טופס רישום

‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬
‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬
‫טופס רישום‬
‫(ראה במצורף טופס נוסף להסדרת הלינה)‬
‫ניתן להירשם מראש עד תאריך ‪ 17‬בפברואר ‪ 2015‬באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪Nlevy@paragong.com :‬‬
‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬
‫פרטי המשתתף‪:‬‬
‫□ פרופ'‬
‫□ דר'‬
‫□ גב'‬
‫□‬
‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬
‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬
‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ __________________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬
‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬
‫דמי רישום לכינוס‬
‫חבר איגוד*‬
‫אחות (מחוג אחיות של א‪.‬א‪.‬ג)‬
‫קלינאיות תקשורת‬
‫גימלאי חבר איגוד*‬
‫מתמחה חבר איגוד*‬
‫שאינו חבר איגוד‬
‫למשלמים מ ‪11/02/2015‬‬
‫‪ 550‬ש"ח‬
‫‪ 550‬ש"ח‬
‫‪ 550‬ש"ח‬
‫‪ 350‬ש"ח‬
‫‪ 250‬ש"ח‬
‫‪ 900‬ש"ח‬
‫למשלמים עד ‪10/2/2015‬‬
‫‪ 420‬ש"ח‬
‫‪ 420‬ש"ח‬
‫‪ 420‬ש"ח‬
‫‪ 240‬ש"ח‬
‫‪ 150‬ש"ח‬
‫‪ 800‬ש"ח‬
‫* חבר איגוד ששילם את דמי החבר כולל שנת ‪2015‬‬
‫דמי הרישום למשתתף כוללים‪ :‬תג‪ ,‬תיק‪ ,‬השתתפות בהרצאות ואירועים חברתיים‪ ,‬יום חמישי‪ -‬ארוחת צהרים קלה באיזור התערוכה‪,‬‬
‫יום שישי ‪ -‬ארוחת צהרים במסעדת מלון הכינוס‪ ,‬קבלת פנים ביום רביעי ‪25/2‬‬
‫ארוחת צהריים ביום שבת ‪ 28/2‬יש להזמין באמצעות הטופס‪.‬‬
‫ארוחות נוספות לנלווים במלון דן אילת ( שישי ‪ ,‬שבת בלבד)‬
‫מחיר ארוחת צהריים‬
‫קלה לאדם‬
‫מבוגר‬
‫ילד‬
‫יום שישי ‪27/2/2015‬‬
‫(לרופא כלול ברישום)‬
‫‪ 120‬ש"ח‬
‫‪ 95‬ש"ח‬
‫ארוחת צהריים יום שבת ‪28/2/2015‬‬
‫מבוגר‬
‫‪ 130‬ש"ח‬
‫ילד‬
‫‪ 100‬ש"ח‬
‫סה"כ לתשלום ארוחות נוספות‬
‫אופן התשלום‪:‬‬
‫□ נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬
‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬
‫מס' הכרטיס‪ _______________________ :‬תוקף הכרטיס‪ ____/____/____ :‬חובה מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪__ __ __ :‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬
‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל לאחר התשלום ‪.‬אם ברצונך שהחשבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪_______________:‬‬
‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪.‬‬
‫מדיניות ביטול דמי רישום‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד)‬
‫במקרה של ביטול השתתפות בכינוס‪ ,‬דמי הרישום יוחזרו לפי התנאים הבאים‪ :‬עד ה ‪ 1/2/2015‬החזר תשלום במלואו פחות ‪ 50‬ש"ח דמי‬
‫טיפול‪ .‬לאחר מועד זה ללא החזר‪.‬‬
‫הנני מעוניין להירשם לקורסים המתקיימים ביום ד' ‪ 25/2/2015‬עפ"י הדף המצורף‪.‬‬
