Iztok Štrumbelj-Podatki o občutljivosti izbranih bakterij za antibiotike

Podatki o občutljivosti izbranih bakterij č
za antibiotike v Sloveniji
za antibiotike v Sloveniji in
predstavitev Slovenske komisije za ugotavljanje
predstavitev Slovenske komisije za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ)
Iztok Štrumbelj
Ljubljana, 18. november 2011 Ljubljana,
18. november 2011
Posvetovanje ob mednarodnem dnevu preudarne rabe antibiotikov
1
Pojasnilo opozorilo
Pojasnilo ‐
Podatki o občutljivosti bakterij v tej spletni predstavitvi so ogrodje za
predavanje ob mednarodnem dnevu antibiotikov
antibiotikov, povzetek rezultatov iz
različnih virov, brez opisa metod, okoliščin in razprave - to pa so bistveni
elementi, ki razložijo okoliščine in morebitne omejitve uporabe podatkov.
Zato so podatki uporabni le za namen predavanja: predstaviti oris stanja na
področju odpornosti v Sloveniji in nekatere trende razvoja odpornosti.
Namen je dobiti vpogled v celoto
celoto, v pereče probleme
probleme, ki se kažejo
kažejo.
Za druge namene (npr. za citiranje številk o deležu odpornih bakterij ali za
razmišljanje o izkustvenem zdravljenju) podatki niso uporabni. Za te
namene je potrebno uporabiti druge vire.
Na p
predavanju
j jje namen p
podatkov razumljiv,
j ,p
poslušalci imajo
j možnost
vprašanj, v spletnem gradivu pa to ni samoumevno, bralec ne more
spraševati, zato je pred vsebino dodano to pojasnilo - opozorilo.
2
Uvod
Predavanje sem pripravil po naključju ‐ kot podpredsednik SKUOPZ‐a nadomeščam predsednico ki je dlje časa službeno odsotna
nadomeščam predsednico, ki je dlje časa službeno odsotna.
Trenutek ni običajen, gre za trenutek, ko svetu in z njim nam pri nekaterih pogostih bakterijah uhaja iz rok pomemben vir zdravljenja protimikrobna pogostih bakterijah uhaja iz rok pomemben vir zdravljenja –
protimikrobna
zdravila.
Gripa pride Gripa
pride – in odide. Odpornost pride in odide Odpornost pride – in (praviloma) ne odide. V tem je in (praviloma) ne odide V tem je
problem. Ukrepati je potrebno čim prej in čim bolj učinkovito.
Pri pripravi podatkov je nesebično sodelovalo ogromno sodelavcev. Hvala.
Pri pripravi podatkov je nesebično sodelovalo ogromno sodelavcev. Hvala.
3
Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ)
Ustanovitelj SKUOPZ‐a: RSK za klinično mikrobiologijo in imunologijo. Naloge:
• metodologija testiranja občutljivosti mikrobov za protimikrobna zdravila (PMZ)
gj
j
j
p
(
)
• spremljanje odpornosti mikrobov. Sestava SKUOPZ –a:
• predstavniki vseh mikrobioloških laboratorijev, ki se ukvarjajo s kliničnim testiranjem bakterij na občutljivost za antibiotike in imajo dovoljenje za delo MZ
• strokovnjak za področje odpornosti mikrobov Inštituta za varovanje zdravja RS (IVZ)
Predsednica SKUOPZ‐a: prof. dr. Katja Seme.
Prvi sestanek: november 2010. Posebni finančni in človeški viri za delo SKUOPZ ‐a :
•ne obstajajo
•spletna stran gostuje na strani Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo MF Lj (IMI)
•spletna stran gostuje na strani Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo MF Lj (IMI)
Slovenian Antimicrobial Susceptibility Testing Committee
(SKUOPZ)
4
Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ)
Rezultati
Delujoča spletna stran: hitro jo najdemo, če v spletni iskalec vtipkamo SKUOPZ.
Delovne skupine so pripravile strokovno gradivo za mikrobiologe.
Marec 2011; uvedba spremenjenih smernic CLSI v laboratorije in sporočilo za klinične Marec
2011; uvedba spremenjenih smernic CLSI v laboratorije in sporočilo za klinične
zdravnike: “Novosti v interpretaciji antibiograma – 1. marec 2011” (glej splet)
September 2011; spletna objava občutljivosti pomembnih bakterij September
2011; spletna objava občutljivosti pomembnih bakterij ‐ izolati iz leta 2009 izolati iz leta 2009
– povzetek objavljenih člankov. November 2011; SKUOPZ zbere nove podatke o občutljivosti za izbrane bakterije (izolati ;
p
j
j (
iz let 2010 in 2011 – predstavljeni v nadaljevanju).
