על מנת להוריד את טופס הבקשה לביקור התייחדות.

‫הקונסוליה הכללית של ישראל‬
‫לפלורידה ופורטו ריקו ‪ -‬במיאמי‬
‫‪Consulate General of Israel‬‬
‫‪to Florida and Puerto Rico – in Miami‬‬
‫משרד הביטחון ‪ -‬טופס בקשה לנסיעת התייחדות למשפחה שכולה‬
‫פרטי החלל (ז"ל)‪:‬‬
‫שם פרטי‬
‫פרטי מבקש‬
‫מספר תיק במשרד הביטחון‬
‫שם המשפחה‬
‫בית הקברות בו קבור החלל‬
‫תאריך הנפילה‬
‫הבקשה‪:‬‬
‫‪:‬‬
‫שם פרטי (בהתאם לדרכון)‬
‫אנגלית‬
‫עברית‬
‫סוג דרכון‬
‫שם המשפחה (בהתאם לדרכון)‬
‫אנגלית‬
‫עברית‬
‫מספר דרכון‬
‫המיקוד ‪Zip Code‬‬
‫יום‬
‫תוקף דרכון‬
‫שנה‬
‫קירבת מבקש הבקשה (לסמן בעיגול)‬
‫המען הנוכחי‬
‫הישוב והמדינה ‪City/Town & State‬‬
‫מספר פקס‬
‫תאריך לידה‬
‫חודש‬
‫מספר תעודת זהות‬
‫אלמן‪/‬אלמנה‬
‫אח‪/‬אחות‬
‫אב‪/‬אם‬
‫יתום‪/‬יתומה‬
‫תאריך ביקור התייחדות אחרון‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫מס' טלפון בבית‬
‫מס' פלאפון‬
‫רחוב ‪Street Address‬‬
‫דואר אלקטרוני (אימייל)‬
‫מספר טלפון בעת השהייה בארץ‬
‫פרטי הנסיעה המבוקשת‪:‬‬
‫יום‬
‫תאריכי ביקור‬
‫עד תאריך (כולל)‬
‫מתאריך‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫יום‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫שדה התעופה המבוקש בארה"ב‬
‫מושב בטיסה (לסמן בעיגול)‬
‫חלון‬
‫מעבר‬
‫אמצע‬
‫ארוחות בטיסה‬
‫רגיל‬
‫צמחוני‬
‫זמן טיסה מועדף (לסמן בעיגול)‬
‫חזור‬
‫הלוך‬
‫כשר‬
‫יום‬
‫ערב‬
‫לילה‬
‫יום‬
‫ערב‬
‫לילה‬
‫בקשות וצרכים מיוחדים‬
‫הסדרי הסעה‬
‫הסדרי שהייה (לסמן בעיגול)‬
‫השתתפות בסך ‪ ₪ 565‬לכל תקופת השהייה‬
‫בקשה לבית מלון הסמוך למקום קבורת‬
‫החלל (‪ 6‬לילות פנסיון מלא)‬
‫בישראל‪ :‬ישנה זכאות להחזר מוניות לשדה התעופה וחזרה בארה"ב ובישראל וכן לבית‬
‫העלמין וחזרה עד סכום של ‪ - ₪ 00511‬מותנה בהצגת קבלות מקוריות‪.‬‬
‫מתאריך‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫עד תאריך (כולל)‬
‫שנה‬
‫עיר מבוקשת ___________________‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫בחו"ל‪ :‬ישנה זכאות להחזרי תשלום עבור נסיעות במונית לשדה התעופה וחזרה‪ 0‬כנגד הצגת‬
‫קבלות מקוריות‪.‬‬
‫לצורך קבלת תשלומים יש למלא את הפרטים הבאים‪:‬‬
‫מספר חשבון בנק בארץ‬
‫מספר סניף‬
‫שם הבנק‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת שאי ני מקבל‪/‬ת הטבות בלעדיות המגיעות לבני משפחות שכולות החיים במדינת ישראל‪.‬‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת שהנני מתגורר‪/‬ת באופן קבוע בחו"ל‪ 0‬מתאריך_______________‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי הובא לידיעתי שבמידה ולא אודיע על ביטול המלון עד ‪ 84‬שעות לפני הגעתי אחויב בעלות המלון‪.‬‬
‫הנני מתחייב שלא לבצע שינויים במועד הטיסות‪ 0‬ולנסוע אך ורק בתאריכים המאושרים ע"י משרד הביטחון‬
‫תאריך‪ Date: / / :‬חתימה ‪Signature X______________________X‬‬
‫ניתן לשלוח את טופס הבקשה באמצעות דואר אלקטרוני (אימייל) או פקס‪.‬‬
‫בברכה‪ 0‬ניר לרמן‬
‫‪Tel (305) 925.9452 ∙ Fax (305) 925.9451 ∙ israelihouse@miami.mfa.gov.il‬‬
‫‪100 North Biscayne Blvd. Suite 1800 Miami, Florida 33132‬‬