Prof. dr. Milan Čižman, dr. med., Ambulantna in bolnišnična raba

Medicina
Poraba antibiotikov v slovenskih
bolnišnicah v letu 2011
Critical important antimicrobials – CIA
Milan Čižman, v imenu članov Nacionalne komisije za smiselno porabo antibiotikov v Sloveniji*
18. novembra 2012 že petič obeležujemo evropski dan ozaveščanja o antibiotikih. Namen dneva je povečati ozaveščanje
o ogroženosti javnega zdravja zaradi povečane odpornosti
mikrobov na antibiotike in o pametni rabi antibiotikov. Namen
prispevka je prikazati rabo antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011 z namenom, da se izboljša.
Protimikrobna zdravila so med najpogosteje predpisovanimi
zdravili v ambulantah, kot tudi v bolnišnicah. Raziskave kažejo,
da prejema antibiotike (protibakterijske učinkovine) vsak dan od
1 do 3,9 odstotka prebivalcev in da jih dnevno prejema v bolnišnicah med 15 in 60 odstotkov bolnikov.
Ocenjujejo, da jih do 50 odstotkov predpisujemo neutemeljeno
in nepravilno. Nesmotrna raba antibiotikov je glavni vzrok za
nastanek odpornih bakterij, slaba higiena in slab nadzor nad bolnišnično higieno pa za njihovo širjenje. Poraba protiglivičnih in
protivirusnih učinkovin je v primerjavi z antibiotiki nizka, vendar
narašča in pomembno vpliva na stroške za zdravila.
med podobnimi tipi bolnišnic in oddelkov, merjenje učinkovitosti
ukrepov, povratno obveščanje predpisovalcev, kar je koristno
izobraževanje, analizo povezav med porabo in odpornostjo,
izboljšanje varnosti bolnikov z zmanjšanjem okužb z odpornimi
bakterijami, raba enako učinkovitih, vendar cenejših antibiotikov
omogoča zmanjšanje stroškov in mednarodne primerjave.
Nacionalno spremljanje bolnišnične porabe protimikrobnih
zdravil smo vključili v letu 2011 med kazalnike kakovosti. Namen
vključitve je bil preveriti sposobnost vsake bolnišnice, da zbira
podatke o porabi protimikrobnih zdravil (protibakterijskih,
protiglivičnih, protivirusnih), ki jo nato izrazimo v definiranih
dnevnih dozah (DDD) na 100 bolnišničnooskrbnih dni (BOD)
in DDD na 100 sprejemov. Celotna poraba in struktura porabe
sta v povezavi z odpornostjo bakterij in nizka odpornost bakterij
je lahko kazalnik kakovosti in količine predpisovanja teh zdravil
v bolnišnici. Poročamo o porabi antibiotikov v vseh slovenskih
bolnišnicah v letu 2011 (slika 1, slika 2).
V Sloveniji je bila v letu 2011 najvišja poraba izražena v
DDD/100 BOD oziroma v DDD/100 sprejemov v bolnišnici
Topolšica. Njihova povprečna
ležalna doba je bila 9,1 dan, kar
Poraba DDD / 100 BOD V SLOVENIJI 2011
UKC MB vključno s psihiatrijo
pomeni da je v tem času skoraj 80
90
odstotkov bolnikov prejelo antibiTetraciklini (J01A)
otik. Tudi stroški na bolnika so bili
Sulfonamidi in trimetoprim (J01E)
80
za antibiotike v omenjeni ustanovi
Makrolidni in piranozidni antibiotiki (linkozamidi) (J01F)
Kinolonske protimikrobne učinkovine (J01M)
najvišji. Visoka poraba na bolnika
70
Drugi beta-laktamski antibiotiki (J01D)
(DDD/100 sprejemov) je poleg
Druge protimikrobne učinkovine (J01X)
v UKC Ljubljana, ki je terciarna
Betalaktamski antibiotiki, penicilini (J01C)
60
ustanova, tudi v manjših bolnišniAminoglikozidni antibiotiki (J01G)
cah, kot sta bolnišnici Sežana in
50
SB Brežice, in presenetljivo tudi v
nekaterih psihiatričnih bolnišnicah.
40
V psihiatričnih bolnišnicah je bila
povprečna ležalna doba od 32 do 40
30
dni in v tem času je velika možnost,
da pride do bolnišnične okužbe.
