לצפייה בגליון

‫‪Group‬‬
‫‪A Publication of The‬‬
‫חברת אלפא ביו טכ‪ .‬מזמינה אותך להשתתף‬
‫מנחי הקורס‪ :‬ד"ר אמיר גזמאוי ‪ -‬מנהל אקדמי של הקורס‬
‫|‬
‫ינואר‪-‬פברואר ‪2012‬‬
‫בקורס לשיקום על גבי שתלים בהטיה‬
‫מרץ ‪2012‬‬
‫כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' ‪ | 21‬ינואר‪-‬פברואר ‪2012‬‬
‫ד"ר יניב מאייר ‪ -‬מרצה אורח‬
‫רקע כללי‪ :‬רפואת השיניים המודרנית מציבה בפני רופא השיניים אתגרים בתחום שיקום חוסר שיניים חלקי או מלא‪ .‬הצורך במתן‬
‫שיקום מיידי‪ ,‬אסתטי ופרדקטבילי יחד עם קיצור זמן הטיפול‪ ,‬רצון המטופל וההימנעות מפרוצדורות כירורגיות מורכבות ‪ -‬מחייב‬
‫לפעמים לתכנן ולבצע שתלים בהטיה‪ .‬ביצוע פעולה זו‪ ,‬דורש ידע בבחירת המקרה המתאים לשימוש נכון בשתלים מוטים‪,‬‬
‫ובמיומנות ביצוע הפרוצדורה הכירורגית של החדרת שתל בזוית‪.‬‬
‫ייחודיות הקורס‪ :‬קורס זה הינו חדשני וייחודי לחברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬והוגדר ע"י הרופאים שהשתתפו בו כקורס איכותי ומקצועי‬
‫ביותר‪ .‬המשתתפים בקורס מקבלים ליווי בתכנון המקרים הראשונים לשיקום מסוג זה‪.‬‬
‫מטרת הקורס‪ :‬הקורס יכשיר רופאים משתילים לביצוע של שתלים מוטים‪ ,‬החל משלב האינדיקציות לשימוש בשתלים מוטים‪ ,‬דרך‬
‫שלב התכנון ועד לשלב הביצוע הסופי‪.‬‬
‫נושאי הקורס‪:‬‬
‫ הסבר וסקירת ספרות בנושא ההשתלה המיידית וההעמסה המיידית‪ ,‬שיקום קבוע נתמך שתלים בחיבור מוברג‪ ,‬שתלים‬
‫בהטיה וההגיון מאחורי הגישות השונות‪ ,‬סקירה של יתרונות וחסרונות השיטה‪ ,‬אנדיקציות וקונטרא‪-‬אנדיקציות‪.‬‬
‫ אבחון ובחירת מקרים מתאימים לשתלים בהטייה מבחינה אנטומית ושיקומית‪.‬‬
‫ תכנון הטיפול הכירורגי והצגת השיקולים הכירורגיים בהנחת שתלים בהטיה‪.‬‬
‫ שיקום מעבר זמני‪ ,‬תכנון וביצוע‪.‬‬
‫ שיטות לקיחת מטבע לשתלים בהטיה‪ ,‬הכרת חומרי מטבע ושיקולים קליניים‪.‬‬
‫ תכנון וביצוע השיקום הסופי‪.‬‬
‫ תחזוקת השיקום‪.‬‬
‫ד"ר אמיר גזמאוי‪ ,‬בוגר ביה"ס לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית – הדסה בירושלים בשנת ‪,2001‬‬
‫בוגר תוכנית ההתמחות לשיקום הפה במרכז ללימודי התמחות באותו מוסד בשנת ‪ .2008‬ד"ר גזמאוי מדריך‬
‫סטודנטים במסגרת בית הספר לרפואת שיניים בירושלים‪ ,‬בעל ניסיון רב בתחום שיקום ע"ג שתלים ומשמש‬
‫היום מדריך קליני במרכז להשתלות שיניים בהדסה עין‪-‬כרם‪ .‬כמו כן עובד ד"ר גזמאוי כיועץ שיקומי ביחידה‬
‫לסיכון גבוהה בבית החולים פוריה בטבריה‪.‬‬
‫ד"ר גזמאוי מרצה בארץ ובחו"ל בנושא שיקום מורכב ע"ג שתלים ואסתטיקה דנטאלית ומנהל מרפאה פרטית‬
‫להשתלות ושיקום הפה ברמת השרון‪.‬‬
‫ד"ר יניב מאייר‪ ,‬מומחה בפריודונטיה‪ ,‬רכש את השכלתו בבית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית‬
‫והדסה בירושלים והתמחה במחלות חניכיים ובהשתלות בביה"ס להתמחויות במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה‪,‬‬
‫עובד כרופא בכיר בבי"ח רמב"ם ומנהל מרפאה פרטית המתמחה בטיפול במחלות חניכיים ושתלים‪.‬‬
‫ד"ר מאייר בוגר בחינות ההסמכה האמריקאיות ברפואת שיניים‪ ,‬מומחה מטעם הפדרציה האירופאית‬
‫לפריודונטיה וחבר באיגוד הישראלי והפדרציה האירופית לפריודונטיה‪ ,‬עוסק במחקר קליני ופרסם שורה של‬
‫מאמרים מקצועיים שזכו לפרסים בינלאומיים‪ ,‬משתתף ומרצה בכנסים בינלאומיים‪ ,‬סוקר של מס' עיתונים‬
‫מקצועיים בינלאומיים העוסקים בתחום התמחותו‪ ,‬מנהל פורום אינטרנט העוסק ברפואת חניכיים ושתלים‬
‫ואחראי על המדור העוסק בפריודונטיה בעיתון הישראלי דנטל‪.‬‬
‫משך הקורס‪ :‬שלושה מפגשים שיתקיימו בתאריכים‪2/4 ,26/3 ,19/3 :‬‬
‫בין השעות ‪09:00-16:00‬‬
‫במרכז האקדמי ‪ -‬אלפא‪-‬ביו טכ‪( .‬בבית מולכו בקומה השניה)‬
‫רחוב התנופה ‪ ,4‬קרית אריה‪ ,‬פתח תקוה‬
‫ההשתתפות בקורס כרוכה בתשלום‪.‬‬
‫לפרטים והרשמה‪ :‬שי סלוצקי ‪ -‬מנהל מרכז ההדרכה האקדמי‬
‫‪slutzkis@alpha-bio.net | 054-9143601 | 03-9291039‬‬
‫ בתום הקורס תינתן אפשרות לייעוץ אישי עם הרופאים המרצים חניה במקום‬
‫הפלרה‪ :‬טוב או רע‬
‫‪06‬‬
‫לימודי התמחות‪:‬‬
‫מי מרוויח ומי מפסיד?‬
‫אורתודונטיה עם הפנים לעתיד‬
‫‪14‬‬
‫‪16‬‬
‫טור ראשון‬
‫קוראים יקרים‪,‬‬
‫גליון זה כולל מאמרים ייחודיים במספר תחומים‪.‬‬
‫רבות נכתב על הפלרת מי השתייה והוויכוח סביב נושא זה שב וניטש מדי מספר שנים‪ .‬מצדדי ההפלרה והמתנגדים‬
‫לה מציגים‪ ,‬כל צד בתורו‪ ,‬הוכחות המחזקות את טיעוניהם‪ .‬מדובר‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬במחלוקת שתמשך זמן רב‪ .‬סקירה‬
‫נרחבת הכוללת ראיונות עם אישי מפתח העוסקים בנושא‪ ,‬מובאת בגיליון זה‪.‬‬
‫האם התנאי הבסיסי ללימודי התמחות ברפואת שיניים בארץ‪ ,‬הוא ממון ולא הישגים או התאמה? מאמר דעה‬
‫העוסק בעלויות הגבוהות של לימודי ההתמחות‪ ,‬במקרה זה התמחות ביישור שיניים‪ ,‬מעלה את הצורך במערכת‬
‫שתתן הזדמנות שווה להתמחות לכלל רופאי השיניים‪ ,‬ולא רק לבעלי היכולת הכלכלית‪.‬‬
‫נשאר בתחום האורתודונטיה‪ .‬השימוש בטכניקת ‪ INSIGNIA‬מאפשר לבצע אינטגרציה של הטכנולוגיות שכבר‬
‫קיימות במוצרים אורתודונטיים כדי להשיג את הטיפול היעיל והמדויק ביותר‪.‬‬
‫במאמר הסוקר את האלטרנטיביות הקיימות כיום לטיטניום כבסיס לשתלים נסקר השימוש בזירקוניה כתחליף‬
‫למתכת הוותיקה‪ ,‬הנושאת בעול מזה מספר עשורים‪.‬‬
‫נושא מעניין הינו שמירת הרכס האלוואולרי לאחר עקירת שן במהלך כירורגיה אנדודונטלית‪ .‬תיאור מקרה המובא‬
‫לעיל מציג שיטה העוזרת לשמירת הרכס‪.‬‬
‫תרופות נוגדות דלקת על בסיס שאינו סטרואידי נפוצות מאד וניתנות ע"י רופאי השיניים‪ .‬כללנו סקירה נרחבת על‬
‫משפחת תרופות זו‪ ,‬כולל התוויות ותופעות לוואי‪.‬‬
‫מברשת השיניים הינה האמצעי הבסיסי והפשוט ביותר לשמירה על היגיינת הפה‪ .‬אנו מביאים בגיליון זה סקירה‬
‫על מברשת השיניים הכוללת את היסטורית השימוש‪ ,‬אמצעי צחצוח שונים לאורך השנים ונתונים בנוגע ליעילות‬
‫השימוש‪.‬‬
‫הצהרת הון הינה מרכיב נכבד במסגרת הדיון עם פקיד השומה‪ .‬מהי וכיצד היא משפיעה על קביעת גובה הכנסתו‬
‫של הנישום? יועץ מס מייעץ לעצמאים מביניכם כיצד להגישה וכיצד להיעזר בה‪.‬‬
‫מתחום המחקר‪ :‬מתמחות ברפואת שיניים לילדים מהמרכז הרפואי ברזילי תקצרו מאמרים מעניינים‪ ,‬המתווספים‬
‫למדור המאמרים החותם כל גליון שלנו‪.‬‬
‫אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת‪.‬‬
‫תגובות‪ ,‬הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת‬
‫‪rinat@themedical.co.il‬‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‬
‫עורך מדעי‬
‫מנהל היחידה לכירורגיית הפה והלסתות‪,‬‬
‫מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫עורכת‪ :‬רינת אלוני עורך מדעי‪ :‬פרופ' עודד נחליאלי עיצוב גרפי‪ :‬רונן סאס משתתפים‪ :‬טל דניאל‪ ,‬ד"ר נפתלי ברזניאק‪ ,‬אגט קראוס‪ ,‬ד"ר מיכאל טולצ'ינסקי‪ ,‬ד"ר שאול לין‪,‬‬
‫ד"ר רונלד ויגלר‪ ,‬פרופ' נסטור כהנקה‪ ,‬ד"ר אגון מוסק‪ ,‬ד"ר ערן פרונט‪ ,‬ד"ר אינסה קליין‪ ,‬ד"ר אירנה גליקמן‪ ,‬ד"ר מרים שלום‪ ,‬ד"ר ענת טל‪-‬דיוויס‪ ,‬ד"ר שירלי חביב‪-‬ליבוביץ‪ ,‬ד"ר יניב‬
‫מאייר‪ ,‬ד"ר יעקב הורביץ‪ ,‬ד"ר אלה שיפרין‪ ,‬דני נתנזון מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו מנהלת הפקה‪ :‬שירה אביסרור מנהלת פרויקט‪ :‬שירי שריד‬
‫מחלקת כנסים‪ :‬תמר בקר‪ ,‬ענת שורץ‪ ,‬דולי בריח מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪ 03-7650500 .‬פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪,‬‬
‫ת‪.‬ד ‪ 53378‬תל אביב ‪ 61534‬דוא"ל‪info@themedical.co.il :‬‬
‫אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ‬
‫אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪ .‬כל המידע‪ ,‬הנתונים‬
‫והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם‬
‫בלבד והנן באחריותם המלאה‪ .‬המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן‬
‫המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬
‫‪3‬‬
‫תוכן העניינים‬
‫בשטח‬
‫‪ 06‬הפלרה ‪ -‬טוב או רע? | טל דניאל‬
‫מצדדי ההפלרה והמתנגדים לה מציגים הוכחות המחזקות את טיעוניהם‬
‫‬
‫‪ 14‬מי מרוויח מפתיחת התמחות ביישור שיניים ומי מפסיד? | ד"ר נפתלי ברזניאק‪ ,‬אגט קראוס‬
‫על הצורך במתן הזדמנות שווה להתמחות לכלל רופאי השיניים‪ ,‬ולא רק לבעלי היכולת הכלכלית‬
‫‬
‫סקירות‬
‫‪ 16‬אורתודונטיה עם הפנים לעתיד | ד"ר מיכאל טולצ'ינסקי‬
‫שיטת ‪ Insignia‬מאפשרת לבדוק אפשרויות טיפוליות ולקבל מכשור מדויק ומותאם למטופל‬
‫‬
‫‪06‬‬
‫‪ 24‬שמירת רכס במקרים הדורשים עקירת שן במהלך כירורגיה אנדודונטלית | ד"ר שאול לין‪,‬‬
‫ד"ר רונלד ויגלר‪ ,‬פרופ' נסטור כהנקה‪ ,‬ד"ר אגון מוסק‪ ,‬ד"ר ערן פרונט‬
‫‬
‫הצעה לאפשרות טיפולית שתאפשר שמירת רכס במקרים בהם יש צורך בעקירת השן‬
‫‬
‫‪ 30‬במבט חטוף | ד"ר אינסה קליין‪ ,‬ד"ר אירנה גליקמן‪ ,‬ד"ר מרים שלום‪ ,‬ד"ר ענת טל‪-‬דיוויס‪,‬‬
‫ד"ר שירלי חביב‪-‬ליבוביץ‬
‫‬
‫מתמחות ברפואת שיניים לילדים מציגות מחקרים שעניינו אותן‬
‫‬
‫‪ 32‬מדור מסביב לשן‪ :‬עדכונים מתחום הפריודונטיה | ד"ר יניב מאייר‬
‫שתל אפור‪ ,‬שתל לבן‪ :‬האם נמצאה אלטרנטיבה ראויה?‬
‫‬
‫‪ 34‬המברשת ואני | ד"ר יעקב הורביץ‬
‫חינוך ומניעה‪ ,‬המפתחות לטיפול הנכון‬
‫‬
‫‪ | NSAIDS 38‬ד"ר אלה שיפרין‬
‫מנגנוני פעולה‪ ,‬סיכונים אפשריים‪ ,‬יעילות והמלצות לשימוש‬
‫‬
‫‪ 44‬הצהרת הון ‪ -‬הוצאות מחיה | דני נתנזון‬
‫מהי הצהרת הון וכיצד היא משפיעה על קביעת גובה הכנסתו של הנישום‬
‫‬
‫‪38‬‬
‫‪4‬‬
‫עניין נוסף‬
‫‪ 31‬כנסים מסביב לעולם‬
‫‪ 48‬מחקרים אחרונים‬
‫בשטח‬
‫‪6‬‬
‫הפלרה ‪ -‬טוב או רע?‬
‫הוויכוח סביב נושא הפלרת מי השתייה שב וניטש מדי‬
‫מספר שנים‪ .‬מצדדי ההפלרה והמתנגדים לה מציגים‪,‬‬
‫כל צד בתורו‪ ,‬הוכחות המחזקות את טיעוניהם‪.‬‬
‫מדובר‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬במחלוקת שתמשך זמן רב‬
‫טל דניאל‬
‫ה‬
‫צעת חוק חדשה של ח"כ מגלי והבה‬
‫(קדימה) שהונחה על שולחן הכנסת‬
‫להפסקת הפלרת המים על פי חוק‪,‬‬
‫שבה והסעירה את שני המחנות המתווכחים‬
‫בלהט רב מספר שנים בשאלה האם הוספת‬
‫פלואוריד למי השתייה מועילה או מזיקה‪.‬‬
‫מדובר במאבק חוצה גבולות שעובר דרך מכוני‬
‫מחקר‪ ,‬אוניברסיטאות‪ ,‬גופי בריאות לאומיים‬
‫ובינלאומיים‪ ,‬אמצעי תקשורת ובעיקר האינטרנט‬
‫והרשתות החברתיות‪ .‬באתר פייסבוק‪ ,‬לדוגמא‪,‬‬
‫רשומים יותר מ‪ 4,000-‬אוהדים לדף הישראלי‬
‫של מתנגדי ההפלרה‪ .‬אפילו כמה זוכי פרס נובל‬
‫נגררו למאבק זה‪ .‬כשח"כ והבה נשאל מה הביא‬
‫אותו למאבק בהפלרה הוא סיפר על פניות של‬
‫מאות אזרחים‪ ,‬שחלקן נעשו באמצעות אתר‬
‫פייסבוק‪ ,‬שהביאו לידיעתו מידע שלא היה ידוע‬
‫לו על נזקי ההפלרה‪ .‬ח"כ והבה יזם דיון בנושא‬
‫בוועדת הבריאות והרווחה במאי ‪ 2011‬ובהמשך‬
‫ביקש להפיק דו"ח של סקירה משווה על הנעשה‬
‫בעולם בנושא עם ח"כ רחל אדטו ממרכז המחקר‬
‫והמידע של הכנסת‪.‬‬
‫המאבק הסוער‪ ,‬היצרי ורווי האמוציות המלווה‬
‫את שאלת הפלרת מי השתייה על פי חוק שאליו‬
‫נחשף המבקש לברר את הנושא‪ ,‬כולל תיאוריות‬
‫קונספירציה המערבות הון ושלטון‪ ,‬בעלי אינטרסים‬
‫ועוד‪ .‬במאמר זה הסתפקנו בהצגת הסיבות‬
‫למחלוקת בעד ונגד ההפלרה‪ ,‬ללא יומרה לספק‬
‫תשובה חד משמעית לשאלה האם אכן יש צורך‬
‫בהפלרת המים‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫סקירות‬
‫היסטוריה‬
‫האחוזים הגבוהים (‪ 90-60‬אחוזים בארצות‬
‫המתועשות) של הסובלים מעששת בעולם המערבי‬
‫מעידים על חומרת הבעיה‪ ,‬שלה אחראית צריכה‬
‫גבוהה של סוכר ופחמימות פשוטות‪ ,‬המהווים‬
‫מקורות זולים וזמינים לאנרגיה‪.‬‬
‫הגילוי שפלואוריד מסייע למניעת עששת ארע‬
‫בקולורדו‪ ,‬ארה"ב‪ ,‬בשנת ‪ ,1916‬אז הבחין ד"ר‬
‫פרדריק מקיי בהכתמה חומה קבועה של השיניים‬
‫של רבים מתושבי האזור‪ .‬הגילוי כי היסוד‬
‫פלואוריד הנמצא במי השתייה המקומיים אחראי‬
‫למראה השיניים המוכתמות של המקומיים הושג‬
‫לאחר שנות מחקר של ד"ר מקיי עם חוקרים‬
‫מתחומים שונים‪ .‬פלואוריד‪ ,‬יסוד כימי טבעי‪,‬‬
‫נמצא בטבע באוויר‪ ,‬במים‪ ,‬באדמה‪ ,‬בצומח ובחי‬
‫בריכוזים שונים‪ .‬כמויות הפלואוריד הטבעי במי‬
‫השתייה בישראל מועטות אך בקולרדו הוא היה‬
‫גבוה והתופעה של כתמים על שיני התושבים כונתה‬
‫בהמשך פלואורוזיס‪ ,‬מינון יתר של פלואוריד במי‬
‫השתייה‪ .‬עוד מצאו ד"ר מקיי ושותפיו יחס הפוך‬
‫בין פלואורוזיס לעששת‪ ,‬כלומר‪ ,‬התושבים באזור‬
‫זה סבלו פחות מתופעות של ריקבון בשיניים‪.‬‬
‫בהסתמך על ממצאים אלה‪ ,‬החלה ב‪ 1945-‬הפלרה‬
‫של מי שתייה ב‪ 4-‬ערים בארה"ב במסגרת מחקר‬
‫שהשווה את הממצאים בערים הללו לממצאים ב‪4-‬‬
‫ערים סמוכות לערים שמימיהן הופלרו‪ .‬המחקר‬
‫נמשך ‪ 15‬שנים והתוצאות המובהקות היו כי‬
‫העששת פחתה ב‪ 70-50-‬אחוזים בערים בהן הוסף‬
‫פלואוריד למי השתייה‪.‬‬
‫תמונה גלובאלית‬
‫ב‪ 1962-‬קבע משרד הבריאות האמריקאי את‬
‫הריכוז המיטבי של פלואוריד במי השתייה‪-0.7 :‬‬
‫‪ 1.2‬מ"ג לליטר‪ .‬מחקרים רבים שנערכו משנות‬
‫ה‪ 50-‬של המאה הקודמת ועד היום מחזקים את‬
‫הטענה כי צריכת פלואוריד במידה‪ ,‬עם דגש על‬
‫המילה "במידה"‪ ,‬מפחיתה את התחלואה בעששת‪.‬‬
‫בשל יעילותה ועלותה הנמוכה‪ ,‬שעל פי חישובי‬
‫עלות‪-‬תועלת מגיעה לחסכון של כ‪ $35-‬על כל‬
‫דולר אחד שמושקע‪ ,‬הפכה הוספת פלואוריד למי‬
‫השתייה פופולארית עד כי המרכז לבקרת ומניעת‬
‫מחלות‪ ,‬ה‪Center for Disease Control and( CDC-‬‬
‫‪ (Prevention‬הצהיר שהפלרת מי השתייה נמנית על‬
‫עשרת ההישגים של בריאות הציבור במאה ה‪.20-‬‬
‫למצדדים המוצהרים בהפלרה הצטרפו גם איגוד‬
‫רופאי השיניים האמריקאיים (‪ (ADA‬וארגון הבריאות‬
‫העולמי (‪ )WHO‬שהצהירו כי ההפלרה הינה האמצעי‬
‫הבודד החשוב ביותר למניעת עששת‪.‬‬
‫כ‪ 360-‬מיליון איש ברחבי העולם שותים‪,‬‬
‫מתקלחים‪ ,‬מצחצחים שיניים ומבשלים במים‬
‫מופלרים‪ ,‬אולם לא בכל העולם משתקפת תמונה‬
‫גורפת של התלהבות מכך‪ .‬לצד מקומות רבים בהם‬
‫ההפלרה מותרת ונקבעת על פי החלטה מקומית‬
‫‪8‬‬
‫(ארה"ב‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬בריטניה‪ ,‬ניו זילנד) יש מדינות‬
‫רבות שאינן מפלירות או מתנגדות להפלרה וזאת‬
‫משלל נימוקים שיובאו בהמשך‪ .‬למרות שבאיחוד‬
‫האירופי מים מופלרים אינם מוגדרים כמוצר‬
‫רפואי‪ ,‬רק באירלנד ישנה חובת הפלרה בחוק כמו‬
‫בישראל‪ .‬בשאר מדינות האיחוד יש המפלירות על‬
‫פי החלטה מקומית‪ ,‬יש המוסיפות פלואוריד למלח‬
‫או לחלב ויש המתירות הפלרה אך אינן עושות כן‬
‫כיוון שהמים המקומיים מכילים פלואוריד במידה‬
‫מספקת (גרמניה)‪ .‬בשבדיה‪ ,‬צ'כיה והולנד הפלרת‬
‫מים אסורה על פי החוק‪.‬‬
‫במה מתבטאת השפעת הפלואוריד?‬
‫הפלואוריד משפר את בריאות השן בשלוש‬
‫דרכים‪ :‬שיפור ההרכב הכימי של האמייל‪ ,‬זגוגית‬
‫השן‪ ,‬בזמן התפתחותו והפיכתו לעמיד יותר בפני‬
‫חומציות; שיפור איכות גבישי האמייל; וצמצום‬
‫יכולתו של חיידק הפלאק‪ ,‬הגורם לעששת‪ ,‬לייצר‬
‫חומצה‪.‬‬
‫נתונים על ההפלרה בישראל‬
‫בישראל החלה הפלרה של מים בשנת ‪.1982‬‬
‫ב‪ 1998-‬תוקנו תקנות בריאות העם על פיהן החל‬
‫ממאי ‪ 2001‬חלה חובה בחוק להוסיף פלואוריד‬
‫למי השתייה בכל ישוב שבו יותר מ‪ 5,000-‬נפש‪.‬‬
‫מים מופלרים מגיעים כיום לבתיהם של כמעט ‪80‬‬
‫אחוזים מתושבי ישראל‪ .‬פרופ' הרולד סגן‪-‬כהן‪,‬‬
‫מהמחלקה לרפואת שיניים קהילתית בביה"ס‬
‫לרפואת שיניים של הדסה‪ ,‬מפרט מהי השפעת‬
‫ההפלרה על העששת‪" :‬ההנחה היא כי תוספת‬
‫פלואוריד למי השתייה אחראית למניעת עד ‪65‬‬
‫אחוז מהחורים בשיני החלב ועד ‪ 35‬אחוז בשיניים‬
‫הקבועות ולהקטנה של ‪ 40-20‬אחוזים ממקרי‬
‫העששת וזאת בהתאם לרמת העששת הקיימת‬
‫באותה אוכלוסיה"‪.‬‬
‫חדשות מתחום המחקר‬
‫במחלקה לבריאות שינים קהילתית נערך כעת מחקר‬
‫ארצי בראשות פרופ' סגן‪-‬כהן על השפעת ההפלרה‬
‫של המים בישראל על שיני ילדים‪.‬‬
‫פרופ' סגן‪-‬כהן‪" :‬אנו בודקים את השפעת הפלרת‬
‫מי השתייה על עששת ועל פלואורוזיס ותופעות‬
‫לוואי אחרות בתחום השיניים והאם קיימות השלכות‬
‫רפואיות נוספות‪ .‬אנו מודדים המצאות עששת אצל‬
‫ילדים בני ‪ 12‬בישראל‪ ,‬המצאות פלואורוזיס ואת‬
‫הקשר בין רמת הפלואוריד לעששת ובין רמת‬
‫הפלואוריד במים לבין פלואורוזיס‪ .‬זאת לצד מגדר‪,‬‬
‫רמת השכלה‪ ,‬הרגלי תזונה‪ ,‬בריאות כללית ועוד‪.‬‬
‫איני יכול לדווח עדיין על תוצאות סופיות‪ .‬המחקר‪,‬‬
‫שהוזמן על ידי משרד הבריאות‪ ,‬החל בשנת ‪2010‬‬
‫ואני מעריך שכבר השנה תהיינה לנו תוצאות‪.‬‬
‫המחקר דוגם קבוצה הטרוגנית של ‪ 2,500‬ילדים‬
‫ממקומות שונים בארץ‪ ,‬מישובים בהם המים‬
‫מופלרים ולא מופלרים‪ ,‬ישובים קטנים וגדולים‪,‬‬
‫שאוכלוסיותיהן ממעמדות סוציו‪-‬אקונומים גבוהים‬
‫ונמוכים‪ ,‬יהודים וערבים‪ .‬בשנה הראשונה של‬
‫המחקר בדקנו ‪ 1,057‬ילדים"‪.‬‬
‫האם נכונה הסברה שהפלואוריד יעיל רק לילדים?‬
‫"לא‪ .‬הפלואוריד משפיע על השיניים במשך כל‬
‫החיים‪ .‬יש לו השפעה מקומית על פני השיניים‬
‫והשפעה סיסטמית מערכתית דרך מחזור הדם‪.‬‬
‫הפלואוריד מחזק את זגוגית השן‪ .‬אם נטבול שן‬
‫במים עם פלואוריד‪ ,‬נראה שהפלואוריד מחזק את‬
‫השן ומעכב את הפעילות של החיידקים היוצרים‬
‫עששת‪ .‬אם מתחילה להיווצר עששת‪ ,‬הפלואוריד‬
‫מעודד החדרה והחזרה של מינראלים לשן‪ .‬הוא‬
‫מחזק את המינראליזציה של השן עד גיל ‪.120‬‬
‫זו הסיבה שמכניסים את הפלואוריד למשחות‬
‫שיניים"‪.‬‬
‫הביקורת כנגד הפלרת המים‬
‫מנגד‪ ,‬הביקורת על ההפלרה בישראל ובעולם‬
‫גברה‪ .‬ב‪ 2002-‬הוגשה עתירה לבג"צ נגד הפלרה‪.‬‬
‫המגישים ‪ -‬עיריית הרצליה‪ ,‬עמותת אדם טבע‬
‫ודין ומרכז השלטון המקומי ‪ -‬משכו את העתירה‬
‫בדיון השני לאחר שהשופטים המליצו להם לבסס‬
‫את טיעוניהם הבריאותיים והסביבתיים על מחקרים‬
‫מדעיים שהוכרו בקהילייה המדעית‪ .‬ב‪ 13-‬במאי‬
‫‪ 2003‬מינה משרד הבריאות ועדה לעדכון תקנות‬
‫איכות מי השתייה בראשותו של פרופ' אבנר‬
‫עדין‪ .‬לצד בחינת רכיבים שונים בתחום תקנות מי‬
‫השתייה‪ ,‬תקנים ועוד‪ ,‬דנה ועדת עדין גם בהפלרת‬
‫מי השתייה ובהמשך בחובת ההפלרה‪ .‬למרות שתת‬
‫הוועדה הכימית של הוועדה שבראשה עמד פרופ'‬
‫עובדיה לב מהאוניברסיטה העברית (המרואיין‬
‫בהמשך) הביעה את תמיכתה בהמשך חובת‬
‫ההפלרה תוך עריכת בדיקות אחת לעשר שנים‪,‬‬
‫החליטה הוועדה‪ ,‬ברוב של שישה תומכים‪ ,‬ארבעה‬
‫מתנגדים ונמנע אחד‪ ,‬להמליץ על ביטול חובת‬
‫ההפלרה ובמקומה להשאיר את ההחלטה בדבר‬
‫הפלרה בידי הגורמים הנוגעים בדבר על פי צרכי‬
‫הציבור‪ .‬פרופ' עדין אישר לנו כי במחקרים שנסקרו‬
‫על‪-‬ידי הוועדה לא נמצא קשר מובהק בין הוספת‬
‫פלואוריד למי השתייה לבין בעיות בריאות שונות‪,‬‬
‫למעט קשר מובהק בין חשיפה מוגברת לפלואוריד‬
‫בגיל התפתחות השיניים ובין פלואורוזיס של השן‬
‫בקרב ילדים‪ .‬מתנגדי ההפלרה משתמשים בהחלטה‬
‫הזו של ועדת עדין כטיעון לכך שמשרד הבריאות‬
‫מתעלם מהמלצות מקצועיות שאינן מתאימות‬
‫להשקפתו‪ .‬על כך משיב ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬הממונה‬
‫על האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪" :‬הניסוח‬
‫של הוועדה היה שלא לעשות חובה גורפת אלא‬
‫על פי צורכי הציבור‪ .‬אנו במשרד הבריאות סבורים‬
‫שצורכי הציבור הם שתהיה הפלרה בכל הארץ‬
‫וגם בבג"צ שהוגש ב‪ 2002-‬בעניין ושהוסר‪ ,‬אמר‬
‫בית המשפט שהוא אינו רואה שלאזרח משנה מי‬
‫קובע את ריכוז המים‪ ,‬אם זו הממשלה או הרשות‬
‫המקומית"‪.‬‬
‫סערה בכוס מים? תלוי את מי‬
‫שואלים‬
‫אחד ממובילי המאבק בהפלרה בישראל‪ ,‬הוא‬
‫המהנדס אהוד לשם‪ ,‬ששימש כמהנדס מחוז המרכז‬
‫ומהנדס מחוז הדרום של משרד הבריאות במשך‬
‫‪ 30‬שנה‪ .‬לשם התקין את מערכת ההפלרה בעין‬
‫החורש בשנת ‪ '82‬אך מאז שינה את דעתו‪ ,‬לדבריו‪,‬‬
‫בשל מידע אליו נחשף ואותו הוא חולק עם כל מי‬
‫שמוכן להקשיב‪" .‬אנחנו מציגים מחקרים שמראים‬
‫כי יש עלייה בסרטן‪ ,‬פגיעה בפוריות ושורה של‬
‫מחלות קשות שמופיעות במדינות שמפלירות‪,‬‬
‫אבל את כל המחקרים שאנחנו מציגים דוחים‬
‫פקידי משרד הבריאות במנטרה שהמאמרים שאנו‬
‫מציגים אינם ברמה גבוהה ושההפלרה היא הדבר‬
‫הטוב ביותר שיש‪ .‬כל מה שהם רוצים זה שנפסיק‬
‫להטריד אותם עם העובדות‪ .‬צריך לזכור שאנו‪,‬‬
‫הפעילים נגד ההפלרה‪ ,‬עושים זאת כאזרחים‬
‫מודאגים ולא כבעלי תפקידים או בעלי אינטרסים‬
‫כלכליים כלשהם‪ .‬המאבק שלנו מונע על ידי דאגה‬
‫אמיתית"‪.‬‬
‫בתגובה לכך אמר פרופ' סגן‪-‬כהן‪" :‬יש חילוקי‬
‫דעות ביחס להפלרת מים אולם כשאנו בוחנים‬
‫כיום את כל הידע שהצטבר במשך יותר מ‪70-‬‬
‫שנות הפלרה‪ ,‬אין בנמצא הוכחה חד משמעית‬
‫אודות סכנה בריאותית פוטנציאלית‪ .‬במשך‬
‫השנים נעשה מחקר רב‪ ,‬איכותי ורציני‪ ,‬על מנת‬
‫להתייחס לטיעוני המתנגדים‪ .‬הממסד הרפואי‬
‫מעולם לא התעלם מהטיעונים הללו‪ .‬למרות זאת‬
‫לא נמצאו ראיות חותכות לנזק אפשרי הנגרם בשל‬
‫ההפלרה‪ .‬הטענה בעניין סרטן העצמות והפלרה‬
‫הופרך במגזין של האיגוד הבינלאומי למחקר‬
