Klinična pomembnost in interpretacija interakcij med zdravili

Transcription

QUO VADIS, FARMACIJA?
Spoznavanje sodobnih izzivov in priložnosti farmacevtov v zdravstvu in v industriji
TOREK, 15.4.
17. 00 Uvodni govor koordinatorice strokovnih projektov in predsednika DŠFS
17. 10 Uvodne besede
(prof.dr. Borut Štrukelj, mag.farm., urednik SFV, Fakulteta za farmacijo, UL)
17. 20 Uvodni govor: Izzivi in priložnosti farmacevtov v zdravstvu ali Kako povezati delo zdravnika,
farmacevta in medicinske sestre pri zdravljenju z zdravili?
(prof.dr. Aleš Mrhar, mag.farm., Fakulteta za farmacijo, UL)
17.40 Terapevtske skupine zdravil
(prim. mag. Jurij Fürst, dr. med., spec., ZZZS)
18.00. Izzivi in priložnosti za delo kliničnega farmacevta v bolnišnici
(asist. dr. Lea Knez, mag. farm., spec. klin. farm., Univerzitetna Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik)
18.20 Svetovanje o zdravilih
(asist. Iva Mucalo, MPharm, PG Dip Pharm Pract
asist. Mr.sc. Maja Ortner Hadžiabdić, MPharm
Faculty od Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb) –
predavanje v angleškem jeziku
18. 50 Odmor in prijava na delavnico
19. 10 DELAVNICA: Svetovanje o zdravilih –v angleškem jeziku, po dogovoru lahko tudi v hrvaškem jeziku
Manjša pogostitev
SREDA, 16.4.
17.00 Uvodno predavanje
(izr.prof. dr.Saša Baumgartner, mag.farm., Fakulteta za farmacijo, UL)
17.10 Procesno analizne tehnologije kot pomembna orodja za razvoj in proizvodnjo kakovostnih zdravil
(prof. dr. Odon Planinšek, mag.farm., Fakulteta za farmacijo, UL)
17.30 Biološka in podobna biološka zdravila v lekarniški praksi
17.50 Farmacevtska industrija in razvojne priložnosti
(dr. Darja Ferčej Temeljotov, mag.farm., vodja inovacij in izboljšav v Leku in predsednica organizacijskega
odbora Regijskega BioCampa)
ČETRTEK, 17.4.
15.30 Klinična pomembnost in interpretacija interakcij med zdravili
(Janez Toni, mag.farm., Univerzitetna Klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik)
16.00 E-recept
(Romana Rakovec, mag.farm., JZ Gorenjske lekarne, Kranj)
16.30 Delo farmacevta svetovalca v ambulanti/posvetovalnici
(asist. Alenka Premuš Marušič, mag. farm., spec., Splošna bolnica Murska Sobota, Lekarna)
2
50 let pravih odgovorov
Življenje bolnikov je osrednje gibalo
vseh naših aktivnosti.
Življenje je naša spodbuda in motiv
za ustvarjanje inovativnih zdravil in
diagnostičnih rešitev, ki bodo tudi
v prihodnje spreminjale zdravljenje
bolnikov z rakavimi obolenji.
Za nami je 50 let pravih odgovorov,
pred nami še veliko izzivov. Naredili
bomo vse, da najdemo odgovore
tudi na te.
Roche farmacevtska družba d.o.o.,
Vodovodna cesta 109, Ljubljana
www.roche.si, www.onkologija.si
April 2014
Kako povezati delo zdravnika, farmacevta in medicinske sestre pri
zdravljenju z zdravili?
prof.dr.Aleš Mrhar, mag.farm. Fakulteta za farmacijo, UL
Izzivi in priložnosti farmacevtov
v zdravstvu
ali
Kako povezati delo
Zdravnika
Farmacevta
Medicinske sestre pri
Aleš Mrhar
Univerza v Ljubljani,
Fakulteta za farmacijo
Farmacevt
• Odkrivanje zdravil (Drug Discovery)
(iskanje tarč in spojin vodnic)
• Razvoj zdravil (Drug Development)
(laboratorijske, predklinične in klinične raziskave,
učinkovitost in varnost zdravil)
• Izdelovanje zdravil
• Kontrola zdravil (kakovost zdravil)
• Registracija zdravil (dovoljenje za promet z zdravilom)
• Trženje in prodaja zdravil
Zdravnik
• Razvoj zdravil
(klinične raziskave, učinkovitost in varnost zdravil
• Prepoznavanje bolezni
(klinični pregled, laboratorijske preiskave, slikovne
tehnike…)
• Zdravljenje bolezni
(kirurško, radiacijsko, farmakološko)
• Uporaba zdravil!
(ambulantna in bolnišnična uporaba zdravil – specialist zdravnik v
ambulanti in v bolnišnici na kliničnem oddelku)
Medicinska sestra
(ambulantna in bolnišnična uporaba zdravil – srednja in diplomirana
medicinska sestra v ambulanti in v bolnišnici na kliničnem oddelku)
(ambulantna in bolnišnična uporaba zdravil – specialist farmacevt v
javni lekarni, v ambulanti in v bolnišnični lekarni/na kliničnem oddelku)
4
April 2014
Zdravljenje z zdravili
Kako optimirati klinične učinke zdravil
ob prisotnosti težav povezanih z zdravili?
“DRUG RELATED PROBLEMS” (DRP)
Dve skupini problemov, s katerimi se je
potrebno soočiti in jih obvladovati pri
uporabi zdravil:
• Kako optimirati klinične učinke zdravil?
• Kako optimirati stroške zdravljenja
z zdravili?
Kako optimirati stroške za zdravljenje z
zdravili upoštevajoč demografske in socialne
vidike ter finančne omejitve?
• Povečevanje deleža starejše populacije
• Višji življenjski standard, bolj odgovoren odnos do
zdravja, večje zahteve po zdravstvenem varstvu
• Povečanje zahtev regulatornih organov o učinkovitosti,
varnosti in kakovosti zdravil in medicinskih pripomočkov
• Napredek pri diagnosticiranju in zdravljenju bolezni
• Napredek pri zdravljenju z zdravili
•
•
Nezdravljene indikacije
Neprava izbira zdravila
• Neželeni učinki zdravil (ADR)
• Interakcije med zdravili
•
Premajhni odmerki zdravila
•
•
Preveliki odmerki zdravila
Uporaba zdravil brez indikacije
• Nedelovanje zdravil
• Z
navodili
jemanje zdravil
neskladno
Rešitev
• Za vse težave bolnikov naj poskrbijo zdravniki?
• Partnerja za pravilno uporabo
farmacevt in medicinska sestra!
zdravil
sta
Ekspertiza
Odgovornost
Hierarhija
5
April 2014
Primer farmakoterapije bolnika, ki je bil operiran zaradi metastaze
sarkoma v desni stegnenici v eni od terciarnih bolnišnic
Primer farmakoterapije 65-letnega bolnika, obravnavnega v eni
od ambulant na primarnem nivoju zdravstvenega varstva
Spremljajoče bolezni: sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, kompenzirana
miokardiopatija, kronična atrijska fibrilacija, bronhialna astma
Zdravila:
Zapleti: anemija, huda bolečina, povišan CRP
Zdravila:
1) Oxycontin 2 X 40 mg
2) Seretide 2 vpiha
3) Teotard 2 x 200 mg
4) Lanitop 1 tbl
5) Cordarone 1 tbl zjutraj
6) Edemid 1 tbl
7) Distraneurin 2 cps zvečer
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
1) OMNIC
2) PROSTIDE
3) LYRICA
4) NAKLOFEN DUO
5) ULTOP
6) AGLURAB
7) AMARYL
8) AMLOPIN
9) TERTENSIF SR
10) CONCOR
11) PLAVIX
12) ASPIRIN
13) VASILIP
14) 2x na dan insulini
Analgin 1 amp/12h p.p
Novomix 30 (58E zjutraj, 32E zvečer)
Neodolpase 250 ml i.v./12h
Valsacor 1 tbl zjutraj
Vasilip 20 mg zvečer
Singulair 10 mg zvečer
Lyrica 2 x 75 mg
8) Berodual 2 vpiha pp
19) Tramundin 100 mg/12h
9) Fragmin 5000IE/24h
20) Controloc 40 mg zjutraj
10) EKI s.c.pp (7-9: 4enote, 11-13: 6 enot)
21) Dipidolor 3 mg i.v. Pp
11) EK 10ml/4-6 ur (morfij 20 mg + levobupivakain)
Zakaj je pri uporabi zdravil
potreben farmacevt?
Umestitev farmacevta v
zdravstveni sistem
Ker:
• pozna zdravila: učinkovine in farmacevtske oblike, narejene
za različne načine aplikacije,
• zna povezati kemizem zdravil z njihovimi fizikalnokemijskimi, biofarmacevtskimi, farmakokinetičnimi in
farmakodinamičnimi lastnostmi,
• zna na osnovi farmakokinetičnih in farmakodinamičnih lastnosti
določiti splošne in individualne režime odmerjanja zdravil
(odmerek, odmerni interval, način aplikacije),
• zna povezovati laboratorijske in klinične vidike pri zdravljenju
z zdravili (npr. na osnovi laboratorijskih izvidov funkcije ledvic
zna prilagoditi režim odmerjanja),
• zna prepoznati in razrešiti težave povezane z zdravili,
(tamsulozin 0,4 mg/d)
(finasterid 5 mg/d)
(pregabalin 75 mg 2x/d)
(diklofenak 75 mg 2xd)