‫תאריך _______________________‬
‫חתימה ________________________________‬
‫‪1‬‬
‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬
‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬
‫טופס רישום לקורסים המקצועיים‬
‫הזמנה עד לתאריך ‪ 5‬בינואר ‪( 2015‬על בסיס מקום פנוי בלבד)‬
‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪Nlevy@paragong.com :‬‬
‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬
‫פרטי המשתתף‪:‬‬
‫□ פרופ'‬
‫□ דר'‬
‫□ גב'‬
‫□ מר'‬
‫_________________________________________‪First Name: ____________________________________ Surname‬‬
‫יש לשלוח את הטופס בליווי טפסי הרישום והלינה‬
‫הרישום לקורסים ולסדנא הינו על בסיס הרשמה מוקדמת בלבד! (על בסיס "כל הקודם זוכה")‬
‫מספר המקומות מצומצם!‬
‫יום רביעי‪25/2/2015 ,‬‬
‫שעה‬
‫קורסים – ניתן להירשם לקורס אחד בכל חתך זמן‬
‫‪14:00-14:45‬‬
‫‪C4‬‬
‫‪C3‬‬
‫‪C2‬‬
‫‪C1‬‬
‫‪15:00-15:45‬‬
‫‪C8‬‬
‫‪C7‬‬
‫‪C6‬‬
‫‪C5‬‬
‫‪16:00-16:45‬‬
‫‪C12‬‬
‫‪C11‬‬
‫‪C10‬‬
‫‪C9‬‬
‫‪17:00-17:45‬‬
‫‪C16‬‬
‫‪C15‬‬
‫‪C14‬‬
‫‪C13‬‬
‫הודעה על שיבוץ לקורס תישלח לנרשמים‪.‬‬
‫רשימת הקורסים מצורפת בהמשך‬
‫תכנית מדעית מפורסמת באתר האיגוד בכתובת‪www.entisrael.com :‬‬
‫‪2‬‬
‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬
‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬
‫הזמנת טיסות ‪ -‬ישירות דרך חברת ארקיע‬
‫הזמנות יבוצעו ישירות במרכז ההזמנות של ארקיע בטלפון מס'‪.*5758 :‬‬
‫בפנייתך יש להזדהות כמשתתף כנס א‪.‬א‪.‬ג דרך דן כנסים‪ .‬התשלום ישירות לארקיע ייעשה במעמד ההזמנה‪.‬‬
‫מס' המקומות בכל טיסה מוגבל!‬
‫תאריך‬
‫מ‪-‬‬
‫אל ‪-‬‬
‫שעה‬
‫מחיר למבוגר‬
‫(גיל ‪ 12‬ומעלה)‬
‫מחיר לילד‬
‫(גילאים ‪2-‬‬
‫‪)12‬‬
‫מחיר תינוק‬
‫(עד גיל‬
‫שנתיים)‪:‬‬
‫‪₪ 254‬‬
‫‪₪ 206‬‬
‫‪₪ 346‬‬
‫‪₪ 206‬‬
‫‪₪ 195‬‬
‫‪₪ 249‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 42‬‬
‫‪₪ 292‬‬
‫‪₪ 254‬‬
‫‪₪ 379‬‬
‫‪₪ 206‬‬
‫‪₪ 195‬‬
‫‪₪ 249‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 46‬‬
‫‪₪ 206‬‬
‫‪206‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 206‬‬
‫‪₪ 195‬‬
‫‪₪ 249‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 39‬‬
‫‪₪ 46‬‬
‫שדה דב‬
‫יום ד'‬
‫‪ 25.02.15‬נתב"ג‬
‫חיפה‬
‫אילת‬
‫אילת‬
‫אילת‬
‫שדה דב‬
‫יום‬
‫נתב"ג‬
‫חמישי‬
‫‪ 26.02.15‬חיפה‬
‫אילת‬
‫אילת‬
‫אילת‬
‫אילת‬
‫יום ו'‬
‫‪ 27.02.15‬שדה דב‬
‫שדה דב‬
‫אילת‬
‫‪₪ 254‬‬
‫‪254‬‬
‫יום שבת אילת‬
‫‪ 28.02.15‬אילת‬
‫אילת‬
‫שדה דב‬
‫נתב"ג‬
‫חיפה‬
‫‪₪ 292‬‬
‫‪₪ 254‬‬
‫‪₪ 379‬‬
‫המחירים תקפים על‬
‫כל הטיסות בהתאם‬
‫ללוח הטיסות של‬
‫חברת ארקיע ‪.‬‬
‫מקומות ע"ב מקום‬
‫פנוי ‪.‬‬
