קיעור מוגדל של עצב הראייה בילדים

Transcription

קיעור מוגדל של עצב הראייה בילדים
‫מאמרים‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 152‬חוב' ‪ • 2‬פברואר ‪2013‬‬
‫קיעור מוגדל של עצב הראייה בילדים‬
‫תקציר‪:‬‬
‫הקדמה‪ :‬קיעור עצב הראייה הוא גומה מרכזית בראש עצב הראייה‪ .‬גודלו של הקיעור‬
‫נקבע יחסית לגודל ראש עצב הראייה וקיעורו האנכי (הוורטיקלי) משמש כמדד הנפוץ‬
‫להערכת הקיעור‪ .‬הפתולוגיה הנפוצה ביותר לקיעור מוגבר היא מחלת הברקית‬
‫(‪ ,)Glaucoma‬אולם קיימות מחלות אחרות של עצב הראייה ומערכת העצבים המרכזית‬
‫העלולות לגרום להסתמנות זו‪ .‬מימצא אקראי של קיעור מוגבר בילדים אינו נדיר בילדים‬
‫ואין כיום קווים מנחים לבירור אבחוני במצבים אלה‪ .‬אנו מציגים במאמרנו הנוכחי סדרת‬
‫פרשות חולים של קיעור מוגבר בילדים‪ ,‬יחד עם המלצות לבירור המומלץ בילדים אלה‪.‬‬
‫מטרה‪ :‬להציג סידרת פרשות חולים־ילדים עם מימצא אקראי של קיעור מוגדל של ראש‬
‫עצב הראייה‪ ,‬ולהגדיר מדדים קליניים המצריכים בדיקת דימות של המוח‪.‬‬
‫שיטות‪ :‬סקירה רטרוספקטיבית של תיקי מטופלים‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬נכללו ‪ 12‬מטופלים‪ ,‬גודל הקיעור הממוצע של עצב הראייה היה ‪ 0.75‬בשתי‬
‫העיניים‪ .‬הוריות לדימות של המוח היו‪ :‬אנמנזה של פגות או תסמונת מלידה‪ ,‬פגמים‬
‫בשדה הראייה‪ .‬שלושה ילדים נוספים עברו בדיקת דימות ללא הוריה סגולית (‪No specific‬‬
‫‪ .)indication‬מתוך התיקים עולה‪ ,‬כי ‪ 11‬מהילדים אובחנו עם קיעור מוגדל פיזיולוגי‪ ,‬ובילד‬
‫אחד נמצא ‪Peri-Ventricular Leucomalacia‬נ(‪ )PVL‬בעקבות בדיקת דימות של המוח‪ .‬לא‬
‫נצפתה החמרה בחדות הראייה או בגודל הקיעור במהלך מעקב ממוצע של שנה‪.‬‬
‫מסקנות‪ :‬בהתאם לסידרה שהוצגה במאמרנו ולנוכח סקירת הספרות בנושא ‪ -‬מימצא‬
‫אקראי של קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים‪ ,‬בהיעדר אנמנזה בעייתית או‬
‫מימצאים חיוביים נוספים בבדיקה נירואופתלמולוגית‪ ,‬יכול להיות מאובחן כקיעור‬
‫פיזיולוגי‪ ,‬ללא צורך בבירור נוסף‪.‬‬
‫מילות מפתח‪:‬‬
‫עצב הראייה; קיעור; ברקית; דימות של המוח; ילדים‪.‬‬
‫‪:KEY WORDS‬‬
‫‪.Optic nerve; Excavation; Glaucoma; Brain imaging; Children‬‬
‫‪69‬‬
‫דפנה מיצד‬
‫יגאל לייבוביץ‬
‫ענת לבנשטיין‬
‫שמעון קורץ‬
‫מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי סוראסקי‪ ,‬תל אביב‬
‫הפקולטה לרפואה סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬
‫הקדמה‬
‫שיטות‬
‫קיעור עצב הראיה ‪ Optic disc cupping‬הוא למעשה גומה מרכזית בראש‬
‫עצב הראייה‪ .‬גודל קיעור עצב הראייה נקבע באופן יחסי לגודל עצב‬
‫הראייה (‪ .)Cup to disk ratio‬הקיעור האנכי (הוורטיקלי)‪ ,‬שנקבע לפי קוטר‬