20
V povprečju vsak psihiatrični
bolnik, ki je hospitaliziran, prejme
10
tri odmerke antibiotika. Poraba,
izražena v DDD/100 BOD, v UKC
0
Maribor ni primerljiva z UKC
Ljubljana in splošnimi bolnišnicami, ker v njihovo porabo vključujemo tudi porabo protimikrobnih
Poraba antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011, izražena v definirani dnevni
zdravil na psihiatričnem oddelku,
dozi/100 bolnišničnooskrbnih dni.
ki ima veliko bolnišničnooskrbnih
64
Revija ISIS - November 2012
BEGUNJE
CZBO
PSIH ORM
PSIH LJ
PSIH IDR
SOČA
VOJNIK
BLED
KRANJ
SEŽANA
POSTOJNA
VALDOL
NG
ROŽNA LJ
PTUJ
GOLNIK
UKC MB
JES
MEDICOR
NM
SG
ONKO
MS
IZOLA
CE
BREŽICE
UKC LJ
TRBOVLJE
TOPOL
Nacionalno spremljanje rabe antibiotikov nam omogoča ugotavljanje trendov porabe, ki zahtevajo nadaljnjo analizo, primerjave
Medicina
Nizozemskem je bila v letu 2009
ob povprečni ležalni dobi 4,5 dni
poraba 69,8 DDD/100 BOD oziroma 314 DDD na 100 sprejemov
(Kwint HM et al.). Na porabo
antibiotikov vpliva število postelj
in povprečna ležalna doba. Večje
število postelj omogoča večje število hospitalizacij bolnikov, manj
intenzivno zdravljenje in število
DDD/100 BOD je nižje. Krajša
hospitalizacija intenzivira delo in
zviša porabo antibiotikov, izraženo
v DDD/100 BOD.
Poraba DDD / 100 SPREJEMOV V SLOVENIJI 2011
UKC MB vključno s psihiatrijo
800
Tetraciklini (J01A)
Sulfonamidi in trimetoprim (J01E)
700
Makrolidni in piranozidni antibiotiki (linkozamidi) (J01F)
Kinolonske protimikrobne učinkovine (J01M)
600
Drugi beta-laktamski antibiotiki (J01D)
Druge protimikrobne učinkovine (J01X)
Betalaktamski antibiotiki, penicilini (J01C)
500
Aminoglikozidni antibiotiki (J01G)
400
300
Primerjava kaže, da predpisujemo
v Sloveniji v bolnišnicah prepogosto antibiotike v primerjavi
z evropskimi državami, kjer je
100
predpisovanje bolj smiselno. Bolj
pogosto predpisovanje v Slo0
veniji nam kažejo tri točkovno
prevalenčne raziskave, ki smo
jih opravili v Kliničnem centru v
letih 2006, 2008 in 2009 in smo
Poraba antibiotikov v slovenskih bolnišnicah v letu 2011, izražena v definirani dnevni
ugotovili, da vsak dan prejema
dozi/100 sprejemov.
antibiotik v UKC Ljubljana od 32
do 35 odstotkov bolnikov (SPS
dni (51.647). Brez psihiatrije bi bila njihova poraba več kot 61
Interna, SPS Kirurgija, Klinika za
DDD/100 BOD.
infekcijske bolezni in vročinska stanja), v Evropi 30 odstotkov, da
pogosteje zdravimo bolnike s kombinacijo antibiotikov, pogosteje
V letu 2011 smo v Sloveniji med antibiotiki najpogosteje predpredpisujemo cefalosporine in karbapeneme, pogosteje zdravimo
pisovali peniciline (41 odstotkov), ki jim sledijo cefalosporini (22
bolnišnične okužbe in pogosteje traja kirurška profilaksa več kot
odstotkov), kinoloni (15 odstotkov), makrolidi in linkozamidi
en dan v UKC kot v povprečju v evropskih državah, ki so sode(8 odstotkov), drugi antibiotiki (6 odstotkov), aminoglikozidi (3
lovale pri omenjenih raziskavah (od 69 do 84 odstotkov proti 57
odstotke) in trimetoprim/sulfametoksazol (3 odstotke). V drugih
odstotkom) (Rožič M in sod.).
evropskih državah je bil v letu 2010 delež predpisanih penicilinov od 9 do 52 odstotkov, cefalosporinov od 9 do 67 odstotkov,
tetraciklinov od 0,6 do 12 odstotkov (Nizozemska), makrolidov
in linkozamidov od 3 do 15 odstotkov, kinolonov od 6 od 21
odstotkov, trimetoprim/sulfametoksazola od 0,6 do 6,2 odstotka
(ESAC-net še neobjavljeno).