5
Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila (SKUOPZ)
Prihodnost SKUOPZ‐a?
Razvidna bo na spletni strani.
Objava podatkov na spletni strani: nedorečeno vprašanje.
Objava podatkov na spletni strani: nedorečeno vprašanje.
Želja: izhodiščno mesto za slovenske zdravnike, kjer bi našli:
‐ podatke
‐ spletne povezave za področje odpornosti mikrobov in interpretacijo antibiograma.
6
Podatki o občutljivosti izbranih Podatki
o občutljivosti izbranih
bakterij za antibiotike
v Sloveniji CILJI:
PREGLED OBČUTLJIVOSTI NAJPOMEMBNEJŠIH BAKTERIJ
PREGLED OBČUTLJIVOSTI NAJPOMEMBNEJŠIH BAKTERIJ
OPOZORITI NA NAJBOLJ PEREČE PROBLEME
1. Po Gramu pozitivne bakterije.
2. Najpogostejše večkratno odporne bakterije.
3 Po Gramu negativne bakterije.
3.
P G
ti
b kt ij
7
Izvor podatkov za predavanje
Izvor podatkov za predavanje
1. Objavljeni viri: navajam kot Vir:… Najpomembnejši objavljeni vir so podatki EARS‐Neta (prej EARSS): številke so vzete iz prosto dostopnih objav na spletni strani ECDC‐ja, izvirajo iz Slovenije, vodji slovenske mreže EARS‐Net sta Jana Kolman (IVZ) in prof. dr. Manica Mueller Premru (IMI), sodelujejo pa vsi slovenski laboratoriji. EARS N t izolati so izolati iz invazivnih okužb, v glavnem izolati iz hemokultur.
EARS‐Net
i l ti i l ti i i
i ih k žb
l
i l ti i h
k lt
2. Neobjavljeni podatki:
• različne že prej delujoče skupine navajam kot: “Podatke posredovali: NN in sodelavci”. NN je vodja skupine, posredovalec podatkov. Gre za številna izrazito skupinska dela, sodelujoči laboratoriji in osebe so številni in naštevanje žal ni možno
laboratoriji in osebe so številni in naštevanje žal ni možno. • za to predavanje zbrane podatke SKUOPZ‐a navajam kot: “Izvor podatkov: Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011.”
,
Iz laboratorijev, članic SKUOPZ‐a, so “Podatke SKUOPZ‐a, zbrane za dan antibiotikov 2011,” priskrbeli (po abecedi priimka): Tatjana Harlander, Martina Kavčič, Slavica Lorenčič Robnik, Irena Piltaver Vajdec, Mateja Pirš, Helena Ribič, Iztok Štrumbelj, Barbara Zdolšek.
Š
8
SPLOŠNO O ZBIRNIH ANTIBIOGRAMIH:
Zapleteno strokovno delo mikrobiologov.
Številne pasti in odločitve, potrebno poznati številne okoliščine in namen predstavitve, v besedilu interpretirati in poudariti okoliščine (primer: zbirni antibiogram bolnišnice ni primeren za pripravo smernic za izkustveno zdravljenje nezapletenih okužb sečil v splošni ambulanti in ne v intenzivni enoti bolnišnice).
Prvi ključni korak je izbor antibiotikov za rutinski dnevni antibiogram.
Podatki za antibiotike, ki so testirani le pri izbranih izolatih, lahko zelo zavajajo! (Zato jih v tem predavanju ni.)
SKUPNO PRIKAZANIM ZBIRNIM ANTIBIOGRAMOM JE:
SKUPNO PRIKAZANIM ZBIRNIM ANTIBIOGRAMOM JE:
Antibiogrami so bili narejeni po CLSI smernicah (izjema: rod Campylobacter ‐ francoske smernice).
U št
Upoštevan je le prvi izolat bolnika v določenem obdobju. En izolat = en bolnik.
j l
i i l t b l ik d l č
bd bj E i l t
b l ik
Bolnišnični izolat pomeni le to, da je bila kužnina izolata poslana iz bolnišnice.
