ה ״ ע ש ת ט ב ש ,1 ס׳ מ ן ו י ל י ג , ב ״ ל ך ר כ

‫כ ר ך ל ״ ב ‪ ,‬ג י ל י ו ן מ ס ׳ ‪ ,1‬ש ב ט ת ש ע ״ ה‬
‫‪V o l u m e 3 2 , n o 1, J a n u a r y 2 0 15‬‬
‫בחוברת זו‪:‬‬
‫על פניו מארח‬
‫‪5‬‬
‫מכתבים למערכת‬
‫‪11‬‬
‫מאמרים‬
‫‪13‬‬
‫ד״ר י‪ .‬חן‪ ,‬יו״ר ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל‬
‫רגנרציית עצם מושרית תאים ‪ -‬מחקר עדכני ותחזית לעתיד‬
‫ד״ר ג‪ .‬מיכאלי‪-‬גלר‪ ,‬ד״ר ה‪ .‬זיגדון‪-‬גלעדי‬
‫‪21‬‬
‫ביוקומפטביליות של קומפוזיטים ‪ -‬סקירת ספרות‬
‫‪30‬‬
‫קריאה למחקר איכותני באורתודונטיה‬
‫‪38‬‬
‫הלבנת שיניים במי חמצן בריכוז של ‪ 6%‬לעומת הלבנת שיניים‬
‫במי חמצן בריכוז של ‪ ,35%‬מחקר השוואתי מבוקר‬
‫ד״ר מ‪ .‬לדרמן‪ ,‬ד״ר א‪ .‬שרון‪ ,‬ד״ר מ‪ .‬ליפובצקי‪-‬אדלר‪ ,‬פרופ׳ ע‪ .‬שמידט‬
‫ד״ר ע‪ .‬יצחקי‪ ,‬ת‪ .‬הופנונג‪ ,‬פרופ׳ א‪ .‬זיני‬
‫ד״ר ע‪ .‬זועבי‬
‫‪46‬‬
‫סרטן הפה – לא רק בקרב מבוגרים בעלי גורמי סיכון‬
‫ד״ר ר‪ .‬מוגילנר‪ ,‬ד״ר ח‪ .‬אלישוב‬
‫פכים אישיים‬
‫‪52‬‬
‫כנס הר״ש ‪2014‬‬
‫‪55‬‬
‫תקצירים‬
‫‪59‬‬
‫‪Guest Editorial‬‬
‫‪64‬‬
‫הקריירה האקדמית שלי בהדסה ירושלים‬
‫פרופ׳ ח‪ .‬פיטרוקובסקי‬
‫‪Dr. Y. Chen, President Israel Dental Association‬‬
‫צילום השער‪ :‬ד״ר סמיון בביץ ‪ -‬שקיעה בפלמחים‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
...‫על פניו מארח‬
5
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
‫מטרות‬
‫עורך‪:‬‬
‫פרופ' בני פרץ‬
‫המחלקה לרפואת שיניים לילדים‪,‬‬
‫ביה"ס לרפואת שיניים‪ ,‬אוניברסיטת‬
‫תל־אביב‪ ,‬תל־אביב‪.‬‬
‫‪E-mail: bperetz@post.tau.ac.il‬‬
‫‪Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim‬‬
‫חברי המערכת‪:‬‬
‫ד״ר מ‪ .‬אדוט‬
‫פרופ' א‪ .‬אלי‬
‫פרופ׳ ד‪ .‬אפרמיאן‬
‫ד"ר ד‪ .‬זיסקינד‬
‫ד"ר ר‪ .‬יהלום‬
‫פרופ' מ‪ .‬ליטנר‬
‫פרופ׳ י‪ .‬מושונוב‬
‫ד"ר א‪ .‬מס‬
‫פרופ' א‪ .‬מרזל‬
‫ד"ר ח‪ .‬נוימן‬
‫פרופ' ע‪ .‬נחליאלי‬
‫פרופ׳ י‪ .‬ניסן‬
‫פרופ' א‪ .‬פוקס‬
‫פרופ׳ מ‪ .‬פלד‬
‫פרופ׳ מ‪ .‬רדליך‬
‫פרופ' א‪ .‬שטבהולץ‬
‫תפוצה‬
‫העיתון יופץ כרבעון בין כלל חברי ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל‪.‬‬
‫הוראות למחברים‬
‫מאמרים יש לשלוח במייל‪ ,‬בקבצי וורד‪ ,‬לכתובת העורך‪,‬‬
‫פרופ׳ בני פרץ‪ ,‬המופיע בדף זה‪ .‬תמונות יש לשלוח בקובץ‬
‫נפרד ב‪ JPEG -‬או ‪ PDF‬באיכות דפוס ( ‪.)300 DPI‬‬
‫יופיע בהתאם לקיצור שמות העיתונים כפי שהם‬
‫מופיעים בכרך חודש ינואר של ‪.Index Medicus‬‬
‫ספרים יופיעו ברשימה על־פי שם מחבר הפרק‬
‫המצוטט‪ ,‬שאחריו יבואו שם הפרק‪ ,‬שם הספר‪ ,‬שם‬
‫העורך‪ ,‬שנת ההוצאה ומספרי העמודים‪.‬‬
‫המאמר‬
‫הוצאה לאור‪:‬‬
‫ההסתדרות לרפואת שיניים ‪-‬‬
‫מרכז הפקות‬
‫מנהלת המערכת‪:‬‬
‫עו״ד יפה זגדון‬
‫טל‪03-6283707 :‬‬
‫פקס‪03-5287751 :‬‬
‫דואר אלקטרוני‪yaffaz@ida.org.il :‬‬
‫עריכה לשונית‪:‬‬
‫יעל שלמון ברנע‬
‫עיצוב ועריכה גרפית‪:‬‬
‫ה‪.‬ר‪ / .‬ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע”מ‬
‫הפקה‪:‬‬
‫ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע"מ‬
‫‪E-mail: newyork@bezeqint.net‬‬
‫‪www.newyork-newyork.co.il‬‬
‫‪6‬‬
‫העיתון ״רפואת הפה והשיניים״ הוא עיתונה של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל‪ .‬העיתון נועד להביא בפני‬
‫ציבור רופאי השיניים בישראל סקירות ומאמרים ברמה גבוהה בנושאים הקשורים קשר אמיץ לעבודתם היומיומית‪.‬‬
‫העיתון יפרסם מאמרים הדנים בחידושים בתחום החומרים ושיטות הטיפול הדנטלי‪ ,‬וכן סקירות עדכניות‬
‫במגוון נושאים במחקר הקליני ובמחקר הבסיסי הרלוונטי לרפואת השיניים‪ .‬בד בבד ישמש העיתון במה‬
‫להחלפת דעות ומידע בין רופאי השיניים בישראל‪.‬‬
‫החומר המוגש אמור לכלול ממצאים או סקירות שלא‬
‫התפרסמו או הוגשו לפרסום בעיתון אחר‪ .‬החומר ייכתב‬
‫בעברית נכונה ועדכנית‪ ,‬בתוספת תקציר באנגלית‪.‬‬
‫שמות של מחלות ומונחים רפואיים יופיעו בשמם השגור‬
‫בפי הרופאים‪ ,‬ולאו דווקא בשמם העברי‪ .‬יש להשתמש‬
‫באותו שם או מונח באופן עקבי לאורך כל המאמר‪.‬‬
‫רצוי שעם הופעתו הראשונה של השם בגוף המאמר הוא‬
‫יובא גם באנגלית‪ ,‬בסוגריים‪ .‬ניתן להשתמש בשמות‬
‫מקוצרים‪.‬‬
‫התקציר באנגלית‬
‫בדף נפרד יופיע תקציר המאמר באנגלית‪ .‬בדף התקציר‬
‫יופיע שם המאמר‪ ,‬שמות המחברים ושם המוסד שאליו‬
‫הם קשורים‪ .‬דגש מיוחד יש לתת בתקציר לתוצאות‬
‫ולמסקנות המאמר‪ .‬אורך התקציר עד ‪ 500‬מילים‪.‬‬
‫רשימת המקורות‬
‫ההפניות לרשימת המקורות שמהם מצטט המאמר או‬
‫שעליהם הוא מסתמך יופיעו בגוף המאמר במספרים‬
‫בסוגריים על־פי סדר הופעתם‪ .‬רשימת המקורות‬
‫באנגלית תצורף בדף נפרד‪ .‬כל מקור יכלול‪ ,‬בסדר‬
‫הבא‪ :‬שמות המחברים (שם משפחה מלא ואחריו‬
‫שמות פרטיים בראשי תיבות)‪ ,‬שם המאמר‪ ,‬שם כתב‬
‫העת שבו הוא מופיע‪ ,‬השנה‪ ,‬מספר הכרך ומספרי‬
‫העמודים‪ .‬אם מספר המחברים במאמר המצוטט‬
‫עולה על שלושה‪ ,‬יופיעו רק שלושת הראשונים‬
‫ברשימה בתוספת המילים ‪ .et al .‬שם העיתון המצוטט‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫דוגמה לרשימת מקורות‬
‫‪1.Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using‬‬
‫‪L aser equipment. J Isr Dent Assoc 1993 ; 95:‬‬
‫‬
‫‪32-37.‬‬
‫‪2.C o h e n A . D e n i s t r y i n I s r a e l , I n : L e v i B .‬‬
‫‪ Textbook in Public Dentistry, Jerusalem,‬‬
‫‪Steimatzki 1993: p. 95-98.‬‬
‫טבלאות‬
‫טבלאות יופיעו בגוף המאמר בקובץ וורד‪.‬‬
‫הפניית הקורא בגוף המאמר לתמונה או לטבלה תיעשה‬
‫תוך ציון מספרם בסוגריים‪.‬‬
‫המאמרים הם על דעת המחברים ומתפרסמים על פי‬
‫אמות מידה מקצועיות‪-‬מדעיות בלבד‪.‬‬
‫המערכת שומרת לעצמה את הזכות לערוך שינויים‬
‫בעריכה ובסגנון כמו גם לדחות את המאמר‪ ,‬חלקו או‬
‫כולו‪ .‬אין המערכת אחראית לתוכן הכתוב ולדעות‬
‫המובעות‪ .‬לכותבים זרים תיתן המערכת שירות של‬
‫תרגום המאמר לעברית‪.‬‬
‫מדיניות פרסום‬
‫אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע‬
‫בחלק הפרסומי של העיתון‪ .‬עם זאת‪ ,‬חומר הפרסום‬
‫חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של‬
‫ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל‪.‬‬
‫מוצר השנה בקטגוריית‬
‫מברשת שיניים חשמלית‬
continuing the care that starts in your chair
‫רופא טוב‬
‫או גם‬
‫מנהל טוב?‬
‫ל‬
‫לחברי‬
‫ה‬
‫ה‬
‫ר‬
‫פוא סת‬
‫מלג ת שיניידרות‬
‫ם‬
‫ב ה מיו‬
‫לנר שכר הליחדת‬
‫שמים מוד‬
‫אפ‬
‫למ‬
‫ריל ‪ 015‬חזור‬
‫‪2‬‬
‫הקריה האקדמית אונו מציעה‬
‫‪ M.B.A.‬בהתמחות בניהול מערכות בריאות ופארמה‪,‬‬
‫שתעניק לבוגריה את ארגז הכלים הניהוליים הנדרשים לתפקידי ניהול בכירים‬
‫במערכת הבריאות והפארמה‪ ,‬הפרטית והציבורית‬
‫ולניהול עסק עצמאי בתחומי הבריאות השונים‪.‬‬
‫לפרטים נוספים‪:‬‬
‫טל‪ ,03-5311888 :‬מייל‪mba@ono.ac.il :‬‬
‫המרצים הטובים ביותר ‪2014‬‬
‫לפי סקר התאחדות הסטודנטים‬
‫רח’ נהר הירדן ‪ ,2‬קרית אונו ‪ ,5545001‬אתר‪www.ono.ac.il :‬‬
‫בלעדי במדנס‬
‫פוליסת אובדן כושר עבודה‬
‫ייחודית לרופאי שיניים‬
‫הפוליסה כוללת‪:‬‬
‫הגדרת עיסוק מורחבת המכסה את כל העיסוקים הרפואיים‪.‬‬
‫פיצוי כפול‪ ,‬במקרה של אי יכולת הפעלת הקליניקה הפרטית‪.‬‬
‫כיסוי עד גיל ‪!70‬‬
‫פרמיה קבועה ומוכרת לצרכי מס‪.‬‬
‫ועוד ועוד‪....‬‬
‫כי רק במדנס מבינים רופאים‬
‫לפרטים צור קשר בטל‪03-6380387 :‬‬
‫תחיה את החיים‪ ,‬אנחנו איתך‪.‬‬
‫בית מדנס‪ ,‬רח' השלושה ‪ 2‬ת"א | טל‪03-6380000 :‬‬
‫‪www.madanes.com | info@madanes.com‬‬
‫* המידע המפורט לעיל כולל תמצית בלבד של עיקרי תנאי פוליסת הביטוח התקפים במועד הפרסום בלבד‪ .‬אין המידע מתיימר למצות את כל תנאיי הפוליסה ונוסח‬
‫הפוליסה המלא של הפוליסה הוא המחייב‪ .‬במקרה של סתירה‪ ,‬נוסח הפוליסה המלא הוא המחייב‪ .‬כפוף לשינויי תנאיי הפוליסה לפי שקול דעת חברת הביטוח‪.‬‬
‫תכנית טיפול‬
‫טכנולוגיה בלעדית ופורצת דרך להקלה מיידית*‬
‫ומתמשכת על רגישות שיניים לשימוש מרפאתי ולשימוש ביתי יומיומי‬
‫פריצת דרך עם טכנולוגיית ‪Pro-ArginTM‬‬
‫לפני‬
‫‪1‬‬
‫אחרי‬
‫‪2‬‬
‫תמונת מיקרוסקופ של פני שטח דנטין חשוף‬
‫שלא עבר טיפול‬
‫תמונת מיקרוסקופ של פני שטח דנטין‬
‫אחרי הטיפול‬
‫צינוריות דנטין פתוחות‬
‫הגורמות לרגישות‬
‫צינוריות דנטין אטומות‬
‫להקלה מיידית* ומתמשכת‬
‫ברגישות שיניים‬
‫משחת ‪ Colgate® Sensitive Pro-ReliefTM‬מיועדת למתרפאים‬
‫הסובלים מרגישות יתר של הדנטין‪ .‬המשחה לטיפול מרפאתי‪ ,‬ניתנת‬
‫לשימוש לפני ואחרי הליכים דנטליים במרפאה‪ ,‬כגון ניקוי או הסרת אבן‬
‫שן‪ .‬לאחר טיפול אחד בלבד‪ ,‬יחוש המתרפא הקלה מיידית אשר‬
‫נמשכת ארבעה שבועות‪4-5.‬‬
‫להמשך טיפול ביתי‪ ,‬המלץ למתרפאיך להשתמש במשחת השיניים‬
‫‪ Colgate® Sensitive Pro-ReliefTM‬ע"י מריחה ישירה של משחת‬
‫השיניים ועיסוי השן הרגישה למשך דקה אחת‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬לתחושת‬
‫הקלה מתמשכת‪ ,‬יש לצחצח פעמיים ביום מדי יום‪.3‬‬
‫‪Colgate® Sensitive‬‬
‫‪ Pro-Relief‬מספקת‬
‫הקלת רגישות מיידית‬
‫לעומת קבוצות‬
‫הביקורת‪ .‬ההקלה‬
‫נותרה בעינה לאחר ‪3‬‬
‫ימי צחצוח פעמיים ביום‬
‫‪TM‬‬
‫• משחה להקלה ברגישות לשימוש מרפאתי‬
‫• משחה לטיפול משלים ברגישות לשימוש יום יומי בבית‬
‫טכנולוגיית ™‪ ,Pro-Argin‬מבוססת על תהליך טבעי של אטימת‬
‫צינוריות הדנטין בעזרת ארג'ינין וסידן קרבונט‪ ,‬הנמשכים אל פני‬
‫שטח הדנטין‪ ,‬ליצירת שכבת איטום המגנה ומספקת הקלה‬
‫מיידית‪.2‬‬
‫*הקלה מיידית מושגת על ידי מריחה ישירה של משחת השיניים ועיסוי השן‬
‫הרגישה למשך דקה אחת‪.‬‬
‫‪improvement‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪3-day‬‬
‫‪Negative control:‬‬
‫‪Toothpaste with‬‬
‫‪1450 ppm‬‬
‫‪fluoride only‬‬
‫‪60 %‬‬
‫‪Sensitivity relief‬‬
‫בשימוש ישיר על שן‬
‫רגישה על ידי מריחה‬
‫בקצה האצבע ועיסוי‬
‫עדין למשך דקה אחת‪,‬‬
‫משחת השיניים‬
‫‪70 %‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Immediate‬‬
‫‪Baselin e‬‬
‫‪Sensitive Pro-Relief™ Toothpaste‬‬
‫®‬
‫‪Air blast sensitivity score‬‬
‫מהיום‪ ,‬בעזרת טכנולוגיית ™‪ Pro-Argin‬המהפכנית‪,‬‬
‫ניתן לספק הקלה מיידית* וממושכת לרגישות יתר של הדנטין‪,‬‬
‫באמצעות שימוש בתכנית הטיפול‬
‫™‪:Colgate® Sensitive Pro-Relief‬‬
‫תוצאות מהפכניות ‪ -‬במרפאה ובבית‬
‫‪0‬‬
‫‪Colgate‬‬
‫‪Positive control:‬‬
‫‪Toothpaste with 2% potassium ion‬‬
‫ניתן לבקר באתר ‪www.colgateprofessional.com‬‬
‫כדי ללמוד עוד כיצד הקלה מידיית* על רגישות יתר של הדנטין‬
‫יכולה להשפיע על עבודתכם‪.‬‬
‫מקורות‪Scientific works sited: 1. Petrou I et al. J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss): 23-31. 2. Cummins D.J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss):1-9. 3. Nathoo S et al. J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss): 123-130. :‬‬
‫‪4. Schiff T et al Am J Dent 2009; 22 (Spec Iss A): 8A-15A. 5. Hamlin D et al Am J Dent 2009; 22 (Spec Iss A): 16A-20A‬‬
‫‪YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH‬‬
‫מכתבים למערכת‬
‫ייעוץ באבחון רנטגני באמצעות האינטרנט‬
‫במאמר מערכת ברפואת הפה והשיניים מאפריל ‪ ,2014‬פרופ׳ מרמרי ופרופ׳ קפה מתארים בצורה מפורטת את יתרונות‬
‫השימוש באינטרנט להעברת פענוח של תצלומי רנטגן ממרכזים רפואיים ומומחים לרופאי השיניים המטפלים‪.‬‬
‫אכן יתרונות רבים ל‪ Telemedicine-‬ואין ספק שהשיטה המתוארת על ידם מקצרת מרחקים ומאפשרת גם לרופאי‬
‫שיניים בפריפריה ליהנות מפענוח שמרכזים רפואיים ומומחים שהם כה נדירים יכולים להעניק‪ .‬הדבר חשוב מעין כמוהו‬
‫שכן יעלה את איכות הטיפול בפריפריה כי המידע מפענוח תצלומי רנטגן חלק חשוב מהמידע שרופא שיניים זקוק לו‬
‫כדי לקבוע אבחנה נכונה ובעקבותיה תוכנית טיפול מתאימה‪ .‬חלק חשוב‪ ,‬אבל רק חלק‪ ,‬כפי שלימד רבים מאיתנו פרופ׳‬
‫מרמרי‪ .‬מידע חיוני נוסף הרופא מקבל מבדיקה קלינית‪ ,‬בדיקות חיות המוך‪ ,‬אנמנזה ועוד‪.‬‬
‫באתר שלהם‪ ,‬שכתובתו מובא בסוף המאמר ‪ ,http://www.r2d.co.il/index.html‬השירות של פענוח מוצע גם לקהל הרחב‪.‬‬
‫ל״מטופלים פרטיים״‪ ,‬בלשון האתר‪ ,‬מציעים תשובות לשאלות כמו‪:‬‬
‫“עומדים לפני טיפול ממושך‪ ,‬כואב ויקר? רופא השיניים שלכם אבחן בעיה יוצאת דופן?״‬
‫זכותו של מטופל לקבל חוות דעת נוספת מעוגנת בחוק זכויות החולה‪ .‬הוא יכול לפנות עם תוצאות בדיקות שלו (כולל‬
‫תצלומי רנטגן) לרופא או מומחה נוסף כדי לשמוע את דעתו המקצועית‪ .‬מטבע הדברים יש יותר עניין בדעה נוספת אם‬
‫מדובר בטיפול ממושך או בעיה יוצאת דופן‪.‬‬
‫באתר לא מציעים חוות דעת נוספת מבוססת על כל המידע הנזכר לעיל כולל בדיקה קלינית אלא רק על פי פענוח‬
‫תצלומי הרנטגן‪ .‬אין לשירות כזה אח ורע ברפואה הכללית בישראל‪ .‬לא מציעים למטופל (חולה) לבדוק את האבחונים‬
‫של הרופא המטפל רק על פי פענוח נוסף של תצלום השבר ברגל או של דלקת הראות‪ .‬כמו שציינתי לעיל‪ ,‬פענוח‬
‫התצלום הוא רק חלק מהמידע שנדרש לאבחנה ותוכנית טיפול‪.‬‬
‫הנושא בעייתי אף יותר כי מציעים תשובות גם לשאלות כמו‪:‬‬
‫“ברצונכם לוודא שכל הבעיות בשיניים אכן אובחנו? רוצים להיות בטוחים שלא אובחנו בעיות שאינן קיימות?״‬
‫שאלות כאלה יכולות להתפרש בכמה מובנים ועלולות לערער את אמון המטופל ברופא המטפל‪ .‬נדרשת עבודת עריכה‬
‫נמרצת כדי שתיאור הטווח ויכולות השירות המוצע ל״מטופלים פרטיים״ יהיה מדויק ולא יובן לא נכון‪.‬‬
‫לדעתי הזהירות מחייבת בשלב ראשון להתמקד במתן פענוח של התצלומים לרופאי שיניים‪ ,‬שירות חשוב מעין כמוהו‪.‬‬
‫דבר זה יעלה את איכות הטיפול הדנטלי מבלי לסכן את מרקם היחסים בין רופאי שיניים כלליים ומומחים שאליהם הם‬
‫מפנים מטופלים ומבלי להסתכן בערעור אמון הציבור ברופאי השיניים‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫ד״ר שלמה זוסמן‬
‫מומחה ברפואת שיניים ציבורית‬
‫תגובת פרופ׳ מרמרי ופרופ׳ קפה בעמ׳ הבא‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪11‬‬
‫בתגובה למכתב המתייחס למאמר בנושא‪ :‬״ייעוץ באבחון רנטגני באמצעות האינטרנט״‬
‫ראשית ברצוננו להודות לד״ר זוסמן על מכתבו המתייחס בכובד ראש למאמרנו‪ .‬במיוחד אנו שמחים על הבעת דעתו‬
‫החיובית התומכת בשירות המוצע באתר ‪ r2d.co.il‬לרופאי השיניים‪ ,‬או כפי שהוא כותב‪ :‬״הדבר חשוב מעין כמוהו‬
‫שכן יעלה את איכות הטיפול בפריפריה״‪ .‬ד״ר זוסמן עוד מוסיף ומדגיש הצורך הברור במומחים בפענוח (להבנתנו‬
‫– רדיולוגים דנטליים)‪ .‬ואנו מצטטים מדבריו‪ :‬״‪ ...‬ומאפשרת גם לרופאי שיניים בפריפריה ליהנות מפענוח שמרכזים‬
‫רפואיים ומומחים שהם כה נדירים יכולים להעניק״‪ .‬אך‪ ,‬אליה וקוץ בה‪ ,‬איך פותרים הבעיה? מה ניתן לעשות כדי‬
‫שיהיו מומחים לנושא? מדוע לא נמצא פתרון מערכתי לבעיה ש״הם נדירים״? במאמר שכתבנו הצענו פתרון לבעיה –‬
‫קביעת הרדיולוגיה האורלית כמומחיות בישראל כפי שקיים ברבות מארצות העולם הנאור‪ .‬ואנו מבקשים להדגיש זאת‬
‫שוב כפי שנכתב במאמר‪ :‬״הרי בישראל עדיין אנו ממתינים למיסוד הרדיולוגיה האורלית כמומחיות מוכרת‪ .‬או אז‪,‬‬
‫יפותחו מסגרות מתאימות להתמחות‪ ,‬יוכשרו מומחים לתועלת הרופאים והמתרפאים ולהעלאת רמת רפואת השיניים‬
‫בישראל״‪ .‬מצער כי מאמצים כנים שנעשו בעבר‪ ,‬לקבוע מומחיות ברדיולוגיה אורלית בישראל‪ ,‬פגשו התנגדות‪ ,‬וגם‬
‫מגורמים רשמיים במשרד הבריאות‪ .‬הפתרון קיים‪ ,‬דרושים רק הבנה ורצון טוב‪ ,‬כולל מגורמים במשרד הבריאות‪.‬‬
‫ובאשר לשימושו של הציבור הרחב בשירותים המוצעים באתר‪ .‬מה הבעיה שגם אזרח מהשורה יוכל לקבל את רשימת‬
‫האבחנות העולות מפענוח צילומי הרנטגן שלו מבר סמכא? על כך שעוד זוג עיניים‪ ,‬של איש מנוסה‪ ,‬יפענח את צילומיו‬
‫ויקבע את אבחנותיו למען הטיפול המיטבי? כי הרי כולנו נסכים לנאמר במכתבו של ד״ר זוסמן‪ :‬״‪( ...‬ל)פענוח תצלומי‬
‫רנטגן חלק חשוב מהמידע שרופא שיניים זקוק לו כדי לקבוע אבחנה נכונה ובעקבותיה תוכנית טיפול מתאימה‪.‬״‬
‫מה הרבותא? האתר מציע פענוח של צילומי הרנטגן‪ ,‬הוא אינו מתיימר להציע תוכנית טיפול‪ .‬יתר על כן‪ ,‬מודגש באתר‬
‫הצורך בבדיקה קלינית של הרופא המטפל‪ .‬ומעל לכול‪ ,‬תוכנית הטיפול הרי בסופו של דבר נקבעת ומיושמת על ידי‬
‫הרופא המטפל‪.‬‬
‫כאן אולי המקום ״לגלות״‪ :‬בהקמת האתר שלנו אין משום חידוש‪ .‬בארצות הברית פועלים לפחות חמישה אתרי‬
‫אינטרנט המצעים לציבור האמרקאי (וכמובן הבינלאומי) בדיוק אותו שירות באבחון רנטגני דנטלי ש‪r2d.co.il-‬‬
‫הישראלי מציע‪ .‬גם ביתר שטחי הרפואה ניתן למצוא שירות דומה של תמיכה באבחון רנטגני בעזרת האינטרנט המוצע‬
‫על ידי מרכזים רפואיים וגורמים פרטיים בארצות הברית ואירופה‪ .‬אלו מספקים לכל דכפין‪ ,‬רופאים כמטופלים‪ ,‬ייעוץ‬
‫רנטגני באמצעות האינטרנט‪ .‬יצוין כי גם בארצנו הקטנטונת‪ ,‬מציעים רופאים לציבור הרחב את האתר ‪atds-med.com‬‬
‫המספק ״שירותי פענוחים רדיולוגי מתקדמים״‪ .‬אכן‪ ,‬לא המצאנו את הגלגל‪.‬‬
‫וחזרה לענייננו‪ .‬למודי ניסיון אנחנו‪ ,‬בשנותנו הארוכות כמובילים בתחום הרדיולוגיה האורלית‪ .‬כמורים לדורות של‬
‫רופאי שיניים‪ ,‬כמשרתי ציבור‪ ,‬ובהיותנו כתובת לייעוץ לעמיתים‪ ,‬נוכחנו כי ברוטינת המרפאה‪ ,‬מטבע הדברים‪ ,‬לא תמיד‬
‫מאובחנים כל הנגעים הגרמיים והדנטליים המופעים בצילומים‪ .‬בדיקה נוספת של צילומי הרנטגן על ידי רופא נוסף‪,‬‬
‫ובמיוחד בעל ניסיון‪ ,‬יכולה אך להוסיף‪ ,‬בוודאי שלא לגרוע‪ .‬ובאותו היגיון‪ ,‬טעויות בפענוח צילום ובאבחנה של כביכול‬
‫נגע שכלל אינו קיים‪ ,‬שגם הן קיימות‪ .‬גם במקרה זה‪ ,‬בדיקה נוספת ושלילת הממצא‪ ,‬יכולה למנוע טיפול שלא לצורך‪,‬‬
‫ושוב יצאו כולם נשכרים‪.‬‬
‫לציבור בישראל אמון רב ברופאי השיניים שלו‪ ,‬שלעניות דעתנו ככלל‪ ,‬הם מהטובים בעולם‪ .‬אנחנו מאמינים כי השירות‬
‫החדש דווקא מעמיק האמון ובוודאי לא מערער אותו‪ ,‬כי הרי שקיפות ובדיקה נוספת אך נוסכים ביטחון בכולנו‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫פרופ׳ ישראל קפה‬
‫פרופ׳ יצחק מרמרי‬
‫‪12‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫מאמרים‬
‫רגנרציית עצם מושרית תאים‬
‫– מחקר עדכני ותחזית לעתיד‬
‫תקציר‬
‫ספיגת עצם הלסת נגרמת כתוצאה מטראומה‪ ,‬מגידולים‬
‫ממאירים וממחלת חניכיים‪ .‬רגנרציית העצם שאבדה‬
‫חשובה עבור שיקום התפקוד‪ ,‬הפונטיקה והאסתטיקה של‬
‫המטופל‪ .‬בימינו השיטות לרגנרציית עצם הלסת מוגבלות‪.‬‬
‫מאמר זה מתאר מחקרים עדכניים ותחזית עתידית‬
‫לשימוש בתאים פרוגניטורים מבוגר‪ :‬תאי אב מזנכימליים‬
‫(‪ MSC )mesenchymal stem cells‬ותאי אב אנדותליאליים‬
‫(‪ ,EPC )endothelial progenitor cells‬לעידוד יצירת‬
‫עצם במקרים של ספיגת עצם חמורה‪ .‬טיפול רגנרטיבי‬
‫באמצעות תאי אב עשוי לפתוח אופק חדש בפריודונטיה‪,‬‬
‫בכירורגיית פה ולסת ובהשתלת שתלים דנטליים‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫ספיגת עצם אלוואולרית נגרמת כתוצאה מטראומה‪,‬‬
‫מגידולים ממאירים וממחלת חניכיים (‪ .)1‬רגנרציית‬
‫העצם שאבדה חיונית לצורך שיקום התפקוד‪ ,‬הפונטיקה‬
‫והאסתטיקה של המטופל‪ .‬בימינו‪ ,‬אוגמנטציית עצם בממד‬
‫האנכי מוגבלת למילימטרים בודדים‪ .‬השיטות הכירורגיות‬
‫לאוגמנטציה אנכית כוללות‪ :‬הארכת עצם (‪Distraction‬‬
‫‪ )Osteogenesis‬השתלת שתל עצם (‪Bone Blocks:‬‬
‫‪ )autologic/ allogenic or xenogenic‬ושיטנה נוספת‬
‫המכונה ‪ .(Guided Bone Regeneration) GBR‬קצירת עצם‬
‫אוטולוגית והשתלתה נחשבת לטכניקה המקובלת ביותר‬
‫לטיפול בפגמים גדולים בלסתות (‪ .)4-3‬אולם‪ ,‬לשיטה‬
‫זו קיימים חסרונות רבים כגון היותה טכניקה מסובכת‬
‫הדורשת מיומנות רבה‪ ,‬החלמה ממושכת וצורך באשפוז‬
‫(‪ .)6-5‬בנוסף‪ ,‬כמחצית מנפח שתל העצם עובר ספיגה בחצי‬
‫השנה הראשונה לאחר השתלתו (‪ .)7‬כאלטרנטיבה לגישות‬
‫הכירורגיות הקלאסיות‪ ,‬בשנים האחרונות חלו התפתחויות‬
‫בתחום הנדסת רקמות‪ .‬הטיפולים המוצעים כוללים‬
‫שימוש במשתיות שונות (‪ ,)scaffold‬פקטורי גדילה ותאי‬
‫גזע שמטרתם לעודד רגנרציה של פגמים גדולים בעצם‬
‫תוך חיקוי התהליכים הביולוגיים אשר מתרחשים במהלך‬
‫ההתפתחות הקרניופציאלית (‪.)8‬‬
‫ד״ר ג‪ .‬מיכאלי‪-‬גלר‬
‫ד״ר ה‪ .‬זיגדון‪-‬גלעדי‬
‫המחלקה לפריודונטיה‪,‬‬
‫הפקולטה לרפואה על שם‬
‫רות וברוך רפפורט‪ ,‬הטכניון ‪-‬‬
‫מכון טכנולוגי לישראל‪ ,‬חיפה;‬
‫המעבדה לריפוי עצם‪ ,‬הקריה‬
‫הרפואית רמב״ם‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫היווצרות עצם אינטרא‪-‬ממברנלית‬
‫(‪)intra-membranous‬‬
‫עצמות הלסת וכיפת הגולגולת (‪ )calvaria‬מסתיידות על‬
‫ידי יצירת עצם אינטרא‪-‬ממברנלית (‪ .)9‬לכן‪ ,‬בניסויים‬
‫פרה‪-‬קליניים במכרסמים מקובל להשתמש בעצם‬
‫הגולגולת כדי לחקור רגנרציית עצם אינטרא‪-‬ממברנלית‪.‬‬
‫התפתחות הלסתות בעובר מתחילה בשבוע הרביעי‬
‫להיריון‪ ,‬במהלכו נודדים תאים מזנכימליים עובריים‬
‫(‪ )embryonic mesenchymal stem cells‬מהרכס העצבי‬
‫לקשתות הפרינגיאליות הראשונה והשנייה‪ .‬תאים אלו‬
‫יעוררו יצירת רכיבים של רקמת חיבור הכוללים‪ :‬סחוס‪,‬‬
‫עצם וליגמנטים באזור הפנים וחלל הפה (‪ .)10‬תהליך‬
‫יצירת עצם אינטרא‪-‬ממברנלית מתחיל בנדידת תאים‬
‫מזנכימליים (‪ )mesenchymal stem cells, MSC‬מהרכס‬
‫העצבי‪ ,‬וריכוזם בתוך שכבות של רקמת חיבור וסקולרית‬
‫צפופה‪ .‬חלק מהתאים הללו מתקבצים סביב כלי דם‪,‬‬
‫עוברים דיפרנציאציה לאוסטאובלסטים (‪)osteoblasts‬‬
‫ומתחילים בהנחת מטריצה בין תאית הנקראת אוסטאואיד‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪13‬‬
‫(‪ )osteoid‬אשר מכילה קולגן מסוג ‪.)type-I collagen( 1‬‬
‫תהליך ההסתיידות (‪ )mineralization‬מתבצע על‬
‫ידי אוסטאובלסטים שמפרישים סידן ופוספט לתוך‬
‫האוסטאואיד אשר הופך לעצם‪ .‬במהלך יצירת העצם‪ ,‬חלק‬
‫מהאוסטאובלסטים נותרים לכודים במטריצה ונקראים‬
‫אוסטאוציטים (‪ .)osteocytes‬העצם החדשה שנוצרת אינה‬
‫מאורגנת ונקראת ‪ ,woven bone‬ולאחר מכן עצם זו מוחלפת‬
‫בעצם בוגרת בעלת מבנה למלרי (‪ )lamellar bone‬אשר‬
‫נוצרת סביב כלי דם‪ .‬חלק מהאוסטאובלסטים נותרים בשולי‬
‫העצם המתהווה וממשיכים להניח שכבות אוסטאואיד‬
‫שעוברות מינרליזציה והופכות ללוחיות עצם דחוסה‬
‫(‪ .)compact bone‬בין לוחות העצם הקומפקטית נותרת עצם‬
‫ספוגית (‪ )spongy bone‬המכילה רקמת חיבור מזנכימלית‬
‫עוברית שתעבור התמיינות למח העצם‪ .‬בעובר ובחיים‬
‫שלאחר הלידה קיים שיחלוף מתמיד של עצם (‪)remodeling‬‬
‫על ידי פעילות סימולטנית של אוסטאובלסטים (תאים‬
‫יוצרי עצם) ואוסטאוקלסטים (‪ – osteoclasts‬תאים‬
‫סופגי עצם) (‪ .)12-11‬באופן דומה ליצירת עצם בעובר‪,‬‬
‫במקרים של טראומה לעצם במבוגרים (סדק‪ ,‬שבר וכדומה)‬
‫מתבצעת בניית עצם אינטרא‪-‬ממברנלית על ידי גיוס תאים‬
‫מזנכינמליים ממח העצם בקרבת הטראומה לאתר הפגם‬
‫הגרמי‪ .‬התאים הללו יעברו התמיינות לאוסטאובלסטים‬
‫וייצרו עצם חדשה באזור הפגם‪.‬‬
‫תאי אב מזנכימליים (‪)MSC‬‬
‫‪ MSC‬בודדו לראשונה ממח עצם על ידי‬
‫‪ .)13( et al.‬כיום אפשר לבודדם מהשליה‪ ,‬מדם חבל‬
‫הטבור או מרקמת שומן (‪ .)14‬בעת גידולם בתרבית‪,‬‬
‫התאים מציגים קצב חלוקה גבוה ומדגימים פנוטיפ דמוי‬
‫פיברובלסטים (‪ .)fibroblast‬זיהוי התאים מתבצע על ידי‬
‫שימוש בסמנים ממברנליים ייחודים כגון ‪CD90, CD73,‬‬
‫‪ CD105, CD44‬ושלילת קיום סמנים אופייניים לתאים‬
‫המטופוייטים (‪ .)CD14, CD45‬מאפיין נוסף של ‪MSC‬‬
‫הוא יכולתם להתמיין לתאים יוצרי עצם‪ ,‬סחוס‪ ,‬שומן‪,‬‬
‫שריר וגידים‪ ,‬כתלות בתנאי גידולם (‪ .)14‬מכיוון ש‪MSC-‬‬
‫נחשבים לשותפים העיקריים ביצירת עצם בעובר ובבוגר‪,‬‬
‫מרבית המחקרים בתחום רגנרציית עצם מושרית תאים‬
‫נעשים בתאים הללו‪ .‬למרות זאת‪ ,‬קיימים מספר חסרונות‬
‫לעבודה עם ‪( :MSC‬א) בידודם ממח העצם כרוך בהליך‬
‫פולשני ויש חשש לתחלואה בעקבותיו (‪( .)15‬ב) קיימת‬
‫‪Friedenstein‬‬