‫קיעור עצב הראייה הוורטיקלי ומהווה מדד נפוץ ביותר‪ ,‬הוא לרוב ‪0.4-0.1‬‬
‫מהקוטר האנכי של ראש עצב הראייה (תמונה ‪ .)1‬יחס קיעור לראש עצב‬
‫ראייה של ‪ 0.6‬ומעלה קיים באופן תקין ב–‪ 5%‬מהאוכלוסייה [‪.]1‬‬
‫ההבדל הנורמאלי במידת קיעור ראש עצב הראייה בין שתי העיניים‬
‫של אותו אדם הוא פחות מ־‪ .0.2‬נמצא בעבר‪ ,‬שקיעור עצב הראייה גדל‬
‫בהדרגה עם הגיל [‪ ,]2‬ועל כן איננו מצפים למצוא קיעור גדול בעצבי‬
‫הראייה של ילדים‪ .‬הפתולוגיה הנפוצה ביותר הגורמת לקיעור מוגבר‬
‫של עצב הראייה היא מחלת הברקית‪ ,‬אך נירופתיות נוספות של עצב‬
‫הראייה עשויות לגרום להסתמנות זו‪.‬‬
‫קיעור מוגבר יכול להיגרם בשל נירופתיות איסכמיות קדמית או‬
‫אחורית של עצב הראייה [‪ ,]4,3‬דלדול אופטי [‪ ,]5‬חריגויות (אנומליות)‬
‫מלידה של עצב הראייה כמו קולובומה‪ ,Pits ,‬דרוזן‪ ,‬דיספלזיה והטיית ראש‬
‫עצב הראייה [‪ ,]6‬נירופתיה משנית ללחץ [‪ ]8,7‬ו–‪PVL‬נ[‪ .]9‬מימצא אקראי‬
‫של קיעור מוגבר של עצב הראייה אינו נדיר בילדים‪ ,‬אך לא קיימים קווים‬
‫מנחים לבירור מצבם של חולים אלו‪ .‬כיוון שהאבחנה המבדלת מגוונת‪,‬‬
‫המטרה בעבודתנו היא להציג סדרת פרשות חולים–ילדים עם קיעור‬
‫מוגבר בעצב הראייה בילדים‪ ,‬יחד עם סקירת ספרות רלוונטית בנושא‪,‬‬
‫ועל פיהן לנסח המלצה לגבי הבירור המומלץ והצורך בבדיקת דימות‪.‬‬
‫בוצעה סקירה רטרוספקטיבית של תיקי ילדים שנבדקו במירפאתנו‬
‫בין ינואר ‪ 2002‬ליולי ‪ ,2008‬לאחר שאובחנו עם קיעור מוגבר של עצב‬
‫הראייה‪ .‬בוצעה סריקה של הסתמנות קלינית‪ ,‬בדיקת תפקודי עצב‬
‫הראייה (חדות ראייה‪ ,‬ראיית צבעים‪ ,‬שדה ראייה)‪ ,‬מראה עצב הראייה‬
‫ומימצאים בבדיקת דימות (כאשר בוצעה)‪ .‬שדה הראייה ובדיקת‬
‫הדימות של המוח עברו נשנית על ידי נירואופתלמולוג מומחה‪.‬‬
‫המחקר אושר על ידי ועדת הלסינקי של המרכז הרפואי סוראסקי‪.‬‬
‫חשד לקיעור מוגדל של עצב הראייה הוגדר כיחס בין קוטר קיעור‬
‫לקוטר דיסקה ורטיקלי השווה ל–‪ 0.5‬או גדול ממנו‪ ,‬ללא חריגויות‬
‫(אנומליות) אחרות של עצב הראייה בבדיקת נירואופתלמולוג מומחה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כל הילדים עברו הערכה על ידי מומחה ברקית‪ ,‬ובכולם לחץ‬
‫תוך עיני נמצא תקין‪ .‬כל אימת שהתעורר חשד לברקית עם לחץ תוך‬
‫עיני תקין‪ ,‬בוצעה בדיקת עובי קרנית (פאכימטריה) ועקומת לחץ תוך‬
‫עיני‪ .‬הכללנו בסדרה זו רק ילדים שנשללה לגביהם אבחנה של ברקית‪.‬‬
‫בנוסף לא נכללו חולים עם שולי דסקות חיוורים (‪- )Disk pallor‬‬
‫מימצא המעורר חשד גבוה לנירופתיה אופטית‪ ,‬או כל מימצא המצריך‬
‫בירור מעמיק‪ .‬הפרעות אחרות בעיניים או מחלות מערכתיות לא היוו‬
‫הוריה לפסילת חולים מהכללתם במחקר‪.‬‬