Predstavljeni so le podatki, ki zajemajo večji del Slovenije in veliko število izolatov. Leto ki je navedeno v naslovu grafa je leto ko so bili izolati osamljeni
Leto, ki je navedeno v naslovu grafa, je leto, ko so bili izolati osamljeni.
Uporabljene kategorije so “semaforsko” obarvane: • S –
S senzitivnost = občutljivost za PMZ (zelena)
senzitivnost občutljivost za PMZ (zelena)
• I – intermediarnost = vmesna občutljivost / odpornost za PMZ (rumena)
• R – rezistenca = odpornost proti PMZ (rdeča).
9
Po Gramu pozitivne bakterije
Po Gramu pozitivne bakterije
10
Streptococcus pyogenes, izolati iz dihal, N = 730, 2008
Penicilin
% S
% I % R
100
Eritromicin
0
95
Klindamicin
1 4
97
Tetraciklin
02
95
0%
10%
20%
30%
40%
50%
0 4
60%
70%
80%
90%
100%
“ Podatke posredovali: Iztok Štrumbelj in sodelavci (spremljanje občutljivosti izolatov iz dihal)”. 11
Streptococcus pneumoniae, invazivni izolati , N
N=231*,
231 , 2010,
interpretirano po kriterijih za meningitis, prikazan je odstotek "S“
Penicilin, i. v.
82,8
Cefotaksim
95 2
95,2
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
Od 2007 do 2010 ni bilo velikih sprememb v občutljivosti pnevmokokov.
V spodaj navedenem viru je poleg podatkov o občutljivosti temeljita razprava o MIK‐
ih, odmerkih in zdravljenju pnevmokoknih okužb.
ih, odmerkih in zdravljenju pnevmokoknih okužb.
*Vir: Paragi M, Čižman M, Kastrin T, Mioč V et al. Občutljivost pnevmokokov za antibiotike v Sloveniji in pristop k zdravljenju.
j
p
j p
p
j j
In: Beović B, Strle F, Tomažič J, editors. Infektološki simpozij 2011. Problemi protimikrobne odpornosti v Sloveniji: ali znamo odgovoriti? Nalezljive izpuščajne bolezni; 2011 apr. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD, 2011; 11‐20. 12
Streptococcus pneumoniae, izolati iz dihal, N=845, 2008,
nemeningealni kriteriji (ne veljajo za meningitis)
Penicilin, i. v.
% S
% I 99,3
Penicilin, oralni
0,6 0,1
83
2
15
Cefotaksim
98
Eritromicin
2 0,4
82
Klindamicin
17
0
88
Tetraciklin
0
86
SXT: sulfa.- trim.
22
1
100
0%
10%
20%
30%
40%
50%
11
14
0
77
Moksifloksacin
% R
0
60%
70%
80%
90%
100%
“ Podatke posredovali: Iztok Štrumbelj in sodelavci (spremljanje občutljivosti izolatov iz dihal)”. 13
Enterococcus faecalis, 2009
‐Občutljivost (S) za ampicilin > 99 %
‐Občutljivost (S) za vankomicin > 99 %
j
( )
‐ pri 56% je ohranjen sinergizem gentamicina z ampicilinom ali vankomicinom (ni “high level gentamicin resistance”)
Enterococcus faecium, 2009
‐Občutljivost (S) za ampicilin 6 %
‐Občutljivost (S) za vankomicin 96 %
‐pri
pri 42 % je ohranjen sinergizem gentamicina z ampicilinom ali vankomicinom (ni 42 % je ohranjen sinergizem gentamicina z ampicilinom ali vankomicinom (ni
“high level gentamicin resistance”)
Odpornost proti vankomicinu (VRE) je padla s 13 % leta 2008 na 4 % leta 2009.