‫‪14‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫ירידה תלוית גיל בקצב התרבותם (‪)proliferation rate‬‬
‫ובפוטנציאל ההתמיינות האוסטאוגנית של התאים (‪.)16‬‬
‫(ג) אספקת דם לקויה לשתל המכיל משתית ו‪MSC-‬‬
‫גורמת לאפופטוזיס של התאים במרכז השתל וצמיחת‬
‫רקמת החיבור‪.‬‬
‫תאי אב אנדותליאליים (‪)EPC‬‬
‫הנוכחות של ‪ EPC‬בדם הפריפרי ובדם חבל הטבור‬
‫התגלתה לראשונה על ידי ‪ .)17( Asahara et al.‬בידוד‬
‫‪ EPC‬מדם פריפרי דורש הפרדת פאזת התאים הלבנים‬
‫וזריעתם על צלחות תרבית מצופות חלבון ושימוש במדיום‬
‫גידול ספציפי לתאי אנדותל (‪ .)18‬שתי אוכלוסיות‬
‫שונות‪ ,‬לפחות‪ ,‬של ‪ EPC‬ניתנות לאבחנה‪( :‬א) ‪Early EPC‬‬
‫– בעלי פוטנציאל התרבות מוגבל‪ ,‬שורדים עד שבוע‬
‫בתרבית‪ .‬בנוסף‪ ,‬התאים חיוביים עבור ‪CD133, CD31,‬‬
‫‪CD45, VEGFR-2 (vascular endothelial growth factor‬‬
‫‪ )receptor 2‬ו‪( .(19) CD14-‬ב) ‪ – Late EPC‬מציגים‬
‫פוטנציאל התרבות גבוה‪ ,‬ובגידולם בתרבית יוצרים‬
‫מושבות בעלות מורפולוגיה אופיינית (‪cobble stone‬‬
‫‪ )appearance‬לאחר ‪ 4-3‬שבועות‪ .‬התאים חיוביים עבור‬
‫‪ CD34, CD144, VEGFR-2‬אולם שליליים עבור ‪CD133,‬‬
‫‪ CD45‬ו‪ .(19) CD14-‬ל‪ EPC-‬תפקיד חשוב באספקת דם‬
‫(‪ )revascularization‬והתאוששות של זרימת דם לאחר‬
‫איסכמיה של הרקמה על ידי השתתפותם ביצירת כלי דם‬
‫חדשים (‪ ,)neovascularization‬ובתיקון כלי דם (‪.)21-20‬‬
‫בשנים האחרונות נמצא כי ‪ EPC‬משתתפים ברגנרציית‬
‫עצם וריפוי שברים (‪ ,)24-22‬והם בעלי פוטנציאל‬
‫אוסטאוגני (‪ .)27-25( )in-vitro‬אחד היתרונות בשימוש‬
‫ב‪ EPC-‬לרגנרציה גרמית טמון ביכולת לבודדם מדם הקפי‪.‬‬
‫הרציונל לרגנרציית עצם‬
‫באמצעות תאי גזע‬
‫רגנרציית עצם עשויה להתרחש הודות לפעילותם של‬
‫תאי גזע ותאים פרוגניטורים מקומיים‪ .‬אולם במקרים‬
‫של ספיגת עצם חמורה האספקה הלקויה של תאים‬
‫אוסטאופרוגניטורים וכמות מצומצמת של כלי דם מגבילים‬
‫אוגמנטציית עצם (‪ .)28‬הנדסת רקמות משלבת השתלת‬
‫תאי גזע ו‪/‬או תאים פרוגניטורים בשילוב עם משתית‬
‫אוסטאוקונדוקטיבית על מנת להגביר רגנרציית עצם‬
‫באמצעות חיקוי תהליכי יצירת עצם בהתפתחות העוברית‬
‫(‪ MSC .)29 ,8‬ו‪ EPC-‬משתתפים בתהליך יצירת עצם (‪)30‬‬
‫ולכן השתלתם עשויה להגביר רגנרציית עצם‪ MSC .‬יכולים‬
‫לעודד רגנרציית עצם באופן ישיר על ידי התמיינותם‬
‫לאוסטאובלסטים ובהפרשת אוסטאואיד ומינרליזציה‬
‫של העצם החדשה‪ .‬בנוסף‪ MSC ,‬יכולים להגביר רגנרציית‬
‫עצם באופן עקיף (פאראקריני) על ידי הפרשת ציטוקינים‬
‫ופקטורי גדילה (‪ )TNFα, PDGF, IL-1, IL-6‬אשר יגייסו‬
‫תאים מזנכימליים מהפונדקאי (‪ .)33-31‬בדומה לכך‪EPC ,‬‬
‫יכולים לעודד בניית עצם באופן ישיר על ידי יצירת כלי דם‬
‫באתר ההשתלה (אשר מהווה תנאי הכרחי לרגנרציית עצם)‬
‫ולעבור דיפרנציאציה לתאים יוצרי עצם (‪ .)34 ,27‬כמו כן‪,‬‬
‫‪ EPC‬יכולים לעודד רגנרציית עצם במסלול פאראקריני‬
‫על ידי הפרשת ‪ VEGF‬שמעודד פרוליפרציה של תאים‬
‫מזנכימליים מהפונדקאי והתמיינותם לאוסטאובלסטים‬
‫(‪.)36-35 ,30‬‬
‫מחקרים טרום קליניים‬
‫‪ -‬רגנרציית עצם באמצעות ‪ MSC‬ו‪EPC-‬‬
‫טיפול באמצעות תאי גזע הפך לפופולרי בעשור האחרון‪.‬‬
‫קבוצות מחקר רבות ברחבי העולם מנסות בימינו להגביר‬
‫רגנרציית עצם על ידי שימוש בתאי גזע‪ .‬הניסויים נבדלים‬
‫בסוג התאים המושתלים‪ ,‬בכמות התאים המושתלת‪ ,‬בסוג‬
‫המשתית המשמשת נשא לתאים ובמודל הניסוי בבעלי‬
‫חיים‪ .‬עבודות המחקר הראשונות בתחום עסקו בעידוד‬
‫רגנרציית עצם על ידי השתלת תאים מזנכימליים ממח‬
‫העצם (‪ .)bone marrow MSC – bmMSC‬אף שבחלק‬
‫מהמקרים נמצאו תוצאות מעודדות‪ ,‬תוצאות המחקרים‬
‫הללו אינן חד‪-‬משמעיות‪ .‬במחקר של ‪Khojasteh et al.‬‬
‫נבדק מילוי גרמי של פגמים קריטיים במודל עצם הקלבריה‬
‫בחולדות‪ .‬לאחר השתלה אוטולוגית של ‪ bmMSC‬שנזרעו‬
‫על גבי משתית מסוג )‪beta-tricalcium phosphate (βTCP‬‬
‫נמצא שיפור משמעותי במילוי הגרמי של הפגמים לעומת‬
‫קבוצת הביקורת שבה הושתלה משתית ללא תאים‬
‫(‪ .)37‬במחקר נוסף נבחנה תרומת השתלה אוטולוגית‬
‫של ‪ bmMSC‬לפגמים בגודל קריטי (‪ 21‬מ״מ) בעצם הירך‬
‫של כלבים‪ .‬לאחר ‪ 16‬שבועות נמצא גישור מלא של הפגם‬
‫בקבוצת המחקר לעומת מילוי חלקי בקבוצת הביקורת‬
‫(‪.)39-38‬‬
‫בניגוד לתוצאות המחקרים הללו‪ ,‬מחקר שבוצע במעבדתנו‬
‫מצא תוצאות סותרות‪ :‬נבחנה בניית עצם אנכית על ידי‬
‫שימוש ב‪ bmMSC-‬שנזרעו על משתית ‪ βTCP‬והושתלו‬
‫מתחת לכיפות זהב (לצורך יישום עקרון ה‪ .)GBR-‬נמצא‬
‫שהשתלת ‪ bmMSC‬שגודלו במדיום סטנדרטי (‪ )DMED‬לא‬
‫הגבירה צמיחת עצם בממד האנכי לעומת שימוש במשתית‬
‫ללא תאים (‪ .)40‬בדומה לכך‪ Steinhardt et al. ,‬לא מצאו‬
‫יתרון ברגנרציית עצם לאחר השתלת ‪ bmMSC‬לפגמים‬
‫גרמיים בלסת חזירים (‪.)41‬‬
‫הועלו השערות שונות בנוגע לתוצאות המחקרים הסותרות‪:‬‬
‫מודלים ניסיוניים שונים (סוג בעל החיים‪ ,‬מיקום וגודל‬
‫הפגם‪ ,‬סוג המשתית‪ ,‬זמן ההחלמה ועוד)‪ ,‬הבדלים‬
‫בתפקוד התאים המושתלים (שעשויים להיות מושפעים‬
‫מגיל התורם וממינו)‪ ,‬תנאי גידול או גורמים שונים‬
‫והיעדר התמיינות התאים המזנכימליים לאוסטאובלסטים‬
‫באתר המושתל (‪ .)42‬על מנת לשפר את תפקוד התאים‬
‫המושתלים נעשו ניסיונות לגדל את התאים המזנכימליים‪,‬‬
‫לפני השתלתם‪ ,‬במדיום אוסטאוגני‪ .‬תאים שגודלו‬
‫בתרבית עם מדיום אוסטאוגני (‪osteogenic transforme‬‬
‫‪ ,)MSC, otMSC‬והושתלו במודל ‪ GBR‬בחולדה‪ ,‬הגבירו בניית‬
‫עצם אנכית באופן משמעותי בהשוואה לתאים מזנכימליים‬
‫שגודלו בתרבית במדיום סטנדרטי (‪47.21% vs. 37.3%,‬‬
‫‪ .)40( )p≤0.031‬במחקר נוסף נעשה ניסיון לשפר את‬
‫תפקוד התאים המזנכימליים על ידי הגברת ביטוי ‪BMP-‬‬
‫‪ )Bone Morphogenic Protein-2( 2‬בתאים‪ .‬במחקר‬
‫זה נמצא שהשתלת התאים הללו לפגמים בלסת חזירים‬
‫העלתה את אחוז המילוי הגרמי בפגמים לעומת השתלת‬
‫תאים מזנכימליים ללא שינוי גנטי (‪)84% vs. 51%, p≤0.001‬‬
‫(‪ .)41‬ממצא זה עקבי עם מחקרים קודמים שהוכיחו‬
‫שביטוי גבוה של ‪ BMP-2‬בתאי ‪ MSC‬מגביר התמיינות‬
‫אוסטאוגנית (‪.)43‬‬
‫קבוצות מחקר אחרות ניסו לשפר רגנרציית עצם על ידי‬
‫הגברת אספקת הדם לשתל במקביל להשתלת התאים‬
‫המזנכימליים (‪ .)46-44‬המחקרים הללו מבוססים‬
‫על ההנחה שהישרדות ותפקוד התאים המזנכימליים‬
‫המושתלים תלויה בתשתית כלי דם טובה לשתל‪.‬‬
‫‪ Koob et al.‬בדקו צפיפות כלי דם ויצירת עצם חדשה לאחר‬
‫השתלת תאים מזנכימלייםאנושיים ממח עצם ו‪/‬או תאי‬
‫אנדותל אנושיים ‪Human Umbilical Vein Endothelial‬‬
‫‪ )HUVEC( Progenitor Cells‬לפגם קריטי בעצם הקלבריה‬
‫של עכברים‪ .‬לאחר ‪ 6‬שבועות נמצאה צפיפות כלי דם‬
‫גבוהה בקבוצה שבה הושתל שילוב תאים ‪HUVEC‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪15‬‬
‫ו‪ MSC -‬לעומת קבוצות שבהם הושתל סוג אחד של‬
‫תאים ( ‪ MSC‬או ‪ .)HUVEC‬למרות זאת‪ ,‬אחוז העצם‬
‫בקבוצת ה‪ MSC -‬היה הגבוה ביותר (‪ .)47‬תוצאות‬
‫דומות נמצאו במחקר שערכנו‪ ,‬שבו השתלנו שילוב‬
‫תאים אוטולוגיים ‪ otMSC‬עם תאי אב אנדותליאליים‬
‫( ‪ )EPC‬מדם היקפי במטרה להגביר בניית עצם אנכית‬
‫במודל ‪ GBR‬בעצם הקלבריה של חולדות‪ .‬חודש לאחר‬
‫ההשתלה נצפתה עלייה של כ‪ 75%-‬בצפיפות כלי הדם‬
‫בקבוצה המשלבת ‪ otMSC+EPC‬לעומת קבוצת‬
‫ביקורת שבה הושתלה משתית ללא תאים‪ ,‬וללא הבדל‬
‫ברגנרציית עצם בין הקבוצות‪ .‬אולם‪ ,‬שלושה חודשים‬
‫לאחר ההשתלה נמצאה הגדלה של פי ‪ 2‬בגובה העצם‬
‫בקבוצת ‪ otMSC+EPC‬לעומת קבוצת הביקורת‬
‫(‪ .)46‬מחקרים נוספים הדגימו שיפור בווסקולריזציה‬
‫וברגנרציית עצם לאחר השתלת שילוב ‪ MSC‬עם ‪EPC‬‬
‫)‪ Seebach et al . .(48, 24‬הדגימה שיפור משמעותי‬
‫בווסקולריזציה שבוע לאחר השתלה משולבת של‬
‫‪ EPC+MSC‬לפגם קריטי בעצם ארוכה בחולדות‪ ,‬וגישור‬
‫של הפגם ‪ 12‬שבועות לאחר השתלת התאים‪ .‬ממסקנות‬
‫מחקרה עולה כי קיים אפקט סינרגיסטי בין התאים‪:‬‬
‫השלב הראשוני של יצירת כלי דם נעשה על ידי ה‪,EPC -‬‬
‫והינו קריטי לצורך השלמת רגנרציית העצם בשלב‬
‫מאוחר יותר על ידי ה‪.)24( MSC -‬‬
‫עד כה תוארו מחקרים שהציגו רגנרציית עצם לאחר‬
‫השתלת תאים מזנכימליים ממח עצם במודלים שונים‪,‬‬
‫והוצגו מגבלות שימוש בתאים הללו שדרשו שינוי בפנוטיפ‬
‫התאים טרם השתלתם או השתלה משולבת של תאים‬
‫מזנכימליים עם תאים אנדותליאליים‪ .‬מגבלה נוספת‬
‫בשימושם הקליני היא הצורך בביצוע פרוצדורה כירורגית‪-‬‬
‫פולשנית לבידוד התאים ממח העצם‪ .‬על מנת להימנע‬
‫משאיבת מח עצם ניתן להשתמש בתאים מזנכימליים‬
‫אלוגנאים (‪ )allogenic‬הודות לאנטי‪-‬אימונוגניות של‬
‫התאים הללו (היעדר ‪ .)MHC‬במחקר שהשווה רגנרציית‬
‫עצם לאחר השתלת ‪ bmMSC‬אוטולוגיים לבין השתלת‬
‫תאים מזנכימליים אלוגנאים לפגם קריטי בעצם ארוכה‪,‬‬
‫נמצאה עלייה בתגובה הדלקתית והפחתה במילוי הפגם‬
‫הגרמי לאחר השתלת התאים האלוגנאים (‪.)50-49‬‬
‫במקביל נעשים מאמצים לבודד תאים מזנכימליים‬
‫ממקורות נוספים שלא דורשים התערבות כירורגית‬
‫מורכבת כגון רקמת שומן (‪ )51‬והליגמנט הפריודונטלי‬
‫‪16‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫(‪ .)53-52‬קיימות כמה עבודות מחקר שהציגו פוטציאל‬
‫אוסטאוגני ‪ )54( in-vitro‬ו‪ (55) in-vivo-‬של תאים‬
‫מזנכימליים שהופקו משומן‪ ,‬אולם לאחרונה דווח‬
‫שהפוטנציאל האוסטאוגני שלהם נמוך בהשוואה לתאים‬
‫מזנכימליים שהופקו ממח העצם (‪ .)56‬מקור אטרקטיבי‬
‫נוסף לבידוד תאים אוסטאוגנים הוא דם היקפי (‪.)58-57‬‬
‫מחקרים אחרים הדגימו הגברה ברגנרציית עצם על ידי‬
‫השתלת ‪ EPC‬שהופקו מדם היקפי וגודלו בתנאי גידול‬
‫אנדותליאליים (‪ .)61-59 ,22‬אחת מהעבודות הראשונות‬
‫בתחום הדגימה גישור מלא של פגמים קריטיים (‪3.5‬‬
‫ס״מ) בעצם השוקה בכבשים‪ 3 ,‬חודשים לאחר השתלת‬
‫‪ EPC‬אוטולוגיים (‪ .)59‬החוקרים שיערו מנגנון משולב‬
‫לעידוד רגנרציית עצם על ידי ‪ EPC‬שכולל יצירת כלי דם‬
‫חדשים והתמיינות התאים לאוסטאובלסטים בתנאי גידול‬
‫מסוימים‪ .‬תימוכין לכך נמצא במחקר ‪ in vitro‬שהדגים‬
‫דיפרנציאציה אוסטאוגנית של תאי ‪ EPC‬שגודלו במדיום‬
‫אוסטאוגני (‪.)27‬‬
‫מחקרים קליניים ‪ -‬רגנרציית עצם‬
‫באמצעות ‪ MSC‬ו‪ EPC-‬אוטולוגיים‬
‫בניסויים קליניים‪ bmMSC ,‬גרמו להתחדשות עצם בפגמים‬
‫שאינם מתאחים בעצמות ארוכות (‪ ,)62‬בילדים הסובלים‬
‫מפרכת (‪ )63( )osteogenesis imperfecta‬ובכירורגיית‬
‫פה ולסת (‪ .)64 ,41‬אחת מקבוצות המחקר המובילות‬
‫בתחום פרסמה לאחרונה מחקר קליני שבו בוצעה השתלת‬
‫תאים אוטולוגיים ממח עצם למכתשית עקירה‪ .‬התאים‬
‫בודדו‪ ,‬וגודלו במערכת ביוריאקטור ייחודית‪ .‬באמצעות‬
‫‪ flow cytometry‬נמצא כי לתאים יש פנוטיפים מזנכימליים‬
‫ואנדותליאליים (‪ .)CD31, CD105, CD90‬בנוסף‪ ,‬בניסוי‬
‫‪ in-vitro‬התאים הציגו מאפיינים אנגיוגנים (כגון ‪Dil-LDL‬‬
‫‪ )uptake‬ועברו התמיינות אוסטאוגנית‪ ,‬שהוכחה על‬
‫ידי צביעת ‪ VanKossa‬למשקעי זרחן‪ .‬התאים נזרעו על‬
‫גבי ספוגית ג׳לטין‪ ,‬הושתלו באתר העקירה וכוסו על ידי‬
‫ממברנת קולגן‪ .‬שישה שבועות לאחר השתלת התאים‬
‫בוצעה ביופסיה‪ ,‬ובאנליזת מיקרו‪ CT-‬של הרקמה נמצאה‬
‫רקמה מינרלית‪ .‬באנליזה היסטומורפומטרית הודגם מילוי‬
‫מכתשית העקירה בעצם בוגרת ועשירה בכלי דם (‪.)29‬‬
‫במחקר אחר‪ ,‬במטופל שסבל משבר בעצם השוקה שלא‬
‫התרפא לאחר סדרת טיפולים קונבנציונליים (‪nonunion‬‬
‫‪ ,)fracture‬בודדו תאי ‪ CD34+‬מדם המטופל והושתלו‬
‫ מגבלות העבודה עם תאי‬.‫רגנרציית עצם אינם ברורים‬
‫ דחייה אימונית של תאים שאינם ממקור‬:‫גזע כוללים‬
‫ הגבלה בכמות התאים הזמינים להשתלה‬,‫אוטולוגי‬
‫ והיעדר אחידות בתאים‬,)‫(סקלביליות מוגבלת‬
.‫המושתלים שגורמת להבדלים בתוצאות מחקרים‬
‫על מנת להתגבר על החסרונות הללו יש צורך לפתח‬
‫טכנולוגיות שיאפשרו הגדלת כמות התאים הזמינים‬
‫ הבנת‬,‫ בנוסף‬.‫להשתלה וסטנדרטיזציה של תנאי הגידול‬
‫מנגנוני פעולת התאים תאפשר פריצת דרך בתחום‬
‫ טיפול רגנרטיבי‬,‫ לפיכך‬.‫רגנרציית עצם מושרית תאים‬
‫מבוסס תאים עשוי להיות האפשרות הטובה ביותר‬
,‫לרגנרציה גרמית ולפתוח אופק חדש בפריודונטיה‬
.)57( ‫בכירורגיית פה ולסת ובטיפול נתמך שתלים‬
References
01.Irinakis T. Rationale for socket preservation after
extraction of a single-rooted tooth when planning
for future implant placement. J Can Dent Assoc.
2006 Dec; 72(10): 917-22.
02.Rothamel D, Schwarz F, Herten M, et al. Vertical
ridge augmentation using xenogenous bone
blocks: a histomorphometric study in dogs. Int J
Oral Maxillofac Implants. 2009; 24(2): 243-250.
03.D isa JJ, Cordeiro PG. Mandible reconstruction
with microvascular surgery. Semin Surg Oncol
2000; 19: 226-234.
04.
Emerick KS, Teknos TN. State-of-the-art
mandible reconstruction using revascularized
free-tissue transfer. Expert Rev Anticancer Ther
2007; 7: 1781-1788.
05.L eong NL, Jiang J, Lu HH. Polymer–ceramic
c omp o si te s c af fo ld indu c e s o s te o geni c
differentiation of humanmesenchymal stem
cells. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2006;
1: 2651-2654.
06.
Waasdorp J, Reynolds MA. Allogeneic bone
onlay grafts for alveolar ridge augmentation: a
systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants
2010; 25(3): 525-531.
17
‫ חודשים לאחר השתלת התאים בוצע צילום‬3 .‫לאתר השבר‬
‫ ללא תופעות‬,‫רנטגן שהדגים איחוי של העצם באזור הפגם‬
.)65( ‫ ללא כאב וללא הפרעה בהליכה‬,‫לוואי חמורות‬
‫העתיד של רגנרציית עצם‬
‫באמצעות טיפול עם תאי גזע‬
‫קיים צורך משמעותי לפתח גישות חדשניות לטיפול‬
.‫בספיגת עצם אלבאולרית וריפוי פגמים גדולים בעצם‬
‫בשנים האחרונות נעשים מאמצים רבים להגביר רגנרציית‬
‫ בעוד‬.‫עצם על ידי שימוש בתאי גזע ותאים פרוגניטורים‬
‫ ומספר מוגבל של מחקרים בבני‬,‫מחקרים בבעלי חיים‬
‫ ביצירה והתחדשות‬EPC -‫ ו‬MSC ‫ הראו יעילות של‬,‫אדם‬
‫ המנגנונים שבאמצעותם התאים הללו משפרים‬,‫עצם‬
07.Zerbo IR, de Lange GL, Joldersma M, et al.
Fate of monocortical bone blocks grafted
in the human maxilla: a histological and
histomorphometric study. Clin Oral Implants Res
2003; 14(6): 759-766.
08.Ward BB, Brown SE, Krebsbach PH. Bioengineering
strategies for regeneration of craniofacial
bone: a review of emerging technologies. Oral
Dis. 2010; 16(8): 709.
09.Verna C, Dalstra M, Wikesjö UM, et al. Healing
patterns in calvarial bone defects following guided
bone regeneration in rats. A micro-CT scan
analysis. J Clin Periodontol. 2002; 29(9): 865-870.
10.Diewert VM. Development of human craniofacial
morphology during the late embryonic and early
fetal periods. Am J Orthod. 1985; 88(1): 64-76.
11.
M oore KL, Persaud TVN. Development of
Bone and Cartilage. In: the developing human
clinically oriented embryology. 2008, 7th edition.
Saunders, 382-385.
12.
L ang NP, Araujo M, Karring T. Alveolar
Bone Formation. In: Lindhe J, Karring T &
Lang NP, Editors. Clinical periodontology and
implant dentistry. Fourth edition. Blackwell
Munksgaard, 2003:870-873.
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
13.F r i e d e n s t e i n A J , P i a t e t z k y - S h a p i r o I I ,
Petrakova KV. Osteogenesis in transplants of
bone marrow cells. J Embryol Exp Morphol.
1966; 16 (3 ): 381-390.
14.Deschaseaux F, Pontikoglou C, Sensébé L. Bone
regeneration: the stem/progenitor cells point of
view. J Cell Mol Med. 2010; 14: 103-115.
15.Banfi A, Muraglia A, Dozin B, et al. Proliferation
kinetics and differentiation potential of ex vivo
expanded human bone marrow stromal cells:
Implications for their use in cell therapy. Exp
Hematol 2000; 28(6): 707-715.
16.Zhou S, Greenberger JS, Epperly MW, et al.
Age-related intrinsic changes in human bonemarrow-derived mesenchymal stem cells and
their differentiation to osteoblasts. Aging Cell
2008; 7(3): 335-343.
17.
A sahara T, Murohara T, Sullivan A, et al.
Isolation of putative progenitor endothelial cells
for angiogenesis. Science. 1997; 275(5302):
964-967.
18.Murohara T, Ikeda H, Duan J, et al. Transplanted
cord blood-derived endothelial precursor cells
augment postnatal neovascularization. J Clin
Invest. 2000; 105(11): 1527-1536.
19.Fuchs S, Dohle E, Kolbe M, et al. Outgrowth
Endothelial Cells: Sources, Characteristics and
Potential Applications in Tissue Engineering
and Regenerative Medicine. Adv Biochem Eng
Biotechnol 2010; 123: 201-217.
20.Takahashi T, Kalka C, Masuda H, et al. Ischemiaand cytokine-induced mobilization of bone
marrow-derived endothelial progenitor cells for
neovascularization. Nat Med. 1999; 5(4): 434-438.
21.
L ee DY, Cho TJ, Lee HR, et al. Distraction
osteogenesis induces endothelial progenitor cell
mobilization without inflammatory response in
man. Bone. 2010; 46(3): 673-679.
22.Atesok K, Li R, Stewart DJ, et al. Endothelial
progenitor cells promote fracture healing in a
segmental bone defect model. J Orthop Res.
2010; 28(8): 1007-1014.
23.L ee DY, Cho TJ, Kim JA, et al. Mobilization of
endothelial progenitor cells in fracture healing
and distraction osteogenesis. Bone. 2008;
42(5): 932-941.
24.
S eebach C, Henrich D, Kaehling C, et al.
Endothelial progenitor cells and mesenchymal
stem cells seeded onto beta-TCP granules
enhance early vascularization and bone healing
in a critical size bone defect in rats. Tissue Eng
Part A. 2010; 16(6): 1961-1970.
25.
Chen JL, Hunt P, McElvain M, et al.
Osteoblast precursor cells are foundin CD34+
cells from human bone marrow. Stem Cells
1997; 15: 368-377.
26.M atsumoto T, Kawamoto A, Kuroda R, et al.
Therapeutic poten-tial of vasculogenesis and
osteogenesis promoted by peripheralblood
CD34-positive cells for functional bone healing.
Am J Pathol 2006; 169:1440-1457.
27.Bick T, Rozen N, Dreyfuss E, et al. Osteogenic
differentiation of circulating endothelial progenitor
cells. J of Bone and Min Res. 2006; 22: S143.
28.K hosla S, Westendorf JJ, Mödder UI. Concise
review: Insights from normal bone remodeling
and stem cell-based therapies for bone repair.
Stem Cells 2010; 28(12): 2124-2128.
29.K aigler D, Pagni G, Park CH, et al. Angiogenic
and osteogenic potential of bone repair cells for
craniofacial regeneration. Tissue Eng Part A.
2010; 16(9): 2809-2820.
30.Saleh FA, Whyte M, Ashton P, et al. Regulation of
Mesenchymal Stem Cell Activity by Endothelial
Cells. Stem Cells Dev 2011 Mar; 20(3): 391-403.
31.Gerstenfeld LC, Cullinane DM, Barnes GL, et al.
Fracture healing as a post-natal developmental
process : molecular, spatial, and temporal
aspects of its regulation. J Cell Biochem. 2003;
88: 873-884.
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
18
32. Einhorn TA, Majeska RJ, Rush EB, et al. The
expression of cytokine activity by fracture callus.
J Bone Mineral Res. 1995; 10: 1272-1281.
33. Kon T, Cho TJ, Aizawa T, et al. Expression of
osteoprotegerin, receptor activator of NF-_B
ligand (osteoprotegerin ligand) and related
proinflammatory cytokines during fracture healing.
J Bone Mineral Res. 2001; 16: 1004-1014.
34. Gerber H.P, Vu T.H, Ryan A.M, et al. VEGF
couples hypertrophic cartilage remodeling,
o s si f i c at io n and angio gene sis dur ing
endochondral bone formation. Nat Med 1999
Jun; 5(6): 623-628.
35. F erguson CM, Miclau T, Hu D, et al. Common
molecular pathways in skeletal morphogenesis
and repair. Ann N Y Acad Sci. 1998; 857: 33-42.
36. G iannoudis PV, Einhorn TA, Marsh D. Fracture
healing: the diamond concept. Injury. 2007 Sep;
38 Suppl 4: S3-6. Review.
37. K h oja s teh A , E slaminejad M B , N a z ar ian
H. Mesenchymal stem cells enhance bone
regeneration in rat calvarial critical size defects
more than platelete-rich plasma. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;
106(3): 356-362
38. B ruder SP, Kraus KH, Goldberg VM, et al. The
effect of implants loaded with autologous
mesenchymal stem cells on the healing of canine
segmental bone defects. J Bone Joint Surg Am
1998; 80(7): 985-996.
39. Petite H, Viateau V, Bensaïd W, et al. Tissueengineered bone regeneration. Nat Biotechnol.
2000; 18(9): 959-963.
40. Z igdon-Giladi H, Lewinson D, Bick T, Machtei EE.
Mesenchymal stem cells combined with barrier
domes enhance vertical bone formation. J Clin
Periodontol 2013 Feb; 40(2): 196-202.
41. S teinhardt Y, Aslan H, Regev E, et al.
Maxillofacial-derived stem cells regenerate
critical mandibular bone defect. Tissue Eng Part
19
A 2008; 14(11): 1763-1773.
42. Z hou S, Greenberger J.S, Epperly M.W, et al.
Age-related intrinsic changes in human bonemarrow-derived mesenchymal stem cells and
their differentiation to osteoblasts. Aging Cell
2008 Jun; 7(3): 335-343.
43. Gazit D, Turgeman G, Kelley P, et al. Engineered
pluripotent mesenchymal cells integrate and
differentiate in regenerating bone: a novel
cell-mediated gene therapy. J Gene Med
1999; 1(2): 121-133.
44. H enrich D, Wilhelm K, Warzecha J, et al. Human
Endothelial-Like Differentiated Precursor Cells
Maintain Their Endothelial Characteristics When
Cocultured with Mesenchymal Stem Cell and
Seeded onto Human Cancellous Bone. Mediators
of Inflammation 2013:364591.
45. K anczler JM, Oreffo RO. Osteogenesis and
angiogenesis: the potential for engineering
bone. Eur Cell Mater. 2008 May 2; 15: 100-114.
Review.
46. Z igdon-Giladi H, Bick T, Lewinson D, Machtei
EE. Co-Transplantation of Endothelial Progenitor
Cells and Mesenchymal Stem Cells Promote
Neovascularization and Bone Regeneration.
Clin Implant Dent Relat Res 2013 Jul 12. doi:
10.1111/cid.12104.
47. Koob S, Torio-Padron N, Stark GB, et al. Bone
formation and neovascularization mediated by
mesenchymal stem cells and endothelial cells in
critical-sized calvarial defects. Tissue Eng Part A
2011; 17(3-4): 311-321.
48. L i G , Wang X , C ao J, et al. C o cul t ure
of p er ipher al blo o d C D 3 4 + c ell a nd
mesenchymalstem cell sheets increase the
formation of bone in calvarial critical-size
defects in rabbits. Br J Oral Maxillofac Surg.
2014 Feb; 52(2): 134-139.
49. S oo Kang SH, Chung YG, Oh IH, et al. Bone
regeneration potential of allogeneic or
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
autogeneic mesenchymal stem cells loaded
onto cancellous bone granules in a rabbit radial
defect model. Cell Tissue Res. 2014 Jan;
355(1): 81-88.
50. Coathup MJ, Kalia P, Konan S, et al. A comparison
of allogeneic and autologous mesenchymal
stromal cells and osteoprogenitor cells in
augmenting bone formation around massive
bone tumor prostheses. J Biomed Mater Res
Part A 2013; 101A: 2210-2218.