(omeprazol 20 mg1xd)
(metformin 2X1000 mg/d)
(glimepirid 3 mg/1xd)
(amlodipin 5 mg 1xd)
(indapamid 2.5 mg 1xd)
(bisoprolol 5 mg 1xd)
(klopidogrel 75 mg 1xd)
(acetilsalicilna kislina 100mg1xd)
(simvastatin 40 mg 1xd)
•
farmacevt in specialist lekarniške/klinične farmacije v lekarni
na primarnem nivoju
•
specializant ali specialist klinične (lekarniške) farmacije v samostojni
specialistični ambulanti v zdravstvenem domu na primarnem nivoju
•
specializant ali specialist klinične (lekarniške) farmacije v
referenčnih ambulantah na primarnem nivoju
•
farmacevt, specializant ali specialist različnih usmeritev v
bolnišnični lekarni na sekundarnem in terciarnem nivoju
•
specializant ali specialist klinične farmacije na kliničnih
oddelkih bolnišnic na sekundarnem in terciarnem nivoju
• zna ovrednotiti stroške zdravljenja z zdravili v povezavi s
kliničnimi in humanističnimi izidi.
6
April 2014
Farmacevt v lekarni
Kako je farmacevt vključen v proces
uporabe zdravil?
Ali je lekarna institucija zdravstvenega sistema
ali (specializirana) prodajalna?
Poslanstvo lekarne
• Opredeljeno z/s
Zakonom o zdravilih
Zakonom o lekarniški dejavnosti
Pravilnikom o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti
Seznamom poklicev v zdravstveni dejavnosti
• Lekarna prepoznana kot institucija
zdravstvenega sistema in
• Magister
farmacije
prepoznan
kot
reguliran poklic v zdravstveni dejavnosti
1. Position of pharmacists: Council of Europe Resolution ResAP (2001)2
concerning the role of pharmacists in the framework of health security
2. Ownership of pharmacies: only duly qualified pharmacists are allowed to own
and run a pharmacy (pharmaceutical core competence), supported by the
ruling of the ECJ on 19 May 2009 (Case C-171/07)
Poslanstvo lekarne
Kakšen model lekarne?
• Ciljna populacija? Bolniki, ki potrebujejo
izdelek (zdravilo) in storitev (svetovanje)
• Izdelki: zdravila na recept,
recepta prosta zdravila,
medicinski pripomočki,
prehranska dopolnila (živila)?
kozmetični izdelki (blago splošne rabe)?
• Storitve: svetovanje pri uporabi zdravil
izvajanje kognitivnih storitev (Pregled uporabe zdravil)
• Lekarna usmerjena v ponudbo
zdravstvenih storitev bolnikom
• Lekarna usmerjena v trženje
izdelkov potrošnikom
Za ustrezno izveden Pregled uporabe zdravil mora farmacevt:
• imeti vpogled v predpisana in izdana zdravila
• se pogovoriti z bolnikom
• se pogovoriti z zdravnikom
7
April 2014
Kako povezati delo zdravnika, farmacevta in medicinske sestre pri zdravljenju
z zdravili?
Prvi model, prednosti in omejitve:
• Prednosti: prijazen do bolnikov, ponuja izdelke in storitve,
usmerjen v preskrbo z zdravili in njihovo uporabo, omogoča
racionalno postavitev mreže lekarn, lekarna ostaja institucija
zdravstvenega sistema in magister farmacije zdravstveni
delavec, kar omogoča preprečevanje težav povezanih z zdravili
(boljši izidi zdravljenja, manjši stroški zdravljenja)
•
Omejitve: neustrezno financiranje izdaje zdravil in svetovanja,
težave pri zagotavljanju financiranja kognitivnih storitev
Drugi model, prednosti in omejitve:
• Prednosti: prijazen do potrošnikov, zagotavlja finančno
stabilnost poslovanja, vendar samo v okoljih z veliko kupno močjo
•
Omejitve: ponuja predvsem izdelke, usmerjen v izdelke, ki ne sodijo
enolično v lekarno, onemogoča postavitev mreže lekarn, lekarno
spreminja v (specializirano) prodajalno, magistra farmacije pa v
trgovca z univerzitetno izobrazbo, ne omogoča preprečevanja DRP
Posledice uveljavitve drugega modela:
• zmanjšana dostopnost do zdravil
• nižji nivo javnega zdravja
• večji stroški za zdravljenje
• prelivanje
sredstev
iz
zdravstvene dejavnosti
• večja možnost za nastanek monopolov
in posledično manjšanje konkurenčnosti
pri zagotavljanju izdelkov in storitev
Rešitve
• Okrepiti vlogo RSK za lekarniško farmacijo
• Uveljavitev že obstoječih ter razvoj in uvedba
novih kognitivnih storitev lekarniških farmacevtov
• Upoštevati pozitivne zglede iz Evrope
(Nemčija, Portugalska, Finska, Švedska...)
• Iskanje podpore pri zavarovalnicah, institucijah
civilne družbe in bolnikih
• V sodelovanju z Ministrstvom za
zagotoviti ustrezne zakonske rešitve
zdravje
Farmacevt v samostojni
specialistični ambulanti
Metodološki okvir za delo farmacevta v ambulanti je
Farmakoterapijski pregled, ki zajema:
• pregled
predpisanih zdravil in odmerkov, odmerjanje in spremljanje koncentracij zdravil z ozkim
terapevtskim območjem,
• iskanje terapevtskih inkompatibilnosti,
• izključevanje zdravil, za katera vemo, da je bolnik nanje preobčutljiv,
• čas aplikacije in število dnevnih odmerkov,
• čas jemanja glede na obroke hrane in ostala zdravila,
• preverjanje ali je način dajanja varen,
• spremljanje bolnikovega odziva na terapijo (spreminjanje odmerjanja ali terapije, da se doseže
želeni terapevtski učinek),
• pregled terapije glede na alergije, interakcije in specifična stanja posameznih bolnikov (npr. okvare
ledvic, okvare jeter idr.),
• pregled terapije glede stroškovne učinkovitosti.
Upoštevajo se smernice za zdravljenje in klinične poti, ki temeljijo na dokazih in vključujejo znanstvene izsledke ter napredne
tehnologije in so pravno, etično, socialno, kulturno in ekonomsko sprejemljive.
Za ustrezno izveden Farmakoterapijski izvid mora farmacevt:
• imeti vpogled v zdravstveno dokumentacijo bolnika
• se pogovoriti z bolnikom
• se pogovoriti z zdravnikom
8
April 2014
Kako povezati delo zdravnika, farmacevta in medicinske sestre pri zdravljenju
z zdravili?
Preskrba z zdravili
(delo v bolnišnični lekarni)
Farmacevt v bolnišnici
Svetovanje, TQM sistema preskrbe, GPP
• Cilji, ki jih je potrebno doseči v procesu zdravljenja z zdravili:
– izboljšati klinične, ekonomske in humanistične izide
zdravljenja in
– znižati stroške zdravljenja.
• Kako doseči te cilje :
– Farmacevti naj sodelujejo pri zdravljenja z zdravili
– Farmacevti naj prevzamejo vlogo zdravstvenega delavca
Premik farmacevta od zdravila k bolniku
Pripravljanje
liste zdravil
Nabavljanje
Prevzemanje Shranjevanje
1.) Pripravljanje liste zdravil
- obravnavanje zdravil po objavi v UradnemListu
- izdelovanje bolnišnične liste zdravil
2.) Nabavljanje
a) prevzemanje naročil iz oddelkov
b) ugotavljanje zalog
c) pripravljanje naročila dobavitelju
d) izvrševanje naročila
3.) Prevzemanje
a) prevzemanje dobave in analize
b) vodenje strokovne evidence
c) preverjanje in posredovanje računa
(dobavnice) v računovodstvo, arhiviranje
Upravljanje z zdravili
Ocenjevanje
bolnikovega
problema
Načrtovanje
terapije
a) Ugotavljanje bolnikovega problema
Spremljanje
terapije
Planiranje
4.) Shranjevanje
- skladiščenje (karantena, police)
- sortiranje glede na rok uporabnosti
- izločanje starih zdravil, serij
- odpisovanje, komisijsko prodajanje
5.) Izdajanje
a) priprava zdravil
b) pripravljanje izdajnice
c) informiranje, svetovanje
d) pripravljanje zdravil za transport
e) prevzemanje zdravil
f) informiranje o zdravilih
6.) Planiranje
Vse procese je potrebno izvajati v skladi s principi
TQM (Total Quality Management) in GPP (Good
Pharmacy Practice).
Upravljanje z zdravili
(delo na kliničnem oddelku)
Ugotavljanje
bolnikovega
problema
Izdajanje
Ocenjevanje
terapije
d) Spremljanje terapije
- pregledovati bolnika (zdravnik, farmacevt) izdelati laboratorijske preiskave (farmacevt) meriti koncentracije zdravilnih učinkovin v
telesnih tekočinah (farmacevt)