‫ברפואת שיניים שאני חבר בדירקטוריון שלו‪.‬‬
‫ויכוח אודות איכות המחקר הוא לגיטימי ומקובל‪.‬‬
‫הוויכוח מעיד בדרך כלל על מציאת או אי מציאת‬
‫ממצא חד משמעי‪ .‬כשהממצא חד משמעי אין‬
‫ויכוח ואני חוזר בכך לטיעון המרכזי שלי ‪ -‬אם‬
‫היו ראיות המוכיחות כי הפלרה מזיקה לבריאות‪,‬‬
‫היינו יודעים על כך והיינו נמנעים מהפלרת מים‪.‬‬
‫נכון לעכשיו ידוע אך ורק שהפלרת מים מועילה"‪.‬‬
‫על כך מוסיף ד"ר זוסמן‪" :‬ההפלרה מצמצמת‬
‫פערים והיא האמצעי הכמעט יחיד המצמצם פערי‬
‫בריאות וזאת משתי סיבות‪ :‬לא צריך מודעות ואין‬
‫צורך בפעולה אקטיבית כדי ליהנות מההשפעות‬
‫החיוביות שלה‪ .‬כולם נהנים מהן‪ .‬כל האמצעים‬
‫האחרים יעילים רק אם משתמשים בהם‪ .‬האמצעי‬
‫הבא מבחינת יעילות מניעת העששת הוא צחצוח‬
‫שיניים עם משחת שיניים שמכילה פלואוריד אבל‬
‫כדי שהיא תהיה יעילה יש לצחצח את השיניים‬
‫פעמיים ביום‪ ,‬בכל יום‪ ,‬בצורה יסודית‪ .‬האם כולם‬
‫נוהגים כך?"‬
‫"אני מקנאה בילדיי‪,‬‬
‫שלא יסבלו מעששת"‬
‫בארה"ב‪ ,‬שבה ניטש הוויכוח בעד או נגד ההפלרה‪,‬‬
‫הופיע ב‪ 23-‬לינואר השנה מאמר במדור הבריאות‬
‫של הניו יורק טיימס היוקרתי‪ ,‬שבו כתבה הסופרת‬
‫ואוטוריטת הבריאות של הניו יורק טיימס‪ ,‬ג'יין ברודי‪:‬‬
‫"אני מקנאה בילדיי שבזכות החיסונים נמנעו מהם‬
‫הסבל והחרדה מפני חצבת‪ ,‬חזרת ומחלת הפוליו‪.‬‬
‫אבל הכי אני מקנאה בהם מפני שהם לא יסבלו‬
‫מריקבון שיניים ‪ -‬עששת"‪ .‬הכותבת הצרה על כך‬
‫שבעוד שבעבר‪ 70 ,‬אחוזים מאוכלוסיית ארה"ב שתו‬
‫מים מופלרים‪ ,‬ב‪ 4-‬השנים האחרונות הפסיקו ‪200‬‬
‫ישובים בארה"ב את ההפלרה (במטרה לחסוך‪ ,‬כשהם‬
‫נישאים על הלחץ מצד מתנגדי ההפלרה)‪" .‬אוכלוסיות‬
‫של מבוגרים‪ ,‬ששורשי השיניים שלהם נחשפים בגלל‬
‫נסיגת חניכים‪ ,‬רגישות במיוחד לריקבון וגם עליהן‬
‫השפעת הפלואוריד עצומה"‪ ,‬ציינה‪.‬‬
‫מה לגבי הריכוז של החומר במים?‬
‫ד"ר זוסמן‪" :‬הריכוז המותר הוא ‪ 1.4-0.7‬מ"ג‬
‫לליטר והדבר נקבע על פי האזורים השונים בארץ‪.‬‬
‫ערך האמצע הוא ‪ 1‬מ"ג‪ .‬בארצות הברית עדיין לא‬
‫התקבלה החלטה אם להוריד את הריכוז למינימום‬
‫(‪ 0.7‬מ"ג) למרות ששקלו לעשות כן וזאת מכיוון‬
‫שחלה שם עלייה בשכיחות הפלואורוזיס והיה ברור‬
‫שמוכרחים לנקוט בפעולה‪ .‬מכיוון שהם לא יכולים‬
‫להוריד את ריכוז הפלואוריד במשחות השיניים‪,‬‬
‫האמריקאים חושבים על הורדת ריכוז הפלואוריד‬
‫במי השתייה‪ .‬באוסטרליה‪ ,‬בגלל עלייה דומה‬
‫בפלואורוזיס‪ ,‬הורידו את ריכוז הפלואוריד במשחות‬
‫שיניים לילדים והפלואורוזיס ירד בהתאמה‪ .‬כשראינו‬
‫מה שקרה באוסטרליה הורדנו את ריכוז הפלואוריד‬
‫במשחות השיניים לילדים מבעוד מועד ושינינו את‬
‫ההמלצות‪ .‬אנו ממליצים לילדים עד גיל שנתיים‬
‫לצחצח במשחות שיניים ללא פלואוריד אלא אם‬
‫רופא השיניים ממליץ אחרת וזאת כדי למנוע מצב‬
‫של פלואורוזיס"‪.‬‬
‫האם קיימות אוכלוסיות רגישות להוספת‬
‫פלואוריד למים? יש הטוענים שהפלואוריד מזיק‬
‫לתינוקות ולחולים‪.‬‬
‫ד"ר זוסמן‪" :‬הריכוז של הפלואוריד במשחות‬
‫השיניים גבוה מאוד והדבר רע לתינוקות‪ .‬מדובר‬
‫בריכוז הגבוה פי ‪ 1,000-500‬מריכוזו במים‪ .‬בכל‬
‫מקרה מדובר גם בצריכה שונה ובקצב קליטת חומר‬
‫שונה בין מצב בו תינוק בלע משחת שיניים או‬
‫מים‪ .‬פלואוריד במי שתייה לתינוקות אינו מהווה‬
‫בעיה‪ .‬ההמלצה של האמריקאים מתייחסת לילדים‬
‫שניזונים אך ורק מתחליפי חלב אם (תמ"ל)‪ .‬אם‬
‫להורים יש חשש מפני פלואורוזיס בגלל המים‪ ,‬הם‬
‫יכולים להשתמש במים ללא פלואוריד‪ .‬גם כאן כדאי‬
‫לזכור שלא בהכרח מדובר במים מינראליים‪ .‬יש‬
‫בעולם מים מינראליים עם ריכוזי פלואוריד גבוהים‬
‫יותר ממה שאנו פה בארץ שותים מהברז‪ .‬החוקים‬
‫לטיפול במים מחייבים שהמים המינראליים יהיו‬
‫מים ללא תוספות אבל היום מדובר בתעשייה עם‬
‫הרבה מאוד תוספים‪ .‬לגבי אוכלוסיות נוספות‪ ,‬על‬
‫פי הבנתי אין אוכלוסייה שמי השתייה המופלרים‬
‫עשויים לפגוע בה"‪.‬‬
‫נימוקים נגד ההפלרה‬
‫מה חושבים ברי הסמכא בנוגע לנימוקי המתנגדים‬
‫להפלרה? נימוקי הנגד רבים ומגוונים ונשענים על‬
‫טענות אתיות‪ ,‬בריאותיות‪ ,‬אקולוגיות וכלכליות‪.‬‬
‫תקצר היריעה מלכסות את כולן ואת שפע‬
‫המאמרים‪ ,‬המחקרים והדיונים בנושא‪ .‬להלן מספר‬
‫נימוקים עיקריים‪ ,‬והתשובות להם‪:‬‬
‫‪ .1‬יש מספיק פלואוריד גם ללא הפלרה‪.‬‬
‫הטענה‪ :‬האזרחים אינם זקוקים למים מופלרים‬
‫היות שכיום יש להם גישה למקורות נוספים של‬
‫פלואוריד ‪ -‬משחות שיניים‪ ,‬כדורים‪ ,‬ג'ל‪ ,‬טיפול‬
‫בפלואוריד במסגרת טיפולי שיניים ועוד ‪ -‬שלא היו‬
‫קיימים בעבר‪.‬‬
‫התשובה‪ :‬ההפלרה עוזרת לכל מי שיש לו שיניים‪.‬‬
‫הפלרה עוזרת למי שהתזונה שלו לקויה‪ .‬כולם‬
‫נהנים ממנה‪ .‬הטענה המפורטת לעיל אינה נכונה‬
‫עבור כל מי שהכדורים והאמצעים הדנטאליים אינם‬
‫זמינים לו‪ ,‬קרי‪ ,‬האוכלוסיות החלשות‪.‬‬
‫‪ .2‬נימוק משפטי‪/‬אתי‪-‬מוסרי‪.‬‬
‫הטענה‪ :‬אסור לכפות על האזרחים לצרוך מים‬
‫שבהם הוחדר חומר כלשהו מבלי לקבל את‬
‫הסכמתם לכך‪.‬‬
‫פסיקת בית המשפט העליון של האיחוד האירופי‬
‫המשותף משנת ‪ 2005‬הנוגעת לתוספי תזונה‬
‫ולהגדרות של מוצרים רפואים עוררה תקוות‬
‫במתנגדי ההפלרה‪ ,‬שציפו כי מדינות האיחוד‬
‫המפלירות יאלצו להפסיק לעשות כן‪ ,‬מכיוון שמזון‬
‫שמכיל מי שתייה יסווג כמוצר רפואי בעקבות‬
‫הפסיקה ובשל כך יסרבל את השיווק שלו בין‬
‫המדינות‪.‬‬
‫התשובות‪:‬‬
‫עו"ד צבי לוינסון‪ ,‬שיעץ לוועדת עדין‪ ,‬מבאר‪" :‬פסק‬
‫הדין של בית הדין האירופי לצדק משנת ‪ 2005‬עוסק‬
‫בשיקול הדעת של מדינות האיחוד האירופי בסיווג‬
‫של מוצר מסויים כמוצר מזון או כתרופה ובהגבלות‬
‫סחר על מכירת המוצר במדינות האיחוד כתוצאה‬
‫מאותו הסיווג‪ .‬הוא אינו עוסק בהפלרה של מים‬
‫ואינו קובע הלכות משפטיות בסוגיית ההפלרה של‬
‫מי השתייה‪ .‬למרות שישנה פרשנות של קבוצות‬
‫המתנגדות להפלרה באנגליה‪ ,‬בעולם ובישראל‪,‬‬
‫המפרשות את פסק הדין אחרת‪ ,‬לטיעונים אלה לא‬
‫היו תימוכין משפטיים‪ ‬באנגליה‪ .‬לא זו בלבד אלא‬
‫שבראשית ‪ 2011‬ניתן פסק דין בבית המשפט העליון‬
‫באנגליה‪ ,‬שדחה טענות כנגד חוקיות שיקול הדעת‬
‫של הרשויות המחייבות הפלרה‪.‬‬
‫המצב המשפטי בישראל‪ ,‬בכל הקשור להגדרות של‬
‫מים‪ ,‬תוספי מזון ותרופות‪ ,‬אינו זהה למצב המשפטי‬
‫באירופה ומן הסתם שונה במדינות העולם השונות‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫בשטח‬
‫תמונה ‪ .1‬מפה של ישראל‪ ,‬בגבולות הקו הירוק‪ ,‬המראה את ריכוז הפלואוריד במי התהום ואת ערכי ה‪ DMF-‬של‬
‫ילדים בני ‪ 12‬בערים השונות‪ .‬על פי סקר שהוזמן על ידי משרד הבריאות מארגון הבריאות העולמי בשנת ‪1973‬‬
‫‪10‬‬
‫כך או כך‪ ,‬בין אם נגדיר משפטית את הפלואוריד‬
‫במי שתייה כתרופה ובין אם לא‪ ,‬סעיף ‪52‬ב לפקודת‬
‫בריאות העם מסמיך את שר הבריאות לקבוע תקנות‬
‫הנוגעות לאיכות התברואתית של מי השתייה‪ .‬מכוח‬
‫אותה הוראה קבע שר הבריאות כי על הספקים‬
‫להוסיף כלור לחיטוי מי השתייה וכן שכל ספק‬
‫מי שתייה בישוב שבו מעל ‪ 5,000‬תושבים חייב‬
‫בהפלרה‪ .‬אפשר כמובן לטעון ששיקול הדעת‬
‫של משרד הבריאות הינו בלתי סביר ובעניין זה‬
‫יש אכן דעות מקצועיות שונות בארץ ובעולם‪,‬‬
‫אך נכון להיום זו הדרישה המחייבת של התקנות‬
‫בישראל וכל עוד זה שיקול הדעת המקצועי של‬
‫משרד הבריאות יהיה צורך בראיות מדעיות מוצקות‬
‫וחדשות בדבר הנזק הכולל העלול להיגרם לציבור‪,‬‬
‫על מנת שבית משפט יתערב בשיקול הדעת ויורה‬
‫על ביטול ההפלרה"‪.‬‬
‫על הסוגיה המוסרית מוסיף פרופ' סגן‪-‬כהן‪" :‬אין‬
‫מים בלי פלואוריד בטבע‪ .‬אין אויר בלי פלואוריד‪.‬‬
‫זהו חומר טבעי שנמצא במים‪ ,‬באדמה‪ ,‬באוויר‪,‬‬
‫בדגים ובסוגי מזון רבים שאנו אוכלים באופן טבעי‪.‬‬
‫גם במדינות שמעולם לא עשו הפלרה יש פלואוריד‪.‬‬
‫כך הגיעו להפלרה‪ ,‬כשראו שבאזורים שיש בהם‬
‫פלואוריד יש פחות עששת‪ .‬בדרום הארץ‪ ,‬באזור‬
‫אילת‪ ,‬ברצועת עזה יש רמות גבוהות של פלואוריד‬
‫טבעי במים ויש רמות נמוכות של עששת‪ .‬יש דו"ח‬
‫של ארגון הבריאות העולמי משנות ה‪ 70-‬שמיפה‬
‫את כל המדינה ורואים חד משמעית שבמקומות‬
‫שבהם יש יותר פלואוריד יש פחות עששת (ראו‬
‫תמונה ‪ .)1‬מעבר לכך‪ ,‬אכן‪ ,‬מופעלת כפייה רבה על‬
‫כולנו בטווח רחב של נושאים החל מחינוך חובה‪,‬‬
‫והורים יכולים לומר שזו כפייה לשים את הילדים‬
‫במוסדות חינוך שמחנכים לערכים מסויימים‪ ,‬שלא‬
‫לדבר על כלורינציה (וכימיקלים רבים נוספים‬
‫שמוספים למים שאנו שותים חוץ מפלואוריד‪,‬‬
‫שלשיטתי אינו כימיקל) של המים‪ ,‬חגורות בטיחות‬
‫והחובה לחבוש קסדה"‪.‬‬
‫פרופ' עובדיה לב‪ ,‬העומד בראש המכון לכימיה‬
‫באוניברסיטה העברית ושימש כיו"ר ועדת המשנה‬
‫לכימיה של ועדת עדין‪ ,‬מוסיף‪" :‬אנו מוסיפים‬
‫למים גם‪ ‬חומרי חיטוי ולעיתים גם יודיד וגם סידן‬
‫ומגנזיום‪ .‬אין בכך חדש‪ .‬למעשה‪ ,‬השימוש במים‬
‫מותפלים מחייב תוספת מינרלים‪ ‬שכן התפלה‬
‫מסלקת‪ ‬את המינרלים מהמים"‪.‬‬
‫ד"ר זוסמן‪" :‬אין על פני כדור הארץ מים ללא‬
‫פלואוריד‪ .‬הדיון הוא על הריכוז המיטבי‪ .‬איפה‬
‫שיש פחות מדי מוסיפים ואיפה שיש יותר‬
‫מדי צריך להפחית‪ .‬יש בעולם מקומות בהם‬
‫האוכלוסייה המקומית שותה מים עם רמות‬
‫פלואוריד גבוהות מדי‪ ,‬כי כך הם מגיעים מהטבע‬
‫והמדינה אינה דואגת להפחית את הכמות ולכן‪,‬‬
‫השאלה צריכה להיות הפוכה‪ :‬האם למישהו יש‬
‫זכות לומר 'אני מסכים לשתות מים עם ‪ 0.3‬מ"ג‬
‫של פלואוריד (שנמצאים ממילא במים) ולא ‪0.9‬‬
‫מ"ג פלואוריד' ובכך למנוע ממישהו שזקוק לכך‬
‫את האפשרות?"‬
‫‪ .3‬נימוק בריאותי ‪ -‬ההפלרה מזיקה לבריאות‪.‬‬
‫הטענה‪ :‬ההפלרה עשויה לגרום לבעיות בריאותיות‬
‫ולפגוע במערכות שונות כמו מערכת העצבים‪,‬‬
‫כליות‪ ,‬עצמות ועוד‪ ,‬בעיקר בקרב אנשים שהמערכת‬
‫החיסונית שלהם פגועה ובקרב חולים כרוניים‬
‫הסובלים מסוכרת וממחלות כליות‪ ,‬צרכני כמויות‬
‫גדולות של מים ומקבלי טיפול דיאליזה‪.‬‬
‫התשובה‪ :‬אין כל עדות מדעית לכך‪.‬‬
‫ד"ר זוסמן‪" :‬זה פשוט לא נכון‪ .‬למתנגדי ההפלרה‬
‫יש עיתון שכל היעוד שלו הוא להפסיק את הפלרת‬
‫מי השתייה והם ממחזרים שם מאמרים‪ .‬יש דוגמא‬
‫יפה לכך‪ :‬מתנגדי ההפלרה בארה"ב אוהבים לנופף‬
‫בעבודה של ד"ר בסין (‪Elise B. Bassin, David‬‬
‫‪Wypij, Roger B. Davis, Murray A. Mittleman‬‬
‫‪ - 2006‬ט‪.‬ד‪ ).‬שעשתה עבודת דוקטורט בהרווארד‬
‫ועבודתה כללה תוצאות חלקיות של מחקר גדול‬
‫על הקשר בין צריכת פלואוריד וסרטן העצמות‪.‬‬
‫במחקרה‪ ,‬שהתבסס על תוצאות חלקיות‪ ,‬היא‬
‫מצאה קשר סטטיסטי ולא סיבתי‪ ,‬שהמרחק‬
‫ביניהם גדול‪ ,‬בין צריכת פלואוריד ושכיחות סוג‬
‫מסויים ומאוד נדיר של סרטן (אוסטיאוסרקומה)‬
‫רק אצל בנים ולא אצל בנות ורק בגיל מאוד מסוים‪.‬‬
‫בסין פרסמה את התוצאות במאמר שהתפרסם‬
‫בעיתון מוכר וידוע לחקר הסרטן‪ ,‬והמנחה שלה‬
‫(פרופ' דאגלס צ'סטר) לא רצה שיתנו לממצאים‬
‫בעבודתה משקל מעבר למשקל הראוי ועל כן‬
‫פרסם באותו עיתון הסבר והבהרה לגבי המשקל‬
‫הנכון של ממצאיה‪ .‬מתנגדי ההפלרה קפצו על‬
‫התוצאות של עבודתה וייחסו להן משקל יתר‪.‬‬
‫את המנחה השמיצו והתלוננו עליו בפני רשויות‬
‫האוניברסיטה בטענה שהוא יעץ לחברת 'קולגייט'‪.‬‬
‫האוניברסיטה ניקתה אותו מכל חשד‪ ,‬בין השאר‬
‫מכיוון שקולגייט מוכרת משחות שיניים ולא חומר‬
‫להפלרה‪ .‬אלפי אנשים‪ ,‬ביניהם חוקרים‪,‬קראו‬
‫את המאמר של בסין‪ ,‬אנשים שיודעים להעריך‬
‫את המשקל היחסי של הממצאים‪ .‬מי שמורגל‬
‫לקרוא חומר מדעי יודע להבחין בין תוצאות‬
‫משמעותיות לתוצאות חלקיות‪ .‬ב‪ 2011-‬התפרסם‬
‫המחקר הגדול והתפרסמו התוצאות הסופיות של‬
‫אותו מחקר ולא נמצא קשר בין צריכת פלואוריד‬
‫לסוג זה של סרטן העצמות‪ ,‬אבל אף אחד מאלה‬
‫שנתנו פרסום רחב לתוצאות הסופיות לא התנצל‬
‫בפני פרופ' צ'סטר‪ .‬להיפך‪ ,‬המתנגדים הצניעו את‬
‫התוצאות הסופיות באתר שלהם‪ .‬ב‪ 2011-‬מינה‬
‫האיחוד האירופי‪ ,‬שאינו חשוד בהטייה לכיוון‬
‫הפלרת מי שתייה‪ ,‬ועדה מדעית בלתי תלויה‬
‫‪Scientific Committee on Health and( SCHER‬‬
‫‪ )Environmental Risks‬שתחקור את המידע‬
‫המדעי בנושא הפלרת מי שתייה וגם ועדה זו לא‬
‫מצאה סיכון רפואי או סביבתי בהפלרה"‪.‬‬
‫הטענה‪ :‬קיימת מגמת ירידה בעששת לאורך השנים‬
‫בקצב דומה‪ ,‬הן בארצות בהן מופלרים המים והן‬
‫באלו שלא מפלירות את מי השתייה‪.‬‬
‫התשובות‪:‬‬
‫פרופ' סגן‪-‬כהן‪" :‬יש בזה משהו‪ .‬יש ירידה בעששת‬
‫גם במדינות שבהן לא מפלירים‪ .‬יש הרבה שיטות‬
‫למנוע עששת והטובה מכולן היא שכולם יפסיקו‬
‫לאכול סוכרים ופחמימות‪ .‬אבל אנשים לא רוצים‬
‫ולא אוהבים לעשות זאת‪ .‬יש טיפולי פלואוריד‬
‫בג'ל‪ ,‬שטיפות פה‪ ,‬משחות שיניים ועוד‪ ,‬שבהם‬
‫משתמשים גם בארצות בהן לא מפלירים את‬
‫המים‪ .‬אבל מכל השיטות‪ ,‬פלואוריד במים היא‬
‫השיטה הכי זולה והכי יעילה לקבוצות גדולות‬
‫של אוכלוסיה‪ .‬המים מגיעים לכל בית במדינה‪.‬‬
‫יש מדינות שמעודדות צחצוח במשחות שיניים‬
‫טובות‪ ,‬שאינן זולות כמובן‪ ,‬כמו בסקנדינביה‬
‫ודנמרק‪ .‬בדנמרק יש תוכניות מניעה מדהימות‬
‫ומעוררות קנאה‪ ,‬שם כל אחד מקבל חבילה של‬
‫חינוך לבריאות ויש צחצוח בתוך ביה"ס ושם‬
‫מצליחים למנוע עששת גם בלי הפלרת מים‪.‬‬
‫יש מקומות שמעודדים ללעוס מסטיק בלי סוכר‬
‫שגם הוא מונע עששת‪ .‬בירושלים יש תוכנית‬
‫לאיטום שיניים בשכבה פלסטית המונעת חלק‬
‫גדול מהעששת‪ .‬אולם ההפלרה היא השיטה‬
‫האוניברסלית‪ ,‬הזולה והבריאה ביותר‪ .‬דווקא‬
‫שתיית מים מינראליים‪ ,‬שנפוצה כיום‪ ,‬מפחיתה‬
‫את כמות הפלואוריד שאנשים צורכים"‪.‬‬
‫ד"ר זוסמן מוסיף‪" :‬יש ירידה בעששת במדינות‬
‫מערביות ויש עלייה במדינות אחרות‪ .‬גם בישראל‬
‫יש ירידה בעששת באזורים מופלרים ויש עדיין‬
‫פער של ‪ 25‬אחוז בין אזורים מופלרים לאזורים‬
‫שאינם מופלרים‪ .‬בעבר הפער עמד על ‪ 50‬אחוזים‪,‬‬
‫אבל התועלת השולית של הוספת פלואוריד‬
‫למי השתייה יורדת כי יש זמינות של פלואוריד‬
‫ממקורות אחרים‪ .‬צריך לשוב ולהזכיר כי מחלת‬
‫העששת נתינת למניעה באמצעות צריכה נמוכה‬
‫מאוד של סוכר אבל הדרך היעילה ביותר בצורה‬
‫קהילתית היא באמצעות מי השתייה"‪.‬‬
‫הטענה‪ :‬בישראל משתמשים במוצר נחות ‪ -‬חומצה‬
‫פלואוסיליצית ולא בפלואוריד‪.‬‬
‫המהנדס לשם מסביר‪" :‬החומצה הפלואוסיליצית‬
‫שבה משתמשים להפלרת המים בישראל לא‬
‫מגיעה ממפעלי תרופות‪ .‬היא מגיעה מהפסולת‬
‫הרעילה של מפעל דשנים‪ .‬עד ‪ 2009‬היא הגיעה‬
‫משם‪ .‬כי"ל‪ ,‬מפעל הדשנים‪ ,‬חוצב מינראלים כדי‬
‫להמיס את הסלע בחומצה גופרתית וכתוצאה מכך‬
‫הם מקבלים את המינרלים והפסולת שהם החומצה‬
‫הפלואוסיליצית‪ .‬ב‪ 2009-‬כשקמה צעקה‪ ,‬הפסיקה‬
‫כי"ל לספק את החומצה הזו למדינת ישראל‬
‫ומאז ישראל קונה אותה מספרד ומסין‪ .‬בשביל‬
‫להכניס חומר כמו כלור חייבים תו תקן ולחומצה‬
‫הפלואוסיליצית יש תו תקן שנלקח מאירופה‪.‬‬
‫בחרו מתוך החומצה הזו שישה‪-‬שבעה חומרים‬
‫שלגביהם בודקים שהם עומדים בתקן והחומרים‬
‫‪11‬‬
‫סקירות‬
‫הללו מפורטים בהערה בטבלה‪ .‬התקן זהה לחלוטין‬
‫לתקן האירופאי‪ .‬בעברית פשוטה‪ :‬יש חומרים רבים‬
‫בחומצה הפלואוסיליצית המקומית שמגיעים למים‬
‫שלנו ש"אינם בתקן" ולכן אינם נבדקים‪ ,‬אך הם‬
‫נמצאים שם והם רעילים‪ .‬החומצה הפלואוסיליצית‪,‬‬
‫פלואוריד תעשייתי הזול במאות אחוזים מפלואוריד‬
‫רפואי‪ ,‬המוחדרת למים‪ ,‬היא למעשה פסולת של‬
‫תעשיות הדשנים הכימיים‪ ,‬שאמורה הייתה להיות‬
‫מפונה לאתר פסולת מסוכנת בגלל רעילותה"‪.‬‬
‫התשובות‪:‬‬
‫ד"ר זוסמן‪" :‬אין מניפולציות על התקן‪ .‬מכון‬
‫התקנים הישראלי אימץ את התקן האירופאי שהוא‬
‫יותר מחמיר מהתקן האמריקאי‪ .‬התקן קובע מה‬
‫מותר ואיזו מידה של ניקיון צריכה להיות לחומצה‪.‬‬
‫החומר מיוצר בתעשייה הכימית ועומד בתקנים‬
‫המחמירים ונבדק כל הזמן‪ .‬מי השתייה בישראל‬
‫הם באיכות טובה מאוד‪ .‬בגלל פעילות של קבוצה‬
‫שעסקה בתקשורת בין היתר גם בניגוח משפחת‬
‫עופר‪ ,‬נטען שיש קשר בין משפחת עופר לממשלה‬
‫ושהראשונים מוכרים את הפסולת הזיהומית של‬
‫המפעל שלהם והממשלה מכניסה את זה למים‪.‬‬
‫משפחת עופר החליטה ביום אחד להפסיק למכור‬
‫את החומצה למדינה‪ ,‬בטענה שהם לא צריכים את‬
‫זה ולא מרוויחים מזה כלום‪ .‬כתוצאה מכך ישראל‬
‫מייבאת את החומצה כיום ממפעלים כימיים בספרד‬
‫ובסין‪ .‬אני יודע שגם בסינגפור קונים את החומצה‬
‫מסין"‪.‬‬
‫פרופ' לב‪" :‬פלואוריד הוא מרכיב אחד בחומצה‬
‫פלואוסיליצית‪ .‬יש תקנות בנושא חומרים‬
‫ותוספים למי שתייה ועל ספקי מים להישמע‬
‫להן‪ .‬אני מעריך‪ ‬שספקי המים נשמעים לתקנות‬
‫המתאימות ואינם מוסיפים דבר אסור למים‪ .‬חומצה‬
‫פלואוסיליצית שמוספת למי שתייה אינה אסורה‪.‬‬
‫פרופ' סגן‪-‬כהן‪" :‬בישראל משתמשים באותה‬
‫חומצה שמשתמשים בארצות הברית מאז שנות‬
‫ה‪ .40-‬אם הייתה בעיה‪ ,‬הדבר היה עולה‪ .‬בהתנגדות‬
‫להפלרה המתנגדים משתמשים בכל הנימוקים‬
‫שאפשר‪ .‬אם היינו מחדירים את הפלואוריד בדרך‬
‫אחרת הם עדיין היו מתנגדים‪ .‬הטיעונים נועדו‬
‫לשרת את ההתנגדות"‪.‬‬
‫‪ .4‬טיעון אקולוגי‪.‬‬
‫הטענה‪ :‬קיים אולי חשש לסיכונים סביבתיים‬
‫העלולים לנבוע מכך שמים מופלרים יחלחלו חזרה‬
‫למי התהום ולמקורות מים טבעיים אחרים‪.‬‬
‫התשובה‪:‬‬
‫פרופ' לב‪" :‬השפכים הביתיים שיווצרו מהמים‬
‫המופלרים בוודאי יחלחלו לקרקע ובוודאות יגיעו גם‬
‫למי התהום שמהם אנו שואבים מי שתייה‪ ,‬והשפכים‬
‫הללו‪ ‬גם יהיו מקור מים עיקרי לנחלי ישראל‪ ,‬אבל לא‬
‫מצאנו שלאחר מהילה במים ממקורות אחרים‪ ‬יכול‬
‫להיווצר מצב‪ ‬שהריכוז‪ ‬של הפלואוריד יעלה על‬
‫הריכוז שבמים המסופקים‪ ‬לשתייה‪ ,‬ולכן לדעת‬
‫הוועדה‪ ‬שבראשה עמדתי התשובה לכך שלילית"‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫מה שותים המרואיינים?‬
‫מעניין לא פחות לדעת מה צורכים לשתייה‬
‫המרואיינים לכתבה‪ .‬המהנדס אהוד לשם שותה מים‬
‫מינראלים ובבית נהנה ממים ממתקן‪ ,‬גם ח"כ מגלי‬
‫והבה שותה מים ממתקן‪ .‬פרופ' לב שותה בעבודה‬
‫מים מהברז ובבית מים מקנקן עם מסנן ופרופ' סגן‪-‬‬
‫כהן וד"ר זוסמן ציינו כי הם שותים מי ברז‪.‬‬
‫מדוע יש רשויות שלא מפלירות למרות החובה‬
‫בחוק?‬
‫ד"ר זוסמן‪" :‬הרשויות המקומיות לא אוהבות‬
‫את ההפלרה כיום כי זה כרוך עבורם במאמץ‬
‫ארגוני ובהוצאות‪ .‬אם יש לרשות מסויימת כמה‬
‫בארות לשאיבת מים היא מעדיפה שלא להיכנס‬
‫להוצאות‪ .‬יש לנו מכתב ששלח לנו עדי אלדר‪,‬‬
‫בעת ששימש כיו"ר ראשי הרשויות המקומיות‪,‬‬
‫עוד לפני שההפלרה הייתה חובה‪ ,‬ובו מבקשים‬
‫ראשי הרשויות שנהפוך את ההפלרה לחובה‪ .‬לאחר‬
‫שההפלרה הפכה לחובה בחוק באו הרשויות‪ ,‬שהן‬
‫ספקיות מים‪ ,‬ואמרו שזה מטיל עליהם עבודה‬
‫והוצאות ושינו את דעתן נגד ההפלרה"‪.‬‬
‫בחזרה להצעת החוק‬
‫למרות שהצעתו של ח"כ והבה הספיקה כבר לרדת‬
‫מסדר היום‪ ,‬מצדדי ההפלרה אינם נושמים לרווחה‪.‬‬
‫לתחושתם‪ ,‬הנושא יעלה שוב והפרט היחידי שהוא‬
‫בבחינת נעלם‪ ,‬יהיה העיתוי‪ .‬ח"כ והבה מרגיש‬
‫שמדובר בטעות פטאלית‪. . ." :‬פרשיות שתלי‬
‫הסיליקון ותרופת האלטרוקסין‪ ,‬שם משרד הבריאות‬
‫ידע ולא גילה וגרם בכך לפגיעה באוכלוסייה רבה‬
‫מקרב הנשים וחולי בלוטת התריס‪ ,‬הן דוגמאות‬
‫חיות הממחישות בדיוק את ההשלכות הקטלניות‬
‫של מידע המצוי בידי משרד הבריאות אבל מוסתר‪,‬‬
‫משום מה‪ ,‬מעיני הציבור‪ .‬כמי שאחראים על בריאות‬
‫הציבור‪ ,‬זה רק עניין של זמן עד שגם פרשיית‬
‫הפלואוריד תתפוצץ לכם בפנים‪ ,‬ראו הוזהרתם"‪,‬‬
‫אמר לאחר ההצבעה שדחתה את הצעת החוק‪.‬‬
‫דעה מנוגדת נחרצת הציג ד"ר מוחמד דלאשה‪,‬‬
‫יו"ר עמותת רופאי השיניים הערבים בישראל‪ ,‬אשר‬
‫פנה בזמנו לחברי הכנסת בעקבות הצעת החוק‪:‬‬
‫"אני סבור"‪ ,‬כתב להם ד"ר דלאשה‪" ,‬שהפסקת‬
‫ההפלרה במדינת ישראל תביא לעלייה בשכיחות‬
‫העששת‪ ,‬לעלייה בצריכת טיפולי שיניים ואף‬
‫למחלות אחרות הקשורות בעששת‪ ,‬חלקן אף‬
‫סיסטמיות‪ .‬גם נסיגה ממדיניות המקובלת שנים‬
‫מהווה למעשה סוג של ניסוי לא אחראי‪ .‬מחלת‬
‫העששת פוגעת יותר בשכבות העניות בחברה‬
‫וזאת על פי מחקרים מוכחים וגורמת לסבל‬
‫רב והוצאות גבוהות‪ .‬במחלה זו צריך להילחם‬
‫ואת המחלה הזו צריך למנוע‪ .‬כל מי שבריאות‬
‫השיניים יקרה לו‪ ,‬חייב לתמוך בהמשך מפעל‬
‫חיוני זה"‪.‬‬
‫בשטח‬
‫מי מרוויח מפתיחת התמחות‬
‫ביישור שיניים ומי מפסיד?‬
‫דרושה מערכת שתתן הזדמנות שווה להתמחות לכלל רופאי השיניים ולא רק לבעלי‬
‫היכולת הכלכלית‪ .‬הצדק החברתי‪-‬כלכלי צריך להיעשות כלפי המתמחים וממנו ייהנו‬
‫גם המטופלים‪ ,‬כמו גם מרמה מקצועית גבוהה יותר‪ .‬תפקידה של המדינה הינו לדאוג‬
‫למומחים ברפואת שיניים בדיוק כפי שהיא דואגת להכשרת מומחים ברפואה‬
‫ד"ר נפתלי ברזניאק‪ ,‬אגט קראוס‬
‫ב‬
‫‪ 25‬באוקטובר ‪ 2010‬הונח על שולחן‬‫הכנסת דו"ח העוסק במחסור הקיים‬
‫בישראל ברופאי שיניים מומחים‪.‬‬
‫לאחר פרסום הדו"ח‪ ,‬נאמר בשיחה דמיונית שאין‬
‫לה שחר במציאות ושלא התקיימה מעולם בין שר‬
‫הבריאות לבין פקיד בכיר במשרדו‪:‬‬
‫השר‪ :‬קראת את הדו"ח?‬
‫האחראי‪ :‬כן‪ ,‬כמה פעמים‪.‬‬
‫השר‪ :‬ומה ניתן לעשות?‬
‫האחראי‪ :‬את מה שאנחנו בדרך כלל עושים‪.‬‬
‫השר‪ :‬מקובל עלי‪.‬‬