‫הערכנו ‪ 12‬ילדים עם קיעור מוגדל בעצבי הראייה‪ .‬בחמישה ילדים‬
‫בוצעה טומוגרפיה מחשבית (‪ ,)CT‬בשלושה ילדים בוצעה בדיקת‬
‫תהודה מגנטית (‪ .)MRI‬נתוני הילדים מוצגים בטבלה ‪.1‬‬
‫מאמרים‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 152‬חוב' ‪ • 2‬פברואר ‪2013‬‬
‫טבלה ‪:1‬‬
‫נתונים נירואופתלמולוגיים ודימויים בקרב ‪ 12‬ילדים עם קיעור מוגבר‬
‫שדה‬
‫ראייה‬
‫עין ימין‬
‫שדה‬
‫ראייה‬
‫עין שמאל‬
‫בדיקת‬
‫דימות‬
‫של‬
‫המוח‬
‫‪lt.‬‬
‫‪homonymous‬‬
‫‪hemianopsia‬‬
‫שינויים‬
‫בחמר‬
‫הלבן‬
‫‪PVL‬‬
‫תקינה‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫ראיית‬
‫צבעים‬
‫עין‬
‫שמאל‬
‫קיעור‬
‫ימין‬
‫קיעור‬
‫שמאל‬
‫‪1‬‬
‫‪11.5‬‬
‫זכר‬
‫‪CP‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪1‬‬
‫‪0.9‬‬
‫‪lt.‬‬
‫‪homonymous‬‬
‫‪hemianopsia‬‬
‫‪2‬‬
‫‪10‬‬
‫זכר‬
‫‪CP‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪temporal‬‬
‫‪defect‬‬
‫‪mild nasal‬‬
‫‪defect‬‬
‫‪3‬‬
‫‪12‬‬
‫זכר‬
‫‪Premature,‬‬
‫‪Craniosynosthosis‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.7‬‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקינה‬
‫‪4‬‬
‫‪17‬‬
‫זכר‬
‫‪Noonan‬‬
‫‪syndrome‬‬
‫‪0.63‬‬
‫‪0.63‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.9‬‬
‫‪0.9‬‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקינה‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪5‬‬
‫‪9.11‬‬
‫נקבה‬
‫‪-‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.7‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪superionasal‬‬
‫‪defect‬‬
‫תקין‬
‫תקינה‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪6‬‬
‫‪8.1‬‬
‫זכר‬
‫‪-‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקינה‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪7‬‬
‫‪17‬‬
‫זכר‬
‫‪-‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.7‬‬
‫‪0.8‬‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקינה‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪8‬‬
‫‪7‬‬
‫זכר‬
‫‪-‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫תקינה‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪9‬‬
‫‪5‬‬
‫נקבה‬
‫‪-‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.7‬‬
‫‪0.7‬‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫‪-‬‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪10‬‬
‫‪9.11‬‬
‫זכר‬
‫‪-‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.5‬‬
‫‪0.6‬‬
‫תקין‬
‫תקין‬
‫‪-‬‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪11‬‬