Predpogoji za doseg cilja:
1) podpora vodstva bolnišnice
2) učinkovit informacijski sistem
- prilagajti režim odmerjanja zdravila (TDM)
e) Ocenjevanje terapije
3) vzpostavitev zdravstvenih timov
- oceniti zdravstveno stanje bolnika na osnovi
izvidov (zdravnik, farmacevt)
- pregledati bolnika (zdravnik)
- pregledati jemanje zdravil (farmacevt)
b) Ocenjevanje bolnikovega problema
- postaviti diagnozo (zdravnik)
- oceniti zdravljenje z zdravili (zdravnik, farmacevt)
c) Načrtovanje terapije
- narediti načrt za zdravljenje (zdravnik)
- pregledati bolnišnično list zdravil (zdravnik, farmacevt)
- pregledati farmakoepidemiološke in farmakoekonomske raziskave (farmacevt)
- izbrati zdravila (zdravnik, farmacevt)
- pregledati kontraindikacije, neželene učinke, interakcije (farmacevt, zdravnik)
- določiti režim odmerjanja zdravila (farmacevt)
- pripraviti navodilo za parenteralno zdravljenje z zdravili (farmacevt)
9
April 2014
Vpliv farmacevta na klinične in
ekonomske izide
Zahteve in priporočila
• Resolucija Sveta Evrope 2001:
farmacevtska skrb - bistveni element pri preventivi in zmanjšanju tveganja
pri zdravljenju z zdravili, potrebna je njena sistematična izvedba tako v
bolnišnicah kot tudi v zunanjih lekarnah in primarnem zdravstvu.
• Na primarnem nivoju:
1.
Programi farmacevtske skrbi:
– Primarni izid: povečanje adherence pri jemanju zdravil (1,2)
– Sekundarni izid:
»
klinično pomembno znižanja krvnega tlaka, vendar brez
sprememb oziroma znižanja LDL vrednosti (1)
»
izid zdravljenja depresije: signifikantna pozitivna povezanost z
adherenco na antidepresive (2)
• Bolnišnice:
NIAHO akreditacija (pogoj za delovanje na
odprtem trgu EU od leta 2014 dalje, direktiva EU)
Pogoj: izpolnjevanje določil poglavja “Medication
Management” - lekarna in farmacevtske storitve (med drugim:
izdaja zdravil na bolnika, farmakoterapijski pregled).
Sistematični pregled in meta-analiza (3,4) o vplivu
intervencije farmacevta pri obvladovanju hipertenzije:
2.
• Lekarne in specialistične ambulante:
– Zmanjšanje sistoličnega tlaka občutljivo na intervencijo
farmacevta
– Znanje o zdravilih in nadzoru bolezni-verjetno občutljivo
– Adherenca in kvaliteta življenja verjetno ne-občutljivo na intervencijo
farmacevta*(Komentar)
Priporočila Ameriške zveze farmacevtov (APhA)
Osnovni elementi upravljanja z zdravili s strani farmacevta:
– Pregled terapije bolnika
– Osebna kartica zdravil bolnika
– Terapevtski načrt
– Intervencije
– Dokumentiranje in spremljanje bolnika
ekonomske izide
• Na primarnem nivoju:
3. Pregled literature o stroškovni učinkovitosti intervencije farmacevta
v populaciji starejših bolnikov:
•
•
Lee et al. JAMA 2006; 296
Rubio-Valera et.al. Ann Pharmacother 2011; 45: 39-48
Machado M in ostali. Ann Pharmacother 2007; 41: 1770-1781
Zermansky et.al. Pharmacoeconomics 2009; 27(1): 11-24
ekonomske izide
• Na terciarni ravni:
Manjši mesečni dvig stroškov za zdravila in števila predpisanih
zdravil v intervencijski skupini (5)
•
•
68% intervencij je vodilo v izboljšane terapevtske učinke, 32%
je preprečilo ali odpravilo neželene učinke zdravil
Intervencije farmacevta so prihranile 13% kontaktov z zdravnikom na
primarni ravni in preprečile hospitalizacije v 3%
Potencialni socialni prihranki ekstrapolirani na nacionalno raven
Švedske so ocenjeni na 358 milijonov EUR, kar je 37x več kot
pričakovani stroški za farmacevtsko osebje (6)
Vpliv intervencije kliničnega farmacevta na morbiditeto pri bolnikih, starejših od
80 let (univerzitetna bolnišnica na Švedskem):
V intervencijski skupini: za 16 % znižanje obiskov v bolnišnici in za 47 %
znižanje obiskov urgence; ni pa pokazalo razlik v številu ponovno sprejetih
bolnikov v bolnišnico ali v številu vseh ponovnih sprejemov med intervencijsko in
kontrolno skupino
•
Signifikantno zmanjšanje ponovnih sprejemov zaradi DRP v intervencijski skupini.
•
Stroški na bolnika so bili v intervencijski skupini za 230 USD nižji kot v
kontrolni skupini (7)
Vpliv kliničnega farmacevta na izid zdravljenja bolnikov s srčnim popuščanjem:
•
Farmacevtska skrb je bila povezana s signifikantnim znižanjem števila vseh
hospitalizacij in hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja. Ni pokazalo pa
signifikantnega vpliva na mortaliteto (premajhna statistična moč). (8)
2.
5. Ocena kliničnih in ekonomskih izidov farmacevtske intervencije
na Švedskem:
•
•
1.
nakazuje zmanjšanje padcev in sprejemov v bolnišnico s
skromnim prihrankom stroškov, vsaj kar se tiče stroškov zdravil
Nobena izmed 16 izbranih študij ni poročala o koristnih učinkih pri
smrtnosti, duševni kapaciteti ali v dnevnih aktivnostih (4)
4. Randomizirana kontrolirana študija o pregledu terapije starejših
bolnikov s strani farmacevta v lekarni:
•
1.
2.
3.
4.
•
3.
4.
Signifikantno zmanjšanje mortalitete in neželenih dogodkov pri
srčnem popuščanju v intervencijski skupini (9)
Vpliv storitev kliničnega farmacevta v psihiatrični bolnišnici:
•
Signifikantno izboljšanje v kliničnem odgovoru in z zdravili povzročeno
ekstrapiramidno simptomatiko. Ni bilo opaznih signifikantnih razlik v
stroških uporabe zdravil in v dolžini hospitalizacije (10)
Prisotnost farmacevta na oddelčnih vizitah splošne bolnišnice:
•
zmanjša preprečljive ADE za 78 % in sicer z 26,5/1000 bolnišničnih dni na 5,7/1000
bolnišničnih dni. Bolniki s preprečljivimi ADE so imeli za 1,4 dni daljše
bolnišnično bivanje, kar poveča tudi stroške bolnišnične oskrbe. (11)
7. Gillespie et al. Arch Intern Med 2009; 169
4. Zermansky et.al. Pharmacoeconomics 2009; 27(1): 11-24
5. Zermansky et.al. BMJ 2001; 323
6. Westerlund et al. Journal of Clinical pharmacy and therapeutics 2009; 34: 319-327
8. Koshman et al. Arch Intern Med 2011; 168
9. Gattis et al. Arch Intern Med 2010; 159
10. Canales et al. American Journal of health-system pharmacy 2001; 58 (14)
11. Kucukarslan et al. Arch Intern Med 2003; 163: 2014-2018
10
April 2014
ekonomske izide
•
Klinični in ekonomski izidi intervencije
farmacevta v ZDA: sistematični pregled
Na terciarni ravni:
5. Raziskovalna študija primer-kontrola na oddelku interne medicine:
•
V intervencijski skupini: sign. zmanjšanje ležalne dobe (v povprečju za 3 dni krajša od kontrolne skupine).
•
25 % sprejetih intervencij je vodilo v direkten prihranek stroškov, farmacevt pa je v enem mesecu
zmanjšal stroške zdravil za 2087 USD. (12)
6. Vpliv farmacevta na antikoagulanto zdravljenje z direktnimi trombinskimi inhibitorji (DTI) pri
bolnikih s heparinom povzročeno trombocitopenijo (HIT):
• V intervencijski skupini: hitrejši nastop terapevstkega območja (za 12,5 ur krajši čas za
dosego terapevstkega aPTT) in večji delež časa , ko je aPTT znotraj terapevstkega okna (za
32%) (aPTT nadomestni marker za izid zdravljenja*)
•
Pozitivni učinki farmacevtske intervencije na izide pri 15,9% študij, mešani rezultati
v 42,1% študij, brez učinka v 4,8% študij, nejasni rezultati v 37,3% študij (16).
V kontrolni skupini: trend večjega št. Krvavitev ne glede na resnost; v intervencijski skupini je bilo manjše število resnih/večjih
krvavitev po TIMI kriterijah, ni bilo pa signifikantne razlike v resnih do zmernih krvavitvah po
GUSTO kriteriju. (13)
7. Sistematični pregled študij:
•
Zmanjšanje DRP pri 7 od 12 študij.
•
Adherenca, poznavanje in ustreznost zdravil se je izboljšala pri 7 od 11 študij.
•
Skrajšanje ležalne dobe pri 9 od 17 študij.
•