‫חיוך של שביעות רצון עלה על פני השניים‪ ,‬שנפרדו‬
‫תוך טפיחות שכם הדדיות‪.‬‬
‫כשפרטי השיחה הדמיונית הודלפו והגיעו לאוזנינו‪,‬‬
‫נזכרנו באירוע אחר שהתקיים מספר חודשים‬
‫קודם לכן‪ .‬באחת המרפאות הציבוריות בארץ‪,‬‬
‫פגשנו רופאת שיניים צעירה* שלא הכרנו קודם‬
‫לכן‪ .‬הרופאה ביקשה לפרוש בפנינו את טענותיה‬
‫ואמרה‪:‬‬
‫"אני מניחה שאתם יודעים שאין יותר אפשרות‬
‫להתמחות באורתודונטיה בארץ"‪.‬‬
‫זקפנו גבה‪ .‬ידוע לנו שהיום יש אפשרות להתמחות‬
‫באוניברסיטה העברית בהדסה‪ ,‬באוניברסיטת תל‪-‬‬
‫אביב‪ ,‬בבית הספר להתמחויות ברפואת הפה‬
‫והשיניים של רמב"ם ובצה"ל‪ .‬למה‪ ,‬אם כך‪,‬‬
‫התכוונה?‬
‫"על מנת להתמחות צריך להשתייך לאלפיון העליון"‬
‫פתרה הרופאה הצעירה באופן חלקי את תמיהתנו‪.‬‬
‫ביקשנו הסבר לדבריה והיא הסבירה‪" :‬שנת‬
‫‪14‬‬
‫התמחות באורתודונטיה במוסדות האוניברסיטאיים‬
‫עולה כמאה אלף שקלים לשנה‪ ,‬כפול שלוש‬
‫שנים ומחצה‪ ,‬משך ההתמחות‪ .‬בסה"כ ההוצאות‬
‫הישירות על שכר הלימוד הן שלוש מאות וחמישים‬
‫אלף שקלים‪ .‬בנוסף‪ ,‬בתקופת ההתמחות אין די‬
‫זמן לעבוד ולהשתכר כראוי ‪ ,‬וכן יש הוצאות על‬
‫המשכנתא‪ ,‬המשפחה‪ ,‬גני הילדים ומה לא‪ . . .‬כך‬
‫שמדובר בהוצאה מטורפת!" היא בלעה את רוקה‬
‫והמשיכה‪" :‬ובל נשכח‪ ,‬כל המועמדים להתמחות‬
‫סיימו לאחרונה שש שנות לימוד באוניברסיטה‬
‫(לימודי רפואת שיניים) עם כל המשמעות הכלכלית‬
‫שנגזרת מכך!"‬
‫בדיקה של קול קורא להירשם לתכנית התמחות‬
‫באחת מהאוניברסיטאות בארץ‪ ,‬הוכיחה את‬
‫טענתה‪.‬‬
‫בדו"ח מרכז המחקר והמידע של הכנסת‪ ,‬שפורסם‬
‫לאחרונה‪ ,‬הדן במומחים ברפואת שיניים‪ ,‬נמצא‬
‫שקיים מחסור ניכר של מומחים‪ ,‬בין היתר‬
‫(‪www.knesset.gov.il/mmm/‬‬
‫באורתודונטיה‬
‫‪ .)data/pdf/m02644.pdf‬אנו קוראים לכל רופאי‬
‫השיניים והמומחים בישראל לקראו‪ .‬ממצאי הדו"ח‬
‫מלמדים‪ ,‬שהמדינה לא תומכת במוסדות המכשירים‬
‫מומחים לרפואת שיניים‪ .‬מחד‪ ,‬המדינה יודעת כבר‬
‫שנים רבות שקיים מחסור במומחים ומאידך‪ ,‬אינה‬
‫מסבסדת ישירות את ההתמחויות וכן לא מעודדת‬
‫פתיחה של מוסדות נוספים להתמחות‪.‬‬
‫מאחר ומקצוע האורתודונטיה קרוב לליבנו נתרכז‬
‫בו‪ ,‬אך ניתן להקיש ממנו על יתר מקצועות‬
‫ההתמחות ברפואת השיניים‪ .‬ברצוננו להתמקד‬
‫במספר שאלות‪:‬‬
‫‪ .1‬האם הפתרון שניתן על ידי המוסדות הטוענים‬
‫להיעדר תמיכה ממשלתית‪ ,‬מוסדות שקיבלו הכרה‬
‫או אישור להסמכת מומחים‪ ,‬לדרוש שכר לימוד‬
‫אסטרונומי ללימודים בתכניות ההתמחות‪ ,‬הוא‬
‫הפתרון הטוב ביותר?‬
‫‪ .2‬מי כן מרוויח מפתיחת ההתמחויות ביישור‬
‫שיניים?‬
‫‪ .3‬האם יש אלטרנטיבות‪ ,‬ומה הן?‬
‫בטרם נדון בסוגיות אלו ברצוננו להתייחס למספר‬
‫פרמטרים‪ .‬נפתח במספרים‪ :‬בישראל רשומים ‪164‬‬
‫מומחים באורתודונטיה‪ ,‬מתוכם כ‪ 20-‬אינם פעילים‬
‫וכ‪ 10-‬אינם עובדים בישראל‪ .‬כלומר‪ ,‬יחס של‬
‫מומחה לכל ‪ 53,000‬תושבים בהשוואה לארה"ב‪,‬‬
‫בה היחס הוא מומחה לכל ‪ .30,000‬כמעט פי ‪2‬‬
‫מאשר בארץ‪ .‬יש שיאמרו שהדבר אינו נורא כל‬
‫כך‪ ,‬ומה זה בעצם משנה‪ .‬אנחנו נשאל‪ ,‬האם אותם‬
‫אנשים היו מוכנים לקבל טיפול קרדיולוגי מרופא‬
‫משפחה‪ .‬לרופאי השיניים תפקיד מסוים ולמומחים‬
‫תפקיד משלהם‪ .‬לא בכדי הגדיר משרד הבריאות מה‬
‫צריכה לכלול תכנית התמחות ומי רשאי להתמחות‬
‫וקבע בתקנות‪ ,‬שרק אלה שסיימו בהצלחה תכנית‬
‫התמחות ועברו את המבחנים הנדרשים‪ ,‬רשאים‬
‫לכנות את עצמם מומחים‪.‬‬
‫מחסור באורתודונטים יוצר בעיות וגורם לנזקים‬
‫בהיבט הטיפולי ובהיבט המקצועי‪:‬‬
‫בהיבט הטיפולי גורם המחסור לירידה באיכות‬
‫הטיפול‪ .‬הטיפול‪ ,‬שאמור להינתן ע"י מומחים‪,‬‬
‫ניתן ע"י רופאי שיניים כלליים‪ ,‬שמרביתם לא‬
‫הוכשרו כלל או לא הוכשרו בצורה הנדרשת‬
‫לטיפולים מורכבים שכאלה‪ .‬רופאי שיניים כלליים‬
‫רבים שלא התקבלו לתכניות ההתמחות מסיבות‬
‫שונות‪ ,‬ביניהן כלכליות‪ ,‬עוברים קורסים קצרצרים‬
‫המנוהלים על ידי לא‪-‬מומחים‪ .‬הקורסים מתנהלים‬
‫בסופי שבוע בלבד‪ ,‬בפרק זמן קצר‪ .‬חלקם לומדים‬
‫ישירות בהדרכה המכונה ‪ ,chair side‬או כשוליות‪,‬‬
‫אצל מומחים או אצל רופאי שיניים כלליים‪ ,‬כפי‬
‫שעברו התמחות עד לפני כ‪ 50-‬שנה‪ .‬לאחר מכן‬
‫חלקם מציגים עצמם כמומחים‪ ,‬ועקב אזלת ידו‬
‫לכאורה של משרד הבריאות‪ ,‬שאמור לאכוף את‬
‫התקנה שאוסרת על כך‪ ,‬ממשיכים לעשות זאת‬
‫בגלוי ולאור היום‪.‬‬
‫בהיבט המקצועי גורם המחסור לפגיעה ברמת‬
‫המקצוע‪ .‬רבים מבוגרי תכניות ההתמחות הרשמיות‬
‫נדרשים לממן את לימודיהם באמצעים שונים‪ .‬עם‬
‫סיום לימודיהם יישארו עם חוב גדול שאותו יידרשו‬
‫לשלם‪ .‬הם ימהרו לצאת לשוק העבודה כדי לשלם‬
‫את החוב‪ ,‬על כל המשתמע מכך‪ .‬כתוצאה מכך‪,‬‬
‫יישארו מעטים במוסדות הלימוד וישקיעו בקריירה‬
‫אקדמית התורמת למחקר וליצירת ידע חדש‪ ,‬וכן‬
‫להכשרת הדורות הבאים‪ .‬חלקם עוזבים את הארץ‬
‫למקומות בהם התגמול גבוה יותר (כשבעה מומחים‬
‫צעירים ישראלים‪ ,‬עזבו לאחרונה את ישראל לטובת‬
‫מדינות זרות!) וכך‪ ,‬למעשה‪ ,‬ירדה ההשקעה בהם‬
‫לטמיון‪.‬‬
‫היבט משותף לאיכות הטיפול ולרמת המקצוע‬
‫קשור בסלקציה הנגרמת כתוצאה משכר הלימוד‬
‫הגבוה כל כך‪ .‬מעטים האנשים בעלי היכולת לעמוד‬
‫בתשלום שכר לימוד לאורך שלוש שנים ומחצה‪.‬‬
‫משמעות הדבר היא שעוד בטרם בחר המוסד בחר‬
‫את הטובים והמתאימים ביותר למקצוע‪ ,‬בדרישתו‬
‫לשכר הלימוד הגבוה הוא דחה את כל חסרי היכולת‬
‫הכלכלית‪ .‬כלומר‪ ,‬הקריטריון המרכזי הפך להיות‬
‫יכולת כלכלית ולא‪ ,‬כפי שהיינו מצפים‪ ,‬כישורים‪.‬‬
‫איננו טוענים כי המתקבלים או המומחים המסיימים‬
‫את מסלול הלימודים הם חסרי כישורים‪ ,‬אלא‬
‫שחסרי היכולת הכלכלית מודרים מההתמודדות על‬
‫קבלה להתמחות ומהציבור נמנעים מומחים נוספים‬
‫בעלי יכולות‪.‬‬
‫עתה נדון בשאלות שהצגנו קודם לכן‪:‬‬
‫האם אכן המוסדות המכשירים מומחים אינם‬
‫מסובסדים? ראוי לבדוק את טענת המוסדות‪ ,‬שבאה‬
‫לידי ביטוי בדו"ח מטעם הכנסת‪ ,‬שההתמחות‬
‫באמת אינה מסובסדת‪ .‬עד כמה שידוע לנו‪ ,‬התמיכה‬
‫באותם מוסדות אומנם אינה ישירה עבור מתמחה‬
‫אך האם המבנים‪ ,‬תכולתם‪ ,‬כוח האדם להוראה‬
‫ולאדמיניסטרציה‪ ,‬אינם מסובסדים על ידי המדינה?‬
‫ובנוסף‪ ,‬האם במהלך הלימודים הסטודנטים‬
‫המתמחים מטפלים במטופלים שאינם משלמים‬
‫כסף עבור הטיפול והמוסדות הללו אינם גובים את‬
‫הכספים הללו לטובתם? האם אין סבסוד של המדינה‬
‫במרבית המתמחים‪ ,‬שבנוסף ללימודי ההתמחות‬
‫עושים תואר שני ושלישי תוך כדי התמחות? לכן‪,‬‬
‫ההיתממות לכאורה או הטענה שהלימודים לקראת‬
‫תעודת המומחה אינם מסובסדים‪ ,‬מן הראוי שיהיו‬
‫מגובים היטב על יד מי שטוען זאת‪ .‬הרי לא מדובר‬
‫במוסדות פרטיים‪ ,‬אלא במוסדות ציבוריים!‬
‫נניח שהמוסדות באמת אינם מסובסדים ועקב‬
‫המחסור החמור באורתודונטים החליטו לפתוח‬
‫קורסים להתמחות בתנאים שלהם‪ .‬מדוע‪ ,‬אם כך‪,‬‬
‫נפתחים בתי ספר בין לאומיים לאורתודונטיה‪ ,‬בהם‬
‫לומדים סטודנטים זרים יחד עם ישראלים? מדוע‬
‫לא מתקבלים לבתי ספר אלה רק ישראלים שכבר‬
‫קיבלו את גזירת שכר הלימוד הגבוה והמחסור‬
‫במומחים ימולא? האם באמת אין די ישראלים‬
‫המסוגלים לעמוד בדרישות שכר הלימוד הגבוה? אם‬
‫כך‪ ,‬הטענה לסלקציה כלכלית מקבלת משנה תוקף‬
‫על כל השלכותיה‪ .‬אבל אם יש ישראלים המוכנים‬
‫לעמוד בהוצאה‪ ,‬מדוע להכשיר זרים במומחיות‬
‫הנדרשת כל כך ולא ישראלים? אנו סבורים שראוי‬
‫לראשי האוניברסיטאות להשיב על שאלות אלה‪.‬‬
‫לא להשיב לנו‪ ,‬אלא למשרד הבריאות‪ ,‬לממשלת‬
‫ישראל וכמובן לציבור הישראלי‪.‬‬
‫מדוע בכל זאת נפתחות תכניות התמחות למרות‬
‫שאינן מסובסדות? רופאים בעלי שם ובעלי עוצמה‬
‫לוחצים על המוסדות בהם הם נמצאים‪ ,‬במיוחד‬
‫במקומות בהם יש בתי ספר לרפואת שיניים או‬
‫להתמחויות ברפאות השיניים‪ ,‬לפתוח תכניות‬
‫התמחות‪ .‬הסיבות לכך שונות‪ .‬חלקם חשים צורך‬
‫ללָמד ורואים בכך שליחות‪ .‬אחרים מעוניינים לשהות‬
‫באווירה בה המקצוע והמקצועיות מקבלים ממדים‬
‫נוספים‪ ,‬עמוקים ורחבים הרבה יותר‪ .‬לעיתים נוסף‬
‫הצורך לחקור‪ ,‬לפרסם‪ ,‬ולהתפרסם‪ .‬גם המעמד‬
‫האוניברסיטאי‪ ,‬האקדמי‪ ,‬והאפשרות להתקדם‬
‫בדרגות במוסדות מהווים מניע‪ ,‬כמו גם הרצון‬
‫להתהדר בתואר‪ .‬גם לגורם הכלכלי‪ ,‬לביטחון שנותן‬
‫מקום עבודה מסודר ולזכויות הפנסיה שנאגרות עם‬
‫השנים יש משמעות‪ .‬עלינו לזכור‪ ,‬שהמתמחים הם‬
‫שמהווים את כוח העבודה המחקרי הטוב ביותר‪.‬‬
‫הם אלה שבעזרתם נכתבים מרבית המאמרים‬
‫הבאים ממוסדות התמחות‪ ,‬בארץ וברחבי העולם‪.‬‬
‫ללא מתמחים‪ ,‬אחוז גבוה מהממצאים המדעיים‬
‫במקצועות שונים לא היה מגיע לידיעתנו‪ .‬כמו כן‬
‫בל נשכח שהמוסדות המכשירים מומחים אינם‬
‫עומדים בפני עצמם‪ .‬הם מהווים חלק ממוסדות‬
‫שגם למנהליהם יש רצון להרחיב את כל הקשור‬
‫לידע‪ ,‬ולהדמות ככל הניתן למוסדות מקבילים‬
‫בארץ וכמובן בעולם‪.‬‬
‫לו הייתה בישראל אלטרנטיבה להתמחות‬
‫באוניברסיטאות בשכר לימוד השווה לכל נפש‪,‬‬
‫מאמר זה לא היה נכתב‪ .‬כיום‪ ,‬אלטרנטיבה שכזו אינה‬
‫קיימת ולכן‪ ,‬גביית שכ"ל כה גבוה‪ ,‬יוצרת סלקציה‬
‫כלכלית המבדילה בין אלה שרוצים ומוכשרים‬
‫ללמוד אך אינם יכולים‪ ,‬לאלה היכולים ללמוד‪ ,‬אך‬
‫אינם בהכרח המוכשרים ביותר‪ .‬הסלקציה הראויה‬
‫צריכה הייתה להתבסס על כישורים‪ .‬כאשר אין‬
‫אלטרנטיבה עם שכר לימוד שפוי‪ ,‬ועיקר המקומות‬
‫להתמחות נמצאים במוסדות אשר כן מסובסדים‪,‬‬
‫לפחות חלקית‪ ,‬על ידי המדינה‪ ,‬וחלק מהם נתפס‬
‫על ידי זרים‪ ,‬אנו חשים בצורך להעלות את הסוגיה‬
‫שנראית בעינינו חשובה מאוד‪.‬‬
‫סיכום‬
‫בעיצומה של המחאה החברתית‪ ,‬בה 'העם דורש‬
‫צדק חברתי'‪ ,‬בתקופה בה השיח החברתי‪-‬כלכלי‬
‫מקבל מימד חדש‪ ,‬בה המושג 'קפיטליזם חזירי'‬
‫מוזכר חדשות לבקרים‪ ,‬יש לפנות למוסדות‬
‫המכשירים מומחים בבקשה לשקול היטב את‬
‫צעדיהם ולדרוש מהם לבנות מערכת שתתן‬
‫הזדמנות שווה לכלל רופאי השיניים‪ ,‬ולא רק‬
‫לבעלי היכולת הכלכלית‪ .‬הצדק החברתי‪-‬כלכלי‬
‫צריך להיעשות כלפי המתמחים וממנו ייהנו גם‬
‫המטופלים‪ ,‬כמו גם מרמה מקצועית גבוהה יותר‪.‬‬
‫תפקידה של המדינה הינו לדאוג למומחים ברפואת‬
‫שיניים בדיוק כפי שהיא דואגת להכשרת מומחים‬
‫ברפואה‪ .‬על משרד הבריאות ועל ההסתדרות‬
‫לרפואת השיניים לפקח על המוסדות המכשירים‬
‫מומחים‪ ,‬ולא לאפשר להם לנהוג כמונופולים‬
‫הפועלים לכאורה כקרטל וכמו כן‪ ,‬לא לתת יד‬
‫לפגיעה במקצוע ייחודי זה‪ ,‬לשמרו ולפתחו‪,‬‬
‫לטובת האוכלוסייה כולה‪.‬‬
‫אנו קוראים לראשי המוסדות המכשירים מומחים‬
‫שהחליטו לפתור את בעיותיהם הכלכליות‬
‫באמצעות הטלת גזרה כלכלית על המתמחים‪,‬‬
‫שיודיעו לממשלה‪ ,‬שכל עוד היא אינה מסבסדת את‬
‫שכר הלימוד‪ ,‬כך שיהיה שווה לכל נפש‪ ,‬לא יפתחו‬
‫התמחויות‪ .‬אנו קוראים גם להסתדרות לרפואת‬
‫השיניים ולראשי אגודות המומחים השונות הפועלים‬
‫בחסותה לפקוח עין‪ ,‬לא לתת יד לפגיעה במקצועות‬
‫הייחודיים שלנו‪ ,‬אלא לשמרם ולפתחם‪ ,‬ולדאוג‬
‫לכך שתהיינה הזדמנויות שוות על בסיס איכותי‬
‫לכלל ציבור רופאי השיניים הרוצים להתמחות‪ .‬אנו‬
‫בטוחים שהרופאים הצעירים‪ ,‬המקצוע כולו והציבור‬
‫בישראל יודו לכם על כך‪.‬‬
‫נסיים בהערה מעט צינית‪ ,‬אולי‪ :‬אנו סבורים‬
‫שהמחלקות ליישור שיניים באוניברסיטאות טעו‬
‫בקביעת גובה שכר הלימוד‪ ,‬שכן מי שיכול לשלם‬
‫היום מאה אלף שקלים לשנת לימודים‪ ,‬לא היה‬
‫מהסס לשלם גם מאה אלף דולר או מאה אלף‬
‫אירו לשנת לימוד‪ .‬צאו ולימדו כמה באמת אתם‬
‫מפסידים!‬
‫ד"ר נפתלי ברזניאק‪ ,‬מנהל תכנית ההתמחות ביישור‬
‫שיניים של צה"ל בתל‪-‬השומר‬
‫אגט קראוס‪ ,‬דוקטורנטית במחלקה לסוציולוגיה‬
‫ואנתרופולוגיה‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון‪ ,‬באר שבע‬
‫*שם רופאת השיניים שמור אצלנו‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫סקירות‬
‫אורתודונטיה עם הפנים לעתיד‬
‫שיטת ‪ Insignia‬מאפשרת לתכנן‪ ,‬למדוד‪ ,‬לבדוק אפשרויות‬
‫טיפוליות ולקבל מכשור מדויק ומותאם למטופל‬
‫ד"ר מיכאל טולצ'ינסקי‬
‫ת‬
‫ארו לעצמכם שמישהו יציע לכם דרך‬
‫לתכנן את הטיפול האורתודונטי עד‬
‫לפרטיו האחרונים תוך הכללת כל‬
‫הפרמטרים הדרושים‪ ,‬ידגים כיצד יראה הטיפול‬
‫בסוף ואם תהיו מרוצים מהתוצאה הצפויה ‪-‬‬
‫יעניק לכם את הכלים לבצע אותו‪.‬‬
‫היכולת שלנו‪,‬כרופאים‪ ,‬לתת למטופלים שלנו את‬
‫הטיפול הטוב ביותר תלויה במקרים רבים בהתקדמות‬
‫הטכנולוגיה‪ .‬ברצוני להציג בפניכם את תוכנת‬
‫‪ ,Insignia‬המבצעת אינטגרציה של הטכנולוגיות‬
‫שכבר קיימות במוצרים אורתודונטיים‪.‬‬
‫כיצד זה עובד‬
‫לאחר לקיחת מטבעי סיליקון (תמונה ‪ )1‬ומנשך‪,‬‬
‫המטבעים נשלחים למעבדה‪ .‬מהמטבעים יוצרים‬
‫מודלים שעוברים סריקה וכך מתקבלת תמונה תלת‬
‫ממדית של הלסתות (תמונה ‪1‬א)‪ .‬כל שן מופרדת‬
‫ליחידה גיאומטרית אינדיבידואלית שבה מסומנות‬
‫כל נקודות הציון של ‪ Centric occlusion‬שבהן‬
‫משתמשים לסידור בינקשתי לקבלת הסגר הטוב‬
‫ביותר (תמונות ‪.)12,3,2‬‬
‫התוכנה יוצרת הדמיה של שורשים לפי ערכים‬
‫ביולוגיים שמאפשרים סידור קשתי תקין עם‬
‫מרווח בינשורשי תקין ומיקום השיניים בתוך העצם‬
‫הקורטיקלית‪ .‬מיקום כל שן נקבע על פי המיקום‬
‫המתאים ביותר של התלולית הבוקלית ביחס לצורת‬
‫הקשת האנטומית (תמונות ‪.)5,4‬‬
‫התוכנה משתמשת באלגוריתמים מורכבים כדי‬
‫לתאם בין הקשתות לקבלת אוקלוזיה תקינה ואז‬
‫מתבצעים שיפורים אחרונים באסתטיקה לקבלת‬
‫סגר ‪ Angle CL I‬לפי ‪Andrew's six keys to normal‬‬
‫‪( occlusion‬תמונות ‪.)7,6‬‬
‫לאחר אישור ה‪ setup-‬ווירטואלי מתבצע תכנון‬
‫המכשור‪ ,‬כאשר בכל סמך מוכנסת האינפורמציה‬
‫לגבי הטורק‪ ,‬אנגולציה‪ in-out ,‬ושטח הפנים של‬
‫השן (תמונות ‪.)9,8‬‬
‫האינפורמציה עוברת למכונות חריטה שמייצרות את‬
‫הסמכים ואת הקשתות‪ .‬כמו כן מיוצרים ‪Placement‬‬
‫‪ jigs‬שבתוכם ממוקמים הסמכים שמודבקים ישירות‬
‫על השיניים‪ .‬התהליך מגדיל את הדיוק במיקום‬
‫הסמכים ונקרא "הדבקה בלתי ישירה" (תמונות‬
‫‪.)14,10‬‬
‫כאמור‪ Insignia ,‬מבצעת אינטגרציה של‬
‫הטכנולוגיות שכבר קיימות במוצרים אורתודונטיים‬
‫‪16‬‬
‫תמונה ‪.1‬‬
‫תמונה ‪1‬א‪.‬‬
‫תמונה ‪.2‬‬
‫תמונה ‪.3‬‬
‫תמונה ‪.4‬‬
‫תמונה ‪.5‬‬
‫סקירות‬
‫ו‪Incognito-‬‬
‫כגון ‪( Invisalign‬קשתיות שקופות)‬
‫(סמכים לינגואליים)‪ .‬השוני הוא בכך שהפעם יש‬
‫תכנון ומעורבות הרופא המבצע בכל השלבים‪,‬‬
‫כגון‪ :‬תכנון הסגר‪ ,‬מיקום כל שן (תמונה ‪,)13‬‬
‫מיקום הסמכים ופרמטרים אסתטיים כגון קו החיוך‬
‫(תמונה ‪.)11‬הדבר מאפשר ייצור מדויק של סמכים‬
‫וקשתות בוקליים ומערכת ‪ ,jigs‬שמאפשרים הדבקה‬
‫בלתי ישירה‪ ,‬וכך מתקבל דיוק בהדבקה ראשונה‬
‫וכן אפשרות להדבקה חוזרת במקרים של כשל‬
‫בסמכים‪.‬‬
‫תמונה ‪.6‬‬
‫תמונה ‪.7‬‬
‫הצגת מקרה‬
‫בתמונות הבאות מוצגים זה מול זה המראה הקליני‬
‫והמראה הסרוק ( תמונות ‪18-15‬ב)‪.‬‬
‫לאחר ביצוע תוכנית הטיפול‪ ,‬ה‪ setup-‬הווירטואלי‬
‫ותכנון מערכת הסמכים והקשתות‪ ,‬ניתן אישור‬
‫ביצוע‪ .‬הרופא מקבל מארז (תמונה ‪ )19‬ובו הסמכים‬
‫בתוך ה‪( jigs-‬תמונה ‪ ,)20‬סט של ‪ jigs‬נוספים‬
‫למקרים של הדבקות חוזרות (תמונה ‪ ,)21‬קשתות‬
‫אינדיווידואליות (תמונה ‪ ,)22‬תרשים של עמדה‬
‫סופית של השיניים‪ ,‬מקום הסמכים וכמו כן ערכים‬
‫מדויקים עבור כל שן של ‪ ,torque‬מרחק מהקצה‬
‫האינציזלי וערכי ‪( in&out‬תמונה ‪ ,)23‬תרשים של‬
‫החלוקה ל‪ ,JIGS-‬ההדבקה ומקום הסמכים מתחתם‬
‫(תמונה ‪.)24‬‬
‫את הסמכים וה‪ jigs-‬מודדים להתאמה ולבדיקת שביל‬
‫ההכנסה (תמונה ‪ .)25‬ההדבקה מבוצעת עם דבקים‬
‫מוקשי אור (תמונה ‪ )26‬ולאחר מכן מוסר ה‪JIG-‬‬
‫(תמונה ‪ .)27‬לאחר ההדבקה מוכנסות הקשתות‪.‬‬
‫מערכות הסמכים שניתן לבחור הן מגוונות‪ :‬סמכים‬
‫רגילים‪ ,‬סמכים ננעלים והסמכים שפותחו עבור‬
‫שיטה זו ונקראים ‪ .Insignia‬כיום נמצאים בשלב‬
‫פיתוח סמכים שקופים‪.‬‬
‫סיכום‬
‫עם התפתחות הטכנולוגיה עומדים בפני הקלינאי כלים‬
‫רבים יותר ומדויקים יותר לביצוע הטיפול‪ .‬שיטה כמו‬
‫‪ Insignia‬ושיטות המבוססות על אותם העקרונות‬
‫נותנות לנו את האפשרות לתכנן‪ ,‬למדוד‪ ,‬לבדוק‬
‫מספר אפשרויות טיפוליות ולאחר החלטה על הדרך‬
‫הטיפולית לקבל מכשור מדויק ומותאם למטופל‪.‬‬
‫ברצוני להדגיש שהשיטה לא באה להחליף את‬
‫הידע‪ ,‬המיומנות והניסיון של הרופא‪ .‬ההיפך‬
‫הוא הנכון‪ .‬הרופא צריך לדעת מהן האפשרויות‬
‫הטיפוליות העומדות בפניו כדי לדעת מה לדרוש‬
‫מהמערכת וכמו כן לבדוק אם הדרך המוצעת אכן‬
‫נכונה מהבחינה הקלינית‪ .‬רק בהתמלא תנאים‬
‫בסיסיים אלה‪ ,‬מקבל הקלינאי לידיו מערכת מדויקת‬
‫יותר ויעילה יותר ומתאפשר קיצור משך הטיפול‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫תמונה ‪.8‬‬
‫תמונה ‪.9‬‬
‫תמונה ‪.10‬‬
‫תמונה ‪.11‬‬
‫תמונה ‪.12‬‬
‫תמונה ‪.13‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪.15‬‬
‫תמונה ‪.14‬‬
‫תמונה ‪.16‬‬
‫תמונה ‪16‬א‪.‬‬
‫תמונה ‪17‬א‪.‬‬
‫תמונה ‪.18‬‬
‫תמונה ‪18‬א‪.‬‬
‫תמונה ‪18‬ב‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫תמונה ‪.17‬‬
‫תמונה ‪.19‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪.21‬‬
‫תמונה ‪.20‬‬
‫תמונה ‪.22‬‬
‫תמונה ‪.23‬‬
‫תמונה ‪.24‬‬
‫תמונה ‪.26‬‬
‫ד"ר מיכאל טולצ'ינסקי‪ ,‬מומחה ליישור שיניים‬
‫‪www.nicesmile.co.il‬‬
‫‪22‬‬
‫תמונה ‪.27‬‬
‫תמונה ‪.25‬‬
‫תמונה ‪.28‬‬
‫סקירות‬
‫שמירת רכס במקרים הדורשים‬
‫עקירת שן במהלך כירורגיה‬
‫אנדודונטלית‪ :‬הצגת מקרה‬
‫הצעה לאפשרות טיפולית שתאפשר שמירת רכס‬
‫במקרים בהם יש צורך בעקירת השן‬
‫ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר רונלד ויגלר‪ ,‬פרופ' נסטור כהנקה‪ ,‬ד"ר אגון מוסק‪ ,‬ד"ר ערן פרונט‬
‫ט‬
‫יפול אנדודונטי כירורגי הינה פרוצדורה‬
‫מומלצת בשיניים עם מחלה סב חודית‬
‫"עקשנית" ( ‪Persistent periradicular‬‬
‫‪ )disease‬כאשר לא ניתן לבצע טיפול שורש לא‬
‫כירורגי או שיש קונטרה אינדיקציה לטיפול ‪.6,5‬‬
‫התפתחות טכניקות חדשות‪ ,‬חומרים וכלים‬
‫לטיפול אנדודונטי כירורגי העלו את שיעור‬
‫ההצלחה ללמעלה מ‪ 90-‬אחוז ‪ .17‬מיקרוסקופ‬
‫טיפולי דנטאלי‪ ,‬שיפוע חיתוך מינימלי של‬
‫השורש ( ‪ ,)Minimal bevel of root resection‬הכנת‬
‫התעלה באזור החודי בעזרת מכשור אולטרה‪-‬‬
‫סוני לעומק של ‪ 4-3‬מ"מ וסתימה בעזרת‬
‫‪ )Mineral trioxide aggregate ( MTA‬מהווים‬
‫חלק מהשינויים העיקריים ששיפרו את תוצאות‬
‫הכירורגיה האנדודונטית העדכנית‪ .‬אולם‪ ,‬בחלק‬
‫מהמקרים יש לעקור את השן עקב סדקים אורכים‪,‬‬
‫פרפורציות או סיבות אחרות שמזוהות במהלך‬
‫הכירורגיה‪ .‬לאחר עקירת השן‪ 60-40 ,‬אחוזים‬
‫מהעצם נספגים בשנה הראשונה‪ .‬יתכן וייספג כל‬
‫קיר המכתשית הבוקלי ‪ 4‬והתוצאה תהיה נדידה‬
‫של הרכס למיקום פלטינלי יותר ביחס לשיניים‬
‫הסמוכות והלסת הנגדית‪ .‬בנוסף‪ ,‬זיהומים סב‬
‫חודיים וטיפולים כירורגיים ממושכים ומאתגרים‬
‫(כירורגיות חודיות חוזרות)‪ ,‬עלולים להסתיים‬
‫בספיגה נוספת של הפלטות הקורטיקליות‪.‬‬
‫התוצאה יכולה להיות פגיעה אסתטית חמורה‪,‬‬
‫בעיקר כאשר יש תותבת חלקית או במקרים בהם‬
‫יש אינדיקציה לתמיכה קבועה על שתלים או‬
‫תותבת חלקית קבועה‪.‬‬
‫הקלינאי עלול להיתקל בבעיות בהתאם לדרגת‬
‫‪24‬‬
‫חומרת ספיגת העצם לאחר עקירת השן‪ .‬מבחינה‬
‫אסתטית‪ ,‬יכולה להיות בעיה לספק תמיכה לשתל‬
‫ויתכן שהדבר אף בלתי אפשרי ואם האזור משוקם‬
‫ע"י פונטיק‪ ,‬יתכן ותתעורר בעיה אסתטית‪.9,8‬‬
‫פרוצדורות אוגמנטצית רכס המבוצעות במהלך‬
‫העקירה בעזרת חומרי השתלה עם או ללא‬
‫ממברנה‪ ,‬מקטינות את הבעיות הנ"ל‪ .19,18‬סוג‬
‫זה של פרוצדורות רגנרצית עצם מודרכת ‪GBR‬‬
‫(‪ )guided bone regeneation‬נסקרו באופן נרחב‬
‫בספרות‪.12‬‬
‫מטרת דיווח זה הינה להציג אפשרות טיפולית‬
‫המעלה את היכולת לשמור על הרכס כאשר יש‬
‫צורך בעקירת השן במהלך כירורגיה אנדודונטית‪.‬‬
‫תאור מקרה‬
‫אישה בת ‪ 47‬הופנתה למרפאה אנדודונטית (ש‪.‬ל‪).‬‬
‫לאפיסקטומי (‪ )Apical rootend resection‬בשן ‪22‬‬
‫עקב מחלה סב שורשית (‪Refractory periradicular‬‬
‫‪ )disease‬שזוהתה בבדיקה טרום ביצוע שיקום‪.‬‬
‫המטופלת דיווחה כי לפני ‪ 4‬שנים בוצעה בשן‬
‫כירורגיה סב שורשית‪ .‬בבדיקה רדיוגרפית זוהה‬
‫נגע סב שורשי גדול בקוטר ‪ 5‬מ"מ וחומר סתימת‬
‫שורש בקצה החודי של השורש (תמונה ‪ .)1‬בבדיקה‬
‫פריודונטית זוהה כיס בוקלי בעומק ‪ 5‬מ"מ‪ ,‬דימום‬
‫במהלך הפרובינג וניידות דרגה ‪ .132‬בהתבסס על‬
‫הממצאים הקליניים והרדיוגרפים‪ ,‬אבחנה מבדלת‬
‫כללה סדק אורכי בשורש‪.‬‬
‫תוכנית הטיפול המומלצת כללה אקספלורציה‬
‫כירורגית וטיפול בהתאם לממצאים ולאבחנה חד‬
‫משמעית‪.‬‬
‫בוצע אלחוש מקומי‪ ,‬הרמת מתלה מלאה בעזרת‬
‫חתך אינטרה‪-‬סולקולרי וחתכי שחרור אורכים‬
‫שחצו את הקו המוקוג'ינג'יבלי עם חתכי שחרור‬
‫ורטיקליים‪ .‬לאחר סילוק הרקמה הגרנולרית‪ ,‬זוהה‬
‫סדק אורכי בשורש‪ .‬הוחלט כי יש צורך בעקירה‪.‬‬
‫בוצעה עקירה אטראומטית על מנת לשמר את‬
‫העצם‪ ,‬בוצע ניקוי זהיר של המכתשית במטרה‬