‫*ניתן להזמין במרכז ההזמנות של ארקיע טיסות בשעות אחרות (אשר לא מופיעות ברשימה לעיל) עם התעריפים‬
‫המיוחדים לכינוס‪.‬‬
‫תנאי ביטול ‪ /‬שינוי יועברו דרך חברת ארקיע עם ההזמנה‪.‬‬
‫חברת ארקיע עשויה להודיע על שינויים בזמני ההמראה והנחיתה – הודעה תועבר בנפרד‪.‬‬
‫דן כנסים – פארגון איננה אחראית על כל שינוי ‪ /‬ביטול שחברת ארקיע מבצעת‪.‬‬
‫התייצבות לטיסה‪ :‬לפחות שעה לפני שעת ההמראה משדה דב ושעה וחצי מנתב"ג‪ .‬יש להצטייד בתעודת זהות‪/‬דרכון‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬
‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬
‫טופס לינה מלון דן אילת‬
‫הזמנת הלינה תתאפשר על בסיס מקום פנוי בלבד ובהתאם לאישור מזכירות הכנס‬
‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪Nlevy@paragong.com :‬‬
‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬
‫□ פרופ' □ דר' □ גב' □‬
‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬
‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬
‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ ______ ____________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬
‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬
‫אבקש להזמין לינה במלון דן אילת– (‪ 5‬כוכבים) כדלהלן‪ :‬כל המחירים מבוססים על חצי פנסיון (ארוחת בוקר וערב)‬
‫שעת כניסה לחדר‪ :‬החל מהשעה ‪ ,15:00‬שעת עזיבת החדר‪ :‬ביום ו' עד השעה ‪ ,12:00‬בשבת עד השעה ‪ .16:00‬המבקשים לעזוב במוצ"ש‬
‫מתבקשים לפנות למזכירות הכנס‪ ,‬כפוף לאישור מהמלון ויתכן וכרוך בתשלום נוסף‬
‫מקסימום תפוסה בחדר רגיל‪ :‬זוג ‪ +‬ילד או שלושה מבוגרים‪ .‬ילד‪ :‬גילאי ‪.12 – 2‬‬
‫ניתן להזמין חדרי דלקס‪-‬בתוספת תשלום של ‪ ₪ 185‬ללילה ‪ -‬מס' החדרים מצומצם‪ ,‬ההזמנה הינה על בסיס מקום פנוי בלבד‪ ,‬נא לפנות‬
‫למחלקת הרישום‪ .‬בקשות לחדרי משפחה יש ליצור קשר עם מחלקת הרישום‬
‫תעריפים להזמנה עד לתאריך ‪( 25/1/2015‬ניתן להזמין חבילה אחת למשתתף)‬
‫סוג החדר במלון דן אילת‬
‫מחיר מסובסד לחברי איגוד*‬
‫מחיר ללילה למזמיני‬
‫חבילה ‪25-28/2/2015‬‬
‫מינימום ‪ 2‬לילות‬
‫חדר ליחיד‬
‫‪₪ 3,080‬‬
‫‪₪ 1,315‬‬
‫חדר לזוג‬
‫‪₪ 3,455‬‬
‫‪₪ 1,460‬‬
‫שלושה מבוגרים‬
‫‪₪ 4,610‬‬
‫‪₪ 1,900‬‬
‫זוג ‪ +‬ילד בחדר ההורים‬
‫‪₪ 4,430‬‬
‫‪₪ 1,825‬‬
‫זוג ‪ 2 +‬ילדים בשני חדרים‬
‫‪₪ 6,740‬‬
‫‪₪ 2700‬‬
‫זוג ‪ 3 +‬ילדים בשני חדרים‬
‫‪₪ 7,310‬‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫סה"כ לילות‬
‫לתשלום‬
‫‪₪ 2,920‬‬
‫* חבר איגוד ששילם את דמי החבר כולל שנת ‪2015‬‬
‫תעריפים להזמנה החל מ‪ - 26/1/2015 -‬על בסיס מקום פנוי בלבד (ניתן להזמין חבילה אחת למשתתף)‬
‫סוג החדר במלון דן אילת‬
‫חדר ליחיד‬
‫מחיר מסובסד לחברי איגוד*‬
‫מחיר ללילה למזמיני‬
‫חבילה ‪25-28/2/2015‬‬
‫מינימום ‪ 2‬לילות‬