Nobena intervencija ni poslabšala kliničnih izidov in samo ena študija je poročala o povišanih
uporabi zdravstvene oskrbe. (14)
8. Učinek farmacevta pri pregledu popisa zdravil pri starejših bolnikih (sistematični pregled literature in
meta-analiza):
•
ni dokaza o koristnih učinkih za sprejeme v bolnišnico in smrtnosti,
•
prisotni pa so bili pozitivni učinki na število problemov povezanih z zdravili, pri adherenci in
znanju o zdravilih.
•
Le 8 študij (25 %) izvedenih v bolnišnicah, pri polovici študij ni bilo direktne komunikacije med farmacevtom in zdravnikom in pri
tretjini študij farmacevt ni imel dostopa do bolnikove dokumentacije. (15)
12. Terceros et al. The annals of pharmacotherapy 2007; 41
13. To et al. The annals of pharmacotherapy 2011; 45
14. Kaboli et al. Arch intern med 2006; 166 Terceros et al.
15. Holland et al. BJCP 2007; 65 (3): 303-316
Medsebojne povezave med stopnjo mortalitete, stroški
zdravil, celokupnimi stroški zdravljenja in dolžino
hospitalizacije s storitvami klinične farmacije v bolnišnicah ZDA
Število kliničnih
farmacevtov/100 postelj
je v pozitivni povezavi z
naštetimi izidi:
– Št. farmacevtov z 0,34 na
3,23/100 postelj
1)zmanjšuje število smrti
v bolnišnici za 43%,
17. Burns et al. Am J Health-Syst Pharm 2010; 67
Izzivi in priložnosti farmacevtov
v zdravstvu
ali
Kako povezati
delo Zdravnika
Farmacevta
Medicinske sestre
pri zdravljenju z zdravili?
2)skrajšuje čas
hospitalizacije za 47%
– Vsak dolar za plačo
farmacevta je povezan
z 4,86 USD prihrankom
zaradi skrajšanja dolžine
hospitalizacije (16)
Aleš Mrhar
Univerza v Ljubljani,
Fakulteta za farmacijo
16. Bond et al. Pharmacotherapy 2001; 21 (2)
11
April 2014
Najvišja prinznana vrednost za terapevtske skupine zdravil
Jurij Furst, dr.med.
ZZZS, oddelek za zdravila
Preudarno (odgovorno) predpisovanje zdravil
Definicija SZO:
Najvišja priznana
vrednost za terapevtske
skupine zdravil
Jurij Fürst
Racionalna farmakoterapija je bolniku prilagojeno zdravilo,
ki je
- smiselno za njegove težave (bolezen),
- v odmerkih, ki so učinkoviti za določen/najustreznejši čas
- in ki je stroškovno najugodnejše zanj in za družbo.
Cit: Hoven JL in al: Eur J Clin Pharmacol 2005; 60: 831-34
ZZZS, Oddelek za zdravila
1. študentski farmacevtski kongres
Ljubljana, 15. aprila 2014
Stroški za zdravstveno varstvo na prebivalca v l. 2011
v USD po kupni moči
Source OECD Health Data 2013
Stroški za zdravila na prebivalca v l. 2011
v USD po kupni moči
Source OECD Health Data 2013
12
April 2014
Rast porabe zdravil
Poraba zdravil na Rp in izdatki zanje v Sloveniji
v 2001 - 13
 Delež prebivalcev, ki so prejeli vsaj 1 rp (2013):
 73,0 %
 Porast 2001 – 2013:
 št. prejemnikov: + 5,6 %
 porabe zdravil na prejemnika: + 60 %
6
Spremembe na področju cen in kritja zdravil ter nominalne
rasti (brez inflacije, v %) izdatkov za zdravila na recept
Stroški za „draga" in "ostala" zdravila na recept*
22,9 %
* Draga zdravila: >2.000 €/osebo/leto
8
13
April 2014
Najvišja priznana vrednost (NPV)
•
•
Najvišja priznana vrednost je cenovni standard, ki ga Zavod
določi za posamezno zdravilo v skupini medsebojno zamenljivih
zdravil in v terapevtski skupini zdravil, ki se financira iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja v celoti oziroma v
ustreznem odstotnem deležu na podlagi zakona in glede na
razvrstitev zdravila.
Terapevtske skupine zdravil (TSZ)
•
Zavod določa TSZ na lastno pobudo.
•
Podlaga za vključitev zdravil v TSZ so:
– terapevtska indikacija,
– merila iz 5. čl. Pravilnika o razvrščanju:
Najvišja priznana vrednost za:
– medsebojno zamenljiva zdravila (od 2003)
– terapevtske skupine zdravil (primerljiva zdravila) – od 2013
• sprejet zakon (ZUJF)
• Pravilnik o razvrščanju zdravil na listo Ul 35/13
•
•
javnozdravstveni pomen,
•
terapevtski pomen,
•
relativna terapevtska vrednost,
•
ocena farmakoekonomskih podatkov,
•
etični vidik,
•
podatki in ocene referenčnih virov.
TSZ lahko vključuje naslednja zdravila:
– zdravila z eno učinkovino,
– zdravila z več učinkovinami,
– vse farmacevtske oblike, ki nimajo pomembnih razlik v klinični
učinkovitosti in varnosti.
Soglasje krovnih organizacij
•
Strokovni svet za družinsko medicino 24. 5. 2013
•
Glavni strokovni svet Slovenskega zdravniškega društva 14. 6. 2102
•
Zdravniška zbornica Slovenije 7. 4. 2013
•
Strateški svet za zdravila pri Ministrstvu za zdravje 30. 9. 2013
Izdatki za zdravila za spreminjanje ravni serumskih lipidov v
obdobju 2001 – 13
14
April 2014
TSZ lipolitikov: mesečna poraba v DDD in št. prejemnikov
Prihranki (eur)
Naziv
Vrednost
receptov
Vrednost OZZ
Prihranki (OZZ)
(eur)
Prihranki
(%)
C10AA01
simvastatin
2.301.749
1.616.795
226.680
13%
C10AA02
lovastatin
37.401
26.381
11.262
39%
C10AA03
pravastatin
394.222
277.806
142.291
47%
C10AA04
fluvastatin
621.204
437.405
84.629
18%
C10AA05
atorvastatin
7.710.713
5.436.270
1.017.417
17%
C10AA07
rosuvastatin
10.470.439
7.384.303
4.017.833
50%
ezetimib
1.747.221
1.230.555
1.092.280
82%
1.123.233
116.285
84.603
69%
79.434
8.218
3.067
4%
24.485.616
16.534.017
6.680.062
38%
ATC
C10AX09
C10BA02
C10BX03
Skupaj
simvastatin in
ezetimib
atorvastatin in
amlodipin
TSZ lipolitikov: poraba v jan. + feb. 2012 - 2014
11.563.949
TSZ lipolitikov: št. prejemnikov v jan. + feb. 2012 - 2014
119.089
15
April 2014
Vloga zdravnikov
Prihranki dosedanjih in načrtovanih TSZ (eur)
TSZ
Zaviralci protonske črpalke
Lipolitiki
Zaviralci angiotenzinske konvertaze
Acetilsalicilna kislina
Imatinib
Triptani
Glavkomske kapljice
SKUPAJ
Vrednost Vrednost
Skupni
Prihranki Prihranki
rp
prihranki
OZZ
OZZ
OZZ v %
13.249.227 1.647.496 2.310.024
231.002
14
40
24.485.616 16.534.017 10.294.405
6.680.062
29.139.023 5.525.561 8.709.918
916.984
17
4.417.317 3.111.351 1.588.797
1.112.158
36
5.156.087 5.156.087 1.730.907
1.730.907
34
1.348.541
166.257
336.198
33.620
20
4.674.772 3.141.365
816.709
567.775
20
82.470.583 35.282.134 25.786.958 11.272.508
32
Uvedba
1.10.2013
6.1.2014
6.1.2014
31.3.2014
31.3.2014
sept. 2014
sept. 2014
•
Zdravnik mora vedeti, če je pacient pripravljen doplačati
•
Recepte za zdravila predpiše v skladu z dogovorom s pacientom
•
23a. čl. ZZVZZ („ne zamenjuj!“):
(2) Ne glede na določbo druge alinee prejšnjega odstavka Zavod zagotavlja
iz obveznega zavarovanja sredstva za zdravilo iz posamezne skupine
medsebojno zamenljivih zdravil oziroma posamezne terapevtske skupine
zdravil v skladu z razvrstitvijo na pozitivno ali vmesno listo v celoti oziroma
v ustreznem odstotnem deležu, kadar iz zdravstvenih razlogov
enakovredno zdravljenje z drugim zdravilom iz skupine med-sebojno
zamenljivih zdravil oziroma terapevtske skupine zdravil ni mogoče. Za
zdravstveni razlogseštejealergijanazdraviloalidrugneželeni
učinekzdravila, kiogrožazdravje zavarovane osebe,inse
dokumentira vzdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe.
Pravila pri izdajanju zdravil
•
Mednarodne izkušnje
•
Nemčija je sistem NPV za terapevtske skupine zdravil uvedla prva na
svetu že leta 1989
•
Nizozemska od 1991
Farmacevt sme menjati le medsebojno zamenljiva zdravila
•
Acetilsalicilna kislina: primer podcenjevanja strokovnosti farmacevtov
•
•
Poljska
Vsa določila za izdajanje zdravil, ki se nanašajo na NPV, veljajo za običajne in
•
Slovaška
obnovljive recepte (ORp). Lekarna ob vsaki izdaji zdravila upošteva veljavno NPV
•
Španija
in veljavni status zdravila v skupini MZZ oz. TSZ na dan izdaje. Če zavarovana