‫לסלק רקמת גרנולציה‪ .‬במכתשית הושתלה עצם‬
‫ספוגית ממקור בקר (‪Navigraft; Tutogen Medical‬‬
‫‪( )GmbH, Freiburg, Germany‬תמונה ‪ )2‬ומעל‬
‫הונחה ממברנת קולגן נספגת (‪Ossix, Implant‬‬
‫‪( )Innovations, Inc. , Barcelona, Spain‬תמונה ‪.)3‬‬
‫הממברנה קובעה למקומה בצורה טובה יותר מאחר‬
‫והורם מתלה פלטינלי במטרה לאפשר התאמת‬
‫ממברנה טובה יותר‪ .‬המתלה הוחזר למיקום כותרתי‬
‫בעזרת חתכי שחרור פריואוסטלים (‪Periosteal‬‬
‫‪ )releasing incisions‬במטרה להשיג סגירה‬
‫ראשונית מעל הממברנה‪ ,‬ונתפר בעזרת ניילון ‪5-0‬‬
‫(‪.)KiS 1-6D; Obtura Spartan, Fenton, MO, USA‬‬
‫בוצעה הדבקה של השיקום הזמני וכל נקודות הלחץ‬
‫על הרקמה הרכה הוסרו‪.‬‬
‫לאחר הטיפול ניתנו למטופלת תרופות נוגדות‬
‫דלקת לא סטרואידליות ‪Nonsteroidal ( NSAID‬‬
‫‪drugs‬‬
‫ושטיפות‬
‫‪)anti-inflammatory‬‬
‫כלורהקסידין‪ .‬התפרים הוסרו לאחר ‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫לאחר ‪ 6‬חודשים בוצעה בדיקת מעקב‪ .‬לא היתה‬
‫בעיה בהחלמת אזור הטיפול וזוהתה החלמה‬
‫של העצם (תמונה ‪ .)4‬בבדיקה קלינית זוהה כי‬
‫נשמרו הרוחב והגובה של הרקמה הרכה באזורים‬
‫האסתטים (תמונה ‪.)5‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪ .1‬צילום אבחנה‬
‫תמונה ‪ .2‬שתל עצם הונח במכתשית על מנת‬
‫להשלים את החסר בעצם האלוואולרית‬
‫תמונה ‪ .4‬מעקב לאחר ‪ 6‬חודשים‪ .‬בצילום הרנטגן‬
‫ניתן לראות התקדמות בתהליך החלמת העצם‬
‫תמונה ‪ .5‬בבדיקת מעקב לאחר ‪ 6‬חודשים ניתן לראות החלמה מלאה של‬
‫הרקמה הרכה באתר הכירורגיה ושמירה על נפח הרקמה‬
‫לעיתים‪ ,‬במהלך כירורגיה אנדודונטית‪ ,‬יש צורך‬
‫בעקירה של השן‪ .‬בהתאם למקרה יש לשקול‬
‫פרוצדורות שמירה על הרכס במטרה למנוע אובדן‬
‫עצם‪ .‬הספרות תומכת בשימוש בחומרי השתלת‬
‫עצם במכתשיות של שיניים מיד לאחר העקירה‪.7,3‬‬
‫שימוש בשתל עצם מסוג ‪Demineralized) DFDBA‬‬
‫‪ )freeze-dried bone allograft‬בשילוב עם ממברנת‬
‫קולגן ישמור את רוחב הרכס האלוואולרי (‪-8.0‬‬
‫‪ 9.2‬מ"מ) ואת אתר המכתשית (‪ 9.1-6.4‬מ"מ)‪.7‬‬
‫ממוצע אובדן גובה עצם היה ‪ 1‬מ"מ באתרים‬
‫הסמוכים אבל תוספת גובה הושגה באתר ההשתלה‪.‬‬
‫ניתן להשיג מילוי של כ‪ 85-‬אחוז המכתשית אפילו‬
‫ללא ממברנה ע"י הנחת עצם פורוטית ממקור בקר‬
‫בתוך המכתשית של השן לאחר עקירה‪.3‬‬
‫טבלאות ‪ 1‬ו‪ 2-‬מראות את סוגי העצם המתאימים‬
‫והממברנות הזמינות להשתלת עצם‪.‬‬
‫המקרה שהוצג מראה שיש לשקול פרוצדורת‬
‫שמירה על הרכס כאשר יש לבצע עקירה של השן‬
‫במהלך כירורגיה אנדודונטית במטרה לשמור על‬
‫הרכס האלוואולרי לביצוע שתל עתידי‪.‬‬
‫החלק הקדמי של הלסת המקסילרית הינו האזור‬
‫שעובר הכי הרבה טראומה בפה‪ 15,14,10,2,1‬ויש לשקול‬
‫שתלים דנטאליים לאחר טראומה לחלק הקדמי‬
‫של הלסת המקסילרית עם פרוגנוזה נמוכה‪ .‬אובדן‬
‫שן כתוצאה מטראומה דנטאלית או אלוואולרית‬
‫עלולה להיות מלווה באובדן עצם מתמשך‪ .‬אובדן‬
‫נרחב של עצם אלוואולרית מקסילרית יכול לסכן‬
‫דיון‬
‫‪26‬‬
‫תמונה ‪ .3‬ממברנה מונחת מעל המכתשית‬
‫הנחה עתידית של שתלים והתוצאה תהיה פגיעה‬
‫באסתטיקה‪.‬‬
‫הצלחה של שתלים בעצם תלויה בנפח מספק של‬
‫עצם בריאה באתר ההשתלה בעת החדרת השתל‪.‬‬
‫אתר עם רכס קרסטלי צר (רכס לאחר עקירה) יכול‬
‫לגרום לתוצאה של התבקעות בוקלית משמעותית‬
‫במהלך פרוצדורת עקירה‪ .‬יש לעשות כל מאמץ‬
‫למנוע ספיגת עצם אלוואולרית ולשמר את הרכס‬
‫לשיקום פרותטי עתידי‪.‬‬
‫שמירה על המכתשית לא שוללת השתלה מיידית‬
‫של שתל דנטאלי אבל יש צורך בידע וניסיון‬
‫על מנת לקבוע מהו הטיפול המתאים ביותר‪.11‬‬
‫אפשרויות הטיפול לאחר עקירה יכולות לכלול‪,‬‬
‫השתלה מיידית‪ ,‬החלמה טבעית של המכתשית‬
‫סקירות‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Altay N, Gungor HC (2001) A retrospective study of
dento-alveolar injuries of children in Ankara, Turkey.
Dental Traumatology 17, 201–4.
2. Andreasen JO, Andreasen FM (2000) Essentials of
Traumatic Injuries to the Teeth, 2nd edn. Copenhagen: Munksgaard, pp. 7–9.
3. Artzi Z, Tal H, Dayan D (2000) Porous bovine bone
mineral in healing of human extraction sockets.
Part 1: Histomorphometric evaluations at 9 months.
Journal of Periodontology 71, 1015–23.
4. Atwood DA, Coy WA (1971) Clinical, cephalometric
and densitometric study of reduction of residual
ridges. Journal of Prosthetic Dentistry 26, 280–95.
5. Gutmann J (1984) Principles of endodontic surgery
for the general practitioner. Dental Clinics of North
America 28, 895–908.
6. Gutmann J, Harrison JW (1985) Posterior endodontic surgery: anatomical considerations and clinical
techniques. International Endodontic Journal 18,
8–34.
7. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL et al. (2003) Ridge
preservation with freeze-dried bone allograft and a
collagen membrane compared to extraction alone
for implant site development: a clinical and histologic
study in humans. Journal of Periodontology 74,
990–9.
8. Irinakis T (2006) Rationale for socket preservation after extraction of a single-rooted tooth when
planning for future implant placement. Journal of the
Canadian Dental Association 72, 917–22.
9. Lekovic V, Camargo PM, Klokkevold PR et al. (1998)
Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable membranes. Journal of Periodontology 69, 1044–9.
10. Levin L, Friedlander LD, Geiger SB (2003) Dental
and oral trauma and mouthguard use during sport
activities in Israel. Dental Traumatology 19, 237–42.
11. Marcus SE, Drury TF, Brown LJ, Zion GR (1996)
Tooth retention and tooth loss in the permanent
dentition of adults: United States, 1988–1991. Journal
of Dental Research 75, 684–95.
12. McAllister BS, Haghighat K (2007) Bone augmentation techniques. Journal of Periodontology 78,
377–96.
13. Miller SC (1950) Textbook of Periodontia, 3rd edn.
Philadelphia: The Blakeston Co.
14. Nik-Hussein NN (2001) Traumatic injuries to anterior teeth among schoolchildren in Malaysia. Dental
Traumatology 17, 149–52.
15. Rocha MJ, Cardoso M (2001) Traumatized permanent teeth in Brazilian children assisted at the Federal
University of Santa Catarina, Brazil. Dental Traumatology 17, 245–9.
16. Schwartz-Arad D, Levin L (2004) Post-traumatic
use of dental implants to rehabilitate anterior maxillary teeth. Dental Traumatology 20, 344–7.
17. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z (2006)
Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. Journal of
Endodontics 32, 412–6.
18. Winkler S (2002) Implant site development and
alveolar bone resorption patterns. Journal of Oral
Implantology 28, 226–9.
19. Zubillaga G, Von Hagen S, Simon BI, Deasy MJ
(2003) Changes in alveolar bone height and width
following post-extraction ridge augmentation using
a fixed bioabsorbable membrane and demineralized
freeze-dried bone osteoinductive graft. Journal of
Periodontology 74, 965–75.
‫ חומרי השתלת עצם המשמשים לשמירה על רכס‬.1 ‫טבלה‬
‫חסרונות‬
‫יתרונות‬
‫תת סוגים‬
‫מקורות להשתלת‬
‫עצם‬
‫ אתר ניתוח נוסף‬
‫ כמות מוגבלת‬
‫תכונות‬
‫אוסטאואינדוקטיביות‬
‫ואוסטאוקונדקטיביות‬
:‫אוראלי‬-‫ מקור אינטרה‬
Chin, Tuberosity, Ramus
Anterior :‫אוראלי‬-‫ מקור אקסטרה‬
iliac crest, Calvarium, Tibia
‫ (ממקור‬Autografts
)‫עצמי‬
‫ כמות בלתי מוגבלת פוטנציאל להעברת‬
‫מחלות‬
‫ אין צורך באתר‬
‫ניתוח נוסף‬
‫ זמין כבלוק או‬
‫חלקיקי עצם‬
Frozen Frozen-dried Frozen-dried and demineralized ‫ (ממקור‬Allografts
)‫אדם אחר‬
‫ כמות בלתי מוגבלת אין תכונות‬
‫אוסטאואינדוקטיביות‬
‫ אין צורך באתר‬
‫ניתוח נוסף‬
‫ ממקור בקר‬
‫ ממקור חזיר‬
‫ וכדומה‬
‫ (שתל‬Xenografts
)‫ממקור בעל חיים‬
‫ כמות בלתי מוגבלת שאריות עצם‬
‫ממקור סינטטי‬
‫ אין צורך באתר‬
‫ניתוח נוסף‬
‫ אוסטאוקונדוקטיבי‬
Polymers Ceramics Calcium sulphate Alloplastic
‫ (ממקור‬materials
)‫סינטטי‬
‫ חומרי ממברנה המשמשים לשמירה על הרכס‬.2 ‫טבלה‬
‫חסרונות‬
‫יתרונות‬
‫סוג‬/‫מקור‬
‫מקורות‬
‫ממברנה‬
‫ צורך בפרוצדורה כירורגית‬
‫נוספת להסרת הממברנה‬
‫ רגישות טכנית וסיכון להסרה‬
‫טרום הזמן‬
‫ שומר על שלמות מבנית‬
‫למשך זמן רב‬
‫ שומר על המרחב בצורה טובה‬
Microtitanium mesh and foil
E-PTFE ‫לא נספגת‬
‫ זמני ספיגה שונים‬
‫ קשיחות לא מספקת (צורך‬
)‫בחומר תמיכה בממברנה‬
‫ אין צורך להסיר‬
‫ משפר החלמה של רקמה רכה‬
‫ מקטין מורבידיות של המטופל‬
Collagen derived
(with or without
)cross-linking
‫נספגת‬
‫ זמני ספיגה שונים‬
‫ קשיחות לא מספקת (צורך‬
)‫בחומר תמיכה בממברנה‬
‫ אין צורך להסיר‬
‫ משפר החלמה של רקמה רכה‬
‫ מקטין מורבידיות של המטופל‬
Synthetic
aliphatic
polymesters
‫ זמני ספיגה שונים‬
‫ קשיחות לא מספקת (צורך‬
)‫בחומר תמיכה בממברנה‬
‫ אין צורך להסיר‬
‫ משפר החלמה של רקמה רכה‬
‫ מקטין מורבידיות של המטופל‬
Polyglactin 910
‫ זמני ספיגה שונים‬
‫ קשיחות לא מספקת (צורך‬
)‫בחומר תמיכה בממברנה‬
‫ אין צורך להסיר‬
‫ משפר החלמה של רקמה רכה‬
‫ מקטין מורבידיות של המטופל‬
Polylactic and
polyglycolic acid
‫ המטרה של רגנרצית עצם מודרכת הייתה‬,‫הנ"ל‬
‫לשמור על החלק החודי של העצם הבוקלית ולתקן‬
.)‫את החלק הכותרתי (שכבר נפגע‬
‫ מנהל המחלקה לאנדודונטיה‬,‫ד"ר שאול לין‬
‫ חיפה‬,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫וטראומה דנטלית‬
‫ המחלקה לאנדודונטיה וטראומה‬,‫ד"ר רונלד ויגלר‬
‫ חיפה‬,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫דנטלית‬
,‫ הפקולטה לרפואת שיניים‬,‫פרופ' נסטור כהנקה‬
‫ ארה"ב‬,‫ וושינגטון‬,‫אוניברסיטת וושינגטון‬
‫ כירורג פה ולסתות‬,‫ד"ר אגון מוסק‬
‫ מנהל היחידה לפריודונטיה בית‬,‫ד"ר ערן פרונט‬
‫ טבריה‬,‫החולים פוריה‬
‫ החלמה טבעית‬,‫והנחה לא מיידית של השתל‬
‫ואוגמנטצית עצם עתידית ברכס (לשתל או תותבת‬
‫ החלמה טבעית ואוגמנטצית רקמה‬,)‫חלקית קבועה‬
.8)‫רכה של הרכס (לתותבת חלקית קבועה‬
‫ הקלינאי צריך‬,‫ללא קשר לסיבת שימור המכתשית‬
‫להיות מודע לכך שנפח מספק של עצם אלוואולרית‬
‫וארכיטקטורה נכונה של הרכס האלוואולרי‬
‫חיוניים על מנת להשיג פונקציה אידיאלית‬
‫ בהתאם‬.16‫ושיקום אסתטי לאחר טיפול בשתלים‬
Guided bone( ‫לעקרונות של רגנרצית עצם מודרכת‬
‫ שמירה או שחזור של המכתשית‬,)regeneration
‫לאחר עקירה מעלה את היכולת לשחזר פונקציה‬
‫ולספק אסתטיקה ראויה למטופל מבלי לפגוע‬
‫ במקרה‬.‫בפרדקטיביליות והפונקציה של השיקום‬
28
‫סקירות‬
‫במבט חטוף‬
‫חמש מתמחות ברפואת שיניים לילדים במרכז הרפואי ברזילי‪,‬‬
‫אשקלון‪ ,‬מציגות תקצירי מחקרים עכשוויים שעניינו אותן‬
‫ערך‪ :‬ד"ר אלי מס‬
‫‪AB Leites et al. Histologic response and tenascin and fibronectin‬‬
‫‪expression after pulp capping in pig primary teeth with mineral trioxide‬‬
‫‪aggregate or calcium hydroxide. Operative Dent, 2011, 36(4):448-456.‬‬
‫תגובה היסטולוגית וביטוי של טנסין (‪ )Tenascin‬ופיברונקטין (‪)Fibronectin‬‬
‫לאחר כיפוי מוך עם ‪ )Mineral Trioxide Aggregate) MTA‬או מימת הסידן‬
‫(קלציום הידרוקסיד‪ )CH ,‬בשיניים נשירות של חזירים‪.‬‬
‫תקציר‪ :‬ד"ר אינסה קליין‬
‫‪ MTA‬גורם לתגובה דלקתית ראשונית נמוכה יותר מאשר מימת הסידן‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬שני חומרי הכיפוי יוצרים מחסום דנטין לאחר כ‪ 70-‬יום‪ .‬מחקר זה בדק‬
‫את התגובה ההיסטולוגית וביטוי הטנסין (‪ )TN‬והפיברונקטין (‪ )FN‬לאחר כיפוי‬
‫מוך עם ‪ MTA‬או מימת הסידן‪ .‬חללים מסוג ‪ )Cl V( 5‬וחשיפות מוך בוצעו‬
‫ב‪ 40-‬שיניים נשירות של חזירים‪ .‬הכיפויים בוצעו עם ‪ MTA‬או עם מימת הסידן‬
‫ונאטמו עם צמנט מסוג ‪ .Resin Modified Glass Ionomer‬השיניים שעברו כיפוי‬
‫עם מימת הסידן שימשו כקבוצת ביקורת‪ .‬הערכה היסטולוגית לשיניים בוצעה‬
‫בשתי נקודות זמן‪ :‬לאחר שבוע ולאחר ‪ 70‬יום‪ .‬טנסין (‪ )TN‬ופיברונקטין (‪)FN‬‬
‫התגלו ע"י צביעה אימונית (‪.)Immunostaining‬‬
‫תגובה דלקתית קשה אובחנה לאחר ‪ 7‬ימים בקבוצת מימת הסידן (‪,)p<0.043‬‬
‫בעוד שבקבוצת ה‪ MTA-‬התגובה היתה מתונה יותר‪ .‬יצירת דנטין רפרטיבי‬
‫נצפתה לאחר ‪ 70‬יום בשתי הקבוצות במידה שווה (‪ .)p<0.005‬הטנסין (‪)TN‬‬
‫והפיברונקטין (‪ )FN‬קבלו ביטוי דומה בשתי הקבוצות‪ ,‬בשני פרקי הזמן‪ ,‬בזמן‬
‫יצירת דנטין רפרטיבי‪.‬‬
‫‪PN Tannure et al. Long-term outcomes of primary tooth pulpectomy‬‬
‫‪with and without smear layer removal: a randomized split-mouth clinical‬‬
‫‪trial. Pediatr Dent 2011, 33:316-320.‬‬
‫תוצאות ארוכות טווח של פולפקטומי בשיניים נשירות‪ ,‬עם וללא הסרה של‬
‫שכבת המרח‪ :‬ניסוי קליני אקראי מדגם ‪.Split-mouth‬‬
‫תקציר‪ :‬ד"ר אירנה גליקמן‬
‫מטרת המחקר היתה להעריך‪ ,‬קלינית ורנטגנית‪ ,‬תוצאות טיפול פולפקטומי‬
‫בשיניים קדמיות נשירות‪ ,‬עם וללא שימוש בתמיסה של חומצה ציטרית‪ ,‬במטרה‬
‫להגביר סילוק שכבת מרח‪ .‬נבחרו מטופלים עם זוג תואם של חותכות נשירות עם‬
‫שינויים בלתי הפיכים במוך‪ .‬בסה"כ טופלו ‪ 36‬שיניים (‪ 18‬ילדים) בפולפקטומי‬
‫ובוצע מעקב של ‪ 36‬חודשים‪ .‬לשטיפת התעלות השתמשו בסודיום היפוכלוריד‬
‫וסליין; במהלך השטיפה האחרונה‪ ,‬השן נבחרה באופן אקראי לקבל (קבוצה ‪)1‬‬
‫או לא לקבל (קבוצה ‪ )2‬את תמיסת החומצה הציטרית לסילוק שכבת המרח‪.‬‬
‫התעלות מולאו במשחת ‪ .ZOE‬אחוז ההצלחה הכולל של טיפול הפולפקטומי‬
‫היה ‪ 90.6‬אחוז‪ .‬שיעור ההצלחה במקרים בהם בוצע סילוק של שכבת המרח‬
‫היה ‪ 82.3‬אחוז ואילו באלה שלא בוצע בהם סילוק של שכבת המרח ‪88.2‬‬
‫אחוז‪ ,‬ללא משמעות סטטיסטת (‪ .)P=1.00‬מסקנה‪ :‬פולפקטומי עם סילוק שכבת‬
‫המרח בחותכות נשירות הראו לאחר ‪ 36‬חודשים‪ ,‬שיעור הצלחה גבוה‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫תוצאות דומות התקבלו גם כשלא בוצע סילוק שכבת המרח‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫‪A Hori et al. The ability of pulp sensibility tests to evaluate the pulp‬‬
‫‪status in primary teeth. Int J Ped Dent 2011, 21:441-445.‬‬
‫היכולת להעריך את מצב המוך בשיניים נשירות ע"י מבחני רגישות של‬
‫המוך‪.‬‬
‫תקציר‪ :‬ד"ר מרים שלום‬
‫אבחון מדויק של מצב המוך הוא החלק החשוב ביותר בטיפולי מוך שמרניים‪.‬‬
‫מטרת המחקר הייתה להעריך את מצב המוך בשיניים נשירות ע"י בדיקות מוך‬
‫תרמליות וחשמליות‪ .‬נבדקו ‪ 78‬טוחנות נשירות ב‪ 36-‬ילדים; ‪ 56‬שיניים נזקקו‬
‫לטיפול אנדודונטי‪ ,‬שבהן מצב המוך לא היה ידוע‪ 22 .‬שיניים היו בריאות‪ ,‬ללא‬
‫צורך בטיפול מוך‪ .‬בכל שן בוצעו בדיקות קור וחום ובדיקות תחושתיות לגירוי‬
‫חשמלי ‪ .)Electric pulp testing( EPT‬הקריטריון הכולל של מצב המוך נקבע‬
‫לאחר פתיחת חלל גישה ישיר למוך‪ .‬נבדקה התאמת תוצאת הבדיקות השונות‬
‫למצב המוך בפועל‪.‬‬
‫רמת החיזוי הגבוהה ביותר למצב המוך נמצאה בבדיקה החשמלית של המוך‪.‬‬
‫לאחר מכן‪ ,‬בסדר יורד‪ ,‬בדיקות חום וקור‪ .‬לא היה הבדל סטטיסטי מובהק בין‬
‫בדיקה חשמלית לבדיקת חום‪ ,‬אך יכולת החיזוי של הבדיקה החשמלית נמצאה‬
‫גבוהה באופן מובהק מבדיקת הקור‪ .‬המסקנה של מחקר זה היא שניתן להשתמש‬
‫בבדיקה חשמלית על מנת לאבחן את מצב המוך בשיניים נשירות‪.‬‬
‫‪ECO Lula et al. Caries removal in primary teeth: association of clinical‬‬
‫‪parameters with microbiological status. Caries Res 2011, 45:275-280.‬‬
‫הסרה חלקית של עששת בשיניים נשירות‪ :‬הקשר של מאפיינים קליניים עם‬
‫המצב המיקרוביולוגי‪.‬‬
‫תקציר‪ :‬ד"ר ענת טל‪-‬דיוויס‬
‫המאמר משווה את התכולה החיידקית של סוגי דנטין עששתי בעל מאפיינים‬
‫קליניים שונים ומעריך את הקשר בין המאפיינים הללו לתכולה החיידקית‬
‫בחללים עמוקים לאחר סילוק חלקי של העששת‪ .‬נבדקו סוגי דנטין בעלי‬
‫מאפיינים קליניים שונים (צבע‪ ,‬לחות ומרקם)‪ ,‬ונבדקה בהם הספירה החיידקית‪.‬‬
‫נבדק הקשר בין מאפייני הדנטין הנ"ל ונוכחות חיידקים קריוגניים בחלל העמוק‬
‫(יותר מ‪ 2/3-‬עובי הדנטין)‪ ,‬לאחר הסרת עששת חלקית‪ .‬מ‪ 16-‬שיניים נשירות‬
‫הוסרה כל הרקמה העששתית מקירות החלל הצדדיים‪ ,‬בעוד שהרקמה מן הקיר‬
‫הפולפרי הוסרה רק באופן שטחי והחלל נאטם‪ .‬הדנטין בקיר הפולפרי סווג עפ"י‬
‫המאפיינים של צבע‪ ,‬מרקם ולחות מיד לאחר הכנת החלל‪ ,‬וכן ‪ 6-3‬חודשים‬
‫לאחר איטומו‪ .‬דגימות רקמה נלקחו באותם המועדים לצורך ספירה חיידקית‪.‬‬
‫תוצאות‪ :‬לפני איטום החלל ספירות הלקטובצילי והמוטנס סטרפטוקוקי‬
‫היו גבוהות יותר בחללים בהם הדנטין היה לח ונמוכות בחללים בהם הדנטין‬
‫היה יבש‪ .‬כמו‪-‬כן‪ ,‬היתה קורלציה שלילית בין ספירת המוטנס סטרפטוקוקי‬
‫למרקם העששתי של הדנטין‪ 6-3 .‬חודשים לאחר איטום החלל נצפתה עצירת‬
‫התהליך העששתי בדנטין‪ ,‬שאופיינה בירידה בספירות החיידקים‪ ,‬ובשינוי צבע‪,‬‬
‫מרקם ולחות הדנטין ללא קשר למצבו הראשוני של הדנטין‪ .‬המסקנה שעולה‬
‫מן המחקר היא שהמאפיינים של הדנטין העששתי משתנים לאחר תקופה של‬
‫איטום החלל‪ ,‬וכאשר מבוצעות טכניקות בעלות חודרנות מזערית לא ניתן להסיק‬
‫קונגרסים מסביב לעולם‬
‫ממצבו הראשוני של הדנטין את כמות חומר השן הפגוע‪ ,‬הדורשת הסרה לצורך‬
‫הכנת חלל‪.‬‬
‫‪M Hayashi et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise‬‬
‫‪excavation—A systematic review. J Dent 2011, 39: 95–107.‬‬
‫דרכים לעידוד שימור המוך על ידי סילוק עששת הדרגתי ‪ -‬סקירה סיסטמטית‬
‫תקציר‪ :‬ד"ר שירלי חביב‪-‬ליבוביץ‬
‫בשיניים קבועות עם נגעי עששת נרחבים‪ ,‬קיים חשש לחשיפת מוך בעת הסרת כל‬
‫הדנטין הנגוע‪ .‬בשנים האחרונות‪ ,‬הושם דגש על מציאת דרכים שמרניות לטיפול‬
‫בשיניים עם מוקדי עששת עמוקים‪ ,‬לשם שמירה על חיות המוך‪ .‬אחת מטכניקות‬
‫הטיפול הינה הסרה חלקית של הנגע ‪ .Stepwise excavation -‬עבודות שונות תיארו‬
‫שיטה זו כיעילה במניעת חשיפת מוך ומעודדת את שיקומו‪ .‬בהקשר זה מתעוררות‬
‫שאלות רבות‪ :‬האם הדנטין הנגוע שנותר עובר רהמינרליזציה? איזה חומר מצע‬
‫יעיל יותר על מנת לספק הגנה למוך השן? האם יש צורך בפתיחה מחודשת של‬
‫השן? באיזו מהירות נוצר הדנטין השלישוני? ועוד כהנה וכהנה‪ .‬מסקירה שיטתית‬
‫של הפרסומים השונים ב‪ MEDLINE-‬וב‪( Igaku Chuo Zasshi-‬יפני) בשנים ‪-1970‬‬
‫‪ ,2008‬נכללו ‪ 10‬מאמרים באנגלית ו‪ 3-‬ביפנית‪ .‬מהעבודות עולה כי הסרה חלקית‬
‫הינה שיטה שמרנית ויעילה לטיפול בנגעי עששת עמוקים בשיניים קבועות‪ ,‬ללא‬
‫היסטוריה קלינית של סימפטומים המעידים על דלקת מוך בלתי הפיכה‪ .‬מספר‬
‫חומרים‪ ,‬ביניהם קלציום הידרוקסיד ושילוב של פוליקרבוקסילט צמנט עם טאנין‪-‬‬
‫פלואוריד‪ ,‬יעילים בהורדת רמת הבקטריות ועידוד רהמינרליזציה בשכבת הדנטין‬
‫הנותר בשן‪ .‬יש צורך במחקרים קליניים מבוקרים בכדי לאשש את הטכניקה‬
‫הטובה ביותר להסרת עששת בשיטת ‪.Stepwise excavation‬‬
‫‪ 21-17‬במרץ‪ ,‬אורלנדו‪ ,‬פלורידה‪ ,‬ארה"ב‬
‫‪ADEA 2012‬‬
‫‪www.adea.org‬‬
‫‪ 24-21‬במרץ‪ ,‬טמפה‪ ,‬פלורידה‪ ,‬ארה"ב‬
‫‪AADR Annual Meeting 2012‬‬
‫‪www.aadronline.org/aaam‬‬
‫‪ 24-23‬במרץ‪ ,‬סידני‪ ,‬אוסטרליה‬
‫‪ADX 2012 Australian Dental Expo‬‬
‫‪www.adx.org.au/sydney‬‬
‫‪ 30-29‬למרץ‪ ,‬מרסיי‪ ,‬צרפת‬
‫‪11th International Congress of Dental Surgery‬‬
‫‪www.suvison.com/sc_cal_fp.asp?id=2561&cou=FRANCE‬‬
‫‪ 21-18‬באפריל‪ ,‬בוסטון‪ ,‬ארה"ב‬
‫‪AAE 2012‬‬
‫‪www.aae.org/annualsession‬‬
‫‪ 22-19‬באפריל‪ ,‬סן חואן‪ ,‬פורטו ריקו‬
‫‪IAO Annual Meeting‬‬
‫‪www.iaortho.org/meeting.aspx‬‬
‫‪ 24-26‬באפריל‪ ,‬קופנהאגן‪ ,‬דנמרק‬
‫‪SCANDEFA 2012 - Scandinavian Dental Fair‬‬
‫‪www.scandefa.dk/en-GB/Scandefa.aspx‬‬
‫‪ 30-28‬באפריל‪ ,‬פאלם ביץ'‪ ,‬פלורידה‪ ,‬ארה"ב‬
‫‪American College of Oral and Maxillofacial‬‬
‫‪Surgeons - ACOMS Meeting 2012‬‬
‫‪www.aaos-igd.com‬‬
‫‪ 5-2‬במאי‪ ,‬נשיונל הרבור‪ ,‬מרילנד‪ ,‬ארה"ב‬
‫‪AACD 2012 28th Annual Scientific Session American‬‬
‫‪Academy of Cosmetic Dentistry‬‬
‫‪www.aacd.com/index.php?module=cms&page=794‬‬
‫‪ 12-11‬במאי‪ ,‬וינה‪ ,‬אוסטריה‬
‫‪WID 2012 Vienna International Dental Exhibition‬‬
‫‪www.doctorama.com/event/WID-2012-Vienna-International‬‬‫‪Dental-Exhibition-19123.htm‬‬
‫‪ 27-24‬במאי‪ ,‬שטרסבורג‪ ,‬צרפת‬
‫‪11th Congress of the European Academy of‬‬
‫‪Paediatric Dentistry‬‬
‫‪www.eapd2012.eu‬‬
‫‪31‬‬