‫‪6‬‬
‫נקבה‬
‫‪-‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.6‬‬
‫‪0.6‬‬
‫לא בוצע‬
‫לא בוצע‬
‫‪-‬‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫‪12‬‬
‫‪7‬‬
‫זכר‬
‫‪-‬‬
‫‪1.0‬‬
‫‪0.8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪8/8‬‬
‫‪0.6‬‬
‫‪0.6‬‬
‫לא בוצע‬
‫לא בוצע‬
‫‪-‬‬
‫קיעור‬
‫פיזיולוגי‬
‫ממוצע‬
‫‪9.90‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪0.74‬‬
‫‪0.75‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫מס"ד‬
‫גיל בזמן‬
‫הבדיקה‬
‫מיגדר‬
‫אנמנזה‬
‫רפואית‬
‫חדות‬
‫ראייה‬
‫עין‬
‫ימין‬
‫חדות‬
‫ראייה‬
‫עין‬
‫שמאל‬
‫ראיית‬
‫צבעים‬
‫עין‬
‫ימין‬
‫תוצאות‬
‫הוכללו במחקר ‪ 12‬ילדים בגילים ‪ 17-5‬שנים (גיל ממוצע ‪ 10‬שנים)‬
‫(טבלה ‪ - )1‬תשעה בנים ושלוש בנות‪ .‬בכל הילדים‪ ,‬קיעור עצב‬
‫הראייה הוערך ונמדד על ידי נירואופתלמולוג מנוסה‪ .‬כמו כן‪ ,‬כל‬
‫הילדים נבדקו על ידי מומחה ברקית‪ ,‬ובהתאם למימצאים הומלץ‬
‫על המשך בירור והפנייה לבדיקות דימות‪.‬‬
‫יחס קיעור לקוטר דיסקה ממוצע היה ‪ 0.74‬בעין ימין ו–‪ 0.75‬בעין‬
‫שמאל‪ .‬הקיעורים היו סימטריים בכל הילדים‪ .‬בדיקת שדה ראייה‬
‫בוצעה בכל הילדים באמצעות מכשיר גולדמן או האמפרי‪ .‬בשני‬
‫ילדים בגילים ‪ 7-6‬שנים תוצאות בדיקת שדה הראייה לא היו אמינות‪.‬‬
‫בשלושה ילדים (ילדים מספר ‪ )5,2,1‬זוהו פגמים בשדה הראייה‪ ,‬אם‬
‫כי בילד מספר ‪ 2‬הפגם נעלם בבדיקה נשנית שבוצעה כעבור שנה‪.‬‬
‫בכל הילדים שנמצא בהם פגם בשדה הראייה‪ ,‬בוצעה בהמלצת‬
‫נירואופתלמולוג בדיקת דימות של המוח‪ .‬שלושה מהילדים נולדו‬
‫פגים‪ ,‬בשני ילדים אובחן שיתוק מוחין ובילד נוסף אובחנה תסמונת‬
‫נונאן (‪ .)Noonan‬כל הילדים הללו עברו בדיקת דימות של המוח‬
‫בהמלצת נירואופתלמולוג‪ .‬כמו כן‪ ,‬שלושה ילדים נוספים עברו בדיקת‬
‫דימות של המוח‪ ,‬ללא אנמנזה מחשידה או מימצא כלשהו בבדיקה‬
‫(ילדים מספר ‪ .)8-6‬בארבעה ילדים נוספים‪ ,‬אשר פרט לקיעור מוגדל‬
‫של הדיסקה‪ ,‬היו ללא מימצאים פתולוגיים בבדיקה מקיפה ובשדה‬
‫הראייה‪ ,‬וללא אנמנזה מחשידה‪ ,‬הומלץ על מעקב בלבד‪ .‬ילד אחד‬
‫אבחנה‬
‫סופית‬
‫אובחן כלוקה ב–‪ PVL‬בעקבות בדיקת דימות של המוח‪ .‬זמן המעקב‬
‫הממוצע אחר כל הילדים שאובחנו עם קיעור מוגדל פיזיולוגי נמשך‬
‫כשנה (נע בין חודש ל–‪ 32‬חודשים)‪ .‬בתקופת המעקב לא נצפו הגדלה‬
‫של קיעור עצב הראייה‪ ,‬שינויים בשדה הראייה או שינויים בחדות‬
‫הראייה‪ .‬שני ילדים אבדו ממעקב‪.‬‬
‫דיון‬
‫קבוצת נבדקים זו‪ ,‬של ‪ 12‬ילדים עם קיעור מוגדל של עצב הראייה‪,‬‬
‫היא הקבוצה הגדולה ביותר שנחקרה בהקשר זה בספרות הרפואית‪.‬‬
‫באחד־עשר מהילדים נקבעה אבחנה של קיעור פיזיולוגי (‪.)92%‬‬