•
Portugalska
oseba za izdajo zdravila na ORp ne želi doplačati, ga farmacevt zaključi in
•
Litva
zavarovano osebo napoti k zdravniku po recept za zdravilo brez doplačila.
•
Madžarska
•
Češka
•
V primeru, ko je zdravnik za zdravilo iz TSZ, ki presega NPV, na recept pripisal "ne
•
Hrvaška
zamenjuj! " in se poleg podpisal, se izda predpisano zdravilo brez doplačila.
•
V vseh državah se je sistem izkazal kot učinkovitega za obvladovanje
izdatkov brez resnih „neželenih učinkov“ za bolnike
16
April 2014
NADALJNJE INFORMACIJE:
jurij.furst@zzzs.si
01 30 77 230
17
Medication-related consultation framework
asist. Iva Mucalo, MPharm, PG Dip Pharm Pract
asist.Mr.sc. Maja Ortner Hadžiabdić, MPharm
Faculty od Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb
April 2014
Joint Programmes Board Postgraduate Diploma in Pharmacy Practice
MEDICATION-RELATED CONSULTATION FRAMEWORK (MRCF - Summative)
Student name: ……………………………………………………..…… Date: ……………………………
Assessor name: ……………………………………………
Signature: ………………………………
How well did the student undertake the following activities when consulting with the patient?
1) INTRODUCTION
Introduces self
Invites patient to discuss medication or health related issue
Discusses purpose and structure of the consultation
Negotiates shared agenda
The practitioner was not able to build a
therapeutic relationship with the patient
0
1
2
3
4
The practitioner was fully able to build a
therapeutic relationship with the patient
Comments: “Negotiating a shared agenda” means that a balance is found between the patient’s needs and the
practitioner’s objectives for the therapeutic review.
2) DATA COLLECTION & PROBLEM IDENTIFICATION
Medication history, social history
How often patient misses dose(s) of treatment
Patient’s understanding of the rationale for prescribed treatment
Reasons for missed dose(s) (unintentional or intentional)
Patient’s (lay) understanding of his/her illness
Identifies and prioritises patient’s pharmaceutical problems (summarising)
The practitioner was not able to identify
the patient’s pharmaceutical needs
0
1
2
3
4
The practitioner was fully able to identify the
patient’s pharmaceutical needs
Comments
18
April 2014
3) ACTIONS & SOLUTIONS
Relates information to patient’s illness & treatment beliefs (risk – benefit discussion)
Checks patient’s ability to follow plan (are any problems anticipated?)
Involves patient in designing a management plan
Checks patient’s understanding
Gives advice on how & when to take medication, length of treatment & negotiates follow up
Refers appropriately to other healthcare professional(s)
The practitioner was not able to establish an
acceptable management plan with the patient
0
1
2
3
4
The practitioner was fully able to establish an
acceptable management plan with the patient
Comments
4) CLOSING
Explains what to do if patient has difficulties to follow plan and whom to contact
Provides further appointment or contact point
Offers opportunity to ask further questions
The practitioner was not able to negotiate
‘safety netting’ strategies with the patient
0
1
2
3
The practitioner was fully able to negotiate
‘safety netting’ strategies with the patient
4
Comments
5) CONSULTATION BEHAVIOURS - Did the pharmacist demonstrate the following consultation behaviours?
Listens actively & allows patient to complete statements
Demonstrates empathy & supports patient
Uses open & closed questions appropriately
Adopts a structured & logical approach to the consultation
Accepts patient (i.e. respects patient, is not judgemental or patronising)
Manages time effectively (works well within the time available)
The practitioner was not able to demonstrate
any of these consultation behaviours
0
1
2
3
4
The practitioner was fully able to
demonstrate these consultation behaviours
Comments
Total number of marks for each section: ………/20
19
April 2014
6) OVERALL IMPRESSION:
Overall the practitioner’s ability to
consult was…
Not competentPoor
Not competent Borderline
Competent Satisfactory
Competent Good
Competent Very good
Additional comments
20
April 2014
Razvojne priložnosti v farmacevtski industriji
Dr. Darja Ferčej Temeljotov, mag.farm.
Lek, tovarna zdravil, član skupine Sandoz
RAZVOJNE PRILOŽNOSTI V FARMACEVTSKI INDUSTRIJI
Kratek povzetek predavanja Dr Darje Ferčej Temeljotov, Lek, tovarna zdravil, član skupine Sandoz , na Prvem kongresu slovenskih
študentov farmacije, FFA, Ljubljana, april 2014
Farmacevtska stroka je zelo interdisciplinarna veda, ki služi izboljševanju zdravljenja in zdravja za
vsakogar in s tem za vso družbo. Da bi lahko prispevali k vedno boljšemu zdravstvu, morajo
farmacevtska industrija, akademske ustanove in zdravstveni delavci med seboj dobro sodelovati in
razvijati nova znanja, nove metode in pristope za diagnostiko, zdravljenje in ohranjanje zdravja.
Namen te predstavitve je, študentom farmacije prikazati nekaj izhodišč in okvirov delovanja
farmacevtske industrije, ki ponujajo priložonosti za različne strokovne poti.
Sprehodimo se skozi globalno okolje iz različnih perspektiv zdravstvene oskrbe družbe, poglejmo kako
današnji svet izgleda in kaj ta svet potrebuje:
Staranje prebivalstva povečuje zdravstvene potrebe, zaradi česar imajo plačniki zdravstvenih
storitev zelo težko nalogo kako obvladovati stroške.
Ocenjeno je, da 80% ljudi, starejših od 80 let, trpi zaradi vsaj ene kronične bolezni, in več kot 60%
jih mora dolgoročno jemati dve ali več zdravil hkrati.
Zaradi nezdravega načina življenja in slabih prehranjevalnih navad narašča pojavljanje kroničnih
bolezni, negativne zdravstvene posledice povezane z debelostjo so vse bolj opazne, predvsem z
vse več in več primeri bolezni srca in ožilja in sladkorne bolezni.
Močna gospodarska rast na trgih v razvoju, zlasti Kitajske, Indije in Rusije, je pripeljala do hitrega
porasta srednjega razreda in posledično večjih zahtev po boljših zdravstvenih storitvah.
Nova tehnološka odkritja omogočajo razvoj inovativnih zdravil za obravnavo vrste bolezni, ki jih
prej ni bilo mogoče ustrezno zdraviti. Razumevanje človeške biologije in bolezni se je povečalo,
kar je spremenilo naš način vodenja raziskav.
Farmacevtska industrija je zelo kompleksna in kompetitivna panoga. Vse novosti glede aktivnih
farmacevtskih učinkovin, farmacevtskih formulacij in metod zdravljenja so takoj, ko je to mogoče,
zaščitene s patentnimi prijavami.
V farmacevtski industriji so potrebna velika vnaprejšnja vlaganja, ki se lahko ali pa tudi ne izplačajo šele
21
April 2014
leta kasneje. Za razvoj novih zdravil je potrebno zelo, zelo dolgo časa – v povprečju od 2 do 12 let od
odkritja do trga, ob stroških reda velikosti 1 – 2 milijardi USD.
Posledično so nova zdravila zelo draga, potrebe družbe po zdravilih vse bolj naraščajo, medtem ko se
proračuni zdravstvenih blagajn vse bolj krčijo.
Zelo obetavna so biološka zdravila, ki uspešno vzročno posegajo v doslej nerešljiva bolezenska stanja,
vendar je njihova cena od 10 do 20-krat višja kot pri klasičnih zdravilih (malih molekulah), zaradi česar žal
niso vedno dostopna vsem pacientom.
S tega vidika so generična podjetja zelo dobrodošla, ker zagotavljajo cenejša, vendar enako varna in
učinkovita zdravila, cenovno dostopna širši populaciji pacientov. Radi rečemo, da so generična zdravila