51. Pieri F, Lucarelli E, Corinaldesi G, et al. Dosedependent effect of adipose-derived adult stem
cells on vertical bone regeneration in rabbit
calvarium. Biomaterials 2010; 31: 3527-3535.
52. Seo BM, Miura M, Gronthos S, et al.
Investigation of multipotent postnatal stem cells
from human periodontal ligament. Lancet 2004
Jul; 10-16; 364(9429): 149-155.
53. B i Y, Ehirchiou D, Kilts TM, et al. Identification of
tendon stem/progenitor cells and the role of the
extracellular matrix in their niche. Nat Med 2007
Oct; 13(10): 1219-1227.
54. Lopez MJ, Spencer ND. In Vitro Adult Rat
Adipose Tissue-Derived Stromal Cell Isolation
and Differentiation. Methods Mol Biol. 2011;
702: 37-46.
55. Arrigoni E, Lopa S, de Girolamo L, et al. Isolation,
characterization and osteogenic differentiation
of adipose-derived stem cells: from small to
large animal models Cell Tissue Res. 2009 Dec;
338(3): 401-411.
56. Jäger M, Jelinek EM, Wess KM, et al. Bone
marrow concentrate: a novel strategy for bone
defect treatment. Curr Stem Cell Res Ther. 2009
Jan; 4(1): 34-43.
57. K hosla S, Westendorf JJ, Mödder UI. Concise
review: Insights from normal bone remodeling
and stem cell-based therapies for bone repair.
Stem Cells. 2010;28(12):2124-8.
58. Kuroda R, Matsumoto T, Kawakami Y, et al.
Clinical Impact of Circulating CD34-positiveCells
on Bone Regeneration and Healing. Tissue Eng
Part B Rev. 2013 Dec 28.
59. R ozen N, Bick T, Bajayo A, et al. Transplanted
Blood-Derived Endothelial Progenitor Cells (EPC)
Enhance Bridging of Sheep Tibia Critical Size
Defects. Bone 2009; 45(5); 918-924.
60. Nukavarapu SP, Amini AR. Optimal Scaffold
Design and Ef fective Progenitor Cell
I d ent i f i c at io n fo r t he R e gener at io n of
Vascularized Bone. Conf Proc IEEE Eng Med Biol
Soc. 2011: 2464-2467.
61. Z igdon-Giladi H, Bick T, Morgan EF, Lewinson D,
Machtei EE. Peripheral Blood Derived Endothelial
Progenitor Cells Enhance Vertical Bone
Formation. Clin Implant Dent Relat Res 2013A;
doi: 10.1111/cid.12078.
62. Q uarto R, Mastrogiacomo M, Cancedda R, et
al. Repair of large bone defects with the use of
autologous bone marrow stromal cells. N Engl J
Med. 2001; 344(5): 385-386.
63. H orwitz EM, Gordon PL, Koo WK, et al. Isolated
allogeneic bone marrow-derived mesenchymal
cells engraft and stimulate growth in children
with osteogenesis imperfecta: Implications for
cell therapy of bone. Proc Natl Acad Sci U S A.
2002; 99(13): 8932-8937.
64. Jafarian M, Eslaminejad MB, Khojasteh A, et
al. Marrow-derived mesenchymal stem cellsdirected bone regeneration in the dog mandible:
a comparison between biphasic calcium
phosphate and natural bone mineral. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008
May; 105(5): e14-24.
65.
Kuroda R, Matsumoto T, Miwa M, et al. Local
Transplantation of G-CSF-Mobilized CD34+ Cells in
a Patient with Tibial Nonunion: A Case Report. Cell
Transplant 2011; 20(9): 1491-1496.
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
20
‫ביוקומפטביליות של קומפוזיטים‬
‫– סקירת ספרות‬
‫מבוא‬
‫קומפוזיטים הם משפחה גדולה של חומרים בעלי תכונות‬
‫משותפות ושונות‪ .‬ההגדרה של חומר קומפוזיטי (בעברית‬
‫– חומר מרוכב)‪ :‬מטריצה שמאגדת בתוכה חלקיקים‬
‫מחומר אחר‪ .‬החומר המתקבל הוא בעל תכונות טובות‬
‫יותר מתכונותיו של כל אחד ממרכיביו‪ ,‬כלומר‪ ,‬קיים‬
‫אפקט סינרגיסטי ביניהם (‪ .)2 ,1‬התכונות המאפשרות‬
‫שימוש רפואי בקומפוזיטים הן חוזק ועמידות‪ ,‬משקל‬
‫נמוך‪ ,‬אנאיזוטרופיות (התכונות המכניות של החומר שונות‬
‫בכיוונים שונים של הפעלת כוח עליו)‪ ,‬לא מפריע להדמיה‬
‫רדיוגרפית‪ ,‬נעים למגע ובעל מראה אסתטי‪ .‬בבחירה נכונה‬
‫של מטריקס ומילוי – ניתן לקבל חומר שמעוצב על פי‬
‫תכונות ספציפיות רצויות (‪.)3‬‬
‫בשנים האחרונות הושקעו מאמצים רבים בפיתוח חלקיקי‬
‫מילוי על מנת לשפר את התכונות המכניות והאסתטיות של‬
‫הקומפוזיטים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬הרכב המטריקס כמעט שלא‬
‫שונה‪ ,‬ועדיין מבוסס ברובו על מונומרים של מתאקרילט‪.‬‬
‫המונומרים הללו אחראים לרוב התכונות השליליות של‬
‫הקומפוזיט‪ ,‬בהן‪ :‬דלף שולי בגלל התכווצות ותופעות‬
‫לוואי של מונומרים שעברו דגרדציה או שלא התקשו (‪.)4‬‬
‫חוזק ואסתטיקה חשובים לשימוש ברפואת שיניים‪ ,‬אבל‬
‫יש דרישות נוספות‪ ,‬ייחודיות לחלל הפה ולשיניים‪ .‬לא די‬
‫בתכונות מכניות מתאימות גרידא‪ ,‬יש לדאוג גם לבטיחות‬
‫ביולוגית‪ .‬מודעותו של הציבור לגבי הסיכונים הכרוכים‬
‫בקבלת שירותי בריאות עולה בשנים האחרונות‪ ,‬עם השיפור‬
‫בנגישות למידע‪ .‬בנוגע לקומפוזיטים‪ ,‬עיקר ההתייחסות‬
‫היא בהשוואה למתכות‪ :‬הם אינם מוליכים ואינם עוברים‬
‫ד״ר מ‪ .‬לדרמן‬
‫ד״ר א‪ .‬שרון‬
‫קורוזיה או משחררים יוני מתכת רעילים‪ .‬היצרניות‬
‫מצהירות שקומפוזיטים דנטליים הם ביוקומפטביליים‬
‫ד״ר מ‪ .‬ליפובצקי‪-‬אדלר‬
‫ובטוחים לשימוש‪ .‬האומנם?‬
‫לקומפוזיטים ברפואת שיניים מגוון שימושים‪ :‬חומרי פרופ׳ ע‪ .‬שמידט‬
‫קישור‪ ,‬חומרי שחזור‪ ,‬איטום חריצים‪ ,‬צמנט להדבקת‬
‫המחלקה לשיקום הפה‪,‬‬
‫שיקום‪ ,‬הדבקת סמכים אורתודונטיים ועוד‪ .‬המטריצה הפקולטה לרפואת שיניים של‬
‫עשויה מפולימר (מולקולת ענק הנוצרת מחיבור יחידות האוניברסיטה העברית והדסה‪,‬‬
‫חוזרות בקשר קוולנטי) המבוסס על מונומרים מסוגים מיסודה של אחוות אלפא‬
‫אומגה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬
‫שונים‪ .‬העיקריים הם ‪BisGMA , HEMA , TEGDMA‬‬
‫ו‪ ,UEDMA-‬השונים במעט האחד מהשני במבנה ולכן גם‬
‫בתכונות הכימיות והפיזיקליות‪ .‬המלאנים משתנים בין‬
‫יצרנים שונים בסוג‪ ,‬בגודל‪ ,‬בצורה‪ ,‬בפני השטח ובריכוז‪.‬‬
‫חלקיקי המילוי משפיעים על התכונות המכניות של‬
‫החומר המרוכב‪ .‬החשובות בהן‪ :‬עמידות לשחיקה‪ ,‬מידת‬
‫כיווץ‪ ,‬חוזק ואלסטיות‪ ,‬וכן התכונות האסתטיות‪ .‬חלקיקי‬
‫המילוי יכולים להיות עשויים מזרקוניה‪ ,‬סיליקה‪ ,‬קווארץ‪,‬‬
‫זכוכית‪ ,‬חרסינה או קומפוזיט שעבר הקשיה מקדימה‪.‬‬
‫בנוסף למטריצה ולמילוי ישנם כמה תוספים‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫‪ – Silane‬משמש כ״צמדן״ לחיבור בין חלקיקי המילוי לבין‬
‫המטריצה; אקטיבטור‪/‬איניציאטור – התורם רדיקל חופשי‬
‫להתחלת פלמור; זרזים; מייצבים; צבענים ועוד חומרים‬
‫נוספים תלויי יצרן‪ .‬כמובן‪ ,‬סוג המרכיבים וכמויותיהם‬
‫משתנים בין חברות שונות ובין סוגי הקומפוזיט השונים‪.‬‬
‫לרוב‪ ,‬האחוז המשקלי בהרכב הקומפוזיט הוא‪20-40% :‬‬
‫מונומרים‪ 60-80% ,‬חלקיקי מילוי והשאר מהווים ‪.1-3%‬‬
‫מכיוון שחלקן של תוספות אלו קטן יחסית‪ ,‬הן נחשבות‬
‫לבעלות פוטנציאל טוקסי נמוך‪ ,‬ולכן נחקרות פחות‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪21‬‬
‫ביוקומפטביליות‬
‫אין חומר שהוא אינרטי לחלוטין במפגש עם הגוף החי‪ .‬כל‬
‫חומר שבא במגע עם ריריות‪ ,‬נכנס לתוך הגוף‪ ,‬ובמיוחד‬
‫אם חודר לרקמות‪ ,‬הנו בעל פוטנציאל לגרום נזק‪ .‬בעולם‬
‫הדמוקרטי המודרני‪ ,‬מאמצע המאה הקודמת‪ ,‬פועלים‬
‫כמה ארגונים (המוכר בהם הוא ה‪ FDA-‬האמריקאי)‬
‫שתפקידם לוודא שהחומרים המשמשים בתעשיית המזון‬
‫והרפואה בטוחים מבחינה ביולוגית‪ ,‬ובמקביל יעילים‬
‫לשימוש‪ .‬הם קובעים סטנדרטים לבדיקת החומרים‪ ,‬והם‬
‫אלה שלבסוף מנפיקים אישורים לשימושים הספציפיים‪.‬‬
‫הגדרת ביוקומפטביליות אינה מוחלטת‪ .‬אין חומר שאפשר‬
‫להגדיר אותו כ‪ 100%-‬ביוקומפטבילי‪ .‬ביוקומפטביליות‬
‫של חומר תלויה בגוף הנחשף לחומר (לדוגמא‪ :‬מין – אדם‬
‫שונה מחיות‪ ,‬גיל – תינוק שונה ממבוגר)‪ ,‬כמו גם באתר‬
‫המסוים בגוף שאיתו החומר בא במגע‪ .‬באתרים שונים‬
‫מתקיימים תנאים כימיים שונים ופועלים בהם כוחות‬
‫פיזיקליים שונים‪ .‬כך‪ ,‬כוחות לעיסה ותנאי חומציות‬
‫הקיימים בחלל הפה שהחומר הדנטלי צריך לעמוד בהם‪,‬‬
‫משפיעים על הקומפטביליות שלו‪ .‬ביוקומפטביליות תלויה‬
‫כמובן גם בתכונות החומר עצמו (הרכב‪ ,‬מינון‪ ,‬טמפרטורה‬
‫ועוד)‪ ,‬ובאופן השימוש הספציפי (ספיגה‪ ,‬עיכול‪ ,‬חדירה‬
‫לרקמה)‪ .‬כמו כן‪ ,‬משך החשיפה לחומר (דקות – בחומרי‬
‫מטבע‪ ,‬למשל‪ ,‬או שנים – בחומרי שחזור) משפיע על‬
‫הביוקומפטביליות שלו‪ .‬ככל שחומר פולשני יותר ונועד‬
‫לשהות בגוף לתקופה ממושכת יותר‪ ,‬כך תידרשנה בדיקות‬
‫קפדניות ומעמיקות יותר לגביו (‪.)5‬‬
‫בדפי ‪ )material safety data sheet( MSDS‬של קומפוזיטים‬
‫דנטליים יש פירוט של גירויים אפשריים לרקמות השונות‬
‫(עור‪ ,‬עיניים‪ ,‬ריאות‪ ,‬מערכת העיכול) ושל צעדי עזרה ראשונה‬
‫שבהם יש לנקוט במקרה של תגובה לחשיפה לחומר‪ .‬לעתים‬
‫מופיעות גם הנחיות למניעה‪ .‬סך הכול‪ ,‬לרוב מסכמים‬
‫שהחומר נבדק ושהוכח שהוא ביוקומפטבילי ולא רעיל‪ .‬דפי‬
‫‪ MSDS‬אמורים לכלול התייחסות לכל מרכיב שמהווה יותר‬
‫מ‪ 1%-‬מהחומר‪ .‬בפועל‪ ,‬בגלל רצונן של חברות מסחריות‬
‫לשמור בסוד הרכב מדויק של חומר‪ ,‬לא כל המרכיבים‬
‫מדווחים (לעתים גם כשמהווים יותר מ‪ .)1%-‬דבר זה מקשה‬
‫לפעמים על החוקרים לדעת מה בדיוק הם מחפשים‪.‬‬
‫בכל הנוגע לבטיחות של חומרים דנטליים‪ ,‬יש להתייחס‬
‫גם לצוות המטפל וגם למטופל‪ ,‬אף שהחשיפה של כל אחד‬
‫לחומר היא שונה בכמויות ובאתרים הנחשפים‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫יש כמה אופנים שבהם הקומפוזיט הדנטלי עלול להשפיע‬
‫(‪:)8-6‬‬
‫השפעה מקומית‬
‫• דרך פני השטח – שחזור שקרוב לחניכיים גורם‬
‫להצטברות פלאק ולהיווצרות כיסים‪ ,‬במיוחד כשפני השטח‬
‫מחוספסים והתאימות השולית לקויה‪.‬‬
‫• דרך שחרור מרכיבים – חומר שמשחרר מרכיבים הוא‬
‫לא זר לעולם הרפואי והדנטלי‪ .‬קיימים חומרים רבים‬
‫שנועדה להם‪ ,‬בין היתר‪ ,‬פעילות פרמקו‪-‬כימית‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬
‫‪ ZOE‬שמשחרר אאוגנול לשיכוך ולהורדת דלקת במוך‪,‬‬
‫ובנוסף מעכב מטבוליזם של חיידקים‪ .‬הקומפוזיט הבסיסי‪,‬‬
‫באופן אידיאלי אמור להיות אינרטי ויציב לחלוטין לאחר‬
‫הקשייתו‪ .‬בפועל‪ ,‬אין הדבר כך‪ ,‬ולכן ההתייחסות לחומרים‬
‫שאכן ממשיכים להשתחרר ממנו היא כאל גורמים‬
‫פוטנציאליים לתופעות לוואי ברקמות הסמוכות‪ .‬שחרור‬
‫המרכיבים יכול להתבטא בתגובה בחלל הפה כגון תגובה‬
‫ליכנואידית מקומית‪ ,‬או תיתכן גם דיפוזיה דרך הדנטין‪,‬‬
‫הגורמת לתגובת מוך‪.‬‬
‫השפעה סיסטמית‬
‫• בדיפוזיה – המרכיבים שמשתחררים מגיעים לרוק‬
‫של הפציינט ויכולים להיספג במוקוזה אורלית או‬
‫גסטרואינטסטינלית וכך לחדור לרקמות השונות‪.‬‬
‫• הפציינט וגם המטפל יכולים לפתח תגובה ממגע של‬
‫החומר בעור‪ ,‬או משאיפה של אדים שעלולים לעורר תגובה‬
‫של רעילות או תגובה אלרגית‪.‬‬
‫שלושה משתנים עיקריים קובעים את שחרור המרכיבים‬
‫מהקומפוזיט‪ )1 :‬מידת הפלמור‪ )2 ,‬אופי הממס‪ )3 ,‬גודלו‬
‫ותכונותיו הכימיות של המרכיב המשתחרר‪ .‬ישנה ירידה‬
‫משמעותית בהמסה בעקבות הקשיה‪ ,‬ומכאן חשיבות‬
‫הפלמור‪ .‬הקומפוזיט מתמוסס ברוק ויכול לעבור דגרדציה‬
‫על ידי אסטראזות או נוזלים מהדיאטה‪ .‬בטווח הרחוק‪,‬‬
‫הקומפוזיט יכול לעבור מגוון תהליכים פיזיקליים כגון‬
‫ארוזיה‪ ,‬דגרדציה כימית‪ ,‬אברזיה מכנית‪ ,‬פירוק אנזימתי‬
‫או לעבור הידרוליזה‪ .‬עלולים להשתחרר חלקיקי מילוי‪,‬‬
‫מונומרים וגם אוליגומרים או מרכיבים נוספים שלא‬
‫השתתפו בפלמור ונשארו כלואים במסה‪ .‬ממס שמסוגל‬
‫לחדור לתוך הקומפוזיט המוקשה יכול לגרום לו להתנפח‪,‬‬
‫וכך יכול לגרום להיווצרות מיקרו‪-‬סדקים שיכולים לערער‬
‫את הקשר בין המילוי למטריצה‪ ,‬לחדור יותר לעומק‪ ,‬וכך‬
‫לשחרר רכיבים נוספים מעומק מסת החומר‪ .‬מסיסות‬
‫תלויה גם בהרכב הקומפוזיט‪ TEGDMA :‬ו‪ HEMA-‬יחסית‬
‫מסיסים בהשוואה ל‪ ,BisGMA-‬ויכולה להימצא כמות‬
‫גדולה יחסית הנמדדת במיקרוגרמים מהמולקולות הללו‬
‫ברוק בימים הראשונים לאחר ההנחה בפה‪ .‬כך גם לגבי‬
‫חלקיקי המילוי‪ :‬בריום משתחרר בסביבה מימית בכמות‬
‫גבוהה משמעותית מקווארץ‪ ,‬למשל‪.‬‬
‫כיצד אפשר למדוד ״ביוקומפטביליות״? ‪Van Landuyt et al.‬‬
‫במטא‪-‬אנליזה מ‪ 2011-‬ניסו להגיע לחישוב כמותי של מרכיבים‬
‫המשתחררים מקומפוזיטים (בדרך כלל מחומר שחזור‪ ,‬אבל‬
‫חלק בדקו צמנט‪ ,‬חומרי קישור וחומרי איטום) (‪ .)9‬נכללו‬
‫סך הכול ‪ 716‬מדדים על ‪ 25‬מרכיבים שונים‪ .‬ברוב המחקרים‬
‫נמדדו מונומרים‪ ,‬אך מופיעים גם איניציאטור‪ ,‬אינהיביטור‪,‬‬
‫חומרי לוואי מזהמים ועוד‪ ,‬שחלקם נמדדו בכמות זהה או‬
‫אפילו גבוהה בהשוואה למונומרים‪ .‬נמצא שחרור יחסית גבוה‬
‫של המרכיבים המוספים‪ ,‬במיוחד לאור האחוז הקטן שלהם‬
‫בהרכב‪ ,‬ייתכן שבגלל היעדר קישור שלהם לפולימר‪ .‬בתנאי‬
‫ניסוי‪ ,‬התהליך הכימי נעצר בהגיעו לשיווי משקל בין הממס‬
‫למומס‪ ,‬ואז אפשר לבצע מדידות‪.‬‬
‫אחד המרכיבים המעניינים שנמדדו הוא ‪Bisphenol A‬‬
‫)‪ BPA .(BPA‬הוא אחד מתוצרי הלוואי בסינתזה של‬
‫פוליקרבוקסילאט‪/‬אפוקסי‪-‬רזין‪ ,‬המשמש בייצור פלסטיק‪.‬‬
‫ה‪ FDA-‬הזהיר לגבי היותו פוטנציאל סיכון לתינוקות‪ ,‬ולכן‬
‫החל מ‪ 2010-‬נאסר השימוש בו בייצור בקבוקים להאכלת‬
‫תינוקות‪ ,‬אם כי הוא עדיין עלול להופיע בכלי פלסטיק‬
‫לאחסון מזון‪ BPA .‬נוצר גם במהלך דגרדציה של קומפוזיטים‬
‫המבוססים על המונומר ‪ .BisDMA‬הקומפוזיטים המודרניים‬
‫מבוססים ברובם על ‪ BisGMA‬ולא ‪ .BisDMA‬הביספנול ‪A‬‬
‫נחשד כמשפיע על מגוון מערכות בגוף בגלל יכולתו לחקות‬
‫פעילות הורמונלית בהיותו אגוניסט לרצפטור לאסטרוגן‬
‫(‪ ,)Xenoestrogen‬וכך הוא עלול לשבש פעילות אנדוקרינית‬
‫תקינה‪ .‬המחקר עד כה התמקד בבעלי חיים כך שמידת‬
‫הסיכון לבני אדם עדיין שנויה במחלוקת ולכן הנושא‬
‫ממשיך להיחקר‪ .‬אם מבוצעים בבת אחת כמה שחזורים‬
‫בפה‪ ,‬ייתכן שחרור משמעותי של ‪( BPA‬בהשוואה למזון‬
‫שעבר זיהום מכלי פלסטיק)‪ .‬עדיין‪ ,‬כמות זו נחשבת לנמוכה‬
‫מהמנה היומית הנסבלת על פי דיווח ה‪European Food-‬‬
‫‪ .Safety Agency‬כדי להוכיח השפעה קלינית צריך להראות‬
‫שהמולקולה חודרת לתאי היעד‪ ,‬מתחברת לרצפטור‪ ,‬מצויה‬
‫בריכוזים משמעותיים ושוהה למשך מספיק זמן ליצור‬
‫אפקט‪ .‬בינתיים הוכח ש‪ BPA-‬יכול להיקשר וליצור אפקט‬
‫בתרבית שרגישה לאסטרוגן‪ ,‬אבל הקישור שלו לרצפטור‬
‫לאסטרוגן נמצא באפיניות נמוכה מאוד ונדרש ריכוז גבוה‬
‫בהרבה משל ההורמון הטבעי על מנת ליצור את האפקט‪ .‬על‬
‫פי מחקרים בחיות נראה שחשיפה אורלית קצרה לריכוזים‬
‫נמוכים‪ ,‬היא חסרת משמעות קלינית (‪.)10‬‬
‫בשלב הבא בעבודתם‪ Van Landuyt et al. ,‬ניסו להפיק‬
‫משמעות קלינית מהממצאים‪ .‬בשיטת מדידה תלת ממדית‬
‫ממוחשבת חושבו גודל פני השטח והנפח של שחזורים‬
‫מצויים על שיני אקריל‪ .‬על ידי הצלבת הגודל המשוער‬
‫של שחזור עם כמות המרכיב המשוחרר לשטח או לנפח –‬
‫אפשר לשער את החשיפה הכוללת למרכיבים בגין אותו‬
‫שחזור‪ ,‬ואז לבדוק אם חורג מסף הבטיחות לחשיפה‪.‬‬
‫יש לקבל את מסקנות האנליזה בעירבון מוגבל‪ :‬החישובים‬
‫מבוססים על מחקרים עם מידע חסר שנעשו בשיטות‬
‫הטרוגניות‪ .‬מידת הרלוונטיות הקלינית לא ברורה‪ ,‬שהרי‬
‫בניגוד למחקרי ‪ in-vitro‬שבהם משרים דגימות בתוך ממס‪,‬‬
‫מובן שאין פני הדברים כך בפה‪ ,‬שבו הרוק זורם ומתחלף‪,‬‬
‫ולעולם איננו מגיע ל״רוויה״ ולשיווי משקל כימי‪ ,‬כך‬
‫שהפוטנציאל לשחרור בפה גבוה מהנמדד ‪ ,in-vitro‬ומן הצד‬
‫השני‪ ,‬תחלופת הרוק מונעת אפקט מצטבר לאורך זמן‪ ,‬מה‬
‫גם שקצב הפרשתו והרכבו משתנים בין פרטים שונים‪.‬‬
‫כדי להתמודד עם המגבלה האחרונה‪ ,‬מחקר נוסף‬
‫מציע חישוב מתמטי לקינטיקה של שחרור מרכיבים‬
‫מקומפוזיט‪ ,‬להבנת הסיכון לטווח ארוך (‪ .)11‬הוכח‬
‫שעיקר השחרור מתרחש בדקות הראשונות עד הימים‬
‫הראשונים מרגע הנחת החומר‪ ,‬וממשיך להתרחש במידה‬
‫מסוימת גם בהמשך‪ .‬הוכנו גרפים המציגים ריכוז מונומרים‬
‫ששוחררו לממס לאורך זמן‪ ,‬ומהם הופקה נוסחה מתמטית‬
‫לחישוב קצב השחרור‪ .‬תוצאות המחקר מראות שקינטיקת‬
‫השחרור אינה זהה בין חומרים שונים או בתנאים שונים‪.‬‬
‫קבועי הריאקציה והכמויות הכוללות אינם זהים בתנאים‬
‫שונים‪ ,‬אף שכולם מתנהגים לפי אותו מודל מתמטי‪ .‬על‬
‫פי המודל‪ ,‬בכל המקרים השחרור מתרחש בשתי פאזות‪,‬‬
‫כאשר הראשונה מהירה הרבה יותר‪ .‬החוקרים סברו‬
‫כי בתחילת התהליך יש שחרור מפני השטח‪ ,‬ובהמשך‬
‫מתוך הפולימר‪ .‬קלינית‪ ,‬צפוי שחרור גדול מזה הנמדד כי‬
‫מתרחשים גם תהליכי שחיקה‪ ,‬הידרוליזה‪ ,‬פירוק אנזימתי‪,‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪23‬‬
‫חשיפה לאוכל ולשתייה ועוד‪ ,‬שלא ניתן לדעת כיצד‬
‫ישפיעו על המודל המתמטי‪ .‬כוחו של מודל זה הוא בכך‬
‫שמאפשר לחזות כמות שחרור מקסימלי בתנאים שונים‪.‬‬
‫על פי הערכות אלו אפשר לבדוק את ההשלכות הקליניות‬
‫לגבי הכמות הרלוונטית‪ ,‬ועל פי זה לבסס קביעה של‬
‫ביוקומפטביליות של חומר‪.‬‬
‫תקן מספר ‪ 41‬של המועצה לענייני חומרים דנטליים‪,‬‬
‫כלים וציוד של ה‪American National Standards -‬‬
‫‪,(ANSI/ADA) Institute/American Dental Association‬‬
‫והמקבילה הבינלאומית‪ ,‬הוראת ‪International Standards‬‬
‫‪ (ISO) Organization‬מספר ‪ ,10993‬מפרטים את כל מבחני‬
‫הביוקומפטביליות הנדרשים מחומר המיועד לשימוש‬
‫דנטלי‪ ,‬ובהם‪ :‬ציטוטוקסיות‪ ,‬ג׳ינוטוקסיות‪ ,‬מיקרוביאליות‪,‬‬
‫״בדיקות שימוש״‪ ,‬אלרגיה ועוד‪ .‬את הבדיקות אפשר לערוך‬
‫לחומר מסוים‪ ,‬ועל פי זה לקבוע את מכלול התכונות‬
‫שלו‪ .‬בנוסף‪ ,‬כדי להבין טוב יותר מה המנגנון שגורם‬
‫לתוצאה המסוימת‪ ,‬ומיהם המרכיבים הבעייתיים‪ ,‬אפשר‬
‫להתמקד במולקולות ספציפיות‪ .‬מחקרים רבים מתמקדים‬
‫במונומרים‪ ,‬שהם רכיב פעיל עיקרי בהרכב הקומפוזיט‪,‬‬
‫מה שהופך אותם ל״חשודים״ כגורמים פוטנציאליים לנזק‪,‬‬
‫וגם כי טכנית קשה יותר לזהות רכיבים שנמצאים בכמויות‬
‫מזעריות (‪.)12‬‬
‫ציטוטוקסיות‬
‫הסוג הראשון של הבדיקות שנדרש לבחינת‬
‫ביוקומפטביליות של קומפוזיט הוא ציטוטוקסיות‪.‬‬
‫‪ Moharamzadeh et al.‬השתמשו במודל ‪ in-vitro‬תלת‬
‫ממדי לבדיקת השפעה טוקסית של קומפוזיט על תאי‬
‫מוקוזה אורלית (‪ .)13‬המודל בא לדמות ככל האפשר מצב‬
‫קליני של אפיתל אורלי עם רקמת חיבור תחתיו שמתנהגים‬
‫כמעין מחסום‪ .‬על המודל הונחו בלוקים של קומפוזיט‬
‫מבוססי מונומרים שונים‪ ,‬כולם בהרכב ‪ 25%‬מטריקס‬
‫ו‪ 75%-‬פילר – שהוכנו במיוחד לניסוי על מנת לבטל השפעה‬
‫של מרכיבים מוספים על ידי יצרנים שונים‪ .‬כעבור ‪ 24‬שעות‬
‫אפשר לראות שהנזק החמור ביותר נגרם מקומפוזיט‬
‫מבוסס ‪ :TEGDMA‬אובדן מורפולוגיה תאית‪ ,‬שיבוש‬
‫קישור אפיתל לרקמת חיבור ופחות תאים ויטליים‪ .‬תגובה‬
‫דלקתית שכוללת הפרשת ציטוקינים דלקתיים מסוג ‪IL-‬‬
‫‪ 1ß‬מתרחשת במידה מסוימת באופן קבוע מתאי אפיתל‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫דגימת ה‪ TEGDMA-‬גרמה להפרשה מוגברת‪,TEGDMA .‬‬
‫על פי הבדיקות במאמר‪ ,‬ציטוטוקסי לתאי האפיתל האורלי‬
‫בהשוואה למונומרים ‪ UDMA‬ו‪ .BisGMA-‬ייתכן שבשל‬
‫ריכוזו הגבוה יחסית ומרקמו הנוזלי (‪ )flowable‬המונומר‬
‫דולף יותר‪ .‬ההשפעה היא גם ישירה על התאים שאיתם‬
‫בא במגע (מגע עם המונומר מביא למות התאים‪ ,‬ובתהליך‬
‫משתחרר ‪ IL‬ממאגרים פנימיים)‪ ,‬וגם עקיפה – דלף לשכבות‬
‫העמוקות יותר (שאינו גורם לתמותת התאים‪ ,‬אבל מספיק‬
‫לגרום להם לייצר ציטוקינים בעודף)‪.‬‬
‫במחקר סקירה (‪ )14‬זוהו המונומרים ‪ HEMA‬ו‪TEGDMA-‬‬
‫כגורמים העיקריים לטוקסיות‪ .‬המונומרים הללו יכולים‬
‫לעבור דיפוזיה דרך הדנטין ולהימצא במוך בריכוז בסדר‬
‫גודל של מילי‪-‬מולר‪ .‬גם בריכוזים הנמוכים מכדי לגרום‬
‫למות התאים‪ ,‬המונומרים יכולים לגרום לנזקים כגון‬
‫מודיפיקציה של תגובה דלקתית טבעית‪ ,‬שינוי תנאי‬
‫הומאוסטזיס והפרת מאזן חמצון‪-‬חיזור תוך תאי‪.‬‬
‫מחקר נוסף בחן את ההשערה ש‪ TEGDMA-‬שמשוחרר‬
‫מקומפוזיט הוא טוקסי לרקמות הגוף (‪ .)15‬החוקרים‬
‫השתמשו בשני מודלים של חיה (שרקן ועכבר) שהחדירו‬
‫להם מונומר בריכוזים גבוהים בהרבה מהמשתחרר בשימוש‬
‫בחלל הפה – למערכת העיכול‪ ,‬לעור ובהזרקה ישירה לווריד‪.‬‬
‫הם עקבו אחרי קליטת המונומר ברקמות‪ ,‬פיזורו בגוף‬
‫ופינויו על ידי סימון רדיואקטיבי‪ .‬רדיואקטיביות נמדדה‬
‫בדגימות שתן וצואה‪ ,‬באוויר הננשף וברקמות שונות‪.‬‬
‫כעבור ‪ 24‬שעות‪ ,‬בהחדרה למערכת העיכול וגם בהזרקה‬
‫התת‪-‬עורית‪ ,‬רוב החומר זוהה בהפרשות ומעט מאוד ממנו‬
‫נותר ברקמות‪ .‬בהזרקה תוך ורידית‪ ,‬הזמן עד לפינוי היה‬
‫ארוך יותר‪ .‬ריכוז השיא שנמדד ברקמות היה פי עשרת‬
‫אלפים פחות מהריכוז הציטוטוקסי המדווח בספרות של‬
‫‪ .TEGDMA‬בבני אדם‪ ,‬בשימוש דנטלי סטנדרטי‪ ,‬סביר‬
‫שרוב המונומר שנכנס לגוף מגיע דרך הרוק לקיבה‪ .‬בהינתן‬
‫שהמטבוליזם והפינוי באדם דומה לשל חיות אלו‪ ,‬לא סביר‬