Odpornost proti vankomicinu (VRE) je padla s 13 % leta 2008 na 4 % leta 2009
Vir: ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of EARS‐Net Stocholm: ECDC; 2010
Annual report of EARS‐Net. Stocholm: ECDC; 2010 14
“Podatke posredovali: Jana Kolman in sodelavci slovenskega dela mreže EARS‐Net"
15
S. aureus, odporen proti oksacilinu = MRSA = 8 % Staphylococcus aureus, bolnišnični izolati 2010
Penicilin
17
% S
% I % R
83
Oksacilin
92
SXT: sulfa.
sulfa - trim.
trim
8
99
1
Vankomicin
100
0
Linezolid
100
0
Eritromicin
87
Klindamicin
13
89
Tetraciklin
10
96
Ciprofloksacin
4
89
Mupirocin*
9
99
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1
60%
70%
80%
90%
100%
*Mupirocin‐ uporaben za dekolonizacijo nosilcev bakterije S. aureus. Izvor podatkov: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
16
Najpogostejše proti protimikrobnim zdravilom večkratno odporne bakterije (MDR):
Najpogostejše proti protimikrobnim zdravilom večkratno odporne bakterije (MDR):
• MRSA = proti meticilinu (oksacilinu) odporni Staphylococcus aureus
• ESBL‐Escherichia coli
• ESBL‐Klebsiella pneumoniae
(ESBL je kratica za = extended spectrum beta‐lactamase = betalaktamaza razširjenega spektra)
Razlike med E. coli in K. pneumoniae : •
ESBL‐K. pneumoniae je pogosteje bolnišnična bakterija.
•
ESBL‐E. coli pogosto prihaja iz domačega okolja, nato pa kroži med domačim okoljem, socialnimi institucijami in bolnišnicami. Povzroča veliko število bakterijskih okužb!
Nedavna nizozemska študija prepričljivo navaja možnost za “prenos ESBL genov, plazmidov in izolatov E. coli od perutnine na človeka, najverjetneje skozi prehransko verigo”.*
•
* Vir: Leverstein‐van Hall MA et al. Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids and strains. Clin Microbiol Infect 2011 Jun; 17:873
17
Pomen molekularnih metod za razumevanje ESBL‐E. coli *
Leta 2007 in 2008 na Koroškem, leta 2010 pa v Pomurju ugotovijo nenaden porast števila okužb z ESBL‐ E. coli. Večina bolnikov prihaja od doma.
Skupaj 44 izolatov ESBL‐ E. coli pošljejo na Biotehniško fakulteto. Identični rezultati obeh regij:
doc. dr. Jerneja Ambrožič Avguštin v laboratoriju za molekularno biologijo ugotovi:
1. da ima večina izolatov genski zapis za betalaktamaze CTX‐M, podskupina M1.
2. ugotovi, da 77 % izolatov ESBL‐ E. coli pripada sekvenčnemu tipu ST 131. *IZVOR PODATKOV
1. Vir: Piltaver Vajdec I et al. Regionalni pristop k obvladovanju okužb, ki jih povzročajo bakterije, ki izločajo encime ESBL, na Koroškem. In: Beović B, Strle F, Tomažič J, editors. Infektološki simpozij Problemi protimikrobne odpornosti v Sloveniji: ali znamo odgovoriti? Nalezljive izpuščajne bolezni; 2011 apr. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje SZD, 2011; 152 – 61.
2. Podatke posredovala: doc. dr. Jerneja Ambrožič Avguštin
18
Escherichia coli ST131*
Escherichia coli, ST131*
Sevi te sekvenčne skupine
p v istem sevu p
pogosto
g
združijo
j p
prejj redko skupaj
p jp
prisotne lastnosti. To so:
1. povečana virulenca (filogenetska skupina B2)
2. odpornost proti protimikrobnim zdravilom (predvsem zaradi ESBL )
3. povečana sposobnost preživetja (“fitness”, biofilmi).
Te lastnosti omogočajo hitro širjenje ESBL – E. coli ST 131.
•
•
ST131 je sekvenčna skupina, ugotovljena z molekularno metodo MLST. MLST
temelji na primerjavi zaporedij sedmih gospodinjskih genov. Na osnovi tega
lahko seve uvrstimo v t.i. sekvenčne skupine (angl.sequence type; ST).
Sevi te skupine
k
se od
d leta
l
2006 globalno
l b l zelo
l hitro
h
š
širijo.