‫מדור מסביב לשן | עדכונים מתחום הפריודונטיה‬
‫שתל אפור‪ ,‬שתל לבן‪ :‬האם‬
‫נמצאה אלטרנטיבה ראויה?‬
‫ד"ר יניב מאייר‬
‫ה‬
‫שימוש בשתלים דנטאליים הביא למהפכה‬
‫בתחום רפואת השיניים‪ .‬השתלים‬
‫הראשונים בעידן המודרני הותקנו לפני‬
‫כ‪ 40-30-‬שנה ‪ 3-1‬אולם‪ ,‬פרט לשינויים בפני‬
‫שטח השתל המקרוסקופים והמיקרוסקופים‪,‬‬
‫חומר הגלם ממנו עשויים השתלים היה ונותר‬
‫סגסוגת טיטניום כדוגמת ‪.Ti-6Al-4V‬‬
‫בשנים האחרונות נערכו ניסיונות מחקריים ושיווקיים‬
‫במטרה להציע אלטרנטיבה לסגסוגת הטיטניום‬
‫בדמות חומרים קרמים מסוגים שונים‪ .‬ניתן למנות‬
‫בקצרה את הטיעונים לשימוש בחומר קרמי‪:‬‬
‫‪ .1‬אסתטיקה‪ :‬הטיעון המרכזי והעיקרי‪ .‬החומרים‬
‫הקרמים הינם לבנים ודומים בצבעם לשיניים‪.‬‬
‫המגמה האסתטית של מעבר ממתכת לחומר קרמי‬
‫החל כבר לפני יותר מעשור בחלקים השיקומיים‬
‫‪32‬‬
‫כגון מבנים וכתרי חרסינה ללא מתכת‪ ,‬העשויים‬
‫מאלומינה או זירקוניה‪ .‬שימוש בשתלים בצבע לבן‬
‫יתן מענה אסתטי במקרים של חניכיים דקים או‬
‫במקרים בהם חלה נסיגה במהלך השנים‪.‬‬
‫‪ .2‬תכונות החומר‪ :‬קיימים מחקרים שהצביעו על‬
‫שחרור חלקיקי טיטניום ברקמות הסמוכות לשתלים‬
‫ובבלוטות הלמפה‪ .5,4‬מחקר אחר מצא תגובה‬
‫אלרגית לטיטניום בקרב ‪ 0.6‬אחוז מהאוכלוסיה‪.6‬‬
‫‪" .3‬שיקום ללא מתכת"‪ :‬דרישת המטופל לשיקום‬
‫ללא מתכת הינה מגמה שהחלה בהחלפת שחזורי‬
‫אמלגם בשחזורים מרוכבים והמשיכה לכתרים‬
‫ומבנים ללא מתכת‪.‬‬
‫מחקרים קליניים ושימוש בשתלים קרמיים אינם‬
‫חדשים‪ .‬לפני כ‪ 40-30-‬שנה החלו להשתמש‬
‫בשתלים קרמיים העשויים אלומיניום אוקסיד‪.7‬‬
‫רופא השיניים השוויצרי‪ ,‬פרופ' סנדאוס‪ ,‬היה‬
‫הראשון להשתמש בשתלים אלה‪ .‬מספר שנים‬
‫לאחר מכן פיתח סדרות של שתלים קרמיים‪.‬‬
‫החומר שממנו היו עשויים השתלים הקרמים של‬
‫הדור הישן היה אלומינה על תצורותיו השונות‪.‬‬
‫כיום‪ ,‬השתלים הקרמים עשויים זירקוניה בעלת‬
‫תכונות מכניות עדיפות על אלומינה (חוזק כיפוף‬
‫גבוה יותר‪ ,‬מודולוס אלסטיות נמוך יותר‪ ,‬ועמידות‬
‫לשבר גבוהה יותר ‪ -‬ראו טבלה)‪.‬‬
‫בחיות‬
‫ומחקרים‬
‫פרה‪-‬קליניים‬
‫מחקרים‬
‫אודות שתלים העשויים זירקוניה הצביעו על‬
‫ביוקומפטביליות ואינטגרציה עם עצם המאכסן‬
‫אולם‪ ,‬מעטים המחקרים הקליניים בבני אדם שבחנו‬
‫את שיעור ההצלחה והשרידות של שתלים אלה‪.‬‬
‫לשם כך‪ ,‬נערכה סקירת ספרות מקיפה בתחום‬
‫תמונה ‪ .1‬עקירת שיניים ‪ 21 ,11‬עקב סדק בשן ‪ 21‬והרס כותרתי נרחב של שן ‪11‬‬
‫תמונה ‪ .2‬התקנת שני שתלי זירקוניה ‪ one piece‬במכתשיות העקירה‬
‫תמונה ‪ .3‬החלמת הרקמה הרכה סביב שתלי הזירקוניה‬
‫תמונה ‪ .4‬שיקום סופי בעזרת שני כתרי זרקוניה‬
‫ שיעור שרידות השתלים העשויים זירקוניה היה‬.3
.)‫ אחוז (כעבור שנתיים‬84-‫ אחוז (כעבור שנה) ו‬98
‫לא נמצאו הבדלים בשיעור האוסאואינטגרציה בין‬
‫ שתלי‬.‫החומרים השונים במחקרים שנוסו בבע"ח‬
‫אלומינה אינם מציגים תוצאות קליניות טובות ועל‬
.‫כן לא מהווים אלטרנטיבה לשתלי טיטניום‬
‫יתכן ושתלי זירקוניה יוכלו להוות בעתיד‬
‫ בשלב זה אין‬,‫אלטרנטיבה לשתלי טיטניום אולם‬
‫עדיין מספיק מחקרים שתומכים בכך ועל כן לא‬
‫מומלץ בעת הזו להשתמש בשתלי זירקוניה באופן‬
.‫שגרתי‬
‫ רופא בכיר‬,‫ מומחה לרפואת חניכיים‬,‫ד"ר יניב מאייר‬
,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫במחלקה לפריודונטיה‬
‫ קרית מוצקין‬,‫חיפה ומנהל המרכז לרפואת חניכיים‬
‫ השוואת פרמטרים מכניים בין אלומינה לזירקונה‬.1 ‫טבלה‬
Alumina
Zirconia
Bending strength
Mpa 500
MPa 1,200
Modulus of elasticity
GPa 420
GPa 200
Fracture toughness
Mpa 4
Mpa 6-10
‫ החוקרים‬.‫של כמות הנבדקים והשתלים שהותקנו‬
‫ מאמרים‬25 ‫ אולם כללו לבסוף‬,‫ מחקרים‬349 ‫סקרו‬
RCT ‫ אף מאמר לא היה‬.‫אשר עמדו בקריטריונים‬
‫ להלן התוצאות‬.(Randomized Controlled Trial(
:‫שהתקבלו‬
‫ במחקרי חיות היו זהים בשתלי‬BIC-‫ ערכי ה‬.1
.)‫ אחוז‬80-4 ‫טיטניום ושתלים קרמים (טווח של‬
‫ שיעור שרידות השתלים העשויים אלומינה הינו‬.2
.‫ אחוז‬98-23
‫שמטרתה הייתה לבחון האם שתלים קרמיים‬
‫יכולים להוות אלטרנטיבה לשתלים הקונבנציונליים‬
‫ המחקרים שנבחרו היו כאלה‬.8‫העשויים טיטניום‬
‫ כללו שימוש‬:‫שענו על הקריטריונים הבאים‬
‫ נכתבו‬,‫בשתלים עשויים זירקוניה או אלומינה‬
‫ נערכו בבני‬,‫גרמנית או צרפתית‬/‫בשפה אנגלית‬
‫ ארכו מעל לשנת מעקב לאחר‬,‫אדם או חיות‬
Bone-( BIC ‫ הציגו תוצאות ברורות של‬,‫ההשתלה‬
‫או שרידות שתלים והשיגו ציון‬/‫) ו‬Implant Contact
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Brånemark, P.I, Adell R., Breine, U., Hansson, B.O., LindstrÖm, J. (1969) Intra-osseous
anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies. Scandinavian Journal of
Plastic and Reconstructive Surgery 3: 81-100.
2. Adell, R., Hansson, B.O., Brånemark, P.I., Breine, U. (1970) Intra-osseous anchorage
of dental prostheses. II. Review of clinical approaches. Scandinavian Journal of Plastic
and Reconstructive Surgery 4: 19-34.
3. Schroeder, A., Pohler, O., Sutter, F. (1976) Gewebsreaktion auf ein Titan-Hohlzylinderimplantat mit Titan-Spritzchichtoberflache. Schweizerische Monatsschrift der
Zahnmedizin 86: 713-727.
4. Bianco, P.D., Ducheyene, P., Cuckler, J.M. (1996) Local accumulation of titanium
released from a titanium implant in the absence of wear. Journal of Biomedical Materials Research 31: 227-234.
5. Weingart, D., Steinemann, S., Schilli, W., Strub, J.R, Hellerich U. (1994) Titanium
deposition in regional lymph nodes after insertion of titanium screw implants in
maxillofacial region. The International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 23:
450-452.
6. Sicilia, A., Cuesta, S., Coma, G., Arregui, I., Maesto, A. (2008) Titanium allergy in
dental implant patients: a clinical study on 1500 consecutive patients. Clinical Oral
Implants Research 19: 823-835.
7 Sandhaus, S. (1968) Tecnica e strumentario dellimpianto C.B.S (Crystalline Bone
Screw). Informatore Odonto-Stomatologico 4: 19-24.
8. Andreiotelli M., Wnz H.J, Kohal R-J. (2009) Are ceramic implants a viable alternative
to titanium implants? A systematic literature review. Clinical Oral Implant Research 20
(Suppl. 4) ; 32-47.
Spinbrush Powered Toothbrush by Arm and Hammer or Crest:
Safety Communication - Choking Hazard and Serious Injuries
AUDIENCE: Comsumer, Dentist
ISSUE: FDA notified parents, caregivers, consumers, and dental care professionals about reports of serious injuries and potential hazards
associated with the use of all models of the Spinbrush. These reports indicated that while turned on, the brush head has either “popped off”
or broken off in the user’s mouth or near the face, causing cuts to the mouth and gums, chipped or broken teeth, swallowing and choking on
the broken pieces, and injuries to the face and eyes. When the unexpected release of any part of the powered toothbrush occurs, there is a
potential for serious injury. This risk is higher for unattended children or adults who may need assistance while using this device.
BACKGROUND: The Spinbrush line of powered toothbrushes is currently sold as the Arm & Hammer Spinbrush and until 2009 was sold as the
Crest Spinbrush. The Spinbrush line is manufactured by Church & Dwight Co., Inc.
RECOMMENDATIONS: FDA recommends that consumers:
Inspect the Spinbrush for any damage or loose brush bristles prior to using. If you notice any damage or loose brush bristles, DO NOT USE.
Check to be sure that the headpiece is connected properly to the handle of the brush and test your brush outside of the mouth prior to
using. If you notice the connection feels loose or the headpiece easily detaches from the handle, DO NOT USE.
Supervise children and adults who need assistance when using the Spinbrush.
Do not bite down on the brush head while brushing.
See the FDA Safety Communication for FDA/manufacturer recommendations and product photos.
Prompt reporting of adverse events can help the FDA identify and better understand the risks associated with medical devices. If you suspect
a problem with a Spinbrush, we encourage you to file a voluntary report through FDA's MedWatch Safety Information and Adverse Event
Reporting Program:
Complete and submit the report Online: www.fda.gov/MedWatch/report.htm
Download form or call 1-800-332-1088 to request a reporting form, then complete and return to the address on the pre-addressed form,
or submit by fax to 1-800-FDA-0178
Read the MeDWatch safety alert, including links to the Safety Communication and Consumer Update, at:
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm292239.htm
33
‫סקירות‬
‫המברשת ואני‬
‫חינוך ומניעה‪ ,‬המפתחות לטיפול הנכון‬
‫ד"ר יעקב הורביץ‬
‫ב‬
‫חברה המערבית בה אנו חיים מקובל‬
‫להבריש שיניים החל מגיל הינקות‬
‫ולתמיד‪ ,‬אבל למה בכלל אנחנו מברישים‬
‫את שינינו?‬
‫לנו‪ ,‬רופאי השיניים‪ ,‬חשובה ההשפעה החיובית‬
‫שיש להברשה על המחלות העיקריות התוקפות את‬
‫חלל הפה ‪ -‬עששת ומחלות החניכיים השונות‪ ,‬אבל‬
‫למטופלים וכלל האוכלוסיה חשובים דברים אחרים‬
‫לגמרי‪ :‬ריח פה‪ ,‬אסתטיקה‪ ,‬שיניים לבנות‪ .‬כל אלה‬
‫חשובים בהרבה מאשר המחלות ה"משעממות“‪,‬‬
‫עששת ופריודונטיטיס‪.‬‬
‫מברשת השיניים איננה המצאה חדשה‪ .‬כבר לפני‬
‫‪ 5,000‬שנה‪ ,‬במצרים העתיקה וגם בבבל‪ ,‬השתמשו‬
‫במקל עץ‪ ,‬מסוואק‪ ,‬שקצהו מעט פרום כדי לחשוף‬
‫את הסיבים שבתוכו ולאפשר שפשוף של השיניים‪.‬‬
‫הראשונים שהמציאו מברשת שיניים הדומה לזו בה‬
‫אנו משתמשים כיום היו הסינים‪ ,‬לפני כחמש מאות‬
‫שנה‪ .1‬מאתיים וחמישים שנה חלפו עד אשר ויליאם‬
‫אדיס החל‪ ,‬בשנת ‪ ,1789‬לייצר באנגליה מברשות‬
‫שיניים העשויות מזיפים של חזיר‪ .‬הברשת השיניים‬
‫היומית הפכה להרגל רק לאחר מלחמת העולם‬
‫השנייה‪ ,‬עת חזרו החיילים הביתה והביאו איתם את‬
‫ההרגל אשר נכפה עליהם בעת שירותם הצבאי‪ .2‬רק‬
‫בשנת ‪ ,1938‬עם פיתוח סיבי הניילון על ידי חברת‬
‫דופונט‪ ,‬החל ייצור המוני של מברשת השיניים‬
‫בצורתה המודרנית‪ ,‬פחות או יותר‪ .‬מברשת השיניים‬
‫נמצאה‪ ,‬אף יותר מן המחשב‪ ,‬המכונית והטלפון‬
‫הסלולארי‪ ,‬כהמצאה שאי אפשר לחיות בלעדיה‪.3‬‬
‫אין ספק! שוק מברשות השיניים התפתח להפליא‬
‫בשנים שחלפו‪ .‬לדוגמא‪ ,‬בשנות ה‪ 90-‬גלגל השוק‬
‫האמריקאי כ‪ 600-‬מליון דולר בתחום מברשות‬
‫השיניים‪ .‬זאת כאשר אמריקאי ממוצע רוכש ‪3‬‬
‫מברשות בממוצע כל שנתיים (ה‪ ADA-‬ממליצה‬
‫להחליף מברשת שיניים אחת ל‪ 3-‬חודשים‪ ,‬כלומר‬
‫‪34‬‬
‫‪ 8‬מברשות בשנתיים)‪ .‬מברשות השיניים מיוצרות‬
‫במגוון צורות‪ ,‬דגמים וצבעים‪ .‬כמעט ואי אפשר‬
‫שלא להיות מופתע או משועשע מריבוי האפשרויות‬
‫לגיוון ושינוי במברשות השיניים השונות‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2002‬פורסם מחקר השוואתי על ‪ 8‬מברשות‬
‫שיניים‪ .4‬אמנם מאז ועד היום הופיעו דגמים חדשים‬
‫נוספים של מברשות שיניים‪ ,‬אבל תוצאות המחקר‬
‫מלמדות אותנו הרבה גם על מברשות שטרם נחקרו‬
‫ביסודיות‪ .‬במחקר זה לא נמצא דגם של מברשת‬
‫שיניים אשר היה טוב משמעותית מן האחרים‪.‬‬
‫מסקנת המחברים הייתה כי המשתמש הוא הגורם‬
‫המכריע והחשוב ביותר‪.‬‬
‫ואם כבר מדברים על המשתמש‪ ,‬כיצד להתייחס‬
‫למטופל שהוא‪ ,‬מה לעשות‪ ,‬קצת עצלן? או‬
‫עסוק מאוד? או בעל מוגבלות פיזית או מוגבלות‬
‫שכלית? אחת האפשרויות היא לנסות ולמצוא‬
‫אביזרים המקלים על הברשת השיניים‪ ,‬לדוגמא‪,‬‬
‫מברשת תלת ראשית אשר תוכננה לנקות באופן‬
‫סימולטני את המשטחים הבוקאלים‪ ,‬האוקלוזלים‬
‫והלינגואלים‪ .‬בניסוי קליני אשר נערך במשך ‪4‬‬
‫שבועות מצאו החוקרים שמברשת זו היא תחליף‬
‫מעשי טוב למברשת רגילה‪ .5‬במחקר אחר‪ ,‬אשר‬
‫בדק את יעילותן של שלוש מברשות שיניים‬
‫באוכלוסיית מפגרים‪ ,‬נמצא שהמברשת החשמלית‬
‫שנבדקה הייתה היעילה ביותר ואחריה המברשת‬
‫התלת ראשית‪.6‬‬
‫אם כבר מדברים על מברשות חשמליות‪ ,‬הרי‬
‫שהמברשת הראשונה הוצאה לשוק בשנות ה‪.60-‬‬
‫בשנת ‪ ,1986‬בסדנה בינלאומית שעסקה בנושא‬
‫זה‪ ,‬נכתב שהמברשות החשמליות טובות פחות מן‬
‫הידניות‪.7‬‬
‫בשנים שחלפו מאז יצאו דגמים נוספים של מברשות‬
‫חשמליות וגם אלה נחקרו לבדיקת יעילותם‪ .‬כעשר‬
‫שנים לאחר מחקר זה‪ ,‬נמצא שהמברשת החשמלית‬
‫עשויה לעודד היענות טובה יותר בקרב האוכלוסיה‬
‫המברישה‪.8‬‬
‫מחקרים‬
‫יש להתייחס בזהירות ובהבנה לפרסומים המדעיים‬
‫בתחום מפני שברבים מהמחקרים אשר מצביעים‬
‫על עליונות מברשת על רעותה בקבוצת הניסוי‬
‫לעומת קבוצת הביקורת מתייחסים לשיטה חדשה‬
‫או למכשיר חדש‪ .‬בניסויים מסוג זה קיים אפקט‬
‫החדשנות (‪ ,)The novelty effect‬תופעה ידועה‬
‫בתחום המחקר הבודק יעילות של שיטות וחומרים‬
‫חדשניים המתבטאת בנטיה אנושית לשיפור‬
‫בביצועים כאשר משתמשים בשיטה חדשה או‬
‫במכשיר חדש‪ .‬תופעה ידועה נוספת היא השיפור‬
‫שחל מעצם ההשתתפות במחקר (‪The Hauthorne‬‬
‫‪ .)effect‬ולבסוף‪ ,‬ידוע שקיים סיכוי גבוה יותר‬
‫לפרסום של ממצאים חיוביים מאשר של ממצאים‬
‫שליליים (‪ ,)Publication bias‬כך שבעוד שהממצאים‬
‫החיוביים נודעים בקול תרועה רמה‪ ,‬הממצאים‬
‫השליליים זוכים לפרסום בקול ענות חלושה‪ ,‬אם‬
‫בכלל‪.‬‬
‫בנוסף ליעילות מברשות השיניים השונות‪ ,‬חשובה‬
‫שאלת הבטיחות‪ .‬הנושאים העיקריים הקשורים‬
‫לבטיחות מברשות השיניים אשר נבדקו במחקרים‬
‫שונים הם‪ .1 :‬קשיות הסיבים ‪ .2‬הכוח המופעל ‪.3‬‬
‫מאפייני משחת השיניים ‪ .4‬מקדם השחיקה‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫נבדקו הסימנים הקליניים הבאים‪ ,‬אשר קשורים‬
‫בשחיקה‪ .1 :‬שחיקת הרקמות הרכות ‪ .2‬נסיגת‬
‫החניכיים (רצסיות) ‪ .3‬שחיקת צווארי השיניים ‪.4‬‬
‫רגישות יתר דנטינאלית‪.‬‬
‫בסקירת ספרות בנושא השפעת הברשת השיניים‬
‫על היווצרות רצסיות והתפתחותן נמצא שקשה‬
‫להוכיח את הקשר ביניהן או להפריך אותו‪.9‬‬
‫חשוב לשים לב לכך שמדובר ברצסיות שלא‬
‫תמונה ‪Meswak .1‬‬
‫תמונה ‪ .2‬מברשת שיניים סינית מהמאה ה‪19-‬‬
‫תמונה ‪ .3‬מברשות שיניים של ‪ ,William Addis‬מהמאה ה‪18-‬‬
‫תמונה ‪ .4‬מברשת שיניים עם סיבי ניילון‬
‫‪non inflammatory‬‬
‫כתוצאה מפריודונטיטיס ‪-‬‬
‫‪ .recessions‬בסקירה נוספת‪ ,‬הפעם משנת ‪,2010‬‬
‫אשר השוותה בין מברשות ידניות למברשות‬
‫חשמליות נמצא שהמברשות החשמליות הן בטוחות‬
‫יחסית למברשות ידניות ואינן עלולות לגרום לנזק‬
‫משמעותי לרקמות הקשות או הרכות‪ .10‬בסקירה‬
‫זו אפשר לראות כמה קשה להסיק מסקנות כאשר‬
‫מציבים קריטריונים ברורים בנושא הכללת מאמרים‬
‫בסקירה‪ .‬מתוך כ‪ 1,800-‬מאמרים ואבסטרקטים‬
‫רק ‪ 35‬ענו על הקריטריונים להיכלל וגם בהם רק ‪2‬‬
‫פרסומים בדקו את הבטיחות באופן ישיר‪ .‬המחבר‬
‫התכוון לבצע מטא‪-‬אנליזה אבל בגלל ההטרוגניות‬
‫הרבה בין המחקרים שנבדקו אפשר היה לבצע‬
‫רק סקירת מאמרים‪ .‬בכל זאת גם בסקירה זו וגם‬
‫במאמרים אחרים נראה שהברשת השיניים מכל‬
‫סוג שהוא מהווה גורם סיכון לנזק לרקמות הרכות‬
‫והקשות‪ .13,12,11‬בניסויים ‪ in vitro‬נראה שהברשה‬
‫רגילה במברשת שיניים גורמת במהלך חייו של‬
‫האדם לאבדן של ‪ 15-10‬מיקרון חומר שן‪.14‬הברשת‬
‫השיניים ללא שימוש חורג ואגרסיבי אינה צפויה‬
‫לגרום לנזקים משמעותיים או אובדן חמור של חומר‬
‫שן‪ .‬בסופו של דבר זו לא המברשת אלא השימוש‬
‫הלקוי בה‪ ,‬אשר גורמים לנזק‪.‬‬
‫יעילות‬
‫בנושא היעילות נעשתה בשנת ‪ 2005‬השוואה‬
‫סיסטמטית בין מברשות ידניות וחשמליות‪ .15‬רק‬
‫‪35‬‬
‫סקירות‬
‫ לצערנו הידע בנושא הדנטאלי‬.‫ אחוז‬65 ‫רק לכדי‬
‫איננו מספיק נפוץ הן בגילאים הצעירים והן אצל‬
‫ גם באוכלוסייה אוסטרלית‬,‫ לדוגמא‬.‫המבוגרים‬
‫ אחוז מראים ידע‬60-‫ נמצא שרק כ‬54-45 ‫בגילאים‬
.20‫נאות בנושא מניעת עששת‬
‫ההרגלים שלנו נרכשים בגיל הצעיר ונשארים איתנו‬
.‫ כך הדבר גם בהרגלים הדנטאליים‬.‫כל החיים‬
‫מתבגרים שהברישו שיניים יותר מאשר פעם ביום‬
‫ נטו להמשיך בכך גם במהלך‬,‫ לדוגמא‬,12 ‫לפני גיל‬
‫ לכן יש חשיבות לעידוד‬.21‫ההתבגרות שלהם‬
.22‫ההברשה כבר בגיל הצעיר‬
‫ על הרגלי‬90-‫מנתונים אשר נאספו בשנות ה‬
,‫ההיגיינה במדינות אירופה השונות וגם בישראל‬
‫ אחוז מהילדים‬30-‫נמצא שבגרמניה פחות מ‬
‫מברישים את שיניהם מעל פעם ביום אבל אינם‬
‫ ישראל במקום טוב‬.‫משתמשים בחוט דנטאלי‬
‫ אחוז אבל גם אצלנו כמעט ואין‬58 ‫באמצע עם‬
,‫ לעומת זאת‬,‫ בנורבגיה‬.‫שימוש בחוט דנטאלי‬
‫ אחוז מהילדים משתמשים בחוט דנטאלי‬30 ‫כמעט‬
‫ אחוז מהילדים מברישים יותר מפעם‬80 ,‫ובשבדיה‬
.‫אחת ביום‬
‫ ניתן לומר שלא המברשת היא החשובה‬:‫לסיכום‬
‫ חשוב לנקוט בכל‬.‫אלא האדם המשתמש בה‬
‫האמצעים שברשותנו כדי ללמד את הילדים בגיל‬
‫ עשויות אמנם‬.‫צעיר כיצד לשמור על הגיינת הפה‬
‫ אבל‬,‫להידרש שנים ואף דורות כדי להגיע לתוצאות‬
.‫מומלץ שלא להתייאש‬
‫ ביה"ס‬,‫ המח' לפריודונטיה‬,‫ד"ר יעקב הורביץ‬
‫ הקריה‬- ‫ רמב"ם‬,‫להתמחויות ברפואת שיניים‬
,‫ הטכניון‬,‫הרפואית לבריאות האדם וביה"ס לרפואה‬
‫חיפה‬
‫תאחיזה פריודונטלית ולא התפתחו נגעי עששת‬
.‫חדשים‬
‫ קבוצת הביקורת אשר קבלה רק טיפול‬,‫לעומתם‬
‫ מאבדן תאחיזה‬,‫סימפטומטי סבלה מג'יניג'יביטיס‬
‫פריודונטלית וגם מהתפתחות נגעי עששת חדשה‬
.‫ועששת משנית‬
‫האם ניתן להחליף את התחזוקה האישית בניקוי‬
?‫שיניים מקצועי במרפאת השיניים‬
‫ פורסמה סקירה שיטתית שמטרתה‬2005 ‫בשנת‬
‫הייתה לבדוק את השפעת הסילוק המקצועי של‬
‫ הממצאים‬.18‫הפלאק על המחלות הפריודונטליות‬
‫ למעשה‬.‫בסקירה שיטתית זו אינם מפתיעים במיוחד‬
‫לא נתגלה ערך לניקוי השיניים וסילוק האבנית ללא‬
‫ סילוק אבנית בנוסף‬.‫הדרכה בהיגיינה אוראלית‬
Additional( ‫ עשוי לספק תועלת נוספת‬,‫להדרכה‬
‫ ההשפעה של‬.‫) אצל חלק מן המטופלים‬gains
‫הדרכה חוזרת ונשנית בהגיינה אוראלית על הבריאות‬
‫הפריודונטלית דומה לזו של ניקוי השיניים וסילוק‬
.‫האבנית‬
‫המלצת האקדמיה האמריקאית לפדודונטיה היא‬
‫שהביקור הראשון של הילד אצל רופא השיניים יהיה‬
‫ הביקורים‬.‫בגיל שנה ואחר כך כל שישה חודשים‬
‫המוקדמים הם ההזדמנות ללמד את הילד והוריו על‬
‫חשיבות ההגיינה האוראלית והטכניקות הנכונות והן‬
.‫אלו שיעזרו למנוע בעיות בגיל המאוחר‬
‫ כמה מהם מברישים את שיניהם פעמיים‬,‫והילדים‬
‫ביום? התנהגותם של ילדים נבדקה אחת לארבע‬
‫ הילדים‬.19‫שנים במחקר אשר נערך בסקוטלנד‬
‫קבלו הדרכה בהגיינה של הפה בתכנית מובנית‬
,1998 ‫אשר חזרה על עצמה והסקר בוצע בשנים‬
‫ אפשר לראות עלייה מתמדת באחוז‬.2006-‫ ו‬2002
‫הילדים המברישים פעמיים ביום אך גם זו מגיעה‬
Rotation oscillation ‫המברשות החשמליות מסוג‬
‫ נמצאו יעילות יותר מאשר המברשות‬,action
‫ אחוז במדד‬11 ‫ נמצא הבדל ממוצע של עד‬.‫הידניות‬
‫ הבדל ממוצע‬,Quigley Hein plaque index ‫הפלאק‬
Löe and Silness ‫ אחוזים במדד הדלקת‬6 ‫של עד‬
‫ אחוז‬17 ‫ והבדל ממוצע של עד‬,gingival index
Ainamo Bay bleeding on probing ‫במדד הדימום‬
.index
‫החוט הדנטאלי‬
‫ על ידי ד"ר לוי‬1815 ‫החוט הדנטאלי הומצא בשנת‬
‫ הייצור המסחרי של חוט דנטאלי‬.16‫ספיר פארמלי‬
‫ רשמה‬1898 ‫ בשנת‬.1882 ‫העשוי ממשי החל בשנת‬
‫חברת ג'ונסון את ג'ונסון את הפטנט הראשון על‬
20-‫ של המאה ה‬40-‫חוט דנטאלי אך רק בשנות ה‬
‫ ד"ר צ'ארלס‬,‫היה אבי רפואת השיניים המשמרת‬
‫ הראשון אשר הנחיל את השימוש היומי בחוט‬,‫באס‬
,‫ אכן‬.‫הדנטאלי כאמצעי חיוני בבקרת העששת‬
‫שנים רבות חלפו מאז המצאת החוט ועד להנחלת‬
.‫השימוש בו‬
‫ למה להבריש‬:‫ובחזרה לשאלה‬
?‫את השיניים‬
‫ פרסמו אקסלסון ולינדה עבודה‬1978 ‫כבר בשנת‬
‫מעניינת וחשובה המראה מה ניתן להשיג באמצעות‬
.17‫חינוך והקפדה על תרבות של הגיינה דנטאלית‬
‫על ידי הדרכה חוזרת ונשנית וניקוי שיניים אפשר‬
‫לעודד מבוגרים לאמץ שיטות נכונות להגיינה‬
.‫אוראלית‬
‫במעקב אשר נמשך שלוש שנים מצאו החוקרים כי‬
‫במבוגרים אשר אימצו את השיטות הנכונות להגיינה‬
‫ לא נמצא אובדן‬,‫אוראלית נצפו סימני דלקת זניחים‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. http://www.loc.gov/rr/scitech/mysteries/tooth.html
2. http://inventors.about.com/od/dstartinventions/a/dentistry_2.htm
3. Lemelson-MIT Invention Index Survey (Jan. 21, 2003). Available at: “mit.edu/invent/
n-pressreleases/n-press-03index.html”.
