להורדת טופס הרשמה - המרכז הישראלי להתעמלות במים

‫טופס הרשמה להשתלמות בהדרכת מושי חרוש‬
‫במרכז ההידרותרפי שער הנגב‬
‫ביום שישי ה‪ 13/2/2015-‬בשעות ‪9:00-13:30‬‬
‫מלאו בבקשה את כל הפרטים וחתמו על הצהרת הבריאות‪.‬‬
‫שם פרטי‪ __________ :‬שם משפחה‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪ _______________ :‬ת‪ .‬לידה‪___/___/______ :‬‬
‫רחוב‪ _______________ :‬מספר‪ ______ :‬עיר‪ _____________ :‬מיקוד‪_____________ :‬‬
‫נייד‪ ____-___________ :‬טלפון‪ ____-___________ :‬מייל‪____________________________________ :‬‬
‫)באותיות דפוס ובכתב יד ברור בבקשה(‬
‫‪ ‬שדה חובה )להקיף בעיגול(‬
‫‪ ‬בעל‪/‬ת כרטיס חבר של המרכז הישראלי להתעמלות במים‪ :‬כן‪/‬לא ‪ ,‬תוקף עד‪____________ :‬‬
‫‪ ‬בעל‪/‬ת תעודת ‪ AEA‬כן‪/‬לא ‪,‬בתוקף עד‪____________ :‬‬
‫מחיר החל‬
‫מחיר עד‬
‫‪ 25/1/2015‬מחיר ביום הכנס‬
‫‪ 24/1/2015‬מ‪-‬‬
‫הרשמה‬
‫לחברי המרכז הישראלי להתעמלות במים‬
‫‪₪ 200‬‬
‫‪₪ 280‬‬
‫‪₪ 300‬‬
‫תעודת ‪AEA‬‬
‫אחר‬
‫‪₪ 220‬‬
‫‪₪ 250‬‬
‫‪₪ 280‬‬
‫‪₪ 280‬‬
‫‪₪ 300‬‬
‫‪₪ 300‬‬
‫פרטי תשלום‪:‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪ _____________________ :‬ת‪.‬ז‪ 3 ________________ :‬מספרים מאחורי הכרטיס‪____ :‬‬
‫)‪(CVV‬‬
‫סוג הכרטיס ‪ ______________ :‬מס הכרטיס‪ _________________ :‬בתוקף‪___/___ :‬‬
‫דמי ביטול‪:‬‬
‫עד ל‪ 24/1/2015 -‬יוחזר מלוא הסכום‬
‫•‬
‫מה‪ 25/1/2015 -‬חיוב של ‪₪ 150‬‬
‫•‬
‫ביום ההשתלמות‪ -‬לא ניתן לקבל החזר‪.‬‬
‫הצהרת בריאות‪:‬‬
‫ידוע לי כי התוכנית ותרגילי ההתעמלות במים כרוכים במאמץ גופני ולכן מצהיר‪/‬ה אני ומאשר‪/‬ת בזאת כי מצבי הגופני‬
‫מאפשר לי ליטול חלק בהשתלמות זו‪ ,‬וכי אין לי כול בעיה בריאותית‪ .‬כמו כן אני מתחייב‪/‬ת לידע את המדריכה מיד בכל עת‬
‫שארגיש קושי פיזי‪ .‬השתתפותי בכנס היא מרצוני ואני מקבל על עצמי את כל האחריות והסיכונים וכל המשתמע מכך‪.‬‬
‫שם‪ ______________:‬חתימה‪ ________________ :‬תאריך‪_______________ :‬‬
‫את הטופס יש לשלוח לפקס‪08-6617050 :‬‬
‫או למייל‪iritt@sapir.acil :‬‬
‫טופס אשר ישלח ללא תשלום לא ייכלל ברשימת המשתתפים ולא יזכה להנחת רישום מוקדם!!‬
‫תוכנית ההשתלמות‬
‫‪8:30-9:00‬‬
‫התכנסות והרשמה‬
‫‪9:00-9:45‬‬
‫‪ - Back to Basics‬הרצאה‬
‫‪10:00-12:00‬‬
‫שתי סדנאות ברצף בבריכה‪:‬‬
‫• ‪ - Back to Basics‬חלופות מאתגרות לתרגילים‬
‫בסיסיים‬
‫• )‪ - High intensity interval training (Tabata‬אימון‬
‫הפוגות לשיפור סבולת לב ראה ושריפת קלוריות‬
‫‪12:30-13:30‬‬
‫‪ - High intensity interval training‬הרצאה‬
‫‪13:30‬‬
‫חלוקת תעודות‬
‫את הטופס יש לשלוח לפקס‪08-6617050 :‬‬
‫או למייל‪iritt@sapir.acil :‬‬
‫טופס אשר ישלח ללא תשלום לא ייכלל ברשימת המשתתפים ולא יזכה להנחת רישום מוקדם!!‬