dobra novica za vse, saj znatno povečajo globalno dostopnost do visokokakovostnih zdravil, prinašajo
velike prihranke tako za paciente kot za sisteme zdravstvenega varstva. To pomeni, da se tako
prihranjena sredstva lahko preusmeri na raziskave novih, inovativnih zdravil.
Biti uspešno generično podjetje v enem od najbolj konkurenčnih industrij na svetu nikakor ni lahka
naloga. To zahteva visoko znanstveno, strokovno in poslovno znanje, spodbujanje inovacij in gradnjo
lastnih patentnih rešitev, pri čemer je vedno na prvem mestu upoštevanje standardov kakovosti.
Generična podjetja se soočajo s tehnološkimi in razvojnimi tveganji. Izdelki, ki jih razvijajo, so vedno bolj
zapleteni, kar pomeni, da so potrebna daljša razvojna obdobja in višje naložbe, z upoštevanjem
najnovejših zahtev regulative, tudi zahtev kliničnih študij. Hkrati pa stroškovne obremenitve na trgih
zahtevajo stroškovno najbolj konkurenčne procese.
Vedno večja raznolikost in kompleksnost farmacevtskih formulacij, proizvodnih tehnologij in globalizacija
farmacevtskih izdelkov, so narekovali potrebo po bolj strukturiranem pristopu k razvoju, proizvodnji,
zagotavljanju kakovosti in regulatorni preglednosti. Izoblikovala se je nova razvojna paradigma,
imenovana »Quality by Design« (QbD), za katero velja, da vgrajuje kakovost v proces in proizvod,
namesto, da bi le-to retrogradno analizirala.
QbD je odgovor na potrebe industrije in regulatorjev, za zagotavljanje bolj znanstvenega, celovitega in
proaktivnega pristopa k farmacevtskemu razvoju. Z uporabo QbD koncepta pri načrtovanju in razvoju
izdelkov, proizvajalec opredeli ključne karakteristike izdelka in kritične parametre kakovosti. To vodi k
boljšemu razumevanju vpliva lastnosti surovin in procesnih parametrov na tehnološki postopek in
produkt, lažjo identifikacijo in obvladovanje virov variabilnosti. Posledično lahko proizvajalec stalno
spremlja in posodablja proizvodne procese za zagotovitev dosledne kakovosti izdelkov. Ta sistematični
pristop k razvoju in proizvodnji se zelo razlikuje od tradicionalnega pristopa, ki je bil zelo empiričen.
Zavedamo se, da za uspešno poslovanje jutri potrebujemo novo znanje, ravnanje in povezovanje že
22
April 2014
danes. V ta namen iščemo in uvajamo inovativne rešitve, ki izboljšujejo poslovne procese in delovno
okolje ob zagotavljanju najvišje kakovosti izdelkov in storitev.
Za boljšo predstavo o tem, kako deluje farmacevtska industrija, vabimo študente farmacije, ki boste v
kratkem na pragu poklicne poti, da se prijavite k nam, na prakso, na BioCamp ali poletno delo, z veseljem
vam bomo predstavili naše podjetje.
Biocamp je naš vsakoletni dogodek, kjer se srečata akademska in gospodarska srenja z mladimi
ambicioznimi študenti naravoslovnih znanosti. Ob tej priložnosti izmenjujemo mnenja in znanja o trendih
v farmacevtski znanosti in poslu. Študenje imajo priložnost spoznati naše razvojne laboratorije,
strokovnjake in managerje in prisluhniti predstavitvi kariernih možnosti v farmacevtski industriji, doma in
v svetu. Zmagovalcem tekomalnega dela programa omogočimo obisk Novarisovega kampusa in
svetovnega Biocampa v Baslu.
Zahvaljujem se za povabilo na vaš kongres z naslovno temo »Quo vadis farmacia« in ne pozabite farmacija bo šla v smer, v katero jo boste usmerili vi –izkoristite to priložnost!
23
April 2014
Biološka in podobna biološka zdravila – sedanjost in izzivi
Tomi Laptoš, mag.farm.
UKC Ljubljana, Lekarna
Biološka zdravila - definicija
• Zakon o zdravilih: Biološko zdravilo je tisto, ki
BIOLOŠKA IN PODOBNA BIOLOŠKA
ZDRAVILA – SEDANJOST IN IZZIVI
„Quo Vadis, Farmacija?“
Ljubljana, 16.4.2014
kot učinkovino vsebuje biološko snov ali snov,
pridobljeno s postopkom, ki vključuje biološke
sisteme.
• V sodobni klinični praksi predvsem
rekombinantna biološka zdravila, pridobljena z
genskim inženiringom – t.i. biotehnološka
zdravila
Tomi Laptoš, mag. farm.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Lekarna
Pregled
Biološka zdravila - delitev
• Značilnosti bioloških zdravil
• Značilnosti proizvodnega procesa
• Klinične raziskave za biološka zdravila in
podobna biološka zdravila
• Specifike bioloških zdravil
• Vloga farmacevta
Biološka
zdravila
Biološka zdravila
pridobljena s
sintezo
Biološka zdravila
pridobljena z
izolacijo
Genske učinkovine
Monoklonska
protitelesa
Rekombinantna
biološka zdravila –
t.i biotehnološka
zdravila
24
April 2014
Podobna biološka zdravila
Primerjava velikosti
• EMA jih opredeljuje kot:
• „Podobno biološko zdravilo je biološko zdravilo, ki
je razvito tako, da je podobno obstoječemu
biološkemu zdravilu („referenčnemu zdravilu“).
Podobna biološka zdravila ne pomenijo istega kot
generična zdravila, ki imajo enostavnejšo kemično
zgradbo in za katera se šteje, da so enaka svojim
referenčnim zdravilom.“
Acetilsalicilna kislina
Struktura biološkega zdravila
Urejenost bioloških zdravil
• Monoklonska protitelesa
• Struktura
• Glikozilirani globularni proteini
• Velikost od 48 kDa do 150 kDa
• Dve težki in dve lahki verigi
• Rituksimab
• Cca 145 kDa
•C
H
6416
• Vodikove vezi
• Hidrofobne interakcije
N
9874
• Primarna, sekundarna in terciarna
• Stabilizacija
O
1688
• 1328 aminokislin
• 451 v težki verigi
• 213 v lahki verigi
S
1987 44
• Disulfidne vezi
• Nativno ali (delno) razvito stanje
• Vpliv zunanjega okolja
80
• 10
konformacij
povprečne velikosti)
(zvit
polipeptid
25
April 2014
Proizvodni proces (1)
Velikost in kompleksnost – male
molekule in proteini
• Male molekule
od proizvodnega procesa
• Velike biološke molekule
Velika biološka
molekula
Največje biološke
molekule kot učinkovine
Diklofenak
~ 300 daltonov
Humani rastni faktor
~ 22.000 daltonov
Protitelo razreda G
~ 150.000 daltonov
Kolo
~ 10 kg
Osebno vozilo
~ 1500 kg
Poslovno letalo
~ 15.000 kg (prazno)
Velikos
t
• Končni produkt kemijsko definiran in neodvisen
Majhna sintezna
molekula
• Zahtevna analizna identifikacija končnega produkta
• Proizvodnja poteka v ekspresijskih sistemih, ki
so žive celice
• Končni produkt je posledica proizvodnega procesa
Kompleksnos
t
– pogosto zaradi posttranslacijskih modifikacij
Prirejeno po Genentech
Vir: Sciencelibrary, Visualscience.ru, VW, Trek, Dassault Falcon Jet
Proizvodni proces (2)
Klinične študije
• Kloniranje v vektor in prenos v gostiteljsko celico
• Tri različni pristopi
• Ekspresijski sistemi
• E. coli, S. cerevisiae, CHO celice
• Disulfidne vezi, glikozilacija, izločanje v medij
• Osnovna celična linija oz. delovna celična linija
• Rastni mediji
• Temperatura
• Procesi izolacije
• Membranske metode
• Kromatografske metode
• Inovativna zdravila
• Generična zdravila
• Podobna biološka zdravila
• Izbor in obseg populacije
• Zasnova študije
• Specifičnost smernic
• Rastni faktorji, kolonije stimulirajoči faktorji
• Monoklonska protelesa
26
April 2014
Klinične študije - primerjava
Področje raziskave
Populacija bolnikov
Podobno biološko zdravilo
Izbira populacije, ki je homogena in
občutljiva na proučevano zdravilo
Referenčno zdravilo
Katerakoli
Zasnova klinične
raziskave
Primerjava z referenčnim zdravilom,
običajno se zahteva ekvivalenca
Zahtevana superiornost v primerjavi s
standardom zdravljenja
Cilji raziskave
Zadostno občutljivi klinično validirani
farmakodinamični kazalniki
Podatki o kliničnih izidih ali
sprejeti/uveljavljeni nadomestni
kazalniki spremljanja bolezni – npr.
celokupno preživetje ali preživetje brez