‫ש‪ TEGDMA-‬המשוחרר מחומרי שחזור יגרום לרעילות‬
‫סיסטמית‪.‬‬
‫במקרים בודדים תוארו תגובות סיסטמיות בבני אדם‪.‬‬
‫רעילות סיסטמית יכולה להופיע בעקבות בליעה או שאיפה‪,‬‬
‫וההשפעות יכולות להיות על המערכת הקרדיווסקולרית‬
‫ועל מערכת הרבייה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬הסיכון לתגובה‬
‫סיסטמית בשימוש בקומפוזיט דנטלי הוא נמוך ביותר‪ ,‬שכן‬
‫הכמויות המשתחררות בפה הן מזעריות (‪.)6‬‬
‫ג׳ינוטוקסיות‬
‫בבדיקות ג׳ינוטוקסיות נמצא שלרכיבי הקומפוזיט השפעה‬
‫על ה‪ .DNA-‬ריכוז גבוה של ‪ HEMA‬יכול לגרום לשינויים‬
‫כרומוזומליים‪ TEGDMA .‬יוצר השפעות מוטגניות בתאים‬
‫בתלות בריכוז‪ .‬הוצעו שני מנגנונים אפשריים‪:‬‬
‫‪ )1‬בגלל מבנה מולקולת ה‪ ,TEGDMA-‬הפחמנים בשלד‬
‫המחוברים בקשר כפול נטענים חיובי באופן יחסי‪ .‬כתוצאה‬
‫מכך‪ ,‬הם יכולים ליצור קשר קוולנטי ישירות עם שרשרת‬
‫ה‪.DNA-‬‬
‫‪ )2‬באופן עקיף‪ ,‬על ידי יצירת רדיקלים חופשיים‪.‬‬
‫רדיקלים אלה הנוצרים מנגזרות חמצן פעילות הם הגורם‬
‫האנדוגני השכיח ביותר שגורם נזק ל‪ ,DNA-‬על ידי חמצון‬
‫בסיסים ויצירת שברים בשלד השרשרת‪ .‬גם האיניציאטור‬
‫‪ ,Camphorquinone‬השכיח בקומפוזיטים מסוג ‪,light cure‬‬
‫מעודד יצירת רדיקלים ונזק ל‪.DNA-‬‬
‫אם חלבוני רגולציה מזהים פגיעה ב‪ DNA-‬ייתכן עיכוב או‬
‫מניעה של חלוקת התא‪ .‬נמצא ש‪ TEGDMA-‬ו‪HEMA-‬‬
‫גורמים לעיכוב מחזור התא בפיברובלסטים ג׳ינג׳יבלים‬
‫ובמוך (‪.)16‬‬
‫בנוגע למנגנון השני ליצירת שברים ב‪ DNA-‬דרך יצירת‬
‫רדיקלים חופשיים‪ ,‬עבודה נוספת בדקה את הפוטנציאל‬
‫של המונומרים השונים לגרום לשבר דו‪-‬גדילי ב‪DNA-‬‬
‫בפיברובלסטים ג‘ינג‘יבלים אנושיים‪ .‬לצד עלייה בנפיצות‬
‫השימוש בקומפוזיטים‪ ,‬בשנים האחרונות יש גם עלייה‬
‫ניכרת במספר מקרי הקרצינומה בחלל בפה‪ .‬מעבר לגורמי‬
‫הסיכון העיקריים הידועים – עישון ואלכוהול‪ ,‬האטיולוגיה‬
‫אינה ברורה‪ .‬מונומרים שחודרים לתוך תאים עלולים‬
‫לעבור פירוק במיקרוזום וליצור נגזרות אפוקסי שפועלות‬
‫כמו רדיקל חופשי והן מסוגלות לתקוף מקרומולקולות‬
‫כמו ‪ .DNA‬בנוסף הם מעודדים יצירה של נגזרות חמצן‬
‫פעילות העלולות בעצמן ליצור נזקי חמצון ל‪ DNA-‬ולגרום‬
‫להפרת מאזן חמצון‪-‬חיזור בתא ולהוביל לאפופטוזיס‪.‬‬
‫במדידת ריכוז המונומר במדיום תרבית המספיק לגרום‬
‫למוות של מחצית מאוכלוסיית התאים (‪EC50=half-‬‬
‫‪ )maximum-effect concentrations‬נמצא ש‪ BisGMA-‬הוא‬
‫הרעיל ביותר‪ :‬בריכוז פי ‪ 124‬נמוך משל ‪ HEMA‬הוא גורם‬
‫למוות של ‪ 50%‬מהתאים‪ .‬בצביעה אימונוהיסטוכימית‬
‫ל‪ DNA-‬דו‪-‬גדילי שבור מצאו שמספר המוקדים עולה‬
‫ככל שריכוז המונומר במדיום עולה‪ .‬בתלות במיקום או‬
‫בכמות או בחומרת הנזק‪ ,‬פגיעה ב‪ DNA-‬עלולה לגרום‬
‫לשינויים ציטוטוקסים‪ ,‬גנוטוקסים‪ ,‬מוטגנים‪ ,‬קרצינוגנים‬
‫או טרטוגנים וכו‘ – כלומר עלול להיווצר נזק בריכוזים‬
‫נמוכים מאלו הקטלניים לתא‪ .‬התוצאות מעניינות‪ ,‬אבל‬
‫המשמעות הקלינית לא ברורה‪ ,‬כי בפה עם תחלופת הרוק‬
‫והכמויות הקטנות של הקומפוזיט בשחזורים‪ ,‬לא סביר‬
‫להגיע לריכוזים המדוברים‪ .‬עדיין הפוטנציאל קיים‪ ,‬ורצוי‬
‫להמשיך לחקור את ההשלכות האפשריות (‪.)17‬‬
‫במחקר נוסף (‪ )18‬ניסו להוכיח שהנזק הנגרם ממונומרים‬
‫הוא דרך מנגנון חמצוני‪ .‬חשפו תאי מוך מחולדה ותאים‬
‫פיברובלסטיים ריאתיים של אוגר (מודל מקובל לניסויים‬
‫מסוג זה) למונומר‪ ,‬והראו ירידה בוויטליות בתלות בריכוז‬
‫המונומר (שלא עבר פלמור)‪ .‬ביצעו את אותו הניסוי והוסיפו‬
‫למדיום גם אנטי‪-‬אוקסידנט ‪ ,N-acetylcysteine‬שהקטין‬
‫משמעותית את אחוז המוות התאי‪ .‬העובדה שהוספת‬
‫אנטי‪-‬אוקסידנט סיפקה הגנה חלקית בלבד ולא הצליחה‬
‫לאפשר הישרדות מוחלטת של התאים‪ ,‬מרמזת כי ייתכן‬
‫שמעורבים מנגנונים נוספים‪.‬‬
‫דרך אחרת שבה ניסו לבחון את ההשפעה של המונומר על‬
‫התא‪ ,‬היא דרך הקשרים הכימיים שהוא יכול ליצור‪ ,‬ובדיקת‬
‫ההשלכות על הפעילות הביולוגית (‪.)16‬‬
‫• ‪ TEGDMA‬הוא מונומר בעל מבנה קטן יחסית שמאפשר‬
‫לו לעבור אינטראקציה מהירה יותר עם ליפידים (גם‬
‫בממברנת התא וגם במעטפת הגרעין)‪ .‬נראה שהוא‬
‫בעל תכונות דומות לסורפקטנט (דטרגנט)‪ ,‬ועל כן בעל‬
‫פוטנציאל לגרום להמסה של שכבת הליפידים‪ .‬בניסיון‬
‫לבדוק אם אפשר לדרג את רעילות המונומרים על פי‬
‫מבנה‪ ,‬מחקרים שונים הגיעו לתוצאות שונות‪ ,‬ולכן לא ניתן‬
‫להסיק מסקנות חד‪-‬משמעיות‪.‬‬
‫• בגלל הקשר הכפול‪ TEGDMA ,‬יכול ליצור קשר קוולנטי‬
‫עם מולקולות תוך תאיות בעלות קבוצות נוקליאופיליות‬
‫(תורמי אלקטרונים)‪ ,‬כגון אנזימים וגלוטתיון (מגן מנזק‬
‫חמצוני)‪ .‬ביצירת הקשר מחוסל מלאי הגלוטתיון הפנוי‬
‫בתא‪ ,‬לצד צריכה של מרב מאגר האנרגיה של התא‬
‫שמתבזבז בריאקציות אלו‪ ,‬וגם בניסיונות תיקון ‪DNA‬‬
‫ותהליך האפופטוזיס‪ ,‬ובכך נפגעת יכולת הדטוקסיפיקציה‬
‫של התא‪.‬‬
‫• נזק ל‪ – DNA-‬נזק ישיר על ידי קישור ל‪ ,DNA-‬יצירת‬
‫שברים ומחיקת חלקים מהגנום (כפי שכבר הוסבר)‪ ,‬ונזק‬
‫עקיף על ידי השפעה על ביטוי גנים‪.‬‬
‫• ‪ – BisGMA‬היא מולקולה גדולה‪ ,‬שלא חודרת מהר‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪25‬‬
‫ובקלות דרך ממברנות‪ ,‬והיא שוהה לאורך זמן במטריצה‬
‫החוץ תאית‪ .‬יש עדויות לכך ששם משפיעה על מיגרציה של‬
‫תאים ועל מרכיבי ריפוי פצעים ברקמה‪.‬‬
‫‪ TEGDMA, BisGMA‬ו–‪ HEMA‬גורמים למוות תאי של תאי‬
‫מוך בתלות בריכוז ובמשך החשיפה‪ .‬חוקרים שונים הראו‬
‫בכמה שיטות מחקר שהתאים המתים עוברים תהליך של‬
‫אפופטוזיס‪ .‬בפיברובלסטים של עור‪ ,‬עלייה ברמות רדיקלים‬
‫חופשיים כתוצאה מחשיפת התאים ל–‪ HEMA‬גרמה לשפעול‬
‫‪ NF-kB .NF-kB‬הוא פקטור שעתוק המשפיע על הביטוי‬
‫של גנים אנטי‪-‬אפופטוטים ורגולטורים רבים של מחזור‬
‫התא במטרה למנוע אפופטוזיס‪ .‬מסלול זה מופעל בחשיפה‬
‫ל‪ HEMA-‬שמעודדת אפופטוזיס – כנראה לא במנגנון‬
‫בלעדי של רדיקלים חופשיים‪ ,‬כי האפופטוזיס מתרחש‬
‫למרות התגבור בגנים אנטי‪-‬אוקסידנטיים שמצמצמים את‬
‫פעילות הרדיקלים החופשיים‪ TEGDMA .‬פוגע בתהליך‬
‫הפוספורילציה במסלול ‪ PI3-K‬להעברת אותות לתוך התא‬
‫התומך בהישרדות‪ ,‬ובכך מעודד מוות תאי (‪.)18 ,14‬‬
‫השפעות מיקרוביאליות‬
‫בשחזור המבוצע בסביבת המיקרו‪-‬פלורה האורלית תיתכן‬
‫אינטראקציה בין החיידקים לקומפוזיט בפני השטח של‬
‫השחזור הפונים לחלל הפה וגם בשולי השחזור במקרה‬
‫שדלף שולי נוצר בגלל כיווץ‪ .‬מתחת לשחזור קומפוזיט‬
‫מתקיימים תנאים משופרים לגידול חיידקים אנאירוביים‪,‬‬
‫ונמדדה כמות מיקרו‪-‬אורגניזמים גדולה פי שמונה‬
‫לעומת זו שנמדדה תחת שחזורי אמלגם‪ .‬חומרים רזיניים‬
‫מאפשרים אדהזיה של ביופילם ביתר קלות מאשר חרסינה‪,‬‬
‫למשל‪ ,‬באופן ישיר או באינטראקציה עם גליקופרוטאינים‪.‬‬
‫‪ TEGDMA‬מתנהג כמצע ומעודד צמיחת חיידקים קריוגניים‬
‫(כדוגמת ‪ S.Mutans‬ו‪ .)L. Acidophilus-‬בניסיון למנוע את‬
‫התופעה הנ״ל‪ ,‬פותח מונומר עם תכונות אנטי‪-‬בקטריאליות‪,‬‬
‫ה‪( MDPB-‬מתקרילוקסיל‪-‬דודקילפירידוניום‪-‬ברומיד)‪.‬‬
‫במולקולה קבוצת צד בקטריוצידית‪ ,‬וקבוצת מתקרילול‬
‫עם קשר הזמין לפלמור‪ .‬לאחר פלמור החומר עובר קיבוע כך‬
‫שהפעילות האנטי‪-‬בקטריאלית שלו נפסקת (וכך נשמרות‬
‫תכונות פיזיקליות של השחזור) (‪.)22-19‬‬
‫אלרגיה‬
‫אלרגיה לחומרים קומפוזיטיים מהווה תחום בעייתי הן‬
‫לאנשי הצוות המטפל‪ ,‬שחשופים לחומר לזמן ממושך‬
‫‪26‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫ולצורתו הלא מפולמרת‪ ,‬והן למטופלים‪ .‬דיווחים על‬
‫אלרגיה עולים בשכיחותם בשנים האחרונות לצד העלייה‬
‫בשימוש בקומפוזיטים‪ .‬אף שהמקרים הקשים יחסית‬
‫נדירים מאוד‪ ,‬המודעות אליהם עולה‪ .‬תגובה אלרגית‬
‫כתוצאה מחשיפה למרכיב בקומפוזיט יכולה להיות מסוג‬
‫‪ 1‬או ‪ – type 1( 4‬תגובה מיידית‪ ,‬מטווחת ‪Type 4 ,IgE‬‬
‫– תגובה מאוחרת‪ ,‬מטווחת תאי ‪ T‬וציטוקינים)‪ .‬מופעים‬
‫שכיחים של תגובה אלרגית הם פריחה‪ ,‬נפיחות בחניכיים‪,‬‬
‫נגעים ליכנואידים בריריות‪ ,‬אלרגיה ממגע‪ ,‬אסתמה‪ ,‬נזלת‬
‫אלרגית‪ ,‬דלקת הלחמית ואקזמה‪ .‬המופע המקומי השכיח‬
‫ביותר הוא דרמטיטיס בקצות האצבעות‪ ,‬בעיקר בקרב‬
‫רופאי השיניים‪ .‬במחקרים שבהם נמצא שלרופאי שיניים‬
‫יש רגישות ל‪ ,HEMA-‬קצות האצבעות הופיעו עם שינוי‬
‫צבע‪ ,‬פרסטזיה‪ ,‬אדמומיות וגרד‪ .‬נמצא שכ‪ 16%-‬מצוות‬
‫דנטלי רגישים (לעומת כ‪ 1%-‬בביקורת)‪ .‬במחקר בשרקנים‪,‬‬
‫‪ HEMA‬בריכוז גבוה גרם לתגובה אלרגית ונמצאה רגישות‬
‫מצולבת עם מטאקרילטים אחרים (‪ .)6‬מחקר שבדק‬
‫בתבחין עור ‪ 36‬רכיבים מקומפוזיט במטופלים שנחשפו‬
‫בעבר לחומר‪ ,‬מצא ב‪ 13%-‬תגובה לפחות לרכיב אחד (‪.)23‬‬
‫המונומרים ‪ BISGMA‬ו‪ HEMA-‬הם מהאלרגנים השכיחים‬
‫ביותר בחומרים הדנטליים‪ .‬המודעות העולה לנושא הובילה‬
‫לפיתוח שיטות עבודה ‪ non-touch technique‬המנחות‬
‫למינימום מגע עם החומר‪ .‬יש צורך להקפיד על אוורור‬
‫מתאים ומיגון מיוחד‪ ,‬שכן מונומרים חודרים כפפות לטקס‬
‫וויניל‪ ,‬אפשר לשאוף אדים דרך המסכה וחלקיקים יכולים‬
‫להתעופף בקלות לתוך העיניים (‪.)24‬‬
‫רגישות פוסט‪-‬אופרטיבית‬
‫רגישות פוסט‪-‬אופרטיבית היא תופעה מוכרת המדווחת‬
‫על ידי פציינטים בשכיחות גבוהה יותר אחרי שחזורים‬
‫קומפוזיטיים‪ ,‬גם בשחזורים לא עמוקים‪ .‬לרוב הכאב דועך‬
‫ונעלם לאחר שבועות ספורים‪ .‬הוצעו מגוון תאוריות להסבר‬
‫התופעה‪ :‬טראומת ההכנה‪ ,‬הולכה תרמית‪ ,‬השארת חללי‬
‫אוויר בשחזור‪ ,‬צריבת יתר בזמן הכרסום‪ ,‬שינויים אוסמוטיים‬
‫ותנועת נוזלים בטובולים בעקבות כיווץ השחזור ועוד‪ .‬אף‬
‫שהתופעה מוכרת ומטרידה‪ ,‬טרם הוכח מנגנון מדויק עם‬
‫ביסוס מדעי‪ .‬מחקר מטעם ה‪National Institutes of Health-‬‬
‫)‪ (NIH‬על ידי קבוצת ‪PEARL (Practitioners Engaged‬‬
‫‪ )in Applied Research and Learning‬בדק שחזורי ‪cl I‬‬
‫מקומפוזיט‪ ,‬בשיניים אחוריות‪ ,‬שבהן הייתה עדות רנטגנית‬
‫לעששת עד אמצע עובי הדנטין (‪ .)25‬היפר‪-‬סנסטיביות‬
‫קצרת טווח נבדקה על ידי ‪11-point visual analog( VAS‬‬
‫‪ )scale‬אנונימי לפני ביצוע השחזור ושבוע לאחריו‪ .‬התקבלו‬
‫כמה ממצאים לא צפויים‪ :‬ב‪ 16%-‬מהשיניים ללא רגישות‬
‫מקדימה‪ ,‬הופיעה רגישות פוסט‪-‬אופרטיבית‪ .‬בשיניים שבהן‬
‫דווח על רגישות מקדימה‪ ,‬ביצוע השחזור הפחית רגישות רק‬
‫ב‪ .5%-‬בגלל זמן המעקב הקצר ומגוון החומרים והשיטות‬
‫שנכללו‪ ,‬לא ניתן להסיק מסקנות לגבי פרוטוקול מועדף‬
‫לצמצום התופעה‪.‬‬
‫פולימריזציה‬
‫גורם נוסף המשפיע על תכונות החומר היא מידת‬
‫הפולימריזציה שלו‪ .‬בתנאים קליניים בפה‪ ,‬מיד בתום פעולת‬
‫ה‪ ,light cure-‬רק עשרות בודדות של אחוזים מהמונומרים‬
‫עברו בפועל פלמור (מחקרים שונים חישבו אחוזים שונים‬
‫בטווח של ‪ 30-77%‬כתלות בהרכב)‪ .‬הסיבה לכך היא שבעת‬
‫תהליך ה‪ cross-linking-‬בין שרשראות הפולימר‪ ,‬תנועת‬
‫המונומרים מואטת וחלק ניכר מהם נותר חופשי‪ .‬כתוצאה‬
‫מכך יכולים להשתחרר מגוון מרכיבים‪ ,‬וכ‪ 90%-‬מהמרכיבים‬
‫שמשתחררים עושים זאת ב‪ 24-‬השעות הראשונות‪ .‬גם‬
‫לאחר התקשות סופית‪ ,‬פולימריזציה מושלמת אינה בנמצא‬
‫ויכולים להמשיך להשתחרר חומרים גם בטווח הרחוק (כגון‬
‫פילרים שמתנתקים בשחיקת השחזור)‪Polydorou et al. .‬‬
‫בדקו שחרור חומרים מקומפוזיטים לאחר זמני הקשיה‬
‫שונים‪ ,‬לאורך זמן (‪ .)26‬הם השוו בין כמה קומפוזיטים בעלי‬
‫כימיה שונה‪ :‬ננו‪-‬היבריד מוקשה אור‪ Ormocer ,‬מוקשה‬
‫אור‪ ,‬וקומפוזיט למבנים ‪ORganically( Ormocer .self cure‬‬
‫‪ )MOdified CERamic‬הוא קופולימר אורגני ואנאורגני‬
‫עם קשרי הצלבה‪ ,‬מפולמר מראש למבנה תלת ממדי‪ ,‬עם‬
‫חלקיקי מילוי‪ ,‬בעל שלד ארוך הבנוי מקשרי סיליקה‪-‬חמצן‬
‫אנאורגני עם קבוצות אורגניות פונקציונליות (מטאקרילט)‬
‫שנשארות זמינות לפלמור בהקשיה על ידי אור‪ .‬חומר‬
‫מסוג זה נחשב ביוקומפטבילי בגלל קשרי ההצלבה‪ ,‬עם‬
‫אחוז התכווצות קטן בזכות פלמור מקדים‪ ,‬עמיד בכוחות‬
‫לעיסה ושחיקה‪ ,‬ובעל מראה דומה לשן טבעית (‪.)27‬‬
‫ההבדל בהרכב הקומפוזיט משפיע על הצמיגות‪ ,‬על מידת‬
‫הכיווץ ועל תכונותיו המכניות‪ .‬כאמור‪ ,‬מידת הפולימריזציה‬
‫משפיעה על כמות המונומרים המשתחררים ועל היציבות‬
‫והמסיסות הכימית‪.‬‬
‫במחקר הנ״ל הכינו דגימות קומפוזיט בגודל אחיד‪ .‬את‬
‫מוקשי האור הקשו בין אפס ל‪ 80-‬שניות‪ .‬הדגימות הושרו‬
‫בממס על בסיס אתנול (מדמה רוק בתנאי קיצון) שנלקח‬
‫לבדיקה לאחר יום‪ ,‬שבוע‪ ,‬חודש ושנה‪ .‬כל קומפוזיט שחרר‬
‫מונומרים שונים‪ .‬ה‪ BisGMA-‬שוחרר בכמות הגדולה ביותר‪,‬‬
‫ללא תלות במשך ההקשיה‪ ,‬משך האחסון או סוג הקומפוזיט‪.‬‬
‫ככל שמשך האחסון היה ארוך יותר כמות ה‪TEGDMA-‬‬
‫ששוחררה הלכה וקטנה‪ ,‬וכמות ה‪ BisGMA-‬ששוחררה‬
‫נשארה גבוהה גם לאחר שנה‪ .‬בחומר מסוג ‪ Ormocer‬למשך‬
‫ההקשיה הייתה השפעה משמעותית על שחרור ‪BisGMA‬‬
‫ו‪ TEGDMA-‬כך ש‪ 80-‬שניות של הקשיה דווקא העלו את‬
‫כמות המונומרים המשתחררים כעבור ‪ 24‬שעות‪ .‬משך‬
‫האחסון השפיע על כמות המונומרים המשוחררים – לאחר‬
‫שנה זוהה רק ‪ .BisGMA‬קומפוזיט מסוג ‪ self cure‬שחרר‬
‫יותר ‪ BisGMA‬ו‪ TEGDMA-‬לעומת הקומפוזיטים מוקשי‬
‫האור שהוקשו למשך ‪ 40‬או ‪ 80‬שניות‪.‬‬
‫בסיכום התוצאות כמות סך כל המונומר הגדולה ביותר‬
‫שוחררה מהקומפוזיט הקונבנציונלי‪ ,‬לאחריו מה‪self cure-‬‬
‫ומעט מאוד מה‪ .Ormocer-‬חומרים עם כימיה ״מודרנית״‬
‫עוברים פלמור מקיף יותר ולכן הגיוני שמשחררים פחות‬
‫מרכיבים לעומת קומפוזיטים עם כימיה ״קונבנציונלית״‪.‬‬
‫מבין החומרים‪ ,‬ל‪ BisGMA-‬המסיסות הדומה ביותר לזו‬
‫של אלכוהול‪ ,‬לכן לא מפתיע שהוא נמצא בכמויות הגדולות‬
‫ביותר‪ .‬אין הרבה מחקרים שמתייחסים לשחרור מלאנים‪,‬‬
‫כך שלא ידוע אם הם גורמים לנזק כלשהו‪ .‬ידוע שיש ניתוק‬
‫מפני השטח עם השחיקה המכנית‪ ,‬וכמובן גם בזמן ליטוש‪,‬‬
‫וסביר שמשתחררים גם מבפנים חלקיקים שלא נקשרו‬
‫כאשר יש שחרור של מרכיבי מטריצה‪ .‬אפשר להסיק שגם‬
‫הקשיה מוארכת לא מסוגלת למנוע את שחרור המרכיבים‪.‬‬
‫עוד יוסק‪ ,‬שבחומרי ‪ self cure‬פוטנציאל הסיכון גבוה יותר‬
‫בגלל משך התקשות ארוך‪ ,‬כלומר זמן רב יותר שחומר‬
‫לא מפולמר יכול לבוא במגע עם רקמות הפה‪ .‬הממצא‬
‫החריג בנוגע ל‪ Ormocer-‬שהעלה כי הקשיה מוארכת‬
‫יכולה לגרום להשפעה שלילית – לא דווח בעבר‪ .‬ייתכן כי‬
‫נגרם שיבוש בתהליך הפלמור של הכימיה הייחודית של‬
‫החומר הנ״ל‪ .‬כאן המקום לציין את הבעייתיות המובנית‬
‫בחקר החומרים הדנטליים‪ ,‬בעידן שבו כל הזמן יוצאים‬
‫לשוק חומרים חדשים בקצב הולך וגובר‪ ,‬בעלי תכונות‬
‫כימיות שונות ומורכבות‪ ,‬מה שמעלה את הצורך בבדיקות‬
‫ביוקומפטביליות ואחרות חדשות לבקרים‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש צורך‬
‫קליני לברר איך החומרים הללו מתנהגים לאחר תקופה‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪27‬‬
‫מגבלות בחינות הביוקומפטביליות על מנת לבקר פרסומים‬
‫ סיכון ביולוגי מול יתרון‬:‫מסחריים ולשקול שימוש בחומר‬
‫ מחקר עתידי נדרש על מנת לבחון לעומק את‬.‫פוטנציאלי‬
‫נושא שחרור המרכיבים מחומרי קומפוזיט על משפחותיהם‬
‫ לזהות מרכיבים טוקסיים או אלרגנים עיקריים על‬,‫השונות‬
‫ ביחד עם‬,‫מנת להמירם במרכיבים ביוקומפטביליים יותר‬
‫ על‬,‫פיתוח חומרי שחזור בעלי יכולת פולימריזציה גבוהה יותר‬
.‫מנת לצמצם תופעות לוואי של שחרור מרכיבים ככל האפשר‬
‫תודות‬
‫המחברים מבקשים להודות לפרופ׳ רפי פילו מבית הספר‬
‫ ולד״ר יאיר בן‬,‫לרפואת שיניים של אוניברסיטת תל אביב‬
‫דוד ולד״ר אסנת פויירשטיין מבית הספר לרפואת שיניים‬
.‫ בהכנת עבודה זו‬,‫של האוניברסיטה העברית והדסה‬
References
01.Dawson D. Medical applications: A healthy market.
High-Performance Composites 2010; Nov.
02.Musselman M. Composites Make Large Difference
in ‫״‬Small‫ ״‬Medical, Dental Applications.
Composites Technology 2003; 24-27.
03.
Bernet N. From Aerospace to Inner Space:
Composite Materials in Medical Technology.
EMDT 2010.
04.
Bakopoulou A, Papadopoulos T, Garefis P.
Molecular Toxicology of Substances Released
from Resin–Based Dental Restorative Materials.
Int J Mol Sci 2009; 10: 3861-3899.
05.W ataha JC. Principles of biocompatibilit y
for dental practitioners. J Prosthet Dent 2001;
86: 203-209.
06.G eur t s en W. B io c omp at ibili t y of R e sin Modified Filling Materials. Crit Rev Oral Biol Med
2000; 11: 333-355.
07.G eurtsen W. Substances Released from Dental
Resin Composites and Glass Ionomer Cements.
Eur J Oral Sci 1998; 106: 687-695.
08.
Hume WR, Gerzina TM. Bioavailability of
Components of Resin-Based Materials Which
‫ שהרי שחזור אמור להחזיק מעמד בפה לפחות כמה‬,‫ארוכה‬
‫ קצב ההתפתחות המואץ של השוק הוא כה‬,‫ ברם‬.‫שנים‬
‫ שנים‬10 ‫ לאחר‬,‫ עד כי מחקר על חומר מסוים שנבדק‬,‫מהיר‬
.‫עשוי להפוך ללא רלוונטי‬
‫סיכום‬
‫ חומרים קומפוזיטיים עלולים לגרום לתגובות‬,‫לסיכום‬
‫ לרגישות יתר – מקומית או‬,‫ ג׳ינוטוקסיות‬,‫ציטוטוקסיות‬
‫ ולהשפיע על ההומאוסטזיס התאי והתגובה‬,‫סיסטמית‬
‫ ההשפעות מגוונות ותלויות בעיקר בכמות‬.‫החיסונית‬
‫ על מנת‬.‫ ובתכונות המאחסן‬,‫המרכיב המשוחרר ובאופיו‬
‫לצמצם השפעות שליליות יש לנהוג בזהירות בעבודה עם‬
‫ הנחת חומרי‬,‫חומרים מרוכבים (פולימריזציה אופטימלית‬
‫ יש להכיר את‬.)‫הגנה למוך והימנעות ממגע ישיר עם העור‬
are Applied to Teeth. Crit Rev Oral Biol Med
1996; 7: 172-179.
09.Van Landuyt KL, Nawrot T, Geebelen B, et al.
How much do Resin-Based Dental Materials
Release? A Meta-Analytical Approach. Dental
materials 2011; 723-747.
10.
Soderholm KJ, Mariotti A. BIS-GMA–Based
Resins in Dentistry: Are They Safe? JADA 1999;
130: 201-209.
11.
M anojlovic D, Radisic M, Lausevic M, et al.
Mathematical Modeling of Cross-linking Monomer
Elution from Resin-based Dental Composites. J
Biomed Mater Res 2013; 101B: 61-67.
12.
Anusavice KJ. Philips‫ ׳‬Science of dental
materials, USA, Saunders 2003, 11th ed.
13.M oharamzadeh K, Brook IM, Scutt AM, et al.
Mucotoxicity of Dental Composite Resins on a
Tissue-engineered Human Oral Mucosal Model.
Journal of dentistry 2008; 331-336.
14.Schweikl H, Spagnuolo G, Schmalz G. Genetic and
Cellular Toxicology of Dental Resin Monomers. J
Dent Res 2006; 85: 870-877.
15.R eichl FX, Durner J, Hickel R, et al. Distribution
and Excretion of TEGDMA in Guinea Pigs and
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
28
Mice. J Dent Res 2001; 80: 1412-1415.
16.
Geurtsen W, Leyhausen G. ChemicalBiological Interactions of the Resin Monomer
Triethyleneglycoldimethacrylate (TEGDMA). J
Dent Res 2001; 80: 2046-2050.
17.Urcan E, Scherthan H, Styllou M, et al. Induction
of DNA Double-strand Breaks in Primary
Gingival Fibroblasts by Exposure to Dental Resin
Composites. Biomaterials 2010; 31: 2010-2014.
18.Lee DH, Lim B S, Lee Y K, et al. Involvement
of Oxidative S tress in Mutagenicit y
and A poptosis Caused by Dental Resin
Monomers in Cell Cultures. Dental materials
2006; 22: 1086-1092.
19.H ansel C, Leyhausen G, Mai UE, et al. Effects
of Various Resin Composite (co)Monomers
and Extracts on Two Caries-associated Microorganisms in vitro. J Dent Res 1998; 77: 60-67.
20.
Imazato S. Bio-active Restorative Materials
with Antibacterial Effects: New Dimension of
Innovation in Restorative Dentistry. Dent Mater J
2009; 28: 11-19.
21.Schmalz G, Arenholt-Bindslev D. Biocompatibility
of Dental Materials, Germany, Springer 2009.
22. Splieth C, Bernhardt O, Heinrich A, et al.
Anaerobic Microflora Under Class I and Class
II Composite and Amalgam Restorations.
Quintessenz Int 2003; 34: 497-503.
23.A lanko K, Jolanki R. Allergic Reactions to (Meth)
Acrylates in a 10-Year Period. Exog Dermatol
2004; 3: 191-192.
24.Tosic G. Occupational Hazards in Dentistry –
Part 1: Allergic Reactions to Dental Restorative
Materials and Latex Sensitivity. FACTA
UNIVERSITATIS Series: Working and Living
Environmental Protection 2004; 2: 317-324.
25.
B erkowitz GS, Horowitz AJ, Curro FA, et al.
Postoperative Hypersensitivity in Class I Resinbased Composite Restorations in General
Practice: Interim Results. Compend Contin Educ
Dent 2009; 30: 356-363.
26.Polydorou O, Konig A, Hellwig E, et al. Long-term
Release of Monomers from Modern Dental-composite
Materials. Eur J Oral Sci 2009; 117: 68-75.
27.
Wolter H, Storch W, Ott H. New Inorganic/
organic Copolymers (ORMOCERs) for Dental
Applications. Mater Res Soc Symp Proc 1994;
346: 143-149.