‫הקיעור המוגבר היה מימצא יחיד ואי תסמיני‪ .‬ילד יחיד (‪ )8%‬אובחן‬
‫בשל הבירור הנוסף שבוצע באמצעות ‪ ,PVL‬וגם בילד זה בלט פגם‬
‫בשדה הראייה‪.‬‬
‫קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה נחקר רבות בעבר‪ ,‬בעיקר‬
‫במבוגרים [‪ .]10,8,7,4‬ברקית (גלאוקומה) היא הסיבה הנפוצה‬
‫להסתמנות זו‪ ,‬ואחד מגורמי הסיכון העיקריים לברקית הוא לחץ תוך‬
‫עיני מוגבר‪ .‬ברקית בנוכחות לחץ תוך עיני תקין מאובחנת על סמך‬
‫מראה אופייני של עצב הראייה (תמונה ‪ )2‬וממצאים בבדיקת שדה‬
‫הראייה‪ .‬לעצב הראייה במחלת הברקית יש מאפיינים‪ ,‬כגון הידקקות‬
‫ממוקדת (פוקלית) של שולי העצב‪ ,Overpassing vessels ,‬דימומים‬
‫מסוג ‪ Splinter‬ועוד [‪.]10,8,5‬‬
‫‪70‬‬
‫מאמרים‬
‫הרפואה • כרך ‪ • 152‬חוב' ‪ • 2‬פברואר ‪2013‬‬
‫(פרי)־ונטריקולרי‪ .‬להסתמנות הקלינית כתוצאה מנזק זה שונות רבה‪,‬‬
‫תמונה ‪:1‬‬
‫עצב ראייה עם קיעור תקין ‪0.2‬‬
‫תמונה ‪:2‬‬
‫עצב ראייה עם קיעור לא תקין ‪0.6‬‬
‫והיא יכולה לכלול הפרעת ראייה בקליפת המוח [‪ .]15‬הקשר בין ‪PVL‬‬
‫לשיתוק מוחין (‪ )CP‬חשוב ומעניין‪ .‬נמצא‪ ,‬כי בעוד שבקרב ‪90%-72%‬‬
‫מהילדים עם שיתוק מוחין קיים נזק מסוג ‪ ,PVL‬הרי שרק שיעור קטן‬
‫מבין הילדים עם נזק מסוג ‪ PVL‬לוקים בשיתוק מוחין [‪.]13‬‬
‫אחת ההסתמנויות הקליניות של ‪ PVL‬היא קיעור מוגדל של ראש‬
‫עצב הראייה בקוטר נורמאלי‪ .‬הסתמנות זו היא צורה של היפופלזיה‬
‫של עצב הראייה [‪ .]16,9‬אחד הילדים בסדרה במאמרנו זה‪ ,‬אובחן עם‬
‫‪ PVL‬בעקבות בדיקת הדימות שעבר‪ .‬קיעור מוגדל מלידה של ראש עצב‬
‫הראייה יכול להיות חלק מחריגות (אנומליה) של עצב הראייה‪ ,‬כגון‬
‫קולובומה של עצב הראייה‪ .‬לקולומבה זו יש מאפיינים נוספים בבדיקת‬
‫קרקעית העין פרט לקיעור מוגדל [‪ .]5‬קיעור מוגדל יכול להופיע גם‬
‫בנירופתיות אופטיות תורשתיות‪ ,‬כגון ‪Leber’s Hereditary Optic‬‬
‫‪Neuropathy‬נ(‪ )LHON‬ו–‪Dominant Optic Atrophy‬נ(‪)DOA‬נ[‪,]18,17‬‬
‫אך במצבים אלו קיימת תמיד גם פגיעה משמעותית בתפקודי עצב‬
‫הראייה‪ .‬קיעור מוגדל פיזיולוגי של ראש עצב הראיה הוא וריאנט‬
‫מלידה‪ ,‬ללא פגיעות נלוות בתפקודי עצב הראייה או חסרים אחרים‬
‫[‪ .]19‬אבחנה זו ניתנת רק בדרך השלילה‪ ,‬לאחר שנשללו אבחנות‬
‫אחרות‪ .‬קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים אינו הסתמנות‬
‫נדירה‪ ,‬ולמרות זאת לא קיימים קווים מנחים ברורים לשם בירור‪ .‬אנו‬
‫מאמינים‪ ,‬כי בכל מטופל כזה יש לשלול תחילה ברקית ולתעד לצורך‬
‫מעקב עתידי (צילומי צבע)‪ .‬יש לבצע הערכה נירואופתלמולוגית מלאה‬
‫הכוללת הערכה יסודית של תפקודי עצב הראייה‪ :‬חדות ראייה‪ ,‬ראיית‬
‫צבעים‪ ,‬שדה ראייה‪ ,‬תנועות עיניים ותפקודים של עצבי הגולגולת‪.‬‬