4. Claydon N, Addy M, Scratcher C, Ley F, Newcombe R: Comparative professional
plaque removal study using 8 branded toothbrushes. J Clin Periodontol 2002; 29:
310–316.
5. Rafe Z, Vardimon A, Ashkenazi M. Comparative study of 3 types of toothbrushes in
patients with fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006
Jul;130(1):92-5.
6. Doğan MC, Alaçam A, Aşici N, Odabaş M, Seydaoğlu G. Clinical evaluation of the
plaque-removing ability of three different toothbrushes in a mentally disabled group.
Acta Odontol Scand. 2004 Dec;62(6):350-4.
7. Frandsen A (1986). Mechanical oral hygiene practices: state-of-the-science review.
In: Dental plaque control measures and oral hygiene practices. Löe H, Kleinman D,
editors. Washington, DC: IRL Press, pp. 93-116.
8. Stålnacke K, Söderfeldt B, Sjödin B. Compliance in use of electric toothbrushes.
Acta Odontol Scand 1995;53:17-19.
9. Rajapakse PS, McCracken GI, Gwynnett E, Steen ND, Guentsch A, Heasman PA. Does
tooth brushing influence the development and progression of non-inflammatory
gingival recession? A systematic review. J Clin Periodontol 2007; 34: 1046–1061.
10. Van der Weijden FA, Campbell SL, Dörfer CE, González-Cabezas C, Slot DE. Safety
of Oscillating-Rotating Powered Brushes Compared to Manual Toothbrushes: A
Systematic Review. J Periodontol. 2010 Sep 10.
11. Van der Weijden GA, Danser MM. Toothbrushes: benefits versus effects on hard
and soft tissues. In: Addy M, Embery G, Edgar WM, Orchardson R, eds., Tooth Wear
and Sensitivity: Clinical Advances in Restorative Dentistry. London: Martin Dunitz
Ltd.; 2000:217-235.
12. Abbas F,Voss S,Nijboer A,Hart AA,Van der Velden U. The effect of mechanical oral
hygiene procedures on bleeding on probing. J Clin Periodontol 1990;17:199-203.
13. Addy M, Hunter ML. Can tooth brushing damage your health? Effects on oral and
dental tissues. Int Dent J 2003;53 Suppl 3:177-86.
14. Abrahamsen TC. The worn dentition--pathognomonic patterns of abrasion and
erosion. Int Dent J 2005;55(4 Suppl 1):268-276.
15. Robinson P, Deacon SA, Deery C, Heanue M, Walmsley AD, Worthington HV, Glenny AM, Shaw BC. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002281.
16. Sanoudos M, Christen AG. (1999). Levi Spear Parmly: The Apostle of Dental Hygiene. Journal of the History of Dentistry. 47(1): 3-6.
17. Axelsson, P. and Lindhe, J. (1978), Effect of controlled oral hygiene procedures
on caries and periodontal disease in adults. Journal of Clinical Periodontology,
5: 133–151.
18. Needleman I, Suvan J, Moles DR, Pimlott J. A systematic review of professional
mechanical plaque removal for prevention of periodontal diseases. J Clin Periodontol
2005; 32 (Suppl. 6): 229–282
19. Levin KA, Currie C. Inequalities in toothbrushing among adolescents in Scotland
1998-2006. Health Educ Res. 2009 Feb;24(1):87-97.
20. Brennan D, Spencer J, Roberts-Thomson K.Dental knowledge and oral health
among middle-aged adults. Aust N Z J Public Health. 2010 Oct;34(5):472-5.
21. Kuusela S,Honkala E,Rimpela A.Toothbrushing frequency between the ages of 12
and 18 years—longitudinal prospective studies of Finnish adolescents. Community
Dent Health 1996; 13: 34–9.
22. Blinkhorn AS. Dental preventive advice for pregnant and nursing mothers: sociological implications. Int Dent J 1981; 31: 14–22.
36
‫סקירות‬
‫‪NSAIDS‬‬
‫מנגנוני פעולה‪ ,‬סיכונים אפשריים‪ ,‬יעילות והמלצות לשימוש‬
‫‪38‬‬
‫ד"ר אלה שיפרין‬
‫ת‬
‫רופות מסוג ‪( NSAIDS‬נוגדי דלקת על‬
‫בסיס לא סטרואידים) מייצגות קבוצה‬
‫גדולה ביותר של תכשירים לשיכוך כאב‬
‫שלא על בסיס אופיואידים‪ .‬תרופות אלו ידועות‬
‫כבר מאות שנים‪ ,‬מאמצע המאה ה‪ ,18-‬מאז גילוי‬
‫החומצה האצטילסליצילית אוה תרופה המוכרת‬
‫ביותר בעולם ‪ -‬האספירין‪.‬‬
‫ידוע היטב‪ ,‬שהתרופות הללו משפיעות על כמה‬
‫וכמה תהליכים בגוף האדם כולל שיכוך כאב‪,‬‬
‫הורדת חום‪ ,‬הפחתת דלקת‪ ,‬השפעה על תהליך‬
‫ההתקרשות בדם וככל הנראה מספר פעולות נוספות‬
‫אשר נחקרות ומתגלות כעת‪ ,‬כולל הגנה של תאי‬
‫מוח מפני מוות (מניעת מחלת אלצהיימר) ויתכן‬
‫שאף מניעת היווצרות גידולים במערכת העיכול‪.‬‬
‫התרופה הראשונה שפותחה מקבוצה זו הייתה‪,‬‬
‫כאמור‪ ,‬אספירין ובתחילת הדרך השתמשו בה‬
‫לדיכוי התהליך הדלקתי‪ ,‬במיוחד דלקת פרקים‪,‬‬
‫במינונים גבוהים מאוד של עד ‪ 4-3‬גרם ליממה‪.‬‬
‫רק לאחר כמה עשרות שנים‪ ,‬באמצע המאה‬
‫ה‪ ,20-‬הושק תכשיר שני מקבוצה זו‪ Brufen-‬או‬
‫‪.Ibuprofen‬‬
‫מנגנוני הפעולה‬
‫למרות השימוש הנרחב והידע שהצטבר בנוגע‬
‫להשפעת התרופות הללו דרך מטבוליזם של‬
‫פרוסטגלנדינים‪ ,‬התבהרו הפרטים המדויקים לגבי‬
‫מנגנון הפעולה של תרופות נוגדי דלקת לאחר‬
‫שהוחל בשווק קבוצה שלמה של תרופות הקרויה‬
‫‪.Selective Inhibitors Cox-2‬‬
‫‪ Cox-1‬ו‪ Cox-2-‬הינם שני אנזימים דומים מאוד‪.‬‬
‫שניהם קשורים לקרומי התא ברקמות שונות ואחראים‬
‫על פירוק חומצה ‪ Arachidonic‬המשוחררת מתאים‬
‫שנפגעו והיווצרות פרוסטגלנדינים‪ .‬ההבדלים בין‬
‫שני אנזימים הם בתצורה הפנימית שלהם‪ ,‬בחלוקה‬
‫שלהם ברקמות הגוף השונות וביתרון היחסי בתנאים‬
‫נורמליים (מכונן) ובתגובה לדלקת (מושרה)‪ .‬ניתן‬
‫להגדיר אבחנה רחבה בין שני סוגי האנזימים בכך‬
‫ש‪ Cox-1-‬משתתף בתהליך יצירת פרוסטגלנדינים‬
‫כמתווך תהליכים תאיים נורמליים ואילו ‪Cox-2‬‬
‫נחשב בדרך כלל כאנזים מושרה‪ ,‬דהיינו‪ ,‬מופעל‬
‫על ידי דלקת ומוביל לייצור יתר של ‪.1prostanoids‬‬
‫כיום כוללת רשימת התרופות השייכות לקבוצת‬
‫‪ NSAIDS‬יותר מ‪ 40-‬תכשירים גנריים המחולקים‬
‫למספר משפחות על פי המבנה הכימי שלהם‪.‬‬
‫היעילות של התרופות הללו פחות או יותר שווה‬
‫ותלויה באינדיקציה לשימוש‪ ,‬משך הטיפול והמינון‬
‫הנדרש‪ .‬ה‪ )Number Needed to Treat( NNT-‬של‬
‫‪ NSAIDS‬נמוך למדי ועל פי מחקרים שונים נע בין‬
‫‪ 1.0‬עד ‪ 3.0-2.5‬ולמעשה אף נמוך יותר מ‪NNT-‬‬
‫של חלק מאופיאטים‪ ,‬מה שמעיד על כך שהן‬
‫יעילות ביותר לשיכוך הכאב‪.‬‬
‫בנוסף לטיפול בכאב חריף‪ ,‬כולל כאב לאחר הניתוח‪,‬‬
‫המקום המרכזי לשימוש ב‪ NSAIDS-‬הוא בטיפול‬
‫במחלות מוסקולו‪-‬סקלטליות ובמחלות דלקתיות‬
‫של מפרקים בפרט‪ ,‬בהן משמשות התרופות לא רק‬
‫כמשככות כאב אלא גם כמתערבות במנגנון הפטו‪-‬‬
‫פיזיולוגי שלהן‪.‬‬
‫במחקרים שונים בהם נבדק השימוש ב‪,NSAIDS-‬‬
‫היו הנסיבות למתן התרופות הללו לשימוש ממושך‬
‫(מעל חודשיים) כאבי ברכיים‪ ,‬כאבי גב תחתון‪,‬‬
‫כאבי כתפיים‪ ,‬כאבי ירכיים‪ ,‬כאבי צוואר ללא קשר‬
‫למנגנון הופעת הכאבים ומחלות כ‪Rheumatoid-‬‬
‫‪ Arthritis‬ו‪.Osteoarthritis-‬‬
‫על פי דווח מורחב אשר פורסם ב‪ 2004-‬ומתייחס‬
‫לשימוש ב‪ NSAIDS-‬באירופה‪ ,‬מעל ‪ 100‬מיליון‬
‫אנשים ביבשת זו סובלים ממחלות מוסקולו‪-‬‬
‫סקלטליות אשר גורמות לכאב מתמשך והגבלה‬
‫תפקודית משמעותית‪.‬‬
‫‪ 52-38‬אחוז מהמשתתפים דיווחו כי השיגו הפחתת‬
‫כאב פחותה מהרצוי כולל בהגבלות בפעילותם‬
‫היומיומית‪ .‬עד ‪ 57‬אחוז מהמשיבים סבלו מכאבים‬
‫קבועים ו‪ 22-15-‬אחוז ציינו שהכאב הינו על בסיס‬
‫יומי‪.2‬‬
‫רוב המטופלים (מעל ‪ 61‬אחוז) נטלו תרופות מרשם‪,‬‬
‫מהם ‪ 64-42‬אחוז נטלו ‪.NSAIDS‬‬
‫‪ 59-23‬אחוז השתמשו בתרופות ללא מרשם‬
‫(‪ .)OTC‬מעל ‪ 40‬אחוז מהחולים שנטלו ‪NSAIDS‬‬
‫לפי מרשם (‪ 65-43‬אחוז) דיווחו על אבחנה עצמית‬
‫של דלקת מפרקים ניוונית (‪'',)OA‬דלקת מפרקים‬
‫אחרת" ורק ‪ 24-4‬אחוז מהחולים דיווחו על אבחנה‬
‫עצמית של דלקת מפרקים שגרונית (‪.)RA‬‬
‫יש לציין שרוב רופאי המשפחה במרבית המדינות‬
‫בחרו תרופות מסוג ‪ NSAIDS‬בלבד או בשילוב עם‬
‫משככי כאב אחרים לעומת שיעור נמוך בהרבה של‬
‫מטופלים שנטלו את התרופות הללו על בסיס טיפול‬
‫סדיר וחלק גדול מהם העדיפו טיפול לא תרופתי‬
‫(פיזיותרפיה‪ ,‬תרגילים‪ ,‬טיפולים משלימים)‪.‬‬
‫יעילות מול סיכונים‬
‫במקביל לעלייה בצריכת ‪ NSAIDS‬ועלייה ניכרת‬
‫במכירות‪ ,‬הן כתרופות מרשם והן כתרופות ‪,OTC‬‬
‫הופיעו עבודות מדאיגות המראות שיעור גבוה יחסית‬
‫של תופעות לוואי במערכת העיכול לאחר שימוש‬
‫ב‪ NSAIDS-‬כגון כיב קיבה סימפטומטי המאובחן‬
‫רק בבדיקות אנדוסקופיות וכיב סימפטומטי עם‬
‫סיבוכים כגון דימום והתנקבות של דופן הקיבה‬
‫או המעיים‪ ,‬עד למקרי מוות‪ .‬התברר כי אחד מכל‬
‫‪ 1,200‬איש הנוטלים תרופות נוגדות דלקת על בסיס‬
‫כרוני נפטר מסיבוכים במערכת העיכול‪ .‬העלות מול‬
‫התועלת של הטיפול למניעת הסיבוכים הללו או‬
‫טיפול בפגיעות במערכת העיכול עמדו במבחן של‬
‫‪.cost-effectiveness‬‬
‫‪39‬‬
‫סקירות‬
‫בשנת ‪ 2001-2000‬פורסמו ‪ 2‬מחקרים גדולים‪,‬‬
‫‪ CLASS‬ו‪ VIGOR-‬המשווים יעילות ובטיחות‬
‫תרופות סלקטיביות ל‪ Cox-2-‬בהם השתתפו‬
‫כ‪ 8,000-‬מטופלים בכל מחקר‪ .‬במחקרים הודגם‬
‫שתרופות מסוג ‪ Coxib‬יעילות באותה מידה כמו‬
‫התרופות הוותיקות ‪ Ibuprofen‬ו‪Diclofenac-‬‬
‫במינונים מקסימליים לטיפול באוסטאוארטיריטיס‬
‫(‪ )OA‬ו‪ Rheumatoid Arthritis-‬אך בעלות פחות‬
‫תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות ופחות צורך‬
‫בטיפול מניעתי‪-‬הגנתי‪ .4,3‬משך הטיפול במחקרים‬
‫הללו היה מעל חצי שנה‪ ,‬בממוצע ‪ 9‬עד ‪13‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫הנושא של יתרונות וחסרונות של שימוש בתרופות‬
‫סלקטיביות ל‪ Cox-2-‬עדיין נדון בספרות‪ .‬ברוב‬
‫המחקרים והמטא‪-‬אנליזות מוסכם שיש הפחתה‬
‫משמעותית בהתפתחות של כיב לא סימפטומטי‬
‫וסימפטומטי‪ ,‬כולל כיב מדמם או נקוב‪ .‬לדוגמה‪,‬‬
‫במאמר סקירה מ‪ 2002-‬נכללו ‪ 9‬מחקרים אקראיים‬
‫הבודקים טיפול ב‪ CelCoxib-‬במעל ‪ 15.000‬חולי‬
‫‪ OA‬ו‪ RA-‬בהשוואה ל‪ NSAIDS-‬אחרים או פלצבו‬
‫באנגליה‪ .5‬הנתונים הסטטיסטיים מראים הפחתה‬
‫של ‪ 46‬אחוז בהפסקת טיפול כתוצאה מתופעות‬
‫לוואי במערכת העיכול‪ ,‬הפחתה בשיעור של‬
‫‪ 71‬אחוז בכיבים אנדוסקופיים אחרי ‪ 3‬חודשים‬
‫של טיפול וירידה של ‪ 39‬אחוז בשכיחות של‬
‫כיבים סימפטומטיים עם סיבוכים שונים אחרי ‪6‬‬
‫חודשים של טיפול רצוף לעומת ‪ NSAIDS‬אחרים‬
‫לא סלקטיביים‪ .‬שיעור ההפחתה בכל התופעות‬
‫במערכת העיכול היה נמוך יותר בקבוצה של חולים‬
‫הנוטלים בו זמנית מינון נמוך של אספירין‪ ,‬אך‬
‫עדיין היה הבדל סטטיסטי משמעותי מול נוגדי‬
‫דלקת אחרים‪.‬‬
‫אנליזה נפרדת של מידע לגבי התופעות הללו‬
‫בקבוצת חולים המקבלים טיפול מקביל באספירין‬
‫חשובה ביותר‪ ,‬במיוחד לאור מעורבות ‪NSAIDS‬‬
‫במנגנון היווצרות קרישי דם ואיזון בין פקטורים‬
‫פרו‪-‬טרומבוטיים ואנטי‪-‬טרומבוטיים‪.‬‬
‫במקביל להופעת פרסומים בעד שימוש ב‪Coxib's-‬‬
‫החלו להצטבר דיווחים לגבי תופעות לוואי של‬
‫קבוצת ‪ Coxib's‬אשר מעלים סיכון לאירועים‬
‫קרדיו‪-‬וסקולאריים וצרברו‪-‬וסקולאריים‪ ,‬גורמים‬
‫לעליית ערכי לחץ דם ומעלים סיכון למקרי מוות‬
‫פתאומי‪ .‬בשנת ‪ ,2004‬לאחר דיונים רבים בעקבות‬
‫מחקרים נוספים הבודקים קשר בין תרופת ‪Vioxx‬‬
‫(‪ )Rofexocib‬וסיבוכים וסקולאריים‪ ,‬נאסרה התרופה‬
‫לשימוש והורדה מהמדפים‪.6‬‬
‫הנתונים שהתקבלו חייבו בדיקה של כל תרופות‬
‫נוגדי הדלקת‪ ,‬הן סלקטיביים והן לא סלקטיביים‬
‫ולמעשה התברר שלכל התרופות הללו יש פוטנציאל‬
‫לסיכון מוגבר להתקפי לב‪ ,‬שבץ מוחי ומקרי מוות‬
‫פתאומי‪ .‬הסיכון הנמוך ביותר היה ל‪Naproxen-‬‬
‫ו‪ CelCoxib-‬והגבוה ביותר ל‪ Vioxx-‬במינון מעל ‪25‬‬
‫מ"ג וכנראה ללא קשר לזמן נטילת התרופות‪.7‬‬
‫‪40‬‬
‫‪Figure 1. A: Mechanisim of Action‬‬
‫‪COX-1‬‬
‫‪COX-2‬‬
‫‪COX-3‬‬
‫טבלה ‪.1‬‬
‫‪Example‬‬
‫‪NSAID‬‬
‫‪Salicylates‬‬
‫‪Aspirin‬‬
‫‪Acetylated‬‬
‫‪Salsalate, trisalicylate‬‬
‫‪Nonacetylated‬‬
‫‪Nonsalicylates‬‬
‫‪Ibuprofen, naproxen, sulindac, ketoprofen,‬‬
‫‪ketorolac, flurbiprofen, diclofenac, indomethacin,‬‬
‫‪piroxicam‬‬
‫‪Nonselective NSAIDs‬‬
‫‪Etodolac, nabumetone, meloxicam‬‬
‫‪Partially selective NSAIDs‬‬
‫‪Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib Etoricoxib‬‬
‫‪Selective COX-2 inhibitors‬‬
‫‪Figure 2. Musculoskeletal pain in europe‬‬
‫סקירות‬
‫המלצות לשימוש‬
NSAIDS-‫על מנת להפחית את הסיכון בשימוש ב‬
US Food( FDA-‫ ערכו ה‬,‫בלי לפגוע ביעילותם‬
European( EMEA-‫( ו‬and Drug Administration
‫) סקירה מקיפה של נתונים‬Medicines Agency
‫ סלקטיביים‬Cox-2 ‫זמינים לגבי הבטיחות של‬
‫ וסיכמו‬2004-5-‫ לא סלקטיביים ב‬NSAIDS-‫ו‬
,‫המלצות לאוכלוסיות שונות על פי גיל‬
‫ גורמי סיכון וסקולאריים ושימוש‬,‫מחלות רקע‬
.‫בתרופות אחרות במיוחד נוגדי קרישה‬
‫ההמלצות הן לבחור את הטיפול על בסיס‬
‫אינדיבידואלי במינון האפקטיבי הנמוך ביותר‬
‫לתקופת הזמן הקצרה ביותר ולשלב עם תרופות‬
Proton-pump( PPI ,‫אחרות כגון אספירין‬
-‫) להפחתת סיכון לתופעות גסטרו‬inhibitor
‫ חולים מעל‬.8‫ווסקולאריות‬-‫אינטסטינליות וקרדיו‬
‫ אשר כבר סובלים במחלת לב איסכמית‬65 ‫גיל‬
‫או סובלים ממחלת כלי‬/‫או עברו אירוע מוחי ו‬/‫ו‬
‫ נמצאים בקבוצת הסיכון הגבוהה‬,‫דם היקפיים‬
‫ לתקופה מעל חודש‬NSAIDS-‫ביותר ושימוש ב‬
‫ בחולים בהם ידוע על‬.‫ואף פחות אינה מומלץ כלל‬
‫גורמי סיכון לאירועים טרומבוטיים וחולים הנוטלים‬
‫ דורש‬NSAIDS-‫ השימוש ב‬,‫תרופות נוגדות קרישה‬
‫זהירות רבה ובחירת תרופות על פי נטיתן לסיכון‬
.‫או מוחי‬/‫מוגבר של אירוע לבבי ו‬
‫ לתקופה ממושכת‬NSAIDS ‫בחולים אשר נוטלים‬
,‫ תפקוד לבבי‬,‫יש להקפיד על ניטור ערכי לחץ דם‬
‫תפקודי כליות וכבד ומעקב אחרי מצב מערכת‬
.‫העיכול‬
‫תרופות נוגדות דלקת נשארות תרופות הבחירה‬
‫לשיכוך הכאב ושיפור בתפקוד אצל חולים עם‬
‫ בחולים הסובלים‬,‫סקלטאליות‬-‫מחלות מוסקולו‬
‫ כולל מצבים‬,‫בינוני מנסיבות אחרות‬-‫מכאב קל‬
‫ תהליכים שאתיים וגם‬,‫ טראומות‬,‫לאחר ניתוחים‬
‫ כמו‬.‫חזק בשילוב עם אופיאטים‬-‫לשיכוך כאב בינוני‬
‫ הטיפול יהיה יעיל ובטיחותי‬,‫בכל תחום ברפואה‬
‫בהפעלת שיקול דעת ובחירת תרופות מתאימות‬
‫לחולה הספציפי עם הערכה נכונה של היחס בין‬
.)risk-benefit ratio( ‫סיכון לתועלת‬
.2 ‫טבלה‬
Factor
CLASS
VIGOR
N
7968
8076
Patients
Osteoarthritis/rheumatoid
arthritis
Rheumatoid arthritis
Drug/dose
Celecoxib 400 mg twice/day
Rofecoxib 50 mg/day
Comparator
Ibuprofen 800 mg three times/day
Diclofenac 75 mg twice/day
Naproxen 500 mg
twice/day
Low-dose aspirin
(< 325 mg/day)
Yes (21%)
No
Primary endpoint
Complicated ulcers
Clinical UGI events
Secondary endpoint
Symptomatic ulcers
Complicated UGI events
Duration
Median = 9 months
Maximum = 13 months
Median = 9 months
Maximum = 13 months
Data reported
6 months
13 months
.3 ‫טבלה‬
Drug
RR of CV events (95%CI)
Rofecoxib <25mg/d
1.33 (1.00-1.79)
Rofecoxib >25mg/d
2.19 (1.64-2.91)
Celecoxib (all doses)
1.06 (0.91-1.23)
Meloxicam
1.25 (1.00-1.55)
Diclofenac
1.40 (1.16-1.70)
Naproxen
0.97 (0.87-1.07)
Ibuprofen
1.07 (0.97-1.18)
Reducing the Risk of UGI Toxicities in Patients Requiring Chronic NSAID Therapy .4 ‫טבלה‬
‫ הקריה הרפואית‬,‫ מרפאת כאב‬,‫ד"ר אלה שיפרין‬
‫ חיפה‬,‫רמב"ם‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Hawkey C J. COX-2 inhibitors. Lancet. 1999. 353:307–14.
2. Woolf A D. et al. Musculoskeletal pain in Europe: its impact and a comparison of
population and medical perceptions of treatment in eight European countries. Ann
Rheum Dis 2004;63:342–7
3. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen
in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med.
2000.23;343(21):1520-8
4. Gastrointestinal Toxicity With Celecoxib vs Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
for Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis. The CLASS Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2000;284:1247-55.
5. Deeks JJ. et al. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecoxib
for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2002;325:619-23
6. Juni P. et al. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative metaanalysis.
Lancet 2004;364:2021-9.
7. McGettigan P. et al. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of
cyclooxygenase 2. JAMA. 2006;296(13):1633-44.