‫‪₪ 3,295‬‬
‫‪₪ 1,400‬‬
‫חדר לזוג‬
‫‪₪ 3,695‬‬
‫‪₪ 1,565‬‬
‫שלושה מבוגרים‬
‫‪₪ 4,932‬‬
‫‪₪ 2,035‬‬
‫זוג ‪ +‬ילד בחדר ההורים‬
‫‪₪ 4,740‬‬
‫‪₪ 1,950‬‬
‫זוג ‪ 2 +‬ילדים בשני חדרים‬
‫‪₪ 7,210‬‬
‫‪₪ 2,890‬‬
‫זוג ‪ 3 +‬ילדים בשני חדרים‬
‫‪₪ 7,820‬‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫סה"כ לילות‬
‫לתשלום‬
‫‪₪ 3,125‬‬
‫* חבר איגוד ששילם את דמי החבר כולל שנת ‪2015‬‬
‫* הנחה נוספת של ‪ 250‬ש"ח תינתן למתמחים חברי איגוד הלנים ‪ 3‬לילות בדן אילת‬
‫אופן התשלום‪ □ :‬נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬
‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬
‫מס' הכרטיס‪ ______________________________________________ :‬תוקף הכרטיס‪____/____/____ :‬‬
‫מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪___ ___ ___ :‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬
‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל‪ ,‬לאחר התשלום‪ .‬אם ברצונך שהח שבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪______________ :‬‬
‫□ רצ"ב עד ‪ 2‬המחאות בסך כולל ___________ש"ח לפקודת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ (הגעת ההמחאות עד ל‪.)4/2/15 -‬‬
‫על השיק הראשון להיות מזומן‪ ,‬שיק שני עד לתאריך ‪20.2.2015‬‬
‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪ .‬לא ניתן לבצע הזמנת לינה ללא תשלום מראש – הזמנת הלינה תאושר רק לאחר קבלת התשלום‬
‫ביטול לינה בכל אחד ממלונות הכנס‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד) עד לתאריך ‪ 25/1/2015‬ביטול הזמנה לא יחויב בתשלום‪ .‬לאחר תאריך‬
‫זה לא ינתן החזר‪.‬‬
‫תאריך _______________________‬
‫חתימה ________________________________‬
‫‪4‬‬
‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬
‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬
‫טופס לינה מלון ספורט‪ ,‬אילת ( פנסיון מלא)‬
‫מספר החדרים מוגבל והרישום הינו על בסיס קדימות‬
‫הזמנת הלינה תתאפשר על בסיס מקום פנוי בלבד ובהתאם לאישור מזכירות הכנס‬
‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪Nlevy@paragong.com :‬‬
‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬
‫פרטי המשתתף‪:‬‬
‫□ פרופ' □ דר' □ גב' □‬
‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬
‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬
‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ ______ ____________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬
‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬
‫אבקש להזמין לינה במלון ספורט על בסיס פנסיון מלא כדלהלן‪:‬‬
‫שעת כניסה לחדר‪ :‬החל מהשעה ‪ ,15:00‬עזיבת החדר‪ :‬עד לשעה ‪ ,12:00 :‬בסופ"ש‪ :‬עד השעה ‪ .14:00‬המבקשים לעזוב במוצ"ש מתבקשים‬