Svet evropske skupnosti je 22. junija 2012 sprejel sklep o poslediNe vemo, kakšna bi morala biti optimalna celotna poraba v
cah protimikrobne odpornosti v zdravstvenem in veterinarskem
bolnišnicah in kakšna naj bi bila optimalna struktura rabe antisektorju – pobuda »Eno zdravje« (Uradni list Evropske unije).
biotikov. Zdravniki naj bi predpisovali antibiotike le bolnikom z
BLED
KRANJ
ROŽNA LJ
CZBO
POSTOJNA
MEDICOR
SOČA
BEGUNJE
JES
PSIH IDR
PTUJ
PSIH ORM
ONKO
CE
PSIH LJ
SG
IZOLA
NM
TRBOVLJE
NG
VOJNIK
MS
UKC MB
VALDOL
UKC LJ
GOLNIK
BREŽICE
TOPOL
SEŽANA
200
Kritično pomembna protimikrobna zdravila (angl. Critical important antimicrobials – CIA)
bakterijskimi okužbami in pri temu predpisovali čim več antibiotikov z ozkim spektrom. V letu 2010 je bila poraba v evropskih
državah v povprečju 1,8 DDD/1000 prebivalcev na dan, najnižja
je bila na Nizozemskem 1,1 in najvišja v Latviji 3,0 DDD/1000
prebivalcev na dan (izvzeta je Finska, ki med bolnišnično porabo
vključuje tudi porabo v domovih za starejše občane). V Sloveniji
je bila poraba 1,7 DDD/1000 prebivalcev na dan. V letu 2011
je bila poraba v splošnih bolnišnicah in v obeh kliničnih centrih
59,8 DDD/100 BOD oziroma 318,5 DDD/100 sprejemov ob
povprečni ležalni dobi 5,4 dni. V primerljivih bolnišnicah (učne
in splošne) v letu 2007 je bila poraba na Švedskem 279,8 in na
Danskem 288,7 DDD/100 sprejemov (Čižman M in sod.). Na
V omenjeni informaciji Evropski svet poudarja, da sta mikrobiološka
diagnoza in standardno testiranje odpornosti temelja za pravilno izbiro protimikrobnega zdravljenja in deeskalacijo začetnega
izkustvenega zdravljenja, s čimer se zagotovi najustreznejša uporaba
protimikrobnih zdravil. Poudarja, da mora biti uporaba kritično
pomembnih antibiotikov in novih protimikrobnih zdravil v humani
in veterinarski medicini omejevalna (restriktivna) in da bi se kritično
pomembni antibiotiki v prihodnosti v čim večji meri uporabljali le
v humani medicini. Kritično pomembne antibiotike je opredelila
Svetovna zdravstvena organizacija in Svetovna organizacija za zdrave
živali. V letu 2012 prištevamo med kritično pomembna protimikrobna zdravila fluorokinolone, cefalosporine 3. in 4. generacije
Revija ISIS - November 2012
65
Medicina
in karbapeneme. Protimikrobna odpornost narašča po
vsem svetu in ti antibiotiki so zadnja izbira za zdravljenje
številnih hudih okužb. Cilj je znižati rabo teh učinkovin
na najmanjšo možno mero, da jih bomo še uporabljali za
zdravljenje okužb, ki ogrožajo življenje. Karbapeneme naj
bi uporabljali le v humani medicini, in to samo v bolnišnicah. Evropski svet poziva članice, da pripravijo in izvajajo
nacionalne smernice za zdravljenje ljudi in živali s protimikrobnimi zdravili, s katerimi bo zagotovljena preudarnejša raba teh zdravil in posledična manjša protimikrobna
odpornost. Države naj bi oblikovale in izvajale smernice
in programe komuniciranja za izobraževanje in usposabljanje delavcev v zdravstvu in veterini glede primerne rabe
protimikrobnih zdravil in metod za zmanjšanje prenosa
patogenov, vključno z nadzorom okužb in ukrepov za
higieno v humani in veterinarski medicini.
