‫שיעורי ממשק‪ :‬טיפול בסוסים ובציוד מלווה בתרגול ובמשחקים‪.‬‬
‫משחקי חברה וספורט‪.‬‬
‫סדנאות יצירה‪.‬‬
‫ארוחת עשר לחמנייה מרוחה בגבינה או שוקולד לפי בחירת החניך ושוקו‪.‬‬
‫אפשרות ליום ארוך עד ‪) 15:30‬כולל ארוחת צהרים חמה(‪.‬‬
‫אפשרות להסעה מקרבת הבית וחזרה‪ .‬הסעות מרמת גן‪ ,‬גבעתיים‪ ,‬ת''א צפון )שכונות‬
‫עבר הירקון(‪ ,‬ת''א דרום )נק' דרומית ביותר יהודה הלוי פינת שבזי(‪ ,‬קריית אונו‪ ,.‬אור‬
‫יהודה‪ .‬פתיחת קו הסעה מותנה במינימום נרשמים לקו ההסעה‪) .‬אין הסעות מיפו‪,‬‬
‫ראשל''צ‪ ,‬חולון‪ ,‬בת ים‪ ,‬פתח תקווה יהוד והסביבה(‪.‬‬
‫מחירון‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הערות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תאור‬
‫מחיר בש"ח‬
‫מחיר קייטנה )יום קצר(‬
‫‪990‬‬
‫‪50‬‬
‫הערות‬
‫כולל דמי הרשמה ‪ 150‬ש"ח‬
‫שלא יוחזרו במקרה של ביטול‬
‫למי שאינו תלמיד החווה‬
‫ביטוח תאונות אישיות‬
‫תוספת ליום ארוך לכל‬
‫הקייטנה‬
‫תוספת ליום ארוך ‪ -‬יום בודד‬
‫הסעות הלוך‪-‬חזור לכל‬
‫הקייטנה‬
‫הסעות לכיוון אחד לכל‬
‫הקייטנה‬
‫הסעות הלוך‪-‬חזור ליום בודד‬
‫‪60‬‬
‫ע"ב מקום פנוי בלבד‬
‫הסעות כיוון אחד ליום בודד‬
‫‪35‬‬
‫ע"ב מקום פנוי בלבד‬
‫‪250‬‬
‫עד ‪15:30‬‬
‫‪60‬‬
‫עד ‪15:30‬‬
‫‪250‬‬
‫‪170‬‬
‫‪ 10%‬הנחה ממחיר קייטנה מלאה )ללא תוספות( לתלמידי החווה‪ ,‬לבוגרי קייטנות קודמות‬
‫ולאחים מאותו בית אב‪ .‬אין כפל הנחות‪.‬‬
‫‪ 5%‬הנחה לנרשמים עד ‪ - 26/2/2015‬ממחיר יום קצר‪.‬‬
‫אין כפל הנחות בהרשמה לקייטנה‪ ,‬למעט הנחת רישום מוקדם‪.‬‬
‫ניתן לבטל את הרישום עד שבועיים לפני תחילת הקייטנה בחיוב של דמי הרישום בלבד‪.‬‬
‫לאחר מכן יחויב החניך ב‪ 50%-‬ממחיר הקייטנה‪.‬‬
‫לשיעורי הרכיבה יש להגיע עם מכנסיים ארוכים )עד הקרסוליים( ונעליים סגורות‪ ,‬לא‬
‫תתאפשר רכיבה ללא ביגוד ונעליים מתאימים‪.‬‬
‫חובה למלא טופס הרשמה‪ ,‬טופס הצהרת בריאות וטופס ביטוח )למי שאינו תלמיד‬
‫בחווה(‪ .‬הרישום מתבצע רק לאחר הסדרת מלוא התשלום ומילוי הטפסים כנדרש‪.‬‬
‫בעיות התנהגות תטופלנה בחומרה לרבות הפסקת השתתפות החניך‪/‬ה בקייטנה לאלתר‪.‬‬
‫הנרשמים לקייטנה )מחזור מלא( זכאים להנחה בסך ‪ 25%‬ממחיר הקייטנה )יום קצר(‬
‫בהרשמה לקורס בסיסי מיום סיום הקייטנה ועד לתאריך ‪ .30/6/15‬אין כפל הנחות‬
‫בהרשמה לקורס רכיבה‪.‬‬
‫הקייטנה אינה מיועדת לילדים בעלי צרכים מיוחדים‪ ,‬הרכיבה בקייטנה אינה טיפולית‪.‬‬
‫לו''ז הקייטנה יישלח במייל ויפורסם באתר החווה‪.‬לקראת תאריך פתיחת הקייטנה‬
‫ייתכנו שינויים בפעילויות הקייטנה‪.‬‬
‫ביה"ס לרכיבה )הפארק הלאומי(‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 850 .‬רמת גן ‪ 5210801‬טל‪ 03-6312623 :‬פקס‪03-6313324 :‬‬
‫‪email: info@soosim.org.il‬‬
‫‪http://soosim.org.il‬‬
‫מרכז ספורט הרכיבה ברמת גן )עמותה רשומה מס' ‪(580170108‬‬
‫דואר אלקטרוני‪ | info@soosim.org.il :‬טלפון‪03-6312623 :‬‬
‫טופס הרשמה לקייטנת פסח ‪2015‬‬
‫שם הילד‪/‬ה‪ ___________ ___________ :‬ז‪/‬נ ______________ ___‪___/___/‬‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫מס' ת''ז‬
‫פרטי‬
‫משפחה‬
‫כתובת‪_______________ ___ ______________ _____ ________________:‬‬
‫כיתה שם ביה''ס‬
‫עיר‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫דוא"ל )נא למלא בכתב יד ברור(‪________________@______________________ :‬‬