Varnost
Podoben varnostni profil kot pri
referenčnem zdravilu
Imunogenost
Podoben profil imunogenosti kot pri
referenčnem zdravilu
Ekstrapolacija
Upravičena le, če je podprta z dokazi
napredovanja bolezni
Sprejemljivo razmerje koristi in
tveganja v primerjavi s standardom
zdravljenja
Sprejemljivo razmerje koristi in
tveganja v primerjavi s standardom
zdravljenja
Ni dovoljena
Podobno biološko zdravilo
• Kemijska
•
•
•
•
•
•
•
Oksidacija
Deamidacija
Hidroliza
Maillardova reakcija
Prekinitev disulfidnih vezi
Nesulfidno premreženje
Izomerizacija
• Fizikalna
•
•
Agregacija
Fragmentacija
Dejavniki nestabilnosti
Primerjava - indikacije
Indikacija
Mehanizmi nestabilnosti
Referenčno zdravilo
• Strukturne lastnosti molekule
Revmatoidni artritis N = 606
N = 1432
Chronova bolezen
/
N = 1090
N = 508
N = 103 (otroci in najstniki)
Ulcerozni kolitis
/
N = 728
N = 60 (otroci in najstniki)
Ankilozirajoči
spondilitis
N = 250 (FK študija)
N = 70
Psoriatični artritis
/
N = 104
• Snovi, ki se izločajo iz stične ovojnine
Luskavica
/
N = 627
• Reagenti med postopki
• Temperatura
• Okolje proteina (raztopina)
• Medfaze
•
•
Tekoče-plinasto
Tekoče-tekoče
27
April 2014
Biološka zdravila v zdravstvenem sistemu
Vloga farmacevta
• Kje?
• Priprava končnih farmacevtskih oblik
• Večinoma na sekundarnem in terciarnem nivoju
•
• Narašča uporaba oblik, ki si jih bolniki aplicirajo sami
•
• Pri katerih bolnikih?
• Podpora zdravstvenemu osebju
• Onkološke in avtoimunske bolezni
•
• Bolezni senzornih organov, osteoporoza
•
• Specifike
Slabo poznavanje specifičnih zahtev in posebnosti
Dodatno spremljanje varnosti
• Edukacija bolnika
• Umeščenost v klinične poti
•
• Visoka cena
Registrirana zdravila v Sloveniji
Lastniško ime
Zevalin
ReoPro
Humira
MabCampath
Simulect
Benylsta
Avastin
Adcetris
Ilaris
Cimzia
Erbitux
Prolia
Xgeva
Soliris
Simponi
Remicade
Yervoy
Removab
Tysabri
Arzerra
Xolair
Synagis
Vectibix
Perjeta
Lucentis
MabThera
RoActemra
Herceptin
Stelara
Farmacevtska oblika
komplet za pripravo radiofarmaka
raztopina za injiciranje ali infundiranje
raztopina za injiciranje
koncentrat za raztopino za infundiranje
prašek in vehikel za raztopino za injiciranje
prašek za koncentrat za raztopino za infundiranje
raztopina za infundiranje
Praktični vidiki uporabe
• Vzdržnost javnega sistema
• Sodelovanje v organih odločanja – Komisije za zdravila
• Stabilnost farmacevtskih oblik
Nelastniško ime
[90Y]ibritumomab tiuksetan
abciksimab
adalimumab
alemtuzumab
baziliksimab
belimumab
bevacizumab
brentuksimab vedotin
canakinumab
certolizumab pegol
cetuksimab
denozumab
denozumab
ekulizumab
golimumab
infliksimab
ipilimumab
katumaksomab
natalizumab
ofatumumab
omalizumab
palivizumab
panitumumab
pertuzumab
ranibizumab
rituksimab
tocilizumab
trastuzumab
ustekinumab
Breckenridgeovo poročilo (1976)
Ekonomski vidiki zdravljenja
Pot uporabe
intravenska uporaba
intravenska uporaba
subkutana uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
subkutana uporaba
subkutana uporaba
intravenska uporaba
subkutana uporaba
subkutana uporaba
intravenska uporaba
subkutana uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
intraperitonealna uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
subkutana uporaba
intramuskularna
intravenska uporaba
intravenska uporaba
intravitrealna uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
intravenska uporaba
subkutana uporaba
Izzivi
• Rast uporabe
• Percepcija bolnika
• Sodelovanje z ostalimi strokami
• Pritiski plačnika
28
April 2014
Povzetek
• Poznavanje
• Strukture
• Proizvodnega postopka
• Regulatornih zahtev
• Stabilnosti
• Vpliva na imunogenost
• Cilj je zagotavljanje optimalnih kliničnih,
humanističnih in ekonomskih izidov zdravljenja
bolnika.
29
April 2014
Janez Toni, mag.farm.
Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik
INTERAKCIJE MED ZDRAVILI?
Zdravilo A spremeni učinek zdravila B
Klinična pomembnost in
interpretacija interakcij med
zdravili
Različni mehanizmi (FK procesi ADME; FD)
• kalcij in ciprofloksacin (nastanek kompleksa v GIT)
• karbamazepin in verapamil; CYP 3A4 (induktor/inhibitor vpliva na
substrat)
• rifampicin in digoksin; P-gp (induktor/inhibitor vpliva na substrat)
• pemetreksed in diklofenak; kompeticija pri izločanju
Ljubljana, 17.4.2014
KLINIČNA POMEMBNOST
ZAKAJ JE TO PREDAVANJE POTREBNO?
Primer:
V zunanjo lekarno pride bolnica z receptom za varfarin (Marevan) in
tamoksifen (Nolvadex).
F:„Ti dve zdravili vstopata v interakcijo!“
Tamoksifen je močan inhibitor CYP 2C9, varfarin pa je substrat CYP 2C9.
Risk Rating X: Avoid combination. Tamoxifen may increase the serum
concentration of Vitamin K Antagonists.
Z:„Ta zdravila predpisujem že kar nekaj časa pa še ni bilo nič narobe“
Ali lahko izdamo obe zdravili?
F:„Svetujem spremljanje bolnika.“
F:„Ti dve zdravili se ne bi smeli predpisovati skupaj!“
F:“Oba antihipertonika bosta znižala krvni tlak – pozor, možna
hipotenzija!”
30
April 2014
ZAKAJ JE TO PREDAVANJE POTREBNO?
F:„Ti dve zdravili vstopata v interakcijo!“
Ali je to sploh pomembno?
F:„Ti dve zdravili se ne bi smeli predpisovati skupaj!“
„Bolnik potrebuje obe zdravili“
Z:„Ta zdravila predpisujem že kar nekaj časa pa še ni bilo nič narobe“
Klinično pomembna interakcija lahko nastopi šele pri višjih odmerkih,
morda je za nastop posledic potrebno več časa... ali pa interakcija res
ni klinično pomembna.
F:„Svetujem spremljanje bolnika.“
„Kaj pa naj spremljam?“
F:“Oba antihipertonika bosta znižala krvni tlak – pozor, možna
hipotnezija!”
Če bi imel bolnik urejen krvni tlak, bi imel zagotovo samo eno zdravilo.
SUBSTRATI – VSTOPAJO V INTERACKIJE
INDUKTORJI/INHIBITORJI CYP
Pri uporabi nekaterih skupin zdravil moramo avtomatično pomisliti
na interakcije (možna uporaba močnih inhibitorjev/induktorjev CYP):
• tuberkuloza; rifampicin, izoniazid
• epilepsija; karbamazepin…
• antimikotiki; itrakonazol, flukonazol,…
• HIV; indinavir, nelfinavir, ritonavir,…
• depresija (tudi uporaba zelišč)
• amiodaron, ciprofloksacin,…
• kajenje
ČASOVNI POTEK INTERAKCIJ CYP P450
INHIBICIJA ≠ INDUKCIJA
Inhibicija; inhibitor se reverzibilno/ireverzibilno veže in zavre
metabolizem substrata → povišajo se koncentracije substrata
• vorikonazol, ketokonazol, ciprofloksacin, klaritormicin, parkosetin,
lopinavir, ritonavir, omeprazol, verapamil,…
Indukcija; najpogosteje induktor preko vezave na receptor sproži
sintezo novih citokromov → pospeši se metabolizem substrata in
znižajo njegove plazemske koncentracije
• kabamazepin, rifampicin, šentjanževka, efavirenz, kajenje…
31
April 2014
INHIBICIJA CYP
Inhibicija nastopi po prvem odmerku inhibitorja
Čas ko nastopi največji učinek odvisen od :
• t½ inhibitorja; v večini primerov < 1 teden
• t½ substrata
Krajši t½ substrata → hitreje se bodo višale njegove plazemske
koncentracije.
• 5x t½ potrebujemo za dosego stacionarnega stanja
• nevarnost predoziranja lahko PRED nastopom max inhibicije
• lahko časovni zamik pri učinku
RIFAMPICIN IN VARFARIN
INDUKCIJA CYP
Indukcija nastopi počasneje kot inhibicija
Čas ko nastopi največji učinek odvisen od:
• t½ induktorja
• t½ CYP
• t½ substrata
• 5x t½ potrebujemo za dosego stacionarnega stanja
• sprememba plazemskih koncentracij substrata bo bolj postopna.
• lahko časovni zamik pri učinku.
KAJ SE ZGODI PO UKINITVI ZDRAVILA?
Interakcije ni več (rifampicin, flukonazol, vorikonazol, ciprofloksacin,…)