‫כל מימצא נירולוגי חיובי מהווה הוריה לבירור נוסף בטומוגרפיה‬
‫מחשבית (‪ )CT‬או תהודה מגנטית (‪ .)MRI‬חיוורון של שולי עצב‬
‫הראייה (מעבר לאזור הקיעור עצמו) אינו אופייני לברקית [‪.]20,10‬‬
‫אם הקיעור חד צדדי‪ ,‬ניתן להשוות את מידת החיוורון לעין השנייה‪.‬‬
‫נירופתיה אופטית חד צדדית עם אי סימטריה בין העיניים במידת‬
‫הקיעור מעלה את החשד לנגע קומפרסיבי [‪ .]7‬תהליכים תופסי מקום‬
‫( ‪ )Mass lesions‬הלוחצים על מסלולי הראייה הקדמיים ( ‪Anterior‬‬
‫‪ )visual pathway‬הם פעמים רבות טבים (‪ )Benign‬וניתנים לטיפול‪,‬‬
‫ועל כן קיימת חשיבות בביצוע בדיקות דימות ואיתורים‪ .‬אם מתעורר‬
‫חשד לנגע באוכף הטורקי‪ ,‬יש להשלים גם בירור אנדוקרינולוגי מלא‪.‬‬
‫בעבר דווח על מטופלים עם קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה‬
‫שהופיע כהסתמנות של נגע לוחץ על ארובת העין‪ .‬אולם במצבים‬
‫אלו ההסתמנות הקלינית תהא מרשימה יותר ותכלול בלט עין‪ ,‬הגבלה‬
‫בתנועות העין‪ ,‬וכן פגיעה בחדות הראייה ובשדה הראייה‪.‬‬
‫לסיכום‬
‫‪71‬‬
‫פורסמו בספרות דיווחים רבים על קיעור מוגבר של עצב הראייה‬
‫על רקע מצבים נרכשים שאינם קשורים לברקית‪ ,‬ביניהם דלדול‬
‫(אטרופיה) של עצב הראייה על רקע דלקת עצב הראייה ( ‪Optic‬‬
‫‪ ,)neuritis‬נירופתיה אופטית מחבלה‪ ,‬נירופתיה אופטית איסכמית‪,‬‬
‫נירופתיה אופטית על רקע לחץ בשל תהליך תופס מקום כגון‬
‫שאתות סופרה–סלאריות‪ ,‬מפרצת במוח‪ ,‬קרניופארינגיומה‪ ,‬גליומות‬
‫ומנינגיומות [‪ ,]14-10,8,7,5-3‬וכן חיוורון של שולי עצב הראייה‪.‬‬
‫כל המימצאים הללו מעלים חשד גבוה מאוד לדלדול עצב הראייה‬
‫ומצדיקים בירור יסודי‪ .‬לכן לא הכללנו בסדרה זו ילדים שנצפו עם‬
‫חיוורון שולי ראש עצב הראייה‪.‬‬
‫הגורמים לקיעור מוגבר בילדים שונים מאשר במבוגרים‪ PVL .‬נגרמת‬
‫כתוצאה מנזק איסכמי עם ריווי חמצן נמוך (היפוקסי) לחומר הלבן הסב‬
‫עבודה זו היא רטרוספקטיבית וזהו חסרונה העיקרי‪ .‬בנוסף‪ ,‬הוכללה‬
‫בעבודתנו סידרה לא גדולה של מטופלים‪ .‬עם זאת‪ ,‬סידרה זו היוותה‬
‫בסיס לדיון וסקירת ספרות בנושא החשוב של מימצא אקראי של‬
‫קיעור מוגדל של ראש עצב הראייה בילדים‪ .‬אנו מאמינים‪ ,‬שבכל‬
‫מימצא אקראי כזה בילד שהיה פג יש לברר נוכחות נגע במסילות‬
‫הראייה האחוריות [‪ ,]15,9‬בשל ‪ PVL‬שלא אובחן בבדיקת דימות‬
‫של המוח‪ .‬כל אירוע אחר עם קיעור מוגדל מבודד‪ ,‬בנוכחות בדיקה‬
‫נירואופתלמולוגית מדוקדקת תקינה ולאחר שנשללה ברקית‪ ,‬אינו‬
‫מצריך בירור נוסף‪ ,‬וניתן לעקוב אחר ילדים אלו קלינית בלבד‪ ,‬ללא‬
‫צורך בביצוע בדיקת דימות‪.‬‬
‫•‬
‫מחבר מכותב‪ :‬שמעון קורץ‬
‫מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי סוראסקי‪ ,‬איכילוב‬