Kdaj naj bi uporabljali omenjene antibiotike?
• za izkustveno zdravljenje, za hude okužbe, če pričakujemo, da drugi razredi antibiotikov ne bi bili
učinkoviti, ali če je bila uporaba drugih antibiotikov neuspešna;
• pred uvedbo moramo obvezno narediti mikrobiološke preiskave. Po izolaciji povzročitelja in
določitvi občutljivosti ponovno ocenimo, ali nadaljujemo z istim antibiotikom oziroma po možnosti
spremenimo terapijo (deeskalacija);
• trajanje terapije naj bo minimalno za ozdravljenje;
• izogibati se moramo indikacijam, ki niso navedene v
povzetku temeljnih značilnosti zdravila;
• za kirurško profilakso jih moramo uporabljati le v
posebnih okoliščinah;
• karbapeneme predpisujmo samo v humani medicini,
če je okužba povzročena z mnogotero odpornimi
bakterijami oziroma pri zelo hudih okužbah, kjer je
sum na okužbo z mnogotero odporno bakterijo;
• države morajo prilagoditi priporočila za zdravljenje
okužb s temi antibiotiki in jih sporočiti predpisovalcem;
• v priporočilih morajo prilagoditi odmerke z upoštevanjem tveganja za razvoj odpornosti.
V vseh slovenskih bolnišnicah moramo omejiti rabo
kritično pomembnih protimikrobnih antibiotikov z
namenom, da bomo v bodočnosti še lahko zdravili
okužbe, ki jih povzročajo večkratno odporne bakterije.
66
Revija ISIS - November 2012
Vloga Ministrstva za zdravje
V letu 2011 smo sprejeli dodatek k Pravilniku o
strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb, v katerem so
načrtovani strokovni nadzori o smotrni rabi protimikrobnih zdravil v slovenskih bolnišnicah (Uradni list
RS št. 10/2011). Namen nadzorov je bil analiza rabe
antibiotikov v bolnišnici in svetovanje za izboljšanje
predpisovanja. Tričlansko komisijo naj bi imenoval
minister za zdravje na predlog Nacionalne komisije za
smotrno rabo protimikrobnih zdravil pri ministrstvu,
pristojnem za zdravje. Redni strokovni nadzor naj bi
se opravil najmanj enkrat na pet let po programu, ki ga
določi minister. Nacionalna komisija za smotrno rabo
protimikrobnih zdravil je v letu 2011 in 2012 predlagala obiske treh bolnišnic in določila člane, vendar
minister za zdravje ni potrdil strokovnih nadzorov, tako
da se svetovalno delo komisije še ne izvaja. Vtis je, da
protimikrobna odpornost v Sloveniji za Ministrstvo za
zdravje še ni problem.
*Bojana Beović, Silvestra Kobal, Manica Mueller
Premru, Silva Pečar Čad, Milena Radoha Bergoč,
Branko Šibanc, Jelka Reberšek Gorišek, Silva Jenko,
Tonka Poplas Susič, Bernarda Kociper, Tom Bajec,
Anton Svetlin.
Literatura:
1. Cizman M; Slovenian Consumption Study Group. Nationwide hospital antibiotic consumption in Slovenia. J Antimicrob
Chemother. 2011; 66: 2189–91.
2. Kwint HM, et al. Intensification of antibiotic use within acute
care hospitals in the Netherlands. J Antimicrob Chemother.
2012; 67: 2283–2288.
3. Rožič M, Čižman M. Točkovno prevalenčne raziskave
predpisovanja protimikrobnega zdravljenja v UKC Ljubljana.
Infektološki simpozij 2011.
4. Uradni list Evropske unije: Sklepi Sveta z dne 22. junija 2012 o
posledicah protimikrobne odpornosti v zdravstvenem in veterinarskem sektorju – pobuda »Eno zdravje«. /2012/C 211/02),
18. 7. 2012
5. Uradni list RS, št. 10/2011 z dne 18. 2. 2011. Pravilnik o
strokovnem nadzoru izvajanja programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb.
E-naslov: milan.cizman@mf.uni-lj.si