19
EARS-Net, slovenski izolati od 2006 do 2009 , gibanje odstotkov
večkratno odpornih izolatov med vsemi izolati posamezne vrste
35
34
30
28
25
26
K. pneumoniae ‐ % R na cef. III. gen (> 90% = ESBL)
f
(
)
24
20
S. aureus ‐ % MRSA
15
E. coli ‐ % R na cef. III. gen (>90 % = ESBL)
10
10
8
7
7
7
5
4
4
2
0
2006
2007
2008
2009
Vir: ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of EARS‐Net. Stocholm: ECDC; 2010 20
21 %
12 %
10 %
7%
“Podatke posredovali: Jana Kolman in sodelavci slovenskega dela mreže EARS‐Net"
21
22 %
22 %
8 %
“Podatke posredovali: Jana Kolman in sodelavci slovenskega dela mreže EARS‐Net"
22
EARS-Net , letno poročilo za 2009 – odstotki vrst med slovenskimi izolati
9
5
11
S. pneumoniae
S. aureus
23
Enterococcus (faecalis + faecium)
Enterococcus (faecalis + faecium)
E.coli
K. pneumoniae
P. aeruginosa
42
10
Vir: ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Vir:
ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009.
Annual report of EARS‐Net. Stocholm: ECDC; 2010 23
EARS-Net , porast skupnega ŠTEVILA BOLNIKOV z navedenimi večkratno
odpornimi izolati v Sloveniji:
od
d 75 leta
l t 2006
na 154 leta 2009 (podvojitev)
160
140
55
120
100
34
E. coli ‐ število izolatov z R na cef. III. gen (91 % teh = ESBL)
35
80
57
14
60
K. pneumoniae ‐ število izolatov z R na cef. III. gen (96 % teh = ESBL)
S. aureus ‐ bolniki z MRSA
48
41
40
35
20
26
42
34
29
2007
2008
0
2006
2009
Vir: ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of EARS‐Net. Stocholm: ECDC; 2010 24
Po Gramu negativne vrste
25
Odpornost rodu Salmonella 2010
Odpornost rodu Salmonella, 2010
V Sloveniji običajne salmoneloze ne zdravimo V
Sloveniji običajne salmoneloze ne zdravimo
z antibiotiki.
Najpogostejši serotip je S. Enteritidis, odporni pa so praviloma drugi serotipi – ki postajajo pogostejši delež S
postajajo pogostejši, delež S.
Enteritidis se je zmanjšal.
Od leta 2006 do 2010 počasno naraščanje odpornosti.
Odpornost l. 2010 proti:
p
• Ampicilinu 12 %
• Cefotaksimu 0,3 %
• Ciprofloksacinu 0,5 %
Ciprofloksacinu 0 5 %
• Kloramfenikolu 4 %
• Sulfametoksazol‐
trimetoprimu 3 %
“ Podatke posredovali: Tjaša Žohar Čretnik in sodelavci (spremljanje izolatov salmonel v Sloveniji)”. 26
Campylobacter jejuni 2010
Campylobacter jejuni, 2010
Campylobacter jejuni, 2010
V Sloveniji običajne kampilobakterioze ne zdravimo z antibiotiki.
% S
Zato antibiogramov za klinične namene Zato
antibiogramov za klinične namene
rutinsko ne delamo, delamo pa jih v okviru nacionalnega spremljanja odpornosti k
kampilobaktrov.
il b kt
Najpogostejša vrsta je C. jejuni, sledi C. coli. Odpornost podobna, slika
coli. Odpornost podobna, slika prikazuje močno prevladujočo vrsto.
ciprofloksacin
37
% I 63
1
eritromicin
% R
97
0
3
Ni bistvenih sprememb v primerjavi z i bi
ih
b
i
j i
2009 in 2008.
0%
20%
40%
60%
80%
“ Podatke posredovali: Ingrid Berce in sodelavci (spremljanje rodu Campylobacter v Sloveniji)”. 100%
27
EEscherichia coli
h i hi
li
Klebsiella pneumoniae
p
Izvor podatkov za naslednje grafe: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
1. slika
Za 2010 (celo leto) so sodelujoči člani SKUOPZ –a zbrali podatke za vse izolate (skupaj ESBL in “ne‐ESBL”
(skupaj ESBL in ne ESBL izolate) , (invazivne in neinvazivne)
izolate) , (invazivne in neinvazivne)
2. slika
Za obdobje marec – september 2011 so sodelujoči člani SKUOPZ –a zbrali podatke le za ESBL‐izolate.
Namen tega drugega grafa je prikazati občutljivost slovenskih ESBL izolatov v letu 2011,
po novih smernicah CLSI.
28
6 % izolatov z ESBL
Escherichia coli, vsi bolnišnični izolati 2010
A i ili *
Ampicilin*
% S
51
% I % R
47
Amoksi. klav. k.
78
11
Cefuroksim (i.v.)