‫פקס‪ ,03-6925693 :‬דוא"ל‪shimonk@tasmc.health.gov.il :‬‬
‫מאמרים‬
2013 ‫ • פברואר‬2 '‫ • חוב‬152 ‫הרפואה • כרך‬
‫ביבליוגרפיה‬
1. Armaly MF, The optic
cup in the normal eye.
Cup width, depth, vessel
displacement, ocular
tension and outflow
facility. Am J Ophthalmol,
1969;68:401-407.
2. Bentsson B, The alteration
and asymmetry of cup
and disk diameters.
Acta Ophthalmologica,
1980:58:726-732.
3. Eagling EM, Sanders MD
& Miller SJ, Ischaemic
papillopathy. Clinical and
fluorescein aniographic
review of forty cases.
Br J Ophthalmol,
1974;58: 990-1008.
4. Hayreh SS, Pathogenesis
of cupping of the optic
disk. Br J Ophthalmol,
1974;58:863-876.
5. Radius RL & Maumenee
AE, Optic atrophy and
glaucomatous cupping.
Am J Ophthalmol,
1978;85:145-153.
6. Dutton GN, Congenital
disorders of the optic
nerve: excavations
and hypoplasia. Eye,
2004;18:1038-1048.
7. Bianchi-Marzoli S,
Rizzo JF 3rd, Brancato
R & al, Quantitative
analysis of optic disc
cupping in compressive
optic neuropathy.
Ophthalmology,
1995;102:436-440.
8. Kupersmith MJ & Krohn D,
Cupping of the optic disc
with compressive lesions
of the anterior visual
pathway. Ann Ophthalmol,
1984;16:948-953.
9. Jacobson L, Hellström A &
Flodmark O, Large cups in
normal-sized optic discs:
a variant of optic nerve
hypoplasia in children
with periventricular
leukomalacia.
Arch Ophthalmol,
1997;115:1263-1269.
10.Trobe JD, Glaser JS, Cassady
& al, Nonglaucomatous
excavation of the optic
disc. Arch Ophthalmol,
1980;98:1046-1050.
11.Anderson RL, Panje WR
& Gross CE, Optic nerve
blindness following
blunt forehead trauma.
Ophthalmology,
1982;89:445-455.
12.Drance SM, Morgan RW
& Sweeney VP, Shockinduced optic neuropathy:
a cause of nonprogressive
glaucoma. N Engl J Med,
1973;288:392-395.
13.Grimson BS & Perry DD,
Enlargement of the optic
disk in childhood optic nerve
tumors. Am J Ophthalmol,
1984;97:627-631.
14.Sebag J, Thomas JV, Epstein
DL & al, Optic disc cupping
in arteritic anterior
ischemic optic neuropathy
resembles glaucomatous
cupping. Ophthalmology,
1986;93:357-361.
15.Jacobson LK & Dutton
GN, Periventricular
leukomalacia: an important
cause of visual and ocular
motility dysfunction in
children. Surv Ophthalmol,
2000;45:1-13.
16.Hellström A, Optic nerve
morphology may reveal
adverse events during
prenatal and perinatal lifedigital image analysis. Surv
Ophthalmol, 1999;44:S63-73.