8. Chen Y-F. et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs
(etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib)
for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation Health Technology Assessment 2008; 12 (11): 1-178
42
‫סקירות‬
‫‪44‬‬
‫הצהרת הון ‪ -‬הוצאות מחיה‬
‫מהי הצהרת הון וכיצד היא משפיעה על קביעת גובה הכנסתו של הנישום‬
‫דני נתנזון‬
‫ה‬
‫צהרת הון היא דין וחשבון הכולל דיווח‬
‫מפורט על רכושו של הנישום ובני‬
‫משפחתו‪ .‬הכוונה לנכסים שבבעלותו‬
‫כמו דירה או מגרש‪ ,‬תכניות חסכון וניירות ערך‪,‬‬
‫מזומנים‪ ,‬כלי רכב‪ ,‬תכולת דירה‪ ,‬תכשיטים‪,‬‬
‫יצירות אמנות וזכויות שיש לו בנכסים אחרים‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬נרשמות בהצהרה כל התחייבויותיו של‬
‫המגיש‪ ,‬ובכלל זה‪ :‬התחייבויות כספיות לאנשים‬
‫וחברות‪ ,‬משכנתאות וכל הלוואה שנטל ועליו‬
‫להחזיר‪ ,‬והכול במחירי עלות‪.‬‬
‫ההפרש בין הנכסים והרכוש בבעלותו פחות‬
‫ההתחייבויות שלו‪ ,‬הוא הסך הכולל של ההון עליו‬
‫מצהיר הנישום ‪ -‬רכוש נטו‪.‬‬
‫לכל נכס או התחייבות אשר מדווחים בהצהרה‬
‫לפקיד השומה ומאומתים במסמכים יש לצרף‬
‫אישורי בנקים‪ ,‬קופות גמל‪ ,‬חוזה רכישת דירה‪ ,‬או‬
‫רישיון רכב‪ .‬לאימות פרטים יוצאי דופן כמו מתנה‬
‫בסכום משמעותי‪ ,‬יצורף מסמך המאמת את קבלת‬
‫המתנה‪ :‬העברה בנקאית או צילום שיק‪ .‬מסיבה‬
‫זו כדאי לשמור כל מסמך הנוגע לרכישת נכס או‬
‫לקבלת הכנסה חריגה‪.‬‬
‫הצהרת הון הינה אחד הכלים בהם משתמש פקיד‬
‫השומה כדי לבחון את הצהרותיו הכספיות של‬
‫נישום‪ ,‬המדווחות לרשויות המס‪ .‬ההנחה היא כי‬
‫בבחינת גידול ההון של הנישום בין שתי הצהרות‬
‫הון (בד"כ מדי ‪ 5-4‬שנים) ניתן לגלות הפרשי הון‪,‬‬
‫הנובעים מאי דיווח על כלל ההכנסות‪.‬‬
‫הפרשי הון הם עודף שימושים (הוצאות והשקעות)‬
‫של הנישום על המקורות שלו (תקבולים מעסק‬
‫ו‪/‬או אחרים) בתקופה האמורה‪.‬‬
‫הכנסתו של הנישום מדווחת מדי שנה לפקיד‬
‫השומה בדו"ח האישי על הכנסותיו‪.‬‬
‫חוסר במקורות אפשר שינבע מהכנסות שלא‬
‫דווחו‪ ,‬אך גם ממקורות אחרים שהנישום מתקשה‬
‫להוכיחם‪.‬‬
‫משהגיע פקיד השומה לכלל החלטה כי לנישום‬
‫הפרשי הון והוא מבקש לשום אותם (להוציא שומה‬
‫ולחייב במס)‪ ,‬הוא מבקש לייחס אותם כדי לשנות‬
‫את המס שבין שתי הצהרון ההון‪.‬‬
‫כללי בסיס לדו"ח‬
‫דו"ח המוגש לרשויות המס צריך לעמוד‪ ,‬לטעמי‪,‬‬
‫בשני קריטריונים שיאפשרו לפקיד השומה לקבל‬
‫ולאשר אותו‪:‬‬
‫‪ .1‬סבירות ‪ -‬הדו"ח המוגש צריך להיות סביר‬
‫כלכלית‪ .‬משמע‪ ,‬לעמוד באמות המידה הכלכליות‬
‫של רווח מקובל בענף‪ ,‬רווח גולמי‪ ,‬סבירות ההוצאות‬
‫הנתבעות בו‪ ,‬סבירות המחזור והתקבולים המדווחים‪,‬‬
‫מספר העובדים המועסקים‪ ,‬מיקומו של העסק‪ ,‬מצב‬
‫הענף בשנת המס‪ .‬לעניין רופא שיניים‪ ,‬יחס טכנאים‬
‫ותרופות למחזור‪ .‬כל אלה יש בהם בכדי לאפשר‬
‫בחינה של סבירות ההכנסה המדווחת‪.‬‬
‫‪ .2‬מחיה ‪ -‬הדו"ח המוגש והתוצאה העסקית‬
‫הנובעת ממנו צריכים לאפשר מחיה של הנישום‬
‫ומשפחתו‪ .‬בעת עריכת השוואת הון נבחנת ההכנסה‬
‫הפנויה הנותרת למחייתו של הנישום‪ ,‬לרבות‬
‫השקעותיו בנכסים והחזר הלוואות‪ .‬אם אין לנישום‬
‫תקבולים חיצוניים כירושה ומתנות‪ ,‬צריכה ההכנסה‬
‫הפנויה בדו"ח לאפשר את מחייתם של הנישום ובני‬
‫משפחתו‪.‬‬
‫שומה על בסיס הפרשי הון‬
‫כפועל יוצא מכך שהדו"ח המוגש לפקיד השומה‬
‫צריך להיות סביר כלכלית ומאפשר מחיה‪ ,‬ברור כי‬
‫שומה ראויה היא כזאת המושתתת על בסיס כלכלי‬
‫ועל הצהרת הון המציגה בפועל הכנסה המאפשרת‬
‫מחיה‪.‬‬
‫מובן כי לא ניתן בכל דיון שומתי של נישום לבסס‬
‫על אלה את התוצאה והדו"ח הסופי‪ ,‬שכן לא‬
‫תמיד עומדת בדיון לבחינה הצהרת ההון‪ ,‬ואולם‬
‫משמוגשת הצהרת הון המעידה על הפרשי הון‪ ,‬לא‬
‫ניתן להתעלם מן התוצאה העולה ממנה‪ .‬לעיתים‬
‫היא מערערת באופן מוחלט את האמון בדיווח‬
‫שנמסר לפקיד השומה והעיד לכאורה על נאותות‬
‫וסבירות כלכלית של הדו"ח שהוגש‪.‬‬
‫אולי אף אפשר לקבוע כי הצהרת הון קודמת‬
‫ככלי עזר לקביעת ההכנסה על הנתונים הכלכליים‬
‫העולים מן הדו"ח השנתי ומשכך‪ ,‬אפשר שערכה‬
‫של קביעה זו עולה אף על סופיות השומה שנקבעה‬
‫בהסכם או נסגרה מטעמי התיישנות‪.‬‬
‫הנושא המרכזי השנוי במחלוקת עם רשויות המס‬
‫הוא הוצאות המחיה של הנישום‪ ,‬שכן לגבי נתונים‬
‫המאומתים ע"י מסמכים אין בדרך כלל חילוקי‬
‫דעות‪.‬‬
‫הוצאות מחיה‬
‫אחד הנושאים המרכזיים אשר עומדים לדיון עם‬
‫פקיד השומה‪ ,‬הינו הוצאות המחיה של הנישום‪.‬‬
‫מאחר ולגובה הוצאות המחיה של הנישום יש‬
‫השלכה מיידית על סבירותה של ההכנסה‪ ,‬אשר‬
‫מאפשרת למפקח לקבוע כי לנישום הפרשי‬
‫‪45‬‬
‫סקירות‬
‫הון בלתי מוסברים‪ ,‬יש הכרח להתייחס לנושא‬
‫באופן מעמיק ביותר‪.‬‬
‫קיימות מספר גישות אשר בעזרתן ניתן לתאר את‬
‫התנהגות הצריכה של המשפחה או‪ ,‬לענייננו‪ ,‬את‬
‫הוצאות המחיה של הנישום‪ .‬חלקן מוצאות קשר בין‬
‫רמת ההכנסה וגובה הוצאות המחיה של המשפחה‬
‫וחלקן מתבססות על קריטריונים אחרים‪.‬‬
‫הגישות המקשרות בין רמת ההכנסה וגובה הוצאות‬
‫המחיה מעלות כי ככל שתעלה רמת ההכנסה יגדלו‬
‫גם הוצאות המחיה‪ ,‬או לחילופין‪ ,‬יגדלו עד לשיעור‬
‫מסוים שמעבר לו תחל המשפחה לחסוך‪ ,‬כך שאחוז‬
‫הצריכה מתוך הכנסתה יקטן ככל שתגדל ההכנסה‪.‬‬
‫הגישות המנתקות את הקשר בין רמת ההכנסה‬
‫והוצאות המחיה מתבססות על הקריטריונים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הוצאות המחיה של המשפחה תלויות בדפוסי‬
‫התנהגות שסיגלה לעצמה‪ .‬כך‪ ,‬יש משפחות‬
‫השומרות על רמת חיים גבוהה למרות שהכנסתן‬
‫כיום נמוכה והן חיות מעבר ליכולתן‪ .‬זאת‪ ,‬משום‬
‫שבעבר הייתה ההכנסה גבוהה‪ ,‬ולהיפך‪ .‬כמו כן יש‬
‫משפחות אשר צורכות בהווה על חשבון העתיד‬
‫באופן המאפיין את הציבור הישראלי‪ ,‬תוך שימוש‬
‫רווח בשקים דחויים וכרטיסי אשראי‪.‬‬
‫‪ .2‬משפחות צורכות על פי דפוסי התנהגות הסביבה‬
‫בה הן מתגוררות‪ ,‬הן ברמה הגבוהה מיכולתן‬
‫הכלכלית והן ברמה הנמוכה ממנה‪ .‬זאת בהנחה כי‬
‫המשפחה מתגוררת באזור אשר אינו תואם את רמת‬
‫ההכנסה שלה‪.‬‬
‫‪ .3‬יש קשר בין גיל בני המשפחה והוצאות המחיה‬
‫שלהם‪ .‬צעירים "אוכלים" יותר‪ ,‬ואף מעבר‬
‫להכנסתם‪ .‬מבוגרים "אוכלים" פחות‪ ,‬עקב סיבות‬
‫של גיל‪ ,‬בריאות וכד'‪.‬‬
‫אפשר לקבוע כי הוצאות המחיה של נישום אינן‬
‫תוצאה של נוסחה מתמטית מדויקת‪ ,‬אלא קשורות‬
‫בגורמים רבים‪ .‬לפיכך‪ ,‬הייתי מגדיר את המושג‬
‫"הוצאות מחיה" באופן הבא‪:‬‬
‫"רמת הוצאות ממוצעת להן נזקקת משפחה‬
‫למחיתה‪ ,‬לקנית מוצרים ושירותים‪ ,‬כפונקציה של‬
‫רמת ההכנסה‪ ,‬איזור המגורים‪ ,‬התנהגות הסביבה‬
‫וגילם של בני המשפחה"‪.‬‬
‫עמדת רשויות המס‬
‫רשות המס מתבססת בקביעת הוצאות המחיה של‬
‫הנישום על נתונים המתקבלים מהלשכה המרכזית‬
‫לסטטיסטיקה‪ .‬הלשכה עורכת מדי מספר שנים‬
‫סקר של הוצאות המשפחה‪ .‬נציבות מס הכנסה‬
‫גזרה מהסקרים נתונים סטטיסטיים ממוצעים‪,‬‬
‫אשר קובעים את הוצאות המחיה של המשפחה‬
‫כפונקציה של רמת ההכנסה ברוטו ומספר הנפשות‬
‫במשפחת הנישום‪ .‬אם נשווה את הקביעה הזאת‬
‫לגישות שפרטתי ולהגדרתי את המושג "הוצאות‬
‫מחיה"‪ ,‬נראה שהיא כל כך פשטנית‪ ,‬עד כדי סיכוי‬
‫לפגיעה ממשית בנישום‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫פקיד השומה‪ ,‬בהתבסס על נתונים שמספקת לו‬
‫הנציבות וכמובן שעל פי שיקול דעתו‪ ,‬קובע אם‬
‫הכנסת נישום או גידול בהונו תואמים את הוצאותיו‬
‫למחיה‪ .‬אם לא שוכנע או אם הסתמך על נתונים‬
‫שפרסמה הנציבות‪ ,‬והנישום לא עמד בהם‪ ,‬הדבר‬
‫מספיק כדי להוכיח‪ ,‬לכאורה‪ ,‬כי הנישום אשם‬
‫בהשמטת הכנסה‪ .‬כלומר הכנסת הנישום אינה‬
‫סבירה‪ ,‬אינה מלאה‪ ,‬ולמפקח הזכות לקבוע לנישום‬
‫את הכנסתו‪ ,‬לשנת או שנות המס‪ ,‬לפי מיטב‬
‫השפיטה‪.‬‬
‫טבלאות המחיה ‪ -‬הרכב ומבנה‬
‫טבלאות המחיה שמפרסמת הנציבות הן‬
‫הבסיס לקביעת המפקח (ראו עמ' ‪ 7‬כאן‪:‬‬
‫‪. )www.nathansohn.co.il/Osite/mamr/10.pdf‬‬
‫טבלאות אלו מפרטות את אחוז ההוצאה למחיה‬
‫(טבלאות ‪ )6-4-2‬והסכום הממוצע למחיה (טבלאות‬
‫‪ )5-3-1‬מההכנסה ברוטו‪ ,‬לפי קבוצות הכנסה‪.‬‬
‫הפער בסכומים בין הטבלאות הקיימות גדול‪ ,‬זאת‬
‫בשל ההרכב השונה של כל לוח‪ .‬אסקור בקצרה את‬
‫הרכבו של כל לוח‪.‬‬
‫לוחות ‪ :2-1‬לוחות הכוללים את ממוצע‬
‫הצריכה של המשפחה ביחס להכנסתה וזאת‬
‫עפ"י נתוני הצריכה של המשפחה הישראלית‬
‫הממוצעת‪ .‬הייתי מכנה לוחות אלה טבלאות‬
‫של נתונים סטטיסטיים מקסימאליים‪ .‬הטבלאות‬
‫כוללות את כל ההוצאות האפשריות אשר יכול‬
‫נישום להוציא למחייתו וכן גם הוצאות אשר‬
‫אינן מתאימות לכל נישום‪ .‬טבלאות אלו הינן‬
‫ריכוז נתוני צריכה מקסימאליים של המשפחה‬
‫הישראלית הממוצעת‪.‬‬
‫לוחות ‪ :4-3‬אלה הם לוחות ‪ 2-1‬אשר החסירו‬
‫מהם את ההשקעה הממוצעת של המשפחה‬
‫הישראלית בדירתה‪ .‬מאחר ובלוחות אלו נטרלנו‬
‫השקעה ממוצעת זאת על הנישום הספציפי‪ ,‬הרי‬
‫שהשימוש בלוח זה נכון יותר‪ .‬כמובן שאם יש‬
‫לנישום השקעות בדירתו (סעיפים ‪ 58-51‬בהצהרת‬
‫ההון)‪ ,‬הרי שהן פורטו בהצהרת ההון שלו‪ .‬אם‬
‫במקום להשתמש בלוח ‪ 3‬נשתמש בקביעת הוצאות‬
‫המחיה בלוח ‪ ,1‬נחייב את הנישום גם בהוצאותיו‬
‫הממשיות וגם בהוצאה של המשפחה הישראלית‬
‫הממוצעת‪.‬‬
‫המסקנה העולה מהאמור לעיל הינה שהשימוש‬
‫בלוח ‪ 1‬פסול תמיד‪ .‬הוא קובע לנישום הוצאות‬
‫מחיה אשר בפועל לא הוציא למחייתו‪.‬‬
‫לוחות ‪ :6-5‬אלה הם לוחות ‪ 4-3‬אשר החסירו‬
‫מהם את הסעיפים הבאים‪ :‬אחזקת דירה‪ ,‬אחזקה‬
‫ושיפור הבית‪ ,‬נסיעות לחו"ל‪ ,‬אחזקת רכב‪ ,‬תרבות‬
‫וחינוך ילדים‪ ,‬הוצאות בגין אירועים משפחתיים‬
‫והוצאות רפואיות‪ .‬לפיכך‪ ,‬אפשר לקבוע כי לוחות‬
‫אלה מהווים את ההוצאה המשפחתית הממוצעת‬
‫על מזון והוצאות קטנות נוספות כדואר‪ ,‬טלפון‪,‬‬
‫תרומות וכד'‪.‬‬
‫הפער בין הלוחות השונים גדול‪ .‬לוחות ‪ 4-3‬גבוהים‬
‫מלוחות ‪ 6-5‬בכ‪ 30-‬אחוז‪ .‬לוחות ‪ 2-1‬גבוהים‬
‫מלוחות ‪ 6-5‬בכ‪ 40-‬אחוז‪ .‬שימוש לא נכון בלוחות‬
‫יגרום לנישום בהכרח הפרשי הון‪ .‬הדרך הנכונה‬
‫לשימוש בלוחות הינה להוסיף ללוח ‪ 5‬את ההוצאות‬
‫שהוציא הנישום המסוים למחייתו‪.‬‬
‫קשיי הנישום‬
‫מכל האמור אפשר להבין כי קשה לנישום להסביר‬
‫הפרשי הון‪ ,‬ובמיוחד כאלה המבוססים על מחלוקת‬
‫בעניין הוצאות מחיה‪ .‬נטל ההוכחה קשה ולעיתים‬
‫אף בלתי אפשרי ובמילותיו של השופט ויתקון‪:‬‬
‫"עליו להוכיח כביכול עובדה שלילית‪ ,‬כלומר שלא‬
‫הרוויח את הסכום שנקבע על ידי פקיד השומה‬
‫ללא בסיס חשבונאי"‪.‬‬
‫כדי שיוכל לעשות זאת עליו לנסות ולנהוג שלא‬
‫כדרכן של הבריות ולנסות ולתעד במסמכים את‬
‫כל מה שניתן לתעד‪ .‬הוראות הביצוע של רשות‬
‫המס קובעת כי אל לו לפקיד השומה לקבל את‬
‫מה שאני מכנה "פתק מההורים"‪ ,‬המספר על‬
‫מתנה כספית ו‪/‬או סיוע כספי שניתן לנישום‪.‬‬
‫הן קובעות כללים לטיפול במתנות‪ ,‬ירושות‪,‬‬
‫העברות כספים‪ ,‬מימוש דברי ערך וזכיות‬
‫בהגרלות‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬נותר לנישום להוכיח את‬
‫הסכום שהוציא למחייתו השוטפת‪ .‬הוא יכול‬
‫לעשות זאת במקרים מסוימים או במקרים בהם‬
‫הוא צופה כי תתעורר בעיה בעת דיון‪ ,‬אם ירכוש‬
‫שירותים ומוצרים באמצעות כרטיסי אשראי‬
‫המספקים תיעוד לקניה‪ ,‬או אם יבצע זאת‬
‫באמצעות שיקים הניתנים לאיתור ומעקב‪ .‬מובן‪,‬‬
‫כי יש להקפיד לכלול את כל מקורות ההכנסה‬
‫של הנישום לרבות רווחים בשוק ההון‪ ,‬קצבאות‬
‫ילדים‪ ,‬קצבאות אחרות וכד'‪.‬‬
‫סיכום‬
‫הצהרת הון והדיון בה מהווה נקודת חיכוך קשה‬
‫עם פקיד השומה‪ .‬הצהרת הון צריכה להיות‬
‫מוגשת באופן מושכל‪ ,‬היות שיש לה חשיבות‬
‫רבה בקביעת הכנסתו של הנישום ובבחינת‬
‫סבירות הדיווח שלו‪ .‬מובן‪ ,‬כי יש לכך משמעות‬
‫מס נכבדה‪.‬‬
‫להצהרת הון ניתן להיערך ולעיתים ראוי גם לעשות‬
‫זאת‪.‬‬
‫ככלל‪ ,‬מומלץ לעצמאי לאגור ולשמור כל מסמך‬
‫אשר יוכל לאמת ולשפוך אור על כל בירור הקשור‬
‫להצהרת ההון שלו‪.‬‬
‫דני נתנזון‪ ,‬יועץ מס ‪M.B.A‬‬
‫‪www.nathansohn.co.il‬‬
‫מחקרים‬
‫תרגום‪ :‬שרה אבו‪-‬גאנם‬
‫ילדים עם עששת בגיל ‪ 3‬שנים נמצאים בסיכון מוגבר‬
‫להתפתחות עששת נוספת בתוך שנתיים‬
‫ביקורי בית ומעקב טלפוני הנערכים כל חצי שנה מהלידה‬
‫יעילים בהורדת שכיחות עששת לאחר ‪ 24‬חודשים‬
‫עששת בילדים בגיל טרום בית הספר עדיין מהווה סוגיה חשובה מבחינת בריאות‬
‫הציבור‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם לאחרונה ב‪International Journal of Paediatric-‬‬
‫‪ ,Dentistry‬בדק אלו שיניים ומשטחי שיניים הם הרגישים ביותר להתפתחות‬
‫עששת בגיל שלוש שנים‪ ,‬מיקום התפתחות נגעי עששת חדשים במהלך תקופת‬
‫מעקב‪-‬של שנתיים והערכת השפעת עששת קיימת על פיזור עששת חדשה‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 157‬תינוקות בלגים‪ .‬הורים נתבקשו למלא שאלון בנוגע‬
‫להתנהגות אשר קשורה בבריאות הפה ורופאי שיניים מיומנים בדקו את הילדים‬
‫בגיל ‪ 3‬ו‪ 5-‬שנים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬ילדים עם עששת נראית בגיל ‪ 3‬שנים היו רגישים‬
‫יותר באופן מובהק להתפתחות עששת נוספת במהלך תקופת המעקב‪.‬‬
‫בקבוצה זו‪ ,‬עששת חדשה התפתחה קודם במשטח הסיגרי והדיסטלי של‬
‫שיניים מולאריות מנדיבולריות ראשונות ובמשטח הסיגרי של שיניים מולריות‬
‫מקסילריות ראשונה ושנייה‪ .‬לעומת זאת בקבוצה ללא עששת‪ ,‬הייתה קודם‬
‫מעורבות של המשטח הסיגרי של שיניים מולריות מקסילריות ומנדיבולריות‬
‫שניות‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬ילדים עם עששת בגיל ‪ 3‬שנים נמצאים בסיכון מוגבר‬
‫להתפתחות עששת נוספת בתוך שנתיים‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫ביקורי בית מקנים הזדמנות מצוינת לקידום בריאות‪ .‬מחקר אורך חדש אשר‬
‫פורסם בימים אלה ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬השווה את‬
‫השפעת ביקורי בית ופנייה טלפונית במניעת עששת ילדות מוקדמת וקולוניזציה‬
‫של סטרפטוקוקוס מוטנס (‪ )Streptococcus mutans‬ולקטובצילי (‪)lactobacilli‬‬
‫מגיל ‪ 0‬עד ‪ 24‬חודשים‪.‬‬
‫במסגרת המחקר גויסו ‪ 325‬ילדים ממרכזי בריאות קהילתיים בגיל ממוצע של ‪42‬‬
‫ימים‪ .‬הילדים חולקו באופן רנדומאלי לקבלת ביקורי בית או מעקב טלפוני‪ .‬בסך‬
‫הכל ‪ 188‬ילדים השלימו שלושה ביקורי בית כל חצי שנה‪ ,‬ו‪ 58-‬ילדים נוספים‬
‫נמצאו במעקב טלפוני עם שלוש פניות כל חצי שנה‪ .‬בנוסף גויסו ‪ 40‬ילדים כקבוצת‬
‫ביקורת‪ .‬לאחר ‪ 24‬חודשים כל קבוצות הילדים נבדקו במרפאת שיניים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬לאחר ‪ 24‬חודשים‪ ,‬שלושה מתוך ‪ 188‬הילדים בקבוצת‬
‫ביקורי בית (‪ 1.5‬אחוז) נמצאו עם עששת‪ ,‬בהשוואה לארבעה מתוך ‪ 58‬הילדים (‪6.8‬‬
‫אחוזים) בקבוצת מעקב טלפוני‪ ,‬ותשעה מתוך ‪ 22.5( 40‬אחוז) בקבוצת הביקורת (‪P‬‬
‫‪ < 0.001‬עבור ביקורי בית בהשוואה לביקורת; ‪ P=0.05‬עבור ביקורי בית בהשוואה‬
‫למעקב טלפוני ו‪ P = 0.03-‬עבור מעקב טלפוני וביקורת)‪ .‬לדברי החוקרים נמצאו‬
‫יותר ילדים עם סטרפ‪ .‬מוטנס בקבוצת המעקב הטלפוני (‪ 47‬אחוז) ובקבוצת הביקורת‬
‫(‪ 35‬אחוז) לעומת קבוצת ביקורי הבית (‪ 28‬אחוז) (‪ P = 0.01‬ו‪.)P = 0.02-‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬ביקורי בית ומעקב טלפוני‪ ,‬כרפואה מניעתית‪ ,‬שנערכים כל‬
‫חצי שנה מהלידה‪ ,‬יעילים בהורדת שכיחות עששת לאחר ‪ 24‬חודשים‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2012.01222.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫רמת היסטמין ברוק אינה מהווה סמן‬
‫אבחנתי לדלקת חניכיים‬
‫היסטמין הוא אמין וזואקטיבי אשר רמתו עולה ברוק של חולים עם דלקת‬
‫חניכיים‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Oral Diseases-‬בדק את הפוטנציאל‬
‫האבחנתי של היסטמין עבור מחלות חניכיים‪ ,‬והערכת עישון‪ ,‬גורם סיכון חשוב‪-‬‬
‫למחלות חניכיים‪ ,‬כגורם בעל השפעה אפשרית‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נאספו דגימות רוק וסרום של ‪ 106‬משתתפים (‪ 60‬נבדקים עם‬
‫דלקת חניכיים‪ ,‬ו‪ 46-‬נבדקי ביקורת)‪ .‬רמת היסטמין ברוק נקבעה בעזרת ערכת‬
‫אלייזה מסחרית‪ ,‬ורמת חלבון ‪ )C-reactive protein( CRP‬נמדדה בעזרת מבחן‬
‫מעבדה רוטיני‪ .‬מספר סיגריות ליום ושנות חפיסה הוערכו לפי פרמטרים של‬
‫חשיפה‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬רמות גבוהות באופן מובהק סטטיסטי של היסטמין‬
‫ברוק ו‪ CRP-‬בסרום נמצאו בקבוצת חולי דלקת חניכיים לעומת קבוצת משתתפי‬
‫הביקורת (‪ P = 0.022‬ו‪ .)P = 0.001-‬רמות היסטמין ברוק היו באופן מובהק‬
‫גבוהות יותר בקרב המעשנים לעומת לא מעשנים (‪ .)P < 0.001‬בנוסף לדברי‬
‫החוקרים רמת היסטמין ברוק ו‪ CRP-‬בסרום נמצאו בקורלציה חיובית מובהקת‬
‫עם פרמטרים של חשיפה לעישון (‪.)P < 0.05‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬עישון‪ ,‬גורם סיכון ידוע לדלקות חניכיים‪ ,‬הוערך כגורם‬
‫השפעה חיובי לרמת היסטמין ברוק‪ .‬באופן מעניין רמת היסטמין ברוק היתה‬
‫שונה באופן מובהק בין חולי דלקת חניכיים המעשנים לעומת הלא מעשנים‪.‬‬
‫תוצאות אלו מרמזות על מעורבות אפשרית של היסטמין במחלת חניכיים‬
‫הקשורה בעישון‪ ,‬אולם לאור תוצאות אלו רמת היסטמין ברוק אינה מהווה סמן‬
‫אבחנתי לדלקת חניכיים‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1601-0825.2011.01891.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫‪48‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01219.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫הקשר בין נשאות סטרפטוקוקוס מוטנס וסטרפטוקוקוס‬
‫סוברינוס להתפתחות עששת בילדים בגיל טרום בית ספר‬
‫החיידקים סטרפטוקוקוס מוטנס (‪ )Streptococcus mutans‬וסטרפטוקוקוס סוברינוס‬
‫(‪ )Streptococcus sobrinus‬ידועים כקשורים עם עששת דנטאלית בבני אדם‪.‬‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry-‬בדק‬
‫בעזרת שיטת ‪ )polymerase chain reaction( PCR‬נוכחות סטרפ‪ .‬מוטנס וסטרפ‪.‬‬
‫סוברינוס ב‪ 128-‬ילדים בגיל טרום בית ספר ואח"כ השווה קיום עששת דנטאלית‬
‫בילדים אלה‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נאספו דגימות פלאק מכל השיניים שצמחו בעזרת מברשת‬
‫שיניים סטרילית ובדיקה דנטאלית בוצעה לקביעת מספר שיניים עם עששת‬
‫בשיניים ראשוניות או קבועות לפי הקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי‪.‬‬
‫מבחנים סטטיססטיים נערכו להשוואת ניקוד עששת בין החיידקים שזוהו‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬סטרפ‪ .‬מוטנס וסטרפ‪ .‬סוברינוס נמצאו ב‪ 38.3-‬אחוז‬
‫ו‪ 68.0-‬אחוז בהתאמה‪ ,‬בעוד ש‪ 14.8-‬אחוז היו חיוביים רק לסטרפ‪ .‬מוטנס‪,‬‬
‫‪ 44.5‬אחוז היו חיוביים רק לסטרפ‪ .‬סוברינוס‪ 23.5 ,‬אחוז היו חיוביים לשני‬
‫החיידקים סטרפ‪ .‬מוטנס וסטרפ‪ .‬סוברינוס‪ ,‬ו‪ 17.2-‬אחוז היו שליליים לשניהם‪.‬‬
‫ניקודי ‪ ,DFT, dft‬וניקוד כולל של ‪ DFT + dft‬היו גבוהים יותר באופן מובהק‬
‫במטופלים שהיו חיוביים לשני החיידקים סטרפ‪ .‬מוטנס וסטרפ‪ .‬סוברינוס לעומת‬
‫מטופלים שהיו חיוביים רק לסטרפ‪ .‬מוטנס‪.‬‬
‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬ילדים בגיל טרום בית ספר שחיוביים לסטרפ‪ .‬מוטנס וסטרפ‪.‬‬
‫סוברינוס נמצאו באופן מובהק עם אחוזים גבוהים יותר של עששת גם בשיניים קבועות‬
‫וגם בשיניים ראשוניות‪ ,‬בהשוואה לאלה שנמצאו חיוביים לסטרפ‪ .‬מוטנס בלבד‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-263X.2011.01203.x/abstract‬‬
‫הקשר בין שביעות רצון משימוש בשיניים תותבות‪,‬‬
‫איכות חיים ובריאות הפה‬
‫מחקר אשר פורסם לאחרונה ב‪ Gerodontology-‬בדק האם איכות חיים של‬
‫קשישים משתפרת לאחר שימוש בשיניים תותבות‪ .‬במסגרת המחקר נכללו‬
‫‪ 1,600‬קשישים‪ ,‬בגיל מעל ‪ 65‬שנים‪ .‬כל משתתפי המחקר נתבקשו למלא שאלון‬
‫מובנה לגבי איכות החיים אשר קשור בבריאות הפה ‪Oral Health Impact( OHIP‬‬
‫‪ .)Profile‬שיעור התגובה הכולל היה ‪ 71.62‬אחוז‪.‬‬
‫שביעות הרצון של מרכיבי שיניים תותבות חולקה לשלוש קבוצות‪ :‬קשישים ללא‬
‫שיניים אשר נהנים משימוש בשיניים תותבות‪ ,‬קשישים ללא שיניים אשר לא‬
‫נהנים משימוש בשיניים תותבות‪ ,‬וקשישים עם שיניים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬המשתנים הבאים הם בעלי השפעה משמעותית על‬
‫ניקוד ‪ OHIP‬הכולל‪ :‬מצב‪-‬בריאות הפה‪ ,‬תדירות אכילת חטיפים‪ ,‬גיל‪ ,‬תדירות‬
‫השתתפות בפעילויות חברתיות‪ ,‬מצב‪-‬ראייה‪ ,‬שביעות רצון מהחיים באופן כללי‬
‫ופעילות פיזית‪.‬‬
‫נמצא‪ ,‬כי למרות שקשיש יכול להיות ללא שיניים‪ ,‬במידה והוא מרוצה משיניים‬
‫תותבות‪ ,‬איכות החיים יכולה להישמר ולא להיות מושפעת מבעיות הקשורות‬
‫בבריאות הפה‪ .‬לדברי החוקרים יש צורך במחקרים נוספים לבדיקת גורמים‬
‫רלוונטים אחרים בדיון על איכות החיים שקשורה בבריאות הפה ובעיקר תפיסה‬
‫סובייקטיבית של הרגשה אינדיבידואלית‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2012.00614.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫רמות זרחן ופוספטזה בסיסית בסרום גבוהות יותר‬
‫בנשים עם חידלון וסת אשר סובלות מתחושת יובש בפה‬
‫לעומת נשים ללא תחושת יובש בפה‬
‫הרכב הרוק של נשים בחידלון וסת עם וללא תחושה של יובש בפה הוא שונה‪.‬‬
‫חלק מההבדלים בהרכב הרוק תלויים בהורמונים אשר קשורים בשחלוף (‪)turnover‬‬
‫עצם‪ .‬מחקר מקרה בקרה חדש אשר פורסם לאחרונה ב‪ Gerodontology-‬השווה‬
‫את רמות סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬ופוספטאזה בסיסית בדגימות סרום לעומת רוק בנשים‬
‫בחידלון וסת עם וללא תחושה של יובש הפה‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 60‬נשים בחידלון וסת בגילאי ‪ 79-45‬שנים עם וללא‬
‫תחושה של יובש בפה (‪ 30‬מקרים‪ 30 ,‬ביקורת)‪ .‬ריכוז הזרחן נמדד על ידי מדידה‬
‫פוטומטרית של צבע כחול שנוצר לאחר הוספת אמוניום מוליבדאט וסטנוס‬
‫כלוריד; רמת סידן נמדדה על ידי תגובת ארסנאזו; ופופסטזה בסיסית נמדדה לפי‬
‫שיטת ‪.pNPP-AMP‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬רמות גבוהות יותר באופן מובהק של זרחן ופוספטזה‬
‫בסיסית בסרום נמצאו בנשים עם חידלון וסת אשר סובלות מתחושת יובש בפה‪.‬‬
‫בנוסף בנשים נמצאו רמות גבוהות יותר של סידן ופוספזה בסיסית ברוק עם וללא‬
‫גירוי‪ .‬לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין קבוצות מבחינת רמת זרחן ברוק ורמת‬