‫חברת קולגייט מודה להסתדרות לרפואת השיניים בישראל‬
.‫על הארגון המושלם של כנס הר״ש‬
.‫ המיקום והנראות שלנו היו מצויינים‬.‫לכבוד הוא לנו להיות חלק מכנס זה‬
.‫כמו בכל שנה נפיק לקחים לשנה הבאה‬
.‫מקווה שנמשיך בשת״פ טובים עוד הרבה שנים‬
‫מיכל ליינר‬
Michal Lainer
Professional Relations Manager
Colgate-Palmolive
S.Schestowitz
29
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
‫קריאה למחקר איכותני באורתודונטיה‬
‫ד״ר ע‪ .‬יצחקי*‬
‫ת‪ .‬הופנונג**‬
‫פרופ׳ א‪ .‬זיני***‬
‫* המחלקה לאורתודונטיה‪,‬‬
‫הפקולטה לרפואת שיניים של‬
‫האוניברסיטה העברית והדסה‪,‬‬
‫מיסודה של אחוות אלפא‬
‫אומגה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬
‫** המחלקה למדע המדינה‪,‬‬
‫הפקולטה למדעי החברה‪,‬‬
‫האוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‪.‬‬
‫*** המחלקה לרפואת שיניים‬
‫קהילתית‪ ,‬הפקולטה לרפואת‬
‫שיניים של האוניברסיטה‬
‫העברית והדסה‪ ,‬מיסודה של‬
‫אחוות אלפא אומגה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬
‫״דע לך‬
‫שכל רועה ורועה‬
‫יש לו ניגון מיוחד‬
‫משלו‬
‫דע לך‬
‫שכל עשב ועשב‬
‫יש לו שירה מיוחדת‬
‫משלו‬
‫[‪]...‬‬
‫ומשירת העשבים‬
‫מתמלא הלב‬
‫ומשתוקק‪...‬״‬
‫״שירת העשבים״‪ ,‬נעמי שמר‪.‬‬
‫מהו מחקר איכותני?‬
‫המונח ״מחקר איכותני״‪ ,‬מתייחס לאוסף של שיטות מחקר‪,‬‬
‫המכוונות לניתוח אופן ההבנה והפירוש של אנשים את‬
‫העולם (‪ .)1‬המחקר האיכותני מהווה בית לחוקרים ממגוון‬
‫רחב של דיסציפלינות‪ ,‬ממדעי החברה והרוח ולאחרונה גם‬
‫מדעי הרפואה (‪.)2‬‬
‫מחקר איכותני לעומת מחקר כמותני‬
‫המבנה הכללי של המחקר האיכותני האמפירי‪ ,‬בדומה‬
‫לזה הכמותני‪ ,‬כולל ניסוח שאלת מחקר‪ ,‬איסוף נתונים‪,‬‬
‫‪30‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫ניתוח הנתונים‪ ,‬גזירת מסקנות והעלתם לכתב‪ .‬בדומה‬
‫למחקר הכמותני‪ ,‬המחקר האיכותני מתמקד בשאלת‬
‫מחקר מוגדרת מראש‪ ,‬אשר נגזרת לרוב מניסיונם האישי‬
‫של החוקרים‪ ,‬ונתמכת על ידי סקירת הספרות הרלוונטית‪.‬‬
‫אולם בעוד שבמחקר כמותני שאלת המחקר היא לרוב‬
‫קבועה ובלתי משתנה‪ ,‬במחקר האיכותני דרושה גמישות‬
‫מחשבתית ומתודולוגית בעיצוב מערך המחקר‪ ,‬שכן‬
‫הצלחת המחקר תלויה בתובנות ובחוויות של הפרטים‬
‫הנשאלים (‪.)3‬‬
‫בניסיון להשוות בין המחקר האיכותני לבין המחקר‬
‫הכמותני אפשר לומר כי המחקר הכמותני עוסק‬
‫במספרים‪ ,‬ומשתמש במודלים סטטיסטיים להסברת‬
‫נתונים (‪ .)4‬המחקר הכמותני מתמקד לפיכך‪ ,‬על פי רוב‪,‬‬
‫בפן צר מאוד של התופעה הנחקרת‪ ,‬ומנסה לאפיין אותו‬
‫על ידי תצפיות ומדידות שמהן נגזרת מסקנה כמותית‬
‫לאחר עיבוד סטטיסטי של הנתונים‪ .‬מחקר זה לרוב‬
‫מתאפיין בקבוצת מחקר רחבה‪ ,‬שבה כל פרט מאופיין‬
‫על ידי מספר מאפיינים מצומצם; המסקנה מתקבלת‬
‫מבחינת הקשר בין המאפיינים השונים על ידי ניתוח‬
‫סטטיסטי‪ ,‬וניסיון לבסס סיבתיות על סמך שלילת‬
‫הסברים אלטרנטיביים‪.‬‬
‫הנחת היסוד ההגוּ תית העומדת בבסיס המחקר הכמותני‪,‬‬
‫היא שהמציאות קיימת באופן אובייקטיבי‪ ,‬חסר פניות‪,‬‬
‫וניתנת לרישום מדויק על ידי צופה חיצוני (‪ .)3‬הנחת יסוד‬
‫בסיסית זו של המחקר הכמותני‪ ,‬אינה נחוצה במחקר‬
‫האיכותני‪ ,‬ואף מנוגדת לנקודות המוצא הפילוסופיות של‬
‫גישות רבות בתוך המחקר האיכותני‪ ,‬מאחר שהשיטות‬
‫האיכותניות נקשרו באפיסטמולוגיה פרשנית המדגישה‬
‫את טבעה הדינמי‪ ,‬המובנה והמשתנה של המציאות‬
‫החברתית‪ .‬לפי השקפה זו‪ ,‬אין מדע אובייקטיבי שבכוחו‬
‫לכונן אמיתות אוניברסליות או להתקיים באופן בלתי תלוי‬
‫באמונות‪ ,‬בערכים ובמושגים שנוצרו כדי להבין באמצעותם‬
‫את העולם‪.‬‬
‫יש להדגיש כי ראוי להימנע מקישור פשטני מדי בין‬
‫השיטות הנבחרות לעמדה האפיסטמולוגית‪ .‬כיום קיימים‬
‫גם מערכי מחקר המשלבים בין השיטות האיכותניות‬
‫והכמותיות‪ ,‬ובחירת השיטות מבוססת בדרך כלל‬
‫על השאלה‪ :‬האם זו הדרך להשיב על שאלות המחקר‬
‫הספציפיות‪ .‬שיטות כמותניות ואיכותניות כרוכות באיסוף‬
‫נתונים בדרכים שונות זו מזו‪ ,‬והשאלה המכרעת היא‪ ,‬האם‬
‫השיטות שנבחרו אכן מתאימות לשאלות התיאורטיות‬
‫והאמפיריות שהחוקר מבקש לבחון (‪.)5‬‬
‫שיטות איכותניות מתאימות ביותר לשימוש כאשר‬
‫מטרת המחקר היא לבחון את החוויות הסובייקטיביות‬
‫של אנשים ואת המשמעויות שהם מצמידים לחוויות‬
‫הללו‪ .‬ראיונות עומק‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬מאפשרים לאנשים‬
‫לדבר בחופשיות ולהציע פרשנות משלהם לאירועים‪.‬‬
‫זווית הראייה שלהם היא החשובה‪ .‬באופן זה‪ ,‬שיטות‬
‫איכותניות מטיבות לחדור לתהליך החשיבה ולהקשיב‬
‫לסיפורים (לנרטיבים) שאנשים בונים‪ .‬בתוך כך‪ ,‬השיטות‬
‫האיכותניות מקדישות תשומת לב מיוחדת לסוגיות של‬
‫ֶהקשר‪ ,‬בהציבן את המרואיין בתוך ההקשר הביוגרפי‬
‫האישי והסביבה החברתית שלו (‪.)5‬‬
‫לרוב יתמקד החוקר האיכותני בקבוצת מחקר מצומצמת‬
‫ביותר (לעתים מדובר בקבוצת מחקר של פרטים‬
‫בודדים)‪ ,‬ובלימוד מאפיינים רבים ככל האפשר של‬
‫כל פרט‪ .‬החוקר האיכותני מנסה להבין באופן כוללני‬
‫(הוליסטי) את התשובה לשאלת המחקר וליצור תוקף‬
‫פנימי גבוה‪ .‬בניגוד למחקר האיכותני‪ ,‬חוקרים במחקר‬
‫הכמותני שואפים למדגם המייצג את האוכלוסייה‬
‫הכללית‪ ,‬מתוך ניסיון להעלות את התוקף החיצוני של‬
‫המחקר‪.‬‬
‫איסוף הנתונים במחקר האיכותני מתבצע בשלל שיטות‬
‫איסוף שבהן‪ :‬עריכת תצפיות משתתפות‪ ,‬איסוף מסמכים‬
‫לשם עריכת מחקר ארכיון‪ ,‬קבוצות מיקוד וביצוע‬
‫ראיונות עומק‪ .‬כיום מרבית מדעני מדעי החברה מרבים‬
‫להשתמש בטכניקות של ראיונות עומק על פני אחרות‬
‫(‪ ,)5‬כאשר מטרת הראיונות היא להבין את משמעות‬
‫נושא הראיון למרואיין‪ ,‬או במילים אחרות‪ ,‬מטרת הראיון‬
‫היא לקבל תיאור של עולם החיים של המרואיין ביחס‬
‫לפרשנות שהוא נותן למשמעות התופעה הנחקרת (‪.)6‬‬
‫דוגמא יפה להמחשת נקודה זו אפשר למצוא במאמר‬
‫שבחן את חוויית האשפוז הפסיכיאטרי מנקודת המבט‬
‫של הנשים המטופלות (‪ .)7‬מחקר זה התמקד בין היתר‬
‫בהשפעה של טיפול בסימפטומים של מחלות נפש (כגון‬
‫דיכאון‪ ,‬סכיזופרניה ואחרות) באמצעות נזע חשמלי‪.‬‬
‫ממצא מעניין שעלה מן המחקר הוא שבעוד שמנקודת‬
‫המבט של המודל הרפואי הטיפול בנזע החשמלי נועד‬
‫להקל על סימפטומים‪ ,‬מבחינת הנשים שעברו את‬
‫הטיפול‪ ,‬מטרתו הייתה שונה מאוד‪ ,‬והן חוו זאת כעונש‪,‬‬
‫כניסיון למחוק את הצרות מהזיכרון שלהן ועוד (‪.)7‬‬
‫בדומה למדעי החברה‪ ,‬מרבית המחקר האיכותני שבוצע‬
‫עד כה באורתודונטיה מתמקד אף הוא בראיונות‬
‫עומק‪ ,‬ועל פי רוב בראיונות עומק חצי מובנים ( ‪semi‬‬
‫‪ .)structured in depth interviews‬סקירה זו תתמקד‬
‫משום כך בסוג זה של איסוף נתונים (‪.)13-8‬‬
‫את ראיון העומק החצי מובנה אפשר לחלק לכמה שלבים‪.‬‬
‫ראשיתו בבחירת מרואיינים על פי סט קריטריונים שנקבע‬
‫מראש (לדוגמא‪ :‬פרטים שסיימו טיפול אורתודונטי‪-‬‬
‫כירורגי משולב בחמש השנים האחרונות)‪ ,‬בהתאם לנושא‬
‫המחקר‪ .‬כהכנה לראיון מומלץ להכין מקום מתאים‪ ,‬שיהיה‬
‫מבודד ככל האפשר מהפרעות חיצוניות‪ ,‬ושיבטיח נוחות‬
‫מרבית ושיתוף פעולה מצד המרואיין‪ .‬ניתן אף לאפשר‬
‫למרואיין לבחור את מקום הראיון כרצונו (‪ .)14-12‬כמו כן‪,‬‬
‫יש להכין סדרה של שאלות שאמורות לכוון את המרואיין‬
‫לספר את הסיפור האישי שלו באופן שיתרום ללימוד‬
‫הנושא הנחקר‪ .‬השאלות הן לרוב פתוחות‪ ,‬ומעודדות‬
‫דיון (לדוגמא‪ :‬כיצד חווית את התהליך של הטיפול‬
‫האורתודונטי? מהם הקשיים שחווית במהלך הטיפול?)‪.‬‬
‫עדיף להימנע משאלות סגורות‪ ,‬שאינן מעודדות דיון‬
‫או שמתמקדות בפן צר של הנושא הנחקר (כגון‪ :‬האם‬
‫חווית כאב בזמן הנחת גומיות הספרציה? האם המכשור‬
‫האורתודונטי הקשה על שמירת ההיגיינה האורלית?)‪.‬‬
‫אפשר לסדר את השאלות לפי נושאים‪ ,‬כאשר השאלה‬
‫הראשונה בכל נושא מכוונת לנושא הנידון‪ ,‬ושאלות המשנה‬
‫יוצגו רק אם המרואיין לא התייחס אליהן ביוזמתו (ראו‬
‫טבלה ‪.)14( )1‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪31‬‬
‫טבלה ‪ :1‬דוגמא לטבלה מנחה בניהול ראיון עומק‪ ,‬למרואיין שסיים טיפול אורתודונטי‪ .‬חשוב לשים לב לכך שיש שתי רמות של שאלות‪,‬‬
‫שאלה פתוחה כללית המובילה לנושא ושאלות פתוחות משלימות‪ .‬השאלות המשלימות יוצגו רק אם המרואיין לא יזם התייחסות אליהן‬
‫באופן ספונטני‪.‬‬
‫נושא‬
‫אופי אישי‬
‫שאלה פתוחה המובילה לנושא‬
‫בבקשה ספר קצת על עצמך‪...‬‬
‫תלונה‬
‫עיקרית‬
‫מה הייתה הסיבה העיקרית בגינה פנית‬
‫לטיפול אורתודונטי?‬
‫חלופות‬
‫הטיפול‬
‫מתוך חלופות הטיפול שהוצגו קודם לטיפול‪,‬‬
‫מדוע נבחרה החלופה של‪( ...‬לפרט את סוג‬
‫הטיפול הנבחר)‬
‫האם תוכל לספר על תהליך הטיפול‪( ...‬לפרט ספר על הקשיים (כאב‪ ,‬חוסר נוחות‪ ,‬הפרעה במראה‬
‫את סוג הטיפול הנבחר שאותו עבר המתרפא) וכדומה) במהלך הטיפול?‬
‫מה סייע בידך להתגבר על הקשיים?‬
‫מה זכור לך במיוחד מהטיפול?‬
‫כיצד הטיפול שינה את תחושתך האישית? התייחס‬
‫כיצד אתה מעריך את תוצאות הטיפול‬
‫לשיפור אסתטי ותפקודי‪...‬‬
‫והשפעתן על חייך?‬
‫כיצד הטיפול שינה את תגובות הסביבה כלפיך?‬
‫מה היית אומר למטופל אחר שעומד לפני טיפול דומה?‬
‫תהליך‬
‫הטיפול‬
‫תוצאות‬
‫הטיפול‬
‫התפקיד העיקרי של המראיין הוא להיות קשוב לתשובות‬
‫המרואיין‪ ,‬תוך יצירת קשר בין אישי בלתי אמצעי‬
‫(‪ ;)rapport‬קשר מעין זה נובע מהתחושה של המרואיין‬
‫שהמראיין דומה לו ולכן מבין אותו‪ ,‬ואפשר להשיג זאת על‬
‫ידי תקשורת מילולית ולא מילולית נכונה מצד המראיין‬
‫(‪ .)16-15‬אין חובה לדון בכל השאלות שהוכנו מבעוד‬
‫מועד‪ ,‬שכן המטרה היא לקבל תיאור של החוויה‪ ,‬כפי‬
‫שהמרואיין חווה אותה‪ .‬פרק הזמן המומלץ לראיון הוא‬
‫כשעה וחצי‪ ,‬ואם רואים שהשיחה לא הגיעה לכדי מיצוי‪,‬‬
‫‪32‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫שאלות משלימות‬
‫מה חשוב לך?‬
‫כיצד אתה מעריך את עצמך?‬
‫מהן תכונות האופי הבולטות שלך?‬
‫מיהם חבריך?‬
‫האם תוכל לספר קצת על משפחתך?‬
‫מהו ליקוי הסגר שממנו סבלת לפני הטיפול?‬
‫מה הייתה ההשפעה של ליקוי הסגר על יחסיך עם‬
‫הסביבה?‬
‫מהו חלקם של הקרובים אליך ביותר בהחלטה לפנות‬
‫לטיפול אורתודונטי?‬
‫כיצד ליקוי הסגר הפריע מבחינה אסתטית? כיצד הפריע‬
‫מבחינה תפקודית?‬
‫כיצד הערכת את ההשלכות העתידיות של ליקוי הסגר‬
‫על חייך בזמן שבחרת להימנע מטיפול?‬
‫האם אתה יכול לספר על חלופות הטיפול השונות?‬
‫מה היו ההתלבטויות שלך?‬
‫אפשר לקבוע המשך במועד אחר‪ .‬מומלץ לתעד את הראיון‬
‫בהקלטה או בצילום‪ ,‬ולא על ידי רישום‪ ,‬שכן המראיין צריך‬
‫להפנות את תשומת לבו למרואיין ולא לתיעוד הראיון‪ .‬על‬
‫פי רוב‪ ,‬החוקר ימשיך לבצע ראיונות עד שירגיש שתהליך‬
‫המחקר הגיע לכדי מיצוי (‪ ,)saturation‬כלומר שהתשובות‬
‫מתחילות לחזור על עצמן ללא תרומה חדשה לממצאים‬
‫(‪ ;)10‬באופן זה ייקבע גודל המדגם‪.‬‬
‫לאחר סיום הראיון‪ ,‬על החוקר לצמצם את הנתונים על ידי‬
‫תמלול הראיונות המוקלטים‪ .‬על תעתיק זה של הראיון‬
‫להכיל את כל המילים שנאמרו‪ .‬בנוסף יש להוסיף הערות‬
‫המתייחסות לתקשורת לא מילולית שהתרחשה בראיון‬
‫(שתיקה ארוכה‪ ,‬אנחת רווחה‪ ,‬מישהו חיצוני נכנס לחדר‬
‫וכדומה)‪ ,‬כך שאם התעתיק לא הוכן על ידי החוקר עצמו‬
‫עליו להשוותו להקלטה המקורית ולערוך אותו בהתאם‬
‫(‪ .)17‬קודם לניתוח הממצאים‪ ,‬על החוקרים לקרוא כמה‬
‫פעמים את תעתיקי הראיונות במלואם‪ ,‬תוך שימת לב‬
‫לפרטים‪ ,‬ועל ידי כך להשיג הכרה מצוינת של הנתונים (‪.)3‬‬
‫לאחר מכן‪ ,‬אפשר לבצע מיון של הנתונים‪ ,‬מיון המשמש‬
‫לביסוס חלוקה מחדש וארגון מחדש של הנתונים לפי‬
‫קבוצות התייחסות‪.‬‬
‫שיטה מקובלת לניתוח נתונים במחקר האיכותני היא‬
‫ניתוח תוכן קלאסי‪ .‬בניתוח נתונים זה‪ ,‬התעתיקים שהושגו‬
‫כתוצאה מתמלול הראיונות עוברים קידוד (‪ ,)coding‬תוך‬
‫כדי בחינה קפדנית של כל מילה‪ ,‬משפט ופסקה‪ ,‬ושיוך‬
‫שלהם לתת‪-‬קטגוריות‪ .‬כל תת‪-‬קטגוריה מקבלת קוד‬
‫מסוים‪ ,‬ולכן התהליך מכונה קידוד‪ .‬לאחר מכן מאגדים‬
‫כמה תתי‪-‬קטגוריות לקטגוריה המאחדת אותם‪ .‬תהליך‬
‫זה מאפשר השוואה בין חלקים שונים של ראיון אחד‬
‫או בין ראיונות של פרטים שונים‪ ,‬והסקת מסקנות או‬
‫תובנות כלליות מנתוני המחקר (‪ .)4‬השלב הבא של ניתוח‬
‫מסוג זה הוא הערכת שיעור ההופעה או עוצמת ההשפעה‬
‫של קטגוריות שונות בהשוואה לאחרות על ידי ניתוח‬
‫סטטיסטי של הקטגוריות שהתקבלו‪ .‬חשוב לציין כי המידע‬
‫הכמותי אינו מחליף את תהליך החשיבה הכוללני‪ ,‬אלא‬
‫משמש ככלי תומך נוסף בניתוח התוצאות‪ .‬תהליך ארגון‬
‫הנתונים הוא מובנה אך לא קשיח‪ ,‬ויש להיזהר בשלבים‬
‫הראשונים של קידוד התעתיקים שלא להסיק מסקנות‪,‬‬
‫מודעות או לא מודעות‪ ,‬שישפיעו על הסקת מסקנות נכונה‬
‫בהמשך תהליך עיבוד הנתונים‪.‬‬
‫סטנדרטים של איכות המחקר חשובים במחקר איכותני‪,‬‬
‫כשם שהם חשובים במחקר כמותני‪ ,‬אך במקביל גם מהווים‬
‫קושי רב (‪ .)19-18 ,8‬במחקר איכותני נאספים נתונים‬
‫רבים‪ ,‬מתוכם על החוקרים למצות את העיקר‪ ,‬ולהסיק‬
‫מסקנות; כתוצאה מכך‪ ,‬ניתוח שונה של הנתונים על ידי‬
‫חוקרים שונים או על ידי אותו חוקר בזמנים שונים‪ ,‬סביר‬
‫שיוביל למסקנות אחרות‪ .‬כמו כן‪ ,‬תהליך הניתוח מומלץ‬
‫שיהא גמיש ונתון לפרשנות‪ .‬למרות זאת‪ ,‬קיימות אמות‬
‫מידה של אמינות וקוהרנטיות‪ ,‬אשר ניתנות לאשרור על‬
‫ידי תהליך של בדיקה חוזרת של הנתונים על ידי חוקר‬
‫אחד בזמנים שונים או על ידי חוקרים שונים‪ ,‬שעברו‬
‫כיול (‪ .)Calibration‬כמו כן‪ ,‬אפשר לחזק את המסקנות‬
‫על ידי שילוב של שיטות מחקר שונות (לדוגמא‪ :‬ראיון‬
‫עומק ותצפיות או קבוצת מיקוד ושאלונים) (‪.)19-18 ,14‬‬
‫שקיפות בתהליכי איסוף הנתונים וניתוחם‪ ,‬ודיווח מפורט‬
‫שלהם‪ ,‬הם הבסיס לאמינות במחקר‪.‬‬
‫מחקר איכותני באורתודונטיה‬
‫המחקר האיכותני‪ ,‬המשמש זה שנים רבות במחקר‬
‫בתחומים רבים (במדעי החברה‪ ,‬הרוח והרפואה)‪ ,‬טרם‬
‫יושם דיו ברפואת שיניים בכלל ובאורתודונטיה בפרט‬
‫(‪ ,)11‬וזאת למרות היתרונות הבולטים שלו בתחום‪ ,‬כפי‬
‫שיתואר בהמשך‪ .‬מהמחקרים הבודדים שבוצעו בתחום‬
‫האורתודונטיה בשיטות מחקר איכותניות‪ ,‬אפשר ללמוד‬
‫על היתרונות של מחקר זה בהבנת ציפיות המתרפאים‬
‫מהצוות המטפל (‪ ,)20-19 ,10‬בהערכת מקור המוטיבציה‬
‫של המתרפא לטיפול (‪ ,)11‬בהבנת החוויה של מתרפאים‬
‫במהלך הטיפול (‪ )9‬ועוד‪ .‬כמו כן‪ ,‬המחקר האיכותני‬
‫יכול לסייע בהערכת מועמדים לתוכנית התמחות‬
‫באורתודונטיה (‪ ,)21‬בהערכת שיטות לימוד בתוכנית‬
‫ההתמחות (‪ )22‬ובבחינת השפעת המקצוע על העוסקים בו‬
‫(‪.)23 ,13-12‬‬
‫ראיון העומק מאפשר יכולת חקירה של סוגיה לעומק‪ ,‬תוך‬
‫שימוש באוצר המילים של המרואיין ומתן דגש לצדדים‬
‫החשובים לנחקר‪ ,‬ובמקרה שלנו‪ ,‬למתרפא‪ .‬בניגוד לשיטות‬
‫אחרות להערכה פסיכולוגית או הערכת חוויה טיפולית‪,‬‬
‫ראיון העומק תומך בחופש של המתרפאים להציג את‬
‫החוויה הטיפולית כפי שהם חווים אותה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬במחקר‬
‫איכותני אשר נועד לבחון את ההשפעה של התקנת מכשור‬
‫אורתודונטי קבוע על כאב ועל שינוי הרגלי אכילה של‬
‫מטופלים‪ ,‬נלמד כי החוויה של המתרפאים היא מגוונת‬
‫מאוד‪ .‬המתרפאים חוו כאב בטווח רחב של זמנים (בין יום‬
‫לשבועיים) וברמות שונות של כאב (מכאב קל ועד כאב‬
‫חזק ומתסכל)‪ ,‬אולם נלמד עוד כי מקום הכאב משתנה‬
‫ועובר בין אתרים שונים בפה (לרוב בשיניים‪ ,‬אך לעתים‬
‫גם ברקמות הרכות)‪ ,‬ובזמנים שונים לאורך היום (לרוב‬
‫בשעות הבוקר‪ ,‬אך חלק מהמתרפאים חוו את הכאב‬
‫לאורך כל היום) (‪ .)9‬במחקר כמותני קשה לתת ייצוג‬
‫למכלול ההיבטים של הופעת הכאב‪ ,‬ויש נטייה להתמקד‬
‫במאפיינים נבחרים (‪ .)26-24‬הכרת מכלול החוויה חשובה‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪33‬‬
‫לקלינאי המטפל במתרפא הבודד‪ ,‬שכן היא מקלה על‬
‫שיקוף החוויה למתרפא ונותנת לגיטימציה לחוויה הפרטית‬
‫שלו‪ .‬הבנה זו של חוויית המתרפא תיצור קשר טוב יותר‬
‫עמו‪ ,‬שכן היא מאפשרת לרופא המטפל להבין טוב יותר את‬
‫החוויה שלו‪ ,‬ולשפר את הקשר הבין אישי (‪.)16-15‬‬
‫מחקר איכותני המהווה דוגמא לנקודות שהועלו כאן‬
‫הוא מחקרם של ‪ Meaney et al.‬שבחן את ההשפעה של‬
‫חוסר משנן (‪ )hypodontia‬על איכות החיים של מתרפאים‬
‫מתבגרים ומבוגרים צעירים (בני ‪ )25-16‬באירלנד (‪.)10‬‬
‫מתשובות המתרפאים עלו כמה תובנות שסביר כי לא היו‬
‫מקבלות התייחסות במחקר כמותני‪ .‬חלק מהמתרפאים‬
‫התייחסו ברצינות רבה לאופן שבו הוחלט על חלופת הטיפול‬
‫הנכונה‪ ,‬בשלבים השונים מאז האבחון בגיל צעיר‪ ,‬שבו עדיין‬
‫היו בחסות ההורים‪ ,‬ועד לטיפול הפעיל‪ ,‬שלרוב התחיל בגיל‬
‫מבוגר הרבה יותר‪ .‬המתרפאים דיווחו כי תקשורת טובה יותר‬
‫בתקופת ההמתנה בין האבחון הראשוני לבין הטיפול‪ ,‬הייתה‬
‫משפרת מאוד את התחושה האישית שלהם ומפחיתה חרדה‬
‫ותסכול (‪ .)10‬מחקר איכותני נוסף ששפך אור על חוויית‬
‫מטופלים הוא מחקרם של ‪ Ryan et al.‬שבחן את המוטיבציה‬
‫של מתרפאים בריטים מבוגרים לעבור טיפול אורתודונטי‪-‬‬
‫כירורגי משולב (‪ )orthognathic surgery‬לתיקון עמדת‬
‫הלסתות‪ ,‬כאשר קיים פער בין לסתי ניכר (‪ .)11‬במחקר זה‬
‫נלמד כי המוטיבציה אינה קשורה בהכרח לחומרת הפער‬
‫הבין לסתי‪ ,‬אלא מושפעת ממאפיינים רבים אחרים כגון‬
‫ניסיון העבר‪ ,‬מאפיינים פסיכולוגיים‪ ,‬מאפיינים סוציולוגיים‬
‫ועוד‪ .‬תוצאות מחקר זה מעניינות במיוחד בהבנתנו את‬
‫ההתמודדות היומיומית של חיים עם מראה פנים לא נורמלי;‬
‫המתרפאים מתארים אסטרטגיות של הימנעות (לדוגמא‬
‫הימנעות ממפגשים חברתיים‪ ,‬הימנעות מחשיפה למצלמה)‪,‬‬
‫שעמדו בקשר עם מידת ההשפעה של הפער הבין לסתי על‬
‫איכות חיי הפרט; ממצא זה לא תואר בעבר‪ ,‬וסביר כי לא היה‬
‫מתואר בסוג מחקר שאינו איכותני ושאינו מתמקד בבעיה‬
‫מנקודת הראות של המתרפא (‪.)11‬‬
‫סקירה קצרה זו מראה כי הכרת החוויה הטיפולית מנקודת‬
‫הראות של המתרפאים חיונית לרופא המטפל בעידן שבו‬
‫עולה החשיבות של המתרפאים בקבלת החלטות טיפוליות‬
‫(‪ ,)27‬כתוצאה מחקיקה שמחייבת הסכמת המתרפא‬
‫לטיפול (‪ ,)28‬ומנגישות מתרחבת של ידע רפואי לאוכלוסייה‬
‫הכללית (‪ .)29‬טענה זו מקבלת משנה תוקף בטיפול‬
‫אורתודונטי‪ ,‬אשר מחייב קשר ארוך טווח‪ ,‬של שנים רבות‬
‫‪34‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫בהן במקרים רבים הרופא המטפל נדרש להתייחסות כוללת‬
‫למתרפא‪ ,‬למשפחתו‪ ,‬לעיסוקיו‪ ,‬לתפיסותיו וכדומה‪ .‬במובן‬
‫זה‪ ,‬כל אורתודונט הוא ״חוקר איכותני״‪ ,‬שכן הכרה אישית‬
‫והוליסטית של המתרפא היא אבן יסוד בהצלחת הטיפול‬
‫(‪ .)19‬למחקר האיכותני יתרון בשיפור ההבנה ובניסוח‬
‫תובנות לגבי סוגיות מורכבות (דוגמת סוגיות התנהגותיות‬
‫או עמדה של פרטים בנוגע לנושא מסוים ועוד)‪.‬‬
‫במחקר איכותני‪ ,‬הנבדקים לרוב פתוחים יותר ומוכנים‬
‫לשתף את פרטי החוויה האישית‪ ,‬תוך שימוש בשפה‬
‫האישית שבה הם בוחרים (‪ .)19 ,11‬אולם למחקר האיכותני‬
‫יש חסרונות מובנים‪ ,‬ובראשם הזמן הרב הדרוש לעיבוד‬
‫הראיונות והסקת המסקנות‪ ,‬הכשרת המראיינים‪ ,‬וקושי‬
‫בהשוואה בין מחקרים שונים‪ .‬חשוב לזכור כי ניהול הראיון‬
‫אינו פשוט וכי הצלחתו תלויה רבות בכישוריו ובניסיונו‬
‫של המראיין‪ ,‬ובדינמיקה הבין אישית עם המרואיין‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬המחקר האיכותני מקנה הבנה לגבי החוויה האישית‬
‫של פרטים‪ ,‬ופחות מתייחס לאוכלוסיית המתרפאים‬
‫כקבוצה; אי לכך‪ ,‬יתאים המחקר האיכותני לאפיון מדוקדק‬
‫של קבוצת מיקוד מצומצמת‪ ,‬ופחות לאפיון כולל של‬
‫כל אוכלוסיית המתרפאים (‪ .)20‬הטיפול האורתודונטי‬
‫מקנה יתרונות פסיכולוגיים ואסתטיים ומשפר את חיי‬
‫המתרפאים מחד‪ ,‬אך כרוך בהשקעה רבה ובחוסר נוחות‬
‫מאידך‪ .‬המחקר הכמותני‪ ,‬כפי שתואר לעיל‪ ,‬מתקשה‬
‫באפיון של חוויית המתרפא באופן כוללני‪-‬הוליסטי‪.‬‬
‫את האפיון הנרחב‪ ,‬שמשקף צדדים שונים של המקרה‬
‫הקליני‪ ,‬אפשר למצוא במחקר איכותני‪ ,‬כמו גם בתיאורי‬
‫מקרה (‪ )case reports‬או בתיאור קבוצות ייחודיות של‬
‫מתרפאים (‪.)31-30 ,19 ,3( )case cohort‬‬
‫סיכום‬
‫מחקר איכותני הוא בעל יתרונות בולטים בהבנת החוויה‬
‫של המתרפא בטיפול אורתודונטי‪ .‬הבנה כזו תשפר את‬
‫הקשר של הקלינאי עם המתרפא‪ ,‬על ידי מתן כלים‬
‫לקלינאי להבין את החוויה של המתרפא‪ ,‬לחזק את הקשר‬
‫הבין אישי איתו‪ ,‬וכך לאפשר טיפול יעיל ומספק יותר לכל‬
‫הצדדים‪ .‬ממעט המחקרים האיכותניים שבוצעו בתחום‬
‫אפשר ללמוד על התרומה האפשרית הגלומה במחקר‬
‫מסוג זה בהשגת תובנות שסביר שהיו נשארות נעלמות‬
‫בסוגי מחקר אחרים‪ .‬למרות כל זאת‪ ,‬המחקר האיכותני‬
‫באורתודונטיה‪ ,‬נכון להיום‪ ,‬הוא מוגבל ולא מספק‪.‬‬
References
01.Mason J. Qualitative Researching. London: Sage
Publications. 1996.
02.
Sandelowski M. Qualtitative Research. In:
Lewis-Beck MS, Bryman AE, Liao TF (Eds.) The
SAGE Encyclopedia of Social Science Research
Methods. Sage Publications: Thousand Oaks, CA
2004; 893-894.
03.0– ‫ מחקר איכותני‬,‫ מילים המנסות לגעת‬.‫שקדי א‬
,28-27 ;2003 ,‫ הוצאת רמות‬:‫ תל אביב‬.‫תיאוריה ויישום‬
.96 ,43
04.
‫ איך למנוע‬:‫ כמות ואינטרסים של ידע‬,‫ איכות‬.‫באואר מ‬
– ‫ מחקר איכותני‬.‫ גאסקל ג‬,‫ באואר מ‬:‫ בתוך‬.‫בלבול‬
‫ הוצאת‬:‫ רעננה‬.‫שיטות לניתוח טקסט תמונה וצליל‬
.2011 ,‫האוניברסיטה הפתוחה‬
05.
‫ סטוקר‬,‫ מארש ד‬:‫ בתוך‬.‫ שיטות איכותניות‬.‫ פ‬,‫דיווין‬
‫ הוצאת‬:‫ רעננה‬.‫ תיאוריות וגישות במדע המדינה‬.‫ג׳‬
.252 ,250-284 ;2004 ,‫האוניברסיטה הפתוחה‬
06.Kvale, S. Interviews: An Introduction to Qualitative
Research Interviewing Sage Publications:
Thousand Oaks, CA 1996; 5-6.
07.Warren, CAB. Madwives: Schizophrenic Women
in the 1950‫׳‬s. Rutgers University Press: New
Brunswick, NJ 1987.
08.Abed Al, Jawad FH. Towards quality in qualitative
research. Eur J Orthod 2013; 35: 549.
09.A bed Al, Jawad FH, Cunningham SJ, Croft N,
Johal A. A qualitative study of the early effects of
fixed orthodontic treatment on dietary intake and
behavior in adolescent patients. Eur J Orthod
2012; 34: 432-436.
10.M eaney S, Anweigi L, Ziada H, Allen F. The
impact of hypodontia : a qualitative study on the
experiences of patients. Eur J Orthod 2012; 34:
547-552.
11.Ryan FS, Barnard M, Cunningham SJ. Impact
of dentofacial deformity and motivation for
treatment: A qualitative study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2012; 141: 734-742.
12.
Soma KJ, Thomson WM, Morgaine KC,
35
Harding WJ. A qualitative investigation of
specialist orthodontists in New Zealand. Part
1. Orthodontists and orthodontic practice. Aust
Orthod J 2012; 28: 2-16.
13.
Soma KJ, Thomson WM, Morgaine KC,
Harding WJ. A qualitative investigation of
specialist orthodontists in New Zealand: part
2. Orthodontists‫ ׳‬working lives and work-life
balance. Aust Orthod J 2012; 28: 170-180.
14.Zini A, Sgan-Cohen HD, Feder-Bubis P. Religious
Leaders‫ ׳‬opinions and guidance towards oral
health maintenance and promotion: a qualitative
study. J Relig Health, in press.
15. ‫ ספר ללימוד‬,‫ תקשורת עם התת מודע‬.‫ רטר ד‬,.‫רטר א‬
.18 ;1998 NLP ‫ ירושלים‬:‫דמיון מודרך שרף‬
16.
O‫׳‬Conner J, Seymor J. Introducing NLP:
Psychological skills for understanding and
influencing people. San Francisco, CA: Conari
Press 2011; 19-21.
17 ,.‫ באואר מ‬:‫ בתוך‬.‫ ראיונות אישיים וקבוצתיים‬.‫גאסקל ג‬
‫ מחקר איכותני שיטות לניתוח טקסט תמונה‬.‫גאסקל ג׳‬
.2011 ‫ הוצאת האוניברסיטה הפתוחה‬:‫ רעננה‬.‫וצליל‬
18.Mays N, Pope C. Qualitative research in health
care Assessing quality in qualitative research
BMJ 2000; 320: 50-52.
19.Pabari S, Moles DR, Cunningham SJ. Assessment
of motivation and psychological characteristics
of adult orthodontic patients. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2011; 140: e263-272.
20.R yan FS, Shute J, Cunningham SJ. What Are
Orthognathic Patients‫ ׳‬Expectations of Treatment
Outcome—A Qualitative Study. J Oral Maxillofac
Surg 2012; 70: 2648-2655.
21.
B halla P, Major PW, Keenan L, Olson K.
Qualitative analysis of the process for selecting
graduate orthodontic students in Canada. J Can
Dent Assoc 2007; 73: 819.
22.
Bearn DR, Chadwick SM. Problem-based
learning in postgraduate dental education: a
qualitative evaluation of students‫ ׳‬experience
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
of an orthodontic problem-based postgraduate
programme. Eur J Dent Educ 2010; 14: 26-34.
23.Davidson S, Major PW, Flores-Mir C, Amin M,
Keenan L. Women in orthodontics and workfamily balance: challenges and strategies. J Can
Dent Assoc. 2012; 78: c61-67.
24.Chaushu G, Becker
A, Zeltser
R, Vasker
N, Branski S, Chaushu S.Patients‫ ׳‬perceptions
of recovery after routine extraction of healthy
premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2007; 131: 170-175.
25.
K rishnan V. Orthodontic pain: from causes to
management – a review. Eur J Orthod 2007; 29:
170-179.
26.Scott P, Sherriff M, Dibiase AT, Cobourne
MT. Perception of discomfort during initial
SAKLER FACULTY OF MEDICINE
THE MAURICE AND GABRIELA GOLDSCHLEGER
OF DENTAL MEDICINE SCHOOL
orthodontic tooth alignment using a selfligating or conventional bracket system: a
randomized clinical trial. Eur J Orthod 2008;
30: 227-2232.
27.Proffit W, Fields HW, Sarver DM, Contemporary
Orthodontics. 4th ed. The Mosby Co 2007; 4-5.
28. .1996 - ‫ התשנ״ו‬,‫חוק זכויות החולה‬
29.
Glick M. The Internet-informed patient
Opportunities for patient-centered care. J Am
Dent Associa 2013; 144: 239-240.
30.Keim RG. Lies, damned lies, and statistics. J Clin
Orthod 2011; 45: 61-62.
31.
Y itschaky O, Yitschaky M, Zadik Y. Case
report on trial: Do you, Doctor, swear to tell
the truth, the whole truth and nothing but the
truth? J Med Case Reports 2011; 5: 179-180.