‫טלפונים‪__________________ _____________ ____________ ____________ :‬‬
‫טל' נוסף לשעת חירום‬
‫נייד אב‬
‫נייד אם‬
‫בית‬
‫אבקש לרשום את בני‪/‬בתי לקייטנת פסח ‪ , 2015‬ליום קצר‪ /‬ארוך‬
‫הסעות )נא לסמן(‪ :‬הלוך וחזור ‪ /‬הלוך בלבד ‪ /‬חזור בלבד‪ /‬הסעה על בסיס יומי________________‬
‫תחנה מבוקשת‪________________________:‬‬
‫כריך מבוקש לארוחת בוקר )נא להקיף(‪ :‬שוקולד‪/‬גבינה צהובה‪/‬קוטג ‪.‬‬
‫מידת חולצה_____ איך נודע לי על הקייטנה?_________________________________‬
‫ניסיון קודם ברכיבה‪ _________________________________:‬תלמיד‪/‬ה בחווה‪ :‬כן‪/‬לא‬
‫מבקש להיות בקבוצה עם‪________________________________________________:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הקייטנה והרכיבה בה אינם טיפוליים ואינם נותנים מענה לצרכים מיוחדים‪.‬‬
‫מחיר הקייטנה כולל ‪ ₪ 150‬דמי הרשמה אשר לא יוחזרו במקרה של ביטול ההרשמה‪.‬‬
‫במקרה של ביטול הרשמה שבועיים או פחות ממועד פתיחת הקייטנה יחויב הנרשם ב‪ 50%‬ממחיר‬
‫הקייטנה ‪.‬‬
‫לא ניתן לקבל החזר כספי עבור היעדרות מימי קייטנה כולל הגעה או עזיבה מוקדמת מכל סיבה‬
‫שהיא )ניתן לקבל שיעור רכיבה פרטי בתיאום מראש עבור כל יום היעדרות מהקייטנה(‪.‬‬
‫פתיחת קווי הסעה מותנים במספר נוסעים מינימאלי‪.‬‬
‫אני מצהיר כי‬
‫‪ ‬ידוע לי שסוס‪ ,‬ככל בעל חיים‪ ,‬עלול להתנהג בצורה בלתי צפויה‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי שביטוח תאונות אישיות מכסה תאונות רכיבה בלבד והכיסוי הנו ע''פ חוק הספורט‪.‬‬
‫‪ ‬הובהר לי כי בעיות התנהגות חריגות תטופלנה בחומרה לרבות הפסקת השתתפות החניך‪/‬ה‬
‫בקייטנה לאלתר לפי החלטת מנהלי הקייטנה‪.‬‬
‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת העלאת תמונות ילדי שצולמו בפעילויות הקייטנה לאינטרנט‪.‬‬
‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בפעילויות כפי שנמסר לי בתכנית הקייטנה‪.‬‬
‫‪ ‬מצ''ב טופס הצהרת בריאות חתום‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי כי יתכנו שינויים בתוכנית הקייטנה‪.‬‬
‫___‪____/____/‬‬
‫תאריך‬
‫__________________‬
‫שם ההורה הרושם‬
‫_____________‬
‫חתימה‬
‫לשימוש המשרד‪:‬‬
‫לתשלום עבור‪ :‬קייטנה __________ הסעות__________ יום ארוך________ ביטוח תאונות אישיות‬
‫)לתאונות רכיבה(___________ סה''כ ___________ שולם באמצעות‪ :‬מזומן‪ /‬אשראי‪ /‬המחאה‪/‬ות‬
‫מס' קבלה__________________ שם מזכירה_______________ תאריך משרד________________‬
‫ביה"ס לרכיבה )הפארק הלאומי(‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 850 .‬רמת גן ‪ 5210801‬טל‪ 03-6312623 :‬פקס‪03-6313324 :‬‬
‫‪email: info@soosim.org.il‬‬
‫‪http://soosim.org.il‬‬
l"'ll
ilfrfln
5 8 0 1 7 0 1 0 8 ' , O I )n n t D y
ft
u'ilDo T)-trt
ntrqrrNnDtNn nlurl
nrltJ-y9g nrltn nl?ry9l DrgnnUnT
(l)l'lil'O'19)
t/l
ro-19
nt,? ntu,
.I.n
'lN
NN9UD
:nlln)
1ro7o
(03-631262slro7o ,52roBr"'l85o.r.n ) "r"'lt nt')-ln o1t9oD'lD" n'llN nlloDt n'ltn o'lt9o 1;)rygt qnnuD
nfo'rn -lrry nro'til 'D'TnN alwi trnnDt olgon ptn '"Dy nto,l? lrorn? ui-rtu ,Droto?y nll
lrye
.(nl''lnNnt?lrrl nlo'l 'Dl)o,nlorl ,gtyo)t? ttoDtu o'or9? DNnnl
( t s ?'l 1yn rrtrn?) r>rrn nD'nn
(ts I'ti nnnD ,;'o7 ru)) n.1lnnnD,nn
:il.ltitil ro'19
.I.n
:u'll9on iiln r9-?y utTl)
zoTniyn
nrDvy nt9nnutl
NU
oiltor)il nhu
(??f)l 20l,t'ty
l?n?