‫סידן בסרום‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬רמות סידן‪ ,‬זרחן‪ ,‬ופוספטזה בסיסית קשורות עם תחושת‬
‫יובש בפה בנשים בחידלון וסת‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2012.00619.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫מתן סיטפלוקסצין באופן סיסטמי יעיל בטיפול בקשישים‬
‫עם זיהום חניכיים‬
‫דלקת חניכיים מהווה גורם סיכון לטרשת עורקים‪ .‬מצב בריאותי טוב יותר של‬
‫חניכיים תורם להקטנת הסיכון להתפתחות מחלות הקשורות בטרשת עורקים‬
‫באוכלוסיית קשישים‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם לאחרונה ב‪Gerodontology-‬‬
‫העריך את ההשפעה המיקרוביאלית והקלינית של סיטפלוקסצין (‪)sitafloxacin‬‬
‫על כיסי חניכיים בקשישים אשר מקבלים טיפול חניכיים תמיכתי‪.‬‬
‫במסגרת המחקר גויסו ‪ 44‬מטופלים אשר מקבלים טיפול חניכיים תמיכתי‪.‬‬
‫המטופלים חולקו באופן רנדומאלי לשתי קבוצות‪ :‬קבוצת בדיקה אשר קיבלה‬
‫‪ 100‬מ"ג ליום של סיטפלוקסצין למשך חמישה ימים רצופים‪ ,‬וקבוצת ביקורת‬
‫אשר טופלה בניקוי יסודי של החניכיים (‪ )Scaling and root planning‬תחת‬
‫הרדמה מקומית‪ .‬משתנים הקשורים בקליניקה ומיקרוביולוגיה נבחנו בתחילת‬
‫המחקר וחודש ושלושה חודשים לאחר תחילת הטיפול‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬נוכחות ‪Porphyromonas gingivalis, Treponema‬‬
‫‪ denticola‬ו‪ Tannerella forsythia-‬ירדה באופן מובהק חודש לאחר תחילת‬
‫הטיפול בשתי הקבוצות‪ .‬אחוז הירידה החציוני בין תחילת הטיפול וחודש לאחר‬
‫מכן היה ‪ 3.08‬אחוזים ו‪ 2.54-‬אחוזים בקבוצת סיטפלוקסצין וקבוצת ניקוי‬
‫יסודי‪ ,‬בהתאמה‪ .‬שני הטיפולים היו כרוכים בירידה מובהקת של ‪Probing depth‬‬
‫לאחר ‪ 1‬ו‪ 3-‬חודשי טיפול לעומת תחילת הטיפול‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬מתן סיטפלוקסצין באופן סיסטמי יעיל בשיפור בריאות‬
‫חניכיים במתן יחד עם טיפול חניכיים תומך ויכול להוות אלטרנטיבה לטיפול‬
‫ניקוי יסודי של החניכיים בקשישים שאינם יכולים לעבור הרדמה כללית‪ ,‬או‬
‫כאלה הנמצאים בסיכון לפגיעה רקמתית‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2011.00605.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫קיים קשר בין איכות חיים הקשורה בבריאות הפה לבין‬
‫יכולת הלעיסה בקשישים‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Gerodontology-‬העריך את הקשר בין איכות חיים‬
‫הקשורה בבריאות הפה ‪ )oral health-related quality of life) OHRQoL‬שנמדדת‬
‫לפי השפעות אוראליות על תפקוד יומי‪ ,‬והיכולת ללעוס‪.‬‬
‫במסגרת המחקר גויסו ‪ 634‬קשישים קוריאניים פעילים ועצמאיים אשר נתבקשו‬
‫למלא שאלון ולעבור בדיקת פה‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬הגיל הממוצע של משתתפי המחקר היה ‪ 74‬שנים ו‪56.6-‬‬
‫אחוז ממשתפי המחקר היו נשים‪ 8.‬אחוזים היו ללא שיניים והמספר הממוצע‬
‫של שיניים היה ‪ .17.7‬בסך הכול‪ 39.9 ,‬אחוז מהמשתתפים היו עם השפעה‬
‫אוראלית אחת או יותר על התפקוד היום‪-‬יומי‪ .‬קשישים עם יכולת לעיסה של‬
‫‪ 49-0‬אחוז‪ 74-50 ,‬אחוז‪ ,‬ו‪ 99-75-‬אחוז היו עם סבירות של פי ‪ ,20 ,120‬ו‪7-‬‬
‫בהתאמה להימצא עם השפעות אוראליות על תפקוד יומי בהשוואה לאלה עם‬
‫יכולת לעיסה מלאה‪ ,‬בהתאמה‪ .‬קשישים אשר דיווחו על בריאות פה "בסדר" או‬
‫"בשיפור" היו עם סבירות של ‪ 68‬אחוז להימצא עם השפעה אוראלית על תפקוד‬
‫יומי לעומת אלה שדיווחו על בריאות פה לקויה‪.‬‬
‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬בקרב קשישים עצמאיים‪ ,‬שיפור של יכולת הלעיסה‪ ,‬כולל‬
‫מתן טיפול בפרוטזות דנטאליות‪ ,‬יכול לתרום באופן בלתי תלוי לשיפור איכות‬
‫החיים הקשורה בבריאות הפה‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2011.00504.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫שיעור הימצאות נגעים של רירית הפה‬
‫בקרב קשישים איראניים‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Gerodontology-‬בדק את שכיחות נגעים ברירית הפה‬
‫בקשישים איראניים החיים במוסדות‪.‬‬
‫המחקר נערך בעיר משהד באיראן וכלל את כל בתי האבות בעיר‪ ,‬חמישה בסך‬
‫הכל‪ ,‬המאכלסים ‪ 237‬דיירים‪ .‬כל משתתפי המחקר נבדקו לנוכחות נגעים ברירית‬
‫הפה‪ .‬מבחני ‪ ,T‬כי בריבוע‪ ,‬ופישר סייעו בניתוח הסטטיסטי‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬הגיל הממוצע של המטופלים היה ‪ 8.88 ± 79.59‬שנים‪.‬‬
‫ב‪ 98-‬אחוז מהמקרים נמצא לפחות נגע אחד ברירית הפה‪ .‬הנגעים השכיחים‬
‫‪49‬‬
‫מחקרים‬
‫ביותר היו לשון מחורצת (‪ 66.5( )fissured tongue‬אחוז)‪ ,‬גלוטיטיס אטרופי‬
‫(‪ 48.8‬אחוז)‪ ,‬דליות תת לשוניות (‪ 42‬אחוז)‪ ,‬ויובש בפה (‪38( )xerostomia‬‬
‫אחוז)‪ .‬לא נמצא הבדל מובהק מבחינת שיעור הימצאות של נגעים הקשורים‬
‫בתותבות בין נשים וגברים (‪ .)p > 0.05‬תלונות של יובש בפה נמצאו בשכיחות‬
‫גבוהה יותר בקבוצת גיל ‪ 79-70‬שנים לעומת ‪ 69-60‬שנים‪ .‬לא תועד אף מקרה‬
‫של נגע ממאיר בפה‪.‬‬
‫לדברי החוקרים‪ ,‬על פי תוצאות מחקר זה קיים שיעור הימצאות גבוה יותר של‬
‫נגעים ברירית הפה בקרב קשישים מעיר מהדד לעומת מחקרים אחרים שנעשו‬
‫באיראן ומחוצה לה‪ .‬תוצאות אלו מדגישות את הצורך בתוכנית לאומית לקידום‬
‫בריאות הפה‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2011.00588.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫טיפול במיצוי שום בחולים עם סטומטיטיס יעיל וכרוך‬
‫בפחות תופעות לוואי לעומת הטיפול המקובל בניסטטין‬
‫דלקת רירית הפה הקשורה בתותבות ‪ )Denture stomatitis) DS‬מהווה את‬
‫הצורה השכיחה ביותר של זיהום אורלי כרוני בקנדידה‪ .‬הטיפול המקובל כיום‬
‫לסטומטיטיס עם תותבות הוא ניסטטין (‪ ,)nystatin‬אשר כרוך בתופעת לוואי‬
‫של טעם מר‪.‬‬
‫מחקר רנדומאלי קליני חדש אשר פורסם ב‪ Gerodontology-‬השווה את היעילות‬
‫הטיפולית של מיצוי מיימי משום לעומת שטיפה בניסטטין לטיפול בסטומטיטיס‬
‫הקשור בתותבות‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 40‬מטופלים עם ‪ .DS‬לאחר קבלת טופס חתום של‬
‫הסכמה מדעת‪ ,‬ארבעים המטופלים חולקו לשתי קבוצות כאשר כל קבוצה‬
‫קיבלה ניסטטין או מיצוי שום למשך ארבעה שבועות‪ .‬אזור האדמומיות נבדק‬
‫לאחר ‪ 3 ,2 ,1‬ו‪ 4-‬שבועות לטיפול‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬שינויים באורך ורוחב‪-‬האדמומיות בזמנים שונים ולפי‬
‫סוג הטיפול נמצאו מובהקים בעוד שריפוי מואץ נמצא בקרב קבוצת הטיפול‬
‫בניסטטין (‪ .)p < 0.001‬בשתי הקבוצות תועד ריפוי מובהק (‪.)p < 0.0001‬‬
‫שביעות רצון גדולה יותר נמצאה בקבוצת הטיפול במיצוי שום לעומת טיפול‬
‫בניסטטין (‪.)p < 0.0001‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬בהתחשב ביעילות של שום והעדר תופעות לוואי וסיבוכים‬
‫הקשורים בטיפול בניסטטין‪ ,‬יש‪ ,‬לדברי החוקרים‪ ,‬לשקול שימוש במיצוי שום‬
‫כטיפול חלופי לניסטטין בסטומטיטיס הקשורה בתותבות‪.‬‬
‫מקור‪:‬‬
‫‪http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1741-2358.2011.00544.x/‬‬
‫‪abstract‬‬
‫‪50‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫‪ - FOUNDATION‬חומר אוגמנטציה‬
‫לעידוד צמיחת עצם מחדש ‪ ,‬המבוסס על‬
‫אטלו‪-‬קולגן‬
‫ה‪ Foundation-‬הוא חומר מהפכני לעידוד צמיחת‬
‫עצם מחדש באתרים שעברו עקירת שיניים‪ .‬הוא‬
‫אינו "תחליף" עצם‪ ,‬אלא חומר המעודד צמיחת‬
‫עצם מחדש בקצב מואץ‪.‬‬
‫בעזרת ה‪ Foundation-‬ניתן להכניס שתל מוקדם‬
‫יותר לאזור העקירה שעבר את תהליך עיבוי העצם‪.‬‬
‫ה‪ Foundation-‬עשוי מ‪ 2-‬צורות שונות של אטלו‪-‬‬
‫קולגן (‪:)Atelo-Collagen‬‬
‫‪ .1‬סיבי אטלו‪-‬קולגן‪.‬‬
‫‪ .2‬אטלו‪-‬קולגן שעבר תהליך צילוב באמצעות‬
‫חימום כדי להשיג ביו‪-‬קומפטיביליות‪.‬‬
‫סיבי אטלו‪-‬קולגן משמשים כשלד עבור התכנסות‬
‫תאי העצם והאטלו‪-‬קולגן שעבר צילוב בחימום‬
‫מגרה ומעודד חדירה של התאים אל תוך השלד‬
‫(‪ .)chemotaxis‬כמו כן‪ ,‬ה‪ Foundation-‬מעוצב בצורת‬
‫קליע כדי לאפשר החדרה נוחה לתוך אתר העקירה‪.‬‬
‫לא נדרשת סגירה הרמטית של האתר‪ ,‬אך ישנה‬
‫המלצה לתפר‪ ,‬על מנת להבטיח את הישארותו‬
‫במקום‪.‬‬
‫ה‪ Foundation-‬מעודד צמיחה מואצת של עצם כך‬
‫שניתן להכניס שתל מוקדם יותר לאזור העקירה‬
‫שעבר את תהליך עיבוי עצם‪.‬‬
‫תכונות המוצר‪:‬‬
‫ המוסטטי (עוצר דימום)‬
‫ מונע מכתשית יבשה (‪)dry socket‬‬
‫ אין צורך בשימוש בממברנה‬
‫ ניתן לחיתוך או לעיצוב להתאמה מושלמת‬
‫ צורת קליע לשימוש נוח‬
‫ חיי מדף ‪ 3‬שנים‬
‫ ניתן להשיג בשני גדלים‬
‫לפרטים והזמנות‪ 03-6138777 :‬שלוחה ‪ 101‬או ‪110‬‬
‫‪www.hasystems.co.il‬‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬תרמה לקהילה מאות אלפי‬
‫שקלים בשנת ‪2011‬‬
‫אלפא ביו‪ -‬טכ‪ .‬הינה יצרנית השתלים הותיקה‬
‫והמובילה במדינת ישראל‪ .‬כחברה המובילה‬
‫בתחומה וכחברה שורשית וערכית המעורבת בהוויה‬
‫הישראלית רואה עצמה אלפא‪-‬ביו טכ מחוייבת‬
‫להוביל גם את תחום התרומה לקהילה‪.‬‬
‫במהלך שנת ‪ 2011‬תרמה החברה מאות אלפי‬
‫‪52‬‬
‫שקלים לאוכלוסיות נזקקות‪ ,‬תוך התמקדות בילדים‬
‫ובני נוער בעלי מוגבלויות‪.‬‬
‫התרומות באו לידי ביטוי במגוון רחב של פעילויות‬
‫דנטאליות והן כתרומות כספיות‪:‬‬
‫טיפולי השתלות עבור אוכלוסיות נתמכות ומעוטות‬
‫יכולת‪,‬תרומת מוצרים וחלקים של חברת אלפא‪-‬‬
‫ביו טכ‪ ,.‬כמו כן עשרות אלפי שקלים לעמותות‬
‫ולארגונים לאוכלוסיות נזקקות‪ ,‬בפרט מימון תרופות‬
‫וטיפולים‪ ,‬סבסוד מלא של קורס לרופאים העובדים‬
‫בארגונים התנדבותיים לטיפול בחולים‪.‬‬
‫חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬תמשיך להוביל גם בשנת‬
‫‪ 2012‬במסורת התרומה לקהילה‪.‬‬
‫מעל ‪ 500‬רופאי שיניים ביקרו במפעל‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬החדש בשנת ‪2011‬‬
‫מאז עבר מפעל הייצור של חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫למשכנו החדש ופתח את שעריו למבקרים‪ ,‬ביקרו‬
‫בו למעלה מ‪ 1,000-‬רופאי שיניים‪ ,‬מלקוחות‬
‫החברה בישראל ובעולם‪.‬‬
‫הביקורים נעשו במסגרת ערבי לקוחות‪ ,‬קורסים‬
‫והדרכות והן סיורים מודרכים ייעודיים‬
‫להכרת המפעל ופועלו‪.‬‬
‫בביקורים נחשפו הרופאים לתהליך הייצור‬
‫המורכב והקפדני של שתלי אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,.‬חלקי‬
‫הפרותטיקה והכלים הכירורגים‪ ,‬דרך עמדות הייצור‬
‫השונות‪ ,‬חדר חיספוס פני השטח‪ ,‬חדר אריזה‪ ,‬החדר‬
‫הנקי ועד למחסן ההפצה‪.‬‬
‫הרופאים אשר ביקרו במפעל נחשפו לטכנולוגיה‬
‫החדשנית המיושמת בו‪ ,‬והתרשמו מעיצובו‬
‫המרשים ומההליכים הננקטים על מנת לעמוד‬
‫בתקני האיכות הגבוהים ביותר‪.‬‬
‫בספטמבר ‪ ,2010‬ובשל הצמיחה המהירה שלה וכן‬
‫מתוך כוונה לתת שירות מהיר ויעיל ללקוחותיה‪,‬‬
‫העבירה חברת אלפא ביו טכ‪ .‬את חטיבת הייצור‬
‫שלה למבנה חדש ומודרני בפתח תקווה‪ .‬המבנה‬
‫נבנה בסטנדרטים גבוהים‪ ,‬העומדים בתקני איכות‬
‫בהתאם לתקן האמריקאי של מבנים ידידותיים‬
‫לסביבה ‪" -‬ירוקים"‪ -‬זאת על מנת להגן על הסביבה‬
‫ולשמור על צריכת האנרגיה‪ .‬בכל אולם ייצור במפעל‬
‫ישנה מערכת אקלים מבוקרת בעלת מערכות טיהור‬
‫אוויר מתקדמות ביותר‪ .‬מערכות אלה מטהרות את‬
‫האויר מזיהומים ומנקות את האוויר הרווי בשמן‬
‫אשר נפלט ממכונות הייצור‪.‬‬
‫בנוסף לעמידה בתקני בריאות גבוהים יותר‪ ,‬במפעל‬
‫החדש של אלפא ביו טכ‪ .‬אולמות ייצור גדולים יותר‪,‬‬
‫המאפשרים גידול משמעותי בכושר הייצור כנדרש‬
‫מחברה בנמצאת בתנופת צמיחה כמו אלפא ביו‪-‬‬
‫טכ‪.‬‬
‫במהלך שנת ‪ 2011‬רכשה חברת אלפא ביו טכ‪ .‬ציוד‬
‫חדשני ומתקדם אשר יביא לגידול של ‪ 40%‬בכושר‬
‫הייצור‪.‬‬
‫בחברת אלפא ביו טכ‪ .‬מאמינים כי שמירה על‬
‫עובדים בריאים ומאושרים היא המפתח להצלחה‬
‫ולכן ננקטים צעדים נרחבים להבטחת סטנדרטים‬
‫בריאותיים גבוהים עבור העובדים‪ .‬ולאספקת‬
‫סביבת עבודה נקייה ונוחה לעובדים‪.‬‬
‫לפרטים נוספים אודות סיורים מודרכים במפעל‬
‫ניתן ליצור קשר עם מחלקת שירות לקוחות‬
‫‪ ,03-9291000‬סניף רחובות ‪ .08-9366355‬כמו כן‬
‫ניתן להתעדכן כל העת באתר החברה בכתובת‪:‬‬
‫‪www.alpha-bio.co.il‬‬
‫הרצאות העשרה באלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬מחדשת את מתכונת ההרצאות‬
‫הפתוחות לציבור רופאי השיניים ומזמינה רופאי‬
‫שיניים להתארח במתחם החדש ולהרצאה‪.‬‬
‫בחודשים פברואר ומרץ ‪ 2012‬יתקיימו שתי הרצאות‬
‫העשרה‪.‬‬
‫ההרצאות הינן ללא עלות‪ ,‬ברישום מוקדם בלבד‬
‫ותתקיימנה במרכז האקדמי של אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫ברחוב בתנופה ‪ ,4‬קריית אריה‪ ,‬פ"ת (בית מולכו‬
‫קומה שנייה)‪ .‬לרשות המשתתפים בהרצאות חניה‬
‫בשפע ובחינם‪.‬‬
‫בסיום ההרצאה ניתן להתייעץ עם המרצה בנושא‬
‫הרלוונטי‪.‬‬
‫בחודש פברואר ‪ 2012‬תתקיים הרצאה בנושא‪:‬‬
‫"טיפול ברקמה רכה סביב שתלים"‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‪,‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫מומחה בפריודונטיה‪ 23.2.12 :‬בין השעות‪-16:00 .‬‬
‫‪.19:00‬‬
‫בחודש מרץ ‪ 2012‬תתקיים הרצאה בנושא‪" :‬הרכס‬
‫הספוג‪ ,‬פתרונות שיקומיים והתמודדות עם‬
‫סיבוכים"‪ ,‬ד"ר זאב אורמיאנר‪ ,‬האחראי על מרפאת‬
‫שיקום על שתלים בביה"ס לרפואת שיניים‪,‬‬
‫אוניברסיטת תל אביב‪ 29.3.12 :‬בין השעות ‪-17:00‬‬
‫‪.20:00‬‬
‫לפרטים ולהרשמה‪ :‬שי סלוצקי‪,‬מנהל מרכז הדרכה‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪03-9291039 , .‬‬
‫‪course@alpha-bio.net‬‬
‫חדש מ‪ - MIS-‬מוצר חדשני לכל רופאי‬
‫השיניים ®‪Perizone™ - PerioPatch‬‬
‫דיבידנט גאה להציג‬
‫מוצר חדש מבית ‪,MIS‬‬
‫המיועד‬
‫®‪PerioPatch‬‬
‫להפחתת סימפטומים‬
‫דלקת‬
‫המאפיינים‬
‫מקומית ע"י היצמדות‬
‫ולריריות‬
‫לחניכיים‬
‫הפה‪ .‬השימוש מתאים‬
‫לאחר מגוון רחב של‬
‫פרוצדורות‪ ,‬גם לאחר‬
‫ביקור אצל השיננית‪ ,‬התוצאות מידיות ותוך דקות‬
‫המתרפא יחוש הקלה בכאב‪ .‬המוצר פותח ע"י חברת‬
‫"איזון פארמה" הירושלמית ואושר ע"י ‪ CE‬ו‪.FDA-‬‬
‫נוחות השימוש‪ ,‬העדר תופעות לוואי והתוצאות‬
‫החד משמעיות אינם מותירים מקום לספק‪ .‬הבטיחו‬
‫למתרפאים שלכם את השירות המלא והטוב ביותר‪,‬‬
‫וחסכו מעצמכם את שיחת הטלפון באמצע הלילה‬
‫ ציידו מרפאתכם ב‪ .PerioPatch®-‬ההשקה בקרוב‪.‬‬‫פרטים בטלפון ‪1800-244-666‬‬
‫או במייל ‪shelly@divident.co.il‬‬
‫מבצע חסר תקדים בדיבידנט ‪-‬‬
‫קנה ‪ 6‬קרטורים קבל ‪ 1‬בונוס‬
‫דיבידנט שמחה להציג‬
‫בפניכם את הקרטור‪ ,‬מבנה‬
‫דמוי לוקייטור‪ .‬כעת בעלות‬
‫אטרקטיבית במיוחד‪1+6 -‬‬
‫ בקניית ‪ 6‬קרטורים במחיר‬‫‪ ₪ 310‬האחד‪ ,‬קרטור נוסף‬
‫בונוס ללא תשלום‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת‬
‫דיבידנט‪ ,‬משווקת ‪ MIS‬בטל' ‪1-800-244666‬‬
‫חדש באייבי דנטל ‪Low - P55 -‬‬
‫‪ - Connector‬מחבר קטן במיוחד‬
‫מחבר חדשני‪ ,‬קטן ונמוך במיוחד המאפשר חיבור‬
‫בין תותבות לשתלים‪ .‬השימוש ב‪ P55-‬פותח‬
‫אפשרויות חדשות בשיקום תותבות על‪-‬גבי שתלים‬
‫ומסייע לרופא המטפל לשפר את איכות חייהם של‬
‫מטופליו‪.‬‬
‫המבנה קיים בגובה ‪ 6-1‬מ"מ‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫ הפרופיל הנמוך מאפשר לרופא‬
‫לבצע תותבת על שתלים גם במקרים‬
‫שהמרווח הבין לסתי קטן‪.‬‬
‫ מבנה בעל רטנציה גבוהה במיוחד‪.‬‬
‫ נח ופשוט לשימוש‪.‬‬
‫ אינו מצריך מכשור מיוחד לצורך‬
‫הרכבה‪.‬‬
‫ כיפת מתכת קומפקטית‪.‬‬
‫לפרטים נוספים‪ ,‬ניתן לפנות למנהלי‬
‫הלקוחות באזורים השונים‪ ,‬בטל'‪08-8531388 :‬‬
‫או בפייסבוק‪www.ab-dent.com .‬‬
‫חדש באייבי דנטל ‪ - P4N -‬מבנה זוויתי‬
‫צר במיוחד‬
‫‪ P4N‬הוא מבנה זוויתי‪ ,‬העשוי מטיטניום‪ ,‬פרי פיתוח‬
‫מחלקת המחקר והפיתוח של אייבי דנטל‪ .‬מבנה זה‬
‫מעניק לרופא השיניים אפשרות לתקן מצב בו נשתלו‬
‫השתלים בזוויות ובמרווח בין שיני צר במיוחד‪ .‬מבנה‬
‫זה מצטרף למשפחת המבנים הקיימים של אייבי‬
‫דנטל‪ ,‬הנותנים לרופא פתרונות לעבודות מוברגות‬
‫(‪ P12‬ו‪ )P14-‬ולעבודות מודבקות‪.‬‬
‫המבנה קיים ב‪.15°-‬‬
‫לפרטים נוספים‪ ,‬ניתן לפנות למנהלי הלקוחות‬
‫באזורים השונים‪ ,‬בטל'‪ 08-8531388 :‬או בפייסבוק‪.‬‬
‫‪ - CAD CAM‬טכנולוגיה‬
‫אמיתית או רק מילים?‬
‫כיום יותר ויותר מטופלים דורשים שתלים איכותיים‪,‬‬
‫בעלי התאמה ביולוגית ואסתטית‪ .‬עובדה זו‪ ,‬יחד‬
‫עם החיפוש המתמשך אחר שיטות ייצור פריטים‬
‫יציבים לטווח הארוך‪ ,‬הניעו את התעשייה והמחקר‬
‫הטכנולוגי לערוך ניסויים בחומרים ושיטות חלופיות‬
‫ומהפכניות‪ .‬באופן זה‪ ,‬ומתוך שימושים רפואיים‪,‬‬
‫נולד ה‪( CAM-‬ייצור בסיוע מחשב) וה‪( CAD-‬תכנון‬
‫בסיוע מחשב) הדנטאלי‪.‬‬
‫טכנולוגיה זו מאפשרת לתכנן את השחזור באופן‬
‫וירטואלי על גבי מסך באמצעות תוכנה מיוחדת‪.‬‬
‫הנתונים המתקבלים מתהליך זה נשלחים למרכז‬
‫הייצור‪.‬‬
‫המודל או המטבע המיועד לייצור‪ ,‬נרשם באופן‬
‫וירטואלי באמצעות סורק תלת‪-‬ממדי‪.‬‬
‫בשלב הבא הפרויקט ייוצר באמצעות תהליך‬
‫טכנולוגי אשר ייבחר בהתאם לחומר הסופי הרצוי‪,‬‬
‫לבניית הגשר‪/‬כתר‪,CNC Milling,Laser fusing :‬‬
‫סטריאו‪-‬ליטוגרפיה‪ ,‬יצירת אב טיפוס‪ ,‬הזרקת‬
‫מתכת דיגיטאלית ועוד‪...‬‬
‫‪ FUSION‬משתמשת בגורמים ובאבקות שנחקרו‬
‫בקפידה לצורך שימוש בטכנולוגיות אילו והתהליך‬
‫כולו מתקיים בסביבה מבוקרת המונעת כל‬
‫אפשרות לחמצון‪.‬‬
‫הודות לצוות מקצוענים שכל אחד מהם מומחה‬
‫ידוע שם בתחומו‪ FUSION ,‬נמצאת כעת בעמדה‬
‫המתאימה להציע עבורך פתרונות טכניים יעילים‬
‫לצורך ביצוע עבודות אסטטיות ושימושיות ולספק‬
‫לך סיוע מהיר‪ ,‬בטוח ועקבי‪.‬‬
‫יתרונות‬
‫ דיוק קבוע ויציב‬
‫ שימוש במתכת חדשה בלבד‬
‫ פרויקט ממוחשב‬
‫ ללא בעיות האופייניות לטכניקת השעווה‬
‫ ללא השלכת שאריות‬
‫ ללא נקבוביות או אי‪-‬דיוקים‬
‫לפרטים נוספים ניתן ליצור קשר בטלפון‪:‬‬
‫‪03-6244487‬‬
‫או לאלון לוי בטלפון‪054-6652233 :‬‬
‫קורא צבע דיגיטאלי ‪ -‬ספקטרו שייד‬
‫מדויק‬
‫צבע‬
‫קורא‬
‫ואובייקטיבי הנותן תיאור‬
‫מפורט של צבעי השן‬
‫כולל‪ :‬חלוקה לאזורי צבע‪,‬‬
‫שקיפות‪ ,‬אופליות‪ ,‬צילום‬
‫‪ ,X-RAY‬להבים‪ ,‬ומיפוי‬
‫לאזורי חרסינה‪.‬‬
‫מצלם שיניים טבעיות או מלאכותיות בכל תנאי‬
‫האור‪.‬‬
‫יתרונות המכשיר‪:‬‬
‫‪ .1‬אמין‬
‫‪ .2‬קל לשימוש ‪ -‬בלחיצה‬
‫אחת צובר יותר מ‪ 2-‬מיליון‬
‫יחידות מידע עבור כל‬
‫תמונה‬
‫‪ .3‬מהיר לשימוש ‪ -‬פחות‬
‫משניה לניתוח‬
‫‪ .4‬תקשורת נוחה (‪)USB‬‬
‫‪ .5‬ניהול מידע נח ‪-‬‬
‫שומר את המידע בתיק‬
‫אינדיווידואלי לכל פציינט‬
‫‪ .6‬מבוסס על קריאה אובייקטיבית של ספקטרום‬
‫כרומת הצבע‬
‫‪ .7‬נייד וקטן‬
‫לפרטים נוספים נא ליצור קשר עם א‪.‬לוי דנטל דפו‬
‫טלפון‪03-5173150 :‬‬
‫‪53‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫מאז היווסדה ‪ ,‬בשנת ‪,1932‬‬
‫חברת ספטודונט אימצה את‬
‫המסורת של פיתוח‬
‫מגוון רחב של מוצרים דנטאליים‪ .‬גישה זו הינה נדבך‬
‫חשוב ביותר‪ ,‬התורם לקביעת מעמדו של רופא‬
‫השיניים בעיני מתרפאיו ואת יחסיו ואת יחסיו איתם‪.‬‬
‫במרוצת כל השנים הללו‪ ,‬ספטודונט משקיעה‬
‫משאבים רבים בקווי ייצור מודרניים ופיתוח מוצרים‬
‫איכותיים‪ ,‬אמינים ובטוחים‪ .‬לא פלא איפוא שקיום‬
‫מופצים המוצרים של ספטודונט ב‪ 150-‬מדינות‬
‫מסביב לעולם‪.‬‬
‫לספטודונט יש את נתח השוק הגדול ביותר בארה"ב‬
‫לתרופות דנטאליות‪ ,‬והיא אחת מבעלות המספר‬
‫הרב ביותר של זריקות דנטאליות המאושרות על‬
‫ידי רשות התרופות האמריקאית‪ .‬הוא הדין בשוק‬
‫התרופות הדנטאליות היפני‪ .‬שני שווקים אלה‬
‫ידועים בדרישותיהם הגבוהות והמחמירות ביותר‬
‫להתרת שיווק תכשירים‪.‬‬
‫ספטודונט הינה היצרנית הגדולה בעולם של זריקות‬
‫דנטאליות‪ .‬היקף הייצור מגיע לכדי ‪ 500‬מיליון זריקות‬
‫בשנה‪ ,‬שהם מעל למחצית הייצור השנתי העולמי‪.‬‬
‫חומרי ההרדמה של ספטודונט מיוצרים במתקנים‬
‫המתקדמים ביותר בעולם‪ ,‬העובדים מסביב לשעון‬
‫במטרה לספק את התצרוכת הגוברת‪ .‬בקרת איכות‬
‫קפדנית וייצור אוטומטי לחלוטין הם חלק בלתי נפרד‬
‫מהתהליך‪ .‬כל תהליך הייצור של חומרי ההרדמה‬
‫מלווה ב‪ 27-‬בדיקות שונות‪ ,‬אשר הודות להן‪ ,‬מקבל‬
‫רופא השיניים את הזריקות הבטוחות ביותר‪.‬‬
‫ סקנדיקאין ‪ 3%‬ללא מיצר כלי דם‬
‫ קסילונור ‪ 3%‬נור אדרנלין‬
‫ ליגנוספאן ‪ 2%‬ספיישל‬
‫ ספטאנסט ‪( 1:100000‬ארטיקאין)‬
‫א‪ .‬לוי גאה להציג מגוון מוצרים דנטאליים איכותיים‬
‫מתוצרת "ספטודונט" לשירות רופאי השיניים‪:‬‬
‫‪ - LARGAL ULTRA .1‬נוזל להרחבת תעלת השורש‪.‬‬
‫‪ - ISODAN .2‬תכשיר לטיפול ברגישות בצוואר השן‪.‬‬
‫‪ - ENDOSOLV E .3‬תכשיר להמסת גוטה פרכה‬
‫בתעלת השורש‪.‬‬
‫‪ - HYDROL .4‬נוזל לייבוש החלל לפני סתימה‪.‬‬
‫‪ - R-4 .5‬תכשיר לחיטוי תעלת השורש‪.‬‬
‫‪ - RESORCELL .6‬אבקה לעצירת דימום אחרי עקירה‪.‬‬
‫‪ - SEPTO PACK .7‬תחבושת פריודונטלית אחרי‬
‫ניתוחי חניכיים‪.‬‬
‫‪ - RTR .8‬תכשיר לעידוד צמיחת עצם במזרק או‬
‫בקונוסים‪.‬‬
‫‪ - PERFEXIL .9‬חומר למטבעים על בסיס פוליויניל‬
‫סיליקון הידרופילי (פאטי ‪ +‬ווש)‪.‬‬
‫‪ - BIO-DENTIN .10‬תחליף דנטין טבעי‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ולדוגמאות חינם ניתן ליצור קשר‬
‫עם א‪.‬לוי דנטל בטלפון ‪03-5173150‬‬
‫‪54‬‬
‫קורס שיקום אסתטי ע"ג שתלים בלסת‬
‫מחוסרת שיניים‬
‫בהנחיית ד"ר הראל סימון וד"ר דבורה שוורץ‪-‬ארד‬
‫ד"ר הראל סימון בוגר האוניברסיטה העברית י‪-‬ם‪,‬‬
‫התמחה בשיקום בביה"ס לרפואת שיניים באוניברסיטת‬
‫‪ UCLA‬בארה"ב‪ .‬ד"ר סימון עובד במרפאת מומחים‬
‫בבוורלי הילס‪ ,‬קליפורניה ופרופסור קליני בביה"ס‬
‫לרפואת שינים באוניברסיטת ‪ USC‬בקליפורניה‪.‬‬
‫הקורס מיועד‪ :‬לרופאי שיניים וטכנאים‬
‫חלק עיוני‪ :‬כלים אבחנתים‪ ,‬תכנון ועיצוב פונטיקים‪,‬‬
‫חרסינה בצבע החניכיים‪ ,‬שחזור זמני קבוע או נשלף?‬
‫טכניקת ה‪ ,Conversion prosthesis-‬שיקולים כירורגיים‬
‫ועוד‪.‬‬
‫סדנת תרגול מעשית‪ :‬התאמה פאסיבית של שיקומים‬
‫גדולים ע"ג שתלים‪ ,‬למידה ותרגול של בדיקת‬
‫התאמה של שלדי טיטניום וזירקוניה לשיקום פה‬
‫מלא‪ ,‬סימולציות של מגוון סיטואציות קליניות לצורך‬
‫לימוד על התאמת שיקומי ‪ CAM/CAD‬אמיתיים‪.‬‬
‫תאריכי הקורס‪ 22 ,20 ,19 :‬באפריל ‪( 2012‬חמישי‪,‬‬
‫שישי וראשון) שני ימי הרצאות ויום תרגול מעשי‪.‬‬
‫מיקום‪ :‬מרכז כירורגי שוורץ‪-‬ארד‪ ,‬דרך הראשונים ‪,62‬‬
‫רמה"ש‬
‫יוגש כיבוד‪.‬‬