‫הפקולטה לרפואה ע״ש סאקלר‬
‫בית הספר לרפואת שיניים‬
‫ע״ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר‬
‫מיסודה של אחוות אלפא אומגה הבינלאומית‬
,‫המחלקה לפתולוגיה אורלית ולרפואת הפה‬
,‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫בית הספר לרפואת שיניים‬
.‫מודיעה על פתיחת ההרשמה להתמחות בפתולוגיה אורלית‬
.15.2.15 ‫עד תאריך‬ niliger@post.tau.ac.il ‫ניתן להירשם במייל‬
.2015 ‫ראיונות קבלה יתקיימו במחצית השנייה של חודש פברואר‬
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
36
‫חברותך בהר״ש נותנת לאיגוד המקצועי שלך את הכח להיאבק למענך ונותנת לך את‬
‫האפשרות‪ ,‬ככוח קניה מרוכז‪ ,‬לחסוך אלפי שקלים בהוצאות השנתיות של מרפאתך‪.‬‬
‫״חברותך בהר״ש = חסכון כספי״‬
‫להלן טבלת החיסכון‪/‬הרווח הכספי המשוער שלך בש״ח בשנה אחת‪:‬‬
‫תשלומי החובה‬
‫להר״ש‬
‫‪ 1,920‬ש״ח דמי חבר‬
‫החל מ‪1.1.2010-‬‬
‫הטבות שהר״ש השיגה‬
‫עבורך‬
‫העלות בשוק‬
‫החופשי‬
‫עלות לחברי הר״ש‬
‫החסכון‪/‬הרווח‬
‫הכספי שלך!!!‬
‫ביטוח תאונות אישיות‬
‫ומחלות‬
‫ביטוח סיעודי‬
‫כ‪ 1,000-‬ש״ח‬
‫כלול בדמי החבר‬
‫כ‪ 1,000-‬ש״ח‬
‫כ‪ 2,500-‬ש״ח‬
‫כלול בדמי החבר‬
‫(לגיל ממוצע ‪)51‬‬
‫כ‪ 1,950-‬ש״ח‬
‫כ‪ 1,100-‬ש״ח‬
‫ללא תשלום‬
‫ללא תשלום‬
‫כ‪ 2,500-‬ש״ח‬
‫ביטוח מירפאות שיניים‬
‫ביטוח בריאות‬
‫כנס הר״ש השנתי‬
‫ימי עיון והרצאות בסניפים‬
‫פירסום מירפאות חברים‬
‫במדיה הכתובה ובחוברות‬
‫לציבור‬
‫סה״כ ‪ 1,920‬ש״ח‬
‫החל מ‪1.1.2010-‬‬
‫כ‪ 3,000-‬ש״ח‬
‫כ‪ 4,000-‬ש״ח‬
‫כ‪ 1,950-‬ש״ח‬
‫כ‪ 60-‬ש״ח‬
‫כ‪ 1,950-‬ש״ח‬
‫כ‪ 2,500-‬ש״ח‬
‫כ‪ 1,950-‬ש״ח‬
‫כ‪ 300-‬ש״ח‬
‫כ‪ 500-‬ש״ח‬
‫כ‪ 10,000-‬ש״ח‬
‫* הנ״ל נובע מההפרש בין המחיר לחבר לבין מי שאיננו חבר בהר״ש‪.‬‬
‫כל ההטבות והזכויות נכונות וכפופות לתנאי ההתקשרות של ההסתדרות לרפואת שיניים עם הגורמים השונים‪ ,‬שהם התנאים המחייבים‪.‬‬
‫ההטבות והזכויות‪ ,‬היכפן ותנאיהן עשויות להשתנות מעת לעת ואף להתבטל‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪37‬‬
‫הלבנת שיניים במי חמצן בריכוז של ‪6%‬‬
‫לעומת הלבנת שיניים במי חמצן‬
‫בריכוז של ‪ ,35%‬מחקר השוואתי מבוקר‬
‫תקציר‬
‫ד״ר ע‪ .‬זועבי‬
‫מרפאה פרטית‪ ,‬חיפה‪ ,‬ישראל‪.‬‬
‫המחלקה לפריודונטיה‪ ,‬בית‬
‫הספר לרפואת שיניים ‪,ACTA‬‬
‫אמסטרדם‪ ,‬הולנד‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫הקדמה‪ :‬לאור השינויים הרגולטוריים בנושא הלבנת‬
‫שיניים הופכת הלבנת שיניים במי חמצן בריכוז של ‪ 6%‬תוך‬
‫שימוש במכשיר ייעודי לאופציה טיפולית שראויה להערכה‪.‬‬
‫מטרתו של המחקר המבוקר‪ ,‬הרנדומלי‪ ,‬המקבילי‪ ,‬העיוור‬
‫והפרוספקטיבי לשישה חודשים זה הייתה להשוות שיטת‬
‫טיפול זו להלבנת שיניים עם הלבנה במי חמצן בריכוז של‬
‫‪.35%‬‬
‫שיטות וחומרים‪ :‬במחקר זה השתתפו ‪ 75‬אמריקאים‬
‫בריאים‪ ,‬בני ‪ ,62-18‬שחולקו לשלוש קבוצות‪ :‬קבוצה‬
‫שטופלה במי חמצן בריכוז ‪ ,6%‬קבוצה שטופלה במי חמצן‬
‫בריכוז ‪ 35%‬וקבוצת פלצבו לביקורת‪ .‬ההלבנה בוצעה על‬
‫שיניים קדמיות אינטקטיות עם דרגת צביעה של ‪ A3‬ומעלה‪.‬‬
‫מדידת צבע מבוקרת התבצעה ארבע פעמים‪ :‬לפני ההלבנה‪,‬‬
‫מיד אחריה‪ ,‬שלושה חודשים אחריה ושישה חודשים לאחר‬
‫הטיפול‪ .‬נרשמו גם מדדים קליניים של החניכיים ושל רירית‬
‫הפה‪ ,‬תופעות לוואי ומידת שביעות רצונם של המשתתפים‬
‫במחקר‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬השינוי בצבע השיניים בקבוצת הטיפול עם‬
‫‪ 6%‬מיד בסיום הטיפול‪ ,‬שלושה חודשים אחריו ושישה‬
‫חודשים אחרי הטיפול היה ‪ 1.95 ,2.17 ,2.37‬דרגות‬
‫בהתאמה‪ .‬השינוי בצבע השיניים בקבוצת ‪ 35%‬מיד‬
‫בסיום הטיפול‪ ,‬שלושה חודשים ושישה חודשים לאחר‬
‫הטיפול היה ‪ 1.70 ,2.60 ,3.68‬דרגות בהתאמה‪ .‬נמצא‬
‫הבדל סטטיסטי משמעותי בשתי קבוצת הטיפול בין צבע‬
‫הבסיס והצבע מיד בסיום הטיפול‪ .‬במעקב של עד שישה‬
‫חודשים לאחר הטיפול נמצאה יציבות של התוצאה‪.‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫נמצא הבדל משמעותי סטטיסטי בין הקבוצות מיד‬
‫לאחר הטיפול ( ‪ .)p<0.0001‬לא נמצא הבדל סטטיסטי‬
‫משמעותי בין שתי הקבוצות שלושה חודשים ושישה‬
‫חודשים לאחר הטיפול ( ‪ .)p>0.5000‬תופעות לוואי כגון‬
‫גירוי רירית הפה‪ ,‬כווייה או רגישות שיניים היו זניחות‪.‬‬
‫נרשמה שביעות רצון גבוהה של המשתתפים במחקר‪.‬‬
‫דיון ומסקנות‪ :‬אפשר להשיג שיפור משמעותי בצבע‬
‫השיניים על ידי שימוש במכשיר ייעודי להלבנת שיניים‬
‫במי חמצן בריכוז ‪ .6%‬שיטת הלבנה זו יכולה לשמש את‬
‫רופא השיניים לטיפול המשכי במתרפאים עם צביעה‬
‫קשה‪ ,‬טיפולי תחזוקה של ההלבנה המתבצעת במרפאה‬
‫או במכשיר ללא מרשם לטיפול ביתי במתרפאים עם‬
‫מגבלה תקציבית‪.‬‬
‫הקדמה‬
‫הדרישה להלבנת שיניים ויטלית עולה בשנים האחרונות‬
‫עם העלייה במודעות לאסתטיקה באופן כללי ולאסתטיקה‬
‫של חיוך ומראה השיניים בפרט‪ .‬התוצאה המצופה משיטות‬
‫ההלבנה השונות היא הבהרת השיניים עד לדרגת בהירות‬
‫״מקובלת״‪ .‬כפי שידוע‪ ,‬היופי הוא בעיני המתבונן‪ ,‬ולכן‬
‫דרגת הבהירות ״המקובלת״ שונה בהתאם לעיני המתבונן‪.‬‬
‫בעיני רופא השיניים המטפל‪ ,‬שיפור בהירות השיניים‬
‫בכמה דרגות יהווה הצלחה‪ ,‬בעוד שבעיני המטופל יכול‬
‫הדבר להיחשב לחוסר הצלחה‪ .‬חשיבות התאמת הציפיות‬
‫מהלבנת שיניים ובמיוחד הציפיות משיטת ההלבנה שבה‬
‫נעשה שימוש היא קריטית להערכת התוצאה המתקבלת‬
‫על ידי המטופל‪.‬‬
‫הלבנת שיניים ויטליות מתבצעת בעיקר בשלוש דרכים (‪:)1‬‬
‫‪ .1‬הלבנת שיניים ביתית ללא מרשם (‪.)OTC‬‬
‫‪.2‬הלבנת שיניים ביתית על ידי שימוש בסד הלבנה אישי‬
‫ובחומר הלבנה לפי מרשם רופא שיניים‪.‬‬
‫‪.3‬הלבנת שיניים ״מקצועית״ המתבצעת במרפאת‬
‫השיניים‪.‬‬
‫קיימים הבדלים מהותיים בין שלוש השיטות בהקשר של‪:‬‬
‫‪ .1‬ריכוז מי החמצן הפעיל בג׳ל ההלבנה‪.‬‬
‫‪ .2‬הציוד הנדרש לביצוע ההלבנה‪.‬‬
‫‪ .3‬הזמן הנדרש לביצוע ההלבנה‪.‬‬
‫‪ .4‬עלות הטיפול למטופל‪.‬‬
‫‪ .5‬התוצאה המצופה‪.‬‬
‫בעוד שרוב שיטות ההלבנה הביתיות ללא מרשם‬
‫משתמשות בג׳ל הלבנה במי חמצן בריכוז של עד ‪,)2( 6%‬‬
‫בשתי השיטות האחרות ריכוז מי החמצן יכול להגיע‬
‫לכ‪ .35%-‬הבדל משמעותי זה בריכוז מי החמצן מקבל משנה‬
‫חשיבות על רקע השינויים הרגולטוריים שנעשים לאחרונה‬
‫בעניין במדינות האיחוד האירופי וישראל‪ ,‬שמגבילים את‬
‫השימוש בהלבנה המתבצעת על ידי רופא למי חמצן בריכוז‬
‫של עד ‪ 6%‬או שווה ערך ל‪ 16%-‬קרבמיד פראוקסיד (‪.)3‬‬
‫התקנות החדשות שמות דגש בעיקר על בטיחות השימוש‬
‫במי חמצן ובעיקר מפני ההשפעה המזיקה על מבנה השן‪,‬‬
‫רקמת מוך השן‪ ,‬רירית הפה ומערכת העיכול‪ .‬שאלת‬
‫הבטיחות עולה בגלל יכולת האינטראקציה של מי חמצן‬
‫עם דנ״א‪ ,‬והחשש מהשפעה סרטנית או טרום‪-‬סרטנית‪,‬‬
‫חשש שלא הוכח עד כה מדעית (‪ .)6 ,5 ,4‬עם זאת‪ ,‬מחקרים‬
‫הראו שמי חמצן הוא ציטוטוקסי‪ ,‬ובריכוז של מעל ‪10%‬‬
‫יכול לגרום לנזק לרקמות הפה‪ ,‬לעור‪ ,‬לעיניים ולתחושה של‬
‫כווייה (‪ .)7 ,4 ,3‬ככלל‪ ,‬מחקרים הראו תדירות גבוהה יותר‬
‫של פגיעה רקמתית ורגישות גבוהה בשיניים עם העלייה‬
‫בריכוז מי החמצן (‪.)9 ,8‬‬
‫כאשר בוחנים את שיטות ההלבנה השונות באספקטים של‬
‫ריכוז מי החמצן והנזק הפוטנציאלי לרקמות הפה והשיניים‪,‬‬
‫הציוד הנדרש לביצוע ההלבנה‪ ,‬הזמן שהמטופל יושב על‬
‫כיסא הטיפולים והעלות של הטיפול‪ ,‬בולט היתרון היחסי‬
‫של ההלבנה הביתית לעומת שיטות ההלבנה לפי מרשם או‬
‫כאלו המתבצעות במרפאה‪ .‬נשאלת השאלה האם שיטת‬
‫ההלבנה הביתית יעילה או יכולה להשיג תוצאה זהה או‬
‫קרובה לזו המושגת בשתי השיטות האחרות‪ .‬לאחרונה‬
‫התפרסמו מחקרים המראים כי שיטות הלבנה ביתית במי‬
‫חמצן בריכוז של ‪ 6%‬יכולות לשפר את צבע השיניים בכמה‬
‫דרגות בדומה להלבנה במרפאה או זו לפי מרשם רופא‬
‫(‪ .)10‬אולם מחקרים מדעיים מבוקרים המשווים בין שתי‬
‫שיטות הטיפול הינם מועטים (‪.)12 ,11‬‬
‫מטרת מחקר מבוקר זה הייתה להשוות שתי שיטות הלבנה‪,‬‬
‫הלבנה במכשיר להלבנה ביתית במי חמצן בריכוז ‪6%‬‬
‫והלבנה במי חמצן בריכוז ‪ .35%‬מטרות נוספות היו בדיקת‬
‫תופעות הלוואי‪ ,‬נוחות השימוש‪ ,‬שביעות רצון המטופל‬
‫ויחס עלות מול תועלת של שתי שיטות הטיפול‪.‬‬
‫שיטות וחומרים‬
‫במחקר רנדומלי‪ ,‬פרוספקטיבי לשישה חודשים‪ ,‬מקבילי‬
‫ועיוור זה‪ ,‬השתתפו ‪ 75‬מתרפאים אמריקאים (מהם ‪30‬‬
‫נשים)‪ ,‬בריאים‪ ,‬בני ‪ ,62-18‬שהתאימו לקריטריונים של‬
‫המחקר וחתמו על טופס הסכמה מדעת‪ .‬המשתתפים הוגרלו‬
‫לאחת משלוש קבוצות‪ :‬קבוצה לטיפול במי חמצן ‪ ,6%‬קבוצה‬
‫לטיפול במי חמצן ‪ 35%‬וקבוצת ביקורת לטיפול בג׳ל שלא‬
‫הכיל מי חמצן (פלצבו)‪ .‬המחקר בוצע במכון המחקר ‪Hill Top‬‬
‫בעיר סינסינטי במדינת מסצ׳וסטס בארצות הברית‪ .‬המחקר‬
‫אושר על ידי הוועדה המקומית לאתיקה‪.‬‬
‫הטיפול בכל הקבוצות נעשה באופן מבוקר על ידי רופאי‬
‫שיניים שלא היו מעורבים בכתיבת פרוטוקול המחקר‪.‬‬
‫בדיקת צבע השיניים לפני‪ ,‬מיד אחרי‪ ,‬שלושה חודשים‬
‫אחרי ושישה חודשים אחרי הטיפול בוצעה על ידי רופא‬
‫שיניים ללא ידיעה לאיזו קבוצה שייך המשתתף‪ .‬בדיקת‬
‫הצבע התבצעה בתנאי תאורה מבוקרים ועל ידי שימוש‬
‫בשלוש שיטות‪ :‬מפתח צבעים של ‪ ,Vitapan‬מערכת מדידת‬
‫צבע דיגיטלית של ‪ X-Rite Shade Vision System‬ובדיקת‬
‫צילום קליני מכויל במצלמה ‪ 35‬מ״מ‪.‬‬
‫קריטריונים להשתתפות במחקר‪:‬‬
‫‪ .1‬בריאות טובה ללא רגישות למי חמצן‪.‬‬
‫‪.2‬שש שיניים קדמיות עליונות ותחתונות אינטקטיות‬
‫ללא עששת‪ ,‬ללא שחזורים וללא היסטוריה של הלבנת‬
‫שיניים‪.‬‬
‫‪.3‬צבע שיניים של ‪ A3‬או כהה יותר לפי מפתח צבע של‬
‫‪.Vitapan‬‬
‫‪.4‬זמינות למעקב למשך שישה חודשים‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪39‬‬
‫קריטריונים לא להשתתף במחקר‪:‬‬
‫‪.1‬היריון או כוונה להיריון או להנקה בתקופת המחקר‪.‬‬
‫‪ .2‬רגישות למי חמצן‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלת חניכיים לא מטופלת‪.‬‬
‫‪.4‬נסיגת חניכיים משמעותית ורגישות גבוהה בשיניים‪.‬‬
‫‪.5‬אנשים עם מכשור אורטודונטי‪ ,‬תותבת חלקית‪,‬‬
‫שחזורים קדמיים‪.‬‬
‫‪ .6‬עישון אקטיבי‪.‬‬
‫‪.7‬משתתפים במחקר אחר בחלל הפה או כאלו שעומדים‬
‫להשתתף במחקר אחר בתקופת המחקר‪.‬‬
‫מבנה המחקר‪:‬‬
‫‪.1‬בדיקה ראשונית להתאמה לקריטריוני המחקר‪ ,‬הסבר‬
‫על מהות המחקר וחתימה על טופס הסכמה מדעת‪.‬‬
‫‪.2‬טיפול פרופילקטי על ידי שיננית הכולל הסרת כתמים‬
‫מפני שטח השיניים‪.‬‬
‫‪.3‬בדיקת צבע בסיס ומדדים קליניים בחניכיים וברירית‬
‫הפה‪ ,‬וחלוקה רנדומלית לשלוש קבוצות מחקר‪ ,‬קבוצת‬
‫‪ ,6%‬קבוצת ‪ 35%‬וקבוצת פלצבו‪.‬‬
‫‪.4‬בקבוצת ההלבנה המקצועית ובקבוצת הפלצבו‪ ,‬שלושה‬
‫מחזורי טיפול רצופים של ‪ 8‬דקות‪ .‬זמן טיפול כולל של‬
‫‪ 24‬דקות‪.‬‬
‫‪.5‬בקבוצת ההלבנה הביתית‪ ,‬עשרה מחזורי טיפול של ‪5‬‬
‫דקות‪ .‬זמן טיפול כולל של ‪ 50‬דקות‪.‬‬
‫‪.6‬בדיקת צבע השיניים מיד בסיום הטיפול‪ ,‬שלושה‬
‫חודשים אחריו ושישה חודשים לאחר סיום הטיפול‪.‬‬
‫מכשיר הטיפול‪:‬‬
‫ההלבנה בוצעה על ידי שימוש במכשיר ייעודי להלבנת‬
‫שיניים ™‪ UltraWyte‬של חברת פלורינקס אקטיב (המכשיר‬
‫משווק כיום תחת השם ™‪ Pearl‬על ידי חברת ‪Syneron‬‬
‫‪ ,Beauty‬יקנעם‪ ,‬ישראל)‪ .‬המכשיר מורכב מכף אוניברסלית‬
‫לנשיאת ג׳ל ההלבנה המכילה אלקטרודה לאקטיבציה‬
‫יונית של ג׳ל ההלבנה (תמונה ‪ .)1‬ההלבנה המקצועית‬
‫בוצעה עם ג׳ל של מי חמצן בריכוז ‪ 35%‬וההלבנה הביתית‬
‫עם ג׳ל של מי חמצן בריכוז ‪ .6%‬החומרים הם מתוצרת‬
‫חברת ‪ .Oratech‬ההלבנה המקצועית בוצעה לאחר מיסוך‬
‫החניכיים עם חומר הגנה ועם סכר גומי ‪Optra Dam Plus‬‬
‫של חברת ‪ Ivoclar Vivadent‬כדי להגן על החניכיים ועל‬
‫רירית הפה‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫המשתנים שנמדדו‪:‬‬
‫‪.1‬השינוי בצבע השיניים לפי המדרג של מפתח הצבעים‬
‫של ‪.Vitapan‬‬
‫‪B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3.5 B4 C3 A4 C4‬‬
‫‪1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16‬‬
‫‪.2‬מדדי חניכיים ‪.)13( Gingival Index and Plaque Index‬‬
‫המדדים נלקחו בשיני ‪ Ramfjord‬בשלוש נקודות הזמן‪.‬‬
‫‪.3‬רישום כל תופעת לוואי בחניכיים וברירית הפה‪ ,‬לרבות‪:‬‬
‫אדמומיות‪ ,‬שינויי צבע‪ ,‬כוויות והיווצרות כיבים‪ .‬חומרת‬
‫תופעת הלוואי דורגו לפי‪:‬‬
‫ א‪ ,Mild.‬מודעות לתופעת הלוואי‪ ,‬ללא פגיעה ברוטינה‬
‫היומית וללא צורך בהתערבות‪.‬‬
‫ ב‪ ,Moderate.‬אי נוחות הפוגעת ברוטינה היומית אך‬
‫החולפת ללא התערבות תוך יומיים עד שלושה ימים‪.‬‬
‫ ג‪ ,Severe.‬פגיעה ברוטינה היומית ללא יכולת לעבוד‬
‫והדורשת התערבות טיפולית‪.‬‬
‫‪.4‬מדד רגישות השיניים‪ .‬דווח באופן סובייקטיבי על ידי‬
‫המשתתפים לפי הסקלה להלן‪ ,‬כאשר ‪ 0‬מייצג מצב של‬
‫חוסר כאב או רגישות ו‪ 10-‬מייצג מצב של כאב בלתי‬
‫נסבל וקבוע‪:‬‬
‫ א‪ ,0-1 .‬אין רגישות‪ ,‬אין כאב‪.‬‬
‫ ב‪ ,2-3 .‬כאב קל חולף‪.‬‬
‫ ג‪ ,4-5 .‬כאב בעוצמה בינונית‪ ,‬חולף‪.‬‬
‫ ד‪ ,6-8 .‬כאב מטריד אבל לא קבוע‪.‬‬
‫ ה‪ ,9-10 .‬כאב בלתי נסבל‪ ,‬קבוע‪.‬‬
‫‪.5‬מדד שביעות רצון המתרפא‪ .‬דווח באופן סובייקטיבי‬
‫על ידי המשתתפים לפי סקלה של ‪ 0‬עד ‪ ,10‬כאשר ‪0‬‬
‫מייצג חוסר שביעות רצון ו‪ 10-‬מייצג שביעות רצון‬
‫מלאה‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫‪ 74‬משתתפים סיימו את המחקר‪ ,‬משתתף אחד בקבוצת‬
‫הביקורת פרש מיד בסיום הטיפול הראשון עקב אכזבה‬
‫מהתוצאה‪ .‬בטבלאות ‪ 1‬ו‪ 2-‬מוצגים השינויים הממוצעים‬
‫שנמדדו בצבע השיניים לעומת צבע הבסיס מיד בסיום‬
‫הטיפול‪ ,‬שלושה חודשים ושישה חודשים לאחר הטיפול‪.‬‬
‫נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בין שתי קבוצות‬
‫הטיפול לעומת צבע הבסיס ולעומת קבוצת הביקורת‪.‬‬
‫השינויים בצבע נמדדו בשתי שיטות‪ :‬קלינית ודיגיטלית‪,‬‬
‫כאשר ההבדל בתוצאת המדידה בין שתי השיטות‬
‫נצמא זניח‪ .‬בקבוצת הטיפול במי חמצן בריכוז ‪ ,35%‬מיד‬
‫בסיום הטיפול נמצא שיפור של ‪ 3.68‬ו‪ 3.7-‬דרגות צבע‬
‫בממוצע לעומת צבע הבסיס‪ ,‬הן בשיטה הקלינית והן‬
‫בשיטה הדיגיטלית בהתאמה‪ .‬הבדל זה היה משמעותי‬
‫סטטיסטית (‪ )p<0.0001‬ו–(‪ ,)p<0.0006‬בהתאמה‪.‬‬
‫בקבוצת הטיפול במי חמצן בריכוז ‪ ,6%‬מיד בסיום‬
‫הטיפול נמצא שיפור של ‪ 2.39‬ו‪ 2.11-‬דרגות צבע בממוצע‬
‫לעומת צבע הבסיס‪ ,‬הן בשיטה הקלינית והן בשיטה‬
‫הדיגיטלית בהתאמה‪ .‬גם הבדל זה נמצא משמעותי‬
‫סטטיסטית (‪ )p<0.0001‬ו‪ ,)p<0.0024(-‬בהתאמה‪ .‬שתי‬
‫קבוצות הטיפול הציגו שיפור משמעותי לעומת קבוצת‬
‫הביקורת (פלצבו)‪ ,‬ההבדל בצבע בכל נקודות הזמן היה‬
‫משמעותי סטטיסטית‪ .‬כמו כן‪ ,‬נמצא הבדל משמעותי‬
‫סטטיסטית מיד בסיום הטיפול בין שתי קבוצות הטיפול‬
‫(‪.)p<0.0001‬‬
‫בתקופת המעקב אחרי שלושה חודשים ואחרי שישה‬
‫חודשים נמצא כי השיפור שהושג בצבע השיניים נשמר‬
‫בקבוצת מי החמצן בריכוז ‪ 2.60 ,35%‬לאחר שלושה‬
‫חודשים ו‪ 1.70-‬אחרי שישה חודשים‪ .‬אמנם ישנה עלייה‬
‫בדרגת הצבע אך ההבדל בתוך הקבוצה לא היה משמעותי‬
‫סטטיסטית‪ .‬בקבוצת מי החמצן בריכוז ‪ 6%‬הממצאים היו‬
‫דומים‪ 2.17 ,‬אחרי שלושה חודשים ו‪ 1.95-‬אחרי שישה‬
‫חודשים‪ .‬גם כאן‪ ,‬למרות העלייה היחסית בדרגת הצבע‪,‬‬
‫ההבדל לא היה משמעותי סטטיסטית‪ .‬בין קבוצות הטיפול‬
‫לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית אחרי שלושה‬
‫חודשים ואחרי שישה חודשים (‪ .)p <0.2009‬בין שתי‬
‫קבוצות הטיפול לבין קבוצת הביקורת ההבדל המשמעותי‬
‫נשמר אחרי שלושה חודשים ואחרי שישה חודשים‬
‫(‪ .)p <0.0468‬תמונות ‪ 2‬ו‪ 3-‬מראות את צבע השיניים לפני‬
‫ומיד אחרי סיום הטיפול במשתתף בקבוצת ההלבנה במי‬
‫חמצן בריכוז ‪.6%‬‬
‫טבלה ‪ 3‬מרכזת את תופעות הלוואי ושכיחותן בשתי קבוצות‬
‫הטיפול‪ .‬בקבוצת מי החמצן בריכוז ‪ 35%‬נצפתה שכיחות‬
‫גבוהה יותר של תופעות כמו אדמומיות בחניכיים‪ ,‬שינוי‬
‫צבע רירית הפה‪ ,‬כוויות ורגישות בשיניים‪ .‬כל התופעות היו‬
‫קלות וחלפו תוך יומיים עד שלושה ימים ללא התערבות‪.‬‬
‫לא נרשמו ממצאים חריגים במדדי החניכיים ולא הייתה כל‬
‫השפעה של הטיפול על מדדים אלו‪ .‬נרשמה שביעות רצון‬
‫גבוהה של המשתתפים במחקר‪ 9 ,‬מתוך ‪ 10‬לפי סקלה של‬
‫הערכה סובייקטיבית‪ ,‬בשתי קבוצות הטיפול‪.‬‬
‫דיון ומסקנות‬
‫במחקר השוואתי מבוקר זה בין הלבנת שיניים במי חמצן‬
‫בריכוז ‪ 6%‬לעומת טיפול במי חמצן בריכוז ‪ 35%‬לא נמצא‬
‫הבדל משמעותי לאחר שלושה חודשים ולאחר שישה‬
‫חודשים מסיום הטיפול‪ .‬המסקנה המתבקשת היא שאין‬
‫צורך בהלבנה במי חמצן בריכוז ‪ 35%‬כדי לקבל שיפור‬
‫משמעותי ויציב בצבע השיניים‪ .‬תוצאות מחקר זה תומכות‬
‫בתוצאות מחקרם של ‪ )11( Almeida et al.‬שהשווה בין‬
‫ארבע קבוצות טיפול‪ :‬קבוצת הלבנה עם ‪ 10%‬קרבמיד‬
‫פראוקסיד‪ ,‬קבוצת מי חמצן ‪ 35%‬ללא אקטיבציה‪ ,‬קבוצת‬
‫מי חמצן ‪ 35%‬עם אקטיבציה על ידי אור וקבוצת מי חמצן‬
‫‪ 35%‬עם אקטיבציה על ידי לייזר‪ .‬לפי ממצאי המחקר‬
‫לא נמצא הבדל משמעותי בין ארבע קבוצות הטיפול‪.‬‬
‫מסקונתיו היו שאין צורך באקטיבציה של מי החמצן‬
‫בטיפולי הלבנת שיניים‪ .‬גם תוצאות מחקרם של ‪Almeida‬‬
‫‪ et al.‬תומכת למעשה באותה מסקנה‪ ,‬שאפשר להשיג אותן‬
‫תוצאות בריכוז נמוך של מי חמצן‪.‬‬
‫במחקר הנוכחי נכללו רק שיניים עם דרגת צביעה גבוהה‬
‫בסקלת מפתח הצבעים‪ ,‬שהיא קשה לטיפול (צביעה מעל‬
‫‪ .)A3‬למרות זאת‪ ,‬התקבל שיפור ממוצע של כ‪ 3-‬דרגות‬
‫צבע לאחר ‪ 50‬דקות טיפול עם מי חמצן ‪ 6%‬בלבד‪ .‬במקרים‬
‫רבים התקבל שיפור של ‪ 5‬דרגות צבע (הנתונים לא‬
‫מוצגים)‪ ,‬דבר המלמד על הפוטנציאל הטיפולי של שיטת‬
‫הלבנה זו‪ .‬יש להניח כי חזרה על הטיפול מי חמצן ‪ 6%‬מעבר‬
‫ל‪ 50-‬דקות ביכולתו לשפר את התוצאה המתקבלת בעוד‬
‫כמה דרגות צבע‪ .‬בהשוואה‪ ,‬מחקרים בשיטות אחרות כללו‬
‫שיניים בדרגת צביעה נמוכה‪ ,‬ולכן הממצאים של מחקרים‬
‫אלו אינם משקפים נכונה את יכולת השיטה הנחקרת (‪,12‬‬
‫‪ .)15 ,14‬ממצאי מחקר מבוקר זה מתיישבים עם הממצאים‬
‫של מחקרים מבוקרים אחרים בדבר הפוטנציאל של הלבנה‬
‫ביתית להשיג שיפור דומה לזה של הלבנה המתבצעת‬
‫במרפאה (‪.)12 ,11‬‬
‫שימוש במי חמצן ‪ 35%‬כרוך ביותר תופעות לוואי כגון‬
‫כוויות בחניכיים‪ ,‬היווצרות כיבים ברירית הפה והתפתחות‬
‫של רגישות פוסטאופרטיבית‪ .‬שכיחות תופעות אלו לפי‬
‫הספרות היא גבוהה‪ ,‬ונעה בין ‪ .)9 ,8( 15%-78%‬מחקרים‬
‫קליניים הבוחנים את הסכנות הכרוכות בשימוש בריכוז‬
‫גבוה של מי חמצן עדיין חסרים‪ ,‬למשל הסכנה בשימוש‬
‫חוזר‪ .‬למעשה‪ ,‬שאלת הבטיחות לשימוש חוזר ונשנה של‬
‫‪ 22%‬קרבמיד פראוקסיד במשך שבועיים‪ ,‬שהוא טיפול‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪41‬‬
‫נפוץ‪ ,‬לא נבדקה דיה (‪ .)8‬כאשר בוחנים בצורה ביקורתית‬
‫את תופעות הלוואי המלוות הלבנה המתבצעת במרפאה‬
‫עם מי חמצן בריכוז גבוה‪ ,‬את הזמן הנדרש הן מהרופא‬
‫והן מהמטופל‪ ,‬את עלות הציוד לרופא וכתוצאה מכך‬
‫את העלות הגבוהה למטופל‪ ,‬וזאת בהשוואה לתוצאה‬
‫המתקבלת‪ ,‬המסקנה המתבקשת היא שהלבנה עם‬
‫מכשיר ייעודי ומי חמצן בריכוז ‪ 6%‬המאפשר שימוש נוח‪,‬‬
‫בטוח‪ ,‬יעיל ובעלות סבירה למטופל‪ ,‬הנה שיטת ההלבנה‬
‫המועדפת‪.‬‬
‫המלצות לסיכום‬
‫מחקר זה מראה כי שיטת הלבנה זו‪ ,‬המשתמשת במי חמצן‬
‫בריכוז ‪ ,6%‬יכולה לצמצם את השימוש בריכוז גבוה של‬
‫מי חמצן גם בטיפולים חוזרים‪ ,‬ולשמש את רופא השיניים‬
‫במקרים הבאים‪:‬‬
‫א‪.‬כטיפול המשכי להלבנה שהוא מבצע במרפאה‪ ,‬ובעיקר‬
‫בטיפול בצביעה קשה הדורשת חזרה על תהליך ההלבנה‪.‬‬
‫ב‪.‬כטיפול תחזוקה להלבנה כל שישה חודשים‪.‬‬
‫ג‪.‬כטיפול ביתי בצביעה בינונית‪ ,‬בעיקר באוכלסיית‬
‫מתרפאים צעירים‪.‬‬
‫ד‪ .‬לטיפול באוכלסיית מתרפאים עם מגבלת תקציב‪.‬‬
‫גילוי נאות‬
‫ד״ר עותמאן זועבי שימש בעבר כיועץ מדעי של חברת‬
‫פלורינקס אקטיב‪ .‬במסגרת עבודתו עסק בפיתוח מכשיר‬
‫ההלבנה ™‪ ,UltraWyte‬כתיבת פרטוקולים מחקריים‬
‫ופיקוח על ביצוע המחקרים הקליניים‪ .‬מחקר זה בוצע‬
‫באופן מבוקר ביותר ובלתי תלוי‪ ,‬ומטרתו הייתה לבדוק את‬
‫היכולת הטיפולית של המכשיר שפותח לפני קבלת אישור‬
‫ה‪ ,FDA-‬ולכן מסקנותיו יכולות להיחשב כאובייקטיביות‪.‬‬
‫טבלה ‪ :1‬השינוי הממוצע בצבע על פי מפתח ‪ ,Vitapan‬מיד בסיום הטיפול‪ ,‬שלושה חודשים אחריו ושישה חודשים לאחר הטיפול‪.‬‬
‫המשמעות הסטטיסטית מתייחסת להבדל בין שתי קבוצות הטיפול בלבד‪.‬‬
‫ריכוז מי חמצן‬
‫‪6%‬‬
‫‪35%‬‬
‫פלצבו‬
‫‪ANCOVA p-value‬‬
‫השוואה סטטיסטית‬
‫מיד בסיום הטיפול‬
‫‪-2.39‬‬
‫‪-3.68‬‬
‫‪-0.26‬‬
‫‪<0.0001‬‬
‫שלושה חודשים‬
‫‪-2.17‬‬
‫‪-2.60‬‬
‫‪-0.84‬‬
‫‪0.0221‬‬
‫‪ 6%‬מי חמצן ו‪ 35%-‬מי חמצן לעומת פלצבו‪ 6% .‬מי חמצן ו‪ 35%-‬מי חמצן‬
‫לעומת פלצבו‪.‬‬
‫‪ 35%‬מי חמצן לעומת ‪ 6%‬מי חמצן‪.‬‬
‫שישה חודשים‬
‫‪-1.95‬‬
‫‪-1.70‬‬
‫‪-0.95‬‬
‫‪0.2009‬‬
‫‪ 35%‬מי חמצן לעומת ‪ 6%‬מי חמצן‪.‬‬
‫טבלה ‪ :2‬השינוי הממוצע בצבע שנמדד דיגיטלית על ידי ‪ ,X-Rite Shade Vision System‬מיד בסיום הטיפול‪ ,‬שלושה חודשים‬
‫אחריו ושישה חודשים לאחר הטיפול‪ .‬המשמעות הסטטיסטית מתייחסת להבדל בין שתי קבוצות הטיפול בלבד‪.‬‬
‫ריכוז מי חמצן‬
‫‪6%‬‬
‫‪35%‬‬
‫פלצבו‬
‫‪ANCOVA p-value‬‬
‫השוואה סטטיסטית‬
‫‪42‬‬
‫מיד בסיום הטיפול‬
‫‪-2.11‬‬
‫‪-3.70‬‬
‫‪-1.57‬‬
‫‪0.0024‬‬
‫שלושה חודשים‬
‫‪-1.56‬‬
‫‪-1.87‬‬
‫‪-1.45‬‬
‫‪0.0021‬‬
‫‪ 6%‬מי חמצן ו‪ 35%-‬מי חמצן לעומת פלצבו‪ 6% .‬מי חמצן ו‪ 35%-‬מי חמצן‬
‫לעומת פלצבו‪.‬‬
‫‪ 35%‬מי חמצן לעומת ‪ 6%‬מי חמצן‪.‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫שישה חודשים‬
‫‪-1.47‬‬
‫‪-2.01‬‬
‫‪-0.81‬‬
‫‪0.0468‬‬
‫‪ 6%‬מי חמצן ו‪ 35%-‬מי חמצן‬
‫לעומת פלצבו‪.‬‬
‫טבלה ‪ :3‬סיכום תופעות לוואי ותדירותן בכל שיטת הלבנה‪ .‬כל תופעות הלוואי דורגו כ‪ mild-‬וחלפו ללא התערבות‪.‬‬
‫תופעת לוואי‬
‫רגישות שיניים‬
‫כווייה בעור‬
‫אדמומיות בחניכיים‬
‫שינוי צבע של רירית הפה‬
‫היווצרות כיב ברירית הפה‬
‫היווצרות כיב בחניכיים‬
‫מי חמצן ‪6%‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪7‬‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫תמונה ‪1‬א׳‪ :‬מכשיר ייעודי להלבנת שיניים ™‪UltraWyte‬‬
‫של חברת פלורינקס אקטיב ‪ -‬מבט מלפנים‪.‬‬
‫מי חמצן ‪35%‬‬
‫‪2‬‬
‫‪1‬‬
‫‪9‬‬
‫‪11‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1‬‬
‫תמונה ‪1‬ב׳‪ :‬מכשיר ייעודי להלבנת שיניים ™‪UltraWyte‬‬
‫של חברת פלורינקס אקטיב ‪ -‬מבט מאחור‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪43‬‬
‫ צבע השיניים מיד אחרי סיום הטיפול במשתתף‬:3 ‫תמונה‬
.6% ‫בקבוצת ההלבנה במי חמצן בריכוז‬
‫ צבע השיניים לפני הטיפול במשתתף בקבוצת‬:2 ‫תמונה‬
.6% ‫ההלבנה במי חמצן בריכוז‬
References
a multi-center practice-based prospective study.
