תצהיר מנהל גוף מבקש בדבר התקיימות תנאי מוסד ציבורי

‫מדינת ישראל‬
‫‪STATE OF ISRAEL‬‬
‫בס"ד‬
‫תצהיר מנהל גוף מבקש בדבר התקיימות תנאי "מוסד ציבורי"‬
‫אני הח"מ‪ ,___________ ,‬ת"ז ________‪ ,‬לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי‬
‫אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת כדלהלן‪:‬‬
‫‪ .1‬שמי ___________ והנני משמש‪/‬ת כמנהל ________________ מס' רישום‬
‫עמותה‪/‬חל"צ _____________(להלן ‪" :‬הגוף המבקש")‪.‬‬
‫‪ .2‬תצהיר זה נעשה במסגרת בקשת הגוף המבקש לקבל אישור לשמש גוף מפעיל‬
‫להפעלת מתנדבי שירות לאומי‪.‬‬
‫‪ .3‬מספר החברים בגוף המבקש הוא לפחות שבעה‪.‬‬
‫‪ .4‬רוב החברים בגוף המבקש אינם קרובים זה לזה (לעניין סעיף זה "קרוב" – בן‪-‬זוג‪,‬‬
‫אח‪ ,‬אחות‪ ,‬הורה‪ ,‬הורי הורה‪ ,‬צאצאי וצאצאי בן‪-‬הזוג‪ ,‬ובן‪-‬זוגו של כל אחד מאלה)‪.‬‬
‫‪ .5‬הגוף המבקש קיים ופועל למטרה הציבורית ‪( _______________ :‬להלן –‬
‫"המטרה הציבורית") (יש לציין אחת מהמטרות הבאות ‪ :‬ביטחון פנים‪ ,‬חינוך‪,‬‬
‫תרבות‪ ,‬קליטת עליה‪ ,‬בריאות‪ ,‬רווחה‪ ,‬איכות הסביבה או בטיחות בדרכים)‪.‬‬
‫‪ .6‬נכסיו והכנסותיו של הגוף המבקש משמשים להשגת המטרה הציבורית בלבד‪.‬‬
‫‪ .7‬אני מתחייב כי במידה ונתון מהנתונים המופיעים בתצהיר זה ישתנה אני אודיע על‬
‫כך באופן מידי לאחראי על הפיקוח ברשות השירות הלאומי‪-‬אזרחי‪.‬‬
‫‪ .8‬ידוע לי כי תצהירי זה מוגש בתמיכה לבקשתו של הגוף המבקש לקבל אישור כגוף‬
‫מפעיל‪ ,‬ויהווה אסמכתא לכך שהגוף המבקש עומד בתנאים הקבועים בהגדרת "מוסד‬
‫ציבורי" בסעיף ‪ )2(9‬לפקודת מס הכנסה‪.‬‬
‫‪ .9‬הנני מצהיר‪/‬ה כי זה שמי‪ ,‬זו חתימתי‪ ,‬ותוכן תצהירי האמת‪.‬‬
‫_____________‬
‫חתימה‬
‫אני הח"מ _____________‪ ,‬עו"ד‪ ,‬מאשר‪/‬ת כי בתאריך _____________ הופיעה בפני‬
‫מר‪/‬גב' אשר זיהיתיו‪/‬ה על‪-‬פי ת‪.‬ז‪ / __________ .‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי‪ ,‬ולאחר‬
‫שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה להצהיר את האמת‪ ,‬וכי אם לא י‪/‬תעשה כן – צפוי‪/‬ה הוא‪/‬היא‬
‫לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬הצהיר‪/‬ה על נכונות תצהירו‪/‬ה דלעיל‪ ,‬וחתם‪/‬מה עליו בפני‪.‬‬
‫_____________‬
‫חתימה‬
‫למשלוח דואר‪ :‬משרדי הממשלה‪ ,‬הקריה המזרחית‪ ,‬בניין ג'‪ ,‬ת"ד ‪ ,49772‬ירושלים ‪9149701‬‬
‫כתובתנו במשרד‪ :‬רחוב קלרמון גאנו ‪ , 3‬ירושלים‬
‫דואר אלקטרוני‪ naamaba@pmo.gov.il :‬טל'‪ ,02-5411822 :‬פקס‪02-5411866 :‬‬