MR VPRAŠALNIK - soglasje za izvedbo preiskave

DIGITALNA SLIKOVNA DIAGNOSTIKA d.o.o.
PUHOVA ULICA 9 a, 2250 PTUJ (industrijska cona)
Tel.: 02 772 0731, Fax.: 02 772 0730
E-mail: slikovnadiagnostika@gmail.com
SPOŠTOVANI PACIENT- KA!
Od vašega lečečega zdravnika ste bili napoteni na magnetno resonanco. Prosimo Vas, da si
preberete naslednje informacije in odgovorite na sledeča vprašanja. Na vsa dodatna vprašanja smo
Vam na voljo na tel. št. 02 772 07 31
NAROČENI STE: __________. 2015, OB _____::: URI!
Izvide in slike (na CD-ju!) Vam pošljemo v roku 7 DNI na domači naslov s
priporočeno pošiljko (stroške poštnine krijete sami) ali dvignete osebno!
•Kaj je magnetna resonanca?
Magnetna resonanca (MR) je tehnika slikanja človeškega telesa z uporabo magnetnega polja,
radijskih valov in računalnika. Naprava ne uporablja rentgenskih žarkov in po vseh do sedaj znanih
podatkih ni zdravju škodljiva.
.
•Kako poteka preiskava?
Preiskava poteka glede na del telesa od cca. 20 do 30 min. Med preiskavo ležite v“tunelu“. Med
preiskavo se bo slišal glasen hrup. Zelo pomembno je, da ste med preiskavo sproščeni in se ne
premikate, kajti vsak premik vpliva na kvaliteto slike.
•Zakaj kontrastno sredstvo?
Glede na preiskavo in napotno diagnozo je včasih potrebno v žilo vbrizgati kontrastno sredstvo, ki
omogoča natančnejšo oceno bolezensko spremenjenih tkiv.
•Stranski učinki kontrastnega sredstva?
Na mestu vboda lahko pride do hematoma (modrica) v redkih primerih do infekcije. Normalno
reakcijo na kontrastno sredstvo lahko pacient čuti kot „topel“ občutek po telesu.
Občasno se pojavijo lažji stranski učinki, kot so: izpuščaj, nihanje krvnega tlaka, slabost, bolečina.
V zelo redkih primerih pride do težkih stranskih učinkov, kot so: težko dihanje, nenadni padec
krvnega tlaka, motnje srčnega ritma in krčev.
Kot pri vsakem medicinsko diagnostičnem posegu obstaja možnost življenjske ogroženosti, katera
je pri naših preiskavah izredno redka (1:10.000). V primeru stranskih učinkov Vam je na razpolago
zdravniška pomoč.
Ime in priimek:
_________________________________
Datum rojstva:
_________________;
Tel. številka:______________________
Prosimo Vas, da z DA ali NE odgovorite na naslednja vprašanja (ustrezno obkrožite):
1.Ste že kdaj bili na MR preiskavi?
DA
NE
2.Ali imate srčni vzpodbujevalnik ali umetno srčno zaklopko?
DA
NE
3. Ali imate inzulinsko črpalko?
DA
NE
DA
NE
DA
NE
6. Ali imate vgrajeno kirurško ploščico, vijake, sponke,piercing...?
DA
NE
7. Ali imate kovinsko opornico znotraj žile, žolčevodov, sečevodov?
DA
NE
8. Ali imate očesno, ušesno ali zobno protezo?
DA
NE
9. Ali ste noseči (v prvem tromesečju nosečnosti MR-ja ne delamo!!!)
DA
NE
10. Ali imate strah pred zaprtim prostorom (klavstrofobijo)?
DA
NE
4. Obstajajo kakršnekoli alergije na zdravila, cvetni prah,
kontrastna sredstva...?
5. Se zdravite ali ste se zdravili zaradi kakršnih ledvičnih bolezni
* če ste, katere (zvišan kreatinin?). Vrednost:_________
(med preiskavo se radiolog lahko odloči za intravenozno injekcijo
kontrastnega sredstva, ki pomaga k zanesljivejši diagnozi).
11. Vaša telesna teža ………… kg.
12. Ste bili kdaj operirani ali poškodovani na območju (delu telesa), ki bo pregledano?
__________________________________________________________
_________________________________________________________
Če ste na katero vprašanje odgovorili z DA, nas pokličite na tel. št. 02 772 0731!
Ko pridete na preiskavo prinesite: ZDRAVSTVENO IZKAZNICO (sicer vas obravnavamo kot
samoplačnika), izpolnjen VPRAŠALNIK, kopije IZVIDOV in SLIK že morebitnih opravljenih
predhodnih preiskav (RTG, UZ, CT, MR).
V kolikor slik ob preiskavi niste prejeli, jih pridobite (Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP ) določa,
da je dolžnost pacienta dati vse potrebne in resnične informacije v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem,
ki so mu znane in so pomembne za nadaljnjo zdravstveno oskrbo ali zdravljenje.)
S svojim podpisom potrjujem, da sem prebral(a) in razumel(a) način in pogoje za izvedbo
slikanja z MR, če je treba, tudi s kontrastnim sredstvom in izražam pristanek na slikanje.
____________________
____________________________
Datum
Bolnik/bolnica oz. starši ali skrbnik