‫לפנות למזכירות הכנס כפוף לאישור מהמלון ויתכן וכרוך בתשלום נוסף‪ .‬החדרים במלון ספורט מתאימים לעד זוג‪ +‬ילד (בחדר רגיל לא‬
‫ניתן להלין ‪ 3‬מבוגרים או זוג עם ילד ותינוק)‪ .‬לזוג עם ‪ 2‬ילדים ניתן להזמין חדרי דלקס (ילדים עד גיל ‪ 9‬בלבד)‬
‫המחירים הינם ללילה ומבוססים על פנסיון מלא ‪ .‬ילד‪.2-12 :‬‬
‫סוג החדר‪-‬‬
‫מחיר לינה ל‪ 3 -‬לילות‬
‫מחיר לינה בש"ח‬
‫(מסובסד) במלון ספורט‬
‫ללילה‪ :‬למזמיני‬
‫‪25-28/2/2015‬‬
‫מינימום ‪ 2‬לילות במלון‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫סה"כ לתשלום‬
‫ספורט – מבוסס על ימים‬
‫רביעי עד שבת ‪25-‬‬
‫‪28/2/2015‬‬
‫חדר ליחיד‬
‫‪₪ 1,980‬‬
‫‪₪ 860‬‬
‫חדר לזוג‬
‫‪₪ 2,220‬‬
‫‪₪ 950‬‬
‫‪ 3‬מבוגרים בחדר דלקס‬
‫‪₪ 3,510‬‬
‫חדר לזוג ‪ +‬ילד‬
‫‪₪ 2,850‬‬
‫‪₪ 1,190‬‬
‫זוג‪ 2+‬ילדים שני חדרים‬
‫‪₪ 4,290‬‬
‫‪₪ 1,665‬‬
‫תוספת לתינוק ‪ -‬ללילה‬
‫‪ 40‬ש"ח‬
‫‪₪ 1,330‬‬
‫‪ 40‬ש"ח‬
‫אופן התשלום‪ □ :‬נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬
‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד‬
‫בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬
‫מס' הכרטיס‪ ______________________________________________ :‬תוקף הכרטיס‪____/____/____ :‬‬
‫מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪___ ___ ___ :‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬
‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל‪ ,‬לאחר התשלום‪ .‬אם ברצונך שהח שבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪______________ :‬‬
‫□ רצ"ב עד ‪ 2‬המחאות בסך כולל ___________ש"ח לפקודת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ (הגעת ההמחאות עד ל‪.)4/2/15 -‬‬
‫על השיק הראשון להיות מזומן‪ ,‬שיק שני עד לתאריך ‪20.2.2015‬‬
‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪ .‬לא ניתן לבצע הזמנת לינה ללא תשלום מראש – הזמנת הלינה תאושר רק לאחר קבלת התשלום‬
‫ביטול לינה בכל אחד ממלונות הכנס‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד) עד לתאריך ‪ 25/1/2015‬ביטול הזמנה לא יחויב בתשלום‪ .‬לאחר תאריך‬
‫זה לא ינתן החזר‪.‬‬
‫תאריך __________________‬
‫חתימה ________________________________‬
‫‪5‬‬
‫הכינוס השנתי של איגוד רופאי אף אוזן גרון ‪ /‬מנתחי ראש וצוואר בישראל‬
‫ימים רביעי‪-‬שישי‪ 25 -28 ,‬בפברואר ‪ ,2015 ,‬אילת‬
‫טופס לינה מלון רויאל גארדן‪ ,‬אילת (חצי פנסיון)‬
‫מספר החדרים מוגבל והרישום הינו על בסיס קדימות‬
‫הזמנת הלינה תתאפשר על בסיס מקום פנוי בלבד ובהתאם לאישור מזכירות הכנס‬
‫באמצעות טל'‪/‬פקס‪ ,03-5767712 :‬או דוא"ל‪Nlevy@paragong.com :‬‬