92
Cefotaksim*
7
94
Imipenem
6
100
Gentamicin
0
94
Ciprofloksacin
6
83
SXT: sulfa.- trim.
16
74
Nitrofurantoin*
26
97
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1
60%
70%
80%
90%
100%
*Ampicilin: podatek velja tudi za amoksicilin. Cefotaksim: velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin – le za spodnji del sečil.
Izvor podatkov: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
29
ESBL - Escherichia coli, bolnišnični izolati 2011
Ampicilin 0
% S
% I % R
16
5
100
Amoksi. klav. k.
21
35
43
Piperac.-tazob.
79
0
Oralni cefalosporini
p
100
Cefuroksim (i.v.) 11
98
Cefotaksim* 1 4
95
Ceftazidim
51
Ertapenem
99,7
Imipenem
100
Gentamicin
30
20
56
0,3
0
43
0
Amikacin
91
Ciprofloksacin
27
SXT: sulfa.sulfa trim.
trim
28
20%
5
5
72
1
90
10%
5
72
1
Nitrofurantoin*
0%
4
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
*Cefotaksim: podatek velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin – le za spodnji del sečil.
Izvor podatkov: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
30
18 % izolatov z ESBL
Klebsiella pneumoniae, vsi bolnišnični izolati 2010
Ampicilin*
Ampicilin
4
% S
% I % R
94
Amoksi. klav. k.
73
Cefuroksim (i
(i.v.)
v)
21
74
Cefotaksim*
20
81
Imipenem
19
99,7
Gentamicin
0,2
84
Ciprofloksacin
16
80
SXT: sulfa.- trim.
19
76
Nitrofurantoin*
23
56
0%
10%
20%
30%
27
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
*Ampicilin: podatek velja tudi za amoksicilin. Cefotaksim: velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin – le za spodnji del sečil.
Izvor podatkov: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
31
ESBL - Klebsiella pneumoniae, bolnišnični izolati 2011
Ampicilin 0
Amoksi. klav. k.
% I 59
34
Piperac.-tazob.
38
38
24
Oralni cefalosporini 0
100
Cefuroksim (i.v.) 1 1
97
Cefotaksim* 11
98
7
79
14
Ertapenem
97,0
Imipenem
Gentamicin
51
0,1
87
12
SXT: sulfa.sulfa trim.
trim
Nitrofurantoin*
88
2
10%
5
85
16
0%
8
2
11
0,3
48
1
Amikacin
2,4
0,6
99,6
Ciprofloksacin
% R
100
8
Ceftazidim
% S
69
15
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
*Cefotaksim: podatek velja tudi za ceftriakson. Nitrofurantoin – le za spodnji del sečil.
Izvor podatkov: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
32
Odpornost proti karbapenemom
Odpornost proti karbapenemom
1. Odpornost proti karbapenemom brez karbapenemaz (kombinacija mehanizmov odpornosti : npr. ESBL in/ali AmpC in zmanjšanje p
porinov …)
)
2. Odpornost proti karbapenemom zaradi karbapenemaz.
33
Enterobakterije s karbapenemazami
Enterobakterije s karbapenemazami
•
Sevi s karbapenemazami* so odporni proti zelo številnim protimikrobnim zdravilom. Opisno: podobno kot ESBL + odpornost proti karbapenemom.
p
p
p
p
p
•
Možnost hitrega širjenja – zato epidemiološko nujno stanje. •
Prisotne globalno. V Evropi najpogosteje v Grčiji, drugod: Indija, severna Afrika, obe Ameriki…
Za zdravljenje se uporabljajo “rezervna” protimikrobna zdravila in njihove kombinacije, a tudi proti tem zdravilom se razvija odpornost. Zaenkrat najpogosteje v vrsti K. pneumoniae.
•
•
•
Primerjava “z okužbo povezane smrtnosti” (angl. “infection‐related mortality")**:
P
i
j
“ k žb
i” ( l “i f i
l d
li ")**
‐ smrtnost sepse z normalno občutljivo K. pneumoniae ‐ 17 %, ‐ smrtnost sepse s K. pneumoniae s karbapenemazami ‐ 48 %
**Vir: Ben-David D. et al. Outcome of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections.
Clin Microbiol Infect
Infect. 2011 Feb 1
1. doi: 10
10.1111/j.1469
1111/j 1469-0691
0691.2011.03478.x.