Trajanje inhibicije:
• t½ inhibitorja (flukonazol ima t½ =30h (20-50h))
• reverzibilna inhibicija (ciprofloksacin); odvisno samo od t½ inhibitorja
• irevezibilna inhibicija (klaritromicin); mora priti do sinteze novih CYP
Trajanje indukcije:
• t½ induktorja (rifampicin ima t½ =4h )
• t½ induciranega citokroma (CYP3A4 ima t½ =90h (1-6 dni))
600 mg/dan
32
April 2014
PODATKI O INTERAKCIJAH
OMEJITVE UPORABE PROGRAMOV
Kje dobimo podatke o interakcijah:
• literaturni podatki
• izkušnje
Programi, ki napovedujejo interakcije imajo omejitve:
Omejitve podatkov o interakcijah:
• case reports
• manjše število zdravih prostovoljcev
• podatki za interakcije med 2 zdraviloma
• težko nedvoumno določljiva povezava med zdravilo in posledico interakcije
• kje je tu EBM? - ali potrebujemo dodatne dvojno slepe klinične študije
• podatki so osnovani na predpostavkah o enakem mehanizmu
• različna teža vstopnih podatkov
• podatki so osnovani na AUC
• ne upoštevajo odmerkov zdravil
• ne upoštevajo indikacij in smernic
• interindividualna variabilnost
• interpretacija interakcij po pomembnosti je lahko izjemno zavajajoče (tudi
Ali obstaja s placebom kontrolirana, dvojno slepa študija, ki dokazuje, da je skok z letala
bolj varen s padalom kot brez?
Smith, Pell. BMJ 2003;327:1459–61
KLINIČNE POSLEDICE INTERAKCIJ
Koliko nam pomaga informacija, da bolnik prejema dve zdravili, ki
vstopata v klinično pomembno interakcijo?
Ali se bodo klinične posledice interakcije izrazile pri vsakem bolniku, ki
prejema to kombinacijo?
Posledica interakcije – spremembe v plazemskih koncentracijah ene
izmed učinkovin.
Na učinek zdravil in posledico interakcije vpliva veliko spremenljivk:
- spol, starost bolnika
- bolezensko stanje
- farmakogenomika
- zdravilo, jakost, trajanje zdravljenja
-…
interakcija tipa X (izogibanje kombinaciji) za posameznega bolnika ni nevarna;
npr sočasno jemanje profilaktičnega ZPČ (morda brez indikacije) in rifampicina)
KLINIČNE POSLEDICE INTERAKCIJ
• bolniki s TB, Klinika Golnik, junij 2011 – februar 2012
• pri 33% pregledanih bolnikov (18/54), ki so bili hospitalizirani vsaj 14
dni, so bile prisotne potencialno klinično pomembne interakcije
• povprečno število interakcij na bolnika je bilo 1,38.
• vzrok največkrat rifampicin (92%)
• najpogosteje bisoprolol, esomeprazol in metadon.
• izmed ostalih velja izpostaviti še klopidogrel, statine, varfarin in
fentanil.
33
April 2014
NASVET ZDRAVNIKU
• zdravnika obveščamo o klinično pomembnih interakcijah
• nikakor ne smemo uporabljati oznak za stopnjo interakcije (npr. A, D, X…)
• poznati moramo klinične posledice interakcije
• poznati moramo časovni potek
• okvirno; učinek se bo izrazil največ 1 mesec (induktorji) oziroma 1 teden
(inhibitorji) po spremembi v terapiji
• če je potrebno spremljanje moramo vedeti, kaj naj zdravnik spremlja in kako
pogosto v času spreminjanja plazemskih koncentracij/učinka
• poznati moramo alternativne možnostih (npr. uporaba druge učinkovine
znotraj iste Th skupine)
ZAKLJUČKI
• programi za napovedovanje interakcij imajo omejitve
• pravilna interpretacija interakcij med zdravili je več kot branje vnaprej
pripravljenih opozoril programa
• časovni potek inhibicije in indukcije se razlikuje
• klinična pomembnost iste interakcije se med posamezniki razlikuje
• zdravnik potrebuje natančna opozorila in priporočila za ukrepanje
• močni inhibitorji in induktorji bi morali biti na listi rizičnih zdravil
34
QUO VADIS, FARMACIJA
April 2014
E-Recept
Romana Rakovec, mag.farm.
Javni zavod Gorenjske lekarne
Vsebina
• Splošne informacije o e-Receptu.
• Uvajanje v našem prostoru.
• Ugotovitve po zaključku pilotnega projekta
in kako naprej?
E - Recept
Gorenjske lekarne
1
Gorenjske lekarne
2
Gorenjske lekarne
4
Splošne informacije o
e-Receptu
• Je del e-Zdravja (izvajanje konceptov
eHealth in eEurope).
• Gre za brezpapirno poslovanje: e predpis, ki
se prenese v bazo na zaledni strani sistema
in kasneje dostop do tega zapisa iz lekarne s
pomočjo PK in KZZ.
• Primerjava z ostalimi državami.
Gorenjske lekarne
3
35
E-Recept
April 2014
Shematični prikaz konfiguracije
Gorenjske lekarne
5
država
status
opombe
Belgija
Pilotni projekti
?
Portugalska
Pilotni projekti
?
Bolgarija
Pilotni projekti
Konec 2014
Latvija
Pilotni projekti
od 1.4.2014 do 31.12.2015
Švica
Planirana implementacija
?
Nemčija
?
Slovaška
2016
Madžarska
Konec leta 2014.
Francija
Jeseni 2014
Luksemburg
2016
Poljska
Druga polovica 2015
status
Hrvaška
Nacionalna uvedba
Skoraj 100%
Delež eRp
opombe
Danska
Nacionalna uvedba
70%
Estonija
Nacionalna uvedba
98%
Finska
Nacionalna uvedba
87%
Še uvajajo; e predpisovanje
bo kmalu obvezno
Grčija
Nacionalna uvedba
100%
Uvedba v 2010.
Italija
Regionalna uvedba
malo
Uvedba v novembru 2011.
Makedonija
Nacionalna uvedba
100%
Samo za zdravila v breme
ZZ. Ostala zdravila v 2014.
Romunija
Nacionalna uvedba
100%
Uvedba v 2013.
Španija
Regionalna uvedba
65%
11 od 17 regij
Turčija
Nacionalna uvedba
100%
Švedska
Nacionalna uvedba
Preko 90%
Nizozemska
Nacionalna uvedba
95%
17.8.2014
Velika
Britanija
Gorenjske l ekarnemalo
Nacionalna uvedba
Od januarja 2011, izvzeti
narkotiki
Začetek 2014
Različen pristop
6
Uvajanje v našem prostoru.
Vir: Pharmaceutical Group of the European Union (PGEU), maj 2014
Gorenjske lekarne
država
7
• Začetki v sodelovanju z ZZZS.
• Januarja 2013 podpis pogodbe s konzorcijem
izvajalcev.
• Predstavitev članom UO LZS v maju 2013.
• Pilotni projekt predviden za obdobje jun – sep
2013. (dejansko zaključen marca 2014)
• Do konca 2013 vključitev vseh izvajalcev.
(dejansko ??)
Gorenjske lekarne
8
36
April 2014
E-Recept
Vidik lekarniškega
farmacevta
Vidik zdravnika
• Informatizacija
• PK
• Varnejše in kakovostnejše predpisovanje zdravil:
– Uporaba baze interakcij
• Manj administrativnega dela (prihranek
časa?).
• E poslovanje – manj arhiviranja.
• Komunikacijski kanal z zdravnikom.
• Izjemno tehnično zahtevna inštalacija.
– Komunikacijski kanal do lekarniškega
farmacevta
– Večja preglednost nad predpisanimi zdravili
• Predpisovanje „na daljavo“
Gorenjske lekarne
9
10
Izkušnje lekarniških
farmacevtov z eReceptom
Vidik pacienta
•
•
•
•
Gorenjske lekarne
• Večja čitljivost receptov in zmanjšanje možnost
napak;
Obiski zdravnika ostajajo.
Recepti ne bodo več papirnati.
Zmeda na začetku.
Odpade obveza dvigovanja zdravil na ORp
vedno v isti lekarni.
• Racionalizacija pri arhiviranju papirjev;
• Napake in pomanjkljive funkcionalnosti CBZ;
• Slabše funkcionalnosti modula;
• Zdravniki ne uporabljajo baze interakcij;
• Komunikacijski kanal med zdravnikom in
farmacevtom ne deluje;
• Prazne poizvedbe.
Gorenjske lekarne
11
Gorenjske lekarne
12
37
Pokrovitelji
April 2014
IZVEDBO KONGRESA SO OMOGOČILI:
ISKRENA HVALA!
38

Klinična pomembnost in interpretacija interakcij med zdravili

Transcription

Similar documents

2. slovensko srečanje o klinični farmakologiji : varna uporaba zdravil

Nad mite z resnico in podatki

Magistralni pripravki

Osebna kartica zdravil

ContentCache=NONE;naš vsakdan. Brez bolečin.

Naš vsakdan. Brez bolečin. - Društvo revmatikov Slovenije

priloga vive o kvčb - Društvo za kronično vnetno črevesno bolezen

Novice 3_2011

Obravnavane vrste metod

program - Lekarniška zbornica Slovenije

naslednji povezavi

Farmacevtski vestnik - Slovensko farmacevtsko društvo

Avstralija: je tam priložnost?