Br Dent J. 2013; 8; 5(9): E17.
10.O teo Calatayud J, Mateos de la Varga P, Oteo
Calatayud C, Calvo Box MJ. Comparative clinical
study of two tooth bleaching protocols with 6%
hydrogen peroxide. Int J Dent. 2010 Feb 4.
11.
A lmeida LC, Riehl H, Santos PH, Sundfeld
ML, Briso AL. Clinical evaluation of the
effectiveness of different bleaching therapies
in vital teeth. Int J Periodontics Restorative
Dent. 2012; 32(3 ): 303-309.
12.G iachet ti L, Ber tini F, Bambi C, Nieri M,
Scaminaci Russo D. A randomized clinical trial
comparing at-home and in-office tooth whitening
techniques: A nine-month follow-up. J Am Dent
Assoc. 2010; 141(11): 1357-1364.
13.L öe H. The Gingival Index, the Plaque Index and
the Retention Index Systems. J Periodontol.
1967; 38(6): 610-616.
14.S undfeld RH, Neto DS, Machado LS, de Oliveira
FG, de Alexandre RS, Palo RM, Sundefeld ML.
Dental bleaching with a 10% hydrogen peroxide
product: A six-month clinical observation. Indian
J Dent Res. 2014; 25(1): 4-8.
15.B asting RT, Amaral FL, França FM, Flório FM .
Clinical comparative study of the effectiveness
of and tooth sensitivity to 10% and 20%
carbamide peroxide home-use and 35% and
38% hydrogen peroxide in-office bleaching
materials containing desensitizing agents.
Oper Dent. 2012; 37( 5): 464-473
01.K inn PW. Vital tooth whitening. Dent Clin North
Am. 2007; 51(2): 319-31.
02.
Hasson H, Ismail Al, Neiva G. Home-based
chemically-induced whitening of teeth in
adults. Cochrane Database Syst rev. 2006;
18(4): CD006202.
03.
Scientific Committee on Consumer Products
( European Commission). Opinion on hydrogen
p erox id e in to ot h w hi tening pro du c t s.
SCCP/0844/04, March 15, 2005.
04.L i Y. Biological properties of peroxide-containing
tooth whiteners. Food and Chem Toxicology
1996; 34: 887-904.
05.M unro IC, Williams GA, Heymann HO, Kroes R.
Tooth whitening products and the risk of oral
cancer. Food Chem Toxicol 2006; 44: 301-315.
06.M unro IC, Williams GA, Heymann HO, Kroes R.
Use of hydrogen peroxide-based tooth whitening
products and the relationship to oral cancer.
J Esthet and Rest Dent 2006; 18: 119-125.
07.
Agency for Toxic Substances and Disease
Registry. Medical Management Guidelines for
Hydrogen Peroxide (H2O2). September 2007.
Retrieved August 26, 2009, from http://www.
atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg174.html.
08.Dahl EA, Pallesen U. Tooth bleaching – a critical
review of the biological aspects. Crit Rev Oral
Biol Med. 2003; 14(4): 292-304.
09.B ruzeli EM, Pallesen U, Thoresen NR, Wallman C,
Dahl EA. Side effects of external tooth bleaching:
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
44
‫פרופ׳ אדם שטבהולץ נבחר לנשיא העולמי של אחוות אלפא אומגה הבינלאומית‬
‫בכינוס העולמי השנתי של אלפא אומגה אשר נערך בחודש דצמבר האחרון בתל‪-‬אביב‪.‬‬
‫אלפא אומגה הינו ארגון בינלאומי שנוסד בארה״ב לפני ‪ 107‬שנים והמאגד בתוכו אלפי רופאי שיניים יהודיים‬
‫ביותר מ‪ 100-‬סניפים ברחבי העולם‪.‬‬
‫ארגון אלפא אומגה המושתת על שלושה עיקרים שעל פיהם הוא פועל‪ :‬מקצועיות‪ ,‬אחוותיות ויהדות‪ ,‬יזם את הקמת‬
‫בתי הספר לרפואת שיניים בירושלים ובתל‪-‬אביב ותומך בהם לאורך שנים‪.‬‬
‫חברי הארגון מגייסים גם תרומות לתמיכה בפרויקטים הקשורים לחינוך דנטלי בארץ ובחו״ל‪ ,‬וכן בהקמת והענקת שירותים‬
‫לאוכלוסיות מיוחדות בתחום רפואת הפה והשיניים‪.‬‬
‫פרופ׳ אדם שטבהולץ חבר באלפא אומגה למעלה מ‪ 30-‬שנה וכיהן בתפקידים שונים‪ .‬עתה נבחר לנשיא העולמי‬
‫של אלפא אומגה‪.‬‬
‫ברכותינו לרגל בחירתו לתפקיד מכובד זה ואנו מאחלים לו הצלחה בתפקידו החדש‪.‬‬
‫בחירתו של פרופ’ אדם שטבהולץ לנשיא העולמי של אלפא אומגה‬
‫במהלך חודש דצמבר‪ ,‬לרגל הכנס העולמי של אחוות אלפא אומגה‪ ,‬הגיעה לישראל‬
‫‪ Dr. Maxine Feinberg‬נשיאת ה‪American Dental Association-‬‬
‫לאור תמיכתה של ד״ר פיינברג במלחמתה של הר״ש בהחלטה לקבל את הרשות הפלסטינאית ל‪,FDI-‬‬
‫החליט הוועד המרכזי להעניק לד״ר מקסין פיינברג תעודת הוקרה וחברות כבוד בהר״ש‪.‬‬
‫טקס הענקת התואר התקיים במשכן הכנסת בנוכחות מאות רופאי שיניים ובני משפחותיהם וגרם‬
‫לכולם התרגשות רבה‪.‬‬
‫ד״ר מקסין פיינברג בטקס הענקת תעודת הוקרה וכבוד‪.‬‬
‫נוכחים‪ :‬ד״ר י‪.‬חן‪ ,‬יו״ר הר״ש; ד״ר מ‪.‬סגל‪ ,‬יו״ר הועד המרכזי; ד״ר ח‪.‬נוימן‪ ,‬יו״ר הועדה לקשרי חוץ; פרופ׳ א‪.‬שטבהולץ‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪45‬‬
‫סרטן הפה – לא רק בקרב מבוגרים‬
‫בעלי גורמי סיכון‬
‫ד״ר ר‪ .‬מוגילנר‬
‫ד״ר ח‪ .‬אלישוב‬
‫המחלקה לפתולוגיה אורלית‬
‫ולרפואת הפה‪ ,‬בית הספר‬
‫לרפואת שיניים‪ ,‬אוניברסיטת‬
‫תל אביב‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫סרטן ראש צוואר הוא הגידול הממאיר השביעי בשכיחותו‬
‫בעולם‪ ,‬עם מעל ‪ 600,000‬מקרים חדשים המאובחנים בכל‬
‫שנה‪ .‬כמחצית מהמקרים הללו הם מקרים של סרטן הפה‬
‫(‪ .)1‬קרוב ל‪ 95%-‬ממקרים אלה מקורם בציפוי חלל הפה‬
‫המתאפיין בתאי קשקש (‪ ,)squamous cells‬ועל כן הסרטן‬
‫המתפתח מהם נקרא ‪oral squamous cell carcinoma‬‬
‫)‪ .(OSCC‬בארצות הברית‪ ,‬בקרב הגברים‪ ,‬סרטן חלל הפה‬
‫והלוע מדורגים במקום השמיני מבין עשרת סוגי הגידולים‬
‫הממאירים השכיחים ביותר‪ ,‬וקודמים ללוקמיה ולגידולים‬
‫הממאירים של הכבד ודרכי המרה התוך‪-‬כבדיים (‪.)2‬‬
‫הגיל הממוצע המדווח של החולים הוא כ‪ 60-‬שנים‪ ,‬אם כי‬
‫בעשורים האחרונים הולכים ומצטברים הדיווחים מארצות‬
‫מערביות שונות המצביעים על עלייה מדאיגה בשכיחות‬
‫המחלה בקרב אנשים הצעירים מגיל ‪ .)3( 60‬העלייה המדאיגה‬
‫ביותר היא בקרב נשים לבנות בנות ‪ 44-18‬שנה (‪ .)4‬המקום‬
‫הנפוץ ביותר לסרטן הפה בקרב החולים הצעירים הוא הלשון‪,‬‬
‫ובעיקר בשני השלישים הקדמיים שלה (‪.)7-5‬‬
‫הגורם האתיולוגי העיקרי הידוע ל‪ OSCC-‬הוא עישון‪,‬‬
‫שביחד עם צריכת אלכוהול מוגברת אחראים לכ‪75%-‬‬
‫ממקרי ה‪ OSCC-‬בעולם המערבי (‪ .)5‬לאחרונה הוכח‬
‫שגם האלכוהול לבדו יכול להוות גורם אתיולוגי ראשי (‪.)6‬‬
‫מצבים של דיכוי חיסוני (למשל לאחר השתלת מח עצם או‬
‫השתלות של איברים אחרים‪ ,‬או כתוצאה מ‪ (AIDS-‬מעלים‬
‫את הסיכון לפתח ‪ OSCC‬בהשוואה לשאר האוכלוסייה (‪.)7‬‬
‫גורמים כגון נוכחות זיהום פטרייתי כ‪,Candida Albicans-‬‬
‫חוסר בוויטמינים ובמינרלים‪ ,‬טראומה מכנית חוזרת של‬
‫הרקמה והיגיינה אורלית ירודה נחשבים לגורמים מסייעים‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫להתפתחות ‪ ,OSCC‬והם בדרך כלל נוכחים במעשנים‬
‫ובקרב אנשים שצריכת האלכוהול שלהם מופרזת‪ .‬וירוס‬
‫הפפילומה האנושי (‪,)human papilloma virus, HPV‬‬
‫ובייחוד הזנים המעורבים בסרטן צוואר הרחם‪ ,‬אינו נחשב‬
‫כגורם אטיולוגי ל‪ OSCC-‬אלא לסרטן הלוע (‪,)oropharynx‬‬
‫שכולל את בסיס הלשון (השליש האחורי של הלשון)‪,‬‬
‫החך הרך והשקדים‪ .‬כיום‪ ,‬בגלל הרקע האטיולוגי השונה‪,‬‬
‫משערים שסרטן הפה וסרטן הלוע הם שתי מחלות נפרדות‪,‬‬
‫בעלות תגובה שונה לטיפול וסיכויי הישרדות שונים (‪.)8-5‬‬
‫בימינו מתבצע מחקר ענף בתחום זה‪ ,‬בתקווה שיניב מידע‬
‫נוסף בשנים הקרובות‪.‬‬
‫בנוסף לגורמי הסיכון הנ״ל‪ ,‬ישנם נגעים בריריות חלל‬
‫הפה הנחשבים כבעלי פוטנציאל להתמרה ממאירה‪ ,‬בהם‬
‫נכללים‪ :‬כתמים לבנים מסוג לאוקופלקיה (‪,)leukoplakia‬‬
‫כתמים אדומים מסוג אריתרופלקיה (‪ )erythroplakia‬או‬
‫כתמים מעורבים לבנים ואדומים‪ ,‬אריתרולאוקופלקיה‬
‫(‪ .)erythroleukoplakia‬בשנים האחרונות‪ ,‬ילפת שטוחה‬
‫של הפה (‪ )Oral lichen planus‬נחשבת למצב המעלה‬
‫את הסיכון להתפתחות ‪ OSCC‬בכ‪ 0.5%-‬מהמתרפאים‬
‫המאובחנים עם מצב זה (‪ .)6‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב לציין‬
‫ש‪ OSCC-‬יכול להתפתח באופן ראשוני‪ ,‬שלא על רקע נגע‬
‫לאוקופלקי או אריתרופלקי‪ ,‬וככזה הגידול יכול להתבטא‬
‫קלינית בצורה של מסה הבולטת מעל פני השטח או בצורה‬
‫של נגע מכויב‪.‬‬
‫למרות מאמצי הטיפול‪ ,‬שיכולים לכלול ניתוחים‪ ,‬הקרנות‬
‫וכימותרפיה‪ ,‬סרטן חלל הפה עודו מאופיין בשיעור גבוה של‬
‫הישנות המחלה ושל התפתחות מקרי סרטן ראשוני נוסף‪.‬‬
‫שיעור ההישרדות ב‪ OSCC-‬הוא נמוך יחסית (כ‪)50%-‬‬
‫ולא השתפר משמעותית זה ארבעה עשורים (‪ .)6‬בנוסף‪,‬‬
‫הפרוגנוזה של ‪ OSCC‬בלשון (שני השלישים הקדמיים)‬
‫נחשבת לגרועה יותר בהשוואה לזו המתפתחת באזורים‬
‫אחרים של חלל הפה‪.‬‬
‫הנתונים על ‪ OSCC‬בישראל וניתוחם מרוכזים במרשם‬
‫הלאומי לסרטן‪ .‬המגמות‪ ,‬הממצאים ההיסטופתולוגיים‬
‫והישרדות החולים הראו שבשנים ‪ 2006-1970‬אובחנו‬
‫‪ 4,000‬מקרים‪ ,‬וכי שכיחות ה‪ OSCC-‬הייתה במגמת עלייה‬
‫עד לשיא בשנת ‪ ,2000‬שאחריה החלה מגמה קלה של ירידה‬
‫(‪ .)9‬הנתונים האלה בעייתיים בחלקם לאור העובדה שצורת‬
‫הרישום בארץ אינה מאפשרת בחלק מן המקרים להבדיל‬
‫בין גידולים של חלל הפה לבין גידולים ממאירים בשפה או‬
‫בעור הפנים‪ ,‬אשר שונים בתכלית מה‪.OSCC-‬‬
‫מטרת המאמר היא להציג מתרפא צעיר‪ ,‬בן ‪ ,26‬שאובחן‬
‫בסרטן הלשון בשני השלישים הקדמיים בשלב מתקדם‪.‬‬
‫למתרפא לא היו גורמי סיכון לסרטן הפה והאבחון בוצע‬
‫ללא עיכוב‪.‬‬
‫תיאור מקרה‬
‫גבר בן ‪ ,26‬התקבל במרפאה לרפואת הפה באוניברסיטת‬
‫תל אביב עם תלונה על פצע שכואב בעת בליעה ושתייה‬
‫בצד לטרלי ימני של הלשון‪ .‬משך נוכחות הנגע לא היה ברור‪,‬‬
‫אולם המתרפא ציין שהסימפטומים הופיעו כמה שבועות‬
‫טרם קבלתו למרפאה‪ .‬בחודש האחרון‪ ,‬לאחר שהכאב‬
‫התגבר‪ ,‬הוא פנה לרופא שיניים בקהילה והוחל בטיפול‬
‫אנטיביוטי (‪ )Augmentin 875 mg x 2/ day/ 7 days‬ללא‬
‫הטבה‪ .‬לפיכך הומלץ למתרפא לפנות למרפאתנו‪ .‬על פי‬
‫האנמנזה הרפואית המתרפא בריא בדרך כלל‪ ,‬לא נטל‬
‫תרופות באופן קבוע‪ ,‬לא עישן ולא צרך אלכוהול‪.‬‬
‫בבדיקה קלינית מחוץ לפה‪ ,‬נמושה בלוטת לימפה מוגדלת‬
‫(קוטר כ‪ 2-1.5-‬ס״מ)‪ ,‬ניידת‪ ,‬לא רגישה למגע באזור תת‪-‬‬
‫לסתי מימין‪ .‬בבדיקה בחלל הפה נמצאו ריריות לחות‬
‫במראה תקין פרט לנגע כיבי בגבול הלטרלי הימני של‬
‫הלשון בקוטר של כ‪ 1-‬ס״מ‪ ,‬בעל שוליים מעט מורמים‪,‬‬
‫לא סדירים‪ .‬אזור הכיב היה מכוסה במעטה נִ מקי בצבע‬
‫צהבהב (תמונה ‪ .)1‬במישוש‪ ,‬האזור היה רגיש ובסיס הכיב‬
‫היה בעל מרקם קשיח (פיברוטי)‪ .‬על פני שטח הכיב וסביבו‬
‫נראו אינדנטציות של השיניים הסמוכות‪ .‬בשלב זה הועלו‬
‫שתי אפשרויות כאבחנות‪( :‬א) כיב טראומטי‪( ,‬ב) גידול‬
‫ממאיר מסוג ‪ .OSCC‬האבחנה של הכיב הטראומטי נתמכה‬
‫בהימצאות האינדנטציות של השיניים הסמוכות ותלוליות‬
‫לינגואליות מעט חדות בסמיכות לכיב (תמונה ‪ .)1‬האבחנה‬
‫של ‪ OSCC‬הועלתה בשל המראה הלא סדיר של הנגע‬
‫והבסיס הקשיח של הכיב‪ .‬בביופסיה שנלקחה מהכיב באופן‬
‫מיידי חזרה תשובה היסטופתולוגית של ‪ .OSCC‬המתרפא‬
‫הופנה בדחיפות לקבלת טיפול אונקולוגי לפי הפרוטוקול‬
‫המקובל‪ .‬לאחר ביצוע בדיקות דימות של ‪PET-CT ,CT‬‬
‫ו‪ ,MRI-‬הנחוצות לשם הערכת ממדי הגידול הראשוני בלשון‬
‫והאפשרות לפיזור גרורתי‪ ,‬הוחלט על כריתה חלקית של‬
‫הלשון עד כ‪ 7-‬מ״מ מקו האמצע‪ ,‬ודיסקציה של בלוטות‬
‫לימפה צוואריות‪ ,‬שמטרתה להוציא את בלוטות הלימפה‬
‫המנקזות את הגידול‪ .‬בלוטת הלימפה‪ ,‬שקלינית הייתה‬
‫מוגדלת‪ ,‬נמצאה מעורבת על ידי גרורה מהגידול בלשון‪.‬‬
‫המתרפא קיבל טיפול קרינה וטיפול כימי משלים‪.‬‬
‫נקודות למחשבה‪:‬‬
‫‪ OSCC .1‬יכול להופיע גם באנשים צעירים ובריאים!‬
‫‪ OSCC .2‬יכול להופיע אצל מתרפאים שאין אצלם גורמי‬
‫סיכון (כגון עישון‪ ,‬אלכוהול)‪.‬‬
‫‪ .3‬במתרפאים עם נגע שאינו מתרפא לאחר הרחקת‬
‫גורם מכני מקומי או אינו מגיב כמצופה לטיפול אנלגטי‪/‬‬
‫אנטיביוטי‪/‬אנטיספטי‪ ,‬חובה להפנותו להמשך בירור אצל‬
‫מומחה לרפואת הפה או לכירורג פה ולסתות‪.‬‬
‫‪ .4‬אבחון מוקדם הוא הגורם החשוב ביותר להישרדות של‬
‫מתרפאים עם אבחנה של גידול ממאיר‪.‬‬
‫תמונה ‪ :1‬נגע מכויב מכוסה בחלקו ממברנה נמקית צהבהבה‬
‫באספקט הלטרלי האמצעי של הלשון על גבול רצפת הפה‬
‫(מסומן בחצים)‪ .‬תלוליות לינגואליות של שן ‪ 46‬מול הנגע מעט‬
‫גבוהות וחדות‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪47‬‬
References
1.Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al.
Cancer incidence and mortality worldwide:
sources, methods and major patterns in
GLOBOCAN 2012. Int J Cancer2014;
doi:10.1002/ijc.29210.
2.Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics,
2014. CA Cancer J Clin 2014; 64: 9-29.
3.
M üller S, Pan Y, Li R. Changing trends in
oral squamous cell carcinoma with particular
reference to young patients: 1971–2006. The
Emory University experience. Head Neck Pathol
2008; 2: 60-66.
4.
C arpenter WR, Tyree S, Couch ME, Weissler
M, Hackman T, Hayes DN, Shores C, Chera BS.
Increasing incidence of oral tongue squamous
cell carcinoma in young white women, age 18 to
44 years. J Clin Oncol 2011; 29: 1488-1494.
5.B odner L , Manor E, Friger M D, et al. Oral
squamous cell carcinoma in patients twenty years
of age or younger–review and analysis of 186
reported cases. Oral Oncol 2014; 50: 84-89.
6.
World Health Organization Classification of
Tumours. Pathology and Genetics. Head and
Neck Tumours. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart
P, Sidransky D. Lyon, IARC Press 2005: 166-175.
7.
Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RC. In: Oral
Pathology. Clinical Pathologic Correlations. China,
Saunders-Elsevier 2008: 51-73.
8.Neville BW, Damm DD, Allen CM. In: Oral and
Maxillofacial Pathology St. Louis, Missouri, USA,
Saunders-Elsevier 2009: 409-432.
9.
Z ini A, Czerninski R, Sgan-Cohen HD. Oral
cancer over four decades: epidemiology, trends,
histology, and survival by anatomical sites. J Oral
Pathol Med 2010; 39: 299-305.
‫א׳ בכסלו תשע״ה‬
2014 ‫ בנובמבר‬23
‫לכבוד‬
‫ד״ר סולומון גרינברג‬
‫חיפה‬
,‫ד״ר גרינברג הנכבד‬
‫קראנו בשמחה רבה על הגיעך לשיא גינס לרופא שיניים העוסק במקצוע רפואת השיניים‬
.‫ שנה‬60 – ‫למעלה מ‬
.‫אנו גאים בהישגך זה ומחזקים את ידיך להמשיך ולעסוק במקצוע כל עוד תחפוץ בכך‬
.‫אנו מאחלים לך בריאות טובה ונחת בחיק משפחתך ובחיק משפחת רופאי השיניים‬
,‫בברכה חמה‬
‫ד״ר יצחק חן‬
‫יו״ר ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל‬
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
48
‫‪244666‬‬
‫‪1 - 800 -‬‬
‫החבילה כו‬
‫אל‪-‬על‪ ,‬אירוחללת‪ :‬רישום לכנס‪,‬‬
‫טיסות עם חברת‬
‫למשך‬
‫‪3‬‬
‫ליל‬
‫ות‬
‫במ‬
‫העיר‪ ,‬על בסיס לינה וארוחת בו לון הממוקם במרכז‬
‫של‬
‫‪ ,‬ארוחת ערב סגורהקר‪ ,‬ערב גאלה חגיגי‬
‫והפתעות נוספות‪ ...‬ברכישת שללקוחות דיבידנט‬
‫תלי‬
‫‪.‬‬
‫‪JU‬‬
‫‪PERIO 2G0LA1N5D‬‬
‫‪EURNO‬‬
‫‪E 3-6. LO N DO N , EN‬‬
‫‪MAKE IT‬‬
‫‪SI M PLE‬‬
‫‪ACQUIRE GLOBAL EXPERTISE‬‬
‫‪MAKE IT SIMPLE‬‬
‫מזמינה אותך ליטול חלק באחד הכנסים העולמיים החשובים‬
‫דיבידנט משווקת‬
‫והמוערכים ביותר בתחום הפריודונטיה‪ ,‬כנס יורופריו ‪ 2015‬אשר יתקיים בלונדון‬
‫‪ .3- 6.6.2015‬אפשרות להתעדכן במחקרים עכשויים בשילוב עם בילוי באחת מהבירות‬
‫המתויירות בעולם‪ .‬לפרטים אודות הכנס‪.www.efp.org/europerio/europerio8 :‬‬
‫למידע ולפרטים נוספים ‪ 1800 - 244-666‬ובאתר האינטרנט‪www.divident.co.il :‬‬
‫‪© MIS Corporation. All rights reserved.‬‬
51
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
‫פכים אישיים‬
‫הקריירה האקדמית שלי בהדסה ירושלים‬
‫פרופ׳ ח‪ .‬פיטרוקובסקי‬
‫פרופסור אמריטוס‪ ,‬מחלקה‬
‫לשיקום הפה‪ ,‬הפקולטה‬
‫לרפואת שיניים של‬
‫האוניברסיטה העברית והדסה‪,‬‬
‫מיסודה של אחוות אלפא‬
‫אומגה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫ב‪ ,1959-‬כשהחלטנו‪ ,‬אשתי ציפורה ואני‪ ,‬לעזוב את מושב‬
‫מבואות ביתר שבין בית שמש לירושלים‪ ,‬היה עלינו‬
‫לתכנן את עתידנו בישראל ולפתור כמה בעיות‪ ,‬כאשר‬
‫המרכזית שבהן הייתה למצוא מקום עבודה מתאים‪.‬‬
‫אחת האפשרויות הייתה להישאר בצבא‪ ,‬בשירות קבע‪.‬‬
‫בצה״ל הציעו לי תפקיד בחיל הרפואה בפיקוד דרום‪,‬‬
‫עם אפשרויות קידום בסולם המנהלי והמקצועי‪ .‬אחד‬
‫התנאים היה שאני ומשפחתי הצומחת (בת ‪ 3‬נפשות‬
‫בינתיים) נעבור לגור בבאר שבע‪ ,‬שבעת ההיא הייתה עיר‬
‫צומחת ומתפתחת בישראל‪.‬‬
‫ד״ר אופנהיימר‪ ,‬מנהל מרפאות השיניים בקופת חולים‬
‫הכללית‪ ,‬הציע לי אף הוא עבודה כרופא שיניים באחת‬
‫המרפאות שבניהולו‪ .‬ד״ר אופנהיימר הציע לי לשקול גם‬
‫את האפשרות לעבוד בבית החולים הדסה בירושלים‪.‬‬
‫הדסה עסקה אז‪ ,‬בשיתוף עם האוניברסיטה העברית‪,‬‬
‫בהקמה צוות קליני‪-‬מדעי לייסוד בית הספר הראשון‬
‫לרפואת שיניים בישראל‪ .‬ד״ר אופנהיימר היה חבר‬
‫טוב של ד״ר קורט רוזנצוויג וד״ר יצחק מיכמן מהדסה‪,‬‬
‫והיה מוכן להמליץ עלי כרופא צעיר בצוות המקצועי של‬
‫הדסה‪.‬‬
‫לבוש במדי צה״ל ומצויד בהמלצות של ד״ר אופנהיימר‬
‫נסעתי (באוטובוס‪ ,‬כמו כולם אז) למרפאת השיניים של‬
‫הדסה שברחוב שטראוס בירושלים‪ ,‬צמוד לשכונת מאה‬
‫שערים החרדית‪.‬‬
‫נפגשתי עם ד״ר יצחק מיכמן‪ ,‬מנהל מרפאות השיניים‪.‬‬
‫ממבט ראשון נוצר בינינו קשר טוב‪ ,‬חיובי‪ ,‬כמעט כימי‪,‬‬
‫כמו נס קפה עם מים חמים‪ .‬נפגשנו בפרוזדור ליד‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫הקליניקה‪ .‬ד״ר מיכמן שם את ידו על כתפי והלכנו‬
‫בצוותא לכיוון מגרש החניה‪ .‬הוא שאל אותי מי אני ומה‬
‫אני רוצה‪ ,‬השבתי לו ״אני בן ‪ ,26‬חבר קיבוץ‪ ,‬נשוי עם‬
‫תינוקת‪ ,‬בעל תעודת רופא שיניים מטעם אוניברסיטת‬
‫לימה שבפרו‪ ,‬שנתיים בישראל‪ ,‬סיימתי לפני ‪ 9‬ימים את‬
‫שירות החובה שלי בצה״ל‪ ,‬ואני מחפש עבודה בישראל״‬
‫ כך סיכמתי את כל תולדות חיי בשתי שורות וחצי‪.‬‬‫הוא הסתכל לי ישר בעיניים‪ ,‬שאל אם אני יודע לעשות‬
‫סתימות אמלגם טובות ושחזורים מחומר סיליקט‬
‫יפים‪ ,‬החזרתי לו את מבטי ועניתי ״ד״ר מיכמן‪ ,‬בעשרים‬
‫החדשים של שירותי הצבאי ‪ 80%‬מעבודתי היה לבצע‬
‫סתימות אמלגם וסיליקט טובות ויפות בשיניהם של‬
‫חיילי חטיבת גולני‪ .‬לא היו תלונות בעבר ואני מקווה‬
‫שלא יהיו בעתיד קובלנות על ביצועי״‪ .‬ד״ר מיכמן חייך‪,‬‬
‫הסתכל שוב עלי כשידו עדיין על שכמי‪ ,‬ושאל ״מתי אתה‬
‫יכול להתחיל לעבוד במחלקה שלי בבית חולים הדסה?״‬
‫תשובתי המיידית הייתה שאני יכול להתחיל בעוד עשרה‬
‫ימים ‪ -‬היה עלי לסיים את תהליכי העזיבה במבואות‬
‫ביתר‪ ,‬למצוא ולשכור דירה לגור בה בירושלים‪ ,‬ולהתחיל‬
‫לכלכל את משפחתי בת שלוש הנפשות‪ .‬אך לפני כל‬
‫אלה‪ ,‬עלי ליידע את ציפורה על ההתפתחויות האחרונות‪,‬‬
‫ובעיקר להתייעץ עמה איזו משלוש האופציות לבחור‪.‬‬
‫כשחזרתי הביתה למבואות ביתר‪ ,‬ישבנו ציפורה ואני‬
‫ושקלנו מה להחליט לגבי עתידנו‪ .‬הבעיה העיקרית‬
‫הייתה פרנסת המשפחה‪ .‬המשכורת‪ ,‬ההכנסה היחידה‬
‫והבסיס היחידי לכלכלת משפחתי‪ ,‬שהוצעה לי מהדסה‪,‬‬
‫הייתה ב‪ 15%-‬נמוכה מהמשכורת שקופת החולים הציעה‬
‫לי‪ ,‬וכמעט ‪ 25%‬נמוכה מהמשכורת כקצין בשירות קבע‬
‫בצה״ל‪.‬‬
‫ציפורה שאלה אותי‪ :‬״איפה תרגיש הכי טוב בעבודה?‬
‫מהי ההצעה המושכת ביותר בעינייך?״ הנטייה שלי‬
‫הייתה לבחור בהצעה של הדסה ‪ -‬האוניברסיטה‬
‫העברית‪ .‬הקריירה האקדמית הייתה בעיני מושכת ביותר‬
‫ואתגר אינטלקטואלי הן לקידומי במקצוע והן ברמה‬
‫האישית‪ .‬ד״ר מיכמן הרשים אותי כאישיות חיובית‬
‫ביותר‪ ,‬כבעל מקצוע רציני וכמנהיג אקדמי‪ .‬ההחלטה‬
‫להצטרף להדסה נראתה כהמשך הגיוני וטבעי לפעילותי‬
‫בתנועה הציונית בלימה‪ ,‬פרו‪ ,‬שבה תפקדתי כמדריך‬
‫ומנהיג צעיר‪ .‬הרגשתי שזו אפשרות של פעם בחיים‪.‬‬
‫ציפורה הרגישה כמוני ושנינו החלטנו לבחור באופציה‬
‫של הדסה‪.‬‬
‫למחרת בבוקר חזרתי לירושלים ואישרתי לד״ר מיכמן‬
‫שאני גאה ושמח לקבל את הצעתו ומוכן להתחיל‬
‫לעבוד בעוד ‪ 9‬ימים‪ ,‬בראשון לספטמבר ‪ ,1959‬במחלקה‬
‫לשיקום הפה בהדסה ירושלים‪ ,‬רומן חיים של ‪ 33‬שנה‪,‬‬
‫עם הרבה הרפתקאות‪ ,‬משברים‪ ,‬מאבקים‪ ,‬רגעים של‬
‫אושר‪ ,‬קידום‪ ,‬אכזבות‪ ,‬מצבי מעלה‪-‬מטה‪ ,‬כמקובל‬
‫בסיפור אהבה ממושך‪.‬‬
‫בשנים ‪ ,1959-1958‬ארבעת המנהיגים של בית הספר‬
‫המתפתח של רפואת השיניים של הדסה ‪ -‬האוניברסיטה‬
‫העברית היו‪ :‬ד״ר אינו שאקי‪ ,‬ד״ר יצחק מיכמן‪ ,‬ד״ר‬
‫יעקב לוין אפשטיין וד״ר קורט רוזנצוויג‪ .‬הם החליטו‬
‫שברמה האקדמית והמנהלית‪ ,‬החלוקה של המחלקות‬
‫הקליניות תהיה כדלקמן‪ :‬ד״ר לוין אפשטיין יהיה‬
‫אחראי על כירורגיית הפה והרדמה‪ ,‬ד״ר שאקי (המנהל‬
‫האדמיניסטרטיבי של בית הספר לרפואת שיניים)‬
‫יהיה גם מנהל רפואת הפה‪ ,‬פריודונטיה ואנדודונטיה‪.‬‬
‫ד״ר קורט רוזנצוויג (בנוסף להיותו מנהל של מרפאות‬
‫השיניים בעיריית ירושלים) ינהל את הרפואה הציבורית‪,‬‬
‫רפואת שיניים לילדים ואורטודונטיה‪ .‬כל היחידות‬
‫הנוספות הנותרות ברפואת שיניים קלינית ינוהלו על ידי‬
‫ד״ר מיכמן (המכהן גם כמנהל של מרפאות השיניים של‬
‫בית החולים הדסה)‪ .‬אי לכך‪ ,‬באחריותו של ד״ר מיכמן‬
‫נכללו רפואת שיניים משמרת‪ ,‬כתרים וגשרים‪ ,‬תותבות‬
‫חלקיות נשלפות‪ ,‬תותבות שלמות‪ ,‬תורת הסגר וחומרים‬
‫דנטליים‪.‬‬
‫ב‪ 1959-‬הפרסומים המדעיים של הצוות הקליני‪-‬מדעי‬
‫של בית הספר הצעיר לרפואת שיניים הסתכמו במאמר‬
‫אחד בלבד‪ ,‬של ד״ר קורט רוזנצוויג‪ ,‬המתאר את מצב‬
‫בריאות השיניים של העולים שהוגלו למחנות בקפריסין‬
‫על ידי הבריטים בשנים ‪ .1948-1947‬המאמר התפרסם‬
‫ב‪.American Joint Organization Yearbook -‬‬
‫בתום השנה האקדמית‪ ,‬ב‪ ,1960-‬הגיעה לארץ משלחת‬
‫של רופאי שיניים אמריקאים כדי ללמוד ולהעריך את‬
‫בית ספרנו הצעיר‪ .‬אחרי המפגשים הפורמליים נערכה‬
‫ארוחה ערב חגיגית וידידותית בין האורחים לבין‬
‫המרצים בבית הספר‪ .‬השולחנות היו ערוכים מראש כדי‬
‫לאפשר למארחים ולאורחים להכיר טוב יותר‪ .‬ציפורה‬
‫ואני ישבנו ליד זוג מניו‪-‬יורק‪ .‬מיד אחרי משפטי הפתיחה‬
‫הראשונים‪ ,‬העמית מניו‪-‬יורק שאל אותי‪ :‬״דוקטור‪ ,‬כמה‬
‫אתה מקבל כמורה קליני במשרה מלאה?״ הופתעתי‬
‫משאלתו הבוטה וניסחתי בזהירות תשובה נכונה‬
‫ונימוסית‪ :‬אני מרוויח ארבע מאות (התכוונתי לכך‬
‫שמשכורתי החודשית הייתה ‪ 400‬לירות ישראליות)‪.‬‬
‫ללא היסוס אמר האורח האמריקאי‪ :‬״לא רע‪ ,‬לא רע‬
‫בשביל רופא שיניים צעיר במזרח התיכון לעשות ‪400‬‬
‫דולרים לשבוע‪.‬״ לאחר שנשמתי עמוקות העמדתי את‬
‫הדברים על דיוקם‪ :‬״טעות‪ ,‬טעות‪ ,‬עמית יקר‪ ,‬זה באמת‬
‫ארבעה מאות‪ ,‬אבל לא דולרים אמריקאיים וודאי לא‬
‫משכורת שבועית״‪ .‬עד תום הארוחה ניסינו והצלחנו‬
‫לקדם את האווירה החגיגית והלבבית‪ ,‬שהובילה לחברות‬
‫ארוכת שנים בין האורחים למארחים‪.‬‬
‫באותן שנים‪ ,‬רוב אנשי הצוות של בית הספר היו‬
‫אקדמאים ללא ניסיון קודם בתחום הניהול‪ ,‬החינוך או‬
‫המחקר‪ .‬היו רק שני מורים בבית הספר לרפואת שיניים‬
‫עם תעודת התמחות אקדמית‪ :‬ד״ר לוין אפשטיין‬
‫בכירורגיה פה ולסת וד״ר אדית קיי באורטודונטיה‪.‬‬
‫למרות הרקע האקדמי הדל‪ ,‬צוידנו כולנו בהתלהבות‪,‬‬
‫מסירות ורצון ליצור‪ ,‬לפתח ולקדם בית ספר לרפואת‬
‫שיניים יוצא דופן‪ ,‬ברמה בין לאומית גבוהה‪ ,‬בישראל‪.‬‬
‫הרוח החלוצית והחיובית תאמה את האקלים הלאומי‪,‬‬
‫ואת האווירה היצירתית הכללית ששררה בארץ‪.‬‬
‫ההרגשה השלטת המשותפת לבני הדור שלנו ובהם לנו‪,‬‬
‫רופאי שיניים צעירים שנפל בחלקם הכבוד בתקופה‬
‫חשובה זו של תקומת העם היהודי (מדינת ישראל‬
‫הייתה בת ‪ )11‬להקים ולטפח בית ספר לרפואת שיניים‪,‬‬
‫הראשון בארץ‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪53‬‬
‫‪54‬‬
‫תמונה ‪ :1‬פרופ׳ יצחק מיכמן‪ ,‬המנהל הראשון של המחלקה‬
‫לשיקום הפה ובין מייסדי הפקולטה לרפואת השיניים הראשונה‬
‫בישראל‪ ,‬כסנדק לבן של ד״ר פיטרוקובסקי בחדר הברית של‬
‫הדסה עין כרם‪.‬‬
‫תמונה ‪ :3‬מסיבת פורים של עובדי הפקולטה לרפואת שיניים‬
‫של האוניברסיטה העברית והדסה‪ ,‬מיסודה של אחוות אלפא‬
‫אומגה‪ ,‬ירושלים‪ ,‬בשנת ‪ .1961‬שני דקנים עתידיים‪ ,‬פרופ׳ אינו שאקי‬
‫ופרופ׳ יעקב לוין אפשטיין‪ ,‬מחופשים לאירוע יחד עם יצחק קרייתי‪,‬‬
‫ד״ר סופיה וולשטיין וציפורה פיטרוקובסקי‪.‬‬
‫תמונה ‪ :2‬ד״ר וילי קושניר (מימין) וד״ר חיים פיטרוקובסקי‬
‫כמורים צעירים של המחלקה לשיקום הפה בפקולטה לרפואת‬
‫שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה‪ ,‬מיסודה של אחוות‬
‫אלפא אומגה‪ ,‬ירושלים‪ ,‬בשנת ‪.1960‬‬
‫תמונה ‪ :4‬עבר והווה בחגיגות החמישים לפקולטה (משמאל‬
‫לימין)‪ :‬פרופסורים לשם כבוד חיים פיטרוקובסקי ושרה פיזנטי‬
‫(הצטרפו לבית הספר בשנת ‪ )1959‬עם דוקטור רויטל שסקיו‬
‫ופרופסור רפאל זלצר‪.‬‬
‫פרופ׳ חיים פיטרוקובסקי הוסמך כרופא שיניים‬
‫באוניברסיטה סן‪-‬מרקוס‪ ,‬בלימה שבפרו‪ .‬בשנת ‪ 1956‬עבר‬
‫תקופת הכשרה בארגנטינה מטעם תנועת הנוער ביתר‪ ,‬כהכנה‬
‫לעלייתו ארצה ולהתיישבותו במשק ספר במבוא ביתר בהרי‬
‫ירושלים‪ .‬בשנים ‪ 1959-1958‬שירת בצה״ל כרופא שיניים‬
‫בחטיבת גולני‪ .‬בין השנים ‪ 1992-1959‬עבד בפקולטה לרפואת‬
‫שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה‪ ,‬מיסודה של אחוות‬
‫אלפא אומגה‪ ,‬ירושלים‪ ,‬כמורה‪ ,‬חוקר וקלינאי‪ .‬בין השנים‬
‫‪ 2000-1992‬ייסד וניהל את שירותי רפואת השיניים במרכז‬
‫הרפואי אסף הרופא‪ ,‬בצריפין‪ .‬בהמשך היה מנהל ואחר כך‬
‫יועץ ביחידה לרפואת שיניים‪ ,‬בעמותת יד שרה בירושלים‪.‬‬
‫נשוי לציפורה‪ ,‬מתגורר במושב ניר צבי‪ ,‬בנו הבכור‪ ,‬שמואל‪,‬‬
‫הוא פרופסור לביולוגיה מולקולרית במכון ויצמן‪ ,‬רחובות‪ .‬בנו‬