‫מזכירות הכינוס‪ :‬חברת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 4195‬מדינת היהודים ‪ ,60‬הרצליה‪www.entisrael.com ,‬‬
‫פרטי המשתתף‪:‬‬
‫□ פרופ' □ דר' □ גב' □‬
‫‪________________________________________Surname _____________________________________ First Name:‬‬
‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬
‫טל‪ .‬נייד‪ __________________ :‬רחוב‪ ______ ____________________ :‬מס'_____ עיר‪ ____________ :‬מיקוד‪_______ :‬‬
‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬
‫אבקש להזמין לינה במלון רויאל גארדן על בסיס חצי פנסיון כדלהלן‪:‬‬
‫שעת כניסה לחדר‪ :‬עד לשעה ‪ ,16:00‬עזיבת החדר‪ :‬עד לשעה ‪ ,11:00 :‬בסופ"ש‪ :‬עד השעה ‪ .14:00‬המבקשים לעזוב במוצ"ש מתבקשים‬
‫לפנות למזכירות הכנס כפוף לאישור מהמלון ויתכן וכרוך בתשלום נוסף‪.‬‬
‫המחירים הינם ללילה ומבוססים על חצי פנסיון (ארוחת בוקר וערב)‪ .‬ילד‪.2-12 :‬‬
‫סוג החדר‪-‬‬
‫מחיר לינה ל‪ 3 -‬לילות‬
‫מחיר לינה בש"ח ללילה‪:‬‬
‫(מסובסד) במלון‬
‫למזמיני מינימום ‪ 2‬לילות‬
‫רויאל גרדן‬
‫במלון רויאל גרדן – מבוסס‬
‫‪25-28/2/2015‬‬
‫על ימים רביעי עד שבת ‪25-‬‬
‫מתאריך‬
‫עד תאריך‬
‫סה"כ לתשלום‬
‫‪28/2/2015‬‬
‫חדר ליחיד ‪/‬זוג בסויטת סופיריור‬
‫‪₪ 2,400‬‬
‫‪₪ 1,010‬‬
‫זוג‪ 2+‬ילדים בסויטת סופיריור‬
‫‪₪ 3,750‬‬
‫‪₪ 1,520‬‬
‫‪ 3‬מבוגרים בחדר ( ילד מעל גיל‬
‫‪₪ 3,480‬‬
‫‪)12‬‬
‫חדר לזוג ‪ +‬ילד בסויטת סופיריור‬
‫‪₪ 3,075‬‬
‫תוספת לתינוק ‪ -‬ללילה‬
‫‪ 35‬ש"ח‬
‫‪₪ 1,415‬‬
‫‪₪ 1,265‬‬
‫‪ 35‬ש"ח‬
‫אופן התשלום‪ □ :‬נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪ □ :‬תשלום אחד □ תשלומים בקרדיט בלבד!‬
‫□ ויזה □ דיינרס □ אמריקן אקספרס □ ישראכרד‬
‫בסך של‪ ___________________ :‬ש"ח‪.‬‬
‫מס' הכרטיס‪ ______________________________________________ :‬תוקף הכרטיס‪____/____/____ :‬‬
‫מס' ה ‪( CVV2‬המס' בגב הכרטיס)‪___ ___ ___ :‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪ _________________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________________ :‬‬
‫חשבונית מס‪/‬קבלה ע"ש הנרשם תשלח בדוא"ל‪ ,‬לאחר התשלום‪ .‬אם ברצונך שהח שבונית תהיה על שם אחר‪ ,‬אנא ציין‪______________ :‬‬
‫□ רצ"ב עד ‪ 2‬המחאות בסך כולל ___________ש"ח לפקודת דן כ‪ .‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ (הגעת ההמחאות עד ל‪.)4/2/15 -‬‬
‫על השיק הראשון להיות מזומן‪ ,‬שיק שני עד לתאריך ‪20.2.2015‬‬
‫טפסים ללא תשלום לא יטופלו‪ .‬לא ניתן לבצע הזמנת לינה ללא תשלום מראש – הזמנת הלינה תאושר רק לאחר קבלת התשלום‬
‫ביטול לינה בכל אחד ממלונות הכנס‪( :‬ביטול יתקבל בכתב בלבד) עד לתאריך ‪ 25/1/2015‬ביטול הזמנה לא יחויב בתשלום‪ .‬לאחר תאריך‬
‫זה לא ינתן החזר‪.‬‬
‫תאריך __________________‬
‫חתימה ________________________________‬
‫‪6‬‬