17.Ortiz RG, Newman NJ,
Manoukian SV & al,
Optic disk cupping and
electrocardiographic
abnormalities in an
American pedigree
with Leber’s hereditary
optic neuropathy.
Am J Ophthalmol,
1992;113:561-566.
18.Buono LM, Foroozan R &
Sergott RC, Unexplained
Visual Loss. Surv
Ophthalmol, 2003;
48:626-630.
19.Greenfield DS, Glaucomatous
versus nonglaucomatous
optic disc cupping: clinical
differentiation. Semin
Ophthalmol, 1999;14:95-108.
20.Schwartz B, Cupping
and pallor of the optic
disc. Arch Ophthalmol,
1973;89:272-277.
‫כרוניקה‬
‫הקשר בין תעסוקה לבין לקות בזאבת בשבדיה‬
.)0.72 ‫ ולגברים‬0.73 ‫ לנשים‬SIR ( ‫מופחת לאשפוז עקב זאבת‬
‫החוקרים מסבירים מימצא זה במעמד סוציו־אקונומי גבוה יותר‬
‫ איכות ודרך חיים המפחיתה את החשיפה‬,‫בקרב המשכילים יותר‬
‫ המימצא השני הבולט היה כי במספר‬.‫למזהמים סביבתיים‬
‫ וזאת רק‬,‫מקצועות נמצא סיכון מוגבר לאשפוז עקב זאבת‬
‫ שהלך ועלה עם חשיפה פוטנציאלית גדולה יותר‬,‫בקרב גברים‬
:‫ לפי מקצועות היו‬SIR ‫ ערכי‬.‫עקב המקצוע למזהמים סביבתיים‬
‫ כורים ועובדי חפירות‬,)3.63( ‫ זבנים ומנהלי חנויות‬,)2.52( ‫אמנים‬
‫) ואנשי‬4.54( ‫ מנקי ארובות‬,)4.43( ‫ עובדי זכוכית וקרמיקה‬,)6.04(
.)3.01( ‫צבא‬
‫החוקרים מצביעים על החומרים המשותפים בחשיפה ברוב‬
,‫ שמני מכונות‬,‫ רעידות‬,‫ סיליקה‬- ‫קבוצות העובדים שצוינו לעיל‬
,‫ מתכות וגזי פליטה של מנועי בעירה פנימית‬,‫ממסים אורגניים‬
.‫וכן חשיפה לאסבסט בקרב עובדי ענף הבנייה‬
‫איתן ישראלי‬
72
‫בפרסומים רבים בספרות הצביעו החוקרים על קשר בין חשיפה‬
‫ כולל‬,‫לחומרים סביבתיים לבין לקות במחלות אוטואימוניות‬
)‫ חלק מחומרים אלה הוגדרו כמימרצים (אדז'ובנטים‬.‫זאבת‬
ASIA ‫ כולל‬,‫ אשר גורמים למחלות אוטואימוניות שונות‬,‫סביבתיים‬
.‫או תסמונת שינפלד‬
‫ ניסתה לברר האם ניתן‬,'‫ לי וחב‬,‫קבוצת חוקרים בשבדיה‬
‫למצוא קשר של גורמי סיכון במקצועות שונים ללקות בזאבת‬
‫ החוקרים ערכו בסיס נתונים ארצי‬.)J Rheumatol 2012;39:743(
‫שקשר בין המפקדים האזרחיים לבין רשומות שחרור מבתי‬
‫ ובדקו אשפוזים עקב אבחון זאבת ראשוני או שניוני‬,‫חולים‬
SIR ‫ החוקרים חישבו מקדם שנקרא‬.2008-1970 ‫במהלך השנים‬
.‫ לגבי מקצועות שונים‬,)(Standardized Incidence Ratio
‫ נשים שאושפזו‬42,290‫ גברים ו־‬8,921 ‫החוקרים עקבו אחר‬
‫ המימצא הראשון הבולט היה‬.‫ שנים‬15 ‫עקב זאבת והיו בגיל מעל‬
‫ הייתה קשורה עם סיכון‬,‫ שנה‬12‫שהשכלה גבוהה של למעלה מ־‬