‫הצעיר‪ ,‬יואב‪ ,‬רופא שיניים‪ ,‬מלמד היום במחלקה לשיקום הפה‬
‫בפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה‪,‬‬
‫מיסודה של אחוות אלפא אומגה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫כנס הר״ש‪ ,‬נובמבר ‪2014‬‬
‫הכנס המדעי הלאומי של הר״ש ‪2014‬‬
‫חברים יקרים‪,‬‬
‫זה כעשרים וחמש שנים מתכנסים אלפי חברים לכנס המדעי‬
‫הלאומי של הר״ש‪ ,‬אשר הפך לאירוע מרכזי בחיי קהילת רופאי‬
‫השיניים בישראל‪.‬‬
‫גם השנה‪ ,‬בתאריכים ‪ 14-13‬בנובמבר ‪ ,2014‬התכנסו במלון דן‬
‫פנורמה בתל אביב כ‪ 1,700-‬רופאי שיניים על מנת להתעדכן‬
‫בחידושים ברפואת השיניים‪ ,‬להעמיק את הידע‪ ,‬ולפגוש חברים‪.‬‬
‫תודתנו לחברי הוועדה המדעית בראשות פרופ׳ יוסי ניסן וד״ר‬
‫מאיר אדוט‪ ,‬אשר הצליחו להרכיב תוכנית מדעית מעניינת‬
‫ומרתקת ולהביא את טובי המרצים מהארץ ומחו״ל ליטול חלק‬
‫בכנס חשוב זה‪ .‬אולם המליאה‪ ,‬שהיה מלא עד אפס מקום‪ ,‬הוא‬
‫העדות הטובה ביותר לתוכנית המדעית העשירה והמעניינת‪.‬‬
‫התכבדנו בנוכחותו של יו״ר הכנסת‪ ,‬חבר הכנסת יולי אדלשטיין‪,‬‬
‫שפתח את הכנס והביע נכונות להירתם למען קהילת רופאי‬
‫השיניים‪ ,‬אשר נקלעה למצוקה בעקבות אופן הפעלתם של טיפולי‬
‫השיניים במסגרת חוק בריאות ממלכתי‪.‬‬
‫תודתנו לחברי הוועדה המארגנת‪ :‬ד״ר מאיר אדוט‪ ,‬ד״ר אבי‬
‫אהרונוביץ‪ ,‬ד״ר טטיאנה אפשטיין‪ ,‬ד״ר נורברט הרשקו‪ ,‬ד״ר זיגי‬
‫זילברמן‪ ,‬ד״ר ליליה יורש‪ ,‬ד״ר אלכס מאכינסון‪ ,‬פרופ׳ אלכס‬
‫מרזל‪ ,‬ד״ר חיים נוימן‪ ,‬ד״ר מנדל סגל‪ ,‬ד״ר אריאל סלוצקי‪ ,‬ד״ר צבי‬
‫ספיבק‪ ,‬ד״ר נתן פורמן‪,‬‬
‫ד״ר רובין קופלוביץ‪ ,‬ד״ר אלכס קורן‪ ,‬ד״ר ליאור קצפ‪ ,‬ד״ר ברנט‬
‫רוטנברג‪ ,‬ד״ר אליעזר שולומון‪ ,‬ד״ר פרנציסק שרר‪.‬‬
‫להצלחת הכנס‪ ,‬כרגיל‪ ,‬תרם רבות צוות המזכירות הנאמן של הר״ש‬
‫בראשותה של עו״ד יפה זגדון‪ .‬תודה לעו״ד יפה זגדון‪ ,‬לגב׳ ורד‬
‫גרינפל‪ ,‬לגב׳ רחל מילס‪ ,‬לגב׳ קלודין סולומון‪ ,‬לגב׳ נופר סער‪ ,‬לגב׳‬
‫פנינה פריד‪ ,‬לגב׳ טליה צור‪ ,‬לגב׳ חנה קטש ולגב׳ שפרה בשור‪.‬‬
‫ד״ר יצחק חן‪ ,‬יו״ר הר״ש‪.‬‬
‫כמו בכל שנה‪ ,‬גם השנה הוענק במסגרת הכנס השנתי תואר ״יקיר‬
‫הר״ש״‪ .‬השנה הוענק התואר לפרופ׳ מוטי סלע על פעילותו הענפה‬
‫בתחום המחקר הדנטלי‪ ,‬חינוך דורות חדשים של רופאי שיניים‬
‫ומומחים ותרומתו למדע רפואת השיניים בישראל‪ ,‬ולד״ר נתן‬
‫פורמן על תרומתו הרבה ופעולותיו למען החברים ולמען כבוד‬
‫המקצוע‪.‬‬
‫בערב הענקת תואר ״יקיר הר״ש״ כיבדה אותנו בנוכחותה חברת‬
‫הכנסת גילה גמליאל‪ ,‬אשר בדבריה הודיעה כי היה בדעתה להגיש‬
‫הצעת חוק המחייב שילוב רופאי שיניים עצמאיים במתן טיפולי‬
‫שיניים במסגרת חוק בריאות ממלכתי‪ .‬ואכן חברת הכנסת גילה‬
‫גמליאל הכינה את הצעת החוק‪ ,‬שעליה הוחתמו חברי כנסת‬
‫נוספים‪ ,‬אך‪ ,‬לצערנו הרב‪ ,‬כנסת ישראל התפזרה‪ .‬עם בחירתה של‬
‫כנסת חדשה נמשיך את פעילותנו למען רפואת השיניים‪ ,‬למען‬
‫חופש בחירה של הרופא המטפל‪ ,‬שילובם של רופאים עצמאיים‬
‫במתן שירותי רפואת שיניים במסגרת חוק ביטוח בריאות‬
‫ממלכתי‪.‬‬
‫אורחי הכבוד של הכנס היו‪ :‬יו״ר ההסתדרות של רופאי השיניים‬
‫בבולגריה‪ ,‬ד״ר בוריסלב מילאנוב‪ ,‬וסגנו‪ ,‬ד״ר ניקולאי שרקוב‪.‬‬
‫ביקורם בכנס שלנו הנו ההוכחה להידוק הקשרים של הר״ש עם‬
‫ארגונים מקבילים בעולם‪.‬‬
‫בימים אלה מגיעה לישראל הנשיאה הנבחרת של הסתדרות רופאי‬
‫השניים בארצות הברית‪ ,‬ד״ר מקסין פיינברג‪ ,‬שאיתה מתוכננות‬
‫פגישות לנציגי הר״ש במטרה להדק את הקשרים בין שני הארגונים‪.‬‬
‫אני מאחל לכולנו שניפגש בכנס הר״ש הבא בבריאות טובה‪,‬‬
‫בשמחה ובשלום‪.‬‬
‫ד״ר יצחק חן‪,‬‬
‫יו״ר הר״ש‬
‫יושב ראש הכנסת יולי אדלשטיין פותח את הכנס‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪55‬‬
‫‪56‬‬
‫נציגי הר”ש מבולגריה בכנס‪.‬‬
‫הענקת תעודת הוקרה לחברת הכנסת גילה גמליאל‪.‬‬
‫פרופ׳ ארווין וייס‪ ,‬ראש בית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת ת"א‪.‬‬
‫קולגייט ‪ -‬נותנת חסות‪.‬‬
‫דיבידנט ‪ -‬נותנת חסות‪.‬‬
‫ריגלי ‪ -‬אורביט נותנת חסות‪.‬‬
‫שולחן הנשיאות‪.‬‬
‫קהל המשתתפים באולם ההרצאות‪.‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫טקס יקיר הר״ש‬
‫פרופ׳ מוטי סלע‪ ,‬יקיר הר״ש‪.‬‬
‫פרופ׳ מוטי סלע‬
‫פרופ׳ מוטי סלע הנו בוגר הפקולטה לרפואת שיניים של‬
‫האוניברסיטה העברית והדסה מיסודה של אחוות אלפא‬
‫אומגה משנת ‪ ,1975‬מומחה בשיקום הפה ובתת‪-‬התמחות‬
‫לשיקום פנים ולסתות‪.‬‬
‫במשך ‪ 25‬שנים היה מנהל המחלקה במרכז הרפואי הדסה‪,‬‬
‫והחזיק בקתדרה למחקר והוראה לשיקום פנים ולסתות‪.‬‬
‫נמנה עם מקימי התמחות זו במדינת ישראל והיה הכוח‬
‫המניע להכרה במרכזים נוספים בשטח זה‪.‬‬
‫פרופ׳ סלע הוא עמית של האקדמיה האמריקאית לשיקום‬
‫פנים ולסתות‪ .‬שימש כיועץ לשיקום חולים עם גידולים‬
‫באזור ראש צוואר במוסדות רפואיים שונים בישראל‪.‬‬
‫פרופ׳ סלע הוא יושב ראש המועצה המדעית של ההסתדרות‬
‫לרפואת שיניים בישראל‪ .‬כיהן במספר ניכר של ועדות‬
‫חשובות של הפקולטה ושל משרד הבריאות‪ .‬כמו כן היה חבר‬
‫בסנאט האוניברסיטה העברית בירושלים‪.‬‬
‫פרופ׳ סלע היה בין הראשונים שהכניסו לשימוש קליני טיפול‬
‫בלייזרים ברקמה קשה במרכז הרפואי הדסה‪ .‬כיהן עוד כסגן‬
‫נשיא האגודה האירופית לשימוש בלייזר‪ .‬הוא וצוותו ערכו‬
‫מחקר ארוך טווח לגבי השפעה של בטא‪-‬קרוטן ממקור טבעי‬
‫על חולים עם גידולים סרטניים באזור ראש צוואר‪.‬‬
‫פרופ׳ סלע הוא פרופסור מן המניין באוניברסיטה העברית‬
‫והדסה‪ .‬פרסם למעלה מ‪ 100-‬מאמרים בעיתונים‬
‫בינלאומיים מהשורה הראשונה ברפואה כללית וברפואת‬
‫שיניים‪ .‬השתתף והרצה בכינוסים ובוועידות בינלאומיות על‬
‫הנושאים של שיקום חולים באזור ראש צוואר‪ .‬הוא היה הכוח‬
‫המניע בהקמת התחום של שיקום פנים ולסתות כמומחיות‬
‫מוכרת בישראל על ידי משרד הבריאות‪.‬‬
‫על פעילותו הענפה בתחום המחקר הדנטלי‪ ,‬חינוך דורות‬
‫חדשים של רופאי שיניים ומומחים ותרומתו למדע רפואת‬
‫השיניים בישראל מוענק לפרופ׳ מוטי סלע התואר ‘יקיר‬
‫הר״ש׳‪.‬‬
‫על החתום‪:‬‬
‫ד״ר יצחק חן‪ ,‬יו״ר הר״ש‬
‫ד״ר מנדל סגל‪ ,‬יו״ר הוועד המרכזי של הר״ש‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.‬‬
‫‪57‬‬
‫ד״ר נתן פורמן‪ ,‬יקיר הר״ש‪.‬‬
‫ד״ר נתן פורמן‬
‫ד״ר נתן פורמן נולד ברומניה בשנת ‪ ,1952‬ועלה ארצה בשנת‬
‫‪ .1964‬הוא סיים את לימודי רפואת השיניים בבוקרשט‬
‫בשנת ‪ .1988‬בשנים ‪ 1991-1990‬השתלם באוניברסיטת תל‪-‬‬
‫אביב‪ .‬ד״ר פורמן ערך מחקר קליני במחלקה לכירורגיית‬
‫פה ולסתות בקריה הרפואית רמב״ם חיפה בשיתוף עם‬
‫הפקולטה לרפואה של הטכניון‪ .‬משנת ‪ 2000‬ועד היום‬
‫מרצה ד״ר פורמן בנושאים שבתחום רפואת השיניים בארץ‬
‫ובעולם‪.‬‬
‫כחלק מפועלו בארץ עזר ד״ר פורמן בהקמת בית ספר‬
‫לשינניות עם תואר אקדמי ראשון בשיתוף עם מכללת עמק‬
‫יזרעאל‪ ,‬וכן עזר בהקמת בית ספר לסייעות לרופאי שיניים‪.‬‬
‫ד״ר פורמן מקיים קורסים והשתלמויות לרופאי שיניים‬
‫באקרדיטציה‪ .‬עוד הוא מקיים קורסי הכנה לבחינות רישוי‬
‫ברפואת שיניים לרופאים עולים ולתושבים חוזרים‪ ,‬עם‬
‫הכרת ציון מגן על ידי משרד הבריאות‪.‬‬
‫ד״ר פורמן חבר בהסתדרות רופאי השיניים בישראל‪,‬‬
‫בעמותת המכון ללימודי המשך ברפואת שיניים בחיפה‬
‫וחבר המועצה המדעית של ההסתדרות לרפואת שיניים‪.‬‬
‫ד״ר פורמן הוא יו״ר המכון ללימודי המשך ברפואת‬
‫‪58‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
‫שיניים‪ ,‬חיפה‪ .‬במסגרת זו הקים מערך של ניידות‬
‫המיועדות לטפל באוכלוסייה לא ניידת‪ ,‬ובמיוחד בניצולי‬
‫שואה‪ .‬הוא מקיים פעילות ענפה של מתן טיפולי שיניים‬
‫למעוטי יכולת‪.‬‬
‫ד״ר פורמן כיהן בעבר כיו״ר בית דין חברים‪ ,‬סניף חיפה‬
‫והצפון‪ ,‬וכחבר הוועד המרכזי‪ .‬עוד מתפקידיו בעבר ד״ר‬
‫פורמן כיהן כיועץ לשר הבריאות‪ ,‬בשנת ‪ 2002‬כיו״ר‬
‫דירקטוריון חברת בת של אל‪-‬על בארצות הברית‪ ,‬ובשנת‬
‫‪ 2003‬כיהן כיו״ר דירקטוריון התיאטרון העירוני בחיפה‪.‬‬
‫ד״ר פורמן חבר בוועדות בריאות בעיריית חיפה‪ ,‬חבר‬
‫לשעבר בעמותת אל‪-‬סם‪.‬‬
‫ד״ר פורמן עסק בעבר וממשיך ועוסק בפעילות ענפה‬
‫לקידום רופאי השיניים ורפואת השיניים במדינת ישראל‪.‬‬
‫הוא פועל במסגרת כנסת ישראל‪ ,‬בתקשורת ועוד‪.‬‬
‫על תרומתו הרבה ופעולותיו למען החברים ולמען כבוד‬
‫המקצוע‪ ,‬מוענק לד״ר נתן פורמן התואר ‘יקיר הר״ש׳‪.‬‬
‫על החתום‪:‬‬
‫ד״ר יצחק חן‪ ,‬יו״ר הר״ש‬
‫ד״ר מנדל סגל‪ ,‬יו״ר הוועד המרכזי של הר״ש‬
‫ תקצירים באנגלית‬- Abstracts
Bone Regeneration induced by Stem Cells
– recent research and future outlook
Michaeli-Geller G., Zigdon-Giladi H.
Dept. of Periodontology, Ruth and Bruce Rappaport Faculty of Medicine, Technion-Israel Institute of
Technology, Haifa, Israel; Laboratory for Bone Repair, Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel .
59
Alveolar bone resorption is the consequence of
integrates the use of different scaffolds, growth factors
periodontal
malignancies.
and stem cells. This method aims to induce bone
Regeneration of the lost bone is crucial for the patient
augmentation of large defects essentially mimicking
rehabilitation of function, phonetics and aesthetics. The
biological processes that occure during craniofacial
surgical techniques for jaw-bone augmentation include:
development. This article will review recent studies and
distraction osteogenesis, bone blocks (autologic/
a future outlook for the use of adult mesenchymal stem
allogenic or xenogenic) and guided bone regeneration
cells (MSC) and endothelial progenitor cells (EPC) – in
(GBR(. These techniques have low predictability
order to induce bone augmentation in cases of severe
and high morbidity. As an alternative to the classical
bone resorption. Regenerative therapy using stem cells
surgical approaches, in recent years, there have been
may open a new horizon in periodontology, maxillo-
developments in the field of tissue engineering which
facial surgery and implantology.
diseases,
trauma
or
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
Biocompatibility of composites – literature review
Lederman M., Sharon E., Lipovezky-Adler M., Smidt A.
Dept. of Prosthodontics, Faculty of Dental Medicine of the Hebrew University - Hadassah, founded by
the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel.
Composites are a large family of materials composed
components, in order to ascertain in fact how
of polymer matrices imbedded with different types of
biocompatible dental composite materials are.
fillers. The specific properties achievable with diverse
Research shows that several chemical components
chemical combinations provide for a wide range
may be released from different types of composites,
of implications in many industrial fields. Materials
and are able to cause toxic, allergic, mutagenic and
designed for medical use must not only efficiently serve
other biological effects. However, because of the
the purpose of their use, but also be biocompatible
small amounts applied and the unique conditions
to the tissues they contact and the body as a whole.
in the oral cavity, the clinical relevance of these
Dental composites and their components have been
findings is questionable. Nevertheless, caution
studied intensely to assess their potential local and
should be taken when using these materials, to
systemic side effects, to establish biocompatibility, in
avoid possible negative outcomes. Future studies
order to receive the proper conformation allowing their
should focus on targeting most toxic components
safe clinical use. The purpose of the following paper is
and
to summarize several aspects of research focused on
development of materials with high polymerization
determining cytotoxicity, genotoxicity, carcinogenicity,
efficiency in order to reduce the amount of leachable
hypersensitivity, and microbial effects of composite
components .
finding
biocompatible
alternatives
and
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
60
A call for qualitative research in Orthodontics
Yitschaky O*, Hofnung T**, Zini A***
* Dept. of Orthodontics, Faculty of Dental Medicine of the Hebrew University - Hadassah, founded by
the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel. **Dept. of Political Science, Faculty of Social Science,
Hebrew University of Jerusalem, Israel. *** Dept. of Community Dentistry, Faculty of Dental Medicine of
the Hebrew University - Hadassah, founded by the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel.
61
Qualitative research is an umbrella term for an array
several important conclusions regarding qualitative
of attitudes and strategies for conducting inquiries
research in orthodontics: 1. most of the qualitative
that are aimed at discerning how human beings
research done in orthodontics chose to use semi
understand, experience, and interpret the social world.
structured in-depth interviews for data collection; 2.
It is employed in many different academic disciplines
qualitative research highlights aspects that are very
most particularly in the social sciences and humanities,
important, and sometimes crucial to everyday practice
however recently more and more qualitative research is
and long term treatment; 3. there is a lack of qualitative
being conducted under the medical sciences including
studies in the field of orthodontics.
dentistry and orthodontics. This is due to its nature of
Taking into account the nature of the orthodontic
in-depth investigation, which can provide answers to
treatment, which is a prolonged one, demanding
questions that cannot be satisfactorily answered using
of a good orthodontist-patient rapport, and a wide
quantitative methods alone.
perspective on behalf of the clinician, filling the gap
The aims of this article are to discuss the characteristics
in the discipline through conducting more qualitative
of qualitative research, to review the orthodontic English
studies aimed at understanding the point of view of the
literature, and to highlight the advantages of qualitative
patient, as well as that of the clinician, may be beneficial
research in orthodontics. The literature review yielded
for the improvement of the treatment
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
Teeth whitening with 6% hydrogen peroxide vs. 35% hydrogen
peroxide, a comparative controlled study
Zuabi O.
Private clinic, Haifa, Israel. Dept. of Periodontology, ACTA, Amsterdam, The Netherlands.
Introduction : In light of the lately changes in regulations
Tooth color changes in 35% group immediately after
regarding teeth whitening in Europe, the use of 6%
completion of treatment, three and six months after
hydrogen peroxide using a dedicated device becomes
treatment were 3.68, 2.60 and 1.70, respectively.
the first choice treatment option. The purpose of this
Statistical significant differences were found in both
controlled, randomized, parallel, blinded six months
treatment groups between the baseline color shade
prospective study was to compare this method of
and the post treatment color shade. The results were
teeth whitening treatment with that of in-office method
stable three and six months after treatment. Statistically
using 35% hydrogen peroxide.
significant difference between the groups immediately
Materials and Methods: 75 healthy american individuals,
after treatment (p<0.0001). No statistically significant
ages 18-62, participated in this study. The participants
difference was found between the two groups three
were divided into 3 groups: a 6% hydrogenperoxide
and six months after treatment (p>0.5000). Side effects
group, a 35% hydrogen peroxide group and a placebo
such as oral mucosa irritation, burns or sensitive teeth
control group. Whitening procedures were performed
were mild and resolved without intervention. A high
on intact frontal teeth with color shade of A3 or higher.
satisfaction level was recorded.
A controlled color measurement was performed
Conclusions: Tooth color shade can be substantially
before, immediately after, three and six months post
improved using a dedicated device with 6% hydrogen
treatment. Clinical periodontal indices, oral mucosa
peroxide only. This whitening method can be helpful
changes, side effects and participant satisfaction,
for the dentist in: home continuing treatment post in-
were recorded.
office whitening specially in case with severe staining,
Results: In the 6% group, the change in color shades
maintenance of in-office whitening treatment outcomes
immediately after treatment, three and six months
or as an OTC home whitening procedure for patients
after treatment were 2.37, 2.17 and 1.95, respectively.
with limmited budget.
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
62
Oral Cancer
– not only a disease of elder patients with risk factors
Mogilner R., Elishoov H.
Dept. Of Oral Pathology and Oral Medicine, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv,
Israel.
63
Head and neck cancer is currently the 7th most
the classical etiologic factors, has been reported
common malignancy worldwide with more than
from several regions, mainly from Western countries.
600,000 new cases diagnosed each year; oral
In line with this, we report the case of a non-
cancer alone comprises about half of these cases.
smoker, non-alcohol user, 26-year old patient who
Tobacco and alcohol are the main etiologic factors
was diagnosed with cancer of the tongue (anterior
for oral cancer. The mean age of patients is 60 years.
two-thirds). The tumor mimicked a traumatic ulcer,
However, in the recent years, an alarming increase in
however immediate biopsy procedure enabled an
the incidence of oral cancer among patients younger
accurate diagnosis and referral of the patient to
than 60 years of age with seemingly no relation to
treatment without delay.
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
‫‪Guest Editorial‬‬
‫‪64‬‬
‫רפואת הפה והשיניים‪ ,‬שבט תשע״ה‪ ,‬כרך ל״ב‪ ,‬גיליון ‪.1‬‬
The Journal of the
Israel Dental Association
Editor:
Objectives
Prof. Benny Peretz
Department of Pediatric Dentistry,
School of Dental Medicine, Tel Aviv
University, Tel Aviv.
E-mail: bperetz@post.tau.ac.il
Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim
The Journal is designed to bring to the community of dentists in Israel high level reviews and articles concerning
issues encountered by oral practitioners in their daily work. The journal will present to its readers with a variety of
articles discussing novel materials and methods in the field of dental treatment, as well as up-to-date reviews of clinical
research and basic science studies relevant to dental medicine. The journal will also serve as a stage for exchanging
views and information among dentists in Israel.
Editorial Board:
Instructions to Authors
Dr. M. Adut
Prof. D.J. Aframian
Prof. I. Eli
Prof. A. Fuks
Prof. M. Littner
Dr. E. Mass
Prof. A. Mersel
Prof. J. Moshonov
Prof. O. Nahlieli
Dr. H. Neuman
Prof. J. Nissan
Prof. M. Peled
Prof. M. Redlich
Prof. A. Stabholts
Dr. R. Yahalom
Dr. D. Ziskind
Circulation
The journal is quarterly, and its target readers are all members of the Israel Dental Association.
Articles are to be sent by mail to the editor,
bperetz@post.tau.ac.il.
Articles
The material ought to include findings or reviews
that were not published, or submitted for publication,
in other journals. Articles are to be written in clear,
up-to-date Hebrew, and an English version of the
summary is to be enclosed. For names of diseases
and medical terms please use the terms that are
customary among dentists in Israel, rather than the
Hebrew translation. Names and other professional
terms are to be used consistently throughout the
article. After the first occurrence of the term in the
article, it is advisable to add in brackets its English
translation. Abbreviations may be used.
English Summary
Publisher:
The israel Dental Association
Production Dept.
Editorial Coordinator:
Adv. Yaffa Zagdon
Linguistic Editing:
Yael Salmon Barnea
Graphic Layout:
R.H. / New York New York (Israel) Ltd.
Production:
New York New York (Israel) Ltd.
E-mail: newyork@bezeqint.net
www.newyork-newyork.co.il
65
An English version of the summary is to be enclosed
on a separate page. The English summary page will
include the title of the article, names of authors
and names of their organization. The summary, not
exceeding 500 words in length, has to emphasize the
conclusions of the article.
Bibliography
References to the list of sources from which the article
quotes or on which it is based will be in numbers
enclosed by brackets, and the list of bibliography will
be presented according to their order of appearance
in the article.
Each entry in the bibliographic list will include the
following items: names of authors (full surname
followed by initials of first name), title of the article,
name or journal in which it appears, the year, no. of
volume and page numbers, in this order. If there are
more than three authors in the cited article, only
the first three will be named, followed by the words
et al.
Names of the cited journals are to be identical to the
abbreviated journal names as specified in the January
edition of Index Medicus. Books are to be included
in the list according to the name of the author of the
cited chapter. The authour‫׳‬s name will be followed by
the chapter‫׳‬s title, the book in which it appears, place
of publication, name of publisher, year of publication
and page numbers.
Examples of Bibliographic Entries:
1. Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using Laser
1. Equipment. J Isr Dent Assoc 1993; 95: 32-37.
2. Choen A. Dentistry in Israel, in: Levi B, Textbook in
2. Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993; p. 95-98.
Tables
Will be included in the article, in Word format.
References in the article to particular figures or
tables should include their numbers in brackets.
The articles express the authors‫ ׳‬opinion, and are
published following strict proffesional-scientific
criteria
The editor reserves all rights to make stylistic or
editing changes in articles or parts of articles or to
reject articles altogether.
However, the editor is not responsible fo opinions
expressed in them.
Advertising policy
The editorial is not responsible for the contents and/
or form of the advertising material published in
the journal. However, advertising material should
comply with the advertising policy of the Israel
Dental Association.
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 32, No. 1, January 2015.
In this issue:
Articles
13
Bone Regeneration induced by Stem Cells – recent research
and future outlook
G. Michaeli-Geller, H. Zigdon-Giladi
21
Biocompatibility of composites – literature review
M. Lederman, E. Sharon, M. Lipovezky-Adler, A. Smidt
30
A call for qualitative research in Orthodontics
O. Yitschaky, T. Hofnung, A. Zini
38
Teeth whitening with 6% hydrogen peroxide vs. 35%
hydrogen peroxide, a comparative controlled study
O. Zuabi
46
Oral Cancer – not only a disease of elder patients with risk
factors
R. Mogilner, H. Elishoov
Personal notes
52
My academic career at Hadassah, Jerusalem
J. Pietrokovski
Annual Congress IDA 2014
55
Abstracts of articles
59
Guest Editorial
64
Dr. Y. Chen, President Israel Dental Association
Cover photo: Dr. Semion Babich - Sunset in Palmachim
.1 ‫ גיליון‬,‫ כרך ל״ב‬,‫ שבט תשע״ה‬,‫רפואת הפה והשיניים‬
66