r'llrro'oxl
nlurfit ittPn
I'x
rdJ164,000
riu 52,OOO
nlrNnD nilD
I
l,x
roj 246,000
ro 246,00O
nINnD nt)l
2
riu
8,2OO
riu
8,2OO
nINt91 ntNytil
3
51o
riu
A,2OO
riu
8,2OO
6 t t 1 r q 1) 1 9 1 9
4
Dlr 11
riu
645
riu
165
ryllu rlyr9
5
Dtr30
riu
645
l,l,N nllrT
6
D'XOlt9o - ',l Ty
7
Til 51o
riu
$ 1000
Trrrr>
riu 3OO,OOO
:nf7n?
riu 600,000 :nOt7n?
$ 1500
riu5,OOO,OOO
rdJ5,OOO,OOO
$ 2000
NU 1,OOO,OOO
EJl,OOO,OOO
nt'tnx ?tu
nO,?tOrlOltl
nt'InN -'l lt
nlytyTll
n9ntuD
nrtrrxT
ntr-lnN
Yt"ya nturlt il.tln ll?ttt1 rTr-?y lnrl rntprlil rlor)il
( n o n n ' n l t n ) n N r )n l y t l n l
Tlgtul Drylgl ?y nyfln
:l''lNn
03-6313324:O79
:n'TnNilnDrnn
03-6315OO1 :iO SZlOa lr-nD-r A5O .-r.n ('Dtx7n Z-rxeit),ill!)-l?
www.Soosim.co.il
:or-lol'Nr n,nrtn)
O"nrl
e-mail : parkft @ barak. net. il
‫מרכז ספורט הרכיבה ברמת גן )עמותה רשומה מס' ‪(580170108‬‬
‫דואר אלקטרוני‪ | info@soosim.org.il :‬טלפון‪03-6312623 :‬‬
‫הצהרת בריאות‪-‬קייטנת פסח ‪2015‬‬
‫שם הקייטנה‪ :‬מרכז ספורט הרכיבה ר''ג היישוב‪ :‬רמת גן‬
‫אל‪ :‬מנהל הקייטנה ‪ :‬שירית גבור ארזוני‬
‫מאת‪ :‬הורי החניך‪/‬ה __________ __________ _________ _________‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס' ת"ז‬
‫תאריך לידה‬
‫אני מצהיר בזאת כי‪:‬‬
‫□‬
‫לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬מבתי להשתתף בפעילות הנערכת‬
‫בקייטנה‪/‬במחנה‪.‬‬
‫□‬
‫יש לבני‪/‬לבתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנדרשת‬
‫בקייטנה‪/‬במחנה כדלקמן‪:‬‬
‫תיאור המגבלה‪___________________________________________ :‬‬
‫השתתפות בפעילות גופנית‪___________________________________ :‬‬
‫השתתפות בפעילות אחרת‪___________________________________ :‬‬
‫מצ"ב אישור רפואי שניתן על ידי __________ לתקופה של ______________‬
‫יש לבני‪/‬לבתי מגבלה בריאותית כרונית )כגון אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה וכד'(‪.‬‬
‫מצ"ב אישור רפואי שניתן מאת _________ לתקופה של ______________‬
‫השם‪+‬הכתובת‪+‬מס' הטלפון לפנייה בשעת מצוקה‪__________________ :‬‬
‫_______________________________________________________‬
‫□‬
‫בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה‪:‬‬
‫שם התרופה‪__________________________ :‬‬
‫אופן הטיפול‪__________________________ :‬‬
‫שם ההורה החותם________________‬
‫חתימה _______________________‬
‫תאריך‪____ / ___ /___ :‬‬
‫ביה"ס לרכיבה )הפארק הלאומי(‪ ,‬ת‪.‬ד‪ 850 .‬רמת גן ‪ 5210801‬טל‪ 03-6312623 :‬פקס‪03-6313324 :‬‬
‫‪email: info@soosim.org.il‬‬
‫‪http://soosim.org.il‬‬