2011 03478 x [Epub ahead of print]
* bakterije z nekaterimi karbapenemazami so lahko občutljive za cefalosporine
34
Bakterije s karbapenemazami pri nas
k
k b
Zaenkrat pri nas zelo redke
(zato se je proti njim možno uspešno boriti!)
Tri objave o slovenskih izolatih s karbapenemazami:
* Klebsiella pneumoniae s karbapenemazo NDM‐1, 2 bolnika
** Pseudomonas aeruginosa s karbapenemazo VIM‐1, 1 bolnik
*** Acinetobacter baumanii z različnimi karbapenemazami (OXA‐58, OXA‐40, NDM‐1), 13 bolnikov
* Vir: Struelens MJ et al. New Delhi metallo‐beta‐lactamase 1–producing Enterobacteriaceae: emergence and response in Europe. Eurosurveillance, Volume 15, Issue 46, 18 November 2010
** Vir: Ambrožič‐Avguštin J et al. First detection of VIM‐1 producing Pseudomonas aeruginosa isolate in Slovenia In: ECCMID Abstracts on CD ROM of the 20th European Congress of Clinical Microbiology
in Slovenia. In: ECCMID. Abstracts on CD ROM of the 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 2010 Apr 10‐13; Vienna. Vienna: Elsevier, 2010; S643‐4.
*** Vir: Pirš M et al. Retrospective analysis of carbapenem‐resistant Acinetobacter baumannii strains
in a tertiary hospital. In: 21st European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
(ECCMID) 27th I t
(ECCMID), 27th International
ti
l Congress
C
off Chemotherapy
Ch
th
(ICC) 2011 M 7‐10; Milan. Milan: S.n., (ICC); 2011 May
7 10 Mil
Mil
S
2011;
35
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter baumanii
Grafi v nadaljevanju ne povedo, koliko izolatov je večkratno odpornih. Mehanizmi odpornosti se tu navadno ne določajo in ni enostavnih označevalcev večkratne odpornosti.
Za prakso bi opisno in poenostavljeno morda lahko rekli, da gre za dve skupini (in vmesno sivo cono):
Prva skupina ‐ večina izolatov vrste je dobro občutljiva za večino antibiotikov v antibiogramu.
Druga skupina – izolati, večkratno odporni proti antibiotikom. Včasih ti sevi povzročajo bolnišnične izbruhe.
36
Pseudomonas aeruginosa, bolnišnični izolati 2010
Piperac.-tazob.
92
Ceftazidim
92
Imipenem
% S
% I % R
1
Ciprofloksacin
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Izvor podatkov: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
80%
6
14
2
10%
9
3
93
0%
8
2
87
Amikacin
5
3
90
Gentamicin
8
0
90%
100%
37
Acinetobacter baumanii, bolnišnični izolati 2010
Ampi.- sulbactam
% S
% I % R
90
Piperac.-tazob.
70
Ceftazidim
23
7
64
30
6
Imipenem
94
Gentamicin
1 5
71
27
2
Amikacin
90
Ciprofloksacin
1
63
SXT: sulfa.- trim.
10%
20%
30%
40%
22
1
50%
60%
9
36
1
77
0%
6
5
70%
Izvor podatkov: “Podatki SKUOPZ‐a, zbrani za dan antibiotikov 2011”
80%
90%
100%
38
Povzetek Največji trenutni problem so večkratno odporne bakterije.
MRSA – deleži MRSA v invazivnih kužninah so ponovno v porastu.
Dobra novica: zmanjšanje VRE E. faecium iz invazivnih kužnin.
Klebsiella pneumoniae ‐ velik delež odpornosti zaradi ESBL, prvi izolati s karbapenemazami. Dobra novica: zmanjšanje % invazivnih izolatov z ESBL leta 2010.
Escherichia coli ‐ sevi z ESBL se širijo v vseh okoljih.
Rodova Pseudomonas in Acinetobacter
Rodova Pseudomonas
in Acinetobacter – pojav večkratno odpornih sevov.
pojav večkratno odpornih sevov
Zaključek
Vsi smo povezani v istem svetu. In vsi smo bolj ali manj v težavah.
Bakterije imajo skupinsko davno spočeto genetsko inteligenco ki jo zdaj s pridom
Bakterije imajo skupinsko, davno spočeto genetsko inteligenco, ki jo zdaj s pridom uporabljajo.
39