ANGELIN DOMSKI SKLAD Dijaškega doma Tabor Vidovdanska 7

ANGELIN DOMSKI SKLAD
Dijaškega doma Tabor
Vidovdanska 7
1000 Ljubljana
VLOGA ZA PODPORO IZ
ANGELINEGA DOMSKEGA SKLADA
1. PODATKI O PROSILCU:
Priimek in ime:_______________________________________ Datum rojstva: _________
Naslov stalnega bivališča: ______________________________ Številka pošte: _________
Šola in razred: _______________________________________ Vzgojna skupina: _______
2. PODATKI O ČLANIH DRUŽINE, ŽIVEČIH V SKUPNEM GOSPODINJSTVU,
vključno z vlagateljem:
STATUS (označite z ustrezno številko): 1. kmet, 2. obrtnik, 3. podjetnik, 4. delavec, 5.
strokovnjak (navedite poklic), 6. gospodinja, 7. nezaposlen, 8. brezposeln, 9. predšolski, 10.
osnovnošolec, 11. srednješolec, 12. študent, 13. delo v tujini.
priimek in ime
sorodstvo
3. ŽIVIM (obkrožite številko):
1. brez staršev
2. z enim staršem
leto
vpisa
v DDT
leto
rojstva
zaposlen oz.
se šola v …
3. z obema staršema
zavezanec
za napoved
dohodnine
(da / ne)
4. v rejniški družini
4. UČNI USPEH v lanskem šol. letu: ………………… /, v prejšnji konferenci: ……………..
5. ŠTIPENDIJE: 1. DA
2. NE (obkroži)
Če DA:
V preteklem šolskem letu sem prejemal/a (obkroži črko): A
B
C
D
E
republiško štipendijo
Zoisovo štipendijo
kadrovsko štipendijo
podjetnikovo štipendijo
………….…………………
Navedi, za katero si zaprosil/a v tekočem šolskem letu:
……………………………….…………………………………………………………………..
Navedi, zakaj nisi zaprosil/a:
…….…………………………………………………..................................................................
…………………………………………………………………………….……………………..
.…………………………………………………………………………………………………..
6. PRILOGE
 kopija odločbe Centra za socialno delo o otroškem dodatku za leto 2013 (obvezno!),
 kopija odločbe o prejemanju štipendije.
7. PRIPIS VLAGATELJA ALI STARŠEV O RAZMERAH, KI LAHKO VPLIVAJO
NA PODELITEV PODPORE):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. IZJAVA VLAGATELJA IN NJEGOVIH STARŠEV:
S podpisom potrjujem, da sem posredoval resnične in točne podatke z vsemi zahtevanimi
dokazili.
Kraj in datum:
Podpis vlagatelja:
Podpis staršev (skrbnikov):
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Mnenje matičnega vzgojitelja (vzgojna odzivnost, aktivnosti v domu):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Izpolni sklad:
štev. vloge
datum
prejetja
vloge
datum
obravnave
vloge
oddobreno
DA
v višini
%
oddobren
znesek v
€
SKLEP
(datum)
/ NE
Predsednik Angelinega domskega sklada:
Andrej Čepin, vzgojitelj